Шкірні прояви гепатиту с. Позапечінкові прояви хронічних вірусних гепатитів та с. Виробники дженериків з Індії

Цей вірус вражає, перш за все, гепатоцити – клітини печінки. Однак існують і позапечінкові прояви гепатиту С – порушення роботи чи хвороби інших органів, що зумовлено негативним впливом ВГС на організм людини загалом. Такі захворювання нерідко погіршують роботу нирок, а також нервової та імунної системи, вражають суглоби та шкірні покриви. При цьому одні позапечінкові прояви гепатиту С (наприклад, кріоглобулінемія) досить поширені, а інші діагностуються нечасто або їх зв'язок з вірусом поки що доведена медициною недостатньо.

В результаті масштабного дослідження було виявлено, що 74% пацієнтів із діагнозом гепатиту С відчували різні форми позапечінкових проявів.

Що стосується патогенезу позапечінкових проявів при гепатиті С, фахівці пов'язують їх з реплікацією вірусу поза клітинами печінки - наприклад, у клітинах слинних і підшлункової залозах, нирках з подальшим їх ушкодженням.

Важливо пам'ятати: за наявності хронічної форми гепатиту С, що починається виключно позапечінковими проявами (особливо, після субклінічної та безжовтяничної форм), грамотна та своєчасна діагностика причин таких проявів може бути ускладнена. А тому пацієнтам з незрозумілими захворюваннями суглобів, шкірних покривів, нирок та інших органів рекомендується скринінг рівня трансаміназ та сироваткових маркерів HCV та HBV.

Кератит

Це запалення рогової оболонки очей, що входить до найбільш поширених уражень переднього відділу очного яблука. Приводить до погіршення зору.

Васкуліт

Це запальні процеси лімфатичних та кровоносних судин, спричинені кріоглобулінами. Васкуліт виникає в результаті кріоглобулінемії, викликаної вірусом гепатиту С. До основних симптомів цього позапечінкового прояву ВГС відносяться висипи рожевого та червоного кольорів, що з'являються на ногах. Також у пацієнта можуть спостерігатися:

Периферична нейропатія;

збільшення лімфовузлів;

Біль в м'язах;

Сверблячі рубці;

Гарячка.

Для лікування цього позапечінкового прояву гепатиту С та самого вірусного захворювання в сучасних клініках все частіше використовують препарати прямої дії (ППД – Даклатасвір, Софосбувір) та їх дженерики індійського та китайського виробництва – більш дешеві аналоги (Daksliver, Hepcinat, Natdac).

Кріоглобулінемія

Входить до найчастіших позапечінкових прояви захворювання гепатитом З, йому характерно накопичення у крові спеціальних білків - кріоглобулінів. Вони можуть накопичуватися в кровоносних судинах, тим самим викликаючи утруднення кровотоку і призводячи до виникнення комплексу проблем із суглобами, нервами, нирками та шкірою.

Кріоглобулінемія проявляється такими симптомами:

Плями червоного або червоного кольорів на шкірних покривах;

загальне нездужання;

Болі у всіх суглобах.

Лікування кріоглобулінемії відповідає лікуванню основного захворювання – тобто гепатиту С, але також може бути призначений плазмофорез (фільтрація крові екстракорпорально).

Поліміозит

Цей позапечінковий прояв ВГС є запальним системним ураженням м'язової тканини (як правило, поперечно-смугастої мускулатури кінцівок), що призводить до розвитку больового синдрому, збільшується слабкості і навіть атрофії уражених поліміозитом м'язів.

Синдром Шегрена

Також це захворювання називають синдромом Сьєгрена. Воно є аутоімунне захворювання, яке вражає ротову порожнину і очі. Слід зазначити, що синдром Шегрена безпосередньо не пов'язаний саме з ВГС, але особливо часто він діагностується у людей із цим захворюванням в анамнезі.

Плоский лишай

Належить до поширених видів шкірних захворювань. Виглядає у вигляді невеликих горбків, які найчастіше з'являються на поверхні флексорів - тобто м'язів, що з'єднують кістки в районі згину суглобів, а також шкірі голови, в області геніталій, на тілі та руках.

До основних симптомів плоского лишаю як одного з позапечінкових проявів гепатиту С відносяться:

Дрібний висип;

ушкодження шкірних покривів;

Випадання волосся (алопеція);

Сильна сверблячка;

Лушпиння епідермісу.

За наявності гепатиту С плоский лишай утворюється внаслідок розмноження вірусу в шкірних (тобто епітеліальних) тканинах. Лікування ґрунтується на лікування ВГС, але використання тільки противірусних препаратів за наявності плоского лишаю не завжди дає необхідний ефект. Нерідко для зменшення синдромів захворювання лікарі призначають ін'єкції кортизону, а також різні мазі та креми з цією ж діючою речовиною.

Шкірна порфірія

За наявності цього захворювання на тлі гепатиту С клінічна симптоматика включає виникнення синців, пухирів при впливі на шкіру прямих сонячних променів, а також крихкість та ламкість епідермісу.

Як і при інших захворюваннях, лікування повинно призначатися лікарем і дотримуватися неухильно.

ВІРУС ГЕПАТИТУ З УРАЖУЄ ГОЛОВНИМ ОБРАЗОМ ПЕЧЕНЬ.

Однак існує ще багато інших станів, які асоціюються з гепатитом С. Позапечінкові прояви гепатиту С – це хвороби або порушення в інших органах, які супроводжують гепатит. Ці прояви можуть спостерігатися на шкірі, очах, суглобах; вражати імунну та нервову системи, а також нирки. Деякі з цих проявів, наприклад, кріоглобулінемія, є досить поширеними і добре описаними, тоді як інші зустрічаються рідко, або їх зв'язок з гепатитом С поки не доведений.

Результати великомасштабного дослідження за участю медичних працівників, які страждають на гепатит С, показали, що 74% хворих відчували ті чи інші форми позапечінкових проявів. Найчастіше спостерігалися артралгії (болі у суглобах) -74%; парестезія (нечутливість або поколювання) – 17%; міалгії (болі у м'язах) – 15%; прурит (нестерпний свербіж) - 15%; синдром Сікка (сухість слизових рота та очей) – 11%.

Важливо пам'ятати, що переважна більшість інфікованих гепатитом С не відчуває позапечінкових симптомів. Однак, якщо у Вас виникли підозри, обговоріть Ваші симптоми з лікарем для додаткової інформації або точнішої діагностики.

Хвороба Бехсета є виразкове ураження очей, рота, статевих органів, але може торкатися будь-який орган. Хвороба полягає в коагуляції та руйнуванні артерій та вен.

Передчасне засідання може бути пов'язане з ВГС, проте не вважається поширеним серед хворих на гепатит С.

Церебральний васкуліт цей розлад характеризується запаленням та загибеллю клітин артерій мозку. Причина цього порушення невідома, але вважають, що це результат дисфункції імунної системи.

Кріоглобулінемія є одним із найпоширеніших порушень, пов'язаних з гепатитом С. Воно виражається в накопиченні в крові специфічних білків, які називаються кріоглобулінами. Кріоглобуліни випадають в осад при зниженні температури та розчиняються при підвищенні температури. Вони можуть накопичуватися в малих і середніх судинах, викликаючи утруднення в них струму крові. Це, у свою чергу, призводить до цілої низки проблем.

Існує аналіз крові, що дозволяє виявити кріоглобулінемію. При проведенні цього аналізу дуже важливо підтримувати кімнатну температуру зразка крові. Хоча маркери кріоглобулінемії часто виявляються в крові інфікованих гепатитом С, у більшості хворих це порушення протікає безсимптомно.

Симптоми, якщо вони є, можуть бути від легких до дуже важких. Кріоглобулінемія може виявлятися у вигляді червоних або багряних плям на шкірі, болях у суглобах та загальному нездужання. Захворювання вражає шкіру, нирки, нерви та суглоби. Порушення, які зазвичай пов'язані з кріоглобулінемією, включають васкуліти (запалення кровоносних судин), периферичну невропатію, хворобу Рейно (кисті рук стають дуже чутливі до зниження температури і набувають білого, червоного або синього забарвлення), не-Ходжкінську лімфом).

Лікування кріоглобулінемії полягає в лікуванні основного захворювання (гепатит С), призначенні спеціальних ліків, що пригнічують імунну систему, та проведенні плазмофорезу (кров фільтрується екстракорпорально та повертається в організм).

Діабет це нездатність організму засвоювати цукор. У хворих на гепатит С розвивається діабет 2-го типу. Це захворювання, що повільно розвивається. Прямого зв'язку між гепатитом С та діабетом 2-го типу не доведено, проте цей тип діабету зустрічається частіше у хворих на гепатит, ніж у звичайного населення.

Фіброміалгія – хвороба, що характеризується різними болями, ригідністю, чутливістю м'яких тканин, загальною втомою та порушеннями сну. Біль у м'язах і зв'язках є найпоширенішим симптомом фіброміалгії. Не виявлено безпосереднього зв'язку фіброміалгії з гепатитом С, проте вона спостерігається частіше у інфікованих, ніж у звичайного населення.

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМ) – це захворювання, при якому відбувається збільшення та ущільнення якоїсь ділянки серця. З гепатитом це порушення пов'язували вкрай рідко.

Плоский лишай це шкірне захворювання, що виявляється в невеликих піднесених горбках, що з'являються зазвичай на поверхні флексорів (м'язів, що з'єднують дві кістки, що дозволяє згинати суглоб), а також на руках, тулубі, геніталіях, нігтях і шкірі голови.

Cімптоми включають: лущення, свербіж, випадання волосся, пошкодження шкіри, висипання і біль. Плоский лишай, обумовлений гепатитом З, викликаний розмноженням вірусу в епітеліальних (шкірних) тканинах. Лікування полягає в лікуванні основного захворювання (ВГС), проте застосування тільки противірусних ліків при лікуванні плоского лишаю не завжди ефективно. Для зменшення симптомів застосовують кортизонові креми та мазі, а також ін'єкції кортизону.

Мембранопроліферативний гломерулонефрит (МГ) є захворюванням, що стосується нирки. Часто (не завжди) він асоціюється із кріоглобулінемією. Симптоми включають слабкість, набряки ніг та високий артеріальний тиск. Лікування полягає у лікуванні основного захворювання (ВГС). Однак, у разі важкого ураження нирок слід припинити лікування рибавірином.

Мембранозна нефропатія - це хвороба нирок, пов'язана з гепатитом С, але не має відношення до кріоглобулінемії. Вважається, що циркулюючі в крові антитіла та частинки вірусу гепатиту С осідають у нирках, викликаючи їх ушкодження. Лікується інтерфероном із рибавірином. У разі тяжкого ураження нирок слід припинити лікування рибавірином.

Виразка рогівки Мурена пов'язана з гепатитом С, викликає біль, запалення, сльозогінність та втрату зору.

Множинна мієлома – це форма ракового захворювання клітин плазми в кістковому мозку, що виявляється у надмірному зростанні клітин плазми, що заважає виробництву червоних та білих кров'яних клітин та тромбоцитів. Цей стан призводить до анемії, інфекцій та кровотеч.

Не-Ходжкінська лімфома (НХЛ) – являє собою форму раку, що вражає лімфатичні тканини. НХЛ може бути повільно прогресуючим (низьким ступенем) і швидко прогресуючим (високим ступенем). НХЛ взагалі зустрічається рідко, але частіше у людей, інфікованих гепатитом С ніж у звичайного населення.

Периферична невропатія (ПОНЕДІЛОК) характеризується онімінням, печінням, поколюванням, свербінням, які зазвичай зачіпають кисті рук і стопи, проте можуть відчуватися і в інших частинах тіла. Пацієнтам з ПН, спричиненою вірусом гепатиту С, слід пройти тест на кріоглобулінемію. Лікування полягає у лікуванні основного захворювання. Крім того, слід уникати лікарських препаратів, які посилюють симптоми невропатії. Пацієнти повинні припинити вживання алкоголю або скоротити його споживання.

Гепатична порфірія (ПКТ) – пошкодження шкіри, викликане зниженою активністю деякого ферменту, що призводить до надмірного вироблення та накопичення уропорфіриногену в крові та сечі пацієнтів. Вважається, що гепатит є причиною цього розладу. Серед інших причин, що викликають це захворювання, можна відзначити спадковий гемохроматоз (накопичення заліза в печінці), зловживання алкоголем та естроген.

Порфирія проявляється у вигляді пухирів у місцях, схильних до впливу сонячного світла: на кистях, передпліччя, на шиї та обличчі. ПКТ може викликати знебарвлення шкіри та випадання волосся (алопецію). Лікування може включати кровопускання, дієту з низьким вмістом заліза; рекомендують скорочення прийому алкоголю, використання сонцезахисних препаратів та скорочення чи виключення впливу естрогенів.

Прурит – це один із найпоширеніших симптомів у хворих на гепатит С (15%). Як правило, він зустрічається у хворих на останній стадії захворювання печінки. Прурит – це нестерпна сверблячка, локалізована в якійсь частині тіла, наприклад, на кистях рук або ступнях, проте може захоплювати і все тіло. Прурит може бути пов'язаний з високим рівнем білірубіну, аутоімунними порушеннями або сухістю шкіри; крім того, прурит може бути побічним ефектом при застосуванні певних ліків. Для лікування рекомендується застосування зволожуючих лосьйонів, вівсяні ванни або лосьйони на основі витяжок вівса, антигістаміни, креми та лосьйони з кортизоном, а також препарати, що містять опіати.

Синдром Рейно - це розлад, що викликає спазми кровоносних судин вух, носа, пальців рук та ніг.

Псевдоревматологічні захворювання, такі, наприклад, як ВГС – артрит. є запальними процесами, що охоплює суглоби. Цей артрит відрізняється від ревматоїдного артриту (РА) тим, що він зазвичай не викликає деформацію суглобів, характерну для хворих на РА. Хворим на ВГС - артрит не допомагає лікування протизапальними препаратами. Лікування полягає у лікуванні основного захворювання (ВГС) інтерфероном та рибавірином.

Сіаладеніт – запальне захворювання, що характеризується сухістю в роті та очах, спричинене гепатитною інфекцією. Сіаладеніт руйнує слинні залози.

Синдром Шенгрена (або Сьєгрена) (СС) – це аутоімунне захворювання, що вражає очі та рот. Хоча СС не пов'язаний безпосередньо з гепатитом, він частіше зустрічається у людей з гепатитом, ніж у звичайного населення.

Спайдер Неві - характеризується появою на шкірі невеликих червоних точок з лініями, що радіально розходяться, нагадують павутину. Спайдер Неві може з'являтися на всіх частинах тіла, але в основному вражає обличчя та тулуб.

Системний червоний вовчак (ВКВ) – є аутоімунним захворюванням. Точна причина ВКВ невідома, проте вважається, що імунна система помилково сприймає власні білки крові за чужорідні та руйнує їх. Симптоми відрізняються від пацієнта до пацієнта та можуть з'являтися епізодично нападами або спалахами. Захворювання зазвичай атакує один орган, але згодом може захоплювати інші. ВКВ вкрай небезпечна і може призвести до смерті.

Захворювання щитовидної залози можуть бути викликані багатьма факторами, включаючи гіпертироїдизм (щитовидна залоза виробляє занадто багато тироїдного гормону) та гіпотироїдизм (занадто мало тироїдного гормону). Прямого зв'язку між гепатитом С та захворюваннями щитовидки (зазвичай, гіпотироїдизм) не встановлено, проте вони частіше спостерігаються у хворих на гепатит С, ніж у звичайного населення. Лікування гепатиту С може спровокувати захворювання щитовидки, проте функція щитовидної залози повертається до норми у 95% випадків після закінчення лікування.

Васкуліт – запалення кровоносних та лімфатичних судин, викликане кріоглобулінами – антиглобулінами, які при зниженні температури осаджуються, а при підвищенні розчиняються. Васкуліт пов'язаний з кріоглобулінемією, спричиненою гепатитом С (див. розділ Кріоглобулінемія на початку статті). Симптоми включають рожевий висип (зміна кольору шкіри, викликане кровотечею судин), дрібний червоний висип, викликаний невеликими кровотечами. Зазвичай ці симптоми проявляються у нижніх кінцівках. Інші симптоми включають пропасницю, сверблячі рубці, біль у м'язах, збільшення лімфатичних вузлів, а також периферичну невропатію. Лікування полягає у лікуванні основного захворювання (ВГС) інтерфероном та рибавірином. Іноді васкуліт може вражати інші органи: нирки, печінка, серце, центральну нервову систему, проте це зустрічається рідко. Біопсія шкіри показує запалення малих кровоносних судин.

Вітіліго – стан, у якому розвивається втрата пігментації зазвичай навколо рота, очей, носа, ліктів, колін і зап'ясть.

Ален Франціскус, Головний Редактор сайту http://www.hcvadvocate.org

Позапечінкові прояви хронічних вірусних гепатитів В та С

Т.А.Байкова, Т.Н.Лопаткіна Клініка нефрології, внутрішніх та професійних хвороб ім. Є.М. Тарєєва, Перший МДМУ ім. І.М.Сєченова, МДУ ім. М.В. Ломоносова

Вивчення хронічних вірусних уражень печінки виявило широкий спектр позапечінкових проявів хронічного гепатиту В (ХГВ), а згодом, при відкритті вірусу гепатиту С та хронічного гепатиту С (ХГС). У Росії її провідна роль вивченні системності поразки при вірусних захворюваннях печінки належить дослідженням, проведеним у клініці їм. Є.М.Тарєєва: вивчення хронічного активного гепатиту як системного захворювання (Апросіна З.Г. 1974, 1981 рр..), позапечінкових уражень при ХГС (Ігнатова Т.М. 2000 Російських А.В. 2004 Мілованова С.М. Ю. 2005 Карпов С. Ю. 2005); при ХГВ (Ільянкова А.А. 2001 р. Абдурахманов Д.Т. 2003 Ібрагімова М.М. 2004 Крель П.Є. 1995 Тегай С.В. 2003 Російських А.В. 2004 .), ураження системи крові (Гусейнова Л.А. 1981 р.), легенів (Дроздова А.С. 1989 р.), нирок (Потапова А.В. 1989 р. Космінкова О.М. 1992 р.), синдрому Шегрена (Лопаткіна Т.М. 1980 Чернецьова О.В. 2004), системних васкулітів при вірусних гепатитах (Семенкова О.М. 1994).

У розвитку позапечінкових уражень основне значення мають імунні реакції, що виникають у відповідь на реплікацію вірусів гепатиту В або С у печінці, у тканинах лімфоїдного та нелімфоїдного походження. Припущення про наявність позапечінкових сайтів реплікації вірусів гепатиту В і С виникли у зв'язку зі спостереженням випадків гострого гепатиту, що швидко розвивається, у пацієнтів з вірусним цирозом печінки після пересадки здорової донорської печінки. Інфікування донорського органу у хворих після ортотопічної трансплантації печінки пояснювалося позапечінковою локалізацією вірусів. Крім імунних порушень у виникненні системних уражень має значення пряма цитопатична дія вірусів гепатиту. Нерідко позапечінкові ураження (ВПП) є єдиним проявом вірусної інфекції та можуть визначати прогноз та тактику лікування захворювання.

Особливості хронічного гепатиту В з позапечінковими прояви гепатиту.

Зустрічаються у 10-20% хворих на хронічний гепатит В і включають широкий спектр уражень різних органів і систем. Ураження шкіри, що спостерігаються при гострих і хронічних хворобах печінки, зумовлених HBV, дуже варіабельні і включають макулярні, макулопопулярні, папуловезикулярні висипання, рецидивну кропив'янку, петехії, пурпуру, вузлувату еритему, скарлатиноподібну скарлатиноподібну пігментацію та виразки в області нижніх кінцівок , алергічний капілярит, пурпуру Шенлейна-Геноха

Змішана кріоглобулінемія (СКГ) зустрічається серед хворих на ХГВ у 3-17% випадків, може проявлятися шкірною пурпурою, артритами та/або артралгіями, ураженням нирок, синдромом Рейно. Ураження нирок при ХГВ протікає у трьох формах – хронічний гломерулонефрит (ХГН), тубулоінтерстиціальний нефрит (ТІН), у рамках васкуліту при вузликовому поліартеріїті, асоційованому з HBVінфекцією. Частота ураження нирок при ХГВ становить 14%, у тому числі ХГН – 12,6%, ТІН – 1,4%. У клубочках виявляються депозити різних антигенів HBV, включаючи HBsAg, HBeAg, HBcAg; у частини хворих на тканини нирки було виявлено HBV ДНК. ІЧ можуть активувати комплемент і викликати ураження клубочків шляхом формування мембраноатакуючих комплексів та подальшого каскаду реакцій, таких як індукція протеаз, оксидативне пошкодження та руйнування цитоскелету нефрону. Вузликовий поліартеріїт (УП) є системним васкулітом з ураженням середніх та дрібних артерій. Циркулюючі ІЧ, що містять вірусні білки, залучаються до патогенезу УП, асоційованого з HBV інфекцією. За даними Є.М. Семенкова, інфікування вірусом гепатиту В виявляється у 56,9% випадків УП. Відзначено, що майже всі випадки HBV-асоційованого УП пов'язані з інфекцією вірусу гепатиту В дикого типу, що характеризується антигенемією HBe і високою реплікацією HBV. Імовірно, пошкодження нирок відбуваються в результаті відкладення вірусних HBeAg-HBeAb ІЧ. Загалом, хронічна HBV-інфекція демонструє широкий спектр позапечінкових уражень, у генезі яких мають значення як імунокомплексні реакції, так і реакції гіперчутливості уповільненого типу.

Рис.1. Пурпура на шкірі нижніх кінцівок у хворого на хронічний гепатит С

Позапечінкові прояви гепатитуМожуть тривало маскувати ураження печінки, будучи провідними клінічними. прояви гепатитухвороби та нерідко визначальними прогноз захворювання. Проте, із запровадженням програм масової вакцинації проти вірусу гепатиту В інфікованість населення почала знижуватися. А після відкриття в 1989 вірусу гепатиту С все більше значення стало надаватися вивченню великого спектра поразок при цій інфекції. Особливості хронічного гепатиту С із позапечінковими прояви гепатиту . Відповідно до різних досліджень, від 40 до 74% пацієнтів, інфікованих вірусом гепатиту С, можуть мати хоча б один позапечінковий прояв (ЗПС) за час перебігу хвороби. Більше того, ЗПС можуть бути першою ознакою HCV інфекції без ряду хворих ознак ураження печінки. Основною особливістю ХГС є часте розвиток позапечінкових уражень переважно імунокомплексного генезу, в першу чергу обумовлених змішаною кріоглобулінемією (СКГ), що виявляється у 19-56% хворих. Тільки невелика група хворих на ХГС із СКГ (менше 15%) має симптомний перебіг – кріоглобулінемічний синдром. Поширеність змішаної кріоглобулінемії збільшується з тривалістю HCV-інфекції в організмі та тривалістю захворювання та частіше спостерігається у жінок на 2-му-3-му десятилітті хвороби. У деяких дослідженнях показано, що тривалість HCV інфекції у хворих на ХГС зі СКГ майже в 2 рази вища, ніж у пацієнтів без СКГ, у 40% хворих на СКГ виявляють ознаки цирозу печінки. В даний час встановлено, що вірус гепатиту С має високий тропізм до мононуклеарів периферичної крові, які можуть бути його резервуаром та місцем реплікації. Вірус гепатиту С зв'язується з CD81 лігандом на поверхні В-лімфоцитів через Е2-білок, що призводить до активації цих лімфоцитів. На першому етапі продукуються лише поліклональні кріоглобуліни, потім домінуючий клон В-клітин починає продукувати моноклональні імуноглобуліни. Змішана кріоглобулінемія є причиною системного васкуліту з ураженням судин дрібного та середнього калібру з можливим залученням до патологічного процесу різних органів та систем. Відомо, що при ХГС васкуліти можуть бути обумовлені не тільки СКГ, але і (зі значно меншою частотою) - імунними комплексами, що не мають властивостей преципітувати на холоді, тобто не містять IgM РФ. Поразка шкіри найчастіше (95% випадків) представлена ​​шкірним васкулітом від пурпури (лейкоцитокластичний васкуліт) та петехій на нижніх кінцівках (рис. 1) до виражених некротичних виразок. Біопсія шкіри у місцях ушкоджень виявляє імунокомплексний васкуліт дрібних судин із мононуклеарною інфільтрацією. HCV-антитіла виявляються у шкірних ушкодженнях у 40% випадків. Пурпура у хворих на ХГС без СКГ характеризується меншою поширеністю та відсутністю виразково-некротичних змін шкіри порівняно з хворим на СКГ. Синдром Рейно при ХГС часто є раннім клінічним проявом КГ-синдрому, зазвичай протікає без дигітальних некрозів. Однак, при високому кріокрит частота дигітальних некрозів збільшується . Ураження м'язів. Міалгії часто спостерігаються при ХГС, особливо в рамках КГ-синдрому у поєднанні з артралгіями, шкірним васкулітом. Є повідомлення, що поєднується з ХГС поліміозиту, дерматоміозиту. Нирки при HCV-асоційованій СКГ залучаються у 35-60% випадків. Найбільш часто зустрічається тип гломерулонефриту - мезангіокапілярний гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК виявляється у сироватці у 81% хворих на МКГН із СКГ проти 25% випадків некріоглобулінемічного МКГН. У нирковій паренхімі експресуються рецептори CD81 і SR-B1, що дозволяють зв'язатися з вірусом гепатиту С з поверхнею клітини і проникати всередину за допомогою ендоцитозу. Поразка нирок зустрічається в дебюті захворювання у 20% хворих на ХГС з кріоглобулінемією. Серед хворих на ХГС з ураженням нирок у 25% випадків розвивається протеїнурія нефротичного рівня (>3 г/добу), набряки, гіпертензія та гіпокомплементемія. У 30% випадків залучення нирок починається з гостронефритичного синдрому та ГНН (олігурична у 5% випадків). У 55% випадків відзначається лише легка гематурія, протеїнурія та початкові стадії ниркової недостатності. При біопсії нирки виявляються імунокомплексні депозити IgG, IgM з активністю ревматоїдного фактора (РФ) та С3 у капілярній мережі. Найбільш характерною гістологічною картиною при світловій мікроскопії є капілярні тромби, що складаються з преципітованих кріоглобулінів. Рідше HCV викликає фокальний сегментарний склероз гломерулярний, мембранозний або проліферативний гломерулонефрит. Картина HCV-асоційованого некріоглобулінемічного МКГН не має суттєвих відмінностей за клінічними та морфологічними ознаками від такої при ідіопатичному МКГН. Клінічний перебіг хвороби у 30% випадків повільний і функція нирок залишається збереженою багато років. У 20% випадків хвороба характеризується рецидивними епізодами гостронефритичного синдрому. Менш ніж у 15% випадків хворим потрібний діаліз у зв'язку з термінальною уремією. Нейропатія, пов'язана з СКГ відзначається у 7-90% хворих на ХГС, є в основному сенсорною і характеризується онімінням, печінням, поколюванням, повзанням "мурашок", свербінням, найчастіше на руках і ногах, але можуть виявлятися на інших ділянках тіла. Неврологічні ураження також були описані у хворих на ХГС без СКГ. В основному це мононейропатія, а також ураження периферичної нервової системи, асоційоване з вузликовим поліартеріїтом, яке зазвичай представлене асиметричною полінейропатією з провідними моторними порушеннями. Поразка легень. Описано залучення судин легень (легеневий васкуліт) у рамках СКГ, що проявляється легеневими інфільтратами, альвеолярними кровотечами. Є ряд спостережень фіброзуючого альвеоліту у хворих на ХГС, у тому числі з морфологічним підтвердженням та виявленням HCV РНК у тканині легені. У деяких регіонах світу (Італія, Японія) частота виявлення HCV інфекції серед хворих на фіброзуючий альвеоліт склала 13-14%, що значно перевищило частоту у відповідних популяціях. Ці дані, а також результати досліджень бронхоальвеолярної рідини у хворих на ХГС, що виявляють підвищений вміст лімфоцитів та еозинофілів, дозволили обговорювати тригерну роль HCV у розвитку альвеоліту. У той же час в Англії частота HCV-інфекції у хворих на фіброзуючий альвеоліт виявилася невисокою (1,6%) і роль HCV в його патогенезі ставиться під сумнів.

Мал. 2. Вогнищева лімфоцитарна інфільтрація слинної залози, характерна для синдрому Шегрена

За даними клініки ім. Е.М.Тарєєва частота ураження легень була вищою у хворих без СКГ (11,3%), ніж з КГ (6,3%). У групі пацієнтів без КГ ураження легень характеризувалося розвитком фіброзуючого альвеоліту, у хворих на КГ спостерігалася картина легеневого васкуліту. Ураження серця. Є спостереження міокардиту хронічного перебігу і натомість HCV-инфекции. Поразка міокарда, асоційована з HCV-інфекцією, може бути обумовлена: прямим (вірусним) впливом на міокард; непрямим (імунологічним) механізмом ураження та апоптозом клітин, зумовленим внутрішніми та зовнішніми сигналами. Є дані про пряму шкідливу дію на міокард core-білка вірусу. Імуноопосередкований шлях пошкодження міокарда здійснюється за участю В-клітин, Т-клітин та макрофагів. Виявлення (+) та (-)-ланцюгів HCV РНК у тканині міокарда у хворих на міокардит, дилатаційну міокардіопатію та (+)-ланцюги HCV РНК у міокарді хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію, що поєднуються з HCV-інфекцією, дозволяють обговорювати можливість реплікації HCV у тканині міокарда. Обговорюється також роль реакцій клітинного імунітету на тканинні антигени вірусу та індуковані ним аутоантигени, роль імунних комплексів у патогенезі ураження міокарда. Крім того, не виключається роль цитокінів (які продукуються активованими вірусом імуноцитами), які через механізм підвищення продукції оксиду азоту викликають негативний інотропізм і пошкодження серцевого м'яза.

Поразка суглобів. Артралгії та/або артрити зустрічаються у 21-74% хворих на ХГС. Артрити при хронічній HCV-інфекції можуть розглядатися як частина аутоімунного процесу (наприклад, через кріоглобулінемію) або як незалежний процес. Описано два види ураження суглобів: поліартрит дрібних суглобів, подібний до ревматоїдного артриту, який зустрічається дуже рідко і має м'яку течію; і неерозивний олігоартрит із залученням середніх та великих суглобів, що часто інтермітує течії, як правило, пов'язаний з кріоглобулінемією. Ревматоїдний фактор у сироватці крові виявляється у 50-80% випадків. Антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП) виявляються менш ніж у 6% хворих з HCV-асоційованим артритом, що можна використовувати для диференціального діагнозу ревматоїдного артриту та ураження суглобів у рамках HCV-інфекції. Синдром Шегрена (СШ). У хворих на ХГС з високою частотою (14-77%) виявляються морфологічні ознаки лімфоцитарного сіалоаденіту та ураження слізних залоз (у 26-50%).

Морфологічні зміни малих слинних залоз характеризувалися невеликою запальною інфільтрацією (рис. 2) та поширеним фіброзом ацинарної тканини. Клінічно ксерофтальмія та ксеростомія мають субклінічну течію у 73,8% хворих, клінічно очевидна СШ відзначається у хворих на ХГС з КГ. Синдром Шегрена у хворих є фактором ризику розвитку злоякісної В-клітинної лімфоми, особливо при поєднанні зі СКГ. Поразка щитовидної залози. Прямий зв'язок між HCV-інфекцією та захворюванням щитовидної залози до кінця не встановлений, однак ураження щитовидної залози (особливо гіпотиреоз) частіше зустрічається серед хворих на ХГС, ніж у загальній популяції. У 13% ​​хворих, інфікованих HCV, виявляється гіпотиреоз і у 25% виявляються антитиреоїдні антитіла. У 30% випадків ураження щитовидної залози виявляється під час ПВТ. У зв'язку з цим залишається відкритим питання, чи порушення функції щитовидної залози вірус-індукованим або небажаним ефектом противірусної терапії. ПВТ, можливо, викликає розвиток порушення функції щитовидної залози de novo або викликає загострення субклінічного ураження щитовидної залози.

HCV-інфекція та неходжкінська В-клітинна лімфома. В даний час доведена етіологічна роль HCV у розвитку КГ II типу, що є доброякісним лімфопроліферативним захворюванням (ЛПЗ), в основі якого лежить клональна (IgMk) проліферація В-лімфоцитів. Встановлено, що частина хворих на ХГС доброякісна лімфопроліферація трансформується в злоякісну. 8-10% хворих, що мають СКГ II типу, формують В-клітинну лімфому. Показано високу частоту HCV-інфекції та при моноклональній імуноглобулінопатії, зумовлену проліферацією інших (не продукуючих СКГ) клонів лімфоцитів, а також значну (до 11%) частоту виявлення моноклональної імуноглобулінопатії серед хворих на ХГС. Вірус гепатиту С персистує в імунокомпетентних клітинах кровотворної системи, але не здатний до інтеграції до генома клітини господаря. Процес лімфомогенезу (як і гепатоканцерогенезу) при HCV-інфекції розглядається як тривалий багатостадійний процес, в основі якого лежить патологічна проліферація клітин, що поєднується з ушкодженням їхнього геному. Патологічна проліферація зв'язується зі зниженням порогу активації В-лімфоцитів, обумовленої взаємодією HCV зі специфічними рецепторами В-клітин (CD81), а також пригніченням апоптозу. В-лімфоцитах при HCV-інфекції підвищується експресія bcl-2 білка (внаслідок t(14;18) транслокації), що відіграє важливу роль у придушенні апоптозу. Показано також, що core-протеїн HCV регулює с-myc транскрипцію і що bcl-2 і c-myc взаємодіють у лімфомогенезі. Гістологічно найбільш поширені фолікулярна лімфома, В-клітинна хронічна лімфоцитарна лейкемія/лімфома з малих лімфоцитів, лімфоплазмоцитарна лімфома та лімфома маргінальної зони. Серед останніх була описана особлива асоціація HCV-інфекції з MALT-лімфомою. Таким чином, при хронічному гепатиті С різноманіття позапечінкових проявів інфекції обумовлено насамперед змішаною кріоглобулінемією та характеризується розвитком у ряду хворих на кріоглобулінемічний синдром з ураженням шкіри, суглобів, м'язів, нирок та інших органів та систем. Особливістю доброякісної лімфопроліферації, властивою ХГС, є можливість трансформації в злоякісну з розвитком В-клітинної лімфоми.

Як і за ХГВ, позапечінкові прояви гепатитуХГС створюють певні труднощі у диференціальному діагнозі ХГС, визначаючи у частини хворих несприятливий прогноз кріоглобулінемічного васкуліту, ураження нирок, В-клітинної лімфоми. Особливості лікування хронічних гепатитів В та С із системними прояви гепатиту. Адекватний підхід до лікування хронічних вірусних гепатитів із позапечінковими. проявами гепатитувключає дві незалежні, але тісно пов'язані цілі. Перша – ерадикація вірусу чи зниження вірусного навантаження з допомогою етіотропної противірусної терапії. Друга – патогенетичне лікування аутоімунних порушень з використанням імуносупресивної терапії та/або плазмаферезу з метою контролю утворення імунних комплексів. На думку більшості дослідників, для лікування хронічної HBV-інфекції оптимальна комбінована терапія: використання препаратів, що розрізняються за механізмом дії, – поєднання ІФН-? з аналогами нуклеоз(т)ідів, поєднання кількох аналогів нуклеоз(т)ідів. Перевагою інтерферону-? є нижча частота рецидивів після відміни препарату, а аналогів нуклеоз(т)ідів – відсутність небажаних ефектів, у тому числі імуностимулюючої дії, що зумовлює його застосування у хворих з позапечінковими проявами гепатитута декомпенсованим цирозом печінки. У ряді випадків за наявності міокардиту, тубулоінтерстиціального нефриту, поліміозиту виправдано застосування імуносупресивної терапії, незважаючи на посилення реплікації вірусу гепатиту під впливом стероїдів. Лікування ХГС зі СКГ спрямоване на пригнічення вірусної реплікації та пригнічення В-клітинної проліферації. Ерадикація HCV при противірусній терапії призводить до зникнення СКГ та регресу клінічних проявів, але частина хворих на ХГС не відповідає на ПВТ, у ряду пацієнтів відзначаються виражені небажані ефекти лікування. Застосування кортикостероїдів при хронічному вірусному гепатиті з аутоімунними порушеннями може спричинити збільшення вірусного навантаження. В той же час відомо, що інтерферонотерапія може викликати погіршення таких позапечінкових проявів HCV-інфекції, як периферична нейропатія, міокардит, тубуло-інтерстиціальний нефрит, поліміозит. Нещодавно було запропоновано використовувати ритуксимаб (химерні моноклональні антитіла до CD20) як анти-В-клітинну терапію у хворих на ХГС з кріоглобулінемією, які не відповідають на ПВТ. Його дія пов'язана зі швидким, але оборотним, пригніченням CD20+ В-клітин у периферичній крові. Ряд досліджень свідчать про ефект ритуксимабу у хворих на ХГС з периферичною нейропатією та комбінації ритуксимабу та плазмаферезу у хворих на ХГС з кріоглобулінемічним васкулітом, а також ефективність ритуксимабу та ПВТ у хворих на ХГС з КГ-гломерулонефритом та сосудом. Таким чином, лікування хворих на хронічні вірусні гепатити з позапечінковими проявами гепатиту не розроблено, представляє серйозні проблеми та потребує подальшого вивчення та вироблення тактики.

Література

Крель П.Є. Цинзерлінг О.Д. Позапечінкова локалізація вірусу гепатиту С: особливості клінічних проявів та прогностична значимість. Тер. архів 2009; 11: 63-68. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-відповідають autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35 (1): 125-37. Апросіна З.Г. Хронічний активний гепатит як системне захворювання. М: Медицина; 1981. Сєров В.В. Апросіна З.Г. Крель П.Є. Клініко-морфологічна характеристика позапечінкової патології, що зумовлена ​​вірусом гепатиту В. Арх. патології 1989; 51 (12): 3-9. Абдурахманов Д.Т. Російських А.В. Позапечінкові прояви гепатиту хронічної HBV-інфекції. – Клин. фармакологія 2003; 12 (1): 18-22. Абдурахманов Д.Т. Хронічний гепатит В та D. М: ГЕОТАР-Медіа; 2010. Російських А.В. Козловська Л.В. Кривошеєв О.Г. Мухін Н.А. Судинна пурпура при хронічних дифузних захворюваннях печінки. Клин. медицина 2005; 83 (10): 45-48. Garcia de La Pena Lefebvre P. Mouthon L. Cohen P. Lhote F. Guillevin L. Polyarteritis nodosa і mixed cryoglobulinaemia пов'язаний з hepatitis B і ​​C virus coinfection. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60 (11): 1068-9. Апросіна З.Г. Попов М.С. Гусейнова Л.А. та ін Синдром Рейно з гангреною кінцевих фаланг кистей та міокардит при вірусному (HBsAgпозитивному цирозі печінки (клініко-морфологічне спостереження). Тер. архів 1987; 2: 136-139. 0. Сєров В.В. гепатит М: Клінічна гепаМедицина, 2004. 11. Космінкова Е. Н. Козловська Л. В. Особливості ураження нирок при хронічних дифузних захворюваннях печінки, обумовлених вірусом гепатиту В. Термін архів 1992;6: 43-46. Hepatitis B and renal disease.Curr.Hepatitis Rep. 2010;9:99105. 14. Nangaku M. Couser M.G. Mechanisms of immune-deposit formation and meditaion of immune renal injury.Clin.Exp. Zonneveld M. van Nunen А.В. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004; 16 (8): 801-7. 16. Семенкова О.М. Апросіна З.Г. Лопаткіна Т.М. Вузликовий періартеріїт та інфікування вірусом гепатиту В. Тер. архів 1992; 64(11): 116-121. 17. Cacuob P. Poynard T. Ghillani P. та ін. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. MULTIVIRC групи. Multidepartment Virus C. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2204-2212. 18. Ігнатова Т.М. Апросіна З.Г. Сєров В.В. та ін. Позапечінкові прояви гепатиту Хронічної HCV-інфекції. Ріс. мед. журнал 2001; 2: 1318. 19. Galossi A. Guarisco R. Bellis L. Puoti C. Extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007; 16 (1): 65-73. 20. Lunel M. Musset L. Cacoub P. та ін. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: роль hepatitis C virus and liver damage. Gastroenterology 1994; 106: 1291-1300. 21. Kayali Z. Buckwold V.E. Zimmerman B. Schmidt W.N. Hepatitis C, cryoglobulinemia and cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology 2002; 36: 978-985. 22. Webster DP. Klenerman P. Collier J. Jeffrey K.J. Розвиток novel treatments for hepatitis C. Lancet Infect. Dis. 2009; 9: 108-117. 23. Мілованова С. Російських А. Козловська Л. Ігнатова Т. Геморагічний шкірний васкуліт у хворих на хронічний гепатит С з кріоглобулінемією. Лікар 2011; 4: 101-104. 24. Мілованова С. Особливості позапечінкових проявів хронічного гепатиту С при кріоглобулінемії. Лікар 2005; 5: 27-29. 25. Adinolfi L.E. Utili R. Attanasio V. та ін. Епідеміологія, клінічне spektrum і prognostic value mixed cryoglobulinemia in hepatitis C virus patients: a prospective study. Ital. J. Gastroenterol. 1996; 9: 1-9. 26. D'Amico G. Renal involvement in hepatitis C infection: cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Intern. 1998; 54: 650-671. 27. Мілованова С.Ю. Ігнатова Т.М. Некрасова Т.П. та ін Особливості перебігу хронічного гепатиту С з кріоглобулінемією. Ріс. журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології 2005; 5: 47-52. 28. Weidensaul D. Imam T. Holyst M.-M. та ін. Polymyositis, pulmonary fibrosis and hepatitis C. Arthr. Rheumat. 1995; 38: 437-439. 29. Perico N. Cattaneo D. Bikbov B. Remuzzi G. Hepatitis C infection and chronic renal diseases. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 4: 207-220. 30. Козловська Л.В. Гордовська Н.Б. Малишка О.Ю. та ін. Кріоглобулінемічне ураження нирок – особливості перебігу та лікування. Нефрологія та діаліз 2002; 4(1): 4-8. 31. Мілованова С. Тегай С. Коротчаєва Ю. Козловська Л. Поразка нирок, асоційована з інфікуванням вірусами гепатиту В та С. Лікар 2007; 6: 70-74. 32. Meliconi R. Andreoni P. Fasano L. та ін. Incidence of hepatitis C virus infection в Italian patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1996; 51: 315-317. 33. Irving W.L. Day S. Johnson I.D.A. Idiopathic pulmonary fibrosis and hepatitis C virus infection. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 148: 1683–1684. 34. Sanchez MJ. Bergasa N.V. Hepatitis C поєднана з cardimyopathy: Potential pathogenic mechanisms and clinical implications. Med. SCI. Monit. 2008; 14 (5): 55-63. 35. Matsumori A. Hepatitis C virus and cardiomyopathy. Herz 2000; 25:249254. 36. Pirisi M. Scott C. Fabris C. та ін. Mild sialoadenitis: як загальні findings в пацієнтів з hepatitis C virus infection. Scand. J. Gastroenterol. 1994; 29: 940-942. 37. Чернецьова О.В. Лопаткіна Т.М, Попова І.В. та ін Синдром Шегрена при хронічному гепатиті С: клінічні особливості та діагностика. Тер.архів 2003; 4: 33-37. 38. Conca P. Tarantino G. Hepatitis C virus lymphotropism і peculiar immunological phenotype: Діяльність на природні і антивірусну терапію. World J. Gastroenterol. 2009; 15 (19): 2305-2308. 39. Галян Є.В. Кравець Є.Б. Латипова В.М. Дамдиндорж Д. Струкутрно-функціональні особливості щитовидної залози у пацієнтів з хронічними гепатитами В і С. Бюлетень сибірської медицини 2009; 2: 96-100. 40. Vezali E, Elefsiniotis I, Mihas C, Konstantinou E, Saroglou G. Thyroid dysfunction у пацієнтів з хронічною hepatitis C: virus- or therapy-related? J Gastroenterol Hepatol. 2009; 24 (6): 1024-9. 41. Zignego A.L. Giannini C. Ferri C. Hepatitis C virus-related lymphoproliferative disorders: An overview. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (17): 24672478. 42. Luppi M. Longo G. Ferrari M.G. та ін. Додаткові neoplasms and HCV infektion in low-grade lymphoma MALT type. Br. J. Haematol. 1996; 94: 373-375. 43. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, et al. Шорти-термом corticosteroids є lamivudine і plasma зміни до treat hepatitis B virusrelated polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2004, 51: 482-487. 44. Sawabe T. Uenotsuchi T. Imafuku S. Kohno H. Arima J. Remission of hepatitis B virus-related vasculitis with lamivudine. Ann. Intern. Med. 2004, 140: 672-673. 45. Cakir N, Pamuk ON, Umit H, Midilli K. Загальна оцінка з одним пацієнтом, який є Cryoglobulinemic Vasculitis, пов'язаний з Lamivudine Therapy і який був diagnosed до HBV Virologic Breakthrough with YMD Intern Med. 2006; 45 (21): 12131215. 46. Zhang Y. Zhou J.-H. Yin X.-L. Wang F.-Y. Дослідження hepatitis B virusпов'язані glomerulonephritis: a meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (6): 770-777. 47. Tallarita T. Gagliano M. Corona D. Giuffrida G. Giaquinta A. Zerbo D. Sorbello M. Veroux P. Veroux M. Додаткова комбінація ритухімабу і плазми обміну в дослідженні кривоглобулінічним косметиками з шкірою кісток. Cases Journal 2009; 2: 7859. 48. Meurs E.F. Breiman A. Interferon inducing pathways і hepatitis C virus. World J. Gastroenterol. 2007; 13: 2446-2454. 49. Leandro M.J. Cambridge G. Ehrenstein M.R. Edwards J.C. Реконституція периферійної крові B клітин після доповнення з ритуксимабом у пацієнтів з рейматоідом arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54: 613-620. 50. Uppal R. Charles E. Lake-Bakaar G. Acute wrist and foot drop associated with hepatitis C virus related mixed cryoglobulinemia: Rapid response to treatment with rituximab. J. Clin. Virol. 2010; 47: 69-71. 51. Cavallo R. Roccatello D. Menegatti E. Naretto C. Napoli F. Baldovino S. Rituximab в кріоглобулініческой периферійної нейропатії. J. Neurol. 2009; 256: 1076-1082

Кріоглобулінемічний васкуліт

Кріоглобулінемічний васкуліт – один із найважчих і прогресуючих васкулітів. Якщо ігнорувати захворювання, то прогнози несприятливі. Таку патологію важливо вчасно діагностувати та правильно лікувати. Від пацієнта вимагається неухильне дотримання призначень фахівця.

Етіологія захворювання

При кріоглобулінемічному васкуліті у крові людини формуються кріоглобуліни. Це особливі білкові сполуки, які внаслідок взаємодії між антигенами та антитілами перетворюються на нерозчинні комплекси. Останні осідають на стінках капілярів у різних тканинах та ушкоджують кровоносні судини.

Коли тіло потрапляє чужорідний агент (антиген), виробляються антитіла. Вони зв'язуються з антигенами та виводяться з організму без наслідків. При васкуліті ці комплекси затримуються в капілярах як нерозчинного осаду. Чому так трапляється, досі невідомо.

Помічено, що часто при даному захворюванні на антиген є вірус гепатиту С. Але така патологія в анамнезі далеко не завжди стає причиною кріоглобулінемічного васкуліту.

• У багатьох людей у ​​крові є кріоглобуліни, але васкуліт не розвивається.
• Ознаки хвороби можуть виникнути без присутності у крові патологічних комплексів.

Ці факти роблять васкуліт такого типу ще загадковішим.

Симптоми

Клініка захворювання дуже різноманітна. Специфічних симптомів немає. Найчастіше уражаються шкірні покриви, з'являється загальна слабкість та артралгія. Нерідко до патологічного процесу залучаються внутрішні органи (легкі, нирки, печінка).

1. Ураження шкіри:

• порушення чутливості на окремих ділянках;
• пурпура (90% випадків) – щільна на дотик висипка у вигляді множинних крововиливів, після її зникнення залишаються коричневі плями;
• некроз тканин, виразки чи гангрени, що з'являються дома висипань чи кінчиках пальців, вух і носа (через порушення кровопостачання у цих ділянках).

2. Артралгія (суглобовий біль). З'являється в різних за розміром суглобах, від великих стегнових до дрібних в кистях і стопах. При переохолодженні хворобливі відчуття посилюються. Іноді розвивається запальний процес.

3. Поразки нервів, які проявляються порушеннями:

• чутливість,
• мови,
• рухів.

4. Поразки внутрішніх органів:

• легень (супроводжується задишкою, кашлем);
• нирок (розвивається гломерулонефрит з високим тиском та кров'ю в сечі; нефротичний синдром, протеїнурія; іноді ускладнюється нирковою недостатністю у гострій формі);
• печінки (орган збільшується у розмірах, у крові підвищується рівень амінотрансфераз);
• селезінки та ШКТ.

Діагностика

Лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові (відзначається підвищення ШОЕ, нормоцитарна анемія, може траплятися псевдолейкоцитоз та псевдотромбоцитоз);
• мікроскопія мазка крові (виявляються кріоглобуліни);
• біохімічне та імунологічне дослідження крові (найчастіше присутні антитіла до вірусу гепатиту С, знижується активність комплементу, підвищується активність АЛТ, АСТ);
• аналіз сечі (якщо патологічний процес залучаються нирки, то виявляється білок, еритроцити, циліндри).

Буває, що кріоглобуліни в аналізі крові не видно. Якщо клініка типова, то потрібні повторні обстеження (щонайменше трьох). Якщо комплекси знову не визначаються, есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт виключається.

Інструментальні дослідження:

• комп'ютерна томографія та рентген грудної клітки при підозрі на кровотечу в легенях;
• ультразвукове дослідження печінки при зв'язку васкуліту з вірусом гепатиту С;
• біопсія нирок та шкірних покривів для підтвердження діагнозу.

Диференціальне обстеження:

• за наявності фебрильної лихоманки слід виключити інфекційний ендокардит;
• у хворих з АНФ потрібно виключення системного червоного вовчаку;
• якщо до патологічного процесу залучені судини середнього розміру, проводиться обстеження з метою виключення вузликового поліартеріїту.

Лікування патології

Усі лікувальні заходи покликані вирішувати низку завдань:

• збільшити тривалість та підвищити якість життя;
• домогтися ремісії;
• запобігти пошкодженню внутрішніх органів;
• звести нанівець ризик загострень.

Методи лікування васкуліту:

• Плазмаферез. Заміщення до трьох літрів плазми п'ятивідсотковим розчином підігрітого альбуміну тричі на тиждень. Курс – два-три тижні.
• Подвійна фільтрація як альтернативний метод при неефективності плазмаферезу.
• Медикаментозна терапія. Препарати та схеми залежать від тяжкості захворювання та швидкості прогресування. На етапі ремісії проводиться комбінована противірусна терапія.
• Хірургічне лікування. Використовується у разі ускладнень – важких виразок, гангрени тощо.

Лікування покращує прогноз патології. У сімдесяти відсотків пацієнтів – десятирічне виживання з моменту виявлення перших симптомів. Хоча ризик появи тяжких побічних реакцій величезний. Але за відсутності адекватної терапії прогноз вкрай несприятливий. Смерть настає внаслідок інфекційних чи серцево-судинних ускладнень.

Оцінити цю статтю.

У більшості випадків гепатит є вірусною інфекцією, яка призводить до порушення роботи печінки та інших органів ШКТ. Хвороба прогресує досить повільно та часто безсимптомно, її важко визначити. Тому в більшості випадків гепатит виявляють у хронічній формі.

Враховуючи, що печінка – один з найважливіших органів нашого організму, то при перших ознаках захворювання слід звернутися до лікаря, адже крім участі в травленні, печінка очищає кров від різних токсинів і отрут.

Порушення роботи органу може призвести до появи інших патологічних захворювань. Тому так важливо провести своєчасне лікування та запобігти розвитку недуги.

Як визначити захворювання на хронічний гепатит?

Основні симптоми виявляються залежно від рівня ураження органа. У деяких випадках хвороба розвивається безсимптомно.

Деякі форми гепатиту частіше зустрічаються у жінок, а деякі – у чоловіків.

Вплив токсичних речовин протягом досить тривалого часу, таких як етиловий спирт, що міститься в алкогольних напоях бензол і надлишкова сіль в організмі, призводять до розвитку недуги, як у жінок, так і у чоловіків.

Тривалий прийом лікарських засобів, наркотичних засобів без додаткової терапії негативно позначається на стані печінки.

Симптоми хронічного гепатиту:

З розвитком захворювання з'являються інші ознаки хронічного гепатиту. Селезінка та печінка збільшується у розмірах, на ногах з'являються «зірочки», це говорить про те, що в кровоносних судинах відбувається затримка рідини.

У молодих жінок відбувається збій у менструальному циклі (затримка або відсутність місячних), на шкірі обличчя з'являються вугри та біль у суглобах. При ускладненнях та загостреннях можливе запалення нирок та щитовидної залози, поява анемії та фіброз легень.

На відміну від гострої форми, хронічний гепатит вимагає посиленого лікування, а також вимагає більш повного та ретельного обстеження печінки. Лікування у разі проводиться від 6 місяців до 1 року, залежно від тяжкості захворювання. Занедбаність хвороби або неправильне лікування можуть призвести до тяжких наслідків. Внаслідок чого з'являються ракові клітини, цироз печінки та здуття живота.

Симптоми недуги виявляються лише тоді, коли хвороба перебуває на 2 стадії розвитку, і багато процесів вже необоротні. Часто його виявляють випадково, під час проведення діагностики інших патологічних захворювань.

Якщо хвороба прогресує безсимптомно протягом тривалого часу (10-15 років), то визначити хворобу без додаткових досліджень буде досить складно. Тому це захворювання найчастіше є хронічним. Перш ніж розпочати лікування у чоловіків та жінок, необхідно визначити причину розвитку недуги, що не завжди можливо.

Позапечінкові ознаки при хронічному гепатиті

Часто гепатит розвивається як самостійне інфекційне захворювання, збудником якого є віруси та лікарські препарати. Тривалий прийом сильнодіючих препаратів без додаткової терапії може призвести до розвитку. У 10% випадків хвороба переходить у хронічну форму як у чоловіків, так і у жінок.

На жаль, хвороба «супроводжує» людину протягом усього її життя. Повністю позбутися її неможливо, але можна запобігти появі ускладнень та загострень. Для цього в першу чергу необхідно відмовитись від вживання спиртних напоїв, жирної та гострої їжі.

Позапечінкові симптоми виявляються вже на першій стадії. Лікування недуги має бути спрямоване на знищення самого вірусу.

На жаль, позапечінкові симптоми не завжди дозволяють визначити причину їхнього прояву. Часто проводиться лише лікування патологічних хвороб, а хронічний гепатит залишається поза увагою.

Хронічна форма недуги може призвести до таких ускладнень із позапечінковими симптомами:

У хворих спостерігаються позапечінкові симптоми, такі як висипання на шкірі, кропив'янка, вузлувата еритема, піодермія.У жінок та чоловіків уражаються клітини нирок, відбувається руйнування цитоскелетів нефрону. Найчастіше у хворих трапляється криглобулінемія. Інфекція активізує імунну систему та призводить до утворення в ній імунних комплексів. Це негативно позначається на стані хворого та призводить до виснаження організму.

Позапечінкові ознаки при появі криглобулінемії:

Особливості діагностики хронічного гепатиту у жінок

При діагностиці захворювання у жінок насамперед проводиться вірусологічне обстеження. Це необхідно визначення етіології захворювання. Для обстеження та діагностики необхідно провести біохімічний аналіз крові, дослідження органів черевної порожнини спеціальними апаратами. Ефективне та швидке лікування залежить від правильно поставленого діагнозу.

Для отримання повної картини лікарю необхідно провести такі дослідження:

Перша ознака наявності захворювання у жінок - це зміна кольору обличчя та жовтяничність шкіри, поява пігментації.З рота завжди неприємний печінковий запах, погіршується пам'ять людини, з'являється депресія та загальмованість.

У таких випадках застосовуються лабораторні та інструментальні дослідження, щоб оцінити тяжкість та стадію недуги. При цьому необхідно дослідити імунологічний статус хворого.

Для отримання точного діагнозу здійснюється повне обстеження пацієнтів за допомогою нових інноваційних технологій. Клінічні дослідження за сучасними методиками необхідні як виявлення захворювання, а й причин, які сприяли його розвитку. І тому проводиться діагностика з допомогою біопсії (хірургічна маніпуляція).

Метод біопсії є забором біологічного матеріалу (печінки) у жінок. Завдяки цьому методу можна визначити причину, форму та стадію розвитку, а також інші патологічні захворювання, які є небезпечними для життя людини. Тому так важливо за перших симптомів звернутися за консультацією лікаря.

Купити дешеві ліки від гепатиту С

Сотні постачальників везуть Софосбувір, Даклатасвір та Велпатасвір з Індії до Росії. Але довіряти можна лише небагатьом. Серед них інтернет-аптека з бездоганною репутацією Головне Здоров'я . Позбавтеся вірусу гепатиту С назавжди всього за 12 тижнів. Якісні препарати, швидка доставка, найдешевші ціни.

Гепатитами називають гострі та хронічні запальні захворювання печінки, які мають не осередковий, а поширений характер. У різних гепатитів способи зараження різні, відрізняються вони також за швидкістю прогресування хвороби, клінічним проявам, способам та прогнозам терапії. Навіть симптоматика у різних видів гепатитів різна. Причому одні симптоми виявляються сильнішими, ніж інші, що визначається видом гепатиту.

Головні симптоми

1. Жовтяниця. Симптом зустрічається часто й зумовлений тим, що у кров хворого при ушкодженнях печінки потрапляє білірубін. Кров, циркулюючи по організму, розносить його органам і тканинам, забарвлюючи в жовтий колір.
2. Поява болю у районі правого підребер'я. Виникає вона через збільшення розмірів печінки, що призводять до появи болів, які бувають тупими і тривалими або носять нападоподібний характер.
3. Погіршення самопочуття, що супроводжується підвищенням температури, головними болями, запамороченням, розладом травлення, сонливістю та млявістю. Усе це наслідок на організм білірубіну.

Гепатити гострі та хронічні

Гепатити у хворих мають гостру та хронічну форми. У гострій формі вони проявляються у разі вірусного ураження печінки, а також, якщо мало місце отруєння різними видами отрути. При гострих формах перебігу хвороби стан хворих швидко погіршується, що сприяє прискореному розвитку симптомів.

За такої форми захворювання цілком можливі сприятливі прогнози. За винятком її перетворення на хронічну. У гострій формі хвороба легко діагностується та простіше лікується. Невилікуваний гострий гепатит легко розвивається у хронічну форму. Іноді при сильних отруєннях (наприклад, алкоголем) хронічна форма виникає самостійно. При хронічній формі гепатитів відбувається процес заміщення сполучною тканиною клітин печінки. Виражений він слабо, йде повільно, тому іноді залишається недіагностованим до моменту виникнення цирозу печінки. Хронічний гепатит лікується гірше, та й прогноз його лікування менш сприятливий. При гострому перебігу захворювання значно погіршується самопочуття, розвивається жовтяничність, з'являється інтоксикація, знижується функціональна робота печінки, у крові збільшується вміст білірубіну. При своєчасному виявленні та ефективному лікуванні гепатитів у гострій формі пацієнт найчастіше одужує. При тривалості захворювання понад шість місяців гепатити переходять у хронічну форму. Хронічна форма хвороби призводить до серйозних порушень в організмі – збільшуються селезінка та печінка, порушується метаболізм, виникають ускладнення у вигляді цирозу печінки та онкологічних утворень. Якщо у хворого знижений імунітет, схема терапії підібрана неправильно або є алкогольна залежність, то перехід гепатиту до хронічної форми загрожує життю пацієнта.

Різновиди гепатитів

Гепатит має кілька видів: А, B, C, D, E, F, G, їх називають ще вірусними гепатитами, оскільки причиною виникнення є вірус.

Гепатит А

Цей різновид гепатиту називають ще хворобою Боткіна. Вона має інкубаційний період, що триває протягом 7 днів і 2 місяців. Її збудник – РНК-вірус – може передаватися від хворої людини здоровій за допомогою неякісних продуктів та води, контакту з побутовими предметами, якими користувався хворий. Гепатит А можливий у трьох формах, їх поділяють за силою прояву захворювання:

• при гострій формі з жовтяницею серйозно ушкоджується печінка;
• при підгострій без жовтяниці можна говорити про більш легкий варіант хвороби;
• при субклінічній формі можна навіть не помітити симптомів, хоча заражений є джерелом вірусу та здатний заражати інших.

Гепатит В

Цю хворобу називають ще сироватковим гепатитом. Супроводжується збільшенням печінки та селезінки, появою болів у суглобах, блювоти, температури, ураженням печінки. Протікає або у гострій, або у хронічній формах, що визначається станом імунітету хворого. Шляхи зараження: під час ін'єкцій із порушенням санітарних правил, статевих контактів, під час переливання крові, застосування погано продезінфікованих медінструментів. Тривалість інкубаційного періоду 50 ÷ 180 днів. Захворюваність на гепатит В знижується при використанні вакцинації.

Гепатит С

Даний вид хвороби відноситься до найбільш тяжких захворювань, так як часто супроводжується цирозом або раком печінки, що згодом призводить до смертельного наслідку. Захворювання погано піддається терапії, і більше того, перехворівши один раз на гепатит С, людина повторно може піддатися зараженню цією ж недугою. Вилікувати ВГС непросто: після захворювання на гепатит С в гострій формі 20% хворих одужують, а у 70% хворих організм самостійно не в змозі вилікуватися від вірусу, і захворювання стає хронічним. Встановити причину, через яку одні виліковуються самі, а інші ні, поки що не вдалося. Хронічна форма гепатиту С сама не зникне, тому потребує проведення терапії. Діагностику та лікування гострої форми ВГС проводить лікар-інфекціоніст, хронічної форми захворювання – гепатолог чи гастроентеролог. Заразитися можна під час переливання плазми або крові від зараженого донора, при використанні неякісно оброблених медінструментів, статевим шляхом, а хвора мати передає інфекцію дитині. Вірус гепатиту С (ВГС) стрімко поширюється світом, кількість хворих вже давно перевищила півтори сотні мільйонів людей. Раніше ВГС погано піддавався терапії, але тепер захворювання можна вилікувати, використовуючи сучасні антивірусники прямої дії. Тільки ця терапія досить дорога, а тому по кишені далеко не кожному.

Гепатит D

Цей вид гепатиту D можливий лише при коінфекції з вірусом гепатиту В (коінфекція – випадок зараження однієї клітини вірусами різних видів). Його супроводжує масове ураження печінки та гострий перебіг хвороби. Шляхи зараження - потрапляння вірусу хвороби в кров здорової людини від вірусоносія або людини, що захворіла. Інкубаційний період триває 20 ÷ 50 днів. Зовнішній перебіг хвороби нагадує гепатит В, але форма його більш важка. Може стати хронічним, перейшовши потім у цироз. Можливе проведення вакцинації, аналогічної до застосовуваної при гепатиті В.

Гепатит Е

Злегка нагадує гепатит А течією та механізмом передачі, оскільки точно також передається через кров. Його особливістю є виникнення блискавичних форм, що викликають смертельний кінець за термін, що не перевищує 10 днів. В інших випадках його вдається ефективно виліковувати, та й прогноз на одужання найчастіше сприятливий. Винятком може бути вагітність, оскільки ризик втратити дитину наближається до 100%.

Гепатит F

Цей вид гепатиту досліджено поки що недостатньо. Відомо лише, що хвороба викликається двома різними вірусами: один виділили з крові донорів, другий виявили у фекаліях хворого, який отримав гепатит після переливання крові. Ознаки: поява жовтяниці, лихоманки, асциту (скупчення рідини в черевній порожнині), збільшення розмірів печінки та селезінки, зростання рівнів білірубіну та печінкових ферментів, виникнення змін у сечі та калі, а також загальна інтоксикація організму. Результативних методів терапії гепатиту F поки що не розроблено.

Гепатит G

Цей різновид гепатиту схожий на гепатит С, але не настільки небезпечний, тому що не сприяє виникненню цирозу та раку печінки. Цироз може з'явитися лише у разі коінфекції гепатитів G та С.

Діагностика

Вірусні гепатити за своєю симптоматикою схожі один на інший, так само як і деякі інші вірусні інфекції. Тому точно встановити діагноз у хворого буває важко. Відповідно для уточнення виду гепатиту та правильного призначення терапії потрібні лабораторні аналізи крові, що дозволяють виявити маркери – показники, індивідуальні для кожного виду вірусу. Виявивши наявність таких маркерів та їх співвідношення, можна визначити стадію захворювання, його активність та можливий результат. З метою відстеження динаміки процесу через проміжок часу обстеження повторюють.

Як лікують гепатит С

Сучасні схеми лікування хронічних форм ВГС зводяться до комбінованої противірусної терапії, що включає антивірусники прямої дії типу софосбувіру, велпатасвіру, даклатасвіру, ледіпасвіру в різних поєднаннях. Іноді посилення ефективності до них додаються рибавірин та інтерферони. Таке поєднання діючих речовин зупиняє реплікацію вірусів, рятуючи печінку від їхньої руйнівної дії. Подібна терапія має ряд недоліків:

1. Вартість ліків для боротьби з вірусом гепатиту є високою, придбати їх зможе далеко не кожен.
2. Прийом окремих препаратів супроводжується неприємними побічними ефектами, зокрема підвищенням температури, нудотою, діареєю.

Тривалість лікування хронічних форм гепатиту займає від кількох місяців до року в залежності від генотипу вірусу, ступеня ураження організму та препаратів, що використовуються. Оскільки гепатит С в першу чергу вражає печінку, пацієнтам потрібно дотримуватися суворої дієти.

Особливості генотипів ВГС

Гепатит С належить до найбільш небезпечних вірусних гепатитів. Захворювання викликається РНК-вірусом, що отримав назву Flaviviridae. Вірус гепатиту С називають ще «лагідним убивцем». Такий невтішний епітет він отримав через те, що на початковому етапі хвороба не супроводжується взагалі ніякими симптомами. Відсутні ознаки класичної жовтяниці, немає й болю в районі правого підребер'я. Виявити наявність вірусу вдається не раніше, ніж за кілька місяців після інфікування. А до цього повністю відсутня реакція імунної системи і в крові неможливо виявити маркери, а тому й провести генотипування немає можливості. Особливості ВГС належить також те, що після потрапляння в кров у процесі розмноження вірус починає стрімко мутувати. Такі мутації заважають імунній системі зараженого підлаштовуватися та боротися із хворобою. В результаті хвороба може кілька років протікати без жодних симптомів, після чого майже зрізу з'являється цироз або злоякісна пухлина. Причому у 85% випадків захворювання з гострої форми перетворюється на хронічну. У вірусу гепатиту С є важлива особливість – різноманітність генетичної будови. Фактично гепатит С є сукупністю вірусів, що класифікуються залежно від варіантів їх будови та поділяються на генотипи та підтипи. Генотип – це сума генів, що кодують спадкові ознаки. Поки що медицині відомі 11 генотипів вірусу гепатиту С, які мають власні підтипи. Генотип позначають цифрами від 1 до 11 (хоча в клінічних дослідженнях використовують переважно генотипи 1 ÷ 6), а підтипи, використовуючи літери латинського алфавіту:

• 1a, 1b та ​​1с;
• 2a, 2b, 2с та 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e та 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i та 4j;

У різних країнах генотипи ВГС поширені по-різному, наприклад, у Росії найчастіше можна зустріти з першого до третього. Від різновиду генотипу залежить тяжкість перебігу хвороби, вони визначають схему терапії, її тривалість та результат лікування.

Як по планеті поширені штами ВДС

По території земної кулі генотипи гепатиту С поширені різнорідно, причому найчастіше можна зустріти генотипи 1, 2, 3, а за окремими територіями це виглядає так:

• у Західній Європі та в її східних регіонах найчастіше зустрічаються генотипи 1 та 2;
• у США - підтипи 1a та 1b;
• у північній частині Африки найпоширенішим є генотип 4.

У зоні ризику можливого зараження ВГС перебувають люди із захворюваннями крові (пухлини кровотворної системи, гемофілія та ін.), а також хворі, які лежать на лікуванні у відділеннях діалізу. Найбільш поширеним країнами світу вважається генотип 1 - з його частку припадає ~50% від загальної кількості хворих. На другому місці за поширеністю – генотип 3 із показником трохи більше 30%. Поширення ВГС територією Росії має суттєві відмінності від світового чи європейського варіантів:

• на генотип 1b припадає ~50% випадків;
• на генотип 3a ~20%,
• гепатитом 1a заражені ~10% хворих;
• гепатит із генотипом 2 виявлений у ~5% заражених.

Не тільки від генотипу залежать проблеми терапії ВГС. На результативність лікування впливають ще й такі фактори:

• вік пацієнтів. Шанс на лікування у молодих значно вищий;
• жінкам вилікуватися простіше, ніж чоловікам;
• важливий ступінь ушкодження печінки - сприятливість результату вище при меншому її ушкодженні;
• величина вірусного навантаження - чим менше в організмі вірусів на момент початку лікування, тим ефективніша терапія;
• вага хворого: чим він вищий, тим сильніше ускладнюється лікування.

Тому і схему терапії вибирає лікар, ґрунтуючись на перерахованих вище факторах, генотипуванні та рекомендаціях EASL (Європейської асоціації, що займається хворобами печінки). Свої рекомендації EASL постійно підтримує в актуальному стані та в міру появи нових ефективних препаратів для лікування гепатиту С коригує схеми терапії, що рекомендуються.

Хто знаходиться в зоні ризику щодо зараження ВДС?

Як відомо, вірус гепатиту С передається через кров, а тому з найбільшою ймовірністю заразитися можуть:

• пацієнти, яким роблять переливання крові;
• хворі та клієнти у стоматологічних кабінетах та медустановах, де неналежним чином стерилізують медінструменти;
• через нестерильні інструменти може виявитися небезпечним відвідування манікюрного та косметичного салонів;
• від погано оброблених інструментів можуть постраждати також любителі пірсингу та татуювань,
• великий ризик інфікування в тих, хто вживає наркотики через багаторазове вживання нестерильних голок;
• плід може інфікуватися від матері, зараженої гепатитом;
• при статевому акті інфекція також може потрапити до організму здорової людини.

Чим лікують гепатит?

Вірус гепатиту С не дарма вважали «лагідним» вірусом-вбивцею. Він здатний роками не проявляти себе, після чого раптово виявитися у вигляді ускладнень, що супроводжуються цирозом або раком печінки. Адже діагноз ВДС поставили більш ніж 177 млн. чоловік у світі. Лікування, яке застосовували до 2013 р., що поєднувало ін'єкції інетрферону та рибавірину, давало хворим шанс на лікування, що не перевищував 40-50%. До того ж супроводжувалося воно серйозними та болісними побічними ефектами. Ситуація змінилася влітку 2013 р. після того, як фармгігантом із США Gilead Sciences було запатентовано речовину софосбувір, що випускалася у вигляді препарату під брендом Sovaldi, до складу якого входило 400 мг лікарського засобу. Він став першим противірусним препаратом прямої дії (ПППД), призначеним для боротьби із ВГС. Підсумки клінічних випробувань sofosbuvir порадували медиків результативністю, яка досягала залежно від генотипу величини 85 ÷ 95%, при цьому тривалість курсу терапії порівняно з лікуванням інтерферонами та рибавірином скоротилася більш ніж удвічі. І хоча запатентувала софосбувір фармкомпанія Gilead, синтезований він був у 2007 р. Майклом Софія, працівником компанії Pharmasett, придбаної згодом Gilead Sciences. Від прізвища Майкла синтезована ним речовина отримала назву sofosbuvir. Сам же Майкл Софія разом із групою вчених, які зробили низку відкриттів, які розкрили природу ВГС, що дозволило створити ефективний препарат для його лікування, отримав премію Ласкера-Дебейки з клінічних медичних досліджень. Ну а прибуток від реалізації нового ефективного кошти майже весь переважно дістався Gilead, що встановила на Совалді монопольно високі ціни. Тим більше, що свою розробку компанія захистила спецпатентом, згідно з яким Gilead та деякі її партнерські компанії стали володарями виняткового права на виготовлення оригінального ПППД. В результаті прибутку Gilead тільки за перші два роки реалізації препарату багаторазово перекрили всі витрати, які компанія зазнала на придбання Pharmasett, отримання патенту та подальші клінічні випробування.

Що таке Софосбувір?

Ефективність цього лікарського засобу у боротьбі з ВГС виявилася настільки високою, що зараз практично жодна схема терапії не обходиться без його застосування. Софосбувір не рекомендують застосовувати як монотерапію, але при комплексному використанні він показує виключно високі результати. Спочатку препарат застосовували у поєднанні з рибавірином та інтерфероном, що дозволяло у неускладнених випадках домагатися лікування всього за 12 тижнів. І це при тому, що терапія лише інтерфероном та рибавірином була вдвічі менш результативною, та й тривалість її часом перевищувала 40 тижнів. Після 2013 р. кожен наступний рік приносив звістки про появу нових і нових лікарських засобів, що успішно борються з вірусом гепатиту С:

• у 2014 з'явився даклатасвір;
• 2015 рік став роком народження ледіпасвіру;
• 2016 порадував створенням велпатасвіру.

Даклатасвір випустила компанія Bristol-Myers Squibb у вигляді препарату Daklinza, що містить 60 мг діючої речовини. Дві наступні речовини створені були силами вчених Gilead, а оскільки жодна з них не придатна для монотерапії, застосовували лікарські засоби лише у поєднанні з софосбувіром. Для полегшення проведення терапії Gilead передбачливо новостворені ліки випустила відразу ж у поєднанні із софосбувіром. Так з'явилися препарати:

• Harvoni, що поєднує софосбувір 400 мг і ледіпасвір 90 мг;
• Epclusa, до якої входили sofosbuvir 400 мг і velpatasvir 100 мг.

При терапії із застосуванням даклатасвіру приймати доводилося два різні препарати Совалді та Даклінзу. Кожне з парних поєднань діючих речовин застосовувалося для лікування певних генотипів ВГС згідно зі схемами терапії, рекомендованими EASL. І лише поєднання софосбувіру з велпатасвіром виявилося пангенотипним (універсальним) засобом. Епклюс виліковувала всі генотипи гепатиту С практично з однаково високою результативністю приблизно 97 ÷ 100%.

Поява дженериків

Клінічні випробування підтверджували результативність лікування, але у всіх цих високоефективних ліків був один істотний недолік - надто високі ціни, що не дозволяють їх придбати основну масу хворих. Монопольно високі ціни на продукцію, встановлені Gilead, викликали обурення та скандали, що змусило патентоутримувачів піти на певні поступки, надавши деяким компаніям з Індії, Єгипту та Пакистану ліцензії на виробництво аналогів (дженериків) настільки ефективних та затребуваних препаратів. Причому боротьбу з патентоутримувачами, які пропонують для лікування препарати за необ'єктивно завищеними цінами, очолила Індія як країна, в якій проживають мільйони хворих на гепатит С у хронічній формі. В результаті цієї боротьби - Gilead видала 11 індійським компаніям ліцензії та патентні розробки для самостійного випуску спочатку софозбувіра, а потім інших своїх нових препаратів. Отримавши ліцензії, індійські виробники швидко налагодили виготовлення дженериків, присвоюючи препаратам, що випускаються, власні торгові найменування. Так з'явилися спочатку дженеркі Sovaldi, потім і Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Індія стала світовим лідером з їх виробництва. Індійські виробники за ліцензійною угодою сплачують 7% зароблених коштів на користь патентоутримувачів. Але навіть з цими виплатами вартість дженериків, що випускаються в Індії, виявилася в десятки разів меншою, ніж у оригіналів.

Механізми дії

Як уже повідомлялося вище, новинки терапії ВГС, що з'явилися, відносяться до ПППД і впливають безпосередньо на вірус. Тоді як застосовувані раніше лікування інтерферон з рибавірином посилювали імунну систему людини, допомагаючи організму протистояти захворюванню. Кожна речовина діє на вірус по-своєму:

1. Sofosbuvir блокує РНК-полімеразу, гальмуючи цим реплікацію вірусу.

1. Даклатасвір, ледіпасвір та велпатасвір є інгібіторами NS5A, що заважають поширенню вірусів та їх проникненню у здорові клітини.

Така спрямована дія дозволяє успішно боротися з ВГС, застосовуючи для терапії софосбувір у парі з daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Іноді посилення на вірус до пари додають третій компонент, якою найчастіше виступає рибавирин.

Виробники дженериків з Індії

Фармкомпанії країни скористалися наданими ліцензіями, і тепер Індія випускає такі дженерики Sovaldi:

• Hepcvir – виробник Cipla Ltd.;
• Hepcinat – Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep – виробник Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep – Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir – виробник Hetero Drugs Ltd.;
• Resof – виробляє компанія Dr Reddy's Laboratories;
• Virso – випускає Strides Arcolab.

Виготовляють в Індії також і аналоги Даклінзи:

• Natdac від Natco Pharma;
• Dacihep від Zydus Heptiza;
• Daclahep від Hetero Drugs;
• Dactovin від Strides Arcolab;
• Daclawin від Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla від Mylan Pharmaceuticals.

Після Gilead індійські виробники ліків освоїли також виробництво Harvoni, у результаті з'явилися такі дженерики:

• Ledifos – випускає Hetero;
• Hepcinat LP – Natco;
• Myhep LVIR – Mylan;
• Hepcvir L – Cipla Ltd.;
• Cimivir L – Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep – Zydus.

І вже у 2017 році було освоєно виробництво наступних індійських дженериків Епклюси:

• Velpanat випустила фармкомпанію Natco Pharma;
• випуск Velasof освоїла Hetero Drugs;
• SoviHep V почала виробляти компанія Zydus Heptiza.

Як бачите, індійські фармкомпанії не відстають від американських виробників, досить оперативно освоюючи новостворені ними препарати, дотримуючись при цьому всі якісні, кількісні та лікувальні характеристики. Витримуючи у тому числі фармакокінетичну біоеквівалентність по відношенню до оригіналів.

Вимоги до дженериків

Дженериком називають препарат, здатний за основними фармакологічними властивостями замінити лікування дорогими оригінальними ліками з патентом. Випускати їх можуть як за наявності, так і за відсутності ліцензії, тільки її наявність робить аналог ліцензійним, що випускається. У разі видачі ліцензії індійським фармкомпаніям Gilead забезпечила для них також і технологію виробництва, надавши власникам ліцензії права на самостійну цінову політику. Щоб аналог лікарського засобу вважався дженериком, він повинен відповідати ряду параметрів:

1. Необхідно дотримуватися співвідношення за найважливішими фармацевтичними компонентами в препараті за якісним, а також кількісним нормативом.

1. Слід дотримуватись виконання відповідних міжнародних норм.

1. Потрібне обов'язкове дотримання належних умов виробництва.

1. У препаратах слід витримати відповідний еквівалент параметрів всмоктування.

Варто зазначити, що на варті забезпечення доступності медикаментів стоїть ВООЗ, яка за допомогою бюджетних дженериків прагне замістити ними дорогі брендовані лікарські засоби.

Єгипетські дженерики софозбувіра

На відміну від Індії, фармкомпанії Єгипту не вибилися у світові лідери з виробництва дженериків від гепатиту С, хоча й вони освоїли виробництво аналогів sofosbuvir. Щоправда, в основному їх аналоги є неліцензійними:

• MPI Viropack, виробляє препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries - один із найперших єгипетських дженериків;

• Heterosofir випускає компанія Pharmed Healthcare. Є єдиним ліцензійним дженериком у Єгипті. На упаковці під голограмою захований код, що дозволяє проконтролювати оригінальність препарату на сайті виробника, виключивши цим його підробку;

• Grateziano, що виготовляється Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, виготовлений Vimeo;

• Sofocivir, що випускається ZetaPhar.

Дженерики для боротьби з гепатитом із Бангладеш

Ще однією країною, яка у великих обсягах виробляє дженерики проти ВГС, є Бангладеш. Причому цій країні навіть не потрібні ліцензії на виробництво аналогів брендованих лікарських засобів, оскільки до 2030 р. її фармацевтичним компаніям дозволено випускати такі медпрепарати без відповідних ліцензійних документів. Найбільш відомою та обладнаною за останнім словом техніки є фармкомпанія Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект виробничих потужностей її створював європейські фахівці і відповідає світовим стандартам. Beacon випускає такі дженерики для терапії вірусу гепатиту С:

• Soforal – дженерик софозбувіру, містить активну речовину 400 мг. На відміну від традиційних упаковок у флакони по 28 штук Софорал випускають у вигляді блістерів по 8 таблеток в одній пластині;
• Daclavir – дженерик даклатасвіру, одна таблетка препарату містить 60 мг діючої речовини. Випускають його також у вигляді блістерів, але в кожній платівці міститься по 10 таблеток;
• Sofosvel – дженерик Epclusa, містить sofosbuvir 400 мг та velpatasvir 100 мг. Пангенотипний (універсальний) препарат, ефективний при терапії ВГС генотипів 1 ÷ 6. І в цьому випадку немає звичної упаковки у флакони, таблетки упаковані у блістери по 6 штук у кожній пластині.
• Darvoni - комплексний препарат, що поєднує в собі софосбувір 400 мг і даклатасвір 60 мг. При необхідності поєднувати терапію sofosbuvir з daklatasvir, застосовуючи препарати інших виробників, необхідно приймати по таблетці кожного виду. А Beacon поєднала їх в одну пігулку. Упаковується Дарвоні у блістери по 6 пігулок в одній платівці, вирушає лише на експорт.

При купівлі препаратів від Beacon з розрахунку курс терапії слід врахувати оригінальність їх упаковки, щоб придбати необхідне лікування. Найвідоміші індійські фармкомпанії Як було зазначено вище, після отримання фармкомпаніями країни ліцензій на випуск дженериків для терапії ВГС, Індія перетворилася на світового лідера з їхнього виробництва. Але серед багатьох компаній варто відзначити кілька, продукція яких у Росії користується найбільшою популярністю.

Natco Pharma Ltd.

Найбільш популярна фармкомпанія Natco Pharma Ltd., препарати якої врятували життя кільком десяткам тисяч хворих на хронічну форму гепатиту С. Вона освоїла випуск практично всієї лінійки антивірусних лікарських засобів прямої дії, включаючи софосбувір з даклатасвіром і ледіпасвір з велпатасвіром. З'явилася Natco Pharma у 1981 р. у місті Хайдарабаді з первісним капіталом 3,3 млн. рупій, тоді кількість працюючих становила 20 осіб. Зараз в Індії на п'яти підприємствах Натко працює 3,5 тис. осіб, адже є ще філії в інших країнах. Крім виробничих підрозділів, у компанії є добре оснащені лабораторії, що дозволяють займатися розробкою сучасних медпрепаратів. Серед її власних розробок варто відзначити ліки для боротьби з онкологічними захворюваннями. Одним з найбільш відомих препаратів у цій сфері вважається Veenat, що випускається з 2003 р. і застосовується при лейкемії. Та й випуск дженериків для лікування вірусу гепатиту С відноситься до пріоритетного напряму діяльності Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Ця компанія своєю метою поставила випуск дженериків, підкоривши цьому прагненню власну мережу виробництв, що включають заводи з філілалами і офіси з лабораторіями. Виробнича мережа Hetero заточена на випуск лікарських засобів за ліцензіями, що отримуються компанією. Одним із напрямків її діяльності є медпрепарати, що дозволяють боротися із серйозними вірусними захворюваннями, лікування яких для багатьох хворих стало неможливим через високу вартість оригінальних ліків. Ліцензія, що купується, дозволяє Гетеро оперативно приступити до випуску дженериків, що продаються потім за доступною для пацієнтів ціною. Створення Hetero Drugs належить до 1993 року. За минулі 24 роки біля Індії з'явився десяток заводів і кілька десятків виробничих підрозділів. Наявність власних лабораторій дозволяє компанії проводити дослідні роботи з синтезу речовин, що сприяло розширенню виробничої бази та активному експорту ліків у зарубіжні держави.

Zydus Heptiza

Zydus - індійська компанія, що поставила за мету формування здорового суспільства, за яким, на думку її власників, буде зміна на краще якості життя людей. Мета благородна, а тому для її досягнення компанія веде активну просвітницьку діяльність, яка торкається найбідніших верств населення країни. У тому числі і шляхом безкоштовної вакцинації населення від гепатиту В. Зідус за обсягами продукції на індійському фармацевтичному ринку знаходиться на четвертому місці. До того ж, 16 її препаратів потрапили до переліку 300 найважливіших лікарських засобів індійської фармгалузі. Продукція Zydus потрібна не тільки на внутрішньому ринку, її можна знайти в аптеках 43 країн нашої планети. А асортимент ліків, що виробляється на 7 підприємствах, перевищує 850 препаратів. Одне з найпотужніших її виробництв перебуває у штаті Гуджарат і належить до найбільшим у Індії, а й у Азії.

Терапія ВДС 2017

Схеми лікування гепатиту З кожного пацієнта вибираються лікарем індивідуально. Для правильного, ефективного та безпечного підбору схеми лікарю необхідно знати:

• генотип вірусу;
• тривалість хвороби;
• ступінь ураження печінки;
• наявність/відсутність цирозу, супутньої інфекції (наприклад, ВІЛ чи іншого гепатиту), негативного досвіду попереднього лікування.

Отримавши ці дані після проведення циклу аналізів, лікар на основі рекомендацій EASL вибирає оптимальний варіант терапії. Рекомендації EASL з року в рік коригуються, в них додаються лікарські засоби, що знову з'явилися. Перед тим, як рекомендувати нові варіанти терапії, їх подають на розгляд Конгресу чи спеціального засідання. У 2017 р. спецзасідання EASL розглядало в Парижі оновлення схем, що рекомендуються. Було ухвалено рішення повністю припинити використовувати в Європі при лікуванні ВГС інтерферонову терапію. Крім того, не залишилося жодної рекомендованої схеми, яка використовує один єдиний препарат прямої дії. Наводимо кілька варіантів схем лікування, що рекомендуються. Всі вони дані виключно для ознайомлення і не можуть стати керівництвом до дії, оскільки призначення терапії може дати тільки лікар, під наглядом якого вона і потім проходитиме.

1. Можливі схеми лікування, запропоновані EASL у разі моноінфекції гепатиту С або супутньої інфекції ВІЛ+ВГС у хворих, які не мають цирозу та не проходили раніше лікування:

• для лікування генотипів 1a та 1bможна використовувати:

- sofosbuvir + ledipasvir, без рибавірину, тривалість 12 тижнів; - Софосбувір + даклатасвір, теж без рибавірину, термін лікування 12 тижнів; - або sofosbuvir + velpatasvir без рибавірину, тривалість курсу 12 тижнів.

• при терапії генотипу 2застосовують без рибавірину протягом 12 тижнів:

- sofosbuvir + dklatasvir; - або софосбувір + велпатасвир.

• при лікуванні генотипу 3без застосування рибавірину при терміні терапії 12 тижнів використовують:

- Софосбувір + даклатасвір; - або sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапії генотипу 4можна без рибавірину протягом 12 тижнів застосовувати:

- sofosbuvir + ledipasvir; - Софосбувір + даклатасвір; - або sofosbuvir + velpatasvir.

1. Рекомендовані EASL схеми терапії при моноінфекції гепатиту С або супутньої інфекції ВІЛ/ВГС у хворих, які мають компенсований цироз, які раніше не лікувалися:

• для лікування генотипів 1a та 1bможна використовувати:

— sofosbuvir + ledipasvirз рибавірином, тривалість 12 тижнів; - або 24 тижні без рибавірину; - і ще один варіант – 24 тижні з рибавірином при несприятливому прогнозі відповіді; - софосбувір + даклатасвірякщо без рибавірину, то 24 тижні, а з рибавірином термін лікування 12 тижнів; - або ж sofosbuvir + velpatasvirбез рибавірину, 12 тижнів.

• при терапії генотипу 2застосовують:

— sofosbuvir + dklatasvirбез рибавірину тривалість 12 тижнів, а з рибавірином при несприятливому прогнозі – 24 тижні; - або ж софосбувір + велпатасвірбез поєднання з рибавірином протягом 12 тижнів.

• при лікуванні генотипу 3використовують:

- Софосбувір + даклатасвір протягом 24 тижнів з рибавірином; - або sofosbuvir + velpatasvir знову ж таки з рибавірином, термін лікування 12 тижнів; - Як варіант можливий софосбувір + велпатасвір 24 ​​тижні, але вже без рибавірину.

• при терапії генотипу 4застосовують ті ж схеми, що і за генотипів 1a та 1b.

Як бачите, на результат терапії впливають крім стану хворого та особливостей його організму також ще й обрана лікарем комбінація призначених ліків. Крім того, від обраної медиком комбінації залежить тривалість лікування.

Лікування сучасними препаратами від ВГС

Приймають таблетки препаратів прямої антивірусної дії за призначенням лікаря перорально на добу. Їх не ділять на частини, не жують, а запивають простою водою. Найкраще робити це в той самий час, так підтримується постійна концентрація в організмі активних речовин. Прив'язуватися до термінів їди не потрібно, головне - не робити це на голодний шлунок. Почавши приймати препарати, звертайте увагу на самопочуття, тому що в цей період найпростіше помітити можливі побічні явища. У самих ПППД їх не дуже багато, а ось у ліків, що призначаються в комплексі, значно менше. Найчастіше побічні ефекти проявляються у вигляді:

• головного болю;
• блювання та запаморочення;
• загальної слабкості;
• погіршення апетиту;
• біль у суглобах;
• зміну біо-хімічних показників крові, вираженому в низькому рівні гемоглобіну, зменшення тромбоцитів та лімфоцитів.

Побічні прояви можливі у невеликої кількості пацієнтів. Але все одно про всі помічені нездужання слід повідомляти лікаря для вжиття їм необхідних заходів. Щоб не виникло посилення побічних ефектів, слід виключити із вживання алкоголь та нікотин, оскільки вони шкідливо впливають на печінку.

Протипоказання

У деяких випадках прийом ПППД виключений, це стосується:

• індивідуальної надчутливості хворих до деяких інгредієнтів лікарських засобів;

• пацієнтів, які не досягли 18 років, оскільки немає точних даних про їх вплив на організм;

• жінок, що виношують плід і годують немовлят грудьми;

• жінки повинні застосовувати надійні способи контрацепції, щоб уникнути зачаття під час проведення терапії. Причому ця вимога поширюється і на жінок, партнери яких також проходять терапію ПППД.

Зберігання

Зберігають антивірусні препарати прямої дії у місцях недоступних для дітей та дії прямих сонячних променів. Температура зберігання повинна бути в інтервалі 15 ÷ 30ºС. Починаючи прийом препаратів, перевіряйте їх терміни виготовлення та зберігання, що вказуються на упаковці. Прострочені препарати приймати забороняється. Як придбати ПППД жителям Росії На жаль, знайти в російських аптеках індійські дженерики не вдасться. Фармкомпанія Gilead, надавши ліцензії на випуск препаратів, завбачливо заборонила їх експорт до багатьох країн. У тому числі й у всі європейські держави. Бажаючі придбати бюджетні індійські дженерики для боротьби з гепатитом С можуть скористатися кількома шляхами:

• замовити їх через російські інтернет-аптеки та отримати товар за кілька годин (або днів) залежно від місця доставки. Причому в більшості випадків навіть передплата не буде потрібна;
• замовити їх через індійські інтернет-магазини з доставкою додому. Тут знадобиться передоплата у валюті і час очікування триватиме від трьох тижнів до місяця. Плюс додасться ще необхідність спілкування із продавцем англійською мовою;
• вирушити до Індії та привезти препарат самостійно. На це теж потрібен час плюс мовний бар'єр плюс складності перевірки оригінальності купленого в аптеці товару. До того ж додасться проблема самостійного вивезення, яка потребує термоконтейнера, наявності висновку лікаря та рецепту англійською мовою, а також копії чека.

Зацікавлені у придбанні ліків люди вирішують самі, який із можливих варіантів доставки вибрати. Тільки не забувайте, що у випадку ВГС сприятливий результат терапії залежить від швидкості її початку. Тут у прямому сенсі зволікання смерті подібне, а тому не варто затягувати початок процедури.

Найцікавіше:

ДЕШЕВІ ЛІКИ ВІД ГЕПАТИТУ З

Сотні постачальників везуть ліки від гепатиту С з Індії до Росії, але тільки компанія IMMCO допоможе вам купити софозбувір та даклатасвір (а також велпатасвір та ледіпасвір) з Індії за найвигіднішою ціною та з індивідуальним підходом до кожного пацієнта!

Хронічний вірусний гепатит - як інфекційне захворювання печінки, а й системна вірусна інфекція. Виділяють два патогенетичні механізми розвитку позапечінкових уражень при хронічних вірусних гепатитах. Імуно-комплексний механізм зумовлює розвиток васкулітів внаслідок ушкоджуючої дії циркулюючих імунних комплексів, що містять антигени вірусу та антитіла до них. Цитотоксичний обумовлений реакціями гіперчутливості уповільненого типу.

Симптоми хронічного гепатиту

Хронічний вірусний гепатит, як правило, має латентний перебіг. Перші симптоми захворювання часто з'являються через роки або десятиліття після інфікування, нерідко на стадії цирозу печінки або печінковоклітинного раку. Довгий час основними та єдиними скаргами можуть бути загальна слабкість та швидка стомлюваність прояву астенічного синдрому. До інших ознак захворювання відносять артралгії, відсутність апетиту та постійні болі у правому підребер'ї. Поява жовтяниці, асциту, синців при незначних травмах, тривалих кровотеч при дрібних ушкодженнях шкіри зазвичай свідчить про порушення функцій печінки внаслідок розвитку термінальної стадії захворювання на цироз печінки.

При хронічному вірусному гепатиті у 15-40% випадків спостерігають різні позапечінкові ураження. У ряді випадків позапечінкові прояви захворювання можуть задовго випереджати ознаки ураження печінки і таким чином ускладнювати діагностику хвороби. При хронічному гепатиті можуть розвинутися вузликовий поліартеріїт (системний некротизуючий васкуліт переважно артерій середнього дрібного калібру) і хронічний гломерулонефрит, а при хронічному гепатиті С артралгії, артрити, судинна пурпура і мезангіокапілар.

Кріоглобуліни циркулюють імунні комплекси, які in vitro при низькій температурі випадають в осад. Клінічні прояви кріоглобулінемії – прогресуюча загальна слабкість, шкірна пурпура та артралгії (тріада Мельтцера) обумовлені васкулітом дрібних судин. В даний час інфекцію вірусу гепатиту С вважають основним етіологічним фактором кріоглобулінемії (до 80% випадків). При хронічному гепатиті С кріоглобуліни виявляють у 30-50% хворих, а у 10-20% їх розвиваються клінічні прояви кріоглобулінемії.

Найбільш важке з них – мезангіокапілярний нефрит. В останні роки обговорюють роль вірусу гепатиту С у розвитку пухлин, зокрема В-клітинної лімфоми. Кріоглобулінемія є фактором ризику розвитку злоякісної лімфопроліферації. Крім того, при хронічному вірусному гепатиті описано розвиток сухого кератокон'юктивіту (синдрому Шегрена), синдрому Рейно, міокардиту, поліміозиту, червоного плоского лишаю, пізньої шкірної порфірії та інших позапечінкових проявів.