Діагностика вузького тазу у вагітних, класифікація в акушерстві за ступенем звуження, клінічні поради. Що означає вузький таз при вагітності для породіллі

Благополучна вагітність не завжди гарантує легкі пологи. У деяких випадках природне розродження взагалі може бути неможливим. Однією з причин розвитку подій є вузький таз вагітної жінки. Що це таке та який таз вважається вузьким? Як зрозуміти, що є проблема? Наскільки небезпечні природні пологи за такого діагнозу?

Поняття вузького тазу при вагітності та пологах

Природа нагородила жінок особливою будовою тіла та скелета, що дозволяє виносити та народити дитину. Так, великий тазслужить затишним місцем для зростання і розвитку плода, а малий є кільцем зі з'єднаних між собою кісток – лобкової, клубової, крижової та куприкової, які в процесі пологів розходяться, дозволяючи малюкові пройти через них.

Щоб малюк народився, працюють м'язи матки, які, скорочуючись, проштовхують його вперед. Тіло дитини підлаштовується під родові шляхи, навіть найбільша частина тіла, голова, має рухливі кістки, щоб пристосуватися до анатомічним особливостямматері.

При достатньому розмірі тазового кільця дитина досить легко проходить його, але в деяких жінок малий таз звужений, його форма несиметрична, порушена. У таких ситуаціях ставиться діагноз "вузький таз".

Залежно від ступеня, виду звуженості, розміру плода та інших факторів лікарем приймається рішення про ведення пологів або направлення майбутньої мамина кесарів розтин. При природних пологах можливі такі ускладнення:

Навколоплодні води можуть вийти практично повністю в передпологовий період, провокуючи інфікування матері та плода, випадання частини пуповини, неправильне положення плода.
Здавлювання тканин. Можливе пошкодження прямої кишки, уретри, сечового міхураі т.д.
Кровотечі. Виникають як наслідок перерозтягнення м'язів матки, зменшення її скорочення.
Розрив матки. Особливо небезпечне ускладненнявагітності, при якому можливий летальний кінець. Імовірність виникнення збільшується за наявності рубців від кесаревого розтинута інших оперативних втручань, сідничне передлежання немовляти, мануальне розширення шийки матки
Ушкодження малюка. Можливі порушення форми черепа або його травмування, гіпоксія, крововилив у мозок та інші органи, переломи, внутрішньоутробна загибель.

Клінічно та анатомічно звужений таз

Ця стаття розповідає про типові способи вирішення Ваших питань, але кожен випадок є унікальним! Якщо Ви хочете дізнатися у мене, як вирішити саме Вашу проблему – поставте своє питання. Це швидко та безкоштовно!

Клінічно звужений таз має нормальні параметри. Діагноз ставиться у разі аномальних розмірів та положення плода. Дитина не може пройти через тазовий пояс матері, тому таз визнається функціонально вузьким. Основними причинами постановки діагнозу можуть стати:

великий розмір малюка;
велика головка немовляти;
неправильне входження голови до родових шляхів;
неправильне передлежання плода;
водянка головного мозку;
всілякі вади розвитку плода.

Виявлення проблеми в процесі пологів, особливо коли голова немовляти зайшла до родових шляхів, дуже небезпечно – це загрожує кисневим голодуваннямта його наслідками, порушенням дихальних функційі навіть летальним кінцем. Переважно діагностувати невідповідність під час ультразвукового дослідженнящоб мати можливість вчасно прийняти рішення про кесарів розтин.

У процесі пологів лікар-акушер може встановити наявність клінічно вузького тазу за такими ознаками:

порушено відходження навколоплідних вод;
процес родової діяльностіпроходить із порушеннями, затягується;
потуги рано починаються і слабшають у ході пологів;
при відкритій шийці матки повністю просування немовляти не починається;
голова плода не притиснута до кісток тазу на вході до родових шляхів;
головка малюка знаходиться в кільці таза більше за належний час.

Анатомічно вузький таз (АУТ) – це зменшення його істинної кон'югати (найкоротшої відстані між серединою верхньо-внутрішнього краю лонної дуги та найбільш визначною точкою мису) на 2 і більше сантиметрів. При нормальному станітазового проходу вона дорівнює 11 і більше сантиметрів. Звуженість на 1-1,5 см є легкою та особливо на родовий процес не впливає. Така особливість обумовлена анатомічною будовою жінки.

За перших двох стадій АУТ, коли розміри малюка дозволяє, природні пологи цілком можливі. На останніх показано виключно кесарів розтин.

Таз формою анатомічної звуженості буває:

загальнорівномірнозвужений таз (ГРСТ);
поперечно-звужений;
плоский;
косоуміщений і кососуджений;
видозмінений внаслідок травм;
інші.

Лікар визначає наявність вузького тазу у вагітної за допомогою спеціального тазомеру. Для цього вимірюють ромб Міхаеліса, точками якого вважають ямки над куприком і з боків. Розміри діагоналей повинні дорівнювати 11 і 10 см. Коли вони менші, таз вважається вузьким.

Також вимірюють відстань між здухвинними та стегновими кістками, зовнішню та діагональну кон'югату. Можливе застосування індексу Соловйова, яким перевіряється товщина кісток. Чим товща кістка, тим менше місцяу порожнині тазу, і навпаки. Так, худорлява дівчина модельної зовнішності може без проблем народити дитину, а у кремезної дівчинки, у якої по зовнішніми ознакамивсе ідеально для родового процесу, може виявитися анатомічне звуження тазу.

Класифікація вузького тазу

Єдиної класифікації вузького тазу в нашій країні поки немає, розрізняють види порушень за кількома критеріями:

за формою звуження за Крассовським, розділені на відхилення, що часто і рідко зустрічаються;
класифікація за морфорентгенологічними ознаками: гінекоїдний, андроїдний, антропоїдний та платіпелоїдний типи;
за ступенем звуженості Павлова, яка визначається на підставі вимірювання кон'югати, ширини входу в родові шляхи та внутрішньої діагоналі великого тазу.

За формою звуження

За формою часто зустрічаються тази, звужені:

рівномірно – визначаються у 50% жінок із тазовим звуженням;
поперечно;
плоскі із зменшеною тазовою порожниною, плоскорахетичні та прості.

З вузьких тазів, що рідко зустрічаються, виділяють:

косоуміщений і кососуджений;
травмований;
остеомалятичний;
спондилолістетичний;
у вигляді вирви;
інші.

За анатомічними розмірами та ступенем звуження

Згідно з анатомічними показниками, в акушерстві виділяють ступеня вузького тазу за розміром справжньої кон'югати в сантиметрах:

норма – 11 см;
І – 11–9;
ІІ – 9–7,5;
ІІІ – 7,5–6,5;
IV – менше 6,5 див.

По довжині діаметра поперечнозвуженого тазу:

норма – 12,5–13;
І – 12,4–11,5;
ІІ – 11,4–10,5;
ІІІ – менше 10,5 см.

Ступені звуження на відстані широкої частини порожнини тазу:

норма – 12,5;
І – 12,4–11,5;
ІІ – менше 11,5 см.

Способи діагностики вузького тазу

Вагітність бажано планувати, щоб ще до її настання дізнатися про проблеми заздалегідь. Для цього необхідно пройти обстеження як у гінеколога, так і інших вузьких фахівців.

Починати діагностику щодо визначення параметрів таза необхідно зі збору анамнезу. У процесі його складання враховуються вік та розвиток майбутньої породіллі, травми, соматичні та інфекційні захворювання(Особливо захворювань ортопедичного характеру), наявність перенесеного кісткового туберкульозу, рахіту, особливості анатомії, проводиться розшифровка аналізів.

Крім загального, збирається акушерський анамнез: наявність важких пологів у самої жінки, а також у родичок жіночої лінії, ранній чи пізній початок менструального циклута його особливості, проведення в минулому кесаревого розтину та інші фактори. Враховуються зовнішні особливостіжінки, її зростання, наявність кульгавості, викривлення поперекового відділухребта тощо.

Зовнішній вигляд тіла та вимірювання кола стегон не дозволять визначити наявність вузького тазу, оскільки велика кількість м'язової та жирової тканини спотворюють його справжні розміри. Для точного встановлення анатомічного звуження проводять такі дослідження:

УЗД тазової порожнини.
Рентгенографія. Проводити потрібно на стадії планування дитини. Проведення під час вагітності заборонено, але за показаннями, в дуже поодиноких випадках, проводиться не раніше 38-го тижня вагітності У цей період дитина повністю сформована, тому невелика доза радіації не така страшна, як можливі ускладненняпід час пологів.
Вимірювання тазомером визначення ступеня звуження таза. Діагноз «вузький таз» при вагітності ставиться у випадках, коли справжня кон'югата менше 11 см, діаметр таза та широка його частина менше 12,5 см.

Спосіб розродження вибирають після перевірки ознаки Вастена (проводиться після відходження вод). Для цього породілля рівно лягає, випрямивши ноги, а лікар проводить рукою від лобка до живота. Якщо долоня натрапить на піднесення, значить, головка малюка не може увійти до родових шляхів. При позитивному симптоміВастена показано екстрене кесарів розтин.

Чи можна самостійно визначити звуження?

Клінічно звужений таз визначити самостійно на початок пологів практично неможливо. Поставити попередній діагнозможе лікар-гінеколог за наслідками ультразвукового дослідження. Можна припустити його наявність, якщо близькі родички мали проблеми з пологами через великий плод і клінічно вузький таз.

Анатомічне звуження припустити значно простіше. Це можна зробити за зовнішніми фізіологічним ознакам. Так, у жінок із таким відхиленням відзначають:

Низький зріст, кремезна статура, масивні кістки. У них короткі долоні, укорочені товсті пальці, коло зап'ястя 16 см і більше, маленька об'ємна ступня (36 розмір і менше). Зовні обсяг тазу досить широкий, але через товщину кісток сам родовий прохід вузький, що не сприяє нормальному розродженню.
Худощава статура при зростанні до 150 см. У таких жінок нормальні пропорції, але їх розміри набагато менші за середні показники.

Чоловікоподібна статура. У подібних жінок широкі плечі, масивна шия, згладжена невиразна талія, вузькі стегна.
Захворювання ортопедичного характеру. До них відносяться всілякі травми тазу та хребта, сколіоз та інші викривлення, особливо поперекового відділу, остеопороз, кульгавість та інші.
Порушення менструального циклу. У жінок з вузьким тазом місячні нерегулярні, часто мізерні.
Характерну спадковість. Вузьким тазом може бути у породіллі, в роді якої у жінок вже зустрічалася дана патологія.

За наявності збігу за фізіологічними ознаками не варто відразу налаштовуватися на гірше, оскільки ці ознаки орієнтовні. Щоб уточнити передбачуваний діагноз, на стадії планування вагітності бажано пройти рентгенографічне дослідження тазу для підтвердження чи виключення звуження. Якщо жінка вже вагітна, лікар-гінеколог допоможе встановити діагноз на підставі інструментальних вимірювань.

Великою перевагою анатомічно вузького тазу перед клінічним є можливість встановлення діагнозу задовго до початку пологів. Це дозволяє вибрати спосіб розродження, добре підготуватися до родовому процесута, якщо знадобиться, до оперативного втручання.

Особливості вагітності та пологів з вузьким тазом

Пологи при вузькому тазі завжди складні. Відповідність розміру головки плоду параметрам родових шляхівє вирішальним фактором при виборі способу розродження. При анатомічному звуженні це відбувається задовго до початку сутичок на основі виявлення звуження за розміром справжньої кон'югати. Так, при І-ІІ ступенях можливі природні пологи, якщо за показаннями УЗД розмір голови немовляти та конфігурація кісток черепа відповідають тазу. Часто такі пологи проходять успішно, якщо починаються раніше належного термінута маса дитини не перевищує 2,5 кг.

До XVI століття вважалося, що кістки тазу під час пологів розходяться, і плід народжується, упираючись ніжками на дно матки. В 1543 анатом Везалій довів, що кістки таза з'єднані нерухомо, і лікарі звернули увагу на проблему вузького таза.

Незважаючи на те, що в Останнім часомгрубі деформації тазу та високі ступеня його звуження зустрічаються рідко, проблема вузького тазу не втратила своєї актуальності і сьогодні – у зв'язку з акселерацією та збільшенням маси тіла новонароджених.

Причини

Причинами звуження або деформації тазу можуть бути:

вроджені аномаліїтаза,
недостатнє харчування в дитячому віці,
хвороби, перенесені в дитинстві: рахіт, поліомієліт та ін.
захворювання або пошкодження кісток та сполук тазу: переломи, пухлини, туберкульоз.
деформації хребта (кіфоз, сколіоз, деформація куприка).
одним із факторів формування поперечнозвуженого тазу є акселерація, що призводить в період статевого дозрівання до швидкого зростаннятіла у довжину при відставанні зростання поперечних розмірів.

Види

Анатомічно вузькимвважається таз, у якому хоча б один із основних розмірів (див. нижче) менше нормального на 1,5-2 см і більше.

Однак найбільше значеннямають розміри таза, а співвідношення цих розмірів з розмірами головки плода. Якщо головка плода невелика, то навіть при деякому звуженні тазу невідповідності між ним і головкою дитини, що народжується, може і не бути, і пологи відбуваються природним шляхомбез жодних ускладнень. У разі анатомічно звужений таз виявляється функціонально достатнім.

Ускладнення під час пологів можуть виникати і при нормальних розмірахтаза - у тих випадках, коли головка плода більша, ніж тазове кільце. У таких випадках просування головки по родовому каналу припиняється: таз практично виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Тому існує таке поняття, як клінічно (або функціонально) вузький таз. Клінічно вузький таз - показання до кесаревого розтину під час пологів.

Справжній анатомічно тонкий таз зустрічається у 5-7% жінок. Діагноз клінічно вузького тазу встановлюють лише під час пологів за сукупністю ознак, що дозволяють виявити невідповідність тазу та головки. Цей вид патології зустрічається у 1-2% всіх пологів.

Як вимірюють малий таз?

Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, ускладнюють перебіг природних пологів, а часом становлять непереборні перешкоди їм. Тому при постановці вагітної на облік в жіночу консультацію та при вступі до пологового будинку крім інших обстежень обов'язково проводять вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Знаючи форму та розміри тазу, можна прогнозувати перебіг пологів, можливі ускладнення, приймати рішення про допустимість мимовільних пологів.

Дослідження тазу включає огляд, обмацування кісток та визначення розмірів тазу.

У положенні стоячи оглядають так званий попереково-крижовий ромб, або ромб Міхаеліса (рис. 1). У нормі вертикальний розмір ромба в середньому дорівнює 11 см, поперечний - 10 см. При порушенні будови малого таза попереково-крижовий ромб виражений нечітко, форма та розміри його змінені.

Після обмацування кісток таза проводять його вимір за допомогою тазомеру (див. рис. 2а та б).

Основні розміри тазу:

Межісний розмір. Відстань між верхніми передніми клубовими остями (на рис. 2а) в нормі дорівнює 25-26 см.
Відстань між найбільш віддаленими точками клубових гребенів (на рис. 2а) - 28-29 см, між великими рожнами стегнових кісток(На рис. 2а) - 30-31 см.
Зовнішня кон'югата – відстань між надхрестцевою ямкою (верхній кут ромба Міхаеліса) та верхнім краєм лобкового симфізу (рис. 2б) – 20-21 см.

Перші два розміри вимірюють у положенні жінки лежачи на спині з витягнутими та зсунутими разом ногами; третій розмір вимірюється при зрушених та злегка зігнутих ногах. Зовнішня кон'югата вимірюється в положенні жінки лежачи на боці із зігнутою в тазостегновому та колінному суглобахнижньою ногою і витягнутою вищележачою.

Деякі розміри тазу визначаються під час піхвового дослідження.

При визначенні розмірів таза необхідно враховувати товщину його кісток, про неї судять за величиною так званого індексу Соловйова – довжиною кола променево-зап'ясткового суглоба. Середня величина індексу 14 см. Якщо індекс Соловйова більше 14 см, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри малого таза менші за очікувані.

Якщо необхідно отримати додаткові дані про розміри таза, відповідно до його величини головки плода, деформації кісток та їх сполук, проводять рентгенологічне дослідженнятазу. Але воно проводиться лише за суворими свідченнями. Про розміри таза та відповідність його величині головки можна судити і за результатами ультразвукового дослідження.

Вплив вузького тазу протягом вагітності та пологів

Крім того, вузький таз нерідко призводить до неправильного положення плода – поперечного або косого. У 25% породіль з поперечним або косим положенням плода зазвичай є тією чи іншою мірою виражене звуження тазу. Тазове передлежання плода у породіль із звуженим тазом зустрічається втричі частіше, ніж у породіль із нормальним тазом.

Ведення вагітності та пологів при вузькому тазі

Вагітні з вузьким тазом відносяться до групи високого ризикущодо розвитку ускладнень, та жіночої консультаціїповинні перебувати на спеціальному обліку. Необхідно своєчасне виявлення аномалій становища плоду та інших ускладнень. Важливо точно визначити термін пологів, щоб попередити переношування вагітності, яке при вузькому тазі особливо несприятливе. За 1-2 тижні до пологів вагітним з вузьким тазом рекомендується госпіталізація у відділення патології для уточнення діагнозу та вибору раціонального методурозродження.

Течія пологів при вузькому тазі залежить від ступеня звуження тазу. При незначному звуженні, середніх та малих розмірах плода можливі пологи через природні родові шляхи. Під час пологів лікар ретельно стежить за функцією найважливіших органів, характером родових сил, станом плода та ступенем відповідності головки плода та тазу породіллі та при необхідності своєчасно вирішує питання про кесарів розтин.

Абсолютним показанням до кесаревого розтину є:

анатомічно вузький таз ІІІ-ІV ступеня звуження;
наявність кісткових пухлин у малому тазі, що перешкоджають проходженню плода;
різкі деформації тазу внаслідок перенесеної травми чи захворювань;
розриви лонного зчленування або інші ушкодження тазу, що виникли під час попередніх пологів.

Крім того, показанням до кесаревого розтину служить поєднання вузького тазу з:

великими розмірамиплоду,
переношування вагітності,
хронічною гіпоксією плода,
тазовим передлежанням,
аномаліями розвитку статевих органів,
рубцем на матці після кесаревого розтину та інших операцій,
вказівкою на наявність безпліддя у минулому,
віком первісної старше 30 років і т.д.

Кесарів розтин здійснюють наприкінці вагітності до початку або з початком родової діяльності.

Оцінка анатомічної будови та розмірів тазу починається з розмови, під час якої можна з'ясувати проблеми зі здоров'ям до настання вагітності. Як правило, вузький таз у жінок є наслідком:

генітального інфантилізму;
рахіту;
туберкульозу;
травм та переломів в області тазу.

Як визначити вузький таз за зовнішніми даними?

При оцінці опорно-рухового апарату особливу увагузвертають на зростання майбутньої мами. Звуження тазу найбільш характерне для низькорослих жінок (менше 160 см) з ознаками статевої незрілості: ріст волосся по чоловічого типу, вузькі плечі та грудна клітина, погано розвинені молочні залози та ін. Найчастіше зменшення розмірів порожнини таза вказують викривлення хребта і кінцівок, недостатня рухливість (анкілоз) колінних і тазостегнових суглобів.

Як визначити вузький таз за допомогою тазомеру?

Тазомер – прилад, призначений для вимірювання розмірів жіночого тазу(Пельвіометрія). Зовні інструмент нагадує циркуль із закругленими кінцями та сантиметровою шкалою.

Для визначення тонкого тазу у вагітної вимірюють зовнішні розміри, оскільки внутрішні характеристики кісткового тазу для оцінки недоступні.

Щоб визначити, вузький таз у жінки чи ні, необхідно знати параметри трьох поперечних та одного прямого розмірів.

N (скор.) - норма

Розміри поперечні:

Спінарум(відрізок між найбільш високими точками правої та лівої клубових кісток). N 25-26 див.
Крістарум(Вимір проводиться між найвіддаленішими точками правого і лівого гребенів здухвинних кісток). N 28-29 див.
Трохатерика(визначають відстань від лівого до правого великих рожнів стегнових кісток). При визначенні даного поперечного розміру слід враховувати товщину підшкірно-жирової клітковини в області стегон. N 31-32 див.

Вимірювання проводять у положенні лежачи, з прямими ногами та витягнутими вздовж тулуба руками. Оцінюючи третього поперечного розміру ноги необхідно зрушити і злегка зігнути.

ВАЖЛИВО!Починаючи з третього триместру, при тривалому положенні жінки на спині вагітна матка чинить тиск на судини, порушуючи венозний відтік та провокуючи появу синдрому здавлення нижньої порожнистої вени. Цей факт слід враховувати під час проведення пельвіометрії.

Прямий розмір:

Зовнішня кон'югата (к. екстерну) – відрізок між надхрестцевою ямкою та найвищою точкоюлобкового симфізу. N 20-21 див.

Для вимірювання зовнішньої кон'югати вагітну укладають на бік наступним чином: нижня нога повинна бути зігнута в кульшовому та колінному суглобах, верхня випрямлена.

Як визначити вузький таз виходячи з отриманих цифр?

Про звуження тазу у жінки говорять у тому випадку, якщо один або кілька зовнішніх розмірів менші за норму на 1,5 см і більше.

ВАЖЛИВО!Відповідність зовнішніх розмірів нормі не гарантує відсутність вузького тазу у жінки. При оцінці даних слід враховувати масивність кісток та товщину підшкірно-жирової клітковини. Варіант, коли у жінки із зовні широкими стегнами визначається вузький таз, цілком допустимо.

Як визначити вузький таз за внутрішніми розмірами?

Важливим показником щодо вузького таза є справжня кон'югата. Це внутрішній розмірвходу у вузьку частину тазового кільця, який є проміжком між найбільш випирає всередину точкою крижового мису і місцем з'єднання лобкових кісток.

Справжня кон'югата грає важливу рольпри проходженні дитини по родових шляхах, оскільки є найвужчим місцем у порожнині малого тазу. N – щонайменше 11 див.

При бімануальному обстеженні оцінюють діагональну кон'югату, а саме, відстань від найвищої точки мису крижів до нижнього краю лонного зчленування. При піхвовому огляді кінчик середнього пальця лікаря впирається у верхівку мису, а ребро долоні – край лонного зчленування.

Як правило, при діагональній кон'югаті, що дорівнює 12,5-13 см, головка плода безперешкодно рухається по родових шляхах.

Для обчислення істинної кон'югати потрібно знати зовнішню чи діагональну кон'югату.

Справжня кон'югата = зовнішня кон'югата мінус 8-9 див чи діагональна кон'югату мінус 1,5-2 див.

ВАЖЛИВО!При визначенні вузького тазу також оцінюють:

прямого розміру виходу: відрізок між нижнім краєм лобкової кісткита куприком (N 11 см);
поперечного розміру виходу: після пальпації сідничних пагорбів вимірюють відстань між ними (N 9,5 см).

Як визначити вузький таз за допомогою додаткових вимірів?

Ромб Міхаеліса.

Являє собою ділянку в попереково-крижової області у вигляді ромба. Верхнім кутом ромба є основа крижів, бічними кутами – задньо-верхні остю клубових кісток, а нижнім – верхівка крижів.

N ромба Міхаеліса: поздовжній розмір 11 см, поперечний – 10 см.

Вертикальний розмір попереково-крижового ромба у нормі відповідає істинній кон'югаті.

Індекс Соловйова.

Визначити вузький таз за допомогою сантиметрової стрічки можна виміряти коло зап'ястя. У N індекс Соловйова дорівнює 14-15 см.

Товщина зап'ястя більше 15 см говорить про масивність кісток у жінки, а значить, порожнина тазу буде меншою.

Лонне зчленування.

Лоном вважається проміжок між верхнім та нижнім краями симфізу. N висота лона становить 4-5 см.

При висоті лонного зчленування 7 див і більше пологи природним шляхом неможливі.

Як визначити вузький таз за формою кута лобкового зчленування?

У N лонний кут тупий (від 90 до 110 °), отже, при будь-якому його відхиленні говорять про неправильну будову жіночого тазу.

Як визначити вузький таз під час пологів?

При невідповідності розмірів головки дитини по відношенню до розмірів порожнини малого тазу говорять про клінічно (функціонально) вузький таз. Це ускладненняунеможливлює народження дитини через родові шляхи.

Виявити клінічно вузький таз можна за ознакою Вастена: визначення підвищення головки плода над лоном.

Вставлення головки плода в малий таз відбувається при повне розкриттяшийки матки. При вузькому тазі просування дитини утруднене, отже, ознака Вастена буде позитивним (головка плода випинає над лоном).

ВАЖЛИВО!Більшість зарубіжних фахівців дійшли висновку, що визначення розмірів тазу не несе жодної інформативності щодо тактики пологів. Навіть при використанні таких додаткових методів, як Комп'ютерна томографія(КТ) та рентгенографія кісток, отримані дані про звуження тазу не є підставою для планової операціїкесарів розтин.

До XVI століття вважалося, що кістки тазу під час пологів розходяться, і плід народжується, упираючись ніжками на дно матки. В 1543 анатом Везалій встановив, що кістки таза з'єднані нерухомо. Аномалії кісткового тазу відносяться до найбільш частих причинпорушення нормальної течіїпологів. Незважаючи на значне зниженняостаннім часом частоти випадків грубої деформації тазу та високих ступенівйого звуження, проблема вузького тазу не втратила своєї актуальності і сьогодні – у зв'язку з процесом акселерації та збільшенням маси тіла новонароджених.

Анатомічно вузьким тазомвважається таз, у якому хоча б один із основних розмірів (див. нижче) менше нормального на 1,5-2 см і більше.

Ускладнення під час пологів виникають, коли головка плода більше, ніж тазове кільце, що спостерігається іноді і при нормальних розмірах тазу. У таких випадках просування головки по родовому каналу припиняється: таз практично виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Якщо головка плода невелика, то навіть при деякому звуженні тазу невідповідності між ним і головкою дитини, що народжується, може і не бути, і пологи відбуваються природним шляхом без будь-яких ускладнень. У разі анатомічно звужений таз виявляється функціонально достатнім. Тому існує поняття функціонально, або клінічно, вузький таз. Клінічно вузький таз - показання до кесаревого розтину під час пологів.

Анатомічно вузький таз зустрічається у 5-7% жінок. Діагноз клінічно вузького тазу встановлюють лише під час пологів за сукупністю ознак, що дозволяють виявити невідповідність тазу та головки. Цей вид патології зустрічається в 1-2% всіх пологів.

Як вимірює малий таз

В акушерстві дослідження тазу дуже важливе, оскільки його будова та розміри мають вирішальне значення для перебігу та результату пологів. Наявність нормального тазу одна із головних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, ускладнюють перебіг природних пологів, а часом і становлять непереборні перешкоди для них. Тому при постановці вагітної на облік в жіночу консультацію та при вступі до пологового будинку крім інших обстежень обов'язково проводять вимірювання зовнішніх розмірів тазу. Знаючи форму та розміри тазу, можна прогнозувати перебіг пологів, можливі ускладнення, приймати рішення про допустимість мимовільних пологів.

Дослідження тазу включає огляд, обмацування кісток та визначення розмірів тазу.

У положенні стоячи оглядають так званий попереково-крижовий ромб, або ромб Міхаеліса ( Рис. 1). У нормі вертикальний розмір ромба в середньому дорівнює 11 см, поперечний - 10 см. При порушенні будови малого таза попереково-крижовий ромб виражений нечітко, форма та розміри його змінені.

Після обмацування кісток таза проводять його вимірювання за допомогою тазомеру(Див. Рис. 2аі б).
Основні розміри тазу:

1. Міжвимірний розмір. Відстань між верхніми передніми здухвинними остями (на рис. 2а) У нормі дорівнює 25-26 см.

2. Відстань між найбільш віддаленими точками клубових гребенів(На рис. 2а) - 28-29 см, між великими рожнами стегнових кісток (на рис. 2а) - 30-31 см.

3. Зовнішня кон'югата- Відстань між надхрестцевою ямкою (верхній кут ромба Міхаеліса) та верхнім краєм лобкового симфізу (мал. 2б) - 20-21 см.

Перші два розміри вимірюють у положенні жінки лежачи на спині з витягнутими та зсунутими разом ногами; третій розмір вимірюється при зрушених та злегка зігнутих ногах. Зовнішня кон'югата вимірюється в положенні жінки лежачи на боці із зігнутою в тазостегновому та колінному суглобах нижчою ногою і витягнутою вищележачою.

Деякі розміри тазу визначаються під час піхвового дослідження.

При визначенні розмірів таза необхідно враховувати товщину його кісток, про неї судять за величиною так званого індексу Соловйова - довжиною кола променево-зап'ясткового суглоба. Середня величина індексу 14 см. Якщо індекс Соловйова більше 14 см, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри малого таза менші за очікувані.

Якщо необхідно отримати додаткові дані про розміри таза, відповідно до його величини головки плода, деформації кісток та їх сполук, проводять рентгенологічне дослідження тазу. Але воно проводиться лише за суворими свідченнями. Про розміри таза та відповідність його величині головки можна судити і за результатами ультразвукового дослідження.

Форми вузького тазу

В акушерстві прийнято виділяти наступні формивузького тазу (див. рис. 3):

поперечносуженний (1);
простий плоский (2);
плоскорахітичний (3);
загальнорівномірнозвужений (1);
рідкісні форми:
- кососуджений (5);
- остеомалятичний (6) та ін.

З іншого боку, оцінюється ступінь звуження (від I до IV). У минулому найчастіше зустрічалися загальнорівномірнозвужений і різні видиплоский таз. Останнім часом найчастіше виявляється таз із зменшеними поперечними розмірами.

Причини розвитку вузького тазу

Існують уроджені аномалії тазу. Крім того, причинами розвитку вузького тазу можуть бути недостатнє харчування в дитячому віці та хвороби, перенесені в дитинстві: рахіт, поліомієліт та ін. Аномалії тазу виникають також у результаті деформації хребта (кіфоз, сколіоз, деформація куприка). Одним із факторів формування поперечнозвуженого тазу є акселерація, що призводить в період статевого дозрівання до швидкого зростання тіла в довжину при відставанні зростання поперечних розмірів.

Слід зазначити, що нині спостерігається зниження кількості жінок із анатомічно вузьким тазом.

Вплив вузького тазу протягом вагітності та пологів

Несприятливий вплив звуженого тазу протягом вагітності позначається лише останні її місяці. Головка плода не опускається в малий таз, матка, що росте, піднімається вгору і значно ускладнює дихання. Тому в кінці вагітності рано з'являється задишка, вона більш виражена, ніж при вагітності з нормальним тазом. Матка у таких вагітних рухоміша. Дно її через свою тяжкість легко відгукується на рухи вагітної, що поряд з високим розташуванням головки призводить до утворення неправильних положеньплода - поперечних та косих. У 25% породіль з поперечним або косим положенням плода зазвичай є тією чи іншою мірою виражене звуження тазу. Тазове передлежання плода у породіль із звуженим тазом зустрічається втричі частіше, ніж у породіль із нормальним тазом.

Ведення вагітності та пологів при вузькому тазі

Вагітні з вузьким тазом відносяться до групи високого ризику щодо розвитку ускладнень і в жіночій консультації повинні бути на спеціальному обліку. Необхідно своєчасне виявлення аномалій становища плоду та інших ускладнень. Важливо точно визначити термін пологів, щоб попередити переношування вагітності, яке при вузькому тазі особливо несприятливе. За 1-2 тижні до пологів вагітним із вузьким тазом рекомендується госпіталізація у відділення патології для уточнення діагнозу та вибору раціонального методу розродження.

Течія пологів при вузькому тазі залежить від ступеня звуження тазу. При незначному звуженні, середніх та малих розмірах плода можливі пологи через природні родові шляхи. Під час пологів лікар ретельно стежить за функцією найважливіших органів, характером пологових сил, станом плода та ступенем відповідності голівки плода та тазу породіллі та при необхідності своєчасно вирішує питання про кесарів розтин.

Абсолютним показанням до кесаревого розтину є анатомічно вузький таз ІІІ-ІV ступеня звуження; наявність кісткових пухлин у малому тазі, що перешкоджають проходженню плода; різкі деформації тазу внаслідок перенесеної травми; наявність при попередніх пологах розривів лонного зчленування чи інших ушкоджень тазу. Крім того, показанням до кесаревого розтину є поєднання вузького тазу з великими розмірами плода, переношуванням вагітності, хронічною гіпоксією плода, тазовим передлежанням, аномаліями розвитку статевих органів, рубцем на матці після кесаревого розтину та інших операцій, вказівкою на наявність безпліддя у минулому, віком первісної старше 30 років і т.д. Кесарів розтин здійснюють наприкінці вагітності до початку або з початком родової діяльності.

Використана література:

Акушерство / Под ред. Г. М. Савельєвої. – М., 2000.
Бодяжина В. І. Акушерська допомогау жіночій консультації. - М., 1987.

- акушерське поняття, що передбачає зменшення хоча б одного з розмірів жіночого тазу в порівнянні з нормою (анатомічне звуження) або невідповідність розмірів тазу та плода (функціональне звуження), що утруднює проходження плода через кісткову основу родових шляхів. Вузький тазпід час пологів нерідко сприяє несвоєчасному виливу вод, передчасному відшарування плаценти, аномаліям родової діяльності, кровотечам, пологовим травмам плода і матері, післяпологовим інфекціям. Діагноз вузького тазу ставиться за допомогою зовнішнього огляду вагітної, вимірювання розмірів тазу та плода, вагінального дослідження, УЗД, рентгенопельвіометрії. Ведення пологів при вузькому тазі має свої особливості і нерідко потребує оперативної допомоги.

У період пубертату великий впливна формування тазу надає секреція естрогенів та андрогенів. Естрогени сприяють зростанню таза в поперечному розмірі та його окостеніння, андрогени - зростанню таза та скелета у довжину. Тому будь-яке гормональне неблагополуччя в період статевого дозрівання, що призводить до порушення співвідношення естрогенів та андрогенів (гіпоестрогенія та гіперандрогенія), може призводити до формування вузького тазу у дівчаток-підлітків.

Формування вузького таза тісно пов'язане з підлітковою акселерацією, що призводить до швидкого зростання довжини тіла при уповільненому збільшенні поперечних розмірів. На розвиток кісткового скелета дівчат впливають психоемоційні навантаження, стреси, посилені спортивні заняттяприйом гормонів.

Класифікація вузького тазу

В акушерській практиці найбільше значення має класифікація вузького тазу за ступенем звуження та формою. Відповідно до розміру істинної кон'югати виділяють звуження тазу 4-х ступенів. Вузький таз І ступеня характеризується розмірами справжньої кон'югати від 11 до 9 см; ІІ ступеня – від 8,9 до 7,5 см; ІІІ ступеня – від 7,4 до 6,5 см; IV ступеня – від 6 см і менше. Сьогодні в акушерстві найчастіше доводиться зіштовхуватися зі «стертими» формами вузького тазу, тобто. І-ІІ ступенямизвуження.

Серед найбільш частих форманатомічно вузького таза розрізняють поперечнозвужений (45,2%), плоский (простий – 13,6%, плоскорахітичний – 6,5% та таз зменшеної широкою частиною порожнини – 21,8%), загальнорівномірнозвужений (8,5%) типи. До рідко зустрічаються форм вузького таза (у 4,4% жінок) відносяться остеомалятичний, лійкоподібний, кососуженний та косоуміщений таз, а також форми тазу, звужені за рахунок екзостозів, кісткових пухлин, переломів кісток зі зміщенням та ін.

За наявності вузького тазу тривале стоянням головки плоду в одній площині призводить до стискання органів малого тазу з подальшим некрозом тканин та утворенням свищів піхви. При розвитку надмірно сильної родової діяльності підвищується небезпека розриву промежини, вульви та піхви, матки. Порушення біомеханізму пологів нерідко призводить до післяпологовим кровотечамта розвитку лохіометрів, обумовлених поганою скоротливістю матки, затримкою лохій.

Наявність у породіллі вузького тазу практично завжди є загрозою для плода: дитина може народитися в стані гіпоксії або асфіксії, з порушенням мозкового кровообігу, черепно-спінальними травмами, що вимагатиме надалі спостереження невролога або нейрохірурга , проведення реанімаційних, лікувальних заходівта тривалої реабілітації.

Тактика пологів при вузькому тазі

Тривалість гестації за вузького тазу в середньому дорівнює 39 тижням. Зазвичай жінка госпіталізується у пологове відділенняза 2 тижні до строку пологів. Абсолютними підставами для проведення кесаревого розтину є III – IV ст. вузького тазу, кісткові пухлини в малому тазі, різка деформація тазу, наявність травм тазу у попередніх пологах. Показаннями до планового оперативного розродження також служить вузький таз I ступеня у поєднанні з тазовим передлежанням, великим плодом, переношеною вагітністю, рубцем на матці, хронічною гіпоксією плода, обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом за сумою показань.

За І-ІІ ст. анатомічно вузького тазу без обтяжливих факторів пологи ведуться вичікувально з ретельним контролем динаміки, моніторингом кардіотокографії та фонокардіографії плода, профілактикою раннього розриву. плодового міхурата гіпоксії плода. Родостимуляція застосовується обережно. Хірургічна допомога показана у разі виявлення клінічно вузького тазу при загрозі ускладнень для плода та породіллі.

Профілактика формування вузького тазу та пов'язаних з ним ускладнень

Профілактика формування анатомічно вузького тазу починається в дитячому віці і включає забезпечення зростаючій дівчинці повноцінного харчування, раціонального режиму відпочинку та навантажень, помірної фізичної активності; попередження травм та деформацій кісткового скелета. У разі виникнення гормонального дисбалансу, Що впливає на розвиток кісткового тазу, необхідно проведення своєчасної коригуючої терапії

Ведення вагітності у жінок з вузьким тазом вимагає врахування можливих ризиків для матері та плода. Необхідне недопущення переношування вагітності; здійснення допологової госпіталізації з метою дообстеження, уточнення ступеня та форми звуження тазу, вироблення оптимальної тактики пологів.