Недостатність функції підшлункової залози – симптоми. Причини та класифікація патології. Симптоми ферментативної недостатності

Опис:

У міру прогресування запального процесу в підшлунковій залозі у пацієнтів із хронічним панкреатитом відбувається поступове заміщення залізистої (секреторної) тканини органу сполучної або рубцевої. Як результат, у підшлунковій залозі зменшується чисельність секреторних (ацинарних) клітин, які у фізіологічних умовах у відповідь на надходження їжі у просвіт дванадцятипалої кишки виділяють у кишечник багатий на травні ферменти та лугом секрет (панкреатичний сік).

Він містить весь спектр ферментів, здатних перетравлювати білки, жири, вуглеводи, але тільки ліпаза, фермент, що забезпечує у присутності жовчі розщеплення жиру до жирних кислоті мил, у травному тракті немає значних «дублерів». А тому в умовах зниження чисельності секреторних клітинбільш ймовірною ставати ситуація, коли кількість соку, що виділився в просвіт дванадцятипалої кишки, виявиться недостатнім для процесу перетравлення і подальшого всмоктування, насамперед жирів і жиророзчинних вітамінів, а тільки потім білків, вуглеводів.

Цей стан фахівці називають зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози. Подальше прогресування запально-рубцевих змін підшлункової залози може зумовити приєднання порушень ендокринної функції органу з розвитком.

Симптоми:

Найбільш типовим проявом зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози є погана переносимість жирної їжі, особливо смаженої та копченої. Як наслідок, поява після її споживання почуття тяжкості в животі та рясного кашкоподібного жирного стільця, так звана панкреатична (виділення з калом жиру). Частота випорожнень зазвичай не перевищує 3-6 разів на добу. Досить простим і легко визначальним критерієм підвищеної жирності калу є його здатність залишати сліди на унітазі, які погано змиваються водою.

Можлива поява здуття живота та колікоподібного болю в ньому. Обмеження прийому жирної їжі, прийом травних ферментів (див. нижче) сприяє зниженню вираженості зазначених ознакі навіть їхньому зникненню.

Проявами дефіциту жиророзчинних вітамінів в організмі можуть бути болі в кістках, підвищена їх ламкість і схильність до судомних скорочень м'язів (гіповітаміноз D), порушення в системі згортання крові у вигляді кровоточивості (гіповітаміноз К), розлади сутінкового зору, або « куряча сліпота», Підвищення (гіповітаміноз А), схильність до інфекцій, зниження лібідо, потенції (гіповітаміноз Е).

Блідість шкірних покривів, прискорене серцебиття, швидка стомлюваність, зниження працездатності та інші ознаки В12-дефіцитної можуть спостерігатися внаслідок порушення засвоєння відповідного вітаміну, що надходить з їжею, через брак панкреатичних протеаз (ферментів, що розщеплюють білки). Зниження маси тіла, як наслідок недостатнього надходження поживних речовин, Вказує на виражену зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози.

Причини виникнення:

Синдром первинної зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ПЗ) обумовлений зменшенням маси функціонуючої екзокринної паренхіми ПШ в результаті і фіброзу, або порушенням відтоку панкреатичного секрету дванадцятипалу кишку(ДПК) через блок вивідних проток ПЖ конкрементом, пухлиною, густим і в'язким секретом. Це характерно для і пізніх стадійХП (абсолютна первинна панкреатична недостатність) або, як правило, патології великого дуоденального сосочка(Відносна первинна зовнішньосекреторна недостатність). Вторинні механізми розвитку екзокринної панкреатичної недостатності включають випадки, коли до ДПК надходить достатня кількість панкреатичних ферментів, які не беруть адекватної участі у травленні за рахунок недостатньої активації, інактивації, порушень сегрегації. В основі розвитку зовнішньосекреторної недостатності ПЗ у пацієнтів лежить кілька механізмів, як первинних, так і вторинних.

Лікування:

Для лікування призначають:

Невід'ємним компонентом лікування проявів зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози є корекція режиму та раціону харчування. Серед основних складових дієтичних та режимних рекомендацій:
часте (інтервали не більше 4 годин) дробове (невеликими) порціями харчування
уникати надмірного прийому їжі, особливо у вечірній та нічний час
обмеження споживання жирів, насамперед тварин, які зазнали термічної обробки(смаження, копчення)
повна відмова від алкоголю

Що ж до конкретних харчових продуктів, їх склад досить індивідуальний і підбирається разом пацієнтом і лікарем, нерідко емпірично. Враховуючи важливу рольхарчування у корекції проявів зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, пацієнт усі питання, що стосуються розширення харчового раціону та/або зміни режиму, повинен попередньо узгодити зі своїм лікарем.

У разі обмеження надходження у організм жирної і, нерідко, білкової їжі у забезпеченні пацієнта енергією першому плані виходять вуглеводи. Звичайно ж, перевага повинна віддаватися не рафінованим вуглеводам (солодкості), а овочам, фруктам та злаковим, як основним природним джерелам не тільки рослинної клітковини, але і найважливіших вітамінів, мікроелементів. Однак не всі пацієнти із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози однаково добре переносять рослинну їжу. У частини пацієнтів на фоні прийому таких корисних та потрібних продуктів, як квасоля, горох, різні види капусти, баклажани, вироби з борошна злакових грубого помелу та ін.

Можливою альтернативою їм може стати регулярне споживання в їжу виробів, що містять високоякісні збагачені вітамінно-мінеральним комплексом ферментовані пшеничні висівки «Рекіцен-РД». Їх використання в раціоні харчування пацієнтів із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози не лише забезпечить надходження в організм достатньої кількості енергії, а й дозволить вирішити проблему подолання дефіциту вітамінів та мікронутрієнтів. Крім того, такі продукти здатні «розвантажити» підшлункову залозу, що позитивно вплине на її функціональну активність.

Ключовими лікарськими препаратами при лікуванні зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози є травні ферменти (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон та ін.). Між собою вони різняться лише кількістю ліпази, що міститься в них, і додатковими інгредієнтами (ферментами шлунка).

Ці препарати повинні прийматись під час їжі. Кількість таблеток або капсул прийом може широко варіювати від 1 до 3-4, залежно від обсягу і складу їжі. Найбільшою мірою ферментні препарати показані при прийомі їжі, багатою жирами, меншою мірою білками.

Акцент на споживанні вуглеводної їжі знижує потребу в травних ферментах, оскільки значущість підшлункової залози в їхньому перетравленні значно менша, ніж білків і тим більше жирів. Для підвищення перетравної здатності травних ферментів вони приймаються з блокаторами протонового насоса (омепразол, пантопразолом, ланзопразол, рабепразол, езомепразол), які створюють лужну реакцію у верхніх відділах травного тракту, сприяючи цим впливу ферментів.

Простим критерієм усунення проявів зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози травними ферментами є зникнення проносу та нормалізація маси тіла, а також зникнення панкреатичної стеатореї за даними клінічного аналізукалу та зниження (нормалізації – менше 7 г) вмісту жиру в калі за добу.

У недалекому минулому захворювання підшлункової залози, що супроводжуються зовнішньосекреторною недостатністю, зустрічалися в основному у людей, старших за п'ятдесят років. Пояснювався їх розвиток віковими змінамив організмі, а також наявністю інших хвороб травної системи. На сьогоднішній день відзначено різке зростання кількості хворих на панкреатит серед молодих людей, громадян розвинених країн.

При цьому статистика невтішна: підшлункова залоза все частіше страждає від неправильного харчування, алкоголю та поганий екології, а хронічний панкреатит стає одним із найпоширеніших захворювань. У його течії можна виділити дві стадії: на першій, що триває приблизно десять років, спостерігаються болі в ділянці підшлункової залози, але при цьому її функції залишаються незмінними.

На другому етапі розвитку панкреатиту больовий синдром зустрічається рідше, але при цьому тканини підшлункової залози втрачають свої зовнішньосекреторні функції, заміщаються. сполучною тканиною, в залозі утворюються кісти, а в її протоках з'являються камені, що перешкоджають нормальному відтоку речовин, що виробляються, і їх надходження в дванадцятипалу кишку.

У цьому розвивається зовнішньосекреторна недостатність, причиною якої є нездатність підшлункової залози виробляти необхідних травлення соки. Її тканини просто перестають виконувати поставлені перед ними завдання. Наслідком розвитку зовнішньосекреторної недостатності є порушення перетравлення білкової та жирної їжі. При цьому хворі різко втрачають у вазі, а під час аналізу калу в ньому виявляється неперетравлений білок і жир.

Секреторна недостатність може бути наслідком зміни складу соків, що виробляються підшлунковою залозою, і збільшення їх в'язкості, що також призводить до закупорки її проток. До таких самих наслідків призводить і утворення каменів у протоках, що у своє чергу причиною розвитку синдрому зовнішньосекреторної недостатності.

Для лікування секреторної недостатності використовуються препарати, склад яких аналогічний травним ферментам. Приймати їх слід під час їди. При цьому слід враховувати, що мова йдепро нормалізацію травлення та поліпшення якості життя хворого. Відновлення пошкоджених тканин у своїй не відбувається.

Якщо синдром недостатності зовнішньосекреторної функціївикликаний непрохідністю проток внаслідок утворення в них каменів, то необхідно вдатися до допомоги хірургів.

Хронічний та паренхіматозний панкреатит з екскреторною недостатністю

Екскреторна недостатність (ЕНПЗ) є наслідком ізольованого або загального зниженнявироблення ферментів підшлункової залози. Згідно зі статистикою, найчастіше причиною виникнення абсолютної (панкреатичної) екскреторної недостатності є хронічний або паренхіматозний (рецидивуючий, що виникає кілька разів на рік) панкреатит.

Порушення екскреторної функції підшлункової залози мають такі клінічні прояви:

• відрижка, метеоризм, нудота;
• поганий апетит і, як наслідок, різка втратаваги;
• відраза до жирної їжі, гіперсалівація;
• рідкий стілець, що містить шматочки неперетравленої їжіі має різкий, смердючий запах.

Вони виникають при зниженні вироблення ферментів (трипсину, ліпази, амілази) на 70-80%.

Для діагностики екскреторної недостатності при хронічному чи паренхіматозному панкреатиті використовують прямі та непрямі методи дослідження. До першої групи належать дуоденальні інтубаційні тести з кількома стимуляторами секреції (холіцестокінін, секретин). До непрямих методів відносять лабораторні дослідження калу та визначення концентрації в ньому панкреатичних ферментів (вимір панкреатичної травної активності).

Лікування недостатньої секреції підшлункової залози

Для лікування недостатньої секреції підшлункової залози застосовують замісну ферментативну терапію. Цей метод лікування безпечний та практично не має побічних дій.

Замісна терапія при хронічному чи паренхіматозному панкреатиті із зовнішньосекреторною недостатністю спрямована на мінімізацію порушень всмоктування поживних речовин, а саме ліпідів. Для запобігання інактивації ферментів застосовують спеціальну оболонку. Вона розсмоктується у шлунку при рівні кислотності понад 5,5. У гастроентерології широко використовується препарат Мезім форте. Необхідна доза розраховується по ліпазі. Лікування починають з добового дозування 1000 одиниць/1 кг. маси тіла. Додатково призначаються жиророзчинні вітаміни(А, Е, К, D). Головним показником ефективності лікування, що проводиться, є зняття або значне полегшення основних симптомів захворювання, таких як метеоризм, болі в області живота. Нормалізується стілець. Поряд із замісною терапією, лікування вимагають і хвороби, що супруводжують, оскільки нормальна секреція залежить стану повноцінного функціонування всіх органів травної системи. Обов'язковий компонент терапії – лікувальне харчування.

Хронічний панкреатит (ХП) входить до важливих проблем охорони здоров'я. За останні тридцять років відзначено більш ніж дворазове зростання числа хронічних та гострих панкреатитів. У розвинених країнХП помітно «помолодшав» середній вікз встановлення діагнозу знизився з 50 до 39 років, на 30% збільшилася частка жінок, частка алкогольного панкреатиту зросла з 40% до 75%. Реєструється також зростання захворюваності на карциному підшлункової залози (ПЗ), яка розвивається на тлі ХП.

Хронічний панкреатит - прогресуючий запальний процес ПЗ, який призводить до поступового заміщення паренхіми органу сполучною тканиною, змін у протоковій системі підшлункової залози з утворенням кіст та конкрементів, до розвитку екзокринної недостатності та ендокринних функційзалози.

Протягом ХП можна виділити два етапи: I етап (частіше до 10 років) характеризується чергуванням загострень та ремісій, загострення проявляються больовим синдромом, диспепсія не виражена; на II етапі (частіше після 10 років) больовий синдром стихає, на перший план виходить диспепсичний синдром, пов'язаний із зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ.

Синдром зовнішньосекреторної недостатності ПЗ обумовлений зменшенням маси функціонуючої екзокринної паренхіми в результаті її атрофії, фіброзу або порушенням відтоку панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку в силу блоку вивідних проток ПЖ конкрементом, спайками або густим і в'язким секретом, що призводить до тяжкого та в'язкого секрету.

Участь підшлункової залози у травленні

Під травленням розуміється переробка з допомогою ферментів складних речовин (білків, жирів, вуглеводів) у найпростіші їхнього наступного всмоктування.

Основні гідролітичні процеси відбуваються в тонкій кишці, де харчові речовини розщеплюються до мономерів, всмоктуються та надходять у кров та лімфу. Процес переробки харчових речовину тонкій кишці проходить у три послідовні взаємопов'язані етапи, об'єднаних A. M. Угольовим (1967) у поняття «травно-транспортного конвеєра»: порожнинне травлення, мембранне травлення, всмоктування.

1. Початковий етап травно-транспортного конвеєра – порожнинне травлення – включає формування хімусу та гідроліз харчових компонентів до оліго- та мономерного стану. Ключова роль у порожнинному травленні відводиться ферментам ПЗ.
2. Ферменти ПЗ, адсорбовані на нутрієнтах, продовжують відігравати активну роль наступному етапі, який протікає у пристіночному шарі слизу. Заключна переробка нутрієнтів відбувається на зовнішній мембрані ентероцитів за допомогою кишкових гідролазів - це мембранне травлення.
3. Потім настає останній етап - всмоктування, тобто перенесення розщеплених компонентів харчових речовин із просвіту кишки у внутрішнє середовище організму.

Підшлункова залоза виробляє секрет, що містить ферменти, що гідролізують усі види харчових речовин: білки, вуглеводи, жири. Перелік основних ферментів ПЗ та їх участь у травленні представлені у табл. 1.

Ферменти, що гідролізують вуглеводи та жири (альфа-амілаза, ліпаза), секретуються в активному стані, протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, еластаза, карбоксипептидаза) – у вигляді проферментів, які активуються у просвіті тонкої кишки. У їхній активації важливе місце займає кишковий фермент - ентерокіназа, який переводить трипсиноген в активний трипсин. Трипсин своєю чергою активує інші протеолітичні ферменти.

У процесі порожнинного травлення вуглеводи (крохмаль, глікоген) розщеплюються панкреатичною амілазою до дисахаридів та невеликої кількості глюкози. Під дією протеолітичних ферментів утворюються низькомолекулярні пептиди та невелика кількість глюкози. Жири у присутності жовчі гідролізуються панкреатичною ліпазою до ді- та моногліцеридів жирних кислот та гліцерину.

Дія панкреатичних ферментів зменшується в міру їхнього просування від дванадцятипалої кишки (ДПК) до термінальних відділів клубової кишки. Рівень зниження активності окремих ферментів різний. Так, ліпаза найбільш швидко втрачає свою активність і в клубової кишкиу нормі визначається лише у незначних кількостях. Протеази, особливо амілаза, виявляються стійкішими і зберігають відповідно 30% і 45% своєї активності в термінальних відділах тонкої кишки. В основі зниження активності ліпази лежить її протеоліз під впливом протеаз і насамперед хімотрипсину. Нерівномірне зменшення активності ферментів від проксимального до дистального відділу тонкої кишки спостерігається як у здорових людей, Так, особливо, у осіб з хронічною екзокринною панкреатичною недостатністю. Цим пояснюється той факт, що порушення перетравлення жиру розвивається набагато раніше, ніж крохмалю чи білку.

Регуляція секреції підшлункової залози

Секрет підшлункової залози і двох компонентів — дуктального (неорганічного) і ацинарного (органічного).

Дуктальний епітелій виділяє секрет, багатий на електроліти, особливо бікарбонатами, у складі. водного розчину. Функція цього компонента секрету ПЗ - нейтралізація кислого шлункового вмісту, що надходить в ДПК і переклад шлункового травлення в кишкове. Основним стимулятором секреції неорганічного компонента є секретин, що виробляється S-клітинами слизової оболонки ДПК у відповідь на кислий вміст, що надходить зі шлунка.

Гландулоцити панкреатичних ацинусів синтезують та секретують гідролітичні ферменти під впливом панкреозіміну (холецистокініну), який синтезується J-клітинами слизової оболонки ДПК. Стимулятором звільнення панкреозіміну є головним чином їжа.

Клініка та діагностика порушень порожнинного травлення та зовнішньосекреторної функції ПЗ

Одним з ранніх симптомівпорушення травлення харчових речовин є стеаторея. Кал стає жирним, блискучим, липким. Хворі з вираженою недостатністю зовнішньосекреторної функції ПЗ скаржаться на здуття живота, надлишкове газоутворення, відчуття переливання та бурчання в животі У більш виражених випадках з'являється поліфекалія, стеаторея, діарея та схуднення.

Найбільш адекватним методом дослідження зовнішньосекреторної недостатності ПЗ є визначення панкреатичної еластази-1 у калі. Основною перевагою визначення фекальної еластази-1 імуноферментним методом є те, що еластаза-1 є абсолютно специфічною для ПШ; еластаза-1 майже не руйнується при проходженні через кишечник; коливання активності еластази в калі незначні, що забезпечує високу відтворюваність результатів; даним методом визначається лише людська еластаза, тому результати тесту не залежать від замісної ферментної терапії, що проводиться.

Нормальну зовнішньосекреторну функцію ПШ визначали при значенні еластази-1 від 200 до 500 мкг в 1 г калу та вище, середньої та легкого ступеня- 100-200 мкг/г, тяжкого ступеня - менше 100 мкг/г.

Корекція порушеного порожнинного травлення ферментами ПЗ

Для компенсації порушення порожнинного травлення широко використовуються ферментні препарати ПЗ.

В даний час встановлено, що препарати, призначені для замісної терапії, повинні мати наступні властивості:

• високою специфічною активністю ліпази;
• стійкістю до шлункового соку;
• швидкою евакуацією зі шлунка та змішуванням з хімусом;
• коротким часомрозчинення оболонки мікрокапсул у тонкій кишці;
• швидким вивільненням активних ферментів у тонкій кишці;
• активною участю у порожнинному травленні.

Цим вимогам відповідають мікрогранульовані форми ферментних препаратів. Мікротаблетки панкреатину діаметром від 1 до 2 мм, покриті кислотостійкою, ентеросолюбільною оболонкою, поміщають у желатинову капсулу. Розчиняючись у шлунку протягом декількох хвилин, капсула звільняє мікрогранули, які зберігають резистентність до дії кислого шлункового соку протягом 2 годин. Таким чином, забезпечується швидке настання дії препарату в тонкій кишці.

Ліпаза найшвидше втрачає свою активність, що проявляється стеатореєю. Тому при корекції екзокринної панкреатичної недостатності насамперед орієнтуються на вміст ліпази в препараті.

Розмір мікрогранул є найбільш важливим факторомщо визначає швидкість і своєчасність їх евакуації зі шлунка Діаметр мікрогранул повинен становити 1,4 ± 3,0 мм, щоб забезпечити їхнє одночасне проходження з їжею через пілоричний сфінктер. Міні-пігулки (2 мм у діаметрі, несферична форма) не забезпечують ідеальний пасаж.

Характеристика основних мікрогранульованих поліферментних препаратів представлена ​​у табл. 2 та 3.

Для більшості хворих з помірним порушенням зовнішньосекреторної функції ПЗ прийому 1-2 капсул (10 000-20 000 МО ліпази) під час їжі цілком достатньо для ліквідації стеатореї. При важких формахнедостатності з вираженою стеатореєю кількість капсул, що приймаються, збільшують до 4-5.

Доцільно при призначенні ферментних препаратів орієнтуватися до рівня еластази-1 у калі (табл. 4).

Нами проведено оцінку ефективності мікрогранульованого ферментного препарату Мікразиму.

Обстежено 50 хворих на ХП із зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ. Група з 30 хворих отримувала Мікразим 10 000 ОД по 2 капсули 3 рази на добу протягом 14 днів та група контролю (20 пацієнтів) - Панкреатин по 4 таблетки 3 рази на добу протягом 14 днів.

Загальна ефективність оцінювалася як: виражена, хороша, задовільна, ефект відсутня (рис. 1). Враховувалася динаміка больового синдрому (рис. 2), частота дефекацій (рис. 3), консистенція випорожнень (рис. 4).

Проведене дослідження показало, що Мікразим більш виражено, ніж таблетований Панкреатин, впливає на покращення травлення, зменшення болю в животі та нормалізацію випорожнень.

Ефективність ферментних препаратів підвищується при додаванні до стандартному лікуваннюпанкреатином антисекреторних засобів (Н2-блокатори, інгібітори. протонної помпи), оскільки оптимальна дія панкреатичних ферментів забезпечується при рН у просвіті тонкої кишки понад 5,0.

Причинами неефективності замісної терапії може бути таке:

• неправильно встановлений діагноз (стеаторея позапанкреатичного походження, лямбліоз, целіакія, надмірне мікробне обсіменіння тонкої кишки);
• порушення призначеного режиму (зниження кратності прийому препарату, прийом асинхронно з їжею);
• недостатня кількість прийнятого ферменту, втрата активності препарату у зв'язку з тривалим або неправильним зберіганням;
• інактивація ферменту у кислому вмісті шлунка.

Висновок

За останні десятиліття відзначається помітне зростання кількості захворювань підшлункової залози і відповідно хворих із зовнішньосекреторною панкреатичною недостатністю, яка потребує замісної терапії. Широке використаннянового тесту - визначення еластази-1 у калі дозволило краще діагностувати зовнішньосекреторну недостатність ПШ та оцінювати результати замісної терапії. З'явилося велике число ферментативних препаратівз різним ступенемензиматичної активності. Сучасні лікарські формиде панкреатичні ферменти укладені в мікрогранули (Панцитрат, Креон, Мікразим), дозволяють коригувати навіть тяжкі порушення порожнинного травлення.

Література

1. Брукліс Е. Р. Івашкін В. Т.Хронічний панкреатит: етіологія патофізіологія та консервативна терапія// Ріс. жур. гастроен., гепатол., Колопрокт. 2006. № 6. С. 79-86.
2. Виноградова Л. Ст, Трубіцина І. Є., Губіна А. Ст, Чикунова Б. З.Функціональна недостатність підшлункової залози та її корекція залежно від стадії хронічного панкреатиту// РМЗ. 2010. № 13. С. 837-840.
3. Гастроентерологія та гепатологія: діагностика та лікування. Керівництво для лікарів/під ред. А. В. Калініна, А. Ф. Логінова, А. І. Хазанова. М: Медпрес-інформ. 2011. 864 с.
4. Губергриц Н. Би., Христич Т. М.Клінічна панкреатологія. Донецьк, 2002. 413 с.
5. Калінін А. В.Хронічний панкреатит: діагностика, лікування, профілактика // Клінічні перспективи. гастроен. гепатол. 2007. № 1. С. 37-40.
6. Маєв І. Ст, Казюлін А. Н., Кучерявий Ю. Н.Хронічний панкреатит. М: Медицина, 2005. 504 с.
7. Сімонеков В. І., Порошина Є. Г.Диференційоване застосування в клінічній практицітаблетованих та мікронізованих ферментних препаратів // Consilium Medicum. 2011. С. 83-88.

А. В. Калінін,лікар медичних наук, професор

ГУ МОНІКИ ім. М. Ф. Володимирського МОЗсоцрозвитку Росії,Москва

Мінушкін О.М

Хронічний панкреатит(ХП) – це група хронічнихзахворювань підшлункової залози(ПЖ) різної етіології, переважно запальної природи, що характеризуються:

фазово-прогресуючими сегментарними дифузно-дегенеративними, або деструктивними змінами паренхіми;

атрофією залізистихелементів (панкреоцитів) та заміщенням їх сполучною тканиною (фіброзом);

змінами у протоковій системі підшлункової залозиз утворенням кіст та конкрементів з порушенням пасажу секрету;

різним ступенем порушень екзокринної та ендокринної функцій.

У клінічному плані ХП являє собою динамічну хворобу, що погано піддається визначенню, еволюція якої визначається: причиною викликала, активністю процесу, станом оточуючих органів, що функціонально впливають на роботу ПЗ. Всі ці фактори впливають на темпи прогресування хвороби, її активність, розвиток та прогресування функціональної неспроможності, ефективність лікувальних заходів, що проводяться.

Основними причинами розвитку гострого загострення ХП є: алкоголь, захворювання біліарної системи, патологія великого дуоденального сосочка, інфекція, метаболічні порушення та використання лікарських препаратів, які поділяються на препарати високого ризику(діуретики, цитостатики, антиметаболіти, сульфаніламіди, наркотики, антибіотики) та препарати потенційного ризику (індометацин, саліцилати, деякі антибіотики). Існують і не так часті причинирозвитку ХП, але вони рідко призводять до розвитку функціональної неспроможності ПЗ.

Діагностика зовнішньосекреторної недостатностіПЖ

Основним симптомом, що свідчить про розвиток функціональної недостатностіПЖ, є поява клінічних проявівпорушення травлення: пронос, стеаторея, зниження маси тіла, які починають носити постійний характер. Вони виникають у період загострення ХП, але з купіруванням загострення продовжуються. З супутніх проявів характерні: метеоризм, нудота, періодичне блювання, зниження апетиту, фізичної активності, Загальна слабкість, поліфекалію, біль у животі. Поява цього симптомокомплексу є підставою для об'єктивізації екзокринної. недостатностіПЖ та встановлення ступеня її виразності. При цьому використовуються інвазивні та неінвазивні методи.

З інвазивних методіввикористовується метод інтрадуоденального зондування з використанням як стимулятори секреції - секретиновий, секретин-холецистокініновий, секретин-церулеїновий, метіоніновий та ін тести. Забір секрету ПЗ може бути здійснений також за допомогою протокової канюляції. На сьогоднішній день зондові дослідження використовуються рідко через трудомісткість методик, вони травматичні і найголовніше – вони недостатньостандартизовані. З неінвазивних методівслід зазначити: визначення добової стеатореї, визначення ступеня ензимів у калі та інших біологічних субстратах (вивчається хімотрипсин, еластаза I). З найбільш простих і застосовуваних нині слід відзначити вивчення "Еластази I" в калі. Зручністю цього методу є незалежність показників при використанні ферментних препаратів у лікуванні захворювань ПШ та другим важливим аспектомє можливість встановлення ступеня виразності екзокринної недостатностіПЗ. Так, про нормальну функцію ПЗ свідчить рівень еластази більше 200 мкг/г калу, рівень від 100 до 200 мкг/г калу – свідчить про легку та помірну недостатність ПШ, рівень менше 100 мкг/г калу – про тяжкий ступінь недостатності ПЗ.

У цьому дослідженні вивчено групу хворих, що страждали на ХП - всього 260 учасників.

Як видно з наведених даних, більшість склали хворіалкогольним (59,5%) та біліарно залежним панкреатитом(30,2%). Чоловіків було 163 (63%), жінок – 97 (37%).

ДіагностикаХП та його загострень здійснювалася прийнятим комплексом обстеження (УЗД-тести: збільшення розмірів усієї або частини ПЗ, зміна структури, феномен ухилення ферментів визначався за наявністю випоту у лівій плевральної порожнини, наявності рідини в черевної порожнини; в крові – за рівнем амілази, ліпази – в динаміці). В окремих хворих, коли ультразвукове дослідженнявиявлялося неефективним, використовувалося рентгенологічне дослідженнята комп'ютерна томографія. Крім діагностикизагострення ХП, у всіх хворихпроводилося вивчення зовнішньосекреторнийфункції ПЖ з еластазного тесту (Еластаза I у калі). При цьому у 76% хворих у гострому періодібула встановлена зовнішньосекреторнанедостатність ПЗ. Еластазний тест вивчався в динаміці (кожні 10 днів та в періоді стійкої клініко-лабораторної ремісії). Показник виявився динамічним у міру усунення загострення.

Група зі стійкою недостатністю зовнішньосекреторнийфункції ПЗ становила 46% (120 хворих). Переважно це були хворі із тривалістю захворювання понад 10 років. Такі хворі надалі потребують постійної замісної терапії ферментними препаратами. Всі хворі в періоді загострення захворювання потребують комплексному лікуванні, принцип якого полягає в наступному:

купірування болю, зменшення та зняття інтоксикації, що переводить процес з локально обмеженого в мультиорганно-поширений;

купірування прогресування набряково-інтерстиціональної стадії панкреатитуз метою запобігання розвитку "хірургічних" ускладнень при неускладненому та обмеженому неінфікованому панкреонекроз;

стабілізація клінічної ситуації, яка досягається створенням функціонального спокою ПЗ та поступовим виходом ПЗ до функціональних навантажень;

лікування ускладнень гострого некрозу - неспроможності зовнішньо- та внутрішньосекреторної недостатності ПЗ;

ферментне відшкодування при формуванні зовнішньосекреторнийнедостатності ПЗ постійного типу (постійно).

Виходячи з цих принципів, хворі в гострому періоді (загострення ХП) отримували октреотид протягом 3-5 днів залежно від інтенсивності загострення. Синтетичні аналогисандостатину мають пригнічуючу дію на екзокринну функцію ПШ, на секрецію гастрину, соляної кислоти, секретина та ін. активних речовингастропанкреатична система, по суті, препарат блокує секрецію підшлункової залози, що є потужним терапевтичнимвпливом. Одночасно хворим призначалися блокатори. шлункової секреції(ІПП – парентерально 3-5 днів). Хворі отримували лансопразол (40-80 мг/добу) внутрішньовенно, потім хворий переводився на ентеральне введення, яке отримував у повній добовій дозі до відновлення структурно-функціональної активності ПЖ - загалом протягом 3-4 місяців. У тих випадках, коли болі не поступалися "базисною терапії", Використовувалися ненаркотичні анальгетики Призначалися також ферментні пропарати - в основному з метою створення функціонального спокою ПЗ, зменшення секреції та внутрішньопротокового тиску, що є одним з основних патогенетичних механізмів розвитку та підтримки загострення ХП. У всіх учасників дослідження біль був слабким або помірним. Комплексна терапіяпризвела до усунення або помітного ослаблення болю у 71,4% хворих. Остальні хворі потребували використання аналгетиків (перші 3-4 дні лікування).

Ферментна терапіяє одним із найважливіших компонентів лікування панкреатиту, виконуючи різну роль в гострому періоді та у стадії зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. Найбільш звичною точкою зору з приводу використання ферментів в гостру фазу хвороби є те, що при попаданні ферментів у дванадцятипалу кишку вони руйнують релізинг-пептиди (секретин і холецистокінін), викликаючи зменшення панкреатичної секреції і забезпечуючи функціональний спокій ПЖ, гострої фазихвороби. Однак сучасні ферменти (мікрогранульовані, покриті захисною оболонкою) звільняють чинний початок у нижчележачих відділах тонкої кишки, беручи участь у травленні.

Вищевикладена схема не спрацьовує, але ефект травлення в умовах недостатнього вироблення ферментів ПШ не менш важливий, оскільки відновлюючи травлення, вони зменшують внутрішньокишковий тиск, відновлюючи градієнт тиску та пасаж секрету ПЖ, що не менш важливо у лікуванні загострення ХП.

Після усунення загострення ХП група зі стійкою недостатністю позашесекреторної функції ПШ склала 120 хворих. Ці хворі потребували постійної замісної терапії ферментними препаратами з відпрацюванням достатньої дози та її корекцією у процесі ведення таких хворих.

Ми провели порівняльне вивченняферментних препаратів Пензитал (1 група, n=60) та Креон (2 група, n=60). Групи були адекватними за ступенем зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.

Пензитал містить 212 мг панкреатину з ензимною активністю ліпази 6000 ОД FYP, амілази – 4500 ОД FYP, протеази – 300 ОД. Креон містить панкреатину 150 мг з ензимною активністю ліпази 10 000 ОД, амілази - 8000 ОД, протеаз - 600 ОД.

Для Пензиталу при помірній зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози(ВРНПЗ) добова дозабула 2 таблетки 3 рази на добу, при тяжкій – 3 таблетки на прийом. Для Креону при помірній ВСНПЗ – 2 капсули (10 000 ОД ліпази) 3 рази на добу, при тяжкій ВСНПЗ – 1 капсула (25 000 ОД ліпази) 3 рази на добу.

Оцінка ефективності лікування здійснювалася на підставі оцінки динаміки виразності основних симптомів порушення травлення (болі в животі, здуття, порушення випорожнень, нудота, підвищене газоутворення) та на підставі даних копрологічного дослідження (динаміки креатореї за рахунок м'язових волокон, що зберегли поперечну смугастість, динаміки креатореї за рахунок м'язових волокон, що втратили поперечну смугастість, динаміки стеатореї за рахунок нейтрального жиру і динаміки підвищеного змістуклітковини).

Дози препаратів піддавали корекції залежно від отриманого ефекту (часу усунення болю, діареї, здуття та розладів травлення). Ефективність лікування представлена ​​на 1-7 діаграмах.

Отримані результати лікування

У ході проведених досліджень відзначено порівнянну терапевтична ефективністьферментних препаратів - Пензитал та Креон у комплексному лікуванні хворих хронічним панкреатитом: больовий синдром купірований у 1-й групі - у 40% хворих на ХП, у 2-й групі у 18% хворих; вираженість діареї зменшилася з 60 до 20% у 1-й групі та з 63 до 27% - у 2-й групі; явища метеоризму зменшилися з 60 до 20% у 1-й групі та з 88 до 18% - у 2-й; креаторея за рахунок м'язів, що зберегли поперечну смугастість, зменшилася з 60 до 20% в 1-й групі і з 45 до 18% - у 2-й групі; креаторея за рахунок м'язів, що втратили поперечну смугастість з 63 до 36% в 1-й групі і з 50 до 30% - у 2-й групі; стеаторея за рахунок нейтрального жиру зменшилася (практично не визначалася) - у 1-й групі та з 27 до 9% - у 2-й групі; зменшення клітковини з 70 до 30% у 1-й та з 45 до 27% - у 2-й групі.

Якщо порівнювати адекватні дози препаратів, то більший позитивний ефект у динаміці вивчених показників ми спостерігали при прийомі Пензиталу. Контролем достатності дози можна розглядати припинення діареї, припинення втрати маси тіла та рівень білка сироватки крові. Зміна еластазного тесту (підвищення) може розглядатися лише як тест, що свідчить про зв'язок ВСНПЗ з активністю процесу, при стабільній недостатності ВСНПЗ показники еластазного тесту стабільні. Вивчення Еластази I повинно проводитись не рідше 1 разу на квартал. Надалі при стабілізації клінічної ситуації Еластазу I слід вивчати рідше (1 раз на 6 місяців). При стабільному рівніїї значень та клінічному "спокої" доза одержуваного ферменту може вважатися достатньою. За хворими з нормалізованими показниками ВСНПЗ, зміненими в період загострення, слід вести ретельне спостереження (у тому числі контролюючи рівень Еластази I). При тенденції до зниження призначення ферментів можна вважати обґрунтованим, причому не тільки як замісну терапію, але і як терапію, що попереджає загострення.

На закінчення слід зазначити, що у хворих на ХП у період загострення розвивається зовнішньосекреторна недостатність. підшлунковоїзалози. Введення ферментів у комплекс терапії загострень ХП допомагає насамперед відновити пасаж секрету ПЗ, оскільки відновлення травлення зменшує внутрішньочеревний тиск, змінює градієнт тиску, що сприяє протизапальному ефекту лікування та створенню функціонального спокою ПЗ. При стабільній функціональній недостатності ПЖ лікування ферментами має замісний характер і проводиться постійно.

Висновки

Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози у хворих з хронічнимпанкреатитом у період загострення фіксується у 76% хворих за даними еластазного тесту (еластазу I).

Включення ферментних препаратів у комплексну терапію загострень ХП є виправданим з двох позицій:

• створення функціонального спокою ПЗ;

  відновлення травлення веде до усунення клінічної симптоматики за рахунок відновлення градієнта тиску та відновлення пасажу секрету ПЗ.

Як замісну терапію слід використовувати препарати 4-го покоління (Пензитал та ін.), вихідна доза яких може бути розрахована за даними еластазного тесту. Стартовою має бути доза не менше 54 000 ОД ліпази на добу.

p align="justify"> Контролем достатності дози ферментного препарату повинні бути критерії: адекватне травлення, рівень білка, рівень еластази I, який необхідно оцінювати в динімаку.

Література
1. Мінушкін О.М., Масловський Л.В. "Етіологічні аспекти терапії хронічного панкреатиту" Consilium-medicum, №6 - 2005, 444-447.
2. Мінушкін О.М., Масловський Л.В., Сергєєв А.В., Шапошнікова О.Ф. "Октреотид у терапії хворих із загостренням хронічного панкреатиту" Російський журналгастроентерології, гепатології та колопроктології. 2005 №5, 61.
3. Мінушкін О.М. "Хронічний панкреатит, патогенез, діагностика, фармакотерапія". Ефективна фармакотерапія, №1, 2006, 6-23.
4. Мінушкін О.М. "Хронічний панкреатит, етіологія, епідеміологія, класифікація" Фарматека №2 - 2007, 53-57.
5. Мінушкін О.М., Максимов В.А. "Деякі спірні питанняпатогенезу та лікування хронічного панкреатиту" 8 з'їзд Наукового товариства гастроентерологів Росії зі школою Американської гастроентерологічної асоціації. - М.: 4-7 березня 2008р.
6. Білоусова Є.А., Нікітіна Н.В., Цодіков Г.В. "Оптимізація схем лікування хронічного панкреатиту ферментними препаратами" Фарматека №13 - 2008, 103-109.
7. Осипенко М.Ф., Векшин Ю.Ю. "Діагностика екзокринної недостатності підшлункової залози та підходи до її корекції" Фарметека, №13 - 2008, 47-53.
8. Маєв І.В., Кучерявий Ю.А. "Хвороби підшлункової залози: практичний посібникМ., 2009р., 736с.

Недостатність підшлункової залози – дефіцит її ферментів, що перешкоджає нормальному перетравленню їжі та всмоктування поживних речовин.

Причини

Причини недостатності підшлункової залози можуть бути вродженими (муковісцидоз, ліпоматоз, синдром Швахмана) та набутими ( хірургічне видаленняпідшлункову, загибель частини клітин через панкреатит).

Прогресуюча втрата ацинозних клітин залози невідворотно призводить до порушення абсорції через неадекватну продукцію травних ферментів. Проте значний функціональний резерв підшлункової не дозволяє симптомам недостатності підшлункової залози (ЕНПЗ) проявитися доти, поки більша частина залози не зазнає руйнування. Панкреатичні ферменти виконують основні функції травлення, проте існують альтернативні шляхи перетравлення деяких поживних речовин. У процесі експериментального блокування панкреатичної секреції в кишечнику продовжували засвоювати до 63% білків, що надійшли, і до 84% жирів. Ця обмежена ферментативна активність, ймовірно, проявляється в результаті роботи лінгвальної та/або шлункової ліпази, пепсину шлунка, естераз і пептидаз слизової оболонки кишечника і, у молодих хворих, ліпази молока, активованої під дією жовчних солей. Однак при тяжкому порушенні екзокринної функціїпідшлункової залози ці альтернативні шляхи перетравлення неповноцінні, у результаті спостерігаються ознаки порушення абсорбції. ЕНПЖ у дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих, проте більш достовірні ТПІ-тести, розроблені для дітей, показали, що це захворювання зустрічається у них набагато частіше, ніж вважалося раніше.

Спонтанний розвиток атрофії ацинозних клітин підшлункової залози, РАА (від англ. pancreatic acinar atrophy) у раніше здорових дорослих хворих часто зустрічається і є основною причиною ЕНПЖ. Подібні порушенняперіодично трапляються і у дітей, відомі випадки ідентичних гістологічно підтверджених патологічних змін. В результаті останніх досліджень було виявлено, що у деяких людей РАА розвивається як наслідок безсимптомного лімфоцитарного та, можливо, аутоімунного панкреатиту. У цих хворих не розвивається цукровий діабетоскільки зберігаються острівцеві клітини.

На основі результатів стандартних лабораторних досліджень зазвичай неможливо поставити діагноз ЕНПЗ. Активність аланінамінотрансферази (АЛТ) може бути посилена слабо або помірно, що, можливо, відображає ураження гепатоцитів, викликане надмірним поглинанням гепатотоксичних речовин у зв'язку з порушенням проникності слизової оболонки тонкого кишечника. Результати інших біохімічних дослідженьсироватки крові не є патогномонічними за винятком того, що часто виявляється зниження рівня загальних жирів, холестерину та поліненасичених жирних кислот. Концентрація білка у сироватці крові зазвичай залишається в нормі, незважаючи на виражене порушення надходження поживних речовин до організму хворого хворого. Також можуть виявлятися лімфопенія та еозинофілія; однак, при виявленні якихось змін у крові слід розглядати ймовірність присутності інших супутніх або альтернативних захворювань.

Активність амілази, ізоамілази, ліпази та фосфоліпази А 2 у сироватці крові при ЕНПЗ знижується мінімально, вказуючи на те, що у цього виду хворих дані ферменти секретуються не тільки підшлунковою залозою. Найбільш надійним і широко використовується в даний час тестом є оцінка ТПІ у сироватці крові.

Трипсиноген синтезується тільки підшлунковою залозою, і вимір сироваткової концентрації цього проферменту за допомогою видоспецифічних радіоімунологічних аналізів є найбільш надійним непрямим показником екзокринної функції підшлункової залози. Оцінка ТПІ у сироватці крові — високочутливий та специфічний метод діагностики ЕНПЗ, оскільки концентрація трипсиногену зменшується значною мірою порівняно з такою у здорових хворих та хворих із захворюваннями тонкого кишечника. Виражене ослаблення ТПІ (до<2 мкг/л) может даже предшествовать развитию потери массы тела и диареи. Метод прост в исполнении: все, что для этого требуется, — это однократное взятие крови с предва­рительным выдерживанием больного на голодной диете в течение нескольких часов. ТПИ в сыворотке крови очень стабильна, что позволяет отправить об­разец с курьером в лабораторию, где проводят подоб­ные исследования.

Існують і інші тести, що використовуються для діагностики ЕНПЖ: оцінка протеолітичної активності в калі з використанням азопротеїну, методи радіальної дифузії ферментів у желатині, специфічна оцінка панкреатичної еластази в калі, тест з бентиромідом (ВТ-РАВА), зміна прозорості плазми після перор мікроскопічне дослідження калу. У багатьох випадках результати цих тестів виявляються як хибнопозитивними, так і хибно-негативними, тому проводити їх не рекомендуються навіть як грубі скринінгові дослідження. Більше того, провести ці тести можна далеко не у всіх лабораторіях, і навіть якщо є де їх виконати, вони незручні і дорогі. За підозри на ЕНПЖ рекомендується проводити оцінку ТПІ.

Лікування недостатності підшлункової залози

Замісна терапія ферментами

У більшості пацієнтів недостатність підшлункової залози успішно піддається лікуванню за допомогою додавання до кожної порції їжі ферментів, які є сухим екстрактом підшлункової залози. Екстракт може мати різну біодоступність, випускатися в багатьох формах (у вигляді таблеток, капсул, порошків, гранул) і в його складі можуть бути різні ферменти. Початкова ефективна доза зазвичай становить приблизно дві чайні ложки порошку екстракту на 20 кг маси тіла при кожному прийомі їжі. Екстракт слід додавати у їжу безпосередньо перед годуванням. Зазвичай буває достатньо дворазового годівлі у тому, щоб у хворого почалося збільшення маси тіла. Надбавка у вазі, як правило, становить 0,5-1,0 кг на тиждень, діарея та інші порушення, наприклад поліфагія, усуваються протягом 4-5 днів.

Після клінічного покращення стану пацієнти зможуть самостійно підібрати мінімальну ефективну дозу ферментних препаратів для запобігання рецидиву захворювання. Дозу підбирають індивідуально для кожного хворого, оскільки кількість препарату залежить від партії екстракту та потреби організму хворого у додатковому введенні ферментів. При цьому захворювання мінімально потрібна одна повна чайна ложка ферментів, що додаються в кожну годівлю, але для дітей, можливо, знадобиться менша кількість препарату. Деяким достатньо годування 3-4 рази на день, тоді як іншим може бути потрібне п'ятиразове годування. Як недорогу альтернативу сухому екстракту можна використовувати рубану сиру підшлункову залозу великої рогатої худоби або свиней (у кількості 100-150 г на 20 кг ваги), якщо ці хворі визнані здоровими за результатами обов'язкової посмертної експертизи. Цей субпродукт можна зберігати у замороженому вигляді при температурі мінус 20°С протягом трьох місяців без значної втрати активності ферментів.

Для захисту ферментів від руйнування кислим середовищем шлунка була розроблена спеціальна ентеросолюбильна (кишковорозчинна) оболонка, але ці засоби часто менш ефективні, ніж порошковий екстракт підшлункової залози. Даний ефект може бути обумовлений вибірковою затримкою частинок, що мають кишковорозчинну оболонку, у шлунку протягом усього періоду знаходження в ньому їжі або, можливо, швидким транзитом по кишечнику, що перешкоджає адекватному вивільненню ферментів у проксимальних відділах тонкої кишки. Надалі ефективнішим може бути використання препаратів, що мають кишковорозчинну оболонку, але розроблених спеціально для хворих з недостатністю підшлункової залози. Також ефективним та економічно вигідним може бути використання нових препаратів, що містять грибкові або шлункові ліпази, що не руйнуються у кислому середовищі. У той же час ймовірність ефекту таких засобів для хворих із субоптимальним збільшенням маси тіла невелика, так само як і підвищення дози ферментів більш рекомендованої або призначення циметидину. Ці відомості свідчать про можливу участь у цьому процесі інших факторів, не пов'язаних із вмістом ферментів у проксимальних відділах тонкого кишківника.

Зміна дієти при недостатності підшлункової залози

Навіть призначення оптимальної ферментної терапії не дозволяє нормалізувати абсорбцію жирів. хворі легко компенсують підвищенням споживання ними їжі, що зумовлює необхідність регуляції цього показника з метою підтримки ідеальної маси тіла. Деякі види харчових волокон знижують активність ферментів підшлункової залози in vitro, тому слід уникати дачі хворим на харчові волокна, що містять значну кількість неперетравної клітковини. У той же час раціон з низькою кількістю жирів лише знижує калорійність їжі при недостатності підшлункової залози, тому цього також слід уникати. З метою корекції залишкового дефіциту травної функції доцільно використання кормів, що містять велику кількість перетравних та низьку кількість неперетравних харчових волокон.

Прогноз при недостатності підшлункової залози

Патологічні процеси, що призвели до розвитку ЕНПЗ, як правило, необоротні, тому лікування необхідно проводити протягом усього життя. При цьому важливо враховувати, що хворим, крім замісної терапії ферментними препаратами, часто потрібне призначення вітаміну В12. Враховуючи високу вартість лікування, періодично логічно або повторювати аналіз на ТПІ, або припиняти введення ферментів приблизно кожні 6 місяців для того, щоб можна було оцінити, чи знову з'являться клінічні ознаки захворювання чи ні. Ацинозна тканина має деяку здатність до регенерації, тому цілком зрозуміло, що після панкреатиту або РАА тканина підшлункової залози, що залишилася, може регенерувати до такого ступеня, що можлива навіть нормалізація травлення. Були описані випадки одужання за клінічно вираженої ферментної недостатності. Однак у більшості випадків потрібне лікування протягом усього життя хворого, і якщо вони готові проводити дорогу замісну терапію ферментними препаратами при недостатності підшлункової залози, прогноз у цьому випадку цілком задовільний. У деяких хворих так і не відбувається відновлення колишньої маси тіла, але у них не спостерігається діарея та поліфагія, що значно покращує якість життя. Висока частота випадків перекруту брижі та дилатації/завороту шлунка описана у Фінляндії, в інших країнах таких захворювань зазначено не було.