Ниркова недостатність. Гостра ниркова недостатність. Діагностика та принципи надання невідкладної допомоги

Гостра ниркова недостатність (ГНН)- потенційно оборотний синдром, що гостро розвивається, характеризується раптовим тотальним порушенням функцій нирок у забезпеченні гомеостазу, що проявляється клінічно порушеннями водно-електролітного обміну та кислотно-основного стану крові, наростанням азотемії з розвитком уремії, патологічним ураженням практично всіх систем і функцій.

Ренальна гостра ниркова недостатність обумовлена ​​патологічним процесом у самій нирці - гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, мікротромбоемболії, гострий тубулярний некроз та ін.

При своєчасному усуненні преренальних і постренальних порушень функція нирок може повністю відновлена, але якщо упускається час, то може розвинутися вторинне органічне ураження ниркової паренхіми. Так, наприклад, гострий тубулярний некроз внаслідок ішемії нирок при некоррегируемой гіповолемії та гіпотензії розвивається протягом 2-б годин. Для диференціальної діагностики функціональної та органічної гострої ниркової недостатності при гіповолемії та шоці показано проведення проби з водним навантаженням (Цибулькін Е. К., 1998): в/в протягом 10 хв хворому вводять об'єм рідини, що дорівнює 2% маси тіла, у вигляді глюкозо-солі -вого розчину (5% розчин глюкози та ізотонічний розчин натрію хлориду у співвідношенні 3:1 або 2:1), потім вводять лазикс у дозі 2 мг/кг. Трактування проби: протягом 2 годин після навантаження дитина повинна виділити не менше 60% її обсягу – відновлення діурезу свідчить про функціональну ниркової недостатностіта гіповолемії.

Клінічна діагностика

Перебіг гострої ниркової недостатності стадійний, при цьому початковий період зазвичай триває від 3 годин до 3 днів, олігоануричний - від декількох днів до 3 тижнів, поліуричний - 1-6 тижнів і більше (до 3 міс), стадія одужання - до 2 років.

Початкова стадія гострої ниркової недостатності (преданурічна - функціональна ниркова недостатність) проявляється симптомами основного захворювання та зниженням діурезу, що ще не досягає стійкої олігурії. Для раннього розпізнавання переходу в олігоануричну стадію ГНН необхідно враховувати погодинний діурез.

Олігурія - діурез менше 300 мл/м 2 площі поверхні тіла на добу або менше 0,5 мл/кг на годину або менше 1/3 від вікового добового діурезу (див. додаток). Анурія - діурез менше 60 мл/м 2 на добу або менше 50 мл/добу. Виняток становлять новонароджені в перші 3-4 дні життя, коли діурез може бути відсутнім навіть у здорових дітей, а також новонароджені старше 7 днів та діти до

3 місяці, коли олігурією вважається зменшення діурезу менше 1 мл/кг на годину.

В олігоануричній стадії ГНН загрозливий стан розвивається, в першу чергу/за рахунок гіпергідратації, порушень електролітного балансу та уремічної інтоксикації. Гіпергідратація може мати позаклітинний характер (наростання маси тіла, периферичні та порожнинні набряки) та/або внутрішньоклітинний (набряк мозку, легень). Набряк мозку (ангіоспастична енцефалопатія) проявляється наростанням головного болю, збудженням, блюванням, зниженням слуху та зору, м'язовими посмикуваннями з підвищенням тонусу і сухожильних рефлексів, в подальшому - комою та судомами. Інше реальне ускладнення гідремії, що виникла, - гостра серцева недостатність по лівошлуночковому типу аж до набряку легень: раптова задишка інспіраторного типу, у легенях розсіяні хрипи, тони серця приглушені, пульс частий, слабкий (докладніше див. розділ «Набряк легень»).

Порушення електролітної рівноваги виражаються гіперкаліємією (при повторному блюванні та профузному проносі, навпаки, можлива гіпокаліємія), гіпермагніємією та зниженням рівня кальцію та натрію. Особливу небезпеку становить розвиток гіперкаліємії, що проявляється клінічно парестезіями, м'язовою гіпотонією, гіпо- або арефлексією, фібрилярними посмикуваннями окремих м'язів, тонічними судомами, приглушенням серцевих тонів, брадикардією, аритмією та ін; на ЕКГ - високоамплітудними зубцями Т, розширенням комплексу QRS і подовженням інтервалу P-Q, важких випадках- розвитком шлуночкової фібриляції та зупинкою серця (див. додаток). Підвищення калію у сироватці крові до 6,5 ммоль/л розглядають як критичне.

На уремічну інтоксикацію, що розвивається, можуть вказувати: наростаюча адинамія, загальмованість аж до розвитку коми, анорексія, диспептичні прояви, приєднання токсичного стоматиту та гастроентериту, дихання Куссмауля, у сироватці крові - підвищення вмісту сечовини та/або креатиніну.

В олігоануричній стадії ГНН в аналізах периферичної крові відзначається анемія, зниження гематокриту. Сечовий синдром характеризується гіпоізостенурією, протеїнурією з гематурією та лейкоцитурією. Основні причини летальних наслідків: гіпергідратація з розвитком набряку мозку, легень, гіперкаліємія (зупинка серця), декомпенсований ацидоз (рідше – алкалоз), інтоксикація, сепсис.

Поліурична стадія гострої ниркової недостатності (стадія відновлення діурезу) характеризується поступовим збільшенням діурезу з подальшим зниженням азотемії. Внаслідок поліурії, у зв'язку з неспроможністю канальців, можуть виникати електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпокальціємія та ін.), Небезпечна дегідратація зі втратою маси тіла, у зв'язку з чим цю стадію також часто називають критичною. Клінічні прояви гіпокаліємії: млявість, загальмованість, гіпотонія м'язів, гіпорефлексія, можливі парези, серцеві порушення (брадикардія, порушення провідності); на ЕКГ - сплощення та інверсія зубця Т, збільшення виступу зубця U та прогин сегмента ST (див. додаток). У поліуричній стадії летальний кінець можливий від зупинки серця (гіпокаліємія) або від септичного процесу.

Лікування дитини з розвиненою гострою нирковою недостатністю проводиться в умовах спеціалізованого відділення гемодіалізу або реанімаційного відділення диференційовано залежно від стадії процесу та етіологічного фактора.

Невідкладна допомогаПочаткова стадія ГНН

1. Лікування основного захворювання. При гіповолемії та шоці – відновлення ОЦК розчинами реополіглюкіну (поліглю-кіну), 10% глюкозою, 0,9% натрію хлориду за загальноприйнятими принципами під контролем ЦВД, АТ, діурезу.

2. З метою стимуляції діурезу:

при гіповолемії 15% розчин манітолу в дозі 0,2-0,4 г/кг (по сухій речовині) внутрішньовенно краплинно; за відсутності підвищення діурезу після введення половини дози – подальше його введення протипоказане; манітол також протипоказаний при серцевій недостатності та при гіперволемії;

на тлі достатнього поповнення ОЦК 2% розчин лазиксу в дозі 2 мг/кг внутрішньовенно; якщо відповіді немає – через 2 години введення

повторити у подвійній дозі; з метою посилення діуретичного ефекту лазиксу можливе одночасне введення внутрішньовенного титрованого допаміну в дозі 1-4,5 мкг/кг на хв. 3. Призначення препаратів, що покращують нирковий кровообіг:

2,4% розчин еуфіліну 1,0 мл/рік життя на добу внутрішньовенно;

2% розчин тренталу в дозі 1-2 мг/кг внутрішньовенно або 0,5% розчин курантила в дозі 3-5 мг/кг внутрішньовенно.

Олігоанурічна стадія ГНН

I.Показання до екстреного гемодіалізу:

сечовина сироватки крові вище 24 ммоль/л, креатин і сироватки крові вище 0,5 ммоль/л, а також добовий приріст у плазмі крові сечовини більше 5 ммоль/л, креатиніну - більше 0,18 ммоль/л на добу;

гіперкаліємія вище 6,0-6,5 ммоль/л; гіпонатріємія Менш 120 ммоль/л;

ацидоз з рН крові менше 7,2 та дефіцитом основ (BE) більше 10 ммоль/л;

добове збільшення маси тіла більш як на 5-7%; набряк легенів чи мозку;

відсутність позитивної динаміки на фоні консервативного лікування(Зберігається більше 2 діб анурія).

І. Консервативне лікування за відсутності показань до гемодіалізу:

1. Кількість рідини на добу = діурез попереднього дня + втрати при перспірації + екстраренальні втрати, де втрати при перспірації - 25 мл/кг на добу або з розрахунку в мл/кг за годину:

у новонароджених – 1,5 мл/кг год;

до 5 років – 1,0 мл/кг год;

старше 5 років – 0,5 мл/кг год. Втрати екстраренальні:

невраховані втрати зі стільцем та блюванням - 10-20 мл/кг на добу;

на кожні 10 подихів згори вікової норми- 10 мл/кг на добу;

на кожен градус температури тіла вище 37 ° С - 10 мл/кг на добу.

За відсутності блювоти 60-70% добового об'єму рідини дають внутрішньо, решта - внутрішньовенно. Інфузійна терапія проводиться глюкозо-сольовими розчинами (1/5 від об'єму – реополіглюкін).

Білкові препарати, розчини, що містять калій (дисоль, три-сіль, ацесоль, розчин Рінгера, калію хлорид та ін), при анурії протипоказані!

Контроль маси тіла через 12 годин при адекватному водному навантаженні коливання маси тіла не перевищують 0,5-1%.

2. Корекція метаболічного ацидозу:

промивання шлунка 2% розчином натрію бікарбонату та призначення того ж розчину всередину (0,12 г/кг на добу сухої речовини) дробово у 4-6 прийомів;

під контролем показників КОС 4% розчин натрію бікарбонату в/в крапельно за добу в кількості (мл) рівному:

BE (ммоль/л) х масу тіла (кг) х 0,3.

3. При гіперкаліємії, що загрожує (швидко наростає або вище 6 ммоль/л) ввести:

10% розчин глюконату кальцію 20 мг/кг (0,2 мл/кг) внутрішньовенно повільно протягом 5 хв, можна повторити двічі;

20% розчин глюкози у дозі 4-5 мл/кг з інсуліном (1 ОД на 5 г введеної глюкози);

4% розчин натрію бікарбонату в дозі 1-2 мекв/кг (2- 4 мл/кг) внутрішньовенно крапельно протягом 20 хв (не застосовувати разом з глюконатом кальцію, щоб не було випадання осаду в шприці);

призначення внутрішньо осмотичного проносного (сорбітол, ксиліт).

Лікування ускладнень: набряки легень, набряки мозку - див.

З профілактичною метоюпризначення антибактеріальної терапіїкороткими курсами по 5 днів у половинній дозі від середовищ нетерапевтичної, між курсами перерви в 1-2 дні; не призначати нефротоксичних антибіотиків та тих, що виводяться переважно нирками (аміноглікозиди, тетрацикліни, метицилін, цефалоспорини I покоління та ін.).

Поліурична стадія ГНН

У поліуричній стадії ГНН необхідно проводити корекцію водно-сольового обміну з поповненням рідини та електролітів відповідно до втрат.

Госпіталізація хворих з олігоанурією у стані шоку до реанімаційного відділення, сумісне ведення з лікарями відділення гемодіалізу. При ренальній анурії госпіталізація до стаціонару, де є апарат «штучна нирка», при обтураційній анурії – до хірургічного стаціонару. При анурії, спричиненої тяжкою серцевою недостатністю, термінова госпіталізація до соматичного відділення.

Гостра ниркова недостатність (ГНН) являє собою комплекс симптомів, викликаний раптовим порушенням функцій нирок або єдиної нирки і пов'язаний з ураженням канальцевого апарату органу. Дуже різноманітне різні причиниі повна відсутність ранніх симптомівЗахворювання роблять його дуже небезпечним для пацієнта.

Функції нирок

Можна довго описувати механізми впливу нирок на органи та системи людського тіла. А можна сказати, що саме їм належить «честь» підтримки хімічного балансу в організмі. Завдяки ниркам з крові вимивається левова частка отрут, ліків, продуктів метаболізму, що потрапили в неї. Саме вони позбавляють нас надлишків води, беруть участь в обміні речовин і навіть синтезують гормони. І саме тому людина без нирок жити не зможе, якщо її кров не очищати іншими методами.

Причини гострої ниркової недостатності

Усі причини ниркової недостатності можна поділити на три групи залежно від того, де щодо ниркових структур вони розташовані:

1. Преренальні – це захворювання, при яких погіршується кровопостачання нирок;
2. ренальні, при яких патологія розташована у самих нирках і вражає їх структури (клубочки та канальці);
3. постренальні, які виникають через порушення відтоку сечі:

• внаслідок закупорки або стискання сечоводів;
• ураження сечового міхура, що втрачає здатність виштовхування сечі;
• звуження сечівника.

До преренальних причин відносяться шок і подібні до нього стану, при яких різко падає постачання нирок кров'ю. Через кисневого голодуванняі погіршення харчування органу в ньому починають ушкоджуватися канальці, через які відбувається виділення сечі.

Реальні причини - це інфекції, отруєння різними отрутами, побічні ефектидеяких ліків.

Осібно стоїть гостра ниркова недостатність, що розвивається внаслідок аномалії розвитку - відсутності обох нирок у новонародженого. Такі діти, на жаль, нежиттєздатні та гинуть у перші дні життя. Сюди ж можна включити і гостру ниркову недостатність внаслідок видалення єдиної нирки або її травматичного знищення.

Докладніше про причини ниркової недостатності розповідається у відео-огляді:

Клінічна діагностика гострої ниркової недостатності

Відповідно до стандартного алгоритму обстеження будь-якого хворого насамперед лікар повинен з'ясувати анамнез хвороби, особливо наголошуючи на:

• супутні хронічні захворювання;
• нещодавно перенесені гострі патології;
• які приймалися в Останнім часомліки;
• можливий контакт із отруйними речовинами.

Після цього з'ясовуються суб'єктивні ознаки гострої ниркової недостатності, тобто те, що відчуває або помічає сам хворий:

1. Зниження кількості сечі, що виділяється, або повна її відсутність;
2. поява;
3. ознаки інтоксикації:

• зникнення апетиту, особливо щодо білкових продуктів;
• порушення сну, слабкість;
• нудота, блювання, пронос, метеоризм.

При обстеженні виявляються болючість при пальпації нирок, набряки, блідість шкіри та видимих ​​слизових оболонок. Артеріальна - частий супутникгострої ниркової недостатності, причому якщо вона існувала і раніше, то перебіг її різко ускладнюється, часом призводячи до розвитку гострої серцевої недостатності з вкрай несприятливим прогнозомдля життя.

Загалом ГНН у своїй течії проходить кілька стадій:

1. Початкова, коли є лише симптоми основного захворювання чи ознаки інтоксикації відповідним отрутою.
2. Стадія олігоанурії – етап, під час якого виділення сечі прогресивно знижується аж до нуля. Саме на цій стадії найбільш яскраво проявляється ГНН.
3. Стадія відновлення діурезу, коли симптоми поступово вщухають, сеча починає відокремлюватися, кількість її поступово зростає.
4. Стадія одужання із зникненням усіх ознак хвороби.

Про симптоми та методи діагностики гострої ниркової недостатності розповідається у відео-ролику:

Лабораторна та інструментальна діагностика ГНН

Головний критерій діагностики ГНН - відсутність сечі в сечовому міхурі. Це визначається дуже просто – катетеризацією органу. Якщо сечі немає – значить у хворого гостра ниркова недостатність, якщо є – значить мова йдевсього лише про затримку сечовипускання.

Введення катетера до ниркової баліїдозволяє визначити, чи немає в сечоводі перешкоди, що викликає розвиток ГНН.

Важливим методом діагностики є дослідження сечі, якщо вона є хоча б у мінімальній кількості:

• наявність у ній гемоглобіну свідчить про гемоліз (руйнування еритроцитів);
• домішка міоглобіну говорить про краш-синдром (синдром тривалого роздавлювання);
• кристали сульфаніламідів – про ураження нирок ліками відповідної групи.

Інструментальні дослідження типу рентгенографії нирок з контрастною речовиною, УЗД, комп'ютерної томографіїдозволяють виявити розширення чашково-милкової системи нирок, визначити положення органів, їх розміри, а також виявити пухлини та каміння, що закривають просвіт сечоводів.

Обов'язковим лабораторним методомє виявлення рівнів сечовини, креатиніну, електролітів плазми крові та визначення її кислотно-лужного стану. На підставі цих даних приймається рішення про призначення гемосорбції, плазмаферезу, гемодіалізу.

Лікування гострої ниркової недостатності

Частина випадків гострої ниркової недостатності непогано піддаються лікуванню, хоча летальність при ній становить від 26 до 50%. Проте чим раніше буде виявлено хворобу, тим більше шансів для хворого на одужання, іноді навіть без наслідків.

Враховуючи те, що ГНН ніколи не є самостійним захворюванняма лише ускладнює вже наявну патологію, лікування її слід починати з усунення причини. Для цього проводять протишокові заходи, відновлюють діяльність серця, усувають крововтрату, вливають внутрішньовенно кровозамінники, завдяки чому покращується кровопостачання нирок.

При наявних механічних перешкодах їх видаляють хірургічним шляхомметодами катетеризації сечоводів, нефростомії.

При отруєння отрутами або лікарськими препаратамиважливим є ранній початок детоксикаційних заходів з промиванням шлунка, введенням великих кількостей сорбентів у травну систему, використанням антидотів. Залежно від типу отрути можливе застосування гемосорбції та гемодіалізу. Останній метод у деяких випадках стає єдиним шансомхворого виживання.

У плані лікування самої ГНН на першому місці стоїть відновлення діурезу (виробітку сечі). З цією метою застосовуються внутрішньовенні інфузіїсуворо відміряних доз розчинів у поєднанні із сечогінними засобами.

Після усунення гострих явищ та відновлення виділення сечі лікарі переходять до використання препаратів, що покращують мікроциркуляцію в нирках, активують метаболізм у них, що відновлюють їхню функцію.

Гостра ниркова недостатність відноситься до категорії термінальних станів, тобто захворювань, при яких високий ризик летального результату. На щастя, у багатьох випадках вона оборотна, і тому шанс виживання має кожен хворий. Своєчасне лікуваннясупутніх хвороб, постійне спостереження людей із нирковими захворюваннями у уролога, сильно знижує ризик розвитку ГНН.

Під терміном "ниркова недостатність" мається на увазі порушення гомеостатичних функцій нирок. У цій статті ми розглянемо основні міри та причини гострої ниркової недостатності у дітей, а також розповімо про те, як проводять невідкладну допомогу при гострій нирковій недостатності у дитини.

Ступені ниркової недостатності

Ниркова недостатність може бути функціональною(її називають транзиторною ішемією нирки) та органічної, що поділяється на гостру ниркову недостатність (ГНН) та хронічну ниркову недостатність (ХНН).

Функціональна ниркова недостатність

Це оборотний і скороминущий стан. У дітей вона може бути зафіксована відразу після народження через вимкнення плаценти як основного органу виділення для плода. Власні нирки новонародженого починають функціонувати як орган виділення у перші години життя. Перше сечовипускання має з'явитися в межах 48-72 години після народження. Транзиторна ниркова недостатність іноді може спостерігатися у дебюті гострого гломерулонефритуабо гострого інтерстиціального нефриту на висоті артеріальної гіпертензії та затримки рідини («ішемічна нирка»).

В основі органічних варіантів гострої ниркової недостатності та ХНН – зміни у структурі ниркової тканини.

Гостра ниркова недостатність

Це неспецифічний синдром, обумовлений гіпоксією ниркової тканини з наступним переважним ушкодженням канальців до некрозу інтерстиціальної тканини. Синдром проявляється наростаючою азотемією, електролітним дисбалансом, декомпенсованим метаболічним ацидозомта порушенням здатності до виділення води. Маніфестною ознакою гострої ниркової недостатності є олігурія (абсолютна, коли за добу виділяється менше 300 мл сечі на 1 м 2 поверхні тіла дитини, або відносна при діурезі менше 55-60% від введеного об'єму рідини без збільшених екстраренальних втрат), у поєднанні з наростаючою азотемією (концентрація сечовини у плазмі перевищує 16 ммоль/л), ацидозом та диселектролітемією.

Перехід гострої ниркової недостатності до хронічної ниркової недостатності відбувається досить рідко. Розвиток гострої ниркової недостатності у хворого на тлі існуючої хронічної ниркової недостатності можливий, такий стан практично не коригується і вимагає переведення пацієнта на програмний гемодіаліз.

Це незворотне порушення функцій нирок (зі зниженням фільтраційної здатності до 25% від вікової норми та підвищенням креатиніну більше 2 мг/дл.) в результаті інтерстиціального та клубочкового склерозу та канальцевої атрофії, що виникає у результаті важкого прогресуючого ниркового захворювання.

Причини хронічної ниркової недостатності: гломерулонефрит, обструктивна уропатія, дисплазія, тубулопатії, амілоїдоз, вроджені захворювання, пієлонефрит та ін.

Виділяють 4 стадії захворювання на хронічну ниркову недостатність:

Компенсована (латентна, оборотна);

Гіперазотемія та анемія у поєднанні з порушенням ренальних функцій;

Декомпенсована стадія із вираженими клінічними ознаками;

Уремія ( термінальна стадія) з олігурією та поліорганною недостатністю.

Лікування хронічної ниркової недостатності у дітей:

На І стадії – симптоматичне.

На ІІ стадії - обмеження білка до 1,5 г/кг/добу.

• їжа, багата калієм, вуглеводами та жирами;
• вітамінотерапія (0, B 1, 2, 6, Е в підвищених дозах), корекція ацидозу (гідрокарбонат натрію), гіпотензивні препарати(каптоприл, діазоксид, альфа-метилдофа), фуросемід;
• боротьба з остеопатією (препарати кальцію, вітамін D); протианемічна терапія (еритроцитарна маса).

На III та IV стадіях показано проведення гемодіалізу.

Причини гострої ниркової недостатності

У різних вікових групахпереважають різні причини гострої ниркової недостатності. У новонароджених найбільше часті причини– тромбоз ниркових вен або артерій та синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром). Будь-яка зовнішня дія активує фактори згортання крові, а фагоцитарна та фібринолітична система новонароджених не в змозі ефективно елімінувати з циркуляторного русла продукти деградації фібрину. У грудному віціі у дітей до трьох років як основна причина гострої ниркової недостатності переважає гемолітико-уремічний синдром (ГУС). У дошкільнят та школярів – це гломерулонефрити та інтерстиціальні нефрити.

Всі численні причини гострої ниркової недостатності викликають ішемію нирок і нефротоксично впливають на тубулярний апарат. Порушення морфології та функції канальців – основа справжньої гострої ниркової недостатності, вони завжди переважають над ураженнями клубочків, проте в основі олігурії – падіння фільтраційного тиску через прегломерулярну та постгломерулярну вазоконстрикцію, через дисбаланс вазоконстрикторів та вазодилататорів. Істотне значеннямає порушення лімфатичного дренажу, що у фізіологічних умовах звільняє інтерстицій нирки від продуктів деградації.

Клініка гострої ниркової недостатності

Клініка ОПН, що розвивається, умовно ділиться на 4 стадії:

• початкову або передануричну,
• олігоануричну,
• стадію відновлення діурезу або поліуричну,
• відновлювальний період.

Клінічні прояви початкової (преданурічної) стадіїгострої ниркової недостатності різноманітні і значною мірою визначаються причинами, що спричинили гостру ниркову недостатність.

У передануричній стадіїтреба діагностувати зниження діурезу (абсолютне зменшення обсягу сечі, що виділяється, або неадекватно малий діурез по відношенню до водного навантаження). Практично важливо розмежувати функціональну та органічну стадії порушення ниркових функцій. При функціональній нирковій недостатності, пов'язаній з ішемією нирок, але без некротичних змін концентрація натрію в сечі на 10-20 ммоль/л менша, ніж у плазмі крові, оскільки компенсаторно збільшена секреція альдостерону здатна викликати посилену реабсорбцію натрію. Органічні зміни в канальцях не дають змоги відповідним рецепторам відповісти на гормональний впливадекватно. Той самий механізм визначає градієнт осмоляльності між сечею та плазмою: при функціональній нирковій недостатності внаслідок підвищеної секреції антидіуретичного гормону осмоляльність сечі мінімум на 50 мосм/л вища, ніж осмоляльність плазми. Концентрація сечовини у плазмі зазвичай не перевищує 16 ммоль/л та у відповідь на адекватну терапіюшвидко знижується.

Для справжньої гострої ниркової недостатності характерне швидке наростання у плазмі сечовини, креатиніну та калію. Фармакологічна проба з судинорозширювальними препаратами(в/в введення еуфіліну або тренталу) при функціональній ПН призводить до збільшення діурезу та зниження азотемії та каліємії. При олігурії без ознак ексикозу можливе дробове введення лазиксу з розрахунку 5-10 мг/кг маси тіла хворого на добу. Відсутність діуретичної відповіді говорить про перехід функціональної ПН у справжню гостру ниркову недостатність.

Олігоанурічна стадіясупроводжується погіршенням загального станухворого. Порушення функції ЦНС проявляється пригніченням психічної діяльності, зниженням активності, емоційною лабільністю. Зі сторони травної системиз'являється анорексія, блювання, біль у животі, нестійкий стілець, навіть якщо причина гострої ниркової недостатності – не кишкова інфекція. Зі сторони серцево-судинної системивідзначається тахікардія, артеріальна гіпертензіяабо гіпотонія, можливі колапси.

Форми гострої ниркової недостатності

Як у дорослих, так і у дітей умовно виділяють три форми гострої ниркової недостатності: преренальну, ренальну та постренальну.

Преренальна гостра ниркова недостатність:

• різке падіння артеріального тиску(шок, велика крововтрата),
• гемоліз та міоліз (синдром розмозження, опікова хвороба, переливання несумісної крові),
• великі втрати електролітів за короткий часта зневоднення (важкі гострі кишкові інфекції, неадекватний прийом діуретиків та проносних засобів),
• ендогенні інтоксикації.

Насправді ці чинники часто поєднуються.

Ренальна гостра ниркова недостатність:

• ураження нирок екзогенними нефротоксинами (солі важких металівртуть, отруйні гриби),
• токсико-алергічні ураження (реакції на прийом антибіотиків, сульфаніламідів та інших препаратів),
• вторинні поразкинирок внаслідок інфекційних захворювань (анаеробний сепсис, лептоспіроз, псевдотуберкульоз),
• ускладнення дифузних ниркових захворювань, гломерулонефрит, вторинні гломерулонефрити на фоні васкулітів, системного червоного вовчака).

Постренальна гостра ниркова недостатність:

Як правило, це обструктивні уропатії.

Невідкладна допомога при гострій нирковій недостатності

Допомога при олігоануричній стадії починається з відновлення водного балансу. Рідина вводять відповідно до втрат перперсацією, у новонароджених ці втрати в середньому становлять 1,5 мл/кг на годину, у дітей до 5 років – 1 мл/кг на годину, після 5 років – 0,5 мл/кг на годину, у підлітків та дорослих – 30 – 500 мл на добу. При діареї та відсутності набряків до цього обсягу додається ще 10-20 мл/кг на добу.

Хворого необхідно зважувати 2 рази на день. Коливання маси тіла не повинні перевищувати вихідних показників більш ніж на 0,5-1% на добу. Гіперкаліємія небезпечна, починаючи з 6 ммоль/л.

Як антагоніст калію вводиться внутрішньовенний глюконат кальцію в дозі 20 мг сухої речовини на 1 кг маси тіла пацієнта: інфузія здійснюється дуже повільно, протягом 5 хв. Ефект оцінюється через 30 - 60 хв (по частоті пульсу з подальшим визначенням рівня калію та кальцію у плазмі). При збільшенні рівня фосфору в плазмі призначається алмагель зменшення всмоктування фосфатів з кишечника. Дуже важливо стежити за рівнем натрію у плазмі. За його падіння різко зростає ризик набряку мозку!

Перша допомога при нирковій недостатності

Показання до активних методів детоксикації (перитонеальний та гемодіаліз) поділяються на відносні та абсолютні.

1. Відносними свідченнямивважаються гостра ниркова недостатність у новонароджених, лікарські ураження при наростаючій масі тіла (гіпергідратація), наростання уремії (свербіж, запах з рота, розлади сну, відмова від їжі, тахікардія, підвищення артеріального тиску).
2. Абсолютними свідченнями для переведення на гемодіаліз або перитонеальний діаліз є наростання концентрації сечовини у плазмі на 6,6 ммоль/л на добу та більше, креатиніну – на 0,09-0,13 ммоль/л на добу та більше, збільшення каліємії понад 78 ммоль/л при наростаючій гіпергідратації. Клінічними критеріямидля перекладу на гемодіаліз служать наростаюча неврологічна симптоматика, судоми, набряк легенів, що починається.

У крайньому випадку за відсутності технічних можливостей для здійснення гемодіалізу виправдане переливання крові, при цьому об'єм перелитої донорської кровіповинен перевищувати обсяг випущеної крові реципієнта в 1,5 - 2 рази із розрахунку 100 - 110 мл/кг.

Тепер ви знаєте основні причини та ступеня гострої ниркової недостатності у дітей, а також про те, як надають невідкладну допомогу при гострій нирковій недостатності у дитини. Здоров'я вашим дітям!

Група порушень, спричинена розладом функціональності нирки, називається гостра ниркова недостатність. Це оборотний процес, який характеризується порушенням секреторної, фільтраційної, видільної функцій, зміною водно-електролітному балансіі підвищеним змістому крові продуктів азотного обміну.

Основні форми, їх причини

Виділяють три основні форми гострої ниркової недостатності (таблиця), що допомагають визначитися у вжитті заходів для запобігання подібного ускладненнята лікування патології:

Патогенез

Порушення функціональності ниркових тілець кірковому шаріорган, який є важливою частиною клубочкових структур, визначає патогенез захворювання. Руйнівний вплив функціонального розладу діє у кількох напрямах. Насамперед відбувається гальмування або повне зупинення виділення кінцевих продуктів азоту з крові. З рідкою частиною крові вони розносяться по всьому організму, потрапляючи в внутрішні органиі життєво важливі системи. Це призводить до забруднення, порушується газообмін в організмі. Наявність кисню в організмі зменшується, вуглекислий газ збільшується. Від ситуації, що склалася, страждають клубочкові структури нирок, настає їх часткове або повне омертвіння. Відновлення функції фільтрації при відмиранні ниркових тілець практично виключається. Надалі процес ускладнюється запаленням, що призводить до отруєння тканин та крові отрутами.

Основні критерії ГНН

Класифікація RIFLE

У 2002 році була розроблена, а в 2004 році опублікована класифікація rifle, що дозволяє визначити та діагностувати гостре ушкодженнянирок. В англійських буквах приховано визначення фаз розвитку ниркової недостатності:

• R – ризик;
• I – пошкодження;
• F – недостатність;
• L – втрата функцій;
• E - непоправний (термінальний) ступінь недостатності.

Гостре ниркове ушкодження діагностується при сукупності двох умов:

• тимчасовий критерій;
• функціональний критерій (послаблення функцій органу, що визначається кількістю виділеної урини або ступеня вмісту креатиніну в крові).

Класифікація AKIN

Для удосконалення діагностики шляхом підвищення контролю незначних відхилень зосередження креатиніну в крові у 2007 році було вдосконалено класифікацію групою фахівців AKIN. Наголос робиться на кінцевий продукт креатин-фосфатної реакції, виключається швидкість клубочкової фільтрації (СКФ). Гостра ниркова недостатність характеризується такими критеріями:

Симптоми та стадії

Розвиток гострої ниркової недостатності проходить 4 стадії:

Гостра недостатність при вагітності

Гостра хвороба нирок під час вагітності – небезпечне для життя ускладнення. Небезпека полягає в тому, що ураження нирок завжди проявляється швидко, за кілька годин чи днів. Найчастіше проблема дається взнаки на початку третього триместру, після пологів. Але існує ризик, коли розвивається гостра ниркова недостатність при інфекційних захворюваннях. Причини розвитку патології під час вагітності такі:

• збільшене навантаження на нирки за рахунок більшої кількості крові, що проходить фільтрацію;
• хронічні запальні процеси органів сечовидільної системи;
• загострення після аборту чи після пологів;
• загибель плода під час вагітності

При своєчасному зверненні уваги на ознаки гострої ниркової недостатності (біль у спині, зниження сечовиділення, спрага та інші) можливе відновлення функціональності органу та збереження життя мами та дитини.

При несвоєчасному вжитті заходів захворювання проходить усі періоди гострої ниркової недостатності, додаються нові ознаки (кров у калі, німіють кінцівки) і велика ймовірність смерті як для жінки, так і для плода. При гострій течіїзахворювання майбутня мамаобов'язково має консультуватися не тільки у уролога, а й у гінеколога.

Ускладнення та наслідки

Гострі захворювання нирок не проходять гладко, і нерідко виникають вагомі патологічні наслідки:

Діагностика гострої ниркової недостатності

При підозрі на розвиток гострої недостатності лікар враховує історію прояву ознак та огляд пацієнта. Подальші клінічні рекомендаціїпідкріплюються результатами КФО та лабораторних аналізів:

Методи діагностики за допомогою механічних приладів дозволяють розглянути орган та оцінити труднощі процесу (хронічний чи гострий), визначити наявність закупорки проток:

• УЗД очеревини;
• КТ (комп'ютерна томографія);
• Рентгеноскопія очеревини визначає наявність каменів у нирках чи протоках.

Якщо причина гострого стану закупорювання проток, можуть знадобитися додаткові видидосліджень:

• МРТ, що дозволяє оцінити ступінь зміни у структурі органу.
• Пієлографія нирок. За допомогою катетеризації сечоводу вводиться контраст для детального анатомічного вивчення органів сечовивідної системи.
• Сцинтиграфія нирок. Оцінює функціональний станоргану.

Яке необхідне лікування?

Прояв симптомів, що вказують на розвиток гострої формизахворювання, вказує на необхідність якнайшвидше до хворого доставити медичну допомогу. До того моменту, поки не приїде лікар, від людей, що знаходяться поряд, знадобиться самовладання для оцінки ситуації та надання необхідної першої допомоги.

Невідкладна допомога

Необхідна допомога на першій фазі розвитку захворювання носитиме більш профілактичний характер, спрямований на усунення причин, що викликали гострий стан, та усунення порушень, що відбулися. Для початку хворому забезпечують постільний режим, спокій та тепло. Для відновлення руху крові судинами проводять крапельну терапію за допомогою розчинів альбуміну, глюкози, маніту, плазми та інших. Після відновлення об'єму крові використовують сечогінні препарати. Спазми судин усувають новокаїновими сумішами.

Невідкладна допомогапри гострій нирковій недостатності у період розвитку другої фази спрямовано виключення симптоматики, оскільки ситуація ускладнюється анурією чи олигурией. Лікування гострої ниркової недостатності сконцентровано на усунення наслідків отруєння організму. Попереджаються і забираються всі стани, загрозливі для життяхворому. Використовуються гіпертонічні розчини, вітамінні препарати, протисудомні ліки та антибіотики.

Під недостатністю ниркової розуміється система характерних проявів(симптомів), що виникають внаслідок хронічного чи гострого функціонального розладу.

Розрізняють, відповідно, два види подібної симптоматики: гостру та хронічну, і для кожної з них невідкладна дометична або лікарська при нирковій недостатності має свої специфічні особливості.

Чинники, що призводять до ГНН, поділяються на:

• Преренальні ГНН, пов'язані з порушенням ниркового кровообігу та клубочкової фільтрації, які є наслідком масованої крововтрати в організмі, сильного оперативних втручаньі т.д.
• Паренхіматозну гостру ниркову недостатність, внаслідок руйнування паренхіми органу, що трапляється на ґрунті різкого збою в його кровопостачанні, паренхіматозних хвороб або дії отруйними речовинами.
• Обструктивну (постренальну) гостру ниркову недостатність, пов'язана з травмами або закупоркою сечоводів.

Діагностувати ГНН та фактори, внаслідок яких вона настала, може тільки !

Для гострої форми характерні такі симптоми:

• знижений рівень гемоглобіну ()
• прискорене серцебиття ()
• кінцівок (рук, ніг)
• підвищення тиску ()
• сонливість
• загальне нездужання
• порушення сечоутворення та сечовиділення. може виділятися в малих кількостях, або не виділятися зовсім
• порушення функціонування травної системи

Виділяється 4 фази (форми гострої ниркової недостатності) синдрому ГНН:

1. Залежить причини синдрому ниркової недостатності. Під час першої фази зменшується виділення сечі, зменшення кров'яного тискута зниження частоти пульсу
2. Ця фаза називається олігурична. Сеча не виділяється зовсім. Стан хворого погіршується. Уражаються всі основні системи організму
3. Поліурична фаза. Кількість сечі збільшується і навіть більше, ніж зазвичай. Однак ця сеча в основному складається з води та солей, у зв'язку з цим, загроза для життя хворого ще є
4. Кількість виділеної нормалізується. Через кілька місяців, після спеціального лікування, функціонування нирок відновлюється

Екстрена реанімація

Тривала, або хронічного характеруниркова недостатність (ХНН) ніколи не виникне «сама по собі», оскільки є ускладненням для більшості важких захворюваньнирок. Важливим є той факт, що через не інтенсивні симптоми багато хворих запускають захворювання і навіть доводять його до термінального. У , діагностика даного захворюваннядосить проблематична.

До симптоматики хронічної ниркової недостатності відносять:

• параліч
• ацидоз
• носові кровотечі
• кишкові чи шлункові
• через порушення вироблення сечі - набряки
• високий тиск (гіпертонія)
• порушення нормального функціонуваннядихальної системи
• маніакальний стан

Симптоми хронічної ниркової недостатності відрізняються від симптомів гострої ниркової недостатності – це суттєво допомагає при постановці діагнозу.

Лікування має відбуватися під наглядом фахівців! Термінальні станиХНН непередбачувані та несуть реальну загрозужиття пацієнта.

У медичної практикиприйнято стандартні методи допомоги:

• лікування захворювання, що є основним
• дотримання постільного режимута заборона підвищених фізичних навантажень
• дієта
• достатнє споживання та контроль за її виведенням
• зниження артеріального тиску
• усунення ускладнень, як правило, пов'язаних з потраплянням в організм

Цей синдром будь-якої форми вимагає надання суто лікарської невідкладної допомоги під наглядом фахівців. При виявленні симптомів, що свідчать про настання ниркової недостатності, зволікати з бригадою неприпустимо!