Гемолітична хворобановонароджених (ГБН) вважається патологічним та досить важким станом, який розвивається внаслідок інтенсивного руйнування еритроцитів. Ця проблема є основною причиною жовтяниці, що проявляється після пологів. Її виявляють приблизно 0,6% новонароджених.

Основні причини цього патологічного стану

Гемолітична хвороба новонароджених проявляється на тлі повної чи часткової несумісності крові організмами майбутньої матері та дитини. Це найчастіше відбувається у таких ситуаціях:

• при , який розвивається, якщо у жінки негативний резус-фактор, а у плода – позитивний;
• розвиток імунного конфлікту, якщо у матері кров належить до О(І) групи, а у дитини – до А(ІІ) або В(ІІІ);

• народження дитини з цією патологією можливе лише в тому випадку, коли жінка має підвищену чутливість до крові, яка відрізняється за якимись характеристиками від її власної. Даний стан розвивається у разі раніше перенесених мимовільних або штучно викликаних абортів. За наявності негативного резус-фактора майбутня мати може бути сенсибілізованою у разі переливання резус-позитивної крові;
• значно підвищується ймовірність розвитку резус-конфлікту у дитини, яка є другою за рахунком. Після народження першого малюка організм жінки знайомиться з чужорідними частинками у крові, що веде до сенсибілізації;
• при розвитку даного патологічного стану на тлі несумісності груп крові кількість попередніх вагітностей не має великої ролі. Протягом життя сенсибілізація виникає дуже часто на тлі вакцинації при перенесенні будь-яких інфекцій.

Інші можливі причини цієї патології

Гемолітична хвороба новонароджених також може розвиватися внаслідок:

• наявність патологій плаценти. Це спеціальний орган, який з'являється під час вагітності, і призначений для забезпечення всіма поживними речовинамиорганізм дитини. Також він виконує захисну функцію, запобігає змішуванню крові матері та плоду. При порушенні даного бар'єрувідбувається перехід еритроцитів дитини на організм жінки. Також антитіла в крові матері переміщуються до плоду, що призводить до розвитку даного небезпечного стану;
• наявність досить рідкісних несумісностей, які пов'язані з резус-фактором чи групою крові;
• ризик розвитку даної небезпечної хворобиу немовляти в кілька разів зростає, якщо у матері негативний резус-фактор, а її партнер – позитивний. Саме останній найчастіше передається дитині;
• потенційна небезпека розвитку даного патологічного стану присутня, якщо у жінки 2 група крові, а у чоловіка – 3 або 4. Також дана проблемаможе виникнути й у інших випадках. Наприклад, коли у майбутньої матері 3 група крові, а у батька – 2 чи 4.

Механізм розвитку даного патологічного стану

При протіканні вагітності організм жінки в невеликих кількостях виробляє антитіла до чужорідних антигенів плоду, які мають батьківське походження. Цей процес є цілком природним. У звичайних умовах антитіла матері зв'язуються з антигенами плода в плаценті та навколоплідних водах.

Але якщо перед цим була сенсибілізація або вагітність протікає патологічно, відбувається зовсім інакше. Плацента не може повністю забезпечити бар'єрні функціїта антитіла жінки надходять до плоду. Найбільше цей негативний процес розвивається під час пологів. Тому саме у новонароджених виявляють гемолітичну хворобу.

Патогенез даної патології полягає у розвитку у плода або немовляти. Це відбувається на тлі пошкодження їхньої мембрани антитілами матері. В результаті розвивається передчасний позасудинний гемоліз. Це призводить до розпаду гемоглобіну, з якого утворюється білірубін.

Якщо цей процес відбувається дуже інтенсивно (особливо при незрілості печінки новонароджених), спостерігаються досить небезпечні наслідки. У крові дитини починає накопичуватися вільний білірубін, який має токсичну дію. Він не виводиться з організму разом із сечею, але дуже легко проникає у багаті ліпідами тканини та органи.

До таких відносять головний мозок, печінку, надниркові залози. Вільний білірубін порушує багато процесів у тканинах і призводить до порушення їх функціонування.

Залежно від причин гемолітичної хвороби новонароджених прийнято виділяти кілька її форм:

• форма, що розвивається внаслідок конфлікту за резус-фактором;
• форма, що розвивається на фоні конфлікту за групою крові;
• форма, що розвивається внаслідок інших причин.

Залежно від клінічних проявів гемолітичної хвороби новонароджених за резус-фактором тощо виділяють такі її форми:

• жовтянична;
• набрякла;
• анемічна.

Ступені тяжкості

Гемолітична хвороба новонароджених може мати різні ступенітяжкості:

• легка форма. Її наявність ухвалюється лише результатами лабораторних аналізівбудь-які симптоми або зовсім відсутні, або виявляються слабо;
• середньоважка форма. Характеризується підвищенням рівня білірубіну у крові, але ознак інтоксикації ще немає. У разі перші години життя дитини розвивається жовтяниця. Вона супроводжується зниженням рівня гемоглобіну (менше 140 г/л), підвищенням концентрації білірубіну (більше 60 мкмоль/л), збільшенням печінки та селезінки;
• тяжка форма. Супроводжується ураженням ядер головного мозку, розладом роботи серця та порушенням дихальної функції.

Симптоми жовтяничної форми

Жовтянична формаГемолітична хвороба зустрічається найчастіше. Навіть якщо дитина народилася вчасно, функціонування її печінки відбувається не в повну силу. Цей орган починає свою ферментну активністьлише за кілька діб після пологів.

Процес руйнування еритроцитів, що призводить до гемолітичної хвороби, починається не одразу. Жовтяниця шкірних покривів виявляється через кілька годин після народження або наступного дня. Дуже рідко дитина народжується з цією проблемою.

У багатьох випадках жовтянична форма цього патологічного стану характеризується такими симптомами:

• на фоні руйнування еритроцитів у крові починає підвищуватись рівень білірубіну (жовчного пігменту), що призводить до фарбування шкірних покривів у жовтий колір;
• розвиток анемії. При проведенні загального аналізукрові виявляється досить низький рівень гемоглобіну;
• збільшення розмірів деяких органів (печінки, селезінки);
• слизові оболонки та склери очей забарвлюються у жовтуватий колір;
• поява млявості, сонливості, зниження основних рефлексів та м'язового тонусу, що посилюється в міру збільшення концентрації білірубіну;
• через тиждень виявляються ознаки холециститу, зменшується обсяг жовчі, що виділяється в кишечник. У цьому випадку також спостерігають знебарвлення калових мас, зміна кольору сечі. Шкіра набуває нехарактерної для неї зелений відтінок. Це все свідчить про підвищення рівня прямого білірубіну.

Тяжкість стан хворої дитини залежить від того, народилася вона в строк або раніше. Також має значення присутність супутніх інфекцій, кисневого голодування (внутрішньоутробного, після народження) та багатьох інших факторів.

Ядерна жовтяниця

На 3 добу життя дитини рівень непрямого білірубіну у крові досягає своїх критичних значень. Якщо своєчасно не проводиться необхідне лікування, Починає також поступово збільшуватися концентрація прямої речовини, яка характеризується токсичним впливом на організм.

Ядерна жовтяниця супроводжується руйнуванням ядер мозку. Цей стан підлягає коригуванню лише на початку розвитку. Надалі на це неможливо вплинути жодними методами.

Зазвичай ядерна жовтяниця при гемолітичній хворобі супроводжується такими симптомами:

• у дитини з'являється рухове занепокоєння;
• різко підвищується тонус м'язів;
• розвивається опістотонус. Він характеризується тим, що дитина займає особливу судомну позу. Його спина вигинається, голова закидається, ноги перебувають у витягнутому стані, руки, стопи та пальці зазвичай згинаються;

• виявляють симптом «західного сонця». У разі очні яблука рухаються вниз, у своїй райдужна оболонка прикривається століттям;
• дитина дуже кричить.

Якщо немовля виживе після такого тяжкого стану, у нього виявляються серйозні дефекти психіки або ДЦП.

Набрякова форма

Водянка плода зустрічається досить рідко, але вона вважається найнебезпечнішою серед інших різновидів даного патологічного стану. Ця проблема розвивається внаслідок резус-конфлікту між кров'ю матері та дитини. Її прогрес починається ще в утробі, тому на світ народжується дитина з гостро вираженою анемією та іншими патологіями.

Також дуже часто така вагітність закінчується мимовільним абортом. Це відбувається на 20 тижні або пізніше. Якщо дитині вдалося вижити, і вона народилася, спостерігаються такі ознаки:

• виявляються важкі, поширені по всьому тілу набряки. Іноді можуть з'являтися випоті - накопичення рідини, що вийшла з дрібних судин. Вони найчастіше розміщуються у черевній порожнині, біля серця чи легень;
• спостерігається анемія. Рівень гемоглобіну та еритроцитів знижується до критично можливих показників;

• розвивається серцева недостатність;
• всі органи та тканини зазнають кисневого голодування;
• шкірні покриви бліді, воскові;
• тонус м'язів на обличчі знижується, тому воно набуває округлої форми;
• всі рефлекси пригнічені;
• печінка та селезінка значно збільшені у розмірі;
• живіт новонародженої дитини великий, бочкоподібний.

Ознаки анемічної форми

Гемолітична хвороба новонароджених анемічної форми протікає найлегше. Вона розвивається внаслідок конфлікту групи крові чи тлі інших рідкісних станів. Клінічні симптоми даної патології зазвичай проявляються у перші дні життя дитини. Вони з'являються на тлі поступового зниження рівня гемоглобіну через розпад еритроцитів.

Відразу після народження дитини загальний аналіз крові не свідчить про наявність патології. Виявляється високий рівеньретикулоцитів. Це молоді кров'яні тільця, що виробляються кістковим мозком. Через деякий час вони повністю зникають, що свідчить про розвиток захворювання.

Внаслідок цього стану у дитини спостерігається кисневе голодування. Це проявляється тим, що новонароджений погано смокче груди або пляшечку, повільно набирає вагу, млявий і малорухливий. У такої дитини шкіра зазвичай бліда, а печінка збільшена у розмірах.

Діагностика у період внутрішньоутробного розвитку плода

Діагностика цієї патології здійснюється як на етапі вагітності, так і після народження дитини. Спочатку вона передбачає проведення наступних процедур:

• імунологічне дослідження крові матері Здійснюється кілька разів у період вагітності. Допомагає виявити антитіла у крові матері, які вказують на розвиток конфлікту. З отриманих результатів роблять висновок про можливість появи гемолітичної хвороби новонароджених;
• ультразвукова діагностика під час вагітності. За допомогою цієї процедури можна оперативно встановити стан плаценти, розміри печінки та селезінки у плода, що свідчить про наявність гемолітичної хвороби. Також оцінюється співвідношення між розміром грудної кліткита голови у дитини, виявляється наявність або відсутність багатоводдя;

• кардіотокографія. Дозволяє визначити стан плода на підставі його серцебиття та серцевого ритму;
• амніоцентез. Складна та небезпечна процедура, під час якої відбувається забір навколоплідних вод за допомогою спеціального інструменту з тонкою голкою. Зібраний матеріал досліджується до рівня білірубіну, виходячи з чого робиться висновок про наявність гемолітичної хвороби;
• кордоцентез. Складна діагностична процедура, під час якої виробляють забір пуповинної крові Її можна проводити не раніше ніж 18 тижнів вагітності. При розвитку гемолітичної хвороби виявляють підвищені показники білірубіну та знижені гемоглобіну.

Післяпологова діагностика гемолітичної хвороби

Для підтвердження факту розвитку цього небезпечного стану у новонароджених дітей використовуються такі методи діагностики:

• проводиться оцінка зовнішнього вигляду дитини, її поведінки і т. д. Усі форми гемолітичної хвороби супроводжуються характерними симптомами, які прямо вказують на наявність цієї проблеми;
• у результатах загального аналізу крові виявляється низький рівень гемоглобіну та еритроцитів, а концентрація білірубіну, навпаки, значно підвищена;
• за наявності цього небезпечного стану у новонародженого виявляють сечу темного кольору. При проведенні її дослідження на білірубін позитивна реакція;
• проводиться проба Кумбса, яка дає змогу виявити наявність прямих ознак гемолітичної хвороби.

Принципи лікування гемолітичної хвороби

Лікування гемолітичної хвороби новонароджених полягає у виведенні з кров'яного русладитини антитіл матері та продуктів розпаду еритроцитів. Якщо це своєчасно і правильно зробити, можна запобігти все тяжкі ускладнення. Також необхідно вжити всіх заходів для збільшення у крові хворої дитини кількості еритроцитів та гемоглобіну.

В особливо важких випадкахдля стабілізації стану новонародженого показано проведення наступних лікувальних заходів:

• переливання крові. Має на увазі її видалення з організму дитини з подальшим відновленням дефіциту від донора. Ефективна процедура, що дозволяє знизити рівень білірубіну та усунути все небезпечні симптоми. При цьому переливанню не підлягає не цільна кров, а спеціально підготовлена ​​еритроцитарна маса з негативним резус-фактором. Це дозволяє запобігти передачі ВІЛ, гепатиту та інших небезпечних захворювань;
• застосування гемосорбції. Проводиться пропускання крові новонародженого через сорбенти з допомогою спеціальних апаратів;
• використання плазмаферезу. Ця процедура відбувається за допомогою спеціального обладнання, яке здійснює забір невеликого об'єму крові з судинного русладитини. Надалі з неї повністю видаляється плазма, яка є носієм усіх токсичних речовин;
• при тяжкому стані новонародженим протягом цілого тижня вводять глюкокортикоїди.

Лікування легких форм гемолітичної хвороби

Якщо перебіг гемолітичної хвороби легкий і розвиваються лише деякі її симптоми, для стабілізації стану новонародженого вживаються такі заходи:

• насамперед застосовується фототерапія. Вона полягає в опроміненні дитини білим та синім кольором, який одержують від люмінесцентних ламп;
• внутрішньовенно вводяться спеціальні білкові препарати та глюкоза;
• лікарі призначають індуктори ферментів печінки;
• для нормалізації метаболізму та функціонування печінки використовують вітаміни Е, С, групи В та інші засоби;
• якщо відбувається згущення жовчі, призначають жовчогінні засоби;
• за наявності стійкої анемії можуть застосовуватися переливання.

Чим загрожує неправильне лікування гемолітичної хвороби?

При інтенсивному розвитку всіх негативних процесів при даній хворобі, якщо своєчасно не були вжиті відповідні профілактичні або лікувальні заходи, відбувається таке:

• можлива загибель дитини як у лоні, так і в перші дні після народження;
• тяжка інвалідність новонародженого;
• розвиток церебрального паралічу;
• втрата дитиною слуху чи зору;
• затримка інтелектуального розвитку;
• поява психовегетативного синдрому;
• розвиток реактивного гепатиту.

Попередити ці наслідки можна, якщо під час вагітності постійно контролювати наявність антитіл у крові матері та за необхідності вживати всіх призначених лікувальних заходів.

Часто у перші кілька діб після народження шкіра малюка починає стрімко жовтіти. Це явище знайоме неонатологам, які відразу ж призначають обстеження малюка та відповідне лікування.

Однак не всі молоді батьки знають, як правильно реагувати на подібний симптом і чим він небезпечний для дитини. Розглянемо, що означає діагноз гемолітична хвороба, які причини жовтяниці та що робити батькам новонародженого?

Гемолітична хвороба – тяжке дитяче захворювання

Що таке гемолітична хвороба та чим вона небезпечна?

Гемолітична хвороба - досить тяжкий стан новонародженого, при якому в крові малюка відзначається масовий розпад еритроцитів під назвою гемоліз. Вчені пояснюють це явище відмінністю складу крові матері та дитини.

Є кілька різновидів цього захворювання, але найнебезпечніший стан, викликаний несумісністю крові за резус-фактором. Ця проблема майже у ста відсотках випадків виникає у жінок, які мають негативний резус. Якщо ж недуга розвивається внаслідок відмінності груп крові мами та малюка (за системою АВ0) – її перебіг менш складний.

Найчастіше гемолітична хвороба новонароджених проявляється зміною кольору шкіри - вона набуває жовтого відтінку. Однак це лише один із симптомів розвитку захворювання. Найбільш небезпечні прояви можна визначити лише за результатами лабораторних досліджень, УЗД, доплерографії, порушень рефлексів.

Легка форма захворювання може пройти без наслідків, проте вона потребує втручання фахівця. Якщо гемолітичну жовтяницю новонароджених у середній та тяжкій формі не лікувати, дитина може загинути. На сьогоднішній день існує повністю відпрацьований механізм профілактики та лікування цього небезпечного стану, у зв'язку з чим сценарій захворювання здебільшого є сприятливим.

Причини виникнення захворювання у новонароджених

Ця стаття розповідає про типові способи вирішення Ваших питань, але кожен випадок є унікальним! Якщо Ви хочете дізнатися у мене, як вирішити саме Вашу проблему – поставте своє питання. Це швидко та безкоштовно!

Чому виникає патологія? Розглянемо основні причини. Усі люди мають певну групукрові. Усього їх чотири – 0, А, В та АВ (у вітчизняній медицині використовуються позначення I, II, III, IV). Групу надають на підставі складу крові, в якому присутні антигени.

Крім антигенів, у крові більшості європеоїдного населення планети (близько 85%) є спеціальні білки еритроцитів (антигени D), що визначають резус-фактор. Якщо у пацієнта не виявлено цей білок, його кров відноситься до резус-негативної групи.

Склад крові у новонародженого може відрізнятись від батьківської (відповідно до генетичної ймовірності). Якщо мати та плід мають різну групу чи резус-фактор, виникають передумови для імунологічного конфлікту.

У чому ця суперечність? Організм жінки сприймає клітини крові плода як чужі йому та починає з ними боротися, продукуючи антитіла. Ці частки потрапляють у кровотік малюка, проникаючи крізь плаценту.

Описаний процес може розпочатися вже на 8 тижні вагітності, коли у плода формується резус-фактор та група крові. Однак найчастіше масове проникнення антигенів через плаценту відбувається на момент пологів. Внаслідок цього у малюка в крові починається процес розпаду еритроцитів – гемоліз.

Такий розпад червоних кров'яних тілец стає причиною накопичення у тканинах дитячого організму жовчного пігменту - білірубіну, який провокує пошкодження життєво важливих органів - печінки, селезінки, кісткового мозку. Особливо небезпечний цей компонент жовчі тим, що може проникати через гемаенцефалічний бар'єр та порушувати роботу головного мозку.

Крім того, гемоліз значно знижує рівень гемоглобіну в крові і у малюка виникає анемія. Малокровість – досить небезпечний для новонародженого стан, оскільки сприяє кисневому голодуванню тканин та органів.

Невідповідність крові за системою АВО (тобто за групою) зазвичай не веде до серйозних наслідків. Однак якщо в період вагітності жінка хворіла на ГРВІ, грип чи інші інфекційними захворюваннямиЦе збільшує проникність плаценти, що веде до розвитку небезпечних форм хвороби.

За статистикою недуга частіше виникає у малюків, у яких не відповідає резус-фактор із материнською кров'ю. Однак частина фахівців впевнена, що імунологічний конфлікт за системою АВО - явище не рідкісне, ось тільки його симптоми можуть бути змащеними і діагноз часто не ставиться.

Класифікація та симптоми гемолітичної хвороби новонароджених

Як згадували, гемолітична хвороба має кілька різновидів. Точніше, їх чотири.

Розглянемо ці типи докладніше:

1. Жовтянична форма гемолітичної хвороби зустрічається у новонароджених особливо часто. Це середній за тяжкістю вид захворювання. Він характерна поява початкових симптомів лише наступну добу після народження. Дитина з'являється на світ з нормальним кольоромшкіри та без видимих ​​патологій. Потім шкірні покриви малюка набувають жовтуватого відтінку, який поступово стає яскравішим. У дитини можуть бути пригнічені рефлекси, збільшується печінка, селезінка.
2. Ядерна жовтяниця або білірубінова енцефалопатія – небезпечна інтоксикація мозку. Недуга виникає при запізнілій терапії жовтяничного типу захворювання. Ядерна жовтяниця проходить у два етапи. Для стартової фази характерна розслаблена поза немовляти, слабкі реакцію подразники. Шкірні покриви набувають синюшного відтінку, виникають судоми, очі у малюка широко відкриті (рекомендуємо прочитати:). Наступний етап – спастичний. Дитина кричить, у неї напружені м'язи, дихання збивається. Це захворювання може призвести до ДЦП, глухоти, порушень мови.
3. Анемічна форма - найбільш нешкідлива. При цьому стані у дитини знижений гемоглобін у крові, малюк млявий, ослаблений, погано смокче груди. Цей тип хвороби відзначається у кожного 10 хворих на новонародженого і має сприятливий сценарій.
4. Набряковий різновид є найбільш небезпечним випадком захворювання. Дитина народжується з характерними набряками у всіх порожнинах організму – серцевій сумці, плевральному відділі, черевній порожнині. Шкірні покриви мають жовтий відтінок, у своїй виражена блідість. Печінка та селезінка збільшені, аналіз крові показує глибоку анемію (рекомендуємо прочитати:). Такі симптоми можуть стати причиною розвитку серцевої недостатності і призвести до смерті ще в лоні матері або відразу після народження.

Усі різновиди захворювання мають подібні симптоми- пожовтіння шкірних покривів, темний колір сечі, млявість дитини. Однак найточніший діагноз можна поставити лише на підставі лабораторних досліджень.

Методи діагностики

Діагностика захворювання проводиться на етапі внутрішньоутробного розвиткуплоду та після народження. Розглянемо методи натальної та постнатальної діагностики.

Якщо у матері резус крові негативний, ще під час вагітності лікар збирає дані, щоб скласти картину. можливих патологій. Враховується маса інформації: несумісність крові батьків, аборти, викидні, попередні пологи матері.

Не менш як три рази за вагітність у жінки виявляється титр протирезусних антитіл. Тривожні симптоми- стрибкоподібні значення, їхнє стабільне зростання, а також зниження рівня незадовго до пологів - можуть свідчити про проникнення антитіл через плаценту.

За наявності ризику імунного конфлікту лікар призначає дослідження навколоплідних вод (визначається білірубін, рівень білка, заліза, глюкози та ін.). Неодмінно беруться до уваги результати УЗД та доплерографії – потовщення плаценти, багатоводдя, швидкість кровотоку мозковий артеріїі т.д.

Постнатальна діагностика проводиться на підставі обстеження дитини після народження. Це наявність жовтяниці, контроль білірубіну в динаміці, еритробластоз, рівень гемоглобіну в крові та ін. Усі показання розглядаються у комплексі. Імунологічний конфлікт за системою АВО, незважаючи на сприятливий прогноз, також вимагає уваги лікаря.

Диференційна діагностика проводиться з такими станами, як спадкова гемолітична жовтяниця, сепсис, крововилив, які можуть стати причиною недокрів'я. Також відсіюються цитамегаловірусні інфекції та токсоплазмоз.

Жовтяниця новонароджених може мати виключно фізіологічний характер. Її виникнення зумовлено недостатньою зрілістю ферментів печінки та заміною клітин гемоглобіну. Як тільки ферменти починають вироблятися в потрібній кількості, колір шкіри малюка набуває нормального відтінку. Описаний стан лікування не потребує.

Особливості лікування

У складних випадках показано переливання крові, яке роблять плоду внутрішньоутробно або після народження. Інші способи усунення симптомів – гемосорбція (пропускання крові через спеціальні фільтри) та плазмоферез (видалення з обмеженого об'єму крові плазми, що містить токсини). Однак замінне переливання крові та інші втручання мають чіткі свідчення:

• якщо непрямий білірубін у пуповинній крові перевищує показник 60 мкмоль/л або зростає зі швидкістю більш ніж на 10 аналогічних одиниць на годину;
• рівень гемоглобіну у малюка критичний – менше 100 г/л;
• жовтяниця з'явилася відразу після народження або у перші 12 годин.

Слід пам'ятати, що переливання крові часто несуть ускладнення, більшість із яких пов'язані з порушенням техніки процедури. Використовується тільки свіжа кров, що зберігалася не більше 2 днів, та низька швидкість переливання. Крім цього важливо, щоб еритроцитарна маса була близькою до температури тіла, щоб уникнути зупинки серця.

Також новонародженим, які перебувають у тяжкому стані, вводять глюкокортикоїди. Ця терапія можлива протягом тижня після пологів.

Малюкам, які мають легші симптоми, показано консервативне лікування. Як правило, це:

• внутрішньовенне введення глюкози, білка;
• застосування активаторів ферментів печінки;
• призначення абсорбентів, які допомагають зв'язати та вивести з організму токсини;
• використання вітамінів та препаратів, що стимулюють роботу печінки та прискорюють обмінні процеси в організмі малюка.

Всім дітям із ознаками пожовтіння шкіри призначають фототерапію. Ця процедура має на увазі вплив на шкірні покриви крихти флюоресцентного світла (білого або синього). Такі заходи виводять з організму непрямий білірубін, трансформуючи його у водорозчинні речовини.

Також фототерапія проводиться з метою профілактики виникнення гіпербілірубінемії, якщо мала місце гіпоксія плода та порушень терморегуляції. Часто процедуру призначають недоношеним малюкам.

Починати лактацію при гемолітичній хворобі можна лише після дозволу лікаря. Як правило, прикладання до грудей здійснюється лише через три тижні після народження. За цей період з молока матері повністю виводяться антитіла, а поки що малюка годують сумішшю або донорським молоком.

Щеплення, які прийнято робити ще у пологовому будинку, при жовтяниці можуть бути відкладені. Зокрема, БЦЖ роблять трохи згодом.

Наслідки гемолітичної хвороби для дитини

Наслідки гемолітичної хвороби новонароджених можуть бути зовсім, а можуть бути досить значними. Все залежить від форми недуги, а також від своєчасності та адекватності терапії. При діагностуванні легкої форми гемолітичної хвороби вже до кінця другого тижня усі показники здоров'я дитини приходять у норму. Згодом малюк добре ростиме і розвиватиметься відповідно до свого віку.

Якщо ж рівень білірубіну перевищив критичні значення 340 мкмоль/л, у майбутньому можливі негативні наслідки. До короткострокових відносять розвиток ядерної форми захворювання, коли мозок малюка страждає від токсинів. Ця формаможе призвести до різних психічних порушень, розвитку дитячого церебрального паралічу, втрати слуху.

Про розвиток ядерної форми можна судити за ригідністю м'язів на потилиці, випинання джерельця, посмикування м'язів, ознаками задухи. Є також інші симптоми цього стану, про які відомо неонатологам.

Високі показники білірубіну можуть позначитися пізніше. За статистикою, у кожної третьої дитини з подібними симптомами діагностуються нервово-психічні порушення. У зв'язку з цим малюки з тяжкою формою гемолітичної хвороби після стабілізації стану перебувають на обліку невропатолога, окуліста та педіатра.

Гемолітична хвороба плода та новонародженого (ГБН)

МКБ 10: P55

Рік затвердження (частота перегляду): 2016 (перегляд кожні 3 роки)

ID: КР323

Професійні асоціації:

• Російська асоціація фахівців перинатальної медицини

Затверджено

Російською Асоціацією фахівців перинатальної медицини 2016

Узгоджено

Науковою радою Міністерства Охорони Здоров'я Російської Федерації__ __________201_ р.

новонароджений

фототерапія

операція замінне переливання крові

ядерна жовтяниця

водянка плоду

резус – ізоімунізація плода та новонародженого

АВО - ізоімунізація плода та новонародженого

Список скорочень

АГ? антиген

АТ? артеріальний тиск

АЛТ? аланінамінотрансфераза

АСТ? аспартатамінотрансфераза

АТ? антитіло

Бе? білірубінова енцефалопатія

ГБН? гемолітична хвороба новонароджених

ГГТ? гамма-глютамілтранспептидаза

ДВЗ? дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові

КІС? кислотно-лужний стан

МКЛ? міжнародна класифікаціяхвороб -10

ПРО? загальний білірубін

ОЗПК? операція замінного переливання крові

ОРИТН? відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених

ОЦК? об'єм циркулюючої крові

ПІТН - палата реанімації та інтенсивної терапії новонароджених

СЗП- свіжозаморожена плазма

ФТ? фототерапія

ЧД? частота дихання

ЧСС? частота серцевих скорочень

ЛФ? лужна фосфатаза

Hb? гемоглобін

IgG? імуноглобулін G

IgM? імуноглобулін M

терміни та визначення

– ізоімунна гемолітична анемія, що виникає у випадках несумісності крові матері та плода за еритроцитарними антигенами, при цьому антигени локалізуються на еритроцитах плода, а антитіла до них виробляються в організмі матері.

1. Коротка інформація

1.1 Визначення

Гемолітична хвороба плода та новонародженого (ГБН)– ізоімунна гемолітична анемія, що виникає у випадках несумісності крові матері та плода за еритроцитарними антигенами (АГ), при цьому АГ локалізуються на еритроцитах плода, а антитіла (АТ) до них виробляються в організмі матері.

1.2 Етіологія та патогенез

Виникнення імунологічного конфлікту можливе, якщо на еритроцитах плода є антигени, відсутні на мембранах клітин у матері. Так, імунологічною передумовою для розвитку ГБН є наявність резус-позитивного плода у резус-негативної вагітної. При імунологічному конфлікті внаслідок групової несумісності у матері в більшості випадків визначається O (I) група крові, а у плода A (II) або (рідше) B (III). Більш рідко ГБН розвивається через розбіжність плода та вагітної за іншими груповими (Дафф, Келл, Кідд, Льюїс, MNSs і т.д.) систем крові.

До попадання еритроцитів плода в кровотік матері та виникнення імунологічного конфлікту у випадках антигенної несумісності за факторами крові привертає ізосенсибілізація, що передувала, внаслідок абортів, викиднів, позаматкової вагітності, пологів, при яких імунна система матері виробляє антитіла до еритроцитарних антигенів Якщо АТ належать до імуноглобулінів класу G (до підкласів IgG1, IgG3, IgG4)? вони безперешкодно проникають крізь плаценту. Зі збільшенням їх концентрації у крові підвищується ймовірність розвитку гемолітичної хвороби плода та новонародженого. Антитіла підкласу IgG2 мають обмеженою здатністютрансплацентарного транспорту, антитіла класу IgM, до яких відносяться в тому числі?-і?-аглютиніни, не проникають через плаценту.

Реалізація ГБН за резус-фактором, як правило, відбувається зазвичай при повторних вагітностей, а розвиток ГБН внаслідок конфлікту за груповими факторами крові можливий вже за першої вагітності. За наявності імунологічних передумов реалізації обох варіантів ГБН частіше розвивається за системою АВО. При цьому виникнення гемолізу внаслідок потрапляння в кров дитини II групи материнських анти-А-антитіл зустрічається частіше, ніж при попаданні в кров дитини ІІІ групианти-В-антитіл. Однак у останньому випадкупроникнення анти-В-антитіл призводить до більш тяжкого гемолізу, що нерідко потребує замінного переливання крові. Тяжкість стану дитини та ризик розвитку ядерної жовтяниці при ГБН за АВО-системою менш виражені в порівнянні з ГБН за резус-фактором. Це пояснюється тим, що групові антигени А і В експресуються багатьма клітинами організму, а не тільки еритроцитами, що призводить до зв'язування значної кількості антитіл у некровотворних тканинах та перешкоджає їхньому гемолітичному впливу.

1.3 Епідеміологія

ГБН у Росії діагностується приблизно у 0,6% всіх новонароджених.

1.4 Коди з МКЛ 10

Гемолітична хвороба плода та новонародженого(P55):

P55.0 - Резус – ізоімунізація плода та новонародженого

P55.1 - АВО - ізоімунізація плода та новонародженого

P55.8 - Інші форми гемолітичної хвороби плода та новонародженого

P55.9 - Гемолітична хвороба плода та новонародженого неуточнена

1.5 Класифікація

1.5.1 Щодо конфлікту між матір'ю та плодом за системою АВО та іншими еритроцитарними факторами крові:

• несумісність за системою АВО;
• несумісність еритроцитів матері та плода за резус-фактором;
• несумісність по рідкісним факторамкрові.

1.5.2 За клінічним проявамвиділяють форми захворювання:

набрякла (гемолітична анемія з водянкою);

жовтянична (гемолітична анемія з жовтяницею);

анемічна (гемолітична анемія без жовтяниці та водянки).

1.5.3 За ступенем тяжкості жовтяниці у жовтяничній формі:

середній тягар;

важкий ступінь.

1.5.4 За наявністю ускладнень:

білірубінова енцефалопатія: гостра поразка центральної нервової системи;

ядерна жовтяниця: незворотне хронічне ураження центральної нервової системи;

синдром згущення жовчі;

геморагічний синдром.

2. Діагностика

2.1 Скарги та анамнез

• При збиранні анамнезу рекомендується звернути увагу на:

резус-приналежність та група крові матері;

інфекції під час вагітності та пологів;

спадкові захворювання (дефіцит Г6ФДГ, гіпотиреоз, інші рідкісні захворювання);

наявність жовтяниці у батьків;

наявність жовтяниці у попередньої дитини;

вага та гестаційний вік дитини при народженні;

вигодовування дитини (недостатнє вигодовування та/або блювання).

2.2 Фізичне обстеження

Набрякова форма ГБН

Загальний набряковий синдром (анасарка, асцит, гідроперикард), виражена блідість шкіри та слизових, гепатомегалія та спленомегалія, жовтяниця відсутня або слабо виражена. Можливий геморагічний синдром, розвиток ДВЗ синдрому.

Жовтянична форма ГБН

При народженні можуть бути жовтянично профарбовані навколоплідні води, оболонки пуповини, первісне мастило. Характерно ранній розвитокжовтяниці, блідість шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, збільшення печінки та селезінки.

Анемічна форма ГНН

На тлі блідості шкірних покривів відзначають млявість, погане ссання, тахікардію, збільшення розмірів печінки та селезінки, можливі приглушеність тонів серця, шум систоли.

Ускладнення ГБН

Ядерна жовтяниця - білірубінова інтоксикація - млявість, зниження апетиту, відрижка, патологічне позіхання, м'язова гіпотонія, зникнення 2 фази рефлексу Моро, далі виникає клініка енцефалопатії - опистотонус, "мозковий" крик, вибухання великого тім'ячка сонця», ністагм. Синдром згущення жовчі – жовтяниця набуває зеленого відтінку, печінка збільшена, насичений колір сечі.

2.3 Лабораторна діагностика

• Рекомендується за Rh-фактором встановлення вже в перші години життя дитини на підставі анамнезу (приріст титру анти-D антитіл у Rh(–)

Усім жінкам із негативним резус-фактором під час вагітності рекомендується визначення рівня імунних АТ у крові в динаміці.

Коментарі:ГБН по АВ0-системі, як правило, не має специфічних ознак у перші години після народження.

Якщо кров матері характеризується негативним резус-фактором або приналежністю до О (І) групи, новонародженому рекомендується обов'язково проводити дослідження концентрації загального білірубінуу пуповинній крові та визначення групи та резус-фактора крові

1. Групова та резус приналежність крові матері та дитини.
2. Загальний аналіз крові.
3. Біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та фракції, альбумін, рівень глюкози; інші параметри (фракції білірубіну, кислотно-лужний стан (КОС), електроліти та ін.) - за показаннями);
4. Серологічні випробування: Реакція Кумбса.

Коментарі:Пряма проба Кумбса стає позитивною за наявності фіксованих антитіл на поверхні еритроцитів, що зазвичай спостерігається при ГБН по резус-фактору. Через невелику кількість фіксованих на еритроцитах антитіл, при ГБН АВО частіше спостерігається слабко позитивна пряма проба Кумбса в першу добу життя, яка вже може стати негативною через 2-3 дні після народження.

Непряма проба Кумбса призначена для виявлення неповних антитіл, присутніх у сироватці, що досліджується. Це чутливіший тест для виявлення материнських ізоантитіл, ніж пряма проба Кумбса. Непряма проба Кумбса може застосовуватися в окремих випадках, коли причина гемолізу неясна.

Слід пам'ятати, що вираженість реакції Кумбса не корелює з тяжкістю жовтяниці! (Рівень доказовості D)

2.4 Інструментальна діагностика

• Рекомендується проведення УЗД черевної порожнини;

• Рекомендується нейросонографія.

2.5 Інша діагностика

• Рекомендується провести лабораторне дослідження крові:

кров на ІФА (на наявність інфекції);

кров на ПЛР (на наявність інфекції);

коагулограма;

бактеріологічне дослідження крові

3. Лікування

3.1 Консервативне лікування

Коментарі:Особливості проведення ФТ при ГБН:

Можливе застосування як стандартних ламп, так і фіброоптичної та світлодіодної ФТ, доцільно комбінувати декілька методів ФТ;

Джерело світла знаходиться на відстані 50 см над дитиною. Для посилення ефекту фототерапії лампа може бути наближена на відстань 10-20 см від дитини за постійного спостереження медичного персоналута контроль температури тіла;

Проведення фототерапії при ГБН (особливо у дітей із ризиком ОЗПК) має виконуватися у безперервному режимі;

Поверхня тіла дитини на тлі ФТ має бути максимально відкритою. Підгузник може бути залишений дома;

Очі та статеві органи повинні бути захищені світлонепроникним матеріалом;

Добовий обсяг рідини, який дитина одержує ентерально чи парентерально, необхідно збільшити на 10-20% порівняно з фізіологічною потребою дитини;

Через 12 годин після закінчення фототерапії необхідно здійснити контрольне дослідження білірубіну;

Фототерапія проводиться до, під час (за допомогою фіброоптичної системи) та після операції замінного переливання крові.

Рекомендується внутрішньовенне введенняімуноглобуліну людини нормальної. Високі дози стандартних імуноглобулінів блокують Fc-рецептори клітин ретикуло-ендотеліальної системи і цим дозволяють знизити гемоліз і, отже, рівень білірубіну, що у свою чергу зменшує число ОЗПК.

Коментарі:Препарати імуноглобуліну людського новонародженим із ГБН вводяться за такою схемою:

у перші години життя новонародженого внутрішньовенно повільно (по можливості протягом 2 годин), але з обов'язковим дотриманням вимог інструкції до лікарського препарату;

доза? 0,5-1,0 г/кг (у середньому 0,8 г/кг)*

*У разі призначення дози імуноглобуліну, що перевищує зазначену в інструкції до препарату, необхідно якнайдокладніше обґрунтувати дана діяв історії хвороби та оформити колегіальний дозвіл на проведення дитині терапії «Off-label». Застосування терапії «поза інструкцією» (off-label) також вимагає обов'язкового оформлення добровільної поінформованої згоди законного представника пацієнта, в якому докладно роз'яснюються особливість застосування такої терапії, можливі ризикиі побічні явища, і навіть пояснюється право відмовитися від проведення терапії «off-label»;

повторне введення імуноглобуліну за потреби здійснюється через 12 годин від попереднього;

Введення імуноглобуліну при ГБН можливе протягом перших 3 діб життя.

Коментарі:Виняток становлять випадки, коли грудного молоканедостатньо, щоб збільшити добовий обсяг на 10-20%. Якщо стан дитини не дозволяє збільшити об'єм рідини ентерально, тоді проводиться інфузійна терапія.

Введення альбуміну людини. Доказів того, що інфузія альбуміну людини збільшує довгострокові результати у дітей з тяжкою гіпербілірубінемією немає, тому його рутинне застосування не рекомендується.

Фенобарбітал** – ефект при ГБН не доведений, застосування не припустимо.

Інші медикаментозні засоби(Препарати групи гепатопротекторів) - застосування при ГБН не доведено і не допустимо.

3.2 Хірургічне лікування

Коментарі:Показання для ОЗПК:

у разі появи клінічних симптомівгострої білірубінової енцефалопатії (м'язовий гіпертонус, опістотонус, лихоманка, «мозковий» крик); замінне переливання крові проводиться незалежно від рівня білірубіну;

при ГБН, викликаній ізольованим резус-конфліктом використовується Rh-негативна одногрупна з кров'ю дитини ЕМ та СЗП по можливості АВ (IV) групи крові у співвідношенні ЕМ до СЗП - 2:1;

при ГБН, викликаній ізольованим груповим конфліктом, використовується ЕМ першої (I) групи, що збігається з резус-приналежністю еритроцитів дитини та одногрупна або АВ(IV) групи СЗП у співвідношенні 2:1;

при несумісності крові матері та крові дитини за рідкісними факторами необхідно використовувати кров від індивідуально підібраних донорів.

При ГБН використовують лише свіжоприготовлену ЕМ (термін зберігання не більше 72 годин);

ОЗПК проводиться в асептичних умовах у відділенні інтенсивної або операційної терапії;

Під час операції має бути забезпечений моніторний контроль за частотою серцебиття, дихання, артеріальним тиском, насиченням гемоглобіну киснем, температурою тіла. Перед початком операції пацієнту вводиться назогастральний зонд;

Переливання здійснюють через пупочну вену за допомогою полівінілового катетера (№ 6, 8, 10). Глибина введення катетера залежить від маси тіла пацієнта (трохи більше 7 див.).

Розрахунок обсягу для ОЗПК

V загальний = m?ОЦК?2, де V-обсяг, m-маса тіла в кг,

ОЦК – для недоношених – 100-110 мл/кг, для доношених – 80-90 мл/кг.

приклад: дитина масою тіла 3 кг.

Загальний обсяг (V заг.) = 3? 85? 2 = 510 мл

Абсолютний обсяг еритроцитів (V абс.), необхідний для отримання Ht 50% V загальний: 2 = 510: 2 = 255 мл

Фактичний обсяг ЕМ

(V ер.маси) = Vабс: 0,7 (приблизний Ht еритроцитів) = 255: 0,7 = 364 мл

Фактичний обсяг СЗП = V заг. - V ер. Маси = 510 - 364 = 146 мл

Спочатку через катетер випускають 10 мл крові, яку використовують визначення концентрації білірубіну. Потім вводять такий самий обсяг донорської крові зі швидкістю 3-4 мл/хв.

Введення та виведення крові чергуються обсягом 20 мл у доношених і 10 мл у недоношених дітей.

Об'єм однієї ексфузії-інфузії не повинен перевищувати 5-10% ОЦК. Загальна тривалість операції становить близько 2-х годин.

Після операції провести ОАМ та через дві години після закінчення трансфузії рекомендується визначити концентрацію глюкози в крові.

Про ефективність проведеної ОЗПК свідчить більш ніж двократне зниження концентрації білірубіну в кінці операції.

4. Реабілітація

• Рекомендується проведення реабілітаційних заходів:

неонатальний догляд;

виключно грудне годування;

медичне відведення від профілактичних щеплень на 1 місяць.

5. Профілактика та диспансерне спостереження

5.1 Профілактика

Рекомендована профілактика Rh-імунізації після пологів Rh-негативним породіллям, які не мають антирезусних антитіл, що народили резус-позитивну дитину. Виконується в перші 72 години після пологів шляхом введення 300 мкг анти-Д(Rh)-імуноглобуліну.

• Рекомендовано:

1. спостереження лікаря-педіатра дільничного, лікаря загальної практики;
2. щомісяця контроль ОАК;
3. у 6 місяців дітям після ОЗПК – кров на ВІЛ;
4. питання про профілактичні щеплення вирішують після 6 місяців життя.

6. Додаткова інформація, що впливає на перебіг та результат захворювання

Додаткові фактори, що підвищують ризик розвитку білірубінової енцефалопатії:

• Фактори, що підвищують проникність гематоенцефалічних бар'єрів для білірубіну: гіперосмолярність крові, ацидоз, крововилив у мозок, нейроінфекції, артеріальна гіпотензія.
• Фактори, що підвищують чутливість нейронів головного мозку до токсичної дії некон'югованого білірубіну: недоношеність, тяжка асфіксія, голодування, гіпоглікемія, анемія.
• Фактори, що знижують здатність альбуміну крові міцно пов'язувати некон'югований білірубін: недоношеність, гіпоальбумінемія, інфекція, ацидоз, гіпоксія, підвищення рівня неестерифікованих жирних кислот у крові, використання сульфаніламідів, фуросеміду, фенітоїну, діазепаніць, індомету, індомету.

Критерії оцінки якості медичної допомоги

Список літератури

1. Неонатологія. Національне керівництво. Коротке видання/під ред. акад. РАМН Н.М. Володіна. ? М.: Геотар-Медіа, 2013. ? 896 с.
2. Нові технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці гемолітичної хвороби плода та новонародженого, Коноплянников А.Г. Автореферат на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук, Москва 2009
3. Набрякова форма гемолітичної хвороби новонароджених (діагностика, лікування, віддалені результати), Чистозвонова О.О. Автореферат на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук, Москва 2004
4. Наказ МОЗ України від 1 листопада 2012 р. N 572н «Про затвердження Порядку надання медичної допомогиза профілем «акушерство та гінекологія (за винятком використання допоміжних репродуктивних технологій)».
5. Наказ МОЗ Росії від 15 листопада 2012 року N 921н «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги за профілем «неонатологія».
6. Наказ МОЗ Росії від 2 квітня 2013 р. N 183н «Про затвердження правил клінічного використання донорської крові та (або) її компонентів».
7. Шабалов Н.П. Неонатологія/Н.П.Шабалов. ? 5-те вид., Випр. та доп., у 2 томах. ? М.: МЕДпрес-інформ, 2009. ? 1504 с.
8. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management jaundice в breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation // Breastfeeding medicine. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2. ? P. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Neonatal outcome fetuses receiving intrauterine transfusion for severo hydrops complicated by Rhesus hemolytic disease // Int. J. Gynaecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117. ? N 2. ? P. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Paediatric Society Fetus і Newborn Committee Abridged version // Paediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? P. 1-12.
12. Buonocore G.,Bracci R., Weindling M. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management, 2012
13. Christensen RD, Henry E. Hereditary spherocytosis in neonates with hyperbilirubinemia // Pediatrics. ? 2010. ? Vol. 125. ? N 1. ? P. 120-125.
14. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery's diseases of the newborn // 9th Ed. Elsevier Saunders. ? 2011. ? 1520 p.
15. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs // 7th edition; Медичне публікування відділу. ? 2013. ? 1113 p.
16. Hudon L., Moise KJJr., Hegemier S.E., et al. Long-term neurodevelopmental outcome після intrauterine transfusion для досліджень з fetal hemolytic disease // Am J Obstet Gynecol. ? 1998. ? Vol. 179. ? N 4. ? Р. 858-863.
17. Kaplan M., Na"amad M., Kenan A., et al. n 1. e132-137.
18. Maisels M.J.,Watchoko J.F. Неонатологія: A Practical Approach to Neonatal Management/ Treatmen of Hyperbilirubinemia- 2012- P 629
19. Management of Hyperbilirubinemia в Newborn Infant 35 або More Weeks of Gestation // Pediatrics. ? 2004. ? Vol. 114. ? P. 297-316.
20. Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Hemoliytic Disease of Fetus and Newborn. NeoReviews Vol.14 No.2 February 2013
21. Matthews D.C., Glader B. Erythrocyte disorders in infancy // In: Avery's diseases of the newborn. Ninth edition. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? P. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Внутрішньоіммуноглобулін G (IVIG) терапія для значущої hyperbilirubinemia в ABO hemolytic disease of newborn // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004. ? Vol. 16. ? P. 163-166.
23. Moise KJ. Jr. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy // Obstet Gynecol. ? 2008. ? Vol. 112. ? P. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Rhesus haemolytic disease of newborn: Postnatal management, asociated morbidity and long-term outcome // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. ? 2008. ? Vol. 13. ? P. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. Decline in frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange-related morbidity and mortality // Pediatrics. ? 2007. ? Vol. 120. ? N 1. ? Р. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Hemolytic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Oxford handbook of Neonatology Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. – 523.

Додаток А1. Склад робочої групи

Антонов А.Г. ?

Аронскінд Є.В. ?

Байбаріна О.М. ?

Володін Н.М. ?д.м.н., академік РАН, Президент Російської асоціації фахівців перинатальної медицини, ФДБУ «Федеральний науковий клінічний центрдитячої гематології, онкології та імунології імені Дмитра Рогачова» МОЗ Росії.

Дегтярьов Д.М. ?

Дегтярьова А.В. ?

Ковтун О.П. ?

Мухаметшін Ф.Г. ?

Паршикова О.В. ?

Лікар-неонатологія;

Лікар-анестезіологія-реаніматологія;

Лікар-педіатрія.

Методи, використані для збирання/селекції доказів:

пошук у електронних базах даних.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до Кохранівської бібліотеки, бази даних MEDLINE та EMBASE. Глибина пошуку складала 25 років.

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

консенсус експертів;

Таблиця П1 –Рівні достовірності доказів відповідно до міжнародних критеріїв

Таблиця П2 –рівні переконливості рекомендацій

Індикатори доброякісної практики (Good Practice Points – GPPs):

Економічний аналіз:

аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.

Зовнішня експертна оцінка;

Внутрішня експертна оцінка.

Додаток А3. Пов'язані документи

Міжнародна класифікація хвороб, травм та станів, що впливають на здоров'я, 10-го перегляду (МКХ-10) (Всесвітня організація охорони здоров'я) 1994.

Номенклатура медичних послуг(Міністерство охорони здоров'я та соціального розвиткуРосійської Федерації) 2011.

Федеральний закон «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» від 21.11.2011 № 323 Ф3.

Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів на 2016 р. (Розпорядження Уряду РФ від 26.12.2015 № 2724-р.)

Порядок надання медичної допомоги за профілем «неонатологія» (Наказ МОЗ Росії від 15 листопада 2012 р. N 921н).

Додаток Б. Алгоритми ведення пацієнта

Тактика ведення дітей з ГБН віком понад 24 години життя:

залежить від абсолютних значень білірубіну (табл. 1) чи динаміки цих показників.

при появі жовтяниці протягом перших 24 годин життя – невідкладне дослідженняПРО, подальша тактика ведення залежить від величини погодинного приросту білірубіну;

замовити необхідні препаратикрові (плазма + ермаса), стабілізувати життєво важливі функціїорганізму.

При постановці на облік у зв'язку з вагітністю ви побачили в карті «АВО, Rh-несумісність» та «загроза ГБН»? Наскільки серйозна ця патологія і як вона може позначитися на здоров'ї та розумовому розвитку малюка, симптоми та методи лікування гемолітичної хвороби новонароджених – ми звернулися за професійною консультацією до гінекологів та педіатрів.

Гемолітична хвороба новонароджених(жовтяниця новонароджених, ГБН) - це патологія кровотворної системи немовлят, яка виникає внаслідок:

• резус-конфлікту з матір'ю (Rh-конфлікт);
• несумісності груп крові (ABO-конфлікт);
• рідше - через прийом медикаментозних препаратівта впливу негативних факторів під час вагітності.

За наявності цих факторів ризику імунна система материнського організму «сканує» клітини крові малюка, як чужорідні агенти. Починається вироблення антитіл, вони проникають через гематоплацентарний бар'єр та атакують кров'яні сегменти дитини.

При високому рівні антитіл у крові мами та відсутності медикаментозної корекції плід може загинути ще в утробі. В інших випадках відразу після появи на світ у новонародженого фіксують симптоми ГБН.

У перші години після народження у малюка із ГБН починається масований розпад еритроцитів. Спостерігається збільшення органів-депо крові (селезінки, печінки), у крові різко зростає.

Ферментативні системи у новонароджених незрілі, печінка функціонує недостатньо, через що в крові малюка накопичується «поганий», непрямий білірубін – продукт розпаду червоних кров'яних тіл крові. Непрямий білірубін є токсичним, він ушкоджує клітини серцевого міокардамалюки, гепатоцити печінки, найбільше впливаючи на нервову систему дитини.

Лікарі діагностують наявність гемолітичної хвороби новонароджених за такими ознаками:

• наявність в обмінній карті мами даних про можливість Rh-або ABO-конфлікту з плодом;
• пожовтіння шкірних покривів - відразу при народженні або в перші 24-72 години життя;
• малюк млявий, погано їсть і багато спить, часто зригує після годування;
• нерівномірне дихання;
• знижуються вроджені рефлекси;
• набряклість;
• збільшення лімфовузлів, серця, печінки чи селезінки;
• анемія, низький рівень Gb (гемоглобіну) у крові;
• симптом «західного сонця» - дитина неприродно опускає донизу очі.

У перші 3-5 днів життя малюка аналіз на ГБН можуть узяти прямо з пуповинної вени. Тенденція збільшення білірубіну та наявність набряклості дають інформацію лікарям про форму хвороби та можливу причину її виникнення, а також дозволяють скласти правильну схемулікування.

Чому виникає гемолітична жовтяниця немовлят?

Резус-конфліктвиникає у мами з негативним Rh та дитини з позитивним Rh. Перша вагітність у таких випадках, як правило, протікає без ускладнень і на світ з'являється здорова дитина. 2-а та 3-я вагітність вже потребують диспансерного спостереження, адже ризик народження дитини з гемолітичною хворобою зростає до 85%.

АВО-несумісністьнайчастіше виявляють у жінок з І(0) групою крові, чоловіки яких - носії ІІ-ї (А) та ІІІ-й(В) груп крові. При АВО-несумісності навіть перша вагітність може мати ускладнення як ГБН.

Симптоми гемолітичних порушень у малюка при різній несумісності відрізняються за тяжкістю:

Тяжкість хвороби багато в чому залежить від варіантів проникнення антитіл мами та тривалості їх впливу на плід.

1. Іноді материнський організм синтезує малу кількість антитіл, вони не проникають через плацентарний бар'єр, а впливають на кров малюка лише за проходження через родові шляхи. В цьому випадку гемолітична жовтяниця не має серйозних наслідків для малюка і безслідно зникає після декількох процедур «синього світла» та вітамінотерапії.
2. Періодична «атака» антитіл на кровотворну систему плода, їх високий рівень протягом усього періоду вагітності призводять до серйозніших наслідків: народження мацерованого плоду, розвитку анемічної, набрякової або жовтяничної форми ГБН.

Тяжку форму гемолітичної хвороби новонароджених діагностують відразу після пологів: води при ГБН жовтуватого або зеленуватого кольору, дитина народжується блідим або жовтяничним, на тільці крихітки помітні сліди набряку, збільшені селезінка та печінка.

Види ГБН

Розрізняють три форми гемолітичної хвороби новонароджених: набряклу, анемічну та жовтяничну.

Набрякова форма

Є найважчою: життєво важливі органималюка значно збільшуються у розмірах ще в материнській утробі. В результаті, малюк з'являється на світло з вагою вдвічі більше за норму, в черевній та плевральній порожнині у нього може накопичуватися рідина, а рівень гемоглобіну в крові падає до 35-50 г/л.

Жовтянична форма гемолітичної хвороби

Наслідок впливу антитіл на вже зрілий плід. Маля народжується доношеним, без видимих ​​ознак захворювання. Симптоми жовтяниці у таких дітей з'являються в перші 24-48 годин життя: може спостерігатися збільшення лімфовузлів, селезінки та печінки, шкіра та видимі слизові крихти набувають жовтуватого відтінку.

Анемічна форма

Найлегше протікає у новонароджених. На світ з'являється здорова дитина, До кінця 1-го тижня життя у нього можуть проявитися ознаки анемії - блідість шкіри, зниження рівня гемоглобіну та підвищення рівня білірубіну в крові.

Більш тяжкий перебіг захворювання спостерігається у недоношених дітей. Організму малюків, що з'явилися вчасно, легше впоратися з масованим розпадом еритроцитів: всі його системи зріліші і не такі вразливі перед негативним впливомтоксичного непрямого білірубіну.

Методи та препарати для лікування гемолітичної хвороби

Якщо дитині поставили діагноз ГБН - не впадайте у відчай. При своєчасному наданні медичної допомоги всі процеси в його маленькому організмі швидко прийдуть у норму і ризик ураження ЦНС буде усунено.

Лікування гемолітичної хвороби комплексне. Воно спрямоване на виведення з крові антитіл та непрямого білірубіну, а також нормалізації функцій нирок та печінки.

При резус-конфлікті грудне вигодовування, швидше за все, доведеться припинити та запропонувати дитині молочні суміші для новонароджених. Також при ГБН призначають фенобарбітал, метіонін, преднізолон та внутрішньом'язові ін'єкціїАТФ.

Дітям із жовтяничною формою гемолітичної хвороби проводять сеанси фототерапії: під впливом світла білірубін розпадається на нешкідливі речовини.

При тяжкій формі ГБН проводять переливання крові.

Як запобігти появі гемолітичної хвороби новонароджених у малюка?

Коли ми зустрічаємо близької людини, останнє, що спадає на думку - це запитати про його групу крові. Але розбіжність резус-факторів ще не вирок! Ви можете народити здорову дитину, якщо приділите увагу профілактиці ГБН. Для цього:

• При постановці на облік жіночої консультації здайте з чоловіком кров на аналіз.
• Якщо ви вже знаєте, що існує несумісність - якомога раніше повідомте про це гінеколога, що спостерігає вагітність.
• Контролюйте рівень антитіл у крові – фахівці рекомендують проходити подібні дослідження не менше 3-х разів на протязі 9 місяців вашого «цікавого» становища.
• Повідомте гінекологу про наявність обтяжливих факторів – абортів, викиднів та ознак ураження ЦНС у старших діток.
• Пройдіть дослідження навколоплідних вод – амніоцентез.

Гемолітична хвороба плода та новонародженого

Гемолітична хвороба новонароджених- захворювання, яке обумовлене несумісністю крові матері та плода за різними антигенами, які є в крові новонародженого (успадковані від тата) і які відсутні в крові мами.

Найчастіше розвивається, якщо несумісна крові матері та плода за резус-антигеном (1 випадок на 200-250 пологів). Резус тіла за Вінером мають кілька типів - Rh0, Rh", Rh". За пропозицією Фішера-Рейса, типи резус-антигена стали позначати відповідно літерами D, Е і С. Зазвичай резус-конфлікт розвивається при несумісності Rh0, тобто (D)-антигену, за іншими типами - рідше. Причиною гемолітичної хвороби може бути і несумісність щодо антигенів системи АВО.

Антирезус-антитіла утворюються у 3-5% жінок з резус-негативною кров'ю при вагітності плодом з резус+кров'ю.

При першій вагітності рідше народжуються діти з резус-конфліктом, це частіше зустрічається при другій-третій. При несумісності АВО захворювання може розвинутись і за першої вагітності.

Гемолітична хвороба новонароджених може проявитися у таких випадках:

1. дитина гине під час внутрішньоутробного розвитку (на 20-30-й тижні);

2. народжується з універсальним набряком;

3. у формі важкої жовтяниці, що рано розвинулася, або

4. тяжкої анемії.

Зміни в організмі плода при ГМБ

Гіпербілірубінемія не робить великого впливу на стан плода тому що печінка матері функціонує на знешкодження білірубіну, що утворюється. Гіпербілірубінемія є небезпечною для новонародженого.

У плода з немолітичною хворобою виявляються водянка зі здуттям живота, підшкірний набряк, анемія з переважанням незрілих форм еритроцитів, асцит, збільшені печінка і селезінка, порожнини серця розширені, гідроторакм, у легенях – повнокровність, у нирках – еритропоез кістковому мозку- Поліцеітемія. Плацента набрякла, збільшена, часто до 50% розміру плода, жовтого кольоруза рахунок пігментів, що виділяються нирками плода.

Гемолітична хвороба часто розвивається у новонародженого– у процесі народження в кровотік надходять материнські антитіла до перетину пуповини.

Після народження токсичний непрямий накопичується у тканинах новонародженого. У клітинах нервової системи порушено процеси клітинного дихання.

Можливі наступні варіанти проникнення антитіл через плаценту:

1. під час вагітності, що призводить до вроджених форм ГХН

2. під час пологів, що веде до розвитку післяпологової жовтяничної форми;

Щоб діагностувати ГМБ у новонародженого, відразу після народження у дитини беруть аналізи на визначення групи крові, резус-фактора, гемоглобіну, вміст білірубіну, кількість еритроцитів. У нормі гемоглобін становить 38,4 г/л, білірубін – 11,97-47,88 мкммоль/л, еритроцити – 6,0 10|2/л

Форми гемолітичної хвороби новонародженого

Гемолітична анемія - Найбільш легка форма. У новонародженого знижений рівень гемоглобіну, як і кількість еритроцитів. Шкірні покриви бліді, печінка та селезінка злегка збільшені. Вміст гемоглобіну та білірубіну – на нижній межі норми. Анемічна форма ГМБ виникає через вплив невеликої кількості резус-антитіл на доношений або майже доношений плід. Ізоімунізація плода відбувається частіше під час пологів. Основна ознака легкого ушкодження – анемія.

Гемолітична анемія у поєднанні з жовтяницею– зустрічається найчастіше, характеризується як тяжка форма захворювання.Характеризується гіпер-або нормохромною анемією, жовтяницею та гепатоспленомегалією. Склоплідні води мають жовтяничне фарбування, як і первородне мастило, пуповина, плодові оболонки та пуповина. Вміст непрямого білірубіну більший за верхню межу норми на 10-20 мкммоль/л. Стан новонародженого тяжкий та погіршується. Якщо погодинний приріст білірубіну йде в 5-10 разів, то розвивається «ядерна жовтяниця», що говорить про поразку ЦНС. У разі може виникнути сліпота, глухота, розумова неповноцінність. Вміст гемоглобіну становить нижче за норму. Жовтянична форма виникає, якщо антитіла діють на зрілий плід нетривалий час. Нерідко приєднуються інфекційні ускладнення- пневмонія, респіраторний дистрес-синдромомфаліт. Після 7 діб життя патогенна дія антитіл, що проникли в кров плода, припиняється.

Гемолітична анемія у поєднанні з жовтяницею та водянкою- Найважча форма захворювання. Новонароджені або народжуються мертвими, або вмирають у ранньому неонатальному періоді. Симптомами захворювання є: анемія, жовтяниця та загальний набряк (асцит, анасарка), виражена спленомегалія. Може розвивається геморагічний синдром. Проникнення антитіл матері через плаценту відбувається далеко не завжди, тяжкість ураження плода не завжди відповідає титру (концентрації) резус-антитіл у крові вагітної жінки.

Лікування ГМБ плоду

Проводять внутрішньоматкові гемотрансфузії під контролем ультразвуку після 18 тижнів вагітності. Внутрішньоутробне переливання крові дає шанс для виношування вагітності.

За технікою проведення гемотрансфузія поділяється на:

Внутрішньочеревну- проводять на термін до 22 тижнів вагітності,або якщо внутрішньосудинне переливання неможливе. Проколюється черевна порожнина, стінка матки, черевна порожнина плода. Вводиться одногрупна та резус-негативна еритроцитні маси. Після абсорбції лімфатичною системоюдосягає судинної системиплоду. Також виробляють забір налаїзів визначення групи крові, резус-фактора, каріотипу плоду, гемоглобін.

Внутрішньосудинну- Виконується кордоцентез. Відень пуповини проколюють біля входження плаценти, виробляють забір крові для аналізів (визначають гематокритічне число плода), вводять еритроцитну масу, знову виробляють забір крові на аналізи та для оцінки проведеної терапії. Переливання компонентів відбувається безпосередньо в кров плода, що рятує йому життя за сприятливого результату.

Л перебіг гемолітичної хвороби новонародженого

Найбільш ефективні такі методи:

1. замінне переливання кровіновонародженому, внаслідок якого виводиться резус-антитіла та білірубін. Наростання титру антитіл у матері під час вагітності до 1:16 та вище має насторожити неонатолога щодо ГМБ у новонародженого. Найбільш несприятливо, коли антитіла знижуються перед пологами, що свідчить, що вони перемістилися до плоду. Тяжку форму гемолітичної хвороби можна припускати за наявності жовтяничного фарбування шкіри, сироподібного мастила, посліду, навколоплідних вод, набряклості та збільшення печінки плода.

До факторів ризику білірубінової енцефалопатії належать:

o низька вага новонародженого - менше 1500 гр.

o Низький вміст загального білка менше 50 г/л - - гіпопротеїнемія

o Низький вміст глюкози – менше 2,2 ммоль/л - гіпоглікемія

o Низький вміст гемоглобіну – менше 140 г/л - анемія

o Внутрішньоутробне інфікування плода, поява жовтяниці у першу добу

Показання до замінного переливання крові:

o поява жовтяниці відразу після пологів або в перші години життя;

o швидкий погодинний приріст білірубіну в перші години життя 6,8 ммоль/л

o рівень гемоглобіну нижче 30 г/л.

Для замінного переливання крові використовують одногрупну або 0(1) групи резус-негативну еритроцитну масу та плазму [одногрупну або AB(IV)].

При конфлікті у системі AB0 еритроцитна маса має бути 0(1) групи, суспензована в плазмі AB(IV) групи. При несумісності крові за рідкісними факторами проводять індивідуальний підбірдонорів.

У новонародженого виводять 40-50 мл крові та вводять стільки ж еритроцитної маси. При повторному замінному переливанні дози зменшують у 2 рази. Загальний об'єм еритроцитної маси становить 70 мл на 1 кг тіла дитини.

Замінне переливання крові є ефективним для видалення з організму новонародженого токсичних продуктів гемолізу, непрямого білірубіну, антитіл та недоокислених продуктів проміжного обміну. Можливі ускладнення: серцева недостатність, повітряна емболія, інфекція, анемія, геморагічний синдром

2. Фототерапія- опромінення новонародженого за допомогою флюоресцентної лампи Фототерапія сприяє перетворенню вільного білірубіну в шкірі та капілярах на нетоксичні метаболіти (білівердин), що виділяються із сечею та жовчю плода. При цьому альбуміни втрачають здатність зв'язувати білірубін. Світло проникає у шкіру новонародженого на глибину до 2 см.

Показання до фототерапії:

o кон'югаційна жовтяниця (у доношених новонароджених) при непрямому білірубініу сироватці до 170-188 мкмоль/л

o гемолітична хвороба новонародженого за резус-фактором та груповою несумісністю;

o стан після замінного переливання крові при тяжкій формі гемолітичної хвороби;

o профілактика у новонароджених із групи ризику розвитку гіпербілірубінемії ( перинатальна гіпоксія, незрілі та недоношені новонароджені, порушення терморегуляції).

У новонароджених можуть розвинутися токсичні ефекти- Еритема, диспенсія, опіки, гіпогідратація. Припиняється значення прямого білірубіну більше 85 мкмоль/л.

3. Терапія внутрішньовенними імуноглобулінами. Імуноглобуліни в високих дозахблокують Fс-рецептори, які беруть участь у цитотоксичній реакції антиген - антитіло і тим самим знижують гіпербілірубінемію.

Новонародженим внутрішньовенно вводять ІмБіо-імуноглобуліни у дозі 800 мг/кг на добу протягом 3 днів. Поєднують із фототерапією.

Доомплекс терапії ГМБ новонародженого- замінне переливання крові, фототерапія та внутрішньовенне введення імуноглобуліну – знижує частоту та тяжкість патології, покращує прогноз розвитку дітей.

Вважається, що після першої вагітності резус-позитивним плодом сенсибілізація відбувається у 10% резус-негативних жінок. При кожній наступній вагітності резус-позитивним плодом імунізується 10%.

З 1000 народжують у 170 буде резус-негативна кров. З них у 100 жінок дитина буде резус-позитивною.

При неухильному виконанні методики специфічної профілактики резус-сенсибілізації можна практично вирішити проблему резус-конфліктної вагітності.

Бережіть себе!