Головна · Виразка · Аарон бек депресії. Бек А. та ін. Когнітивна терапія депресій. Поміркуйте рівень власної активності з потребами пацієнта

Аарон бек депресії. Бек А. та ін. Когнітивна терапія депресій. Поміркуйте рівень власної активності з потребами пацієнта

➡ Онлайн курси Академічного Альянсу ICDS - це 27 років унікального досвідуу вашому телефоні, планшеті, комп'ютері в будь-який час, у будь-якому місці земної кулі.

➡ Це нова, еволюційна модель навчання. У ICDS АНТИ університеті немає фізичних стін та нескінченної теорії, характерних для лінійної, класичної освіти.Чому?

Очевидний факт: Стара Освіта Більше НЕ Працює!

Життя колосально прискорилося, конкуренція зростає. Система шкіл, ЄДІ, вища освіта далека від реальності. Ви витрачаєте 4-6 років, щоб захламити головунепрацюючою теорією. Плюсінтернет з його новими проблемами...

Здавалося б, онлайн навчання – це добре. Можна вчитися вдома у зручний час. АЛЕ! Закачані матеріали лежать мертвим вантажем. Что не дозволяє підвищити ефективність навчання.

Мотиваційні тренінги замінюють їжу. Дають слухачам ейфорію в моменті, розгойдують за емоціями. Але в сухому залишку «НУЛЬ». Результату немає, лише залежність від тренера-зірки...

➡ РОЗУМІВ ЦЕ, МИ СТВОРИЛИ МОДЕЛЬ НАВЧАННЯ, ДЕ ОНЛАЙН КУРСИ ОБІЙШЛИ ПРОБЛЕМИ СТАРОЇ СИСТЕМИІ ТРАДИЦІЙНОГО ОНЛАЙН НАВЧАННЯ.

ЯК?

➡ Ми вивчили особливості роботи мозку та використовуємо це. Тому навчання в ICDS результативне, зручне та практично!

Дорогі друзі! Раді вам, тим, хто з нами, незважаючи на роботи по сайту та шорсткості.

Щасливі повідомити, що навчальна платформа стала зручнішою. І вона вже працює! Нагадуємо всім, хто із задоволенням ухилявся від занять, настав час повернутися до навчання. А якщо у вас є питання, спілкуйтеся з нами по каналах зв'язку, вказаних на сайті.

Ми готуємо для вас нові матеріали, безкоштовний контент та новини. До зустрічі та з вдячністю тим, хто вірить у силу розуму, продовжує вчитися та залишається Людиною розумною та духовною.

Нашою місією залишається Людинознавство, а метою – пізнання та вивчення людини та людського мозку.

Ваші ICDS та Євген Спіриця

Аарон Темкін Бек (нар. 18.07.1921) – американський психіатр та почесний професор на кафедрі психіатрії в Університеті Пенсільванії. Бека вважають батьком когнітивної терапії та винахідником широко поширених градацій, у тому числі Опис депресії Бека, Шкала безнадійності Бека, Шкала Бека для суїцидальних ідей, Опис тривоги Бека.

Аарон Бек - президент Інституту когнітивної терапії та когнітивних досліджень та почесний президент Академії когнітивної терапії, яка випускає висококваліфікованих когнітивних терапевтів.

Аарон народився у місті Провіденс, Род-Айланд, він був молодшою ​​дитиною у сім'ї, батьки Аарона були єврейськими емігрантами з Росії.

Аарон Бек навчався в Університеті Брауна і отримав диплом з відзнакою у 1942 році.

Зараз Аарон Бек – директор центру із запобігання суїциду.

Дочка Аарона, Юдіт Бек, також є дослідником у галузі когнітивної терапії.

Книги (2)

Когнітивна психотерапія розладів особистості

У книзі представлено огляд літератури з теоретичних та прикладних питань когнітивної психотерапії, обговорюються загальні проблеми діагностики та лікування, дається аналіз формування схеми та її впливу на поведінку.

Докладно розкрито такі основні теми: вплив схем формування особистісних розладів; переконання та установки, що характеризують кожне з порушень; природа відносин пацієнта із психотерапевтом; причини незгоди у психотерапії; реконструкція, модифікація та реінтерпретація схем.

Когнітивна терапія депресії

Ця книга є результатом багаторічної дослідницької та клінічної практики авторів. У ній представлені спеціальні техніки, що дозволяють скоригувати когнітивні спотворення пацієнта і, зрештою, сприяють ослабленню депресивних симптомів.

Коментарі читачів

lex/ 13.06.2018 Валерію, відчувати негативні емоції – нормально. Ненормально цілодобово обсмоктувати події, що травмують, у голові і впиватися самоприниженням замість пошуку вирішення проблеми. КПТ саме про це.
Тобто так, погане трапляється. Але подібні вам "реалісти" вважають, що трапляється ТІЛЬКИ погане і лізуть до всіх нав'язувати цю думку. Коричневі окуляри - така ж дурість, як і рожеві, але набагато болючіше і небезпечніше.
Втім, продовжуйте страждати, якщо вам так це подобається – ваше життя, ваше право.

між/ 19.04.2017 все добре. Проте, оцінювати адекватність емоцій і почуттів іншу людину - досить відповідальна ноша... адже неминуче зводиш себе у статус "правильного", а іншого (індивідуальність) у неправильного. Потім проекцій ніхто не скасовував. А взагалі, лікувати інші суб'єктивні світи – адже досить своєрідна...

Марк/ 6.05.2015 Валерій, лалка) Під виглядом скептицизму ховається нерозуміння суті психології взагалі. Зрозуміло, що з кожною проблемою і з кожною людиною взагалі потрібно застосовувати різні методики.

Олександр Воскреслий/ 13.01.2015 Хороша терапія

Андрій/ 4.04.2014 Занадто багато нападів на Валерія. Мабуть, ви й самі не впевнені в тому, що кажете. Будь-яка терапевтична школа має свою область застосування. І КТ не панацея. Існує безліч проблем когніцій, що не відносяться до ірраціональності.

Оксана/ 14.12.2013 Здрастуйте Валерій прочитавши стільки книг ви пропустили саму суть КП, а вона полягає в тому, щоб знайти у себе когнітивні ікаження у вигляді обов'язку, катастрофізації, однобокого мислення (що загалом ви зараз і демонструєте) а щодо раку і смерті не заважайте все в одну купу, є 5 стадій втрати який проходить кожна людина під час таких тяжких переживань і КП може допомогти пережити їх із меншим рівнем страждань без самокатування, з поступовим прийняттям. Безумовно вона не вирішує всіх ваших проблем вона шляхом раціонального мислення звільняє вас від непотрібних емоцій, що б у вас з'явилися сили вирішити ситуацію більш конструктивно.

Станіслав/ 6.05.2013 "Я прочитав усі книги з когнітивної терапії, які знайшов російською мовою" - 0_о, о_0, 0_0. 2 питання: 1) як таке можливо (обсяг літератури, присвяченої когнітивному напрямку (і пов'язаному з ним) і кількість авторів (навіть найвідоміших), що працюють у цій сфері – дуже-дуже велика). 2) Навіть якщо гіпотетично це можливо... навіщо це робити!? На думку людини, яка робить такі ірраціональні та дивні заяви, варто поставитися трохи насторожено.

"І я чудово зрозумів теоретичну частину цієї моделі. Вже точно краще за всякий гуманітарій". - 0_о, про_0, 0_0. Додати нічого.

"є в КТ конкретні методики. І вони спрямовані на зміну переконань та уявлень пацієнта. Так от, а якщо ці уявлення максимально наближені до реальності? І проблеми реальні? Що тоді"? - Якщо людина прибуває в депресивному стані, зламана духом і т.д., то її переконання та установки мають бути змінені у зв'язку з відсутністю об'єктивного погляду на речі. Так, рак. Так, смерть рідного. КТ дозволяє активізуватися і зробити все можливе в цій ситуації, при цьому ВИЗНАЮЧИ реальні факти. Акцент уваги трохи зміщується. Зацикленість на трагічній події є шлях у нікуди. Замкнений цикл без точки виходу.

Ірина/ 20.04.2013 "І вони спрямовані на зміну переконань та уявлень пацієнта. Так от, а якщо ці уявлення максимально наближені до реальності? І проблеми реальні? Що тоді?"
Валерію, Ви вважаєте, що розлучення це не реальна проблема, а вигадана? Когнітивна терапія дає конкретні приклади та їх вирішення у подібних та у багатьох інших реальних випадках.

Я б хотіла порадити книгу, Маккей, Девіс, Феннінг "Як перемогти стрес і депресію".

Ксенія/ 15.03.2013 Валерію, навіщо там чинити опір? Якщо ви говорите про себе (вам не допомагає), то самі ви себе не вилікуватимете, це дійсно так. Яка б не була проблема, вирішення її - глибинна робота над собою. До речі, досить тривала. В даний час я працюю в цьому підході, але зараз говорю як колишній "пацієнт". На мені ця модель спрацювала, одна умова-бажання...

Михайло/ 19.02.2013 Валерій, давайте уявимо, що у людини померла близька, скажімо, розбився на автомобілі. Це сталося п'ять років тому, а біль досі не зник. Більше того, вона посилюється, підігріваючись самобичуванням і нескінченними самодокорами (я міг відмовити його саме від цієї поїздки, але не зробив цього. Який же я ідіот ... І на роботі сьогодні зауваження отримав, значить і справді - дурень). Це "проблема" - реальна, чи це висмоктана з пальця?

Катерина/ 19.12.2012 Валерій, на мою думку, ви не зовсім вірно зрозуміли суть КТ. Там і мови немає про самонавіювання та ігнорування реальних проблем. Суть у тому, що є певні труднощі, можуть виникнути внаслідок неадекватної переробки інформації у вигляді дисфункціональних автоматичних думок. Вони не обов'язково всі неадекватні та ведуть до якогось розладу, але є цілком конкретні типи дисфункціональних думок. Плюс до цього додається і невдала стратегія подолання. Терапевт пропонує клієнту оцінити, наскільки його думка адекватна і чи можуть бути інші, альтернативні способи інтерпретації ситуації і, відповідно, які можуть бути інші стратегії поведінки. І в результаті пацієнт навчається самостійного виявлення та оцінки цих думок та розробки конструктивного способу вирішення проблеми. Це якщо дуже коротко.

Валерій/ 12.11.2012 Ларисо, а ви не думали чому Арон Бек окремо і особливо наголошує на відмінності КБТ від позитивної психології. Чому так ретельно треба пояснювати, що КТ це не ПП? Та тому, що це дуже схожі речі, і щоб їх розрізнити автору доводиться вішати ярлик КТ. А різниця лише в теорії, та й то в нюансах.

Валерій/ 12.11.2012 Ія, а тепер давайте спустимося на землю.
Якщо у вас померла близька людина, це буде реальна "річ" або ваше "уявлення про річ"?
Якщо у вас виявлять рак ви б хотіли, щоб його вилікували в реальному світі або "у вашій реальності".
Це звичайно крайнощі, але завдяки їм можна побачити, що проблеми часто дуже реальні.

І я чудово зрозумів теоретичну частину цієї моделі. Вже точно краще за будь-який гуманітарій. Але є у КТ конкретні методики. І вони спрямовані на зміну переконань та уявлень пацієнта. Отож, а якщо ці уявлення максимально наближені до реальності? І проблеми реальні? Що тоді?

Лариса/ 18.10.2012 Арон Бек окремо та особливо підкреслює відмінність КБТ від позитивної психології. Мабуть, ви не всі книги прочитали, Валерію, чи не уважно читали їх. Не знаю, як можна було дійти подібних висновків, прочитавши хоча б праці засновника, я вже не говорю про ВСІ...

І я/ 28.09.2012 До Валерія. Я прочитав усі книги з когнітивної терапії, які знайшов російською мовою (с). Сумніваюсь. Бо у Вас абсолютно збочене розуміння когнітивної психотерапії. КП якраз і побудована на Епіктетовому постулаті, що "істина не збагнута" і "Не самі речі, а уявлення про ці речі турбують пацієнта". Когнітивний психотерапевт має справу лише з моделями дійсності пацієнта. Він ні в якому разі не нав'язує пацентові думки про те, що все добре, якщо є проблема і не вмовляє пацієнта прийняти це. Якщо Ви так вважаєте, то Ви справді плутаєте КП із гіпнотерапією.
Завдання терапевта - допомогти пацієнту виявити те, що заважає йому успішно функціонувати в його (пацієнта) реальності, а не в тій реальності, яку психотерапевт вважає правильною.

Ну і на рахунок "вся проблема у тобі". То це справді так. Але це в жодному разі не означає - "сам винен, сам дурень". Це означає, що пацієнт повинен перестати звалювати провину через невдачі на інших людей та обставини та взяти відповідальність за своє життя на СЕБЕ.

І останнє. Про "прочитав усі книги". Недостатньо почитати підручник з хірургії, щоб самостійно вирізати собі апендицит. Для того, щоб лікування відбулося – потрібен професіоналізм, досвід та знання та терапевта. Це питання про те, що "читав, але непомогло".

Не займайтеся самолікуванням, якщо болить – сходіть до терапевта.

Співавтори: А. Раш, Б. Шо, Г. Емері. Ця книга є результатом багаторічної дослідницької та клінічної практики авторів. У ній представлені спеціальні техніки, що дозволяють скоригувати когнітивні спотворення пацієнта і, зрештою, сприяють ослабленню депресивних симптомів. Запропонована авторами концепція домашньої роботи, або "аутотерапії", відкриває реальну можливість для розширення терапевтичного процесу та виведення його за рамки терапевтичних сесій.

Твір відноситься до жанру Філософські науки. Соціологія. На нашому сайті можна скачати безкоштовно книгу "Когнітивна терапія депресії" у форматі doc або читати онлайн. Рейтинг книги складає 3.11 з 5. Тут так само можна перед прочитанням звернутися до відгуків читачів, які вже знайомі з книгою, і дізнатися їхню думку. В інтернет-магазині нашого партнера ви можете купити та прочитати книгу у паперовому варіанті.

Вихід у світ будь-якої книги пов'язаний із шістьма важливими етапами. Перший з них — це нервове тремтіння та збудження на початку роботи над книгою. На цій ранній стадії пропонуються, розробляються, видозмінюються, відкидаються, переоцінюються та по-новому формулюються різні ідеї. Причиною написання цієї книги, як і багатьох інших наших робіт, стала клінічна необхідність у поєднанні з науковим інтересом. Пацієнти з особистісними розладами були частиною клієнтури кожного психотерапевта нашого Центру. Ідея цієї книги виникла з щотижневих клінічних семінарів, які проводили Аарон Т. Бек. З розвитком цієї ідеї з нами ділилися інформацією та клінічним досвідом колеги з Пенсільванського університету та центрів когнітивної психотерапії з усієї країни, за що ми їм дуже вдячні. Багато з них стали нашими співавторами і вплинули на спрямованість і зміст цієї книги. Їхній блискучий розум і клінічна проникливість привнесли до цієї книги жвавість викладу.

Другий важливий етап у народженні книги – створення рукопису. Тепер ідеї отримали конкретне втілення та викладені на папері. Саме з цього моменту починається процес набуття форми. Лоуренс Трекслер заслуговує на всілякі похвали за те, що взяв на себе відповідальність за перегляд і доопрацювання багатьох розділів. Це додало проекту цілісність та внутрішній зв'язок.

Третій етап починається, коли рукопис відправлено у видавництво. Сеймур Вайнгартен, головний редактор видавництва «Гілфорд прес», багато років був другом когнітивної психотерапії. (Дар передбачення і мудрість Сеймура допомогли йому більше десяти років тому опублікувати класичну роботу «Когнітивна психотерапія депресії» (Cognitive Therapyof Depression).) Завдяки його допомозі та підтримці робота над книгою змогла підійти до свого завершення. Провідний редактор Джудіт Громен і редактор Марія Стрейбері зробили рукопис легкочитаним без шкоди для змісту та спрямованості тексту. Поряд із іншими співробітниками видавництва вони завершили роботу над книгою.

Четвертий етап пов'язаний із остаточною редакцією та набором рукопису. Тіна Інфорцато надала нам добру послугу, неодноразово набираючи текст чорнових варіантів окремих розділів. На заключному етапі її здібності виявилися з особливим блиском. Вона зібрала розкидані за текстом бібліографічні посилання, внесла до тексту безліч зроблених нами виправлень та створила комп'ютерну версію книги, з якою й проводився друкарський набір. Карен Мадден зберігала чернетки книги і заслуговує на подяку за свою завзятість. Донна Батіста допомагала Артуру Фрімену підтримувати організованість, незважаючи на його участь у різноманітних проектах. Барбара Марінеллі, керівник Центру когнітивної психотерапії Пенсільванського університету, як завжди взяла на себе основний обсяг роботи та дозволила Беку зосередитися на створенні цієї книги та інших наукових праць. Доктор Вільям Ф. Раньєрі, голова Ради з психіатрії Університету терапії та стоматології Нью-Джерсі та Школи остеопатичної медицини, також був прихильником когнітивної психотерапії.

Завершальний етап – публікація книги. Отже, шановні колеги, ви тримаєте в руках нашу книгу, яка, як ми сподіваємось, виявиться корисною для вас.

Ми щиро дякуємо своїм супутницям життя Джадж Філліс Бек і доктору Карен М. Саймон за їх неоціненну підтримку.

Співпраця основних авторів книги, що триває досі, почалася зі відносин між студентом і викладачем і розвивалася останні 13 років при взаємній повазі, захопленні, прихильності та дружбі. Ми багато чого дізналися один від одного.

Зрештою, пацієнти, з якими ми працювали цілі роки, дозволили нам розділити їхній тягар. Саме їхній біль і страждання спонукали нас створити теорію та методи, що отримали назву когнітивної психотерапії. Вони багато чого нас навчили, і ми сподіваємося, що змогли допомогти їм почати жити більш повноцінним життям.

Аарон Т. Бек,

доктор медицини, Центр когнітивної психотерапії Пенсільванського університету

Артур Фрімен,

доктор педагогічних наук, Інститут когнітивної психотерапії, Університет терапії та стоматології Нью-Джерсі

Передмова

Протягом десятиліття, що пройшло з видання книги Аарона Т. Бека та його колег «Когнітивна психотерапія депресії», когнітивна психотерапія набула значного розвитку. Цей метод став застосовуватися для лікування всіх поширених клінічних синдромів, включаючи тривогу, панічні розлади та харчові порушення. Вивчення результатів застосування когнітивної психотерапії показало її ефективність у лікуванні кола клінічних розладів. Когнітивна психотерапія застосовувалася до всіх вікових груп (дітям, підліткам, геріатричним пацієнтам) і використовувалася в різних умовах (амбулаторно, в стаціонарі, для пар, груп та сімей).

Використовуючи накопичений досвід, ця книга вперше розглядає весь комплекс когнітивної психотерапії розладів особистості.

Робота когнітивних психотерапевтів привернула до себе увагу в усьому світі; всюди у Сполучених Штатах та Європі було створено центри когнітивної психотерапії. На основі огляду роботи клінічних і консультуючих психологів Сміт (Smith, 1982) зробив висновок, що «когнітивно-поведінковий підхід сьогодні є одним із найсильніших, а то й найсильнішим» (р. 808). Починаючи з 1973 року інтерес до когнітивних підходів серед психотерапевтів зріс на 600% (Norcross, Prochaska & Gallagher, 1989).

Більшість досліджень, теоретичних розробок та клінічної підготовки в галузі когнітивної психотерапії проводилася в Центрі когнітивної психотерапії в Пенсільванському університеті або в центрах, організованих тими, хто навчався в цьому центрі. В основі даної роботи лежать семінари та розбори первинних хворих, які проводилися Беком протягом багатьох років. Коли ми вирішили написати книгу, в якій ми могли б викласти розуміння, досягнуте в ході нашої роботи, ми усвідомлювали, що одному або двом людям неможливо охопити всі розлади, що розглядаються. Тому для роботи над книгою ми зібрали групу відомих і талановитих психотерапевтів, що навчалися в Центрі когнітивної психотерапії, кожен з яких писав розділ за своєю спеціалізацією. Ми відкинули ідею відредагованого тексту, в якому пропонується низка непорівнянних (або надто детальних) спостережень. В інтересах цілісності та послідовності викладу ми вирішили, що ця книга буде результатом спільних зусиль усіх її авторів.

Кожен автор взяв він відповідальність за певну тему чи розлад. Потім із чорновим матеріалом по кожній темі знайомилися всі автори, що мало стимулювати плідну співпрацю та сприяти послідовності викладу, після чого матеріал повертався первісному автору (або авторам) для виправлень та доопрацювання. Хоча ця книга є результатом роботи кількох авторів, всі вони відповідальні за її зміст. Основні автори кожного з розділів будуть вказані нижче. Інтеграцією матеріалу, заключним редагуванням та забезпеченням зв'язності тексту займався Лоуренс Трекслер (доктор філософії; лікарня Френдз, Філадельфія, Пенсільванія).

Книга складається із двох частин. У першій частині пропонується широкий огляд історичних, теоретичних та психотерапевтичних аспектів теми. Потім йдуть клінічні розділи, які деталізують індивідуальне лікування певних особистісних розладів. Клінічні розділи відповідають трьом групам, описаним у третьому виданні «Посібники з діагностики та статистичної класифікації психічних розладів» (DSM-III-R) (АРА, 1987). Група А - порушення, які описані як «дивні або ексцентричні», включає параноїдний, шизоїдний та шизотипічний розлад особистості. Група В включає антисоціальні, прикордонні, гістрійні та нарцисичні розлади особистості, які описані як «драматичні, емоційні або навіжені». Група С включає «людей, одержимих тривогою чи страхом», які потрапляють у категорії уникаючого, залежного, обсесивно-компульсивного та пасивно-агресивного розладів особистості.

Над першою частиною книги працювали Аарон Т. Бек, Артур Фрімен та Джеймс Претцер (доктор філософії; Клівлендський центр когнітивної психотерапії, Клівленд, Огайо). У першому розділі Бек і Претцер описують когнітивно-поведінковий підхід до загальних проблем спрямування, діагностики та лікування пацієнтів із розладами особистості. Тут наведено загальні відомості про те, як формується схема і як вона впливає на подальшу поведінку пацієнта. Особливості цього процесу стосовно окремих розладів розглядаються у відповідних розділах. Потім розглядаються клінічні спостереження, зроблені у межах когнітивної психотерапії особистісних розладів.

У другому розділі Бек пояснює, як формуються процеси, які у особистості, і як виконують адаптивну функцію у житті. Починаючи з розгляду еволюційних аспектів, Бек докладно зупиняється на тому, як схеми (і конкретні комбінації схем) впливають на розвиток різноманітних захворювань. Описано основні стратегії адаптації, а також типові переконання та настанови для кожного з розладів особистості. Обробка інформації та певні види спотворення інформації прив'язані до таких характеристик, як щільність, активність та валентність схем.

В рамках кожного розладу особистості переважають певні переконання та стратегії, які формують характерний профіль. У третьому розділі Бек продовжує розгляд типових надмірно розвинених і розвинених стратегій кожного розлади. Він стверджує, що стратегії можуть випливати із певного досвіду або компенсувати цей досвід. Опис когнітивних профілів, включаючи уявлення про себе, уявлення про інших, загальні переконання, основну сприйману загрозу, основну копінг-стратегію та первинні афективні реакції, дозволяє застосовувати широкий діапазон когнітивних та поведінкових втручань.

У четвертому розділі Бек та Фрімен обговорюють загальні принципи когнітивної психотерапії розладів особистості. Глибинні схеми можуть бути виведені в результаті аналізу автоматичних думок пацієнта. Використання уяви та повторного переживання психотравмуючого досвіду може активізувати глибинні схеми. Потім ці схеми розглядаються у психотерапевтичному контексті. Описано основні методи когнітивної психотерапії з особливим акцентом на випадках із практики. Також розглядаються такі питання, як психотерапевтичне співробітництво, рольове моделювання та використання домашніх завдань. Психотерапевтичні відносини, важливі у будь-якій психотерапевтичної роботі, під час роботи з пацієнтами з розладами особистості грають особливо значної ролі. Нарешті, на чолі розглядаються специфічні проблеми взаємин між психотерапевтом і пацієнтом, відомі як «опір». При дослідженні різних причин незгоди у психотерапії Бек та Фрімен виділяють кілька категорій труднощів; ними досліджуються проблеми пацієнта (наприклад, ригідність, страх змін), проблеми психотерапевта (наприклад, ригідність, недолік навичок) та проблеми, властиві психотерапевтичним відносинам (наприклад, проблеми влади, вторинна вигода).

У п'ятій, останній главі цієї частини Бек і Фрімен деталізують певні когнітивні та поведінкові методи лікування пацієнтів з розладами особистості. Вони виділяють три теоретичні можливості для зміни схем: реконструкція, модифікація та реінтерпретація. Визначаючи та перевіряючи схеми пацієнта, психотерапевт може визначити як зміст, так і напрямок лікування, після чого він може допомогти пацієнтові в роботі зі зміни дисфункціональних схем і, можливо, побудові нових, більш функціональних схем.

Шоста глава, написана Джеймсом Претцером, відкриває розділ, пов'язаний із клінічною роботою. У цьому розділі автор вводить нас у проблему параноїдного розладу особистості. З цією малодослідженою групою розладів пов'язано кілька специфічних проблем, і передусім високий рівень підозрілості. Претцер дає своє теоретичне осмислення, яке потім ілюструє прикладами психотерапевтичних втручань. Використовуючи численні замальовки із практики, він демонструє читачеві процес когнітивної психотерапії. Він також виділяє деякі з типових проблем, з якими психотерапевт стикається під час роботи з параноїдними особистостями.

У сьомому розділі Ріджіна Оттавіані (доктор філософії; Центр когнітивної психотерапії, Чіві Чейз, Меріленд) описує шизоїдні та шизотипові розлади особистості. Розглянуто історію терміна «шизоїдний» у порівнянні з його сучасним трактуванням у DSM-III-R. Описано проблеми діагностики та лікування, а також основні переконання шизоїдного пацієнта. Обговорюються проблеми психотерапевта, що може допомогти виявити потенційні перешкоди у психотерапії. Потім Оттавіані описує шизотипову пацієнта. Пропонуючи когнітивне осмислення психотерапії, вона також описує проблеми Осі I, що часто зустрічаються, які пов'язані з шизотипічним розладом особистості.

У восьмому розділі Деніза Д. Дейвіс (доктор філософії; університет Вандербільт, Нашвілл, Теннессі) починає опис захворювань групи В з обговорення антисоціального розладу особистості. Враховуючи, що антисоціальні пацієнти зазвичай звертаються за допомогою на прохання (або вимогу) інших людей, найчастіше правоохоронних органів, їхнє лікування пов'язане з деякими специфічними проблемами. Дейвіс детально розробляє тему важливості участі пацієнта у лікуванні, встановлення меж та залучення пацієнта до планування домашніх завдань. Вона вказує на важливість добровільної співпраці психотерапевта та пацієнта. Обговорюються такі супутні порушення Осі I, як алкоголізм та наркоманія; клініцисту рекомендується бути готовим до можливості суїциду, яка часто не враховується у цій групі пацієнтів.

У дев'ятому розділі Претцер розглядає найпоширеніший і, можливо, найскладніший розлад цієї групи — прикордонний розлад особистості. Діагноз прикордонного розладу з'явився останніми роками і у багатьох випадках продовжує бути категорією, до якої відносять пацієнтів, які не потрапляють до інших категорій. Претцер докладно обговорює проблеми, пов'язані зі схемами та представлені в теоретичних розділах. Обговорення цих питань допомагає виявити когнітивні процеси у цьому синдромі. Як «фахівець з дихотомій», прикордонний пацієнт може спричинити напругу у психотерапевта. І тут знову робиться акцент на встановлення жорстких кордонів, спільні психотерапевтичні зусилля та орієнтацію на мету когнітивного підходу до психотерапії.

Десята глава, написана Барбарою Флемінг (доктор філософії; університет Кейс Уестерн Резерв та Клівлендський центр когнітивної психотерапії, Клівленд, Огайо), присвячена гістрійному розладу особистості. «Істерія», яка перебувала у центрі уваги раннього психоаналізу, існує як діагностична категорія близько чотирьох тисяч років. Флемінг знайомить читача з історією розвитку цього поняття до сьогодні. Вона переосмислює це розлад у когнітивних термінах і потім викладає принципи лікування. Специфічні когнітивні спотворення гістрійного пацієнта визначені як діагностичні ознаки, і як цілі на лікування. Детально пояснюється, як допомогти таким пацієнтам коригувати їхню поведінку та змінювати стратегічний підхід до вирішення життєвих завдань.

В одинадцятому розділі Деніза Дейвіс розглядає нарцисичну особу. Після огляду різних трактувань поняття "нарцисизм" Дейвіс застосовує ідею соціального навчання до розуміння розладів особистості. Вона є когнітивним осмисленням як основою лікування. Нарцисичне розлад особистості часто ускладнює лікування порушень, пов'язаних з Оссю I. Розглядаючи психотерапію як «звичайний» захід, пацієнт із нарцисичним розладом особистості може перервати психотерапію, щоб не здаватися «звичайним». Дейвіс пропонує модель лікування таких пацієнтів, ілюструючи її безліччю клінічних прикладів.

Джудіт Бек (доктор філософії; Центр когнітивної психотерапії, Університет Пенсільванії, Філадельфія, Пенсільванія) і Крістіна Падескі (доктор філософії; Центр когнітивної психотерапії, Ньюпорт Біч, Каліфорнія) є співавторами дванадцятого розділу, в якій описується когніті. У цьому розділі, що починається з обговорення розладів групи С, розкриваються теми самозасудження, очікування заперечення та переконання, що будь-які неприємні емоції чи зіткнення нестерпні. Ці пацієнти уникають багато чого, наприклад неприємних емоцій, переживань та інших людей. Навіть найпростіша проблема часто інтерпретується ними як катастрофічна і стає уникальною. Після виявлення типових автоматичних думок та переконань автори описують схеми, що лежать в основі цього розладу. Як у дидактичному, так і в клінічному матеріалі особливу увагу приділено лікуванню тривожного компонента та необхідності вироблення спеціальних навичок.

Тринадцятий розділ — другий розділ, написаний Барбарою Флемінг. Зосереджуючись на залежних особистостях, вона протиставляє видиму співпрацю залежного пацієнта небажанню співробітництва, характерному за інших розладів особистості. За початковою співпрацею та поліпшенням часто слідує фрустрація (з боку психотерапевта) через збереження симптомів. Хоча ці пацієнти здатні використовувати свої міжособистісні стратегії для психотерапії, виконуючи домашні завдання та виявляючи більш незалежні нові форми поведінки, вони можуть чинити опір дійсній зміні, щоб зберегти залежні стосунки з психотерапевтом. Обговорюються переконання пацієнта щодо компетентності, відмови та незалежності у зв'язку з безліччю клінічних прикладів.

Чотирнадцятий розділ присвячений обсесивно-компульсивним розладам особистості. Цей найпоширеніший розлад особистості обговорюють Карен М. Саймон (доктор філософії; Центр когнітивної психотерапії, Університет Пенсільванії, Філадельфія, Пенсільванія) та Джеймс Майєр (доктор філософії; Центр лікування депресії, Денвер, Колорадо). У сучасному суспільстві, що прагне ефективності та продуктивності, високо цінуються емоційний контроль, дисципліна, наполегливість, надійність і ввічливість. Але в обсесивно-компульсивної особистості ці показники доведені до крайності, і те, що то, можливо конструктивної стратегією, стає дисфункциональным. Такий пацієнт ригідний, схильний до перфекціонізму, догматичний, занурений у роздуми та нерішучий. Описано когнітивний зміст автоматичних думок, переконань та стратегій. Автори обговорюють супутні сексуальні та психосоматичні проблеми, а також депресію. Саймон та Майєр використовують кілька клінічних прикладів, щоб продемонструвати свій підхід до лікування.

У п'ятнадцятому розділі Ріджіна Оттавіані визначає когнітивну психотерапію пасивно-агресивного розладу особистості. Опозиційний та іноді обструкціоністський стиль, що часто характеризує цю клінічну групу, є головною перешкодою у лікуванні. Оскільки такі пацієнти мають тенденцію уникати конфронтації, вони можуть пасивно приймати психотерапію, але постійно створювати перешкоди на шляху до зміни. Ці пацієнти часто розглядають зміну як капітуляцію перед психотерапевтом, тому стиль пацієнта найкраще характеризується фразою «Так, але…». Розвиваючи свою думку, Оттавіані за допомогою клінічних прикладів демонструє, як здійснюється когнітивний підхід у психотерапії цього розладу.

Нарешті, у шістнадцятому розділі Бек і Фрімен роблять загальні висновки та намічають перспективи клінічної та дослідницької роботи в галузі когнітивної психотерапії розладів особистості.

Частина I. Історія, теорія та методи

Глава 1. Введення у когнітивну психотерапію розладів особистості

Психотерапія пацієнтів з різними розладами особистості обговорювалась у клінічній літературі з виникнення психотерапії. Розглянуті Фрейдом класичні випадки Анни О. (Breuer & Freud, 1893-1895/1955) та людини-щури (Freud, 1909/1955) на основі сучасних критеріїв можуть бути діагностовані як розлади особистості. Визначення та параметри для розуміння цих серйозних хронічних станів були сформульовані в «Посібнику з діагностики та статистичної класифікації психічних розладів» (DSM-I) Американської психіатричної асоціації (АРА, 1952), а потім розширені та вдосконалені, що відображено в новій DSM-III-R) (АРА, 1987). Більшість літератури з психотерапевтичного лікування розладів особистості виникла недавно, але кількість таких робіт швидко зростає. Головною теоретичною орієнтацією в існуючій літературі з розладів особистості, як і в психотерапевтичній літературі взагалі, завжди була психоаналітична (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1979; 7 Kern; - Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).

Когнітивно-поведінковий підхід до розладів особистості

Останнім часом поведінкові (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) та когнітивно-поведінкові психотерапевти (Fleming, 1983, 1985; Fleming; друку; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; поведінковий підхід до лікування. Книга Міллона (Millon, 1981) - одна з небагатьох робіт у галузі розладів особистості, що має соціально-поведінкову спрямованість. На початку свого розвитку когнітивний підхід використовував ідеї "его-аналітиків", почерпнуті з робіт Адлера, Хорні, Саллівана та Франкла. Хоча ці психотерапевтичні нововведення розглядалися психоаналітиками як радикальні, когнітивна психотерапія на ранніх стадіях розвитку була багато в чому «інсайт-терапією», в якій значною мірою використовувалися інтроспективні методи, призначені для зміни «особистості» пацієнта (Ellis, 1962; Beck, 1967) . Користуючись цими ранніми роботами, Бек (Beck, 1963, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) та Елліс (Ellis 1957a, b, 1958) стали першими, хто почав використовувати широкий діапазон методів лікування, включаючи виконання у природних умовах структурованих домашніх завдань. Вони постійно вказували на психотерапевтичну дію когнітивних та поведінкових методів не тільки на симптоми, але також і на когнітивні «схеми» або переконання, що контролюють поведінку. Когнітивні психотерапевти працюють на двох рівнях - структури симптому (прояв проблем) і схеми, що лежить в його основі (маю на увазі структури). Більшість досліджень психотерапевтичної практики свідчать про те, що пацієнти зазвичай мають основні або «глибинні» проблеми, які є центральними і для когнітивних порушень (наприклад, негативна «Я»-концепція), і для проблемної поведінки (наприклад, залежна поведінка) (Frank, 1973). Когнітивна модель психотерапії постулює тезу про те, що важливі когнітивні структури є категорично та ієрархічно організованими. Широкий діапазон проблем пацієнта може бути віднесений до одного класу, і ці проблеми можуть вплинути зміни у однієї чи кількох схемах. Це формулювання узгоджується з основними сучасними теоріями когнітивної структури та когнітивного розвитку, причому всі вони підкреслюють значення схем як детермінант поведінки, що регулюється правилами (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1977; Schan 1977;) Schan. Схеми визначають фокус, напрямок та якість життя у звичайних та непередбачених обставинах.

Теоретики когнітивної психотерапії, як і психоаналітики, вважають, що зазвичай при лікуванні розладів особистості продуктивніше виявляти та змінювати «глибинні» проблеми. Ці дві школи різняться у поглядах характер глибинної структури, і відмінність у тому, що представники психоаналітичної школи вважають ці структури неусвідомлюваними і важкодоступними для пацієнта. Навпаки, когнітивні психотерапевти дотримуються думки, що ці явища значною мірою усвідомлюються (Ingram & Hollon, 1986) і за спеціальної підготовки може бути ще більш доступні усвідомлення. Дисфункціональні почуття і поведінка (згідно з теорією когнітивної психотерапії) значною мірою обумовлені певними схемами, які лежать в основі спотворених суджень і супутньої їм тенденції допускати когнітивні помилки в деяких типах ситуацій. Основне посилення когнітивної моделі психотерапії полягає в тому, що головним джерелом дисфункціональних емоцій і поведінки у дорослих є помилки атрибуції, а не відхилення в мотивації або реакціях (Hollon, Kendall & Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathew 1986; Zwemer & Deffenbacher, 1984). В іншій роботі було показано, що у дітей клінічні когнітивні патерни пов'язані з психопатологією так само, як співвідносяться між собою когнітивні та емоційні патерни, які зазвичай виявляються серед дорослих (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost & Carroll 1986; Quay, Routh & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman, 1987), і що у дітей і дорослих ефективна когнітивна психотерапія може проводитися подібним чином (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).

Зважаючи на довгострокову природу характерологічних проблем у пацієнтів з порушеннями особистості, поширеного серед них ухилення від психотерапії, частого спрямування на лікування внаслідок тиску сім'ї або вимог закону та їхнього видимого небажання чи нездатності змінюватися саме вони зазвичай є найважчими пацієнтами серед клієнтури клініциста. Загалом вони вимагають більшої роботи в межах сесії, більш тривалого часу для психотерапії, більшої напруги сил, енергії та терпіння психотерапевта, ніж більшість інших пацієнтів. Тому при роботі з такими пацієнтами нерідко ефект психотерапії невеликий, виникають труднощі в отриманні згоди на лікування, спостерігаються невисокі темпи змін та низький рівень задоволеності як психотерапевта, так і пацієнта.

Ці пацієнти, звертаючись за допомогою, зазвичай говорять про проблеми, не пов'язані з їхньою особистістю, найчастіше скаржачись на депресію та тривогу, які за класифікацією DSM-III-R ставляться до Осі I. до патернів Осі II, або випливати з особистісних розладів Осі II та підтримуватися ними. Курс психотерапії набагато складніше, коли є комбінація психічних порушень, які стосуються Осі I та Осі II. У когнітивній психотерапії розладів особистості повинні бути змінені тривалість лікування, частота психотерапевтичних сесій, цілі та очікування психотерапевта та пацієнта, а також доступні методи та стратегії. Враховуючи труднощі, притаманні роботі з розладами особистості, дивно, наскільки стан цих пацієнтів покращується внаслідок застосування модифікованого когнітивного підходу до психотерапії, описаного в цій книзі.

Пацієнти з розладами особистості часто розглядають труднощі, з якими вони стикаються при спілкуванні з іншими людьми або виконанні будь-яких завдань, як зовнішні по відношенню до них і в основному не залежать від їхньої поведінки. Вони часто говорять про себе як про жертву інших людей або, глобальніше, «системи». Такі пацієнти часто не мають уявлення про те, як вони стали такими, якими вони є, як вони створюють собі проблеми або як їм змінитися. Ці пацієнти часто прямують на лікування членами їхніх сімей або друзями, які розпізнають дисфункціональні патерни або більше не можуть впоратися з цими людьми. Деякі пацієнти прямують на лікування за рішенням суду. Людям з останньої групи часто надано вибір, наприклад йти до в'язниці або до психотерапевта (Henn, Herjanic & VanderPearl, 1976; Moore, Zusman & Root, 1984).

Інші пацієнти добре усвідомлюють згубний характер особистісних проблем (наприклад, надмірна залежність, різні комплекси, надмірне уникнення), але не розуміють, як вони дійшли до цього стану або як їм змінитися. Деякі пацієнти можуть розуміти етіологію своїх особистісних розладів, але не вміти змінюватися.

У той час, як діагноз при деяких розладах особистості може бути заснований на оповіданнях хворих під час початкових сесій, у інших пацієнтів діагностичні показники можуть не з'являтися до початку лікування. Клініцист спочатку може не усвідомлювати характерологічної природи, хронічного характеру та серйозності проблем особистості пацієнта (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper, 1985; Fabrega, Mezzich, Mezzich & Coffman, 1986; Karno, Hough, Burnam, Escobar, Tim 1986). Часто саме у цих пацієнтів відзначаються найсерйозніші проблеми у соціальній сфері (Casey, Tryer & Platt, 1985). Деякі пацієнти звертаються до психотерапевта лише для симптоматичного лікування гострих проблем. У випадках, коли може бути показане зосереджене на схемі лікування розладів особистості (див. розділи 3, 4 та 5), пацієнт та психотерапевт не домовляються автоматично про перелік проблем чи цілей лікування. При виявленні проблем Осі II пацієнт може захотіти працювати над розладами особистості, а скоріше займеться симптомами, з якими він звернувся. Важливо пам'ятати, що при лікуванні в центрі уваги цілі пацієнта, а не інших людей (включно з психотерапевтом). Оскільки схеми пацієнта - це агент і одночасно мета психотерапевтичного зміни, психотерапевт може працювати з пацієнтом, щоб розвинути довіру до себе з метою подальшої роботи як над симптомами, так і над схемою. Ранній діагноз та планування лікування, ймовірно, більш ефективні (Morrison & Shapiro, 1987).

Деякі пацієнти Осі II не повідомляють про особистісні проблеми через брак їх розуміння чи усвідомлення або їх усвідомлення, але неприйняття. Інші пацієнти з порушеннями особи заперечують такі проблеми, що є відображенням самих розладів. Ефективність когнітивної психотерапії в будь-який момент залежить від ступеня, в якій очікування пацієнтів щодо цілей психотерапії конгруентні таким у їхнього психотерапевта (Martin, Martin & Slemon, 1987). У ситуації лікування важливими є взаємна довіра та визнання психотерапевтом бажань пацієнтів (Like & Zyzanski, 1987). Силова боротьба навколо протиріч, що стосуються цілей лікування, зазвичай перешкоджає успіху (Foon, 1985). Спільна постановка мети - одна з найважливіших особливостей когнітивної психотерапії (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990).

У деяких випадках пацієнт може не хотіти змінюватись, тому що те, що психотерапевт може визначати як розлад Осі II, виконувало для пацієнта корисну функцію в багатьох життєвих ситуаціях. Ці види поведінки, мабуть, були функціональні ситуації роботи, але коштували людині великих особистісних витрат. Наприклад, Мері, 23-річний програміст, прийшла на психотерапію через «пригніченість роботою, нездатність насолоджуватися життям, перфекціоністський підхід фактично до всіх завдань та загальної ізоляції від людей». Вона була дуже старанна на своїй роботі, але отримувала від неї мало задоволення. Вона завжди не встигала закінчити роботу вчасно. «Він не розуміє, що я працюю дуже повільно та ретельно. Він лише хоче, щоб я працювала швидко, але в мене свої стандарти, яких я вважаю за потрібне дотримуватися». Їй доводилося брати роботу додому на вихідні та затримуватись в офісі до 7 чи 8 вечора у робочі дні, щоб зробити роботу за своїми «стандартами». У школі та вдома компульсивні риси її особистості винагороджувалися. Викладачі завжди відзначали її акуратність у роботі, і після закінчення школи вона отримала багато нагород. Тепер робота займала весь час, і вона більше не отримувала винагород за свій перфекціонізм. Вона мала часу для друзів, дозвілля чи розваг (Freeman & Leaf, 1989, p. 405-406).

Пацієнти із залежною особистістю іноді ідеально підходять для військової служби через свою старанність. Людина у віці 66 років з діагнозом обсесивно-компульсивного і уникаючого розладів особистості, заявила: «Найкращий час у моєму житті — це служба в армії. Я не дбав про те, що мені надіти, що робити, куди йти чи що їсти».

Евристичні ознаки, які можуть свідчити про наявність проблем Осі II, включають такі сценарії.

1. Пацієнт або значущий інший повідомляє: «О, він завжди робив це, навіть коли був дитиною» або пацієнт може повідомити: «Я завжди був таким».

2. Пацієнт не дотримується режиму психотерапії. Ця незгода (або «опір») зазвичай для багатьох проблем і зумовлена ​​багатьма причинами, але тривале непокору слід розглядати як сигнал для подальшого дослідження проблем Осі II.

3. Психотерапія раптово зупиняється без видимої причини. Клініцист, який займається цими пацієнтами, нерідко допомагає їм знімати занепокоєння чи депресію, та його подальша психотерапевтична робота блокована розладом особистості.

4. Пацієнти повністю не усвідомлюють впливу їхньої поведінки на інших. Вони відображають реакції інших людей, але не в змозі розглядати будь-яку свою провокаційну чи дисфункціональну поведінку.

5. Викликає сумнів наявність у пацієнта мотивації зміни. Ця проблема особливо актуальна для тих пацієнтів, які були «послані» на психотерапію членами сім'ї або судом. Пацієнт на словах прагне психотерапії і визнає необхідність змін, але явно уникає їх.

6. Проблеми особистості пацієнтів здаються їм прийнятними та природними. Наприклад, депресивний хворий без діагнозу Осі II може сказати: «Я просто хочу позбутися цієї депресії. Я знаю, що означає добре почуватися, і я хочу знову почуватися так». Пацієнт із діагнозом Осі II може бачити проблеми, як би сам будучи ними: «Я такий і є», «Це і є я». Це в жодному разі не вказує на те, що пацієнта влаштовує такий стиль особистості та відповідну поведінку. Пацієнт з уникаючим розладом особистості може хотіти активніше спілкуватися з людьми, але вважає себе неповноцінною людиною. З іншого боку, пацієнт із нарцисичним розладом особи може не визнавати жодних проблем, крім відмови чи небажання інших захоплюватися ним та цінувати його.

Проблема депресії

За оцінками деяких авторитетних джерел, щонайменше 12% дорослого населення піддається епізодичним, але досить вираженим і тому потребують лікування депресивних розладів (Schuyler, Katz, 1973). За останні 15 років проведено сотні систематичних досліджень, що стосуються біологічного субстрату депресії та фармакотерапії депресій. У різних публікаціях, що виходять як із урядових джерел, так і з приватного сектору, стверджується, що стався певний прорив у розумінні психобіології депресій та лікуванні цього розладу медикаментозними засобами.

Однак ця в цілому райдужна картина збентежує клініцистів. Незважаючи на значні досягнення в галузі фармакотерапії депресій, це захворювання має, як і раніше, широке поширення. Більше того, кількість самогубств, яку прийнято вважати показником поширеності депресій, не лише не знизилася, а й зросла за останні роки. Стійкість цього показника є особливо значущою, якщо врахувати ту величезну віддачу, яку принесли зусилля щодо створення та підтримки центрів профілактики суїцидів по всій країні.

У спеціальному звіті Національного інституту психічного здоров'я «Депресивні розлади» (Secunda, Katz, Friedman, 1973) йдеться про те, що з депресією пов'язано 75% усіх психіатричних госпіталізацій і щорічно у 15% дорослих людей віком від 18 до 74 років спостерігаються. У грошах такий стан справ оцінюється авторами в діапазоні від 3 млн до 9 млн доларів. І ці ж автори наголошують, що «основний тягар терапії депресивних розладів (75% усіх психіатричних госпіталізацій) лягає на психосоціальні терапевтичні модальності».

Значення психотерапії у лікуванні депресій

Цінність ефективної психотерапії для лікування депресій є самоочевидною, і ми бачимо своє завдання в тому, щоб чітко визначити показання та протипоказання до її застосування, а також встановити її роль у загальному процесі лікування депресивного пацієнта. Оскільки психотерапія тією чи іншою мірою та в різних формах використовується при лікуванні майже всіх депресивних пацієнтів, дуже важливо дати визначення конкретних форм психотерапії та оцінити їх ефективність, щоб споживач знав, чи дає ця дорога послуга благотворні результати. Втім, є й інші резони для визначення та випробування специфічних психотерапевтичних модальностей.

1. Зрозуміло, що медикаментозне лікування набагато дешевше за психотерапію, проте не всі депресивні пацієнти реагують на антидепресанти. За найоптимістичнішими оцінками, зробленими за результатами численних контрольованих досліджень у галузі фармакотерапії депресій, лише 60-65% пацієнтів показують виражене поліпшення внаслідок застосування звичайних трициклічних препаратів (див. Beck, 1973, 86). Отже, щодо 35-40% депресивних пацієнтів, яким не допомогло медикаментозне лікування, слід використовувати інші методи.

2. Багато пацієнтів, яким могло б допомогти медикаментозне лікування, або відмовляються приймати ліки з особистих причин, або припиняють розпочатий курс через розвиток побічних ефектів.

3. У довгостроковій перспективі залежність від лікарських препаратів може побічно вплинути на здатність пацієнта використовувати власні психологічні методи подолання депресії. Велика література з проблеми «атрибуції» дозволяє припустити, що пацієнти, які приймають ліки, зазвичай шукають причину своїх проблем у хімічному дисбалансі і пояснюють поліпшення свого стану тільки дією ліків (Shapiro, Morris, 1978). У результаті, як свідчать соціально-психологічні дослідження, пацієнт не особливо схильний задіяти чи розвивати власні механізми подолання депресією. Порівняно високий відсоток пацієнтів, які раніше проходили медикаментозне лікування (приблизно 50% наступного року після закінчення терапії), може бути підтвердженням вищенаведеного припущення.

Простий здоровий глузд підказує нам, що ефективний курс психотерапії в довгостроковій перспективі може бути благотворнішим, ніж фармакотерапія, оскільки психотерапевтичний досвід має навчальне значення для пацієнта. Пацієнт виробляє ефективні способи подолання депресії, навчається розпізнавати її наближення та вживати необхідних заходів, а можливо навіть запобігати депресії.

Той факт, що кількість суїцидів залишається, як і раніше, високою всупереч вкрай широкому застосуванню антидепресантів, свідчить про те, що фармакотерапія, хоч і служить тимчасовим вирішенням суїцидальної кризи, не захищає пацієнта від спроб самогубства в майбутньому. Дослідження показують, що психологічним ядром суїцидального пацієнта є почуття безнадійності (або «генералізовані негативні очікування»). Позитивні результати роботи з почуттям безнадійності у депресивних пацієнтів переконують нас у тому, що когнітивна терапія, порівняно з фармакотерапією, має більш стійкий «антисуїцидальний ефект» (див. розділ 10).

Визначення когнітивної терапії

Когнітивна терапія - це активний, директивний, обмежений за часом, структурований підхід, що використовується при лікуванні різних психіатричних розладів (наприклад, депресії, тривоги, фобії, больових відчуттів та ін.). В основі даного підходу лежить теоретична посилка, згідно з якою емоції та поведінка людини значною мірою детерміновані тим, як вона структурує світ (Beck, 1967, 1976). Уявлення людини (вербальні чи образні «події», присутні у його свідомості) визначаються його установками та умопобудовами (схемами), сформованими внаслідок минулого досвіду. Наприклад, у мисленні людини, яка інтерпретує будь-яку подію в термінах власної компетентності чи адекватності, може домінувати така схема: «Поки я не досягну у всьому досконалості, я – невдаха». Ця схема визначає його реакцію на різні ситуації, навіть ті, що ніяк не пов'язані з його компетентністю.

Терапевтичні техніки, що використовуються в рамках цього підходу, ґрунтуються на когнітивній моделі психопатології; ми переконані, що терапія може бути ефективної без міцної теоретичної бази. Ці техніки дозволяють виявити, проаналізувати та скоригувати помилкові концептуалізації та дисфункціональні переконання (схеми) пацієнта. Пацієнт навчається вирішувати проблеми та знаходити виходи із ситуацій, які насамперед здавалися йому непереборними, переосмислюючи їх та коригуючи своє мислення. Когнітивний терапевт допомагає пацієнту мислити і діяти більш реалістично і адаптивно і тим самим усуває симптоми, що його турбують.

Когнітивна терапія використовує різноманітні когнітивні та поведінкові стратегії. Когнітивні техніки спрямовані на виявлення та перевірку помилкових уявлень та дезадаптивних умопобудувань. У ході терапії пацієнт навчається робити високо специфічні операції, а саме: 1) відстежувати свої негативні автоматичні думки (подання); 2) розпізнавати взаємозв'язки між власними думками, емоціями та поведінкою; 3) аналізувати факти, що підтверджують чи спростовують його подання; 4) виробляти більш реалістичні оцінки та уявлення; 5) ідентифікувати та модифікувати дисфункціональні переконання, що схиляють його до спотворення досвіду.

Різні вербальні техніки використовуються для того, щоб зрозуміти, яка логіка ховається за тими чи іншими уявленнями та уморозбудовами пацієнта. Спочатку пацієнту пояснюють механізми дії когнітивної терапії, після чого вчать розпізнавати, відстежувати та записувати свої негативні думки у спеціальному «Протоколі дисфункціональних думок» ( Daily Record of Dysfunctional Thoughts) (див. додаток). Потім пацієнт спільно з терапевтом аналізує записані думки та переживання, щоб встановити ступінь їхньої логічності, обґрунтованості та адаптивності та намітити позитивні патерни поведінки замість патологічних. Таким чином аналізуються, наприклад, схильність пацієнта брати на себе відповідальність за будь-які негативні результати та нездатність визнавати власні досягнення. Терапія сфокусована на конкретних «симптомах-мішенях» (наприклад, суїцидальних імпульсах). Ми встановлюємо і потім піддаємо логічній та емпіричній перевірці думки і переконання, що живлять ці симптоми (наприклад: «Моє життя безглузде, і я не в змозі щось змінити»).

Один із потужних компонентів навчальної моделі психотерапії полягає в тому, що пацієнт поступово переймає від терапевта багато терапевтичних технік. У якийсь момент він раптом виявляє, що починає грати роль терапевта по відношенню до самого себе, ставлячи під сумнів власні висновки чи прогнози. Ось лише деякі приклади самоопитування, які нам довелося спостерігати: На яких фактах ґрунтується мій висновок? Чи можливі інші пояснення? Наскільки серйозною є ця втрата? Чи забирає вона щось справді важливе з мого життя? Що поганого для мене в тому, якщо стороння людина подумає про мене погано? Що я втрачу, якщо спробую наполегливіше відстоювати свої права?

Подібне самоопитування має найважливіше значення для перенесення когнітивних технік із ситуації інтерв'ю у повсякденному житті. Він допомагає пацієнтові звільнитися від стереотипних автоматичних патернів мислення – феномена, який можна назвати «бездумним мисленням».

Поведінкові технікивикористовуються у випадках глибокої депресії як зміни поведінки, а й виявлення асоційованих із нею концепцій. Оскільки пацієнти зазвичай вимагають застосування цих активніших технік вже на початку лікування, матеріал про поведінкові стратегії (глава 7) передуватиме опису когнітивних технік (глава 8). Приклади поведінкових стратегій, які ми використовуємо, включають: «Тижневий розклад дій», де пацієнт по годинах розписує, що він повинен зробити за тиждень, «Шкалу майстерності та задоволення», за якою він оцінює виконання поданих у розкладі завдань, та «Градовані завдання», коли пацієнту доручається виконати ряд завдань, що наближають його до мети, яка видається йому недосяжною. Крім того, розробляються спеціальні поведінкові завдання, які допомагають пацієнтові перевірити та переглянути свої дезадаптивні уявлення та ідеї.

Важливе питання, що постає перед терапевтом, - це питання про те, який тип втручання і коли слід застосувати під час роботи з конкретним пацієнтом. Як буде показано в розділах 7 і 8, і поведінкові, і когнітивні техніки мають свої переваги та сфери застосування у когнітивній терапії. Загальмованому, повністю поглиненому однією ідеєю пацієнту вкрай важко займатися інтроспекцією, оскільки він не в змозі переключити свою увагу з одного на інше. Насправді ця процедура може навіть посилити його занепокоєння та персеверацію, тоді як поведінкові методи, що мобілізують пацієнта до конструктивної активності, є досить потужною зброєю у боротьбі з інерцією. Крім того, успішний досвід досягнення конкретної поведінкової мети може бути більш переконливим спростуванням оман типу «Я ні до чого не здатний».

Однак, при тому, що поведінкові завдання здатні наочно спростувати помилкові переконанняпацієнта, когнітивні техніки можуть бути оптимальним типом втручання, коли потрібно скоригувати невірні умовиводи пацієнта щодо конкретних подій. Уявіть собі пацієнтку, яка зробила висновок, що друзі не люблять її, оскільки в останні дні не дзвонили їй. Зрозуміло, що в цьому випадку потрібно перевірити «логічні» процеси, які призвели пацієнтку до такого висновку, розглянути всі факти та виробити альтернативні пояснення. Поведінкове завдання не допоможе вирішити цю когнітивну проблему.

Без дотримання цих принципів неможлива послідовна терапія. Терапевт у міру набуття досвіду може використовувати «дерево рішень» під час проведення терапевтичних інтерв'ю. Замість того щоб вибирати стратегії навмання, так би мовити, тицяючи пальцем у небо, він вибирає техніку, найбільш адекватну конкретному симптому або конкретній проблемі.

Як правило, курс когнітивної терапії складається з 15-25 сесій, з тижневими інтервалами між ними. З пацієнтами із середнім та тяжким ступенем депресії інтерв'ю зазвичай проводяться двічі на тиждень протягом мінімум 4-5 тижнів і потім раз на тиждень протягом 10-15 тижнів. Останні зустрічі пацієнта з терапевтом у рамках регулярного курсу терапії зазвичай проводяться раз на два тижні, після чого ми рекомендуємо пацієнтові "бустерну терапію". Ці додаткові зустрічі можуть проводитись на регулярній основі або на розсуд пацієнта. За нашими спостереженнями, середньостатистичний пацієнт приходить до терапевта 3-4 рази на рік після завершення офіційного курсу терапії.

Поради терапевту щодо побудови розмови з депресивним пацієнтом

Поміркуйте рівень власної активності з потребами пацієнта

Депресивний пацієнт має труднощі з концентрацією уваги. Внаслідок цього він часто не може навіть визначити проблему, не кажучи про те, щоб вирішити її. У результаті щоразу, коли виникає якась проблема, він губиться і почувається безпорадним. В силу свого негативного когнітивного настрою, депресивний пацієнт зазвичай вбачає в мовчанні терапевта ознаку відкидання, а відсутність точно обумовлених термінів лікування розцінює як свідчення того, що він ніколи не видужає. У світлі сказаного очевидно, що метод неструктурованого інтерв'ю не може бути використаний при лікуванні депресивних пацієнтів, оскільки він дає простір негативних фантазій та інтерпретацій.

На відміну від традиційних видів психотерапії, де пацієнт сам вибирає тему обговорення, а терапевт просто слухає пацієнта, іноді відбиваючи почуте, у когнітивній терапії терапевт займає активнішу позицію і виявляє більше ініціативи. Когнітивний терапевт виступає як провідник, порадник, вихователь у дусі Сократа, спрямовуючи розмову та увагу пацієнта на конкретні мішені.

Зазвичай найбільшу активність терапевт виявляє ранніх стадіях терапії. Він титрує рівень власної активності відповідно до потреби пацієнта у структурі. У глибокій депресії багато пацієнтів неспроможні давати розгорнуті відповіді, вони відповідають питання терапевта одним словом чи коротким пропозицією. У цьому випадку терапевт має бути надзвичайноактивним, щоб розворушити пацієнта та вивести його з пригніченого стану. Найбільш ефективні у разі короткі, прямі і конкретні заяви; більше, терапевт повинен домагатися від пацієнта чітких і конкретних відповіді свої запитання.

Принаймні послаблення депресії терапевт знижує рівень своєї активності. Він спонукає пацієнта брати він ініціативу у лікуванні; наприклад, він може попросити пацієнта визначити наскрізну тему його уявлень або позначити, з яких невисловлених припущень виходить у конкретних ситуаціях. Проте, на відміну від інших терапевтів, когнітивний терапевт залишається активним протягом усього курсу лікування і часто бере на себе ініціативу навіть на заключних стадіях терапії.

Однак навіть найактивніший когнітивний терапевт витримує деяку паузу після своїх питань та коментарів, даючи можливість пацієнтові зібратися з думками та сформулювати відповідь. Тривалість цих пауз встановлюється індивідуально кожному за пацієнта. Паузи не повинні бути ні надто короткими, ні надто довгими. Якщо пауза затягується, це може означати, що пацієнт розгублений і потребує додаткових вказівок терапевта. З іншого боку, загальмованим пацієнтам потрібно більше часу на те, щоб організувати свої думки та вимовити відповідь.

Терапевт повинен ретельно порівнювати ступінь власної активності з потребами пацієнта. Мабуть, жодний інший аспект когнітивної терапії не пов'язаний з такою часткою ризику і не висуває таких високих вимог до майстерності терапевта. Зазвичай, депресивні пацієнти позитивно сприймають активність терапевта та його спроби структурувати бесіду. Пацієнт може подумати: «Терапевт розмовляє зі мною; мабуть, я подобаюся йому». Крім того, структуровані та сфокусовані терапевтичні контакти допомагають подолати труднощі з концентрацією уваги, які мають більшість депресивних пацієнтів. З іншого боку, надмірно активна та директивна позиція терапевта може призвести пацієнта до думки, що терапевт маніпулює їм, що йому байдужі почуття та бажання пацієнта, що він більше зацікавлений у тому, щоб випробувати свої прийоми, ніж допомогти людині.

Опитування як основний терапевтичний засіб

Як буде показано далі, когнітивний терапевт формулює більшість своїх висловлювань у формі питань. Використання питань – невід'ємна характеристика когнітивної терапії. По суті, навіть одне-єдине питання, якщо він потрапляє в крапку, допомагає привернути увагу пацієнта до певної проблеми, дозволяє оцінити його реакцію на цю проблему, отримати безпосередню інформацію про проблему, намітити шляхи її вирішення і, нарешті, викликати у пацієнта сумніви правильності колись зроблених ним висновків. Цілі опитування можна сформулювати в такий спосіб.

1. Зібрати необхідні діагностичні та біографічні дані.

2. Отримати уявлення про характер психологічних проблем пацієнта.

3. Скласти уявлення про поточну життєву ситуацію пацієнта, про стресогенні фактори та систему соціальних зв'язків.

4. Оцінити ступінь стійкості пацієнта до стресу, його механізми подолання стресу, здатність до інтроспекції та об'єктивної самооцінки.

5. Перекласти невиразні, невизначені скарги мовою конкретних, дискретних проблем. Наприклад, одна пацієнтка скаржилася: "Я не знаю, до чого я йду". Раніше їй було поставлено діагноз «екзистенційна депресія», оскільки вона постійно говорила про те, що не почувається самою собою, що живе так, ніби грає чужу роль. Терапевт запитав її: «Яка саме проблема стоїть перед вами зараз?» Вона відповіла: «Я не можу вирішити, чи залишатись мені домогосподаркою чи повернутися до школи, щоб присвятити себе юриспруденції».

6. Ініціювати процес ухвалення рішення шляхом обговорення альтернативних підходів до проблеми.

7. Допомогти пацієнтові зробити вибір. Один із способів – зважити всі «за» та «проти» кожної альтернативи і потім послідовно виключити найменш переважні.

8. Збудити пацієнта розглянути наслідки його дезадаптивної поведінки: наприклад, запитати: «Що ви виграєте, проводячи цілий день у ліжку?»

9. Оцінити плюси та мінуси більш адаптивних форм поведінки. Можливі питання: "Що ви втратите, якщо вчините таким чином?", "Що ви придбаєте, якщо ризикнете виявити більше наполегливості?"

10. З'ясувати, з якими думками, ідеями, уявленнями тощо асоційовані неприємні емоції чи дисфункціональна поведінка?

11. Уточнити, яке значеннянадає пацієнт тим чи іншим подіям та ситуаціям.

12. Збудити пацієнта розглянути критерії його негативних самооцінок (наприклад, якщо він вважає себе нікчемним, слабким, некомпетентним). З цією метою можна поставити пацієнту такі питання: що таке, на вашу думку, бути нікчемним? які якості має продемонструвати людина чи що вона повинна зробити, щоб я міг вважати її нікчемною? які з цих якостей та вчинків ви відзначаєте за собою? на якій підставі могли б вважати когось нікчемним? Чи може бути так, що ви ставите одні вимоги, дуже суворі, до себе і більш м'які до інших? Можна також попросити пацієнта перерахувати критерії «нікудишності» і потім запитати, чи він відповідає будь-яким із перерахованих критеріїв. В результаті такого розпитування багато пацієнтів починають усвідомлювати упередженість і ірраціональність своїх самооцінок.

13. Продемонструвати пацієнтові, що його висновки ґрунтуються на виборчому сприйнятті негативних подій. Проілюструємо цю концептуальну проблему наступним прикладом. Депресивна пацієнтка наповнилася огидою до себе, коли порушила дієту, з'ївши запропоновану їй цукерку.

Пацієнтка.Я зовсім не можу контролювати себе.

Терапевт.На якій підставі ви кажете це?

П.Мене почастували цукеркою, і я не змогла відмовитись.

Т.Ви їли цукерки щодня?

П.Ні, один раз, коли мені запропонували.

Т.Чи вдалося вам минулого тижня зробити щось конструктивне в сенсі дієти?

П.Ну, мені вдавалося подолати спокусу, яка виникала щоразу, коли я заходила в магазин і бачила цукерки... І потім, я не з'їла жодної цукерки, крім тієї, якою мене пригостили.

П.Приблизно сто до одного.

Т.Отже, якщо ви в ста випадках стримували себе і лише один раз не змогли встояти перед спокусою, чи це означає, що ви зовсім не можете контролювати себе?

П.Мабуть, ні – принаймні, не зовсім (Усміхається).

14. Звернути увагу пацієнта на його схильність заперечувати чи знецінювати позитивний досвід.

Пацієнт.Я анітрохи не просунувся у терапії.

Терапевт.Хіба вам не хотілося якомога швидше погладшати, щоб залишити лікарню і повернутися до коледжу?

П.Подумаєш, коледж! Що з того, що я ходжу туди щодня?

Т.чому Ви так кажете?

П.Адже там тільки здорові люди.

Т.А коли ви брали участь у груповій терапії у лікарні, що ви відчували тоді?

П.Я відчував, що мені легко з цими людьми, оскільки вони такі ж божевільні, як я.

Т.Чи не здається вам, що кожного разу, коли ви досягаєте в чомусь успіху, ви знецінюєте своє досягнення?

15. Розкрити та дослідити проблемні теми, про які пацієнт вважає за краще не думати. Відомо, що в депресії людина нерідко прагне якнайшвидше «закрити» тему, яка її турбує. Він відмахується від проблеми, оскільки концептуальна схема, що домінує в його свідомості, диктує певний висновок, який, однак, здається людині неприйнятною. Він думає: «Це безглузда, невротична ідея. Краще не думати про це. На жаль, помилкові переконання зберігаються та продовжують впливати на поведінку людини.

Розпитуйте пацієнта замість того, щоб сперечатися з ним чи читати настанови.

Вчасно задані та точно сформульовані питання дозволяють ізолювати та досліджувати конкретні проблеми, висновки та подання пацієнта. Серія питань може допомогти переосмислити багато речей, може пробудити в ньому цікавість, дух дослідження, дає пацієнту можливість розглянути інформацію, що перш вислизала від його уваги. У цьому вся сенсі питання допомагають подолати обмеженість депресивного мислення.

Важливо витягнути з пацієнта, що він думає з того чи іншого питання, а не розповідати йому, що він повинен думати.

З наведеного нижче запису інтерв'ю видно, як терапевт, використовуючи серію питань, спонукає пацієнта поглянути по-новому з його дезадаптивне поведінка (пацієнт цілими днями лежав у ліжку).

Терапевт.Яка ймовірність того, що після повернення додому ви ляжете в ліжко?

Пацієнт.Думаю, стовідсоткова.

Т.Чому ви маєте намір лягти?

П.Мені хочеться.

Т.Чому у вас виникає таке бажання?

П.Тому що я знаю, що коли ляжу, мені стане краще.

Т.Як довго ви почуватиметеся краще?

П.Кілька хвилин.

Т.І що станеться потім?

П.Потім мені знову стане погано.

Т.Звідки Ви знаєте?

П.Зі мною так завжди.

Т.Ви впевнені?. Чи бувало так, що лежачи в ліжку, ви відчували поліпшення довше, ніж кілька хвилин?

П.Ні, не думаю.

Т.Чи бувало так, що ви протистояли цьому бажанню і вам ставало краще?

П.Мені краще, коли я чимось зайнятий.

Т.Отже, повертаючись до вашого бажання лягти. Навіщо вам лягати в ліжко?

П.Мені стане краще.

Т.Які ще причини ви бачите для того, щоб лягти?

П.Ну, теоретично я розумію, що потім мені стане гірше.

Т.Отже, чи є у вас якісь мотиви для того, щоб не лягати в ліжко і зайнятися чимось корисним?

П.Я знаю, що коли я щось роблю, мені стає краще.

Т.Чому?

П.Тому що в цей момент я відволікаюся, мені ніколи думати про те, як мені погано.

Відразу після інтерв'ю терапевт попросив пацієнта оцінити свою мотивацію. Бажання повернутися в ліжко знизилося зі 100 до 5%, а бажання виконати завдання, передбачені раніше складеним розпорядком дня, зросло з 0 до 50%.

Як бачите, всі висловлювання терапевта сформульовані як запитань. Зауважте також, що терапевт наполегливо спонукав пацієнта розглянути проблему обохсторін і навіть ставив під сумнів необхідність конструктивної активності. У розділі 10 наведено приклад, що показує, як терапевт виключно за допомогою питань з'ясовує, чим керується пацієнт, вирішуючи вчинити самогубство, а потім досліджує логіку цього рішення.

Як свідчать наші спостереження, такого роду розмови може бути надалі відтворені пацієнтом у вигляді внутрішнього діалогу. Деякі пацієнти роблять це спонтанно і навіть чують голос терапевта; більше, окремі пацієнти здатні «бачити», як терапевт ставить їм питання. Інших пацієнтів доводиться навчати цих внутрішніх діалогів. Їм потрібно «розігрітися», наприклад, прослухати запис реальної розмови з терапевтом, перш ніж вони зможуть зайнятися самоопитуванням.

Питання – це важливий та дієвий інструмент для когнітивної корекції. Але, як і будь-який інструмент, вони вимагають вмілого застосування. У пацієнта може виникнути почуття, що терапевт намагається "підловити" його або "загнати в кут", змушуючи суперечити самому собі. Деякі пацієнти реагують на відкриті питання спробою вгадати «правильну» відповідь. Терапевт повинен формулювати питання так, щоб допомогти пацієнту розпізнати та об'єктивно дослідити свої уявлення та думки.