Варіанти якісного порушення свідомості. Порушення свідомості. Продуктивні порушення свідомості чи потьмарення свідомості

Розрізняють такі види свідомості: ясне, похмуре, ступор, сопор, кома, марення, галюцинації.

У терапевтичних клініках у хворих найчастіше відзначається ясна свідомість. Хворий у своїй повністю орієнтується за умов, чітко відповідає питанням.

Похмура (неясна) свідомістьпроявляється у байдужому, байдужому ставленні хворого до свого стану; на запитання він відповідає правильно, але із запізненням.

При ступорі (оглушення)хворий погано орієнтується в оточуючому, мляво, повільно відповідає питанням, іноді за суті, і відразу починає дрімати, засипати: впадає у стан заціпеніння.

Сопор- Глибоке затьмарення свідомості (отуплення). При цьому хворий перебуває в стані сплячки. Тільки гучний окрик, болючі впливи (уколи, щипки і т. д.) можуть вивести його з такого стану, але на дуже короткий час; невдовзі він знову «засинає».

Кома (глибока сплячка)- Повна втрата свідомості. Хворий не реагує на окрик, болючі подразнення та гальмування. При комі відсутні рефлекси. Кома свідчить про значну тяжкість захворювання. Вона розвивається, наприклад, при тяжкому перебігу цукрового діабету, при нирковій та печінковій недостатності, при отруєнні алкоголем та ін.

При цукровому діабеті у разі порушення обміну речовин, головним чином вуглеводів та жирів, через нестачу в організмі інсуліну настає гіперглікемічна (діабетична) кома. Вона розвивається повільно. Їй, як правило, передують нездужання, зниження апетиту, біль голови, нудота, блювання. Далі знижується м'язовий тонус, розвивається сухість шкірних покривів, зменшується їх тургор, обличчя стає рожевим, очні яблука - м'якими, частково або повністю зникають сухожильні рефлекси, відзначається шумне дихання (дихання Куссмауля), у повітрі, що видихається, відчувається характерний запах ацетону (фруктовий) сповільнюється, артеріальний тискпадає.

При наднирковій недостатності, а також при передозуванні інсуліну та з інших причин в результаті різкого зниженнявміст у крові цукру виникає гіпоглікемічна кома. Вона починається швидко. Іноді їй передують відчуття голоду, слабкість, пітливість. Шкірні покривипри цьому захворюванні стають блідими, вологими, відзначаються ригідність м'язів, тремтіння тіла, судомні посмикування, зіниці розширюються.

У зв'язку з тяжким дифузним ураженням печінки в результаті повної недостатностіїї функції розвивається печінкова кома. При цьому з'являється різка слабкість, сонливість, що чергується з періодами збудження. Шкірні покриви стають жовтяничними, ними відзначаються расчесы, «судинні зірочки», геморагії. Спостерігаються також м'язові посмикування, відчувається солодкуватий (печінковий) запах з рота. Дихання шумне (Куссмауля), зіниці нерухомі, розширені, артеріальний тиск знижений, сеча темно-жовтого кольору, кал знебарвлений.

У хворих з хронічним захворюванням нирок, що супроводжується вираженою їх функціональною недостатністю, виникає уремічна кома. Початковими ознакамиїї є Загальна слабкість, головний біль, нудота, блювання (особливо вранці, до їжі), загальний неспокій, безсоння. Потім настає втрата свідомості. Шкіра стає блідо-жовтуватою, сухою, зі слідами розчісування та крововиливів. Слизові оболонки ротової порожнини також стають блідими і сухими, дихання типу Чейна - Стокса, рідше - Куссмауля, тонус м'язів підвищується, з рота відчувається аміачний запах (запах сечі).

Для хворих алкогольною комоюхарактерні ціанотична особа, розширені зіниці, гіперемійовані склери очей, поверхневе, хрипке дихання, запах алкоголю з рота, дихання типу Чейна – Стокса, малий прискорений пульс, знижений артеріальний тиск.

У разі анемічної коми відзначається «мертва» блідість, липкий піт, глухість тонів серця, ниткоподібний пульс, зниження артеріального тиску крові.

При деяких захворюваннях (особливо при інфекційних із вираженою інтоксикацією), отруєнні алкоголем, снодійними та іншими засобами у хворих спостерігається збудження центральної нервової системи, Т. е. стан, протилежний вищеописаним. Такі хворі неспокійні, збуджені.

Крім того, можливе порушення свідомості, що призводить до марення. Маячня- це об'єктивно хибне, абсолютно некориговане судження. При шаленому маренні хворі вкрай збуджені, схоплюються з ліжка, кудись біжать, у них виникають галюцинації.

Галюцинаціїбувають слухові, зорові, тактильні (відчуття повзання по тілу хробаків, комах мікробів тощо).

Під час слухових галюцинацій хворий розмовляє сам із собою або з уявним співрозмовником.

При зорових галюцинаціях хворі бачать те, чого насправді немає, наприклад мишей, які кидаються на них, чортів і т. д. Це часто буває при алкоголізмі.

Тихе марення характеризується також нереальними уявленнями, галюцинаціями, лише хворі ведуть себе зовні спокійно, часто перебувають у стані ступору чи сопору, щось бурмотять, вимовляють незрозумілі та нескладні фрази.

Свідомість людини - складна функція головного мозку, яка виражається у здатності підтримувати нормальний рівеньреагування на зовнішні чи внутрішні подразники. Свідомість потрібна для правильної орієнтування у часі, просторі та осмислення власної особистості.

Якщо з якоїсь причини ушкоджується активуюча система, що знаходиться в стовбурі головного мозку, або порушується її зв'язок з іншими частинами, сенсорні сприйняття не можуть повною мірою впливати на стан неспання і режим активації головного мозку. Це порушення призводить до розладу свідомості. У деяких випадках такий розлад викликає повну втратусвідомості.

Основні види порушення свідомості, симптоми

Обнубіляція. Є легким, короткочасним порушенням свідомості, коли воно відключається на кілька секунд (хвилин). Свідомість ніби затьмарюється або затуманюється легким туманом. У цьому людина продовжує орієнтуватися у навколишній обстановці, усвідомлює власну особистість.

При сплутаності свідомості пацієнт може зберігати активність, проте дезорієнтований: неспроможна згадати минулі події, не розуміє, що відбувається у теперішньому. Погано сприймає мову інших людей. Він загальмований, не може адекватно відповідати на запитання.

Іноді сплутаність свідомості переходить у сомнолентність. Цей стан схожий на довгий і глибокий сон.

Сопор(заціпеніння). Вид рухового розладу, що супроводжується повною знерухомленістю. Спостерігаються ослаблені реакцію подразнення. Зберігається реакція біль. Пацієнт не реагує на оточуючих, не здатний відповідати на поставлені питання, не може виконувати жодних поставлених завдань.

Оглушення. При цій формі затьмарення свідомості підвищується поріг наявних зовнішніх подразників, значно ускладнюються психічні процеси. У пацієнта виникає мізерність уявлень, спостерігається недостатнє орієнтування у навколишній обстановці, або повна відсутністьтакого.

Непритомність. Характеризується раптовою втратою свідомості. При непритомності відбувається спазм судин мозку, через що виникає короткочасна анемія.

Кома. Є станом припинення функцій ЦНС, з повним або частковим відключенням свідомості. Спостерігається відсутність реакцій зовнішні подразники. Кома супроводжується дисфункцією, порушенням життєво важливих функційорганізму.

Як коригується порушення свідомості? Лікування стану

При неадекватності поведінки людини, за наявності вищеописаних симптомів, необхідно негайно доставити його до лікарні, де проведуть електроенцефалографію. Це обстеження покаже електричну активністьмозку.

При діагностуванні зміни свідомості пацієнту надають негайну медичну допомогу, проводять регулярний вимір пульсу, артеріального тиску Здійснюють контроль рівня кисню у крові. Хворому вводять розчин глюкози внутрішньовенно. Для нормалізації пульсу, його підтримки, стабілізації тиску проводять переливання крові.
Внутрішньовенно вводять необхідні лікарські засобита рідини.

Поведінка та тактика лікаря, що надає допомогу пацієнту з різними видами патологи, відповідно також різняться:

Якщо причиною порушення свідомості є наслідком наркотичного сп'яніння, пацієнту вводять антидот.

Якщо є підстави вважати, що причиною патології стала дія токсинів, пацієнту проводять промивання шлунка. Це запобігає подальшому всмоктуванню, припинить руйнівний вплив токсичної речовини на головний мозок.

Якщо пацієнт перебуває в комі, то неможливо провести точну діагностикуДо приміщення в стаціонар йому вводять внутрішньовенно розчин з комбінації препаратів: тіаміну, розчину глюкози та налоксону. Цей розчин найбільш ефективний і безпечний у цьому випадку.

При приміщенні на стаціонарне лікування пацієнта з глибокою стадією коми йому проводять штучну вентиляціюлегень, що дозволяє полегшити їхню роботу. Для підтримки роботи головного мозку внутрішньовенно вводять розчин глюкози з вітаміном В1.

При зупинці серця проводять реанімаційні заходи: непрямий масаж серця чи дефібриляцію. Після відновлення серцевої діяльності здійснюють контроль артеріального тиску, контролюють серцевий ритм.

При необхідності, проводять гормональне лікуванняза допомогою стероїдних гормонів. Для усунення набряклості мозку хворому призначають сечогінні препарати (діуретики).

При психомоторному збудженні пацієнт приймає антипсихотичні препарати – нейролептики.

Висновок

Ми говорили на тему "Порушення свідомості: види порушення свідомості, симптоми, лікування". Щоб запобігти можливий розвитокпатологій мозку, порушення свідомості слід регулярно відвідувати лікаря з профілактичною метою і проходити обстеження. Це допоможе не лише запобігти розвитку небезпечних захворювань, а й підтримувати здоров'я загалом.
Будьте здорові!

Ясна свідомість- повна його безпека, адекватна реакція на навколишнє оточення, повна орієнтація, неспання.

Помірне оглушення- помірна сонливість, часткова дезорієнтація, затримка відповіді питання (часто потрібно повторення), уповільнене виконання команд.

Глибоке оглушення- Глибока сонливість, дезорієнтація, майже повне сонний стан, обмеження та утруднення мовного контакту, односкладові відповіді повторні питання, виконання лише найпростіших команд.

Сопор (непритомність, міцний сон ) - майже повна відсутність свідомості, збереження цілеспрямованих, координованих захисних рухів, відкривання очей на болючі та звукові подразники, епізодично односкладові відповіді на багаторазові повторення питання, нерухомість або автоматизовані стереотипні рухи, втрата контролю за тазовими функціями.

Помірна кома(I) – нерозбудливість, хаотичні некоординовані захисні рухи на больові подразники, відсутність відкривання очей на подразники та контролю за тазовими функціями, можливі легкі порушення дихання та серцево-судинної діяльності.

Глибока кома(II) – нерозбудливість, відсутність захисних рухів, порушення м'язового тонусу, пригнічення сухожильних рефлексів, грубе порушення дихання, серцево-судинна декомпенсація.

Позамежна (термінальна) кома(III) - атональний стан, атонія, арефлексія, вітальні функції підтримуються дихальними апаратамита серцево-судинними препаратами.

Оцінку глибини порушення свідомостів екстрених ситуаціях у дорослої людини, не вдаючись до спеціальних методів дослідження, можна проводити за шкалою Глазго, де кожній відповіді відповідає певний бал (див. табл. 14), а у новонароджених - за шкалою Апгар.

Оцінка стану свідомостіпровадиться шляхом сумарного підрахунку балів з кожної підгрупи. 15 балів відповідають стану ясної свідомості, 13-14 – оглушенню, 9-12 – сопору, 4-8. - комі, 3 бали – смерті мозку.

Примітка. Кореляція між показниками шкали Глазгота летальності при комі високо достовірна. Кількість балів від 3 до 8 відповідає летальності 60%, від 9 до 12 – 2%, від 13 до 15 близько 0 (Д. Р. Штульман, Н. Н. Яхно).

Навчальне відео ступеня порушення свідомості та шкала коми Глазго

1. Непритомність. Колапс. Кома. Гостра судинна недостатність. Визначення. Термінологія. Визначення коми, колапсу, непритомності.
2. Класифікація гноблення свідомості (А. І. Коновалова). Оцінка стану свідомості. Ступені пригнічення свідомості. Шкала Глазго.

13916 0

Порушення свідомості найчастіші в гострому, можливі й у наступних періодах ЧМТ. Точна кваліфікація характеру, глибини розладу свідомості набуває диференційно-діагностичного значення, зокрема, при ЧМТ із внутрішньочерепними крововиливами.

Порушення свідомості, що зустрічаються в сучасній нейротравматологічній клініці, представлені на рис. 7-1.

Мал. 7-1. Схематичне уявлення синдромів порушень свідомості у сучасній нейротравматологічній клініці.

Терміни «дезінтеграція» і «реінтеграція» свідомості використовувалися М.О. Гуревичем: тут можливі «яви випадання», «прості зміни у вигляді збудження, гальмування та розгальмування (що більше властиво старим глибинним функціям-емоціям, потягам, інстинктам)»; «лише дезінтеграція призводить до патологічної інтеграції і, отже, до властивої психозів патологічної продукції, яка може бути пояснена ні випадінням, ні збудженням чи гальмуванням». У сучасній нейротравматології реінтеграція свідомості після коми починається з вегетативного статусу.

У нейротравматології має бути суворим розрізнення ясної та порушеної свідомості. Перехід із «світлого проміжку» тобто залишався ясним відразу після ЧМТ в змінену свідомість виявляється важливим симптомом ймовірних внутрішньочерепних крововиливів.

Ясна свідомість

Для використання фахівцями нейротравматологічної клініки можливий спрощений спосіб експрес-діагностики ясної свідомості. Для цього необхідно уточнити стан наступних видів орієнтування хворого:
1) у самому собі (хворий правильно називає ім'я, вік);
2) особистої ситуації (хворий точно визначає свій сімейний, соціальний статус, рід своєї діяльності);
3) навколишньої ситуації (хворий знає, здогадується по навколишній обстановці, що він знаходиться в лікувальному закладі);
4) місці (хворий правильно називає місто та установа, в якому опинився і може відтворити події, що передували цьому);
5) часу (хворий безпомилково визначає рік, місяць, число, день тижня, час доби, тривалість огляду лікаря чи розмови).

Про те, що хворий перебуває у ясній свідомості, свідчить збереження всіх видів орієнтування. Існує закономірність: першою порушується і останньою відновлюється орієнтування у часі і, навпаки, останньою порушується і першою відновлюється орієнтування у собі. При пригніченні свідомості поступово настає дезорієнтування у часі, потім - у місці, навколишній ситуації тощо.

Синдроми пригнічення-вимкнення свідомості

Розрізняються 6 станів із зростаючим (від першого до шостого) пригніченням свідомості.

Оглушення

Помірне - найлегше придушення свідомості. Хворий дещо сповільнений у рухах, мовленні; менш виразно його обличчя. Знижено здатність до активної уваги. Подовжені паузи між питанням лікаря та відповіддю хворого. Він орієнтований у собі, особистої ситуації, правильно визначає лікарняну ситуацію; можливі помилки в орієнтуванні в місці та в часі. Триває хвилини відразу після легкої ЧМТ і хворий начебто оживає; прискорюються мова, рухи. На період оглушення може бути конградна амнезія, як правило, часткова; хворі можуть відтворювати деякі події, що відбувалися навколо них, коли вони перебували в описаному стані. З поміркованого оглушення починається подальше пригнічення до вимкнення свідомості.

Глибоке - сонливість, млявість, подальше уповільнення мови, рухів хворого; Важливо ще можливе мовленнєве спілкування з хворим. Але для отримання відповідей від хворого потрібно багаторазове повторення питань, інші додаткові стимуляції: поплескування, завдання болю. Відповіді хворого односкладові типу «так», «ні». Орієнтований у собі, особистої ситуації. Неточно орієнтований у навколишній ситуації та дезорієнтований у місці та часі. Обличчя хворого малорухливе та амімічно. Різко уповільнені рухи. Але рукою тягнеться до місця роздратування; збережено координовану захисну реакцію на біль. Контроль за функціями тазових органів ослаблений. На період глибокого оглушення настає амнезія. Вона може бути частковою: хворий нездатний до відтворення більшої кількості подій, що відбувалися біля нього, доки він перебував в описаному стані. Зберігаються нечіткі спогади лише про деякі події.

Сопор

Кома

При комі I збережено реакцію больове подразнення; у відповідь на нього можуть бути згинальні та розгинальні рухи дистонічного характеру; захисні рухові реакції хворого не координовані; збережені зіниці та рогівкові рефлекси, пригнічені — черевні, варіабельні — сухожильні рефлекси; підвищені рефлекси орального автоматизму та патологічні стопні реакції.

При комі II: відсутні реакції будь-які зовнішні подразнення; різноманітні зміни м'язового тонусу (від горметонії до дифузної гіпотонії з дисоціацією по осі менінгеальних симптомів у вигляді зникнення ригідності потилиці при симптомі Керніга, що залишається); знижено або відсутні рефлекси без 2-стороннього мідріазу; збережено спонтанне дихання та серцево-судинна діяльність (з вираженим їх порушенням).

При комі III: 2-сторонній фіксований мідріаз, дифузна м'язова атонія, виражені порушення вітальних функцій, розлади ритму та частоти дихання, апное; найрізноманітніша тахікардія; артеріальний тиск критичний чи визначається.

Відсутність психічного життя при комі означає повну соціальну ізоляцію хворого, що позначається на тривалості наступних амнезій: кон-ретроградної через перерву нормальних взаємозалежних співвідношень між мозком та психічною діяльністю. Неможливе провокування навіть елементарних психічних явищ із метою посилення функціональної активності мозку.

У психіатричних дослідженнях коми можна назвати кілька етапів. У 40-х роках особливу увагуприділялося патогенетичним її механізмам - роз'єднанню кіркових та серединно-стовбурових структур. Про тривалість коми М.О. Гуревич писав: «У виняткових випадках можливі тривалі несвідомі стани (протягом 2—3 тижнів), описані у літературі випадки зазвичай закінчувалися летально». Подовження переживаної хворими коми, часта недосяжність повного відновлення їх психічної діяльності вимагали введення наприкінці 60-х років поняття «тривала кома» та постановки довгострокових клініко-ЕЕГ та ЕОГ-досліджень. На підставі результатів досліджень у 60—80-х роках. були виділені стадії посткоматозного відновлення свідомості за першим проявом кожного нового елементарного акту, в 1993 р. ці стадії були синдромологічно кваліфіковані, зіставлені з широко поширеною у світі шкалою коми Глазго, поза якою залишаються практично всі викладені нижче різноманітні синдроми якісних порушень свідомості.

У 80—90-х роках актуальним стало уточнення сенсу поняття «тривала кома» з погляду психіатра: це — гранично критична її тривалість, яка ще сумісна з наступним більш-менш повним відновленням психічної діяльності. Вона зростає за 30-річний період розвитку нейрохірургічного комплексу. Так, з 80-х по 90-ті роки подовжилася від 11 до 30 діб.

При психічному відновленні після тривалої коми першими проявляються оборотні посткоматозні несвідомі стани, що змінюють один одного.

Посткоматозні несвідомі стани

Вона неможлива без нормальних висцеро-вегетативних процесів, відкритих очей, фіксації погляду, стеження тощо. буд. мозкові механізмизабезпечують відновлення психіки та якими мають бути заходи ефективної психіатричної реабілітації, без якої може залишитися в силі сказане в 1964 р. H. Hamlin: «вигляд цих хворих здатний викликати лише враження тріумфу жвавої протоплазми, а не задоволення повернення до життя Homo Sapiens». У літературі немає спеціальних психіатричних досліджень цих станів, оцінки прогностичної значущості їх варіантів.

Можна виділити два стани: 1) між першим відкриванням очей та першими фіксацією погляду та спробою до стеження і 2) між першими фіксацією погляду, стеженням та першою ознакою розуміння зверненої мови – виконанням команди.

Перший стан позначалося різними термінами: «апалічний синдром», «вегетативний статус», що вживаються відповідно до німецько- та англомовної літератури. Видається кращим, що краще відображає клінічну сутність стану термін «вегетативний статус». У понятті ж «апалічний синдром» звучить більше патогенетичний механізм цього стану. Для позначення другого стану частіше використовують термін «акінетичний мутизм», введений Cairns H., Oldfield R.C. та ін при описі хворої з епідермоїдною кістою 3-го шлуночка. Мутизм у деяких хворих поєднується із гіперкінезією; тому тут адекватний термін «гіперкінетичний мутизм».

Вегетативний статус Під оборотним вегетативним статусом (ВС) розуміється стан відносної стабілізації висцеро-вегетативних функцій, що починається після коми з відкривання очей, можливості неспання і завершується першою спробою фіксації погляду, потім і до стеження.

Винятковість стану (його прояв після тривалої перерви свідомості, відсутнього і тут) змушує відмовитися від існуючих у літературі, які вже традиційними способів його характеристики, диференціального діагнозу. Проте їх аналіз корисний. У ході їх розборів краще вимальовується особливість ЗС.

Він порівнювався з комою та деменцією. Вважався відмінним від коми (по Э.Я.Штернбергу) тим, що з ВС відсутня «глибоке затьмарення свідомості... характерна своєрідна дисоціація без власне затьмарення свідомості, за відносної його ясності, цілком відсутні психічні акти, складові зміст свідомості». Точніше, можливо, підхід до ВС при тяжкій ЧМТ, що підкреслює, що ВС (або апалічний синдром у колишніх позначеннях) настає не на тлі свідомості, хай би і порушеного, а при відсутності навіть елементарних його актів (комі).

У хворого немає жодних ознак психічного життя, обов'язкових для «затьмарення» свідомості. Та й майбутнє відновлення свідомості почнеться не з його потьмарення, а з глибокої сплутаності, що стає очевидною в міру встановлення мовного контакту з хворим, і, як не дивно, оцінки, що підлягає як прогностично сприятливій: в цей стан сплутаності хворий приходить з довго відсутнього, а не із ясної свідомості. Та й «деменція» передбачає наявність психічних процесів(Нехай і різко знижених). При НД їх немає, навіть ослаблених. Слабоумство очікується в майбутньому в міру появи та розширення змісту свідомості.

Як би не звучало парадоксально, і прояв деменції слід оцінювати як прогностично сприятливий ознака: тут вона означає етап не прогресуючого зниження колишньої збереженої, а початок відновлення психічної діяльності, що надовго переривалася. Ця деменція нерідко виявляється минущою. Сказане справедливо і щодо висловлювань про агнозію, афазію, апраксію у хворих з ВС. Вони мимоволі очевидна наявність гнозису, праксису, промови, нехай і знижених, порушених. Але у ВС вони відсутні. Намітяться лише після виходу хворого із ВС. Сама їхня поява прогностично сприятлива: свідчить про розширення явищ психіки.

Звісно ж малопродуктивною поширена у спеціальній літературі негативна характеристика. Заснована на перерахуванні того, чого немає у хворого, що перебуває у ВС. Два приклади такого опису: 1) хворий «навколишніх предметів не фіксує, на звернення, поклик, доторкання та оптичні подразники не реагує, привернути увагу хворого неможливо, емоційні реакції відсутні, хворий нездатний говорити або виконувати цілеспрямовані дії»; 2) хворі «цілком безконтактні, не фіксували погляду, неможливе виявлення будь-яких вищих психічних і соматичних функций».

Справді, хворий ще дуже далекий від виявлення останніх. Але є вже якісь елементарні акти, що залишаються поза перерахуванням, що змінюють один одного, без яких немислиме відновлення психічного життя (нормалізація вісцеро-вегетативних процесів, циклу сну та неспання). Переважна важка для психіатра позитивна характеристика стану хворого - перерахування тільки того, що є в момент конкретного дослідження і розширюється при оборотному ЗС.

Це усвідомлюється і нейрохірургами, що розглядають ВС у русі. T. Tzubokawa et all реєструють 10 ознак, поява кожного нового збільшує сумарну оцінку на один бал: 1) спонтанне дихання; очей), 6) емоційні реакції, 7) можливість годування через рот, 8) вимовлення звуків, 9) виконання команд, 10) словесний контакт. 5-й, 9-й, 10-й ознаки означають швидше вищий, ніж ВС, рівень реінтеграції психіки, що починається. У її прогнозі важливим є облік усіх нюансів кожного нового симптому, його зміни іншими явищами (раніше відсутніми). Це можна показати на двох прикладах. Перший - диференціювання рухів від їх відсутності до появи довільних та цілеспрямованих рухів. Між ними послідовно з'являються хаотичні — спрямовані на місце болю, больовим відчуттямспонукані - спонтанні - псевдовільні - довільні рухи. Довільність — незмірно вищу, ніж спонтанність, якість рухів людини. Значить відновлення руху як психомоторного акта. З'являються довго відсутні психічні компоненти руху: спонукання до здійснення певного руху, його програмування, послідовна реалізація, чітке усвідомлення мети, передбачення результату руху. Другий приклад відноситься до явищ, що занадто загально позначаються як «емоційні реакції». Підсумком цієї лінії відновлення має стати диференціювання двох доданків емоцій: 1) власне психічного переживання; 2) зовнішнього вираження, де особливо значні зміни погляду, міміки особи. Першими помічаються зовнішні вирази.

Вони ще дуже далекі від мімічних проявів різних емоційних переживань. Можна лише здогадатися про гримасу болю або дуже слабку подобу посмішки: широко розкритий рот з малорухливим язиком, губами при невиразності погляду, обличчя. Надалі вираз обличчя дедалі більше починає відповідати переживанню: зростаючу роль грають погляд, рухи навколоочних м'язів, губ. Потрібний суворий опис послідовності станів, що ускладнюються, від початку до кінця ВС. Можна виділити 3 стадії НД. Їх назви відбивають реінтеграцію (рис. 7—2) розрізнених реакцій у складніші, цілісні акти. На рис. 7-2 реінтеграція представлена ​​наростаючою знизу вгору.

Стадія розрізнених реакцій. Короткі періоди неспання, коли хворий лежить з розплющеними очима. Довші періоди сну. Їхня зміна неповно збігається з часом доби, хоча неспання частіше спостерігається вдень. Очі відкриті, нерухомі або здійснюють плаваючі рухи. Хворі лежать у декортикаційній позі: руки зігнуті, наведені до тулуба; ноги - розігнуті. Розрізнені вісцеральні, вегетативні, моторні, сенсорні явища.

Мал. 7-2. Схематичне уявлення виділених в ІНХ стадій вегетативного статусу.

Сприятливі будь-які зміни у стані хворого: посилення та почастішання жувальних рухів при доторканні до хворого, поява у відповідь на біль хаотичних, потім спрямованих до місця болю рухів. Зміна перших на другу сприятлива. Значить, що хворий починає відчувати біль, нею спонукається рух. З минулого досвіду сприйняттів пожвавлюються поки що лише відчуття. Вони інтегруються із рухами. Відновлюється найпростіший сенсомоторний акт. Перший його прояв можна вважати завершенням першої стадії НД.

Стадія реінтеграції найпростіших сенсорних та моторних реакцій. Подовжуються періоди неспання. Скорочується сон між ними. Більш чітка їхня віднесеність до денного та нічного часу доби. Доступно підтримка неспання хворого вдень персоналом (повертаннями, поплескуваннями хворого, туалетом, годуванням, зверненнями на ім'я). Розширюються прояви самого неспання. Вже постійні спрямовані на місце болю руху. Помітніше реакції хворого на звичні звернення і погладжуючі рухи близької людини, наприклад матері: виникають гіперемія обличчя, почастішання серцебиття і дихання, посилення жувальних, смоктальних рухів, іноді гримаса страждання на обличчі, що швидко швидко зникає, потім і вокалізація — видання звуку у вигляді мукання. З'являється рухове занепокоєння перед сечовипусканням. Воно стереотипне у кожного хворого.

Найчастіше виявляється у згинанні-розгинанні ніг, іноді це супроводжується «миканням». Потім таке занепокоєння стає правилом і родичі здогадуються необхідність забезпечення сечовипускання. Відразу після нього хворі «заспокоюються»: зникає рухове занепокоєння, стає очевидним розгладжування обличчя. Подібні зміни рухового занепокоєння виявляються і у відповідь на відчуття дискомфорту в шлунково-кишковому тракті з «заспокоєнням» після спорожнення кишечника. Вочевидь розширення актуалізації минулого чуттєвого досвіду хворого. Пожвавлюється більше відчуттів: болю, позивів на сечовипускання і стілець тощо. буд. Вони інтегруються з моторним занепокоєнням, спробою вокалізації. Більш переконливі реакції у відповідь на голос, звернення, торкання близької людини (подібних проявів немає при зверненні до хворого раніше незнайомих людей).

Повертаються спонтанні рухи. Так, хворий на долоню лівої руки проводить вниз по животу. Повторює цей рух багато разів. Умовною ознакою закінчення цієї стадії можна вважати появу мімічних та інших рухових реакцій хворих на голос та тактильні стимуляції близьких хворому людей та поява спонтанних рухів.

Стадія реінтеграції найпростіших психосенсорних і психомоторних реакцій. Денне неспання дедалі триваліше. Пожвавлення перед сечовипусканням, випорожненням і заспокоєння після них стають правилом. Різноманітніші рухи, частіше - міміка страждання, що супроводжується звуками. Можливе досягнення необхідних рухів при масуванні, натисканні певні ділянки особи, рук. Наприклад, постійно опущену вниз голову хворий починає піднімати, коли потирають, натискають або збирають у складку м'язи в області між верхньою губоюта носом; піднімає і тримає голову вже прямо, але після припинення натискання голова хворого знову опускається. Є відкриття рота при дотику до губ ложкою. Воно (як і ковтання) швидше при годуванні їжею, що віддавалася перевагу хворим раніше. Виявляються перші ознаки розрізнення запаху, смаку їжі. При неприємній на смак - кислій їжі - помітне пожвавлення, гримаса, що нагадує огиду, іноді поєднуються з «миканням».

Хворого вже можна спонукати зробити необхідні для їжі рухи. Наприклад, вкласти в руку шматок хліба та підвести руку із хлібом до рота. Іноді хворий вже сам здійснює рухи, що наближають хліб до рота. Але цей рух часто відбувається головою: її хворий наближає до руки зі шматком хліба, а не руку до рота; відкушує і жує хліб, після ковтання повторює той самий рух. Поки що може бути і нерозрізнення їстівного та неїстівного. Так, хворий наближає до рота руку з флаконом, намагається відкусити. Але такі спроби не у всіх, зазвичай швидко зникають.

Стають різноманітнішими спонтанні рухи. Поки вони стереотипні, багато разів повторюються, розширюючись, набувають дедалі ближчої до довільності властивості. Так, хворий підносить руку до щоки, носа і здійснює нею руху, що ніби потирають або щось знімають з обличчя. Помітне після них заспокоєння хворого виявляється у розгладжуванні особи. Міміка пожвавлюється у відповідь на погладжування, звернення рідних або коли хворий знову чує голос близької людини, яка підійшла до неї після тривалої відсутності.

Завершенням ВС вважатимуться першу фіксацію погляду. Вона швидкоплинна. Погляд фіксується зазвичай на близькій людині, коли ще неможлива фіксація погляду на звертається до хворої незнайомої людини. Погляд швидко виснажується, стає некерованим. Але далі частішає фіксація погляду, вона подовжується, стає вже можливим. Відновлюється стеження.

До кінця ЗС є: переконливі ознаки пожвавлення минулого досвіду чуттєвого сприйняття: розрізнення близьких від незнайомих людей описаними вище проявами; диференціювання рухів від відсутності (на початку 1-ї стадії) до послідовної зміни хаотичних - спрямованих до місця болю, нею спровокованих - спонтанних (на 2-й стадії) - псевдодовільних - довільних рухів (до кінця 3-ї стадії). Колишні розрізнені висцеро-вегетативні, сенсорні, рухові реакції інтегруються в цілісні психосенсорно-психомоторні акти, де є елементарний власне психічний компонент.

Прогностично сприятливі зміни «неспання-сну», що відбулися за час ВС, у бік подовження денного неспання, розширення проявів активності та збігу їх з денним і нічним часом доби. Але й до кінця НД якість першої ще далека від нормального неспання здорової людини, немає довільної концентрації уваги, є лише передумови до неї, зокрема, можливість активізувати хворого за допомогою різних впливів (поки головним чином сенсорних); далека від нормальної та структура сну.

Тривалість вегетативного статусу. Головним стає питання про ту гранично критичну тривалість ЗС, за виходом з якого ще можливо більш-менш повне відновленняпсихічної діяльності. Гостро необхідні спеціальні психіатричні дослідження хворих, які пережили тривалий Сонце. Поки що більше описів нейротравматологів, нейрохірургів. Arts V.F.M. et all спостерігали 18-річну хвору, яка пробула у ВС 2,5 роки з «несподіваним поліпшенням»: 5-добова кома в 5 балів за шкалою Глазго ( глибока кома), відкривання очей через 12 діб; повертала голову у бік зорових та слухових стимулів; плаваючі рухи очей; при больових подразненнях - гримаса страждання, почастішання дихання та пульсу.

Через 2, 5 роки здатна рухати лівою ногою та кивати головою; через 3, 5 роки – реакція на близьких за відсутності вокалізації; через 5 років - «активний інтерес до навколишнього», впізнавала рідних та близьких, відзначалася «підвищена емоційна лабільність»; після 5 років описується як «у свідомості», «здатна концентрувати увагу і вступати в контакт», але «вербальна продукція» обмежена через дисфонію, порушена пам'ять на минуле. Автори вважають рідкісним, що зустрічається «як виняток» відновлення хворих після тривалого ВС; а відновлення « розумових здібностейможливим лише у вигляді переходу на стадію глибокої інвалідизації за шкалою результатів Глазго.

R. Braakman et all спостерігали ВС, що тривав місяць, у 140 з 1373 хворих з тяжкою ЧМТ; помер 71 чол., продовжувався і далі ВС - у 15, важка інвалідизація - у 37, "помірна інвалідизація або одужання" - у 14 (10%) і у 3 постраждалих стан залишався невідомим. У 11 хворих, у яких між 4-м і 12-м місяцями ВС було «розуміння команд», K.Andrews відзначив різний «рівень відновлення», оцінений за залежністю-незалежністю хворих від доглядачів за ними в денній активності; незалежними були лише 2 з 11 хворих.

Акінетичний мутизм. Під оборотним акінетичним мутизмом (АМ) розуміється минущий стан, що характеризується акінезією і мутизмом при можливості фіксації погляду і стеження, що завершується відновленням рухової активності, розуміння зверненої до хворого мовлення та власної мовної діяльності або виявленням афазії.

Термін перенесений у нейротравматологію з нейрохірургії пухлин 3-го шлуночка: описаний H. Cairns et all при епідермоїдній кісті у 14-річної хворої; у неї зберігалися, не переривалися взагалі фіксація погляду, стеження рухомими об'єктами, звуками; були відсутні й спонтанні руху: «вперто спрямований погляд хіба що обіцяє мова, але немає такого стимулу, який міг спонукати вимовити звуки. На болючі роздратування — рефлекторні відведення кінцівок». Після спорожнення кісти дівчинка вийшла з АМ: назвала себе, місце проживання.

Травматичний АМ різко відрізняється від викладеного. Означає лише стадію відновлення довго відсутньої психіки. Сама поява АМ тут прогностично сприятлива. Складає важливий етап психічного відновлення. Слід наголосити на його відмінності від АМ при пухлинах 3-го шлуночка. Травматичний АМ менш диференційований.

Може бути повної акінезії чи вона нетривала, минуща. Їй передує не звичайна рухова поведінка, як при пухлинах 3-го шлуночка, а довільні рухи, що відновлюються (після довгої відсутності). Різко відмінний і мутизм. Він тут висловлює не раптову перерву (неможливість озвучення слів через втрату ініціативи) потенційно збереженої мови, а продовжує собою довгу її відсутність, яка ще не означає афазії. Вона може бути при ураженні відповідних зон домінантної мови півкулі мозку. Віддиференціюється лише наприкінці АМ. Навряд чи точна оцінка хворого з АМ як «у свідомості»: поки немає складових його зміст психічних процесів. Йдеться про останній із посткоматозних несвідомих станів.

Гіперкінетичний мутизм. Під оборотним гіперкінетичним мутизмом (ГМ) розуміється стан, що характеризується гіперкінезією (руховим збудженням) і мутизмом, що завершується заспокоєнням - упорядкуванням рухової поведінки, відновленням розуміння мови і власної мовної діяльності хворого. Від гіперкінетичної сплутаності, описаної А.С. Шмар'яном, ГМ відрізняється відсутністю змісту свідомості та мови – інструмента спілкування. Найчастіше спостерігається при переважному ураженні правої півкулі мозку.

Двигун збудження стереотипно. Виражається в повторенні тих самих рухів десятки і сотні разів: хворий піднімає голову і верхню частинутулуб над подушкою, падає на неї, спускає голову вниз по краю ліжка і піднімає; піднятою головою здійснює кругові рухи. Таке стереотипне рухове збудження вимотує хворого. Знесилений, блідий, він лежить деякий час нерухомо. Після короткої паузи знову повторює самі рухи. Недоступні коригуючі мовні на хворого.

Характерною залишається інверсія циклу «неспання-сон»: збудження наростає надвечір, триває в нічний годинник. Вранці та вдень хворі спокійніші.

У обох синдромах мутизму можна назвати дві стадії відновлення промови.

Стадія відновлення розуміння мови. Хворий лежить з розплющеними очима, фіксує погляд і стежить, повертає голову у бік звуку, світла. Завершенням стадії вважається перший прояв розуміння зверненої до хворого мови. Ознакою те, що хворий зрозумів сказане, може бути зміни міміки особи, відповідні змісту почутого і понятого; важливіше виконання простого прохання, вираженого в словах, наприклад, потиск руки. Але перше виконання навіть такої простої команди може бути здійснено хворим за полегшення умов: якщо лікар, просячи хворого потиснути руку, піднесе свою руку до руки хворого і вкладе її в долоню хворого. За таких умов пацієнт тисне руку лікаря одним слабким рухом, швидко відволікається, стомлюється. Далі завдання виконуються дедалі швидше і без полегшуючих умов. Стає доступним виконання більш складних команд. Необхідні рухи відбуваються швидше. Розуміння словесних прохань, їхнє точне виконання свідчать про відсутність сенсорної афазії.

Стадія відновлення своєї промови. Хворий здійснює все більш різноманітні рухи. Завершується стадія першим виголошенням звуків мови або слова, яке слід зазвичай у відповідь на прохання лікаря і особливо близької людини вимовити слово, скажімо, власне ім'я хворого. Рідко буває спонтанним. Перші звуки мови ще нечіткі через змазаність артикуляції. Лише по непрямим ознакам(наприклад, за змістом заданого питання) можна здогадатися, який звук чи слово (ім'я) вимовив хворий.

Прогностично сприятливе почастішання епізодів виголошення звуків, слів, словосполучень. Далі хворі починають говорити спонтанно. Без стимулюючих дій. Стає можливою фразова мова. У результаті встановлюється з хворим мовленнєвий контакт, що робить доступною об'єктивну оцінку стану свідомості хворого: отримання від нього словесних відповідей про себе, місце його перебування, оточуючих людей. Разом із відновленням власної мовної діяльності розширюються форми довільної рухової активності. Двигуна поведінка починає наближатися до впорядкованого. Зазвичай виявляється грубо виражена сплутаність свідомості у формах, що викладаються нижче. У разі ураження лівої лобової частини диференціюється моторна афазія.

При ГМ часто збігаються або відокремлені коротким інтервалом початку першої та другої стадії.
Зазвичай разом з початком розуміння мови поступово слабшає рухове збудження при ГМ; поведінка хворого починає наближатися до впорядкованого, хворий стає більш керованим оточуючими його близькими людьми.

Після цих стадій розширюється і урізноманітнюється словесна активність у кількісній характеристиці.
Завершення АМ та ГМ означає зникнення акінезії або гіперкінезії та мутизму. Точніше буде, якщо сказати: відновлення рухів та мови. Регрес обох симптомів є досягненням. Воно виявляється у наступному придбанні слабкої і розширюється рухової активності і мовного спілкування з хворим (виняток становлять хворі з афазією, що виявляється тут). Після закінчення АМ чи ГМ з'являється можливість традиційної психіатричної оцінки стану хворих. Очевидна реінтеграція незмірно складніших, ніж стадіях ЗС, психосенсорних і психомоторних процесів у цілісну психічну діяльність. Становиться можливим мовленнєве спілкування з хворим, що передбачає необхідними сприйняття звуків мови, виділення їх значення, здійснення складної психомоторної діяльності – артикуляції – у момент говоріння.

Першими після закінчення АМ та ГМ виявляються синдроми глибокої сплутаності свідомості, що починають процес його реінтеграції.

Синдроми реї дезінтеграції свідомості

Першими викладаються синдроми реінтеграції довго відсутньої свідомості (наведені вище у правому трикутнику рис. 7-1).

Синдроми реінтеграції свідомості. Процес реінтеграції починається зі станів сплутаності свідомості. Вони відрізняються від описаних у 40-х роках, коли не було тривалої коми та викладених посткоматозних несвідомих станів. "Сплутаність" описувалася як зумовлена ​​"патологічною інтеграцією, що дає ненормальну продукцію". Станам після тривалої коми, ВС, АМ, ГМ передує не ясне свідомість, а довгий його перерву. Тому сама поява сплутаності прогностично сприятлива. Можливо вже реальним подальше відновлення свідомості.

Поки що немає жодної «патологічної продукції». Адекватніше тому говорити лише про реінтеграції, що починається, відсутніх психічних процесів в намічається зміст свідомості. Вона здійснюється у разі сприятливого перебігу. В цілому цей стан може кваліфікуватися як сплутаність свідомості через не «патологічну продукцію», а випадання психічних процесів, різних при поразці правої та лівої півкуль мозку. Загалом ці стани становлять підгрупу грубих порушень свідомості. Довше ланцюжок станів, що змінюють один одного, і яскравіше картина кожного синдрому при переважно правопівкульному ураженні мозку.

Після тривалої коми, ВС, АМ і ГМ простежується певна послідовність синдромів сплутаності, що змінюють один одного і змішаних порушеньсвідомості. На початку вимальовуються стани сплутаності свідомості, що визначаються випаданням певних психічних процесів, наприклад, пам'яті минулого і запам'ятовування поточних подій. Приєднання до цих дефіцитарних симптомів продуктивних явищ (наприклад, поява конфабуляції на фоні амнезії) продовжує відновлення свідомості. Сама зміна синдромів сплутаності свідомості змішаними (дефіцитарними + продуктивними) його порушеннями є прогностично сприятливою. А.С. Шмар'ян наголошував на прогностичній сприятливості переходу «акінетичної сплутаності» — загальмованості, апатії, адинамії з «глибоким дезорієнтуванням» у «гіперкінетичну сплутаність», яка розуміла їм як «фаза виходу з несвідомого стану». А.П. Ромоданов, А.Л. Абашев-Костянтинівський вважали сприятливою зміну стереотипних рухів довільними, «осмисленішими» рухами з появою «елементів емоційної експресії».

Переважна правопівкульна поразка мозку

Образи не формуються чи грубо дефектні у основних своїх характеристиках. Ними передбачаються просторово-часові мітки. Вони позначають місце й час, у яких відбувалося відбите у вигляді подія. Тому хворий нездатний до розрізнення того, де (у якому просторі) і коли (у якому часі) відбувалися події, що підлягають запам'ятовуванню. Образи без згаданих міток не фіксуються хворим. Не зберігаються у його свідомості. Неформування просторових та тимчасових міток образів подій, мабуть, визначає (обумовлює) фіксаційну амнезію. Неможливе запам'ятовування тимчасової послідовності та місця подій, що відбуваються навколо хворого. Це стосується образів усіх модальностей — зоровим, слуховим, дотичним, нюховим, смаковим. Інакше висловлюючись, ця фіксаційна амнезія може бути позначена як глобальна.

Вона і визначає сплутаність: абсолютну безпорадність хворого у розрізненні того, де і коли відбувалися події найближчих секунд, хвилин, годин; найгрубіше дезорієнтування хворих: вони можуть назвати лише своє ім'я, плутають свій вік, не можуть відтворити особисту та визначити навколишню ситуацію, місце та час свого перебування. Це очевидно навіть у короткому спілкуванні з хворим. Так, якщо до хворого підійшли троє лікарів, по черзі до нього зверталися, але залишився лише один, а двоє пішли, то відразу після зникнення з поля його зору лікарів, що відійшли від нього, хворий може сказати, що з ним розмовляв тільки той, кого бачить хворий. Не залишаються у свідомості хворого відчуття запаху, смаку їжі, її дотику до слизової оболонки рота, і незабаром після обіду хворий просить дати йому поїсти, не пам'ятаючи факту прийому їжі.

Тут виступає нерівномірність порушень психічної діяльності. Відновилася мова, стало можливим повне мовленнєве спілкування, без якого неможливим було б виявлення описуваної сплутаності свідомості. Тут грубо дефектні психосенсорні процеси, чуттєве пізнання з допомогою образів. Ця сплутаність часто поєднується з лівосторонніми гемі: парезом, гіпостезією і анопсією.

Позитивна динаміка полягає в подальшому клінічному диференціювання. Вона виявляється у дедалі більшій окресленості ретроградної амнезії, своєрідної її компенсації як конфабуляцій, прояві анозогнозии.
Амнестико-конфабуляторний синдром відрізняється від викладеного принципово новим симптомом, який умовно можна віднести до продуктивних. Це конфабуляції. Весь синдром складається з симптомів - 1) випадання (негативних, дефіцитарних) та 2) продуктивних. У цьому сенсі можна назвати синдромом змішаних порушень свідомості.

Тут представлена ​​більша, ніж у попередньому синдромі, клінічне диференціювання. Очевидними є вже симптоми, додаткові до фіксаційної амнезії. Серед них – ретроградна амнезія. Виражається у випадінні спогадів про події, що сприймалися і переживалися до ЧМТ, коли хворий був у стані ясної свідомості. Загалом виступає хіба що «переплутування» часів — минулого та сьогодення. Це проявляється у змісті конфабуляцій. У них тенденція до пожвавлення різних відрізків минулого життяхворих.

Наприклад, на запитання лікаря, чим хворий був зайнятий учора ввечері (насправді перебував у палаті), відповідає: «був на роботі», «їздив на рибалку», «зустрічався з друзями» тощо. У відповідях — події, що були у різних відрізках минулого життя хворого. Пережиті в минулому події їм зрушуються з часу їхньої реалізації в минулому на той час (найближче минуле чи сьогодення), про який запитує лікар. Тенденція до пожвавлення змісту пережитого минулого часу супроводжує фіксаційну амнезію та визначає межі ретроградної амнезії.

Вимальовується грубе дезорієнтування хворих навіть у самих собі. Помилково визначають свій вік, особисту ситуацію. Поступово окреслюються інші види дезорієнтування, благодушне настроєне тло. Амнестико-конфабуляторна сплутаність переходить у наступний синдром.

Корсаківський синдром відрізняється від попереднього стану подальшим структурним диференціюванням — видозміною кожного з уже викладених і приєднанням нових розладів, наприклад, більш чітким окресленням ретроградної амнезії — випадання спогадів про події, пережиті хворим на ЧМТ, коли хворий перебував у ясній свідомості. Ця обставина не враховується у визначенні корсаківського синдрому як «розлад пам'яті на події сьогодення при збереженні її на події минулого». Він є значно ширшим, ніж порушення лише пам'яті, розладом всієї психіки.

КС при ЧМТ може бути класифікований за такими критеріями. Перший – клінічна структура. Розрізняються: 1) класичний типовий і 2) нетиповий варіанти. Другий критерій – оборотність. Можливо 1) оборотний, 2) малооборотний і 3) незворотний КС.

При тяжкій ЧМТ класичний КС порівняно рідкісний. Під класичним мається на увазі КС, що має у своєму складі всі основні складові. Включає в себе: 1) амнезії - фіксаційну та ретроградну; 2) грубе дезорієнтування в особистій та навколишній ситуації, місці, часі; 3) конфабуляції; 4) характерні емоційно-особистісні зміни; 5) порушення сприйняття простору та часу. Всі ці ознаки диференціюються принаймні регресу попереднього (амнестико-конфабуляторного) синдрому.

Фіксаційна амнезія – незапам'ятовування поточних подій. Хворий не запам'ятовує нічого, що відбувається довкола нього і що він бачить, чує, відчуває, нюхає. Події не зберігаються, не формуються у свідомості хворого як чуттєвих образів. Так, лікаря, який заходив у палату хвилини тому, хворий сприймає як уперше сьогодні видимого.

Ретроградна амнезія — випадання зі свідомості хворого на образи подій, що сприймалися ним до ЧМТ, коли перебував ще в ясній свідомості. Серед характеристик ретроградної амнезії найбільш важливі описані нижче.

По-перше, окреслюються її початок і тривалість — охоплений нею період (дні, тижні, місяці, інколи ж роки, що передували ЧМТ). Ці характеристики ретроградної амнезії особливо чіткі у хворих зрілого віку, не окреслені у літніх людей і людей похилого віку. Про тривалість та початковий кордон цієї амнезії можна судити за такими ознаками:
— термінам знайомства відомих хворим осіб, він не впізнає навіть близьких людей, наприклад, дружину, якщо знайомство з нею і одруження відбулися у відрізку минулого, охопленому ретроградною амнезією, наприклад, у наведеному нижче спостереженні хворий як справжня називав першу дружину, з якою розійшовся 6 років тому і приймав за "абсолютно незнайому жінку" третю дружину, з якою живе останні 2 роки;
- Змістом конфабуляцій; як події, що відбулася у вказаний лікарем час (вчора ввечері або сьогодні вранці) хворі називають те, що сталося в минулому до відрізка, що становить зараз початок амнезії;
— хибної локалізації хворим у часі автобіографічних даних: інженер називає себе студентом інституту, справді ним закінченого, але 9 років тому;
— неправильному (з обов'язковим зрушенням у минуле) відтворенню особистої ситуації: одружений вважає себе неодруженим, а той, хто вже має трьох дітей, — бездітним;
- переліку актуальних суспільних і політичних подій (як учора або позавчора хворий перераховує події 5-10-річної давності);
- Здібності - нездатності називання існуючих сьогодні цін товарів широкого споживання, продуктів;
- Відображення в поведінці хворого не справжньої його особистісної, трудової ситуації, а тієї, що була за межею минулого часу, що становить початок ретроградної амнезії.

Тривалість ретроградної амнезії залежить від того, як довго хворий був у пригнічено-вимкненій свідомості. Воно, своєю чергою, залежить від тяжкості, місця ушкодження мозку.

По-друге, більшість хворих існує закономірність регресу ретроградної амнезії. Рідкісний виняток із хворих середнього віку складають шульги. Ця закономірність не дотримується у хворих літнього та особливо старечого віку. Суть її в тому, що реалізується звуження охопленого цією амнезією періоду за єдиними для різних хворих законами: першими пожвавлюються, актуалізуються образи найдальших подій, пережитих хворим у минулому відрізку, що становить початок амнезії. Тож якщо нею охоплено 8-річний період, хворий згадує першими події 8-річної давності. Усі наступні події згадуються у справжній їх послідовності: від далеких до близьких до часу ЧМТ.

По-третє, залишається амнезія на відрізок часу, що передував ЧМТ, незмірно коротший, ніж у момент максимальної вираженості корсаковського синдрому: може становити від кількох годин до кількох тижнів і більше. Цей симптом має суттєво важливе судово-психіатричне значення.

На початку представлені всі види дезорієнтування: 1) хворий не точно орієнтований у собі, віці, особистому та сімейному статусі. І тут примітні спільні для різних хворих помилки. Хворий ідентифікує себе не зі справжнім самим собою, а з тим, яким був у минулому (до початку охопленого амнезією періоду минулого): одружений каже, що він неодружений; працюючий за спеціальністю протягом 8 років після закінчення інституту говорить, що навчається в інституті та його, як правило, називає правильно; 2) навколишньому: (не вловлює особливостей лікувального закладу, а згадує ситуацію, звичну, багато разів повторювану його минулому житті; 3) місці (помилково визначає лікувальний заклад, місто, але знову згадуються звичні йому місця); 4) часу (називається зазвичай давно чи недавно минула дата, хворі плутають пору року).

Очевидна і тут загальна майже всім хворих закономірність.

По-перше, хворий ідентифікує себе не з тим, яким він є зараз — у момент даного обстеження (глибоко безпорадний, що нічого не запам'ятовує, не має уявлення про те, що з ним трапилося, де він перебуває, яким чином опинився тут), а з тим самим собою, яким був у тому чи іншому відрізку свого минулого життя.

По-друге, першою відновлюється орієнтування у собі, особистої ситуації, потім послідовно повертається орієнтування у навколишній ситуації (хворий починає розрізняти лікарняну обстановку) і місці. Останньою відновлюється орієнтування у часі; вона довго залишається вагається.

Конфабуляція - обов'язковий елемент типового корсаковського синдрому. У літературі описуються ще як «парамнезії», «псевдоремінісценції», «хибні спогади». При травматичному КС конфабуляції характеризуються:
- виникненню (спонтанні і вимушені, тобто які у відповідь розпитування лікаря);
— змісту: а) звичайні (звичні) минулі події видаються хворим як ті, що відбувалися в тому часі, про який запитує лікар і б) фантастичні або навіть рідкісні марноподібні;
- Кількісної вираженості (рясні, помірно виражені, рідкісні).

При класичному КС часто конфабуляції виникають у відповідь на розпитування, рясні на початку, зменшуються в міру регресу фіксаційної амнезії, звуження ретроградної. Зміст буденно. Очевидною є одна особливість конфабуляцій. Вони відбивають зміст минулого життя хворого. Рідкісні фантастичні конфабуляції про неймовірні, що не мали місця в минулому житті хворого на події; проявляються зазвичай у межах нетипових варіантів КС. У конфабуляціях, очевидно, ілюструється своєрідний «відхід у минуле»: у яких відтворюються події минулого життя лише цього конкретного хворого; причому, хворий «іде» тим більше далеке минуле, чим довша ретроградна амнезія. Зміст конфабуляцій змінюється з укорочення ретроградної амнезії.

Грубі особистісні та емоційні порушення.
Серед них — анозогнозія: незнання, ігнорування хворим на власну безпорадність, очевидну для всіх оточуючих. Відсутня – не формується «внутрішня картина хвороби» у свідомості пацієнта. Він розслаблений, ейфоричний чи благодушний. При оборотному КС постійно проявляється ейфорія починає перериватися епізодами подразнення. Це, як і будь-які інші зміни емоцій, що перестають виражатися лише в ейфорії-благодушності, прогностично сприятливо.

На початку КС грубо порушено сприйняття простору та часу: хворі не знаходять своєї палати, потрапивши до неї, лягають на чужі ліжка; не знаходять туалету, часто прямуючи у протилежний бік. Не можуть визначити час доби, тривалість подій, наприклад, огляд лікаря; і тут типові помилки у бік подовження. Вранці можуть сказати, що йде пообідній час; 5-хвилинну розмову оцінюють як півгодини або більше. Для хворих хіба що не окреслено, втрачено сенс слів «тепер» і «тут», «тоді» і «там».

Іноді додатково до описаних 5 ознак відзначається утруднення сприйняття та впізнавання осіб, зовнішнього вигляду оточуючих. Але цей феномен відрізняється від лицьової агнозії, що зустрічається поза КС. У хворих та обслуговуючому персоналі пацієнт «дізнається» своїх знайомих та їх іменами звертається до людей, які вперше їм видимі. Тут відтворюється попередній досвід хворих. Своїх близьких людей вони вважають за незнайомих. Наприклад, не впізнають дружину, перша зустріч з якою припала на період часу, охоплений ретроградною амнезією (це буде очевидно в першому з наведених нижче спостережень). Але популярність та близькість, звичність (для хворої) особи близької людини «відкривається» при звуженні ретроградної амнезії.

Регрес виявляється у відновленні запам'ятовування поточних подій, звуженні ретроградної амнезії, відновленні орієнтування в самому собі, особистої та навколишньої ситуації, у місці та часі свого перебування, зменшенні та зникненні конфабуляцій, усвідомленні дефекту, що повертається, видозміні емоційного статусу: на тлі благодушності, ей із страждальним відтінком. Вищесказане ілюструється наступним спостереженням.

Хворий ц-в, 44 років. І/б-85202/82. Правша. В інституті нейрохірургії з 21.04.82 р. тричі одружений. Із першою дружиною розійшовся 6 років тому, є дочка від цього шлюбу. Із третьою дружиною живе 2 роки. Довго працював у китобійній флотилії, пішов 3 роки тому «через варикозне розширення вен на ногах». Надовго їхав у плавання. Повертаючись на сушу, випивав. В останні роки опохмелювався. Працює машиністом – дизелістом.

У день ЧМТ – 13.04.92. одержав зарплату. На роботі "випили". Додому не повернувся. Знайдено у під'їзді будинку міліціонером. Назвав себе, домашню адресу. Доставлений до 3-ї 6-ї міської лікарні. Через 9 днів переведений до ІНХ. Встановлено діагноз: тяжка закрита ЧМТ. Важкий забій правої лобно-базальної області. Перелом правої лобової та лівої тім'яної та скроневої кісток. Субарахноїдальний крововилив.

У день надходження: хворий лежить у ліжку, навколо обох очей – синці, на плечі, руках – татуювання. Біля хворого сидить третя його дружина. При розпитуваннях правильно назвав себе; сказав, що йому "38" років (замість 44). Цифру 38 повторює питання лікаря про рік. Про місце знаходження говорить: у «витверезнику», про сім'ю: «дружина Тамара та дочка Лера». Коли лікар нагадує хворому, що біля нього сидить його дружина та її звуть Ганною Олександрівною, дивиться на дружину та каже: «не знаю таку». На питання, хворий він чи здоровий, швидко відповідає: «здоровий»; при навідних питаннях мляво визнає: «напевно, хворий», але швидко відволікається. Вільний від розпитувань каже: «протягом тижня перебував десь на тахті... лікарі зробили наколку». Кілька разів за час огляду спотворив слова: там беаменові знаходяться замість «блатні». Під час огляду повертається з боку на бік, треті руками очі, чухає обличчя. Немає жодної зацікавленості в тому, щоб усвідомити те, що сталося з ним. Часом — особливо ввечері та вночі — ставав неспокійним. Неохайний у ліжку сечею. Міг помочитися в ліжку в присутності дружини і матері, але не просив дати йому качку, лежав у мокрому ліжку, доки дружина та мати не виявляли його мокрим. На питання про місце перебування говорив по-різному: «у витверезнику», «півбарі». Поточний рік визначав із помилками, називав уже минулий рік. Нецензурно висловлювався. До оточуючих його хворих звертався іменами своїх знайомих. Дезорієнтований у місці та часі. Тільки через 2 місяці вперше сказав, що біля нього сидить дружина - третя. Правильно її назвав. Через 1,5 місяці після ЧМТ: рухове та мовленнєве занепокоєння регресувало, хворий більш упорядкований у побутових діях, охайний у ліжку. Акуратно застилає ліжко, примовляючи: так буде краще. Незручність цілеспрямованих рухів, хиткість ходи, тенденція до 2-стороннього підвищення м'язового тонусу екстрапірамідного типу; слабкість у правих та атаксія - у лівих кінцівках; 2-стороннє хапання і протитримання. В ЕЕГ — найвиразніші зміни у правій передньо-скронево-центральній ділянці.

Через 2 місяці після ЧМТ: упорядкований у руховій поведінці, охайний в одязі, ретельно здійснює ранкові туалети. Правильно називає лікаря. Може повідомити про події, що вчора відбулися. Переважає благодушний фон настрою, хоча часом стає дратівливим, навіть гнівливим, іноді пригнічений. Правильно називає всіх дружин. Точно називає дату смерті батька. Здатний повідомити, що пішов із флотилії та «влаштувався на іншу роботу».

Корсаковський синдром розвинувся у 44-річного хворого, який зловживав алкоголем, після важкої ЧМТ із двосторонніми (більше праворуч) забоями мозку. Точно не встановлені порушення свідомості, що передували КС. Можна говорити про близький до класичного КС. Є ознаки атипії - рідкісні поодинокі порушення мови (парафазії).

Зазначені: 1) фіксаційна та ретроградна амнезії, про тривалість останньої можна побічно судити помилково (у 6 років) у визначенні свого віку, невизнанні (невпізнанні) дружини, з якою живе 2 останні роки, коли справжньою називав першу дружину, залишену ним 6 років тому назад. Тут особливо цікаво те, що ретроградною амнезією були ніби закриті або на якийсь час зникали зі свідомості хворого, потім відновилися численні та різномодальні (зорові, слухові, тактильні та ін) образи дружини хворого, віднесені до різних відрізків того шматка минулого життя хворого, коли відбулося знайомство з майбутньою дружиною і коли вони згодом жили разом. Привертає увагу порівняно швидкий регрес обох амнезій; 2) всі види грубої дезорієнтування (у своєму віці, особистій та сімейній ситуації, місці та часу); орієнтування відновлюється через 2 місяці; 3) конфабуляції слідували, зазвичай, у відповідь розпитування лікаря, їх зміст становили події минулого життя, звичні для колишнього хворого действия; конфабуляції тут висловлювали собою порівняно короткочасний феномен «відходу в минуле»; 4) емоційно-особистісні порушення з минущим розпадом побутової поведінки (анозогнозія, благодушний відтінок у настрої, абсолютне нерозуміння власної безпорадності); 5) порушення сприйняття простору та часу; 6) слабкість розрізнення осіб, зовнішнього вигляду знайомих та незнайомих.

У наведеному спостереженні залишалися нез'ясованими питання про порушення свідомості на початку відразу після ЧМТ. Хворий відповідав на запитання, правильно назвав себе та адресу у момент його виявлення у під'їзді. Певне, був тривалого перерви свідомості, що й визначило порівняно швидкий регрес КС.

Найчастіше зустрічається оборотний і рідше малооборотний або незворотний КС. Необоротний КС має на увазі відсутність будь-якого регресу основних складових КС протягом 1 року і більше. При малооборотному КС відзначено неповний регрес основних рис КС протягом 1 року і більше.

Класичний КС можна розглянути в іншому, ніж прийнято у спеціальній літературі, ракурсі. Він може бути представлений як ілюструє розпад (у момент найбільшої виразності) і відновлення (у ході швидкого регресу) просторово-часової організації психічної діяльності. Один із проявів розпаду — довільне перенесення сприйнятих хворим раніше подій від часу їх реалізації на той час, про який запитують хворого.

Відбувається ніби перемішування, нерозрізнення часів – сьогодення та минулого. Його відрізки заповнені образами подій, що відбувалися у просторі та часі. Вони були реальними в останній момент реалізації подій; стали минулими після відображення тих подій у чуттєвих образах. Вони підлягали обов'язковому збереженню у свідомості з точним позначенням місця та часу подій.

Атиповість КС може виражатися у неповноті симптомів, що становлять КС (відсутність одного, двох симптомів) або в інших, ніж у класичному КС, їх особливостях. Нетиповий малооборотний КС ілюструється наступним спостереженням.

Хворий Ст, 39років. І/б-2874. Правша. У поліклініці ІНХ обстежився за 3 місяці після ЧМТ. Комунікабельний, врівноважений, веселий, дбайливий сім'янин, двічі одружений; є два сини — 12-річний від першого та 7-річний — від другого шлюбу. Не маючи спеціальної освіти, відрізнявся різнобічними інтересами: любив живопис, часто відвідував музеї, виставки, брав участь у роботі гуртків пластики та драми. Перед ЧМТ працював службовцем у фонді. 20.07.96 у алкогольному сп'янінні в автоаварії отримав важку ЧМТ. Доставлений до інституту ім. Скліфосовського. При надходженні: сопор; правобічний геміпарез.

Встановлено діагноз: важка поєднана ЧМТ із забиттями обох лобових та потиличних часток, субарахноїдальним крововиливом, травматичним ушкодженням правого зорового нерва(сліпота на це око), переломом кісток таза, вертлужної западини праворуч, 9-го ребра праворуч; гемоторакс. Переніс гострий лівосторонній епідидиміт, носову лікворею, що припинилася після 3-кратної люмбальної пункції. Протягом 2 місяців перебував у стані сплутаності свідомості з психомоторним збудженням: не впізнавав дружину; дезорієнтований в особистій ситуації; на запитання відповідав вигадками.

Після виписки додому залишався байдужим, безініціативним, нічим не цікавився (хоча раніше «знав усе по дому... у все влазив»). Не пам'ятав про поточні події. Іноді бував дратівливий із сином. Перед зверненням до ІНХ. був епізод: казав, що по ньому повзають «мошки», здійснював рухи, що ніби ловлять їх. Іноді казав, що можуть прийти «бандити» і зачиняв двері на всі замки, хоча говорив і робив все це мляво, без занепокоєння. Зрідка казав, ніби «прилітали міжпланетні станції».

Через 3 місяці після травми на вимогу дружини обстежено і спостерігалося в поліклініці ІНХ. Під час огляду: плутає свій вік: каже, що йому «31 рік» (замість 39 років). Не може визначити поточний рік називає «1993... 1987» (замість 1996), пора року вважає, що «йде зима» (насправді осінь). Нічого не пам'ятає про факт травми, перебування в інституті ім. Скліфосовського. При розпитуваннях називає адресу місця проживання, звідки переїхали до іншої квартири 4 роки тому; не пам'ятає подій останніх днів, тижнів, відповідає вигадками. Себе вважає здоровим, здатним розпочати роботу. Немає усвідомлення, що праве око не бачить. При багаторазових нагадуваннях не може запам'ятати дату, ім'я та по батькові лікаря. За словами дружини, хворий, виходячи з метро на добре йому знайому площу, не знає, куди йти.

Лікувався амбулаторно під наглядом психіатрів ІНХ. Отримував послідовно аміридин (протягом місяця), ороцетам, наком (1,5 місяці), семакс (протягом тижня). Хворий став активнішим: без нагадування дружини почав дивитися телевізійні передачі, спілкуватися із сином (здебільшого дратувався, погрожував йому); запам'ятав повідомлені дружиною та лікарем обставини травми. Іноді говорив, показуючи на невидяче око: «у правому оці живе мурашка». Не міг скласти свою автобіографію, грубо спотворював послідовність подій, що були 20 і більше років тому і останніми роками. За характеристикою дружини залишається дурним. Але його вже можна залучити до домашніх робіт.

Під час оглядів лікарів в Інх хворий тримається деякий час в активному стані. Але швидко втомлюється. Раніше його лікаря приймає за людину, з якою зустрічався 12 років тому. Коефіцієнт правого вуха (КПУ) в ході 5-кратного визначення (рис. 7-3) знизився від 54,8% (при першому обстеженні) до 25. Це могло бути проявом поступового відновлення властивих хворому особливостей функціональної асиметріїмозку: КПУ наблизився до середніх (оптимальних) для здорових чоловіківу віці від 18 до 42 років (від +26 до +40) спочатку високий (54,9%) КПУ міг бути ознакою зниження уваги до слів, чутним лівим вухом.

Мал. 7 - 3. Зміна величин КПУ на тлі терапії.

Через 1,5 роки після травми: оформлено інвалідність 2 групи. Будинки повністю себе обслуговує. Допомагає прибирати посуд. Останнім часом живе з матір'ю (з дружиною розлучився). Самостійно ходить до магазину за покупками, але часто купує не те, що потрібно, забуває про те, куди пішов. Так, забув про заздалегідь призначене місце зустрічі з матір'ю перед візитом в ІНХ тиждень тому і, погулявши, повернувся додому. За словами матері, став «дуже жадібним, скупим». На вулицях Москви загалом орієнтований добре, самостійно може дістатися додому практично з будь-якого місця міста. При огляді: часто посміхається, благодушний, дурний. Впізнає співрозмовника, але помилково називає давність та обставини останньої зустрічі (місяць тому). Плутає поточну дату - "13 січня" (замість 23 грудня). Знає про факт травми, про 2-у групу інвалідності. Про події останнього тижня, вчорашнього дня самостійно не згадує, але з підказкою відтворює правильно (хоча й упускає деталі). При вказівці на помилки не реагує. Самостійно ні про що не питає, нічим не цікавиться. Немає стурбованості перспективами, не робить нічого, щоб зайнятися якоюсь трудовою діяльністю.

Дане спостереження ілюструє один із варіантів корсаковського синдрому, в якому за наявності всіх його основних ознак є ряд особливостей. У клінічній картині самого синдрому в момент найбільшої виразності є всі складові: фіксаційна, ретроградна амнезія; всі види дезорієнтування; конфабуляції; порушення сприйняття простору та часу; емоційно-особистісні порушення.

Але вони відрізнялися від проявів у рамках КС у такий спосіб:

— ретроградна амнезія не позначена чіткою межею та відповідною тривалістю: хворий міг не відтворити події свого минулого 10—15-річної давності; нетиповість її в: 1) проблеми визначення меж її початку (у рамках класичного КС вона визначається тривалістю коми, наступного стану амнестичної сплутаності); 2) встановлення укорочення періоду, охопленого ретроградною амнезією у міру регресу КС загалом.

— конфабуляції відрізняються відсутністю або рідкісними в рамках класичного КС спонтанністю та змістом, де (поряд з типовими) є елементи фантастичності та марення;

- емоційно-особистісні порушення на початку прояву КС характеризуються грубою аспонтанністю, байдужістю (замість типової жвавості поведінки у класичному КС); анозогнозія зберігається протягом усього КС.

Ці особливості КС можливо пов'язані з відсутністю коми та характером ушкодження мозку: множинність вогнищ ураження (зокрема, забиття обох лобових та потиличних часток).

Як видно з опису хворого, через 1,5 роки після травми залишаються практично всі основні симптоми корсаковського синдрому (хоча і меншою мірою вираженості): фіксаційна амнезія; неточність орієнтування у часі; хибні висловлювання, емоційно-особистісні порушення. Саме ця обставина дозволяє кваліфікувати КС у цьому випадку як малооборотний.

За останні роки збільшується кількість хворих, які перенесли важку ЧМТ, із стійкими грубими психічними дефектами. До них відноситься незворотний КС, при якому немає ніяких ознак регресу КС протягом більше року.

Лівостороння просторова агнозія - складний синдром, що спостерігається при проникаючих пораненнях, забитих місцях, гематомах, абсцесах задніх відділів правої півкулі мозку. Поєднується з лівосторонніми гемі: парезом, гіпостезією, анопсією, парезом погляду вліво. Може бути у двох формах: 1) вираженої та 2) редукованої. Нерідко поєднується з викладеним КС. Грубо порушуються: 1) усі види сприйняття світу та свого «Я», 2) дії, діяльність у просторі та часі, 3) поведінка, емоційно-особистісна сфера хворих.

У всіх сенсорних сферах хворим ігнорується (не сприймається) те, що є у лівій половині екстраперсонального та тілесного простору. Так, із двох лікарів, що розташувалися по різні боки хворого, він бачить і чує тільки того, хто стоїть праворуч від нього, відповідає йому, ігноруючи лікаря зліва від себе. Хворі поводяться так, ніби вони у психічному житті, сприйнятті, поведінці залишилися, існують лише у правому просторі. Ліве простір їхнього психічного функціонування відсутня (рис. 7—4). Ліворуч хворого — ніби порожнеча; тут немає простору для дії, відчуття, переживання. Немає й точного сприйняття часу. Це на рис. 7-4 передано чорним кольором лівого простору та відсутністю стрілок на годиннику. Світ, простір і час зберігаються все ж таки колишніми. Грубі порушення сталися у психіці хворого. Приватним і, можливо, головним є зникнення того, що можна умовно назвати «вимірником, визначником або приймачем простору і часу».

«Ополовинення» простору має дисфункції правої півкулі мозку. Як би «живим, заповненим життям» для хворого залишається лише правий простір. Але це очевидно лікарю, досліднику, та й близьким хворого. Хворий на це «не знає». Він діє лише у правому просторі.

Мал. 7 - 4. Лівостороння просторова агнозія. Затемненість лівої половини відбиває ігнорування хворими лівого простору, відсутність стрілок на годиннику — порушення чи зникнення сприйняття часу, точності визначення тривалості подій.

Характерна аллестезія - помилкове сприйняття зі зміщенням стимулу з лівої половини простору в праву. Світлові, слухові стимули, розташовані ліворуч, сприймаються хворими як праворуч від них. Тактильне подразнення лівої половини тіла відчувається як наноситься праву половину. Н.М. Кроль наводить приклад слухової аллестезії у хворого, пораненого в праву скроневу область: джерело звуку зліва він сприймав як праворуч від нього; у цього хворого були зміщення і в інших напрямках: згори донизу або знизу вгору, спереду назад або ззаду наперед. А.С. Шмарьян писав про порушення синтезованого слухового сприйняття, коли сприймається як хаос звуків.

Характерна анозогнозія, описана М.С. Лебединський у хворого з посттравматичним абсцесом як «глобальна»: хворі ігнорують усі описані порушення, що відображається в повсякденній їх поведінці: залишають їжу на лівій половині тарілки і з'їдають її тільки в тому випадку, якщо тарілку повернути так, щоб їжа, що залишилася, опинилася в правій половині поля зору хворого При ходьбі ухиляються вправо, натикаються на предмети, що зустрічаються шляхом їхнього прямування зліва, і самі цього не помічають, повідомляють про це зазвичай родичі хворого. Одягають одяг на праву половину тіла, взують праву ногу і ходять зі звисаючим лівим рукавом і лівою босою ногою.

ЛПА проявляється у різних видах діяльності: читають хворі текст, починаючи з середини, опускаючи ліву частинурядки, але при цьому не помічають нісенітниці прочитаного; зміст сюжетних картинок визначають, помічаючи лише праві деталі, ігноруючи ліві, і нездатні вловити головне у картині, якщо смисловий її центр розташований у лівій половині. Але вони й усвідомлюють те, що помітили основного сенсу картини. За тим самим типом спотворені зорові уявлення зараз перед хворим відсутньої, але звичної йому і добре знайомої обстановки. Випадають ліві деталі, тоді як хворий здатний перерахувати праві. Наприклад, називає кімнати, розташовані в квартирі праворуч від уявної точки перебування хворого, не здатний перерахувати приміщення, що виявляються ліворуч від тієї точки.

У зображеннях хворих часті рухові персеверації, у вигляді проведених багаторазово ліній, кожна наступна не повторює попередню, виявляється розташованою ближче до правого краю листа. Копії хворих різко від зразків: ігнорується ліві деталі, спотворено малюються праві елементи.

Мовленнєве спілкування з хворими практично повне. Але мова монотонна, інтонаційно невиразна. Обличчя хворих зазвичай розгладжено. На ньому немає ознак уваги, стурбованості. Часто переважаючим є благодушне тло настрою.

Цей синдром відзначений у 54-річного хворого Б-на (і/б-3393/93), правивши з прихованими ознакамилівші. Розвинувся після важкої ЧМТ (субдуральна гематома у правій лобово-тім'яно-скроневій ділянці, геморагічний осередок з розмозженням у правій лобно-скроневій та контузійний осередок у лівій потиличній ділянці). Поєднувався з КС. Їм передували кома, НД, амнестична сплутаність та амнестико-конфабуляторний синдром. Хворий був дезорієнтований у місці та часі. Одразу після сніданку казав, що він уже обідав. Не пам'ятав, що їв. Не запам'ятовував і плутав лікарів. Натикався на предмети зліва від нього. Плутав палату. Лягав на чужі ліжка. Лівою рукою (негрубий геміпарез) не користувався і на заняттях лікувальною фізкультуроюхворому потрібно було постійно нагадувати про це. Коли одягався, одягав тільки правий рукав, обидві ноги намагався засунути в одну праву штанину. Сидів напіводягненим (на правій стороні), не усвідомлюючи цього. Їжу з'їдав із правої половини тарілки та залишав на лівій. Читав із середини сторінки, не усвідомлював нісенітниці прочитаного і при нагадуванні про це посміхався.

На двох малюнках показано грубе ігнорування лівого простору та дію лише на правій половині. На рис. 7-5 представлений малюнок хворого, зроблений на прохання: "Намалюйте, будь ласка, квадрат і коло". Перед хворим на стіл покладено чистий аркуш паперу та олівець. Видно, що хворий малює на правому краю аркуша, вільною залишається вся ліва половина. Квадрат(а) намальований краще.

Мал. 7 - 5. Лівостороння просторова агнозія, що проявляється в діяльності з малювання квадрата та кола. Використовується лише правий край аркуша паперу. Краще, точніше, намальований квадрат у правій його половині; ліва сторона виконана гірше: з'єднані дві лінії, що ухиляються вправо; на місці їх перетину «йдуть» праворуч, особливо проведена зліва направо.

Мал. 7 - 6. Лівостороння просторова агнозія в діяльності зі з'єднання крапок. Стрілка показує початок виконання завдання (з правої верхньої точки). Лінією, що йде зверху вниз, закреслюються 4 крайні праві точки. Лінія продовжена у вигляді півкола, її кінець «спрямований» праворуч. Лінія лише стосується нижньої точки праворуч. Інша (верхня) точка залишається поза напівкруглою лінією. Усередині ліній залишилися непоміченими дві точки. Ігнорується більшість точок зліва від проведених хворим ліній.

Переважна лівопівкульна поразка мозку

Мовна сплутаність проявляється відразу за виходом з короткочасної коми. Зумовлена ​​порушенням головного засобу спілкування-мовлення у вигляді повної або часткової афазії – моторної, сенсорної чи амнестичної. Перша може поєднуватись з аспонтанністю. При сенсорній афазії разом із нерозумінням зверненої до хворого мовлення виступає тривога, неспокій. Власна мова рясніє стереотипним повторенням спотворених складів, слів. Словесне спілкування з хворим може бути різко обмежене через спогади, що постійно не вдаються йому. потрібних слів.

Тому неможливо з'ясування того, наскільки хворий орієнтований у собі, навколишньому. Іноді вдається отримати враження про грубе дезорієнтування хворого в особистій та навколишній ситуації, місці та часі. Поєднується часто із правостороннім геміпарезом.

У хворих зрілого віку відбувається подальше клінічне диференціювання цього синдрому. Виявляється у переході в сплутаність з речедвигательным збудженням. Дефіцитарний симптом-порушення мови доповнюється «продуктивним» клінічною ознакоюяк збудження, Воно може бути у розстроєної промови, а й у руховому поведінці.

Рече-рухове збудження характеризується поєднанням поступово регресують (але ще грубих) ​​порушень мови та рухового занепокоєння. Спостерігається не тільки як продовження мовної сплутаності, що диференціюється (про що зараз йдеться), але може з'явитися на тлі «світлого проміжку» і наростати у хворих з внутрішньочерепними крововиливами. Тут може бути грубих порушень промови, характерно подальше придушення свідомості до коми.

Мовна сплутаність та мовно-рухове збудження можуть бути тривалими. У хворих зрілого віку характерна та прогностично сприятлива зміна стадій.

Б-й Ч-в, 40 років. І/б-2405/96. Правша. Вступив до ІНХ. у вересні 1996 року. Живе із дружиною, дочкою, сином. Малослівний, стриманий, дбайливий сім'янин. Слідкував за своїм здоров'ям, займався спортом, грав у волейбол. Займає відповідальну посаду: заступник (з фінансових та економічних питань) голови адміністрації підмосковного міста.

11.09.96 р. мав поставити машину у гараж. Додому не повернувся. Вранці виявлено біля відкритого гаража, що лежить із заплющеними очима. У у відповідь звернення дружини відкрив на мить, погляд не фіксував. Доставлений до місцевої лікарні, потім — до МОНІКИ, де стан свідомості кваліфікований як сопор-ком. Встановлено діагноз: важка ЧМТ (важкий забій лівої лобово-скроневої області, субдуральна гематома правої лобово-тім'яно-скроневої області). Гематома видалена. Після операції багато говорив, але його мова була незрозуміла. Далі - стан тривалого, майже безперервного мовно-рухового збудження, що змушував фіксувати руки пацієнта до ліжка (намагався підвестися, головою здійснював стереотипні рухи, піднімав її над подушкою і різко опускав). Безперервно вимовляв спотворені звуки мови і слова: «застосування... час», голосно кричав і повторював цинічні вирази (раніше при дружині ніколи не використовувалися). На запитання реагував без великих пауз, але «відповіді» не містили ніякого сенсу: слова спотворювалися, плутав імена дружини і сестри, що чергували біля нього. Голосно кричав на них, повторюючи одні й ті самі слова: рекін, певрий, киша. Без спотворень вимовляв лише ті самі нецензурні слова, звертаючи їх до дружини, сестри та лікарів. Не розрізняв оточуючих.

В ІНХ переведено через місяць після ЧМТ. При вступі не впізнає дружину, сестру, відштовхує їхню відмінність від себе. Доставлений до палати залишається неспокійним. Але, тихо і повільно повторюючи питання, можна домогтися деякого заспокоєння: перестає вигукувати нецензурні слова, іноді складається враження у тому, що у короткий час можна привернути увагу хворого; дуже швидко знову стає неспокійним. Відповіді питання — набір спотворених слів («перий», «річка»), які відповідають змісту заданого питання. З'явилося безперервне повторення одних і тих же формально вже близьких до правильно складених фраз, звернених до оточуючих його людей: «заберіть руки» (хоча до нього руками ніхто не торкався). Став видозмінювати фрази: «заберіть, будь ласка, руки»; вимовляв їх десятки разів і голосніше, зліше при кожному наступному повторенні. Сам ставав агресивним, гнівливим. Відштовхував звертаються до нього дружину, лікарів. Не розуміючи запитань, що задавалися йому, відповідав стереотипним набором спотворених слів.

Через 1,5 місяці з'явилися рідкісні епізоди, коли стало можливим привернути увагу хворого. Так, зрозумів питання лікаря про те, як звати його сина; вперше повторив, ніби розмірковуючи: «мого сина звуть... мого сина звуть»; зрозумів підказку дружини і сказав: «Мого сина звуть Дімою». Але швидко вичерпався. Перестав розрізняти дружину та сестру. Останню називає ім'ям дружини. Але навіть стомлений, зрозумів і виконав одну із багатьох заданих йому інструкцій: витягнути праву рукуі показати великий палець. Перед цим оглядом хворого було переведено з горизонтального в вертикальне положення(посаджений у ліжку), на час огляду руки, які до цього були фіксованими, звільнені: хворий долонями рук потирав місця, на які накладалися пов'язки, що фіксували, піднімав і опускав їх. Вперше з власної ініціативи правильно вимовив коротку фразу, що відбиває свій стан:

«Голова захворіла», повторював її кілька разів гучним криком. Опустив голову на подушку, розташувавшись на боці обличчям до стіни, сунув руки під голову, заплющив очі. Спокійним залишався близько 10 хв — до моменту годування. Потім знову став неспокійним, відкинув ложку з їжею, відштовхнув сестру. Лікарю, що підійшов, багаторазово повторив: «їсти нехочу».
Далі з'явилися правильні (без спотворень) вимови звичних йому минулого слів і фраз: «вибачте», «дякую» і «сьогодні прийняти не можу». У міру розширення словесного спілкування ставало очевидним дезорієнтування хворого у ситуації: він уявляв себе на звичному робочому місці, а чи не в лікарняній обстановці. Ще не розрізняв лікарів та своїх близьких. Правильно побудовані короткі фрази перемежовувалися спотвореннями, парафазіями, злісними цинічними вигуками.

Неврологічне обстеження вже можливе, але в обмеженому обсязі: зіниці середньої величини, є фотореакція, веде погляд в обидві сторони, є рефлекторний погляд вліво. При міміці відстає лівий кут рота. Голос хрипкий, дизартрія. Сухожильні рефлекси на ногах вищі праворуч, на штрихове роздратування - поза хапання.

Надалі хворий ставав упорядкованим у моменти годування (досі відштовхував ложку, хліб). При зверненні до нього лікарів стали з'являтися ознаки посилення уваги, хоча швидко слабшали: ширше розплющує очі, уважніше дивиться на лікаря. На перші запитання слідували відповіді в плані питання, але навіть у ці відповіді впліталися непотрібні слова: «молоко», «річка»; спотворював їх. Вимовив: «припинено» (останнє слово вжив у відповіді на запитання лікаря про те, як хворий спав уночі — замість «прекрасно»). Не здатний точно відповісти на питання про місце та характер своєї роботи: повторював слова, що були у питанні лікаря: «робота... працюю... сильна робота». За прохання назвати сина, дочку, дружину плутав імена, для кожного з них називав кілька імен. Водночас відзначалися дедалі адекватніші прояви поведінки: вперше хворий усміхнувся лікареві, який ішов від нього зі словами: «Усього Вам доброго», — і сказав: «дякую».

Вперше правильно назвав дружину за 2 місяці після ЧМТ. Почастішали та подовжилися епізоди спілкування з хворим: розумів короткі питання, починав відповідь у плані питання; Втомившись, спотворював слова. Хворий часом продовжував бути багатослівним, але ця «багатослівність» різко відрізнялася від початкової (коли вся його мовна продукція зводилася до повторення цинічних виразів, вигуків спотворених слів) тим, що найчастіше вимовлялися вживані хворим раніше у службових його розмовах («податкова і "Дотація" і т.д.) Хворий розумів і з альтернативних відповідей вибирав правильний. Наприклад, на запитання, чи він любить білий хліб, Відповів: «Ні ... чорний люблю».

Упорядкування рухової поведінки, більше адекватних мовних відповідей при зменшенні цинічних виразів настали після того, як хворого можна було вже не обмежувати в рухах, він вставав, ходив. Сам уже одягався. Незабаром себе обслуговував повністю: голився, робив ретельний туалет. навіть допомагав сусіду-хворому, що перебував у важчому (ніж описуваний хворий) стані. Хворий намагався навіть повідомляти лікарів про те, як той хворий поводився протягом доби. Висловлював співчуття родичам того хворого. Похитуючи головою, ніби підкреслюючи своє враження про тяжкість стану того хворого, питав лікарів, чи краще буде хворому.

На початку 3-го місяця після ЧМТ: формально упорядкований у поведінці, швидко реагує на всі питання. Починає відповідати в плані питання, що зберігаються, хоча стали рідше спотворення слів («смелатана» замість «сметана»). Забуває те, що відбувається, нічого не пам'ятає з того, що трапилося. Але відновилося орієнтування у собі, особистої та сімейної ситуації. Здогадується, що перебуває у лікарняному закладі. Так, вранці лежить у ліжку, тримаючи ліву рукузігнутою та піднятою на подушці, пояснює: «таквеліли лікарі... треба підлікувати руку». Вже точно називає дітей, вік, дружину, братів і сестер і те, чим вони займаються. Втомлюємося. Втомившись, хворий не відразу і не завжди точно вловлює сенс питань, що задаються; бувають рідкісні спотворення слів, але за виразом особи лікаря або за іншими непрямими ознаками здогадується про помилку, виправляє її сам, або швидко підхоплює підказку. Цікавиться «точною» назвою інституту.

Підходить часто до сусіда по палаті, запитує, як він почувається, допомагає йому. Вранці ретельно прибирає ліжко, після ранкового туалету акуратно вдягається. Зіниці середньої величини, є фотореакція, погляд веде в обидві сторони, є рефлекторний погляд нагору. При міміці відстає лівий кут рота; голос хрипкий, дизартрія, хоботковий, долонно-підборіддя рефлекс; враження, що обсяг рухів повний силу досліджувати не вдається; сухожильні рефлекси високі з обох боків, зона їх розширена, на ногах - вище праворуч; на штрихове роздратування - поза «хапання» стоп (2-сторонні переважно кіркові ураження скронево-лобових відділів півкуль; нерезко виражений вторинний стовбуровий синдром).

Через 5 місяців після ЧМТ – контрольне поліклінічне обстеження. У хворого – повна амнезія на весь період перебування у місцевій лікарні, моніки. Пам'ятає останні дніперебування у інституті. Відтворює правильно свої дії у ці дні: підходив до свого сусіда, допомагав йому, висловлював співчуття. Запитує у лікарів про стан того хворого. На прохання лікарів повідомляє розпорядок дня; розповідає, що вдень займається «господарством», перераховує роботи, які встиг здійснити («перебрав речі у сараї»). За час обстеження відзначено кілька епізодів, коли хворий відповідав над планом заданого питання, не відразу знаходив потрібне слово. Часом посміхався тоді, коли розбиралися труднощі мови, що залишилися (але різко регресували) (ця усмішка виглядала як хихикання).

У цьому спостереженні сплутаність свідомості відзначена після сопора-коми, що тривали 6-8 годин. Можна виділити кілька стадій. Перша визначалася майже випаданням мови як засобу спілкування через моторні, сенсорних порушеньмови; на цій стадії було мовленнєве збудження за відсутності повноцінної мови як способу спілкування з хворим; збудження виражається в 1) безперервному повторенні цинічних виразів (що представляли в цей період єдину мовну продукцію, що вимовляється без спотворень); стан хворого. До випадання мови як форми спілкування з оточуючими приєднується грубо виражене, майже постійне рухове збудження, що залишалося вираженим протягом місяця. Поступово ставали очевидними порушення моторної, сенсорної сторони мови. З'явилися, частішали епізоди коригуючих впливів хворого з допомогою коротких фраз, тихих і повільних. Але все ж таки особливе впорядкування поведінки настало після того, як стало можливим (у міру ослаблення мовно-рухового збудження) надання хворому вільних форм рухової поведінки. Надалі — порівняно швидке відновлення навичок самообслуговування.

Аментивна сплутаність свідомості (аментивний синдром) характеризується поєднанням порушень мови та вербального мислення з тривогою, розгубленістю, руховим занепокоєнням, грубим дезорієнтуванням у часі, місці, ситуації, що оточує, іноді — у самих собі. Найчастіше відзначається після ЧМТ у літніх і літніх людей, соматично ослаблених.

Утруднено мовленнєве спілкування з хворими: тихе нерозбірливе бурмотіння, нездатність висловити в словах відповіді на запитання про те, хто вони, де вони, що з ними сталося, як опинилися в лікувальному закладі. Можуть назвати себе (своє ім'я). Намагаються щось сказати незалежно від того, звертаються до них із запитаннями чи ні. Мова складається з уривків фраз, безладна (інкогеренція). Швидко втомлюються. Знесилені деякий час лежать спокійно, нерухомо, зберігаючи на обличчі страждання. Потім знову стають неспокійними. Триває кілька днів або затягується на тижні. Хворі виходять у стан глибокої астенії.

Синдроми потьмарення свідомості

Клінічні особливості визначаються стороною та внутрішньопівкульним розташуванням вогнища ушкодження мозку.
При переважно правопівкульній поразці можливі наступні нападоподібні або епізодичні затьмарення свідомості. На пережите у нападі, зазвичай, не настає амнезії. Хворі здатні до ретроспективного самоописання змісту нападу.

Онейроїд при ЧМТ трапляється рідко. Можливий при забитих місцях, гематомах, абсцесах. Характеризується перервою сприйняття реального світу та самого себе у цьому світі. Але свідомість хворого не пуста. Наповнено переживанням іншого – нереального світу. Хворий ніби бере участь у подіях нереального світу. Характерний зовнішній вигляд хворих на момент онейроїдних переживань. Виступає сенсомоторна дисоціація: при великій кількості чуттєвих уявлень хворий зовні виглядає знерухомленим, обличчя - застиглим в якомусь одному вираженні. Міміка особи не відображає змісту переживань. Пожвавлення особи хворого настає разом із припиненням онейроїдного стану, поверненням хворого у світ реальних переживань.

Дереалізаційно-деперсоналізаційні стани виражаються у сприйнятті світу та власного «Я» хворого не такими, якими вони є насправді, а зміненими — іншими, ніж звичні хворому за минулим досвідом. У сприйнятті хворого змінюються забарвлення («світ стає більш зеленим»), просторові характеристики (плоське може бути об'ємним і, навпаки, об'ємне — плоским), предмети, що рухаються, люди хворим сприймаються знерухомленими, а весь світ — мертвим, знежиттєвим. Змінюється та сприйняття часу. Воно представляється уповільненим або прискореним, що зупинилося. При ЧМТ описано відчуження свого тіла з утворенням двійника, що знаходиться ліворуч від хворого.

Спалах пережитого в минулому — стан, де хворий не сприймає реальну дійсність, у його свідомості пожвавлюється якийсь шмат минулого життя, колишній, скажімо, 15 років тому. Хворий ідентифікує себе не з тим, який він є насправді, а з тим, яким був у часі, в якому відбувалися події, чуттєві образи яких раптом пожвавилися.

При переважно лівопівкульному ураженні виникають інші синдроми затьмарення свідомості. На них, як правило, настає амнезія. У хворих немає жодних власних спогадів про ці стани.

Сутінковий стан свідомості характеризується раптовим початком та завершенням. Хворим здійснюється активна, послідовна і складна психомоторна діяльність. Можливі варіанти цього стану. Може спостерігатися на початку травматичного ушкодження мозку. Тому їх облік та адекватна оцінка дуже значущі.

Хворий В-й, 25років. І/б-90654. Правша. ЧМТ отримав під час падіння. Була втрата свідомості кілька хвилин. Сам підвівся, дістався додому. Скаржився на головні болі та запаморочення. За словами матері, вночі встав, почав пересувати предмети меблів, перекинув телевізор, блукав по квартирі. Хворого важко уклали в ліжко. Вранці нічого зі своєї нічної поведінки не пам'ятав, сам був здивований вчиненим ним. В ІНХ встановлено діагноз: легка ЧМТ, забій мозку легкого ступеня, перелом лівої тім'яно-скронево-потиличної кістки Мідріаз справа, двосторонній ністагм, що виснажується, периферичний парез лицевого нерва зліва. ЕхоЕГ: усунення серединних структур зліва направо на 1,5 мм.

Сутінковий стан свідомості проявився через кілька годин після ЧМТ. Характеризувалося активним руховим поведінкою, руйнівними діями хворого із формуванням повної амнезії цього стан.

Зустрічається варіант, близький до амбулаторного автоматизму. Хворими здійснюються дії, що були в їхній програмі до початку нападу.

Хворий Р-в, 45 років. І/б-93009. Правша, доцент одного з московських вишів. Повертаючись із роботи в автобусі, «вплутався у конфлікт»; після виходу з автобуса отримав удар по голові. Сам повернувся додому. Але, коли дружина прийшла з роботи пізніше за хворого, довго дзвонила у двері, хворий не відчиняв. Увійшовши до квартири, дружина побачила хворого з гримасою болю на обличчі. Сказав лише: мені погано, більше нічого не міг повідомити. Зазнавав непереборних труднощів у доборі слів.

Оглянувши квартиру, шафи, дружина встановила, що весь одяг хворого, костюм акуратно розвішано, як завжди після його повернення з роботи, а ділові папери розкладені на столі.

В ІНХ встановлено діагноз: закрита ЧМТ, геморагічний забій лівої скроневої частки, перелом склепіння та основи черепа, субарахноїдальний крововилив.

У психічному станічерез 9 днів після ЧМТ: лежить у ліжку, активно повертається. Орієнтований, у спільній поведінці впорядкований, охоче розмовляє з лікарем. При розпитуванні початку хвороби з'ясовується, що власні спогади хворого обриваються у тому, як і їхав автобусом. Наступні події неспроможна відтворити. Мова хворого бідна іменниками. Знижено розуміння зверненого мовлення з відчуженням сенсу слів. Персеверації на розгорнутих скоромовках. Порушено назву предметів. Ці розлади регресували до 24 дня.

У цьому спостереженні можна говорити про стан, близький до амбулаторного автоматизму: хворим послідовно реалізовані всі дії, звичні йому після повернення з роботи. На всю свою поведінку у хворого виявлено повну амнезію.

Делірій - похмурість свідомості, що характеризується напливами парейдолічних ілюзій (помилкових зорових і слухових сприйняттівреальних подій та предметів) та сценоподібних зорових галюцинацій, можливі слухові та дотикові галюцинації. Обмани сприйняття мають чіткі просторово-часові характеристики (хворі можуть повідомити місце галюцинаторних образів, відстань до них, а також тривалість і час їх появи). Вони визначають усю поведінку хворого — емоційну, рухову. Постраждалі ніби захищаються, обороняються, тікають від уявної небезпеки.

Може виникнути при ЧМТ будь-якої тяжкості, частіше легкої, переважно у хворих, які довго зловживали алкоголем або виявляли клінічну картину. хронічного алкоголізму. Розвивається тут на 2-3 добу вимушеної утримання від алкоголю.

Травматичне ураження мозку позначається на структурі делірію (білої гарячки). Спостерігаються важкі його форми: муситируючий (бормочучий) - професійний делірій: хворі дезорієнтовані, уявляють себе такими, що перебувають у звичній робочій обстановці, відбуваються робочі рухи (хворі ніби підмітають підлогу, стирають і т.д.). Автоматизований руховий неспокій переважає галюцинаторні явища. Характерні гіперкінези (тремор), симптом обирання (здійснюються хапальні або дрібні рухи пальців рук, що збирають і розгладжують одяг, простирадло).

До синдромів дуже коротких порушень свідомості умовно можна віднести симптомокомплекс, описуваний під назвою транзиторної глобальної амнезії (ТГА).

Транзиторна світова амнезія проявляється за короткочасною втратою свідомості при легкій і среднетяжелой ЧМТ. Виражає стан, що перебуває між зміненою та ясною свідомістю. Відрізняється сприятливим перебігом, швидким відновленням усіх видів пам'яті. У назві підкреслені скороминущість і особливості клінічної картини синдрому, що описуються нижче.

У момент найбільшої виразності цього стану хворі абсолютно безпорадні, не можуть повідомити відомості про самих себе — ім'я, вік, власний сімейний і соціальний статус, а також пори року, місяця тощо. Не мають жодних уявлень про те, де вони знаходяться, як опинились у цьому місці, хто їх оточує. Здебільшого хворі бувають розгублені. Здивуюсь ще повторюють: «Що зі мною трапилося?.. Де я?.. Хто я?». З такими питаннями звертаються до тих, хто опинився біля них одразу після ЧМТ, або до лікарів, які везуть їх у кареті швидкої допомоги, а також до персоналу, хворого на стаціонар, де вони опинилися. За допомогою таких розпитувань з'ясовують, хто вони, що з ними трапилося, як і чому опинилися тут, яка йде пора року.

Цей синдром проявляється зазвичай у перші години після ЧМТ. На момент стаціонування хворих може навіть регресувати. Тому доводиться думати, що частота цього синдрому може бути значно більшою, ніж виявляється клінічно. Виявляється зазвичай лише одним із швидко змінюють один одного станів. Проілюструємо на прикладах.
Хвора 24 років. І/б-94754. Правша, доставлена ​​до інституту нейрохірургії з місця події. Встановлено діагноз — легкий забій лівої півкулі мозку. Збита машиною. Відразу знепритомніла. Через 10 хв розплющила очі.

Хотіла щось сказати, але вийшло «микання». Могла вимовляти слова через 7-10 хв. Але ще кілька хвилин спотворювала слова під час вимовлення. Після того, як відновилася мова, з подивом вимовила: «Хто я?.. Що зі мною?.. Де я і хто всі ви?» Активно розпитувала лікаря швидкої допомоги. Через 20-30 хв. у хворої відновилися всі знання про саму себе в минулому та сьогоденні. Не пам'ятала момент травми. Її спогади перериваються на тому, як «бігла, щоби встигнути дійти до середини вулиці». Далі не пам'ятає події, що відбувалися протягом 5-7 хв.

Протягом двох наступних днів стан хворої кваліфікувався як гіпоманіакальний: багато говорила, настрій веселий, міміка жива, виразна. Цей стан виявлявся на тлі симптомів активації стовбурових структур (часті миготливі рухи, захисний рефлекс при викликанні рогівкових рефлексів, посилення оральної активності, міоклонії м'язів обличчя, дисоціація сухожильних рефлексів по осі тіла).

На 3 добу - ранкові головні болі, запаморочення; все виразніше виступали загальна слабкість, стомлюваність, фізична та психічна виснажуваність. Зовні виглядала стомленою, сповільненою, на запитання відповідала з паузами.
Транзиторної глобальної амнезії тут передували короткочасна втрата свідомості, порушення промови на кшталт моторної афазії. Викладений синдром виражався в втрати знань про себе, соціальний статус, рід діяльності, які відновилися протягом 20-30 хвилин. Після цього синдрому - гіпоманіакальний стан, що змінилося астенічним синдромом. Можна говорити про поразку лівої півкулі; але зміненими були співвідношення півкуль і серединно-стовбурових структур.

Хвора 45 років. І/б-85735. Правша. Страждала гіпертонічною хворобоюзі станами, що розцінювалися як непритомні, доставлена ​​до інституту неї хірургії протягом першої години після ЧМТ. Встановлено діагноз - забій лівої скроневої області середнього ступеня тяжкості.

За словами товаришів по службі відомо, що хвора хвилювалася через те, що збиралася на роботі відзначити свій день народження; вийшла на майданчик, щоб сісти у ліфт; сказала, що їй стало погано, впала. При вступі до інституту дезорієнтована, не може нічого повідомити про себе, що трапилося. Під час огляду через 26 годин після вступу правильно назвала себе, склад сім'ї, місце роботи. Часті паузи у відповідях на запитання. На запитання, коли вона надійшла до стаціонару, посміхаючись, відповіла: "Кажуть, що вчора... я нічого не пам'ятаю". При розпитуваннях повідомляє, що останні спогади припадають на похорон співробітника, що відбувся за два дні до ЧМТ; вони обриваються на тому, як вона з іншими йшла кладовищем назад. Хвора благодушна, сміється. Хихикаючи, каже: «Ой! Як цікаво. Ви питаєте, а я нічого не пам'ятаю!». Цього ж дня відзначено правосторонній гемісиндром, що виявлявся згладженістю правої носогубної складки, підвищенням сухожильних та періостальних рефлексів праворуч.

Через 4 дні: сказала, що "згадала всі дні". Але не пам'ятає, коли та як упала. У розмові часті паузи через невдалий хворий спогадів потрібних слів. Довго не може їх знайти, замінює на інші, не зовсім точні. Залишається добродушною. При виписці на 19 день більш адекватна, активно розпитує лікаря, як їй слід поводитися вдома.
У цьому спостереженні ширше прояви довше синдрому, що зберігається: є ретроградна амнезія, що охоплює два дні; довша за конградну амнезію; в перший день відразу після ЧМТ можна говорити про фіксаційну амнезію (хвора погано запам'ятовувала події, що відбуваються навколо неї). Були мовні порушенняяк амнестичних западінь. Привертає увагу благодушний фон настрою в перші дні після травми, в подальшому нівелювався.

Хвора 63 років. І/б-100465. Лікар, шульга (Кпу = -51). Збита машиною. Доставлена ​​до інституту нейрохірургії з місця події. Встановлено діагноз: забій лівої скроневої та правої лобової областей; субарахноїдальний крововилив; перелом луски лівої скроневої кісткиз переходом на основу черепа.

За словами супроводжували відомо, що відразу настала втрата свідомості. Розплющила очі через 10 хв. після того, як була збита. При спробі говорити виявилися труднощі в осмисленні зверненої до хворої мови, уповільнення та різке збіднення власної мови. Мовні порушення регресували протягом 9-10 днів. Під час розпитувань на 12-й день після ЧМТ виявилося, що хвора не запам'ятовувала нічого, що відбувалося навколо неї після вступу до інституту. Почала запам'ятовувати поточні події з 10-го дня.

На питання про місце проживання, номер домашнього телефону називала ті, що були 20 років тому; не могла визначити вік та свій справжній сімейний статус (називала ті, що мали 20 років тому). Випали з пам'яті хворий вік дітей та народження онуки. За такої безпорадності хвора була байдужою до всього і, зокрема, до того, що не запам'ятовує, не пам'ятає минулого. Байдужість і аспонтанність надалі (починаючи з 11—12-го дня після травми) стали перериватися тривожними проявами, здивованим поглядом, які поступово частішали. Відзначено також легке порушенняпраксису пози (більше зліва), негрубі помилки при перенесенні пози (більше з лівої руки), стійка переоцінка ритмів (серійних), грубе порушення зорового гнозису, дізнається лише реалістичні картини, але є фрагментарність і труднощі виділення ключових ознак зображень, персеверації в листі.

На момент виписки (40 днів після ЧМТ) у хворої відновилися у свідомості всі минулі події, залишилися не відтвореними події останніх двох місяців. Регресувала фіксаційна амнезія. Хвора сама скаржилася на слабкість, стомлюваність. Була малоініціативна; критика хворої до свого стану залишалася полегшеною.

Хвора відрізняється від перших двох літнім віком, лівшеством, та ще значно важчим 2-стороннім ураженням мозку. Після 10-хвилинної втрати свідомості - мовні порушення; далі - фіксаційна та ретроградна (до 20 років) амнезії. Перша регресувала, але слабкість запам'ятовування залишалася і на 40-й день після травми. Друга звузилася від 20 років до 2 днів.

При строгому визначенні віднесення цього до транзиторної глобальної амнезії сумнівно. Хвору відрізняє байдужість та відсутність характерної для перших двох цілеспрямованої активності в розпитуваннях про себе, оточення. Тут довше зберігалися порушення мови. Через двосторонність ураження мозку важко виділити особливості, що визначаються лівістю хворої.

Ґрунтуючись на перших двох спостереженнях, можна сказати, що транзиторна глобальна амнезія на самому початку її прояву близька до сплутаності свідомості: хворі дезорієнтовані в собі, особистій та навколишній ситуації, місці та в часі. Таке глобальне дезорієнтування зберігається, проте кілька секунд — хвилин. Хворі швидко усвідомлюють цей факт. Зрозумівши, починають цілеспрямовані розпитування, з'ясовують, хто вони, що з ними сталося. Тривала ця амнезія до півгодини у першої і до доби - у другої хворої.

У обох хворих була ретроградна амнезія, що охоплювала кілька годин – у першої та 2 дні – у другої хворої. Фіксаційну амнезію відрізняє швидкий та повний регрес.

У формуванні транзиторної глобальної амнезії у клінічному плані є значним перерву свідомості. Це — коротка кома, мабуть, обумовлена ​​роз'єднанням півкульних і серединно-стовбурових структур, що проявлялися протягом того часу. Очевидно, мала значення дисфункція і напівкульових структур.

Т.А.Доброхотова, О.С.Зайцев

Порушення свідомості- Стан людини, при якому з'являються такі ознаки як розлад сприйняття об'єктів, порушення раціонального пізнання, дезорієнтація та утруднення запам'ятовування поточних подій. Всі ці ознаки будуть детальніше розглянуті нижче.

Ознаки порушення свідомості

Перший із ознак був названий вище. Це відчуженість, в людини «відключається» сприйняття навколишніх об'єктів чи його дуже утруднено. Навколишній світможе сприйматися окремими фрагментами чи спотворюватися, що називають обманом сприйняття.

Наступна ознака – порушення раціонального пізнання. Людина не розуміє, який зв'язок існує між об'єктами, через те, що порушена здатність судити про що-небудь, дезорганізовано мислення (щодо випадків — цілком відсутнє).

Людина не орієнтується у часі, у місці, не розуміє, хто її оточує. Іноді при порушенні свідомості людина не розуміє, хто вона сама. Також він може вважати, що знаходиться в іншому місці, ніж є насправді. Те, що відбувається, людина не запам'ятовує, як і свої відчуття на момент порушення свідомості. Це називається у медлітературі конградною амнезією. У частині випадків спогади неповні або порушена їхня послідовність. Іноді спогади здаються снами.

Але щодо випадків після порушення свідомості спостерігається так званий феномен Молі. Людина може відтворити словами все, що з нею трапилося, і почувається досить активно. Може спостерігатись ретардована амнезія. Це забування, яке настає за мінімум 3-4 хвилини або 2-3 години після того, як до людини повернулася свідомість.

Діагностика

Якщо є всі 4 вище перелічені ознаки, це говорить про похмурість або порушення свідомості. Такий стан може бути у людини будь-якої статі, віку та раси. Щоб підтвердити діагноз, не потрібно чекати на підтвердження наявності амнезії або кінця. Свідомість може бути лише злегка порушена, тоді людина не втрачає здатності виносити конкретні судження і не втрачається на місці.

Іноді діагноз ставлять ретроспективно (тобто після того, як людина вже мала факт порушення свідомості та відновлення її). Тоді потрібно орієнтуватися на амнезію, яка відзначалася в той час, і на спогади, що залишилися, які відрізняються в залежності від форми сплутаності свідомості. Але вид порушення свідомості який завжди чітко визначимо через змішаних проявів. Тоді при формуванні діагнозу форму не вказують, просто наголошують на «сплутаності свідомості».

Види непродуктивного порушення свідомості

Порушення свідомості можуть бути продуктивними та непродуктивними. При останніх знижено активність свідомості і немає продуктивної психопатологічної симптоматики, тобто обманів сприйняття та марення. Виділяють три форми:

• оглушення
• сопор

Оглушення

При оглушенні в людини підвищується поріг сприйняття зовнішніх факторів та внутрішніх вражень. Психічна діяльність стає бідною, поступово згасаючи все більшою мірою. При оглушенні увагу людини може привернути лише дуже інтенсивний чинник. На запитання людина відповідає не відразу, а складні пропозиції може не зрозуміти. Відповідає він переважно після тривалого мовчання і короткими фразами.

Людина при оглушенні погано орієнтується, де він, і які місця, де знаходяться щодо тієї точки, де вона знаходиться в даний момент. Орієнтування може не бути. Людина схильна до байдужості, акінезії, аспонтанності та сонливості. Голос тихий, модуляції у ньому відсутні, жестів немає, міміка мінімальна. Фіксують персеверацію. Людина не пам'ятає, що він якийсь час був у стані оглушення. Страхів немає.

Обнубіляція

Даний стан є оглушенням у легкій мірі. Людина при цьому здається незібраною або трохи напідпитку. Сенс мови (якщо звертатися до них) розуміють через якийсь час. Відповіді можуть бути не відповідати питанню, дії можуть здаватися некоректними. Може відзначатися ейфоричність та метушня. Часом на якісь моменти людина повертається до нормальної свідомості.

Приклад обнубіляції: людина при аварії отримала травму, але не розуміє цього, і починає активно усувати медиків і намагатися допомогти своїм близьким, які також постраждали в цій ситуації.

Сомноленція

Цей стан є формою приголомшення свідомості. Людина при цьому дуже сонлива. Якщо з ним не розмовляти і не вступати в тілесний контакт, він одразу міцно засинає. Якщо його при цьому розтрусити і говорити з ним, він прокидається. Але потім знову впадає у сон. Сомноленція наголошується на виході з епілептичної коми після нападів судом. Після нападу не потрібно намагатися будити людину. Це не тільки складно, а й небезпечно, бо може спричинити хворий спалах агресії.

Оглушення

За своїми проявами оглушення схоже на психоорганічний синдром, але це синоніми. Основні ознаки:

• слабкість пам'яті
• порушення здатності до суджень
• аспонтанність
• торпідність

Оглушення буває у хворих, які виходять із коми. Після оглушення можуть фіксувати комусь або стан сопору, який буде детально розглянуто нижче.

Причини оглушення:

• набряк та набухання мозкової тканини
• нестача кисню, що надходить у головний мозок
• ацидоз при інтоксикації, травмуванні черепа та ін.

Сопор

У цьому стані у людини залишаються лише мінімальні ознаки діяльності психіки. Якщо його голосно покликати на ім'я, людина може обернутися. Якщо людина відчуває біль, вона стогне чи намагається ухилитися від джерела болю. Характерні та неврологічні порушення:

• зниження шкірних рефлексів
• мінімізація періостальних рефлексів
• ослаблення сухожильних рефлексів
• зниження м'язового тонусу

У нормі залишаються кон'юнктивальні та зіниці рефлекси, а також чутливість.

Кома

Цей стан характеризується повним гнобленням психічної діяльності. Основні ознаки:

• тазові розлади
• патологічні рефлекси
• мідріаз з відсутністю реакції зіниць на світ
• бульбарні розлади
• відсутність рефлексів
• м'язова атонія

Позамежна кома — смерть мозку, коли він функціонування внутрішніх органів підтримується з допомогою спеціальних апаратів. Стан відомий також як перевершена кома.

Продуктивні розлади

Вище розглянуто непродуктивні розлади. А до продуктивних відносяться:

• аменція
• сутінкове затьмарення свідомості
• онейроїд

Делірій

Основні ознаки (симптоми) цього виду порушення свідомості:

• порушення сприйняття різної форми:

Порушення сенсорного синтезу

Галюцинації

Ілюзії

• тактильні обмани сприйняття
• порушення запам'ятовування і т.д.

Що стосується ілюзій, переважно при делірії хворі спостерігають зорові ілюзії. Також можуть бути галюцинації такого плану:

• павутиння чи нитки
• дроти
• макро- та мікропсічні
• поліопічні
• кінематографічні
• палінгностично
• демономанічні
• зоологічні
• сценоподібні

При делірії мислення хворого характеризується фрагментарністю, можуть бути. хибні впізнавання. Про цей період хворий після відновлення свідомості згадує погано. Орієнтування дома постійно змінюється і відповідає реальності. Те саме стосується орієнтування в поточній ситуації, в оточуючих і часі. Але людина усвідомлює майже завжди, ким вона є.

Ще одна особливість делірію -. У людини може швидко змінюватись цікавість на страх, на обурення і навпаки. Здебільшого емоції негативні. Людина в аналізованому стані велике бажаннярухатися, щось робити та говорити. Людина може захищатися від своїх галюцинацій, нападати на уявних і реальних людей, тікати і т.д. Вдень симптоматика делірію проявляється менше.

Онейроїд

Це затьмарення свідомості, яке характеризується фантазіями, маренням і сновидіннями. Здебільшого спостерігається поліморфна психопатологічна симптоматика. Людина переживає псевдогалюцинації та сценоподібні галюцинації. У більшості випадків спостерігаються кататонічні розлади та афективні порушення. Типові фантастичні маячні ідеї.

Переживання людини підпорядковуються одному напрямку, одній темі. Болісні переживання мають романтично-фантастичну тематику. Коли в людини відновлюється свідомість, він розповідає лікарям та близьким, що був на інших планетах, подорожував у часі і т. д. Багатьом так подобається побачене, що вони шкодують, що повернулися до нормального здорового стану.

Для онейроїда типові порушення орієнтування у своїй особистості. Людина вважає себе іншою істотою, часто не людиною. Тобто хворий сам бере участь у своїх фантазіях як дійова особа, а не як сторонній спостерігач. Задіюється соматопсихічна сфера. Людина може вважати, що її тіло стало газоподібним або складається з якоїсь фантастичної матерії. У навколишньому світі хворий не орієнтується повністю чи більше. Коли настає пік розглянутого стану, людина цілком відхилена від того, що відбувається навколо. Він повністю проживає момент у уявному світі, де не бачить і не відчуває нічого з того, що реального оточує.

Контактувати з людиною у стані онейроїду майже неможливо чи цілком неможливо. По тому, як поводиться людина, неможливо зрозуміти її галюцинації та ілюзії. Коли хворий повертається до тями, він не пам'ятає про те, як поводився, що відбувалося навколо, але свої ілюзії пам'ятає добре.

Онейроїдне потьмарення свідомості відзначається при нападах шубоподібного або періодичного типу, при інтоксикаційні психози, екзогенно-органічних та епілептичних психозах. Онейроїд у багатьох випадках настає перед делірієм, тому розмежувати ці два стани у психозі дуже важко.

Сутінкове затьмарення свідомості

Початок стану завжди різкий, як і закінчення. Коло думок і спонукань значно звужується. Людина приходить у стан найсильнішого збудження, тому може загрожувати оточуючим. Поведінка може виглядати спланованою. Людина повністю втрачає орієнтацію, а далі в неї відсутні спогади про досконале. Іноді людина може трохи орієнтуватися в навколишній обстановці і впізнавати частину людей, які її оточують.

Види:

• маячний
• галюцинаторний
• дисфоричний
• амбулаторний автоматизм

При абсурдному варіанті симптоматика відповідає назві виду. Амнезія часто неповна. При галюцинаторному вигляді галюцинації можуть бути зоровими, слуховими. При дисфоричному вигляді сутінкового затьмарення свідомості спостерігаються в основному страх, лють, злість, і при цьому свідомість затьмарена не дуже великою мірою. При амбулаторному автоматизмі немає нападів агресії, немає галюцинацій та марення. Хворий повторює певні рухи, переважно ходить туди-сюди. Причина часто полягає у вживанні алкоголю.

Сутінкові стани можуть бути психогенно обумовлені. Тоді людина «виринає» з реальності, переносячи в ситуацію, яка компенсує переживання, що травмують на даний момент. Сприйняття ситуації навколо неповне. Мова та вчинки можуть характеризуватись демонстративністю. Втрата пам'яті може бути часткова, причому вона стосується того, що відбувалося в реальному житті.

Причини сутінкового порушеннясвідомості:

• інтоксикаційний психоз
• судинний психоз
• патологічне сп'яніння
• пухлини в мозку

Пролонгований абсанс

Це стан, який за зовнішніми ознаками схожий на оглушення. Основні ознаки:

• персеверації
• утруднене осмислення вражень
• проблеми зі сприйняттям реальності
• мінімальна рухливість
• апатичний стан
• адинамія
• неправильні вчинки щодо випадків
• раптовий початок і кінець
• тривалість до 3-4 діб
• типові короткі періоди нормалізації свідомості

Аменція

Людина впадає у розсіяність з явищами гіперметаморфозу та здивуванням. Емоції, які він виявляє, змінюються у швидкому темпі. Мова безладна, хворий говорить багато. Мислення інкогерентне. Стан також характеризується руховим збудженням, але межі ліжка, у якій перебуває хворий, виходить рідко. Часто метання відбуваються без жодної координації.

Людина не розуміє, хто він, що довкола нього. Далі настає повна конградна амнезія. Типові деліріозні епізоди, депресивні афекти (або маніакальні), маячні ідеї. Коли свідомість нормалізується, спостерігаються астенічні явища. У аналізованому стані людина може перебувати 2-3 тижні або навіть 3-4 місяці.

Варіанти затьмарення свідомості при аменції:

• параноїдний
• депресивний
• маніакальний
• кататонічний
• класичний

Лікування

Якщо людина перебуває у комі, потрібно здійснити профілактику, усунення порушень вітальних функцій. Потрібно забезпечити надходження кисню до організму хворого. Роблять штучну вентиляцію легень чи застосовують інші методи. Далі потрібно привести до норми кровообіг в організмі. Для цього можуть бути використані вазопресори або гіпотензивні препарати.

Якщо є підозра на те, що порушення свідомості спричинене алкогольними напоями, для лікування потрібне введення тіаміну у великій дозі. Судоми у разі порушення свідомості усувають за допомогою антиконвульсантів. Хворому при комі вводять глюкозу, щоб здійснити профілактику гіпоглікемічного ушкодження мозку. Далі проводять аналізи, і відповідно до них коригують дозування.

Якщо хворий перебуває у стані психомоторного збудження, можуть знадобитися седативні засоби. Якщо не в порядку баланс кислот та лугів, або є водно-електролітні порушення, потрібно нормалізувати ці показники. Температуру тіла також потрібно виміряти та привести в норму. Якщо затьмарення свідомості стало наслідком інфекції або бактеріального захворювання, можуть знадобитися антибіотики. При отруєнні потрібна дезінтоксикаційна терапія.
Після надання першої допомоги слід взяти аналізи, провести опитування рідних, зробити дослідження. Визначається вид і рівень порушення свідомості, й у з цими даними призначається ефективна терапія.