Післяопераційна інфекція симптоми та лікування. Сепсис. Причини, симптоми, ознаки, діагностика та лікування патології. Комплексне лікування сепсису

Ранева інфекція

Найбільш часто зустрічається тип внутрішньолікарняної інфекції - ранова. Про ранову інфекцію свідчить нагноєння рани та запалення навколишніх тканин – незалежно від того, вдалося чи ні виділити патогенних мікроорганізмів при сівбі.

Ранева інфекція- Ускладнення ранового процесу, що виникає при розмноженні в рані хвороботворних мікроорганізмів; може виявлятися як місцевими (нагноєння), а й загальними (лихоманка, слабкість, ранове виснаження) симптомами. Тяжкі форми загальної ранової інфекції - сепсис, правець.

Розрізняють поверхневі (надфасціальні) та глибокі ранові інфекції.

Поверхневі ранові інфекціїзазвичай розвиваються через 4-10 діб. після операції. Перші симптоми – ущільнення, почервоніння та біль. Посилення болю в ділянці рани – рання, але, на жаль, часто ігнорована ознака розвитку інфекції, особливо спричиненої грамнегативними мікроорганізмами. Рану розкривають (шкіру та підшкірну клітковину), видаляють гній. Антибіотики не призначають. Посів необов'язковий, оскільки збудники післяопераційної інфекції відомі (лікарняна мікрофлора). Протягом 3-4 діб. рану осушують тампонами, доки з'явиться грануляційна тканина. Потім накладають вторинні шви або стягують краї рани лейкопластирем.

Глибокі ранові інфекціїзахоплюють тканини, що лежать під фасціями, часто всередині порожнини тіла. Найчастіше це – абсцес, неспроможність анастомозу, інфекція протезу та інші ускладнення. Забезпечують дренування; встановлюють причину інфекції та проводять етіологічне лікування.

Раневі інфекції шкіри та м'яких тканин:

Пика, флегмона, лімфангіїт.Пижа була одним з основних ускладнень ран у госпіталях у доантисептичний період. Збудники пики (гострого запалення дерми) - стрептококи групи A, які долають захисні бар'єри завдяки продукованим токсинам. Характерно швидке поширення інфекції. Шкіра набрякла та гіперемована, уражені ділянки мають чіткі межі. Якщо у патологічний процес залучається лімфатична система, на шкірі з'являються червоні смуги (лімфангіїт). Стрептококи викликають також розлите гнійне запалення підшкірної клітковини – флегмону. Захворювання, спричинені стрептококами групи A, протікають важко; до відкриття пеніциліну летальність становила 90%. Лікування: бензилпеніциліном (1,25 млн. од. внутрішньовенно кожні 6 год) призводить до загибелі всіх збудників. За 50 років, що минули після відкриття пеніциліну, він не втратив своєї ролі - стійкість до пеніцилінів у стрептококів не виробляється.

Ін'єкційний абсцес.Інфекційні ускладнення можливі після ін'єкції будь-якого лікарського чи наркотичного засобу. У США 80% наркоманів практикують внутрішньовенне введення кокаїну в нестерильних умовах, що призводить до утворення запальних інфільтратів, абсцесів, флегмон, тромбофлебітів. Збудники – переважно анаеробні бактерії. Характерні ознаки: біль, болючість при пальпації, гіперемія, флюктуація, лейкоцитоз, лімфаденіт та лихоманка. Антибіотикотерапія у поєднанні з розтином та дренуванням абсцесу дає хороші результати.

Інфекції судинних трансплантатів

Частота інфекційних ускладнень зростає під час встановлення судинних протезів. У більшості випадків (75%) інфекція розвивається в пахвинній ділянці. Збудниками зазвичай є стафілококи. Інфікування судинного шунту може призвести до необхідності його видалення та втрати враженої кінцівки; інфікування аортокоронарного шунту може спричинити смерть. Розрізняють ранні та пізні інфекції судинних трансплантатів.

Ранні післяопераційні інфекції трансплантатівне відрізняються від інших ранових інфекцій. Найчастіше їх викликають кишкові палички, дещо рідше – стафілококи.

Лікування:розкривають рану та забезпечують відтік гною. Проводять бактеріоскопію мазка, забарвленого за Грамом, посів та тести на чутливість до антибіотиків. Порожнину рани заповнюють тампонами, просоченими повідон-йодом (навіть якщо трансплантат оголений). Тампони регулярно змінюють, доки рана не очиститься і не з'явиться грануляційна тканина. Потім накладають вторинні шви. Призначають антибіотики внутрішньо; Вибір антибіотика залежить від результатів бактеріологічного дослідження. Ванкоміцин не призначають, доки не буде доведено присутність стафілококів, стійких до метициліну.

Пізні інфекції трансплантатіврозвиваються через багато тижнів або місяців після операції, коли здається, що рана загоїлася первинним натягом без будь-яких ускладнень. Як правило, спочатку в ділянці рани з'являється легке почервоніння, потім починається закінчення гною через невеликий отвір в операційному рубці. Збудник інфекції - Staphylococcusepidermidis.

Лікування:розкривають рану та видаляють гній. При необхідності січуть оголену ділянку трансплантата. Видалення всього трансплантата зазвичай не потрібне. Найважче ускладнення – розбіжність судинних швів, що може призвести до загрозливого життя кровотечі.

Інфекції сечових шляхів

Діагноз ставлять, якщо при сівбі свіжовипущеної сечі виявляють понад 100 000 бактеріальних колоній на 1 мл. Інфекції сечових шляхів не завжди супроводжуються дизурією. Збудником геморагічного циститу зазвичай є Escherichiacoli. При цистостомії ризик інфекції значно нижчий, ніж при встановленні катетера Фолі. Хронічний пієлонефрит може призвести до абсцесу нирки або паранефриту. Мимовільне розтин абсцесу призводить до перитоніту.

Лікування:на ранніх стадіях циститу стимулюють діурез та видаляють постійний катетер. Як правило, вдається обійтись без антибіотиків. Якщо стан не покращується або з'являються ознаки сепсису, антибіотики призначають внутрішньо. Вибір антибіотика залежить від результатів сівби сечі.

Катетерні інфекції

У кожному третьому венозному катетері протягом 2 діб. після встановлення з'являються бактерії. У 1% хворих із венозним катетером, встановленим більш ніж на 48 год, розвивається бактеріємія. При подальшому збільшенні терміну знаходження катетера у вені ризик бактеріємії зростає до 5%.

Лікування:видаляють катетер; при підозрі на сепсис кінчик віддаленого катетера відрізають, поміщають у стерильну пробірку та відправляють на бактеріологічне дослідження та посів. Вогнищем інфекції може стати і артеріальний катетер; лікування – аналогічне.

Пневмонія

Післяопераційні інфекції легень ускладнюють до 10% хірургічних втручань у верхньому поверсі черевної порожнини. Біль та тривале перебування в положенні лежачи на спині перешкоджають нормальним рухам діафрагми та грудної клітки. В результаті виникає ателектаз, а на його тлі – пневмонія. Крім пневмококів збудниками можуть бути інші стрептококи, стафілококи, грамнегативні кишкові палички, анаеробні бактерії порожнини рота та гриби. Аспіраційну пневмонію зазвичай викликають анаеробні бактерії ротової порожнини. Попадання кислого шлункового соку в дихальні шляхи створює передумови у розвиток важкої пневмонії (синдром Мендельсона).

Лікування:дихальна гімнастика, спіротренажер, стимуляція кашлю, масаж, постуральний дренаж і т. д. Якщо лихоманка обумовлена ​​ателектазом, вона припиняється з появою продуктивного кашлю. Гарячка, обумовлена ​​пневмонією, не минає. При підозрі на пневмонію (лихоманка, гнійне мокротиння, інфільтрат, що знову з'явився на рентгенограмі грудної клітини) призначають антибіотики. Перед початком антимікробної терапії може знадобитися фібробронхоскопія для одержання зразка мокротиння, не забрудненого сторонньою мікрофлорою. Проводять посів зразка та визначають МПК антибіотиків.

Інфекції грудної порожнини

Емпієм плевриможе бути наслідком легеневої інфекції або порожнинної операції. Роль анаеробної мікрофлори у розвитку емпієми плеври часто недооцінюють.

Лікування:дренування плевральної порожнини, торакотомія з видаленням плевральних спайок і шварт або плевректомія. Перед призначенням антибіотиків проводять бактеріоскопію мазка, забарвленого за Грамом. Антимікробна терапія повинна включати препарат, активний щодо анаеробної мікрофлори (метронідазол або кліндаміцин).

Абсцес легені.Легенева інфекція може призвести до утворення абсцесу. Збудники - зазвичай стафілококи, а також облігатні анаероби, яких не завжди вдається виділити.

Лікування:зазвичай потрібна установка дренажу в порожнину абсцесу. Антимікробна терапія повинна включати метронідазол, активний щодо анаеробної мікрофлори.

Медіастініт.Ця інфекція характеризується високою летальністю. Найчастіше медіастиніт виникає після резекції, розриву чи проникаючих поранень стравоходу. На ранніх етапах проводять дренування та призначають антимікробні препарати, активні щодо продукуючих ендотоксин грамнегативних мікроорганізмів та облігатних анаеробів. Ефективний цефотаксим у комбінації з метронідазолом. Може знадобитися іміпенем/циластатин. Оскільки антибіотики зазвичай призначають до хірургічного втручання (тобто отримання зразка гною для посіву), інтерпретація результатів бактеріологічного дослідження утруднена. При виборі антибіотиків слід враховувати спектр дії препаратів, що призначалися раніше.

Остеомієліт грудини.Цю інфекцію, що нерідко ускладнює поздовжню стернотомію, зазвичай викликають стафілококи. Якщо емпірична антибіотикотерапія є неефективною, рану розкривають для хірургічної обробки та дренування.

Ендокардит та перикардит відносяться до хірургічних інфекцій.Захворювання переважно вторинне може розвиватися як ускладнення гнійного медіастиніту, абсцесу печінки, гнійного плевриту та ін. При туберкульозному перикардиті може виникнути потреба в перикардіотомії. При ендокардиті, який викликають ентерококи, Streptococcusviridans, пневмококи та інші бактерії, також може знадобитися хірургічне втручання. Підгострий інфекційний ендокардит зазвичай викликають різні штами Streptococcusviridans (70% випадків), Enterococcusfaecalis або стрептококи групи D. Майже всі збудники чутливі до пеніцилінів.

Лікування:високими дозами бензилпеніциліну протягом 4 тижнів, як правило, призводить до одужання. Штами Enterococcusfaecalis розрізняються за своєю чутливістю до антибіотиків; ці мікроорганізми стійкі до цефалоспоринів та аміноглікозидів. При інфекції, спричиненій ентерококами, препарат вибору – ампіцилін. Streptococcusbovis зазвичай чутливий до бензилпеніциліну.

Інфекції черевної порожнини

Післяопераційний перитоніт. 15-20% випадків перитоніту та абсцесів черевної порожнини припадає на частку післяопераційних ускладнень. Діагноз зазвичай ставлять пізно, в середньому на сьому добу після операції. Найпоширеніша причина - похибки оперативної техніки, що призводять до недостатнього кровопостачання анастомозу, некрозу та закінчення вмісту кишки в черевну порожнину. Інша причина – випадкове пошкодження порожнього органу під час операції. Будь-яка внутрішньочеревна гематома може нагноитися і призвести до розвитку абсцесу. Необхідне хірургічне лікування. Ефективний метод лікування абсцесів - надшкірне дренування під контролем УЗД або КТ. Антимікробна терапія утруднена, оскільки застосування антибіотиків у передопераційному періоді призводить до появи резистентних форм мікроорганізмів. Призначаються антибіотики повинні пригнічувати не тільки виділених при сівбі бактерій, але й факультативну та облігатну анаеробну мікрофлору кишечника. Призначають цефалоспорин третього покоління у поєднанні з метронідазолом (500 мг кожні 12 годин) або іміпенем/циластатин. Ці комбінації антибіотиків активні і щодо ентерококів. Якщо виявлено резистентні штами Pseudomonasspp., Enterobacterspp. та Serratiaspp., використовують аміноглікозиди у поєднанні з бета-лактамними антибіотиками.

Післяопераційні інфекції можуть бути обумовлені ендогенними та екзогенними факторами.

Ендогенні: імунний статус хворого, аутофлора

Екзогенні: фізичні та хімічні фактори зовнішнього середовища стаціонару, мікрофлора відділення, її якісні та кількісні характеристики, гігієнічний режим ЛПЗ.

Хірургічна рана (як і будь-яка інша – виробнича, побутова, опікова) порушує цілісність шкіри та слизових покривів, ушкоджує хімічні бар'єри, що перешкоджають впровадженню та колонізації нетипових мікроорганізмів, змінює кількісні характеристики нормальної мікрофлори. Розвиток ускладнень спостерігається частіше у груп ризику:

Пацієнти з різними типами імунодефіцитів, хворих на цукровий діабет, порушення харчування та ін.

Післяопераційні хворі, яким імплантовані субстрати із синтетичних матеріалів чи тварин тканин, що може бути середовищем у розвиток мікроорганізмів. При цьому вони, як правило, непроникні для фагоцитів, антитіл та антибактеріальних препаратів.

Пацієнти з різного роду сторонніми тілами тимчасового перебування (катетери, дренажні трубки, шовний матеріал), які можуть спочатку обсіменені мікроорганізмами, є додатковим матеріалом для адгезії деяких бактерій ( P. aеruginosa).

У будь-якому випадку тканини у місці втручання пошкоджені, тут порушено кровообіг, що з одного боку сприяє мікробній інвазії, а з іншого знижує можливість розвитку адекватних запальних та імунних реакцій.

Застосування антибіотиків та антисептиків з профілактичною метою одночасно, пригнічуючи факультативну мікрофлору, полегшує колонізацію патогенними та множинними бактеріями.

Раневі інфекції

Чисті рани: непроникні поранення грудей та живота, нанесені в асептичних умовах або без ознак запалення. Сюди відносяться рани при гастроектомія, холецієектомія, апендектомія (за відсутності первинного запалення). Частота інфікування становить 5-7%.

Умовно-контаміновані рани. Поразки із залученням м'язової стінки порожнистих органів без значного обсіменіння факультативною мікрофлорою: розрізи при втручанні на повітроносних шляхах та органів ШКТ, з мінімальним занесенням бактерій, що контамінують стерильні тканини, частота інфікування не перевищує 11%.

Інфіковані рани - ураження з гострим запальними явищами значною контамінацією мікроорганізмами, головним чином з порожнистих м'язових органів, але без гнійного відділення. До таких контамінованих ран відносять також великі ураження асептичних умовах. Частота інфікування 152-219%.

Гнійні рани - характеризуються рясним гнійним відокремлюваним. До них відносять рани, що виникають при перфорації органів, за наявності вогнищ хронічного запалення (наприклад, виявлення пролежнів). Частота інфікування-22-40%.

Обсіменіння мікроорганізмами не завжди веде до розвитку інфекції, тому його слід розглядати як фактор ризику. Наявність гнійного відокремлюваного свідчить про розвиток інфекції.

Т.о. рани, що відокремлюються, до ознак гнійного ускладнення може досліджуватися з прогностичними цілями: наявність збудника, його вид, штамова характеристика, в т.ч. чутливість до антибіотиків. Дослідження гнійного відокремлюваного має на меті встановити етіологію інфекції, що розвинулася.

Збудники гнійно-запальних процесів: Staphylococcus spp., Streptococcus sp, Pseudomonas spp, Escherichia, Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Haemophilus, Candida, Actinomyces

НТД відбору, дослідження та оцінки: Наказ МОЗ СРСР № 535 від 22.04.85 р. «Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, що застосовуються у клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ».

Що це таке? Зараження крові - це стан, при якому в кров потрапляють патогенні мікроорганізми, швидко розмножуючись та поширюючись по всьому організму. У ролі причинних агентів можуть бути бактерії, віруси та грибкова флора.

Однак не кожне потрапляння мікроорганізму в кров призводить до її зараження - необхідне поєднання кількох факторів:

• одночасне надходження великої кількості збудників у кров;
• недостатність імунних ресурсів в організмі, які здатні зупинити зростання та розмноження мікроорганізмів.

Тому ймовірність зараження крові найбільш висока у таких випадках:

1. За наявності осередку інфекції в організмі, що має тісний зв'язок з кровоносною або лімфатичною судиною. Така ситуація спостерігається за:

• пієлонефриті;
• стоматологічні інфекції;
• патології ЛОР-органів тощо.

2. При гнобленні імунної системи:

• Віч інфекція
• лікування цитостатиками або стероїдами (ці препарати нейтралізують антитіла, знижують їх вироблення і пригнічують активність цитотоксичних клітин, тобто вони інгібують і клітинну, і гуморальну ланку імунітету)
• видалення селезінки
• лімфогранулематоз та інші лейкози (пухлини кровотворної системи)
• пухлинна поразка будь-якого органу (онкологічні захворювання завжди поєднуються з пригніченим станом імунітету, який розглядається як першопричина пухлини)
• тривала надмірна інсоляція (сонячні промені здатні згубно впливати на імунні органи – тимус, кістковий мозок, лімфатичні вузли).

3. При поєднанніхронічної інфекції та пригніченого стану імунітету (це найбільш тяжкий випадок).

Характер перебігу зараження крові може бути від гострого (блискавичного) до хронічного. В останньому випадку, при різних супутніх захворюваннях, що супроводжуються імунодефіцитом, спостерігається загострення. Раннє початок прийому антибіотиків призводить до повного лікування.

Це відбивається і характері перебігу зараження, який у час значно змінився (зменшилася кількість блискавичних форм). Без лікування зараження крові завжди призводить до смертельного результату.

Основні причини зараження крові

Шляхи зараження крові у всіх випадках пов'язані з будь-якою (навіть найменшою) можливістю безпосереднього контакту збудника з кров'ю, куди він одразу потрапляє. Це можуть бути:

• великі рани, що нагноилися;
• фурункули;
• післяопераційні рани.

У деяких випадках причиною зараження крові може стати інфікування тромбу, що потрапив у фільтр нижньої порожнистої вени або знаходиться в .

Аналогічним чином відбувається зараження і за наявності внутрішньосудинних катетерів. Особливо небезпечними вони стають, якщо встановлюються тривалий термін. Тому оптимальним часом між зміною катетерів вважається 72 години. Ризики венозних катетерів мають подвійний механізм:

• Безпосередня можливість контакту крові та мікроорганізмів, що мешкають у навколишньому середовищі;
• Можливість формування та інфікування тромбу.

Також існує можливість зараження при переливанні крові. Тому заготовлений матеріал донорський тестують протягом 6 місяців. Це стадія вікна більшість інфекцій, коли серологічні дослідження що неспроможні виявити антитіла до них.

Ризик існує при проведенні операцій. Він особливо значний при гінекологічних втручаннях, які проводяться за екстреними показаннями. Внутрішньолікарняний шлях може реалізуватися через перев'язувальний матеріал, руки персоналу та інструменти.

Нерідко джерело бактеріальної інвазії виявити не вдається. Такий стан називається криптогенним сепсисом.

Стати причиною зараження крові можуть різні мікроорганізми:

• стафілококи;
• менінгококи;
• пневмококи;
• синьогнійна паличка;
• протей;
• кишкова паличка;
• вірус герпесу;
• гриби (Кандида, Аспергілус та інші).

Як правило, це результат зараження крові якимось одним видом мікроорганізмів, який починає безконтрольно ділитися, «прориваючи» всі захисні бар'єри. Поєднання кількох збудників або їх зміна протягом хвороби є винятком, а чи не правилом.

Перші ознаки та симптоми зараження крові

При зараженні крові симптоми та прояви хвороби залежать від виду причинного мікроба та стану імунної системи. Клінічна симптоматика складається із загальних та специфічних проявів. Загальними ознаками є:

• Значний підйом температури до 39-40 ° С;
• Озноб;
• Підвищена пітливість, особливо в нічний час, що приходить на зміну ознобу;
• Слабкість;
• Гепато- та спленомегалія (збільшення відповідно печінки та селезінки);
• Висипання, що з'являється на шкірних покривах і має різні характеристики (точкові висипання, плями з нерівними контурами і т.д.);
• відсутність апетиту, що призводить до значного зниження ваги аж до кахексії;
• Біль у м'язах та суглобах (при відсутності в них морфологічних змін);
• Падіння тиску до критичних значень, що може супроводжуватися розвитком септичного шоку із втратою свідомості.

Поява перших симптомів зараження крові не завжди гостра. Іноді може спостерігатися поступове наростання температури та інтоксикації. Однак за короткий проміжок часу стан людини помітно збільшується - йому стає важко пересуватися, виконувати якусь роботу, він повністю відмовляється від їжі і т.д.

Специфічні прояви визначаються видом причинного мікроорганізму. Залежно від цього факту зараження крові має такі особливості.

Стафілококовий сепсиспроявляється сильним м'язовим болем та високою температурою. На шкірних покривах з'являються поодинокі висипання як бульбашок. Стан хворого спочатку дуже тяжкий, але свідомість при цьому зберігається на належному рівні. Одночасно може бути сухий кашель, який потім супроводжується виділенням мокротиння жовтого кольору у великій кількості.

Менінгококовий сепсиспочинається дуже бурхливо. Стан хворого дуже тяжкий. Протягом кількох годин може розвинутись шок. Відмінні риси цього зараження полягають у швидкому наростанні завантаженості зі втратою свідомості, на шкірі з'являються множинні крововиливи різноманітної форми.

Розвитку септичного шоку сприяє крововилив у надниркові залози, що часто ускладнює менінгококову інфекцію.

Пневмококовазараження крові характеризується такими ознаками: підвищення температури до дуже високих значень, поява вираженого ознобу та слабкості, адинамія (як фізична, так і психічна), інтоксикація організму.

Для генералізованоїпневмококової інфекції втрата свідомості та шок не характерні. Незважаючи на вкрай тяжкий стан пацієнта, для цього виду зараження крові не властиві болі в м'язах, висипи, виражені порушення в роботі органів.

У порівнянні з менінгококовим зараженням, пневмококова не характеризується бурхливим перебігом. При цьому клінічне поліпшення на тлі терапії, що проводиться, настає значно пізніше.

Цей факт пояснюється особливостями менінгококів, які виявляють несприйнятливість до багатьох антибактеріальних препаратів. Найчастіше остаточний їх вибір стає можливим лише після отримання результатів бактеріологічного дослідження.

Грамнегативний сепсиснайбільш часто супроводжує імунодефіцит і викликається інфекцією, що розвинулася внаслідок післяопераційних ускладнень (нагноєння в черевній порожнині або малому тазі при гінекологічних операціях). Зараження крові після пологів також часто пов'язане з грамнегативними мікроорганізмами.

Клінічними відмінностями цих мікробів є підвищена схильність до некротичних крововиливів у шкіру. Вони є одиничні болючі темно-червоні висипання, оточені щільним валом, які поступово збільшуються у розмірах.

Для грамнегативного зараження характерна невисока температура тіла (до 38 ° С). Тому пацієнти часто пізно звертаються за медичною допомогою.

Винятком із типового клінічного перебігу є синьогнійна форма, що розвивається на тлі пригнічення імунної системи. Вона протікає швидко, з ймовірністю швидкого розвитку шоку (через 2-3 години після появи підвищеної температури).

Розвиток герпетичного зараження крові відбувається завжди внаслідок вираженого імунодефіциту, який спостерігається при лейкозах та лімфогранулематозі (внаслідок зменшення противірусної активності організму), ВІЛ-інфекції у стадії СНІДу та після трансплантації.

Інфекційний генералізованийпроцес починається з появи висипань герпетичних бульбашок на шкірі вздовж ребер. Потім спостерігається масивне поширення висипань на інших ділянках шкірних покривів, слизової трахеї і бронхів, порожнини рота і стравоходу.

Після розкриття бульбашок може вдруге приєднатися стафілококова інфекція, що веде до нагноєння.

Особливістю інфекційного захворювання є масивність мікробного обсіменіння крові у поєднанні з тяжкими порушеннями згортання (ДВС-синдром). Тому лікування зараження крові спрямоване усунення цих двох патогенетичних чинників.

Хворих із встановленим діагнозом (або лише при підозрі на нього) завжди госпіталізують у відділення реанімації чи палату інтенсивної терапії.

Основний напрямок лікування – антибактеріальний. Для цього підбирається препарат, що відповідає чутливості збудника.

При неможливості за клінічними ознаками встановити найбільш ймовірний причинний мікроорганізм, терапія призначається емпірично. Препаратами вибору у цьому випадку є гентаміцин+цефалоридин або цефазолін.

Лікування вважається адекватним, якщо спостерігається клінічне покращення:

• Зменшення слабкості.
• Зникнення ознобу.
• Відсутність появи нових висипів на шкірі.
• Тенденція до зниження температури (але вона може залишатися підвищеною протягом кількох днів)
• В аналізі крові відбувається зменшення відсотка паличкоядерних нейтрофілів (молодих незрілих форм, що свідчать про підвищене навантаження на імунітет, з яким вони впоратися не можуть).

У випадках, коли протягом доби після початку лікування поліпшень не настає, групу антибіотиків слід замінити. Перевага надається сильнішим засобам на клас вище за активністю.

Наявність імунодефіциту ускладнює лікування зараження крові, оскільки не всі антибіотики виявляються ефективними. Таким пацієнтам призначається терапія гамма-глобулінами (ендобулін). Ці речовини безпосередньо знищують патогенні мікроорганізми.

Для терапії ДВС-синдрому призначають гепарин, плазмоферез, переливання свіжозамороженої плазми. Проте вибір конкретного препарату залежить від стадії синдрому. Так, у фазі гіперкоагуляції гепарин та його аналоги показані, а у фазі гіпокоагуляції – категорично протипоказані. Плазмаферез як метод очищення крові від бактеріальних токсинів показаний на будь-якій стадії коагуляційних порушень.

Наслідки

Відсутність своєчасного лікування зараження крові завжди призводить до розвитку множинних ушкоджень у всьому організмі, які є несумісними із життям.

При високій чутливості причинних мікроорганізмів до лікування та задовільному клінічному поліпшенні антибактеріальну терапію продовжують 2-3 тижні. Якщо процес затягується, та розвиваються ускладнення, тоді лікування проводиться кілька місяців.

Пізно розпочата терапія загрожує розвитком гангрени кінцівок (омертвіння їх тканин), незворотними змінами внутрішніх органів та крововиливи у надниркові залози. Ці ускладнення є смертельно небезпечними.

Через 2-4 тижні від початку захворювання можуть з'явитися:

• біль у суглобах;
• лабораторні ознаки гломерулонефриту;
• шуми у серці;
• порушення серцевого ритму;
• зміни на ЕКГ.

Відповіді на часті питання щодо зараження крові

Як виявляється ВІЛ крові після зараження?

При тяжких формах імунодефіциту, до яких належить стадія СНІДу при ВІЛ-інфекції, зараження крові можуть викликати умовно-патогенні мікроорганізми. У нормі вони постійно живуть на шкірі та слизових, але не шкодять здоровому організму.

При імунодефіцитах вони стають причиною тяжких інфекційних процесів. Ще одна особливість ВІЛ інфекції – це полімікробне зараження, виникнення якого пов'язане з кількома видами інфекційних агентів - такий стан характеризується вкрай важким перебігом.

Через який час з'являється зараження крові?

Розмноження патогенних мікроорганізмів (відповідає інкубаційному періоду, за якого відсутні клінічні прояви) може тривати від кількох годин до кількох днів.

Після появи перших симптомів зараження крові може протікати з різною швидкістю. Розрізняють такі варіанти:

• блискавичний – розвиток шоку протягом 1-2 днів із летальним кінцем;
• гострий – продовжується 3-4 тижні;
• підгострий – 3-4 місяці;
• рецидивуючий (характерні періоди загострення та ремісії) – 4-6 місяців;
• хроніосепсис – 12 та більше місяців.

Подробиці прояви різних форм та швидкості течії описані вище.

Післяопераційна інфекція за статистикою спостерігається у 0,25-1,3% випадків кріофакії [Субботіна Т. Ф., Шураєв А. Ф., 1970; Кулжинська Р. І., 1972; Bonamour G., Rover J., 1973; Allen H., Mangiaracine А. Ст, 1974; Allen H. F., 1978]. За нашими даними, це ускладнення зустрічається в 0,8% випадків звичайної кріоекстракції і в 0,7% - при мікрокріофакії.

Післяопераційна інфекція може бути двох видів: екзогенна, що виникає частіше наступного дня після операції, та ендогенна, що починається на 7-9-й день. Інфекцію найчастіше викликають стафілокок, пневмокок, найпростіші. Екзогенна інфекція розвивається при інфікуванні рани з боку кон'юнктиви, слізних шляхів в момент операції і проявляється різкими болями, набряком і гіперемією повік і слизової оболонки очного яблука, гнійною інфільтрацією країв (вони можуть бути сірого кольору) рани та області швів, різким , помутнінням водянистої вологи, гіпопіоном, звуженням зіниці, зміною кольору райдужної оболонки Пізніше в області зіниці з'являється гнійний ексудат, розвивається картина ендо-і панофтальміт [Золотарьова М. М., 1964; Рабінович М. Р., 1965; Fasanella Р. М., 1967].

Ендогенна інфекція розпізнається за появою ексудату в галузі зіниці, гіпопіону та інших симптомів гнійного іридоцикліту, що супроводжується залученням до процесу глибоких середовищ ока. До причин її відносять підвищену сприйнятливість організму до інфекції при діабеті, хворобах печінки, алкоголізмі, бронхіті, тривалому застосуванні кортикостероїдів, зниженій резистентності організму (фурункульоз) у літньому віці. Така інфекція виникає при пневмонії, наявності гнійного вогнища в організмі або фокальної інфекції в ротовій порожнині, носоглотці, придаткових пазухах носа, передміхуровій залозі, гінекологічній сфері.

Приступаючи до лікування у випадках екзогенної інфекції, доцільно негайно зняти шви, які можуть бути не лише джерелом, а й місцем накопичення інфекції. Слід зробити посів з області рани для дослідження патогенної флори на чутливість до антибіотиків [Шмельова Ст Ст, 1976; Fasanella P. М., 1967]. Корисні промивання передньої камери ока, введення під кон'юнктиву і склоподібне тіло розчинів антибіотиків широкого спектра дії, а також наступні часті інстиляції їх у поєднанні з міотиками або мідріатиками в залежності від показань. Особливо ефективні субкон'юнктивально гентаміцин, цепорин та інші антибіотики, що володіють високою проникністю і широким спектром дії. Препарат вводять щодня 10-20 мг протягом 10 днів.

До виявлення результатів посіву слід розпочати інтенсивне загальне лікування антибіотиками широкого спектру дії, сульфаніламідами, уротропіном, кортикостероїдами (місцеве та загальне лікування). Необхідно враховувати проникність гематоофтальмічного бар'єру. Пеніцилін та стрептоміцин при внутрішньом'язовому введенні в порожнину ока майже не проникають. Найкращою проникністю мають сульфаніламіди, антибіотики широкого спектру. Для підвищення проникності гематоофтальмічного бар'єру доцільно вводити внутрішньовенно 5-10 мл 40% розчину уротропіну через 10 хв після ін'єкції антибіотика [Шмельова Ст Ст, 1981]. З антибіотиків слід застосовувати внутрішньовенно морфоциклін по 150 000 ОД 2 рази на добу або гентаміцин по 500 000 - 750 000 ОД також 2 рази на добу. Останній розчиняють у 30-40 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози і повільно вводять у вену. При введенні гентаміцину краплинним методом 500000 ОД його розчиняють у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію [Морозов В. І., Яковлєв А. А., 1982].

Для швидкої та ефективної дії антибіотиків рекомендують вводити їх внутрішньоартеріально. Так, А. А. Южаков (1982) пропонує при тяжкій очній інфекції вводити антибіотики широкого спектра дії (цепорин, гентаміцин) безпосередньо до верхньоорбітальної артерії; звідси препарат надходить до очної артерії, а потім у всі тканини ока. У таких випадках автор рекомендує також з урахуванням чутливості до того чи іншого антибіотика виділеної в посівах мікрофлори вводити препарат у передню камеру ока або склоподібне тіло (наприклад, неоміцин в дозі 1000-2000 ОД, мономіцин по 1000-2000 ОД, гентаміцин по 0, 4 мг обсягом 0,1-0,2 мл розчину). Все це дозволяє значно покращити результати тяжкого ускладнення. При затяжному процесі доцільно чергувати антибіотики, додаючи антигрибкові препарати, кортикостероїди, аутогемо- та вітамінотерапію. З антибіотиків у таких випадках найбільш активні беталактаміни або цефалоспорини (цепорин, цепорексин), які малотоксичні та добре проникають у тканини. Застосовують також рифампіцин, який особливо ефективний щодо стафілококу та більшості грамнегативних мікробів, лінкоміцин, торбоміцин, хлорамфенікол. Хороший ефект дає комбінація двох антибіотиків, наприклад, гентаміцину та оксациліну.

За відсутності позитивної динаміки після 3-4-денного лікування необхідно евакуювати гнійний ексудат із порожнини ока [Шмельова В. В., 1976]. В даний час вітреектомія при ендофтальміті проводиться в перші години після його виявлення [Бордюгова Г. Г., 1973; Биков Ст П., 1981]. В. В. Волков та співавт. (1974) вважають, що при виразних ознаках формування внутрішньоочного абсцесу показані розтин його через лімбальний розріз і можливе більш радикальне звільнення ока від гною (вітреопусектомія). У подібних випадках доцільно проводити також вітреектомію ультразвуковими апаратами [Южаков А. М., 1982]. Якщо ексудат у передній камері рецидивує, парацентез з промиванням камери слід повторювати багаторазово. Процес може усунути, але залишаються помутніння рогової оболонки в місці розрізу або плівка в області зіниці, вітреальні шварти, відшарування сітчастої оболонки. Якщо око втрачає зорові функції та атрофується, то для попередження симпатичного запалення його видаляють. При панофтальміті виробляють евісцерацію.

Для попередження післяопераційної інфекції необхідні ретельне обстеження хворого перед операцією та профілактичне лікування вогнищ інфекції, спричинених зазначеними загальними та очними захворюваннями. G. Bonamour та J. Royer (1973) відзначають, що для дотримання асептики важливі повна стерилізація операційної та інструментарію, обстеження хірургів для виключення хронічних захворювань. У попередженні інфекції велика роль відводиться передопераційної та післяопераційної підготовки та лікування хворих.

Частота їх розвитку залежить від типу оперативного втручання: при чистих ранах – 1,5-6,9%, умовно чистих – 7,8-11,7%, контамінованих – 12,9 –17%, брудних – 10-40%. 1 У численних публікаціях, присвячених проблемі нозокоміальних інфекцій у хірургії, було переконливо доведено, що післяопераційні інфекційні ускладнення: погіршують результат хірургічного лікування; збільшують летальність; збільшують тривалість госпіталізації; збільшують вартість стаціонарного лікування. 1.1. Післяопераційні інфекційні ускладнення як особлива категорія внутрішньолікарняних інфекцій. Безперечно, що чітке визначення будь-якого поняття виключає його неоднозначне тлумачення. Це правомірно і щодо визначення такого явища, як "внутрішньолікарняні інфекції" (ВЛІ). Найбільш вдалим і досить повним слід вважати визначення ВЛІ, запропоноване Європейським регіональним бюро ВООЗ у 1979 р.: внутрішньолікарняна інфекція (лікарняна, госпітальна, внутрішньогоспітальна, нозокоміальна) - будь-яке клінічно розпізнаване інфекційне захворювання, яке вражає хворого внаслідок його надходження до її за лікувальною допомогою, або інфекційне захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання до або під час перебування в лікарні.

Природно, що найзначніша частина ВЛІ припадає на зараження пацієнтів у стаціонарах.

Частота ВЛІ становить не менше 5%. 2 Офіційні звіти відображають лише невелику частину хірургічних ВЛІ, а за даними, наведеними зарубіжними дослідниками, на частку хірургічних інфекцій припадає 16,3-22%. 2 Історія зберегла висловлювання та спостереження відомих лікарів про значення проблеми внутрішньолікарняного зараження. Серед них слова Н.І.Пирогова: "Якщо я озирнуся на цвинтар, де поховані заражені в госпіталях, то не знаю, чому більше дивуватися: чи стоїзму хірургів чи довірі, якою продовжують користуватися госпіталі в уряду і суспільства. Чи можна очікувати справжнього прогресу , Поки лікарі та уряду не виступлять на новий шлях і не приймуться загальними силами знищувати джерела госпітальних міазм ". Або став класичним спостереження I. Semmelweis, який встановив зв'язок високої захворюваності на "пологову гарячку" в акушерських палатах Віденської лікарні в другій половині XIX століття з недотриманням лікарями правил гігієни. Такі приклади у сенсі слова внутрішньолікарняного зараження можна знайти й у пізніший час. У 1959 р. ми описали спалахи гнійних післяпологових маститів у жінок, які народжували в пологовому відділенні однієї і великих московських лікарень. 2 Більшість із хворих зверталися і лікувалися потім у хірургічному відділенні поліклініки при тій же лікарні. У всіх випадках збудником був білий стафілокок, виділений з абсцесів молочної залози.

Характерно, що аналогічний стафілокок був виділений при систематичних бактеріологічних дослідженнях, що здійснюються в пологовому відділенні. Після проведених у відділенні планових санітарних заходів кількість хворих на мастит зменшувалася, а в міру бактеріального забруднення приміщень пологового відділення знову збільшувалася. В даний час не викликає сумнівів той факт, що порушення санітарно-гігієнічного режиму в лікувальних закладах призводить до зростання захворюваності та виникнення спалахів ВЛІ. Це найбільш характерно для виникнення респіраторних та кишкових інфекцій.

Однак існує особлива категорія ВЛІ, яка привертає увагу різних фахівців, насамперед хірургів, і не має однозначного рішення. Йдеться про післяопераційні ускладнення в хірургічних відділеннях лікарень різного профілю та потужності ліжкового фонду, питома вес яких досить велика.

Деякі автори вважають, що післяопераційні ускладнення становлять від 0,29 до 30%2, але більшість наводять більш однорідні дані – 2-10%. 2 Найчастіше йдеться про нагно ння післяопераційної рани, 2 проте після операцій, виконаних у зв'язку з гострими захворюваннями, що супроводжуються дифузним перитонітом, досить часто (1,8-7,6%) розвиваються абсцеси черевної порожнини. 2 За даними Н.Н.Філатова і співавторів, 2 частота гнійно-септичних ускладнень у оперованих в стаціонарах хірургічного профілю Москви становить 7,1%. Більш високу частоту хірургічних ранових інфекцій (від 115% до 278%) наводять М.Г. Авер'янов та В.Т.Соколовський, 2 причому здійснений ними моніторинг виявив високий рівень гнійних ускладнень (9,7%-9,8%) при I-II класах операційних ран, при яких практично не повинно бути ускладнень, а при допустимому варіанті - трохи більше 1%. На понад 53 тис. операцій частота гнійно-септичних післяопераційних ускладнень становить лише 1,51%. 2 Суперечливість наведених даних не знижує значущість проблеми післяопераційних ранових ускладнень, розвиток яких помітно обтяжує розвиток основного захворювання, подовжує час перебування хворого в стаціонарі, збільшує вартість лікування, нерідко є причиною летальних наслідків і негативно позначається на термінах відновлення працездатності оперованих хворих. 1.2. Класифікація хірургічної інфекції. Поняття «хірургічна інфекція» включає ранові інфекції, зумовлені впровадженням патогенних мікроорганізмів у рану, отриману при травмі або операції та захворювання інфекційної природи, які лікують хірургічними методами.

Розрізняють: 1. Первинні хірургічні інфекції, що виникають самочинно. 2. Вторинні, що розвиваються як ускладнення після травм та операцій.

Хірургічні інфекції (у тому числі і вторинні) класифікують також 3: I . Залежно від виду мікрофлори: 1. Гостра хірургічна інфекція: а) гнійна; б) гнильна; в) анаеробна: г) специфічна (правець, сибірка та ін). 2. Хронічна хірургічна інфекція: а) неспецифічна (гнійна): б) специфічна (туберкульоз, сифіліс; актиномікоз та ін.). II. Залежно від етіології: а) стафілококова; б) стрептококова: в) пневмококова; г) колібацилярна; д) гонококова; е) анаеробна неспоротворююча; ж) клостридіальна анаеробна; з) змішана та ін. III. З урахуванням структури патології: а) інфекційні хірургічні хвороби; б) інфекційні ускладнення хірургічних хвороб; в) післяопераційні інфекційні ускладнення; г) інфекційні ускладнення закритих та відкритих травм. IV. По локалізації: а) ураження шкіри та підшкірної клітковини; б) ураження покривів черепа, мозку та її оболонок; в) ураження шиї; г) ураження грудної клітки, плевральної порожнини, легень; д) ураження середостіння (медіастиніт. Перікардит); е) ураження очеревини та органів черевної порожнини; ж) ураження органів тазу; з) ураження кісток та суглобів. V. Залежно від клінічного перебігу: 1. Гостра гнійна інфекція: а) загальна; б) місцева. 2. Хронічна гнійна інфекція. 1.3. Етіологія післяопераційних інфекційних ускладнень. Гнійно-запальні захворювання мають інфекційну природу, вони викликаються різними видами збудників: грампозитивними та грамнегативними, аеробними та анаеробними, спороутворюючими та неспороутворюючими та іншими мікроорганізмами, а також патогенними грибами. За певних, сприятливих для розвитку мікроорганізмів умовах запальний процес може бути викликаний умовно-патогенними мікробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофітами Proteus vulgaris та ін.

Захворювання може бути викликане одним збудником (моноінфекція) або кількома (змішана інфекція). Група мікробів, що викликали запальний процес, називається мікробною асоціацією.

Мікроорганізми можуть проникати в рану, в зону пошкодження тканин із зовнішнього середовища (екзогенне інфікування) або з осередків скупчення мікрофлори в самому організмі людини (ендогенне інфікування). Етіологічна структура госпітальних інфекцій у хірургії має певні відмінності в залежності від профілю стаціонару та типу оперативного втручання (табл. 1). Провідним збудником ранових інфекцій у відділеннях загального профілю залишається золотистий стафілокок; коагулазонегативні стафілококи найчастіше викликають посттрансплантаційні інфекції; кишкова паличка та інші представники сімейства Enterobacteriaceae є домінуючими збудниками в абдомінальній хірургії та інфекцій в акушерстві та гінекології (Табл. 2). Однак різні автори відзначають високий рівень P.aeruginosa (18,1%) та E.coli (26,9%) 2 , звертають увагу на переважання ентеробактерій (42,2%) та золото істого стафілокока (18,1%) 2 ; стафілокок був виділений у 36,6% випадків, E.coli – у 13,6, P.aeruginosa – у 5,1%. 2 Для виділених госпітальних штамів характерна висока стійкість до антибіотиків; 2 стійкість до найбільш застосовуваних антибіотиків може досягати 70-90% 2 . Відзначено високу резистентність до пеніцилінів і хорошу чутливість до фторхінолонів. 2

Розрізняють такі фактори ризику післяопераційних інфекційних ускладнень: 1 Фактори, пов'язані з хворим: вік старше 70 років; стан харчування (гіпотрофія, синдром мальабсорбції, ожиріння); супутні інфекційні захворювання; порушення систем протиінфекційного захисту, у тому числі імунного статусу (онкологічний процес, променева терапія, лікування кортикостероїдами та імуносупресантами, парентеральне харчування); алкоголізм та наркоманія; супутні хронічні захворювання (діабет, хронічні запальні процеси, хронічна ниркова або печінкова недостатність, недостатність кровообігу). Періопераційні фактори: - тривалість передопераційного періоду; неправильна підготовка операційного поля; травматичне видалення волосся у сфері операції; обробка шкіри спиртом і хлорсодержащими антисептиками; антибіотикотерапія за кілька днів до операції

Інтраопераційні фактори: тривалість втручання; ступінь ушкодження анатомічних тканин; надмірне застосування електрокоагуляції; недостатній гемостаз; імплантація сторонніх матеріалів (лігатури, протези); порушення стерильності обладнання та інструментарію; гемотрансфузії (цілісної крові); тип пов'язки; дренування рани; порушення гемодинаміки та газообміну під час операції; низький рівень кваліфікації хірурга.

Фактори, пов'язані із збудниками: характер бактеріальної контамінації: - екзогенна, - ендогенна; вірулентність бактерій; синергізм бактерій (аероби + анаероби). Отже, небезпека інфікування післяопераційної рани залежить від можливості контамінації цієї рани мікроорганізмами.

Ступінь ризику контамінації у свою чергу залежить від типу операційного втручання (табл. 3). Виділяють чисті, умовно чисті, контаміновані та брудні операції. 1 До чистих відносять планові операції, при яких немає контакту з просвітом порожнинного органу та не порушується асептика.

Умовно чисті операції передбачають розтин порожнього органу, найчастіше шлунково-кишкового тракту чи просвіту дихальних шляхів. Під контамінованими операціями мають на увазі ті, при яких неминуча значна обсімененість операційних ран (як правило, це оперативні втручання на жовчних та сечостатевих шляхах за наявності інфекції, на шлунково-кишковому тракті за високого ступеня його контамінації, операції при травматичних ушкодженнях та ін.). Брудні – група оперативних втручань з приводу гнійних процесів.

Наприклад, у хворих зі стафілококовою інфекцією, які перебувають разом з хворими з синьогнійною, приєднується синьогнійна; у хворих з ешеріхіозною інфекцією, що перебувають разом із хворими з протейною, приєднується протейна (зворотного процесу зараження не спостерігали). В абдомінальній хірургії більш ніж у 50% спостережень інфікування черевної порожнини носить полімікробний характер, що також говорить про поширеність явища перехресного інфікування та суперінфікування. 1 Для внутрішньолікарняних інфекцій характерно різноманіття клінічних форм, викликаних одним і тим же збудником. 1. 4. Патогенетичні аспекти та можливі клінічні прояви післяопераційних інфекційних ускладнень.

Некроз тканин - характерна ознака всіх хірургічних інфекцій. При вторинній хірургічній інфекції некроз тканин розвивається не в результаті руйнування тканин бактеріальними ферментами (як при первинній інфекції), а в основному під дією механічних або фізичних факторів.

Запалення реакція організму на дію патогенних мікроорганізмів, що розвивається в певній послідовності.

Спочатку у відповідь пошкодження тканини виникає місцева запальна реакція. Якщо макрофаги не здатні фагоцитувати всі загиблі клітини, залишається некротизована тканина, яка є чудовим середовищем для бактерій. У свою чергу бактерії виділяють токсини, які руйнують непошкоджені тканини. На цьому етапі з'являються класичні ознаки запалення: набряк, гіперемія, підвищення температури та біль (tumor, rubor, calor, dolor). Зростаюча запальна реакція прагне зупинити поширення інфекції, локалізувати і придушити її. Якщо це вдається, некротизована тканина та мікроорганізми руйнуються, а інфільтрат розсмоктується.

Запалення є складним патофізіологічним процесом, в якому бере участь безліч біологічно активних речовин медіаторів запалення.

Ініціаторами запальної реакції, мабуть, служать присутні в крові гуморальні фактори: компоненти згортання, протизгортання, калікреїн-кінінової систем і комплементу, цитокіни, ейкозаноїди та ін. Ці надзвичайно потужні і взаємодіючі між собою фактори забезпечують: . - а ктивацію та залучення в запальну реакцію нейтрофілів та макрофагів клітин, фагоцитуючих мікробів та залишки відмираючих тканин. - з інтез та секрецію додаткових медіаторів запалення. Таким чином, до симптомів післяопераційних (хірургічних) ранових інфекцій можуть належати: - Місцева еритема.

Болючість.

Припухлість.

Розбіжність країв операційної рани.

Ранне відокремлюване.

Тривала гіпертермія чи друга хвиля лихоманки.

Різка болючість в області післяопераційного рубця.

Уповільнення репаративних процесів у рані.

Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Симптоми інтоксикації. Зважаючи на те, що місцеві ознаки запалення іноді буває важко інтерпретувати, інфікованою післяопераційною раною зазвичай вважають таку, з якої виділяється ексудат.

Слід мати на увазі, що діагноз післяопераційної ранової інфекції може бути поставлений і у випадку, коли бактеріологічне підтвердження з будь-якої причини не отримано. 1 Розвиток інфекції.

Клітини та гуморальні фактори, що беруть участь у запальній реакції, знищують патогенні мікроби.

Виразність запалення та його результат залежать від ступеня пошкодження тканин, кількості та вірулентності мікроорганізмів, що проникли в рану, а також від захисних сил організму.

Можливі такі клінічні прояви: Запальна інфільтрація. Абсцес. Якщо ступінь пошкодження тканин, кількість і вірулентність мікроорганізмів, що проникли в рану, настільки великі, що організм не в змозі локалізувати і придушити інфекцію на самому початку, розвивається абсцес.

Ексудація фібриногену, що починається на ранній стадії запалення, призводить до формування навколо осередку інфекції піогенної оболонки.

Гибкі фагоцити і мікроби виділяють ферменти, які розплавляють вміст порожнини абсцесу. Під дією осмотичних сил у порожнину надходить вода, і тиск у ній збільшується.

Кисень та поживні речовини майже не проникають через піогенну оболонку, що сприяє анаеробному гліколізу. В результаті в порожнині абсцесу формується ідеальне для анаеробних бактерій середовище з високим тиском, низьким pH і низьким вмістом кисню.

Антибіотики важко проникають через піогенну оболонку; крім того, в кислому середовищі знижено антимікробну активність аміноглікозидів.

Абсцес, що сформувався, якщо він не розкривається мимовільно, вимагає хірургічного лікування.

Емпієм це абсцес, що виникає в порожнині тіла або порожнистому органі (емпієму плеври, емпієму жовчного міхура і т. д.). При мимовільному або хірургічному розтині абсцесу та емпієми утворюється свищ канал, що з'єднує порожнину абсцесу із зовнішнім середовищем. Свищ може сформуватися після двостороннього прориву абсцесу або емпієми. У цьому випадку свищ є патологічним каналом між двома епітелізованими анатомічними структурами (наприклад, бронхіальний, параректальний, стравохідно-трахеальний свищі). Сепсис. Якщо організм не здатний локалізувати та придушити інфекцію в осередку, мікроорганізми проникають у кровотік та виникає бактеріємія. У кровоносному руслі бактерії розмножуються та продукують токсини, зумовлюючи розвиток сепсису.

Бактеріальні екзої ендотоксини порушують функції багатьох органів.

Стрімкий викид ендотоксину призводить до септичного шоку. Якщо вміст ендотоксину досягає 1 мкг/кг ваги, шок може виявитися необоротним і протягом 2 годин призвести до смерті.

Діагноз сепсису ставлять, якщо є як мінімум дві ознаки із чотирьох: Тахіпное: частота дихання > 20 хв -1 або p a CO 2 Тахікардія: ЧСС > 90 хв -1 . Температура тіла вище 38°C або нижче 36°C. Лейкоцитоз або лейкопенія (> 12 000 мкл -1 або -1) або більш як 10% незрілих форм лейкоцитів.

Травма, шок, бактеріємія, викид ендотоксину та розпад тканин викликають загальну запальну реакцію, яка може призвести до сепсису, респіраторного дистрес-синдрому (шокова легеня) та поліорганної недостатності. Поліорганна недостатність, зазвичай, розвивається поетапно, що з різними енергетичними потребами клітин.

Оскільки при сепсисі знижується синтез АТФ, тканини та органи, які потребують підвищеної кількості енергії, гинуть насамперед.

Клінічна картина сепсису та поліорганної недостатності іноді розвивається за відсутності активного вогнища інфекції. При сівбі крові вдається виявити лише умовно-патогенних мікроорганізмів (наприклад, полірезистентних коагулазанегативних стафілококів, ентерококів або Pseudomonas spp.), та й то не завжди. Для позначення цього стану останніми роками запропоновано низку термінів «синдром системної запальної реакції», «синдром зриву аутотолерантності», «третинний перитоніт». За сучасними уявленнями, провідну роль у патогенезі поліорганної недостатності грає не сам патологічний стимул (бактеріємія, опік, травма, ішемія, гіпоксія, аутоімунне ураження тощо), а реакція організму на цей стимул (нестримна продукція цитокінів та інших медіаторів запалення, а також протизапальних гормонів). Певна роль відводиться мікрофлорі кишечника, що проникає через уражену слизову оболонку ШКТ в системний кровотік.

Механізми, що запускають та зупиняють запальну реакцію, виходять з-під контролю.

Ефективного лікування немає. 1.5. Основні принципи лікування та профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень. 1.5.1. Лікування післяопераційних інфекційних ускладнень. Антибактеріальна терапія.

Лікування запальних захворювань проводять з урахуванням загальних принципів лікування та особливостей характеру та локалізації патологічного процесу (флегмона, абсцес, перитоніт, плеврит, артрит, остеомієліт та ін.). Основні принципи лікування хворих з хірургічною інфекцією: етіотропна та патогенетична спрямованість лікувальних заходів; комплексність лікування: використання консервативних (антибактеріальна, дезінтоксикаційна, імунотерапія та ін.) та оперативних методів лікування; проведення лікувальних заходів з урахуванням індивідуальних особливостей організму, характеру, локалізації та стадії розвитку запального процесу.

Розрізняють такі методи лікування хірургічних інфекцій: 1. Консервативне лікування. У початковому періоді запалення лікувальні заходи спрямовані на боротьбу з мікрофлорою (антибактеріальна терапія) і на використання засобів впливу на запальний процес, щоб домогтися його зворотного розвитку або обмеження. У цей період використовують консервативні методики: антибактеріальна терапія інфузійно-трансфузійна терапія, переливання крові, кровозамінників дезінтоксикаційна терапія ензимотерапія імунотерапія фізіотерапія, теплові процедури лікарських речовин та ін. Якщо запальний процес перейшов у гнійну фазу: пункція абсцесів промивання порожнин антисептичними розчинами дренування та ін.

Обов'язковою умовою є створення спокою для хворого органу: іммобілізація кінцівки, обмеження активних рухів, постільний режим та ін. 2. Оперативне лікування. Перехід запального процесу в гнійну фазу, не ефективність консервативного лікування є показанням до хірургічного лікування.

Небезпека переходу локалізованого гнійного запалення у загальну гнійну інфекцію (сепсис) за наявності гнійного ураження зумовлює невідкладність хірургічної операції.

Ознаками важкого або прогресуючого перебігу запалення та неефективності консервативної терапії служать висока температура, наростаюча інтоксикація, місцево в області запалення гнійний або некротичний розпад тканин, набряк тканин, болю, що приєднався лімфан гіт, лімфаден.

Лікування гнійних ран, що утворилися у післяопераційному періоді, проводять за загальними правилами.

Антибактеріальна терапія: Існують різні схеми лікування внутрішньолікарняних інфекцій.

Однак, незважаючи на суттєві відмінності у підходах, основна роль у всіх схемах належить антибактеріальним препаратам.

Частота призначення антибіотиків з терапевтичною метою варіює у різних відділеннях від 23,5 до 38%, досягаючи 50% у відділеннях інтенсивної терапії. Основні принципи раціонального використання антибактеріальних препаратів визначаються низкою факторів: Своєчасністю початку та етіопатогенетичною обґрунтованістю тривалості їх використання.

Вибором препаратів на підставі інформації про видовий склад та лікарську чутливість збудників нагноєнь.

Використання оптимальних доз та способів введення антибактеріальних препаратів з урахуванням особливостей їх фармакокінетики та антибактеріального спектру дії.

Врахуванням характеру взаємодії різних антибіотиків, у тому числі з іншими лікарськими препаратами. При лікуванні внутрішньолікарняних інфекцій слід розрізняти емпіричну та етіотропну терапію. Вибір препаратів для емпіричної терапії є складним завданням, оскільки він залежить від структури антибіотикорезистентності в конкретній лікувальній установі, а також від наявності/відсутності супутніх захворювань, моно або полімікробної етіології інфекції, її локалізації.

Основним принципом емпіричної терапії є вибір препаратів, які є активними щодо основних збудників інфекції.

Внаслідок цього використовують або комбінацію препаратів, або препарати широкого спектру дії. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження та оцінки клінічної ефективності лікування може виникнути необхідність корекції терапії, яка проводиться у призначенні препаратів більш вузького спектра дії, переході з комбінованої на монотерапію або в додаванні препарату у використовувану комбінацію.

Основні підходи до етіотропної антибіотикотерапії (табл. 4) залежать від фенотипу антибіотикорезистентності збудників та ряду інших факторів.

Інфекція передбачає наявність значної кількості мікроорганізмів, здатних надавати патогенну дію.

Точне їх число визначити фактично неможливо; Вочевидь, воно залежить від виду мікроорганізму, і навіть від чинників ризику, зумовлених станом хворого.

Фактори ризику, пов'язані з патогенними мікроорганізмами, зокрема такі, як вірулентність, досліджувати складно, як і їх роль багатофакторної етіології ранової інфекції.

Однак фактори ризику, пов'язані зі станом хворого, особливостями оперативного втручання, характером патологічного процесу, що послужив основою для хірургічної операції, підлягають об'єктивній оцінці і повинні враховуватися при виконанні профілактичних заходів (Т абл. 5).

Завдання неспецифічної профілактики вирішуються під час передопераційної підготовки хворих. До них відносяться: нормалізація гомеостазу та обміну речовин; заповнення крововтрати; протишокові заходи; нормалізація білкового, електролітного балансу; вдосконалення техніки операції; дбайливе поводження з тканинами; ретельний гемостаз; скорочення часу операції. , ожиріння, опромінення місця операції, кваліфікація хірурга, що проводить втручання, а також супутні стани (цукровий діабет, імуносупресія, хронічне запалення). Однак суворого дотримання правил асептики та антисептики при проведенні хірургічних операцій у ряді випадків виявляється недостатньо. Під специфічними заходами слід розуміти різні види та форми впливу на ймовірних збудників бактеріальних ускладнень, тобто. застосування засобів і методів на мікробну флору, і насамперед призначення антибіотиків. 1. Форми впливу на збудника: санація вогнищ інфекції; застосування антибактеріальних засобів на шляхах передачі інфекції (внутрішнє, внутрішньом'язове, ендолімфатичне введення антибіотиків); підтримання мінімальної переважної концентрації (МПК) антибактеріальних препаратів у зоні операції - місці пошкодження тканин іммобілізовані антибактеріальні препарати на імплантатах, підведення антисептиків через мікроіригатори) 2. Імунокорекція та імуностимуляція.

Післяопераційні інфекційні ускладнення можуть бути різної локалізації та характеру, але основні з них такі: нагноєння рани пневмонія; внутрішньопорожнинні ускладнення (абдомінальні, плевральні абсцеси, емпієма); хірургії розуміють їхнє передопераційне введення з метою зниження ризику розвитку післяопераційної ранової інфекції.

Основні положення антибіотикопрофілактики (Табл. 6), якими повинен керуватися лікар, призначаючи той чи інший антибіотик, вибір антибактеріального препарату для профілактики визначаються такими вимогами: препарат має бути активним щодо ймовірних збудників інфекційних ускладнень (антимикробний спектр та передбачувана чутливість); антибіотик не повинен викликати швидкого розвитку резистентності патогенних мікроорганізмів; препарат повинен добре проникати у тканини – зони ризику інфікування; період напіввиведення антибіотика після одноразового введення повинен бути достатнім для підтримки бактерицидної концентрації у крові та тканинах протягом усього періоду операції; антибіотик повинен мати мінімальну токсичність; препарат не повинен впливати на фармакокінетичні параметри засобів для анестезії, особливо міорелаксантів; препарат має бути оптимальним з позиції вартість/ефективність.

Достатньо однієї дози, оскільки багаторазове введення не дає переваги.

Антибіотикопрофілактика не показана при селективній проксимальній ваготомії.

Актуальні мікроорганізми: стафілококи, кишкова паличка, ентерококи, стрепт ококи, анаеробні бактерії.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину І або ІІ покоління або одна доза амоксицилін/клавуланової кислоти.

Достатньо однієї дози.

Додаткове призначення антианаеробних препаратів не є обов'язковим. При оперативному втручанні з приводу гострого холециститу, холангіту та при механічній жовтяниці рекомендовано антибактеріальну терапію.

Операції на ободової та прямій кишці Актуальні мікроорганізми: аеробні та анаеробні, головним чином грамові бактерії. Антибіотикопрофілактика - одна доза амоксицилін/клавуланової кислоти або цефалоспорину II покоління у комбінації з метронідазолом.

Пероральна деконтамінація кишечника антибіотиками є бажаною (для цього можна використовувати фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин), поліміксин). При хворобі Крона профілактика може бути продовжена у післяопераційному періоді.

Апендектомія Актуальні мікроорганізми: анаеробні бактерії, кишкова впала окуляри та інші ентеробактерії.

Антибіотикопрофілактика: При неперфоративному апендициті одна доза амоксицилін/клавуланової кислоти або цефалоспорину II покоління в комбінації з метронідазолом. При перфоративному апендициті – антибактеріальна терапія.

Локальний гнійний перитоніт за відсутності печінково-ниркової недостатності – амоксицилін/клавуланова кислота або цефалоспорин II покоління у комбінації з метронідазолом + аміноглікозидами.

Перитоніт дифузний, гнійний каловий (за наявності або відсутності печінково-ниркової недостатності) - цефалоспорини III або IV покоління + метронідазол, піперацилін/тазобактам або тикарцилін/клавуланат або карбапенеми. При лапароскопічній апендектомії - одна доза цефалоспорину II покоління.

Панкреатит Актуальні мікроорганізми: золотистий та епідермальний ста філококи, кишкова паличка.

Антибіотикотерапія обов'язкова – цефалоспорини II-III покоління + аміноглікозиди.

Операції в акушерстві та гінекології: Кесарів розтин Антибіотикопрофілактика: одна доза цефалоспорину І або ІІ покоління (після перетискання пуповини) або одна доза ампіцилін/сульбактаму (амоксицилін/клавуланової кислоти), або одна доза піперацил/

Переривання вагітності та інші внутрішньоматкові втручання (гістероскопія, діагностичне вишкрібання) Антибіотикопрофілактика: одна доза цефалоспорину І або ІІ покоління (у комбінації з метронідазолом при високому ризику інфікування) або одна доза ампіцилін/сульбактаму (амоксицилінза/ або одна доза тикарциліну/клавуланату.

Гістеректомія (вагінальна або абдомінальна) Актуальні мікроорганізми: анаеробна неклостридіальна мікрофлора, ентерококи, ентеробактерії (частіше кишкова паличка). Антибіотикопрофілактика: одна доза цефалоспорину І або ІІ покоління (при вагінальній гістеректомії в комбінації з метронідазолом) або одна доза ампіцилін/сульбактаму (амоксицилін/клавуланової кислоти), або одна доза піперацилін/тазобактаману, або одна доза піперацилін/тазобактама,

Операції в ортопедії та травматології: Оперативне втручання на суглобах без імплантації стороннього тіла Актуальні мікроорганізми: золотистий та епідермальний ста філококи, кишкова паличка.

Антибіотикопрофілактика – одна доза цефалоспорину II покоління до операції.

Протезування суглобів Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину I або II покоління до операції та ще дві дози протягом першої доби (при протезуванні кульшового суглоба перевагу слід віддавати цефуроксиму). Операції на кисті Актуальні мікроорганізми: золотистий та епідермальний стафілококи.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину І або ІІ покоління, при реконструктивних операціях на судинах та нервових закінченнях додатково призначають ще дві дози протягом першої доби.

Проникне поранення суглоба Актуальні мікроорганізми: золотистий та епідермальний стафілококи, кишкова паличка, анаеробні бактерії.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину II покоління інтраопераційно, потім продовжити в післяопераційному періоді протягом 72 годин. При обробці рани після 4 годин рекомендована антибактеріальна терапія.

Остеосинтез з накладенням металоконструкцій при ізольованих закритих переломах верхніх кінцівок Актуальні мікроорганізми: золотистий та епідермальний стафілококи.

Антибіотикопрофілактика – одна доза цефалоспорину І або ІІ покоління до операції.

Остеосинтез із накладенням металоконструкцій при ізольованих відкритих переломах верхніх кінцівок Актуальні мікроорганізми: золотистий та епідермальний стафілококи.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину І або ІІ покоління до операції та через 8 год.

Відкритий перелом кінцівок Актуальні мікроорганізми: грампозитивні та грамнегативні бактерії.

Антибіотикопрофілактика показана при I типі відкритого перелому (точкове поранення шкірних покривів зсередини кістковим уламком) - цефалоспорин II покоління одноразово до операції.

Слід зважати на терміни обробки рани.

Серцево-судинна хірургія, торакальна хірургія, щелепно-лицьова хірургія: Кардіохірургія Актуальні мікроорганізми: золотистий та епідермальний стафілококи, грамнегативні бактерії.

Судинна хірургія Актуальні мікроорганізми: золотистий та епідермальний стафілококи, кишкова паличка.

Торакальна хірургія Актуальні мікроорганізми: стафілококи, стрептококи, грамнегативні бактерії.

Щелепно-лицьова хірургія Актуальні мікроорганізми: мікрофлора порожнини рота.

Антибіотикопрофілактика: одна доза цефалоспорину II покоління у комбінації з метронідазолом або одна доза амоксицилін/клавуланової кислоти, або одна доза кліндаміцину.

Профілактика антибіотиками необхідна не у всіх випадках, проте іноді вона може бути виключно корисною як для самого хворого, так і з економічної точки зору.

Ефективність антибіотиків хірург повинен визначати на основі передбачуваного ризику післяопераційної інфекції. Вибір препарату для профілактичної антибіотикотерапії залежить від виду ймовірних збудників, що найчастіше є причиною тих чи інших післяопераційних бактеріальних ускладнень.

Однак інфекція може розвинутися, незважаючи на антибіотико-профілактику, тому не слід недооцінювати значення інших методів запобігання післяопераційних бактеріальних ускладнень. Таким чином, профілактика післяопераційних ускладнень необхідна на всіх етапах ендої екзогенного інфікування (на вогнища інфекції, шляхи передачі, на операційну техніку, тканини в зоні оперативного втручання); слід також суворо дотримуватися правил асептики та антисептики. Частина 2. Основні різновиди післяопераційних інфекційних ускладнень. 2.1. Ранева інфекція. Найбільш часто зустрічається тип внутрішньолікарняної інфекції ранова. Про ранову інфекцію свідчить нагноєння рани та запалення навколишніх тканин незалежно від того, вдалося чи ні виділити патогенних мікроорганізмів при сівбі.

Ранева інфекція – ускладнення ранового процесу, що виникає при розмноженні у рані хвороботворних мікроорганізмів; може проявлятися не тільки місцевими (нагноєння), а й загальними (лихоманка, слабкість, ранове виснаження) симптомами. Тяжкі форми загальної ранової інфекції - сепсис, правець. Розрізняють поверхневі (надфасціальні) та глибокі ранові інфекції.

Поверхневі ранові інфекції зазвичай розвиваються через 4-10 діб. після операції.

Перші симптоми ущільнення, почервоніння та біль.

Посилення болю в ділянці рани рання, але, на жаль, часто ігнорована ознака розвитку інфекції, особливо спричиненої грамнегативними мікроорганізмами. Рану розкривають (шкіру та підшкірну клітковину), видаляють гній.

Антибіотики не призначають. Посів необов'язковий, оскільки збудники післяопераційної інфекції відомі (лікарняна мікрофлора). Протягом 3-4 діб. рану осушують тампонами, доки з'явиться грануляційна тканина. Потім накладають вторинні шви або стягують краї рани лейкопластирем.

Глибокі ранові інфекції захоплюють тканини, що лежать під фасціями, часто всередині порожнини тіла. Найчастіше це абсцес, неспроможність анастомозу, інфекція протезу та інші ускладнення.

Забезпечують дренування; встановлюють причину інфекції та проводять етіологічне лікування.

Раневі інфекції шкіри та м'яких тканин: Пика, флегмона, лімфангіїт. Пика була одним з основних ускладнень ран у госпіталях у доантисептичний період.

Збудники пики (гострого запалення дерми) стрептококи групи A, які долають захисні бар'єри завдяки продукованим токсинам.

Характерно швидке поширення інфекції. Шкіра набрякла та гіперемована, уражені ділянки мають чіткі межі. Якщо у патологічний процес залучається лімфатична система, на шкірі з'являються червоні смуги (лімфангіїт). Стрептококи викликають також розлите гнійне запалення підшкірної клітковини флегмону.

Захворювання, спричинені стрептококами групи A, протікають важко; до відкриття пеніциліну летальність становила 90%. Лікування: бензилпеніциліном (1,25 млн. од. внутрішньовенно кожні 6 год) призводить до загибелі всіх збудників. За 50 років, що минули після відкриття пеніциліну, він не втратив своєї ролі стійкість до пеніцилінів у стрептококів не виробляється.

Ін'єкційний абсцес.

Інфекційні ускладнення можливі після ін'єкції будь-якого лікарського чи наркотичного засобу. У США 80% наркоманів практикують внутрішньовенне введення кокаїну в нестерильних умовах, що призводить до утворення запальних інфільтратів, абсцесів, флегмон, тромбофлебітів.

Збудники переважно анаеробні бактерії.

Характерні ознаки: біль, болючість при пальпації, гіперемія, флюктуація, лейкоцитоз, лімфаденіт та лихоманка.

Антибіотикотерапія у поєднанні з розтином та дренуванням абсцесу дає хороші результати. 2.2. Інфекції судинних трансплантатів.

Частота інфекційних ускладнень зростає під час встановлення судинних протезів. У більшості випадків (75%) інфекція розвивається в пахвинній ділянці.

Збудниками зазвичай є стафілококи.

Інфікування судин того шунта може призвести до необхідності його видалення і до втрати ураженої кінцівки; інфікування аортокоронарного шунту може стати причиною смерті.

Розрізняють ранні та пізні інфекції судинних трансплантатів.

Ранні післяопераційні інфекції трансплантатів не відрізняються від інших ранових інфекцій. Найчастіше їх викликають кишкові палички, дещо рідше стафілококи.

Лікування: розкривають рану та забезпечують відтік гною.

Проводять бактеріоскопію мазка, забарвленого за Грамом, посів та тести на чутливість до антибіотиків.

Порожнину рани заповнюють тампонами, просоченими повідон - йодом (навіть якщо трансплантат оголений). Тампони регулярно змінюють, доки рана не очиститься і не з'явиться грануляційна тканина. Потім накладають вторинні шви.

Призначають антибіотики внутрішньо; Вибір антибіотика залежить від результатів бактеріологічного дослідження.

Ванкоміцин не призначають, доки не буде доведено присутність стафілококів, стійких до метициліну. Пізні інфекції трансплантатів розвиваються через багато тижнів або місяців після операції, коли здається, що рана загоїлася первинним натягом без будь-яких ускладнень. Як правило, спочатку в ділянці рани з'являється легке почервоніння, потім починається закінчення гною через невеликий отвір в операційному рубці.

Збудник інфекції Staphylococcus epidermidis. Лікування: розкривають рану та видаляють гній. При необхідності січуть оголену ділянку трансплантата.

Видалення всього трансплантата зазвичай не потрібне. Найважче ускладнення розбіжності судинних швів, що може призвести до загрозливого життя кровотечі. 2.3. Інфекції сечових шляхів.

Діагноз ставлять, якщо при сівбі свіжовипущеної сечі виявляють понад 100 000 бактеріальних колоній на 1 мл.

Інфекції сечових шляхів не завжди супроводжуються дизурією.

Збудником геморагічного циститу зазвичай є Escherichia coli. При цистостомії ризик інфекції значно нижчий, ніж при встановленні катетера Фолі.

Хронічний пієлонефрит може призвести до абсцесу нирки або паранефриту.

Мимовільне розтин абсцесу призводить до перитоніту.

Лікування: на ранніх стадіях циститу стимулюють діурез та видаляють постійний катетер. Як правило, вдається обійтись без антибіотиків. Якщо стан не покращується або з'являються ознаки сепсису, антибіотики призначають внутрішньо. Вибір антибіотика залежить від результатів сівби сечі. 2.4. Катетерні інфекції. У кожному третьому венозному катетері протягом 2 діб. після встановлення з'являються бактерії. У 1% хворих із венозним катетером, встановленим більш ніж на 48 год, розвивається бактеріємія. При подальшому збільшенні терміну знаходження катетера у вені ризик бактеріємії зростає до 5%. Лікування: видаляють катетер; при підозрі на сепсис кінчик віддаленого катетера відрізають, поміщають у стерильну пробірку та відправляють на бактеріологічне дослідження та посів.

Вогнищем інфекції може стати і артеріальний катетер; лікування аналогічне. 2.5. Пневмонія.

Післяопераційні інфекції легень ускладнюють до 10% хірургічних втручань у верхньому поверсі черевної порожнини. Біль та тривале перебування в положенні лежачи на спині перешкоджають нормальним рухам діафрагми та грудної клітки. Через війну виникає ателектаз, але в його фоні пневмонія. Крім пневмококів збудниками можуть бути інші стрептококи, стафілококи, грамнегативні кишкові палички, анаеробні бактерії порожнини рота та гриби.

Аспіраційну пневмонію зазвичай викликають анаеробні бактерії ротової порожнини.

Попадання кислого шлункового соку в дихальні шляхи створює передумови у розвиток важкої пневмонії (синдром Мендельсона). Лікування: дихальна гімнастика, спіротренажер, стимуляція кашлю, масаж, постуральний дренаж і т. д. Якщо лихоманка обумовлена ​​ателектазом, вона припиняється з появою продуктивного кашлю.

Гарячка, обумовлена ​​пневмонією, не минає. При підозрі на пневмонію (лихоманка, гнійне мокротиння, інфільтрат, що знову з'явився на рентгенограмі грудної клітини) призначають антибіотики. Перед початком антимікробної терапії може знадобитися фібробронхоскопія для одержання зразка мокротиння, не забрудненого сторонньою мікрофлорою.

Проводять посів зразка та визначають МПК антибіотиків. 2.6. Інфекції грудної порожнини.

Емпієм плеври може бути наслідком легеневої інфекції або порожнинної операції. Роль анаеробної мікрофлори у розвитку емпієми плеври часто недооцінюють.

Лікування: дренування плевральної порожнини, торакотомія з видаленням плевральних спайок і шварт або плевректомія. Перед призначенням антибіотиків проводять бактеріоскопію мазка, забарвленого за Грамом.

Антимікробна терапія повинна включати препарат, активний щодо анаеробної мікрофлори (метронідазол або кліндаміцин). Абсцес легені.

Легенева інфекція може призвести до утворення абсцесу.

Збудники зазвичай стафілококи, а також облігатні анаероби, яких не завжди вдається виділити.

Лікування: зазвичай потрібна установка дренажу в порожнину абсцесу.

Антимікробна терапія повинна включати метронідазол, активний щодо анаеробної мікрофлори.

Медіастініт. Ця інфекція характеризується високою летальністю. Найчастіше медіастиніт виникає після резекції, розриву чи проникаючих поранень стравоходу. На ранніх етапах проводять дренування та призначають антимікробні препарати, активні щодо продукуючих ендотоксин грамнегативних мікроорганізмів та облігатних анаеробів.

Ефективний цефотаксим у комбінації з метронідазолом. Може знадобитися іміпенем/циластатин. Оскільки антибіотики зазвичай призначають до хірургічного втручання (тобто отримання зразка гною для посіву), інтерпретація результатів бактеріологічного дослідження утруднена. При виборі антибіотиків слід враховувати спектр дії препаратів, що призначалися раніше.

Остеомієліт грудини. Цю інфекцію, що нерідко ускладнює поздовжню стернотомію, зазвичай викликають стафілококи. Якщо емпірична антибіотикотерапія є неефективною, рану розкривають для хірургічної обробки та дренування.

Ендокардит та перикардит відносяться до хірургічних інфекцій.

Захворювання переважно вторинне може розвиватися як ускладнення гнійного медіастиніту, абсцесу печінки, гнійного плевриту та ін. При туберкульозному перикардиті може виникнути потреба в перикардіотомії. При ендокардиті, який викликають ентерококи, Streptococcus viridans, пневмококи та інші бактерії, також може знадобитися хірургічне втручання.

Підгострий інфекційний ендокардит зазвичай викликають різні штами Streptococcus viridans (70% випадків), Enterococcus faecalis або стрептококи групи D. Майже всі збудники чутливі до пеніцилінів.

Лікування: високими дозами бензилпеніциліну протягом 4 тижнів. , як правило, призводить до одужання.

Штами Enterococcus faecalis розрізняються за своєю чутливістю до антибіотиків; ці мікроорганізми стійкі до цефалоспоринів та аміноглікозидів. При інфекції, спричиненій ентерококами, препарат вибору ампіциліну. Streptococcus bovis зазвичай чутливий до бензилпеніциліну. 2.7. Інфекції черевної порожнини.

Післяопераційний перитоніт. 15 20% випадків перитоніту та абсцесів черевної порожнини припадає на частку післяопераційних ускладнень.

Діагноз зазвичай ставлять пізно, в середньому на сьому добу після операції. Найпоширеніша причина похибки оперативної техніки, що призводять до недостатнього кровопостачання анастомозу, некрозу та закінчення вмісту кишки в черевну порожнину.

Інша причина - випадкове пошкодження порожнистого органу під час операції. Будь-яка внутрішньочеревна гематома може нагноитися і призвести до розвитку абсцесу.

Необхідне хірургічне лікування.

Ефективний метод лікування абсцесів черезшкірне дренування під контролем УЗД або КТ. Антимікробна терапія утруднена, оскільки застосування антибіотиків у передопераційному періоді призводить до появи резистентних форм мікроорганізмів.

Призначаються антибіотики повинні пригнічувати не тільки виділених при сівбі бактерій, але й факультативну та облігатну анаеробну мікрофлору кишечника.

Призначають цефалоспорин третього покоління у поєднанні з метронідазолом (500 мг кожні 12 годин) або іміпенем/циластатин. Ці комбінації антибіотиків активні і щодо ентерококів. Якщо виявлено резистентні штами Pseudomonas spp., Enterobacter spp. та Serratia spp., використовують аміноглікозиди у поєднанні з бета-лактамними антибіотиками.

Висновок: Питанням етіології, патогенезу, діагностики, клініки, профілактики та лікування післяопераційних інфекційних ускладнень у хірургії присвячені монографії, з'їзди, конференції, пленуми.

Розвиток останніми роками клінічної мікробіології, клінічної імунології, біохімії та інших фундаментальних дисциплін дозволяє оцінити з нових позицій етіопатогенетичні аспекти виникнення, розвитку та перебігу інфекції у хірургії.

Розробка та впровадження сучасних методів антимікробної, детоксикаційної терапії, імунотерапії, ензимотерапії, фізіотерапії, створення нових лікарських засобів та антисептиків, удосконалення технологій лікування та схем профілактики дозволять суттєво знизити частоту виникнення та зменшити несприятливі наслідки післяопераційних інфекційних. Бібліографія: С.Д. Митрохін.

Інфекційні ускладнення в хірургії: антибактеріальна профілактика та терапія. Consilium Medicum 02.2002, 4/N Б.С. Бріскін.

Внутрішньолікарняна інфекція та післяопераційні ускладнення з позицій хірурга. Consilium Medicum 0 4 . 200 0 , 2/N В.К. Гостищів. Загальна хірургія. – М., 2004 Н.А. Сьоміна, Є.Т. Ковальова, Л.А. Генчиків.

Епідеміологія та профілактика внутрішньолікарняних інфекцій. Нове у профілактиці госпітальної інфекції. - інформ. бюлл. - М., 1997; 3-9. О.М. Косинець, Ю.В. Стручків.