1.2.ЛІКІВНІ ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ЗВЕРТУВАНІСТЬ

В організмі людини тромбоутворююча та тромболітична системи перебувають у стані динамічної рівноваги. При порушенні рівноваги можуть виникати підвищена кровоточивість, або поширений тромбоз. У подібних ситуаціяхпризначають лікарські засоби, які за фармакологічною дією можна розділити так:

1. Агреганти

2. Коагулянти

А) прямої дії Б) непрямої дії

3. Антифібринолітичні засоби (інгібітори фібринолізу)

1. Антиагреганти

2.Антикоагулянти

3.Фібринолітичні (тромболітичні) засоби

Засоби, що сприяють зупинці кровотеч (гемостатики)

Агреганти. Це лікарські речовини, які стимулюють агрегацію тромбоцитів. У практичної медицинизастосовують препарати кальцію та етамзилат. Кальцій бере участь безпосередньо в агрегації тромбоцитів. Застосовують його у вигляді хлориду кальцію або глюконату кальцію при кровотечах, пов'язаних зі зниженим вмістом кальцію в плазмі (хлорид кальцію – строго внутрішньовенно!). Етамзилат активує утворення тромбопластину. Застосовують при капілярних кровотечах та ангіопатіях.

Коагулянти. Це лікарські речовини, які збільшують згортання крові. Зниження згортання крові спостерігається при зменшенні кількості тромбоцитів, при захворюваннях печінки, при вродженій неповноцінності системи згортання крові (гемофілія), при передозуванні антикоагулянтів. У таких випадках спостерігаються крововиливи у слизові оболонки та шкіру. З'являється кров у сечі, а травми та хірургічні операції супроводжуються тривалими кровотечами.

До коагулянтів прямої дії належать тромбін та фібриноген.

Т ромбін - протеолітичний фермент, що бере участь в утворенні фібринного тромбу. Застосовується тільки місцево для зупинки кровотеч із паренхіматозних органівта дрібних капілярів.

Фібриноген – препарат місцевої та системної дії; в організмі перетворюється на фібрин. Ефективний при зниженому вмісті фібриногену у крові. Використовується при кровотечах під час операцій. при шоках, при гемофілії, акушерській практиці.

До коагулянтів непрямої дії належать вітамін К та його синтетичні аналоги.

Вітамін К необхідний для утворення в печінці факторів зсідання крові. З лікувальною метоюзастосовують фітоменадіон – розчинний у жирах природний вітамін К1; менадіолу натрію фосфат та вікасол – синтетичні аналоги вітаміну К.

Призначають при кровотечах, викликаних передозуванням антикоагулянтів непрямої дії, гіпопротромбінемії (внаслідок цирозу, гепатиту, колітів), при призначенні антибіотиків, що пригнічують кишкову мікрофлору.

Антифібринолітичні засоби.До них відносяться кислота амінокапронова, амбен, транексамова кислота, контрикал, трасилол (апротинін).

Кислота мінокапронова я гальмує утворення фібринолізину, впливаючи на активатори цього процесу, а також безпосередньо інгібуючи фібринолізин. Подібними ефектами мають амбен і кислота транексамова.

Контрика літрасилол безпосередньо інгібують фібринолізин та інші протеолітичні ферменти.

Інгібітори фібринолізу застосовують при кровотечах, викликаних передозуванням фібринолітичних засобів, при маткових кровотечах, при травмах та хірургічних операціях.

Крім того, як кровоспинні засоби використовують препарати різних лікарських рослин - лагохілуса, кропиви, деревію, арніки.

Засоби для лікування та профілактики тромбозів

Антиагреганти. Це лікарські речовини, які зменшують агрегацію тромбоцитів. Застосування антиагрегантів є нині провідною ланкою профілактики тромбоутворення. Агрегація тромбоцитів значною мірою регулюється системою "тромбоксан-простациклін". Тромбоксан А2 синтезується в тромбоцитах і надає стимулюючу дію на їхню агрегацію і викликає звуження судин. Простациклін синтезується в основному ендотелієм судин, перешкоджає агрегації тромбоцитів та викликає розширення судин.

Кислота а цетилсу ліцилова я в малих дозах (75-125 мг/сут) інгібує синтез тромбоксану за рахунок придушення циклооксигенази (ЦОГ) тромбоцитів, яка більш чутлива до препарату, ніж ЦОГ судинної стінки.

Тиклопідін пригнічує агрегацію тромбоцитів, що викликається АДФ.

Клопідог ре ль інгібує агрегацію тромбоцитів, блокуючи зв'язування АДФ з рецепторами тромбоцитарних мембран.

Дипірид а мовляв пригнічує фосфодіестеразу і збільшує вміст ц-АМФ в тромбоцитах, за рахунок чого має антиагрегантну дію. Крім того, потенціює дію аденозину і простацикліну, які мають антиагрегантні властивості.

Дані лікарські засоби застосовують з лікувальної та профілактичною метоюпри різних формахІХС, ішемічному інсульті, транзиторних ішемічних атаках, фібриляції передсердь, що облітерує атеросклероз нижніх кінцівок, венозних тромбозах та легеневих емболіяхпісля операції протезування клапанів серця.

Антикоагулянти. Перешкоджають утворенню фібринних тромбів. Їх класифікують на антикоагулянти прямої та непрямої дії. Антикоагулянти прямої дії інактивують циркулюючі в крові фактори зсідання крові, ефективні in vitro та in vivo, застосовуються для консервування крові, лікування та профілактики тромбоемболічних захворювань та ускладнень. Антикоагулянти непрямої дії (оральні) є антагоністами вітаміну К і порушують залежну від цього вітаміну активацію факторів згортання у печінці, ефективні лише in vivo, застосовуються з лікувально-профілактичною метою.

До антикоагулянтів прямої дії належать гепарин, низькомолекулярні гепарини (надропарин-кальцій, еноксапарин-натрій та ін), натрію гідроцитрат.

Гепарін - фізіологічний антикоагулянт, що впливає на всі етапи зсідання крові, діє в комплексі з антитромбіном III і неефективний за його відсутності. У більших дозах порушує агрегацію тромбоцитів. Гепарин також знижує вміст ліпопротеїдів у сироватці крові, має імуносупресивні властивості. Застосовують місцево та парентерально. При внутрішньовенному введенні ефект розвивається негайно і триває до 6 годин. Застосовують для профілактики та лікування тромбозів та тромбоемболій, при деяких аутоімунних захворюваннях(гломерулонефрит), комплексному лікуванніатеросклерозу. Основне ускладнення при застосуванні гепарину – кровотечі, для попередження яких необхідно постійно контролювати АЧТП або час згортання крові. При передозуванні використовують специфічний антагоніст гепарину – сульфат протаміну.

Низькомолекулярні гепарини меншою мірою впливають на активність тромбіну, тому рідше викликають кровотечі.

Натрію гідроцитрат порушує утворення тромбіну, т.к. пов'язує Са2+. Використовується як стабілізатор при консервації крові.

До антикоагулянтів непрямої дії належать: похідні 4-оксикумарину ( неодикумарин, синкумар, варфарин) і похідні індандіону (фенілін). Препарати призначають внутрішньо. Вони мають тривалий латентним періодомтому застосовуються для тривалого лікування та профілактики тромботичних ускладнень. Усі препарати кумулюють. Найчастіше ускладнення за її використанні – кровотечі, задля унеможливлення яких необхідний контролю над МНО (міжнародним нормалізованим ставленням). Допомога при передозуванні – відміна антикоагулянту та призначення препаратів вітаміну К.

Фібринолітичні засоби.Це лікарські засоби, що сприяють лізису фібринних тромбів. Ці препарати або активують фізіологічну системуфібринолізу, або заповнюють відсутній фібринолізин. Виділяють фібринолітики прямої дії та непрямої дії.

До фібринолітикам прямої дії відносятьсяфібринолізин та профібринолізин. Ці препарати впливають на розщеплення фібрину, сприяють розплавленню тромбів та відновленню нормального кровотоку. Профібринолізин здатний проникати всередину тромбу, фібринолізин діє його поверхні.

До фібринолітикам непрямої дії відносяться плазмові (стрептокіназа та урокіназа) та тканинні (альтеплаза) активатори плазміногену. Ці препарати впливають на активатори фібринолізу. Чи здатні проникати всередину тромбу. Особливо хороший ефект досягається при ранньому застосуванні препаратів (у перші 12 годин після тромбоутворення). Основний побічний ефект– кровотечі, для попередження яких необхідний контроль за фібринолітичною активністю крові, за вмістом

фібриногену та профібринолізину. При введенні стрептокінази можливі алергічні реакції. Тканинний активатор плазміногену має високу вибірковість щодо плазміногену, пов'язаного з фібрином. По тромболітичній ефективності перевищує плазмові активатори. Рідко викликає кровотечі та позбавлений антигенних властивостей.

Контрольні питання

1.Чому саме малі, а не великі дозикислоти ацетилсаліцилової розширюють судини та знижують активність тромбоцитів?

Кислота ацетилсаліцилова незворотно ацетилює ЦОГ, тобто. назавжди позбавляє цей фермент активності. Тромбоцити - неповноцінні клітини: будучи фрагментами мегакаріоцитів, вони позбавлені здатності синтезувати нові ферменти. Як у низьких, так і високих дозахкислота ацетилсаліцилова інактивує тромбоцитарну та ендотеліальну ЦОГ. Ендотеліальні клітини на відміну тромбоцитів здатні синтезувати нові молекули ферменту. Тому продукція простациклінів інгібується лише тимчасово, тоді як утворення тромбоксанів у тромбоцитах виявляється заблокованим необоротно. Для відновлення їх синтезу потрібна поява нових тромбоцитів. В результаті розширюються судини та зменшується агрегація тромбоцитів. При високій концентрації ацетилсаліцилової кислоти в крові інгібується і тромбоцитарна і ендотеліальна продукція простаноїдів, оскільки новий фермент, синтезований ендотеліальними клітинами, в таких умовах швидко ацетилюється (інактивується).

2.Суставте механізми дії варфарину і гепарину

Гепарин дуже швидко перешкоджає утворенню тромбу, тоді як варфарин починає діяти повільно. І навпаки, після відміни гепарину згортання крові швидко відновлюється, тоді як ефект варфарину зберігається протягом декількох днів після відміни препарату.

Обидві речовини опосередковано впливають на каскад реакцій зсідання крові. Для дії гепарину необхідна його взаємодія з антитромбіном III, а ефект варфарину пов'язаний зі зниженням рівня вітаміну К, який впливає на певні факторизгортання.

3.Сразулі діє варфарин? Поясніть.

Ні. Фармакологічний ефект цієї речовини проявляється через 4 години. До цього мають відбутися дві події.

Повинні вичерпатися наявні запаси вітаміну До печінки. Під впливом варфарину спочатку зменшується рівень вітаміну тільки в крові, тому антикоагулянтний ефект одразу не спостерігається, тому що він потребує виснаження всіх запасів активної форми вітаміну До.

Повинні встигнути метаболізуватись активовані тромбоцитарні фактори. Вже активовані фактори не залежать від присутності вітаміну К, тому ефект варфарину проявляється лише після їхньої інактивації.

4. Який антидот застосовується при передозуванні гепарину?

Як антидот використовують протаміну сульфат. Молекули цієї речовини мають високий позитивний заряд, за рахунок чого міцно зв'язуються з негативно зарядженими молекулами гепарину, запобігаючи його фармакологічній дії.

5.Опишіть механізм дії алтеплази.

Цей препарат зв'язується з фібрином вже існуючого тромбу та активує перетворення профібринолізину на фібриролізин (плазмін), який лізує фібрин. Тромб, позбавлений фібринової основи, розпадається.

ПРЕПАРАТИ. Гепарин (Heparinum) – флакони по 5 мл (1 мл – 5000 ОД), протаміну сульфат (Protamini sulfatis) – амп. 2% - 1 мл, Варфарин (Warfarin) - табл. 2,5 мг, тромбін

(Trombin) – амп., що містять 125 ОД препарату, фібриноген (Fibrinogen) – амп., що містять 1,0 сухої речовини, фітоменадіон – капс. 0,01, стрептокіназа (Streptokinasa)

- Амп. по 25000 ОД препарату, амінокапронова кислота (Ac. aminocapronicum) – порошок, флакони 5%-100 мл.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ Вибрати одну правильну відповідь

1. ЗАСІБ, що пригнічує біосинтез тромбоксану:

1. Діпіридамол

2. Тиклопідін

3. Кислота ацетилсаліцилова

4. Клопідогрів

2. АНТАГОНІСТ ГЕПАРИНА:

1. Протаміну сульфат

2. Фітоменадіон

3. Вікасол

3. КЛОПІДОГРІВ І ТИКЛОПІДИН:

1. Інгібують фосфодієестеразу

2. Блокують тромбоксанові рецептори

3. Блокують рецептори АДФ тромбоцитів

4. Підвищують вміст іонів кальцію у цитоплазмі тромбоцитів

4. СИНТЕЗ ПРОТРОМБІНУ В ДРУКУ СТИМУЛЮЄ:

1. Ціанкобаламін

2.Кислота фолієва

3.Фітоменадіон

4. Тіамін

5 Ретинол

5. СТРЕПТОКІНАЗА СТИМУЛЮЄ ПЕРЕХІД: 1.Протромбіну в тромбін

2. Фібриногену у фібрин

3. Профібринолізину у фібринолізин

6. АЛЬТЕПЛАЗА:

1. Знижує згортання крові

2. Діє на фібрин та викликає його розчинення

3. Активує фібриноліз переважно у тромбі

4. Активує перехід профібринолізину до фібринолізину в плазмі крові

5. Знижує агрегацію тромбоцитів

7. При кровотечах, пов'язаних з підвищеним фібринолізом, застосовують:

1. Кислотуацетилсаліцилову

2. Урокіназу

3. Кислотуамінокапронову

8. ПРИ ПЕРЕДОЗУВАННІ АНТИКОАГУЛЯНТІВ НЕПРЯМОЇ ДІЇ ЕФЕКТИВНИЙ:

1. Фітоменадіон

2. Контрікал

3. Протаміну сульфат

9. АНТИАГРЕГАНТНА І КОРОНАРОРОЗШИРЮЮЧА ДІЯ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:

1. Кислоти ацетилсаліцилової

2. Тиклопідіну

3. Клопідогріла

4. Дипіридамолу

10. АНТИКОАГУЛЯНТИ ПРЯМОЇ ДІЇ:

1. Викликають лізис тромбу

2. Ефективні лише in vivo

3. Застосовуються для профілактики тромбозів

4. Ефективні при прийомі внутрішньо

1.3. АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ (АГС)

До АГС відносяться лікарські препарати з різних фармакологічних груп, здатні знижувати підвищений артеріальний тиск (АТ).

Їх використовують для лікування захворювань серцево-судинної системи, що супроводжуються порушеннями кровообігу та підвищення артеріального тиску (як в окремих судинних областях, так і в цілому організмі).

На регуляцію АТ впливають багато факторів, серед яких можна виділити три основні: серцевий викид(визначається силою та ЧСС), загальний периферичний опір судин, об'єм циркулюючої крові.

АГС неоднакові щодо локалізації та механізму дії та класифікуються з урахуванням цих особливостей.

А. АГС нейротропної дії

I. Центрального:

1) що знижують збудливість вазомоторних центрів та центрів симпатичної іннервації: клонідин (клофелін), метилдофа (допегіт), моксонідин (цинт).

2) неспецифічної дії: транквілізатори, снодійні засобиу малих дозах (див. відповідні розділи)

ІІ. Переферійний:

1) гангліоблокатори: азаметоній (пентамін), гексаметонія бензосульфонат(бензогексоній)

2) симпатолітики: резерпін, гуанетидин (октадин)

3) адреноблокатори

а) α-β-адреноблокатори: карведилол (дилатренд)

б) α-адреноблокатори: неселективної (α1α2)дії (троподифен (тропафен), фентоламін) та селективної (α1) дії (празозин (мініпрес), доксазозин)

в) β-адреноблокатори: неселективної (β1β2)дії (пропранолол (анаприлін), та селективної (β1) дії (атенолол (тенормін), метопролол).

Б. АГС міотропної дії:

1) Донатори NO: нітропрусид натрію

2) Блокатори кальцієвих каналів: ніфедипін (фенігідін, корінфар), амлодипін (норваск)

3) Активатори К+ каналів: діазоксид (гіперстат), міноксидил (лонітен)

4) Інші АГС міотропної дії: гідразан (апресин), бендазол (дибазол), магнію сульфат

В. Інгібітори РААС

3.Гемостатики, класифікація, механізм, показання, побочка.

Для попередження та зупинки кровотеч застосовують засоби, що підвищують згортання крові (гемостатики). Гемостатичні засоби представлені препаратами різних груп та розрізняються за механізмом дії.

Класифікація:

Коагулянти (кошти, що стимулюють утворення фібринних тромбів):

а) прямої дії (тромбін, фібриноген);

б) непрямої дії (вікасол, фітоменадіон).

2. Інгібітори фібринолізу:

а) синтетичного походження (амінокапронова та транексамова кислоти, амбен);

б) тваринного походження (апротинін, контрикал, пантрипін, гордокс);

3. Стимулятори агрегації тромбоцитів (адіпінат серотоніну, хлористий кальцій).

4. Кошти, що знижують проникність судин:

а) синтетичні (адроксон, етамзілат, іпразохром)

б) препарати вітамінів (аскорбінова кислота, рутин, кверцетин).

в) препарати рослинного походження (кропиви, деревію, калини, водяного перцю, арніки та ін.)

Місцево для зупинки капілярних та паренхіматозних кровотеч застосовують Тромбін(препарат природного тромбіну) та інші місцеві гемостатики (гемостатична губка з амбеном, гемостатична колагенова губка та ін), що мають не тільки гемостатичну, але й антисептичну дію, що сприяють регенерації тканин та загоєнню ран.

До гемостатиків загальної (системної) дії відноситься вітамін Кта його гомологи, менадіону натрію бісульфіт та ін. Вітамін К називають протигеморагічним чи коагуляційним вітаміном, т.к. він бере участь у біосинтезі протромбінового комплексу (протромбіну та факторів VII, IX та X) та сприяє нормальному згортанню крові. При дефіциті в організмі вітаміну К розвиваються геморагічні явища.

Для нормалізації згортання крові у хворих на гемофілію, а також при порушеннях гемостазу, викликаних циркулюючими інгібіторами факторів згортання крові, застосовують спеціальні препарати, що містять різні фактори згортання крові (антигемофільний фактор VIII та ін.). У деяких випадках для зменшення кровотечі застосовують також екстракти та настої з рослинної сировини (листя кропиви, трава деревію, грициків, перцю водяного та ін).

Специфічним антагоністом гепарину, що сприяє нормалізації згортання крові при його передозуванні, є протаміну сульфат. Механізм його дії пов'язаний із утворенням комплексів із гепарином.

Вікасолсинтетичний водорозчинний аналог вітаміну К, що активізує процес утворення фібринних тромбів. Позначають як вітамін К3. Призначають при надмірному зниженні протромбінового індексу, при вираженій К-вітамінній недостатності, обумовленій кровотечею з паренхіматозних органів, тривалому застосуванні антагоністів вітаміну К широкого спектрудії, застосування сульфаніламідів, передозування антикоагулянтів непрямої дії та ін. Побічні ефекти: гемоліз еритроцитів при внутрішньовенному введенні

Фітометадіон- Показання: геморагічний синдром з гіпопротромбінемією, викликаної зниженням функцій печінки (гепатити, цирози печінки), при виразкових колітах, при передозуванні антикоагулянтів, при тривалому використанні високих доз антибіотиків широкого спектра дії та сульфаніламідів; перед важкими операціями зниження кровоточивості. Побічні ефекти:явища гіперкоагуляції за недотримання режиму дозування.

Квитки 35, 36

Питання 1: Лікарські засоби, що діють переважно у сфері аферентних нервових закінчень. Класифікація. Гіркоти, механізм дії, показання та протипоказання до застосування. Місцево-подразнюючі засоби, механізм дії, показання до застосування.

У медичній практиці використовуються речовини, які збуджують закінчення чутливих нервових волокон (чутливі рецептори) шкіри та слизових оболонок і не пошкоджують оточуючі ці рецептори тканини.

Деякі речовини досить вибірково стимулюють певні групи чутливих рецепторів. До них відносяться:

гіркоти(виборчо збуджують смакові рецептори): кореневища лепехи, корінь кульбаби, настоянка полину гіркого

блювотні засоби рефлекторної дії:Апоморфіну гідрохлорид

відхаркувальні засоби рефлекторної дії(вибірково збуджують рецептори шлунка): настої та екстракти трави термопсису, відвар кореня истоду, препарати кореня солодки, алтейного кореня, плодів анісу, пер-туссин та ін., а також натрію бензоат, терпінгідрат.

проносні засоби(Вибірково збуджують рецептори кишечника).

У медичної практикитакож використовуються речовини, які відносно невибірково стимулюють різні чутливі рецептори шкіри та слизових оболонок. Такі речовини називають дратівливими засобами.

ДРАТУЮЧІ ЗАСОБИ:

Дратівливі засоби стимулюють закінчення чутливих нервів шкіри та слизових оболонок.

Використовують: гірчична ефірна олія, спирт етиловий (20-40%), олія терпентинна очищена, перцевий пластир, 10% розчин аміаку, ментол та ін.

Дратівливі речовини використовують при запальних захворюваннях дихальних шляхів, м'язових та суглобових болях (міозитах, невритах, артритах тощо).

У цьому випадку при дії на здорові ділянки шкіри, що мають сполучену іннервацію з ураженими органами або тканинами, дратівливі речовини надають так званевідволікаюча дія - внаслідок цього зменшується відчуття болю. Відволікаючий ефект пояснюють взаємодією збудження, що надходить до ЦНС з уражених органів, та збудження, що надходить з чутливих рецепторів шкіри при дії на них подразнюючих речовин. При цьому знижується сприйняття аферентної імпульсації з патологічно змінених органів та тканин.

У цих випадках при застосуванні подразнюючих речовин відбувається також поліпшення трофіки органів та тканин, залучених до патологічного процесу. Трофічна діядратівливих речовин пояснюють активацією симпатичної іннерваціїуражених органів та тканин при збудженні чутливих рецепторів шкіри. Вважають, що збудження може поширюватися від рецепторів шкіри до уражених органів через розгалуження симпатичних постгангліонарних волокон за типом аксон-рефлексу (минаючи ЦНС). Трофічна дія може здійснюватися і шляхом звичайного шкірно-вісцерального рефлексу(через ЦНС). Певний позитивний вплив може мати вивільненняпри подразненні шкіри біологічно активних речовин(гістаміну, брадикіні-наїдр.).

Відволікаюча та трофічна дія надає: гірчична ефірна олія, яка виділяється при застосуванні гірчичників.

Дратівливі речовини, збуджуючи чутливі рецептори слизових оболонок, можуть надавати рефлекторна дія(збудження з чутливих рецепторів передається по аферентних волокнах в ЦНС, при цьому змінюється стан відповідних нервових центрів та органів, що іннервуються). Рефлекторну дію подразників використовують при застосуванні розчину аміаку, ментолу.

Розчин аміаку (нашатирний спирт, NH 4 OH) використовують для рефлекторної стимуляції дихального центру при непритомності.Для цього вату, змочену розчином аміаку, підносять до носа хворого. Вдихання парів аміаку призводить до збудження закінчень чутливих нервів верхніх дихальних шляхів, в результаті рефлекторно збуджується дихальний центрі хворий приходить до тями. Однак вдихання великих кількостей парів аміаку може спричинити різке зниження частоти серцевих скорочень, зупинку дихання.

Ментол - основний компонент ефірної олії м'яти перцевої є спиртом терпенового ряду. Надає вибірковий збуджуючий вплив на холодові рецептори, викликає відчуття холоду, яке змінюється місцевою анестезією. Роздратування ментолом Холодових рецепторів ротової порожнини супроводжується рефлекторним розширенням спазмованих коронарних судин. на На основі ментолу випускається препарат валідол (25% розчин ментолу в ментиловому ефірі ізовалеріанової кислоти), застосовують при легких формах стенокардії, при серцево-судинних неврозах.

Застосовують ментол при запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхівяк крапель, інгаляцій тощо.

Ментол як відволікаючий засіб входить до складу багатьох комбінованих препаратів для зовнішнього застосування - «Меновазин», «Бороментол», «Ефкамон» та інші.

ГОРІЧІ

Препарати, що належать до засобів, що стимулюють апетит.

Кореневища лепехи, корінь кульбаби, настоянка полину гіркого

Кореневища лепехи, корінь кульбаби, настоянка полину гіркого є гіркотами - засобами рослинного походження, що містять глікозиди гіркого смаку.

Механізм дії гіркоти був вивчений академіком І.П. Павловим. Їм було показано, що посилення секреції травних залоз розвивається при подразненні гіркотою смакових рецепторів слизової оболонки ротової порожнини.. Дія гіркоти проявляється тільки на тлі прийому їжі - безпосередньо перед їдою або під час їжі.

Гіркоти призначають хворим зі зниженим апетитомза 15-20 хв до їди.

Настоянку полину отримують з полину гіркого. Містить глікозид абсинтин, а також ефірну олію, що складається з терпенів та ізомеру камфори абсентолу. Механізм їх – вони збуджують рецептори СО ротової порожнини і рефлекторно підвищують збудливість центру голоду.При подальшому прийомі їжі посилюється перша (складнорефлекторна) фаза секреції шлунка.

Запитання 2. Нестероїдні протизапальні засоби. Класифікація. Механізм дії. Порівняльна характеристика(ацетилсаліцилова кислота, диклофенак натрій (ортофен), лорноксикам (ксефокам), ібупрофен (бруфен), кетопрофен (кетонал) та ін.) Показання та протипоказання до призначення. Можливі побічні ефекти та їх попередження та корекція.

До нестероїдних сполук, що мають протизапальну активність, відносяться речовини, що надають інгібуючу дію на ЦОГ і таким чином знижують біосинтез простаноїдів (простогландинів і тромбоксану).

Відомі 2 ізоформи циклооксигенази (ЦОГ) - ЦОГ-1 та ЦОГ-2. ЦОГ-1 є постійною ЦОГ, а активність ЦОГ-2 значно підвищується лише за запаленні. Під впливом ЦОГ-1 в організмі постійно синтезуються простагландини, які регулюють функції багатьох органів і тканин (секрецію захисного слизу у шлунку, агрегацію тромбоцитів, тонус судин, кровообіг у нирках, тонус та скорочувальну активність міометрію тощо). У нормі активність ЦОГ-2 невелика, проте за умов запалення відбувається індукція синтезу цього ферменту. Надмірні кількості простагландинів Е 2 і 1 2 викликають в осередку запалення розширення судин, збільшення проникності судинної стінки, сенсибілізують ноцицептори до брадикініну та гістаміну. Перелічені чинники призводять до розвитку основних ознак запалення.

Класифікація НПЗЗ

За механізмом дії

невиборчі інгібітори ЦОГ-1 та ЦОГ-2

а) незворотні інгібітори ЦОГ

Пр-ні саліцилової кислоти - саліцилати:ацетилсаліцилова к-та (аспірин) , ацетилсаліцилат лізину

б) оборотні інгібітори ЦОГ

Піразолідини: Фенілбутазон (Бутадіон), анальгін

Похідні індолоцтової к-ти:Індометацин (Метіндол), суліндак (Клінорил), цедолак (Ельдерін)

Похідні фенілоцтової кислоти:Диклофенак натрію (Вольтарен, ортофен), калію (Раптен-рапід)

Оксиками:Піроксикам (Фелден), лорноксикам (Ксефокам), мелоксикам (Моваліс)

виборчі інгібітори ЦОГ-2

За активністю та хімічною структурою

Кислотні похідні:

з вираженою протизапальною активністю:

Саліцилати:Кислота ацетилсаліцилова, лізинмоноацетилсаліцилат, дифлунізал (долобіт), метилсаліцилат

Піразолідини:Фенілбутазон (Бутадіон)

Похідні індолоцтової к-ти:Індометацин (Метіндол), суліндак (Клінорил), цедолак (Ельдерін)

Похідні фенілоцтової кислоти:Диклофенак натрію (Вольтарен, ортофен), калію (Раптен-рапід)

Оксиками:Піроксикам (Фелден), лорноксикам (Ксефокам), мелоксикам (Моваліс)

З помірною протизапальною активністю

Похідні пропіонової кислоти:Ібупрофен (Бруфен, нурофен), напроксен (Напросин), кетопрофен

Похідні антранілової кислоти:Кислота мефенамова, кислота флуфенамова

НПЗЗ із вираженою протизапальною активністюНекислотні похідні

Алканони:Набуметон (Релафен)

Похідні сульфонаміду:Німесулід (Німесіл, Найз), Целекоксиб (Целебрекс), Рофекоксиб (Віокс)

НПЗЗ зі слабкою протизапальною активністю = анальгетики-антипіретики

Піразолони: Метамізол ( Анальгін), Амінофеназон ( Амідопірін)

Похідні пара-амінофенолу (аніліну): Фенацетин, Ацетамінафен ( Парацетамол, перфалган, панадол, ефералган, калпол)

Похідні гетероарилоцтової кислоти: Кеторолак (Кеторол), Толметин

Механізм дії нестероїдних протизапальних засобів(НПЗЗ) пов'язаний з конкурентним інгібуванням ЦОГ. Блокада нестероїдними протизапальними засобами ЦОГ призводить до порушення синтезу простагландинів Е 2 і 1 2 та розвитку трьох основних ефектів:

протизапального;

аналгетичного;

жарознижуючого.

Механізм д-я:

Протизапальний:

Пригнічення виробітку PgE 2 і PgI 2 пов'язане з інгібуванням ЦОГ 2 (у малих дозах);

Інгібування нейтрофілів, пов'язане з впливом на пов'язане G-білок (у великих дозах)

Зниження освіти та інактивація медіаторів запалення;

Гальмування перекисного окисненняліпідів

Стабілізація лізосомальних мембран (що перешкоджає виходу лізосомальних ферментів та запобігає пошкодженню клітинних структур);

Гальмування процесів утворення макроергічних сполук у процесах окисного фосфорилювання (порушення енергозабезпечення запального процесу);

Придушенням секреції хемокінів

Пригніченням синтезу та експресії молекул клітинної адгезії та, відповідно, локомоторної функції лейкоцитів;

Гальмуванням адгезії нейтрофілів та взаємодії з рецепторами (порушується вивільнення з них медіаторів запалення, пригніченням синтезу);

Аналгезуючий ефект (через 20-40 хв в помірних дозах)

Периферичний компонент:

Знижують кількість рецепторів, стабілізуючи мембрани

Підвищення порога больовий чутливостірецепторів;

Зниження активності протеолітичних ферментів

Обмеження ексудації (через 5-7 діб) з подальшим зменшенням здавлювання больових закінчень ексудатом у замкнутих порожнинах (суглоби, м'язи, періодонт, мозкові оболонки).

Центральний

Зменшення освіти Pg-Е 2 у структурах спинного та головного мозку, що беруть участь у проведенні та сприйнятті болю;

Інгібують ЦОГ-2 та синтез ПГЕ в ЦНС, де він бере участь у проведенні та сприйнятті болю

Знижують гіпералгезію в результаті: блокади синтезу ПГ та простацикліну, які потенціюють дратівливо. дей-е ІЛ-1, ФНП-α, гістаміну, серотоніну, брадикініну та нейрокінінів на больові рецептори.

Порушують проведення больових імпульсів провідними шляхами спинного мозку, пригнічують латеральні ядра таламуса.

Стимулюють звільнення ендорфінів і тому посилюють гальмуючий вплив навколоводопровідної сірої речовини на трансмісію ноцицептивної імпульсації.

Жарознижувальний ефект (через 20-40 хв)

Інгібують синтез ендогенних пірогенів на периферії (ІЛ-1) Мон/Мф

Інгібуючи ЦОГ, зменшують синтез ПГ-Е 1 і ПГ-F 2 НА і серотоніну в ЦНС

Відновлюють рівновагу центрів теплопродукції та тепловіддачі в нейронах преоптичної області гіпоталамуса.

Розширюють судини шкіри та підвищують потовиділення

Гальмування енергопродукції у вогнищі запалення

Біохімічні реакції, що лежать в основі запалення – високоенерговитратні: синтез медіаторів запалення, хемотаксис, фагоцитоз, проліферація сполучної тканини

НПЗЗ порушують синтез АТФ (пригнічують гліколіз та аеробне окислення, роз'єднують ОФ)

Вплив НПЗЗ на процеси проліферації

НПЗЗ гальмують формування сполучної тканини (синтез колагену):

Знижують активність фібробластів

Порушують енергозабезпечення проліферативних процесів

Найбільший антипроліферативний ефект мають: індометацин, диклофенак натрію, ацеклофенак, піроксикам, лорноксикам, мелоксикам

Антиагрегаційний ефектTxA 2 /PgI 2

Інгібуючи ЦОГ 1 у тромбоцитах, пригнічують синтез ендогенного проагреганта тромбоксану.

Селективні інгібітори ЦОГ 2 не мають антиагрегаційного ефекту.

Імунотропна дія НПЗЗ: Пригнічують активацію фактора транскрипції (NF- kB) у Т-лімфоцитах

Інгібують синтез цитокінів (ІЛ-1,6,8, інтерферон-β, ФНП-α), ревматоїдного фактора, комплементу та молекул адгезії

Знижують загальну імунологічну реактивність

Пригнічують специфічні реакціїна нтигени

Показання НПЗЗ: Гострий ревматич. захворювання- подагра, псевдопадагра, загострення остеоартрозу . Хрон. ревматич. захворювання- ревматоїдний артрит, спондилоартропатія, остеоартроз . Гострі неревматич. захворювання- травми, біль у спині, післяопераційний біль, ниркова колька, дисменорея, мігрень та ін. Інші захворювання -плеврит, перикардит, вузлувата еритема, поліпоз товстого кишківника; профілактика – тромбоз, рак товстої кишки.

Ацетилсаліцилова кислота - похідне саліцилової кислоти, що незворотно блокує ЦОГ за рахунок ацетилювання активного центру ферменту. Має значно більшу спорідненість до ЦОГ-1, ніж до ЦОГ-2. А нальгезуюче, жарознижувальне, протизапальне, антиагрегаційне.

1. Інгібує циклооксигеназу (ЦОГ-1 і ЦОГ-2) і незворотно гальмує циклооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти, блокує синтез ПГ (ПГA 2 , ПГD 2 , ПГF 2aльфа, ПГE 1 , ПГE 2 та ін). Зменшує гіперемію, ексудацію, проникність капілярів, активність гіалуронідази, обмежує енергетичне забезпечення запального процесу шляхом пригнічення продукції АТФ.

2. Впливає на підкіркові центри терморегуляції та больової чутливості. Зниження вмісту ПГ (переважно ПГЕ 1) у центрі терморегуляції призводить до зниження температури тіла внаслідок розширення судин шкіри та збільшення потовиділення.

3. Знеболюючий ефект зумовлений впливом на центри больової чутливості, а також периферичною протизапальною дією та здатністю саліцилатів знижувати альгогенну дію брадикініну.

4. Зменшення вмісту тромбоксану А2 у тромбоцитах призводить до незворотного придушення агрегації, дещо розширює судини. Антиагрегантна дія зберігається протягом 7 діб після одноразового прийому. У ході низки клінічних досліджень показано, що суттєве пригнічення склеюваності кров'яних пластин досягається при дозах до 30 мг. Збільшує фібринолітичну активність плазми та знижує концентрацію вітаміну K-залежних факторів згортання (II, VII, IX, X). Стимулює виведення сечової кислотиоскільки порушується її реабсорбція в канальцях нирок.

5. Ф/кінетика: T 1/2 ацетилсаліцилової кислоти становить не більше 15-20 хв.В організмі циркулює (на 75–90% у зв'язку з альбуміном) та розподіляється у тканинах у вигляді аніону саліцилової кислоти. C max досягається приблизно через 2 год. З білками плазми ацетилсаліцилова кислота практично не зв'язується. При біотрансформації у печінці утворюються метаболіти, що виявляються у багатьох тканинах та сечі. Екскреція саліцилатів здійснюється переважно шляхом активної секреції в канальцях нирок у незміненій формі та у вигляді метаболітів.

6. Застосування:ефективний антиагрегант у дозах 100-150 мг на добу для профілактики тромбозу коронарних судин при ішемічній хворобі серця, для профілактики ішемічного інсульту. Лікування гострих та хронічних ревматичних захворювань; невралгія, міалгія, суглобові болі.

7. Протипоказання: Гіперчутливість, у т.ч. "аспіринова" тріада, "аспіринова" астма; геморагічний діатез (гемофілія, хвороба Віллебранда, телеангіоктазія), розшаровуюча аневризму аорти, серцева недостатність, гострі та рецидивні ерозивно-виразкові захворювання ШКТ, шлунково-кишкова кровотеча, гостра ниркова або печінкова недостатність, вихідна мботична тромбоцитопенічна пурпура , дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, вагітність (I та III триместр), грудне вигодовування, дитячий та підлітковий вікдо 15 років при застосуванні як жарознижувальний засіб (ризик розвитку синдрому Рейє у дітей з лихоманкою на тлі вірусних захворювань).

8. Специфічними побічними ефектами ацетилсаліцилової кислоти є подразнення та виразка слизової оболонки шлунка,бронхоспазм - "Аспіринова астма".Бронхоспазм обумовлений активацією ліпоксигеназного шляху метаболізму арахідонової кислоти.

9. Отруєння: головний біль, дзвін у вухах, розлади зору, психіки; нудота, блювання, діарея, біль у епігастрії; респіраторний алкалоз чи метаболічний ацидоз.

Диклофенак натрій похідне фенілоцтової кислоти. Препарат є одним із найбільш часто застосовуваних протизапальних засобів з вираженою аналгетичною та жарознижувальною активністю. Має виражені анальгетичні властивості, жарознижувальну активність. Має низьку токсичну активність.

Лорноксикам - невибірковий інгібітор ЦОГ. Має виражений болезаспокійливий і протизапальний ефект. Жарознижувальна дія настає лише при прийомі великих доз.

Невибірково інгібує циклооксигеназу (ЦОГ-1 та ЦОГ-2). Знижує продукцію ПГ, лейкотрієнів, впливає на слизову оболонку шлунка, функцію тромбоцитів та нирковий кровотік. Пригнічує вивільнення активних форм кисню, кінінову систему.

Впливає в основному на ексудативну та проліферативну фази запальної реакції. При призначенні хворим на ревматоїдний артрит виявляє виражену аналгетичну дію, зменшує тривалість ранкової скутості, суглобовий індекс Річі, кількість запалених та хворобливих суглобів; у низки пацієнтів знижує ШОЕ.

Показання: болезаспокійливе при запальних процесах: остеоартрит, ревматоїдний артрит + післяопераційний період + болі, пов'язані з пухлинами. Вводять 2-3 десь у день. При вживанні швидко і повністю абсорбується, біодоступність наближається до 100%. Час досягнення C max становить близько 2 год (при внутрішньом'язовому введенні - 15 хв). У плазмі практично весь зв'язується з білками. У печінці гідроксилюється та перетворюється на фармакологічно неактивний метаболіт. Т 1/2 - 4 год. Близько 30% дози виводиться із сечею, переважно у вигляді метаболітів, решта – з жовчю. З побічних ефектів слід відзначити часті реакції з боку шлунково-кишкового тракту.

Ібупрофен - фенілпропіонової кислоти, що застосовується при болях, зумовлених запаленням.

Фармакологічна дія .

Неселективно інгібує ЦОГ-1 та ЦОГ-2, зменшує синтез ПГ. Протизапальний ефект пов'язаний із зменшенням проникності судин, покращенням мікроциркуляції, зниженням вивільнення з клітин медіаторів запалення (ПГ, кінини, ЛТ) та придушенням енергозабезпечення запального процесу.

Аналгезуюча дія обумовлена ​​зниженням інтенсивності запалення, зменшенням вироблення брадикініну та його альгогенності. При ревматоїдному артриті впливає переважно на ексудативний та частково на проліферативний компоненти запальної реакції, виявляє швидку та виражену знеболювальну дію, зменшує набряклість, ранкову скутість та обмеження рухливості в суглобах.

Зменшення збудливості теплорегулюючих центрів проміжного мозку результується в жарознижувальній дії. Вираженість антипіретичного ефекту залежить від вихідної температури тіла та дози. При одноразовому прийомі ефект триває до 8 год. При первинній дисменореї зменшує внутрішньоматковий тиск та частоту маткових скорочень. Оборотно інгібує агрегацію тромбоцитів.

Оскільки ПГ затримують закриття артеріальної протоки після народження, вважають, що пригнічення ЦОГ є основним механізмом дії ібупрофену при в/в застосуванні у новонароджених з відкритою артеріальною протокою.

Аналгетична дія в порівнянні з протизапальною розвивається при призначенні менших доз. При больовому синдромі початок дії препарату відзначається через 0,5 години, максимальний ефект – через 2-4 години, тривалість дії – 4-6 годин. високих значень, ніж у плазмі крові. t складає 2 год.

Для ібупрофену характерні всі типові побічні ефекти НПЗЗ, водночас він вважається (особливо у США) безпечнішим порівняно з диклофенаком та індометацином.

Препарат протипоказаний при небезпеці ангіоневротичного набряку, при бронхоспастичному синдромі.

Целекоксиб – виборчий інгібітор ЦОГ-2. В основному пригнічує активність ферменту, що утворюється у вогнищі запалення.

Фармакологічна дія - протизапальне, аналгетичне, жарознижувальне.

Селективно інгібує ЦОГ-2 та блокує утворення прозапальних ПГ. У терапевтичних концентраціях не пригнічує ЦОГ-1. У клінічних випробуваннях у здорових добровольців целекоксиб в одноразових дозах до 800 мг та багаторазових – 600 мг двічі на день протягом 7 днів (вище за рекомендовані терапевтичні дози) не знижував агрегацію тромбоцитів і не збільшував час кровотечі. Пригнічення синтезу ПГЕ 2 може призводити до затримки рідини через підвищення реабсорбції в товстому висхідному сегменті петлі Генле і, можливо, інших дистальних ділянках нефрону. ПГЕ 2 пригнічує реабсорбцію води в збиральних трубочках, перешкоджаючи дії антидіуретичного гормону.

На агрегацію Тц впливає, т.к. ЦОГ-2 у тромбоцитах не утворюється. Виявлено активність запобігати розвитку пухлини та поліпозу товстої кишки та прямої кишки.

При прийомі внутрішньо швидко всмоктується, C max досягається приблизно через 3 год. Прийом їжі, особливо багатої жирами, уповільнює всмоктування. Ступінь зв'язування з білками плазми – 97%. Рівноважна концентрація досягається до 5-го дня. Поступово розподіляється в тканинах, проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Біотрансформується у печінці переважно за участю ізоферменту CYP2C9 цитохрому Р450. Т 1/2 - 8-12 год, загальний кліренс - 500 мл/хв. Виводиться у вигляді неактивних метаболітів, переважно через шлунково-кишковий тракт, незначна кількість (менше 1%) незміненого целекоксибу виявляється у сечі.

Показання: Ревматоїдний артрит, остеоартроз, анкілозуючий спондилоартрит, псоріатичний артрит.

Побічна дія НПЗЗ

АДРОКСОН (Adroxonum)

Синоніми:Карбазохром, Адкал, Адхролін, Адедолон, Аднамін, Адозон, Адреностан, Адроноксил, Беостоп, Хромадрен, Кромозил, Кромостан, Кромоксин, Гемостат, Гемостин, Сангостазін, Стиптохром та ін.

Фармакологічна дія.

Показання до застосування.Паренхіматозні (з внутрішніх органів) та капілярні (з дрібних судин) кровотечі; для профілактики післяопераційних кровотеч та гематом (обмеженого скупчення крові в тканинах /синяків/); при кровотечах різної етіології (причини).

Спосіб застосування та дози.Підшкірно та внутрішньом'язово по 1 мл 0,025% розчину 1 -4 рази на день; іноді місцево для змочування марлевих тампонів.

Форма випуску.Ампули по 1 мл 0,025% розчину в упаковці 10 штук.

Умови зберігання.Список Б

АРНИКИ НАСТІЙКА (Tinctura Amicae)

Вилучення 1:10 на 70% спирті з квіток арніки.

Фармакологічна дія.Гемостатичний (кровоспинний) засіб.

Показання до застосування.Як гемостатичний (кровоспинний) засіб в акушерській та гінекологічній практиці при недостатньому зворотному розвитку матки в післяпологовому періодіта запальних захворюваннях, а також як жовчогінний засіб.

Спосіб застосування та дози.По 30-40 крапель 2-3 рази на день до їди

Побічна дія.Запаморочення, головний біль, сухість у роті, порушення акомодації (порушення зорового сприйняття).

Протипоказання.Глаукома (підвищений внутрішньоочний тиск).

Форма випуску.У флаконах по 25 мл

Умови зберігання.Список Б. У захищеному від світла місці.

ГЕМОФОБІН (Haemophoblnum)

Містить розчин пектинів (3%) з додаванням кальцію хлориду (1%) та ароматичних речовин.

Фармакологічна дія.Гемостатичний (кровоспинний) засіб.

Показання до застосування.Застосовують як гемостатичний засіб.

Спосіб застосування та дози.Приймають внутрішньо по 2-3 чайні ложки 1-3 десь у день.

Форма випуску.У флаконах 150 мл.

Умови зберігання.У прохолодному, захищеному від світла місці.

ГОРЦЯ ПЕРЕЧНОГО ТРАВА (Herba Polygoni hydropiperis)

Синоніми:Трава водяний перець.

Зібрана у фазу цвітіння та висушена трава дикорослого однорічного трав'янистої рослинигорця перцевого (Polygonum hydropiper L.), сем. гречаних (Poly-gonaceae).

Фармакологічна дія.Містить кверцетин, рутин та інші флавоноїди, дубильні речовини.

Зменшує проникність судин, підвищує згортання крові.

Показання до застосування.Кровоспинний засіб. Застосовують головним чином при маткових кровотечах.

Спосіб застосування та дози.Застосовують у вигляді екстракту та настою по 1 столовій ложці 2-3 рази на день.

Побічна дія.Чи не зазначено.

Протипоказання.Чи не виявлені.

Форма випуску.По 100 г у паперових пакетах, упакованих у картонні пачки.

Умови зберігання.Звичайні.

ГУБКА ГЕМОСТАТИЧНА КОЛАГЕНОВА (Spongia haemostatica collagenica)

Фармакологічна дія.Чинить гемостатичну (кровоспинну) та антисептичну (знезаражуючу) дію, стимулює регенерацію (відновлення) тканин. Залишена в рані чи порожнині повністю розсмоктується.

Показання до застосування.Як гемостатичний засіб при капілярних (з дрібних судин) і паренхіматозних (з внутрішніх органів) кровотечах, для тампонади (заповнення) синусів (неспадають каналів, в які відтікає кров з вен головного мозку) твердої мозковий оболонкидля зупинки альвеолярної (з тканини легкої) кровотечі, заповнення дефектів паренхіматозних органів (внутрішніх органів /печінка, нирки та ін./).

Спосіб застосування та дози.Для зупинки кровотечі шматок губки накладають на рану до гемостазу (зупинки кровотечі). Залишена в тканинах організму губка повністю розсмоктується. Гемостатична дія губки посилюється, якщо її додатково змочити розчином тромбіну.

Протипоказання.Протипоказана при кровотечах із великих судин, підвищеній чутливості до фурациліну та інших нітрофуранів.

Форма випуску.Пластини розміром 5^5 або 10*10 см, упаковані в пакети з поліетилену та укладені в пакети з картону.

Умови зберігання.У сухому, захищеному світлі місці при кімнатній температурі.

ЖЕЛШ1АСТАН (Geiplastanum)

Фармакологічна дія.Гемостатичний (кровоспинний) засіб. Фармакологічні властивості препарату обумовлені сумою властивостей компонентів, що входять до нього.

Показання до застосування.Застосовують зовнішньо у дорослих для зупинки кровотеч при ушкодженнях печінки, нирок та інших паренхіматозних органів, а також при відкритих кістково-м'язових ушкодженнях.

Спосіб застосування та дози.Безпосередньо перед вживанням розкривають флакон з препаратом і відразу після осушення поверхні, що кровоточить, наносять порошок рівномірним шаром, потім притискають. марлевою пов'язкоюдо зупинки кровотечі. Якщо з-під пов'язки проступає кров, що не згорнулася, серветку піднімають і наносять додаткову кількість порошку.

Зазвичай одного хворого потрібно трохи більше 15 р порошку.

Побічна дія.Чи не зазначено.

Протипоказання.Не виявлено

Форма випуску.Порошок у скляних флаконах (по 2,5 г). Складається із висушеної плазми крові рогатої худоби(0,49 г), канаміцину моносульфату (0,058 г) та желатину харчового (до 2,5 г).

Умови зберігання.У сухому місці за кімнатної температури.

ГУБКА АНТИСЕПТИЧНА З КАНАМІЦІНОМ (Spongia antiseptics cum Kanamycino)

Фармакологічна дія.Містить желатин з додаванням сульфату канаміцину, фурациліну, кальцію хлориду (див. стор 725, 761, 496). Чинить Гемостатичну (кровоспинну) і протимікробну дію.

Показання до застосування.Застосовують зовнішньо як лікувальний гемостатичний засіб при дифузних (рясних) і паренхіматозних (з внутрішніх органів) кровотечах, а також як профілактичний засібпісля первинної хірургічної обробки ран, при лікуванні інфікованих ранта ін.

Спосіб застосування та дози.Для зупинки кровотечі на рану накладають шматок губки потрібної величини (відрізають шматок стерильними ножицями), притискають до місця, що кровоточить на 1-2 хв. При необхідності прикладають до місця, що кровоточить, нові шматки губки до досягнення гемостазу (зупинки кровотечі). При великих ранах з гнійним відокремлюваним роблять у перші 3-4 дні щоденні перев'язки зі зміною губки, потім змінюють губку кожні 3 дні. Залишена в рані (при необхідності) губка розсмоктується. Місцеве лікуванняможна комбінувати із прийомом антибіотиків.

Форма випуску.Шматки губки масою 0,5-0,7 г у прозорому папері та полівінілхлоридних пакетах; по 10 губок в упаковці.

Умови зберігання.У сухому темному місці за температури не вище +25 °С.

КАЛИНИ КОРА (Cortex Viburni pouli)

Зібрана ранньою весною і висушена кора стовбурів та гілок дикоростучого чагарника або невеликого дерева – калини звичайної (Viburnum opulus L.), сем. жимолісних (Caprifoliaceae). Містить дубильні речовини (не менше 4%), солі органічних кислотта інші речовини.

Показання до застосування.Застосовують як кровоспинний засіб головним чином при маткових кровотечах.

Спосіб застосування та дози.Зазвичай призначають як рідкого екстракту, рідше як відвар (10,0:200,0) по 1 столовій ложці 3 десь у день.

Побічна дія.Чи не зазначено.

Протипоказання.Чи не виявлені.

Форма випуску.У картонних пачках по 50 г.

Умови зберігання.У прохолодному місці.

Каноксіцел (Canoxicelum)

Фармакологічна дія.Чинить місцево гемостатичну (кровоспинну) та антибактеріальну (що призводить до загибелі бактерій) дію на грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми.

Показання до застосування.Капілярна (з дрібних судин) та паренхіматозна (з внутрішніх органів) кровотеча (при різних оперативних втручаннях на органах грудної та черевної порожнини, кістках, суглобах, гінекологічній практиці та ін.), для профілактики нагноєння в післяопераційному періоді.

Спосіб застосування та дози.Каноксицел витягують з упаковки з дотриманням правил асептики (дотримання стерильності) і накладають на поверхню, що кровоточить, притискаючи до рани. Застосовують одноразово, не слід використовувати більше однієї серветки. Будучи залишеним у рані, каноксицел розсмоктується у тканинах організму протягом 1 міс., надаючи пролонговану (тривалу) антибактеріальну дію (у крові – 2-3 дні, у найближчих тканинах – 10-14 днів).

Побічна дія.Алергія внаслідок підвищеної чутливості до канаміцину.

Протипоказання.Неврит (запалення) слухового нерва, недостатність функції нирок та печінки.

Форма випуску.Стерильна серветка розміром 5*10 см у герметично закупореному флаконі по 1 штуці.

Умови зберігання.Список Б. У захищеному від світла місці при температурі не вище +10”С.

КОЛАПОЛ (Colapolum)

Фармакологічна дія.Підсилює місцевий гемостаз (зупиняє кровотечу) та стимулює загоєння ран.

Показання до застосування.Використовується в хірургічній, ортопедотравматологічній і стоматологічній практиці, у тому числі при лікуванні хворих на гемофілію (спадкове захворювання, що виявляється підвищеною кровоточивістю), для зупинки капілярних (з дрібних судин) кровотеч після травми і хірургічних втручань.

У стоматології: після видалення зубних відкладень, кюретажу ясенних і пародонтальних кишень (вишкрібання зубоясенних каналів з метою видалення змінених тканин), травми слизової оболонки рота, при видаленні зубів, при гіпертрофії (збільшенні - розростанні) альвеолярного відростка, оперативних втручань кіст, ретенованих та дистопованих зубів та резекції (видалення) верхівки кореня.

У хірургічній та ортопедо-травматологічній практиці: зупинка кровотечі під час хірургічного втручання, а також при відкритих ранах травматичного походження, для герметизації артеріального анастамозу (місця хірургічного з'єднання артерій), при операціях різних гематгіом (доброякісних) після секвестректомії (видалення омертвілої) кісткової тканини) у хворих з хронічним остеомієлітом (запаленням кісткового мозку, що зазвичай поширюється на губчасту речовину кістки).

Використовується для наповнення кісткових дефектів різного походження.

Спосіб застосування та дози.Для зупинки кровотечі після обробки рани накласти потрібну кількість губки. У разі потреби перший шар накладають другий і т. д. Після зупинки кровотечі (зазвичай через 5 сек - 1-1,5 хв) накладають пов'язку чи шви, залишивши губку у рані.

Для використання препарату розкрити поліетиленовий пакетпінцетом дістати губку, у разі необхідності відрізати необхідну частину або кілька частин і ввести губку в рану, кістковий дефект або в лунку віддаленого зуба (використовувати стерильні інструменти). Губку надалі не видаляють, тому що вона повністю розсмоктується.

Побічна дія.Чи не зазначено.

Протипоказання.Чи не виявлені.

Форма випуску.Губчасті пластини розміром 50x5 мм або смужки розміром 25x5 мм у поліетиленових пакетах.

Умови зберігання.У сухому, захищеному від світла місці.

КРАПИВИ ЛИСТ (Folium Urticae)

Містить вітамін К, вітамін В2, пантотенову кислоту, каротиноїди (бета-каротин, ксантофіл, ксантофіл епоксид, віолаксантин), вітамін С (100-200 мг%), дубильні речовини, органічні кислоти.

Фармакологічна дія.

Показання до застосування.Як кровоспинний засіб (маткові, кишкові, ниркові та легеневі кровотечі) та джерело вітамінів.

Спосіб застосування та дози.У вигляді настою (10,0:200,0-15,0:200,0) по столовій ложці або по 25-30 крапель рідкого екстракту 3-4 рази на день за півгодини до їди.

Побічна дія.Чи не зазначено.

Протипоказання.Чи не виявлені.

Форма випуску.Лист різаний в упаковці по 100 г; рідкий екстракт у флаконах 100 мл.

Умови зберігання.У прохолодному місці.

Лагохілус п'яний (Lagochilus inebrians)

Надземні частини містять лагохілін, ефірну олію, дубильні речовини та каротин.

Фармакологічна дія.Прискорює згортання крові і седативну (заспокійливу) дію на центральну нервову систему.

Показання до застосування.Кровотечі при геморагічних діатезах (підвищеної кровоточивості), маткові, гемороїдальні (з розширених вен прямої кишки), носові та інші кровотечі. Для запобігання підвищеній кровоточивості при хірургічних операціях.

Спосіб застосування та дози.Всередину у вигляді настою (1:10 або 1:20) по 1-2 столові ложки 3-6 разів на день. Настоянка по 25-30 крапель 2-3 десь у день (до їжі). Таблетки сухого екстракту – по 1 таблетці 2-3 рази на день.

Побічна дія.Послаблююча дія, нудота, почастішання пульсу, сонливість.

Протипоказання.Тромбози (освіта згустку крові в судині), інфаркт міокарда, підвищена згортання крові.

Форма випуску.Квітки та листя у пачках по 100 г. Настоянка по 50 мл у флаконі. Таблетки, вкриті оболонкою, що містять по 0,2 г сухого екстракту лагохілуса, в упаковці 50 штук.

Умови зберігання.У прохолодному, захищеному від світла місці.

МАРЛЯ КРОВОЗупиняюча (Tela haemostatics)

Марлеві серветки, просочені поліангідроглюкуровою кислотою.

Фармакологічна дія.Чинить кровоспинну дію при місцевому застосуванні, припиняючи кровотечу з різних органів і тканин протягом 1-2 хв. Залишена в організмі марля може повністю розсмоктатися протягом 30-40 днів, залежно від кількості взятого матеріалу та місця його знаходження.

Показання до застосування.Для інтраопераційної (під час операції) зупинки кровотечі при втручаннях на паренхіматозних органах ( внутрішніх органах/печінка, нирки та ін./), серце, легенів, мозковій оболонці та мозку; для заповнення матки при післяпологових кровотечах; для зупинки носоглоткових, ясенових кровотеч та кровотеч із донорських ділянок (з місць забору тканини) шкіри при пересадці шкіри; для зупинки кровотеч у хворих з порушенням системи згортання крові і підвищеною проникністю і ламкістю судин (хвороба Верльгофа /захворювання, що характеризується зниженим вмістом в крові еритроцитів і тромбоцитів і супроводжується підвищеною кровоточивістю/, лейкози / злоякісна пухлина, що виникає з кровотворних клітин і вражає кістковий мозок - рак крові /, гемофілія / спадкове захворювання, що виявляється підвищеною кровоточивістю /).

Спосіб застосування та дози.Місцево. Препарат витягають з флакона, не порушуючи стерильність, потім у вигляді тампона або серветки накладають на поверхню, що кровоточить, в кілька шарів. Зверху кровоспинну марлю притискають тампоном із звичайної марлі. Після зупинки кровотечі кровоспинну марлю вилучають із рани. У разі загрози продовження кровотечі мінімальну кількість препарату можна залишити у рані, яка поступово повністю розсмоктується. Не можна залишати препарат у гнійних ранахта місцях кісткових переломів.

Форма випуску.У вигляді стерильних серветок розміром 13 "13 см в упаковці по 1 штуці.

Умови зберігання.У захищеному від світла місці при температурі не вище +5 °С.

ПЛІВКА КОЛАГЕНОВА (Membrana coDagenica)

Готують з розчину колагену з додаванням хонсуриду та стабілізаторів (фурациліну, борної кислоти).

Фармакологічна дія.Чинить антисептичну (знезаражуючу) дію та прискорює процеси регенерації (відновлення).

Показання до застосування.Неглибокі шкірні ранирізного походження та локалізації; трофічні виразки (повільно гояться дефекти шкіри) поза стадії загострення; підготовка ран до операції – трансплантації (пересадки) шкіри; закриття донорських ділянок (з місць забору тканини) для запобігання автотрансплантанту (ділянки тканини, взятої у хворого для пересадки йому ж) від висихання; пролежні (омертвіння тканин, викликане тривалим тиском на них внаслідок лежання).

Спосіб застосування та дози.З дотриманням правил асептики (дотримання стерильності) плівку вилучають із упаковки, занурюють у ізотонічний розчинхлориду натрію або 0,25% розчин новокаїну, потім накладають на дефект шкіри так, щоб краї плівки на 0,5 см виходили за межі рани. Раневу поверхню попередньо обробляють перекисом водню. Поверх плівки накладають шар вологої, потім сухої марлі та фіксують пов'язку. Пов'язку змочують розчином натрію хлориду 2 рази на добу. Змінюють її в міру розсмоктування плівки (через 2-3 дні).

Протипоказання.Загострення хронічного тромбофлебіту(Запалення стінки вен з їх закупоркою).

Форма випуску.Плівка колагенова розміром 11*18 см в упаковці по 10 шт.

Умови зберігання.Звичайні умови.

ТИСЯЧНИК ЗВИЧАЙНОГО ТРАВА І КВІТКИ (Herba et Flores Achilleae Milefolii L.)

Фармакологічна дія.Чинить гемостатичну (кровоспинну) дію.

Показання до застосування.Як кровоспинний засіб при маткових кровотечах на ґрунті запальних процесів, фіброміом (доброякісних м'язових пухлин), при гемороїдальних кровотечах (кровотечах з розширених вен прямої кишки).

Спосіб застосування та дози.У вигляді настою (15,0:200,0) по їдальні ложці 3 десь у день.

Побічна дія.Чи не зазначено.

Протипоказання.Чи не виявлені.

Форма випуску.В упаковках по 100 г трава та квітки.

Умови зберігання.У сухому прохолодному місці.

ФЕРАКРИЛ (Feracrylum)

Фармакологічна дія.Гемостатик (кровоспинний засіб) місцевого значення. Має бактерицидну та бактеріостатичну активність (знищує та перешкоджає розмноженню бактерій) щодо ряду грампозитивних та грамнегативних мікробів, дає місцевий знеболюючий ефект.

Показання до застосування.Як зовнішній гемостатичний (кровоспинний) засіб у дорослих і дітей, включаючи хворих з порушенням системи згортання крові.

Спосіб застосування та дози.Не порушуючи стерильність, 1% розчином змочують марлеві або ватяні тампони і злегка віджавши прикладають їх до попередньо осушеної поверхні. Для зупинки кровотечі після екстракції (видалення) зуба тампон, змочений розчином, притискають до місця, що кровоточить, протягом 5-10 хв.

Протипоказання.Не можна застосовувати одночасно з амінокапроновою кислотою.

Форма випуску.Ампули по 10мл 1% розчину, в упаковці 10 штук.

Умови зберігання.Список Б. У сухому, захищеному від світла місці.

Лікарські засоби, що застосовуються при гемофілії та близьких до неї захворюваннях

При гемофілії типу А

ГЕМАТЕП (Henute P)

Фармакологічна дія.Гемате П являє собою специфічний кровоспинний препарат для внутрішньовенного введення при гемофілії А ( спадкове захворювання, що виявляється підвищеною кровоточивістю). Містить фактор зсідання VIII і фактор Віллібранда. Ліофілізований препарат (висушений шляхом заморожування під вакуумом) стерильний, апірогенний (не викликає підвищення температури при введенні в організм), не містить консервантів.

Показання до застосування.Препарат застосовують при гемофілії важкого або середнього ступеня тяжкості перед операціями, коли висока небезпека кровотечі, при синдромі Віллебранда-Юргенса (спадковому захворюванні, що характеризується різким зниженням згортання крові), що супроводжується недостатністю фактора згортання крові VIII.

Спосіб застосування та дози.Дозу препарату визначають за ступенем вираженості недостатності фактора згортання крові VIII, а також по локалізації та вираженості кровотечі. При введенні 1 МО/кг маси

тіла слід очікувати підвищення активності фактора VIII приблизно на 1% норми.

Побічна дія.У поодиноких випадкахпри застосуванні препарату спостерігаються підвищення температури та алергічні реакції. Можливий розвиток анафілактичного (алергічного) шоку на введення препарату.

Протипоказання.Підвищена чутливість до препарату. Немає клінічного досвіду застосування препарату у вагітних жінок та в період годування груддю.

Форма випуску.Суха речовина для ін'єкцій у флаконах (активність факторів згортання крові: фактора VIII -250; 500 і 1000ME; фактора Вілібранда -550; 1100 і 2200 ME) в комплекті з розчинником в ампулах по 10, 20 і 40 мл.

Умови зберігання.У прохолодному, захищеному від світла місці.

При гемофілії типу В

ЧИННИК IX П(Factor IX Р)

Синоніми:Чинник згортання IX людський.

Фармакологічна дія.Чинить специфічну кровоспинну дію при гемофілії В (спадковому захворюванні, що проявляється підвищеною кровоточивістю) та інших захворювань, пов'язаних з недостатністю фактора згортання крові IX.

Показання до застосування.Профілактика та лікування кровотеч при лікуванні гемофілії та інших захворювань, обумовлених недостатністю фактора IX.

Спосіб застосування та дози.Доза підбирається залежно від ступеня недостатності фактора IX, а також розміру та місця кровотечі. Необхідна кількістьфактор IX визначається наступним чином: при введенні 1 ME на 1 кг маси тіла рівень фактора IX підвищується приблизно на % норми. Препарат розводять у

розчиннику, що додається, і вводять внутрішньовенно повільно або у вигляді вливання.

При виникненні алергічних реакцій призначають глюкокортикоїди, антигістамінні засоби, в важких випадках- Адреналін. Хворим з алергічним діатезом рекомендується профілактичне призначення глюкокортикоїдів та антигістамінних засобів.

Побічна дія.Рідко – алергічні реакції, підвищення температури тіла.

Форма випуску.Суха речовина для внутрішньовенного введення у флаконах. 1 флакон містить ліофілізовану (висушену шляхом заморожування під вакуумом) фракцію людської плазми з активністю фактора IX 300, 600 або 1200 М Е в комплекті з розчинником (вода для ін'єкцій 10, 20 або 30 мл відповідно).

Умови зберігання.У прохолодному, захищеному від світла місці.

При кровотечах використовують гемостатичні засоби. Вони поділяються на такі групи.

• 1. Агреганти – засоби, що стимулюють адгезію та агрегацію тромбоцитів.
• 2. Коагулянти (гемостатики) - засоби, що стимулюють тромбоутворення:
  • а) прямої дії – тромбін;
  • б) непрямої дії – Менадіону натрію бісульфіт"Вікасол" (вітамін К).
• 3. Антифібринолітики (інгібітори фібринолізу) – засоби, що зменшують активність фібринолітичної системи.

Розглянемо представників цих груп.

Агреганти. Кальцій – життєво важливий мінерал, необхідний підтримки рівноваги електролітів в організмі, адекватного функціонування численних регуляторних механізмів, бере участь у агрегації і адгезії тромбоцитів, але ще, він активує тромбін і фібрин. Таким чином, він стимулює утворення тромбоцитарних і фібринних тромбів. В основному препарати кальцію застосовують при кровотечах, пов'язаних із зниженням його рівня у плазмі крові. Як препарати використовують кальцію хлорид(внутрішньовенно або всередину) та кальцію глюконат(внутрішньовенно, внутрішньом'язово або всередину). Швидке внутрішньовенне введення хлориду кальцію може призвести до зупинки серця та зниження артеріального тиску.

Етамзилат("Діцинон") пригнічує синтез простацикліну і цим знижує його вплив на агрегацію тромбоцитів. Він сприяє ущільненню базальної мембрани капілярів, збільшуючи полімеризацію гіалуронової кислоти в ній та нормалізацію мозкового кровотоку. При внутрішньовенному введенні гемостатичний ефект розвивається через 5-15 хв.

Серотонінвиділено в 1947 р., міститься в різних тканинах, у тому числі у крові (у тромбоцитах). З тромбоцитів серотонін звільняється при їх руйнуванні та бере участь у процесі згортання крові. При захворюваннях, що супроводжуються тромбоцитопенією, кількість серотоніну в крові різко падає (хвороба Верльгофа, пурпура, лейкози та ін.). Гемостатична дія серотоніну пов'язана і з периферичною судинозвужувальною дією. При вираженій кровоточивості починають із внутрішньовенного введення, при зменшенні кровоточивості переходять на внутрішньом'язові ін'єкції.

Коагулянти. Коагулянти прямої дії - це препарати з плазми допорів, препарати для місцевого застосування (тромбін, "Губка гемостатична").

Тромбін - натуральний компонентгемокоагуляційної системи, що утворюється в організмі з протромбіну при ферментативної активації його тромбопластином. Розчин тромбіну використовують тільки місцево для зупинки кровотечі з дрібних судинпаренхіматозних органів (наприклад, при операціях на печінці, мозку, нирках) Розчином тромбіну просочують марлеві тампони і прикладають їх до поверхні, що кровоточить. Введення розчинів тромбіну парентерально не допускається, тому що вони спричиняють утворення тромбів у судинах. "Губка гемостатична" містить борну кислоту, нітрофурал і колаген, має гемостатичний та антисептичний вплив, стимулює регенерацію тканин. Вона протипоказана при кровотечах великих судин, підвищеній чутливості до фурациліну та інших нітрофуранів.

Коагулянт непрямої дії менадіону натрію бісульфіт("Вікасол") – синтетичний аналог вітаміну К. З природних речовин виділено лише два вітаміни групи К: з люцерни – вітамін К, і з риби, що гниє, борошна – К2. Крім природних вітамінів К, в даний час відомий ряд похідних нафтохінону, які мають антигеморагічну дію, які отримані синтетичним шляхом У 1943 К. Дам і Е. А. Дойзі отримали Нобелівську преміюза відкриття та встановлення хімічної структури вітаміну К. Вітаміни К (філохінони) надходять до організму з рослинною їжею (листя шпинату, кольорова капуста, плоди шипшини, хвоя, зелені томати), містяться в продуктах тваринного походження та синтезуються кишковою флорою. Показання для застосування: "Вікасол" застосовують при всіх захворюваннях, що супроводжуються зменшенням вмісту протромбіну в крові (гіпопротромбінемією) та кровоточивістю. Це насамперед жовтяниці та гострі гепатити, виразкова хворобашлунка та дванадцятипалої кишки, променева хвороба, септичні захворювання з геморагічних проявів "Вікасол" ефективний також при паренхіматозних кровотечах, кровотечах після поранення або хірургічного втручання, гемороїдальних, тривалих носових кровотечах та ін. Його застосовують також профілактично до хірургічної операції, при тривалому лікуванні сульфаніламідними препаратамита антибіотиками, що пригнічують кишкову флору, яка синтезує вітамін К. Також його застосовують при кровотечах, зумовлених передозуванням антикоагулянтів непрямої дії. Ефект розвивається повільно через 12-18 год після введення.

"Вікасол" може кумулювати, тому денна доза його не повинна перевищувати 1-2 таблетки або 2 мл 1% розчину внутрішньом'язово протягом не більше 3-4 днів. При необхідності повторні введення препарату можливі після 4-денної перерви та проведення проби на швидкість згортання крові. Вікасол протипоказаний при підвищеній гемокоагуляції та тромбоемболії.

Рослинні препарати, що використовуються як джерело вітаміну К, містять інші вітаміни, біофлавоноїди, різні речовини, які можуть сприяти згортанню крові, зменшують проникність судинної стінки. Це перш за все кропиви дводомного листя, калини плоди, перцю водяної трави, арніку.З перерахованих рослин готують настої, настоянки, екстракти, які застосовують внутрішньо. Деякі з цих препаратів використовують місцево, змочують марлеві серветки і прикладають на 2-5 хв до поверхні, що кровоточить.

Інгібітори фібринолізу. Амінокапронова кислота –похідне лізину. У молекулах фібриногену та фібрину міститься лізин, саме з ним взаємодіють активні центри плазміногену плазміну, піддаючи потім ці білки гідролізу. Амінокапронова кислота взаємодіє з цими ділянками плазміногену і плазміну, усуває їх активність, зберігаючи молекулу фібрину і тромб, що складається з нього.

Апротінін("Контрикал") - антиферментний препарат, що отримується з легенів великої рогатої худоби. Він утворює із плазміногеном неактивні комплекси.

Призначають амінокапронову кислоту та апротинін при кровотечах, пов'язаних з підвищеною активністю фібринолітичної системи та недостатністю фібриногену, наприклад, при цирозі печінки, портальної гіпертензії, при кровотечах після операцій на органах, багатих тканинним активаторомплазміногену, при використанні апаратів штучного кровообігу, при передозуванні фібринолітичних засобів, при масивних переливаннях консервованої крові (можливість розвитку вторинної гіпофібриногенемії) та ін.

Крім того, ці препарати, інгібуючи протеолітичні ферменти, прямо (апротинін) або опосередковано через систему фібринолізу (амінокапронова кислота), гальмують активність кінінів. Тому їх застосовують при травматичному шоці, панкреатиті, опіках, струсі мозку, менінгітах, тобто. при патологічних станах, що характеризуються підвищенням активності кінінів

Вводять амінокапронову кислоту через рот, внутрішньом'язово та внутрішньовенно; апротинін – лише внутрішньовенно.

Антигемостатики. Антигемостатики знижують рівень зсідання крові. У кров'яному руслі постійно відбуваються повільний процес згортання крові і розчинення згустків, що утворилися. Схема послідовної активації факторів зсідання крові представлена ​​на рис. 5.10.

У нормі це призводить до порушення кровотоку. Фібринозні згустки в руслі крові виникають при порушенні функції системи згортання крові. Утворення фібринозних згустків зумовлює виникнення тромбів та емболій.

Мал. 5.10.

У процесі лікування тромбозів та емболій велике значеннянабуває можливість розплавити згусток, що утворився в руслі крові. своєчасним застосуваннямферменту фібринолізину, але обов'язково у поєднанні з гепарином.

Для пригнічення згортання крові в судині застосовують засоби, що знижують згортання крові: антиагреганти, антикоагулянти, фібринолітики.

Антиагреганти. Вони класифікуються так:

• інгібітори циклооксигенази: ацетилсаліцилова кислота("Аспірин кардіо", "Буферін", "Новандол", "Тромбо АСС");
• модулятори системи "аденілатциклаза - ЦАМФ": дипіридамол;
• блокатори глікопротеїнових рецепторів GP: абциксимаб("Реопро");
• ептіфібатід("Інтегрилін");
• блокатори пуринових рецепторів: тиклопідін, клопідогрел.

Антиагрегант ацетилсаліцилова кислотау дозі 150–300 мг (згідно з європейським рекомендаціям) показана у разі виникнення гострого коронарного синдрому (інфаркту міокарда або первинної нестабільної стенокардії). Для цих цілей не підходить кишковорозчинна форма, оскільки початок її дії повільний. Далі ацетилсаліцилова кислота використовується довічно в дозі 75-162 мг на добу. За наявності протипоказань до ацетилсаліцилової кислоти застосовують клопідогрелу першій навантажувальній дозі 300 мг і в подальшому 75 мг на добу. Комбінація клопідогрелу з аспірином ефективніша, ніж монотерапія аспірином. Ептифібатід("Інтегрилін") – синтетичний гептапептид, інгібітор агрегації тромбоцитів, що належить до класу аргінін-гліцин-аспартат-міметиків. Показанням для застосування є рання профілактика інфаркту міокарда.

Антикоагулянти(Кошти, що порушують утворення тромбів). Прямі антикоагулянти гепаринта його препарати, гірудин, гідроцитрат натрію,концентрат антитромбіну III.

Антикоагулянти непрямої дії – похідні оксикумарину: варфарин, аценокумарол("Сінкумар"); похідні індандіону – фенілін.Нові антикоагулянти ксабани та гатрани – дабігатрана етексилат("Прадакса"), рівароксабан("Ксарелто"). Антикоагулянти прямої дії ін'єкційні препарати, використовуються на початкових етапахлікування та профілактики тромбозів коротким курсом. Антикоагулянти непрямої дії (гальмують синтез факторів згортання печінки) діють повільно, використовуються перорально.

Антикоагулянти прямої дії.Гепаринвідноситься до групи середньомолекулярних гепаринів, особливо важливою є здатність інгібувати тромбін і фактор X. Активований фактор X поєднується з фактором V та фосфоліпідами тромбоцитів та тканин, формуючи комплекс, званий активатором протромбіну. Цей комплекс, своєю чергою, протягом кількох секунд ініціює розщеплення протромбіну з формуванням тромбіну, що призводить до фінальної фази процесу згортання. Гепарин застосовують при тромбозах, тромбоемболії, для гальмування зсідання крові при екстракорпоральному кровообігу. Гепаринова мазь та інші препарати гепарину для місцевого застосування перешкоджає утворенню тромбів при тромбофлебіті поверхневих вен, застосовується при травмах сухожиль і суглобів, забитих місцях м'яких тканин. Ректальні супозиторії призначаються при геморої. Побічна дія гепарину – тромбоцитопенія. Антагоністом гепарину є сульфат протаміну. 1 мг сульфату протаміну нейтралізує 80-120 ОД гепарину в крові. Комплексоутворення обумовлено зв'язуванням катіонних груп (за рахунок аргініну) з аніонними центрами гепарину. Дія протаміну настає відразу після внутрішньовенного введення і триває 2 год.

Еноксапарин натрію("Клексан") - низькомолекулярний гепарин, рідше викликає побічну дію - тромбоцитопенію.

Фондапаринукс натрію("Арикстра") на відміну від гепарину викликає тромбоцитопенію у більш поодиноких випадках.

Антикоагулянти непрямої дії. Варфарін– один із найчастіше застосовуваних антикоагулянтів. Але в нього є низка недоліків:

• небезпека розвитку тяжких геморагічних ускладнень;
• необхідність регулярного лабораторного контролю;
• лікарські та харчові взаємодії;
• Вузький терапевтичний діапазон.

Нові препарати позбавлені цих побічних дій. Дабігатрана етексилат– сильний конкурентний оборотний прямий інгібітор тромбіну. Ршароксабан- Селективний прямий інгібітор фактора Ха, що блокує утворення тромбіну. Використовуються для профілактики інсульту та системної тромбоемболії у пацієнтів із фібриляцією передсердь.

Фібринолітики. Фібринолітичні препарати (фібринолітики), так само як і антикоагулянти, використовуються для профілактики та лікування тромбозів. Стрептокіназа, урокіназа, алтеплаза("Актілізе") розчиняють тромб (тромболізис). Це дозволяє відновити кровотік, обмежити розмір інфаркту та знизити смертність. Тромболізис проводять якомога раніше і в межах 12 годин від початку захворювання.

Протипоказаннями для всіх засобів, що знижують згортання крові, є кровотечі, ерозії та виразки шлунково-кишкового тракту, нещодавні множинні поранення, артеріальна гіпертензія та інші стани, що загрожують кровотечами.

Кровотеча є загрозливим та найбільш небезпечним супутником багатьох поранень, пошкоджень та захворювань. Де б ми не стикалися з його проявами: в операційному, ендоскопічному кабінеті, у похідних умовах та у побуті, від лікаря потрібні кваліфіковані та швидкі діїдля його зупинки та запобігання незворотним наслідкам крововтрати.

Широко відома класифікація кровотеч за джерелом геморагії (артеріальні, венозні, капілярні та змішані), за спрямованістю (внутрішні та зовнішні) та за часом виникнення (первинні та вторинні). Первинні кровотечі виникають у момент травми та є безпосередніми результатами поранення. Вторинні кровотечі виникають через якийсь час після поранення з різних причин (розплавлення тромбу або аррозії стінки кровоносної судини гнійним рановим процесом). За механізмом виникнення в даний час кровотечі ділять на механічні (поранення та пошкодження, а також при роз'їданні судини запальним, пухлинним або іншим. патологічним процесом) та нейро-трофічні. До останніх належать геморагії, що виникли у зв'язку з порушеннями обміну при захворюваннях печінки (декомпенсовані цирози) крові (гемофілія, хвороба Верльгофа та ін.), сепсисі та деяких інфекційних захворюваннях(група геморагічних лихоманокі т.д.).

У ході еволюції у хребетних виробилися захисно-пристосувальні механізми, спрямовані на запобігання крововтраті. Гемостаз (haimatos - кров, stasis - зупинка) складний процес, який запобігає або зупиняє витікання крові з просвіту судини, забезпечує виникнення згортка фібрину, необхідного для репарації, і нарешті видаляє фібрин, коли потреба в цьому відпадає.

Дозволимо собі коротко нагадати цей фізіологічний механізм. У перший момент тромбоцити збираються в конгломерат, закупорюючи дефект судинної стінки. При цьому вивільняються активні аміни (АДФ, тромбоксан А2, серотонін, фактор Willebranda), які, у свою чергу, викликають подальшу аглютинацію кров'яних пластинок, відбувається вазоконстрикція і каскадно активуються фактори згортання крові, випадають перші нитки фібрину. Сутність коагуляції полягає в послідовній активації згортаючих факторів, що призводить до розщеплення фібриногену і перетворює його на нерозчинний фібрин. Механізм коагуляції запускається наступним чином: у місці пошкодження відбувається контакт згортаючих факторів з колагеном пошкодженої судини ( внутрішній механізм), що в поєднанні з активацією тканинних факторів ( зовнішній механізм) призводить до перетворення протромбіну на тромбін, що каталізує перетворення фібриногену на фібрин.

Безумовно, крім утворення первинного тромбу в адаптаційній системі людини до крововтрати беруть участь такі фактори: зниження артеріального тиску, підвищення тонусу та спазм периферичних судин із уповільненням кровотоку, зупинка секреції, зниження сечовиділення. Якщо кровотеча відбувається не дуже швидко (невеликий калібр судини, здавлення судини набряклими тканинами та гематомою), а компенсаторні реакції добре розвинені, то можлива мимовільна його зупинка.

З метою зупинення кровотечі протягом багатьох століть людство придумало незліченну кількість способів хірургічного та лікарського гемостазу. Так у знаменитому єгипетському папірусі Еберса (близько 3 тисяч років до н.е.) описується лікування кровоточивих ран за допомогою накладання пов'язок з ароматичними оліями, меду та склеюючими речовинами. Судячи з археологічних знахідок, стародавні цілителі Межиріччя, Індії успішно зупиняли кровотечу з ран шляхом ушивання останніх, лігування судин. За часів Клавдія Галена (II століття н.е.) і далі аж до кінця XVIII століття практикувалося припікання ран розпеченим залізом та киплячими маслами, накладення давлять пов'язокіз трав'яними бальзамами для зупинки ранових кровотеч. З 1879 стала широко застосовуватися тампонада йодоформною марлею, а також гігроскопічними серветками просоченими адреналіном і желатином. У 1911 році американським нейрохірургом Харві У. Кушінгом були запропоновані прогресивні методи місцевого гемостазу з використанням локального гемостатичного ефекту скелетного м'яза, застосування срібних судинних кліпс та електрокоагуляція (спільно з У. Бов'є). Надалі фармацевтична промисловість запропонувала хірургам безліч засобів місцевого гемостатичного дії, отриманих з компонентів крові людини.

Нагадаємо, що природний гемостаз за рахунок механізмів згортання крові відбувається при пошкодженні невеликих калібрів. кровоносних судин. При патології системи згортання, а також при пошкодженні середніх і великих артеріальних стовбурів, мимовільна зупинка кровотечі може не наступити. У такому разі від лікаря потрібні невідкладні заходи, спрямовані на запобігання непоправній крововтраті.

Системні гемостатичні засоби - група препаратів, що прискорюють коагуляцію або інгібують фібриноліз. До перших відносяться: свіжозаморожена плазма, препарати вітаміну К, фактори згортання, десмопресин. Другу групу складають амінокапронова кислота, транексамова кислота, апротинін.

Свіжозаморожена плазма (СЗП) - одержують шляхом центрифугування або автоматичного плазмоферезу з цільної донорської крові. Гемостатичний ефект СЗП заснований на високому вмісті факторів зсідання крові та їх інгібіторів.

Препарати вітаміну К (менадіону натрію бісульфіт) - підвищує згортання крові за рахунок посилення вироблення в печінці факторів II (протромбін), VII (проконвертин), IX (плазмовий тромбопластин), X. Ефект проявляється через 16-18 годин після внутрішньом'язового введення 2 мл водного розчинупрепарату. У нашій країні відомий під торговими назвами вікасол, менадіон.

Десмопресин (адіуретин, мінірин, емосинт ) - є синтетичним аналогом антидіуретичного гормону задньої частки гіпофіза (АДГ, вазопресину). Гемостатична дія даного препарату заснована на стимуляції утворення фактора Willebranda та фактора VIII. При внутрішньовенному введенні ефект настає протягом 20-30 хвилин, досягаючи максимуму через 2 години при дозуванні 0,4 мкг/кг.

Етамзилат натрій (дицинон) - дія препарату пов'язана, мабуть, з активуючим впливом на формування тромбопластину. Ефект препарату проявляється через 5-15 хв після внутрішньовенної ін'єкції 250-500 мг, максимальний ефектдосягається через 1-2 години після введення.

Концентрат фактора VIII (антигемофільний фактор А, Коейт-ДВІ) - одержують з донорської плазми. Каталізує реакцію перетворення протромбіну на тромбін та утворення фібринового згустку. При внутрішньовенному введенні 40-50 МО/кг ефект настає протягом 15 хвилин і забезпечує підвищення фактора VIII на 80-100%. Показання до введення препарату обмежені, в основному застосовується для профілактики кровотеч у передопераційному періоді у осіб, які страждають на гемофілію.

Кріопреципітат - також є продуктом обробки та концентрації донорської плазми. Препарат містить фактори згортання крові (VIII, XIII, Willebranda, фібриноген та фібронектин) та застосовується при дефіциті зазначених факторів, ДВЗ – синдромі.

Епсилон-амінокапронова кислота (амінокапрон, епсикапрон) - Гемостатична дія заснована на інгібуванні фібринолізу (пригнічує дію плазміну). Застосовується внутрішньовенно для зупинки кровотеч при підвищеній фібринолітичній активності плазми при оперативних втручаннях на печінці, підшлунковій залозі, передміхуровій залозі, легких та масивному переливанні компонентів крові. При масивних кровотечах вводиться до 100 мл 5% розчину один раз на 4 години.

Транексамова кислота (трансамча) - інгібує дію активатора плазміну та плазміногену, має гемостатичну дію при кровотечах, пов'язаних з підвищенням фібринолізу. Вводиться внутрішньовенно із розрахунку 10-15 мг на кг маси тіла. Гемостатичний ефект перевершує такий у порівнянні з амінокапроновою кислотою.

Апротинін (гордокс, трасилол, контрикал, інгітрил) - також є інгібітором фібринолізу, інактивує протеїнази плазми та тканин (у тому числі і калекреїн). Застосовується при вторинному гіперфібринолізі у високих дозах (до 1 млн. одиниць). У нашій країні широко відомий як антиферментний препарат, що використовується при комплексному лікуванні панкреатитів.

Місцеві гемостатичні засоби - прийоми місцевого гемостазу поділяються на механічні, термічні та хімічні.

Розглянемо докладніше хімічні гемостатики. З препаратів, що застосовуються, одні є вазоконстрикторами, інші прокоагулянтами, а треті виявляють гігроскопічні властивості, що допомагає "запломбувати" пошкоджену судину. В даний час в медицині широко використовуються желатинові пінки та пластинки, колагенові плівки, фібриновий клей, целюлоза та комбіновані засоби.

Желатинові губки ("Спонгостан", "Жельфоум") - мають однорідну пористу структуру, виготовляються із висушеної очищеної желатинової піни. Локальний гемостатичний ефект заснований на активації тромбоцитів, що потрапляють у пори губки, формуванні тромбоцитарного агрегату на її поверхні та утворенні фібринового згустку. Дані засоби ідеальні при капілярних, паренхіматозних та венозних кровотечах у стоматології, малій проктології, абдомінальної хірургії, отоларингології та гінекології. Повна біодеструкція губок настає через 3-5 тижнів.

Колагенові платівки ("ТиссуФлайс", колагенова гемостатична губка заводу "Белкозин", "Колапол") - широко поширені місцеві гемостатичні засоби кровоспинний ефект яких заснований на агрегації тромбоцитів на розгалуженій мережі колагенових волокон пластини. Застосовуються в загально хірургічній практицідля зупинки паренхіматозних та капілярних кровотеч, зупинки кровотечі із синусів твердої мозкової оболонки та кістковомозкових каналів, регенерації кісткової тканини. Нерідко комбінуються з антисептичними препаратами та антибіотиками.

Губка гемостатична колагенова складається з колагену, фурациліну та борної кислоти, має гемостатичну дію, стимулює відновлення тканин, повністю розсмоктується у порожнині або рані. Губка використовується при місцевому гемостазі при операціях на паренхіматозних органах, після лазерної операціїерозій шийки матки; при зупинці постекстракційної альвеолярної кровотечі та носових кровотеч; може бути використана як ранове покриття при лікуванні ран, трофічних виразокта пролежнів. Застосовується у загальній хірургії, гінекології.

Фібриновий клей ("Тіссукол Кіт", "Беріпласт") - основні компоненти клею (фібриноген, фактор XIII, тромбін) виділяються із донорської плазми. При нанесенні на ранову поверхню відбувається полімеризація клею з утворенням еластичної фібринової плівки. У ході загоєння рани фібриновий згорток, що утворився, повністю розсмоктується. Клей застосовується в хірургічній практиці для зупинки паренхіматозних та капілярних кровотеч, герметизації анастомозів, склеювання та фіксації тканин.

Препарати целюлози ("Гемостаз", "Оксицелодекс", "Серджисел") - порошки, що складаються з окисленої целюлози, поліглюкіну та води. Готуються безпосередньо перед застосуванням і використовуються як гемостатичний пломбувальний матеріал у стоматології, а також при пункційних транскутанних біопсіях паренхіматозних органів.

Комбіновані препарати - одним із найбільш надійних та застосовуваних у практиці комбінованих локальних гемостатичних засобів є "ТахоКомб". Препарат складається з колагенової пластини, покритої сухими фібриногеном, тромбіном та апротеніном (інгібітор фібринолізу). Після контакту з раневою поверхнею, що кровоточить фактори згортання розчиняються і створюють міцні зв'язки між колагеном і раневою поверхнею, одночасно тромбін каталізує перетворення фібриногену на фібрин, а апротенін гальмує фібриноліз. Повна біодегенерація пластини відбувається в організмі протягом 3-6 тижнів. Використовується як місцевий гемостатик у загальнохірургічній практиці при кровотечах з паренхіматозних органів, при операціях аорто-коронарного шунтування (гемостаз у місцях проколів) та інших оперативних посібниках.

Необхідно так само згадати про місцеву дію деяких системних вазоконстрикторів, таких як адреналін (епінефрін), але в даний час їх застосування обмежене стоматологією, отоларингологією та ендоскопічною практикою при кровоточивості слизових оболонок і гастродуоденальних виразок.

На закінчення хочеться підкреслити, що все різноманіття місцевих та системних гемостатичних засобів не замінює хірургічного гемостазу при кровотечах з великих венозних та артеріальних стовбурів. Удосконалення методів зупинки кровотечі та поява нових лікарських гемостатиків дозволяє надійно та ефективно боротися з крововтратою, що в умовах сучасного дефіциту компонентів крові є соціальною та економічною необхідністю.

Літератури:

2. Кузнєцов Н.А. Сучасні технологіїлікування гострої крововтрати// Consilium medicum. - 2003. - № 6. - С.347-357.

3. Молчанов І.В., Гольдіна О.А., Горбачевський Ю.В. Розчини гідроксиетильованого крохмалю - сучасні та ефективні плазмозамінні засоби інфузійної терапії. Монографічний огляд. М: Видавництво НЦССХ ім. А.Н.Бакульова, РАМН., 1998. - 138 c.

4. Рани та ранова інфекція/ За ред. М.І.Кузіна, Б.М.Костюченок. М: Медицина, 1990. - 592 c.

5. Arand A.G., Sawaya R. Intraoperative chemical hemostasis in neurosurgery // Neurosurgery.- 1986.- Vol.18, №2.- P.223-233.

6. Browder I.W., Litwin M.S. За допомогою absorbable collagen for hemostasis в загальних surgics пацієнтів // Am. Surg.- 1986.- Vol.52, №9.- P.492-494.

7. DeLustro F., Dasch J., Keefe J., Ellingsworth L. Immune responses to allogeneic і xenogeneic implants collagen і collagen derivatives // Clin. Orthop.- 1990.- Vol.260.- P.263-279.

8. Evans B.E. Local hemostatic agents // NY State. Dent. J. - 1977. - Vol.47, № 4. - 109-114.

9. Evans B.E. Local hemostatic agents (and techniques) // Scand. J. Haematol.- 1984.- Vol.33, Ssuppl.40.- P.417.

10. Haemostasis та Thrombosis / Eds. A.L.Bloom, D.P.Thomas. London: Churchill Livingstone, 1987. - P.614-615.

11. Light R.E. Hemostasis in Neurosurgery// J. Neurosurgery.- 1945.- Vol.2, №5.- P.414-434.

12. Light R.E., Prentice H.Z. Surgical investigation of new absorbable sponge derived from gelatin for use in hemostasis // J. Neurosurgery.- 1945.- Vol.2, №5.- P.435-455.

13. Lindstrom P.A. Complications з використанням absorbable hemostatic sponges // AMA Arch. Surg.- 1956.- Vol.73.- P.133-141.

14. Principles of Surgery/Ed. by S.I.Schwartz / 7th Edition. - New York: McGraw-Hill, 1999. - P.92-93.

15. Pupka A., Chudoba P., Barc P. та ін. Intraoperative hemostasis протягом kidney transplantation і використання collagen мішень dressing covered fibrin glue (TachoComb) // Polim. Med.- 2003.- Vol.33, №3.- P.27-32.

16. Rosand J., Eckman MH, Knudsen K.A. та ін. Діяльність warfarin і intensity anticoagulation на виході з intracerebral hemorrhage // Arch. Intern. Med.-2004.-Vol.164, №8.-P.880-884.

17. Tsurutani H., Ohkuma H., Suzuki S. Ефекти тромбін-інібітор на тромбін-відносних сигнальних перетвореннях і cerebral vasospasm в rabbit subarachnoid hemorrhage model // Stroke.- 2003.- Vol.34, №6.- P.1497-1500.