Рентген діагностика пневмотораксу. Рентгенодіагностика ушкоджень легень – невідкладна рентгенодіагностика. Методи рентгенологічного дослідження

Пневмоторакс це стан, коли плевральна порожнина легені наповнюється газом, який надходить туди через найдрібніші дефекти легень. Така патологія викликає спад ураженої області легені, порушення в системах дихання та кровообігу. На рентгені захворювання відбивається рядом індивідуальних ознак. За ними лікар складає опис та ставить діагноз.

Причини виникнення пневмотораксу

З причин виникнення патологія поділяється на механічний тип та патологію, спричинену захворюваннями легені. До механічних причин належать відкриті та закриті травми легені, пошкодження легень у процесі діагностичних процедур або медичних маніпуляцій, що спеціально викликається при лікуванні туберкульозу штучний пневмоторакс.

Також патологія з'являється як наслідок наступних захворювань:

• емфізема легень, що супроводжується розривом повітряної кісти;
• попадання в легке гною при абсцесі;
• розрив стравоходу;
• туберкульоз із прориванням казеозного вогнища, кавернозний туберкульоз.

Систематизація видів захворювання

Різні види захворювання мають різні рентгенові ознаки пневмотораксу на знімках. Через виникнення патологія ділиться на:

1. Пневмоторакс механічного типу Його спричиняють механічні пошкодження.
2. Захворювання спонтанного типу. Воно є наслідком ушкодження легеневої тканини. Спонтанна патологія буває первинною внаслідок появи та вторинної. Первинний пневмоторакс не пов'язаний із ускладненнями після захворювання. Він буває викликаний інтенсивним кашлем, нестримним сміхом, напругою м'язів. Вторинний вид викликається важкими патологіями – гнійним запаленням легені, кавернозним туберкульозом, гангреною.
3. Навмисне введення повітря в плевральну зону лікарем.

Захворювання ділять за кількістю газу, що потрапив в область плеври, на частковий і тотальний. За наслідками пневмотораксу його поділяють на ускладнену патологію та неускладнену.

По можливості впливу довкілля хворобу поділяють на:

1. Закриту. Це найлегший тип патології. При ній обсяг повітря в зоні плеври не зростає, оскільки немає входу із зовнішнього середовища в область легені, пошкоджену пневмотораксом.
2. Відкриту. При такій патології відкрита рана грудної клітки призводить до появи зв'язку ураженої області з навколишнім світом. Повітря проникає у плевральну зону і виходить назад. При цьому порівнюється тиск у легенях із зовнішнім тиском, що призводить до припинення участі легені у дихальній функції. Це надзвичайно небезпечний вид хвороби.
3. Напружену. Цей тип характеризується клапанним функціонуванням ураженої плевральної зони. У неї може входити повітря зовні, але клапан не випускає його. При цьому легеня перестає брати участь у функції дихання, тиск усередині легені зростає, органи середостіння зміщуються і здавлюють кровоносні судини, дихальна недостатність. Може настати плевропульмональний шок.

Пневмоторакс може початися появою гострого болю на пошкодженій стороні. Вони посилюються при глибокому диханні, сильному кашлі, фізичному навантаженні. Потім біль зменшується, і до скорочення дихальної функції на 40% хвороба поводиться мало. Саме тому слід вчасно провести рентген діагностику та розпочати лікування.

Як можна побачити пневмоторакс на знімку?

Різні види пневмотораксу на рентгені відбиваються по-різному. На фото представлені знімки різних видів пневмотораксу.

Плащеподібний пневмоторакс легені на рентгені найменш помітний. Це патологія, що характеризується невеликим накопиченням газу в районі середостіння. На знімку вона відбивається тонкою межею легені.

Спонтанний пневмоторакс на рентгені характерний появою області, де немає легеневий малюнок. У процесі дихання легеня займає правильну позицію, потім знову приймає патологічне розташування. Рентгенолог робить кілька знімків. Рентген знімки пневмотораксу дають можливість встановити точний діагноз.

Напружений тип пневмотораксу характерний наступними ознаками - відсутністю правильного легеневого малюнка на ураженій ділянці, зсувом середостіння в область здорової легені, відхиленням донизу купола діафрагми в хворій зоні. При відкритому типі пневмотораксу купол діафрагми стає незвично плоским.

Ознакою патології є мале накопичення рідини реберно діафрагмальним синусом. Поглиблення цієї частини дихальної системи в зоні ураження на картині знімка - також вагома ознака захворювання. Опис пневмотораксу на рентгені проводить кваліфікований спеціаліст.

Стани, при яких на рентгенографії виявляється картина тотального (субтотального) затемнення або просвітлення легеневого поля, можуть становити серйозну небезпеку для пацієнта. Так, просвітлення легеневого поля спостерігається, наприклад, при пневмотораксі, а затемнення - ознака фібротораксу, гідротораксу або ателектазу легені.

Тотальне та субтотальне затемненнялегеневого поля обумовлено, як правило, скупченням великої кількості рідини у плевральній порожнині (). - аномальне накопичення рідини (транссудату) у плевральній порожнині. До основних причин розвитку гідротораксу відносять: застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, травми грудної клітки, системні захворювання сполучної тканини, цироз печінки.

Рентгенівський знімок не дає можливості визначити характер рідини (кров, гній, запальний ексудат, транссудат при серцевій недостатності та ін) у плевральній порожнині, оскільки одна і та ж рентгенологічна картинка може бути обумовлена ​​різним вмістом.

Потім при гідротораксі, як правило, займає не все легеневе поле, а його середній і нижній відділи, область реберно-діафрагмального синуса (див. малюнок 1 і 2).

Малюнок 1. Субтотальний гідроторакс праворуч (схема). Середовище зміщено вліво

Малюнок 2. Субтотальний гідроторакс ліворуч. А - рентгенограма у прямій проекції. Б- рентгенограма лівої бічної проекції. Відзначається затемнення лівого легеневого поля в середньому та нижніх відділах, верхня межа затемнення дугоподібна. Середовище зміщено вправо (це визначається зсув серцевої тіні вправо). Верхня межа гідротораксу нечітка, знижена прозорість відділів легені, що лежать вище.

«Вільною» залишається невелика ділянка верхньої частини легеневого поля (субтотальний гідроторакс). При значній кількості рідкого вмісту легеневе поле повністю затемнене (тотальний гідроторакс); у цьому випадку може виявлятися ділянка просвітлення у внутрішній зоні верхніх відділів легеневого поля – «плевральне вікно» (див. рис. 8).

При гідроторакс затемнення однорідне та інтенсивне. На тлі такого затемнення, як правило, дуже погано розрізняються (або повністю не визначаються) елементи легеневого малюнку та корінь легені. Також затемнення перекриває тінь серця і повністю з нею зливається (при лівому розташуванні). Купол діафрагми на стороні гідроторакс диференціюється дуже погано або повністю не відрізняється.

Верхня межа затемненої області дугоподібна, «вигнута» донизу, спрямована від зовнішнього відділу легеневого поля вниз і до серединної тіні; кордон може бути не дуже чітким. Прозорість легені на ділянці над кордоном затемнення часто знижена через патологічні зміни в легенях (наприклад, пневмонія) або здавлення легені вмістом плевральної порожнини (рисунок 2). У разі накопичення великої кількості рідини затемнення поширюється на всю протяжність легеневого поля (тотальний гідроторакс); при цьому верхня межа вмісту плевральної порожнини не візуалізується.

Плевральний випіт має одну важливу ознаку - усунення тіні середостіння в протилежну від гідротораксу сторону. Це усунення простіше виявити, якщо орієнтуватися на усунення трахеї. Крім цього, визначається відповідне зміщення серцевої тіні (у цьому випадку установка обстежуваного пацієнта має бути симетричною, оскільки необхідно провести оцінку положення грудинних кінців ключиць – вони повинні знаходитися приблизно на однаковій відстані від остистих відростків грудних хребців). Зауважимо, що зміщення тіні середостіння при гідроторакс не завжди виражене через те, що легеня на стороні ураження компремується («стискається») вмістом плевральної порожнини (тобто утворюється компресійний ателектаз легені). Слід пам'ятати, що при обтурації бронха (наприклад, пухлиною) гідроторакс може поєднуватись з ателектазом легені на стороні ураження.

При оцінці результатів рентгенографії завжди потрібно ретельно оцінити зміни в протилежній легені – ці зміни можуть допомогти у виявленні можливих причин випоту: туберкульозні зміни, об'ємні новоутворення, запальні інфільтрати, ознаки венозного застою у малому (легеневому) колі кровообігу. Важливо оцінювати стан ребер – «свіжі» переломи на ураженому боці можуть поєднуватися з гемотораксом (скупченням крові в плевральній порожнині); крім цього, причиною руйнування ребер може бути пухлинна або метастатична ураження.

Ще однією причиною поширеного затемнення легеневого поля є повне (тотальне) спадання легені. У разі виникнення ателектазу легеня стає безповітряною, а її обсяг значно знижується. До основних причин виникнення ателектазу відносять: стороннє тіло, слизова «пробка» (перекриває просвіт головного бронха), новоутворення та ін. З метою діагностування ателектазу та його усунення, хворому показано фібробронхостопія.

На рентгенограмі ателектаз легені характеризується затемненням (високоінтенсивним і часто однорідним) всього легеневого поля (рисунок 3 і 4).

Малюнок 3. Ателектаз правої легені (схема). Середовище зміщено вправо. Діафрагма справа розташована вище звичайного

Малюнок 4. Ателектаз лівої легені. Середовище зміщено вліво (визначається зі зміщення трахеї та серцевої тіні вліво; при цьому спостерігається «оголений» правий контур хребта на рівні серця)

Основна ознака ателектазу легені - усунення серединної тіні убік ателектазу і високе розташування за поразки купола діафрагми, з допомогою чого легеневе поле на рентгенограмі має менші розміри. На тлі затемнення при ателектазі просвіт бронхів, як правило, не видно (бронхи в інфільтратах утворюють розгалужені світлі «смужки» - симптом «повітряної бронхографії»; див. малюнок 5).

Малюнок 5. Симптом "Повітряної бронхографії". Стрілками позначені візуалізовані просвіти бронхів на фоні інфільтрації

У пацієнтів, що знаходяться у відділенні інтенсивної терапії, ателектаза легені може виникнути через введення інтубаційної трубки, якщо її ввели надто далеко (дистальний кінець інтубаційної трубки потрапляє в головний бронх (як правило, у правий), внаслідок чого спадає відповідно ліву легеню; см рисунок 6).

Малюнок 6. Ателектаза лівої легені. А- прозорість лівої легені знижується, проте не настільки виражено, як показано на малюнку 4 (ймовірно, такий ступінь прозорості обумовлена ​​неповним спадом легені - помітні лівий купол діафрагми та лівий контур серця; також не визначається значне зміщення середостіння). У трахеї розташована трубка інтубації, дистальний кінець якої розташований біля входу в правий бронх. Б- після корекції положення інтубаційної трубки повітряність лівої легені відновлена

Завжди потрібно контролювати положення інтубаційної трубки за допомогою рентгенограми - дистальний кінець трубки повинен бути розташований не наскільки сантиметрів вище за біфуркацію трахеї.

Фіброторакс – облітерація плевральної порожнини спайками, фіброзною тканиною. Ця патологія не відіграє такої важливої ​​клінічної ролі як гідроторакс та ателектаз, оскільки є стабільним станом і не становить загрози життю хворого. , як правило, розвивається у віддаленому післяопераційному періоді після пульмонектомії і характеризується затемненням всього легеневого поля на рентгенограмі (див малюнок 7).

Малюнок 7. Правосторонній фіброторакс (після пульмонектомії). Рентгенологічна картина аналогічна ателектазу правої легені

Ще одна поширена причина розвитку тотального фібротораксу – результат поширених запальних процесів у плеврі (гемоторакс, емпієми) з утворенням масивних плевральних шварт та значним зменшенням розміру легені за рахунок фіброзу плеврогенного походження.

На рентгенограмі картина тотального фібротораксу така ж, як і ателектаза легені - однорідне, поширене затемнення легеневого поля зі зміщенням середостіння у бік затемнення та високим розташуванням купола діафрагми на ураженому боці. При діагностуванні фібротораксу велике значення має анамнез, клінічна картина та результати попередніх рентгенологічних досліджень. На тлі однорідного інтенсивного затемнення легеневого поля при фібротораксі можуть виявлятися ділянки звапніння плеври у вигляді осередкових тіней у вигляді смуг дуже високої інтенсивності; можливе виявлення деформації ребер, зумовлених посттравматичними (постопераційними) змінами.

Тотальне або субтотальне затемнення легеневого поля може виникати через набряк легені, інфільтрацію легеневої тканини при запаленнях (наприклад, пневмонія). У цих випадках серединна тінь не зміщується, верхівки легень та області реберно-діафрагмальних синусів (нижньозовнішні відділи легеневого поля над діафрагмою) часто залишаються «вільними» (прозорими). У разі інфільтрації легеневої тканини відзначається неоднорідне затемнення, на тлі якого можуть виявлятися світлі бронхіальні «смуги» (симптом «повітряної бронхографії»), порожнини розпаду, а також окремі ділянки легені, що зберегли легкість (див. рис. 8, 9). Зазначимо, що набряк легень у більшості випадків двосторонній і супроводжується характерними симптомами.

Малюнок 8. Субтотальні затемнення при інфільтрації легеневої тканини (схема). «Вільні» верхівки та області синусів. З обох боків неоднорідні затемнення, праворуч – симптом «повітряної бронхографії» та порожнини деструкції.

Малюнок 9. Правосторонній гідроторакс, полісегментарна лівостороння пневмонія. Знімок зроблено у відділенні інтенсивної терапії у положенні лежачи. На правому легеневому полі відзначається субтотальне затінення за рахунок гідротораксу, затемнення інтенсивне, однорідне (крім невеликого «плеврального вікна» у прикореневій області), синус справа не диференціюється. Затемнення зліва зумовлене пневмонією (воно не таке однорідне, як праворуч). Верхні відділи легеневого поля та синус зліва «вільні».

В окремих випадках причиною тотального або субтотального затемнення легеневого поля може бути велика пухлина легені (у цьому випадку середостіння зміщується в протилежний бік).

Якщо на рентгенограмі визначається тотальне (субтотальне) затемнення легеневого поля, насамперед слід звернути увагу на усунення серединної тіні. Зміщення середостіння у бік затемнення говорить про наявність фібротораксу або ателектазу легені; при зміщенні в протилежний бік – гідроторакс. При незміщеному середостінні потрібно звернути увагу на прозорість у ділянці реберно-діафрагмальних синусів та верхівки легень – якщо затемнення неоднорідні, а синуси та верхівки прозорі, ймовірно, у легкому інфільтрація. У разі поширеного двостороннього затемнення слід виключити набряк легень. При проведенні диференціальної діагностики у разі виявлення субтотального та тотального затемнення легеневого поля слід провести ультразвукове дослідження (УЗД) плевральних порожнин – це дозволить визначити наявність рідини у плевральній порожнині (у сумнівних випадках).

Скупчення повітря у плевральній порожнині, яке характеризується субтотальним просвітленням легеневого поля на рентгенограмі. Просвітлення обумовлено відсутністю легеневої тканини на значній ділянці легеневого поля, внаслідок чого легеневий малюнок не визначається. При цьому легеня «підтискається» до середостіння, що покриває легеню (вісцеральна) плевра стає видимою (на рентгенограмі проявляється у вигляді тонкої смужки; див. малюнок 10).

Рисунок 10. Тотальний правобічний пневмоторакс. Права легеня повністю колабірована і підібгана до середостіння. На знімку праве поле легеневі майже на всьому протязі «порожнє» за рахунок відсутності легеневого малюнка. У разі зміщення середостіння немає

Якщо на рентгенограмі відзначається зміщення середостіння у протилежний бік- це напружений пневмоторакс(Стан, що загрожує життю пацієнта).

Сторінка 47 з 83

Ушкодження легень та плеври при закритій травмі грудей за частотою поступаються лише ушкодженням скелета грудної клітки. За нашими даними, вони виявляються у 55,3% постраждалих. Б. К. Савченко (1981), який обстежив 240 хворих із закритою травмою грудей, виявив ушкодження легень та плеври у 80,4%. Більш ніж у половини хворих травма легень поєднується з переломами ребер, ключиць та інших кісток грудної клітки. Однак нерідко, особливо у молодих людей, тяжкі ушкодження органів грудної порожнини виникають і без порушення цілості кістяка грудної клітки.
До типових ушкоджень легень відносяться забиті місця та розриви.

Забій легені

В останні роки у зв'язку із збільшенням у структурі закритих травм грудей питомої ваги важких травм, що зумовлюють масивний вплив на всі груди (транспортні катастрофи, падіння з висоти, вплив ударної хвилі великої сили), кількість контузійних ушкоджень легень значно зросла. Б. К. Савченко (1981) спостерігав забій легені у поєднанні з розривом або без нього у 54% постраждалих з тяжкою закритою травмою грудей. При цьому поряд із забиттям легені були виявлені інші тяжкі ушкодження грудей та органів грудної порожнини.
Патологоанатомічним субстратом контузії легені є крововиливи, циркуляторні порушення, внутрішньолегеневі розриви з утворенням порожнин, заповнених кров'ю та повітрям (гематоцеле та пневматоцеле), а також спад (колапс) або, навпаки, здуття (травматична емфізема) ділянок легеневої тканини. Найбільш постійним проявом забитого місця служить крововилив, величина і поширеність якого можуть варіювати в широких межах: від дрібноточкових субплевральних екхімозів до великих інфільтрацій, що займають більшу частину легені [Острогська Н. В., Щербатенко М. К., Мамиляєв Р. М., 197; Kuster W. та ін., 1978, та ін].
Складна патологоанатомічна сутність контузійного синдрому зумовлює значний поліморфізм рентгеносеміотики цього ушкодження. Вирішальне значення мають ступінь забиття, його локалізація, об'єм ушкодження, характер та інтенсивність внутрішньолегеневого крововиливу, а також порушень легеневого кровообігу.
З аналізу великого клінічного матеріалу ми розрізняємо кілька найбільш типових варіантів рентгенологічних симптомів, притаманних забиття легені.
Найчастіше (за нашими даними, у 69% випадків) у легенях з'являються хмароподібні тіні осередково-інфільтративного характеру, розмір, кількість та локалізація яких залежать від механізму та тяжкості травми. При відносно локалізованому ударі, що супроводжується пошкодженням ребер, на рентгенограмах найчастіше визначається одиночний інфільтрат діаметром від 2-3 до 5-6 см, розташований у зоні застосування травмуючої сили, зазвичай на рівні пошкодження ребер (рис. 159). При поширеній травмі (падіння з висоти, автокатастрофа) середньої тяжкості, зазвичай, виявляється кілька інфільтративних тіней діаметром 0,5-3 див, розташованих переважно у периферичних відділах легких. У важких, несприятливих у прогностичному відношенні випадках виникають масивні інтенсивні тіні, що захоплюють більшу частину частки або всієї легені, і одночасно невеликі осередково-інфільтративні тіні, розкидані по всій поверхні легень (рис. 160). Особливістю патологічних тіней при забитому місці є розбіжність їх меж з межами часток і сегментів. Рентгеноморфологічні зіставлення показали, що описані зміни є головним чином наслідком вираженої різною мірою геморагічної інфільтрації легеневої тканини та множинних часточкових ателектазів.

Рис. 159. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через годину після закритої травми грудей. Локалізований забій правої легені у зоні оскольчатого перелому VIII ребра. Справа по лопатковій лінії визначається округла тінь інфільтративного характеру.

При переважно перибронхіальній та периваскулярній геморагії на рентгенограмах визначаються симптоми, характерні для гострих, переважно інтерстиціальних пневмоній. Спостерігаються посилення та втрата чіткості зображення легеневого малюнка, ущільнення стінок бронхів та інфільтрація проміжної тканини. Патологічні зміни локалізуються як у нижніх, і у верхніх відділах легень, головним чином за травми. Іноді одночасно виявляються тіні осередково-інфільтративного характеру. Цей варіант рентгенологічних симптомів встановлений нами у 12% випадків забій легені. Здебільшого такі зміни виникають при локалізованих або поширених закритих травм грудей середньої тяжкості.
Рис. 160. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через 1,5 год після тяжкої закритої травми грудей. Поширений забій правої легені. Зниження пневматизації всієї правої легені за рахунок тіней, що зливаються, осередково-інфільтративного характеру. Переломи задніх відділів VIII-X ребер праворуч.


У 9% наших спостережень як єдиний рентгенологічний симптом забиття легені відзначено наявність на рентгенограмах дрібних і дрібних вогнищевих тіней міліарного типу, розсіяних по всій поверхні легеневих полів. Виявити їх можна лише на рентгенограмах високої якості, виконаних за короткої експозиції. Зазвичай, такі зміни виникають при поширеній травмі середньої тяжкості. За даними рентгеноморфологічних досліджень, в основі їх лежать численні
інтраальвеолярні крововиливи та часточкові ателектази.
Приблизно в 4% випадків при забитому місці легені на тлі інфільтративних змін виявляються кистевидні порожнини округлої або овальної форми діаметром від 0,5 до 3 см, що свідчать про наявність внутрішньолегеневих розривів паренхіми без пошкодження вісцеральної плеври (пневмоторакс і емфізема м'яких тканин). При тяжких травмах внутрішньолегеневі розриви нерідко поєднуються з ушкодженням плеври. При цьому на знімках виявляються як кистевидні порожнини в легенях, так і газ у плевральній порожнині, середостінні та м'яких тканинах грудей. Особливо чітко тонкостінні порожнини видно при томографічному дослідженні та на жорстких знімках.
При поєднанні забиття і розриву легені (з пошкодженням вісцеральної плеври) осередково-інфільтративні зміни визначаються в легені, що частково спалася (за наявності пневмотораксу) або після його розправлення, в процесі подальшого динамічного рентгенологічного контролю. Іноді (близько 2%) такі порожнини заповнюються кров'ю і мають вигляд утворень округлої форми з досить чіткими, рівними місцями горбистими контурами (гематоцеле). p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні в гострому періоді травми вони зазвичай виявляються на тлі інших змін, характерних для забиття легені (рис. 161). Надалі, після зникнення супутніх змін, особливо через кілька років, може виникнути необхідність у диференціальній діагностиці гематоцеле та периферичного раку легені, яка проводиться з урахуванням анамнезу та динаміки патологічного процесу.
Рентгенологічні симптоми забиття легені, як правило, визначаються вже при первинному дослідженні постраждалих, у перші години після травми. Протягом наступних 1-2 днів спостерігається лише незначне зростання патологічних змін. Процес зворотного розвитку (при сприятливому результаті) у кожному даному випадку залежить від тяжкості пошкодження та загального стану потерпілого. Помірно виражені осередково-інфільтративні зміни зазвичай повністю зникають через 12-15 днів. При великих пошкодженнях масивні геморагічні інфільтрати в легеневій тканині розсмоктуються значно повільніше (в окремих випадках протягом місяця і більше). Вогнища міліарного типу та прояви перибронхіальної геморагії зникають, як правило, через 5-10 днів, кістозні порожнини – у термін від 7 днів до 1 міс. Гематоцеле іноді залишається протягом усього життя.
Діагностика забиття легені нерідко пов'язана з певними труднощами, що пояснюється значною схожістю рентгенологічних симптомів при крововиливі, запальній інфільтрації та набряку легені.

Диференціальна діагностика забиття легені ґрунтується головним чином на результатах динамічного клініко-рентгенологічного спостереження, з урахуванням термінів виникнення патологічних змін у легенях, їх локалізації, поширеності, а також динаміки під впливом терапевтичних заходів тощо.
Рис. 161. Рентгенограма грудної клітини у прямій проекції, виконана через 2 діб після тяжкої закритої травми грудей. Множинні переломи ребер. Забій та розрив легень. Емфізема м'яких тканин грудей. Ліворуч у середньому легеневому полі інтенсивна тінь округлої форми з чіткими бугристими контурами (гематоцеле).


Вогнищно-інфільтративні тіні при пневмонії на відміну від патологічних тіней, обумовлених крововиливом, як правило (за винятком аспіраційних пневмоній), виявляються не раніше ніж через 1-2 дні після травми, мають велику щільність, локалізуються переважно в нижньозадніх та центральних відділах легень, більшості випадків супроводжуються інфільтрацією кореня, реакцією прилеглої до фокусу) запалення плеври, стійким підвищенням температури тіла і вираженою зміною картини крові.
Ще складніша диференціальна діагностика забиття і початкових форм набряку легких. Плямисті тіні та інтерстиціальні зміни при набряку нерідко виникають вже в перші години після травми та визначаються при первинному рентгенологічному дослідженні. У разі вирішальне значення у диференціальної діагностиці має динаміка патологічних змін. При набряку рентгенологічна картина надзвичайно швидко змінюється не тільки при прогресуванні, а й при зворотному розвитку патологічного процесу, особливо при своєчасному призначенні адекватного лікування (дегідратаційна терапія, обмеження внутрішньовенного введення низькомолекулярних сполук). У той же час при забиття легені та пневмонії відзначається певна стабільність змін. Важливе значення для диференціальної діагностики також мають результати лабораторних досліджень.

Розрив легені

Розрив легені з пошкодженням вісцеральної плеври при закритій травмі грудей виникає приблизно з такою самою частотою, як і контузія легеневої тканини. У більшості випадків він поєднується з переломами кісток грудної клітки та забиттям легені.
Рентгенологічна діагностика даного пошкодження базується на виявленні пневмотораксу, а також медіастинальної, міжм'язової та підшкірної емфіземи. Схематично ці симптоми представлені на рис. 162.

Пневмотораксу.

p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні пневмоторакс характеризується підвищеною прозорістю легеневого поля і відсутністю зображення легеневого малюнка в зонах скупчення газу в плевральній порожнині. Зазвичай газ накопичується у зовнішніх відділах плевральної порожнини. Всередині від нього розташовується легке, що спалося. Зовнішній край легкого, що спався, відповідний зображенню вісцеральної плеври, особливо чітко визначається на електрорентгенограмах, зроблених при високому початковому потенціалі селенового шару пластини.
Залежно від кількості газу, що проник у плевральну порожнину, а також наявності або відсутності в ній спайок пневмоторакс може бути тотальним, частковим та обсумованим. При тотальному пневмотораксі газ заповнює практично всю плевральну порожнину, легеня притискається до кореня, діафрагма зміщується донизу, а середостіння органи - у здоровий бік. При цьому окремі частки легені можуть спадатися різною мірою. На тлі газу чіткіше, ніж зазвичай, визначаються деталі зображення скелета грудної клітини (зокрема, відносно незначні пошкодження ребер).
Частковий та обсумований пневмоторакс характеризується різноманітністю рентгенологічної картини, яка залежить від локалізації пошкодження плеври, кількості газу, що проник у плевральну порожнину, наявності та розташування зрощень між плевральними листками.
Рис. 162. Основні рентгенологічні симптоми розриву легені (схема).
1 – пневмоторакс; 2 - пневмогемоторакс; 3 – емфізема м'яких тканин грудей; 4 - емфізема середостіння.

Ефективність рентгенологічної діагностики пневмотораксу залежить насамперед від кількості газу в плевральній порожнині, його розташування та методичних прийомів, використаних у процесі дослідження. Значна кількість газу в плевральній порожнині легко виявляється при звичайному просвічуванні або рентгенографії. Для діагностики невеликої кількості повітря в плевральній порожнині необхідно проводити рентгенограми високої якості, причому після форсованого видиху. При цьому легеня зменшується в об'ємі і пневмоторакс більш чітко відображається. Особливо добре видно газ для дослідження хворого в латеропозиції на здоровому боці. При неможливості повернути хворого набік через важкі ушкодження, під уражену половину грудної клітини обережно підкладають спеціальний косинець-касетоутримувач з кутом нахилу 15-20 °, сконструйований Е. І. Тюріним і Ю. К. Селезньовим (1976). У цих умовах вільний газ переміщається вгору, накопичується у зовнішньому відділі плевральної порожнини у реберного краю і добре виявляється при рентгенографії, виконаній з використанням горизонтального пучка рентгенівського випромінювання (особливо якщо зйомка здійснюється після повного видиху). При латерографії у такому положенні зазвичай виявляються навіть невеликі скупчення рідини у плевральній порожнині (гемоторакс, плеврит) у вигляді інтенсивної однорідної смуги затемнення, розташованої вздовж внутрішньої поверхні задніх відділів ребер (рис. 163).
Певне значення для діагностики пневмотораксу має вивчення пульсації серця, а також положення середостіння та діафрагми. За наявності газу в плевральній порожнині спостерігаються швидкі та глибокі скорочення серця. Крім того, нерідко відзначається усунення діафрагми та органів середостіння, характер і вираженість якого залежить від виду пневмотораксу.
Рис. 163. Положення хворого під час дослідження з косинцем Тюріна та Селезньова (а). Розташування газу та рідини у плевральній порожнині при зйомці в латеропозиції з поворотом на здоровий бік (схема) (б, в).

Клініко-рентгенологічні особливості пневмотораксу визначаються головним чином взаємовідносинами, що виникають у процесі травми між бронхом, легеневою тканиною та порожниною плеври. При цьому можливе формування закритого, відкритого досередини або клапанного пневмотораксу.
Закритий пневмоторакс характеризується відсутністю сполучення з повітрям. Зазвичай він виникає при швидкому спаді пошкодженої ділянки легені з подальшою облітерацією перфоративного отвору в плеврі. У зв'язку з цим у плевральну порожнину проникає відносно невелика кількість повітря, яке може швидко розсмоктатися та при рентгенологічному дослідженні не виявлятися. У таких випадках тиск у плевральній порожнині залишається нижчим за атмосферний. Органи середостіння, як правило, займають звичайне положення і при глибокому вдиху дещо переміщаються у бік пневмотораксу.
Однак якщо в плевральну порожнину проникає значна кількість повітря, тиск у ній може перевищити атмосферний. У цих умовах відзначається значне колабування пошкодженої легені. Середовище переміщається у напрямку здорової легені, де тиск нижчий. При вдиху воно зміщується в уражену, а при видиху – у здоровий бік. Діафрагма розташовується низько і часто відзначається її парадоксальна рухливість.
Закритий пневмоторакс з високим тиском у плевральній порожнині може супроводжуватися суттєвим порушенням дихання та кровообігу. При цьому на знімках виявляються ознаки підвищення кровонаповнення судин, інтерстиціального та навіть альвеолярного набряку у здоровій легені.
Відкритий досередини пневмоторакс зазвичай виникає за наявності великого отвору у вісцеральній плеврі. Він характеризується надходженням повітря з пошкодженої легені або бронха до плевральної порожнини при вдиху і переміщення його у зворотному напрямку при видиху. Відповідно до цього органи середостіння під час вдиху зміщуються у здоровий бік, а під час видиху повертаються у вихідне положення.
Клапанний (вентильний) пневмоторакс характеризується тим, що повітря при вдиху вільно проникає у плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плеврі; при видиху отвір перекривається і він не виходить із порожнини. Своєчасна діагностика клапанного пневмотораксу має особливе значення, оскільки становить суттєву небезпеку для життя постраждалих. Зазвичай клапанний пневмоторакс розвивається при клаптевому розриві легені, через який підтримується одностороннє сполучення з плевральною порожниною. Під час вдиху клапоть піднімається і повітря надходить у порожнину плеври, а при видиху - клапоть, що закриває рану, перешкоджає його поверненню в бронхи. Це веде до збільшення кількості повітря в плевральній порожнині та наростання внутрішньоплеврального тиску. Загальний стан таких хворих украй тяжкий.
Рентгенологічна картина дуже характерна: різкий колапс пошкодженої легені, значне зміщення органів середостіння у здоровий бік та низьке стояння купола діафрагми на боці ураження. Часто виявляється підшкірна та медіастинальна емфізема. Під час дихання обсяг легені, що спалася, не змінюється, рухи діафрагми ослаблені. При форсованому вдиху органи середостіння дещо зміщуються у бік пневмотораксу.
Рис. 164. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через добу після тяжкої закритої травми грудей. Розрив правої легені. Правосторонній пневмоторакс, міжм'язова та підшкірна емфізема. Дренажна трубка у плевральній порожнині.


Міжм'язова та підшкірна емфізема – найчастіший достовірний симптом розриву легені при закритій травмі грудей (при пораненнях повітря може проникнути в тканини через рановий канал). Внаслідок одномоментного пошкодження легені та плеври емфізема м'яких тканин грудей зазвичай розвивається одночасно з пневмотораксом. Однак, якщо плевральні листки в області розриву легені виявляються спаяними, повітря через пошкоджену плевру надходить безпосередньо в м'які тканини грудей, минаючи плевральну порожнину. Пневмоторакс у цих випадках не розвивається, скупчення повітря в м'яких тканинах досягає значною мірою. Діагностика міжм'язової та підшкірної емфіземи зазвичай не викликає
труднощі.
При рентгенологічному дослідженні м'яких тканин грудей визначається характерний «перистий» малюнок: на тлі поздовжніх та округлих просвітлень добре видно окремі групи м'язових волокон (рис. 164). Особливо чітко газ у м'яких тканинах визначається електрорентгенограмах.
Рис. 165. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через 3 години після тяжкої закритої травми грудей. Розрив правої легені. Напружений пневмоторакс, виражена емфізема середостіння (медіастинальна плевра праворуч відтіснена повітрям назовні).

Емфізема середостіння.

За наявності пневмотораксу емфізема середостіння може розвинутися внаслідок пошкодження медіастинальної та костальної плеври. Крім того, при розриві легені повітря може проникнути в сполучнотканинні міждолькові перегородки і далі через корінь легені в клітковину середостіння. Найчастіше емфізема середостіння розвивається при клапанному пневмотораксі. Крім того, газ у середостінні може з'явитися внаслідок пошкодження трахеї, головних бронхів, стравоходу, а також при оперативних втручаннях тощо.
Рентгенологічна діагностика емфіземи середостіння ґрунтується на виявленні в ньому вільного газу. Зазвичай на рентгенограмах газ визначається у вигляді стрічковоподібних смуг просвітлення, що розташовуються паралельно до грудини. На тлі цих смуг нерідко добре видно відтіснені назовні листки медіастинальної плеври, а також контури органів середостіння: вилочкової залози, лімфатичних вузлів, трахеї і серця з судинами, що відходять від нього (рис. 165). З середостіння газ може переміщатися, м'які тканини шиї і поширюватися на область грудей.
Гемоторакс. Крововиливи в плевральну порожнину є неминучим супутником розриву легені з ушкодженням плеври. При цьому в порожнину плеври найчастіше одночасно проникають повітря та кров, зумовлюючи картину гемопневмотораксу. Рентгенологічна діагностика гемопневмотораксу ґрунтується на виявленні в плевральній порожнині газу та рідини (кров), що зберігає горизонтальний рівень при зміні положення тіла потерпілого. Однак при звичайному обстеженні пораненого в положенні лежачи на спині або животі рідина (кров) рівномірно розтікається плевральною порожниною і на тлі газу може бути нерозпізнана. При тяжких травмах грудей для найкращого виявлення гемопневмотораксу необхідно прагнути виконувати знімки в латеропозиції на здоровому боці або робити латерограми з піднятою ураженою половиною грудної клітки (див. рис. 163).
Гемоторакс при травмі грудей може утворитися не тільки внаслідок розриву легені, але й ушкодження судин грудної стінки, а також органів середостіння. При цьому швидко прогресуюче збільшення кількості крові в плевральній порожнині зазвичай свідчить про розрив міжреберної або внутрішньої грудної артерії або великих судин середостіння. Завданням рентгенологічного дослідження не тільки виявлення гемоторакса, а й оцінка наступної його динаміки.
Діагностика гемотораксу залежить головним чином кількості крові в плевральної порожнини і загального стану потерпілого. Прийнято розрізняти малий, середній, великий та тотальний гемоторакс. При малому гемотораксі кров накопичується в межах реберно-діафрагмального синуса, при середньому досягає кута лопатки (рівень задніх відділів VI-VII ребер), при великому рівні IV ребра і при тотальному заповнює майже всю плевральну порожнину (рис. 166). Труднощі можуть виникнути лише при рентгенодіагностиці малого гемотораксу, при якому відзначаються закруглення дна ребернодіафрагмального синуса та поява тіні рідини у вигляді вузької смужки, що прилягає до внутрішньої поверхні ребер [Зедгенідзе Г. А., Лінденбратен Л. Д., 1957]. Найбільше скупчення крові в плевральній порожнині найкраще визначається при дослідженні потерпілого в латеропозиції на «хворому» боці. форсованого видиху, виконують латерограму. На знімках, зроблених у цих умовах, зазвичай вдається виявити навіть незначну кількість рідини у вигляді однорідної смуги затемнення, розташованої вздовж задніх відділів ребер.
Рис. 166. Види гемотораксу (схема).
1 - малий (1а - вертикальне положення хворого; 16 - латеропозиція на "хворому" боці); 2 – середній; 3 – великий; 4 – тотальний.


Середній та великий гемоторакс характеризується інтенсивним однорідним затемненням нижньозовнішнього відділу легеневого поля з верхньою косою межею (лінія Дамуазо). При обстеженні хворого в горизонтальному положенні визначається рівномірне затемнення всієї пошкодженої половини грудної клітки, обумовлене розтіканням рідини по плевральній порожнині. Тінь серця зазвичай зміщується у здоровий бік.

Найбільш частою причиною просвітління легеневого поля на рентгенограмі є пневмоторакс. Це небезпечний стан, що виникає в результаті попадання повітря в герметичну раніше плевральну порожнину. Воно виникає у людей без патології легень, як ускладнення інших захворювань або при травмах. Внаслідок цього стану різко зменшується рухливість легені, він спадає. Організму не вистачає кисню, накопичується вуглекислий газ, розвивається гіпоксія та порушення електролітного складу крові. Пізніше може розвиватися гіпотонія та зупинка серця.

Скупчення повітря у плевральній порожнині

Діагностувати пневмоторакс лише за фізикальними даними та скаргами буває складно, тому для постановки правильного діагнозу застосовують рентгенологічні методи діагностики.

Променеві методи дослідження

Краще робити рентген у переднезадній проекції, при вертикальному розташуванні пацієнта. При такій методиці рідина під дією сили тяжіння збереться в нижніх відділах плевральної порожнини, і виявлятиметься її рівень. Повітря, навпаки, збереться у верхніх відділах. При гідропневмотораксі спостерігається горизонтальний рівень рідини.

Ознаками пневмотораксу вважається просвітлення легеневих полів, відсутність легеневого малюнка.

Лівосторонній пневмоторакс

Може бути видно вісцеральний край плеври у вигляді дуже тонкої білої лінії, яка відокремлена від парієтального листка газовим простором. Середовище зміщується у бік ураження (якщо тільки не йдеться про напружений пневмоторакс). Також на рентгені може спостерігатись підшкірна емфізема. При напруженій формі спостерігається зміщення діафрагми вниз.

У сумнівних випадках може бути зроблено знімок у бічній проекції. Тоді спостерігатиметься «відпадання» легені від грудної стінки. При проведенні знімків на вдиху-видиху в експіраторну фазу легеня стає меншою, ще щільнішою, розмір пневмотораксу не збільшується.

У випадках, коли хворий перебуває у тяжкому стані, який не дозволяє провести рентген у прямій вертикальній проекції, може бути зроблений знімок при горизонтальному положенні людини. Тоді рентгенологічні ознаки погано видно. Глибокі реберно-діафрагмальні кути та наявність змін розмірів легень – це все, що можна побачити на знімку у цьому випадку.

Двосторонній пневмоторакс

Класифікація пневмотораксу

Залежно від зв'язку плеврального простору з навколишнім середовищем пневмоторакс може бути:

• Закритим.
• Відкритим.
• Клапанним.

У першому випадку плевральна порожнина або не має пошкоджень, або вони закриті чимось (шматками тканини, кров'яним згустком, сукровицею, гноєм), і герметичність плевральної порожнини відновлена. Це найбільш сприятливий вид пневмотораксу. На рентгенограмі він проявляється класичним просвітленням легеневого поля.

Також причиною просвітлення легеневих полів можуть бути множинні емфіземи та зменшення кількості м'яких тканин, зниженого припливу крові в легеню, наприклад, на фоні серцевих патологій. Однак відрізнити їх від пневмотораксу неважко, адже при ньому на тлі просвітління відсутній легеневий малюнок і видно край легені, що спалася. При недокрів'ї він буде лише збіднений і ослаблений, але все ще помітний. При емфіземі відбувається його посилення за рахунок розширення легеневих артерій та її гілок.

При цьому під час проведення серії знімків з деяким інтервалом картина залишається стабільною, кількість повітря або розміри легені не змінюються. При невеликій кількості газу він може самостійно розсмоктуватися, а легеня розправиться самостійно.

Відкритий пневмоторакс

Про відкритий пневмоторакс говорять у тих випадках, якщо є канал, що з'єднує плевральну порожнину з навколишнім середовищем. Тиск у порожнині грудної клітки стає рівним атмосферному, що негативно впливає на легені, які спадаються досить сильно, не беруть участь у диханні, що супроводжується швидким наростанням симптомів. Досить часто поєднується з гемотораксом, що може ускладнити діагностику. Потрібно пам'ятати, що пневмоторакс призводить до того, що рівень рідини стає горизонтальним, тоді як при ізольованому гемотораксі він буде вигнутим.

Найнебезпечнішим вважається клапанний пневмоторакс.

Назва говорить про те, що за нього утворюється структура, що нагадує клапан. Вона пропускає повітряний потік лише в одному напрямку, із зовнішнього середовища до грудної порожнини. Це призводить, по-перше, до дуже швидкого наростання внутрішньогрудного тиску і, по-друге, до того, що цей тиск може перевищувати атмосферний. Це сприяє подразненню нервових закінчень, розташованих у плеврі, та розвитку, внаслідок цього, шокового стану.

Крім того, тиск газу дуже сильно зміщує органи середостіння, що порушує їхнє функціонування. Можливе здавлення серця, трахеї, великих судин. Внаслідок цього порушується серцевий ритм, розвиваються життєзагрозливі аритмії, відбувається здавлення судин та різке порушення гемодинаміки, розвиваються шокові стани. На рентгені клапанний пневмоторакс відрізняється вираженим зміщенням органів середостіння у здоровий бік, тоді як за інших видах патології вони зміщуються у бік поразки.

Існує також окремий вид захворювання, що називається плащеподібним пневмотораксом. Він характеризується малою кількістю повітря, яке розташовується по периферії легені, зливаючись із лінією плеври. Його важко помітити, тому що на рентгенограмі він представлений лише у вигляді тонкої темної смужки між плеврою та легким, і може помилково сприйматися як норма.

Додаткові можливості використання рентгену

Особливістю проведення рентгену при пневмотораксі є те, що під його контролем можуть проводитись лікувальні маніпуляції.

Під рентгенологічним наглядом лікарі можуть виконувати пункційну біопсію, плевральну пункцію та постановку дренажів. Для відкачування повітря при пневмоторакс можуть застосовуватися шприци або односторонні дренажі по Бюлау.

Альтернативна діагностика

Вільний газ у плевральній порожнині відзначений червоним

В якості альтернативи може використовуватися комп'ютерна томографія, яка, однак, не дає певних переваг. Вона може показати картину легкої, що спалася, дає можливість чітко оцінити кількість повітря і його локалізацію в грудній порожнині, але її проведення займає більше часу і не завжди можливо. Хоча іноді КТ може виявити ознаки патології, які не видно на рентгені.

При вислуховуванні грудної клітки праворуч дихання не вислуховується. Після цього хворий був направлений кардіологом на рентгенографію органів грудної порожнини у прямій та правій бічній проекціях.

На представленій рентгенограмі легень у прямій проекції в проекції грудної клітини праворуч візуалізується колапс правої легені до нижньої частки парастернально. У решті грудної клітки простежується тотальне просвітлення. Серцева тінь зміщена вліво. Купол діафрагми та реберно-діафрагмальний синус праворуч без особливостей. Зліва – легке пневмотизовано. Легеневий малюнок простежується протягом усього. Корінь структурний. Купол діафрагми та синус – без особливостей.

Висновок: Р-ознаки правобічного пневмотораксу.

Будь-який висновок наших лікарів не є закликом до дії до консультації з особистим лікарем!

Пневмоторакс на рентгенограмі: рентген-ознаки плеврального повітря

Пневмоторакс на рентгенограмі проявляється просвітленням з відсутністю легеневого малюнка, спричиненим скупченням повітря у плевральній порожнині. Якщо патологія триває довго, формується ателектаз легені (повне або часткове спадання легеневої тканини з порушенням вентиляції).

Більшість випадків захворювання в Західній Європі виникає через розрив емфізематозних булл верхньої частки легені. Дані сегменти піддаються максимальному розтягуванню при диханні, тому мають низькі резервні можливості для протистояння розтягуванню.

Рентген-картина спонтанного пневмотораксу:

• легеневий малюнок не визначається;
• на знімках, виконаних на вдиху та видиху, легеня трохи розправляється, а потім повертається у вихідне положення.

Патогенетичні особливості пневмотораксу на рентгенівському знімку

Накопичення газу в порожнині плеври призводить до спадання певної частини легеневої тканини. Рентгенологічно це явище характеризується повітряною ділянкою з відсутнім легеневим малюнком та тонкою смужкою потовщеного плеврального листка (близько 1 мм).

Що таке плащеподібний пневмоторакс

Плащеподібний пневмоторакс – патологія, яка часто проходить молодими рентгенологами. Через специфічні особливості рентген-картини, що передбачає лише незначне скупчення повітря поблизу середостіння, не кожен фахівець з першого разу помітить тонку лінію по латеральному краю легені.

Невелика кількість повітря не викликає клінічних симптомів і поступово всмоктується тканинами, тому захворювання «переноситься на ногах». Воно є випадковою знахідкою під час виконання профілактичної флюорографії. Тим не менш, якщо патологія прогресує, вона призводить до спадання легеневої тканини та формування дихальної недостатності.

При підозрі на плащевидне скупчення повітря рентгенограма у прямій проекції не інформативна, тому рекомендується виконувати рентгенографію та рентгеноскопію при вертикальному положенні пацієнта. Встановити діагноз у такій ситуації можна за горизонтальним рівнем рідини (утворюється за рахунок кровотечі).

Що таке напружений пневмоторакс

На рентгенівському знімку напружений пневмоторакс визначається за такими симптомами:

• відсутність легеневого малюнка на тлі темної тіні половини грудної клітки;
• зміщення середостіння у бік, протилежний патології;
• опущення бані діафрагми вниз з боку поразки.

Схема та рентгенограма клапанного скупчення повітря в плевральній порожнині

Патологія добре визначається аускультативно, коли при спробі вислухати подих лікар його не зазначає. При простукуванні грудної клітки пальцями руки чується коробковий звук, утворений великим об'ємом повітряної суміші.

Класифікація пневмотораксу на рентгенівському знімку

За рентгенівським знімком можна визначити такі види пневмотораксу:

Відкрите скупчення повітря в плевральній порожнині має на увазі наявність постійного вогнища, яке «підживлює» патологію. Відкритий тип супроводжується зміщенням середостіння, ущільненням купола діафрагми та поступовим колабуванням легені (здавленням). Захворювання є небезпечним у прогностичному плані.

Закритий тип – з'являється, коли спостерігається перешкода шляху проникнення зовнішнього повітря. Патологія є фінальною стадією відкритого варіанту та сприятлива для подальшого вирішення. За допомогою хірургічної пункції лікарі викачують плевральне повітря, а легеня самостійно розправляється через нормалізацію тиску.

При клапанному типі повітряна маса проникає у плевральну порожнину, але зворотного виходу немає. Небезпека патології залежить від обсягу повітря, що проникло за одиницю часу.

Усі рентген-ознаки пневмотораксу

Встановити пневмоторакс рентгенологу дозволяють наступні рентген-ознаки захворювання:

• передньозадня проекція – тонка лінія вісцеральної плеври (близько 1 мм);
• зміщення тіні середостіння;
• невелике скупчення рідини у реберно-діафрагмальному синусі;
• латерограма (знімок у бічній позиції) – смужка просвітлення паракостально з стиснутим колабованим до середостіння легким;
• деякі професійні рентгенологи рекомендують проводити рентгенографію органів грудної клітки при підозрі на скупчення повітря у плевральній порожнині на висоті вдиху, а також у фінальній частині видиху. Такий підхід не є ґрунтовним, що підтверджено клінічними дослідженнями;
• поглиблення реберно-діафрагмального синуса з боку поразки (ознака «глибокої борозни»).

Рентгенологічні методи дослідження під час діагностики плеврального повітря

Не завжди рентгенографія грудної клітки є перспективним методом при діагностиці патології. Комп'ютерна томографія раціональніша за наступних станах:

• виявлення невеликих пневмотораксів;
• діагностика емфізематозних булл, що є причиною патології;
• з метою визначення причини вторинного пневмотораксу (кісти, інтерстиціальні утворення, бульозна емфізема).

На основі рентгенографії та комп'ютерної томографії можна визначити розміри спадання легені (пневмотораксу).

Існують спеціальні формули:

1. Обсяг легкого та гемотораксу пропорційні розміру їх діаметрів, зведених у 3-й ступінь (формула R.Light).
2. Розміри між грудною стінкою поділяються на малі та великі (кордоном є 2 см). При зміні цих величин можна будувати висновки про обсязі повітря.

Для визначення верхівкового локалізованого скупчення повітря застосовується рентгеноскопія (просвічування). При обертанні пацієнта лікарю вдається розглянути усунення повітряної маси.

Така ситуація виникає, коли тиск грудної клітки змінюється незначно, але частина легені вже колабована. Органи середостіння ще зміщуються, а купол діафрагми сплощается незначно. Якщо патологію вчасно виявити на рентгенограмі, тиск зросте, а легенева тканина повністю спаде. Виникне гостра дихальна недостатність.

Чому важливо своєчасно виявити скупчення повітря у плевральному просторі

На рентгенограмі пневмотораксу слід виявляти на ранніх стадіях. Захворювання життєзагрозливе! Якщо воно розвивається повільно, призводить до таких змін:

• запалення плеври;
• дихальна недостатність;
• велика кількість серозного ексудату в реберно-діафрагмальному синусі;
• скупчення фібрину на плевральних листках;
• склерозування та потовщення легеневої тканини;
• утворення гнійних порожнин;
• гемопневмоторакс (крововиливи).

При слабкості легеневої тканини будь-яке фізичне зусилля (кашель, різкий рух) може сприяти розриву легені з виходом вільного газу. Ця патологія призводить до частих ателектаз (спадіння легені) зі скупченням повітря в плевральній порожнині.

Рентгенограма при патології грає основну роль порятунку життя. При швидкому розриві легені у лікарів залишається мало часу, щоб надати пацієнтові адекватну допомогу.

Поступове формування пневмотораксу супроводжується наступними клінічними симптомами:

• кинджальний біль у грудній клітці;
• задишка та сухий кашель;
• больовий синдром у серці;
• втрата свідомості (при вираженій патології);
• розширення міжреберних проміжків.

Наявність вищеописаних симптомів дозволяє лікареві-рентгенологу адекватно оцінити стан пацієнта та достовірно сформувати висновок з урахуванням усіх особливостей патології.

Насамкінець зауважимо, що визначити пневмоторакс на рентгенівському знімку може не тільки лікар-рентгенолог. При уважному вивченні рентген-ознаки захворювання та аналізі рентгенограми виявити пневмоторакс зможе навіть непідготовлений фахівець.

Фото рентгенограм при локальному пневмотораксі в нижній частині праворуч

Пневмоторакс

Пневмоторакс – наявність повітря у плевральній порожнині.

Захворюваність при первинному спонтанному пневмотораксі (ПСП) становить 7,4–18 випадків на 100 тис. чоловік на рік серед чоловіків та 1,2–6 випадків на 100 тис. осіб на рік серед жінок. ПСП найчастіше зустрічається у високих худих хлопчиків та чоловіків до 30 років і рідко – у людей старше 40 років.

Захворюваність при вторинному спонтанному пневмотораксі (ВСП) становить 6,3 випадки на 100 тис. чоловік на рік серед чоловіків та 2 випадки на 100 тис. осіб на рік серед жінок.

Всі пневмоторакси можна розділити на спонтанні – не пов'язані з якоюсь явною причиною, травматичні – пов'язані з прямою та непрямою травмою грудної клітки, та ятрогенні – пов'язані з лікарськими втручаннями. У свою чергу, спонтанні пневмоторакси діляться на первинні, що виникли у людини без фонової легеневої патології, і вторинні, що виникли на тлі захворювань легень.

1. Спонтанний пневмоторакс:

2. Травматичний

Внаслідок проникаючого поранення грудної клітки;

Внаслідок тупої травми грудної клітки.

3. Ятрогенний.

Внаслідок трансторакальної голчастої аспірації;

Внаслідок постановки підключичного катетера;

Внаслідок торакоцентезу чи біопсії плеври;

За поширеністю виділяють: тотальний (незалежно від ступеня спаду легені за відсутності плевральних зрощень) та частковий або парціальний (при облітерації частини плевральної порожнини).

Залежно від наявності ускладнень: 1) неускладнений; 2) ускладнений (кровотечею, плевритом, медіастинальною емфіземою).

Незважаючи на те, що сучасне визначення вимагає відсутності захворювання легень при первинному спонтанному пневмотораксі (ПСП), за допомогою сучасних методів дослідження (комп'ютерна томографія та торакоскопія) емфізимоподібні зміни (були та субплевральні бульбашки – blebs), переважно в апікальних відділах легень, у 80% хворих. Ризик розвитку ПСП у 9–22 рази вищий у курців, ніж у некурців. Така сильна асоціація між курінням та виникненням ПСП передбачає наявність певної легеневої патології. Дійсно, відносно нещодавно було виявлено, що серед хворих, які перенесли ПСП, морфологічні зміни тканини легень у 87% хворих відповідають картині респіраторного бронхіоліту.

Найчастіші причини ВСП

Захворювання дихальних шляхів:

ХОЗЛ, муковісцидоз, тяжке загострення бронхіальної астми.

Інфекційні захворювання легень:

Пневмонія, спричинена Pneumocystis carinii; туберкульоз, абсцедуюча пневмонія (анаероби, стафіллокок).

Інтерстиціальні захворювання легень: саркоїдоз, ідіопатичний легеневий фіброз, гістіоцитоз X, лімфангіолейоміоматоз.

Системні захворювання сполучної тканини: ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, поліміозит/дерматоміозит, системна склеродермія, включаючи спадкові синдромні (синдром Марфана, синдром Елерса – Данло) та несиндромні форми дисплазії сполучної тканини.

Пухлини: рак легені, саркома.

Вторинний спонтанний пневмоторакс (ВСП) найчастіше зустрічається у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ) – 26 випадків на 100 тис. осіб на рік, переважно у віці 60–65 років. Серед хворих, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), ВСП розвивається у 2–6% випадків, з них у 80% – на тлі пневмоцистної пневмонії. ВСП є частим (захворюваність 6–20%) та потенційно життєзагрозним ускладненням (летальність 4–25%) муковісцидозу, зустрічається переважно у чоловіків з низьким індексом маси тіла, тяжкими обструктивними порушеннями (обсяг форсованого видиху за 1 секунду – ОФВ 1 – менше 50%) та хронічною колонізацією Pseudomonas aeruginosa. При деяких рідкісних захворюваннях легень, що належать до групи кістозних захворювань легень, частота розвитку ВСП надзвичайно висока: до 25% при гістіоцитозі Х (еозинофільна гранульома) та до 80% при лімфангіолейоміоматозі. Частота пневмотораксів при туберкульозі нині невелика і становить лише 1,5%.

Пневмоторакс зустрічається у 5% всіх хворих із множинними травмами, у 40–50% хворих із травмами грудної клітки. Характерною особливістю травматичних пневмотораксів є їх часто поєднання з гемотораксом - до 20%, а також складності їх діагностики за допомогою рентгенографії грудної клітки. Комп'ютерна томографія (КТ) грудної клітини дозволяє виявити до 40% про окультних, чи прихованих, пневмотораксів.

Частота розвитку ятрогенних пневмотораксів залежить від виду діагностичних процедур, що виконуються: при трансторакальній голчастій аспірації 15–37%, в середньому 10%; при катетеризації центральних вен (особливо підключичної вени) – 1 – 10%; при торакоцентезі – 5 – 20%; при біопсії плеври – 10%; при трансбронхіальній біопсії легень – 1 – 2%; під час штучної вентиляції легень (ШВЛ) – 5 – 15%.

У нормальних умовах повітря в плевральній порожнині відсутнє, хоча внутрішньоплевральний тиск протягом дихального циклу, переважно негативний – 3–5 см вод. ст. нижче за атмосферне. Сума всіх парціальних тисків газів капілярної крові становить приблизно 706 мм рт. ст., тому для руху газу з капілярів у плевральну порожнину потрібний внутрішньоплевральний тиск менше -54 мм рт. ст. (-36 см вод. ст.) нижче за атмосферне, що практично ніколи не відбувається в реальному житті, тому плевральна порожнина вільна від газу.

Наявність газу в плевральній порожнині є наслідком однієї з 3 подій: 1) пряме сполучення між альвеолами та плевральною порожниною; 2) пряме сполучення між атмосферою та плевральною порожниною; 3) присутність у плевральній порожнині газоутворюючих мікроорганізмів.

Надходження газу в плевральну порожнину триває доти, доки тиск у ній стане рівним атмосферному чи перерветься повідомлення. Однак іноді патологічне повідомлення пропускає повітря в плевральну порожнину лише під час вдиху, під час видиху закривається та перешкоджає евакуації повітря. Внаслідок такого «клапанного» механізму тиск у плевральній порожнині може значно перевищувати атмосферний – розвивається напружений пневмоторакс. Високий внутрішньоплевральний тиск призводить до зміщення органів середостіння, сплощення діафрагми та компресії неураженої легені. Наслідками такого процесу є зниження венозного повернення, зменшення серцевого викиду, гіпоксемія, що призводить до розвитку гострої циркуляторної недостатності.

Анамнез, скарги та фізикальне обстеження:

Для пневмотораксу характерний гострий початок захворювання, як правило, не пов'язаний з фізичним навантаженням або стресом;

Провідні скарги при пневмотораксі – біль у грудях та задишка;

Біль часто описується хворим як «гострий, пронизливий, кинджальний», посилюється під час вдиху, може іррадіювати в плече ураженої сторони;

Виразність задишки пов'язана з розміром пневмотораксу, при вторинному пневмотораксі, як правило, спостерігається тяжча задишка, що пов'язано зі зниженням резерву дихання у таких хворих;

Рідше при пневмотораксі можуть спостерігатися такі симптоми як сухий кашель, пітливість, загальна слабкість, тривожність;

Симптоми захворювання найчастіше слабшають через 24 год від початку захворювання, навіть за відсутності терапії та збереження колишнього обсягу пневмотораксу;

Фізикальні ознаки при пневмоторакс: обмеження амплітуди дихальних екскурсій, ослаблення дихання, тимпанічний звук при перкусії, тахіпное, тахікардія;

При невеликому пневмотораксі (менше 15% гемотораксу) фізикальне обстеження може виявити жодних змін;

Тахікардія (понад 135 хв), гіпотензія, парадоксальний пульс, набухання шийних вен і ціаноз є ознаками напруженого пневмотораксу;

Можливий розвиток підшкірної емфіземи;

Опитування хворого повинно включати питання про стаж куріння, про епізоди перенесених пневмотораксів та наявність захворювань легень (ХОЗЛ, астма та ін.), ВІЛ, а також спадкові хвороби Марфана, синдром Елерса-Данло, недосконалий остеогенез.

При аналізі газів артеріальної крові гіпоксемія (РаО2< 80 мм рт.ст.) наблюдается у 75% больных с пневмотораксом.

Наявність фонового захворювання легень та розмір пневмотораксу тісно пов'язані зі зміною газового складу артеріальної крові. Основною причиною гіпоксемії є колапс та зниження вентиляції ураженої легені при збереженій легеневій перфузії (ефект шунту). Гіперкапнія розвивається рідко, тільки у хворих з тяжкими фоновими захворюваннями легень (ХОЗЛ, муковісцидоз), досить часто є респіраторний алкалоз.

При ВСП РаО2<55 мм рт. ст. и РаСО2>50 мм рт. ст. спостерігаються у 15% хворих.

Зміни ЕКГ зазвичай виявляють тільки при напруженому пневмотораксі: відхилення електричної осі серця вправо або вліво в залежності від локалізації пневмотораксу, зменшення вольтажу, ущільнення та інверсія зубців Т у відведеннях V1-V3.

Рентгенографія органів грудної клітки.

Для підтвердження діагнозу необхідне проведення рентгенографії грудної клітки (оптимальна проекція – передньозадня, при вертикальному положенні хворого).

Рентгенографічною ознакою пневмотораксу є візуалізація тонкої лінії вісцеральної плеври (менше 1 мм), відокремленої від грудної клітки.

Частою знахідкою при пневмотораксі є зміщення середостіння тіні в протилежний бік. Оскільки середостіння не є фіксованою структурою, навіть невеликий пневмоторакс може вести до зміщення серця, трахеї та інших елементів середостіння, тому контралатеральний зсув середостіння не є ознакою напруженого пневмотораксу.

Близько 10-20% пневмотораксів супроводжуються появою невеликого плеврального випоту (у межах синуса), причому за відсутності розправлення пневмотораксу кількість рідини може збільшуватися.

За відсутності ознак пневмотораксу, за даними рентгенограми у переднезадній проекції, але за наявності клінічних даних на користь пневмотораксу, показано проведення рентгенограм у латеральній позиції або латеральній позиції на боці (decubitus lateralis), що дозволяє підтвердити діагноз у додаткових 14% випадків.

Деякі посібники рекомендують у складних випадках проводити рентгенографію не тільки на висоті вдиху, а й наприкінці видиху. Однак, як показали деякі дослідження, експіраторні знімки не мають переваг перед звичайними інспіраторними. Більше того, енергійний видих може значно посилити стан хворого з пневмотораксом і навіть призвести до асфіксії, особливо при напруженому та двосторонньому пневмотораксі. Тому рентгенографія на висоті видиху не рекомендована для діагностики пневмотораксу.

p align="justify"> Рентгенологічною ознакою пневмотораксу у хворого в горизонтальному положенні (частіше при штучній вентиляції легень - ШВЛ) є ознака глибокої борозни (deep sulcus sigh) - поглиблення реберно-діафрагмального кута, що особливо добре помітно при порівнянні з протилежною стороною.

Для діагностики невеликих за розміром пневмотораксів КТ є надійнішим методом порівняно з рентгенографією.

Для диференціального діагнозу великих емфізематозних булл та пневмотораксу найбільш чутливим методом є комп'ютерна томографія (КТ).

КТ показано для з'ясування причини ВСП (бульозна емфізема, кісти, інтерстиціальні хвороби легень та ін.).

Визначення розміру пневмотораксу.

Розмір пневмотораксу є одним із найбільш важливих параметрів, що визначають вибір лікувальної тактики хворих на ПСП. Запропоновано декілька формул для обчислення обсягу пневмотораксу на основі рентгенологічних та КТ методів візуалізації. У деяких погоджувальних документах пропонується ще простіший підхід до визначення обсягу пневмотораксу:

пневмоторакси поділяються на малі та великі при відстані між легким та грудною стінкою менше 2 см і більше 2 см відповідно;

пневмоторакси поділяються залежно від величини відстані між верхівкою легені та куполом грудної клітки: малий пневмоторакс на відстані менше 3 см, великий – більше 3 см;

Запобігання повторним пневмотораксам (рецидивам).

Тактика терапії. Усі хворі з пневмотораксами мають бути госпіталізовані до стаціонару. Вирізняють такі етапи ведення пацієнтів:

Спостереження та киснедотерапія;

Встановлення дренажної трубки;

Спостереження та киснедотерапія.

Обмежитися тільки спостереженням (тобто без виконання процедур, спрямованих на евакуацію повітря) рекомендовано при ПСП невеликого об'єму (менше 15% або при відстані між легким та грудною стінкою менше 2 см) у хворих без вираженого диспное, при ВСП (при відстані між легким та грудною стінкою менше 1 см або при ізольованому верхівковому пневмотораксі), також у хворих без вираженого диспное. Швидкість роздільної здатності пневмотораксу становить 1,25% об'єму гемотораксу протягом 24 годин. Таким чином, для повної роздільної здатності пневмотораксу обсягом 15% потрібно приблизно 8-12 днів.

Усім хворим, навіть за нормального газового складу артеріальної крові, показано призначення кисню – киснедотерапія дозволяє прискорити дозвіл пневмотораксу в 4–6 разів. Кисневотерапія призводить до денітрогенізації крові, що підвищує абсорбцію азоту (основної частини повітря) з плевральної порожнини та прискорює дозвіл пневмотораксу. Призначення кисню абсолютно показано хворим на гіпоксемію, яка може виникати при напруженому пневмотораксі, навіть у хворих без фонової патології легень. У хворих на ХОЗЛ та інші хронічні захворювання легень при призначенні кисню необхідний контроль газів крові, оскільки можливе наростання гіперкапнії.

При вираженому больовому синдромі призначають аналгетики, у тому числі і наркотичні, за відсутності контролю болю наркотичними аналгетиками можливе проведення епідуральної (бупівакаїн, ропівакаїн) або інтеркостальної блокади.

Проста аспірація (плевральні пункції з проведенням аспірації) показані хворим на ПСП обсягом понад 15%; хворим на ВСП (при відстані між легким та грудною стінкою менше 2 см) без вираженого диспное, молодше 50 років. Проста аспірація проводиться за допомогою голки або, переважно, катетера, які вводять у 2-е міжребер'я по середньоключичній лінії, аспірацію проводять за допомогою великого шприца (50 мл), після завершення евакуації повітря голку або катетер видаляють. Деякі експерти рекомендують після закінчення аспірації залишати катетер дома протягом 4 годин.

При невдачі першої спроби аспірації (зберігаються скарги хворого) та евакуації менше 2,5 л, повторні спроби аспірації можуть бути успішними у третині випадків. Якщо після аспірації 4 л повітря не відбувається підвищення опору в системі, то, ймовірно, є персистенція патологічного повідомлення і такому хворому показана установка дренажної трубки.

Проста аспірація призводить до розправлення легені у 59–83% при ПСП та у 33–67% – при ВСП.

Дренування плевральної порожнини (за допомогою дренажної трубки). Установка дренажної трубки показана: - при невдачі простої аспірації у хворих з ПСП; при рецидиві ПСП; при ВСП (при відстані між легким та грудною стінкою більше 2 см) у хворих з диспное та старше 50 років. Вибір правильного розміру дренажної трубки має дуже велике значення, оскільки діаметр трубки і меншою мірою її довжина визначають швидкість потоку через трубку.

Установка дренажної трубки є більш болісною процедурою порівняно з плевральними пункціями і пов'язана з такими ускладненнями, як пенетрація в легені, серце, шлунок, великі судини, інфекції плевральної порожнини, підшкірна емфізема. Під час встановлення дренажної трубки необхідно проводити інтраплевральне введення місцевих анестетиків (1% лідокаїн 20-25 мл).

Дренаж плевральної порожнини призводить до розправлення легені у 84–97%.

Використання відсмоктування (джерела негативного тиску) не є обов'язковим під час проведення дренування плевральної порожнини. Видалення дренажної трубки проводять через 24 години після припинення відходження по ній повітря, якщо, за даними рентгенограми грудної клітини, досягнуто розправлення легені.

Однією з провідних завдань при лікуванні пневмотораксу є запобігання повторним пневмотораксам (рецидивам), проте ні проста аспірація, ні дренування плевральної порожнини не дозволяють зменшити кількість рецидивів. Хімічним плевродезом називається процедура, при якій в плевральну порожнину вводяться речовини, що призводять до асептичного запалення та адгезії вісцерального та парієтального листків плеври, що призводить до облітерації плевральної порожнини. Хімічний плевродез показаний: хворим з першим та наступними ВСП та хворим з другим та наступним ПСП, оскільки дана процедура дозволяє запобігти виникненню рецидивів пневмотораксів.

Хімічний плевродез зазвичай проводиться шляхом введення через дренажну трубку доксицикліну (500 мг 50 мл фізіологічного розчину) або суспензії тальку (5 г 50 мл фізіологічного розчину). Перед процедурою необхідне проведення адекватної внутрішньоплевральної анестезії – щонайменше 25 мл 1% розчину лідокаїну. Після введення склерозуючої речовини дренажну трубку перекривають на 1 годину.

Хірургічне лікування пневмотораксу

Завданнями хірургічного лікування пневмотораксу є:

резекція булл та субплевральних бульбашок (blebs), ушивання дефектів легеневої тканини;

Показаннями до проведення хірургічного втручання є:

відсутність розправлення легені після проведення дренування протягом 5-7 днів;

двосторонній спонтанний пневмоторакс;

рецидив пневмотораксу після проведення хімічного плевродезу;

пневмоторакс у людей певних професій (пов'язаних із польотами, дайвінгом).

Усі хірургічні втручання умовно можна поділити на два види: відеоасоційована торакоскопія (ВАТ) та відкрита торакотомія. У багатьох центрах ВАТ є основним хірургічним методом терапії пневмотораксу, що пов'язано з перевагами методу порівняно з відкритою торакотомією: скорочення часу операції та дренування, зниження числа постопераційних ускладнень та потреби в анальгетиках, зменшення часу госпіталізації хворих, менш виражені порушення газообміну.

При напруженому пневмотораксі показаний негайний торакоцентез (за допомогою голки або канюлі для венепункції не коротше 4,5 см, у 2-му межребер'ї по середньоключичній лінії), навіть за неможливості підтвердити діагноз за допомогою рентгенографії.

Після виписки зі стаціонару хворий повинен уникати фізичних навантажень протягом 2-4 тижнів та повітряних перельотів протягом 2 тижнів;

Пацієнту необхідно порадити уникати перепадів барометричного тиску (стрибки з парашутом, занурення під воду, дайвінг).

Пацієнту необхідно порадити відмовитись від куріння.

Летальність від пневмотораксу невисока, частіше вища при вторинних пневмотораксі.

У ВІЛ-інфікованих хворих внутрішньогоспітальна летальність становить 25%, а середнє виживання після пневмотораксу – 3 місяці. Летальність у хворих на муковісцидоз при односторонньому пневмотораксі – 4%, при двосторонньому – 25%. У хворих на ХОЗЛ при розвитку пневмотораксу ризик летального результату підвищується в 3,5 рази і становить у середньому 5%.

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:

Ознаки пневмотораксу на рентгенограмі

Пневмоторакс на рентгенограмі проявляється у вигляді світліших областей, що не мають легеневого малюнка. Цей стан викликається накопиченням повітря у плевральній порожнині. При тривалому перебігу патології можливе виявлення ателектазу (часткового або генералізованого спаду тканин легені). Розвитку пневмотораксу сприяє розрив емфізематозних булл у верхніх відділах легень. Саме ці тканини максимально розтягуються при вдиху, тому вони не мають змоги протистояти додатковому розтягуванню. Опис рентгенологічної картини пневмотораксу включає відсутність легеневого малюнка, невелике розтягування легені на вдиху та його спад при видиху.

Класифікація патологій на рентгенівських знімках

Скупчення повітря в плевральній порожнині призводить до стиснення тканин легеневих часток або цілого органу. Рентгенограма відображає цю патологію як повітряне включення з відсутнім легеневим малюнком та тонким обідком потовщеного плеврального листка. Плащеподібний пневмоторакс – захворювання, що передбачає скупчення невеликих обсягів повітря. Найчастіше ця патологія залишається не розпізнаною. На рентгенограмі вона відображається як тонка смужка на краю легені. Накопичення невеликої кількості газу не призводить до появи будь-яких симптомів і захворювання залишається непоміченим, у тому числі й самим пацієнтом.

Плащеподібний пневмоторакс може виявитись при профілактичному флюорографічному обстеженні. При подальшому розвитку патології можливе падіння тканин частки легені та виникнення симптомів дихальної недостатності. При підозрі на пневмоторакс необхідно виконати рентгеноскопію в кількох проекціях. Постановка остаточного діагнозу здійснюється шляхом визначення горизонтального рівня рідини, що утворюється при кровотечах.

Напружений пневмоторакс на рентгенограмі визначається за такими ознаками: відсутність легеневого контуру на тлі затемненої тіні частини грудної клітки, зміщення середостіння, зсув купола діафрагми вниз.

Клапанний пневмоторакс легко визначається під час прослуховування легень пацієнта. Дихання за такої патології прослухати не вдається. При простукуванні чується коробковий звук, пов'язаний із накопиченням великих обсягів газу.

Рентген дозволяє виявити такі типи патології: відкрита, клапанна, закрита. Відкритий пневмоторакс має на увазі наявність первинного вогнища, що сприяє подальшому накопиченню повітря. При відкритому характері патології відзначається зміщення середостіння, стискування легеневих тканин, зміна купола діафрагми. Захворювання має вкрай несприятливі прогнози.

При закритому типі патології утворюється природна перешкода на шляху повітря, що проникає ззовні. Закритий пневмоторакс є кінцевою стадією відкритого та зазвичай піддається лікуванню. За допомогою плевральної пункції лікар відкачує повітря, що накопичилося, після чого легеневі тканини розправляються самостійно. При клапанному пневмотораксі газ потрапляє до плевральної порожнини, проте назад вийти не може. Прогнози залежать від обсягу повітря, що потрапляє.

Як діагностують пневмоторакс за допомогою рентгенівського знімка?

Поставити остаточний діагноз можна за допомогою наступних ознак, що відбиваються на знімку: зміщена тінь середостіння, тонка лінія плеврального листка, накопичення рідини в реберно-діафрагмальному просторі. При виконанні знімка в бічній проекції виявляється світла смужка в районі середостіння, притиснуте до середостіння легке. Досвідчені рентгенологи радять проводити дослідження на піку вдиху та при закінченні видиху. Не завжди рентгенівська фотографія дає достовірні результати. Для підтвердження діагнозу слід проводити додаткові діагностичні дослідження.

Комп'ютерна томографія - найсучасніший і безпечніший метод рентгенологічного обстеження. Її призначають при виявленні скупчень невеликих обсягів повітря у плевральній порожнині; емфізематозних булл, що призводять до розвитку патології; причин вторинного пневмотораксу. За допомогою комп'ютерної томографії та рентгенівського знімка можливе визначення масштабів ателектазу легені. При пневмотораксі спостерігається зміна розміру простору між плеврою та грудною стінкою.

Для визначення скупчення повітря у верхніх відділах легень використовується рентгеноскопія. При обертанні тулуба можна відстежити рух повітряних мас. Подібна ситуація спостерігається при незначному підвищенні тиску за грудиною та здавленні легені. Зміщення середостіння немає, купол діафрагми змінюється незначно. При несвоєчасному виявленні патології тиск у грудній клітці зростає, ателектаз захоплює все легеня. З'являються симптоми гострої дихальної недостатності.

У цьому відео йдеться про пневмотораксі:

Пневмоторакс на рентгенограмі слід виявляти ранніх стадіях. Патологія небезпечна для життя.

При повільному накопиченні повітря в плевральній порожнині може розвинутися плеврит, порушення дихання, накопичення серозного ексудату, скупчення фібрину в плевральному просторі, склеювання легеневих альвеол та спад частки органу, утворення гнійного вмісту, крововиливу.

При слабкості легеневих тканин навіть незначне зусилля здатне призвести до розриву органу та виходу вільного повітря у плевральну порожнину. Рентгенологічне дослідження при пневмотораксі часто рятує життя пацієнта. При розриві легені у лікарів буває небагато часу на надання невідкладної допомоги хворому.

У цьому відео йдеться про причини пневмотораксу:

Поступово розвиток патології призводить до появи таких симптомів, як гострий біль за грудиною, сухий болісний кашель, біль у серці, збільшення міжреберних проміжків. Такі симптоми допомагають рентгенологу правильно встановити діагноз, на підставі якого буде призначено адекватне лікування.

Огляд рентгенологічної діагностики пневмотораксу

Спонтанний пневмоторакс є відносно поширеним явищем. Частоту випадків ятрогенного пневмотораксу важко оцінити, але вона, ймовірно, зростає через поширене використання штучної вентиляції легень (ШВЛ) та інтервенційних процедур, таких як дренування та біопсія легені. У таких випадках необхідна правильна інтерпретація рентгенівського знімку грудної клітки у клінічних умовах та за необхідності використання більш складних методів дослідження. У цій статті буде обговорюватися роль рентгенологічного дослідження для діагностики пневмотораксу до та після проведення лікування, а також значення комп'ютерної томографії та встановлення дренажу під рентгенологічним контролем.

Діагностика пневмотораксу до лікування

Пневмоторакс зазвичай чітко проглядається на рентгенівських знімках (рис.1). Вісцеральна плевральна лінія видно без периферичного легеневого малюнка. Для діагностики сумнівних випадків рекомендується робити рентгенологічне дослідження у бічній проекції або в положенні лежачи. На стандартному рентгенівському знімку в бічній проекції вісцеральна плевральна лінія може переглядатися в ретростернальній позиції або лежить на хребцях, паралельно до грудної клітини. Рентгенологічне дослідження в бічній проекції або в лежачому положенні можна робити у пацієнтів, підключених до апарату ШВЛ, або у новонароджених. Хоча оцінка дихальної функції досить суперечлива, багато лікарів вважають її корисною щодо невеликих пневмотораксів, коли рентгенологічні параметри гаразд, але наявність пневмотораксу не можна виключити. За рекомендаціями Британського торакального товариства пневмоторакси ділять на великі (більше 2 см) та маленькі (менше 2 см); відстань розраховується від вісцеральної плеври (краю легені) до грудної клітки (стінки). Невелика повітряна кромка навколо легені насправді перетворюється на досить велике зниження легеневого об'єму, при глибині пневмотораксу в 2 см він займає майже 50% гемотораксу. Великий пневмоторакс є об'єктивним показанням щодо дренування .

У лежачих хворих повітря в плевральному просторі, як правило, легко проглядається в основі легені (рис. 2), в кардіодіафрагмальній кишені і може призвести до збільшення ребернодіафрагмального кута (ознака глибоких борозен). Прилипання запаленої плеври до грудної стінки може обмежити пневмоторакс, оскільки локалізує частину плеврального простору навколо місця просочування повітря (рис. 3). Дренування далеко від цієї галузі неефективне. Якщо хірург вводитиме дренаж в області прилипання плеври, це може призвести до пошкодження паренхіми легкого та подальшого виходу (просочування) повітря (рис. 4). З цієї причини, на думку авторів, підхід до камерних (локальних) пневмотораксів повинен здійснюватися під контролем рентгеноскопії та в деяких випадках комп'ютерної томографії. Емфізематозні були також можуть бути схожі на камерний пневмоторакс, особливо за наявності хронічного легеневого захворювання. Іноді використання яскравого світла допомагає розрізнити у булі внутрішній легеневий малюнок. Якщо клінічна картина захворювання викликає певні сумніви, потрібне проведення комп'ютерної томографії.

Рентгенографія грудної клітини повинна ретельно вивчатися щодо наявності основного паренхіматозного легеневого захворювання (рис. 5). Найбільш поширеними захворюваннями, що привертають до розвитку пневмотораксу, є емфізема, фіброз легеневої тканини будь-якої етіології, кістозний фіброз, швидко прогресуюча пневмонія або пневмонія з розпадом легеневої тканини, кістозні захворювання легень, такі як клітинний гістіоцитоз Лангерганса. Виявлення даних захворювань дуже важливе, оскільки: по-перше, паренхіматозне легеневе захворювання піддається лікуванню; по-друге, на відміну від первинного спонтанного пневмотораксу пацієнти з діагнозом вторинного пневмотораксу потребують ретельного стаціонарного спостереження. Нарешті, всі, крім найменших вторинних пневмотораксів (визначених як верхівкові або менше 1 см у глибину), вимагають проведення лікування, навіть за мінімальних симптомів.

Деякі відомі артефакти можуть бути схожими на пневмоторакс, і їх треба завжди брати до уваги при розшифровці рентгенівського знімка. Медіальний край лопатки може імітувати край легені, але за більш ретельному розгляді простежується єдина сукупність краю лопатки з іншою частиною (рис. 5). Шкірні складки зовні грудної клітки (рис. 6), можуть бути схожими на вісцеральну плевральну лінію і при відносній нечіткості легеневого малюнка у верхніх відділах ведуть до неправильної діагностики, особливо у дітей. Шкірні складки, як правило, прямі або мінімально вигнуті, і не розташовуються паралельно до грудної стінки, як справжня вісцеральна плевральна лінія. Одяг або простирадла можуть справляти подібний оманливий ефект. На відміну від нещільної вісцеральної плевральної лінії, шкірні складки утворюють досить щільну лінію – яскраво виражену з одного боку та розмиту – з іншого. Остання відмінність може бути досить суб'єктивним. У деяких випадках воно залишає певну частку сумніву. У такій ситуації слід проводити повторне рентгенологічне дослідження зі зміною позиції руки та усуненням зайвого одягу. Рентгеноконтрастні лінії нерідко відображають внутрішні межі ребер, які можуть бути прийняті за вісцеральну плевральну лінію. Їх часто називають супутніми затемненнями, хоча деякі автори використовують цей термін щодо щільності в області першого та другого ребер. Вони обумовлені виступаючим екстраплевральним жиром або підреберним жолобом. Так зване супутнє затемнення характеризується чітким зв'язком із внутрішньою межею супутнього ребра, тоді як вісцеральна плевральна лінія відхиляється від ребра, утворюючи паралельну лінію з грудною клітиною. Супутні затемнення, розташовані, як правило, поблизу суміжного ребра, можуть іноді виступати на деяку відстань, призводячи до певного збентеження (рис. 7). Після плевректомії з приводу рецидивуючого пневмотораксу рентгеноконтрастна лінія може простежуватися в операційному полі за шовним матеріалом або скобами (рис. 8). Останнє може неправильно інтерпретуватися, як нове просочування повітря, особливо в порівнянні з рентгенівськими знімками, зробленими напередодні операції, або через незнання історії хвороби та попередньої операції.

Діагностика пневмотораксу після лікування

Після проведення дренування необхідне рентгенологічне дослідження, завдяки якому можна простежити розсмоктування (дозвіл) пневмотораксу, визначити наявність ускладнень та переконатися у правильній постановці дренажу. При поверхневому розсіченні тканин у місці дренування підшкірне або внутрішньом'язове введення дренажу (що може бути визначене за допомогою пальпації) призведе до позаплевральної установки дренажу та неефективності лікування. Найчастіше це відбувається, коли дренування планується проводити по задній поверхні грудної клітки, а рентгенівський знімок у передній проекції виглядає задовільним (рис. 9). Довжина дренажу повинна бути правильно підібраною, щоб всі бічні отвори розміщувалися в плевральному просторі. Неправильно підібраний дренаж може призвести до порушення дренування та виходу повітря у підшкірні тканини. Довжина трубки з бічними отворами може визначатися за допомогою стандартних грудних хірургічних дренажів на відстані рентгеноконтрастної лінії (рис. 10). Після задовільного дозволу пневмотораксу дренажний катетер видаляється та додатково проводиться рентгенологічне дослідження грудної клітки. Уздовж лінії катетера, що стояв раніше, як правило, спостерігається пряма рентгеноконтрастна лінія, відома як «шлях дренажу» (рис. 11). Вона може бути неправильно інтерпретована, як можливий рецидив пневмотораксу, проте її точний прямий курс і чіткий взаємозв'язок з місцезнаходженням дренажу, що визначається на рентгенівському знімку до його видалення, зазвичай допомагає зробити правильний висновок. Найімовірніше, це зумовлено відбитками дренажу на тканинах плеври.

Після встановлення дренажу останній прикріплюється до підводного дренажу або вібруючого клапана. Пацієнт зазвичай проходить щоденне рентгенологічне дослідження досі дозволу пневмотораксу. Потрібно точно переконатися, що при проведенні рентгенологічного дослідження незакрита дренажний флакон не вміщена вище за рівень грудної клітки пацієнта. Це може призвести до накопичення повітря та рідини в плевральній ділянці та появи гідропневмотораксу. Це має враховуватися при несподіваному погіршенні стану хворого (особливо за відсутності будь-яких клінічних ознак). Цю проблему можна уникнути, якщо медичний персонал з великою увагою ставитиметься до питання позиціонування дренажного флакона.

Перекриття дренажу за допомогою затиску до проведення рентгенологічного дослідження нерідко виконується з метою виявлення незначного просочування. За рекомендацією Британського торакального суспільства зазвичай не слід вдаватися до такого методу, але він можливий за умови належного досвіду у медичного персоналу.

Основне призначення комп'ютерної томографії (КТ) у даних клінічних умовах полягає у проведенні диференціального діагнозу між емфізематозною буллою та пневмотораксом, що може бути досить складним завданням при стандартному рентгенологічному дослідженні. Висока роздільна здатність комп'ютерних томографів дозволяє виявити і паренхіматозне легеневе захворювання (за його наявності), яке не може бути чітко верифіковане при рентгенографії грудної клітки. На КТ завжди добре відстежується шлях введення екстраплеврального або внутрішньолегеневого катетера. Пошарове поперечне зображення буває необхідне під час проведення дренування камерного пневмотораксу, що у важкодоступних місцях.

Дренування під рентгенологічним контролем

Доступ до камерних пневмоторакс найкраще здійснюється за допомогою пункційної голки, що вводиться під контролем рентгеноскопії. Пацієнта, як правило, кладуть на спину під підсилювач зображення, що робить проведення дослідження більш зручним як для пацієнта, так і для лікаря. Невеликі верхівкові пневмоторакси у пацієнтів з хронічними захворюваннями легень, особливо за наявності плевральних спайок, можна пунктувати через пахву. При такому доступі пацієнта садять на стілець, а підсилювач зображення обертається навколо нього для отримання бічної проекції. Іноді, у випадках, коли бічну проекцію зробити неможливо, необхідно провести пункцію у другому чи навіть першому міжребер'ї (рис. 12). Невеликі спіралеподібні дренажі 8-10 розміру з шовним пристроєм, що закривають, є найбільш часто використовуваними в нашому відділенні катетерами. Вони придатні з косметичних міркувань і зручніші у використанні, ніж великі дренажі 20 або 28 розміру, при відсмоктуванні невеликої кількості повітря. До того ж поряд з великими катетерами маленькі катетери підтвердили свою ефективність при лікуванні пневмотораксу. Проте витягування маленьких безшовних катетерів за дренажний флакон може призвести до швидкого випадання з пролапсом бічних отворів. При використанні таких катетерів вони повинні бути добре закріплені клейкою стрічкою. Якщо дренаж ставиться на тривалий час (понад 24 години) або пацієнт не може сам його дотримуватись, то катетер повинен бути міцно закріплений шовним матеріалом.

За матеріалами статті A.R. O'Connor, W.E. Morgan

«Radioological review of pneumothorax»

1. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax в Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979; 120:1379-82.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for management spontaneous pneumothorax. Thorax 2003; 58 (Suppl 2): ​​ii39-52.

3. Glazer H, Anderson DJ, Wilson BS, Molin PL, Sagel SS. Pneumothorax: appearances на lateral chest radiographs. Radiology 1989; 173: 707-11.

4. Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. Comparison of upright inspiratory and expiratory true radiographs for detecting pneumotho–races. Am J Roentgenol 1996; 166:313-6.

5. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. Ribs: anatomic and radiologic considerations. Radiographics 1999; 19: 105-19; 151-2.

6. Meholic A, Ketai L, Lofgren R. Fundamentals of chest radiology. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 29-31.

7. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for insertion of chest drain. Thorax 2003; 58:53–9.

8. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;] 19:590–602

Найбільш популярні статті:

Актуальні теми

• Лікування геморою Важливо!
• Лікування простатиту Важливо!

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) є генетично детермінованим захворюванням міокарда, що характеризується комплексом специфічних морфофункціональних змін.

Юцковський А.Д. Відомо, що саме поняття «венеричні хвороби» виникло понад 500 років тому, тоді як ураження шкіри геніталій ще з давніх часів.

Полька Н.С. Український науковий гігієнічний центр. На сьогодні в системі загального освіти України працює більш ніж 5 тисяч комп'ютерних класів, обладнаних.

Акарачкова О.С., Вершиніна С.В. Багато років у Росії країнах СНД у позначенні цілого ряду пацієнтів активно використовується термін «синдром вегетативної.

Токмалаєв А.К. При гострих кишкових інфекційних хворобах основні клінічні прояви визначає синдром ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Кардіогенний шок – це гостре порушення перфузії тканин організму, спричинене значним ушкодженням міокарда та порушенням його скорочувальної функції. До.

Залучення до атеросклеротичного процесу кількох судинних регіонів супроводжується несприятливим клінічним перебігом та прогнозом, а традиційне.

Кузнєцова І.В. Комбінована оральна контрацепція сьогодні - найбільш популярний метод запобігання небажаній вагітності, що представляє величезний.

В.М. Сучасні гормональні контрацептиви мають здатність майже в 100% попереджати вагітність і, при вмілому використанні, сприятливо.

За результатами аналізу епідеміологічних даних Фремінгемського дослідження, гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) є предиктором серцево-судинної захворюваності.

Відеоконсультації

Інші послуги:

Ми в соціальних мережах:

Наші партнери:

Торгова марка та торговий знак EUROLAB™ зареєстровані. Всі права захищені.