Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування туберкульозу органів дихання з множинною та широкою лікарською стійкістю збудника. Лікування туберкульозу легенів медикаментами

Незважаючи на те, що в медицині сьогодні спостерігається прорив і з'являються нові препарати, лікарям не вдається вилікувати повністю МЛУ туберкульоз, так як він володіє стійкістю до безлічі лікарських препаратів. Зазвичай його лікування проводиться консервативними методами. Таке захворювання стоїть на другому місці за смертністю серед пацієнтів. Також згодом виявляються і його нові види. Такі типи відрізняються тим, що вони мають стійкість практично до всіх препаратів, які існують на сьогоднішній день і призначені для боротьби з туберкульозом.

Лікувати туберкульоз сьогодні можна лише при використанні сучасних препаратів, які мають сильний вплив на організм. Але з появою таких коштів осередковий туберкульозлегенів також став до них пристосовуватися та набувати стійкості. Ця форма отримала назву множинна лікарська стійкість туберкульозу.

Для того, щоб позбавитися такого туберкульозу, є багато ліків. Одним з таких є ріфампіцин. Також використовують інші засоби, які відносяться вже до другої групи. Це Циклосерин або Протіонамід та інші.

Залежно від несприйнятливості захворювання до певним видамліків його почали ділити такі групи:

• стійке захворювання одного типу ліків;
• стійкість до двох та більше типів препаратів. Ця форма поширена у 80% хворих;
• патологія стійка до всіх типів ліків, що використовуються сьогодні.

Виникнення МЛУ захворювання

Сьогодні ще ні повної інформаціїпро те, скільки хворих мають осередковий туберкульоз легень. У минулі роки налічувалося близько 500000 осіб, які страждають на них. Виглядає так само, як і звичайний туберкульоз, але при цьому практично невиліковно. Одиницям пощастило вилікуватись від цієї форми туберкульозу. Вилікуваному при цьому пацієнту доводиться все одно сидіти на пігулках, щоб не розвинулося посилення симптоматики. Більшість хворих на цю форму живуть Індії та Росії.

Так як діагностувати на початковому етапіосередковий туберкульоз легень досить важко, то й випадків одужання мало. Таких пацієнтів велика кількість, а тому вчені продовжують шукати інші способи, щоб вилікувати цю важку формузахворювання.

Також наголошується, що для виникнення такого типу є кілька причин, які стосуються як соціальних, так і медичних:

• визначення захворювання на пізній його стадії. Це дає можливість розвиватися туберкульозу довго та заражати оточуючих;
• неякісне проведення аналізів у лабораторіях;
• нерегулярний прийом лікарських засобів;
• неправильно визначена терапія;
• якість лікування на низькому рівні (використання прострочених медикаментів, неправильне дозування);
• погана адаптація ліків організмом хворого;
• незакінчений курс лікування.

Оскільки спостерігається сплеск зараження такою формою, те й лікувати її стає складніше. Збудник інфекції постійно мутує, а тому виявити його складніше. Крім того, важко правильно спочатку підібрати потрібні препаратидля своєчасного лікування. Зазначено, що передаватись захворювання може повітряно-краплинним шляхомз вже наявною стійкістю до тих чи інших ліків.

Лікарі кажуть, що осередковий туберкульоз легень не є критичним для пацієнта. Лікування від нього можливе. Успіх усунення залежить від багатьох моментів. Насамперед це правильно підібрані препарати.

Тут важливо відразу почати використовувати агресивніші медикаменти, дію яких можна прирівняти до хіміотерапії. Незважаючи на те, що вони здатні викликати безліч побічних ефектів і коштують дорожче за звичайні засоби, вони ефективні. Але, оскільки не кожен організм може переносити побічні прояви, і не кожна людина здатна купити таке дорогі ліки, то й користуються ним рідко.

Ознаки захворювання та його розвиток

Симптоматика МЛУ туберкульозу майже відрізняється від звичайної:

• швидка стомлюваність організму;
• велика температура;
• кашель із виділеннями;
• пітливість;
• зниження ваги;
• задишка;
• тяжкість у ділянці грудної клітини.

Але такі симптоми не можуть вказувати на туберкульоз. Вони просто повинні стати причиною того, щоб звернутися до лікаря та пройти тестування. Потрібно здати аналізи у лабораторії, щоб визначити вид інфекції. Про наявність МЛУ захворювання можна судити за такими моментами:

• аналізи довго залишаються позитивними після лікування;
• стан пацієнта постійно погіршується, незважаючи на терапію;
• Знімки рентгена підтверджують розвиток патології.

Також причиною прояву МЛУ може стати неправильно проведена початкова терапія. При тестуванні проводиться аналіз на стійкість захворювання до певних препаратів. Така діагностика проводиться не швидко і може зайняти близько 6-7 днів.

Групи ризику

Статистика підтверджує, що цей тип складно піддається лікуванню у багатьох країнах світу. Якщо в організм людини потрапляє паличка Коха, то, наскільки вона швидко почне розвиватися, залежить від імунітету та загального стануздоров'я. Також важливу рольграє та оточення.

Небезпеки заразитися МЛУ туберкульозом наражаються на такі категорії людей (ті, хто):

• багато контактує з такими хворими, особливо у закритій кімнаті;
• мешкає з ВІЛ інфікованими;
• перебуває у в'язниці чи лікарні;
• у кого спостерігаються проблеми із шлунком;
• хворий на туберкульоз і не пройшов повністю лікування.

Лікування та особливості

Хворі на цю форму повинні усвідомлювати, що лікування в деяких випадках може бути тривалим і тяжким. На це може знадобитися два роки і більше. У такий період важливо неухильно дотримуватись усіх приписів та рекомендацій лікаря.

Терапію важливо проводити лише у стаціонарі. Але це визначається лікарем у кожному випадку індивідуально. Після обов'язкового тестування людині призначається персональна схема терапії. Її складають на основі типу збудника та наявності інших хвороб в організмі.
Інтенсивне лікування може тривати 6 місяців. У такий період хворий отримуватиме уколи та прийматиме медикаменти. Потім схема терапії змінюється. Наступна стадія лікування вже може тривати близько півтора року.

Тут також варто пам'ятати, що препарати, які приймаються для лікування даного захворювання, Токсичні, а тому можуть надавати на організм серйозні побічні впливи. Деякі медикаменти можуть бути взагалі неприємними для пацієнта та небезпечними для його життя. Хворий вилікується від такої патології тільки в тому випадку, якщо беззаперечно виконуватиме всі вимоги лікаря.

Профілактика

Для профілактики будь-якої форми захворювання важливо дотримуватись таких моментів:

• відмовитись від шкідливих звичок;
• правильно харчуватися;
• підтримувати свій імунітет належним чином;
• часто бувати на свіжому повітрі;
• регулярно займатись спортом.

Щоб МЛУ туберкульоз не розвивався, варто повністю пройти лікування на початковій стадії. Для цього потрібно вчасно звернутися до лікаря і дотримуватися всіх його рекомендацій, приймаючи потрібні кошти. У лікуванні не можна допускати проміжків. Також важливо довести його повністю до кінця.

Якщо якісь засоби, які прописав лікар, не дають очікуваного результату, то важливо відразу сказати лікарю. Чим раніше він зможе переглянути терапію, тим буде кращий результатвід лікування. Це також не дасть можливості розвиватися захворюванню.

Однак є істотна відмінність: палички Коха лікарсько-стійкого туберкульозу набагато живучі і "агресивніші". Більшість препаратів, що добре справляються зі звичайним туберкульозом, в даному випадкунедостатньо ефективні. Та й протікає хвороба набагато важча.

Щороку лікарсько-стійкий туберкульоз зустрічається все частіше. Якщо раніше він розвивався в основному через неправильного лікуваннянормального туберкульозу, то сьогодні він визначається практично у кожного другого пацієнта, який вперше звертається за допомогою до фтизіатра.

Група ризику

Лікарсько-стійкою формою туберкульозу найбільше ризикують захворіти:

• хворі, які раніше лікувалися, але не одужали повністю;
• громадяни, які утримуються в слідчих ізоляторах, і ув'язнені (через велике скупчення людей та високий відсоток бациловиділювачів);
• особи без певного місцяпроживання (бомжі);
• алкоголіки та наркомани;
• люди, які мають знижений імунітет;
• хворі на СНІД.

Причини виникнення

Перша причина лікарсько-стійкого туберкульозу – людина від когось заразилася саме цією формою хвороби.

Друга - під час лікування звичайного туберкульозу склад бактерій змінився. Серед звичайних мікобактерій завжди знаходиться невелика кількість мутованих, нечутливих до будь-яких ліків. Якщо врахувати, що в одному туберкульозному осередкуміститься близько 100 мільйонів бактерій, то серед них обов'язково знайдуться такі мутанти.

При правильному лікуванні ці дефектні бактерії особливої ​​ролі не відіграють – їх знищить імунна система. Але при дефектах лікування (невірний підбір препаратів, занадто маленькі дози, нетривале або переривчасте лікування) співвідношення між кількістю мутантів і звичайних мікобактерій змінюється. При цьому краще виживають та швидше розмножуються мутанти.

Діагностика лікарсько-стійкого туберкульозу

Хворі скаржаться на кашель з харкотинням, іноді на кровохаркання, слабкість, пітливість, різке схуднення. Запідозрити, що пацієнт має лікарсько-стійкий туберкульоз, лікар-фтизіатр може ще до визначення чутливості бактерій до лікарських препаратів.

Основні ознаки:

• хронічний перебіг хвороби з частими загостреннями;
• на рентгені замість маленьких туберкульозних вогнищ – величезні порожнини;
• до туберкульозу часто приєднується бактеріальна чи грибкова інфекція;
• мікобактерій у харкотинні катастрофічно багато.

Лікування лікарсько-стійкого туберкульозу

Лікувати лікарсько-стійкий туберкульоз стандартним набором протитуберкульозних препаратів недостатньо, на бактерій-мутантів вони діють слабо. Які резервні ліки використовуватиме лікар, залежить від індивідуальної чутливості мікобактерій даного пацієнтадо препаратів. Лікування резервними препаратами триває від півтора до двох років, яке успіх досягається у 50%-80% хворих. При лікуванні лікарсько-стійкого туберкульозу часто доводиться вдаватися до хірургічного лікування- Видалення частини легені.

Основні принципи лікування залишаються тими ж, що й за звичайного туберкульозу: тривалість, безперервність, комбінація з кількох ліків, спостереження з боку медперсоналу, а головне - висока дисципліна хворого стосовно власного лікування.

Лікарсько-стійкий туберкульоз має високий рівень опору до дії медикаментозних засобів.

Такий імунітет до ліків виникає через неправильного застосування антибіотиківпід час хіміотерапії у тих пацієнтів, чий загальний туберкульознайбільш чутливий до препаратів.

Хвороба цієї форми протікає набагато важче, ніж початкова його варіація і вимагає нові ліки, які вплинуть на склад бактерій, що мутували. З часом ця форма набула масового характеру ще й тому, що пацієнти звертаються до лікаря з великим запізненням і не звертають уваги на симптоми.

Симптоми туберкульозу з множинною лікарською стійкістю

Симптомами стійкого туберкульозуєнаступні показники:

• Хронічне захворюванняраптом почали загострюватись і носити більш важкий, тривалий характер.
• Рентген легень показав смуги великого розмірутоді як у первісному варіанті звичайної форми повинні бути невеликі вогнища.
• Ускладнення у вигляді інфекційних захворювань, з якими туберкульоз добре взаємодіє через великого змістубактерій у харкотинні.
• Дуже ослаблений імунітет.

Причини виникнення

Причини виникнення та безпосереднього формування ШЛУ-ТБвключають:

1. Зараження саме цією формою хвороби.
2. Зміна класичного складу бактерійпід час лікування звичайного туберкульозу. У більшості випадків склад бактерій, що характеризується вмістом порушених частин, не відіграє ролі, але якщо лікування спочатку було неправильним або недостатнім, цей факт важливий.
3. Залишкові властивості раніше переносимої хвороби, яка згодом переростає в туберкульоз з високим рівнемстійкості до медикаментозних засобів. Як правило, це обумовлено припиненням лікування на півдорозі, чи це навіть просто застуда.
4. Утримання людини у в'язниціабо, наприклад, слідчому ізоляторі. Виникнення хвороби за таких умов пояснюється високою кількістю людей.
5. Люди, які не мають постійного місця проживаннята підвладні зараженню.
6. Наявність алкоголізмуабо наркозалежності.
7. Низький імунітет.
8. Наявність СНІДу.
9. Неправильна діагностиказвичайного туберкульозу. Як правило, це виписка не тих ліків чи закінчення лікувальної діяльності раніше строку. Якщо терапія має правильний курс, то порушення структури бактерій ніяк не позначиться на розвитку хвороби.

Види лікарсько-стійкого (мультирезистентного) туберкульозу

Лікарсько-стійкий туберкульоз (надалі просто стійкий) має кілька ускладнених варіацій:

1. З широкою лікарською стійкістю , або, як його ще називають, ШЛУ-ТБ. Ця форма характерна тим, що чотири найбільш поширені медикаментозні препарати не можуть вплинути на дане захворювання. Причиною розвитку такої варіації може стати початкове лікування звичайної форми, а також застосування тих препаратів, які рекомендується використовувати з найбільшою акуратністю.

Фото 1 Рентгенівський знімоклегень із стійкою формою туберкульозу.

1. З абсолютною лікарською стійкістю. Рамки захворювання дуже стерті і не мають чітких меж. Тестування на чутливість до медикаментозних засобів неоднозначні та обмежені практикою застосування одержаних результатів.
2. Туберкульоз спільно з фармаконаглядом. Лікарі, які вивчають туберкульоз, дійшли висновку, що діагностика та діяльність, спрямована на усунення захворювання, серед людей з абсолютно різним демографічним статусом, областю харчування та паралельним захворюваннямВІЛ, може надавати суттєву негативну реакціюна вплив антибіотиків.

Лікування стійкої форми

Багато залежить від індивідуальної версії хвороби та її рівня чутливості, залежно від якої лікар визначає подальше лікування. Терапія включає резервні препарати, що використовуються від 15 до 2 років.Більше половини пацієнтів почуваються чудово після лікування.

Довідка.У поодиноких випадкахвикористовується хірургічний метод, Що включає видалення частини легені, після операції використовуються резервні препарати, лікування супроводжується спостереженням за допомогою медоглядів.

При терапії такого туберкульозу лікарі, по-перше, базуються на обов'язковій тривалості з відсутністю будь-якого переривання. Тільки в цьому випадку після декількох місяців можна побачити поліпшення. По-друге, важливу роль відіграє комбінування різних препаратів , що не дають організму звикнути до певного набору І все це має бути під постійним наглядом лікарів.

Важливо!Лікування стійкого туберкульозу ускладнюється тим, що препарати, що використовуються при звичайній формі, в даному випадку безсилі: бактерії, що мутували, байдужі до стандартного наборумедикаментозних засобів.

Від звичайного занедбаного туберкульозу народилася лікарсько-стійка версія з її різними прикладами. До того ж, відмова від лікування може потягнути за собою нові хвороби, які легко уживаються з туберкульозом.

Ефективність лікування

Стійкий туберкульоз - ускладнена форма, що вимагає безпосереднього втручання лікарів у самі стислі терміни. В разі правильного підбору медикаментозних препаратівефект від лікування буде видно Через півроку.

Фото 2. Упаковка антибіотика Ізоніазид у формі таблеток дозуванням 300 мг. Виробник "Sandoz". Це найбільш популярний препарат, що застосовується для лікування туберкульозу

В. Ю. Мішин, лікар медичних наук, професор
Центральний НДІ туберкульозу РАМН,
МДМСУ, Москва

Які можливі варіанти туберкульозу легень стосовно лікарського лікування?
Яка роль фторхінолонів у лікуванні туберкульозу легень?

Таблиця. Стандартні концентрації ПТП, використовувані виявлення лікарської стійкості МБТ

Перший етап характеризується проведенням інтенсивної насиченої хіміотерапії чотирма-п'ятьма ПТП протягом 2-3 місяців, що веде до придушення мікобактеріальної популяції, що розмножується, зменшення її кількості і запобігання розвитку лікарської резистентності. На першому етапі використовується комбінація препаратів, що складається з ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, стрептоміцину та/або етамбутолу.

Другий етап – менш інтенсивної хіміотерапії – проводиться, як правило, двома-трьома ПТП. Мета другого етапу — вплив на бактеріальну популяцію, що залишилася, яка здебільшого перебуває внутрішньоклітинно у вигляді персистуючих форм мікобактерій. Тут головним завданнямє попередження розмноження мікобактерій, що залишилися, а також стимуляція репаративних процесів у легенях за допомогою різних патогенетичних засобів і методів лікування.

Такий методичний підхід до лікування ЛЧТЛ дозволяє до кінця першого етапу комбінованої хіміотерапії під безпосереднім медичним наглядом абацилювати 100%, а до завершення всього курсу лікування — закрити каверни в легенях у більш ніж 80% хворих із вперше виявленим та рецидивним туберкульозом легень.

Набагато складніше питанняпро проведення етіотропного лікування другого варіанту, до якого ми відносимо ЛУТЛ, викликаний лікарсько-резистентними (ЛР) МБТ до одного і більше ПТП та/або їх поєднання. Особливо важко протікає ЛУТЛ у хворих з множинною ЛР МБТ до ізоніазиду та рифампіцину, тобто до основних та найефективніших ПТП. Тому пошук нових концептуальних шляхів підвищення ефективності лікування ЛУТЛ та розробка сучасної методології. специфічного впливуна ЛР МБТ є одним з найважливіших та пріоритетних напрямківсучасної фтизіатрії.

Розвиток ЛР у МБТ до ПТП - одна з головних причин недостатньо ефективної етіотропної хіміотерапії. Хворі на туберкульоз, що виділяють ЛР-штами МБТ, довгий часзалишаються бактеріовиділювачами і можуть заражати оточуючих ЛР-збудником. Чим більше числохворих, що виділяють ЛР МБТ, тим вищий ризик поширення інфекції серед здорових осібта появи нових випадків захворювання на туберкульоз з первинною резистентністю не тільки до основних, а й до резервних ПТП.

Феномен ЛР МБТ має важливе значення клінічне значення. Існує тісний взаємозв'язок кількісних змінмікобактеріальної популяції та зміни ряду біологічних властивостейМБТ, одним із яких є ЛР. У бактеріальній популяції, що активно розмножується, завжди є невелика кількість ЛР-мутантів, які практичного значенняне мають, але в міру зменшення бактеріальної популяції під впливом хіміотерапії змінюється співвідношення між кількістю ЛР та стійких МБТ. У умовах відбувається розмноження переважно стійких МБТ, ця частина бактеріальної популяції увеличивается. Отже, в клінічній практицінеобхідно досліджувати ЛР МБТ та результати цього дослідження зіставляти з динамікою туберкульозного процесу у легенях.

За визначенням експертів ВООЗ, ЛУТЛ — це випадок туберкульозу легень із виділенням МБТ, резистентних до одного та більше ПТП. За даними Центрального НДІ туберкульозу РАМН, у кожного другого вперше виявленого і раніше не лікованого протитуберкульозними препаратами хворого в харкотинні виявлялися ЛР до ПТП МБТ, при цьому у 27,7% з них спостерігалася стійкість до двох основних протитуберкульозних препаратів - ізоніазиду та рифампіду. За хронічного фіброзно-кавернозного туберкульозу частота вторинної ЛР МБТ зростає до 95,5%.

На нашу думку, і це є основою нашої концепції, для підвищення ефективності лікування туберкульозу, викликаного ЛР МБТ, необхідно в першу чергу використовувати прискорені методивиявлення ЛР МБТ, що дозволяє своєчасно змінювати режим хіміотерапії

Дослідження лікарської стійкості МБТ в даний час можливе за прямим та непрямим методами.

Прямий метод визначення ЛР МБТ здійснюється шляхом безпосереднього посіву харкотиння на тверді живильні середовища з додаванням певних концентрацій ПТП (див. табл.). Результати прямого мікробіологічного методу визначення лікарської стійкості МБТ враховуються на 21 - 28 день, що дозволяє в цей термін провести корекцію хіміотерапії.

Непрямий метод визначення лікарської чутливості МБТ вимагає від 30 до 60, котрий іноді до 90 діб, з огляду на те що спочатку виробляється посів мокротиння на тверді живильні середовища проживання і лише після отримання культури МБТ виробляють її пересівання вже у середовища з додаванням ПТП. При цьому корекція хіміотерапії має відстрочений характер, як правило, вже на кінцевому етапі інтенсивної фази хіміотерапії.

У Останнім часомДля прискореного визначення лікарської стійкості застосовувався радіометричний метод з використанням автоматичної системи ВАСТЕС-460 ТБ (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), яка дозволяє виявляти лікарську резистентність МБТ на рідкому середовищі Middlebrook 7H10 через 6-8 днів.

Не менш важливо правильне лікуваннявперше виявлених хворих на туберкульоз легень та застосування сучасних режимівхіміотерапії з використанням на початку лікування комбінації із чотирьох-п'яти основних протитуберкульозних препаратів до отримання результатів лікарської стійкості МБТ. У цих випадках істотно підвищується ймовірність того, що навіть за наявності первинної ЛР МБТ бактеріостатичну дію вплинуть на два або три хіміопрепарати, до яких чутливість збережена. Саме недотримання фтизіатрами науково обґрунтованих комбінованих режимів хіміотерапії при лікуванні вперше виявлених та рецидивних хворих та призначення ними лише трьох ПТП є грубою лікарською помилкою, що зрештою веде до формування найбільш важко піддається лікуванню вторинної ЛР МБТ.

Наявність у хворого на туберкульоз легенів ЛР МБТ істотно знижує ефективність лікування, призводить до появи хронічних і невиліковних форм, а в ряді випадків і летальних наслідків. Особливо важко протікають специфічні поразкилегень у хворих з полірезистентними МБТ, які мають множинну ЛР, як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину, тобто до основних та найактивніших протитуберкульозних препаратів. ЛР МБТ має не тільки суто клінічне та епідеміологічне, а й економічне значення, оскільки лікування таких хворих на резервні ПТП обходиться набагато дорожче, ніж хворих з чутливими МБТ до основних хіміопрепаратів.

У цих умовах розширення списку резервних ПТП, що впливають на ЛР МБТ, є актуальним та вкрай важливим для підвищення ефективності лікування хворих на ЛПТЛ. Крім того, приєднання до ЛУТЛ неспецифічної бронхолегеневої інфекції істотно ускладнює перебіг специфічного процесу в легенях, вимагаючи призначення додаткових антибіотиків. широкого спектру. У цьому плані застосування антибіотиків, що впливають як на МБТ, так і на неспецифічну патогенну бронхолегеневу мікрофлору, є науковообґрунтованим та доцільним.

У цьому плані добре себе зарекомендував у Росії такий препарат із групи фторхінолонів, як офлоксацин (таривід). Ми ж свій вибір зупинили на ломефлоксацині, як препараті, який ще не настільки широко застосовується при лікуванні туберкульозу і у якого, судячи з наявних даних, практично не виявляються побічні ефектиі дуже рідко формується ЛР збудників інфекційних захворювань.

Ломефлоксацин (максаквін) – антибактеріальний препарат із групи фторхінолонів. Як і всі представники похідних оксихінолонкарбонової кислоти, максаквін володіє високою активністюпроти грампозитивних (включаючи метицилін-стійкі штами Staphylococcus aureusі Staphylococcus epidermidis) та грамнегативних (включаючи Pseudomonas) мікроорганізмів, у тому числі по відношенню до різним типам Micobacterium tuberculosis).

Механізм дії максаквіна полягає в інгібуванні хромосомної та плазмідної ДНК-гірази, ферменту, відповідального за стабільність просторової структуримікробної ДНК. Викликаючи деспірилізацію ДНК мікробної клітини, максаквін веде до загибелі останньої.

Максаквін має інший механізм дії, ніж інші антибактеріальні засобитому до нього не існує перехресної стійкості з іншими антибіотиками та хіміотерапевтичними препаратами.

Основною метою цього дослідження було вивчення клінічної та мікробіологічної ефективності максаквіна при комплексному лікуванні хворих на деструктивний ЛУТЛ, що виділяють ЛР МБТ до ізоніазиду, рифампіцину та інших ПТП, а також при поєднанні туберкульозу з неспецифічною бронхолегеневою інфекцією.

Під спостереженням знаходилося 50 хворих на деструктивний ЛУТЛ, що виділяють з мокротинням ЛР МБТ до ізоніазиду, рифампіцину та інших ПТП. Ці люди віком від 20 до 60 років склали основну групу.

До контрольної групи увійшли також 50 хворих на деструктивний ЛУТЛ легень у тій же віковій групі, що виділяють ЛР МБТ до ізоніазиду, рифампіцину та інших ПТП Ці пацієнти лікувалися лише протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом.

У 47 хворих основної групи та 49 контрольної у мокротинні мікробіологічними методамибули виявлені різні збудники неспецифічної бронхолегеневої інфекції.

Серед хворих основної групи дисемінований туберкульоз було встановлено у 5 осіб, інфільтративний – у 12, казеозна пневмонія – у 7, кавернозний – у 7 та фіброзно-кавернозний туберкульоз – у 17 осіб. Більшість хворих (45 пацієнтів) мали поширений туберкульоз легень із ураженням більше двох часток, у 34 хворих був двосторонній процес. У всіх хворих основної групи в харкотинні були виявлені МБТ, як методом мікроскопії Циля — Нільсена, так і методом посіву на живильні середовища. При цьому у них МБТ були стійкі як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину. Необхідно відзначити, що всі пацієнти вже раніше неодноразово та неефективно лікувалися основними ПТП, та специфічний процесу них набув рецидивуючого та хронічного характеру.

У клінічній картиніпереважали симптоми інтоксикації з високою температуроютіла, пітливістю, адинамією, змінами в крові запального характерулімфопенією, збільшеною ШОЕ до 40-50 мм на годину. Слід зазначити наявність грудних проявівхвороби - кашель з виділенням мокротиння, часом значної кількості, слизово-гнійної, а у половини хворих - гнійної, з неприємним запахом. У легенях вислуховувалися рясні катаральні явища на кшталт дрібно-, середньо-, а часом і великопухирчастих вологих хрипів.

У більшості хворих переважали клінічні прояви, які скоріше вкладалися в картину неспецифічного бронхолегеневого ураження (бронхіту, гострої пневмонії, абсцедування) з частими та практично не вщухають загостреннями.

Основним збудником неспецифічної інфекції був Streptococcus hemoliticus – у 15,3% та Staphilococcus aureus – у 15% хворих. Серед грамнегативної мікрофлори переважав Enterobacter cloacae у 7,6% випадків. Слід зазначити високу частотуасоціації збудників неспецифічної бронхолегеневої інфекції

МБТ було виявлено у всіх 50 хворих. У 42 осіб визначалося рясне бактеріовиділення. У всіх пацієнтів виділені штами МБТ були стійкі до ізоніазиду та рифампіцину. При цьому у 31 хворого лікарська стійкість МБТ до ізоніазиду та рифампіцину поєднувалася з іншими ПТП.

Визначення мінімальної інгібуючої концентрації (МІК) максаквіна проводили на лабораторних штамах H37Rv і Academia, а також клінічних штамах (ізолятах), виділених від 30 хворих, з яких 12 ізолятів були чутливі до всіх основних хіміопредіоніптузіом і 8 обл. У дослідах in vitro пригнічення зростання лабораторних штамів МБТ спостерігалося в зоні 57,6±0,04 до 61,8±0,02 кл/мл, що майже в сім разів більше, ніж показники, характерні для інших ПТП.

Таким чином, в ході мікробіологічних дослідженьбула встановлена ​​виражена бактеріологічна дія максаквіна на МБТ, при цьому більш виражений ефект спостерігався при його впливі на лікарсько чутливі штами та ізоляти. Однак при підвищених концентраціяхмаксаквіна ефект також помітний при дії на полірезистентні МБТ, стійкі до основних ППТ.

Лікування максаквіном проводилося у всіх 50 хворих основної групи у розробленій нами комбінації з іншими резервними препаратами: протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом.

Максаквін призначали в дозі 800 мг на добу перорально одноразово ранковий годинникодночасно разом з іншими протитуберкульозними препаратами для створення максимальної сумарної бактеріостатичної концентрації у крові та вогнищах ураження. Доза максаквіна обрана з урахуванням мікробіологічних досліджень та відповідала МІК, при якій відзначалося суттєве пригнічення зростання МБТ. Терапевтичний ефектвизначали через місяць - для оцінки впливу його на неспецифічну патогенну бронхолегеневу мікрофлору та через два місяці - для оцінки впливу на полірезистентні МБТ. Тривалість курсу лікування резервними хіміопрепаратами у поєднанні з максаквіном становила два місяці.

Через місяць комплексного лікування було відзначено значне покращення стану хворих основної групи, що виявлялося у зменшенні кількості мокротиння, кашлю та катаральних явищ у легенях, зниженні температури тіла, при цьому більш ніж у двох третин хворих – до нормальних цифр.

У всіх хворих на цей термін у мокротинні перестав визначатися зростання вторинної патогенної бронхолегеневої мікрофлори. До того ж, у 34 хворих значно зменшилася масивність виділення мікобактерій туберкульозу. Практично у всіх хворих нормалізувалися аналізи крові.

Слід зазначити, що у 28 пацієнтів рентгенологічно через місяць лікування максаквіном у поєднанні з протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом відзначалося часткове розсмоктування специфічних інфільтративних змін у легенях, а також суттєве зменшення перикавітарної. запальної реакції. Це дозволило застосувати на даному етапіштучний пневмоторакс, який є обов'язковим методом у лікуванні ЛУТЛ і складає другу і не менш важливу частину нашої концепції підвищення ефективності лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень, що виділяють полілікорезистентні МБТ.

При аналізі ефективності специфічної дії комбінації резервних протитуберкульозних препаратів у поєднанні з максаквіном на полірезистентні МБТ при лікуванні 50 хворих основної групи ми робили основний акцент на показник припинення бактеріовиділення, як по мікроскопії мокротиння по Цилю — Нільсену, так і посіву на поживні середовища. після хіміотерапії.

Аналіз частоти припинення бактеріовиділення у хворих основної та контрольної групи через два місяці лікування показав, що у пацієнтів, які отримували максаквін у поєднанні з протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом, припинення бактеріовиділення було досягнуто у 56% випадках. У контрольній групі хворих, які не отримували максаквіна, – лише у 30% випадків.

Слід зазначити, що з інших хворих основний групи цей період істотно зменшилася масивність виділення МБТ.

Інволюція локальних змін у легенях у 50 хворих контрольної групи також йшла більш уповільненими темпами, і лише у 25 хворих на кінець другого місяця вдалося досягти часткового розсмоктування перикавітарної інфільтрації та застосувати до них штучний пневмоторакс. До 39 з 50 пацієнтів основної групи був застосований штучний пневмоторакс протягом 1,5-2 місяців, і 17 з них вдалося досягти закриття каверн у легенях. 11 хворих, що залишилися, мають протипоказання до проведення штучного пневмотораксуУ цей період були підготовлені до планового оперативного втручання.

При визначенні лікарської стійкості МБТ до максаквіну через два місяці лікування у хворих основної групи тільки в 4% випадків була отримана вторинна лікарська стійкість, що сформувалася в процесі двомісячної хіміотерапії, що зрештою зажадало його відміни та заміни на інший хіміопрепарат, до якого МБТ зберегли свою чутливість.

Переносимість препарату була хорошою. Тільки в одного хворого через місяць застосування було виявлено транзиторне підвищення «печінкових» трансаміназ за відсутності клінічних проявівуражень печінки. Печінкові випробування нормалізувалися без відміни препарату при призначенні гепатопротекторів.

До кінця другого місяця у 4% хворих відзначалися явища непереносимості максаквіна - у вигляді диспепсичних явищта діареї, пов'язаної з дисбактеріозом, алергічних шкірних проявівта еозинофілії до 32%, що призвело до повної відміни препарату. У решті випадків при двомісячному щоденному застосуваннімаксаквіна в добової дози 800 мг побічних явищне наголошувалося.

Проведена після закінчення курсу лікування максаквіном комбінована хіміотерапія резервними препаратами та динамічний наглядза цими ж хворими показали, що досягнутий до другого місяця позитивний результат в абацилюванні мокротиння позитивний впливі на кінцевий результатлікування хворих з ЛУТЛ.

Таким чином, застосування максаквіна в дозі 800 мг на добу в поєднанні з протионамідом, амікацином, піразинамідом і етамбутолом у хворих на деструктивний ЛУТЛ із супутньою неспецифічною бронхолегеневою інфекцією показало його достатню ефективність як антибіотика широкого спектру, що діє на туберкульозне запалення.

Максаквіна з повною впевненістю може бути віднесено до групи резервних ПТП. Він ефективно діє не тільки на МБТ, чутливі до всіх ПТП, а й на ЛП МБТ до ізоніазиду та рифампіцину, що й обумовлює доцільність його призначення таким хворим. Тим не менш максаквін не слід розглядати як основний препарат у схемах лікування хворих з вперше виявленим туберкульозом легень, він повинен залишатися в резерві та застосовуватися лише при ЛУТЛ та супутній неспецифічній бронхолегеневій інфекції.

Для ізоніазиду це становить 1 мкг/мл, для рифампіцину – 40 мкг/мл, стрептоміцину – 10 мкг/мл, етамбутолу – 2 мкг/мл, канаміцину – 30 мкг/мл, амікацину – 8 мкг/мл, 30 мкг/мл, офлоксацину (таривіду) - 5 мкг/мл, циклосерину - 30 мкг/мл і для піразинаміду - 100 мкг/мл.

Література

1. Лікування туберкульозу. Рекомендації для національних програм. ВООЗ. 1998. 77 с.
2. Мишин. В. Ю., Степанян І. Е. Фторхінолони в лікуванні туберкульозу органів дихання // Російська медичний журнал. 1999. № 5. С. 234-236.
3. Рекомендації щодо лікування резистентних форм туберкульозу. ВООЗ. 1998. 47 с.
4. Хоменко А. Г., Мішин В. Ю., Чуканов В. І. та ін. Ефективність застосування офлоксацину в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень, ускладнений неспецифічною бронхолегеневою інфекцією // Нові лікарські препарати. 1995. Вип. 11. С. 13-20.
5. Хоменко А. Г. Сучасна хіміотерапія туберкульозу // Клінічна фармакологія та терапія. 1998. № 4. С. 16-20.

Зверніть увагу!

• В даний час виділяють лікарсько чутливий та лікарсько стійкий туберкульоз легень.
• Розвиток лікарської резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів – одна з головних причин неефективності протитуберкульозної терапії
• Фторхінолони (максаквін) мають відмінний від інших антибактеріальних препаратівмеханізм дії, тому до них немає перехресної стійкості з іншими антибіотиками.
• Введення максаквіна в комплексне лікуванняу поєднанні з протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом суттєво підвищує ефективність етіотропного лікування.
• Максаквін повинен залишатися в резерві та застосовуватися лише при лікарсько стійкому туберкульозі легень та супутньої неспецифічної бронхолегеневої інфекції.