Топографічна анатомія органів жіночого тазу. Топографія тазу. Топографія прямої кишки у жінок

Таз та промежину.

ЗАГАЛЬНІ ДАНІ

Під назвою «таз» у топографічній анатомії розуміють ту частину тіла, яка зовні обмежена кістковим тазом та тканинами, що утворюють так звану тазову діафрагму. М'які тканини та шкірні покриви, що прикривають кістки таза, відносяться до інших областей.

Вихід з тазу закритий м'якими тканинами, що становлять особливу область - промежину, яка буде розглянута в цьому ж розділі. Маєте з переднім відділом промежини описується зазвичай і область зовнішніх статевих органів - соромна область (regio pudendalis).

Частина органів, укладених у тазі, відноситься до черевної порожнини, зокрема, відділи товстої кишки, розташовані в клубових ямках. Останні становлять те, що називається великим тазом. Нижче прикордонної лінії (linea terminalis, s. innominata) починається малий таз, топографія якого і становить зміст цієї глави.

Оскільки доступ до порожнини тазу і ув'язненим у ній органам здійснюється або з боку передньої черевної стінки, або з боку крижів, куприка і сідничної області, або з боку промежини і, нарешті, з боку стегна, необхідно відзначити основні орієнтири (кісткові, м'язові і ін), якими хірурги та лікарі інших спеціальностей (наприклад, гінекологи) користуються як для цілей діагностики, так і для оперативного лікування.

З кісткових орієнтирів тут слід назвати в першу чергу симфіз (його верхній край) і частини горизонтальних гілок лонних кісток, що примикають до нього, з розташованими на них назовні від симфіза лонними горбками. Промацування їх не становить жодних труднощів. Далі, важливими орієнтирами є завжди добре промацуються передні верхні клубові остюки. Назовні і ззаду від них промацуються клубові гребені. Позаду добре визначаються частини крижів і куприка, а в межах сідничних областей – сідничні горби. Назовні і кілька вгору від останніх промацуються великі рожні стегнових кісток. Нижній край симфізу та лонна дуга у чоловіків можуть бути промацані позаду кореня мошонки. У жінок нижній край лонного зрощення, як і тазовий мис (promontorium), визначається при піхвових дослідженнях. З інших орієнтирів слід назвати пахвинну зв'язку, яку можна промацати в глибині пахового згину.

Визначення тих чи інших змін у конфігурації та консистенції органів тазу нерідко проводиться з боку прямої кишки пальцем, введеним в анальний отвір, а у жінок – також з боку піхви (часто одночасно з боку піхви та передньої черевної стінки – так зване бімануальне дослідження). У чоловіків, наприклад, шляхом дослідження через пряму кишку (per rectum), визначаються патологічні зміни передміхурової залози та насіннєвих бульбашок.

ТРИ ПОВЕРХ ПОРОЖНИНИ ТАЗА

Порожнина малого таза поділяється на три відділи, або поверхи: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale та cavum pelvis subcutaneum (рис. 350 та 351).

Перший поверх - cavum pelvis peritonaeale - являє собою нижній відділ порожнини очеревини і обмежується (умовно) зверху площиною через тазовий вхід. Тут містяться ті органи чи частини органів тазу, які покриті очеревиною. У чоловіків у очеревинній порожнині таза розташовуються покрита очеревиною частина прямої кишки, а потім верхня, частково задньо-бокові та в незначній мірі передня стінки сечового міхура.

Рис. 350. Взаємини м'язів та фасцій на фронтальному розпилі жіночого таза (схема; за А. П. Губарєвим).

1 – vagina; 2 - м. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 – m. obturator interims; 5 - spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 - labium pudendi minus; 11 - labium pudendi majus; 12 - fascia perinei superficialis; 13 - tuber ischii dextrum; 14 - fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 - fascia perinei superior (s. profunda).

Переходячи з передньої черевної стінки на передню і верхню стінки сечового міхура, очеревина утворює поперечну складку міхура, більш чітко помітну при порожньому сечовому міхурі. Далі у чоловіків очеревина покриває частину бічних та задньої стінок сечового міхура. внутрішні краї ампул сім'явивідних проток і верхівки насіннєвих бульбашок (від передміхурової залози очеревина стоять приблизно на 1 см). Потім очеревина переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове простір, або виїмку, excavatio rectovesicalis. З боків ця виїмка обмежена прямокишково-міхуровими складками (plicae rectovesicales), натягнутими у передньо-задньому напрямку між сечовим міхуром та прямою кишкою. Вони містять у собі однойменні зв'язки, що складаються з фіброзних і гладких м'язових волокон, що частиною досягають крижів.

У просторі між сечовим міхуром і прямою кишкою може поміщатися частина петель тонкої кишки, іноді поперечноободова або сигмоподібна кишка; у дуже поодиноких випадках тут міститься сліпа кишка з червоподібним відростком. Треба, однак, помітити, що найглибша частина прямокишково-міхурового простору є вузькою щілиною, обмеженою зверху і з боків зазначеними складками очеревини; в цю щілину кишкові петлі зазвичай не проникають, але в ній можуть накопичуватися випоті та затіки. Аналогічні умови мають місце і в прямокишково-матковому просторі жіночого тазу.

Різко розтягнута пряма кишка займає більшу частину першого поверху порожнини тазу; тоді, як показують розпили, вироблені М. І. Пироговим, кишкові петлі у прямокишково-міхурове простір не проникають (рис. 352).

Положення передньої та задньої складок очеревини (так Н. І. Пирогов називав складки очеревини, що утворюються при переході її з передньої черевної стінки на сечовий міхур та з сечового міхура на пряму кишку) значною мірою пов'язане зі ступенем наповнення сечового міхура. М. І. Пирогов встановив, що з високого ступеня наповнення сечового міхура передня складка очеревини відходить від симфізу на 4–6 див догори, тоді як задня (дно прямокишечно-пузырного простору) стоять від задньопрохідного отвори з відривом 9 див. При порожньому а і сечовому міхурі, що спався, передня складка очеревини примикає до верхнього краю симфізу, у той час як задня складка віддалена від задньопрохідного отвору на 4-5 см (рис. 353). Ці дані знайшли підтвердження у роботі В. Н. Шевкуненка про передні позачеревні розрізи.

При середній мірі наповнення сечового міхура дно прямокишково-міхурового простору у чоловіків розташовується на рівні крижово-копчикового зчленування і від відднепрохідного отвору на 6-7 см.

Рис. 351. Порожнина чоловічого таза на фронтальному розпилі (за Е. Г. Саліщеву).

1 – сечовий міхур; 2 - міхуровий отвір сечоводу; 3 - насіннєвий пляшечку і сім'явивідну протоку; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5-пряма кишка; 6 - вісцеральний листок тазової фасції; 7 – m. levator ani; 8 – фасція промежини (відріг парієтального листка фасції таза); 9, 15 - cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 - cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna та n. pudendus; 13 – m. obturator interims; 14 - парієтальний листок тазової фасції; 16 – очеревина; 17 - cavum pelvis peritonaeale.

У жінок на першому поверсі порожнини малого таза поміщаються ті ж частини сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, більша частина матки та її придатки (яєчники та маткові труби), .широкі маткові зв'язки, а також верхня ділянка піхви (протягом 1-2 см).

Рис. 352. Поперечний розпил чоловічого таза на рівні верхнього краю симфізу (за М. І. Пироговим). Розпил проведено через лонні горбки, кульшові суглоби, великі рожні. Малюнок зображує нижню поверхню розпилу.

1 – сечовий міхур та внутрішній отвір уретри; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius та vasa obturatoria; 4 – пахвинні лімфатичні вузли; 5 – слизова сумка, розташована між сухожиллями m. iliopsoas і капсулою кульшового суглоба; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – капсула кульшового суглоба; 12 - загальне сухожилля m. obturator interims та пні. gemelli; 13 - слизова сумка, розташована мотну сухожилля m. glutaeus medius та великим рожном; 14 - trochanter major; 15 -lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 - позатазова частина m. obturator internus з пучками мм. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, розсічена поблизу сідничного остюка, і слизова сумка, розташована між сухожиллям in. obturator interims та сідничною кісткою; 19 - in. levator ani; 20 - порожнина прямої кишки (розтягнутої) я напівмісячна складка її слизової оболонки; 21 – куприк (розсічений на відстані 1,5 см від з'єднання з крижом); 22 - сім'явивідну протоку; 23 - насіннєва бульбашка; 24 – vasa pudenda interna та n. pudendus; 25 - n. ischi adieus та vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 - головка стегнової кістки, розсічена майже посередині; 28 - n. femoralis; 29 – Стегнові судини та перегородка між ними; 30 – передній лист широкої фасції стегна; 31 – апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 32 - горизонтальна гілка лонної кістки; 33 – насіннєвий канатик; 34 - симфіз.

У жінок при переході очеревини з сечового міхура на матку, а потім на пряму кишку утворюються два очеревинні простори (виїмки): переднє – excavatio vesicouterina (міхурово-маточний простір) та заднє – excavatio rectouterina (прямокишково-маточний простір).

Рис. 353. Положення перехідних складок очеревини в тазу за різного ступеня наповнення сечового міхура на сагіттальному розпилі (за Н. І. Пироговим). Обидва малюнки зображують лівий сегмент перерізу:

А – при порожньому сечовому міхурі; Б - при наповненому міхурі. 1 – I крижовий хребець; 2 – тонкі кишки; 3 – прямий м'яз живота; 4 – передня перехідна складка очеревини; 5 – сечовий міхур; 6 – симфізу; 7 – передміхурова залоза; 8 – насіннєвий горбок; 9 -urethra; 10 - bulbus urethrae; 11 – пряма кишка; 12 – задня перехідна складка очеревини; 13 - excavatio rectovesicalis.

При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві бічні складки, які тягнуться у передньо-задньому напрямку та досягають крижів. Вони називаються крижово-маточними складками (plicae sacrouterinae) і містять у собі зв'язки, що складаються з м'язово-фіброзних пучків (ligamenta sacrouterina).

У прямокишково-маточному просторі можуть поміщатися кишкові петлі, у міхурово-маточному просторі – великий сальник (рис. 354).

Рис. 354. Поперечний розпил / кінського тазу, проведений на 2 см вище верхнього краю симфізу (за Н. І. Пироговим). Малюнок зображує нижню поверхню розпилу.

l – прямий м'яз живота; 2 – Великий сальник (виконує excavatio vesicouterina); 3 – здухвинна кістка (поблизу її з'єднання з лонною); 4 – m. obturator interims; 5 – м. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus та vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 - excavatio rectouterina (кінець виїмки); 10 - маточна труба; 11 – криж (близько місця з'єднання з куприком); 12 – пряма кишка; 13 - матка, розсічена між тілом її та дном (розташовується в лівій частині порожнини малого таза); 14 - сечовий міхур.

Другий поверх – cavum pelvis subperitonaeale – укладений між очеревиною та листком тазової фасції, що покриває m. levator і зверху. Тут у чоловіків знаходяться позаочеревинні відділи сечового міхура і прямої кишки, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки, тазові відділи сім'явивідних проток з їх ампулами, тазові відділи сечоводів. У жінок на цьому поверсі порожнини малого таза знаходяться ті ж відділи сечоводів, сечового міхура і прямої кишки, що й у чоловіків, шийка матки, початковий відділ піхви (за винятком незначної ділянки, покритої очеревиною і тазової порожнини, що відноситься до першого поверху). Органи, розташовані в cavum pelvis subperitonaeale, оточені сполучнотканинними футлярами, утвореними тазовою фасцією (про ці фасціальні утворення див. нижче). Крім перерахованих органів, у шарі клітковини між очеревиною та тазовою фасцією розташовуються кровоносні судини, нерви, лімфатичні судини та вузли (для зручності викладу топографія їх описується в наступному розділі).

Третій поверх – cavum pelvis subcutaneum – укладено між нижньою поверхнею діафрагми таза та покривами. Цей відділ відноситься до промежини і містить частини органів сечостатевої системи і кінцевий відділ кишкової трубки. Сюди ж, отже, відноситься і виконана жиром fossa ischiorectalis, розташована збоку від проміжного відділу прямої кишки.

СУДИНКИ, НЕРВИ ТА ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ ТАЗА

Підчеревна артерія – a. hypogastrica – виникає із загальної клубової на рівні крижово-клубового зчленування і прямує донизу, назовні і взад, розташовуючись на задньо-латеральній стінці порожнини малого таза. Підчревна вена, що її супроводжує, проходить позаду від артерії. Стовбур артерії зазвичай короткий (3-4 см) і розпадається на парієтальні та вісцеральні гілки. Перші йдуть до стінок тазу та зовнішніх статевих органів, другі – до тазових нутрощів (рис. 355).

З парієтальних гілок a. obturatoria йде в однойменний канал у супроводі п. obturatorius. Приблизно у 1/3 випадків a. obturatoria починається від a. epigastrica inferior (В. П. Воробйов). У 10% випадків запірна артерія починається не від підчеревної артерії, а від верхньої сідничної артерії, причому в половині цих випадків вона виникає з двох джерел («двокоренна» запірна артерія): гілка, що відходить від верхньої сідничної артерії, слив від зовнішньої клубової (Т. І. Анікіна).

Аа. glutaea superior і inferior через foramen supra-і infrapiriforme у супроводі однойменних нервів йдуть у сідничну ділянку. A. pudenda interna через foramen infrapiriforme у супроводі п. pudendus прямує в нижній поверх порожнини таза, даючи кінцеві гілки до зовнішніх статевих органів. A. iliolumbalis йде дозаду, догори та назовні під m. psoas і розпадається на дві гілки, з яких одна анастомозує з гілками a. circumflexa ilium profunda, інша – з поперековими артеріями. A. sacralis lateralis йде досередини і вниз і посилає гілки до спинномозкових нервів і м'язів таза.

Вісцеральними гілками є аа. vesicalis superior і inferior, haemorrhoidalis media і uterina.

Парієтальні вени супроводжують артерії у вигляді парних судин, вісцеральні утворюють масивні венозні сплетення.

Кров відтікає в підчеревну вену (частково систему ворітної вени).

Ряд робіт зі школи В. Н. Шевкуненка присвячено вивченню венозних сплетень органів малого тазу. Відмінності в будові цього відділу венозної системи пов'язані з різним ступенем редукції первинної венозної клоачної мережі, оскільки дистальний відділ кишечника і тазові відділи сечостатевої системи виникли з клоаки, що існувала колись, мала єдину венозну мережу. Диференціювання цих органів та їх функцій супроводжувалося, природно, і диференціюванням їх венозних систем. Таким чином, у випадках крайньої редукції первинної венозної клоачної мережі спостерігається максимальне роз'єднання цих систем і зворотне відбувається при затриманій редукції.

Встановлено, що у одних випадках вени pl. urogenitalis мають мережну будову, причому відзначається велика кількість зв'язків з парієтальними венами та венами сусідніх органів, особливо з венами прямої кишки (затримана редукція первинної венозної мережі); в інших випадках вени сечостатевого сплетення мають вигляд ізольованих стволів з дуже невеликою кількістю анастомозів між ними та зв'язків з венами сусідніх органів (крайній ступінь редукції первинної венозної мережі).

Рис. 355. Положення підчеревної артерії та її гілок, сечоводу та сім'явивідної протоки на парасагіттальному розпилі тазу (за Н. І. Пироговим).

1 – ліві загальні клубові артерія та вена; 2 – права підчеревна артерія; 3 - rami sacrales dorsales (частіше відходять від a. sacralis lateralis) 4 - a. glutaea superior; 5 – частина прямої кишки; 6 – частина сечового міхура 7 – a. umbilicalis; 8 – a. obturatoria; 9 – вхід у canalis obturatorius; 10 - тазова фасція; 11 - сім'явивідна протока; 12 – поперечна фасція; 13 - n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 - здухвинна фасція; 16 - права зовнішня клубова вена; 17 - загальний стовбур a. glutaea inferior та a. pudenda interna; 18 - сечовод 19 - права зовнішня клубова артерія; 20 - праві загальні клубові артерія та вена; 21 - нижня порожниста вена; 22 - нижня брижова артерія; 23 - черевна аорта.

Аналогічні відмінності спостерігаються у системі вен pl. uterovaginalis у жінок. При останньому ступені редукції первинної мережі у цій системі венозний відтік від внутрішніх статевих органів здійснюється переважно за венами яєчників, тоді як із затриманої редукції є багато шляхів відтоку.

Крижове сплетення лежить безпосередньо на грушоподібному м'язі. Воно утворене передніми гілками IV і V поперекових нервів і I, II, III крижових, що виходять через передні крижові отвори (рис. 356). Виникаючі зі сплетення нерви, якщо не брати до уваги коротких м'язових гілок, направляються в сідничну область через foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior з однойменними судинами) і foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior з однойменними судинами, а також n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Разом з останніми нервами із порожнини тазу виходить n. pudendus у супроводі судин (vasa pudenda interna). Цей нерв виникає із pl. pudendus, що лежить біля нижнього краю грушоподібного м'яза під крижовим сплетенням і утвореного II, III і IV крижовими нервами.

По бічній стінці таза, нижче за безіменну лінію, кілька косо ззаду і зверху вперед і вниз, проходить n. obturatorius (з поперекового сплетення), який на своєму шляху перетинає крижово-клубове зчленування, а в малому тазі розташовується спочатку кзади, потім назовні від підчеревних судин; на межі передньої та середньої третини бічної стінки малого таза займальний нерв разом з однойменними судинами проникає в canalis obturatorius і через нього в область м'язів стегна, що приводять (рис. 355).

По внутрішньому краю передніх крижових отворів лежать вузли (3–4) симпатичного нерва, пов'язані між собою міжгангліонарними гілками, а за допомогою rami communicantes – з передніми гілками крижових нервів, що утворюють крижове сплетення. На рис. 356 представлена ​​топографія крижового відділу симпатичного нерва, а також відмінності у його будові.

Основними джерелами нервового постачання органів малого таза є праве і ліве підчеревні сплетіння, гілки правого і лівого прикордонного стовбура симпатичного нерва (так звані nn. hypogastrici) і гілки III і IV крижових нервів, що дають парасимпатичну іннервацію (так звані nnles. під назвою nn.erigentes, або nn.pelvici) (рис. 357). Гілки прикордонних стовбурів та гілки крижових нервів беруть участь в іннервації тазових органів не прямо, а входять до складу підчеревних сплетень, звідки виникають вторинні сплетення, що іннервують органи тазу. Крім того, по ходу верхньої прямокишкової артерії тягнуться до прямої кишки гілки від нижнього брижового сплетення, що утворюють верхнє прямокишкове сплетення (plexus haemorrhoidalis superior). Останнє з'єднується із середнім прямокишковим сплетенням, що виникає з правого та лівого підчеревних сплетень.

Деталі формування та розгалуження підчеревних сплетень розроблено останнім часом Р. Д. Синельниковим, який застосовував методи макро-мікроскопічного випромінювання іннервації (за В. П. Воробйовим) з фарбуванням препаратів. За його даними, кожне з підчеревних сплетень (plexus hypogastricus dexter і sinister) становить як би відгалуження непарного так званого передпоперечно-крижового сплетення (plexus praelumbosacralis) (див. стор. 567), що є продовженням преаортального сплетення, що виникає в свою (Рис. 358).

Plexus hypogastricus dexter і sinister виникають нижче за мис і лежать по обидва боки від прямої кишки, між нею і підчеревними судинами. У кожному з цих сплетень слід топографічно розрізняти дві частини - задню (pars dorsalis plexus hypogastrici), що має форму витягнутого тяжа і зазвичай не містить вузлів, і передню (pars ventralis plexus hypogastrici), що має форму потужної пластинки і містить, крім стволів, велику кількість вузлів.

Дорзальні частини підчеревних сплетень розташовуються досередини від vasa hypogastrica, на відстані кількох сантиметрів від сечоводу, сліпий - ближче до сечоводу (2-3 см), праворуч - далі від нього (3-5 см). Орієнтирами при знайденні задньої частини підчеревного сплетення є vasa hypogastrica і сечовод, поблизу яких, по розсіченню парієтальної очеревини, можна виявити укладену в черевній клітковині дорзальну частину підчеревного сплетення.

Рис. 356. Відмінності у будові крижового відділу прикордонного стовбура симпатичного нерва (власні препарати).

На рис. А:справа відзначається 6 вузлів симпатичного стовбура, ліворуч – 4; вузли мають різну форму та величину. 1,2,3,4 – крижові вузли лівого прикордонного ствола; 5 - куприковий вузол; 6,7,8,9,10,11 -крижові вузли правого прикордонного ствола.

На рис. Б:праворуч відзначаються 3 вузли симпатичного стовбура, ліворуч – 2; вузли мають веретеноподібну форму; копчиковий вузол ледь вирощений. 1,2 - крижові вузли лівого прикордонного стовбура; 3 - куприковий вузол; 4,5,6 – крижові вузли правого прикордонного ствола.

Вентральні частини підчеревних сплетень проектуються з боку порожнини малого тазу у глибоких відділах plicae rectovesicales у чоловіків та plicae rectouterinae – у жінок. Ці ділянки є найбільш чутливими при оперативних втручаннях на органах верхнього поверху порожнини малого таза. Для оголення вентральної частини підчеревного сплетення слід змістити допереду мочений міхур (у жінок – матку), кзади – пряму кишку, а потім, виявивши натягнуту plica rectovesicalis у чоловіків і plica rectouterina у жінок, надрізати у зовнішньої периферії цієї складки парієтальну очеревину клітковині та розташовується центральна частина підчеревного сплетення.

Дорзальна частина підчеревного сплетення, що не має зазвичай вузлів, посилає гілки переважно до прямої кишки та сечоводу. Вентральна частина, що утворює три скупчення вузлів (верхнє, переднє і заднє), дає початок кільком сплетенням, що іннервують органи малого таза: у жінок, крім сплетень прямої кишки та сечового міхура, є plexus uterovaginalis (матково-піхвове нервове сплетення Рейна-Ястребова), plexus cavernosus clitoridis.

Елементи симпатичної нервової системи в порожнині малого таза схильні до значних варіацій у сенсі форми, величини та кількості вузлів та їх зв'язків. Зокрема, розбіжності у будові крижового відділу прикордонного стовбура симпатичного нерва можна побачити з рис. 356, що показує топографію цього нерва та його rami communicantes.

У тазі є три групи лімфатичних вузлів: одна група розташовується вздовж зовнішньої та загальної клубової артерій, інша – вздовж підчеревної артерії, третя – на передній увігнутій поверхні крижів (див. рис. 344). Перша група вузлів приймає лімфу від нижньої кінцівки, поверхневих судин сідничної області, стінок живота (їх нижньої половини), поверхневих шарів промежини, зовнішніх статевих органів. Підчеревні вузли збирають лімфу від більшості тазових органів та утворень, що становлять стінки тазу. Крижові вузли отримують лімфу від задньої стінки таза та від прямої кишки.

Вузли клубової лімфатичного сплетення об'єднують у дві групи (Д. А. Жданов): нижні клубові вузли (lymphonodi iliaci inferiores), прилеглі до зовнішньої клубової артерії, і верхні клубові вузли (lymphonodi iliacios superiores).

Рис. 357. Plexus hypogastricus dexter та nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по P. Д. Синельникову).

1 – plexus praelumbosacralis; 2 - plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – гілочки, що відходять від верхнього вузлового згущення до сечового міхура; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – гілочки, що відходять від переднього вузлового згущення до передміхурової залози та насіннєвої бульбашки; 7 – гілочки, що відходять від заднього вузлового згущення до прямої кишки; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 - ramus anterior n. sacralis III; 11 - nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 - ramus anterior n. sacralis II; 13 - n. hypogastrici; 14 - ramus anterior n. sacralis I; 15 - ramus anterior n. lumbalis V; 16 - ganglion lumbosacrale; 17 - truncus sympathicus.

Рис. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis та hypogastricus sinister (за Р. Д. Синельникову).

1 – лівий сечовод; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 - plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympathicus; 8 - низхідний по сечоводу стовбур від plexus praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami communicantes; 11 - ramus anterior n. lumbalis V; 12 - pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 - ganglion lumbosacrale; 14 - низхідна по сечоводу гілка від pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 - ramus anterior n. sacralis I; 16 - гілочка від ganglion lumbosacrale до pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 - rami communicantes; 18 - truncus sympathicus; 19 - гілочки від прикордонного стовбура до pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 - ramus anterior n. sacralis II; 21 - ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 - rami communicantes; 23-pars ventralis plexus hypogastrici; 24 - ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 - ramus anterior n. sacralis III; 26 - rami communicantes; 27-nn. splanchnici sacrales від S III; 28 - plexus sacralis; 29 - nn. splanchnici sacrales від S IV; 30 - nn. splanchnici sacrales, утворені зв'язками між S III та S IV; 31 - ramus anterior n. sacralis IV; 32 - гілка від truncus sympathicus до pars ventralis plexus hypogastrici; 33 - nn. splanchnici sacrales від S IV; 34 - гілки до m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 - nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 - prostata та plexus prostaticus; 39 - насіннєва бульбашка і лежачі на ньому нерви; 40 - нерви, що підходять до сечового міхура нижче місця впадання сечоводу; 41 - симфіз; 42 - нерви, що підходять до сечового міхура вище місця впадання сечоводу; 43 – сім'явивідну протоку та супроводжуючі його нерви; 44 - сечовий міхур; 45 - гілки, що спускаються вздовж сечоводу і входять частиною в plexus deferentialis, частиною - в plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 - гілка від pars dorsalis plexus hypogastrici до plexus paravesicalis; 48 - excavatio rectovesicalis; 49 - гілка, що губиться в стінці сечоводу; 50 - plexus haemorrhoidalis superior; 51 - peritonaeum parietale; 52 – гілки від pars dorsalis plexus hypogastrici до plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 - пряма кишка та її очеревинний покрив; 55 – a. sacralis media; 56 – a. haemorrhoidalis superior і супроводжують її нерви; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna та супроводжуючі їх нерви; 60 - plexus praeaorticus abdominalis; 61 – v. cava inferior; 62 - aorta abdominalis.

Нижні клубові вузли утворюють три ланцюги: зовнішній, середній (превенозний) і внутрішній. Найнижчі з нижніх здухвинних вузлів отримують особливу назву "- lymphonodi suprafemorales; вони розташовуються відразу вище пахової зв'язки і зазвичай представлені двома великими вузлами - зовнішнім і внутрішнім, з яких зовнішній лежить поряд з артерією або попереду артерії.

Верхні клубові вузли утворюють два ланцюги: зовнішню і задню, причому вузол, що лежить у біфуркації загальної клубової артерії, позначається як lymphonodus interiliacus. Останній важливий тому, що він є кінцевим вузлом ланцюга клубових вузлів і в ньому зустрічаються два струми лімфи - від органів малого тазу та від нижньої кінцівки. У ланцюжках клубових вузлів можливий ретроградний рух лімфи.

Відносять судини клубових вузлів прямують до вузлів, що лежать біля нижньої порожнистої вени (праворуч) і аорти (ліворуч). Частина цих судин переривається в так званих субаортальних вузлах, що лежать на рівні біфуркації аорти поблизу правої та лівої загальних клубових артерій. Від підчеревних вузлів судини закінчуються частиною в клубових вузлах (на зовнішній та загальній клубових артеріях), частиною – у нижніх поперекових вузлах. Від крижових вузлів відносять судини закінчуються в клубових вузлах.

Р. А. Курбська (в лабораторії Д. А. Жданова) встановила існування прямих л непрямих зв'язків між лімфатичними судинами органів чоловічого і жіночого тазу. У чоловічому тазі, в навколоміхуровій клітковині, виявлено прямий зв'язок між лімфатичними судинами задньої стінки тіла, що відводять, і верхівки сечового міхура і основи передміхурової залози. Крім того, відзначено впадання відводять лімфатичних судин обох органів в один і той же регіонарний лімфатичний вузол - або в підчеревний, або в нижній вузол медіального ланцюга клубових вузлів, розташованого між зовнішньою клубової веною і замикаючим нервом.

У лімфатичних вузлах, розташованих по ходу верхньої прямокишкової артерії, зустрічаються лімфатичні судини передміхурової залози і прямої кишки.

Зв'язки між відводять лімфатичними судинами обох яєчок існують у формі загального лімфатичного сплетення, розташованого навколо ампул сім'явивідних проток; крім того, струми лімфи від обох яєчок зустрічаються в субаортальних вузлах та у вузлах, розташованих в колі черевної аорти. Окремі лімфатичні судини яєчка з'єднуються в малому тазі з лімфатичними судинами дна сечового міхура та передміхурової залози.

У жіночому тазі відмічено наявність прямих зв'язків між відвідними лімфатичними судинами сечового міхура і піхви, піхви та прямої кишки (в останньому випадку лімфатичні судини обох органів зливаються в товщі прямокишково-піхвової органів або впадають в загальний для узел. Відзначається також злиття відвідних лімфатичних судин тіла або дна сечового міхура з відводять лімфатичними судинами тіла і шийки матки в підставі широкої маткової зв'язки або впадання цих судин в один загальний регіонарний вузол (нижній вузол середнього ланцюга клубових вузлів, розташованої в підвздошних вузлів).

Під очеревиною в області прямокишково-маткового простору виявлено мережу лімфатичних судин, в якій зливаються лімфатичні судини матки, що відводять, і прямої кишки. Відзначається також зустріч цих судин у вузлах, що розташовані по ходу верхньої прямокишкової артерії.

Відводять лімфатичні судини дна матки, маткової труби та яєчника утворюють сплетення (plexus subovaricus), розташоване в товщі брижі труби та яєчника. Частина лімфатичних судин дна матки прямує вздовж круглої зв'язки до пахвинних вузлів.

Крім прямих зв'язків між лімфатичними судинами органів малого тазу, що відводять, існують непрямі зв'язки. Такі спостерігаються у системі відводять лімфатичних судин піхви. Ці судини, з одного боку, пов'язані з лімфатичними судинами, що відводять, дна сечового міхура і початку сечовипускального каналу, а з іншого – з лімфатичними судинами прямої кишки.

Наведені дані про зв'язки між лімфатичними судинами органів малого тазу, що відводять, важливі для вивчення процесів поширення злоякісних новоутворень та інфекції в малому тазі.

ФАСЦІЇ І КЛІТЧАТКОВІ ПРОСТІР ТАЗУ

Стінки та начинки малого таза покриті тазовою фасцією (fascia pelvis). Вона є ніби продовженням нутрощової фасції живота і за аналогією з нею носить назву нутрощової фасції таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в дефінітивному стані є єдиною. Уявлення про фасцію тазу як про єдину фасцію з численними відрогами, що сходяться в колі передміхурової залози, було вперше висунуто Н. І. Пи-роговим ще в 40-х роках минулого століття. У поясненнях до атласу розпилів Н. І. Пирогов вказує на те, що він в академічних лекціях та демонстраціях анатомічних препаратів рекомендував дотримуватись такого погляду на фасцію тазу. Він тоді вже вважав, що capsula pelvioprostatica є місцем злиття (locus confluxus) всіх фіброзних пластин таза і промежини.

Розташування листків тазової фасції відрізняється значною складністю, потім звертав увагу ще М. І. Пирогов. Ця складність можна пояснити різницею у походження різних відділів тазової фасції. У ранній стадії ембріонального розвитку порожнина малого таза виконана гомогенною пухкою сполучною тканиною, в якій розташовані тазові органи. При подальшому розвитку відбувається диференціювання цієї клітковини, з неї організуються фасціальні пластинки на поверхні органів (вісцеральний листок) та на м'язах стінок та тазового дна (парієтальний листок).

Частина парієтальної фасції, що вистилає головним чином дно таза, представляє залишок редукованого м'яза (m. pubococcygeus). Фасціальна перегородка, розташована фронтально між передміхурової залозою і прямою кишкою і відома під назвою очеревинно-промежинного апоневрозу (aponeurosis peritonacoperinealis), представляє дуплікатуру первинної очеревини, що розділяла клоаку на два відділи (сечостатевий).

Як зазначено вище, прийнято розрізняти два листки тазової фасції – парієтальний і вісцеральний. Перший вистилає стінки та дно порожнини тазу, другий покриває органи тазу. На бічній стінці таза парієтальний листок покриває m. obturator interims, а протягом від нижньої частини лонного зрощення до сідничної остюці парієтальний листок тазової фасції потовщується, утворюючи сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis.

У напрямку досередини парієтальний листок покриває верхню поверхню м'яза, що піднімає задній отвір (m. levator ani) і починається від сухожильної дуги; у задньому відділі тазового дна парієтальний листок покриває m. piriformis.

Натягуючись між симфізом і передміхурової залозою у чоловіків або сечовим міхуром у жінок, фасція утворює дві товсті поздовжні складки або зв'язки: ligamenta puboprostatica (у чоловіків) або ligamenta pubovesicalia (у жінок). Між ними залишається глибока ямка, на дні якої у фасції є кілька отворів, якими проходять вени, що з'єднують pl. vesicalis з pl. pudendalis.

У районі судин і нервів фасція тазу як утворює отвори, що пропускають окремі гілки, але зростається із нею, продовжуючись у процесі їх піхв, що має значення у поширенні гнійників тазу по судинам і нервам.

Вісцеральний листок тазової фасції не є безпосереднім продовженням парієтального листка, а являє собою платівку, яка. як було зазначено вище, виникає шляхом ущільнення пухкої клітковини, що оточує пряму кишку та сечовий міхур, і потім зростається з парієтальним листком. Лінія, за якою парієтальний листок на бічних поверхнях органів зростається з вісцеральним листком, позначається не завжди вираженою сухожильною дугою (так звана серединна дуга тазової фасції) (А. В. Старков). У ділянці сечостатевої діафрагми фасціальний покрив передміхурової залози зрощений з верхнім фасціальним листком цієї діафрагми.

У середньому відділі порожнини тазу вісцеральна фасція утворює замкнуту з усіх боків камеру. Ця камера поділяється на два відділи, передній і задній, особливою перегородкою, що проходить у передньому напрямку від дна очеревинного мішка до промежини. Це і є очеревинно-проміжний апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis), що представляє дуплікатуру первинної очеревини (рис. 359). Брюшинно-промежинний апоневроз розташований між прямою кишкою і передміхурової залозою, так що передній відділ камери містить сечовий міхур, передміхурову залозу, насінні бульбашки і ампули сім'явивідних проток у чоловіків, сечовий міхур і піхву - у жінок; задній відділ містить пряму кишку (рис. 360, 361 та 382).

У освіті фасциального покриву тієї чи іншої органу тазу можуть брати участь, як показав останнім часом Л. П. Крайзельбурд, фасціальні піхви сусідніх органів. Так, фасціальний покрив сечового міхура складається з двох елементів: передміхурової фасції та піхви пупкової артерії. Передміхурова фасція розташована попереду стінки міхура протягом від нижнього півкола пупка до дна таза. Вона не досягає бічних стінок тазу, а закінчується на бічних стінках моченого міхура.

Піхва пупкової артерії є фасціальною пластинкою, яка ділиться на два листки: латеральний і медіальний. Латеральний лист піхви пупкової артерії на бічній стінці сечового міхура приростає до передміхурової фасції і віддає бічний відросток до стінки малого таза, утворюючи бічну заслінку. Остання відокремлює передміхурове кліткове простір від бічного простору клітковини тазу. Медіальний лист піхви пупкової артерії покриває задню стінку сечового міхура.

Щодо очеревинно-промежинного апоневрозу встановлено, що він не переходить у бічні відділи тазу, а прикріплюється на задній стінці прямої кишки, огинаючи бічні стінки її.

Як між окремими органами, так і між органами та стінками тазу є клітинні простори

12544 0

Головні відмінності жіночого тазу від чоловічого виявляються у дорослих. Головні їх такі: кістки жіночого таза, проти чоловічим, більш тонкі і гладкі; жіночий таз нижче, об'ємніший і ширший, крила здухвинних кісток у жінок розгорнуті сильніше, внаслідок чого поперечні розміри таза жіночого більші за розміри чоловічого; вхід у малий таз жінки більший і не звужується донизу лійкоподібно, як у чоловіків, а навпаки, розширюється; внаслідок цього вихід із тазу жінок ширший, ніж у чоловіків; кут, утворений нижніми гілками лонних кісток тазу жінок, тупіший (90-100 градусів), ніж у чоловіків (70-75 градусів). Таким чином, таз дорослої жінки в порівнянні з чоловічим більш об'ємний і широкий, і в той же час менш глибокий.

Всі з'єднання тазових кісток нерухомі або слабо рухливі, під час вагітності розм'якшуються, а до кінця вагітності вони стають настільки розтяжними, що кістки таза певною мірою стають хіба що рухливими по відношенню один до одного; найбільше це виражено в крижово-куприковому зчленуванні.

Особливо важливе значення при пологах відіграє тазове дно жіночого таза, яке входить у родовий канал і сприяє народженню плода.

Верхня апертура малого таза – або вхід у порожнину таза обмежений прикордонною лінією, мисом крижів. Підлобковий кут, сідничні пагорби, крижово-горбкові зв'язки, верхівка крижів і куприк - відмежовують нижню апертуру таза (або вхід у порожнину таза). Площини входу та виходу, а також так званої «широкої частини таза» мають особливе значення в акушерській практиці, вони оцінюються прямим та поперечним, правим та лівим косими розмірами.

Прямий розмір входу між верхнім краєм симфізу і мисом дорівнює 11 см; косий розмір - від лобково-гребенного піднесення до крижово-клубового зчленування - 12 см; прямий розмір виходу між лобковим кутом і куприком - 9,5 см; поперечний між сідничними буграми - 11 см; поперечні та прямі розміри порожнини тазу на 1-3 см більше розмірів входу; лінія, що з'єднує середину прямих розмірів та порожнини таза, є його віссю (провідною лінією в акушерстві). Площина входу нахилена допереду і з горизонтальною площиною утворює кут 54-55 градусів (кут нахилу).

Нижня стінка знаходиться у виході таза і відноситься до шарів промежини, глибокі м'язи якої утворюють діафрагму тазу і сечостатеву діафрагму: м'яз, що піднімає задній прохід, глибокий поперечний м'яз промежини; через першу з них проходить задній прохід, через другу - сечівник і піхву.

Пряма кишка

Сечовий міхур та сечоводи

У порожнині жіночого тазу фасції сечового міхура мають подібні співвідношення з фасціями шийки матки та піхви, тут найбільш вираженим є фронтально розташований очеревинно-промежинний апоневроз (Денонвільє) між задньою стінкою піхви та прямою кишкою.

Сечоводи в жіночому тазі, як і в чоловічому, розташовуються під очеревиною та оточені парауретральною клітковиною, мають свій власний фасціальний футляр. У порожнині малого тазу сечоводи сіачала лежать на бічній стінці тазу, на передній поверхні внутрішньої клубової артерії, кпереду від a uterina, потім у товщі основи широких зв'язок матки. Тут сечоводи перетинають ще раз a. uterina, розташовуючись під нею та на 1,5-2 см від внутрішнього зіва шийки матки. Далі сечовод на невеликому протязі прилягає до передньої стінки піхви і під гострим кутом впадає в сечовий міхур.

B. Д. Іванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплигін, P.P. Юнусов, А.А. Дубінін, І.А. Бардовський, С. Н. Ларіонова

Топографічна анатомія малого тазу.

Таз,pelvis.

Межі.Таз – частина тіла, розташована між животом і нижніми кінцівками та обмежена зовні тазовими кістками, крижом, куприком, а знизу – промежиною.

Зовнішні орієнтири:

Здухвинний гребінь, crista iliaca; - верхня передня клубова остюка, spina iliaca anterior superior; - лобковий горбок, tuberculum pubicum; - лобковий симфіз, symphysis pubica; - дорсальна поверхня крижів, facies dorsalis os sacrum; - куприк, os coccyges; - сідничний бугор, tuber ischiadicum; - великий рожен стегнової кістки, trochanter major ossis femoralis; - підлобковий кут, angulus subpubicus

Індивідуальні, статеві та вікові відмінності:

1. Індивідуальні особливості тазу. Полягає в різних співвідношеннях поздовжнього та поперечного діаметрів тазового кільця. При одному крайньому типі мінливості поздовжній діаметр більший за поперечний, при цьому таз «здавлений» з боків, осі тазових органів частіше нахилені до крижів. При іншому типі мінливості поздовжній діаметр менший за поперечний, таз «здавлений» у переднезадньому напрямку, а осі тазових органів нахилені до лобкового симфізу.

2. Статеві відмінності скелета таза: - крила здухвинних кісток у жінок розташовані горизонтальніше, тому у жінок таз ширше і нижче, ніж у чоловіків; - нижні гілки лобкових кісток у жінок розташовані під тупим кутом та утворюють лобкову дугу, arcus pubis; у чоловіків вони розташовані під гострим кутом та утворюють підлобковий кут, angulus subpubicus;

Порожнина таза у жінок має форму вигнутого циліндра, у чоловіків – вигнутого конуса;

Нахил тазу, inclination pelvis – кут між горизонтальною площиною та площиною верхньої апертури тазу – у жінок 55-60, у чоловіків 50-55.

3. Вікові відмінності. На момент народження таз складається з 3 частин, у кожній з яких є ядра окостеніння. Всі 3 частини – клубова, сіднична та лобкова – з'єднані прошарками хряща в області вертлужної западини. Здухвинна ямка майже відсутня. До 7 років розмір тазової кістки зростає вдвічі, потім до 12 років зростання сповільнюється. До 13-18 років частини тазової кістки зростаються, закінчується їх окостеніння. Остаточний синостоз всіх елементів тазової кістки завершується до 25 років.

Стінки тазу.Обмежують лобкові, клубові, сідничні кістки, криж і куприк.

Тазове дноутворюють діафрагму таза, diaphragma pelvis, і частково сечостатеву діафрагму, diaphragma urogenitale.

Сечостатева діафрагма,diaphragma urogenitale. Утворена 2 м'язами: глибоким поперечним м'язом промежини та зовнішнім сфінктером сечівника.

Д іафрагма тазу. Утворена 2 м'язами: м'яз, що піднімає задній прохід, m. levator ani, і куприковий м'яз, m. сoccygeus.

Поверхи порожнини малого тазу. Порожнину малого таза ділять на три поверхи: верхній - очеревинний, cavum pelvis peritoneale, середній - підочеревинний, cavum pelvis subperitoneale, нижній - підшкірний або проміжний, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale.

Хід очеревини у чоловічому тазі. Тут очеревина з передньої стінки живота переходить на сечовий міхур, покриваючи верхню стінку, частково – бічні та задню. З боків від сечового міхура очеревина утворює fossae paravesicales. На рівні симфізу очеревина утворює plica vesicalis transversa. Спускаючись по задній стінці сечового міхура, очеревина покриває медіальні краї ампул сім'явивідних проток, верхівки насіннєвих залоз, і переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-міхурове заглиблення, excavatio rectovesicalis. Причому, над популярна частина прямої кишки покрита очеревиною з усіх боків, ампула на великому протязі покрита з 3 сторін, а нижня частина прямої кишки взагалі не покрита очеревиною.

Хід очеревини в жіночий таз.Тут очеревина також переходить із передньої стінки живота на сечовий міхур, утворюючи поперечну складку, потім покриває його верхню та задню стінки. Після цього вона переходить на передню поверхню матки на рівні її перешийка, утворюючи неглибоке міхурово-маткове заглиблення, excavatio vesicouterina. На передній поверхні матки очеревина покриває лише тіло матки. На задній поверхні матки очеревина покриває тіло, надпіхвову частину шийки матки і заднє склепіння піхви і переходить на пряму кишку, утворюючи глибоке прямокишково-маткове заглиблення, excavatio rectouterina (простір Дугласа). Воно обмежене складками очеревини – plicae rectouterinae, які продовжуються до передньої поверхні крижів.

Фасції та клітинні простори, їх зв'язки з просторами клітковини сусідніх областей.

Парієтальна тазова фасція, fascia pelvis parietalis, покриває ззаду передню поверхню крижів і називається предкрестцовой, fascia presacralis, з обох боків - пристінкові м'язи: m. piriformis, m. obturatorius internus, маючи відповідні назви (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереду – задню поверхню симфізу та верхні гілки лобкових кісток, знизу – верхню поверхню m. levator ani.

Вісцеральна тазова фасція, fascia pelvis visceralis, вистилає позачеревні частини тазових органів у чоловіків і утворює два сагітальні відроги, що тягнуться від лобкових кісток до крижів. Частина вісцеральної фасції, що тягнеться від лобкової кістки до передміхурової залози у чоловіків або до сечового міхура у жінок, називається лобково-передміхурової, lig. Puboprostaticum, або лобково-міхуровою, lig. Pubovesicale, зв'язкою. Ці зв'язки супроводжують пучки гладких м'язових волокон m. Puboprostaticus та m.Pubovesicalis. Сагітальні відроги вісцеральної фасції, розташовані позаду сечового міхура, також містять пучки гладких м'язових волокон, що утворюють кілька м'язів: прямокишково-копчикову, m. Sacrococcygeus; прямокишково-міхурову, m. Rectovesicalis у чоловіків та прямокишково-маточну у жінок. Вистилаючи тазові органи, вісцеральна фасція тазу утворює капсулу прямої кишки (капсула Амюсса) та капсулу передміхурової залози (капсула Пирогова – Рейтція).

Клітковини простору.Основні простори простору малого таза знаходяться в межах підочеревинного поверху таза.

Вісцеральніклітковини просторуявляють собою щілини між стінкою органа та вісцеральною фасцією. Розрізняють: околопузырное, околопростатическое, околопіхвовий, околошеечное і околопрямокишечное вісцеральні клітинні простору.

Парієтальних клітинних просторіву підочеревинному поверсі малого таза жінки чотири: позадилобковий (передміхуровий). два латеральних і передхрестцеве (позади прямокишковий). У чоловіків виділяють ще одне, п'яте , позадиміхуровий клітинний простір.

Дитячі особливості

Фасції тазу дуже тонкі та рихлі. Парієтальна фасція тісно прилягає до фасціальних піхв пристінкових судин. Пристінкові та навколоорганні клітинні простори містять незначну кількість жирової тканини, що робить чітко вираженими переднє та

задній дугласовий простір.

Внутрішні клубові судини.

Головним артеріальним стволом, що кровопостачає органи малого таза, є внутрішняклубова артерія, а. iliаса interna.

Гілки внутрішньої клубової артерії:

- парієтальні: A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior.

- вісцеральні :, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis).

На рівні верхнього краю великого сідничного отвору a. iliaca interna ділиться на передній та задній стовбури.

Від переднього стовбура беруть початок переважно вісцеральні артерії: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; дві парієтальні артерії, АА. umbilicalis et obturatoria, прямують допереду. Пупкова артерія має дві частини: відкриту, pars patens, від якої відходять верхня сечопузирна артерія і артерія сім'явивідної протоки, і закриту частину, pars occlusa. Ця облітерована частина артерії доходить до вісцеральної фасції сечового міхура і далі разом з нею прямує до пупка.

Кінцева частина переднього ствола у підгрушоподібного отвору ділиться на внутрішню статеву, a. pudenda interna, та нижню сідничну, a. glutea inferior, артерії.

Задній ствол внутрішньої клубової артерії віддає пристінкові артерії: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своїми поперековими та здухвинними гілками анастомозує з поперековими та міжреберними артеріями та з a circumflexa ilium profunda та сідничними артеріями. Завдяки цьому виникає колатеральний кровотік при оклюзії загальної клубової артерії.

Венозний відтік від органів малого тазуздійснюється спочатку у венозні сплетення, що мають однойменні назви: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Потім кров з цих сплетень відтікає в внутрішню клубову вену, яка розташована глибше за артерію і медіальніша від неї. Парієтальні вени супроводжують артерії у вигляді парних судин.

Дитячі особливості

Артерії малого тазу новонародженого мають свої особливості, зумовлені особливостями кровопостачання плода: загальна клубова, внутрішня клубова (її передній стовбур) і пупкова артерії представлені єдиною магістральною судиною однакового діаметра протягом усього.

Крижове сплетення.

Утворено передніми гілками IV і V поперекових та передніми гілками I, II, III, IV крижових спинномозкових нервів, що виходять через передні крижові отвори. Воно лежить на передній поверхні грушоподібного м'яза.

Від крижового сплетеннявідходять короткі та довгі гілки. Короткі гілки n. obturatorius прямує по бічній стінці таза до замикаючого отвору. N. gluteus superior йде в надгрушоподібний отвір з однойменними артерією та веною. N. gluteus inferior та n. pudendus виходять із порожнини малого таза через підгрушоподібний отвір. З іншого боку, n. Pudendus, внутрішні артерії та вени проникають у сіднично-прямокишкову ямку через мале сідничний отвір.

Разом із ними у сідничну область виходять довгігілки крижового сплетення - n. ischiadicus і n.cutaneus femoris posterior і направляються в підгрушоподібний отвір з нижніми сідничними судинами.

Нижнє підчеревне сплетення plexus hypogastricus inferior - вегетативне сплетення, що включає післявузлові симпатичні гілки, парасимпатичні вузли та чутливі волокна для іннервації органів малого тазу. Воно спускається у вигляді платівки від крижів до сечового міхура.

Лімфатичні судини та регіонарні лімфатичні вузли.

Групи лімфовузлів: по ходу зовнішньої та загальної клубової артерії (від вільної нижньої кінцівки;. по ходу внутрішньої клубової артерії (від органів малого таза).; позадупрямокишкові (від крижів, куприка).

Відтік лімфиу малому тазі здійснюється через три групи вузлів. Перша розташована в ході внутрішніх клубових судин: nodi iliaci interni. Вона збирає лімфу від органів малого тазу. Друга група - nodi iliаci externi et communes, розташовується вздовж зовнішніх та загальних клубових артерій. Вони надходить лімфа від нижньої кінцівки, нижніх відділів черевної стінки, поверхневих шарів промежини, від зовнішніх статевих органів. Третя група – крижові вузли, nodi sacrales, збирає лімфу від задньої стінки таза та від прямої кишки. Вузли, що лежать у біфуркації загальних клубових артерій, називаються міжклубовими, nodi interiliaci. Вони надходить лімфа як від органів малого таза, і від нижньої кінцівки.

Органи чоловічого тазу.

Топографія сечового міхура.

Сечовий міхур розташовується в передньому відділі малого таза, позаду лобкових кісток і симфізу, при наповненні сечовий міхур у дорослої людини виходить за межі порожнини малого таза, піднімаючись вище лобкових кісток. У ньому розрізняють верхівку, тіло, дно та шию. Стінка сечового міхура має добре виражені м'язовий та підслизовий шари. В області дна міхура складки та підслизовий шар відсутні, слизова оболонка зростається з м'язовою оболонкою. Тут утворюється трикутний майданчик, trigonum vesicae, або трикутник Льєта. Брюшина, що переходить з передньої черевної стінки на сечовий міхур, утворює поперечну складку та покриває дуже невелику частину передньої стінки, верхню та задню стінки. Переходячи з задньої стінки на пряму кишку, очеревина утворює міхурово-прямокишкову складку та міхурово-прямокишкове заглиблення, ехсаvatio rectovesicale.

У підочеревинному відділі сечовий міхур має виражену власну вісцеральну фасцію. Між стінкою міхура і фасцією в навколоміхуровому просторі добре вираженому шарі пухкої клітковини розташовується венозна мережа сечового міхура.

Синтопія сечового міхура.

Передня поверхня сечового міхура, покрита вісцеральною фасцією, прилягає до верхніх гілок лобкових кісток і лобкового симфізу, відокремлюючись від них шаром пухкої сполучної тканини позадилобкового (передміхурового) простору. До задньої поверхні сечового міхура прилягають ампули сім'явивідних проток, насінні залози, кінцеві відділи сечоводів та fascia rectoprostatica (septum rectovesicale).

До бічних поверхонь сечового міхура на деякому протязі примикають сім'явиносні протоки і сечоводи, що перетинають їх знизу і зовні. Зверху і з боків до сечового міхура належать відокремлені від нього очеревиною петлі тонкої, сигмовидної, а іноді поперечної ободової або сліпої кишки з червоподібним відростком. Дно сечового міхура розташовується на простаті.

Кровопостачання сечового міхура. Здійснюється із системи а. iliaca interna. Одна чи дві a. vesicalis superior відходять найчастіше від необлитерованої частини a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - безпосередньо від переднього стовбура a. iliaca interna або від запірної артерії.

Відня сечового міхураутворюють мережу у вісцеральному клітинному просторі сечового міхура. Звідти кров прямує у венозне сплетення сечового міхура і простати, що знаходиться в позадилобковому просторі. Далі кров відтікає до v. iliaca interna.

Відтік лімфи від сечового міхура. Здійснюється в nodi lymphoidei iliaci, розташовані вздовж зовнішніх клубових артерій і вен, і в nodi lymphoidei iliaci interni та sacrales.

Іннервація сечового міхура. В іннервації сечового міхура беруть участь верхнє і нижнє підчеревні нервові сплетення, тазові нутрощі нерви і статевий нерв, що утворюють на стінках сечового міхура і особливо біля місця впадання в нього сечоводів і навколо них plexus vesicalis.

Дитячі особливості

У новонароджених та маленьких дітей топографія органів малого тазу значно відрізняється від такої у дорослих. Сечовий міхур переважно розташований вище симфізу, передня його стінка не покрита очеревиною і прилягає до передньої черевної стінки. Від верхньої стінки сечового міхура до пупка йде сечова протока. Останній швидко запустіває і облітерується, перетворюючись на сполучнотканинний тяж. З віком дитини відбувається збільшення порожнини малого таза та сечовий міхур як би опускається і в спорожненому стані розташовується в порожнині малого таза за лонним зчленуванням.

Топографія сечоводів.

Сечовід - парний орган, на своєму протязі має 3 звуження: у початку сечоводу, біля місця переходу черевної частини сечоводу в тазову частину і в місці впадання в сечовий міхур.

Тазовий відділ сечоводу, що становить приблизно половину його довжини, починається від прикордонної лінії тазу. На рівні цієї лінії лівий сечовод перетинає загальну здухвинну артерію, а правий – зовнішню здухвинну.

Далі сечовод розташовується на бічній стінці таза в латеральному просторі клітини медіально від нервових стовбурів і внутрішніх клубових судин тазу і латерально від прямої кишки. Потім сечовод перехрещує замикаючий судинно-нервовий пучок і початок пупкової артерії і прямує медіально на дно сечового міхура.

Тут сечовод проходить між задньою стінкою сечового міхура і передньобоковою стінкою ампули прямої кишки і перетинає під прямим кутом ductus deferens, розташовуючись назовні від нього і вперед від насіннєвих залоз.

Кровопостачаннятазових відділів сечоводів здійснюється з аа. rectales mediae та аа. vesicales inferiores.

Венозна кроввідтікає до vv. testiculares та vv. iliacae internae.

Тазові відділи сечоводів іннервуютьсяз верхнього та нижніх підчеревних сплетень, а в нижній частині отримують парасимпатичну іннервацію з nn. splanchnici pelvini.

Відтік лімфивід тазових відділів сечоводів відбувається в клубові лімфатичні вузли.

Топографія передміхурової залози.

Простата складається з 30-50 залозок, що утворюють substantia glandularis, і м'язової речовини, substantia muscularis, що представляє строму залози. Заліза за допомогою ductuli prostatici відкриваються в передміхурову частину сечівника. Простата розташована у підочеревинному поверсі малого тазу. Вона має конусоподібну форму і спрямована вершиною донизу, до сечостатевої діафрагми. Основа простати розташована під дном сечового міхура. У простаті розрізняють дві частки та перешийок. Простата має вісцеральну фасціальну капсулу, capsula prostatica (Пирогова-Ретція), від якої до лобкових кісток йдуть mm. (Ligg.) Puboprostatica.

Синтопія простати.

Над простатою знаходяться дно сечового міхура, насіннєві залози і ампули сім'явивідних проток. Знизу знаходиться сечостатева діафрагма, спереду – задня поверхня лобкового симфізу, ззаду – fascia rectoprostatica Денонвільє-Саліщева та ампула прямої кишки. Простату легко промацати через пряму кишку.

Кровопостачання простатиздійснюється гілками з аа. vesicales inferiores та аа. rectales mediae (з a. iliaca interna). Відняутворюють венозне сплетення, plexus prostaticus, яке зливається з plexus vesicalis; далі кров відтікає в. iliaca interna.

Іннерваціюздійснюють гілки нижнього підчеревного сплетення.

Відтік лімфивід простати здійснюється в лімфатичні вузли, розташовані в процесі a. iliaca interna, a. iliaca externa та на тазовій поверхні крижів.

Топографія сім'явивідної протоки.

Тазовий відділ сім'явивідної протоки розташований в підочеревинному поверсі малого таза, ділиться на пристіночну, проміжну, та міхурову. Ця частина розташовується в позадиміхуровому клітинному просторі.

Вийшовши з глибокого пахвинного кільця, сім'явивідну протоку спочатку у супроводі однойменної артерії, а потім залишаючи її, огинає зовні всередину і вниз a. epigastrica inferior. Обійшовши a. et v. iliacae externae, сім'явивідну протоку прямує медіально і назад у бічне простір тазу. Тут він перетинає замикаючий судинно-нервовий пучок, пупкову артерію та верхні міхурові артерії.

Розташовуючись досередини від цих судин, сім'явивідна протока досягає бічної стінки сечового міхура, потім проходить між сечоводом і задньою поверхнею міхура, утворюючи ампулу сім'явиносної протоки, ampulla ductus deferentis. На задній стінці сечового міхура ампула розташовується всередині від сечоводу та насіннєвої залози.

Протока ампули, зливаючись з протокою насіннєвої залози, ductus excretorius, утворює сім'явикидувальну протоку, ductus ejaculatorius, яка пронизує простату і відкривається на насіннєвому горбку в передміхурову частину уретри. Насіння протоки забезпечують кров'ю з a. ductus deferentis.

Топографія насіннєвих залоз.

Є мішковидними випинаннями зовні від термінальних відділів ductus deferens. Вони оточені вісцеральною фасцією та розташовуються між задньою стінкою сечового міхура та передньою стінкою ampulla recti.

Синтопія насіннєвих залоз.

Спереду від залоз знаходяться задня стінка сечового міхура та кінцевий відділ сечоводів. Медіально до них належать сім'яві протоки з ампулами. Нижні відділи залоз лежать на підставі простати, а верхньомедіальні відділи покриті очеревиною, через яку вони стикаються з петлями кишківника.

Кровопостачаннянасіннєвих залоз здійснюється за рахунок аа. vesicalis inferior та rectalis media. Відня вливаються в plexus vesicalis.

Інервуютьсянижніми підчеревними сплетеннями.

Лімфовідтіканнявід насіннєвих залоз йде через лімфатичні судини сечового міхура в лімфатичні вузли, розташовані по ходу клубових артерій та на крижах.

Дитячі особливості

У хлопчиків передміхурова залоза та насіннєві бульбашки також розташовані відносно високо порівняно зі становищем їх у дорослих.

Топографія прямої кишки.

Пряма кишка (rectum) є продовженням сигмовидної кишки та розташовується в межах малого тазу біля передньої поверхні крижів.

Rectum закінчується лише на рівні діафрагми таза (m. levator ani), де перетворюється на canalis analis. Довжина прямої кишки – 10-12 см.

У прямій кишці виділяють над популярну частину і ампулу. Над популярна частина і верхня половина ампули розташовуються у верхньому, очеревинному поверсі малого таза. Нижня половина ампули прямої кишки розташовується в підочеревинному поверсі тазу і замість очеревини покрита вісцеральною фасцією (капсула Амюсса).

Тазова частина прямої кишки відповідно до викривлення крижів і куприка утворює вигин, спрямований опуклістю назад, nexura sacralis. При переході в canalis analis кінцевий відділ прямої кишки відхиляється вниз і назад, утворюючи другий вигин, анальнопрямокишковий, flexura anorectalis (flexura perinealis), звернений опуклістю вперед.

Пряма кишка робить три вигини і у передній площині. До них відносяться верхньоправий латеральний вигин, flexura superodextra lateralis, проміжний лівий латеральний вигин, flexura intermediosinistra lateralis, нижньоправий латеральний вигин, flexura inferodextra lateralis.

Шари прямої кишки- м'язова оболонка (складається із зовнішнього поздовжнього, stratum longitudinale, та внутрішнього циркулярного, stratum circulare, шарів).

На рівні діафрагми тазу над волокнами зовнішнього сфінктера, m. sphincter ani externus, у м'язи прямої кишки вплітаються волокна m. levator ani, зокрема m. puboanalis і т. puborectalis.

Слизова оболонка верхнього відділу ампули прямої кишки утворює 2-4 поперечні складки, що не зникають при наповненні прямої кишки, plicae transversae

recti, що мають гвинтоподібний хід. У ампулярній частині є одна складка на правій стінці, дві – на лівій.

Синтопія прямої кишки.

У підочеревинному поверсі кпереду від прямої кишки розташовуються не покрита очеревиною задня стінка сечового міхура, простата, ампули сім'явивідних проток, насінні залози (бульбашки) і кінцеві відділи сечоводів. Пряма кишка відокремлена від них fascia rectoprostatica Денонвільє-Саліщева (septum rectovesicale). З боків від ампули розташовуються гілки внутрішніх клубових судин та нерви plexus hypogastricus inferior. Позаду пряма кишка примикає до крижів. .

Кровопостачання: a. rectalis superior (непарна - кінцева гілка нижньої брижової артерії) та а. rectalis media (парна, з a. iliaca interna). .

Венозний відтік:вени утворюють у стінці прямої кишки венозне сплетення, plexus venosus rectalis, у якому виділяють підслизову та підфасциальну частини. Від верхніх відділів кров протікає через v. rectalis superior, яка є початком v. mesenterica inferior (система ворітної вени). Усі вени широко анастомозують між собою та з венами інших органів тазу. Таким чином, тут є один із портокавальних анастомозів.

В іннерваціїберуть участь нижньобрижкове, верхнє та нижні підчеревні сплетення та тазові нутрощі нерви. У складі крижових спинномозкових нервів проходять чутливі нерви, що передають почуття наповнення прямої кишки.

Відтік лімфивід надам популярної частини прямої кишки і частково від верхнього відділу ампули здійснюється через nodi pararectales по ходу верхньої прямокишкової артерії в nodi rectales superiores і далі в nodi mesenterici inferiores. Це пояснює можливість поширення метастазів раку вздовж прямої кишки. Від підочеревинного відділу прямої кишки лімфа відтікає до внутрішніх клубових і крижових лімфатичних вузлів.

Дитячі особливості

Пряма кишка у новонароджених розташована високо, розширена та вигини її виражені слабо. Вона прилягає до сечоводів, сечового міхура і піхви (у дівчаток), передміхурової залози та насіннєвих бульбашок (у хлопчиків). Зі зростанням та розвитком дитини топографо-анатомічні відносини прямої кишки наближаються до таких у дорослих.

Органи жіночого тазу.

Топографія сечового міхура у жінок.

Сечовий міхур у жіночому тазі лежить у порожнині малого тазу глибше, ніж у чоловіків. У очеревинному поверсі ззаду до сечового міхура жінок належать тіло матки та петлі кишки, що заходять у excavatio vesicouterine. У підочеревинному поверсі сечовий міхур передньою поверхнею примикає до лобкового симфізу та фіксується до нього лобково-міхуровими м'язами (зв'язками), мм. (Ligg.) pubovesicalia. Задня стінка міхура лежить вперед від шийки матки та піхви. З піхвою міхур пов'язаний міцно, відокремлюючись від нього лише незначним шаром клітковини, з маткою зрощення більш пухке. Дно міхура розташовується на сечостатевому діафрагмі. Латерально до нього належить m. levator ani.

Біля дна сечового міхура у жінок спереду від передньої стінки піхви до нього впадають сечоводи.

Лімфатичні судини сечового міхура у жінок пов'язані з лімфатичними судинами матки та піхви в основі широкого зв'язування матки.

Топографія матки та її придатків.

Матка розташовується в малому тазі між сечовим міхуром спереду та прямою кишкою ззаду. Вона складається з двох відділів: верхнього - тіла, corpus, і дна, fundus, і нижнього - шийки матки, cervix uteri. У шийці розрізняють над-піхву та вагінальну частини, portio supravaginalis і portio vaginalis.

На portio vaginalis cervicis розташовується отвір матки, ostium uteri, обмежений спереду labium anterius і ззаду labium posterius. Це отвір пов'язує через canalis cervicis uteri піхву з порожниною матки, cavum uteri. Бічні краї матки називають margo uteri dexter et sinister. Здебільшого матка розташовується у верхньому, очеревинному поверсі малого таза.

Підвішуючий апарат матки.Утворений круглими та широкими зв'язками матки, ligg. teres uteri та ligg. lata uteri. Широкі зв'язки матки є дуплікатурою очеревини. Вони відходять від матки майже у фронтальній площині та досягають очеревини бічних стінок тазу. У цьому місці очеревинні листки широкого зв'язування утворюють зв'язку яєчника, що підвішує, lig. suspensorium ovarii, що містить судини яєчника (a. et v. ovarica). Донизу і назад від кута матки в товщі широкої зв'язки відходить власна зв'язка яєчника, lig. ovarii proprium. Донизу і вперед від кута матки відходить кругла зв'язка матки, lig. teres uteri.

Матка має вісцеральну фасцію. Від фасції з боків на підставі широкого зв'язування матки у напрямку бічної стінки таза відходять м'язово-фіброзні пучки головного зв'язування матки, lig. cardinale. Зв'язки, що прикріплюються до вісцеральної фасції: кардинальні зв'язки, ligg. cardinalia, прямокишково-маточні, ligg. rectouterina, лобковошеєчні. ligg. pubocervicale

У фіксації піхви, а через нього і матки беруть участь лобково-піхвовий м'яз, m. Pubovaginalis; уретровагінальний сфінктер, m. sphincter urethrovaginalis та проміжна мембрана, membrana perinei .

Кровопостачанняздійснюється двома матковими артеріями, аа. Uterinae, яєчниковими артеріями, аа. ovaricae (з черевної аорти), та артеріями круглої зв'язки матки, аа. lig. teretis uteri. A. Uterina є гілкою внутрішньої клубової артерії. Венозний відтіквід матки відбувається спочатку в маткове венозне сплетення, plexus venosus uterinus. Воно широко анастомозує з усіма венами тазу, але насамперед із венозним сплетенням піхви, plexus venosus vaginalis. Зі сплетення кров по маточних венах відтікає у внутрішні клубові вени.

Відтік від дна матки, яєчників і труб відбувається у нижню порожню вену через vv. ovaricae.

Іннервація маткиздійснюється великим матково-піхвовим нервовим сплетенням, plexus uterovaginalis - середній відділ парного нижнього підчеревного сплетення, plexus hypogastricus inferior.

Відтік лімфивід матки з вісцеральних околоматочных і околопіхвових вузлів (nodi parauterini et paravaginales) лімфа відтікає в клубові лімфатичні вузли і далі в загальні клубові вузли. У ході ligg. cardinalia від шийки матки лімфатичні судини несуть лімфу до запірних лімфатичних вузлів, а потім до зовнішніх і загальних клубових вузлів. Від дна матки по лімфатичних судинах, що відводять, круглої зв'язки матки лімфа частково відтікає до пахвинних лімфатичних вузлів.

Маточні труби.

Маточна труба, tuba uterina, або фалопієва труба - парний орган, що з'єднує порожнину матки з очеревинною порожниною. Вона розташовується вздовж верхнього краю широкого зв'язування матки і має брижу, mesosalpinx, що є частиною широкої зв'язки відразу нижче труби.

Діаметр маткової труби неоднаковий і коливається від 5 до 10 мм. У трубі розрізняють маточну частину, pars uterina, з маточним отвором, ostium uterinum, перешийок, isthmus, ампулу, ampulla, і лійку, infundibulum. Вирва маткової труби має бахромки, fimbriae, що обрамляють черевний отвір труби, ostium abdominale tubae uterinae. Одна з бахромок, що підходить до трубного кінця яєчника, називається fimbria ovarica.

Кровопостачанняматкових труб здійснюється з яєчникової та маткової артерій

Яєчники.Яєчник - парна жіноча статева залоза розміром 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Він покритий зародковим епітелієм. Перехід епітелію в ендотелій очеревини відзначений білуватою лінією. У цьому місці закінчується брижа яєчника, mesovarium, що відходить від заднього листка широкого зв'язування матки.

Яєчник має два кінці - трубний і матковий, дві поверхні - медіальну та латеральну, два краї - вільний та брижовий. Яєчник прикріплений на задній поверхні широкого зв'язування матки біля бічної стінки таза. Під очеревинним покривом до яєчника підходить a. ovarica із заочеревинного простору. Матковий кінець яєчника пов'язаний з тілом матки за допомогою сполучнотканинної власної зв'язки яєчника, lig. ovarii proprium.

Кровопостачанняяєчника здійснюється a. ovarica, що відходить від черевної частини аорти на рівні I поперекового хребця, а також яєчниковою гілкою маткової артерії.

Відтік венозної кровівід яєчника походить через v. ovarica dextra безпосередньо в нижню порожню вену, через v. ovarica sinistra – спочатку в ліву ниркову вену і через неї в нижню порожнисту.

В іннерваціїяєчника беруть участь гілки нижнього підчеревного сплетення.

Лімфовідтіканнявід яєчника здійснюється по лімфатичних судинах, що відводять, супроводжують яєчникову артерію, в лімфатичні вузли, розташовані навколо аорти, і в клубові лімфатичні вузли.

Дитячі особливості

У новонароджених дівчаток матка розташована вище за площину входу в малий таз. Вона не закінчила свого розвитку і тіло її становить 1/3, а шийка матки – 2/3 усієї довжини.

Яєчники розташовані поблизу прикордонної лінії тазу. З віком відбувається опускання матки та яєчників і до 12-14 років вони займають становище, що відповідає положенню їх у жінок. До цього віку розміри матки збільшуються і довжина її тіла та шийки матки стає однаковою.

Топографія прямої кишки у жінок.

Будова, поділ на відділи, кровопостачання та іннервація прямої кишки у жінок не відрізняються від чоловіків. Розрізняються тільки синтопія та лімфовідтікання прямої кишки у жінок.

У очеревинному поверсі кпереду від прямої кишки у жінок розташовуються тіло, шийка матки та заднє склепіння піхви. Між прямою кишкою і задньою стінкою тіла матки розташовуються петлі тонкої кишки, що спускаються з нижнього поверху черевної порожнини. Вони заходять у прямокишково-маткове заглиблення, excavatio rectouterina. У підочеревинному поверсі пряма кишка у жінок спереду прилягає до піхви. Однак їх поділяє fascia rectovaginalis. Ця фасція досить тонка і пухка, її пронизують лімфатичні судини, так що вона не перешкоджає ні для поширення метастазів при пухлинах обох органів, ні для розвитку прямокишково-піхвових нориць.

Вади розвитку сечостатевої системи у дітей.

Кісти сечової протоки (урахуса). Формуються при неповній його облітерації і іноді мають свищевий хід, що відкривається в області пупка – пухирно-пупкові нориці. Також до вроджених нориці відноситься міхурово-кишкові нориці, які зустрічаються вкрай рідко. Зазвичай вони виникають між прямою кишкою та областю сечопузирного трикутника, іноді поєднуючись з атрезією заднього проходу.

Крім того, у дівчаток у сечовій протоці може відбуватися ектопічна закладка елементів ендометрію. У цих випадках при статевому дозріванні в менструальний період у тяжі, що залишився від сечової протоки, можуть утворюватися кісти, наповнені кров'ю. За наявності свищевого ходу можливе виділення крові із пупка.

Екстрофія сечового міхура. Ця вада розвитку характеризується відсутністю передньої стінки сечового міхура і частини передньої черевної стінки. Сечовий міхур відкритий допереду, слизова відповідно до дефекту стінки міхура зрощена з краями дефекту шкіри. Точкові отвори сечоводів добре видно на задній стінці слизової оболонки сечового міхура. З них безперервно надходить назовні сеча.

Гіпоспадія - вада розвитку, що характеризується відсутністю частини нижньої стінки уретри.

Епіспадія – недорозвинення верхньої стінки уретри.

Вади розвитку прямої кишки.

Атрезія заднього проходу, atresia ani. При цьому вади відсутня задній отвір і пряма кишка сліпо закінчується поблизу від шкірних покривів промежини. Кишка зазвичай розтягнута меконієм, що скупчився.

При атрезії прямої кишки, atresia recti, задній отвір представлено вираженим поглибленням, але пряма кишка коротка і сліпо закінчується вище дна малого таза. При цьому сліпий кінець прямої кишки відокремлений від промежини значним шаром тканин.

При атрезії заднього проходу і прямої кишки, atresia ani et recti, що зустрічається частіше за інших вад розвитку, залишаються закритим і задній отвір, а пряма кишка сліпо закінчується на різній відстані від дна малого таза.

Топографія промежини.

Кордони, області.

Область промежини (regio perinealis), формує нижню стінку порожнини таза, має форму ромба і обмежена спереду лобковим симфізом, спереду і латерально - нижньою гілкою лобкової та гілкою сідничної кісток, латерально - сідничними пагорбами, латерально і ззаду - крижово-бугорними. Лінією, що з'єднує сідничні пагорби (linea biischiadica) . промежину розділена на сечостатеву і задньопрохідну області. На середину лінії, що з'єднує сідничні горби, зазвичай проектується сухожильний центр промежини.

Шари областей та їх характеристика.

Пошарова будова задньопрохідної області у чоловіків та жінок практично однакова. У центрі задньопрохідної області знаходиться задній отвір прямої кятишки, anus.

1 .Шкіра(derma) у анального отвору пігментована, тонша, ніж по периферії області, і зрощена з підшкірною частиною зовнішнього сфінктера заднього проходу, внаслідок чого утворює складки, а потім переходить у слизову оболонку прямої кишки. У чоловіків між коренем мошонки та заднім проходом знаходиться шов промежини, raphe perinei.

2.Підшкірна жирова клітковинаі поверхневафасція задньопрохідної області(panniculusadiposus, fascia perinei superficialis)виражені краще, ніж сечостатевий. У клітковині розташовуються шкірні гілки нижніх сідничних і нижніх кишкових артерій і підшкірна венозна мережа, яка особливо згущується біля задньопрохідного отвору. Іннервують шкіру гілки nn. rectales inferiores з n. pudendus в медіальних відділах області та rr. perineales із n. cutaneus femoris posterior у латеральних відділах.

Пряма кишка.У жіночому малому тазі допереду від прямої кишки розташовуються матка та піхва. У очеревинному поверсі малого таза між прямою кишкою і маткою знаходиться найнижча ділянка порожнини таза - прямокишково-маткове заглиблення, ехса-vatio rectouterina, де розташовуються, як правило, петлі тонкої кишки. У підочеревинному поверсі пряма кишка попереду прилягає до піхви. Брюшинно-промежинний апоневроз у жінок, або septum гес-tovaginale, представлений тонкою, місцями пухкої пластинкою, що розділяє пряму кишку і піхву і прикріплюється своїми латеральними відділами на рівні хрестово-клубових зчленувань. Лімфатичні судини прямої кишки у жінок утворюють зв'язки з лімфатичними судинами матки і піхви. Місцем цих зв'язків є прямокишечно-піхвова перегородка, регіонарні клубові лімфатичні вузли.

Сечовий міхур та сечоводи.У жіночому тазі сечовий міхур лежить у порожнині малого тазу глибше, ніж у чоловіків. Спереду він, як і у чоловіків, примикає до лобкового симфізу і фіксується до нього лобово-міхуровими зв'язками. Позаду нього прилягає матка й у подбрюшинном просторі - піхву. Дно міхура лежить на сечостатевій діафрагмі. С. боків до основи міхура прилягає м'яз, що піднімає задній прохід, m. levator ani, до верхівки міхура – ​​петлі кишок. Лімфатичні судини сечового міхура у жінок утворюють прямі зв'язки з лімфатичними судинами матки та піхви в основі широкого зв'язування матки та в регіонарних клубових лімфатичних вузлах.

Сечоводи в жіночому тазі, як і в чоловічому, розташовуються під очеревиною і оточені парауре-тральною клітковиною, мають свій власний фас-ціальний футляр. У порожнині малого тазу сечоводи спочатку лежать на бічній стінці тазу, на передній поверхні внутрішньої клубової артерії, допереду від аа. uterinae, потім у товщі основи широких зв'язок матки. Тут сечовод перетинає ще раз a.uterina, розташовуючись під нею і на 1,5-2 см від внутрішнього зіва шийки матки. Далі сечоводи на невеликому протязі належать до передньої стінки піхви і під гострим кутом впадають у сечовий міхур.

Оголити сечовод на рівні прикордонної лінії можна на межі задньої її третини і в порожнині малого таза, в яєчниковій ямці, fossa ovarica, обмеженій зверху зовнішніми клубовими судинами, ззаду і медіалією - внутрішніми клубовими судинами, а спереду - лінією таз. Ці ж орієнтири служать для оголення та перев'язування маткової артерії.

Матка, uterus.Матка розташовується в малому тазі між сечовим міхуром спереду та прямою кишкою ззаду. Вона складається з двох відділів: верхнього – тіла матки та її дна, нижнього – шийки матки. У шийці розрізняють надпіхвову та вагінальну частини. Між тілом і шийкою матки виділяють перешийок, isthmus uteri. По відношенню до головної поздовжньої осі тазу зазвичай матка нахилена вперед – anteversio, тіло матки по відношенню до шийки також нахилено вперед – anteflexio. Відношення очеревини до відділів матки див. З боків від матки листки брюшини, сходячись, утворюють дуплікатури - праву і ліву широкі зв'язки матки, ligg.lata uteri dextrum і si-nistrum, розташовані у фронтальній площині. У вільному краї широких зв'язувань матки закладені маткові труби, tubae uterinae. В основі цих зв'язок від шийки матки (рівень внутрішнього зіва) до бічної стінки таза проходять м'язово-фіброзні пучки головної зв'язки матки, lig. cardinale. Передній

листок широкого зв'язування покриває круглу зв'язку матки, lig. teres uteri, що йде від кута матки до глибокого пахового кільця. Вона складається з фіброзно-м'язових волокон і містить артерію круглого зв'язування матки, a lig. teretis uteri (з a. epigastrica inferior). До заднього листка широкого зв'язування матки за допомогою брижі (mesovarium) фіксований яєчник. Частина широкої зв'язки, між матковою трубою та лінією фіксації брижі яєчника, називається брижею маткової труби, mesosalpinx. У ній укладені рудиментарні утворення: придаток яєчника, еро-офорон, і яєчник, параоофрон, які з віком зникають. Ці рудиментарні органи є іноді місцем утворення злоякісних пухлин та інтралігаментарних кіст.

Фіксуючий апарат внутрішніх статевих органів жінки являє собою зв'язки, що знаходяться в тісному зв'язку з парієтальним та вісцеральним фасціями тазу (рис. 119). Вони складаються із з'єднувальнотканинних тяжів і гладких м'язових волокон. До них відносяться основні зв'язки, ligg-cardinalia^ крижово-маточні, ligg. sacrouterina, лобково-міхурові, ligg. pubovesicalia, що продовжуються в міхурово-маточних, ligg. Vesicouterina. Підтримуючий (опорний) апарат внутрішніх статевих органів утворює група м'язів та фасцій дна тазу. У фіксації піхви беруть участь не тільки волокна глибокого поперечного м'яза промежини, але і медіальні пучки м'яза, що піднімає задній прохід. Підвішуючий апарат утворений круглими та широкими зв'язками матки, ligg. teres uteri та ligg. lata uteri.

У підочеревинному поверсі малого таза навколо шийки матки та піхви, а також між листками широкого зв'язування матки розташовується шар параметральної клітковини.

Кровопостачання матки (рис. 120) здійснюється двома матковими артеріями, aa-uterinae (з aa-iliacae intemae), яєчниковими артеріями, аа. ovaricae (з черевної аорти), та артеріями круглої зв'язки матки, аа. lig. teretis uteri (з аа. epigastricae inferiores). Початок маткової артерії прикритий зверху сечоводом. На відстані 4-5 см донизу від місця відходження маточна артерія проникає в основну зв'язку матки, що лежить в основі широкої зв'язки, і, не доходячи 2 см до шийки матки, перехрещує сечоводу зверху. У бокового краю матки артерія віддає вагінальну гілку, r.vaginalis, піднімається вгору по боковому краю матки і анастомозує у широкій зв'язці з яєчниковою артерією та артерією круглого зв'язування матки. Відня матки утворюють маточне венозне сплетення, plexus venosus uterinus, що розташовується по сторонах від шийки матки та в навколоматковій клітковині. Воно широко анастомозує з венозним сплетенням піхви, plexus venosus vaginalis, венами зовнішніх статевих органів та іншими венами органів тазу. Відтік венозної крові йде через маткові вени у внутрішні клубові вени і через яєчникові вени – у нижню порожню вену.

Регіонарними лімфатичними вузлами шийки матки є вузли, розташовані по ходу клубових артерій та на передній поверхні крижів. Лімфатичний відтік від тіла матки відбувається в лімфатичні вузли, розташовані в колі аорти та нижньої порожнистої вени. Від дна матки по лімфатичних судинах, що відводять, круглої зв'язки матки лімфа частково відтікає до пахвинних лімфатичних вузлів. В основі широкої зв'язки матки зливаються лімфатичні судини тіла, що відводять, і дна сечового міхура з лімфатичними судинами тіла і шийки матки. Загальне сплетення лімфатичних судин для тіла, шийки матки та прямої кишки розташовується під очеревиною прямо-кишково-маткового заглиблення. Іннервація матки і піхви здійснюється великим матково-вологовим нервовим сплетенням, plexus uterovaginalis, що є середнім відділом парного нижнього підчеревного сплетення (тазового), plexus hypoga-stricus inferior (pelvinus).

Придатки матки.До придатків матки відносяться маткові труби та яєчники. Маткова труба, tuba ute-rina, - парний орган, що з'єднує порожнину матки з черевною порожниною. Вона закладена по верхньому краю широкого зв'язування матки між її листками. Діаметр труби неоднаковий. Він коливається від 0,5-1 до 6-8 мм.У трубі розрізняють маточну частину, pars uterina, з маточним отвором, ostium uterinum, перешийок, isthmus, ампулу, ampulla, і лійку, infundibulum. Bo-

Зв'язковий апарат матки (схема). Зеленим і червоним зображені сполучнотканинні утворення, блакитним - очеревинні.

1 – lig. pubovesicale; 2 – lig. великутеринум; 3 – lig. cardinale; 4 -lig.sacrouterinum; 5 - lig.ovarii proprium; 6 - lig.latum uteri; 7 - lig.sus-pensorium ovarii; 8 – lig. teres uteri.

ронка маткової труби має бахромки, fimbriae, що обрамляють черевний отвір труби, ostium ab-dominale tubae. Стінка труби містить циркулярні та поздовжні гладком'язові пучки і здатна до перистальтики. При запальних процесах перистальтика порушується: запліднене яйце може затриматися у просвіті труби та, розвиваючись (позаматкова – трубна вагітність), викликати розрив її.

Кровопостачання маткових труб здійснюється з яєчникової та маткової артерій.

Яєчник, ovarium,- парний орган розміром 1,5 х1, 5х1 см. Він покритий зародковим епітелієм. За допомогою брижі, mesovarium, яєчник фіксований до задньої поверхні широкого зв'язування матки і лежить у поглибленні парієтальної очеревини - яєчниковій ямці, fossa ovarica. Матковий кінець яєчника пов'язаний з тілом матки за допомогою власного зв'язування яєчника, lig. ovarii proprium. Трубний кінець яєчника фіксований зв'язкою, що підвішує яєчник, lig. suspensorium ovarii, до очеревини бічної стінки тазу. Під очеревинним покривом цієї зв'язки лежать судини яєчника. Медіальне зв'язування, що підвішує яєчник, під парієтальною очеревиною, контурується сечовод, що створює небезпеку його пошкодження при операціях на придатках матки.

Кровопостачання яєчника здійснюється a. ovarica, яка бере початок від черевної частини аорти

на рівні I поперекового хребця, а також відповідними гілками маткової артерії. Анастомози маткової та яєчникової артерій розташовуються під власним зв'язуванням яєчника, у зв'язку з чим при оперативних втручаннях щодо позаматкової вагітності не рекомендується накладати затискач на цю зв'язку. Відтік венозної крові відбувається у нижню порожню вену. Лімфовідтікання здійснюється по відвідних лімфатичних судинах, що супроводжують яєчникову артерію, в лімфатичні вузли, розташовані навколо аорти, і в клубові лімфатичні вузли. В іннервації яєчника беруть участь сплетення, закладені на основі широкого зв'язування матки.

Піхва, vagina.Піхва розташовується у передньому відділі малого тазу між сечовим міхуром та прямою кишкою. Своїм верхнім кінцем піхва оточує шийку матки, нижній кінець його відкривається між малими статевими губами. До передньої стінки піхви належать дно сечового міхура та сечівник. Вони щільно спаяні з пухирно-піхвової перегородкою, septum vesicovagi-nale. Внаслідок цього при розривах піхви (пологи, травма) тут нерідко утворюються міхурово-піхвові нориці. До задньої стінки піхви належить пряма кишка. Між частиною шийки матки, що вдається у піхву, і його стінками обра-

Матка та її придатки. Кровоносні судини матки, піхви та придатків матки. Фронтальне розпилювання. Вид ззаду.

1 – r.ovaricus; 2 - lig.teres uteri; 3 – r.tuba-rius; 4 – a., v. ovarica; 5 – a., v. lliaca com-munis; 6 - a., v. Шаса intema; 7 – ureter;

8 – a., v. glutea superior; 9 – m. pirifonnis;

10 - a., v. glutea inferior; 11 – а. та w. uteri-паї; 12, 22 - a., v.rectalis media; 13 - m.ob-turatorius intemus; 14 - a., v. pudenda intema; 15 - tuber ischiadicum; -16-m. levator ani; 17 - corpus adiposum fossae ischiorectalis; 18 - canalis analis; l9 1-mm. sphincter ani extemus та intemus; 20 -ampulla recti; 21 - vagina; 23 - cervix uteri (portio supravaginalis); 24 – ovarium; 25-lig. suspensorium ovarii; 26 – mesovarium;

27 - fimbria ovarica; 28 - fimbriae tubae; 29 tuba uterina (ampulla); 30 - mesosalpinx;

31 – lig. ovarii proprium; 32 - isthmus tubae uterinae; 33 – corpus uteri; 34 – fundus uteri.

зуються поглиблення - склепіння піхви: передній і задній.

Заднє склепіння найбільш глибоке. З боку порожнини малого таза очеревина, що спускається з задньої поверхні - надпіхвової частини шийки матки, покриває заднє склепіння піхви протягом 2 см. У середньому (підочеревинному) відділі порожнини малого таза піхва відокремлена від прямої кишки прямоки-

шечно-піхвової перегородкою, septum rectovagi-nale.

Кровопостачання піхви здійснюється за рахунок вагінальних гілок з a. uterina та a. pudenda in-tema. Відня піхви утворюють венозне сплетення, plexus venosus vaginalis. Відтік венозної крові, лім-фовідтікання та іннервація такі ж, як у матки. Нижня частина піхви отримує гілки з n.pudendus.

Малий таз - сукупність кісток і м'яких тканин, що розташовані нижче прикордонної лінії.

Стінки таза, представлені тазовими кістками нижче прикордонної лінії, крижом, куприком і м'язами, що закривають велике сідничне (грушоподібний м'яз) і замикаючий (внутрішній замикаючий м'яз) отвори, спереду, ззаду і з боків обмежують порожнину таза. Знизу порожнина таза обмежена м'якими тканинами промежини. Її м'язову основу утворюють м'яз, що піднімає задній прохід, і глибока поперечна м'яз промежини, що беруть участь в утворенні діафрагми таза і сечостатевої діафрагми, відповідно.

Порожнину малого тазу прийнято розділяти на три відділи, або поверхи:

Брюшинна порожнина тазуверхній відділ порожнини малоготазу, укладений між парієтальною очеревиною малого таза (є нижнім відділом черевної порожнини). містить покриті очеревиною частини тазових органів - прямої кишки, сечового міхура, у жінок - матку, широкі маткові зв'язки, маткові труби, яєчники і верхню частину задньої стінки піхви. У очеревинну порожнину таза після випорожнення тазових органів можуть спускатися петлі тонкої кишки, великий сальник, а іноді і поперечна або сигмоподібна ободова кишка, червоподібний відросток.

Підочеревинна порожнина тазу-Відділ порожнини малого таза,

укладений між парієтальною очеревиною і листком та-зової фасції, що покриває зверху м'яз, що піднімає задній прохід. Містить кровоносні та лімфатичні судини, лімфатичні вузли, нерви, позаочеревинні частини тазових органів - сечового міхура, прямої кишки, тазову частину сечоводу. Крім цього, в підочеревинній порожнині тазу у жінок розташовані піхву (крім верхньої частини задньої стінки) і шийка матки, у чоловіків - передміхурова залоза, тазові частини сім'явиносних проток, насіння.

ні бульбашки. Перелічені органи оточені жировою клітковиною, розділеною відрогами тазової фасції на кілька клітинних просторів.

Підшкірна порожнина тазу-простір, що відноситься до промежини і лежить між шкірою та діафрагмою таза. Містить заповнену жировою клітковиною сіднично-прямокишкову ямку з внутрішніми статевими судинами і статевим нервом, що проходять в ній, а також їх гілками, частини органів сечостатевої системи, дистальну частину прямої кишки. Вихід з малого тазу замикається тазовою та сечостатевою діафрагмами, утвореними м'язами та фасціями.

Хід очеревини

У порожнині чоловічого таза очеревина переходить з передньобокової стінки живота на передню стінку сечового міхура, покриває його верхню, задню і частину бічних стінок і переходить на передню стінку прямої кишки, утворюючи прямокишково-міхурове заглиблення. З боків воно обмежене прямо-кишково-міхуровими складками очеревини. У цьому поглибленні може поміщатися частина петель тонкої кишки та сигмоподібна кишка обода.

У жінок очеревина переходить із сечового міхура на матку (покриває мезоперитонеально), далі – на заднє склепіння вологи, а потім на передню стінку прямої кишки. Таким чином, в порожнині жіночого таза утворюються два поглиблення: бульбашно-маточне і прямокишково-маточне. При переході з матки на пряму кишку очеревина утворює дві складки, які тягнуться в переднезадньому напрямку, досягаючи крижів. У міхурово-маточному заглибленні може розташовуватися великий сальник; у прямокишково-маточному – петлі тонкої кишки. Тут же можуть накопичуватися при травмах та запаленні кров, гній, сеча.

Фастія тазу

Фасція тазу є продовженням внутрішньочеревної фасції, і складається з парієтального і вісцерального листків.

Парієтальний листок тазової фасції покриває пристінні м'язи порожнини таза і поділяється на верхню фасцію сечостатевої та тазової діафрагми і нижню фасцію сечостатевої

виття і тазової діафрагми, які містять у собі м'язи, що утворюють дно малого таза (глибокий поперечний м'яз промежности і м'яз, що піднімає задній прохід).

Вісцеральний лист тазової фасції покриває органи, що знаходяться в середньому поверсі малого тазу. Цей листок утворює для органів тазу фасціальні капсули (Пирогова-Ретція для передміхурової залози та Амюсса для прямої кишки), відокремлені від органів шаром пухкої клітковини, в якому розташовані кровоносні та лімфатичні судини, нерви органів тазу. Кап-сули поділяє розташована у фронтальній площині перегородка (апоневроз Денонвільє-Саліщева; прямокишково-міхурова перегородка у чоловіків і прямокишково-піхвова перегородка у жінок), що являє собою дублікатуру первинної очеревини. Кпереду від перегородки розташовані сечовий міхур, передміхурова залоза, насіннєві бульбашки і частини сім'явивідних проток у чоловіків, сечовий міхур і матка у жінок. Ззаду від перегородки знаходиться пряма кишка.

Простір клітини малого таза Класифікація:

1. Парієтальні:позадилобкове (передочеревинне, передпузирне), позадипухирне, позадипрямокишкове, параметрій, бічне.

2. Вісцеральні: навколоміхурове, біля прямокишкового, око-лошеечное.

Бічний клітинний простір-парне(право-,і

лівостороннє), латерально обмежено парієтальною фасцією тазу, медіально - сагітальними відрогами вісцеральної фасції тазу.

Вміст:внутрішні клубові судини та їх гілки, тазові частини сечоводів, сім'явиносні протоки, гілки крижового сплетення.

Шляхи розповсюдження гною:

l у позадиміхуровий простір (по ходу сечоводу);

l у заочеревинний простір (по ходу сечоводу);

l в сідничну область (по ходу верхніх і нижніх сідничних судин і нервів);

l в пахвинний канал (по ходу сім'явивідної протоки).

160

Позадилобковий простір

1. Передміхуровий простір -обмежено спереду лоб-

ким симфізом і гілками лобкових кісток, ззаду - передміхуровою фасцією.

2. Передочеревинний простір -між передміхуровою фасцією і переднім листком вісцеральної фасції сечового міхура.

Шляхи розповсюдження гною:

l у підшкірну жирову клітковину стегна (через стегнове кільце);

l у клітковину, що оточує медіальну групу м'язів стегна (через замикальний канал);

l в передочеревинну клітковину передньої стінки живота;

l у бічне кліткове місце таза (через дефекти в сагіттальних відрогах вісцеральної фасції таза).

Навколоміхуровий простір-Розташовано між стін-

ній сечового міхура і вісцеральною фасцією, що покриває його.

Вміст:сечопузирне венозне сплетення.

Позадиміхуровий простір-обмежено спереду зад-

ним листком вісцеральної фасції сечового міхура, ззаду

– очеревинно-промежинной фасцією, що утворює прямо-кишково-міхурову перегородку у чоловіків або прямокишково-піхвову перегородку у жінок.

Вміст:у чоловіків - передміхурова залоза, насінні бульбашки, сім'явіносіе протоки і сечоводи; у жінок – піхва та сечоводи.

Шляхи розповсюдження гною:

l в пахвинну область і мошонку (по ходу сім'явиносної протоки через пахвинний канал);

l в заочеревинний клітинний простір (по ходу сечоводів).

Позади прямокишковий простір-обмежено спе-

редь прямою кишкою, покритою вісцеральною фасцією тазу; ззаду – крижом, вистеленим пристінковою фасцією тазу.

Вміст:крижові частини симпатичних стволів, крижові лімфовузли, латеральні та серединна крижові артерії, однойменні вени, що утворюють крижове

венозне сплетення, верхні прямокишкові артерія та ве-на.

Шляхи розповсюдження гною(по ходу судин) :

l в заочеревинний простір;

l у бічне кліткове місце таза.

Біля прямокишкового простору-Між вісцераль-

ної фасцією таза, що покриває пряму кишку, і її стінкою.

Коломаточний (параметральний) простір –пар-

ное (право-, і лівостороннє), між листками широких маткових зв'язок .

Шляхи розповсюдження гною:

l латерально і вниз – у бічне місце таза;

l медіально та вниз – у навколошиючну клітковину;

l у позадиміхуровий простір.

Колосний простір –розташовується навколо шийки матки.

Судини тазу

Стінки та органи тазу кровопостачаються внутрішніми під-здуховими артеріями, які заходять у бічні клітинні простори і діляться на передні та задні гілки. Від передніх гілок внутрішніх клубових артерій відходять гілки, що кровопостачають переважно органи малого тазу:

пупкова артерія, що віддає верхню сечопузирну артерію;

нижня сечопузирна артерія; маточна артерія – у жінок, у чоловіків- артерія насіння-

протоки, що виносить; середня прямокишкова артерія;

внутрішня статева артерія.

Від задніх гілок внутрішніх клубових артерій відхо-

дять гілки, кровопостачальні стінки тазу:

здухвинно-поперекова артерія; латеральна крижова артерія; запірна артерія; верхня сіднична артерія;

нижня сіднична артерія.

Парієтальні гілки внутрішніх клубових артерій супроводжуються двома однойменними венами. Вісцеральні вени утворюють навколо органів добре виражені венозні сплетення. Розрізняють венозне сплетення сечового міхура, передміхурової залози, матки, піхви та прямої кишки. Відня прямої кишки, зокрема, верхня прямокишкова вени, за допомогою нижньої брижової вени впадають у воротну вену, середні і нижні прямокишкові вени - в систему нижньої порожнистої вени. Вони з'єднуються між собою, утворюючи портокавальні анастомози. З інших венозних сплетень кров відтікає в систему нижньої порожнистої вени.

Іннервація таза Крижове сплетення(соматичне, парне) утворено

передніми гілками IV, V поперекових та I, II, III крижових спинномозкових нервів.

Гілки:

м'язові гілки; верхній сідничний нерв;

нижній сідничний нерв; задній шкірний нерв стегна; сідничний нерв; статевий нерв.