Панретинальна лазеркоагуляція сітківки ока. Панретинальна лазерна коагуляція сітківки Вартість лазерної операції

Ця процедура найбільш популярна серед пацієнтів із цукровим діабетом. У осіб, які страждають на ЦД, нерідко має місце ураження органу зору, найчастіше воно проявляється у вигляді ДР. Що таке ДР? Це стан, у якому порушується функція сітківки, а сітківка, як ми знаємо, - це структура, яка безпосередньо бере участь у процесі зору.

Страждає сітківка внаслідок порушення функції судин дрібного калібру, тобто. підвищений рівень глюкози в крові призводить до підвищення їх проникності, надалі відбувається порушення прохідності, з подальшим розростання нових судин та фіброзної тканини, що веде до грубих порушень зору. Найбільш грубі зміни виникають при запущених та некомпенсованих формах діабету. Ці зміни супроводжуються помітним зниженням гостроти зору.

ДР є основною причиною сліпоти серед осіб працездатного віку у економічно розвинених країнах. І лазеркоагуляція сітківки сьогодні є єдино дієвим. Це підтверджується численними дослідженнями (вітчизняними та зарубіжними), опублікованими за останні 35 років.

На сьогодні доведено, що своєчасно виконана панретинальна лазеркоагуляція сітківки при проліферативних процесах є єдиним ефективним способом лікування, що сприяє збереженню зорових функцій.

У той же час цей вплив спрямований більшою мірою на запобігання втраті зору, ніж на покращення зорових функцій. Лазерне випромінювання поглинається сітчастою оболонкою.

Для запобігання прогресу ДР також обов'язковий контроль рівня цукру крові, АТ.

Хворі з діабетичною ретинопатією спостерігаються у нас, регулярно приходять на контрольні огляди. За потреби ми проводимо сеанси лазерної терапії. При далеких стадіях хворі потребують оперативного лікування, яке здійснюється ним на базі нашої клініки

Панретинальна лазеркоагуляція сітківки виконується при препроліферативній та проліферативній формах діабетичної ретинопатії, посттромботичної ретинопатії, а також інших патологічних процесах сітківки, що супроводжуються так званою ретинальною ішемією (тобто недостатнім отриманням сітківкою кисню). Через війну цих процесів розвивається неоваскуляризація, тобто. зростання новоутворених судин на сітківці, які, у свою чергу, призводять до розвитку крововиливів у склоподібне тіло та відшаруванні сітківки. Лазеркоагуляція- це нанесення на поверхню сітківки опіків (коагулятів) різного розміру та кількості (залежно від варіанта дії). З метою збереження зору впливом лазера руйнується гіпоксично змінена («голодна») сітківка, що перешкоджає розвитку неоваскуляризації та сприяє збереженню зорових функцій.

Ця процедура спрямована на поліпшення функціонального стану сітківки, її зміцнення та збереження зору. Гострота зору після лазерної коагуляції далеко не завжди покращується, але лазерне лікування може зупинити його подальшу втрату, якщо центральні зміни виявляються на ранніх стадіях.

Процедура вимагає розширення зіниці (за допомогою закапування крапель, що займає не більше 20 хвилин, після якого відзначається тимчасове зниження зору протягом 2 годин). Виконується в амбулаторному порядку під місцевою анестезією. Під час процедури виникають спалахи зеленого світла, як правило, не супроводжується болючими відчуттями. Тривалість процедури – 10-20 хвилин.

Як правило, потрібно провести 3-4 сеанси лазеркоагуляції сітківки. Але якщо патологічні новоутворені судини не зникають або з'являються знову, може знадобитися додаткове лазерне лікування.

Пряма без обробки судин була першою технікою, що використовується при (139), але оскільки при її використанні висока ймовірність геморражу і рецидивів неоваскуляризації , Вона практично не застосовується (192). Спроби прямий коагуляції живильних судин (33, 192) також виявилися малоефективними.

1.4.3. Панретинальна лазеркоагуляція сітківки: історія виникнення, основні показання та протипоказання, ускладнення

Існують численні вказівки на те, що розвивається рідко або тече менш злоякісно при поєднанні з високою міопією, пігментною дегенерацією, великим хоріоретинальним рубцюванням, атрофією зорового нерва (3, 38, 39, 70, 119). Результати дослідження пацієнтів цієї групи стали поштовхом до застосування периферичної. лазеркоагуляції сітківки при лікування діабетичної ретинопатії , яка була вперше вироблена Wessing та Meyer-Schwickerath (185) з використанням ксенонового лазера та Aiellо et al. (64) за допомогою рубінового лазера. Передбачалося, що за діабетичної ретинопатії метаболічно активні області сітківки при фокальному ретинальної ішемії не отримують достатньо кисню. Це є стимулом до вироблення вазопроліферативного фактора. У очах з великими хоріоретинальними рубцями метаболічна активність сітківки знижується, у результаті виробляється недостатня кількість вазопролиферативного чинника (192). Таким чином, руйнуючи гіпоксично змінену сітківку , можна перешкоджати розвитку неоваскуляризації .

Результати перевершили всі очікування. У наступних дослідженнях було переконливо доведено перевагу панретинальної методики лазеркоагуляції при . Zweng та Little було проведено порівняльне дослідження ефективності різних методик лазеркоагуляції при неосудинній проліферації диска зорового нерва . Успіхом ЛК вважалося зниження неоваскуляризації диска зорового нерва не менше ніж на 50%. Хворі були поділені на 4 групи, залежно від застосованої методики лазеркоагуляції аргоновим лазером: 1. Пряма коагуляція новоутворених судин ; 2. Коагуляція живлячих судин; 3. Панретинальна коагуляція в поєднанні з коагуляцією живлячих судин ; 4. . В результаті найефективнішою методикою щодо зменшення неоваскуляризації (у 89% випадків), меншої кількості геморагій в ході коагуляції (у 3% випадків) та найменшої кількості погіршень (11%) протягом періоду спостереження (12 місяців і більше) виявилася (192).

При неоваскуляризації поза диска зорового нерва використовували фокальну лазеркоагуляцію новоутворених судин та навколишнього неперфузованого сітківки аргоновим лазером, потім обробляли судини, що живлять. Така обробка часто усувала існуючі новостворені судини , близько 19% око прогресували до неоваскуляризації диска зорового нерва протягом 1-4 років. Автори рекомендували використовувати панретинальну лазеркоагуляцію при великій (192).

Вважається, що позитивний вплив при діабетичної ретинопатії може бути результатом наступних факторів (23, 26, 192):

1. Зниження ретинальних потреб у кисні та використання більшої кількості кисню інтактної сітківкою ; 2. Руйнування гіпоксічної тканини, що продукує вазопроліферативний фактор; 3. Усунення неперфузованих капілярів; 4. Відкриття нових каналів для метаболічного транспорту шляхом утворення отворів в пігментному епітелії. Досвід показав, що чим більша панретинальна лазеркоагуляція тим більше виражений і тривалий її ефект.

Результати ефективності панретинальної лазеркоагуляції схожі: повний регрес новостворених судин та факторів високого ризику спостерігався у 64% випадків за даними одних авторів (166) та у 59% випадків за даними інших (180). Частковий регрес новоутворених судин виявлено у 23% випадків, відсутність ефекту – у 13% випадків.

При аналізі віддалених результатів панретинальної лазеркоагуляції (через 15 років) відзначали у 58% пацієнтів гостроту зору 0,5 і вище, щоправда у цій роботі не висвітлено показання до застосування проведеної методики (74).

У ранніх роботах є досить великий розкид думок щодо показань до лазеркоагуляції та варіантів використовуваних методик. Одні автори рекомендують утриматися від лазеркоагуляції до тих пір, поки зберігається висока гострота зору (27, 37, 153). Інші пропонують лазерну коагуляцію до або на самому початку виникнення судинної проліферації (6, 45, 52, 104, 135, 169). Деякі автори вважають за доцільне проводити лазеркоагуляцію на всіх стадіях діабетичної ретинопатії крім важких проліферативних форм (54, 128, 157).

В даний час панретинальна лазеркоагуляція є провідною методикою в лікуванні проліферативної діабетичної ретинопатії (28, 86). Основним свідченням до неї є наявність новоутворених судин на диску зорового нерва чи сітківці . Основним ефектом - запустіння новостворених судин або зменшення їх кількості після цієї процедури у більшості пацієнтів. Проте, внаслідок великої різноманітності варіантів неосудистого зростання по: просторової орієнтації (розташування в площині сітківки , або під різними кутами до її поверхні), місцезнаходження (на диску зорового нерва , на венулах сітківки поза диска зорового нерва , змішані форми), займаної площі (залежно від довжини новостворених судин та кількості епіцентрів росту), наявності або відсутності фіброзного компонента проліферації , а також супутніх змін сітківки (макулярного набряку, тракційного відшарування сітківки, інтраретинальних та субгіалоїдних геморагій ) знадобилося чимало часу для визначення чітких показань та протипоказань до проведення панретинальної лазеркоагуляції . Дослідження у цьому напрямі тривають.

Завдяки численним дослідженням, проведеним у США протягом останніх 20 років, було визначено найбільш безпечні та ефективні показання до проведення панретинальної лазеркоагуляції (89, 94, 108).

Було виявлено основні фактори ризику розвитку проліферативної діабетичної ретинопатії , до них відносяться: інтраретинальні мікроваскулярні зміни (IRMA), геморагії та (або) мікроаневризми, зміни вен (чіткоподібність, звивистість, петлі, подвоєння та (або) виражені коливання калібру). 50% око з цими ознаками розвивається (86, 93, 96).

Для визначення показань до лазеркоагуляції були виділені наступні стадії діабетичної ретинопатії :

легка непроліферативна - як мінімум одна мікроаневризму і непопадання під пізніші стадії;
помірна непроліферативна - геморагії та мікроаневризми та (або) м'які ексудати, IRMA;
виражена непроліферативна (З факторами ризику розвитку проліферативної стадії) - м'які ексудати, зміни вен, IRMA;
проліферативна стадія з високим ризиком - новостворені судини на диску зорового нерва , що займають площу 1/3 або 1/4 діаметра диска з або без вітреальних геморагій , або новостворені судини поза диском зорового нерва , Рівні або більше 1/4 діаметра диска (93).

Використання панретинальної лазеркоагуляції при легкій та помірній непроліферативних стадіях незначно сприяло збереженню зору . Тому, за умови, що ведеться постійний контроль, панретинальна лазеркоагуляція не рекомендується при легкій та помірній непроліферативних стадіях. Показанням для панретинальної лазеркоагуляції є ретинопатія з високим ризиком розвитку проліферації (89).

Показанням також є проліферативна діабетична ретинопатія з наявністю факторів ризику (69, 94, 96, 105, 108). Прогноз перебігу цієї форми діабетичної ретинопатії без проведення панретинальної лазеркоагуляції несприятливий: понад 50% хворих стають сліпими у строки 2-3 роки за неоваскуляризації в області диска зорового нерва та у строки 5-6 років за наявності неосудів іншої локалізації (96).

Залишається дискутабельним питання про профілактичне значення лазеркоагуляції при діабетичній ретинопатії . Вивчалася ефективність лазеркоагуляції у хворих на цукровий діабет з початковою катарактою та простою формою діабетичної ретинопатії чи її проявів (28). Можливість спроби профілактики автори виправдовували різким загостренням перебігу діабетичної ретинопатії або її появи у відповідь на екстракцію катаракти. Дослідження продемонстрували запобіжний ефект лазеркоагуляції , що виконувалася задовго до екстракції катаракти (5)

Виконано дослідження з впливу різних способів екстракції катаракти протягом діабетичної ретинопатії . Автори вважають, що виявлення навіть початкових діабетичних змін сітківки у хворих з інтраокулярними лінзами є абсолютним показанням до ранньої панретинальної лазеркоагуляції сітківки у максимальному обсязі (7).

Ускладнення панретинальної лазеркоагуляції та протипоказання до неї.

Протипоказання до найбільш чітко відображені в класифікації «VAHEX», запропонованої L"Esperance. Дані протипоказання приймаються більшістю фахівців (47, 62, 104, 130).

В рамках цієї класифікації відносно або абсолютно протипоказаними до лазеркоагуляції є стани, що відповідають стадіям 3 та 4 фіброзної проліферації (G 3,4) та наступні стадії вітреоретинальних тракцій (Т 2-8).

Стадія G1 відповідає локальній зоні фіброзної проліферації , яка не зачіпає диска зорового нерва . Стадія G2 - те саме із залученням диска зорового нерва .

Стадія G3 відповідає фіброзної проліферації у зоні диска зорового нерва та судинних аркад. Стадія G4 - те саме з формуванням циркулярної смуги фіброзної проліферації , що проходить через диск зорового нерва , судинні аркади і замикається в кільце назальне і темпоральне макулярної області.

Визначення протипоказань пов'язане з тим, що на стадіях, що далеко зайшли. проліферативної діабетичної ретинопатії Існує високий ризик виникнення просткоагуляційної (106, 103, 192).

Ускладнення. Основними ускладненнями панретинальної лазеркоагуляції при неоваскуляризації диска зорового нерва є: геморраж , рецидиви неоваскуляризації (110, 137, 138, 193). Можуть мати місце зниження світлової чутливості та ослаблення нічного бачення (192). Звуження периферичних полів зору , Порушення темнової адаптації (71, 96, 108). Зазначають також зниження гостроти зору на 0,1-0,2 та порушення акомодації. Як рідкісні ускладнення відзначають крововилив з хоріоїдальних судин, ураження переднього відрізка очі та тріщини мембрани Бруха з розвитком неоваскулярних мембран (96, 108). Виразність і частота деяких ускладнень (крововиливи в склоподібне тіло) багато в чому залежить від параметрів методики, що застосовується.

Таким чином, незважаючи на безумовну ефективність панретинальної лазеркоагуляції при важкій непроліферативною та початкових стадіях проліферативної діабетичної ретинопатії , доцільно її використання з дотриманням певних показань та протипоказань до неї.

1.5. Вітректомія та ендолазеркоагуляція у лікуванні проліферативної діабетичної ретинопатії

Засновником вітреальної хірургії на початку 1970-х став Robert Machemer (75). Новим етапом у лікуванні проліферативної діабетичної ретинопатії стало використання в клініку цього методу лікування (13, 14, 16, 29, 58, 59, 140-143, 149, 158). Класичні показання до вітректомії при проліферативній діабетичній ретинопатії включали: гемофтальм не розсмоктується у терміни від 6 місяців і більше та , що включає макулярну область. Численні дослідження (17, 18, 87, 88, 90, 91), виконані в останні роки дозволили змістити показання до вітректомії у цієї групи пацієнтів більш ранні стадії.

При виконанні трансциліарної вітректомії використовується стандартна методика, що полягає у найбільш повному видаленні склоподібного тіла через три стандартні склеротомії у проекції плоскої частини циліарного тіла. У порожнину склоподібного тіла вводяться наконечник вітреотома , світловод і підшивається інфузійна канюля. Спостереження за роботою інструменту здійснюється із застосуванням контактних лінз.

Основні розбіжності у літературі існують щодо характеру маніпуляцій у задніх відділах склоподібного тіла в ході вітректомії , а також у зв'язку з визначенням показань, методик та обсягів лазеркоагуляції як у ході трансциліарних втручань , і після них.

Одні автори вважають достатнім лише видалення склоподібного тіла взагалі не згадуючи про роботу з задньогіалоїдною мембраною (13, 17, 18). Інші, навпаки, вважають заднє відшарування склоподібного тіла визначальним фактором у виборі тактики хірургічного лікування проліферативної діабетичної ретинопатії (55).

За сучасними уявленнями мета вітректомії включає: 1. Видалення склоподібного тіла ; 2. Поділ всіх мембран та тяжів між базисом склоподібного тіла та диском зорового нерва або на інших територіях вітреоретинального контакту; 3. Поділ піднятих та відділення епіретинальних мембран від сітківки , видалення цих структур наскільки це можливо. Сегментація тканини, що залишилася, на окремі острівці (90). При відділенні епіретинальних мембран від сітківки , автори мають на увазі проліферативні мембрани на фіброваскулярній стадії.

Незважаючи на доведену перевагу використання панретинальної методики лазеркоагуляції сітківки на проліферативних стадіях діабетичної ретинопатії , є роботи із застосування різноманітних методик коагуляції сітківки як під час вітректомії (енодокоагуляція) (15, 18), і у різні терміни після неї (17). Лазерному впливу піддавалися судини з підвищеною проникністю, зони ішемії та неоваскуляризації сітчастої оболонки , ділянки прилеглі до відшарованій сітківці .

Виконувалися такі види лазеркоагуляції : барраж макулярної області, паравазальний. лазеркоагуляція , відмежувальна, периферична, змішана. Число одноразово нанесених коагулятів досягало 600.

При непроліферативної діабетичної ретинопатії , що характеризується одиничними мікроаневризмами та геморагіями, набряком центральних відділів сітчастої оболонки , виконували паравазальну ендолазеркоагуляцію сітківки з баражем макулярної області. Вітректомію у цій стадії захворювання проводили з приводу гемофтальму (15).

При ранній стадії проліферативної діабетичної ретинопатії , крім паравазальної, виконували периферичну лазеркоагуляцію . Коагулювали також ділянки з новоутвореними судинами та мікроаневризми . У своїх роботах автори не уточнюють жодного передбачуваного механізму дії паравазальної та відмежувальної. лазеркоагуляції , ні передбачувані результати їхньої дії.

У розвиненій стадії захворювання , при якій крім зазначених патологічних змін сітківки відзначається тракційне її відшарування , до перерахованих видів додають відмежувальну коагуляцію . Механізм дії відмежувальної лазеркоагуляції не цілком зрозумілий: якщо в ході вітректомії повністю видалена основа тракції - фіброваскулярна тканина та (або, на ранніх стадіях) задня мембрана склоподібного тіла , то тракційне відшарування сітківки як не прогресує, а, навпаки, прилягає; якщо фіброваскулярна тканина видалена не повністю - тракційне відшарування сітківки залишається обмеженою зоною невисіченою проліферативної тканини ( задньогіалоїдної мембрани ); у разі неможливості поділу епіретинальних мембран ( задньогіалоїдної мембрани ), лазеркоагуляція на цій стадії може стимулювати посилення їхньої контракції.

Існує думка, що у патогенезі розвитку діабетичного макулярного набряку велику роль відіграє контракція задньої мембрани склоподібного тіла . Тому, автори (179) вважали цей стан показанням до проведення вітректомії з видаленням задньогіалоїдної мембрани отримавши позитивний результат.

Існує три основні методики енодолазеркоагуляції , які в даний час застосовуються переважною більшістю хірургів (79, 133, 159, 163, 172).

Панретинальна лазеркоагуляція ;
Фокальне лікування ретинальних розривів та отворів;
Фокальне лікування ятрогенних ретинотомій .

Метою проведеної панретинальної енодолазеркоагуляції було:

Регрес ретинальної неоваскуляризації (98);
Профілактика та лікування рубеозу та неоваскулярної глаукоми (133).

Існуючі розбіжності щодо застосовуваних методик лікування проліферативної діабетичної ретинопатії можна пояснити відсутністю універсального методу лікування , що дає гарантований результат. Незважаючи на видатні досягнення у лікування проліферативної діабетичної ретинопатії завдяки застосуванню панретинальної лазеркоагуляції та успіхи трансциліароній вітректомії , цей стан продовжує залишатися однією з провідних причин незворотної сліпоти у розвинених країнах. Тому, розробка нових методів лікування даної патології є надзвичайно актуальною.

Вчення Михельсона про розвиток сітківки .

Сітківка продукує субстанції, що контролюють утворення судин. У 54.р. він першим висунув цю теорію (монографія про с. ссавців). Він не проводив експериментів. Він зауважив, наприклад, що циркуляція у судинах у дорослих зосереджена у внутрішніх шарах сітківки , Зовнішня с. харчується дифузією з хоріокапілярів. Уздовж артерій капіляри відсутні, формуючи «своб. кап. зони». У місцях перетину вени з артерією та вени дають мало відгалужень, очевидно, ці деталі запрограмовані у процесі зростання судин.

М. Припустив. Що фактор пов'язаний із метаболізмом С.

Після обстеження пацієнтів з ПДР та гіпертонічною ретинопатією . З контролює свою васкуляризацію продукування ангіогенного фактора, його продукція диктується локальними метаболічними потребами і Ф. Присутні і в нормі і при неоваскуляризації ацції (VEGF).

1.2.У 50-60г. з'явилися роботи присвячені неоваскуляризації сітківки дорослих, особливо ПДО та РН. Найбільше досягнення – демонстрація ролі кисню, його вплив чинник зростання.

1.2.1. 1980р. - Дослідження ангіогенної активності. Культура ендотеліальних клітин та мембрани хоріоналантоїсу курячих яєць. Констатували рольферацію ендот. Кл. під дією екстракту сітківки .

1.2.2. У 78г. були надані докази продукції сітківкою фактора з потенційним ефектом зростання епітелію криштаїка. Пізніші роботи не довів, що фактор зростання фібробластів не є ангіогенним з двох причин: він не індукується гіпоксією і його рецептори не... кровоносними судинами.

1.2.3. Докази клінічного досвіду.

Перші докази. Чим більше сітківки було зруйновано, тим більше сітківки виживало. Одні гадали, що сітківка утворює ф.ш. то ЛК руйнує с. продукує вазпрол ф. Друїзі ситали, що руйнація с. створювало канал для кисню. На кішках і мавпах було доведено, що ЛК призводила до підвищення рівня кисню склоподібне тіло .

Захворювання виникло у 40-х роках у різних країнах як ускладнення використання гіпероксії. Клініцисти першими відзначили роль кислих. У формуванні РН, роботи в 57г. показали, що гіпероксія викликаючи облітерацію судин, що формуються, призводила (після припинення гіпероксії) до судинної проліферації викликаною ніпоксією.

Основні положення, що виносяться на захист

Зріст новостворених судин при проліферативної діабетичної ретинопатії відбувається по поверхні задньогіалоїдної мембрани . Після її видалення зростання їх припиняється.
Причиною виникнення тракційного відшарування сітківки при проліферативної діабетичної ретинопатії є контракція фіброваскулярної тканини та. Форма ж тракційного відшарування сітківки цілком визначається конфігурацією відшарування задньогіалоїдної мембрани . За наявності повної задньогіалоїдного відшарування , проліферативна форма діабетичної ретинопатії не трапляється.
Анатомічним об'єктом об'єктом хірургічного втручання при проліферативної діабетичної ретинопатії є задньогіалоїдна мембрана . Сенс втручання полягає у відокремленні її від сітківки у зонах їх прикріплення та у видаленні відшарованої задньої мембрани склоподібного тіла .
Внаслідок відсутності прогресування неоваскуляризації після повного видалення задньогіалоїдної мембрани , проведення панретинальної лазеркоагуляції сітківки з метою стабілізації зростання новостворених судин не доцільно ні в ході операції вітректомії ні в післяопераційному періоді.

Предмет дослідження

Ми дослідили зразки проліферативних мембран , що видаляються в ході трансциліарної хірургії у пацієнтів із ПДР. Прицільна увага приділялася взаємовідносинам проліферативної тканини та задньої гіалоїдної мембрани , і навіть структурним змін ЗГМ.

У ході передопераційного обстеження та хірургічних втручань спостерігали за характером зростання новостворених судин , основну увагу приділяючи їх розташуванню по відношенню до внутрішньої поверхні сітківки і задній гіалоїдній мембрані .

У пацієнтів з ПДР у передопераційному періоді та в ході трансциліарних втручань звертали увагу на взаємозв'язок між конфігурацією задньогіалоїдного відшарування , напрямом зростання новостворених судин (або фіброваскулярної тканини) та формою тракційного відшарування сітківки . Простежували також взаємозв'язок між поширеністю зрощення ЗГМ із внутрішньою поверхнею сітківки та термінами виникнення ТГЗ у макулярній області.

Порівнювали результати трансциліарної вітректомії у пацієнтів із різною конфігурацією задньогіалоїдного відшарування .

Спостерігали за характером еволюції, що залишилася після хірургічних втручань епіретинальної проліферативної тканиною.

Панретинальна лазерна коагуляція– один із найпоширеніших та найефективніших методів лікування патології очного дна. Панретинальна лазерна коагуляція сітківки є незамінним методом лікування діабетичної ретинопатії та сприяє запобіганню сліпоти. Цей вид лікування застосовується практично близько 25 років. За цей час він допоміг зберегти зір багатьом тисячам людей.

Суть методу панретинальної лазерної коагуляції полягає у застосуванні високотехнологічного лазерного обладнання, за допомогою якого виконується нанесення лазерним променем прицільних мікро-опіків. Такі мікроопіки називаються лазерними коагулятамита наносяться на всю область сітківки хворого ока, крім центральних відділів. Розмір лазерного коагулята дуже малий і становить від 100 до 500 мкм залежно від нанесення. При виконанні процедури зазвичай наноситься велика кількість таких мікроопіків, близько 500 і більше штук.

Показання до панретинальної лазерної коагуляції

Як уже зазначалося вище, даний метод лазерної хірургії сітківки ока застосовується для лікування патологій судин ока, що розвиваються внаслідок діабету, але також широко поширений при лікуванні інших захворювань очей. Панретинальна лазерна коагуляція застосовується при:
- периферичних дистрофіях сітківки;
- відшарування сітківки;
- Посттромботичної ренітопатії.

За допомогою цього методу досягається:
- руйнування пошкоджених зон сітківки ока, які можуть бути факторами росту та розвитку неповноцінних судин, що призводять до крововиливів і набряку сітківки;
— Метод дозволяє збільшити обсяг кисню, що надходить, з судинної оболонки безпосередньо до сітківки ока.

Панретіальна лазерна коагуляція так само, як і будь-який інший лазерний вплив, має низку протипоказань. Будь-яка лазерна процедура повинна призначатися лише досвідченим лікарем-офтальмологом після очного прийому та проведення всіх необхідних досліджень. З основних протипоказань для застосування цього методу лікування можна виділити таке:
- гостре або загострення хронічного запального захворювального органу зору;
- Некомпенсована закритокутова глаукома;
- Непрозорі оптичні середовища: зріла катаракта, дистрофія рогівки;
- Тяжка форма цукрового діабету;
- Перший триместр вагітності.
- Судомний синдром.

Процес проведення панретіальної лазерної коагуляції

Підготовка пацієнта полягає в місцевому знеболюванні та розширенні зіниці оперованого ока. Розширення зіниці досягається за допомогою спеціальних офтальмологічних крапель чи ін'єкцій. Далі до ока пацієнта надається спеціальна лінза, через яку і виконуються лазерні постріли. Вся процедура триває близько однієї години і не завдає пацієнту будь-яких значних незручностей. Після проведення панретіальної лазерної коагуляції пацієнту призначається протизапальне лікування протягом п'яти днів після втручання.

Лікарі нашого офтальмохірургічного центру “ІРІС” мають великий досвід у галузі очних лазерних операцій та широко застосовують на практиці метод панретинальної лазерної коагуляції сітківки ока. Наш Центр має у своєму розпорядженні найсучасніше і високотехнологічне лазерне обладнання. Звернувшись до нас, Ви можете бути впевнені, що ми зробимо все, щоб зберегти ваш зір на довгі роки, а все лікування пройде в максимально комфортній обстановці.

Панретинальна лазерна коагуляція сітківки нині вважається одним із найефективніших методів лікування при діабетичній ретинопатії. Ця методика у багатьох випадках дозволяє запобігти повній втраті зору. Лазеркоагуляцію використовують уже понад чверть століття. За цей час операція допомогла зберегти зір тисяч людей.

Навіть за повноцінної та кваліфікованої медичної допомоги на пізніх стадіях діабетичної ретинопатії вдається зберегти зір лише у 60% випадків. Якщо ж провести лікування на ранніх стадіях захворювання, то показник цей буде значно вищим.

При проведенні панретинальної лазерної коагуляції на сітківку за допомогою лазерного променя наносять мікроопіки. При цьому проводять обробку всіх областей сітківки, крім макули. Зазвичай лазеркоагуляцію проводять у кілька етапів, кількість яких залежить від стадії захворювання та може досягати п'яти. Під час кожної процедури лікар завдає близько 500-800 опіків. Тривалість кожного сеансу становить близько години. Оптимальний проміжок між процедурами має становити 2-4 місяці.

Перед початком лазерної коагуляції в кон'юнктивальний мішок закопують ліки, які розширюють зіницю. Іноді замість крапель використовують ін'єкції. Під час операції пацієнт фіксує погляд в одній точці, а на око надягають контактну лінзу, за допомогою якої виконують лазерне опромінення.

Безпосередньо після процедури у око закопують протизапальний препарат, а також призначають антибіотик. Протягом п'яти днів після операції потрібно закопувати в очі ліки.

В результаті панретинальної лазерної коагуляції відбувається низка змін:

Руйнуються безсудинні зони сітківки, які можуть спровокувати зростання патологічних судин, що є джерелом крововиливів у очне яблуко та набряку сітківки.
Збільшується кількість кисню, що надходить із хоріоїди в сітківку.
Відбувається теплова коагуляція новостворених патологічних судин.

Пацієнти з діабетичною ретинопатією мають регулярно відвідувати офтальмолога. Після операції також необхідно планово прийти до лікаря. Зазвичай перший огляд після панретинальної лазеркоагуляції призначають за місяць. Надалі частоту оглядів змінюють залежно від тяжкості захворювання та індивідуальних змін. Найчастіше кратність оглядів становить один раз на 1-3 місяці. У разі потреби проводять повторні сеанси лазерного лікування.

Ефективність операції при лікуванні діабетичної ретинопатії не викликає сумнівів. При цьому існують протипоказання до проведення панретинальної лазерної коагуляції:

Зниження прозорості оптичних середовищ очного яблука;
Дозріла катаракта;
Закритокутова глаукома у стадії декомпенсації;
Тяжкий перебіг цукрового діабету;
Дистрофічне ушкодження рогівки;
Перший триместр вагітності.

Вартість ПРЛК

Вартість пантретинальної лазеркоагуляції сітківки ока становить від 6 до 24 тисяч рублів. Конкретна ціна залежить від престижу клініки, а також від кількості мікро-опіків, що наносяться.

Лазерна коагуляція сітківкипроводиться при розривах та витончення сітківки. Розриви сітківки іноді можуть виявлятися виникненням спалахів, блискавок перед оком. Але частіше зустрічаються так звані «німі» розриви, які пацієнт ніяк не відчуває (при цьому вони можуть супроводжуватись субклінічним відшаруванням сітківки).

Найнебезпечнішою формою периферичної дистрофії сітківки є розриви сітківки. Розриви та витончення сітківки виникають не тільки у короткозорих людей. Вони зустрічаються у людей середнього та похилого віку, у людей з далекозорістю, а також у людей із нормальним зором.

Основний спосіб профілактики даного захворювання – це своєчасна діагностика та лікування розривів та витончення сітківки ока. Для цього необхідно ретельне обстеження очного дна через широку зіницю за допомогою спеціальної апаратури.

У СМ-клініці при виявленні розривів і стоншень сітківки проводять лікування - профілактичну лазерну коагуляцію сітківки або лазерну коагуляцію сітківки, що відмежовує. За допомогою спеціального лазера виробляється вплив на сітківку по краю розриву, і, таким чином, відбувається "склеювання" зони розриву (рубцювання) з оболонками ока, що підлягають, що перешкоджає проникненню рідини під сітківку і її відшаровуванню в цьому місці.

Лазерна коагуляція проводиться амбулаторно, абсолютно безболісна. Вона займає кілька хвилин і добре переноситься дітьми. Сучасні лазери дають можливість лікувати не тільки стоншення та розриви, а й субклінічні (тобто маленькі) і навіть плоскі обмежені відшарування сітківки.

Лазерна коагуляція сітківки при діабетичній ретинопатії.

Діабетична ретинопатія – специфічне ускладнення цукрового діабету, лікування якого є одним із пріоритетних завдань сучасної світової медицини. Більш ніж двадцятип'ятирічний досвід використання лазеркоагуляції сітківки показує, що саме цей метод є найбільш ефективним у лікуванні діабетичної ретинопатії та попередженні сліпоти.

Своєчасно та кваліфіковано проведене лікування дозволяє зберегти зір на пізніх стадіях діабетичної ретинопатії у 60% хворих протягом 10-12 років. Цей показник може бути й вищим, якщо лікування розпочати на більш ранніх стадіях.

У уражених відділах сітківки відбувається вироблення ендотеліального судинного фактора росту, що стимулює проліферацію судин. Лазеркоагуляція сітківки ока спрямована на припинення функціонування та регрес новоутворених судин, що становлять основну загрозу розвитку інвалідних змін в органі зору: гемофтальму, тракційного відшарування сітківки, рубеозу райдужної оболонки та вторинної глаукоми.

Таким чином, сутність лазерного впливу зводиться до:

руйнування безсудинних ділянок сітківки, що є джерелом виділення факторів росту новоутворених (неповноцінних) судин, що є джерелом крововиливів у порожнину ока та набряку сітківки,
збільшення прямого надходження в сітківку кисню з судинної оболонки,
теплової коагуляції новоутворених судин

Методики лазерної фотокоагуляції

Фокальна лазерна коагуляція сітківки (ФЛК)полягає у нанесенні коагулятів у місцях просвічування флуоресцеїну при проведенні флуоресцентної ангіографії очного дна, на ділянках локалізації мікроаневризм, дрібних крововиливів, ексудатів. Фокальна лазерокоагуляція сітківки ока застосовується для лікування діабетичної макулопатії з фокальним чи дифузним набряком сітківки у центральних відділах.

Поразка центральної області сітківки може спостерігатися при діабетичній ретинопатії будь-якого ступеня тяжкості, частіше при проліферативній, і є окремим проявом діабетичної ретинопатії. Незважаючи на значні досягнення сучасної офтальмології останніх років, діабетичний макулярний набряк зустрічається приблизно у 25-30% пацієнтів зі стажем цукрового діабету 20 років і більше, будучи головною причиною зниження центрального зору. Основними ознаками, які впливають стан зорових функцій і прогноз зору, є набряк і ішемія центральних відділів сітківки. Велике значення має видалення патологічних фокусів від центру макули.

Залежно від клінічної картини виконується фокальна лазеркоагуляція сітківки за методом "решітки" при дифузній макулопатії, і фокальна "мікрорешітка" у разі фокального або змішаного набряку сітківки макулярної області.

Результати лазерного лікування діабетичної макулопатії великою мірою залежать від її клінічних особливостей, стадії макулярного набряку та методики лазеркоагуляції сітківки. Повний регрес макулярного набряку сітківки після лазерного лікування досягається приблизно в 63,2% - 86,4% пацієнтів. Безумовно, лікування ретинопатії з макулярним набряком найбільше ефективно при виконанні лазерокоагуляції сітківки на ранній стадії, при високих зорових функціях та мінімальних відкладеннях твердих ексудатів, супроводжується значним поліпшенням і навіть повним відновленням зорових функцій.

Контроль рівня глікемії є наріжним каменем лікування всіх проявів цукрового діабету, зокрема і діабетичного макулярного набряку. Компенсація порушень вуглеводного, жирового та білкового обмінів, нормалізація артеріального тиску необхідні для ефективної боротьби з набряковим процесом сітківки. У цьому випадку можна зберегти високу гостроту зору протягом багатьох років у більшості пацієнтів.

Панретинальна лазеркоагуляція сітківки (ПРЛК). Панретинальна лазерокоагуляція сітківки, як лікування діабетичної ретинопатії, була розроблена та запропонована американськими офтальмологами MeyerSchwickerath та Aiello і полягає у нанесенні коагулятів практично по всій площі сітківки, крім макулярної області.

Основна мета панретинальної лазеркоагуляції при лікуванні ретинопатії полягає у руйнуванні лазером усіх зон сітківки з порушеним кровопостачанням. Лазерна дія на ці ділянки призводить до того, що сітківка припиняє виробляти вазопроліферативні речовини, що стимулюють неоваскуляризацію, викликаючи регрес вже наявних новоутворених судин, тим самим призводячи до стабілізації проліферативного процесу. При своєчасному виявленні новоутворених судин лазерна коагуляція сітківки дозволяє запобігти сліпоті в переважній більшості випадків.

Цей метод застосовується, в основному, при проліферативній формі діабетичної ретинопатії та при препроліферативній діабетичній ретинопатії, що характеризується наявністю великих ділянок ішемії сітківки з тенденцією до подальшого прогресування.

Залежно від стадії діабетичної ретинопатії форми макулопатії Ваше лікування може включати в середньому 3-5 етапів по 500 – 800 опіків за сеанс лікування з інтервалом між сеансами 2 – 4 місяці.

Лазерне лікування діабетичної ретинопатії у випадках з швидкопрогресуючою формою фіброваскулярної проліферації при цукровому діабеті I типу, за наявності новоутворених судин диска зорового нерва, швидкому прогресуванні процесу на іншому оці або при неоваскуляризації переднього відрізка ока має на увазі більш активну, . У таких випадках можливе виконання за перший сеанс не менше 1000 коагулятів, з подальшим додаванням ще 1000 коагулятів за другий сеанс, який зазвичай проводиться через тиждень.

Лікування ретинопатії при цукровому діабеті обов'язково має включати наступні огляди пацієнтів та при необхідності проведення додаткового лазерного лікування. Як правило, перший огляд після первинного лазерного лікування (панретинальної лазеркоагуляції сітківки) слід проводити через 1 місяць. Надалі частота оглядів визначається індивідуально, в середньому 1 відвідування в 1 – 3 місяці залежно від тяжкості перебігу діабетичної ретинопатії.

Лазерна коагуляція сітківки ефективна в 59% - 86% випадків, дозволяючи домогтися стабілізації проліферативного процесу та зберегти зір протягом багатьох років у більшості пацієнтів, які страждають на цукровий діабет за умови адекватної корекції таких системних факторів, як гіперглікемія, гіпертонія, неф.

Лазерне лікування спрямоване на запобігання подальшому зниженню гостроти зору! Своєчасно проведена лазеркоагуляція сітківки ока дозволяє уникнути сліпоти!