Мета заняття:вивчити зі студентами анатомічні особливості жіночого таза, його площини та розміри. Вивчити плід як об'єкт пологів.

Методика проведення заняття:опитування, обговорення теми, курація та обстеження пацієнток під контролем викладача у відділенні патології вагітних, поточний тестовий контроль.

Будова та призначення кісткового тазу

Родові шляхи включають як кістковий таз, так і м'які тканини родового каналу (матка, піхва, тазове дно і зовнішні статеві органи).

Кістковий таз. (Pelvis)

Є з'єднанням 4 х кісток: 2 х безіменних (ossa innominata), крижів (os sacrum) і куприка (os coccygeum).

Безіменні кістки з'єднані з другом за допомогою лонного зчленування (symphysis), з крижом за допомогою правого та лівого крижово-клубового зчленування (articulatio sacro-iliaca dextra et sinistra).

Кіпчик з'єднаний з крижом за допомогою крижово-копчикового зчленування (acticulatio sacro-coccygeum).

Таз ділиться на великий та малий.

а) Великий таз – та частина кісткового каналу, яка розташована вище за його безіменну або прикордонну лінію (linea innominata, s. terminalis). Бічні стінки служать клубові ямки безіменних кісток (fossа iliaca dextra et sinistra). Спереду великий таз відкритий, ззаду – обмежений поперековою частиною хребта (IV та V хребцями).

За розмірами великого тазу судять розміри малого таза.

б) Малий таз - та частина кісткового каналу, яка розташована нижче безіменної або прикордонної лінії. Знання його розмірів необхідне розуміння біомеханізму пологів. Просуваючись у малому тазі, плід зазнає найбільших навантажень – здавлення, обертання. Можлива деформація кісток головки плода.

Стінки малого таза утворені: спереду – внутрішньою поверхнею лонного зчленування, з обох боків – внутрішніми поверхнями безіменних кісток, ззаду – внутрішньою поверхнею крижів.

Класичні площини малого тазу

Площини малого тазу:

а) площину входу у малий таз;

б) площину широкої частини;

в) площину тонкої частини;

г) площину виходу малого тазу.

I. Кордони площини входу у малий таз– мис крижів, безіменна лінія та верхній край симфізу.

Розміри входу в малий таз:

1) Прямий - справжня кон'югата (conjugata vera) - від точки внутрішньої поверхні лона, що найбільш виступає, до мису крижів - 11 см.

2) Поперечний розмір – з'єднує найвіддаленіші точки прикордонної лінії – 13–13,5 см.

3) Два косих розміри: правий - від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонного горбка (eminentia-iliopubica sinistra) і лівий - від лівого крижово-клубового зчленування до правого клубово-лонного горбка.

Косі розміри дорівнюють 12-12,5 см.

У нормі косі розміри вважаються розмірами типового вставляння голівки плода.

ІІ. Площина широкої частини порожнини малого тазу.

Межі спереду – середина внутрішньої поверхні лонного зчленування, ззаду – лінія з'єднання 2-го і 3-го крижових хребців, з боків – середина вертлужних западин (lamina accetabuli).

Розміри широкої частини порожнини малого тазу:

прямий розмір – від верхнього краю 3-го крижового хребця до середини внутрішньої поверхні симфізу – 12,5 см;

поперечний розмір - між середніми точками вертлужних западин 12,5 см;

косі розміри – умовно від верхнього краю великої сідничної вирізки (incisura ischiadica major) однієї сторони до борозни замикаючого м'яза (sulcus obturatorius) – 13 см.

ІІІ. Площина тонкої частини порожнини малого таза.

Межі: спереду – нижній край лонного зчленування, ззаду – верхівка крижової кістки, з боків – сідничні остюки (spinae ischii).

Розміри вузької частини порожнини малого тазу:

прямий розмір - від верхівки крижів до нижнього краю лонного зчленування (11-11,5 см);

поперечний розмір - лінія, що з'єднує сідничні остюки - 10,5 см.

IV. Площина виходу малого тазу.

Межі: спереду – лонна дуга, ззаду – верхівка куприка, з боків – внутрішні поверхні сідничних пагорбів (tubera ischii).

Розміри виходу малого тазу:

прямий розмір – від нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка – 9,5 см., при відхиленні куприка – 11,5 см.;

поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів – 11 см.

Якщо з'єднати між собою центри всіх прямих розмірів таза, виходить увігнута допереду лінія, яка називається провідною віссю, або лінією таза.

Дротова вісь таза спочатку йде у вигляді прямої лінії, поки не досягає площини, що перетинає нижній край симфізу, так званої головної. Звідси трохи нижче вона починає згинатися, перетинаючи під прямим кутом послідовний ряд площин, які йдуть від нижнього краю симфізу до крижів і куприка. Якщо з центру входу в таз цю лінію продовжити догори, вона перетне черевну стінку області пупка; якщо ж її продовжити донизу, вона пройде через нижній кінець куприка. Що стосується осі виходу тазу, то, будучи продовжена вгору, вона перетне верхню частину I крижового хребця.

Головка плода при проходженні через родовий канал прорізує своїм колом ряд паралельних площин, доки досягне провідною точкою дна таза. Ці площини, якими проходить головка, Годжи назвав паралельними площинами.

З паралельних площин найбільш важливими є чотири, які відстоять один від одного майже на рівній відстані (3–4 см.).

Перша (верхня) площина проходить через термінальну лінію (linea terminalis) і називається тому термінальною площиною.

Друга площина, паралельна першій, перетинає симфіз у нижнього краю – нижнелонная паралельна площину. Її називають головною площиною.

Третя площина, паралельна першій та другій, перетинає таз у ділянці spinae ossis ischii – це спинальна площина.

Нарешті, четверта площина, паралельна третій, є дно малого таза, його діафрагму і майже збігається з напрямком куприка. Цю площину прийнято називати вихідною площиною.

Нахил тазу – відношення площини входу в таз до горизонтальної площини (55–60 гр.) Кут нахилення можна дещо збільшити або зменшити шляхом підкладання валика під поперек і хрестиною жінці.

Тазове дно

Тазове дно - потужний м'язово-фасціальний пласт, що складається з трьох шарів.

I. Нижній (зовнішній) шар.

1. Цибулинно-печериста (m. bulbocavernosus) стискає вагінальний вхід.

2. Сіднично-печериста (m. ischocavernosus).

3. Поверхневий поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei superficialis).

4. зовнішній жом заднього проходу (m. sphincter ani externus).

ІІ. Середній шар – сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) – трикутна м'язово-фасціальна пластинка, розташована під симфізом, у лонній дузі. Задня її частина називається глибоким поперечним м'язом промежини (m. transversus perinei profundus).

ІІІ. Верхній (внутрішній) шар - діафрагма таза (diaphragma pelvis) складається з парного м'яза, що піднімає задній прохід (m. levator ani).

Функції м'язів та фасцій тазового дна.

1. Є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяють збереженню їхнього нормального становища. При скороченні відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки та піхви.

2. Є опорою для нутрощів, беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску.

3. Під час пологів при вигнанні всі три шари м'язів тазового дна розтягуються та утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу.

Акушерська (передня) промежина – частина тазового дна між задньою спайкою статевих губ та задньопрохідним отвором.

Задня промежина – частина тазового дна, між задньопрохідним отвором та куприком.

Плід як об'єкт пологів

Особливого вивчення потребує головка доношеного зрілого плода. Вона є овоїдом, широким полюсом якого є череп (в області тім'яних пагорбів), а вузьким – підборіддя. Головка складається з двох нерівних частин: черепа та обличчя. На черепі новонародженого окремі кістки з'єднані швами та джерельцями. Крім того, кістки черепа у новонародженого мають деяку еластичність. Шви та тім'ячки при тиску ззовні дають можливість кісткам черепа зміщуватися і заходити один на одного. Завдяки еластичності черепні кістки у новонародженого легко гнуться. Ці обставини зумовлюють особливу пластичність головки, тобто. здатність її стискатися в одному напрямку, збільшуватись в іншому. Пластичність головки відіграє надзвичайно важливу роль при відомих просторових труднощах у малому тазі. Шви та тім'ячко дуже важливі для уточнення положення головки в малому тазі.

Практичне значення мають такі шви.

Лобний шов (sutura frontalis), що поділяє в сагіттальному напрямку обидві лобові кістки: один кінець його знаходиться у переднього кута великого тім'ячка, інший - у кореня носа.

Вінцевий шов (sutura coronalis), що відокремлює на кожній стороні черепа лобову кістку від тім'яної; шов йде у передньому напрямку.

Стрілоподібний шов (sutura sagillalis); він відокремлює один від одного тім'яні кістки.

Ламбдоподібний шов (sutura lambdoidea у вигляді грецької літери А); проходить між обома тім'яними: кістками з одного боку та потиличною кісткою – з іншого.

З тім'ячків найбільш важливими в акушерському відношенні є два: великий і малий.

Велике тім'ячко має форму ромба і лежить у центрі між чотирма кістками – двома лобовими та двома тім'яними. У цьому тім'ячці сходяться чотири шви: спереду – лобовий, ззаду – стрілоподібний, з обох боків – обидві гілки вінцевого шва.

Мале тім'ячко являє собою невелике заглиблення, в якому сходяться три шви: спереду - стрілоподібний, по обидва боки - обидві ніжки ламбдоподібного.

Для розуміння механізму пологів потрібно знати наступне найважливіші розміри головки.

1. Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis s. obliqus major) – від підборіддя до найвіддаленішого пункту на потилиці; дорівнює 13,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia mento-occipitalis s. obliqus major), дорівнює 40 см.

2. Малий косий розмір (diameter suboccipito-brigmatica s. obliqus minor) - від потиличної ямки до переднього кута великого джерельця; дорівнює 9,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia suboccipito-bregmatica), становить 32 см.

3. Середній косий розмір (diameter suboccipito-frontalis s. obliqus media) – від потиличної ямки до межі волосистої частини чола, що дорівнює 9,5–10,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia suboccipito-frontalis), становить 3 див.

4. Прямий розмір. (Diameter fronto-occipitalis s. recta) - від перенісся до потиличного бугра (лобно-потиличний), дорівнює 12 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia fronto-occipitalis), становить 34 см.

5. Вертикальний, розмір (diameter verticalis s. tracheo-bregmatica) - від верхівки (маківки) темряви до під'язикової області; дорівнює 9,5 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (circumferentia tracheo-bregmatica), дорівнює 33 см.

6. Великий поперечний розмір (diameter biparietalis s. transversa major) – найбільша відстань між тім'яними буграми; дорівнює 9,25 см.

7. Малий поперечний розмір (diameter biparietalis s. transversa minor) - відстань між найбільш віддаленими один від одного точками вінцевого шва; дорівнює 8 см.

Плечовий та тазовий пояс плода: ширина плічок більше прямого розміру головки (12,5 см), їх окружність 35 см, ширина стегон (між рожнами) 9,5 см, відповідає великому поперечному розміру головки; коло стегон 27 см.

Оснащення заняття:накази, таблиці, фантом, тазомер, таз, сантиметрова стрічка.

Місце проведення заняття:навчальна кімната, відділення пологового будинку та жіноча консультація.

Час заняття: 200 хвилин.

План проведення заняття

Контрольні питання:

1. Будова та призначення кісткового тазу.

2. Зв'язковий апарат матки.

3. Тазове дно, його призначення. М'язи тазового дна.

4. Таз в акушерському відношенні: великий та малий таз.

5. Площини та розміри малого таза.

6. Дротова вісь таза, спосіб тазу.

7. Плід як об'єкт пологів.

Заняття №14

Тема: «Таз з акушерської точки зору: розміри великого таза, малий таз, його площини та розміри. Плід як об'єкт пологів: головка плода, кістки черепа, шви та джерельця. Розмір головки доношеного плода. Положення плоду в матці » .

5.2. Основні поняття та положення теми.

До статевозрілого віку у здорової жінки таз повинен мати нормальну для жінки форму та розміри. Для формування правильного тазу необхідний нормальний розвиток дівчинки ще під час внутрішньоутробного періоду, профілактика рахіту, гарний фізичний розвиток та харчування, природний ультрафіолет, профілактика травматизму, нормальні гормональні та обмінні процеси.

Кістковий таз має велике значення в акушерстві. Він утворює родовий канал, яким відбувається просування плода. Несприятливі умови внутрішньоутробного розвитку, захворювання, перенесені у дитячому віці та в період статевого дозрівання, можуть призвести до порушення будови та розвитку тазу. Таз може бути деформований внаслідок травм, пухлин, різних екзостозів. Відмінності у будові жіночого та чоловічого тазу починають виявлятися в період статевого дозрівання і стають вираженими у зрілому віці. Кістки жіночого таза тонші, гладкі та менш масивні, ніж кістки чоловічого таза. Площина входу в малий таз у жінок має поперечно-овальну форму, тоді як у чоловіків має форму карткового серця (внаслідок сильного виступу мису).

В анатомічному відношенні жіночий таз нижче, ширше і більше обсягом. Лобковий симфіз у жіночому тазі коротший за чоловічий. Хрестець у жінок ширший, крижова западина помірковано увігнута. Порожнина малого таза в жінок по обрисах наближається до циліндра, а чоловіки воронкообразно звужується донизу. Лобковий кут ширший (90-100 °), ніж у чоловіків (70-75 °). Хвилина видається допереду менше, ніж у чоловічому тазі. Сідничні кістки в жіночому тазі паралельні один одному, а в чоловічому сходяться.

Усі перелічені особливості мають дуже велике значення у процесі родового акта. Таз дорослої жінки складається з 4 кісток: двох тазових, однієї крижової та однієї копчикової, міцно з'єднаних один з одним,

Тазова кістка,або безіменна (os coxae, os innominatum), складається до 16-18 років з 3 кісток, з'єднаних хрящами в області вертлужної западини (acetabulum): здухвинної (os ileum), сідничної (os ischii) і лобкової (os pubis). Після настання статевого дозрівання хрящі зростаються між собою і утворюється суцільна кісткова маса – тазова кістка.

на клубової кісткирозрізняють верхній відділ - крило та нижній - тіло. На місці з'єднання утворюється перегин, званий дугоподібною або безіменною лінією (linea arcuata, innominata). На здухвинній кістці слід відзначити ряд виступів, що мають важливе значення для акушера. Верхній потовщений край крила - здухвинний гребінь (crista iliaca) - має дугоподібну викривлену форму, що служить для прикріплення широких м'язів живота. Спереду він закінчується передньою верхньою здухвинною остюкою (spina iliaca anterior superior), а ззаду - задньою верхньою здухвинною остючкою (spina iliaca posterior superior). Ці дві ості важливі визначення розмірів таза. Сіднична кісткаутворює нижню та задню третини тазової кістки. Вона складається з тіла, що бере участь у освіті вертлужної западини, та гілки сідничної кістки. Тіло сідничної кістки з її гілкою становить кут, відкритий допереду, в ділянці кута кістка утворює потовщення - сідничний бугор (tuber ischiadicum). Гілка прямує допереду і вгору і з'єднується з нижньою гілкою лобкової кістки. На задній поверхні гілки є виступ - сіднична ость (spina ischiadica). На сідничній кістці розрізняють дві вирізки: велику сідничну вирізку (incisura ischiadica major), розташовану нижче задньої верхньої клубової остю, і малу сідничну вирізку (incisura ischiadica minor).

Лобкова, або лонна, кісткаутворює передню стінку таза, складається з тіла та двох гілок - верхньої (ramus superior ossis pubis) та нижньої (ramus inferior ossis pubis). Тіло лобкової кістки становить частину вертлужної западини. У місці з'єднання здухвинної кістки з лобковою знаходиться здухвинно-лобкове піднесення (eminentia iliopubica).

Верхні та нижні гілки лобкових кісток спереду з'єднуються один з одним за допомогою хряща, утворюючи малорухливу сполуку, напівсуглоб (symphysis ossis pubis). Щелевидная порожнина у цій сполукі заповнена рідиною і підвищується під час вагітності. Нижні гілки лобкових кісток утворюють кут – лобкову дугу. Уздовж заднього краю верхньої гілки лобкової кістки тягнеться лобковий гребінь (crista pubica), що переходить кзади в linea arcuata здухвинної кістки.

Хрестець(Os sacrum) складається з 5-6 нерухомо з'єднаних один з одним хребців, величина яких зменшується донизу. Криж має форму зрізаного конуса. Основа крижів звернена догори, верхівка крижів (вузька частина) - донизу. Передня поверхня крижів має увігнуту форму; на ній видно місця з'єднання зрослих крижових хребців у вигляді поперечних шорстких ліній. Задня поверхня крижів опукла. По середній лінії проходять зрощені між собою остисті відростки крижових хребців. Перший крижовий хребець, з'єднаний з V поперековим, має виступ крижовий мис (promontorium).

Кіпчик (os coccygis) складається з 4-5 хребців, що зрослися. Він з'єднується за допомогою крижово-копчикового зчленування з крижом. У з'єднаннях кісток тазу є хрящові прошарки.

Жіночий таз з акушерської точки зору

Розрізняють два відділи тазу: великий таз та малий таз. Кордоном між ними є площина входу у малий таз.

Великий таз обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду - останнім поперековим хребцем. Попереду він не має кісткових стінок.

Найбільше значення акушерстві має малий таз. Через малий таз відбувається народження плода. Немає простих способів вимірювання малого таза. У той же час розміри великого тазу визначити легко, і на їх підставі можна судити про форму та розміри малого тазу.

Малий таз є кістковою частиною родового каналу. Форма та розміри малого таза мають дуже велике значення в перебігу пологів та визначенні тактики їх ведення. При різких ступенях звуження тазу та його деформаціях пологи через природні родові шляхи стають неможливими, і жінку розроджують шляхом операції кесаревого розтину.

Задню стінку малого таза складають криж і куприк, бічні - сідничні кістки, передню - лобкові кістки з лобковим симфізом. Верхня частина таза є суцільним кістковим кільцем. У середній та нижній третинах стінки малого таза не суцільні. У бічних відділах є велике і мале сідничні отвори (foramen ischiadicum majus et minus), обмежені відповідно великою і малою сідничними вирізками (incisure ischiadica major et minor) та зв'язками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale). Гілки лобкової та сідничної кісток, зливаючись, оточують замикальний отвір (foramen obturatorium), що має форму трикутника із заокругленими кутами.

У малому тазі розрізняють вхід, порожнину та вихід. У порожнині малого таза виділяють широку та вузьку частини. Відповідно до цього в малому тазі розрізняють чотири класичні площини.

Площина входу в малий тазспереду обмежена верхнім краєм симфізу та верхньовнутрішнім краєм лобкових кісток, з боків - дугоподібними лініями клубових кісток і ззаду - крижовим мисом. Ця площина має форму поперечно розташованого овалу (або ниркоподібну). У ній розрізняють три розміри (рис. 2): прямий, поперечний та 2 косих (правий та лівий). Прямий розмір є відстань від верхньовнутрішнього краю симфізу до крижового мису. Цей розмір має назву істинної або акушерської кон'югати (conjugata vera) і дорівнює 11 см.

У площині входу в малий таз розрізняють ще анатомічну кон'югату (conjugata anato-mica) – відстань між верхнім краєм симфізу та крижовим мисом. Розмір анатомічної кон'югати дорівнює 11,5 див. Поперечний розмір-відстань між найбільш віддаленими ділянками дугоподібних ліній. Він становить 13,0-13,5 см. Косі розміри площини входу в малий таз являють собою відстань між крижово-клубовим зчленуванням однієї сторони і здухвинно-лобковим піднесенням протилежної сторони. Правий косий розмір визначається від правого крижово-під-здиханого зчленування, лівий - від лівого. Ці розміри коливаються від 12,0 до 12,5 див.

Площина широкої частини порожнини малого тазуспереду обмежена серединою внутрішньої поверхні симфізу, з боків - серединою пластинок, що закривають вертлужні западини, ззаду - місцем з'єднання II і III крижових хребців. У широкій частині порожнини малого таза розрізняють 2 розміри: прямий та поперечний. Прямий розмір-відстань між місцем з'єднання І та III крижових хребців та серединою внутрішньої поверхні симфізу. Він дорівнює 12,5 см. Поперечний розмір - відстань між серединами внутрішніх поверхонь пластинок, що закривають вертлюжні западини. Він дорівнює 12,5 см. Так як таз у широкій частині порожнини не є суцільним кістковим кільцем, косі розміри в цьому відділі допускаються лише умовно (по 13 см).

Площина вузької частини порожнини малого тазуобмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків - остюками сідничних кісток, ззаду - крижово-куприковим зчленуванням.

У цій площині також розрізняють 2 розміри. Прямий розмір - відстань між нижнім краєм симфізу і крижово-куприковим зчленуванням. Він дорівнює 11,5см. Поперечний розмір - відстань між остями сідничних кісток. Він становить 10,5 див.

Площина виходу з малого тазу(рис. 3) спереду обмежена нижнім краєм лобкового симфізу, з боків - сідничними пагорбами, ззаду - верхівкою куприка. Прямий розмір-відстань між нижнім краєм симфізу і верхівкою куприка. Він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода по родовому каналу (через площину виходу з малого таза) через відходження куприка ззаду цей розмір збільшується на 1,5-2,0 см і стає рівним 11,0-11,5 см .Поперечний розмір - відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Він дорівнює 11,0 див.

При зіставленні розмірів малого таза в різних площинах виявляється, що в площині входу в малий таз максимальними є поперечні розміри, в широкій частині порожнини малого таза прямі та поперечні розміри рівні, а у вузькій частині порожнини та в площині виходу з малого таза прямі розміри більші за поперечні .

В акушерстві у ряді випадків використовують систему паралельних площин Годжі. Перша, або верхня, площина (термінальна) проходить через верхній край симфізу та прикордонну (термінальну) лінію. Друга паралельна площина називається головною і проходить через нижній край симфізу паралельно до першої. Головка плода, пройшовши через цю площину, надалі не зустрічає значних перешкод, оскільки минула суцільне кісткове кільце. Третя паралельна площина – спинальна. Вона проходить паралельно попереднім двом через ості сідничних кісток. Четверта площина – площина виходу – проходить паралельно попереднім трьом через вершину куприка.

Всі класичні площини малого таза сходяться у напрямку допереду (симфіз) і віялоподібно розходяться дозаду. Якщо з'єднати середини всіх прямих розмірів малого таза, то вийде вигнута у вигляді рибальського гачка лінія, яка називається провідною віссю тазу.Вона згинається в порожнині малого таза відповідно увігнутості внутрішньої поверхні крижів. Рух плода по родовому каналу відбувається за напрямом провідної осі тазу.

Кут способу тазу -це кут, утворений площиною входу в малий таз та лінією горизонту. Величина кута способу тазу змінюється при переміщенні центру ваги тіла. У невагітних жінок кут способу тазу в середньому дорівнює 45-46 °, а поперековий лордоз становить 4,6 см (за Ш. Я. Мікеладзе).

Вивчення форми та розмірів головки плода має особливе значення в акушерстві. У переважній більшості пологів (96%) головка першою проходить родовий канал, здійснюючи ряд послідовних рухів (поворотів).

Головка через її щільність і величину зазнає найбільших труднощів при проходженні через родові шляхи. Після народження головки родові шляхи, як правило, досить підготовлені для просування тулуба та кінцівок плода. Вивчення головки має значення для діагностики та прогнозу пологів: за розташуванням швів і тім'ячків судять про механізм пологів та їх перебіг.

Головка зрілого плодумає низку особливостей. Лицьові кістки плода з'єднані міцно. Кістки черепної частини головки з'єднані фіброзними перетинками, які визначають відому їхню рухливість і зміщення по відношенню один до одного. Ці фіброзні перетинки називають швами. Невеликі простори в місцях перетину швів називають тім'ячками. Кістки в ділянці джерельців також з'єднані фіброзною перетинкою. Коли головка проходить через родові шляхи, шви та джерельця дозволяють кісткам черепа заходити один за одного. Кістки черепа плода легко гнуться. Зазначені особливості будови кісток надають голівці плода. пластичність, тобто. здатність змінювати форму, що є надзвичайно важливим для проходження її через родові шляхи.

Череп плоду складається з двох лобових, двох тім'яних, двох скроневих та однієї потиличної, основної та ґратчастої кісток. У акушерстві особливе значення мають такі шви:

Стрілоподібний шов (Sutura sagitalis) проходить між тім'яними кістками. Спереду шов переходить у велике тім'ячко, ззаду – у мале.

Лобний шов (Sutura frontalis) знаходиться між лобовими кістками; має такий самий напрямок, як і стрілоподібний шов.

Вінцевий шов (sutura caronalis) з'єднує лобові кістки з тім'яними, проходить перпендикулярно до стрілоподібного та лобового швів.

Ламбдоподібний (потиличний) шов (sutura lambdoidea) з'єднує потиличну кістку з тім'яними.

В області з'єднання швів розташовуються джерельця(простори, вільні від кісткової тканини). Практичне значення має велике і мале тім'ячко.

Велике (переднє) тім'ячко (fonticulus magnus s. anterior) знаходиться на місці з'єднання стрілоподібного, лобового та вінцевого швів, має ромбоподібну форму. Від великого тім'ячка відходять чотири шви: кпереду лобний, кзади стрілоподібний, праворуч і ліворуч відповідні відділи вінцевого шва.

Мале (задне) джерельце (fonticulus parvus, s posterior) являє собою невелике поглиблення, в якому сходяться стрілоподібні та ламбдоподібні шви. Мале тім'ячко має трикутну форму; від малого джерельця відходять три шви: кпереду стрілоподібний, праворуч і ліворуч відповідні відділи ламбдоподібного шва.

Другорядних тім'ячків чотири: по два на правій і лівій стороні черепа. Крилоподібне тім'ячко (pterion) розташований на місці з'єднання тім'яної, основної, лобової та скроневої кісток. Зірчасте тім'ячко (asterion) знаходиться на місці з'єднання тім'яної, скроневої та потиличної кісток. Ці джерельця особливого діагностичного значення не мають.

Важливо знати наступні пагорбина головці плода: потиличний, два тім'яні, два лобові.

Розміри головки зрілого плода наступні:

Прямий розмір (Diameter fronto-occipitalis) – від надпереносся (glabella) до потиличного бугра – дорівнює 12 см. Окружність головки за прямим розміром (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
Великий косий розмір (Diameter mento-occipitalis) – від підборіддя до потиличного бугра – дорівнює 13-13,5 см. Окружність головки за цим розміром (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
Малий косий розмір (Diameter suboccipito-bregmaticus) – від потиличної ямки до першого кута великого джерельця – дорівнює 9,5 см. Окружність головки, що відповідає даному розміру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
Середній косий розмір (Diameter suboccipitio-frontalis) - від потиличної ямки до межі волосистої частини чола - дорівнює 10 см. Окружність головки за цим розміром (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.
Вертикальний або вертикальний розмір (Diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) - від верхівки темряви (машинки) до під'язикової області - дорівнює 9,5-10 см. Окружність головки, що відповідає цьому розміру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
Великий поперечний розмір (diameter biparietalis) - найбільша відстань між тім'яними пагорбами 9,25-9,5 см.
Мінімальний поперечний розмір (diameter bitemporalis) – відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва – 8 см.
Розміри тулуба такі:

Розмір плічок – діаметр плечового пояса (diameter biacromialis) – дорівнює 12 см. Окружність плечового пояса 35 см.
Поперечний розмір сідниць (Diameter bisiliacalis) дорівнює 9-9,5 см. Коло 28 см.

1. ТЕМА ЗАНЯТТЯ:ТАЗ З АКУШЕРСЬКОЇ ТОЧКИ ЗОРУ: РОЗМІРИ ВЕЛИКОГО ТАЗУ, МАЛИЙ ТАЗ, ЙОГО ПЛОЩИНИ І РОЗМІРИ. ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ: ГОЛОВКА ПЛОДУ, КІСТКИ ЧЕРЕПА, ШВИ ТА ПОДІЙНИЦЯ. РОЗМІРИ ГОЛОВКИ ДОНОШЕНОГО ПЛОДУ. ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ В МАТЦІ.

2. Форма організації навчального процесу: практичне заняття.

3. Значення теми(Актуальність досліджуваної проблеми): Знання анатомічних утворень, розмірів нормального тазу, середніх розмірів плода необхідне для подальшого вивчення акушерства.

4. Цілі навчання:

4.1. Загальна мета: вивчення анатомії тазу та особливостей будови плода; акушерської термінології

4.2. Навчальна мета: той, хто навчається, повинен знати будову таза жінки і головки плода; проводити вимірювання тазу та головки плода, а також своєчасно діагностувати відхилення в будові та розмірах тазу.

4.3. Психолого-педагогічна мета: Знання анатомічних особливостей будови кісткового тазу, дозволяє лікарю визначати тактику ведення вагітності та пологів.

Студент повинен знати:

будову кісткового тазу;

площини малого таза, їх межі та розміри, діагональну, анатомічну та справжню кон'югати;

провідну вісь та кут способу тазу;

м'язи та фасції тазового дна;

будова черепа доношеного плода, шви, джерельця та розміри головки, плечового та тазового поясу плода;

основні акушерські терміни (розташування, положення, вісь плода, передлежання, позиція та вид);

ознаки вагітності (сумнівні, ймовірні, достовірні); методи діагностики вагітності; гормональні проби.

Студент повинен вміти:

показати на муляжі жіночого таза межі площин малого таза, розпізнавальні точки анатомічної та істинної кон'югати;

чотири способи визначення з vera;

показати шви та джерельця на головці доношеного плода (лялька);

розміри головки доношеного плода; ознаки доношеності;

на фантомі надати ляльці певного положення, позиції, вигляду, передлежання;

визначити термін вагітності у різний спосіб.

5. Місце проведення практичного заняття:відділення патології вагітності, родове відділення, учбова кімната, методичний кабінет.

6. Оснащення заняття:

1. Таблиці

2. Набір квитків контролю вихідного рівня знань студентов.

3. Набір квитків для контролю за підсумковими знаннями студентів.

4. Акушерський тренажер із лялькою.

5. Муляж кісткового тазу.

6. Муляж «Лялька».

7. Тазомер, сантиметрова стрічка.

8. Акушерський стетоскоп.

8. Анотація теми(короткий зміст)

Велике значення в акушерстві має кістковий таз, що становить міцну основу родових шляхів. Тазове дно, розтягуючись, входить у родовий канал і сприяє народженню плода.

Жіночий таз (кістковий таз)

Кістковий тазє міцним вмістищем для внутрішніх статевих органів жінки, прямої кишки, сечового міхура і навколишніх тканин. Таз жінки утворює родовий канал, по якому просувається плід, що народжується. Розвиток та будова таза має велике значення в акушерстві.

Таз новонародженої дівчинки різко відрізняється від тазу дорослої жінки не лише за величиною, а й за формою. Криж прямий і вузький, розташовується прямовисно, мис майже відсутня, область його розташовується вище площини входу в таз. Вхід у малий таз має овальну форму. Крила клубових кісток стоять круто, таз значно звужується до виходу. У міру розвитку організму відбувається зміна обсягу та форми тазу. Розвиток тазу, як і всього організму в цілому, визначається умовами середовища та спадковими факторами. На формування тазу в дитячому віці особливий вплив впливають, пов'язані з сидінням, стоянням, ходьбою. Коли дитина починає сидіти, тиск тулуба передається на таз через хребетний стовп. При стоянні та ходьбі до тиску на таз зверху приєднується тиск із боку нижніх кінцівок. Під впливом тиску зверху криж дещо всувається в таз. Відбувається поступове збільшення таза у поперечному напрямку та відносне зменшення переднезадніх розмірів. Крім того, криж під впливом тиску зверху повертається навколо своєї горизонтальної осі так, що мис опускається і починає виступати у вхід у таз. У зв'язку з цим вхід у таз поступово набуває форми поперечного овалу з виїмкою в області мису. При повороті крижів навколо горизонтальної осі верхівка його мала б відійти дозаду, але вона утримується натягом крижово-остистих і крижово-горбистих зв'язок. В результаті взаємодії цих сил утворюється вигин крижів (крижова западина), типовий для тазу дорослої жінки.

Відмінності жіночого тазу від чоловічогопочинають виявлятися в період статевого дозрівання і стають виразними у зрілому віці:

1. кістки жіночого таза більш тонкі, гладкі та менш масивні, ніж кістки чоловічого таза;

2. жіночий таз нижче, ширше і більше обсягом;

3. криж у жінок ширше і не так сильно увігнуті, як у чоловічому тазі;

4. крижовий мис у жінок виступає вперед менше, ніж у чоловіків;

5. симфіз жіночого таза коротший і ширший;

6. вхід у малий таз у жінки ширше, форма входу поперечно-овальна, з виїмкою в ділянці мису; вхід у чоловічий таз нагадує карткове серце у зв'язку з більш різким виступом мису;

7. порожнину малого таза в жінок ширше, за своїми контурами наближається до циліндра, вигнутого допереду; порожнина чоловічого тазу менша, вона лійкоподібно звужується донизу;

8. вихід жіночого таза ширший тому, що відстань між сідничними пагорбами більша, лонний кут ширший (90-100 0), ніж у чоловіків (70-75 0); копчик видається допереду менше, ніж у чоловічому тазі.

Таким чином, жіночий таз більш об'ємистий і широкий, але менш глибокий, ніж чоловічий таз. Ці особливості мають значення для процесу пологів.

Процес розвитку тазу може бути порушений за несприятливих умов внутрішньоутробного розвитку, пов'язаних із захворюваннями, неправильним харчуванням та іншими порушеннями в організмі матері. До затримки розвитку тазу можуть призвести важкі виснажливі захворювання, несприятливі умови життя дитинстві й у періоді статевого дозрівання. У таких випадках риси, властиві дитячому та юнацькому тазу, можуть зберігатися до періоду статевої зрілості жінки.

КІСТКИ ТАЗА

Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових (або безіменних), крижів і куприка.

Тазова (безіменна) кістка(os coxae, os innominatum) до 16-18 років складається з трьох кісток, з'єднаних хрящами: клубової, лонної та сідничної. Після окостеніння хрящів зазначені кістки зростаються між собою, утворюючи безіменну кістку.

Клубова кістка(os ilium) складається з двох частин: тіла та крила. Тіло становить коротку, потовщену частину здухвинної кістки, воно бере участь в утворенні вертлужної западини. Крило здухвинної кістки є досить широкою пластинкою з увігнутою внутрішньою і опуклою зовнішньою поверхнею. Найбільш потовщений вільний верхній край крила утворює гребінь клубової кістки(crista iliaca). Спереду гребінь починається виступом ( передньоверхня ость- spina iliaca anterior superior), нижче розташовується другий виступ (пердненижняя ость - spina iliaca anterior inferior). Під передньонижньою віссю, на місці з'єднання з лонною кісткою, є третє піднесення – здухвинно-лонний горбок(Tuberculum iliopubicum). Між передньоверхньою і передньонижньою здухвинною остючкою знаходиться мала здухвинна вирізка, між передньонижньою остючкою і клубово-лонним горбком – велика клубова вирізка. Гребінець здухвинної кістки ззаду закінчується задньоверхньою клубової остюкою(spina iliaca posterior superior), нижче за яку розташовується другий виступ - задньонижня здухвинна ость (spina iliasa posterior inferior). Під задньонижньою остюю знаходиться велика сіднична вирізка (incisura ischiadica major). На внутрішній поверхні здухвинної кістки, в області переходу крила в тіло, розташовується гребенеподібний виступ, який утворює дугоподібну прикордонну,або безіменнулінію (linea terminalis, s innominata). Ця лінія йде від крижів поперек усієї здухвинної кістки, спереду переходить на верхній край лонної кістки.

Сіднична кістка(os ischii) має тіло, що бере участь у освіті вертлужної западини, і дві гілки: верхню та нижню. Верхня гілка йде від тіла донизу і закінчується сідничним бугром(Tuber ischiadicum). На задній поверхні нижньої гілки є виступ – сіднична ость(spina ischiadica). Нижня гілка прямує допереду і вгору і з'єднується з нижньою гілкою лонної кістки.

Лонна кістка, або лобкова (os pubis), утворює передню стінку тазу. Лонна кістка складається з тіла та двох гілок: верхньої (горизонтальної) та нижньої (низхідної). Коротке тіло лонної кістки становить частину вертлужної западини, нижня гілка з'єднується з відповідною гілкою сідничної кістки. На верхньому краї верхньої (горизонтальної) гілки лонної кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лонним горбком (tuberculm pubicum). Верхні та нижні гілки обох лонних кісток спереду з'єднуються один з одним за допомогою малорухливого лонного зчленування (з'єднання) – симфіза(Symphisis). Обидві лонние кістки з'єднуються у симфізі проміжним хрящем, у якому нерідко буває маленька щілинна порожнина, заповнена рідиною; при вагітності ця щілина збільшується. Нижні гілки лонних кісток утворюють під симфізом кут, який називається лонною дугою. Гілки лонної і сідничної кісток, що з'єднуються, обмежують, досить великий, замикальний отвір (foramen obturatorium).

Хрестець(os sacrum) складається з п'яти хребців, що зрослися. Величина крижових хребців зменшується у напрямку донизу, тому криж має форму усіченого конуса. Широка частина його - основа крижів - звернена вгору, вузька частина - верхівка крижів - вниз. Задня поверхня крижів опукла, передня - увігнута, вона утворює крижову западину. На передній поверхні крижів (на западині) помітні чотири поперечні шорсткі лінії, що відповідають окостенілим хрящовим з'єднанням крижових хребців. Основа крижів (поверхня I крижового хребця) зчленовується з V поперековим хребцем; на середині передньої поверхні основи крижів утворюється виступ – крижовий мис(promontorium). Між остистим відростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня вдається промацати западину ( надхрестову ямку), якою користуються при вимірі тазу.

Кіпчик(os coccygis) складається з 4-5 хребців, що зрослися, являє собою невелику кістку, що звужуються донизу.

Кістки таза з'єднані за допомогою симфізу, крижово-клубового та крижово-копчикового зчленувань. У зчленування тазу розташовуються хрящові прошарки. Зчленування таза укріплені міцними зв'язками. Сімфізє малорухливим зчленуванням, напівсуглобом.

Розрізняють два відділи тазу: верхній – великий таз – і нижній – малий таз. Межами між великим та малим тазом є: спереду – верхній край симфізу та лонних кісток, з боків – безіменні лінії, ззаду – крижовий мис. Площина, що лежить між великим та малим тазом, є площиною входу до малого таза, ця площина має найважливіше значення в акушерстві.

ВЕЛИКИЙ ТАЗ

Великий таз значно ширший за малий, він обмежений з боків крилами здухвинних кісток, ззаду – останніми поперековими хребцями, спереду – нижнім відділом черевної стінки. Об'єм великого тазу може змінюватися відповідно до скорочення або розслаблення м'язів живота. Великий таз доступний дослідження, його розміри визначають і досить точно. За розмірами великого тазу судять про розміри малого тазу, який безпосередньому виміру недоступний. Визначення розмірів малого таза має важливе значення, так як через неподатливий кістковий канал малого таза проходить плід, що народжується.

Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу: три поперечні та один прямий.

1. Distantia spinarum (24-26 см)

2. Distantia cristarum (27-29 см)

3. Distantia trochanterica (30-31 см)

4. Conjugata externa (20-21 см)

За величиною зовнішньої кон'югати можна судити про розмір істинної кон'югати: з зовнішньої довжини віднімають 9 см. Так само проводиться огляд і вимірювання крижового ромба (ромба Міхаеліса).

МАЛИЙ ТАЗ

Визначення розмірів малого таза має значення, т.к. через неподатливий кістковий канал малого таза проходить плід, що народжується. Малий таз має: вхід, порожнину та вихід. У порожнині таза розрізняють широку та вузьку частини.

Площини та розміри малого тазу. Малий таз є кістковою частиною родового каналу. Задня стінка малого таза складається з крижів і куприка, бічні утворені сідничними кістками, передня – лонними кістками та симфізом. Задня стінка малого таза в 3 рази довша за передню. Верхній відділ малого таза є суцільним неподатливим кістковим кільцем. У нижньому відділі стінки малого тазу не суцільні; в них є замикальні отвори та сідничні вирізки, обмежені двома парами зв'язок (крижово-остисті та крижово-горбисті).

У малому тазі існують такі відділи: вхід, порожнина та вихід. У порожнині таза розрізняють широку та вузьку частину. Відповідно до цього розглядають чотири площини малого тазу: I – площину входу в таз, II – площину широкої частини порожнини малого тазу, III – площину вузької частини порожнини тазу, IV – площину виходу тазу.

I. Площина входу в малий тазмає такі межі: спереду – верхній край симфізу і верхньовнутрішній край лонних кісток, з боків – безіменні лінії, ззаду – крижовий мис. Площина входу має форму нирки або поперечно розташованого овалу з виїмкою, що відповідає крижовому мису. У вході в таз розрізняють три розміри: прямий, поперечний і два косих.

Прямий розмір- Відстань від крижового мису до найбільш видатного пункту на внутрішній поверхні лонного зчленування. Цей розмір називається акушерською, чи істинною, кон'югатою (conjugata vera). Розрізняють ще анатомічну кон'югату - відстань від мису до середини верхнього внутрішнього краю симфізу; анатомічна кон'югата трохи (на 0,3-0,5 см) більша за акушерську кон'югату. Акушерська, або справжня кон'югата дорівнює 11 см.

Поперечний розмір- Відстань між найбільш віддаленими пунктами безіменних ліній. Розмір цей дорівнює 13-13,5 см.

Косих розмірівдва: правий і лівий, які рівні 12-12,5 см. Правий косий розмір - відстань від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонного горбка, лівий косий розмір - від лівого крижово-клубового горчування до правого подвздошного зчленування до правого подвздошного зчленування до правого подвздошного зчленування. Щоб легше орієнтуватися у бік косих розмірів таза у породіллі, М.С. Малиновський та М.Г. Кушнір пропонують наступний прийом. Пензлі обох рук складають під прямим кутом, причому долоні звернені догори; кінці пальців наближають до виходу тазу жінки. Площина лівої руки співпадатиме з лівим косим розміром таза, площина правої – з правим.

ІІ. Площина широкої частини порожнини малого тазумає такі межі: спереду – середина внутрішньої поверхні симфізу, з боків – середина вертлужних западин, ззаду – місце з'єднання II та III крижових хребців. У широкій частині порожнини таза розрізняють два розміри: прямий та поперечний.

Прямий розмір– від з'єднання II та III крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см.

Поперечний розмір- між верхівками вертлужних западин; дорівнює 12,5 см.

Косих розмірів у широкій частині порожнини таза немає тому, що тут таз не утворює суцільного кісткового кільця. Косі розміри у широкій частині таза допускають умовно (довжина 13 см).

ІІІ. Площина вузької частини порожнини малого тазуобмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків – острів сідничних кісток, ззаду – крижово-куприковим зчленуванням. Тут два розміри: прямий та поперечний.

Прямий розмірйде від крижово-копчикового зчленування до нижнього краю симфізу (вершина лонної дуги); дорівнює 11-11,5 см.

Поперечний розмірз'єднує ости сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.

IV. Площина виходу малого тазумає такі межі: спереду – нижній край симфізу, з боків – сідничні горби, ззаду – верхівка куприка. Площина виходу таза складається з двох трикутних площин, загальною основою яких є лінія, що з'єднує сідничні горби. У виході таза розрізняють два розміри: прямий та поперечний.

Прямий розмір виходу тазуйде від верхівки куприка до нижнього краю симфізу; він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода через малий таз куприк відходить на 1,5-2 см і прямий розмір збільшується до 11,5 см.

Поперечний розмір виходу тазуз'єднує внутрішні поверхні сідничних пагорбів; дорівнює 11 см. Таким чином, у вході в малий таз найбільшим розміром є поперечний. У широкій частині порожнини прямий та поперечний розміри рівні; максимальним розміром буде умовно прийнятий косий розмір. У вузькій частині порожнини та виході таза прямі розміри більші за поперечні.

Дротова вісь (лінія) таза.Усі площини (класичні) малого таза спереду межують з тим чи іншим пунктом симфізу, а ззаду – з різними точками крижів або куприка. Сімфіз значно коротший, ніж криж з куприком, тому площини таза сходяться у напрямку допереду і віялоподібно розходяться дозаду. Якщо з'єднати середину прямих розмірів всіх площин тазу, то вийде не пряма, а увігнута вперед (до симфізу) лінія. Цю умовну лінію, що з'єднує центри всіх прямих розмірів тазу, називають провідною віссю тазу. Дротова вісь таза спочатку пряма, вона згинається в порожнині таза відповідно увігнутості внутрішньої поверхні крижів. У напрямку провідної осі тазу проходить через родовий канал плід, що народжується.

Кут способу тазу (перетин площини його входу з площиною горизонту) при положенні жінки стоячи може бути різним залежно від статури і коливається в межах 45-55 0 . Він може бути зменшений, якщо змусити жінку, що лежить на спині, сильно притягнути до живота стегна, що призводить до піднесення лона. Його можна збільшити, якщо підкласти під поперек валикоподібну тверду подушку, що призведе до відхилення лона вниз. Зменшення кута способу тазу також досягають, якщо надати жінці напівсидяче положення, навпочіпки.

ТАЗОВЕ ДНО

Вихід таза закритий знизу потужним м'язово-фасціальним пластом, який називають тазовим дном. Частину тазового дна, що розташовується між задньою спайкою статевих губ і задньопрохідним отвором, називають акушерською або передньою, промежиною (задня промежина - частина тазового дна, що розташовується між задньопрохідним отвором і куприком).

Тазове дно складається з трьох шарів м'язів, одягнених фасціями:

I. Нижній (зовнішній) шарскладається з м'язів, що сходяться в сухожильному центрі промежини; Форма розташування цих м'язів нагадує вісімку, підвішену до кісток тазу.

1. Цибулинно-печеристий м'яз(m.bulbo-cavernosus) охоплює вхід у піхву, прикріплюється до сухожильного центру та клітора; при скороченні цей м'яз стискає вагінальний вхід.

2. Сіднично-печеристий м'яз(m.ischio-cavernosis) починається від нижньої гілки сідничної кістки та прикріплюється до клітора.

3. Поверхневий поперечний м'яз промежини(m.transversus perinei superficialis) починається від сухожильного центру, йде праворуч і ліворуч, прикріплюється до сідничних пагорбів.

4. Зовнішній жом заднього проходу(m.sphincter ani externus) - м'яз, що оточує кінець прямої кишки. Глибокі пучки м'язів зовнішнього жому заднього проходу починаються верхівки куприка, охоплюють задній отвір і закінчуються в сухожильному центрі промежини.

ІІ. Середній шар м'язів тазу- Сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) займає передню половину виходу тазу. Сечостатева діафрагма є трикутною м'язово-фасциальною пластинкою, розташованою під симфізом, в лонній дузі. Через цю пластинку проходять сечівник і піхву. У передньому відділі сечостатевої діафрагми м'язові пучки оточують сечівник і утворюють його зовнішній сфінктер; в задньому відділі закладені м'язові пучки, що йдуть у поперечному напрямку до сідничних пагорбів. Ця частина сечостатевої діафрагми називають глибоким поперечним м'язом промежини. (M. Transversus perinei profundus).

ІІІ. Верхній (внутрішній)шар м'язів промежини називається діафрагмою таза (diaphragma pelvis). Діафрагма таза складається з парного м'яза, що піднімає задній прохід (m.levator ani). Обидві широкі м'язи, що піднімають задній прохід, утворюють купол, верхівка якого звернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки (трохи вище за отвори). Широка основа бані звернена вгору і прикріплюється до внутрішньої поверхні стін тазу. У передньому відділі діафрагми таза між пучками м'язів, що піднімають задній прохід, є поздовжньо розташована щілина, через яку виходять з тазу сечівник і піхву (hiatus genitalis). М'язи, що піднімають задній прохід, складаються з окремих м'язових пучків, що починаються від різних відділів стін тазу; цей шар м'язів таза є найпотужнішим. Усі м'язи тазового дна покриті фасцій.

Під час пологів промежину нерідко травмують, при цьому ушкоджується саме внутрішній шар тазового дна.

М'язи та фасції тазового дна виконують такі найважливіші функції:

1. Тазове дно є опорою для внутрішніх статевих органів, що сприяє збереженню їх нормального становища. Особливого значення мають м'язи, що піднімають задній прохід. При скороченні цих м'язів відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки та піхви. Ушкодження м'язів тазового дна веде до опущення та випадання статевих.

2. Тазове дно є опорою як для статевих органів, але й нутрощів. М'язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску разом із грудобрюшной перешкодою і мускулатурою черевної стінки.

3. Під час пологів при вигнанні плода всі три шари м'язів тазового дна розтягуються та утворюють широку трубку, яка є продовженням кісткового родового каналу. Після народження плода м'язи тазового дна знову скорочуються та приймають колишнє положення.

Розрізняють два відділи тазу: великий таз та малий таз. Кордоном між ними є площина входу у малий таз.

Великий тазогранічний з боків крилами клубових кісток, ззаду - останнім поперековим хребцем. Попереду він не має кісткових стінок.

Найбільше значення акушерстві має малий таз. Через малий таз відбувається народження плода. Немає простих способів вимірювання малого таза. У той же час розміри великого тазу визначити легко, і на їх підставі можна судити про форму та розміри малого тазу.

Малий та являє собою кісткову частину родового каналу. Форма та розміри малого таза мають дуже велике значення в перебігу пологів та визначенні тактики їх ведення. При різких ступенях звуження тазу та його деформаціях пологи через природні родові шляхи стають неможливими, і жінку розроджують шляхом операції кесаревого розтину.

Задню стінку малого таза складають криж і куприк, бічні - сідничні кістки, передню - лобкові кістки з лобковим симфізом. Верхня частина таза є суцільним кістковим кільцем. У середній та нижній третинах стінки малого таза не суцільні. У бічних відділах є велике і мале сідничні отвори (foramen ischiadicum majus et minus), обмежені відповідно великою і малою сідничними вирізками (incisura ischiadica major et minor) та зв'язками (lig. sacrotuberale, lig. sacrospinale). Гілки лобкової та сідничної кісток, зливаючись, оточують замикальний отвір (foramen obturatorium), що має форму трикутника із заокругленими кутами.

У малому тазі розрізняють вхід, порожнину та вихід. У порожнині малого таза виділяють широку та вузьку частини. Відповідно до цього у малому тазі розрізняють чотири класичні площини (рис. 1).

Площина входу в малий таз спереду обмежена верхнім краєм симфізу і верхньовнутрішнім краєм лобкових кісток, з боків – дугоподібними лініями клубових кісток та ззаду – крижовим мисом. Ця площина має форму поперечно розташованого овалу (або ниркоподібну). У ній розрізняють три розміри (рис. 2): прямий, поперечний та 2 косих (правий та лівий). Прямий розмір є відстань від верхньовнутрішнього краю симфізу до крижового мису. Цей розмір має назву істинної або акушерської кон'югати (conjugate vera) і дорівнює 11 см. У площині входу в малий таз розрізняють ще анатомічну кон'югату (conjugata anato-mica) - відстань між верхнім краєм симфізу і крижовим мисом. Величина анатомічної кон'югати дорівнює 11,5 см. Поперечний розмір - відстань між найбільш віддаленими ділянками дугоподібних ліній. Він складає 13,0-13,5 см. До про-си розміри площини входу в малий таз являють собою відстань між крижово-клубовим зчленуванням однієї сторони і здухвинно-лобковим піднесенням протилежної сторони. Правий косий розмір визначається від правого крижово-під-здиханого зчленування, лівий - від лівого. Ці розміри коливаються від 12,0 до 12,5 див.

Площина широкої zac-ти порожнини малого таза спереду обмежена серединою внутрішньої поверхні симфізу, з боків - серединою пластинок, що закривають вертлужні западини, ззаду - місцем з'єднання

II та III крижових хребців. У широкій частині порожнини малого таза розрізняють 2 розміри: прямий та поперечний. Прямий розмір-відстань між місцем з'єднання II і

III крижових хребців та серединою внутрішньої поверхні симфізу. Він дорівнює 12,5 см. Поперечний розмір - відстань між серединами внутрішніх поверхонь пластинок, що закривають вертлюжні западини. Він дорівнює 12,5 см. Так як таз у широкій частині порожнини не є суцільним кістковим кільцем, косі розміри в цьому відділі допускаються лише умовно (по 13 см).

Площина вузької гасті порожнини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків – острів сідничних кісток, ззаду – крижово-куприковим зчленуванням. У цій площині також розрізняють 2 розміри. Прямий розмір - відстань між нижнім краєм симфізу і крижово-копчиковим зчленуванням. Він дорівнює 11,5см. Поперечний розмір - відстань між остями сідничних кісток. Він становить 10,5 див.

Площина виходу з малого таза (рис. 3) спереду обмежена нижнім краєм лобкового симфізу, з боків - сідничними пагорбами, ззаду - верхівкою куприка. Прямий розмір-відстань між нижнім краєм симфізу і верхівкою куприка. Він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода по родовому каналу (через площину виходу з малого таза) через відходження куприка ззаду цей розмір збільшується на 1,5-2,0 см і стає рівним 11,0-11,5 см .Поперечний розмір - відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Він дорівнює 11,0 див.

При зіставленні розмірів малого таза в різних площинах виявляється, що в площині входу в малий таз максимальними є поперечні розміри, в широкій частині порожнини малого таза прямі та поперечні розміри рівні, а у вузькій частині порожнини та в площині виходу з малого таза прямі розміри більші за поперечні .

В акушерстві у ряді випадків використовують систему паралельних площин Годжі (рис. 4). Перша, або верхня, площина (термінальна) проходить через верхній край симфізу та прикордонну (термінальну) лінію. Друга паралельна площина називається головною і проходить через нижній край симфізу паралельно до першої. Головка плода, пройшовши через цю площину, надалі не зустрічає значних перешкод, оскільки минула суцільне кісткове кільце. Третя паралельна площина – спинальна. Вона проходить паралельно попереднім двом через ості сідничних кісток. Четверта площина - площина виходу - проходить паралельно попереднім трьом через вершину куприка.

Всі класичні площини малого таза сходяться у напрямку допереду (симфіз) і віялоподібно розходяться дозаду. Якщо з'єднати середини всіх прямих розмірів малого таза, то вийде вигнута у вигляді рибальського гачка лінія, яка називається провідною віссю тазу.Вона згинається в порожнині малого таза відповідно увігнутості внутрішньої поверхні крижів. Рух плода по родовому каналу відбувається за напрямом провідної осі тазу.

Кут способу таза - це кут, утворений площиною входу в малий таз і лінією горизонту. Величина кута способу тазу змінюється при переміщенні центру ваги тіла. У невагітних жінок кут способу тазу в середньому дорівнює 45-46 °, а поперековий лордоз становить 4,6 см (за Ш. Я. Міке-ладзе).

У міру розвитку вагітності збільшується поперековий лордоз через зміщення центру тяжкості з ділянкою II крижового хребця допереду, що призводить до збільшення кута способу тазу. При зменшенні поперекового лордоза кут способу тазу зменшується. До 16-20 тиж. вагітності у постановці тіла жодних змін немає, і кут способу тазу не змінюється. До терміну вагітності 32-34 тиж. поперековий лордоз досягає (за І. І. Яковлєвом) 6 см, а кут способу тазу збільшується на 3-4°, складаючи Величину кута способу тазу можна визначити за допомогою спеціальних приладів, сконструйованих Ш. Я. Мікеладзе, А. Е. Мандельштамом, а також ручним способом. При положенні жінки на спині на жорсткій кушетці лікар проводить руку (долоню) під попереково-крижовий лордоз. Якщо рука проходить вільно, то кут нахилу великий. Якщо рука не проходить – кут нахилу таза маленький. Можна судити про величину кута способу тазу за співвідношенням зовнішніх статевих органів і стегон. При великому куті способу тазу зовнішні статеві органи і статева щілина ховаються між зімкнутими стегнами. При малому куті способу тазу зовнішні статеві органи не прикриваються зімкнутими стегнами.

Можна визначити величину кута нахилення таза за положенням обох остюків клубових кісток щодо лобкового зчленування. Кут нахилення таза буде нормальним (45-50 °), якщо при горизонтальному положенні тіла жінки площина, проведена через симфіз і верхні передні остюки клубових кісток, паралельна площині горизонту. Якщо симфіз розташований нижче за площину, проведену через зазначені ості, кут нахилення таза менше норми.

Малий кут способу тазу не перешкоджає фіксуванню головки плода в площині входу в малий таз і просуванню плода. Пологи протікають швидко, без пошкодження м'яких тканин піхви та промежини. Великий кут способу тазу часто становить перешкоду для фіксації головки. Можуть виникати неправильні вставки головки. Під час пологів часто спостерігаються травми м'яких родових шляхів. Змінюючи положення тіла породіллі під час пологів, можна змінювати кут способу тазу, створюючи найбільш сприятливі умови для просування плода по родовому каналу, що особливо важливо за наявності у жінки звуження тазу.

Кут нахилення таза можна зменшити, якщо підняти верхню частину тулуба жінки, що лежить, або в положенні тіла породіллі на спині привести до живота зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах ноги, або підкласти під криж польстер. Якщо польстер знаходиться під попереком, кут нахилу тазу збільшується.