Клінічні прояви ревматоїдного артриту. Ревматоїдний артрит. Клінічна картина Нестероїдні протизапальні препарати

Boutonnière Deformity of Finger (BD; Buttonhole Deformity; Central Slip Disruption; Central Slip Injury; Deformity of Finger, Boutonnière; Extensor Tendon Rupture; PIP Joint Sprain)

Опис

Деформація пальця бутоньєркою виникає через пошкодження сухожиль пальців. Сухожилля дозволяють згинати та випрямляти палець. За наявності даної деформації палець неможливо випрямити.

Причини деформації пальця бутоньєркою

При деформації пальця бутоньєркою сухожилля у верхній частині пальця розривається або розтягується. Це створює розрив, який нагадує петлицю (або бутоньєрку французькою мовою). Суглоб згинає палець назад. Сухожилля на верхній частині пальця плоскі та тонкі. Вони дуже схильні до травм. Якщо деформується великий палець, це впливає на п'ястофалангові суглоби.

Деформація пальця бутоньєркою може бути викликана:

• Потужним ударом по зігнутих пальцях;
• Поріз центральної фаланги пальця;
• ушкодження зчленувань пальця (так званих проксимальних міжфалангових суглобів);
• Тяжкий опік на руці.

Фактори ризику

Фактори, що збільшують ймовірність деформації пальця бутоньєркою:

• Наявність ревматичного артриту чи контрактури Дюпюїтрена;
• Участь у спортивних змаганнях, особливо тих, що включають кидки м'яча руками (гандбол, баскетбол).

Симптоми деформації пальця бутоньєркою

Наведені симптоми можуть бути спричинені іншими захворюваннями. Потрібно повідомити лікаря за наявності будь-якого з них:

• Біль та набряк у верхній частині середніх суглобів пальців;
• Нездатність випрямити палець на середньому суглобі зрештою призводить до деформації;
• Ознаки травми (наприклад, перелом чи вивих) середніх суглобів пальців;
• Ознаки травми (наприклад, перелом чи вивих) п'ястково-фалангового суглоба.

Діагностика деформації пальця бутоньєркою

Лікар запитує про симптоми та історію хвороби. Він також виконає фізичний огляд, звертаючи особливу увагу на:

• М'язову силу;
• ушкодження суглобів;
• Діапазон руху;
• Наявність набряку;
• інфікування суглоба;
• Чутливість пальця.

Може бути зроблений рентген, щоб побачити, чи є перелом пальця.

Лікування деформації пальця бутоньєркою

Лікування включає таке:

Прийом ліків

• Кортикостероїди для зменшення запалення;
• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – для зменшення болю та запалення.

Нехірургічні методи лікування

У легких випадках лікування нехірургічним шляхом може включати:

• Шинування:
  • Накладення шини на суглоб, щоб випрямити його;
  • Використовується протягом 3-6 тижнів;
• Вправи на розтяжку та зміцнення суглоба;
• Інші методи: масаж, ультразвукова терапія, електростимуляція.

Якщо стан пальця не покращиться, можливо, знадобиться хірургічне втручання.

Операція

Операція необхідна у важких випадках. Вона може бути виконана, коли сухожилля розірвано, або деформація триває тривалий час. Зазвичай, операція не відновлює стан пальця до травми. Але, можливо, буде певне покращення. Після операції потрібно виконувати вправи для зміцнення пальців.

Профілактика деформації пальця бутоньєркою

Щоб зменшити ймовірність деформації пальця бутоньєркою, потрібно зробити наступні кроки:

• Носити належне обладнання під час занять спортом;
• За наявності ревматоїдного артриту лікар порадить, як захистити суглоби.

Ревматоїдний артрит (РА)-аутоімунне ревматичне захворювання невідомої етіології, що характеризується хронічним ерозивним артритом (синовітом) і системним запальним ураженням внутрішніх органів. Для РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ характерна різноманітність варіантів початку та течії.

Класифікація та стадії ревматоїдного артриту

Основний діагноз:

1. РА серопозитивний.
2. РА серонегативний.
3. Особливі клінічні форми РА:

• Синдром Фелті;
• Хвороба Стілла, що розвинулася у дорослих.

* Серопозитивність/серонегативність визначається за результатами дослідження на ревматоїдний фактор (РФ)

Клінічна стадія

1. Дуже рання – тривалість захворювання менше 6 міс.
2. Рання – тривалість захворювання 6-12 міс.
3. Розгорнута – тривалість захворювання понад 1 рік за наявності типової симптоматики.
4. Пізня – тривалість захворювання 2 роки та більше, виражена деструкція дрібних та великих суглобів (III-IV рентгенологічна стадія), наявність ускладнень.

Активність захворювання

• 0 - ремісія (DAS28< 2,6)
• 1 – низька активність (2,6< DAS28 < 3,2)
• 2 – середня активність (3,3< DAS28 < 5,1)
• 3 – висока активність (DAS28 > 5,1)

Наявність позасуглобових (системних) проявів

1. Ревматоїдні вузлики
2. Шкірний васкуліт (виразково-некротичний васкуліт, інфаркти нігтьового ложа, дигітальний артеріїт, ліведо-ангіїт)
3. Васкуліт із поразкою інших органів
4. Нейропатія (мононеврит, полінейропатія)
5. Плеврит (сухий, випітний), перикардит (сухий, випітний)
6. Синдром Шегрена
7. Поразка очей (склерит, епісклерит, васкуліт сітківки)

Наявність ерозій поданим рентгенографії, МРТ.

1. Ерозивний
2. Неерозивний

Рентгенологічна стадія (no Steinbrocker)

I - Невеликий навколосуглобовий остеопороз. Поодинокі кістоподібні просвітлення кісткової тканини (КПКТ). Незначне звуження суглобових щілин у окремих суглобах.

II - Помірний (виражений) навколосуглобовий остеопороз. Численні КПКТ. Звуження суглобових щілин. Поодинокі ерозії суглобових поверхонь (1-4). Невеликі деформації кісток.

III - Те ж, що II, але множинні ерозії суглобових поверхонь (5 і більше), множинні виражені деформації кісток, підвивихи та вивихи суглобів.

IV - Те саме, що III, плюс поодинокі (множинні) кісткові анкілози, субхондральний остеосклероз, остеофіти на краях суглобових поверхонь.

Наявність антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (АЦЦП, аРСР)

1. АЦЦП-позитивний;
2. АЦЦП-негативний.

Функціональний клас

I - Повністю збережено самообслуговування, непрофесійну та професійну діяльність.

II - Збережено самообслуговування, професійну діяльність, обмежено непрофесійну діяльність.

III-Збережено самообслуговування, обмежено непрофесійну та професійну діяльність.

IV - Обмежено самообслуговування, непрофесійну та професійну діяльність.

Наявність ускладнень

1. Вторинний системний амілоїдоз;
2. Вторинний остеоартроз;
3. Системний остеопороз<;/li>
4. Остеонекроз;
5. Тунельні синдроми (синдром карпального каналу, синдром здавлення ліктьового, великогомілкового нервів);
6. нестабільність шийного відділу хребта, підвивих в атланто-аксіальному суглобі, у тому числі з мієлопатією;
7. Атеросклероз.

ІНДЕКС DAS28

DAS28 = 0.56 √ ЧБС + 0,28 √ ЧПС + 0,7 In ШОЕ + 0,014 OOСЗ

Перші симптоми

Продромальний період (не завжди): загальна симптоматика (втома, зниження маси тіла, артралгії, у тому числі при зміні атмосферного тиску, пітливість, субфебрильна температура, погіршення апетиту), підвищення ШОЕ, помірна анемія.

Варіанти початку та перші ознаки ревматоїдного артриту

1. Симетричний поліартрит з поступовим наростанням болю та скутості, переважно у дрібних суглобах кистей (найчастіший варіант);
2. Гострий поліартрит з переважним ураженням суглобів кистей та стоп, вираженої ранковою скутістю. Часто супроводжується раннім підйомом титрів IgM РФ, АЦЦП;
3. Моно-або олігоартрит колінних або плечових суглобів з подальшим швидким залученням дрібних суглобів кистей та стоп;
4. Гострий моноартрит одного з великих суглобів (нагадує септичний або мікрокристалічний артрит);
5. Гострий оліго-або поліартрит з вираженими системними проявами (фебрильна лихоманка, лімфоаденопатія, гепатоспленомегалія), що нагадує хворобу Стілла у дорослих. Подібний варіант найчастіше розвивається у молодих пацієнтів;
6. "Паліндромний ревматизм" - характеризується розвитком множинних рецидивуючих атак гострого симетричного поліартриту з ураженням суглобів кистей, рідше - колінних і ліктьових суглобів, що тривають від декількох годин до декількох днів і закінчуються повним одужанням;
7. Рецидивуючий бурсит, тендосиновіт, особливо часто - в області променево-зап'ясткових суглобів;
8. Гострий поліартрит у літніх з множинним ураженням дрібних і великих суглобів, вираженими болями, обмеженням рухливості та появою дифузного набряку (RS3PE-синдром, Remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema - ремітуючий серонегативний симетричний синометичний);
9. Генералізована міалгія з розвитком таких симптомів: скутість, депресія, двосторонній синдром зап'ясткового каналу, втрата ваги. Характерна симптоматика РА розвивається пізніше.

У ряду пацієнтів РА може дебютувати з недиференційованого артриту - НА (олігоартрит великих суглобів/асиметричний артрит суглобів кистей/серонегативний олігоартрит суглобів кистей/мігруючий нестійкий поліартрит). При цьому протягом першого року спостереження у 30-50% пацієнтів із РА розвивається достовірний РА, у 40-55% настає спонтанна ремісія, у решти пацієнтів зберігається РА або виявляється інше захворювання.

Позасуставні прояви РА

Загальна симптоматика: загальна слабість, втрата ваги, субфебрилітет.

Ревматоїдні вузлики: щільні, безболісні, не спаяні з тканинами, що підлягають. Шкіра з них не змінена. Локалізуються в області зовнішньої поверхні ліктьового відростка, сухожилля кисті, ахіллових сухожиль, крижів, волосистої частини голови. Зазвичай виникають через 3-5 років після початку РА.

Васкуліти:

1. Дигітальний артеріїт;
2. Шкірний васкуліт (у т. ч. гангренозна піодермія);
3. Периферична нейропатія;
4. Васкуліти з ураженням внутрішніх органів (серце, легені, кишківник, нирки);
5. Пальпована пурпура;
6. Мікроінфаркти нігтьового ложа;
7. Сітчасте ліведо.

Поразки серцево-судинної системи:

1. перикардит;
2. Міокардит;
3. Ендокардит;
4. Вкрай рідко – коронарний артеріїт, гранулематозний аортит;
5. Раннє та швидке розвиток атеросклеротичних уражень та їх ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт).

Первинні ураження дихальної системи:

1. Захворювання плеври: плеврит, фіброз плеври;
2. Захворювання дихальних шляхів: крико-аритеноїдний артрит, формування бронхоектазів, бронхіоліти (фолікулярний, облітеруючий), дифузний панбронхіоліт;
3. Інтерстиціальні захворювання легень: інтерстиціальна пневмонія, гостра еозинофільна пневмонія, дифузна ураження альвеол, амілоїдоз, ревматоїдні вузли;
4. Судинні ураження легень: васкуліти, капілярити, легенева гіпертензія.

Вторинні ураження дихальної системи:

1. Оппортуністичні інфекції: легеневий туберкульоз, аспергільоз, цитомегаловірусний пневмоніт, атипова мікобактеріальна інфекція;
2. Токсичне ураження внаслідок прийому лікарських засобів: метотрексат, сульфасалазин.

Найчастіше пов'язані з розвитком амілоїдозу (характерний нефротичний синдром - протеїнурія 1-3 г/л, циліндрурія, периферичні набряки). Іноді розвивається мембранозний або мембранозно-проліферативний гломерулонефрит із слідовою протеїнурією та мікрогематурією.

Амілоїдоз: спостерігаються ураження нирок (протеїнурія, ниркова недостатність), кишечника (діарея, перфорація кишечника), селезінки (спленомегалія), серця (серцева недостатність).

Система крові:

1. Анемія
2. Тромбоцитоз
3. Нейтропенія
4. Лімфоспіння

Варіанти перебігу РА

1. Тривала спонтанна клінічна ремісія;
2. Інтермітуючий перебіг зі зміною періодів повної або часткової ремісії та загострень із залученням раніше не уражених суглобів;
3. Прогресуючий перебіг із наростанням деструкції суглобів, залученням нових суглобів, розвитком системних проявів;
4. швидкопрогресуючий перебіг із постійно високою активністю захворювання, важкими позасуглобовими проявами.

Немедикаментозне лікування ревматоїдного артриту

1. Відмова від куріння;
2. Підтримка ідеальної маси тіла;
3. Збалансована дієта з високим вмістом поліненасичених жирних кислот;
4. Зміна стереотипу рухової активності;
5. ЛФК та ​​фізіотерапія;
6. Ортопедичний посібник.

Суглобові ураження при РА:

1. Ранкова скутість у суглобах, що триває не менше години (тривалість залежить від виразності синовіту);
2. Біль при русі та пальпації, припухлість уражених суглобів;
3. Зменшення сили стиснення кисті, атрофія м'язів кисті;

Поразки кисті:

1. Ульнарна девіація п'ястково-фалангових суглобів;
2. Ураження пальців кистей на кшталт «бутоньєрки» (згинання 8 проксимальних міжфалангових суглобів) або «шиї лебедя» (перерозгинання у проксимальних міжфалангових суглобах)
3. Деформація пензля на кшталт «лорнетки»

Поразки колінних суглобів:

1. Згинальна та вальгусна деформації;
2. Кісти Бейкера (кісти підколінної ямки).

Поразки стоп:

1. Деформація з опусканням переднього склепіння
2. Підвивихи головок плюснефалангових суглобів
3. Деформація I пальця (hallux valgus)

Ураження шийного відділу хребта: підвивихи атланто-аксіального суглоба, які можуть ускладнюватися компресією артерій.

Поразки зв'язкового апарату, синовіальних сумок:

1. Тендосиновіти в області променево-зап'ясткових суглобів, суглобів кисті;
2. Бурсити (частіше в області ліктьового суглоба);
3. Синовіальні кісти колінного суглоба.

Критерії діагнозу РА ACR/EULAR

(American college of Rheumathology/European League на rheumathoid arthritis classification criteria)

Для верифікації діагнозу PA необхідно виконання 3 умов:

• Наявність хоча б одного припухлого суглоба за даними фізи- кального обстеження;
• Виключення інших захворювань, які можуть супроводжуватись запальними змінами суглобів;
• Наявність хоча б 6 балів із 10 можливих за 4 критеріями.

Класифікаційні критерії РА ACR/EULAR 2010

*В умовах ACR/EULAR 2010 виділяють різні категорії суглобів:

• Суглоби-виключення - не враховуються зміни дистальних міжфалангових суглобів, перших зап'ястно-п'ясткових суглобів, перших плюснефалангових суглобів;
• Великі суглоби - плечові, ліктьові, тазостегнові, колінні, гомілковостопні;
• Дрібні суглоби - п'ястно-фалангові, проксимальні міжфалангові, II-V плюснефалангові, міжфалангові суглоби великих пальців кистей, променево-зап'ясткові суглоби;
• Інші суглоби - можуть бути уражені при РА, але не включені в жодну з перерахованих вище груп (скронєво-нижньощелепний, акроміально-ключичний, грудино-ключичний та ін.).

Основні групи ліків для лікування ревматоїдного артриту

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)

Неселективні та селективні. НПЗП мають хороший аналгетичний ефект, але не впливають на прогресування деструкції суглобів та загальний прогноз захворювання. Пацієнти, які отримують нестероїдні протизапальні засоби, вимагають динамічного спостереження з оцінкою ОАК, печінкових проб, рівня креатиніну, а також проведення ЕФГДС за наявності додаткових факторів ризику гастроентерологічних побічних ефектів.

Поряд з НПЗЗ для усунення болю в суглобах рекомендується використовувати парацетамол, слабкі опіоїди, трициклічні антидепресанти, нейромодулятори.

У деяких ситуаціях (наприклад, за наявності тяжких системних проявів РА) допустимо проведення пульс-терапії ГК для швидкого, але короткочасного придушення активності запалення суєтове. Також ГК можуть використовуватися локально (внутрішньосуглобове введення).

До початку терапії необхідно оцінити наявність коморбідних станів та ризик розвитку побічних ефектів.

У програмі динамічного спостереження за цими пацієнтами рекомендовано моніторинг артеріального тиску, ліпідного профілю, рівня глюкози, проведення денситометрії.

Базисні протизапальні препарати (БПЗП)

Препарати з протизапальною та імуносупресорною активністю. Терапія БПЗП повинна проводитись усім пацієнтам, причому лікування варто розпочинати якомога раніше. БПЗП можуть призначатися як монотерапія, так і у складі комбінованої терапії з іншими БПЗП або генно-інженерним біологічним препаратом. Ведення пацієнтів також потребує динамічного спостереження з оцінкою загального стану та клінічних показників.

Генно-інженерні біологічні препарати (ДІБП)

Препарати на основі моноклональних антитіл, які зв'язуються з цитокінами, що беруть участь у патогенезі РА, їх рецепторами та ін. Також необхідне проведення терапії супутньої соматичної патології – анемії, остеопорозу тощо.

У ряді ситуацій може знадобитися хірургічне лікування - протезування суглобів, синовектомія, артродез.

Своєчасно розпочата та коректно підібрана терапія дозволяє пацієнтам з РА досягти хороших результатів щодо збереження працездатності, а в частини пацієнтів – довести очікувану тривалість життя до популяційного рівня.

Загальна характеристика генно-інженерних біологічних препаратів при ревматоїдному артриті

Критерії ефективності терапії щодо EULAR (EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATHOID ARTHRITIS) з урахуванням індексу

Загальна характеристика БПЗП

Критерії ремісії РА

ACR (American college of Rheumathology)

• ранкова скутість менше 15 хв.
• немає нездужання
• немає болів у суглобах під час руху
• немає припухлості суглобів
• ШОЕ менше 30 мм/год (жінки); ШОЕ менше 20 мм/год (чоловіки)

Клінічна ремісія: 5 із 6 ознак протягом 2 міс. і більше

EULAR (European League на rheumathoid arthritis)

FDA (Food and Drug Administration)

Ремісія – клінічна ремісія no ACR та відсутність рентгенологічного прогресування протягом 6 міс. відсутність терапії БПЗП.

Повна клінічна ремісія - клінічна ремісія ACR і відсутність рентгенологічного прогресування протягом 6 міс. на фоні терапії БПЗП.

Клінічний ефект - досягнення відповіді ACR протягом принаймні наступних 6 міс.

Науковий редактор: Строкіна О.А., терапевт, лікар функціональної діагностики.
Листопад, 2019 року.

Ревматоїдний артрит - запальне захворювання, що характеризується симетричним ураженням суглобів та запаленням внутрішніх органів.

Поширеність та причини

На 2018 рік у Росії зафіксовано близько 300 тис. пацієнтів із ревматоїдним артритом (~0,61% дорослого населення). Загалом у світі відсоток хворих коливається від 0,5 до 2%.

Жінки страждають у 3 рази частіше за чоловіків. Пік захворюваності на ревматоїдний артрит - 40-55 років, але зустрічається і в молодшому віці. Половина пацієнтів у перші 3-5 років захворювання втрачає працездатність.

Причина виникнення ревматоїдного артриту невідома. Останнім часом дослідники схиляються до того, що провідна причина розвитку ревматоїдного артриту – поєднання внутрішніх факторів (генетика, вироблення статевих гормонів) та факторів навколишнього середовища (бактеріальні та вірусні інфекції, професійні шкідливості, стреси).

Доведено, що тютюнопаління є провідним зовнішнім фактором у розвитку патології. Опубліковано результати масштабного дослідження, що свідчить про те, що пасивне куріння у дитячому віці також значно збільшує ризик розвитку ревматоїдного артриту у дорослому віці.

Симптоми ревматоїдного артриту

Розвиток захворювання відбувається поступово. Спочатку з'являються загальні симптоми та слабко виражені симптоми ураження суглобів.

Загальні ознаки

• Швидка стомлюваність - зазвичай з'являється за кілька тижнів або місяців до розвитку інших симптомів. Втома може бути як постійною, так і періодичною.
• Невелике підвищення температури тіла у поєднанні із суглобовими симптомами (при цьому температура вище 38°С зазвичай не характерна для ревматоїдного артриту).
• Проблеми з очима (свербіж, запалення або виділення) - Синдром Шегрена.
• Схуднення.

Ревматоїдні вузлики - щільні підшкірні утворення, у типових випадках локалізовані в областях, що часто піддаються травматизації (наприклад, в області ліктьового відростка, на розгинальній поверхні передпліччя). Спостерігаються у 20-50% пацієнтів. Дуже рідко виявляють у внутрішніх органах (наприклад, легких).

У деяких випадках спостерігається збільшення селезінки.

Також при ревматоїдному артриті можуть виявлятися ознаки остеопорозу (це розрідження кісткової тканини), амілоїдозу.

Нерідкими бувають виразки на шкірі гомілок, запалення артерій.

Фото: локалізація ревматоїдних вузликів

Ураження суглобів

Симетричність ураження суглобів – важлива особливість ревматоїдного артриту (наприклад, уражаються правий та лівий ліктьові суглоби або правий та лівий колінні суглоби)

Втома є одним із "виснажливих" симптомів ревматоїдного артриту (як і для багатьох інших аутоімунних захворювань). Проблема боротьби зі втомою та швидкою стомлюваністю при аутоімунних захворюваннях останнім часом отримує дедалі більшу увагу, за даними дослідження 2018 року, саме патологічна втома є однією з причин зниження працездатності у людей з ревматоїдним артритом.

Фото: суглоби-мішені та механізм ураження суглоба при ревматоїдному артриті ранньої стадії.

Неспецифічні показники крові

• Анемія внаслідок уповільнення обміну заліза в організмі, спричиненого порушенням функцій печінки;
• Зниження кількості тромбоцитів, нейтрофілів.

Поширені схеми початку захворювання

Ревматоїдний артрит може починатися по-різному. Нижче описані найпоширеніші суглобові симптоми, характерні для початку захворювання:

• Біль і скутість наростають поступово, частіше у дрібних суглобах кистей. Зазвичай, прояви не пов'язані з часом доби. Обов'язково уражаються симетричні суглоби. Тривалість наростання симптомів – кілька місяців.
• Явно виражена скутість суглобів кистей і стоп вранці. У цьому випадку характерне раннє виявлення ревматоїдного фактора крові.
• Рецидивуючий теносиновіт, особливо часто в області променево-зап'ясткових суглобів (запалення сухожилля, характеризується припухлістю, болем та виразним скрипом під час руху).
• Запалення колінних або плечових суглобів з наступним швидким залученням у процес дрібних суглобів кистей та стоп.

Також варто мати на увазі, що у значної частини хворих на ревматоїдний артрит починається з нехарактерних проявів, наприклад, із запалення великих, а не дрібних суглобів.

Фото: деформовані суглоби при ревматоїдному артриті

Діагностика

Важливі ознаки

Критерії діагнозу ревматоїдного артриту Американської ревматологічної асоціації. Наявність принаймні 4 з наступних ознак:

• ранкова скутість понад 1 годину;
• артрит 3 та більше суглобів;
• артрит суглобів кистей;
• симетричний артрит;
• ревматоїдні вузлики;
• позитивний ревматоїдний фактор;
• рентгенологічні зміни.

Лабораторні дослідження

У загальному та біохімічному аналізі крові:

• анемія,
• збільшення ШОЕ,
• підвищення вмісту С-реактивного білка.

Ревматоїдний фактор (антитіла до імуноглобулінів класу M) позитивний у 70-90% випадків.

Високі значення АЦЦП (антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду).

Суглобова рідина каламутна, з низькою в'язкістю, підвищено кількість лейкоцитів та нейтрофілів.

Інструментальні дослідження

При неоднозначних результатах рентгенографії лікар може призначити МРТ суглобів, т.к. МРТ – більш чутливий метод.

За показаннями може бути призначено УЗД дрібних суглобів або великих рентгенографія. При підозрі на поразку легень призначається КТ.

Лікування ревматоїдного артриту

Лікарська терапія включає застосування трьох груп препаратів:

• базові препарати
• нестероїдні протизапальні (НПЗП)
• глюкокортикоїди

Базисні препарати

Основними лікарськими засобами базисної терапії ревматоїдного артриту є:

• Метотрексат
• Лефлуномід
• Сульфасалазін
• Гідроксихлорохін

У Росії її стандартом лікування є терапія метотрексатом чи його комбінацією з сульфасалазином і гидроксихлорохином. Базові препарати необхідно розпочинати якомога раніше.

Неефективні протягом 1,5-3 місяців базисні препарати мають бути замінені або використані їх комбінації з гормонами у малих дозах, що дозволяє знизити активність ревматоїдного артриту.

Шість місяців - критичний термін від початку симптомів ураження суглобів, не пізніше якого має бути підібрано дієву базисну терапію.

У процесі лікування базисними препаратами ретельно моніторують активність хвороби та побічні ефекти. Необхідно контролювати показники загального аналізу крові, АСТ, АЛТ та креатиніну.

Важливо!На фоні лікування метотрексатом для зменшення ризику розвитку небажаних реакцій рекомендується приймати фолієву кислоту не менше 5 мг на тиждень. Її приймають після доби після прийому метотрексату.

Нестероїдні протизапальні препарати

Найчастіше застосовуються такі НПЗЗ:

• диклофенак,
• німесулід,
• мелоксикам,
• кетопрофен,
• целекоксиб.

Ці препарати мають мінімальний побічний ефект і зберігають високу протизапальну та знеболювальну активність.

Мелоксикам (маваліс) на початку лікування при активності запального процесу призначають по 15 мг на добу, а надалі переходять на 7,5 мг на добу. як підтримуюча терапія.

Німесулід призначається у дозі 100 мг двічі на добу.

Целекоксиб (целебрекс) призначається по 100-200 мг двічі на добу.

Для людей похилого віку підбір дозування препарату не потрібен. Однак у пацієнтів з масою тіла нижче середньої (50 кг) бажано розпочинати лікування з найнижчої рекомендованої дози.

Слід уникати комбінації двох або більше нестероїдних протизапальних препаратів, оскільки їхня ефективність залишається незмінною, а ризик розвитку побічних ефектів зростає.

Глюкокортикостероїди (гормони)

При високому ступені активності запалення використовують гормони, причому у випадках системних проявів ревматоїдного артриту – у вигляді пульс-терапії (тільки гормони або у поєднанні з цитостатиком – циклофосфамідом), без системних проявів – у вигляді курсового лікування. Зазвичай застосовують преднізолон.

Гормони також застосовують як підтримуючу протизапальну терапію при неефективності інших лікарських засобів.

У ряді випадків гормони використовуються як місцева терапія.

Мазі, креми, гелі на основі нестероїдних протизапальних препаратів (ібупрофен, піроксикам, кетопрофен, диклофенак) використовують як аплікації на запалені суглоби.

Для посилення протизапального ефекту аплікації вищезгаданих мазевих форм препаратів поєднують з аплікаціями розчину диметилсульфоксиду у розведенні 1:2-1:4.

Додаткова терапія

За відсутності відповіді на стандартне лікарське лікування у хворих з високою активністю ревматоїдного артриту застосовують плазмаферез, лімфоцитаферез.

Важливим моментом у лікуванні ревматоїдного артриту є профілактика остеопорозу – відновлення порушеного кальцієвого балансу у напрямку підвищення всмоктування його у кишечнику та зменшення виведення з організму.

Для цього застосовується дієта із підвищеним вмістом кальцію.

Джерелами кальцію є молочні продукти (особливо тверді сорти сиру, а також плавлений сир; меншою мірою сир, молоко, сметана), мигдаль, лісові та волоські горіхи та ін., а також препарати кальцію у поєднанні з вітаміном D або його активними метаболітами.

Препаратом, який можна віднести до базисних антиостеопоретичних засобів, є міакальцик. Він випускається для внутрішньом'язового введення по 100 МО і як назального спрею; призначається за схемою спільно з препаратами кальцію (кальцитонін) та похідними вітаміну D.

При лікуванні ревматоїдного артриту використовується лазерна терапія. Особливо при тяжких загостреннях ревматоїдного артриту в останні роки широко використовуються позакорпоральні методи лікування (насамперед гемосорбція та плазмаферез).

Лазеротерапія особливо показано на ранній стадії процесу. Курс трохи більше 15 процедур.

З метою зменшення болю та усунення спазму навколосуглобових тканин застосовується кріотерапія (лікування холодом), на курс 10-20 процедур.

З метою на алергічні процеси, поліпшення харчування тканин та усунення запалення застосовують та інші фізичні методи лікування.

При появі більш стійких змін у суглобах та за відсутності ознак високої активності призначають фонофорез гідрокортизону, магнітотерапію, імпульсні струми.

Лікувальна фізкультура та масаж призначаються всім хворим з метою зняття м'язового спазму, найшвидшого відновлення функції суглобів.

Всі хворі на ревматоїдний артрит повинні систематично спостерігатися і обстежуватися ревматологом.

Хворі з повільно прогресуючим перебігом без ураження внутрішніх органів повинні з'являтися у ревматолога 1 раз на 3 місяці. За наявності ураження внутрішніх органів хворі оглядаються ревматологом 1 раз на 2-4 тижні.

Курортне лікування хворих на ревматоїдний артрит рекомендується здійснювати щорічно поза фазою загострення.

При доброякісному перебігу процесу без виражених змін суглобів показано застосування радіоактивних ванн у Цхалтубо та Білокуриху; при типовому прогресуючому процесі – лікування сірководневими ваннами у Сочі, Серноводську, П'ятигорську, Кемері; при виражених деформаціях та контрактурах – лікування грязьовими аплікаціями в Євпаторії, Саках, П'ятигорську, Одесі.

Ці деформації можуть бути наслідком недостатньої, так і надмірної активності описаних м'язів. Наступні стани викликають патологічне становище пальців(Рис. 106).

1. Розрив сухожильного розтягування розгиначів на рівні трикутної зв'язки, що проходить між двома латеральними тяжами, еластичність якої необхідна для відновлення їхнього тильного положення при розгинанні проксимального міжфалангового суглоба. Внаслідок цього задня поверхня проксимального міжфалангового суглоба вибухає через розірване розтягування, і бічні тяжі зміщуються до боків суглоба, що залишається в напівзігнутому положенні. Ту ж деформацію можна викликати перетином загального розгинача пальців на рівні проксимального міжфалангового суглоба (деформація «бутоньєрки»).
2. Розрив сухожилля розгинача поблизу його проксимального прикріплення до Р 3викликає згинання у дистальному міжфаланговому суглобі, яке можна усунути пасивно, але не активно. Ця флексія обумовлена ​​скороченням FDP, не збалансованим EDC. Таким шляхом формується "молотоподібний" палець.
3. Розрив сухожилля розгинача проксимальніше ніж п'ястково-фаланговий суглоб.призводить до згинання цього суглоба внаслідок переважної дії сухожильного розтягування розгиначів.
4. Розрив або параліч FDSпризводить до перерозгинання у проксимальному міжфаланговому суглобі через більшу активність міжкісткових м'язів. Це «зворотне» положення проксимального міжфалангового суглоба супроводжується легким згинанням у дистальному міжфаланговому суглобі внаслідок відносного скорочення FDP через перерозгинання в проксимальному міжфаланговому суглобі.
5. Параліч або пошкодження сухожилля FDPунеможливлює активне згинання в дистальному міжфаланговому суглобі.
6. Параліч міжкісткових м'язівпризводить до перерозгинання п'ястково-фалангового суглоба під дією EDC та надмірного згинання в проксимальному та дистальному міжфалангових суглобах під дією FDS та FDP.

Втрата функції розгиначів променево-зап'ясткового суглоба і пальців, найчастіше спостерігається при паралічі променевого нерва, призводить до появи «відвисаючої кисті» (рис. 107), що характеризується надлишковою флексією в променево-зап'ястковому суглобі, екслексією в п'ястно-фалангових. м'язів.

При контрактурі Дюпюїтрена (рис. 109), викликаної укороченням передсухожильних волокон центрального долонного апоневрозу, з'являється стійке згинання пальців у п'ястно-фалангових і проксимальних суглобах міжфалангових при розгинанні в дистальних міжфалангових суглобах. Найчастіше уражаються IV і V пальці, III палець залучається до процесу пізніше, а великий – лише у виняткових випадках.

При контрактурі Фолькмана (рис. 110), обумовленої ішемічною контрактурою м'язів згиначів, пальці приймають гачкоподібне положення, яке особливо помітне при розгинанні ау променево-зап'ястковому суглобі і менш очевидно при згинанні b .

Пальці можуть бути в гачкоподібному положенні (рис. 111) при гнійному синовіті сухожилля загального згинача пальців. Ця деформація найбільше виражена в медіальних пальцях, особливо в п'ятому. Будь-яка спроба розігнути пальці викликає сильний біль.

І, нарешті, кисть може бути зафіксована в положенні вираженої ульнарної девіації (рис. 112), коли II-V пальці чітко нахилені в медіальну сторону з різким вистоянням головок кісток п'ясних. Ця деформація змушує підозрювати наявність ревматоїдного артриту.

"Верхня кінцівка. Фізіологія суглобів"
А.І. Капанджі

Аксіома: негативні результати обстеження хворого з підозрою на пошкодження сухожилля завжди повинні бути переоцінені для уточнення діагнозу, особливо у неконтактного хворого.

Первинним відновленнямслід вважати шов, накладений у перші 72 години з моменту пошкодження. Відстрочений шов накладають у перший тиждень з моменту пошкодження, а вторинний шов - після повного зникнення набряку та розм'якшення рубця, зазвичай через 4-10 тижнів з моменту ушкодження. Слід наголосити, що первинний шов сухожилля є методом вибору в будь-якому випадку, коли це можливо.

Відстрочений шовнакладають, якщо є супутня травма та відновлення функції кисті має бути відкладено або якщо стан рани через інфекцію або набряк не дозволяє накласти первинний шов. Вторинний шов показаний за наявності важких супутніх ушкоджень чи ймовірності ускладнень із боку рани. Часткове ушкодження сухожиль лікують шинуванням без хірургічного втручання.

Ушкодження сухожиль розгиначівзазвичай є закритими. Якщо є відрив сухожилля від місця прикріплення дистального міжфалангового суглоба, лікування полягає в шинуванні суглоба в положенні розгинання. Перерозгинання, як уже наголошувалося, слід уникати. Крім того, рухи в проксимальному міжфаланговому суглобі повинні залишатися незаблокованими.
Лонгетамає залишатися на місці протягом 6 тижнів. Хворим, які багато користуються пензлем та кінчиками пальців, можна рекомендувати гіпсову іммобілізацію.

Молоткоподібна деформація пальцяє згинальною деформацією дистального міжфалангового суглоба, при якій можливе повне пасивне, але неповне активне розгинання дистальному міжфаланговому суглобі. Цей вид ушкодження зазвичай виникає при раптовому ударі по кінчику розігнутого пальця.

Може статися відрив сухожиллявід місця свого прикріплення або може бути відривний перелом дистальної фаланги, при якому сухожилля залишається прикріпленим до кісткового фрагмента. Розрив сухожилля у проксимального міжфалангового суглоба може призвести до деформації типу бутоньєрки; всіх хворих з ушкодженням цього для відновлення слід направляти до хірурга.

Деформація за типом бутоньєркиполягає у згинанні пальця в проксимальному міжфаланговому суглобі та перерозгинанні дистального міжфалангового суглоба. Вона зазвичай виникає при пошкодженні з відривом сухожилля розгинача від місця свого прикріплення на поверхні дорсальної середньої фаланги. Латеральні пучки неухильно натягуються, зісковзують волярно по осі міжфалангового проксимального суглоба і стають згиначами проксимального міжфалангового суглоба. Ця деформація зазвичай після ушкодження відразу не виявляється, але розвивається у міру того, як латеральні пучки сповзають у волярному напрямку.
Розриви сухожиллянад проксимальним межфаланговым суглобом лікують як і, як і розриви у сфері середніх фаланг (протягом 3-4 тижнів). Настійно рекомендується направлення до фахівця.