Антигіпертензивна терапія. Правильні комбінації. Гіпотензивна дія: що це таке

Гіпотензивна дія – що це? Це питання часто хвилює чоловіків та жінок. Гіпотензія - стан, при якому у людини визначається знижений артеріальний тиск. У перекладі з давньогрецького гіпо - під, внизу, і латиною тензіо - напруга. Гіпотензивна дія фіксується тоді, коли показники АТ нижчі від середніх або вихідних значень на 20%, а в абсолютних цифрах САД нижче 100 мм рт.ст. у чоловіків, а у жінок – нижче 90, а ДАТ – нижче 60 мм рт.ст. Такі показники характерні для первинної гіпотензії.

Синдром – показник розладу ССС. Подібний стан відбивається на всіх інших функціях організму та його системах, насамперед тому, що викликається ішемія органів та тканин, знижується об'єм крові, який доставив би потрібну кількість харчування та кисню до життєво важливих органів у першу чергу.

Причини патології

Гіпотензивні стани завжди є мультифакторними. У нормі тиск дуже тісно взаємодіє з головним мозком: при нормальному АТ тканини та органи забезпечуються достатньою кількістю поживних речовинта киснем, тонус судин у нормі. Крім цього, завдяки циркуляції крові в достатньому обсязі забираються утилізовані відходи (продукти обміну), які викидаються клітинами в кров, При зниженні АТ всі ці пункти вимикаються, мозок без кисню голодує, харчування клітин порушено, продукти метаболізму затримуються в руслі викликають картину інтоксикації при зниженні артеріального тиску. Головний мозок регулює процес тим, що включає барорецептори, які звужують судини, при цьому виділяється адреналін. Якщо функціонування ЦНС дає збій (наприклад, стрес, що затягнувся), компенсаторні механізми можуть швидко виснажитися, АТ постійно знижується, не виключено розвиток стану непритомності.

Певні види інфекцій та їх збудники при виділенні токсинів здатні ушкоджувати барорецептори. У разі судини перестають реагувати на адреналін. Артеріальна гіпотензія може викликатись:

• серцевою недостатністю;
• зниженням тонусу судин при крововтратах;
• різними видами шоку (анафілактичний, кардіогенний, больовий) – за них теж розвивається гіпотензивний ефект;
• швидким та значним зменшенням об'єму циркулюючої крові (ОЦК) при опіках, кровотечах;
• гіпотензивний ефект може бути викликаний травмами мозку та судин;
• перевищенням доз антигіпертензивних засобів;
• отруєнням мухоморами та блідою поганкою;
• гіпотензивними станами у спортсменів з гірничого та екстремального спорту;
• при інфекціях із ускладненнями;
• ендокринними патологіями;
• при стресах також спостерігається гіпотензивний ефект;
• гіповітаміноз;
• вродженими патологіями судин та органів.

Окремо можна відзначити зміну клімату, сезону, дію радіації, магнітні буріважкі фізичні навантаження.

Класифікація захворювання

Що таке гіпотензія? Вона може бути гострою та постійною, хронічною, первинною та вторинною, фізіологічною та патологічною.

Первинна чи ідіопатична – носить хронічний характер, є окремою формоюНЦД (нейроциркуляторна дистонія зустрічається у 80% хворих, при ній порушується робота вегетативної нервової системи і вона перестає регулювати тонус артерій) - це гіпотонічна хвороба. Сучасне тлумаченняцього явища - невроз при стресах та травмах психо-емоційного характеру судинно-рухових центрів головного мозку. Первинний типвключає і ідіопатичну ортостатичну гіпотензію. У перекладі це виникнення колапсів раптово, без причин. Провокуючими факторами стають недосипання, хронічна втома, депресії, все вегетативні кризи(Адинамія, гіпотермія, брадикардія, пітливість, нудота, біль у животі, блювання та утруднення дихання).

Вторинна або симптоматична гіпотензія, як симптом, з'являється при наступних захворюваннях:

1. Травми спинного мозку, гіпотиреоз, цукровий діабет, гіпотензивний синдром при ЧМТ, ВЧД
2. Остеохондроз шийного відділу, шлункова виразка, аритмії, пухлини, інфекції, при гіпофункції кори надниркових залоз, колапсі, шоках, патології ССС - звуження мітрального клапана, аорти.
3. Захворювання крові (тромбоцитопенічна пурпура, анемії), хронічні інфекції, що тривало протікають, тремтливий параліч, підвищена неконтрольована доза гіпотензивних ліків
4. Гепатити і цироз печінки, хронічні інтоксикації різного генезу, хвороби нирок і ХНН, що розвинулась при цьому, гіповітаміноз групи В, обмежений недостатній прийом (пиття) води, підвивих шийних хребців при перекидах).

Гіпотензія може спостерігатися у таких випадках:

• при вагітності (через низький тонус артерій — гіпотензивний синдром);
• у молодих жінок, підлітків із астенічною конституцією;
• у спортсменів;
• у людей похилого віку може знижуватися АТ при атеросклерозі;
• при голодуванні;
• у дітей при розумовій перевтомі, гіподинамії.

Фізіологічна патологія може бути спадковою, гіпотензивна діядля жителів півночі, високогірних районів, тропіків - це нормальне явище. У спортсменів патологія хронічна, всі органи та системи вже адаптувалися та пристосувалися до неї, вона розвивається поступово, тому порушень кровообігу тут немає.

Існує також поняття керована гіпотензія (контрольована), яка полягає у навмисному зниженні АТ за допомогою медикаментів. Необхідність її створення диктувалася проведеними хірургічними операціямивеликого масштабу зменшення крововтрат. Керована гіпотензія була приваблива тим, що маса клінічних та експериментальних спостережень показали, що при зниженні рівня артеріального тиску зменшується кровоточивість рани - це і стало причиною для створення методу, застосованого вперше в 1948 році.

В даний час керована гіпотензія широко використовується в нейрохірургії при видаленні пухлин мозку, кардіології, інтубації трахеї, ендопротезуванні. тазостегнового суглоба, пробудження після операцій Показанням для її проведення є загроза значних крововтрат при травматичних і просто складних операціях. Керована гіпотензія довгий часзабезпечувалася застосуванням гангліоблокаторів. Сьогодні використовують інші препарати. Основні вимоги до них - це можливість швидкого ефективного зниженняАТ на короткий часта без грізних наслідків. Керована гіпотензія використовується і для зниження ризику розриву аневризм мозкових судин, артеріовенозних мальформаціях, коли немає практично капілярної мережіта ін. Вони досягаються впливом на різні шляхирегуляції АТ.

Гостра симптоматична формагіпотензія розвивається раптово, швидко, одномоментно. Спостерігається при крововтратах, колапсі, отруєннях, анафілактичному та септичному, кардіогенному шоці, ІМ, блокадах, міокардитах, тромбозах, при зневодненні в результаті проносів, блювоті, сепсисі (у непристосованому до цього організму порушується кровообіг). Гіпотензивна терапія застосовується не тільки при артеріальній гіпертензії, вона використовується при порушеннях роботи печінки, при хворобах нирок, порушеннях ритму та ін. Наслідки для організму має тільки гостра формазахворювання, коли є ознаки знекровлення та гіпоксії тканин та органів, у всіх інших випадках якихось загроз для життя патологія не несе.

Симптоматичні прояви

До симптомів відносяться:

• млявість, особливо вранці;
• слабкість, стомлюваність, зниження працездатності;
• розсіяність уваги, зниження пам'яті;
• тупі болі у скронях та лобній частині голови, запаморочення, шум у вухах;
• блідість шкіри;
• метеочутливість (особливо до спеки), ознаки порушеної терморегуляції - у будь-яку пору року вологі холодні кінцівки (руки та ноги);
• підвищена пітливість;
• брадикардія;
• сонливість, непритомність;
• нездатність переносити поїздки на транспорті через схильність до заколисування.

Гіпотензивні стани для відновлення нормального самопочуття потребують більше тривалого сну- 10-12 годин. І все одно вранці такі люди прокидаються млявими. Нерідко у них відзначається схильність до метеоризму, запорів, відрижці повітрям, безпричинним ниючим болям у животі. Тривала гіпотензія у молодих жінок може спричинити порушення менструального циклу.

Перша допомога при непритомності та колапсі

Непритомність (короткочасна втрата свідомості через недостатній приплив крові до мозку) може пройти і сама, але колапс вимагає втручання лікарів. При порушеннях ритму серця, зневодненні, анемії, гіпоглікемії, сильних потрясіннях, при тривалому стоянні, зростанні навантажень у гіпотоніків також розвивається гостра гіпотензія, що і призводить до непритомності. Провісниками є шум у вухах, запаморочення, потемніння в очах, різка слабкість, поверхневе дихання.

М'язовий тонус знижується, і людина повільно осідає на підлогу. Спостерігається рясна пітливість, нудота, збліднення. У результаті настає втрата свідомості. АТ при цьому падає, шкіра набуває сірого відтінку. Триває непритомність кілька секунд. Перша допомога при цьому – надання тілу горизонтального положенняз піднятим ножним кінцем. Якщо людина прийшла до тями, не варто її відразу садити, інакше піде новий непритомність. Але якщо людина не приходить до тями більше 10 хвилин, треба викликати швидку.

На відміну від непритомності, колапс - гостра судинна недостатність, коли він різко падає тонус судин. Причиною в основному є ІМ, тромбоемболія, велика крововтрата, токсичний шок, отруєння та інфекції (наприклад, тяжкий перебіг грипу), іноді гіпотензивна терапія У хворих скарги на слабкість, дзвін у вухах, запаморочення, задишку, озноб. Обличчя бліде, шкіра вкрита липким холодним потом, показники АТ низькі.

Відмінність колапсу в тому, що хворий у свідомості, але апатичний. Може бути і ортостатична гіпотонія (розвивається після тривалого лежання, сидіння навпочіпки і наступного різкого підйому), симптоми її схожі на непритомні, можливо порушення свідомості. При колапсі викликають швидку, хворий лежить з піднятими ногами, його треба зігріти, вкрити ковдрою, за можливості дати шматочок шоколаду, накапати кордіамін.

Діагностичні заходи

Для проведення діагностики збирається анамнез з метою виявлення причин гіпотензії та давності її появи. Для правильної оцінки рівня АТ потрібно триразове його вимірювання з інтервалом 5 хв. Також проводять його добовий моніторингз виміром тиску кожні 3-4 години. Обстежується робота та стан ССС, ендокринної та нервової систем. У крові визначаються електроліти, глюкоза, холестерин, призначається ЕКГ, ЕхоКГ, ЕЕГ.

Як лікувати гіпотензію?

При вторинній гіпотензії слід проводити лікування основного захворювання. Поєднання медикаментів та інших методів - це комплексність лікування, практикується насамперед тому, що ліків для лікування не так вже й багато, і вони не завжди дають бажаний ефект, до того ж, їх не можна приймати постійно.

До немедикаментозних методів належать:

• психотерапія, нормалізація сну та відпочинку;
• масаж комірної зони;
• аромотерапія;
• водні процедури, перш за все, це різні видидушу, проведення гідромасажу, бальнеотерапія (скипидарні, перлинні, радонові, мінеральні ванни);
• голкорефлексотерапія, фізіолікування - кріотерапія, УФО, електрофорез з кофеїном і мезатоном, сульфатом магнію, електросон;

Широке застосування знаходять такі гіпотензивні препарати:

1. Холінолітики - Скополамін, Саррацін, Платіфілін.
2. Церебропротектори - Серміон, Кавінтон, Солкосеріл, Актовегін, Фенібут.
3. Ноотропи - Пантогам, Церебролізин, амінокислота Гліцин, Тіоцетам. Мають властивості покращувати кровообіг кори головного мозку.
4. Застосовують вітаміни та антиоксаїданти, транквілізатори.
5. Рослинні адаптогени-стимулятори - настоянка Лимонника, Елеутерокок, Заманиха, Женьшень, Аралія, Родіола рожева.
6. Препарти із вмістом кофеїну – Цитрамон, Пенталгін, Цитрапар, Алгон, Пердолан. Доза та тривалість визначаються лікарем.

Гострі гіпотензивні стани з падінням АТ добре знімаються кардіотоніками - Кордіамін, судинозвужувальними - Мезатон, Дофамін, Кофеїн, Мідодрін, Флудрокортизон, Ефедра, глюкокортикоїдами, сольовими та колоїдними розчинами.

Профілактика патологічного стану

Профілактика гіпотензії включає:

1. Загартовування судин - стінки артерій при цьому зміцнюються, що сприяє збереженню їхньої еластичності.
2. Дотримання режиму дня, заряджання вранці.
3. Заняття спортом (великий теніс, паркур, стрибки з парашутом, бокс не рекомендуються), виключення стресів, перебування на свіжому повітріщонайменше 2 години щодня.
4. Виконання масажу, обливань, контрастного душаці процедури викликають приплив крові до певних ділянок тіла, за рахунок цього підвищується загальний тиск крові.
5. Рослинні стимулятори (нормотиміки) - настоянки елеутерококу, женьшеню, лимонника мають загальну м'яку тонізуючу дію. Ці препарати не підвищують тиск вище за норму. Вони нешкідливі і навіть вагітним, але безконтрольно приймати їх не можна, т.к. може настати виснаження нервової системи. У всьому потрібна міра.
6. Дотримання необхідної гідратації- Бажано зелений чай, лікарські збориз мучниці, бруньок берези та листя брусниці, ромашка, меліса, полин, шипшина, дягіль, татарник. Обережніше слід бути з травами, що дають гіпотензивний ефект – це собача кропива, валеріана, астрагал, м'ята.
7. Якщо немає недостатності кровообігу, можна трохи збільшити споживання солі. Необхідний повноцінний відпочинок та сон не менше 10-12 годин.

При артеріальної гіпотоніїне рекомендується зловживати кавою - це не те, що вас лікуватиме, до неї розвивається звикання. Після різкого звуження судин він викликає стійкий судинорозширювальний ефект і призводить до витончення стінки артеріол. Аналогічно діє нікотин, тому слід відмовитись від куріння. Хворим з гіпотонією потрібно мати при собі тонометр, спостерігатися у кардіолога, попереджати патології серця. Якщо гіпотензія не викликає погіршення самопочуття, лікування не потрібно.

Інструкція із застосування «Лізиноприлу»

«Лізиноприл» – медичний засібз категорії інгібіторів АПФ. Чинить воно антигіпертензивно, прописується при високому тиску. Інструкція із застосування «Лізиноприлу» в подробицях описує ці ліки.

Склад та форма виробництва

Медикамент виробляється у таблетованій формі помаранчевого, рожевого або білого кольору по 2,5; 5; 10 та 20 міліграм.

Пігулка складається з дигідрату лізиноприлу та додаткових компонентів.

Терапевтична дія

"Лізиноприл" - засіб від тиску. Впливає на діяльність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. АПФ - це ангіотензинперетворюючий фермент. «Лізиноприл» належить до групи блокаторів, тобто він затримує, зупиняє процес, що виконується АПФ, в результаті якого ангіотензин-1 перетворюється на ангіотнезин-2. Через війну падає виділення альдостерону – стероїдного гормону, який у велику кількістьутримує сіль та рідина, тим самим підвищує тиск. Через припинення АПФ послаблюється руйнування брадикініну. Ліки множить процес утворення простагландинових речовин. Медикамент послаблює загальний опір судинної системи, легеневий капілярний тиск, збільшує кількість крові на хвилину та зміцнює витривалість серцевого м'яза. Лікарський засіб також сприяє розширенню артерій (більше, ніж вен). Його тривалий прийом усуває патологічне потовщення міокарда та зовнішніх артеріальних тканин, що оптимізує кровотік міокарда при ішемії.

Блокатори АПФскорочують випадки смерті пацієнтів від серцевих патологій, зменшують ризик утворення інфаркту, порушення кровотоку мозку, ускладнень серцево-судинних хвороб. Зупиняється порушення здатності м'язів лівого шлуночка розслаблятися. Після прийняття ліки знижує тиск через 6 годин. Цей ефект триває 24 години. Термін дії залежить від обсягу прийнятих ліків. Дія починається за годину, граничний ефект – після 6 – 7 годин. Тиск нормалізується через 1 – 2 місяці.

У разі різкого скасування медикаменту тиск може підвищуватися.

Крім тиску, «Лізиноприл» сприяє зниженню альбумінурії – виділення білка із сечею.

У хворих з патологічно високим рівнемглюкози лікарський засіб нормалізує функцію порушеного ендотелію.

Лізиноприл не змінює рівень цукру у діабетиків і не збільшує ризик виникнення глікемії.

Фармакокінетика

Після прийняття ліків близько 25% засвоюється у шлунково-кишковому тракті. Їжа не перешкоджає всмоктуванню медикаменту. «Лізиноприл» майже не реагує на білкові сполуки у кров'яній плазмі. Всмоктування крізь плаценту та гематоенцефалічну перешкоду незначна. Препарат не змінюється в організмі та виходить за допомогою нирок у первісному вигляді.

Показання

Показаннями до застосування «Лізиноприлу» є:

• підвищений тиск – як єдиний симптом чи комплексно з іншими препаратами;
• хронічний різновид серцевої недостатності;
• інфаркт серцевого м'яза на самому початку з постійним рівнем гемодинаміки – для підтримки цього рівня та запобігання розладу діяльності лівої камери серця;
• склероз ниркових судин при діабеті; зменшення протеїнурії (виходу білка із сечею) у інсулінозалежних хворих з нормальним тискомта неінсулінозалежних з гіпертензією.

Інструкція із застосування та дозування

Згідно з інструкцією із застосування «Лізиноприлу», таблетки вживають, не пов'язуючи з їдою. При гіпертензії хворим, які не використовують інші засоби, наказують по 5 мг одноразово протягом 24 годин. Якщо покращення не настає, дозу піднімають раз на два – три дні на 5 мг до 20 – 40 мг за 24 години. Доза понад 40 мг не повинна вживатись. Систематичне дозування – 20 мг. Гранично допустима – 40 мг.

Результат від прийому помітний через 2-4 тижні після старту застосування. При неповноті дії препарат можна доповнювати іншими гіпотензивними ліками.

Якщо раніше пацієнт лікувався сечогінними, їх використання припиняють за 2 – 3 дні на початок прийому «Лизиноприла». Якщо ця умова не виконується, початкова доза препарату повинна дорівнювати 5 мг на добу. При цьому обов'язковий медичний контроль першого дня, оскільки є ризик сильного зниження тиску.

Люди з гіпертензією реноваскулярної форми та іншими патологіями, пов'язаними з підвищеною діяльністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, прийом препарату приступають також з 2,5 – 5 мг на день під наглядом лікаря (вимір тиску, контроль діяльності нирок, баланс кров'яного калію). Аналізуючи динаміку артеріального тиску, лікар позначає терапевтичну дозу.

При незмінній артеріальної гіпертензіїнаказують тривале лікування у кількості 10 – 15 мг о 24 години.

При серцевій недостатності до терапії приступають з 2,5 мг один раз на день, поступово піднімаючи дозу на 2,5 мг через 3-5 днів до об'єму 5-20 мг. У цих пацієнтів максимальна доза 20 мг на добу.

У пацієнтів похилого віку відзначається сильне довгострокове зниження тиску, що пояснюється низьким темпом виділення. Тому для даного типухворих приступають до терапії з 2,5 мг о 24 години.

При гострому інфаркті міокарда разом з іншими засобами наказують 5 мг першого дня. Через добу – ще 5 мг, за два дні – 10 мг, потім 10 мг на день. Цим хворим рекомендується пити таблетки щонайменше півтора місяці. На самому початку лікування і відразу після гострого інфарктуМіокарда пацієнтам з низькою першою відміткою в тиску наказують 2,5 мг. При падінні артеріального тиску денну дозу в 5 мг на час встановлюють у 2,5 мг.

Якщо спостерігається багатогодинне падіння артеріального тиску (нижче 90 більше однієї години), прийом «Лізиноприлу» повністю припиняють.

При діабетичної нефропатіїпокладена доза 10 міліграм одноразово на добу. У разі потреби дозу піднімають до 20 мг. У пацієнтів з неінсулінзалежним діабетом другої цифри тиску менше 75 досягають сидячи. У інсулінзалежних хворих прагнуть позначки тиску менше 90 сидячи.

Побічні дії

Після «Лізиноприлу» можлива поява негативних ефектів, таких як:

• біль в голові;
• стан слабкості;
• рідкий стілець;
• кашель;
• блювання, нудота;
• алергічні висипання на шкірі;
• ангіоневротична реакція;
• сильне зниження тиску;
• ортостатична гіпотензія;
• ниркові розлади;
• порушення серцевого ритму;
• тахікардія;
• стан втоми;
• сонливість;
• судоми;
• зниження лейкоцитів, нейтрофільних гранулоцитів, моноцитів, тромбоцитів;
• інфаркт;
• цереброваскулярна хвороба;
• відчуття сухості у роті;
• патологічне зниження ваги;
• утруднене травлення;
• смакові розлади;
• біль в животі;
• пітливість;
• свербіж шкіри;
• втрата волосся;
• розлади діяльності нирок;
• малий обсяг сечі;
• непроникнення рідини в сечовий міхур;
• астенія;
• нестійкість психіки;
• слабка потенція;
• м'язовий біль;
• гарячкові стани.

Протипоказання

• ангіоневротична реакція;
• набряк Квінке;
• дитячий період до 18 років;
• лактозна непереносимість;
• Індивідуальна реакція на блокатори АПФ.

Небажаний прийом ліків при:

• надлишковий рівень калію;
• колагеноз;
• подагрі;
• токсичному пригніченні кісткового мозку;
• малій кількості натрію;
• гіперурикемії.

Обережно застосовується медикамент у діабетиків, пацієнтів похилого віку, серцевої недостатності, ішемії, розладах нирок і кровотоку мозку.

Час вагітності та лактації

Вагітним «Лізиноприл» скасовують. Блокатори АПФ у другій половині виношування дитини шкідливі для плода: знижують тиск, провокують ниркові розлади, гіперкаліємію, недорозвинення черепа, можуть спричинити смерть. Даних про небезпечну діюна малюка в 1 триместрі немає. Якщо відомо, що новонароджений був під впливом «Лізиноприлу», потрібно посилити лікарський нагляд за ним, контролювати тиск, олігурію, гіперкаліємію. Ліки здатні проходити крізь плаценту.

Дослідження, що підтверджують дифузію препарату жіноче молоко, не проводились. Тому лікування «Лізиноприлом» жінкам, які здійснюють лактацію, слід зупинити.

особливі вказівки

Симптоматична гіпотензія

Зазвичай зниження тиску досягається при скороченні кількості рідини після терапії сечогінними, відмови від солоних продуктів, діалізі, рідкому стільці. У пацієнтів із серцевою недостатністю може бути сильне падіння тиску. Це часто відбувається у пацієнтів з тяжким різновидом серцевої недостатності як результат прийому діуретиків, низького об'єму натрію або розладу. ниркової діяльності. У цієї групи пацієнтів прийом «Лізиноприлу» повинен контролювати лікар. Це також стосується пацієнтів з ішемією та дисфункціями судин головного мозку.

Транзиторна гіпотензивна реакція не обмежує прийому наступної дози ліків.

У хворих із серцевою недостатністю при нормальному або зниженому тиску ліки можуть знизити тиск. Це не вважається приводом для скасування таблеток.

Перед початком лікування необхідно нормалізувати рівень натрію та заповнити втрачений об'єм рідини.

У хворих із звуженням ниркових судин, а також при дефіциті води та натрію «Лізиноприл» може порушити діяльність нирок аж до припинення їхнього функціонування.

Гострий інфаркт міокарда

Призначається нормальна терапія: ферменти, що руйнують тромби; "Аспірин"; речовини, що зв'язують бета-адренорецептори «Лізиноприл» використовується разом із внутрішньовенним «Нітрогліцерином».

Оперативні втручання

При вживанні різних гіпотензивних препаратів таблетки «Лізиноприлу» можуть значно знизити тиск.

В осіб похилого віку звичайне дозування формує вищий обсяг речовини у крові. Тому слід з великою уважністю прописувати дозування.

Необхідно відстежувати стан крові, оскільки існує небезпека зниження лейкоцитів. При прийомі ліків у процесі діалізу з мембраною з поліакрилонітрилу є небезпека анафілактичної відповіді. Тому необхідно вибрати інший засіб для зниження артеріального тиску або інший вид мембрани.

Автоводіння

Досліджень про вплив ліків на автоводіння та координацію механізмів не проводилося, тому важливо діяти завбачливо.

Лікарські поєднання

«Лізиноприл» приймається обережно з:

• сечогінними, які не виводять калій; безпосередньо з калієм: є небезпека формування надмірної кількості;
• сечогінними: виникає сумарний антигіпертензивний результат;
• ліками, що знижують тиск;
• нестероїдними та іншими гормонами;
• літієм;
• ліками, що нейтралізують травну кислоту.

Алкоголь підвищує дію ліків. Прийом алкоголю слід припинити, оскільки «Лізіноприл» збільшує токсичність спиртного.

При лікуванні гіпертонії за методом Неумивакіна багато пацієнтів відзначали виражене покращення стану здоров'я. Гіпертонічна хвороба завжди має серйозний прогноз, супроводжується сильними болями в голові, стомлюваністю, запамороченнями та проявами тахікардії. Небезпека патології полягає у тривалому латентному перебігу недуги, коли перші відчутні симптоми з'являються на пізніх стадіяхрозвитку.

Артеріальна гіпертензія часто виникає як вторинний процес на тлі хронічної ниркової або печінкової недостатності, внаслідок інших захворювань органів чи систем. Адекватна гіпотензивна терапія дозволяє значно полегшити перебіг хвороби, зменшити ризики гострих серцевих станів, покращити якість життя пацієнта.

1. Професор Неумивакін і шлях до одужання
2. Медико-оздоровчий центр
3. Причини гіпертонії щодо Неумивакіна
4. Лікування гіпертонії перекисом
5. Переваги та особливості перекису
6. Схема лікування
7. Запобіжні заходи
8. Небажані наслідки
9. Передозування перекисом
10. Можливі протипоказання

Професор Неумивакін і шлях до одужання

Неумивакін І.П. має статус доктора медичних наук, його професорський стаж понад 35 років. У роки становлення радянської астронавтики завідував здоров'ям космонавтів, брав участь у їхній підготовці до польотів. Під час служби як лікар на космодромі створив ціле відділення на борту космічного корабля. Крім консервативного лікування, особливий інтерес лікаря викликали нетрадиційні методики

Дещо пізніше професор разом зі своїми однодумцями покладе основу власного оздоровчому центру, який подарував здоров'я тисячі пацієнтів із серцевою недостатністю

Основний напрямок – усунення симптомів гострої та хронічної серцевої недостатності. Основа лікування патології полягає у зниженні артеріального тиску, відновлення серцевих ритмів, включаючи підвищення фракції. серцевого викиду (%).

Сам лікар, маючи в анамнез захворювання серцево-судинної системита артеріальну гіпертензію, приймає перекис водню. Лікування гіпертонії перекисом водню – інноваційна методика, Яка анатомо-біологічно підтверджує право на офіційне існування способу лікування, але фактично так і не була прийнята колегами лікаря.

Медико-оздоровчий центр

І.П. Неумивакін заснував свою клініку в Кіровській областібіля селища Боровиця. Центр оздоровлення невеликий, але має штат висококваліфікованих спеціалістів. На місяць лікарня здатна прийняти 27-30 хворих. За 3 тижні проведеного курсу практично всі пацієнти припиняють медикаментозну корекцію. високого тиску. Єдине, що потрібне цим людям, — абсолютне дотримання всіх рекомендацій фахівців.

У центрі пропонують немедикаментозні методивпливу на організм пацієнта:

• фітолікування,
• лікувальна фізкультура,
• навчання питному режиму,
• терапія перекисом водню.

Центр став особливо популярним серед пацієнтів з ускладненим кардіологічним анамнезом у Кіровській області, а й у багатьох інших регіонах Росії.

Причини гіпертонії щодо Неумивакіна

Кровоносна система людського організму є складною комбінацією артерій, капілярів, вен і судинних переплетень. Під впливом природних фізіологічних процесів старіння організму, а також при впливі негативних ендогенних та екзогенних факторів, відбувається «забруднення» судин шлаками, холестериновими відкладеннями. Судинні просвіти стають вузькими, місцями склерозованими, що значно погіршує їх провідність.

Підвищення артеріального тиску пропорційно до якості провідності судинних просвітів. Систематична гіпертензія провокує зниження еластичності судин, що призводить до деструктивно-дистрофічних процесів у їх стінках.

Лікування гіпертонії перекисом

Терапевтичні заходи слід розпочинати лише після ретельного обстеження пацієнта. Проводять цілий рядінструментальних та лабораторних методівдосліджень для диференціації хронічної артеріальної гіпертензії від інших судинних захворювань. Якщо має місце гіпертензія типового генезу, без явних етіологічних ускладнень (наприклад, важкі поєднані патології), то можна вдатися до методу доктора Неумивакіна.

Відповідно до професорської теорії, перекис водню регулярно продукується організмом, але її обсягу не вистачає ефективної боротьбипроти різноманітних захворювань. Постійне застосування перекису водню перорально і зовнішньо дозволяє заповнити відсутні обсяги речовини. Саме завдяки перекису водню починають гинути. патогенні мікроорганізми, підвищується плинність крові, покращується загальне самопочуттяпацієнта.

Переваги та особливості перекису

Перекису водню приділяється особлива увага в консервативній медицині. Доведено, що без перекису водню неможливе нормальне існування людини. За її постійного недоліку людський організмпрактично стає мішенню для різних патогенних агентів. Перекис з формулою H2O2 має дезінфікуючі властивості, знезаражує рани. Для серцево-судинної системи перекис водню має таку дію:

• очищення від зашлакованості;
• нормалізація артеріального тиску;
• руйнування та виведення холестеринових бляшок;
• насичення крові киснем;
• зміцнення стінок малих та великих судин.

На фоні прийому перекису водню проходить симптомокомплекс гіпертензії, покращується загальне самопочуття пацієнта. Правильне складаннясхеми лікування відповідно до ваги та віку пацієнта, а також клінічного анамнезупацієнта, що забезпечує досягнення необхідних терапевтичних результатів.

Схема лікування

Для прийому внутрішньо підійде перекис (розчин 3%). Перед застосуванням необхідно розвести перекис у теплій чистій воді та випити залпом. За потреби підвищення дози рекомендується знижувати об'єм води до 40 мл. Воду з перекисом водню слід пити натще після пробудження. Існує певна схема прийому перекису водню по Неумивакіну:

• 1-а доба – 1 крапля у 50 мл води;
• 2-а доба – 2 краплі у 50 мл води;
• 3 добу – 3 краплі в 50 мл води.

Нарощення дозування слід робити 10 діб, доводячи обсяг до 10 крапель на 50 мл чистої води. Після першого курсу слід перервати прийом на 10 днів. На 11-й, 12-й, 13-й день потрібно пити по 10 крапель у 50 мл чистої води, після чого зробити перерву на 3 дні. За методом професора Неумивакіна можна лікувати і дітей, дотримуючись суворого дозування:

• від року до 4 років – 1 крапля води на 200 мл води;
• 5-10 років - 2-4 краплі на 200 мл води;
• 11-15 років - 6-9 крапель на 200 мл води.

Діти старше 15 років можуть використовувати. дорослу схемуприйому. Перед початком лікування слід зробити профілактичне чищення організму від шлаків та токсинів. При надмірній зашлакованості організму ефект від лікування перекисом буде слабким.

Запобіжні заходи

Перед лікуванням потрібно проконсультуватися з спеціалістом, особливо при гіпертонії складної природи. Важливо правильно підготувати організм, щоб уникнути негативних наслідків. На жаль, ефективність методу має і зворотний бік, пов'язаний з ускладненнями та побічними явищами.

Небажані наслідки

Поєднання перекису водню та артеріальної гіпертензії – нетиповий стан організму. Прийом перекису сприяє насиченню крові киснем, у деяких пацієнтів настає короткочасне погіршення самопочуття. Спостерігаються такі ефекти:

• почастішання пульсу та сонливість;
• занепад сил, нездужання:
• печія та метеоризм;
• розлади випорожнень;
• шкірні реакції у вигляді сверблячки, висипки.

Іноді у перші дні терапії можуть з'явитися симптоми, ідентичні до типової застуди. Через тиждень перекис відновлює захисні ресурси організму, сприяє пригніченню. патогенної діяльностібезлічі мікроорганізмів.

Відчуття хворих на початку курсу лікування перекисом водню часто нагадують стан при застуді. Н2О2 викликає зростання імунітету, який запускає активне знищення хвороботворних бактерій. Утворюються токсини, які отруюють весь організм. Через це людина почувається виснаженою і млявою.

Передозування перекисом

Симптоми перевищення допустимого дозування викликають прояви побічних реакційорганізму. Класичними ознаками є сонливість та нудота. Лікування передозування передбачає деяку перерву в курсі лікування, після чого слід переглянути допустимі обсяги перекису водню.

Можливі протипоказання

Після попадання в загальний кровотік перекис розпадається на кисень та воду. Обидві ці речовини не завдають шкоди організму, оскільки є природними для людини. Основним протипоказанням до лікування є:

• підготовка до трансплантації внутрішніх органів;
• стан після пересадки внутрішніх органів

Гіпертонічна хвороба – небезпечна для життя людини патологія. На сьогоднішній день існує дієва класична медикаментозна схемалікування (Моноприл, Амлодипін та діуретичні препарати, наприклад, Діувер, Гіпотіазид). Гіпертензія виліковна, якщо правильно вибирати метод лікування. Вибирати методику лікування слід тільки з лікарем, особливо при обтяженому перебігу загального анамнезу пацієнта.

Які ж
лікарські засоби повинні призначатися при доборі гіпотензивної терапіїв
першу чергу? Наука досі розробляє різні методики та підходи,
Тестуються нові групи ліків. У різних лікарівможе бути своя схема
лікування. Однак є загальні концепції, що ґрунтуються на статистиці та дослідженнях.

На початковому етапі

У неускладнених випадках медикаментозну гіпотензивну терапію
часто починають із застосування перевірених "звичайних" препаратів: бета-адреноблокаторів та
діуретиків. У великомасштабних дослідженнях, що торкнулися 48000 пацієнтів,
показано, що застосування діуретиків, бета-адреноблокаторів знижує ризик порушення
мозкового кровообігу, раптової смерті, інфарктів міокарда

Альтернативний
варіант - застосування каптоприлу. Згідно з новими даними, частота виникнення
інфарктів, інсультів, смертельних випадків при застосуванні звичайного лікування або
при застосуванні каптоприлу практично однакова. Більше того, у особливої ​​групи
хворих, які раніше не лікувалися гіпотензивними препаратами, каптоприл
показує очевидна перевагаперед звичайною терапією, достовірно знижуючи відносний
ризик серцево-судинних подій на 46%

Тривале застосування фозиноприлу у хворих на діабет, як і артеріальну
гіпертонією, також асоціюється з достовірним зниженням ризику смерті, інфаркту міокарда, інсультів,
загострення стенокардії.

Терапія при гіпертрофії лівої
шлуночка

У
як гіпотензивна терапія багато лікарів практикують використання
інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ). Ці препарати мають
кардіопротективними властивостями та призводять до зниження маси міокарда ЛШ (лівого шлуночка). При
дослідженні ступеня впливу різних лікарських засобів на міокард ЛШ
виявлено, що зворотний рівень розвитку його гіпертрофії найбільш виражена
саме в інгібіторів АПФ, оскільки антиотензин-2 контролює зростання, гіпертрофію
кардіоміоцитів та їх поділ. Окрім кардіопротективних ефектів, інгібітори АПФ.
мають нефропротективну дію. Це важливо, адже попри всі успіхи
гіпотензивної терапії, кількість хворих, у яких розвивається термінальна
ниркова недостатність, зростає (порівняно з "вісімдесятими" в
4 рази).

Терапія антагоністами кальцію

Все частіше застосовуються
як препарати першої лінії антагоністи кальцію. Наприклад, при
ізольованої системної артеріальної гіпертензії (АГ) ефективні дигідропіридинові
блокатори тривалого
дії кальцієвих каналів Чотирирічне дослідження 5000 пацієнтів показало достовірний вплив
нітрендипіну на частоту мозкового інсульту. У ще одному дослідженні базовим
препаратом виступив пролонгований антагоніст кальцію – фелодипін. 19 000
пацієнтів спостерігали протягом чотирьох років. У міру зниження артеріального тиску
(артеріального тиску) наростали сприятливі ефекти, що відбувалося
значне зменшення ризику розвитку серцево-судинних ускладненьі не
збільшувалася частота раптової смерті. Дослідження "SystEur", в
якому брало участь 10 російських центрів, також показало зниження частоти розвитку інсультів на 42%.
при використанні нісолдипіну.

Антагоністи
кальцію ефективні і при пульмоногенній артеріальній гіпертензії (це системна
гіпертензія, що виникає у хворих на обструктивні захворювання легень).
Пульмоногенна АГ розвивається через кілька років після початку легеневого
захворювання, причому є чіткий зв'язок загострення легеневого процесу з
підйомами тиску. Перевагою антагоністів кальцію при пульмоногенній гіпертензії
є те, що вони зменшують опосередковану іонами кальцію гіпоксичну.
вазоконстрикцію. Збільшується доставка кисню до тканин, зменшується
гіпоксія нирок, судинно-рухового центру, знижується АТ, а також
постнавантаження та потреба міокарда в кисні. Крім цього антагоністи
кальцію зменшують синтез гістаміну, кініну, серотоніну в тканинах, набряк слизової
бронхів та бронхіальну обструкцію. Додаткова перевага антагоністів кальцію (зокрема,
ісрадипіну) – їх здатність змінювати метаболічні процеси у хворих на АГ.
Нормалізуючи чи знижуючи тиск, ці препарати можуть перешкоджати розвитку
дисліпідемії, толерантності до глюкози та інсуліну.

У
антагоністів кальцію виявлено чіткий зв'язок між дозою, концентрацією у плазмі.
крові та фармакологічним гіпотензивним ефектом. Збільшуючи дозу препарату,
можна керувати гіпотензивним ефектом, збільшуючи або зменшуючи його. Для
тривалого лікування АГ переважні пролонговані препарати з низькою
швидкістю всмоктування (амлодипін, пролонгована шлунково-кишкова форма
ніфедипіну, або осмоадолату, пролонгована форма фелодипіну). При
використання цих засобів виникає плавна вазодилатація без рефлекторної
активації симпато-адреналової системи, викиду катехоламінів, рефлекторної тахікардії
та підвищення потреби в кисні міокарда.

Як препарати першого вибору з урахуванням переносимості не рекомендуються
вазодилататори міотропного типу дії, центральні альфа-2-адренергічні
агоністи, периферичні адренергічні агоністи.

Гіпотензивна терапія:

1. Антиадренергічні засоби , переважно центральної дії:

ДОПЕГІТ - синоніми: Альдомет, Альфа-метилдофа. Таблетки по 0.25 по 4 рази/день. Підвищує активність альфа-адренорецепторів стовбура і як наслідок знижує симпатичну активність на периферії. Діє переважно на ОПСС, у меншій мірі зменшує серцевий викид. метильований медіатор (альфа-метилнорадреналін). Приблизному застосуванні можливі побічні ефекти: затримка натрію та води в організмі, збільшення ОЦК, об'ємне навантаження серця, що може призвести або посилити серцеву недостатність. Тому необхідна комбінація з салуретиками. Друге ускладнення - алергічні реакції, що нагадують системний червоний вовчак, дерматити. Лікування доцільно починати з малих доз: 3табл./добу, поступово доводячи дозу до 16 табл./сут. При тривалому лікуванні проводять реакцію Кумбса через кожні 6 місяців або замінюють препарат.

КЛОФЕЛІН - синоніми: Катапресан, Гемітон. Пігулки по О.ОООО75г

Похідне імідазоліна. Діє на альфа-2-адренорецептори головного мозку і гальмує вплив на судинно-руховий центр довгастого мозку. Має седативну дію. В основному знижує ОПСС. Можлива дія і на спинний мозок. Майже немає побічних ефектів,крім сухості у роті, уповільнення рухових реакцій. Гіпотензивний ефект в цілому слабкий. Застосовують по 1табл./3 рази на день.

2. Постгангліонарні адреноблокатори :(група гуанідину)

ОКТАДИН - синоніми: Ізобарін, Офро, Інелін, Гуанідіна сульфат.Таблетки по О.О25.

Механізм дії заснований на вимиванні з гранул нервових закінчень катехоламінів і посилення їх утилізації. Один з найбільш сильнодіючих препаратів. Знижує ОПСС та діастолічний тиск. Збільшує кількість крові у венозному резервуарі. Зменшує венозне повернення до серця, тим самим зменшуючи серцевий викид. Гіпотензивна дія препарату посилюється при переході у вертикальне положення. Таким чином може виникати гіпотонія в ортостазі та при фізичному навантаженні. Ортостатичний колапс дуже небезпечний при атеросклерозі. У перші дні лікування доцільно призначати малі дози: 25 мг / добу. Далі дозу поступово збільшують. АТ при контролі лікування Октадином необхідно вимірювати не тільки лежачи, а й стоячи. Через значну кількість ускладнень не є препаратом вибору при ГБ. протипоказаний при феохромоцитомі.

3. Група раувольфії (= нейролептикам центральної дії):

РЕЗЕРПІН - синоніми: Рауседіл. Ампули по 1.0, 0.25 мг, Пігулки по 0.1, 0.25 мг.

Проникає через гематоенцефалічний бар'єр і діє на рівні стовбура мозку та периферичних нервових закінчень. Гіпотензивний ефект середній. Механізм дії заснований на виснаженні депо катехоламінів. Викликає дегрануляцію і виділення катехоламінів і далі вони (катехоламіни) руйнуються в аксоплазмі нейронів. також спровокувати бронхіальну астму, міоз тощо. Протипоказання: виразкова хвороба, бронхіальна астма, вагітність. Починають лікування з 0.1-0.25 мг на добу. поступово доводячи дозу до 0.3-0.5 мг на добу. Зниження АТ відбувається поступово, протягом декількох тижнів, але при парентеральному або внутрішньовенному введенні Резерпіну (зазвичай при кризах) ефект настає дуже швидко.

РАУНАТИН – синонім: Раувазан. Пігулки по 0.002.

Слабше резерпіну виражено дію на ЦНС. Має антиаритмічну дію, т.к. містить алкалоїд аймалін.

4 . бета-адреноблокатори - блокада адренорецепторів супроводжується зменшенням частоти серцевих скорочень, величини ударного об'єму та секреції реніну. При цьому усуваються надлишкові впливи симпатичних нервів на ці процеси, які регулюються через бета-адренореактивні системи. Особливо широко застосовуються при початкових стадіях ГБ. Особливістю препаратів цієї групи є хороша переносимість і відсутність серйозних ускладнень. Активація бета-1-рецепторів призводить до збільшення сили серцевих скорочень, збільшення частоти скорочень і посилення ліполізу в жирових депо. Активація бета-2 рецепторів викликає глікогеноліз до розширення бронхів, розслаблення сечоводів, гладких м'язів судин. Механізм дії заснований на конкурентній блокаді рецепторів та стабілізації мембран за типом місцевих анестетиків.

АНАПРИЛІН – синоніми: Пропранолол, Індерал, Обзідан. Пігулки по 0.01, 0.04, 0.1% - 5 мл Застосовується найчастіше, т.к. у нього відсутня симпатоміметична активність. Пригнічує як бета-1, так і бета-2 рецептори. Викликає: брадикардію, зменшує серцевий викид, блокує викид реніну, т.к. в юкстагломерулярном апараті закладені бета-2 рецептори. Початкова доза 60-80мг/сут.,далі збільшують до 200 мг/сут. при досягненні ефекту – підтримуючу дозу.

Оксипреналол - синонім: Тразікор. Таблетки по 0.02. Має ряд особливостей: має антиаритмічну активність, має переважну дію на бета-2 рецептори. Однак селективність неповна.

Ці препарати призначаються ентерально, дія проявляється через 30 хв., максимум досягає через 2-3 години. Гіпотензивний ефект розвивається повільно та залежить від стадії захворювання. Так при лабільній гіпертонії зниження АТ настає вже на 1-3 день, нормалізація - на 7-10 день. Найбільш чіткий ефект спостерігається у хворих з вихідною тахікардією. При гіперкінетичному типі спостерігаються порушення гемодинаміки. Менш чітко гіпотензивний ефект спостерігається при стійкій гіпертонії на великих цифрах. можлива різка брадикардія з синаурикулярним блоком та інші порушення ритму і провідності. Оптимальне поєднання із салуретиками та міотропними спазмолітиками.

5. Діуретики -найпоширенішим при ГБ є застосування натрійуретичних препаратів (салуретики).

Гіпотіазид-синонім: Дихлотіазид. Пігулки по 0.025, 0.1.

Має значну гіпотензивну дію при ГБ. Зниження АТ пов'язане з діуретичним ефектом, зменшенням ОЦК, внаслідок чого зменшується серцевий викид. втрата калію із сечею. Дозу підбирають індивідуально.

ФУРОСЕМІД – синонім: Лазікс. Пігулки по 0.04, 1% - 2 мл. Дія після прийому починається в середньому через 30хв. Особливо швидко діє препарат при внутрішньовенному введенні - через 2-4 хв. Механізм дії ґрунтується на пригніченні зворотного всмоктування натрію та води. Натрій починає виходити з судинної стінки,т.к.виводиться переважно внутрішньоклітинний натрій. Завжди губляться іони калію із сечею, тому необхідно призначати препарати калію або комбінувати з калійзберігаючими діуретиками. Лазикс викликає помірний та нетривалий гіпотензивний ефект, тому препарат мало придатний для тривалого застосування. Використовують частіше при кризах. При тривалому застосуванні салуретики можуть спровокувати подагру і приховану гіперглікемію перетворити на воявну, також збільшує згортання крові (з'являється схильність до тромбозів).

КЛОПАМІД - синоніми: Брінальдікс. Пігулки по 0.02.

Механізм дії теж, але на відміну від Фуросеміду має більш тривалу дію - близько 20 годин.

ТРІАМТЕРЕН – синонім: Птерофен. Капсули за 0.05.

Активний діуретик, що викликає активне виведення натрію, без збільшення виведення калію, т.к. пригнічує секрецію калію у дистальних канальцях нефрону. Поєднують із препаратами, що викликають втрату калію.

СПІРОНОЛАКТОН – синоніми: Верошпірон, Альдактон. Пігулки по 0.025.

Близький по структурі до альдостерону і блокує його дію шляхом конкурентної взаємодії. Курси по 4-6 тижнів. Потенціює дію симпатолітиків. Особливо ефективний при підвищеній секреції альдостерону та низькій активності реніну в плазмі.

6. Міотропні засоби :

АПРЕСИН - синонім: Гідролазин. Пігулки по 0.01, 0.025.

Здійснює безпосередній вплив на гладку мускулатуруартеріол. Пригнічує активність ряду ферментів у судинній стінці, що призводить до падіння її тонусу. Знижує переважно діастолічний тиск. Починають з доз 10-20 мг/3 рази на день. Далі разову дозу збільшують до 20-50 мг. Застосовують лише у поєднанні з іншими засобами. Особливо показаний при брадикардії та малому серцевому викиді (гіпокінетичний тип кровообігу). Раціонально поєднання Апресину з Резерпіном (Адельфан) + Гіпотіазид. Добре комбінується з бета-блокаторами - це одна з кращих комбінацій для хворих зі стійкою гіпертензією. Побічні дії: тахікардія, посилення стенокардії, пульсуючий головний біль, почервоніння обличчя.

ДИБАЗОЛ - Пігулки по 0.04 та 0.02, ампули 1% 1мл. Схожий на дію з папаверином. Знижує ОПСС, покращує нирковий кровотік, немає побічних ефектів.

ПАПАВЕРИН - Пігулки по 0.04 та 0.02, ампули 2% 2мл. Ефекти ті самі, що у Дібазола. З побічних ефектів можливі шлуночкова екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада.

МІНОКСЕДИЛ - синонім: Працезин 0.01.

ДІАЗОКСИД – синонім: Гіперстат 50 мг.

НІТРОПРУСИД НАТРІЮ - ампули по 50 мг

ДЕПРЕСИН: Гіпотіазид 10 мг

Резерпін 0.1мг

Дибазол 0.02мг

Нембутал 0.05 мг

ЛІКУВАННЯ ГІПЕРТОНІЧНИХ КРИЗІВ:

Обов'язкова госпіталізація,

Дибазол 1% до 10.0 мл внутрішньовенно

Рауседил 1 мг внутрішньовенно або внутрішньовенно на ізотонічному розчині

Лазікс 1% до 4.0 в/в

Багатьом хворим допомагають нейролептики:

Аміназин 2.5%1.0 в/м

Дроперидол від 0.25 до 4.0 в/м або повільно в/в.

За відсутності ефекту призначають гангліоблокатори: (при їх застосуванні треба завжди мати під рукою Мезатон!)

Пентамін 5%1.0 в/м або в/в краплинно

Бензогексоній 2.5%1.0 в/м

Необхідно стежити, щоб зниження артеріального тиску не було дуже різким, що може призвести до коронарної або цереброваскулярної недостатності.

Клонідін

Гемітон 0.01 - 1.0 в/м або повільно внутрішньовенно на 20 мл ізотонічного розчину

Допігує внутрішньо до 2.0 г/сут. при затяжних кризах

Метилдофа

Тропафен 1%1.0 на 20 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно повільно або внутрішньом'язово при симпатоадреналових кризах

Нітропрусид натрію 0.1 на глюкозі внутрішньовенно крапельно

При симптомах енцефалопатії, пов'язаної з набряком мозку:

Магнію сульфат 25% 10.0 в/м

Осмодіуретики: 20% розчин Маннітолу в ізотонічному розчині

Хлорид кальцію 10%5.0 внутрішньовенно при зупинці дихання від введення Магнезії

При серцевій формі:

Папаверин 2% 2.0

Бета-блокатори

Розусіділ 0.25% 1.0

Гангліоблокатори – на крайній випадок

Арфонад - для створення керованої гіпотонії, ефект на кінці голки, застосовувати лише у стаціонарі

При набряку легень з апоплексичним варіантом:

Кровопускання – найкращий метод по 500 мл. Обов'язково пунктируйте вену товстою голкою, т.к. при цьому різко підвищено коагуляційну здатність крові.

Дані рішення експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів (ЗНОК) у 2004 р. про прийняття цільових рівнів артеріального тиску. Комбінована схема застосування антигіпертензивних засобів як інструменту нормалізації підвищеного артеріального тиску. Аналіз історії та даних проведених досліджень.

Професварок В.С. Задіонченка, к.м.н. Г.Г. Шехян, Н.Ю.Тимофєєва, А.М. Щикота, к.м.н. А.А. Ялимов

МДМСУ

Багато досліджень, що завершилися в останні роки, наочно продемонстрували, що тільки «жорсткий» контроль артеріального тиску (АТ) може достовірно знизити частоту серцево-судинних ускладнень (ССО) – інфаркту міокарда (ІМ), гострого порушення мозкового кровообігу (ОНМК), хронічної серцевої недостатності ( ХСН) у пацієнтів із артеріальною гіпертензією (АГ). З урахуванням результатів цих досліджень було визначено бажані цільові рівні АТ. Згідно з рекомендаціями експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) та Міжнародного товариства артеріальної гіпертонії (МОАГ) (1999), цільовим рівнем АТ для осіб молодого та середнього віку, а також хворих на цукровий діабет (ЦД) визнано величини, що не перевищують 130/85 мм рт. ст., для осіб похилого віку – 140/90 мм рт. ст. У 2003 р. Європейським товариством з гіпертонії (ЄОГ) спільно з Європейським товариством кардіологів (ЄОК) було прийнято рекомендації щодо ведення хворих з АГ та опубліковано 7-у доповідь Американського об'єднаного національного комітету (JNC) з профілактики, виявлення, визначення та лікування високого . У цих документах за цільовий рівень АТ також прийнято величини не вище 140/90 мм рт. ст., а для пацієнтів із ЦД та ураженням нирок – не вище 130/80 мм рт. ст. Експертами Всеросійського наукового товариства кардіологів (ВНОК) у 2004 р. було прийнято аналогічні цільові рівні АТ.

Досягнення цільових рівнів АТ за допомогою одного антигіпертензивного препарату (АГП) можливе лише у 5–50% хворих з 1 та 2–м ступенем тяжкості АГ, а у пацієнтів із 3–м ступенем тяжкості АГ, за наявності ураження органів–мішеней, ЦД, ознак ССО монотерапія ефективна лише в окремих випадках. Ще в 1989 р. дані дослідження Glasgow Blood Pressure Clinic підтвердили домінуючу роль досягнутого в результаті лікування рівня АТ у прогнозі АГ та чітко продемонстрували високі показники серцево-судинної смертності та захворюваності при недостатньому ступені його зниження. Пізніше ці положення були підтверджені у дослідженні НЗП. Подібні дані були отримані при ретроспективному аналізі більшості цитованих досліджень з АГ (рис. 1).

Комбінована схема застосування антигіпертензивних засобів як інструмент нормалізації підвищеного артеріального тиску завжди була присутня у фармакотерапевтичному арсеналі АГ, проте погляди на місце комбінованої терапії в лікуванні АГ повторно переглядалися. У разі неефективності комбінованої терапії переходять до призначення препаратів, що входять до складу комбінації, що використовується, в повній дозі, або додають третій препарат в низькій дозі. Якщо ця терапія не призводить до досягнення цільових рівнів АТ, то призначається комбінація 2-3 препаратів у звичайних ефективних дозах. Досі залишається відкритим питання, яким пацієнтам можна призначати комбіновану терапію на першому етапі лікування.

Для більш простого прийняття рішення про те, як лікувати хворого з АГ, що прийшов на прийом вперше або повторно, ми пропонуємо лікарям використовувати алгоритм, представлений на малюнку 2.

Навіть якщо пацієнт прийшов вперше, ми маємо можливість виміряти АТ і попередньо оцінити ступінь серцево-судинного ризику. Якщо ризик низький або помірний, ми можемо почати з рекомендацій щодо зміни способу життя та жовтого боку алгоритму, якщо ризик високий або дуже високий, необхідно одразу призначити медикаментозне лікування, йдучи червоною стороною. Перевага алгоритму ще й у тому, що допомагаючи швидко прийняти рішення, він залишає лікарю повну свободу вибору в лікуванні пацієнта з АГ.

Історична довідка

Ще на початку XX ст. стало відомо про вплив нейрогуморальних факторів на розвиток артеріальної гіпертензії. У 1930-х роках. було відкрито речовину, яка нині називається ангіотензин II. У 1950-х роках. було доведено, що воно безпосередньо стимулює синтез альдостерону, і через 10 років було вивчено роль ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) у нейрогуморальній регуляції тиску крові, і сформульовано концепцію про функціонування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Почався пошук речовин, здатних подіяти цьому рівні. Перший препарат – антагоніст до рецепторів ангіотензину II був синтезований у 1969 р., ним став саралазин. Препарат мав потужний, але вкрай погано прогнозований антигіпертензивний ефект, при однаковій дозі він міг викликати колапс або, навпаки, – призвести до різкого зростання АТ.

Незважаючи на невдачу, роботи у цьому напрямі продовжилися, і в 1971 р. був синтезований перший у світі інгібітор АПФ – тепротид. Цікава історія його створення: у 1965 р. бразильський вчений Ferreira, досліджуючи отруту гримучої змії, виявив його здатність стабілізувати брадикінін. Виділений із отрути змії препарат дуже недовго використовувався у клінічній практиці. Причинами цього були висока токсичність препарату, мала тривалість ефекту та необхідність внутрішньовенного введення.

Продовження досліджень механізму функціонування РААС призвело до того, що 1975 р. було створено перший таблетований інгібітор АПФ – каптоприл. Це було революційним відкриттям, що почало нову еру в терапії АГ та серцевої недостатності.

У 1980 р. співробітниками Merck синтезували еналаприл. Тривалість його клінічногоефекту становила близько 12-24 год. Кілька десятиліть препарат активно застосовується у клінічній практиці та продовжує залишатися ефективним засобом контролю артеріального тиску.

Діуретики є найбільш старим класом антигіпертензивних препаратів, початок їх використання відноситься до 1950-х років. (Табл. 1). Незважаючи на активне впровадження нових класів антигіпертензивних препаратів, насамперед антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ, інтерес до класу діуретиків аж ніяк не зменшився. По-перше, у сучасних великих клінічних дослідженнях у галузі гіпертензіології як стандартний препарат порівняння з доведеною ефективністю зазвичай використовується діуретик тіазидного ряду. По-друге, у сучасних міжнародних рекомендаціях щодо АГ діуретик є обов'язковим компонентом комбінованої антигіпертензивної терапії, яка застосовується вже на початковому етапі лікування хворих на АГ. По-третє, суттєво переглянуто тактику застосування діуретиків для тривалого лікування АГ з метою підвищення віддаленої безпеки.

Перші фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів (резерпін + гідролазин + гідрохлортіазид; α-метилдопа + гідрохлортіазид; гідрохлортіазид + калійзберігаючі діуретики) з'явилися на початку 1960-х років. У 1970-ті та 1980-ті рр. провідне місце зайняли комбінації діуретика, як правило, у високій дозі, з β-адреноблокаторами або препаратами центральної дії. Однак невдовзі, у зв'язку з появою нових класів препаратів, популярність комбінованої терапії суттєво знизилася. Їй на зміну прийшла тактика диференційованого вибору препаратів із застосуванням їх у максимальних дозах як монотерапії.

Монотерапія високими дозами антигіпертензивних засобів нерідко призводила до активації контррегуляторних механізмів, що підвищують артеріальний тиск, та/або розвитку небажаних явищ. У зв'язку з цим не дивно, що у наступне десятиліття не виправдалися сподівання більш високу антигіпертензивну активність інгібіторів АПФ, і маятник ставлення до комбінованої терапії повернувся вихідну позицію, тобто. була визнана її необхідність більшості пацієнтів із артеріальною гіпертензією.

Наприкінці 1990-х років. з'явилися фіксовані низькодозові комбінації антигіпертензивних препаратів: які не містять діуретик (антагоніст кальцію + інгібітор АПФ; дигідропіридиновий антагоніст кальцію + β-адреноблокатор) або містять його в низьких дозах. Вже 1997 р. у списку антигіпертензивних препаратів у доповіді Об'єднаного національного комітету США було представлено 29 фіксованих комбінацій. Доцільність низькодозової комбінованої раціональної антигіпертензивної терапії, особливо у пацієнтів з високим ризиком розвитку СЗГ, була підтверджена в останніх рекомендаціях ВООЗ/Міжнародного товариства з артеріальної гіпертонії (1999) та ДАГ–1 (2000).

Раціональна комбінована терапія повинна відповідати низці обов'язкових умов, таких як:

безпеку та ефективність компонентів;

внесок кожного з них у очікуваний результат;

різні, але взаємодоповнюючі механізми дії;

більш висока ефективність проти такої монотерапії кожним з компонентів; збалансованість компонентів з біодоступності та тривалості дії; посилення органопротективних властивостей;

вплив на універсальні (найчастіші) механізми підвищення АТ;

зменшення кількості небажаних явищ та покращення переносимості.

У таблиці 2 наведено небажані наслідки застосування основних класів препаратів та можливості їх усунення при додаванні другого препарату.

Комбіновані препарати, що складаються з інгібітора АПФ і тіазидного діуретика, тривалий час застосовуються в клінічній практиці і в даний час є однією з груп препаратів, що найчастіше використовуються для лікування АГ, серцевої недостатності та ішемічної хворобисерця (ІХС). У патогенезі цих станів важливу роль відіграє активація двох нейрогуморальних системорганізму: РААС та симпато-адреналової (САС). Процес активації викликається такими несприятливими факторами, як зниження серцевого викиду, ішемія органів, втрата натрію та води, значна зміна рН та ін. У результаті відбувається утворення ангіотензину II- біологічно активної речовини, яка є потужним вазоконстриктором, стимулює викид альдостерону, а також підвищує активність САС (стимулює викид норадреналіну). Норадреналін, своєю чергою, може активувати РААС (стимулює синтез реніну).

Зрештою, підвищення активності цих двох систем організму, викликаючи потужну вазоконстрикцію, збільшення ЧСС, серцевого викиду, підтримує функцію кровообігу на оптимальному рівні, зберігає гомеостаз організму. У нормі активації пресорних систем організму (РААС та САС) «протистоїть» дія депресорної системи (каллікреїн-кінінової: ключова ланка – брадикінін), що викликає системну вазодилатацію. Однак при тривалій дії різних патологічних факторів, описаних вище, нормальне регулювання порушується, і в результаті переважають ефекти пресорних систем. Інгібітори АПФ гальмують ефекти пресорних систем та одночасно активують депресорні системи.

Основні ефекти іАПФ (еналаприлу) обумовлені блокадою ангіотензинперетворюючого ферменту: усунення вазопресорної, антидіуретичної та антинатрійуретичної дії ангіотензину II, посилення судинорозширювальної, діуретичної та натрійуретичної дії брадикініну та інших ендогенних і вазодилаторів, блокадою активності САС шляхом гальмування синтезу норадреналіну Антигіпертензивний ефект тіазидного діуретика – індапаміду обумовлений, з одного боку, натрійуретичною дією, яка усуває перевантаження судинної стінки натрієм та зменшує її гіперреактивність до різних вазопресорних агентів (катехоламінів, ангіотензину II та ін.), з іншого – прямим вазодином. у гладком'язових клітинах судинної стінки, підвищенню синтезу простацикліну в судинній стінці та простагландину Е2 (ПГЕ2) у нирках та пригніченню синтезу ендотелійзалежного вазоконстрикторного фактора.

Фармакокінетика комбінованого препарату Ензікс ®

Еналаприл: після прийому внутрішньо близько 60% всмоктується з ШКТ, біодоступність препаратустановить 40%. Еналаприл швидко і повністю гідролізується в печінці з утворенням активногометаболіту – еналаприлату, який є активнішим інгібітором АПФ, ніж еналаприл. Еналаприлат легко проходить через гістогематичні бар'єри, виключаючи гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ), невелика кількість проникає через плаценту та грудне молоко. T1/2 еналаприлату – близько 11 год. Виводиться еналаприл в основному нирками – 60% (20% – у вигляді еналаприлу та40% – у вигляді еналаприлату), через кишечник – 33% (6% – у вигляді еналаприлу та 27% – у вигляді еналаприлату).

Індапамід: після прийому внутрішньо швидко і повністю всмоктується із ШКТ; біодоступність – 93%. Індапамід проходить через гістогематичні бар'єри (в т.ч. плацентарний), проникає у грудне молоко, метаболізується у печінці. T1/2 препарату – 14–18 год. Нирками виводиться 60–80% у вигляді метаболітів (у незміненому вигляді – близько 5%), через кишечник – 20%. У хворих з хронічною нирковою недостатністю (ХНН) фармакокінетика не змінюється та не кумулює.

Раціональна комбінована терапія дозволяє досягти гарного антигіпертензивного ефекту, який поєднується з відмінною переносимістю та безпекою лікування. У зв'язку з тим, що комбінована терапія стає одним з основних напрямків при лікуванні хворих на АГ, широкого поширення набули фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів, що містять в одній таблетці два лікарські засоби. Їх використання дозволяє отримати стійкий антигіпертензивний ефект із мінімальною кількістю побічних явищ. Звичайно, комбінована терапія необхідна для досягнення та підтримки цільового рівня АТ, проте слід пам'ятати, що дана терапія – це прийом як мінімум двох лікарських препаратів, кратність призначення яких може бути різною.

Отже, застосування препаратів у вигляді комбінованої терапії має відповідати таким умовам:

• препарати повинні мати взаємодоповнюючу дію;
• має досягатися покращення результату при їх спільному застосуванні;
• мають бути посилені органопротективні властивості;
• препарати повинні мати близькі фармакодинамічні та фармакокінетичні показники, що особливо важливо для фіксованих комбінацій.

Застосування комбінації двох препаратів, що мають подібні фармакодинамічні властивості, може призвести до різних наслідків з точки зору кількісних параметрів взаємодії сенситизації (0+1=1,5); адитивної дії (1+1=1,75); підсумовування (1+1=2) та потенціювання ефекту (1+1=3). У зв'язку з цим досить умовно можна виділити раціональні та нераціональні комбінації антигіпертензивних препаратів (табл. 3).

Комбінована терапія не завжди означає посилення антигіпертензивного ефекту та може призвести до наростання небажаних явищ (табл. 4).

До переваг низькодозових комбінованих антигіпертензивних препаратів можна віднести такі:

• простота та зручність прийому для пацієнта;
• полегшення титрування доз;
• простота прописування препарату;
• підвищення прихильності пацієнтів до лікування;
• зменшення частоти небажаних явищ з допомогою зниження доз компонентів;
• зниження ризику використання нераціональних комбінацій; впевненість у оптимальному та безпечному дозовому режимі; Зменшення ціни.

Недоліками є:

• фіксовані дози компонентів;
• труднощі щодо ідентифікації причини небажаних явищ;
• відсутність впевненості у необхідності всіх застосовуваних компонентів.

Додаткові вимоги до комбінованих препаратів – відсутність непередбачуваних фармакокінетичних взаємодій та оптимальне співвідношення залишкового та максимального ефектів. Раціональний підбір компонентів створює передумови для призначення один раз на добу препаратів, які при монотерапії доводиться застосовувати два або навіть три рази на добу (деякі β-адреноблокатори, інгібітори АПФ та антагоністи кальцію).

Тіазидний діуретик + інгібітор АПФ – високоефективна комбінація, що забезпечує вплив на два основні патофізіологічні механізми АГ: затримку натрію та води та активацію РААС. Ефективність таких комбінацій продемонстрована при низько-, нормо- та високоренінової артеріальної гіпертензії, у тому числі у пацієнтів, які не відповідають на блокатори ренін-ангіотензинової системи (наприклад, у афро-американців). Частота контролю артеріальної гіпертензії підвищується до 80%. Інгібітори АПФ усувають гіпокаліємію, гіпомагніємію, дисліпідемію, порушення вуглеводного обміну, які можуть розвинутись при монотерапії діуретиками. Подібні комбінації дуже перспективні у пацієнтів із гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) та діабетичною нефропатією. Потенційно корисним комбінованим препаратом такого складу є Ензікс® (Штада) (Еналаприл 10 мг + інда-памід 2,5 мг). Показання для переважного призначення препарату Ензікс відображені в таблиці 5.

Важливе значення має передбачувана прихильність пацієнтів до лікування артеріальної гіпертензії (табл. 6). Якщо вона низька, то також слід активніше рекомендувати застосування фіксованих комбінацій.

Органопротективні ефекти комбінованого препарату Ензікс® До а рдіопротективний ефект

Кардіопротективний ефект забезпечується впливом препарату Ензікс на ГЛШ – попередженням її розвитку або можливим регресом ГЛШ. У багатоцентровому дослідженні LIVE (Left ventricle hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) проводилося вивчення впливу терапії індапамідом та еналаприлом на регресію маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ).

Терапія індапамідом призводила до достовірного зниження ММЛШ (p<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

У дослідженні Bocker W. було встановлено, що індапамід зменшує ММЛШ, пригнічує активність альдостерону у плазмі та активність АПФ у плазмі та міокарді.

У ряді досліджень була доведена здатність тривалої терапії еналаприлом та індапами.дім покращувати прогноз життя хворих на АГ (TOMSH, STOP-Hypertension 2, ABCD, ANBP2). У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні TOMHS у паралельних групах проводилося порівняння ацебутололу, амлодипіну, хлорталідону, доксазозину, еналаприлу та плацебо. АТ знижувалося у всіх групах, але достовірно більше – у групах активної терапії, ніж у групі плацебо. Летальність та основні серцево-судинні події були недостовірно вищими в групі плацебо, значних відмінностей між групами активної терапії не виявлено.

У рандомізованому відкритому зі сліпою кінцевою точкою проспективному дослідженні STOP-Hyper ten-sion 2 порівнювали застосування β-блокаторів у комбінації з діуретиками (2213 б-х: метопролол, атенолол або піндолол у комбінації з гідрохлортіазидом і аміло96), кальцію б-х: фелодипін або ісрадипін) та інгібітори АПФ (2205 б-х: еналаприл або лізиноприл). Достовірних відмінностей у частоті смертельних серцево-судинних подій, інсульту, інфаркту та іншої судинної летальності не отримано.

Рандомізоване відкрите зі сліпою оцінкою кінцевої точки дослідження ANBP2 (6083 хворих, тривалість – 4,1 року) порівняно з застосуванням ена-лаприлу та діуретиків виявило, що ризик серцево-судинних подій або смерті у хворих, які отримували інгібітори АПФ, був на 11% меншим , ніж у тих, хто приймав діуретики (р = 0,05). Здатність еналаприлу зменшувати ризик ускладнень та летального результату була особливо виражена у чоловіків щодо ризику ІМ.

У багатьох клінічних дослідженнях з лікування АГ була виявлена ​​здатність еналаприлу, крім зниження артеріального тиску, забезпечувати кардіопротективний ефект (CATCH, PRESERVE). У 5-річному дослідженні, що вивчало вплив еналаприлу на вираженість ГЛШ та дисперсію інтервалу QT у хворих на АГ з ГЛШ на тлі досягнення та підтримання нормального рівня АТ, було виявлено достовірне зниження ММЛШ на 39% (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому з паралельними групами порівняння дослідженні АВСD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes), що вивчало вплив 5-річного інтенсивного та помірного зниження АТ за допомогою нісолдипіну та еналаприлу у пацієнтів з ЦД 2 типу з АГ (n) порівняно з нормотензивними пацієнтами з ЦД 2 типу (n=480), було показано достовірне зниження частоти ІМ у групі еналаприлу (5 проти 25 випадків, p=0,001) порівняно з групою нісолдипіну при однаковому зниженні АТ, рівня глюкози та ліпідів крові.

У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні HANE у паралельних групах проводилося порівняння гідрохлортіазиду (215 хворих), атенололу (215 хворих), нітрендипіну (218 хворих) та еналаприлу (220 хворих). Цільовий АТ досягнуто до 8-го тижня: у групі атенололу – у 63,7%, у групі еналаприлу – у 50%, у групах гідрохлортіазиду та нітрендипіну – у 44,5%. До 48-го тижня ефективність була 48,0%, 42,7%, 35,4% та 32,9% відповідно. Достовірно частіше хворі припиняли застосування нітрендипіну (28 хворих, р = 0,001).

У рандомізованому дослідженні SLIP у паралельних групах проводилося порівняння верапамілу SR та еналаприлу. Монотерапії було достатньо у 65,1% випадків. Обидва препарати значно знижували АТ та рівні загального холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїдів низької щільності. Ефективність застосування еналаприлу у пацієнтів з ХСН II–IV стадії підтверджується даними низки плацебо–контрольованих досліджень, проведених подвійним сліпим методом (American Heart Association, 1984; Finland, 1986). Отримані результати показали, що застосування еналаприлу забезпечує довгострокове покращення гемодинаміки, що виражається у зменшенні розмірів лівого шлуночка (за даними Ехо-КГ), значному збільшенні фракції викиду (за даними радіонуклідної вентрикулографії), зниженні тиску наповнення та збільшенні систолічного індексу. Крім цього, відзначалося стійке полегшення симптомів (за суб'єктивними оцінкамихворих) та суттєве збільшення толерантності до фізичних навантажень (оцінюється затривалості вправ на велоергометрі).

Дані, отримані в ході дослідницької програми CONSENSUS, що завершилася 1987 р., свідчили, що еналаприл у дозі до 40 мг на добу. у поєднанні з терапією серцевими глікозидами та сечогінними препаратами при прийомі протягом 6 міс. знижував ризик смерті у хворих на ХСН IV стадії на 40%, а при прийомі протягом 12 міс. - На 31% в порівнянні з плацебо. Після 1 року усі хворі були переведені на прийом еналаприлу.

У 1999 р. було проведено аналіз долі всіх хворих, які брали участь у цьому дослідженні. Дані, зібрані за 10 років, свідчать: ризик смерті від ХСН у досліджуваній групі був на 30% нижчим, ніж у середньому по популяції. Проведене дослідження показало, що еналаприл підвищує тривалість життя хворих із ХСН у середньому у 1,5 раза. Застосування еналаприлу веде до зростання якості життя пацієнта.

Антиангінальний ефект еналаприлу в дозі 10 мг/добу. (як одноразово, так і дробово в два прийоми) перевірявся в ході ряду подвійних сліпих рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Institute of Cardiology, University of Cagliari, Italy, хворих підтвердженої ІХС та нормальним АТ. Ефективність відстежувалася динамікою змін на ЕКГ, викликаних фізичними навантаженнями. Вже після першої дози відзначалося 22-відсоткове покращення за показником зниження інтервалу ST, після 15-денного курсу покращення склало 35%. Крім того, при застосуванні еналаприлу значно підвищувався поріг прояву стенокардії та збільшувалася тривалість виконання фізичних вправ. Рівень АТ при цьому суттєво не змінювався, тобто ефект, що спостерігається, імовірно, був пов'язаний саме з поліпшенням коронарного кровотоку.

Нефропротективний ефект

Інгібітори АПФ нині успішно застосовують у нефрологічної практиці. Нефро протективний ефект цієї групи препаратів, пов'язаний з усуненням неімунних механізмів прогресування ниркової патології, залишається максимальним у порівнянні з іншими лікарськими засобами. Застосування іАПФ показано як при первинно-ниркових захворюваннях (гломерулонефритах різного походження), так і при вторинних нефропатіях (особливо при діабетичній). Нефропротективний ефект іАПФ проявляється на всіх стадіях ураження нирок. Є дані клінічного дослідження, що включало 30 хворих на АГ I-II стадій (14 чоловіків і 16 жінок, середній вік – 55,7±2,1 року), з тривалістю АГ 12,4±1,8 року без порушення функції нирок, що виявив коригуючий вплив 12-тижневої терапії еналаприлом у дозі 10-20 мг на добу. на швидкість клубочкової фільтрації (СКФ), розрахованої на пробі Реберга. У хворих достовірно знизився АТ: зі 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт. ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

Інгібітори АПФ з успіхом застосовуються при лікуванні реноваскулярної АГ, проте протипоказані за наявності двосторонніх стенозів ниркових артерій або стенозу артерії єдиної нирки через небезпеку зниження сумарної клубочкової фільтрації та розвитку азотемії.

Безперечний інтерес становлять дослідження ефективності еналаприлу у хворих на АГ та діабетичну нефропатію. Ravid M. та співавт. виявили, що еналаприл при тривалому застосуванні запобігає розвитку дисфункції нирок у хворих на ЦД 2 типу з мікроальбумінурією (МАУ).

Прицільний аналіз спектра іАПФ, що застосовувалися хворими на ЦД із збереженою функцією нирок та відсутністю прогресування діабетичної нефропатії, виявив, що у пацієнтів, які отримувалиеналаприл, не відзначалося прогресування ниркової патології при термінах спостереження 15 років табільше.

Нефропротективний ефект антигіпертензивних препаратів полягає у запобіганні розвитку ХНН. Маркерами нефропротективного ефекту є мікропротеїнурія – найбільш рання ознака порушення функції нирок, кліренс креатиніну та індекс альбумінурія/креатинін (ІАК>3,4). ІАК у 3 рази вище у хворих з АГ та у 9 разів вище у хворих на ЦД і, як і мікропротеїнурія, є фактором ризику ССО. Нефропротективний ефект індапаміду вивчався у дослідженні NESTOR. У 570 хворих з АГ та ЦД 2 типу порівнювався вплив індапаміду та еналаприлу на МАУ протягом 1 року лікування. Відмінностей у гіпотензивній ефективності між препаратами був: ступінь зниження САД/ДАД становила 23,8/13 мм рт. ст. у групі індапаміду та 21/12,1 мм рт. ст. – у групі еналу-прилу. ІАК у хворих, включених у дослідження, становив 6,16, а швидкість екскреції альбумінів – 58 мкм/хв, при цьому порушення кліренсу креатиніну не відзначалося. Через 1 рік лікування спостерігалося зниження ІАК до 4,03 (на 35%) у групі індапаміду і до 3,74 (на 39%) – у групі еналаприлу, а швидкість екскреції альбумінів знизилася на 37% і 45% відповідно. Таким чином, нефропротективний ефект інда-паміду виявився порівнянним з таким еналаприлом.

Вплив на ендотеліальну дисфункцію та мікроциркуляцію

Дані про здатність терапії еналаприлом покращувати ендотеліальну функцію (ЕФ) при артеріальній гіпертензії були отримані у відкритому порівняльному рандомізованому перехресному дослідженні тривалістю 12 тижнів, до якого увійшло 30 чоловіків у віці 30-65 років з м'якою та помірною АГ. Ефективність еналаприлу (10–20 мг/добу) порівнювалася з антагоністом кальцію недигідропіридинового ряду дилтіаземом (180–360 мг/добу). Оцінка ЕФ проводилася на підставі ендотелій-залежної вазодилатації (ЕЗВД) плечової артерії (манжеточна проба) та біохімічних маркерів – стабільних метаболітів NO у сироватці крові, експресії та активності ферменту еNOS у культурі клітин.

У дослідженні було встановлено практично однакову антигіпертензивну ефективність дил-тіазему та еналаприлу. Виявлено також покращення ЕФ на фоні лікування обома препаратами. Приріст ЕЗВС на фоні лікування дилтіаземом становив 4,5±1,2%, а на фоні лікування еналаприлом – 6,5±1,0%. В обох випадках приріст ЕЗВС порівняно з вихідним був достовірним (р<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Є дані іншого клінічного дослідження, що виявило коригуючий вплив 12-тижневої терапії еналаприлом у дозі 10-20 мг на добу. на мікроциркуляцію (МКЦ) у хворих на АГ. У дослідження було включено 30 хворих на АГ І–ІІ ступеня: 14 чоловіків та 16 жінок 24–73 років (середній вік – 55,7±2,1 року) з тривалістю ГБ 12,4±1,8 року. Стан МКЦ вивчався методом лазерної допплерівської флоуметрії. У хворих достовірно знизився артеріальний тиск: з 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт. ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает ся поліпшенням тканинної перфузії.

Таким чином, терапія еналаприлом має не тільки адекватний антигіпертензивний ефект з нормалізацією АТ у 60% хворих на АГ І–ІІ ступеня, але й коригуючий вплив на стан системи МКЦ за рахунок зменшення спазму та розвантаження венулярної ланки мікроциркуляторного русла. Отримані дані свідчать про ангіопротективний ефект терапії, заснований на поліпшенні перфузії тканин.

М е таболічні ефекти

Ензікс не надає несприятливого впливу на вуглеводний обмін, ліпідний склад крові та концентрацію сечової кислоти, тобто. не активує фактори ризику ІХС, тому показаний для тривалої терапії артеріальної гіпертензії пацієнтам, які мають фактори ризику.

Вплив на якість життя

Відкрите неконтрольоване дослідження впливу еналаприлу на якість життя хворих на АГ включало 244 хворих на АГ І–ІІ ступеня у віці від 25 до 76 років (середній вік – 55,0±2,27 року). Протягом 1 тижня до початку дослідження хворі не брали антигіпертензивних лікарських засобів. Потім призначали еналаприл у дозі 5-10 мг 1 раз на добу. протягом 60 днів. Якість життя оцінювали за основним показником, наведеним у опитувальнику General Well-Веing Question naire: фізичне благополуччя, працездатність, психологічне самопочуття, сексуальні здібності. Нормалізація АТ відбулася у 62,9% хворих, які отримували еналаприл у дозі 10 мг на добу, та у 55,3% хворих, які отримували 5 мг на добу. Таким чином, хорошого і дуже хорошого терапевтичного ефекту вдалося досягти у 81,17-90,56% хворих (залежно від дози препарату). Крім того, терапія еналаприлом призвела до покращення якості життя у 51,5–59,7% хворих (залежно від дози препарату).

Побічні ефекти комбінованого препарату Ензікс

Ензікс® протипоказаний при вагітності (належить до препаратів категорії C у першому триместрі і до категорії D – у другому та третьому) у зв'язку з тератогенною дією на плід, а також у період грудного вигодовування (проникає в грудне молоко). За новонародженими та грудними дітьми, які піддавалися внутрішньоутробному впливу інгібіторів АПФ, рекомендується вести ретельне спостереження для своєчасного виявлення вираженого зниження артеріального тиску, олігурії, гіперкаліємії та неврологічних розладів, можливих внаслідок зменшення ниркового та мозкового кровотоку. При олігурії необхідна підтримка АТ та ниркової перфузії шляхом введення відповідних рідин та судинозвужувальних лікарських засобів. У цілому нині, за результатами клінічних досліджень відзначається хороша переносимість препарату.

Однак внаслідок клінічних ефектів препарату Ензікс®, пов'язаних з його впливом на метаболізм АПФ та які призводять до зниження АТ, існує низка патологічних станів, при яких його слід застосовувати з обережністю через ризик розвитку небезпечних побічних ефектів. Так, необхідно бути обережними при призначенні препарату пацієнтам зі зниженим обсягом циркулюючої крові (при обмеженні споживання кухонної солі, проведення гемодіалізу, діареї та блювоті). Це зумовлено високим ризиком раптового та вираженого зниження артеріального тиску після застосування навіть початкової дози препарату Ензікс®, що, у свою чергу, може призвести до втрати свідомості та ішемії внутрішніх органів.

Під час прийому препарату також слід бути обережними при виконанні фізичних вправ і при спекотній погоді через ризик розвитку дегідратації та супутнього зниження ОЦК.

При прийомі препарату Ензікс у хворих із зазначенням на розвиток ангіоневротичного набряку в анамнезі (спадковий, ідіопатичний або на фоні терапії інгібіторами АПФ) є підвищений ризик його розвитку.

Використання препарату Ензікс у невеликому відсотку випадків може викликати кашель за рахунок еналаприлу, що входить до складу. Зазвичай кашель носить непродуктивний, наполегливий характер іприпиняється після закінчення лікування.

У період лікування необхідно бути обережними при керуванні транспортними засобами та зайнятті іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що вимагають підвищеної концентрації уваги та швидкості психомоторних реакцій (можливе запаморочення, особливо після прийому початкової дози).

Завиключення

Ензікс® (Штада) – сучасний антигіпертензивний препарат, який забезпечує не тільки ефективний контроль артеріального тиску, але й за рахунок доведеного протективного ефекту щодо всіх органів-мішеней покращує прогноз життя хворих на артеріальну гіпертензію.

У сучасних умовах обмеженості фінансування охорони здоров'я під час виборів антигіпертензивної терапії враховуються як клінічні аспекти, а й економічні. Вивчення витратної ефективності застосування гіпотензивних препаратів дозволяє виявляти економічні переваги. Так, при ретроспективному фармакоекономічному аналізі кількох великих клінічних досліджень Ензікс показав кращі коефіцієнти витратної ефективності в оцінці як ступеня зниження АТ, так і регресу ГЛШ і МАУ в порівнянні з гіпотензивними препаратами з різних класів, що найчастіше призначаються.

Таким чином, Ензікс є представником сучасних комбінованих антигіпертензивних препаратів, має сприятливий профіль ефективності та безпеки, доведений у великих клінічних дослідженнях.

Література

1. Агєєв Ф.Т., Марєєв В.Ю., Є.В. Костянтинова із співавт. Ефективність та безпека інгібітору АПФ еналаприлу у лікуванні хворих з помірною серцевою недостатністю. // Кардіологія.-1999. - № 1. - С. 38-42.

2. Арутюнов Г.П., Вершинін A.A., Степанова Л.В. та ін. Вплив тривалої терапії інгібітором АПФ еналаприлом (ренітеком) протягом постгоспітального періоду гострого інфаркту міокарда.// Клінічна фармакологія та фармакотерапія. - 1998. - № 2. - С. 36-40.

3. Ахмедова Д.А., Казанбієв Н.К., Атаєва 3.М. та ін. Вплив комбінованої терапії на ремоделювання лівого шлуночка гіпертонічного серця. // Тези доповідей 5-го Російського національного конгресу «Людина та ліки». - М., 1998. - С. 15.

4. Задіонченко В.С., Хруленко С.Б. Антигіпертензивна терапія у хворих на артеріальну гіпертонію з метаболічними факторами ризику. // Клин. фармакол. тер. - 2001. - № 10 (3). – С. 28–32.

5. Зоніс Б.Я. Антигіпертензивна терапія у хворих на цукровий діабет. // Російський медичний журнал. - 1997. - Т. 6., № 9. - С. 548-553.

6. Кобалава Ж.Д., Морильова О.М., Котовська Ю.В. та ін. Артеріальна гіпертонія після менопаузи: лікування інгібітором АПФ моексиприлом. // Клінічна фармакологія та фармакотерапія. -1997. - № 4. - С. 63-74.

8. Морозова Т., Сюмакова С. Можливості інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприл у лікуванні артеріальної гіпертонії у жінок у постменопаузі // Лікар. - 2007. - № 11. - С.32-34.

9. Небієрідзе Д.В., Толпигіна С.М., Шилова Є.В. Вивчення органопротективних властивостей інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту еналаприлу при лікуванні артеріальної гіпертонії. // КВТіП. - 2003. - № 5. - С. 33-42.

10. Ольбінська Л.І., Пінська Е.В., Большакова Т.Д. та ін Активність деяких систем нейрогуморальної регуляції, стан електролітного балансу та клінічна ефективність ренитеку у хворих на гіпертонічну хворобу. // Терапевтичний архів. - 1996. - Т. 68. - № 4. - С. 54-57.

11. Ольбінська Л.І., Андрушишин Т.Б., Захарова В.Л. Антигіпертензивна ефективність поданими добового моніторування АТ, безпека та вплив на морфофункціональні докизатілі серця інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту едніту у хворих на гіпертонічну хворобу. //Кардіологія. - 1997. - Т. 37., № 9. - С. 26-29.

12. Павлова Я.Я., Сабіров І.С. Можливості використання іАПФ еналаприлу у хворих на гіпоксичну легеневу гіпертонію. // Вісник КРСУ. - 2003. - № 7.

13. Преображенський Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Є., Шатунова І.М. Клінічна фармакологія основних класів антигіпертензивних препаратів. // Consilium Medicum. - 2000. - Т. 2., № 3. - С. 99-127.

14. Терещенко С.М., Дроздов В.М., Левчук М.М. та ін Зміна плазмової ланки гемостазу при лікуванні периндоприлом у хворих із застійною серцевою недостатністю. // Клінічна фармакологія та фармакотерапія. - 1997. - № 4. - С. 83-87.

15. Терещенко С.М., Дроздов В.М., Демидова І.В. та ін. Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту периндоприл при лікуванні застійної серцевої недостатності. // Терапевтичний архів. - 1997. - Т. 69., № 7. - С. 53-56.

16. Терещенко С.М., Кобалава Ж.Д., Демідова І.В. та ін Зміна добового профілю артеріального тиску у хворих із застійною серцевою недостатністю при терапії інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту периндоприлом. // Терапевтичний архів. - 1997. - Т. 69., №12. - С. 40-43.

17. Тихонов В.П., Туренко О.В. Ефективність лікування капотеном хворих на артеріальну гіпертонію в залежності від стану нирок. // Тези доповідей 3-го Російського національного конгресу «Людина та ліки». - М., 1996. - С. 220.

18. Тхостова Е.Б., Пронін А.Ю., Білоусов Ю.Б. Застосування еналаприлу у хворих на м'яку та помірну артеріальну гіпертонію за даними добового моніторування АТ. //Кардіологія. -1997. - Т. 37., № 10. - С. 30-33.

19. Фатенков В.М., Фатенков О.В., Щукін Ю.В. та ін. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту в лікуванні серцевої недостатності у хворих на ІХС. // Тези доповідей 5-го Російського національного конгресу «Людина та ліки». - М., 1998. - С. 223.

20. Федорова Т.А., Сотнікова Т.І., Рибакова М.К. та ін. Клініко-гемодинамічні та гемореологічні ефекти каптоприлу при серцевій недостатності. //Кардіологія. - 1998. - Т. 38., № 5. - С. 49-53.

21. Філатова Н.П. Застосування периндоприлу (престаріуму) при артеріальній гіпертонії. // Терапевтичний архів. - 1995. - Т. 67., № 9. - С. 81-83.

22. Філатова Є.В., Віхерт О.А., Рогоза Н.М. та ін Порівняння впливу капотена (каптоприлу) і раміприлу на добовий профіль артеріального тиску та периферичну гемодинаміку хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з цукровим діабетом. // Терапевтичний архів. - 1996. - Т. 68., № 5. - С. 67-70.

23. Фукс А.Р. Вплив ломіру та енапу на діастолічну функцію лівого шлуночка у хворих на артеріальну гіпертензію. // Клінічна фармакологія та фармакотерапія. -1997. - № 1. - С.27-28.

24. Хлинова О. В., Гуєв А.В., Щекотов В. В. Динаміка показників венозного та центрального кровообігу у хворих на артеріальну гіпертонію при лікуванні еналаприлом. // Клінічна фармакологія та фармакотерапія. - 1998. - № 1. - С. 59-61.

25. Шестакова М.В., Шереметьєва С.В., Дідов І.І. Тактика застосування ренитеку (інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту) для лікування та профілактики діабетичної нефропатії. // Клінічна медицина. - 1995. - Т. 73., № 3. - С. 96-99.

26. Шехян Г.Г., Ялимов А.А. Тактика лікування ускладненої артеріальної гіпертензії. // РМЗ.-2011. - Т. 19., № 7 (401). - С. 448-449.

27. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадін Д.В. Вплив інгібітору ангіотензинперетворюючого ферминта периндоприлу на стан міокарда лівого шлуночка у хворих на акромегалію після зарадикального лікування. //Кардіологія. - 1998. - Т. 38., № 6. - С. 51-54.

28. Щербань Н.М., Пахомова С.П., Каленський В.X. та ін Порівняння ефективності сублінгвального застосування капотена та празозину в лікуванні гіпертонічних кризів. // Клінічна медицина. -1995. - Т. 73., № 2. - С. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. та ін. Relationships of quality–of–life measures to long–term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study Arch Intern Med. 1997; 157: 638-48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Звичайні триалії old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. // Lancet 1999; 354: 1751-6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. та ін. Діяльність нісолдипіну, як правило, з аналапрілем на cardiovascular outcomes в пацієнтів з не-insulin-dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med 1998; 338: 645-52.

32. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in elderly. // N Engl J Med 2003; 348: 583-92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. та ін. Дозволено, двосторонній blind, multicentre comparison hydrochlorothiazide, atenolol, nitrendipine і enalapril в antihypertensive treatment: результати HANE study. // BMJ 1997; 315: 154-9.

34. Libretti A., Catalano M. Lipid profile при antihypertensive treatment. The SLIP study Drugs. 1993;46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. та ін. Компаративні ефекти candesartan і enalapril на LVH в пацієнтів з значним hypertension: candesartan assessment в дослідженні cardiac hypertrophy (CATCH) study. // J Hypertens 2002; 20:2293-300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Comporation of enalapril versus nifedipine до зменшення LVH в гострій гіпертензії (перехідний триал). // Am J Cardiol 1996; 78: 61-5.

37. J.R. Gonzales-Juanately, J.M. Caria-Acuna, A. Pose et al. Reduction of QT and QTc dispersion during long-term treatment of systemic hypertension with enalapril. // Am J Card 1998; 81: 170-174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. та ін. Застосувати аналаприл до вірогідної тяжкості в ренал функцій в normotensive normoalbuminuric пацієнтів з 2 типами diabetes mellitus – // Ann. Intern. Med. 1998; 128 (12): 982-8.

39. Schror К. Role of prostaglandins in the cardiovascular effects of bradykinine and the angiotensin–converting enzyme inhibitors. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson P.С., Kariya К., Kams L.R. et. al. Адренергічні hormones і контроль за кардіоцитом міоцитного зростання. // Mollecular and Cellular Biochem. 1991; 104: 35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.-L., Bauters C. et al. NO syntehesis is involved in structural and functional effects of ACE inhibitors in injured arteries. // Am J. Physiology. 1997, 270, 1, 2, 298-305.