Як виміряти артеріальний тиск. Що потрібно знати про вимір тиску Способи вимірювання кров'яного тиску

Інвазивний (прямий)метод вимірювання АТ застосовується тільки в стаціонарних умовах при хірургічних втручаннях, коли введення в артерію пацієнта зонда з датчиком тиску необхідне контролю рівня тиску. Перевагою цього є те, що тиск вимірюється постійно, відображаючись у вигляді кривої тиск/час. Однак пацієнти з інвазивним моніторингом АТ вимагають постійного спостереження через небезпеку розвитку тяжкої кровотечі у разі від'єднання зонда, утворення гематоми або тромбозу в місці пункції, приєднання інфекційних ускладнень.

Чи не інвазивні. Пальпаторнийметод передбачає поступову компресію або декомпресію кінцівки в області артерії та пальпацію її дистальніше місця оклюзії. Тиск у манжеті піднімається до повного припинення пульсу, а потім поступово знижується. Систолічний АТ визначається при тиску в манжеті, при якому з'являється пульс, а діастолічний - по моментах, коли наповнення пульсу помітно знижується або виникає прискорення пульсу, що здається.

АускультативнийМетод виміру АТ був запропонований 1905 р. Н.С. Коротковим. Типовий прилад для визначення тиску методом Короткова (сфігмоманометр або тонометр) складається з оклюзійної пневмоманжети, груші для нагнітання повітря з регульованим клапаном для стравлювання та пристрою, що вимірює тиск у манжеті. Як подібний пристрій використовуються або ртутні манометри, або стрілочні манометри анероїдного типу, або електронні манометри. Аускультація виробляється стетоскопом чи мембранним фонендоскопом, з розташуванням чутливої головки біля нижнього краю манжети над проекцією плечовий артерії без значного тиску шкіру. Систолічний артеріальний тиск визначають при декомпресії манжети в момент появи першої фази тонів Короткова, а діастолічний артеріальний тиск - по моменту їх зникнення (п'ята фаза). Аускультативна методика в даний час визнана ВООЗ, як референтний метод неінвазивного визначення АТ, незважаючи на дещо занижені значення для систолічного АТ та завищені – для діастолічного АТ порівняно з цифрами, які отримують при інвазивному вимірі. Важливими перевагами методу є більш висока стійкість до порушень ритму серця та рухів руки під час виміру. Однак у методу є і ряд істотних недоліків, пов'язаних з високою чутливістю до шумів у приміщенні, перешкод, що виникають при терті манжети одяг, а також необхідності точного розташування мікрофона над артерією. Точність реєстрації АТ суттєво знижується за низької інтенсивності тонів, наявності «аускультативного провалу» або «нескінченного тону». Складності виникають під час навчання хворого на вислуховування тонів, зниження слуху у пацієнтів. Похибка вимірювання АТ цим методом складається з похибки самого методу, манометра та точності визначення моменту зчитування показників, становлячи 7–14 мм рт.ст.

Осцилометричнаметодика визначення АТ, запропонована E. Marey ще 1876 р., заснована на визначенні пульсових змін обсягу кінцівки. Довгий час вона не набувала широкого поширення через технічну складність. Лише в 1976 р. корпорацією OMRON (Японія) був винайдений перший вимірник АТ, що працював за модифікованим осцилометричним методом. За цією методикою зниження тиску в оклюзійній манжеті здійснюється ступінчасто (швидкість і величина стравлювання визначається алгоритмом приладу) і на кожному ступені аналізується амплітуда мікропульсацій тиску в манжеті, що виникає при передачі на неї пульсації артерій. Найбільш різке збільшення амплітуди пульсації відповідає систолічному артеріальному тиску, максимальні пульсації – середньому тиску, а різке ослаблення пульсацій – діастолічному. В даний час осцилометрична методика використовується приблизно в 80% всіх автоматичних та напівавтоматичних приладів, що вимірюють АТ. Порівняно з аускультативним осцилометричним методом більш стійкий до шумової дії та переміщення манжети по руці, що дозволяє проводити вимірювання через тонкий одяг, а також за наявності вираженого «аускультативного провалу» та слабких тонах Короткова. Позитивним моментом є реєстрація рівня артеріального тиску у фазі компресії, коли відсутні місцеві порушення кровообігу, що з'являються в період стравлювання повітря. Осцилометричний метод меншою мірою, ніж аускультативний, залежить від еластичності стінки судин, що знижує частоту виявлення псевдорезистентної гіпертонії у хворих з вираженим атеросклеротичним ураженням периферичних артерій. Методика виявилася надійнішою і за добовому моніторуванні АТ. Використання осцилометричного принципу дозволяє оцінити рівень тиску не лише на рівні плечової та підколінної артерій, а й на інших артеріях кінцівок.

Ортопроба, Принцип методу:

Пасивна ортостатична (вертикальна) проба дозволяє виявити порушення вегетативної нервової регуляції роботи серця, а саме барорецепторного контролю артеріального тиску (АТ), що призводять до запаморочення та непритомних станів та інших проявів вегетативної дисфункції.

Опис методу: При проведенні пасивної ортостатичної проби спочатку вимірюють вихідний рівень артеріального тиску і частоту серцевих скорочень (ЧСС) у положенні хворого лежачи на спині (близько 10 хвилин), після чого ортостатичний стіл різко переводять у напіввертикальне положення, проводячи повторні вимірювання АТ та ЧСС. Розраховується ступінь відхилення АТ і ЧСС від вихідних показників (%).

Нормальна реакція: збільшення ЧСС (до 30% від тла) при незначному зниженні систолічного АТ (не більше 2-3% від вихідного).

Зниження артеріального тиску більше 10-15% від вихідного: Порушення вегетативної регуляції за ваготонічним типом.

Використовуються, в основному, для виявлення та уточнення патогенезу ортостатичних розладів кровообігу, які можуть виникати при вертикальному положенні тіла внаслідок зниження венозного повернення крові до серця через часткову її затримку (під дією сили тяжкості) у венах нижніх кінцівок і черевної що веде до зниження серцевого викиду та зменшення кровопостачання тканин та органів, включаючи головний мозок.

#44. Оцінювати статус судин та судинну реактивність методом реовазографії. Холодова та теплова проби.

Фізичний зміст методики реовазографії полягає у реєстрації змін електропровідності тканин, обумовлених пульсовими коливаннями обсягу досліджуваної області. Реовазограма (РВГ) є результуючою кривою зміни кровонаповнення всіх артерій та вен досліджуваної області кінцівок. За формою реограма нагадує криву об'ємного пульсу і складається з висхідної частини (анакроти), вершини та низхідної частини (катакроти), на якій, як правило, є дикротичний зубець.

Реовазографія дозволяє оцінити тонус артеріальних та венозних судин, величину пульсового кровонаповнення, еластичність судинної стінки. При візуальному аналізі реографічної хвилі звертають увагу на її амплітуду, форму, характер вершини, вираженість дикротичного зубця та його місце на катакроті. Важливе місце займає аналіз розрахункових показників реограммы. При цьому визначається цілий ряд величин:

Реовазографічний індекс.

Амплітуда артеріальної компоненти (оцінка інтенсивності кровопостачання артеріального русла).

Венозно-артеріальний показник (оцінка величини судинного опору, що визначається тонусом дрібних судин).

Артеріальний дикротичний індекс (показник переважно тонусу артеріол).

Артеріальний діастолічний індекс (показник тонусу венул та вен).

Коефіцієнт асиметрії кровонаповнення (показник симетричності кровообігу у парних областях тіла) тощо.

#45 Вміти оцінювати стан судин за результатами вимірювання швидкості пульсової хвилі. Поясніть безперервність руху крові судинами.

Аускультація (від латинського auscultatio) - метод дослідження внутрішніх органів, що ґрунтується на вислуховуванні звукових явищ, пов'язаних з їх діяльністю.

Типовим приладом для вимірювання тиску методом Короткова є . Є ртутні і , що використовують аускультативний метод, але вони не набули широкого поширення, тому розглянемо процедуру з використанням класичного приладу.

Як правильно виміряти тиск механічним тонометром.

Манжета накладається на оголене плече, щільно фіксується липучкою так, щоб під манжету можна було просунути один палець.
Край манжети з повітряною трубкою повинен дивитися вниз і розташовуватися на 2 – 3 см вище за ліктьовий згин.
Головка стетоскопа розташовується над променевою артерією у згині ліктя.
За допомогою помпи нагнітається повітря в манжету, приблизно на 30 мм ртутного стовпа вище за відмітку, при якій перестає визначатися пульсація артерії.
Використовуючи випускний клапан, повільно випускається повітря із манжети. Одночасно з цим вислуховуємо пульсові тони та стежимо за стрілкою манометра. Показання, за яких тони з'являються, відзначаємо як систолічний (верхній) тиск. Коли тони зникають, засікаємо діастолічний (нижній) тиск.

Класифікація тонів Короткова.

Звуки, які ми вислуховуємо за допомогою фонендоскопа, можна поділити на 5 фаз:

01 Коли наближається тиск до систолічного, з'являються тони, гучність яких поступово наростає.

02 Інтенсивність тонів зростає, з'являються звуки, що «шелестіть».

03 Тони досягають максимуму.

04 Тони слабшають, стають тихіше.

05 Тони повністю зникають.

При серцево-судинних проблемах можливі відхилення від цього алгоритму.

Плюси аускультативного методу.

Загальновизнаний метод вимірювання АТ у всьому світі, вважається стандартом точності.
Висока стійкість до порушення серцевого ритму. Аритмія не стане на заваді для отримання точного результату.
Рухи руки або вібрація під час вимірювання не мають значного впливу на коректність показань.

Мінуси виміру АТ за методом Короткова.

Технічно складний спосіб – вимагає навчання та спеціальних навичок. Великий ризик помилки, пов'язаної з людським фактором. Непридатний для людей із ослабленим слухом та зором.
Висока чутливість до сторонніх шумів та перешкод. Часті помилки через зміщення манжети та фонендоскопа.
Визначення АТ утруднено при слабких тонах Короткова та таких феноменах як «аускультативний провал» та «нескінченний тон».
Необхідність регулярної повірки та калібрування сфігмоманометра.

Один із найважливіших показників функціонального стану людського організму – це тиск у великих артеріях, тобто сила, з якою кров тисне на їхні стінки під час роботи серця. Його вимірюють практично при будь-якому відвідуванні лікаря-терапевта, будь то програма профілактичних оглядів або звернення зі скаргами на самопочуття.

Трохи про тиск

Рівень АТ виражається двома числами, записаними як дробу. Означають цифри наступне: вгорі – тиск систоли, який у народі називають верхнім, внизу – діастолічний, або нижній. Систолічне фіксується, коли серце скорочується та виштовхує кров, діастолічне – за його максимального розслаблення. Одиниця виміру – міліметр ртутного стовпа. Оптимальний рівень тиску для дорослих становить 120/80 мм рт. стовп. АТ вважається підвищеним, якщо вона більша за 139/89 мм рт. стовп.

Стан, у якому його рівень залишається стабільно високим, називається гіпертензією, а стійке зниження – гіпотензією. Різниця між верхнім та нижнім повинна дорівнювати 40-50 мм ртутного стовпа. АТ змінюється протягом доби у всіх людей, але у гіпертоніків ці коливання набагато різкіші.

Для чого потрібно знати свій тиск

Навіть незначне підвищення артеріального тиску збільшує ризик розвитку інфаркту, інсульту, ішемії, серцевої та ниркової недостатності. І чим воно вище, тим більший ризик. Дуже часто гіпертонія на початковій стадії протікає без симптомів, і людина навіть не здогадується про свій стан.

Вимір артеріального тиску - це перше, що потрібно зробити при скаргах на часті головні болі, запаморочення, слабкість.

Гіпертоніки повинні вимірювати артеріальний тиск кожного дня і контролювати його рівень після прийому таблеток. Людям із високим тиском не можна різко знижувати його лікарськими препаратами.

Методи вимірювання артеріального тиску

Визначити рівень АТ можна прямим та непрямим способом.

Прямий

Цей інвазивний метод відрізняється високою точністю, але травматичний, оскільки полягає в безпосередньому введенні голки в судину або порожнину серця. Голка з'єднана з манометром трубкою, всередині якої знаходиться протизгортна речовина. Результат - крива коливання АТ, записана писачем. Цей метод застосовується найчастіше у кардіохірургії.

Непрямі способи

Зазвичай тиск вимірюють на периферичних судинах верхніх кінцівок, саме на ліктьовому згині руки.

В наш час широко застосовуються два неінвазивні методи: аускультативний та осцилометричний.

Перший (аускультативний), Запропонований російським хірургом Коротковим Н. С. на початку 20-го століття, заснований на перетисканні артерії плеча манжетою і вислуховуванні тонів, які з'являються при повільному випусканні повітря з манжети. Верхній та нижній тиск визначаються за появою та зникненням звуків, які характерні для турбулентного потоку крові. Вимірювання артеріального тиску за цією методикою здійснюється за допомогою дуже простого приладу, що складається з манометра, фонендоскопа та манжети з грушоподібним балоном.

При вимірі АТ у такий спосіб область плеча накладають манжету, у якому нагнітають повітря, поки тиск у ній перевищить систолічний. Артерія в цей момент повністю перетискається, кровообіг у ній припиняється, тони не вислуховуються. Коли з манжети починає випускати повітря, тиск зменшується. Коли зовнішній тиск порівнюється із систолічним, кров починає проходити через здавлену ділянку, з'являються шуми, які супроводжують турбулентний перебіг крові. Вони отримали назву тонів Короткова і їх можна вислухати фонендоскопом. У той момент, коли вони виникають, значення на манометрі дорівнює систолічному артеріальному тиску. Коли зовнішній тиск порівнюється з артеріальним, тони зникають, і в цей момент манометром визначають діастолічний тиск.

Для вимірювання АТ за Коротковим використовують механічний тонометр.

Мікрофон вимірювального приладу вловлює тони Короткова і перетворює їх на електричні сигнали, які надходять на реєструючий пристрій, на табло якого з'являються значення верхнього та нижнього АТ. Є й інші прилади, в яких характерні шуми, що виникають і зникають, визначаються за допомогою ультразвуку.

Метод вимірювання АТ за Коротковим офіційно вважається стандартом. Він має як плюси, і мінуси. З переваг можна назвати високу стійкість до руху руки. Недоліків дещо більше:

Чутливий до шуму в приміщенні, де роблять замір.
Точність результату залежить від того, чи правильне розташування біля головки фонендоскопа та від індивідуальних якостей того, хто вимірює АТ (слух, зір, руки).
Потрібен контакт шкіри з манжетою та головкою мікрофона.
Складний технічно, через що виникають помилки при вимірі.
Для проведення потрібна спеціальна підготовка.

Осцилометричний
При цьому способі вимірюють артеріальний тиск електронним тонометром. Принцип цього методу полягає в тому, що прилад реєструє пульсації в манжеті, які з'являються коли кров проходить через здавлену ділянку судини. Головний недолік цього способу в тому, що рука при вимірі має бути нерухомою. Переваг досить багато:

Для проведення спеціальної підготовки не потрібно.
Індивідуальні якості вимірювального (зір, руки, слух) значення немає.
Стійкий до присутнього у приміщенні шуму.
Визначає АТ при слабких тонах Короткова.
Манжету можна надягати на тонку кофту, причому на точність результату це не впливає.

Види тонометрів

Сьогодні для визначення АТ використовують анероїдні (або механічні) прилади та електронні.

Перші застосовуються для вимірювання тиску методом Короткова в умовах медичного закладу, оскільки для домашнього використання вони надто складні, і непідготовлені користувачі при вимірах одержують результати з похибками.

Електронний прилад може бути автоматичним та напівавтоматичним. Такі тонометри призначені для повсякденного домашнього використання.

Електронним тонометром кожен може сам собі виміряти тиск та пульс

Загальні правила вимірювання артеріального тиску

Тиск найчастіше вимірюють у положенні сидячи, але іноді роблять це у положенні стоячи та лежачи.

Добове АТ у людей постійно змінюється. Воно підвищується при емоційних та фізичних навантаженнях. Його можуть вимірювати у спокійному стані, а й під час рухової активності, і навіть у перервах між різними видами навантажень.

Оскільки тиск залежить стану людини, важливо забезпечити пацієнту комфортну обстановку. Самому хворому потрібно за півгодини до процедури не їсти, не займатися фізичною працею, не курити, не пити алкогольних напоїв, не впливати на холод.

Під час процедури не можна робити різких рухів та розмовляти.

Рекомендується проводити вимірювання неодноразово. Якщо робиться серія вимірів, між кожним підходом потрібна перерва близько однієї хвилини (не менше 15 сек.) та зміна положення. У перерві рекомендується послаблювати манжету.

Тиск на різних руках може значно відрізнятися, у зв'язку з цим вимірювання краще проводити на тій, де рівень зазвичай вищий.

Є пацієнти, у яких у поліклініці тиск завжди вищий, ніж при вимірі домашньої обстановки. Це пояснюється хвилюванням, яке багато хто відчуває побачивши медичних працівників у білих халатах. У деяких таке може бути і вдома, це реакція на вимір. У таких випадках рекомендується зробити замір рази три і обчислити середнє значення.

Порядок визначення АТ у різних категорій пацієнтів

У літніх

У цій категорії осіб частіше спостерігається нестабільний артеріальний тиск, що пов'язане з порушеннями у системі регуляції кровотоку, зменшенням еластичності судин, атеросклерозом. Тому пацієнтам похилого віку потрібно робити серії вимірів і обчислювати середнє значення.

Крім цього, їм потрібно міряти артеріальний тиск у положенні стоячи і сидячи, оскільки у них нерідко відбувається різке падіння тиску при зміні положень, наприклад, при вставанні з ліжка та прийнятті сидячого положення.

У дітей

Дітям рекомендується вимірювати артеріальний тиск механічним тонометром або електронним напівавтоматом, при цьому слід використовувати дитячу манжету. Перш ніж самим вимірювати дитині АТ, потрібно порадитися з педіатром з приводу кількості повітря, що нагнітається в манжету, і часу вимірювання.

У вагітних

По артеріальному тиску можна будувати висновки про те, наскільки добре протікає вагітність. Для майбутніх мам дуже важливо постійно контролювати артеріальний тиск, щоб вчасно розпочати лікування та уникнути важких ускладнень у плода.

Під час вагітності контроль АТ обов'язковий

Вагітним потрібно вимірювати тиск у напівлежачому стані. Якщо його рівень перевищує норму або, навпаки, набагато нижчий, потрібно відразу ж звернутися до лікаря.

При кардіоаритмії

Людям, у яких порушена послідовність, ритмічність та частота серцевих скорочень, потрібно вимірювати АТ кілька разів поспіль, відкидати явно невірні результати та вираховувати середнє значення. При цьому повітря з манжети слід випускати з меншою швидкістю. Справа в тому, що при кардіоаритмії його рівень може значно змінюватися від удару до удару.

Алгоритм вимірювання артеріального тиску

Вимірювання артеріального тиску має відбуватися в наступному порядку:

Пацієнта садять зручно на стілець, щоб його спина прилягала до спинки, тобто мала опору.
Руку звільняють від одягу і укладають на стіл долонею вгору, підклавши під лікоть валик із рушника або кулак хворого.
На голе плече накладають манжету тонометра (вище ліктя на два-три сантиметри, приблизно на рівні серця). Між рукою та манжетою має проходити два пальці, її трубки спрямовані вниз.
Тонометр знаходиться на рівні очей, його стрілка – на нульовій позначці.
Знаходять пульс у ліктьовій ямці та прикладають до цього місця фонендоскоп із невеликим натиском.
На груші тонометра закручують вентиль.
Стискають грушоподібний балон і нагнітають повітря в манжету, поки не перестане вислуховуватися пульсація в артерії. Це відбувається, коли тиск у манжеті перевищить 20-30 мм рт. стовп.
Відкривають вентиль та випускають повітря з манжети зі швидкістю близько 3 мм рт. стовпа, вислуховуючи при цьому тони Короткова.
Коли з'являться перші постійні тони, записують показання манометра – це верхній тиск.
Продовжують випускати повітря. Як тільки тони Короткова, що слабшають, зникнуть, роблять запис показань манометра - це нижній тиск.
Випускають повітря з манжети, вислуховуючи тони, доки тиск у ній стане рівним 0.
Дають відпочити пацієнтові близько двох хвилин і вимірюють артеріальний тиск ще раз.
Потім знімають манжету, записують результати у щоденник.

Правильне становище пацієнта під час вимірювання АТ

Техніка вимірювання артеріального тиску на зап'ясті

Щоб виміряти артеріальний тиск на зап'ястя електронним приладом з манжетою, потрібно дотримуватися наступної інструкції:

Зняти з руки годинник чи браслети, розстебнути рукав і відігнути його.
Розташувати манжету тонометра вище за пензель на 1 сантиметр дисплеєм вгору.
Руку з манжетою покласти на протилежне плече долонею.
Іншою рукою натиснути на кнопку "Старт" і покласти її під лікоть руки з манжетою.
Залишатися в такому положенні, поки повітря автоматично не випуститься з манжети.

Такий спосіб підходить не всім. Він не рекомендований людям з цукровим діабетом, атеросклерозом та іншими порушеннями кровопостачання та змінами в судинних стінках. Перед тим, як користуватися таким приладом, потрібно виміряти тиск тонометром з манжетою на плече, потім з манжетою на зап'ястя, порівняти отримані значення і переконатися, що різниця невелика.

Тонометр на зап'ясті має як переваги, так і недоліки

Можливі помилки під час вимірювання АТ

Невідповідність розміру манжети та обхвату плеча.
Неправильне становище руки.
Випуск повітря з манжети з занадто великою швидкістю.

Що потрібно враховувати під час вимірювання тиску

Стрес може значно змінити показання, тому вимірювати його потрібно у спокійному стані.
АТ підвищується при запорах, відразу після їжі, після куріння та вживання алкоголю, при хвилюванні, у сонному стані.
Найкраще проводити процедуру через одну-дві години після їди.
Вимірювати АТ потрібно відразу після сечовипускання, оскільки перед сечовипусканням воно підвищене.
Тиск змінюється на полі прийняття душу або ванни.
Змінити показання тонометра може мобільний телефон, що знаходиться поруч.
Чай та кава можуть змінити АТ.
Щоб стабілізувати його, потрібно зробити п'ять глибоких вдихів.
Воно підвищується під час перебування у холодному приміщенні.

Висновок

Визначення артеріального тиску в домашніх умовах проходить за тим же принципом, що і в медичній установі. Алгоритм вимірювання артеріального тиску залишається приблизно таким самим, але при використанні електронного тонометра техніка виконання помітно спрощується.

Цей спосіб, розроблений російським хірургом Н.С. Коротковим у 1905 році передбачає для вимірювання артеріального тиску дуже простий прилад, що складається з механічного манометра, манжети з грушею та фонендоскопа. Метод ґрунтується на повному перетисканні манжетою плечової артерії та вислуховуванні тонів, що виникають при повільному випусканні повітря з манжети.

Переваги:

визнано офіційним еталоном непрямого вимірювання артеріального тиску для діагностичних цілей та при проведенні перевірки автоматичних вимірювачів артеріального тиску; висока стійкість до рухів руки.

Недоліки:

залежить від індивідуальних особливостей людини, яка робить вимір (добрий зір, слух, координація системи "руки-зір-слух");

чутливий до шумів у приміщенні, точності розташування головки фонендоскопа щодо артерії;

вимагає безпосереднього контакту манжети та головки мікрофона зі шкірою пацієнта;

технічно складний (підвищується ймовірність помилкових показників при вимірі) та потребує спеціального навчання.

II. Осцилометричний метод

Це метод, у якому використовуються електронні прилади. Він заснований на реєстрації приладом пульсацій тиску повітря, що виникають у манжеті під час проходження крові через здавлену ділянку артерії.

Переваги:

не залежить від індивідуальних особливостей людини, яка робить вимір (добрий зір, слух, координація системи "руки-зір-слух"); стійкість до шумових навантажень.

Метод Короткова

На руку між плечем і ліктем накладається манжета, у якій створюється надлишковий тиск над атмосферним рахунок накачування повітря. Накачуючи повітря, досягають зникнення пульсу на зап'ястя. У цьому вважатимуться, що артерія рахунок здавлювання виявляється повністю перекритої. (Рис.2 а). Якщо мускулатура розслаблена, тиск повітря в манжеті приблизно дорівнює тиску в м'яких тканинах, що стикаються з манжетою. Надалі, випускаючи повітря з манжети, зменшують тиск у навколишніх тканинах. Коли тиск стане рівним систолічному, виникне можливість проходження пульсової хвилі через місце здавлювання. Цей момент визначається за виникненням первинних тонів, що прослуховуються за допомогою фонендоскопа, розташованого дистальніше (далі від серця) по артерії. Тиск, який фіксується в цей момент на манометрі, приймається за систолічний. При подальшому зниженні тиску у фонендоскопі крім тонів прослуховуються шуми, причиною яких є турбулентна течія, що виникає в артерії за рахунок її часткового відкривання. (Мал. 2 б) На тлі шумів виникають вторинні тони часто гучніші, ніж первинні, що пояснюється збільшенням еластичності артеріальних стінок при ослабленні судинних м'язів. Надалі при зниженні тиску тони та шуми стихають і в той момент, коли вони зникають, фіксується тиск систоли.

Рис. 2 Променева артерія в моменти: а) повного перетискання,

б) часткового відкривання

Розмір артеріального тиску перестав бути постійної величиною - вона безперервно коливається залежно від впливу різних чинників. Однією з основних чинників, які впливають рівень артеріального тиску, є стан людини. Коливання артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертонію значно вищі, ніж у осіб, які не мають цього захворювання. Вимірювання артеріального тиску може проводитися як у стані спокою, так і під час дії фізичних або психоемоційних навантажень, а також в інтервалах між різними видами активності. Вимірювання у стані спокою дозволяють оцінити приблизний рівень артеріального тиску у певні проміжки часу, пов'язані, наприклад, з прийомом ліків чи іншими моментами життєдіяльності. Артеріальний тиск найчастіше вимірюється в положенні сидячи, але в деяких випадках виникає необхідність його виміру в положенні лежачи або стоячи.

Для виконання вимірювань у стані спокою необхідно забезпечити комфортні умовидля обстежуваного та виконати такі вимоги:

за 30 хвилин перед вимірюванням необхідно виключити прийом їжі, куріння, фізичну напругу та вплив холоду;

перед виміром тиску необхідно спокійно посидіти або полежати (залежно від обраного положення тіла, при якому проводитиметься вимір) і розслабитися;

вимірювання починається через 5 хвилин після відпочинку у вищезгаданому положенні: при вимірюванні тиску в положенні сидячи спина повинна мати опору, тому що будь-які форми ізометричних вправ викликають негайне підвищення артеріального тиску. Середня точка плеча має бути лише на рівні серця (4-е межреберье);

в положенні лежачи рука повинна розташовуватися вздовж тіла і бути трохи піднятою до рівня, що відповідає середині грудей;

під час вимірювання не можна розмовляти та робити різкі рухи;

якщо проводиться серія вимірів, рекомендується змінювати початкове положення. Інтервал між вимірами повинен становити щонайменше 15 секунд. (Рекомендований інтервал – 1 хвилина). У паузах між вимірюваннями рекомендується послабити манжету.

різниця в тиску на різних руках може бути дуже суттєвою, тому рекомендується проводити вимірювання на руці з вищими значеннями артеріального тиску.

нерідко при вимірі артеріального тиску лікарем у пацієнтів реєструються вищі значення артеріального тиску (на 30-40 мм рт. ст. вище), ніж при самостійному вимірі будинку, що пояснюють "ефектом білого халата" (white coat), тобто стресовою ситуацією пов'язаною з лікарським оглядом. У деяких пацієнтів така ситуація виникає навіть за самостійного виміру.

Помилки при вимірі артеріального тиску методом Короткова.

Незважаючи на простоту та велику поширеність виміру артеріального тиску методом Короткова, виконати точне вимір цим методом навіть кваліфікованому медичному персоналу не завжди просто.

Вимоги до персоналу, який вимірює артеріальний тиск методом Короткова:

сконцентруватися на задачі;

мати добрий зір, слух, а також координацію системи «руки зір слух»;

чути тони Короткова, відрізняючи їхню відмінність від сторонніх шумів;

робити нотатки та запам'ятовувати рівень тиску при першій появі, згасанні та зникненні тонів Короткова (початкових та вторинних), продовжуючи при цьому знижувати тиск у манжеті;

запам'ятовувати та записувати систолічний та діастолічний тиск (з точністю до 2 мм. рт. ст. ст.

16414 -1

Методи вимірювання артеріального тиску

Виділяють прямі та непрямі методи.

Прямі методи застосовують переважно у хірургічній практиці; вони пов'язані з катетеризацією артерії та використанням малоінерційних тензометричних датчиків.
Непрямі методи. Найбільш поширений з непрямих методів – аскультативний метод Н.С. Короткова. Найчастіше цим методом визначають артеріальний тиск на плечовій артерії.

Методика вимірювання артеріального тиску методом Короткова

Вимірювання проводять у положенні пацієнта, лежачи на спині або сидячи після 10-15-хвилинного відпочинку. Під час вимірювання АТ досліджуваний повинен лежати чи сидіти спокійно, без напруження, не розмовляти.

Манжету сфігмоманометра щільно накладають на оголене плече пацієнта. У ліктьовій ямці знаходять пульсуючу плечову артерію і прикладають до цього місця стетофонендоскоп. Після цього нагнітають повітря в манжету дещо вище (приблизно на 20-30 мм рт.ст.) моменту повного припинення кровотоку (променевої) артерії, а потім повільно випускають повітря зі швидкістю 2 мм/с.

При зниженні тиску в манжетці трохи нижче за САД артерія починає пропускати в систолу перші пульсові хвилі. У зв'язку з цим еластична артеріальна стінка входить у короткий коливальний рух, що супроводжується звуковими явищами. Поява початкових тихих тонів (I фаза) відповідає САД. Подальше зниження тиску в манжетці призводить до того, що артерія з кожною пульсовою хвилею розкривається дедалі більше. При цьому з'являються короткі шуми систоли компресійні (II фаза), які надалі змінюють гучні тони (III фаза). Коли тиск у манжеті знижується до рівня ДАТ у плечовій артерії, остання стає повністю прохідною для крові у систолу, а й у диастолу. У цей момент коливання артеріальної стінки мінімальні та тони різко слабшають (IV фаза). Цей момент відповідає рівню ДАТ. Подальше зниження тиску в манжеті веде до зникнення тонів Короткова (V фаза).

Таким чином, при вимірі АТ за методом Короткова САТ реєструють з появою перших тихих тонів над променевою артерією (I фаза), а ДАТ - у момент різкого ослаблення тонів (IV фаза). Доцільно також визначати рівень тиску в манжеті на момент повного зникнення тонів Короткова (V фаза).

Визначення АТ описаним способом виконують тричі з інтервалом 2-3 хв. Доцільно визначати АТ на обох руках. У хворих із судинною патологією (наприклад, при облітеруючому атеросклерозі артерій нижніх кінцівок) необхідно обов'язково визначати АТ не тільки на плечових, а й на стегнових артеріях у положенні пацієнта на животі. Тони Короткова вислуховують у підколінних ямках.

Аускультативні феномени.Іноді при вимірі артеріального тиску аускультативним методом лікар може зустрітися з важливими в практичному відношенні феноменами: «нескінченним тоном Короткова», з феноменом «аускультативного провалу» та «парадоксального пульсу».

«Нескінченний тон Короткова». В цьому випадку тони Короткова визначають навіть після зниження тиску в манжетці нижче діастолічного (іноді до нуля). Цей феномен обумовлений або значним зростанням пульсового артеріального тиску (недостатність аортального клапана), або різким зниженням тонусу судин, особливо при збільшеному серцевому викиді (тиреотоксикоз, НЦД). Його краще виявляти і натомість фізичного навантаження. Зрозуміло, що ні в тому, ні в іншому випадку справжнє ДАТ у посудині не дорівнює нулю.

Феномен "аускультативного провалу". Іноді у хворих з артеріальною гіпертензією при вимірюванні АТ аускультативним методом після появи перших тонів, відповідних САД, тони Короткова повністю зникають, а потім, після зниження тиску в манжетці ще на 20-30 мм рт.ст., з'являються знову. Вважають, що цей феномен пов'язаний із різким підвищенням тонусу периферичних артерій. Можливість його появи слід враховувати при вимірі АТ у хворих з артеріальною гіпертензією, орієнтуючись при початковому нагнітанні повітря в манжетку не на аускультативну картину, а на зникнення пульсації на променевій або плечовій артерії (пальпаторно). В іншому випадку можливе помилкове визначення значень САТ (на 20-30 мм рт.ст. нижче, ніж справжнє САД).

Феномен «парадоксального пульсу» спостерігають при ексудативному перикардиті, ускладненому тампонадою серця, а також при хронічних обструктивних захворюваннях легень (ХОЗЛ), тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), інфаркті ПШ, а також при констриктивному перикардиті та рестриктивної кардіоміопатії (рідше). Цей феномен полягає у значному (понад 10-12 мм рт.ст.) Зниженні САТ під час вдиху. Виникнення цієї важливої діагностичної ознаки пояснюють в такий спосіб. При тампонаді серця, яка закономірно супроводжується зменшенням розмірів його камер, ПП та ПЗ дуже чуйно реагують на фази дихання. Як відомо, під час вдиху рахунок виникнення негативного тиску в плевральної порожнини відбувається збільшення венозного повернення крові до правих відділів серця, їх кровонаповнення дещо зростає, що призводить до неминучого збільшення діастолічних розмірів цих камер серця. Під час видиху, навпаки, приплив крові до правих відділів серця зменшується і тиск у них швидко знижується до рівня тиску в порожнині перикарда і навіть нижче.

В результаті ПЖ і ПП під час видиху спадають (коллабують).

Оскільки збільшення обсягу правих відділів серця на вдиху обмежено великою кількістю ексудату в порожнині перикарда, збільшення обсягу ПЗ здійснюється за рахунок парадоксального руху міжшлуночкової перегородки у бік ЛШ, обсяг якого в результаті різко зменшується. Навпаки, під час видиху відбувається колабування ПЗ, міжшлуночкова перегородка зміщується у бік ПЗ, що супроводжується збільшенням розмірів ЛШ.

Таким чином, при зменшенні обсягу ПЗ (на видиху) ЛШ збільшується, а при збільшенні ПЗ (на вдиху) ЛШ зменшується в розмірах, що слугує основною причиною коливань величини ударного об'єму в залежності від фаз дихання, а також відповідних змін величини САТ та швидкості вигнання крові з ЛШ, яку оцінюють при доплерівському дослідженні потоків крові.

А.В. Струтинський

Скарги, анамнез, фізикальне обстеження