Патологоанатомічний діагноз. Розбіжності діагнозів та його аналіз. Журнал медична статистика та оргметодробота в закладах охорони здоров'я

Поняття "збіг" або "розбіжність" клінічного та патологоанатомічного діагнозів застосовні тільки для зіставлення (звірення) рубрик "основне захворювання" (початкова причина смерті).Звірення діагнозів за іншими рубриками, зокрема, за ускладненнями, смертельним ускладненням (безпосередньою причиною смерті), основним супутнім захворюванням проводиться окремо, являє собою самостійний статистичний аналіз і при розбіжності не фіксується як розбіжність діагнозів, а вказується додатково, наприклад, у клініко-анатомічному Епікриза: діагнози збіглися, але не розпізнано смертельне ускладнення (або супутнє захворювання).

При звірянні діагнозів враховується лише той заключний клінічний діагноз, який винесено на титульна сторінкаісторії хвороби або вказаний як заключний у амбулаторній картіпомерлого.Нерубрифіковані або зі знаком питання клінічні діагнози не дозволяють провести їх звірення з патологоанатомічним, що у всіх випадках має розглядатися як розбіжність діагнозів за II категорією (причина - неправильне формулювання або оформлення діагнозу).

При вирішенні питання про збіг або розходження діагнозів зрізаються всі нозологічні одиниці, зазначені у складі основного захворювання. При комбінованому основному захворюванні недіагностоване будь-яке з конкуруючих, поєднаних, фонових захворювань, а також їх гіпердіагностика є розбіжністю діагнозів.У патологоанатомічному діагнозі в порівнянні з клінічним може змінитися черговість конкуруючих або поєднаних захворювань (те, що було на першому місці, перейде на друге і навпаки). Цього слід уникати і у випадках збігу діагнозів залишати черговість, прийняту в клінічному діагнозі. Однак, якщо є переконлива об'єктивна причина для зміни черговості нозологічних форм у діагнозі, але всі нозологічні одиниці, що входять до комбінованого основного захворювання, збігаються, виставляється збіг діагнозів, а в клініко-анатомічному епікризі обґрунтовується причина зміни структури діагнозу.

Розбіжністю діагнозіввважається розбіжність будь-якої нозологічної одиниці з рубрики основного захворювання за її сутністю (наявність іншої нозології - гіподіагностика, або відсутність даної нозології (гіпердіагностика), по локалізації (у тому числі в органах, таких як шлунок, кишечник, легені, головний мозок, матка та її шийка, нирки, підшлункова залоза, серце та ін.), за етіологією, за характером патологічного процесу(наприклад, за характером інсульту – ішемічний інфаркт або внутрішньомозковий крововилив), а також випадки пізньої (невчасної) діагностики.

Для клініко-експертного аналізу при розбіжності діагнозів вказують категорію розбіжності (категорія діагностичної помилки) та причину розбіжності (одну з груп об'єктивних та суб'єктивних).

Категорії розходження діагнозіввказують як на об'єктивну можливість або неможливість правильної прижиттєвої діагностики, так і значення діагностичної помилки для результату захворювання.

І категорія розходження діагнозів- в данному лікувальному закладіправильний діагноз був неможливий і діагностична помилка (нерідко допущена ще під час попередніх звернень хворого по медичну допомогу) вже не вплинула в лікувальному закладі на результат хвороби. Причини розбіжності діагнозів за першою категорією завжди об'єктивні.

категорія розбіжності діагнозів - правильний діагнозв даному лікувальному закладі був можливий, проте діагностична помилка, що виникла з об'єктивних чи суб'єктивних причин, суттєво не вплинула на результат захворювання. Таким чином, частина випадків розбіжності діагнозів за II категорією є наслідком об'єктивних труднощів діагностики (і не переводиться при цьому в І категорію), а частина - суб'єктивних причин.

категорія розбіжності діагнозів- правильний діагноз у даному лікувальному закладі був можливий, і діагностична помилка спричинила помилкову лікарську тактику, тобто. призвела до недостатнього (неповноцінного) або неправильного лікування (терапевтичного, хірургічного), що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті захворювання. Причини діагностичної помилки при розбіжності діагнозів III категорії також можуть бути як об'єктивними, так і суб'єктивними.

Об'єктивні причини

- короткочасність перебуванняхворого на медичній установі(Стислость перебування). Для більшості захворювань нормативний термін діагностики становить 3 доби, але для гострих захворювань, що вимагають екстреної, невідкладної, інтенсивної терапії, у тому числі випадків ургентної хірургії цей термін індивідуальний і може дорівнювати кілька годин.

- Проблема діагностикизахворювання. Використано весь спектр наявних методів діагностики, але діагностичні можливості даного медичного закладу, атиповість та стертість проявів хвороби, рідкість даного захворюванняне дозволили виставити правильний діагноз.

- тяжкість станухворого. Діагностичні процедуриповністю або частково були неможливі, тому що їх проведення могло погіршити стан хворого (є об'єктивні протипоказання).

Суб'єктивні причинирозбіжності діагнозів включають:

недостатнє обстеження хворого,

недооблік анамнестичних даних,

недооблік клінічних даних,

недооблік чи переоцінка даних лабораторних, рентгенологічних та інших додаткових методів дослідження,

недооблік чи переоцінка висновку консультанта,

неправильне побудова чи оформлення заключного клінічного діагнозу.

Слід прагнути виділити одну, головну причину розбіжності діагнозів, так висновок містить кілька причин одночасно або неправильно (поєднання об'єктивної та суб'єктивної причин), або малоінформативно і вкрай ускладнює наступний статистичний аналіз.

Важливо, що кожен клініко-анатомічний епікриз протоколу патологоанатомічного розтину повинен містити висновок лікаря-патологоанатома про факт збігу або розбіжності діагнозів, а також про розпізнані або нерозпізнані ускладнення (особливо смертельного) та найважливіші супутні захворювання. У разі розходження діагнозів повинні бути вказані категорія та причина розбіжності, а при збігу діагнозів, але нерозпізнаних смертельному ускладненні або супутніх захворюваннях – причини діагностичних помилок.Цей висновок виноситься патологоанатомічним відділенням на засідання підкомісії з вивчення летальних випадків (ПИЛИ) або, далі - лікувально-контрольної комісії (ЛКК), на клініко-анатомічну конференцію, де лікар-патологоанатом або завідувач патологоанатомічного відділення аргументовано доводить представлену. Допустимо у виняткових випадках, що вимагають додаткового клініко-анатомічного аналізу виносити на комісії питання про категорію та причини розбіжності діагнозів, але не сам факт розбіжності чи збігу діагнозів. Остаточний клініко-експертний висновок щодо кожного конкретного летального результату приймається тільки колегіально, комісією (ПИЛИ, ЛКК, ЯК).У разі незгоди лікаря-патологоанатома або іншого фахівця із висновком комісії, це фіксується у протоколі засідання комісії та питання передається до вищої комісії у відповідність до нормативних документів.

Для позалікарняної летальності – для померлих вдома,зіставлення заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів має свої особливості. Насамперед, необхідно вимагати оформлення амбулаторних карт, що передаються в патологоанатомічне відділення відповідно до нормативних документів МОЗ РФ та Департаменту охорони здоров'я Москви. Повинні бути сформульовані посмертний епікриз та заключний клінічний діагноз, а їх відсутність у амбулаторній карті відзначається як зауваження у клініко-анатомічному епікризі (порівняння діагнозів не може бути виконано).

У випадках, коли клінічний діагноз сформулювати неможливо і тіло померлого спрямовується на патологоанатомічне розтин для встановлення причини смерті, зіставлення діагнозів не проводиться і такі випадки виділяються в особливу групудля аналізу на клініко-експертних комісіях та для річних звітів.

За наявності заключного клінічного діагнозу при його зіставленні з патологоанатомічним з'ясовують наявність збігу або розбіжності діагнозів. При розбіжності діагнозів - не визначають категорію розбіжності (вона застосовна лише померлих хворих на стаціонарах). Серед об'єктивних і суб'єктивних причин розбіжності діагнозів вказують лише ті, які мають на увазі госпіталізацію хворого (виключені такі причини, як стислість перебування у стаціонарі, помилки консультантів та інших.).

Рекомендується регулярно (щоквартально) проводити спільно з амбулаторно-поліклінічними установами засідання клініко-експертних комісій з аналізу летальних наслідків. За потреби слід залучати до такого аналізу фахівців та керівництво Управлінь охорони здоров'я адміністративних округів чи Департаменту охорони здоров'я Москви.

(згідно з Наказом МОЗ СРСР №375 від 04.04.1983 року)

І категорія- захворювання не було розпізнано на попередніх етапах, а в даному лікувально-профілактичному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливо через тяжкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, короткочасність перебування хворого на даному закладі;

Тільки II та III категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де помер хворий. І категорія розбіжності діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних установ, які надавали медичну допомогухворому у більш ранні термінийого захворювання та до госпіталізації до лікувально-профілактичного закладу, в якому хворий помер. Обговорення цієї групи розбіжностей діагнозів має бути або перенесено до цих установ, або лікарський персонал останніх має бути присутнім на конференції в лікувальному закладі, де помер хворий.

ПОЛОЖЕННЯ ПРО ЗАВДАННЯ ТА ОРГАНІЗАЦІЮ РОБОТИ КОМІСІЙ З ВИВЧЕННЯ ЛІТАЛЬНИХ ВИХОДІВ (КІЛІ)

Комісії з вивчення летальних наслідків (КІЛІ), що створюються у всіх лікувально-профілактичних закладах, є колегіальним органом контролю якості лікувально-діагностичного процесу на основі матеріалів, отриманих при аналізі летальних наслідків.

Завданнями КІЛІ є:

1. У стаціонарах вивченню на засіданнях КІЛІ підлягають усі випадки летальних наслідків, як після патологоанатомічних, так і судово-медичних досліджень, а також випадки летальних наслідків, коли за розпорядженням адміністрації лікарні не проводилося патологоанатомічне дослідження. У останніх випадкаханалізується не лише якість лікувально-діагностичного процесу, ведення медичної документації, але й виправданість відміни патологоанатомічного розтину

2. У лікувально-профілактичних закладах догоспітального етапу(поліклініки, амбулаторії, медико-санітарні частини) на засіданнях КІЛІ аналізуються:

Усі випадки летальних наслідків хворих (вдома) на території, що обслуговується даним догоспітальним лікувально-профілактичним закладом, незалежно від того, проводилося чи ні патологоанатомічне чи судово-медичне дослідження трупа;

Всі випадки летальних наслідків хворих у стаціонарах, якщо до даного госпітального лікувально-профілактичного закладу надійшла інформація про допущені в ньому дефекти лікувально-профілактичного процесу.

Завданням аналізу, що проводиться у разі смерті хворих на будинки, є:

а) відповідність діагнозу та безпосередньої причини смерті, виставлених лікарями поліклініки в «Медичному свідоцтві про смерть», медичної документації, що міститься в «Медичній карті амбулаторного хворого» померлого;

б) відповідність оформлення «Медичного свідоцтва про смерть», виданого цим ЛПУ, чинним положенням;

в) якість поліклінічної медичної документації, у тому числі і якість оформлення документів направлення померлого хворого на патологоанатомічне чи судово-медичне дослідження;

г) дефекти лікувально-діагностичного процесу, виявлені патологоанатомічним або судово-медичним дослідженням: своєчасність та достовірність прижиттєвої діагностики, адекватність лікування, яке проводилося лікарями даного догоспітального ЛПЗ, своєчасність направлення хворого на госпіталізацію

3. У стаціонарах предметом аналізу летальних наслідків є:

а) відповідність заключного клінічного діагнозу діагнозу, встановленому патологоанатомічним або судово-медичним дослідженням;

б) у випадках збігу діагнозів проводиться аналіз своєчасності встановлення діагнозу основного захворювання та його найважливіших ускладнень, адекватність лікування, якість ведення медичної документації;

в) за наявності розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів з'ясовуються причини діагностичної помилки, їх категорія.

4. У багатопрофільних лікувальних закладах створюються профільні КІЛІ (терапевтичні, хірургічні, неврологічні, урологічні та інші).

5. Головою КІЛІ призначається відповідним наказом головного лікаря найбільш авторитетний та кваліфікований лікар-клініцист даного ЛПЗ або науковий співробітник клінічної кафедри, що базується в даному лікувальному закладі.

6. Наказом головного лікаря даного ЛПЗ призначаються також два постійних секретарі КІЛІ з числа лікарів-клініцистів. До їх обов'язків входить своєчасне оповіщення учасників КІЛІ про час її чергового засідання, ведення спеціального журналу реєстрації засідань КІЛІ. У журналі реєструються дати засідань КІЛІ, персональний склад її учасників, паспортні дані померлих хворих та номери їх історій хвороби та протоколів розтину, висновки КІЛІ з кожного випадку летального результату, що обговорювалося на цьому засіданні.

7. До складу КВЛІ входять її постійні члени - завідувачі відділень даного лікувального закладу, участь яких у роботі обов'язкова.

8. Голова КВЛІ призначає рецензентів, які аналізують та доповідають результати секційних спостережень, визначає склад працівників параклінічних служб, участь яких у цьому засіданні є обов'язковою. На засіданнях КІЛІ, за потреби та за згодою головного лікаря або його заступника з медичної частини, можуть запрошуватися лікарі-консультанти з інших лікувальних закладів, кафедр медичних ВНЗ, співробітники медичних науково-дослідних установ

9. Наказом головного лікаря встановлюється фіксований день та година роботи КІЛІ, зміна яких допускається лише за згодою головного лікаря або його заступника з медичної частини. КІЛІ проводиться 1 раз на місяць.

10. Участь у роботі КІЛІ всіх запрошених на її засідання лікарів даного лікувального закладу обов'язково.

11. Відповідальність за своєчасність та якість проведення засідань КІЛІ покладається на його голову.

Порядок роботи КІЛІ.

1. Голова КІЛІ не пізніше ніж за 10 днів до засідання передає у відповідні лікувальні відділення історії хвороби хворих, які померли в цих відділеннях за встановлений період часу.

2. Завідувач відділення проводить з лікарями цього відділення обговорення історій хвороби померлих хворих, переданих йому головою КІЛІ. Результати цього обговорення фіксуються у спеціальних картах розбору та вклеюються у відповідні історії хвороби.

3. Історії хвороби з картами аналізу передаються зовнішньому для даного відділення рецензенту не пізніше 7 днів до дня засідання КІЛІ.

4. Рецензент у спеціально затвердженій у даному додатку«карті рецензента» оформляє результати проведеного ним аналізу історії хвороби, у резюме наголошує на своїй точці зору на особливості перебігу, діагностики, лікування, вносить пропозиції, спрямовані на усунення виявлених ним дефектів. За наявності грубих дефектів діагностики та лікування, допущених на попередніх етапах, рецензент зобов'язаний прийняти можливі заходидля встановлення установи, де були допущені ці дефекти, внести ці дані до карти рецензента.

5. На засіданнях КІЛІ рецензент інформує комісію про основні особливості даного спостереження, встановлених ним дефектах ведення хворого та медичної документації

6. За наявності помилок прижиттєвої діагностики, її невчасності рецензент викладає свою думку на причини діагностичної помилки, її категорію.

7. Якщо точка зору рецензента та лікарів патологоанатомічного відділення на оцінку якості діагностики та лікування збігаються, якщо у членів КІЛІ немає аргументованих заперечень з цього питання, обговорення випадку завершується фіксуванням прийнятого рішенняу журналі КІЛІ та клініко-анатомічному епікризі.

8. При розбіжності точок зору рецензента та лікарів патологоанатомічного відділення, за наявності аргументованих заперечень членів КІЛІ можливі наступні варіанти:

8.1. На цьому засіданні КІЛІ проводиться обговорення клінічних та патологоанатомічних матеріалів і, у разі погодження точок зору, спільне рішення фіксується в журналі КІЛІ та клініко-анатомічному епікризі.

8.2. Якщо згоди сторін досягти не вдається, матеріали аналізу даного спостереження передаються для повторного аналізу в клінічне та патологоанатомічне відділення і знову розглядаються на черговому засіданні КІЛІ.

8.3. За відсутності згоди сторін та при повторному розборі на засіданнях КВЛІ, розгляд спірного випадку летального результату переноситься на обговорення лікувально-контрольної комісії (ЛКК), про що в журналі КВЛІ та клініко-анатомічному епікризі робиться відповідний запис.

9. Усі випадки помилок клінічної діагностики, віднесених до III категорії, всі випадки вітально небезпечних ятрогенних ускладнень після їх обговорення на засіданнях КІЛІ передаються в ЛКК, що також фіксується в журналі КІЛІ та клініко-анатомічному епікризі.

10. Резюме про результати обговорення кожного випадку смерті, проведеного на засіданні КІЛІ, вклеюється секретарем КІЛІ в історію хвороби, аналогічне резюме фіксується в журналі КІЛІ.

11. Голова КІЛІ представляє адміністрації лікувального закладу письмово коротке резюме підсумків роботи та рекомендації кожного засідання КІЛІ для інформації та вжиття необхідних заходів.

12. На черговому засіданні КІЛІ її голова інформує членів КІЛІ про заходи, вжиті адміністрацією лікувального закладу за матеріалами попереднього засідання КІЛІ.

ПОЛОЖЕННЯ ПРО ПОРЯДОК ОРГАНІЗАЦІЇ І ПРОВЕДЕННЯ КЛІНІКО-АНАТОМІЧНИХ КОНФЕРЕНЦІЙ У ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ УСТАНОВАХ

1. Основні завдання клініко-анатомічних конференцій:

а) підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних установ та покращення якості клінічної діагностики та лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клінічних та секційних даних;

б) виявлення причин та джерел помилок у діагностиці та лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру, своєчасності госпіталізації, виявлення недоліків у роботі допоміжних служб (рентгенологічної, лабораторної, функціональної діагностикиі т.д.).

2. На клініко-анатомічній конференції обговорюються:

а) усі випадки розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів;

б) всі спостереження, що становлять науково-практичний інтерес;

в) рідкісні спостереження та незвичайно протікаючі захворювання;

г) випадки лікарських хвороб та лікарського патоморфозу захворювань;

д) випадки смерті хворих після хірургічних, діагностичних та терапевтичних втручань, особливо тих хворих, які були госпіталізовані за екстреним показанням:

е) гострі інфекційні захворювання;

ж) випадки запізнілої діагностики, важкі для діагностики захворювання, неясні випадки, які потребують спільного обговорення.

3. На останній у даному роціЯК обговорюється доповідь завідувача патологоанатомічного відділення, в тому числі і завідувача дитячого патологоанатомічного відділення, в якому мають бути надані зведені дані про лікарняну летальність та аналіз якості клінічної діагностики та дефектів медичної допомоги на всіх етапах лікування хворого.

4. Клініко-анатомічна конференція має встановити категорію розбіжності заключного клінічного та остаточного патологоанатомічного діагнозів.

5. На клініко-анатомічних конференціях зобов'язані бути присутніми всі лікарі даного лікувально-профілактичного закладу, а також лікарі тих лікувально-профілактичних установ, які брали участь в обстеженні та лікуванні хворого на попередніх етапах, за винятком лікарів, які перебувають у відпустці, лікарняному листі, чергові лікарі.

6. Клініко-анатомічні конференції проводяться за планом робочий час, Не рідше одного разу на квартал. У великих лікарнях, крім загальнолікарняних конференцій, повинні проводитися клініко-патологоанатомічні конференції з груп відповідних профільних відділень.

7. Порядок денний чергової клініко-анатомічної конференції доводиться до відома лікарів лікувального закладу не пізніше, ніж за 7 днів до конференції письмово. На 3 дні історія хвороби з обговорюваного випадку дається рецензенту, на 2 дні - лікарю і на 2 дні - патологоанатому, який розкрив труп. Підготовка клініко-анатомічної конференції здійснюється заступником головного лікаря з медичної частини та завідувачем патологоанатомічного відділення.

8. Для проведення клініко-анатомічної конференції керівником лікувальної установи призначаються два співголови (заступник по лікувальній частині та завідувач патологоанатомічного відділення), а також опоненти з числа найбільш кваліфікованих лікарів (терапевт або педіатр, хірург та ін.). Для ведення протоколу конференції призначаються два постійні секретарі зі складу лікарського колективу. Доцільно не перевантажувати порядок денний конференції обговоренням більш як двох спостережень.

9. При проведенні конференції спочатку випадки, що підлягає розбору, доповідається лікарем; потім патологоанатом, який провадив розтин померлого, зачитує протокол патологоанатомічного дослідження, і пропонує категорію розбіжності діагнозів. Після цього опонент, який аналізував за даними « Медичні картистаціонарного хворого» (для пологових будинків - історія пологів, історія розвитку новонародженого), «Протоколу патологоанатомічного розтину» та іншої медичної документації якість обстеження хворого, ведення медичної документації читає невелику лекцію про клінічних проявах, методах діагностики та ведення хворих при даному захворюванні Далі дає рецензію на якість діагностики, ведення медичної документації та лікування даного хворого. Всім учасникам ЯК можуть ставити питання з боку лікарського колективу ЛПЗ. Потім цей випадок обговорюється учасниками конференції, зокрема лікарями інших спеціальностей. Наприкінці засідання виставляється категорія розбіжності діагнозів та визначається, чи є цей випадок смертельного наслідку резервом щодо зниження летальності в ЛПЗ.

10. Керівництво лікувально-профілактичних установ на підставі матеріалів, висновків та пропозицій клініко-патологоанатомічних конференцій розробляє та здійснює заходи щодо запобігання та ліквідації виявлених недоліків, допущених в організації та надання медичної допомоги хворим.

ПОЛОЖЕННЯ ПРО ЛІКУВАЛЬНО-КОНТРОЛЬНУ КОМІСІЮ (ЛКК)

I. Загальні положення.

1.1. Лікувально-контрольні комісії, які створюються у всіх лікувально-профілактичних установах, є органами оперативного контролю за станом лікувально-діагностичного процесу, у тому числі й на підставі аналізу матеріалів патологоанатомічного дослідження.

1.2. На засіданнях ЛКК обговорюється лише вузьке коло спостережень, які потребують значно глибшого вивчення, нерідко із залученням лікарів-консультантів з інших лікувальних закладів, кафедр та науково-дослідних інститутів, якщо це необхідно. З такого аналізу ЛКК приймає адміністративні рішення.

1.3. Об'єктами аналізу на ЛКК у випадках смерті, переважно, є:

а) усі випадки помилок прижиттєвої діагностики, кваліфіковані за III категорією;

б) усі випадки вітально небезпечних ускладненьдіагностичних, хірургічних, терапевтичних, анестезіологічних, реанімаційних посібників (ятрогенні ускладнення);

в) усі випадки грубих лікувально-діагностичних помилок при ургентній патології (хірургічній, урологічній, терапевтичній, акушерській та іншій);

Поняття «збіг» або «розбіжність» клінічного та патологоанатомічного діагнозів застосовні лише для зіставлення (звірення) рубрик «Основне захворювання» (початкова причина смерті).

Звірення діагнозів за іншими рубриками, зокрема, щодо ускладнень,

смертельному ускладненню (безпосередній причині смерті), основним супутнім захворюванням проводиться окремо і при розбіжності не фіксується як розбіжність діагнозів, а вказується додатково, наприклад, у клініко-анатомічному епікризі: діагнози збіглися, але не розпізнано смертельне ускладнення (або супутнє захворювання).

При звірянні діагнозів враховується лише заключний клінічний діагноз, який винесений на зворотний біктитульного листа історії хвороби, або вказаний як заключний у амбулаторній карті померлого. Нерубрифіковані або зі знаком питання клінічні діагнози не дозволяють провести їх звірення з патологоанатомічним, що розглядається як розбіжність діагнозів за II категорією (суб'єктивні причини - неправильне формулювання або оформлення клінічного діагнозу).

При вирішенні питання про збіг або розходження діагнозів зрізаються всі нозологічні одиниці, зазначені у складі основного захворювання. При комбінованому основному захворюванні не діагностоване будь-яке з конкуруючих, поєднаних, фонових захворювань, а також їх гіпердіагностика є розбіжністю діагнозів. У патологоанатомічному діагнозі в порівнянні з клінічним, може змінитися черговість конкуруючих або поєднаних захворювань (те, що було на першому місці, перейде на друге і навпаки). Цього слід уникати та у випадках збігу діагнозів залишати черговість, прийняту у заключному клінічному діагнозі. Однак, якщо є переконлива об'єктивна причина для зміни черговості нозологічних форм у діагнозі, але всі нозологічні одиниці, що входять до комбінованого основного захворювання, збігаються, виставляється збіг діагнозів, а в клініко-анатомічному епікризі обґрунтовується причина зміни структури діагнозу.

Розбіжністю діагнозів вважається розбіжність будь-якої нозологічної одиниці з рубрики основного захворювання за її сутністю (наявність у патологоанатомічному діагнозі іншої нозології -гіподіагностика, або відсутність даної нозології - гіпердіагностика), по локалізації (у тому числі в таких органах, як шлунок, кишечник, легені, головний мозок, матка та її шийка, нирки, підшлункова залоза, серце та ін.), за етіологією, за характером патологічного процесу (наприклад, за характером інсульту - ішемічний інфаркт або внутрішньомозковий крововилив), а також випадки пізньої (невчасної) діагностики. Факт пізньої (невчасної) діагностики встановлюється колегіально, під час проведення клініко-експертної комісії.

При розбіжності діагнозів вказують категорію розбіжності (категорія діагностичної помилки) та причину розбіжності (одну з груп об'єктивних та суб'єктивних).

Категорії розбіжності діагнозів вказують як на об'єктивну можливість або неможливість правильної прижиттєвої діагностики, так і значення діагностичної помилки для результату захворювання.

І категоріярозбіжності діагнозів – в даному медичному закладі правильний діагноз був неможливий, і діагностична помилка (нерідко допущена під час попередніх звернень хворого по медичну допомогу) вже не вплинула в даному медичному закладі на кінець хвороби. Причини розбіжності діагнозів I категорії завжди об'єктивні.

ІІ категоріярозходження діагнозів – у даному медичному закладі правильний діагноз був можливий, проте діагностична помилка, що виникла з суб'єктивних причин, суттєво не вплинула на результат захворювання.

Отже, розбіжності діагнозів по II категорії завжди є наслідком суб'єктивних причин.

ІІІ категоріярозбіжності діагнозів – у цьому медичному закладі правильний діагноз був можливий, і діагностична помилка спричинила помилкову лікарську тактику, тобто. призвела до недостатнього (неповноцінного) або неправильного лікування, що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті захворювання.

Причини розбіжності діагнозів за III категорією завжди суб'єктивні.

Не слід прирівнювати до ятрогенів випадки розбіжності діагнозів, зокрема, за III категорією.

Об'єктивні причини розбіжності діагнозів включають такі:

1. Короткочасність перебування хворого у медичному закладі (короткість перебування). Для більшості захворювань нормативний термін діагностики становить 3 доби, але для гострих захворювань, Що вимагають екстреної, невідкладної, інтенсивної терапії, у тому числі випадків ургентної хірургії, цей термін індивідуальний і може дорівнювати кілька годин.

2. Проблема діагностики захворювання. Використано весь спектр наявних методів діагностики, але атиповість, стертість проявів хвороби та рідкість захворювання не дозволили виставити правильний діагноз.

3. Тяжкість стану хворого. Діагностичні процедури повністю або частково були неможливі, оскільки їх проведення могло погіршити стан хворого (є об'єктивні протипоказання).

Суб'єктивні причини розбіжності діагнозів включають такі:

1. Недостатнє обстеження хворого.

2. Недолік анамнестичних даних.

3. Недолік клінічних даних.

4. Неправильне трактування (неврахування або переоцінка) даних лабораторних, рентгенологічних та інших додаткових методівдослідження.

5. Недолік чи переоцінка укладання консультанта.

6. Неправильне побудова чи оформлення заключного клінічного діагнозу.

7. Інші причини.

Слід зазначати лише одну, головну причинурозбіжності діагнозів, оскільки висновок, що містить кілька причин одночасно (поєднання об'єктивної та суб'єктивної причин) вкрай ускладнює наступний статистичний аналіз.

Питання для контролю та повторення

1. Дайте визначення таким поняттям, як етіологія, патогенез, нозологія, синдром, нозологічна одиниця.

2. Яка структура клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

3. Дайте визначення основного захворювання.

4. Як ви розумієте термін конкуруючі захворювання та поєднані захворювання, до якої рубрики діагнозу вони відносяться.

5. Що таке ускладнення основного захворювання.

6. Чи слід вказувати у заключному клінічному та патологоанатомічному діагнозі ускладнення реанімації та інтенсивної терапії.

7. Як ви розумієте термін «ятрогенні захворювання».

8. Перерахуйте типи ятрогенів та їх місце у структурі заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

9. Охарактеризуйте цілі клініко-анатомічного аналізу, проведеного в лікувально-профілактичних закладах.

11. Назвіть «унітерм» для обліку нозологічних одиниць.

Література

Пальцев, М. А. Посібник з біопсійно-секційного курсу / М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Анічков. - М: Медицина, 2004. - 256 с. – ( Учбова літературадля студентів медичних вузів).

Пальцев, М. А. Патологія людини. У 3 т./М. А. Пальцев, Н. М. Анічков, П. Ф. Литвицький. – М.: Медицина, 2007. – (Навчальна література для студентів медичних вузів).

Риков, В. А. Довідник патологоанатома. - Ростов н/Д: Фенікс, 2004. - 256 с.

Посібник із приватної патології людини. У 2 т. / За ред. Н. К. Хітрова, Д. С. Саркісова, М. А. Пальцева. - М: Медицина, 2005.

Саркісов, Д.С. Про деякі тенденції на сучасному етапірозвитку загальної патології/ Д.С. Саркісов // Арх. пат. - 1996. - № 3. - С. 3-7.

Слід зупинитися на такому понятті як розбіжність діагнозів, що може виявитися при звірянні клінічного та патологоанатомічного діагнозу.

У кожному лікувальному закладі обов'язково проводиться звірення клінічних та патологоанатомічних діагнозів. Це дозволяє оцінювати якість діагностики в клінічних та поліклінічних відділенняхнезалежно від думки та впливу медичної адміністрації лікувально-профілактичних закладів, а також сприяє комплексному професійному розбору випадків розходження діагнозів на внутрішньолікарняних форумах та полегшує експертну оцінку останніх.

Метою звірення є встановлення:

Що з патології, що була у померлого, не було розпізнано за життя;

Що з патології, що була у померлого, було розпізнано за життя невчасно;

Яку роль відіграли дефекти прижиттєвої діагностики у смертельному результаті захворювання.

Звірянню підлягають всі розділи клінічного та патологоанатомічного діагнозів: основне захворювання, його ускладнення, супутні захворювання та їх ускладнення. Ці розділи діагнозів повинні бути чітко виділені та не мати різних тлумачень.

Злічується клінічний заключний діагнозвинесений на титульний лист картки стаціонарного хворого або чітко сформульований діагноз в амбулаторній карті, якщо лікування проводилося вдома. Без дати встановлення діагноз не може вважатися повноцінним.

Якщо заключний діагноз (клінічний) встановлено посмертно, а не в процесі обстеження та лікування хворого та не збігається з прижиттєво встановленим діагнозомдля звірення береться останній (попередній смерті хворого) клінічний діагноз.

Звірянню підлягає остаточний патологоанатомічний діагноз, вписаний у карту стаціонарного або амбулаторного хворого на патологоанатом.

При звірянні діагнозів за основним захворюванням встановлюються наступні видиоцінок:

А) збіг клінічного та патологоанатомічного діагнозів при своєчасної діагностикиосновного захворювання;

Б) збіг клінічного та патологоанатомічного діагнозів при запізнілій діагностиці основного захворювання. Запізнілою діагностикою в даному лікувальному закладі вважається встановлення правильного діагнозу на тому етапі захворювання, коли лікувальний захід не встигає надати належної дії та виявляється неефективним;

В) розбіжність основного клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

Розбіжність діагнозів встановлюється у випадках якщо:

1) неправильно діагностовано нозологічна формаосновного захворювання, його етіологія чи локалізація;

2) не розпізнано одне із захворювань, що становить основне комбіноване захворювання;

3) основне захворювання записано у клінічному діагнозі у розділі «супутні захворювання», у зв'язку з чим основні лікувальні заходибули спрямовані на лікування іншого захворювання, що помилково трактувалося як основне захворювання;

4) заключний клінічний діагноз встановлений посмертно, а не в процесі обстеження та лікування хворого.

Після встановлення факту розбіжності діагнозів за основним захворюванням необхідно вказати причину та визначити категорію розбіжності.

До I категорії слід відносити випадки, за яких захворювання не було розпізнано на попередніх етапах, а в даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливо через об'єктивних труднощів(коматозний стан хворого, короткочасність його перебування, смерть у приймальному відділенніі т.д.). Розбіжності діагнозів І категорії повинні бути віднесені до тих лікувально-профілактичних закладів, які надавали медичну допомогу хворому у більш ранні терміни (на попередньому етапі лікування) та мали об'єктивні можливості правильної діагностики.

2. До ІІ категорії слід відносити випадки, при яких захворювання не було розпізнано у даному лікувальному закладі у зв'язку з недоліками в обстеженні хворого, при цьому слід враховувати, що правильна діагностиканеобов'язково вплинула б на результат захворювання, проте правильний діагноз міг і повинен бути поставлений.

Як основні причини розбіжності діагнозів слід враховувати:

А) недостатність обстеження хворого;

Б) об'єктивні проблеми дослідження (важке, несвідомий станхворого, короткочасність перебування у стаціонарі);

В) недооблік клінічних даних;

Г) недооблік анамнестичних даних;

Д) недооблік лабораторних та рентгенологічних даних;

Е) переоцінка лабораторних та рентгенологічних даних;

Ж) переоцінка діагнозу консультантів;

З) неправильне оформлення та побудова діагнозу;

І) інші причини.

Поряд з оцінкою випадку за основним захворюванням слід проводити

Звірення діагнозів по найважливіших смертельних ускладнень і провідних супутніх захворювань, при цьому можуть мати місце 4 види оцінки:

1) своєчасне розпізнання;

2) збіг діагнозів при запізнілій діагностиці;

3) відсутність розпізнавання;

4) надмірне діагностування (гіпердіагностика).

Слід пам'ятати, що звірення клінічного та патологоанатомічного діагнозу проводиться для вдосконалення роботи як конкретного лікаря чи лікарського колективу, так і з метою вдосконалення роботи установи загалом. Тому слід підходити до питань звірення діагнозів та оцінки причин розбіжності гранично об'єктивно та відповідально. За виконання цієї частини лікувально-діагностичного процесу відповідає клініко-патологоанатомічна конференція. Клініко-патологоанатомічні конференції мають своїм завданням всебічний та об'єктивний аналіз клінічних та секційних матеріалів зі зверненням особливої увагина причини та джерела помилок у термінах організації допомоги, діагностики та лікування хворих. На клініко-патологоанатомічних конференціях підлягають вивченню випадки, які мають науковий чи практичний інтерес. Також це стосується і матеріалу, видаленого при хірургічних втручань. Обговорюються усі випадки лікарської хворобита лікарського патоморфозу, випадки смерті пацієнтів на операційному століабо внаслідок іншого лікарського втручання; всі випадки смерті від апендициту, пневмонії як основного захворювання, кишкові інфекції; випадки, що залишилися незрозумілими після секції. Розбору на конференціях підлягають випадки запізнілого діагнозу основного захворювання, ускладнень основного захворювання, що мали значення для смерті; дефекти медичної документації

випадки помилкового трактування основного захворювання як супутнього;

нерозпізнання одного із захворювань, що входять до складу комбінованого основного захворювання (оскільки при цьому головні лікувальні заходи спрямовані на захворювання, неправильно оцінене як основне);

нерозпізнання однієї з нозологічних одиниць, що входять до складу поліпатії

Категорії розбіжності

Категорії розбіжностізаключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням затверджено наказом МОЗ СРСР від 04.04.1983 №375.

Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:
І категорія – захворювання не було розпізнано на попередніх етапах діагностики та лікування, а в даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливим через об'єктивні труднощі (коматозний стан хворого, короткочасність його перебування в лікарні, смерть у приймальному спокої та ін.).

Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:

Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:
ІІ категорія – захворювання не було розпізнано в даному лікувальному закладі, при цьому правильна діагностика у зв'язку з незворотністю змін в організмі не мала б вирішального впливу на результат захворювання; однак правильний діагноз міг і повинен бути встановлений.

Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:

Категорії розбіжності заключного клінічного та патологоанатомічного діагнозів:
ІІІ категорія – захворювання не було розпізнано в даному лікувальному закладі, неправильна діагностика спричинила помилкову лікувальну тактику, що відіграло вирішальну роль у смертельному результаті.

Причини розбіжності діагнозів можуть бути суб'єктивними та об'єктивними. У цьому патологоанатом їх списку вибирає для статистичного обліку лише одну.
Об'єктивні причини:
короткочасність перебування хворого в стаціонарі (при ургентної патології клінічний діагноз повинен бути поставлений негайно, в решті випадків – не пізніше перших трьох діб – В.В.Серв та співавт., 1987; Д.С.Саркісов та співавт., 1988);
трудність чи неможливість обстеження хворого через тяжкість стану;
атиповість розвитку та перебігу процесу, недостатня вивченість захворювання, а також його рідкість;
недостатність матеріально-технічної бази закладу охорони здоров'я.

Суб'єктивні причини:

Суб'єктивні причини:
недостатнє клінічне обстеження (включаючи неуважність до анамнезу, недостатнє застосування параклінічних методів тощо);
неправильна інтерпретація клінічних даних;
недооцінка чи переоцінка результатів лабораторних, інструментальних, рентгенологічних, цитологічних та інших методів обстеження;
переоцінка укладання консультантів;
неправильне оформлення та побудова клінічного діагнозу (логічні помилки);
інші суб'єктивні причини.

Випадок смерті чоловіка 35 років
Основне захворювання.
Грип, ускладнений двосторонньою полісегментарною пневмонією, тяжкий перебіг.
Ускладнення основного
Поліорганна недостатність (печінкова, ниркова, серцева, дихальна). ДВС-синдром
(Геморагії на шкірі, у шлунку, бронхах, мозок?)
Хвороби, що супруводжують.
ВВС: дефект МПП (операція 1989 р.), брадикардія. Вірусний гепатит.
(1995) Хронічний алкоголізм.

Макроскопічні знахідки

Макроскопічні знахідки
1) Легкі:
маса 2730 г (норма – 1050 г);
ознаки набряку;
серозно-геморагічний катаральний трахеобронхіт;
у плевральних порожнинах по 150 мл рожевої прозорої рідини.
2) Шокові бруньки.

4) Селезінка - 260 г (норма - 150г), малюнок білої пульпи не визначається.
5) Крововиливи в слизові оболонки, шкіру, серозні покриви, клітковину середостіння та малого тазу, півкулі великого мозку, геморагічний просочування щитовидної залози.
7) Тромби у венах клітковини малого тазу, судинах легень.
8) Порожні камери серця та великих судин.
9) Серце: 470 г, міокард в'ялий,
товщина ЛШ 1,5 см ПШ 0,4 см

Основне захворювання

(J10.0) Грип А H1N1 з пневмонією: геморагічний трахеобронхіт, двостороння полісегментарна серозно-геморагічна пневмонія, позитивне вірусологічне дослідженняматеріалу бронхів методом ПЛР; негативне бактеріологічне дослідженнялегень; проліферація та накопичення клітин типу макрофагів у синусах трахеобронхіальних та мезентеріальних лімфатичних вузлів, червоній пульпі селезінки, кістковому мозку, альвеолах; лімфоїдне виснаження селезінки, серозно-геморагічний катаральний гастроентероколіт.

Ускладнення

Ускладнення
(R57.8) Інфекційно-токсичний шок: клінічні дані, нефронекроз із розвитком гострої ниркової недостатності; респіраторний дистрес-синдром дорослих, дисеміноване внутрішньосудинне згортання (точкові крововиливи в білій речовині півкуль великого мозку, слизові оболонки шлунково-кишкового тракту, сечоводів, сечовий міхур,

у серозні оболонки грудної та черевної порожнини, шкіру, заочеревинну та медіастинальну клітковину, геморагічне просочування щитовидної залози, тромбоз вен тазової клітковини, рецидивна тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії.

Реанімаційні заходи та інтенсивна терапія:штучна вентиляція легень з 06.11.2009 р., катетеризація центральних вен, стегнової артерії, сеанс гемодіалізу, непрямий масаж серця.
Інфекційно-токсичний шок.
Хвороби, що супруводжують.
(В18.2) Хронічний порто-лобулярний вірусний гепатит малого ступеня активності, фіброз I ступеня.
(F10.1) Згубне вживання алкоголю: дані анамнезу, фіброз підшлункової залози та м'яких мозкових оболонок.
(Q20.8) Вроджена вада серця: дефект міжпередсердної перегородки, операція пластики дефекту міжпередсердної перегородки в 1989 р.

Спільне з іншими дослідженими випадками
Молодий вік (17-35 років)
Наявність фонових станів: в даному випадку – алкогольна хвороба, хронічний вірусний гепатит С
На початку захворювання при об'єктивній наявності задишки суб'єктивний стан був задовільним.
Раптовий блискавичний розвиток інфекційно-токсичного шоку, респіраторного дистрес-синдрому дорослих
Явища тромбо-геморагічного синдрому

Жінка 27 років

Жінка 27 років
Заключний клінічний діагноз
(внесений до протоколу з лицьового боку історії пологів)
Діагноз заключний
Своєчасні оперативні пологи І в 37 тижнів при поєднаному гестозі (нефропатія л/ст на тлі гестац. анемії л/ст ендокринопатії (АКО I ст)
Ускладнення під час пологів, після пологів
ГРВІ. Двостороння позалікарняна вірусно-бактеріальна пневмонія. Інфекційно-токсичний шок. ДВСК РДС дорослих. Поліорганна недостатність
Назва операцій та посібників
Нижньосерединна лапаротомія кесарів розтин у нижньому маточному сегменті. Продовжена ШВЛ.

Макроскопічні знахідки

Макроскопічні знахідки
1) Легкі:
маса 1800 г (норма – 1050 г);
«велика строката грипозна легеня»;
ознаки набряку;
серозно-геморагічний катаральний трахеобронхіт
2) Шокові бруньки.
3) Порожні камери серця та великих судин, рідкий стан крові.

4) Селезінка - 220 г (норма - 150г), в зіскрібку кров.
5) Серозно-геморагічний катаральний гастроентерит.
6) Крововиливи в клітковину середостіння та малого тазу.
7) Серце:
- Міокард в'ялий;
- Товщина стінки лівого шлуночка 1,4 см (норма 1,1 см).