Профілактика тромбоемболії у післяопераційних хворих. Народні методи боротьби з тромбофлебітом після операції

профілактичні заходи щодо тромбозів вен повинні враховувати етіопатогенетичні фактори. У зв'язку з цим слід особливу увагуприділяти хворим із підвищеним ризиком виникнення венозних тромбозів. Найбільший відсоток тромбозів вен та тромбоемболічних ускладнень, як було зазначено вище, спостерігається у хірургічних хворих.

У післяопераційному періодіпрофілактика включає ранню мобілізацію хворих, піднесене положення кінцівок у ліжку на 20-30 ° вище рівня ліжка, еластичне бинтування кінцівок під час операції і протягом всього періоду постільного та напівпостельного режиму. У хворих, які перенесли гострий тромбозвен або після операцій з приводу захворювання вен, тривалість еластичного бинтування кінцівки визначається клінічною картиною. Еластична компресія, здавлюючи підшкірні та м'язові вени, значно прискорює кровотік по глибоких венах (у 5-7 разів у спокої). дихальна гімнастикапризначаються в доопераційному періоді та в перші години або добу після операції. В даний час запропоновані та застосовуються в практиці різні видипневмомасажери. З цією ж метою застосовується пасивне тильне згинання стопи за допомогою педалі, що приводиться в дію мотором. третини гомілки, інший – на тильній поверхні стопи. Інтенсивність струму регулюється таким чином, щоб отримати швидке негрубе згинання стопи, що забезпечує перемежуюче проштовхування крові по венах гомілки. Специфічна профілактика включає антитромботічну терапію і проводиться хворим з різними факторами ризику. та водно-електролітних порушень, своєчасне відновлення нормальних величин ОЦК, попередження гіпотензій, адекватне знеболювання під час операції.

117. ДВЗ-синдром у хірургічних хворих. Заходи профілактики, основні засади лікування ДВС-синдрому.ДВС-синдром – найпоширеніший вид патології гемостазу. Його основою є генералізоване зсідання крові в судинах мікроциркуляторного русла з утворенням великої кількостімікротромбів та агрегатів кров'яних клітин. При цьому відбувається блокування нормального кровообігу в більшості органів та систем, що призводить до розвитку в них глибоких. дистрофічних змін. Слідом за інтенсивним зсіданням крові розвиваються гіпокоагуляція (зниження здатності крові до зсідання), тромбоцитопенія (зниження кількості тромбоцитів в одиниці об'єму крові) та геморагії (кровотечі). Синдром виникає при найрізноманітніших захворюваннях, завжди призводячи до втрати рідинних властивостей крові та порушення її циркуляції в капілярах, що несумісне з нормальною життєдіяльністю організму. Водночас тяжкість, поширеність та швидкість розвитку ДВС-синдрому дуже різноманітні – від блискавичних смертельних форм до латентних (прихованих) та затяжних, від генералізованого зсідання крові до регіональних та органних тромбогеморагій. Лікування ДВС-синдрому:Лікування ДВЗ-синдрому залежить від стадії процесу. Насамперед необхідно усунути причину, що викликала активацію трьом - бокінази (тромбопластину). Якщо видима причинавідсутня, то необхідно почати посиндромну терапію, спрямовану на відновлення адекватної гемодинаміки, мікроциркуляції, дихальної функції легень, корекції метаболічних порушень. добова доза) підшкірно 3-6 разів на добу або внутрішньовенно шляхом постійної інфузії (від 400-500 до 2000 ОД/год і більше) через дозатор.
Необхідно введення донаторів AT-III: куберніну та свіжозамороженої плазми (СЗП) – у I стадії достатньо інфузії 200-300 мл СЗП (5 мл/кг) на добу на фоні введення гепарину. Введений безпосередньо в плазму гепарин з розрахунку 0,1-0,25 ОД/мл підвищує активність AT-III по відношенню до факторів Ха і 1Ха в 1000 (!) разів, обриває процес внутрішньосудинного згортання і тим самим не дає розвинутися коагулопатії споживання. нормалізації реологічних властивостей крові та покращення мікроциркуляції останнім часом широко рекомендується застосування 6% або 10% оксиетильованого крохмалю до 10 мл/кг або реополіглюкіну у тій же дозі. З цією ж метою призначають: внутрішньовенно курантил 10-20 мг на добу, папаверин 3-5 мг/кг (на добу), компламін 10-20 мг/кг на добу. мл/кг на добу. Гепарин у мікродозах додається лише у СЗП. Переливання сухої плазми та фібриногену протипоказане (!). Введення СЗП слід проводити струминно.
У III стадії (гіпокоагуляції) показано введення інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол - 1000-2000 Атр ОД/кг маси тіла) Одним з найбільш перспективних і безпечних методівлікування ДВС-синдрому є лікувальний плазмаферез. Його ефект обумовлений деблокуванням системи мононуклеарних фагоцитів та виведенням із кровотоку продуктів коагуляції та фібринолізу, білків. гострої фази» запалення, циркулюючих імунних комплексів та інших сполук, що зумовлюють розвиток синдрому ендотоксикозу. Ексфузують не менше 70-90% ОЦП із відшкодуванням СЗП у повному обсязі.

Тромбози та емболії є грізним ускладненням різноманітних захворювань.

У післяопераційному періоді необхідно проводити профілактику тромбозів та тромбоемболій. За даними Комарова Ф.І. (1979) освіта тромбів у венах відзначається у 65% хворих, оперованих у віці 40-45 років.

До факторів ризику тромбоутворення та розвитку тромбозів відносяться вік, оскільки зниження обмінних процесів, що відзначається зі збільшенням віку після 50 років, може призвести до недостатнього вироблення окремих факторів згортання, зниження протизгортання. судинної стінки. Крім цього зростає роль супутньої патології такої як, цукровий діабет, ІХС, ожиріння, загальний атеросклероз, варикозна хвороба нижніх кінцівок, гіпертонічна хвороба.

Важливе значення у розвитку післяопераційних тромбозів набуває тривалість та обсяг операції, що особливо протікає зі значною травматизацією тканин.

У підвищенні ризику розвитку тромбозу або підвищенні тромбогенного потенціалу крові мають значення ятрогенні причини – призначення препаратів, що підвищують агрегацію тромбоцитів, що впливають на судинну стінку, що знижують її протизгортальну активність (гіпертонічні розчини), підвищують активність коагуляційних механізмів (адреналін).

В основу профілактики тромбоемболічних ускладнень мають бути покладені заходи, спрямовані на усунення факторів виникнення тромбів, відновлення та нормалізація функціонального стану системи гемостазу, антитромбогенних властивостей стінки судин; заходи, що попереджають уповільнення та порушення кровотоку, зневоднення організму та усунення факторів, здатних викликати пошкодження стінки судин та внутрішньосудинну активацію системи гемостазу.

Виділяють заходи специфічної та неспецифічної профілактики.

У післяопераційному періоді формування тромбу відбувається частіше лише на рівні камбаловидного м'яза, т. е. у найбільш вираженому ділянці застою венозної системи нижніх кінцівок.

Уповільнення кровотоку, застійні явищаможуть вести до седиментації крові в судинах, пристінкового стояння тромбоцитів, їх контакту з пошкодженою стінкою судин, порушення метаболізму тканин зі зміщенням рН крові в кислу сторону, що може активувати систему гемостазу.

У оперованих хворих венозний застій виникає вже під час наркозу та зростає зі збільшенням тривалості операції та гіподинамії у післяопераційному періоді.

Тому рання активізація рухової активності одна із методів профілактики. У хворих, які потребують тривалого постільного режиму в післяопераційному періоді, можна рекомендувати раннє проведення активних рухів у гомілковостопних суглобах, можна використовувати високе положення кінцівки з накладенням еластичного бинту.

У післяопераційному періоді може застосовуватися електрична стимуляція м'язів нижніх кінцівок, яка досягається за допомогою впливу гальванічним струмом кожні 2 сек. (Частота післяопераційних тромбозів знижується на 61%). В даний час використовується метод "пневматичної компресії" - "пневматична панчоха". У панчоху періодично надходить повітря, завдяки чому створюється тиск на литкові м'язи і запобігає розвитку венозного застою. Цей метод сприяє зниженню частоти післяопераційних тромбозів на 82%.

Важливе значення у профілактиці тромбозів є максимально раннє вставання через 18-20 годин після операції та застосування пневмовібромасажу.

Особливе значення у профілактиці тромбозів має чіткий вибір лікарських препаратів, звертається увага на ті, які можуть підвищити тромбогенний потенціал (гіперосмотичні розчини). Необхідно не забувати і про біль як фактор ризику, емоційний стрес (седативні препарати) і післяопераційне раціональне харчування (легко упізнаваний, багатий на вітаміни В 1 В 6 В 12 , С, РР, Е) підвищують активність протизгортуючого захисту.

В основу профілактики тромбозів покладено заходи, спрямовані на раннє відновлення ОЦК, периферичного кровообігу (мікроциркуляції), а також відновлення та нормалізацію згортання крові, підвищення негативного заряду судинної стінки.

Лікарські препарати, що застосовуються з метою профілактики та корекції порушень гемостазу, умовно поділяють на наступні групи:

1. Перешкоджають утворенню фібрину (антикоагулянти).

2. Викликають руйнування ниток фібрину рівня розчинних у плазмі продуктів розщеплення (фібринолізин, стрептокіназа тощо. буд.).

3. Інгібуючі агрегацію тромбоцитів та їх реакцію звільнення (антиагреганти).

4. Відновлюючі антитромбогенну активність стінки судин.

Для профілактики тромбозів у післяопераційному періоді патогенетично обґрунтовано застосування наступної комбінації препаратів:

I. Гепарин-антикоагулянт прямого типу дії, гальмує всі фази згортання, має дозозалежний протизгортаючий ефект, сприяє поліпшенню мікроциркуляції та забезпеченню тканин киснем. Найбільш поширений спосіб введення гепарину підшкірний за 2 години до операції 2.500 - 500 ОД, потім кожні 8-12 год в післяопераційному періоді в дозі 5000 ОД протягом 7-10 днів.

ІІ. Реополіглюкін - покращує мікроциркуляції, має антиагрегантні властивості, підвищує негативний зарядсудинної стінки, зменшує в'язкість крові, знижує активність крові, що згортає. Препарат вводять внутрішньовенно, крапельним способом 400-800 мл протягом 7-8 днів.

ІІІ. Тренал - препарат, що покращує доставку кисню тканинам, нормалізує окисно-відновні процеси в клітинах тканин, сприяє зниженню тромбогенного потенціалу клітини, підвищує протизгортальну активність судинної стінки. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно по 5-10 мл у 200 мл. фізіологічного розчинухлориду натрію 10-15 днів.

IV. Нікотинова кислота - знижує агрегаційну активність тромбоцитів, підвищує фібринолітичну активність крові, сприяє поліпшенню реологічних властивостей крові, перешкоджає формуванню та зростанню тромбів на судинній стінці. Застосовується 1% розчин по 3-5 мл внутрішньовенно 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрію 7-10 днів.

Найчастіше масивна ТЕЛА, летальність від якої коливається від 0,1 до 5%, є першим проявом гострого флеботромбозу, що безсимптомно протікає. Подібний перебіг тромбозу, за даними T. Hyers, у післяопераційному періоді відзначається у 80% хворих. За даними патолого-анатомічного відділення ДКЛ №1 ім. Н.І.Пирогова, масивна ТЕЛА після урологічних, хірургічних, гінекологічних втручань виявляється у 7,1, 8,3 та 11,2% випадків відповідно. Крім того, приблизно половина хворих з тромбозом підколінного або стегново-клубового сегмента переносять безсимптомну легеневу емболію. Неверифіковані тромбоемболічні ускладнення загрожують виникненням у віддаленому періоді тяжких форм хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок та постемболічної легеневої гіпертензіїщо негативно відбивається на якості життя і потребує суттєвих фінансових витрат на їх лікування. У зв'язку з цим питання профілактики тромбоемболічних ускладнень у хірургічних хворих, як і раніше, актуальні.

Наведені дані змушують клініциста відповісти на запитання: якою є ймовірність розвитку венозного тромбозу та легеневої емболії у даного конкретного хворого? Для цього необхідно провести аналіз сукупності факторів ризику, що призводять до виникнення ВТЕО у післяопераційному періоді. Вони зумовлені, з одного боку, оперативним втручанням, з другого - характером патології (зокрема і супутньої), наявної у пацієнта. Ризик ускладнень найбільшою мірою залежить від типу операції та її тривалості. Виділяють неускладнені втручання (тривалістю від 30 до 45 хв), великі та розширені. До перших відносять апендектомію, грижосічення, вишкрібання порожнини матки, гістероскопію, трансуретральну резекцію. передміхурової залози, діагностичну лапароскопіюта ендоскопічні операції і т.д. Глибокою помилкою є думка, що вони ніколи не супроводжуються ВТЕО. Так, у цієї категорії хворих, частота тромбозу глибоких вен гомілки досягає 2%, проксимальних форм тромбозу - 0,4%, легенева емболія розвивається у 0,2% хворих з летальним кінцему 0,002% випадків. Венозний тромбоз та ТЕЛА реєструються після лапароскопічної холецистектомії у 0,03 та 0,06% пацієнтів відповідно.

З великих втручань, при яких частіше виникає тромбоз у системі нижньої порожнистої вени, виділяють: ускладнену апендектомію, холецистектомію, резекцію шлунка або кишечника з приводу захворювань непухлинної етіології, кесарів розтин, ампутацію матки, видалення придатків, черезпухирну аденомектомію, гіпсову іммобілізацію або остеосинтез переломів кісток гомілки та ін. Серйозною проблемою залишається відсутність належних профілактичних заходівпісля оперативного розродження.

До розширених втручань, після яких частота тромбозу дистальної локалізації досягає 40-80%, проксимальної - 20%, а легенева емболія розвивається у 4-10% хворих, відносять операції, що виконуються з приводу злоякісних новоутвореньбудь-якої локалізації, ортопедичні або травматологічні (остеосинтез стегна, ендопротезування колінного або кульшового суглобів). Висока ймовірність розвитку венозного тромбозу у цих хворих обумовлена, з одного боку, наявністю онкопатології – одного з основних самостійних факторів ризику, а з іншого – тривалістю та обсягом втручання, тривалою іммобілізацією як до, так і після операції.

Кількість факторів, пов'язаних зі станом пацієнта та впливають на частоту ВТЕО, величезна. До основних можна віднести: вік, наявність в анамнезі онкологічних захворювань, епізодів венозного тромбозу та легеневої емболії, тривалий (4 дні і більше) постільний режим, ожиріння, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, прийом гормональних контрацептивів, Спадкові або отримані тромбофілічні стани. Нерідко саме супутня патологіяза інших рівних умов істотно збільшує ризик появи гострого венозного тромбозу. Наприклад, у старшій віковій групі частота тромбоемболічних ускладнень у 3-4 рази вища, ніж у пацієнтів 40-50 років. Той факт, що оральні контрацептиви, збільшуючи вміст фібриногену в плазмі крові, а також таких факторів згортання, як протромбін, VII, IX, X, XII, підвищують ризик тромбозів, не викликає сумніву. Таким чином, пацієнти можуть бути поділені на групи з низьким, помірним або високим ризиком венозного тромбозу. Вибір методів профілактики повинен проводитись відповідно до ступенів ризику.

Постулат у тому, що ускладнення легше запобігти, ніж лікувати, загальновідомий. У зв'язку з цим необхідно особливо підкреслити, що попередити розвиток венозного тромбозу означає тим самим убезпечити пацієнта від легеневої емболії, що загрожує його життю. Відповідно до тріади Вірхова активація процесу згортання крові відбувається внаслідок зміни її властивостей (гіперкоагуляція), пошкодження судинної стінки, уповільнення струму крові (стаз). Основою профілактики є методи, спрямовані на корекцію цих порушень, запобігання розвитку гострого венозного тромбозу. Їх поділяють на медикаментозні (фармакологічні) та фізичні (механічні).

Фізичні методи профілактики мають бути використані у всіх без винятку хворих в інтра- та післяопераційному періоді аж до повної активізації. Вони включають еластичну компресію нижніх кінцівок і пневмокомпресію, що перемежується. При цьому спостерігається зменшення венозної ємності нижніх кінцівок, покращення швидкісних та в'язкісних характеристик крові. Методи прискорення кровотоку особливо ефективні у нейрохірургічних хворих, у пацієнтів із поєднаною травмою, коли проведення фармакопрофілактики рівносильне "катастрофі" через ризик геморагічних ускладнень. Так, наприклад, періопераційна змінна пневмокомпресія у нейрохірургії знижує частоту розвитку венозного тромбозу з 22 до 7%. Важливу роль відіграє рівень компресії, особливо у пацієнтів. високого ступеняризику. За даними A.Howard та співавт. (2004), компресія всієї кінцівки знижує частоту розвитку тромбозу в 2,5 рази (див. таблицю). Не слід забувати, що однією зі складових немедикаментозної профілактики ВТЕО служить максимальна і, можливо, більш рання активізація хворих, які перенесли хірургічні втручання. У цьому необхідно відзначити переваги регіонарної анестезії над загальної зниження частоти цих ускладнень, особливо в травматологічних і ортопедичних хворих.

Таблиця. Вплив рівня компресії на частоту виникнення післяопераційних тромбозів

Основним методом профілактики флеботромбозу та пов'язаної з ним легеневої емболії у пацієнтів помірного та високого ризикумає бути фармакопрофілактика. Доведеною на сьогоднішній день ефективністю мають антикоагулянти прямого і непрямої дії. Короткочасна профілактика традиційно здійснюється гепаринами різної молекулярної маси, тривала – антагоністами вітаміну К. У клінічній практиці перевагу сьогодні віддано низькомолекулярним гепаринам, перевага та безпека яких підтверджена численними дослідженнями. У плацебо-контрольованому дослідженні

D.Bergqvist та співавт. продемонстрував, що застосування тинзапарину в екстрених хірургічних хворих знижує частоту флеботромбозу з 22 до 7,7%. A.Cyrkowicz (2002 р.) при використанні надропарину, виявив зменшення частоти тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок та легеневої емболії після різних гінекологічних втручань з 3,01 та 0,22% до 1,12 та 0% відповідно. D.Bergqvist та співавт. показали, що застосування еноксапарину порівняно з нефракціонованим гепарином у пацієнтів, оперованих з приводу злоякісних новоутворень, знижує частоту виникнення тромбозу з 17,6% до 14,4%. Надропарин у поєднанні з градуйованою компресією нижніх кінцівок у нейрохірургічних хворих знижує ризик тромбозу глибоких вен (проксимальних форм) з 26,3% (12%) до 18,7% (7%), без збільшення частоти великих геморагічних ускладнень.

Таким чином, широке використанняу клінічній практиці низькомолекулярних гепаринів у пацієнтів помірного та високого ризику розвитку ВТЕО вважають за необхідне та виправдане.

Комплекс профілактичних заходів, що вживається, повинен не тільки відповідати ступеню ризику ВТЕО, але й бути економічно виправданим. У групі низького ризику тромбоемболічних ускладнень достатньо здійснювати компресію нижніх кінцівок, використовуючи еластичний бинтабо спеціальний компресійний трикотаж. У інших групах, поруч із ними також доцільна змінна пневмокомпрессия. Фармакопрофілактика показана лише тим пацієнтам, які мають помірний чи високий ризик розвитку гострого венозного тромбозу.

Коли розпочинати і як довго слід проводити фармакопрофілактику? Першу ін'єкцію нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину призначають відповідно за 3-12 годин до операції, а потім повторюють через рівний проміжок часу після. При високій ймовірності технічних проблем під час втручання, небезпеки кровотеч, операції в екстреному порядку профілактика може бути розпочата через 6-12 год після її завершення, але не пізніше цього терміну, оскільки формування тромбу, як правило, починається вже на операційному столі, або відразу після її закінчення. Нефракціонований гепарин вводять 3 рази на добу по 5000 ОД через кожні 8 годин, низькомолекулярні одноразово підшкірно. Орієнтовні дозування складають при помірному/високому ризику: еноксапарин 20/40 мг, надропарин 0,3/0,6 мл, дальтепарин 2500/5000 МО. Як правило, тривалість фармакопрофілактики становить 7-10 днів. Тим часом, у ряду хворих з високою ймовірністюрозвитку ВТЕО (травматологічні ушкодження, онкологічні захворювання, курси хіміо- та променевої терапії) цього явно недостатньо. Їм необхідна пролонгована профілактика (до 1,5 місяців і більше), яку проводять непрямими антикоагулянтамипід контролем міжнародного нормалізованого відносини (не більше 2,0-3,0). У цілого ряду пацієнтів застосування антагоністів вітаміну К неможливе через наявність протипоказань. У цих випадках доцільно використовувати профілактичні дози низькомолекулярних гепаринів.

Заслуговують на особливе обговорення клінічні спостереженняколи ще до передбачуваної операції виявляють тромбоз в системі нижньої порожнистої вени. Найчастіше це спостерігається у пацієнтів травматологічного профілю, у яких флеботромбоз розвивається через тривалий постільний режим. У 10% хворих на венозний тромбоз служить першим проявом злоякісних новоутворень будь-якої локалізації. Таким хворим показана терапія лікувальними дозами антикоагулянтів та вирішення питання про необхідність хірургічної профілактикиТЕЛА, оскільки існує високий ризик легеневої емболії в інтра- та післяопераційному періоді. Арсенал засобів хірургічної профілактики включає як прямі (плікація нижньої порожнистої вени), і эндоваскулярные (імплантація тимчасових чи постійних моделей кава-фильтров) способи. Зазвичай через меншу травматичність перевага надається ендоваскулярним методам профілактики. Коли передбачається операція на органах черевної порожниниодночасно з основним втручанням може бути виконана плікація нижньої порожнистої вени.

Слід зазначити, що стратегія профілактики ВТЕО відноситься не лише до хірургічних хворих. Вона передбачає використання комплексу заходів у всіх госпітальних хворих, а в ряді випадків та амбулаторних. Виняток із практики найчастіше формального підходу до методів профілактики, розробка та впровадження нових лікарських засобів, безсумнівно, дозволить покращити результати.

Список використаної літератури

1. Hyers TM, Hull RD, WeisJG. Antitbrombotic therapy venom throemboembolic disease. Chest 1995; october8:335-51.
2. Partch H, KechavarzB, Mostbeck A et al. Frequency of pulmonary emboltim in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight-heparin.J Vasc Surg 1996; 24: 774-82.
3. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Запобігання відомим тромбоеmbolism. Chest2001; 119 (suppl. 1): 132-75.
4. Lindberg F, Bergqvtit D, Rasmussen I.Вмикання тромбоемболічних complications after laparoscopic cholecystectomy: довідка про літературу. Surg LaparoscEndosc 1997; 7:324-31.
5. Bergqvist D, Flordal PA, Friberg B et al. Тромбо-профілактика з низькою молекулярною тяжкістю heparin (tinzaparin) в емергенці abdominal surgery. A double-blind multicenter trial Vasa 1996; 25: 156-60.
6. ENOXACAN Study Group. Ефективність і захист enoxaparin versus unfractionated heparin для того, щоб запобігти глибоким тягарем тромбози в електричному очиснику: Двосторонній ближній randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997; 84:1099-1003.
7. Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM et al. Низька молекулярна тяжкість heparin і композиції резистентності в боротьбі з венозним тромбоembolism в neurosurgery. Thromb Haemost 1996; 75: 233-8.

Тромбоз вен найчастіше виникає у прооперованих хворих. Тромбоутворення - досить небезпечне захворювання, воно загрожує летальним кінцем. За станом вен після операції повинен слідкувати лікар, він також повинен рекомендувати профілактичні методи, провести консультацію, щоб не допустити ускладнень. Ускладнює проблему те, що утворення тромбозу після хірургічного втручання проходить без симптомів і часто пацієнт сам не знає про ускладнення, що починається.

Коли з'являється можливість ускладнень?

Ризик виникнення ускладнень збільшується у людей похилого віку, при ожирінні, якщо є злоякісні утворення, повторні операції. Лікар також повинен враховувати характер проведеної операції, оцінювати, який був післяопераційний період, чи були ускладнення після втручання. Підвищена небезпека виникає у людей, які приймають гормональні препарати. Профілактика післяопераційних тромбозівповинна включати в себе лабораторні дослідженняі діагностичні процедури. А профілактичні методи мають проводитися комплексно:

. насамперед, це правильне лікуванняосновного захворювання;

Потрібно стежити за реологією крові, за необхідності приймати препарати;

Слід носити компресійну білизну (панчохи, еластичне бинтування);

Недопущення травм вен;

Дотримання умов праці;

режим відпочинку (робити розслаблюючу гімнастику для ніг, ні здавлювати і ні схрещувати надовго руки і ноги);

Прийом препаратів, призначених лікарем після операції;

Дихальна гімнастика та масажі;

Фізіотерапевтичні процедури (звісно, ​​якщо немає протипоказань);

Слід виключити жирну та гостру їжу, відмова від куріння та алкогольних напоїв.

У післяопераційний період сам пацієнт також має відповідально підійти до своєї проблеми та стежити за профілактикою у післяопераційний період. Важливо робити фізичні вправи, які будуть спрямовані на покращення кровообігу, щоб не було застою крові у венах. Якщо є можливість, то буде добре записатися в басейн. Слід обов'язково вести активний спосіб життя. Врахуйте, що тривалий постільний режим викликає застій крові в судинах.

Щоб уникнути рецидиву, потрібно обов'язково стежити за своєю масою тіла, відмовитись від шкідливих звичок. Відмовтеся від відвідування бань і саун, оскільки гаряча пара тільки розширить вени. Вибирайте зручне і не тісне взуття та одяг, який не здавлюватиме тіло. Щоб не наражати себе на ризик тромбоутворення, жінкам рекомендується регулярно відвідувати гінеколога. Не рекомендується приймати контрацептиви на гормональній основі. Під час сну ноги бажано тримати трохи вище за рівень серця, підкладаючи подушку/валик під ноги.

До раціону харчування повинні бути включені овочі, фрукти, рідина в достатню кількість, свіжі соки, морси, узвари. Не вживайте пересолену, перчену, жирну їжу. Слідкуйте за станом крові, роблячи періодично лабораторні дослідження. Дуже корисний для судин контрастний душ, в той час як гарячі ванни надають згубний впливна стінки судин. Гарний ефектможе виявити дихальна гімнастика, яка покращує відтік крові.

Щоб профілактика післяопераційних тромбозівбула ефективна, лікар повинен застосовувати до пацієнта індивідуальний підхід. На вибір профілактичних методів впливає багато факторів:

. вік,

Який вид операції проводився,

Який був післяопераційний період,

Який ризик може спостерігатися тромбоутворення.

Завжди доцільно проводити профілактичні заходи до операції, та був продовжувати їх після операції. Іноді буває, що тромболітична терапія майже неможлива через високу небезпеку ускладнень після проведеної операції. Ризик може бути виправданий лише у разі загрози життю самого пацієнта. Дуже важливо підійти до питання профілактичних заходів серйозно, тому що насправді це стосується вашого здоров'я і їм треба дорожити! Фахівці нашої клініки допоможуть підібрати та відкоригувати ваш спосіб життя, враховуючи індивідуальні особливості. Дотримуючись і дотримуючись рекомендацій лікаря, ви зможете уберегти себе від ускладнень та серйозних проблем зі здоров'ям!

Документ розроблено робочою групою* , обговорено та прийнято за основу Нарадою експертів у Москві 28 січня 2000 р.

Голова наради:

Савельєв В.С. - академік РАН та РАМН, зав. кафедрою факультетської хірургії РДМУ, головний хірургМОЗ РФ, Голова правління Всеросійського товариства хірургів, Президент Асоціації флебологів Росії.

Учасники наради:

1. Акчурін Р. С. * член-кор. РАМН, професор, керівник відділу серцево-судинної хірургіїКНЦ, Москва.
2. Бебурішвілі А.Г. Професор, зав. кафедрою факультетської хірургії ВМА, Волгоград.
3. Васильєв С.А. д.м.н., зав. лабораторією коагулології Гематологічного наукового центру РАМН, Москва.
4. Воробйов Г.І. член-кор. РАМН, професор, директор ДНЦ колопроктології, Москва.
5. Воробйов П.А. професор, керівник лабораторії проблем стандартизації у охороні здоров'я ММА ім. І.М.Сєченова, Москва.
6. Гельфанд Б.Р. Професор, зав. курсом анестезіології та реаніматології ФУВ РДМУ, Москва.
7. Гологірський В.А.* професор, зав. лабораторією анестезіології та реаніматології РДМУ, головний анестезіолог-реаніматолог МОЗ РФ, Москва.
8. Городецький В.М.* Професор, заст. Директора Гематологічного наукового центру РАМН, головний трансфузіолог МОЗ РФ, Москва.
9. Давидов М.І. член-кор. РАМН, професор, директор НДІ клінічної онкології ВНЦ ім. Н.Н.Блохіна, Москва.
10. Єрмолов А.С. член-кор. РАМН, професор, директор НДІ швидкої допомоги ім. Н.В.Скліфасовського, головний хірург КЗ Москви.
11. Заміський Н.В. Професор, зав. кафедрою травматології та ортопедії, УДН ім. П.Лумумби, Москва
12. Замятін В.В. Професор, головний хірург Самарської області.
13. Затевахін І.І. Професор, зав. кафедрою хірургічних хвороб РДМУ, головний ангіолог КЗ Москви.
14. Кирієнко А.І.* професор кафедри факультетської хірургії РДМУ, виконавчий директор Асоціації флебологів Росії, Москва.
15. Козлов В.А. професор, директор Центру експериментальної та клінічної хірургії, Єкатеринбург.
16. Кулаков В.І. академік РАМН, професор, директор Наукового центруакушерства, гінекології та перинатології ПАМН, Москва.
17. Лопаткін Н.А. академік РАМН, професор, директор НДІ урології МОЗ РФ, Москва.
18. Лоран О.Б.* професор, зав. кафедрою урології ММСІ, головний урологМОЗ РФ, Москва.
19. Малиновський Н.М. академік РАМН, професор, головний хірург ЦКЛ при УД Президента Росії, Москва.
20. Мішнєв О.Д. Професор, зав. кафедрою патологічної анатоміїРДМУ, Москва.
21. Озолиня Л.А. професор кафедри акушерства та гінекології РДМУ, Москва.
22. Панченко Є.П.* д.м.н., ведучий науковий співробітникКНЦ, Москва.
23. Покровський А.В.* академік РАМН, професор, зав. відділом судинної хірургії Інституту хірургії ім. Вишневського, Президент Європейського товариства судинних хірургів, Москва.
24. Полушин Ю.С. Професор, начальник кафедри анестезіології та реаніматології ВМА, головний анестезіолог-реаніматолог МО РФ, Санкт-Петербург.
25. Петрович Н.М. Професор, зав. патологоанатомічним відділенням ОНЦ ім. Н.Н.Блохіна, Москва.
26. Кубишкін В.А. Професор, зав. відділом Інституту хірургії ім. А.В.Вишневського, Москва.
27. Ціціашвілі М.Ш. професор кафедри хірургічних хвороб РДМУ, Москва.
28. Черкас В.А. Професор, зав. кафедрою госпітальної хірургії, ректор Пермської медичної академії, Перм.
29. Черкас М.І. Професор, зав. кафедрою хірургічних хвороб №2 РДМУ, Ростов-на-Дону.

Опис проблеми.

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок і пов'язана з ним тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) представляють серйозну проблему сучасної охорони здоров'я. Масивна ТЕЛА (ураження стовбура та головних легеневих артерій) є однією з найчастіших причин смертності в стаціонарах різного профілю. Якщо хворий переживає гострий епізод ТЕЛА, йому загрожує розвиток тяжкої хронічної гіпертензії малого кола кровообігу з прогресуючою серцево-легеневою недостатністю. Поширений тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок і тазу у довгостроковій перспективі веде до формування посттромбофлебітичної хвороби, що проявляється хронічною венозною недостатністю аж до розвитку трофічних виразок, що суттєво знижує працездатність та якість життя пацієнтів.

Епідеміологічні дані показують, що частота ТГВ у загальній популяції щорічно становить близько 160 на 100 000 із частотою фатальної ТЕЛА 60 на 100 000 населення. 1,2 Більше 25% випадків ТГВ та ТЕЛА безпосередньо пов'язані з різними хірургічними втручаннями. Багато клініцисти недооцінюють цю небезпеку, оскільки для післяопераційного ТГВ характерний прихований (безсимптомний) перебіг. У ряді випадків ТЕЛА розвивається після виписки зі стаціонару. Усе це створює ілюзію щодо низької частоти тромбоемболічних ускладнень. Разом з тим вони є однією з головних причин післяопераційної летальності (5% після загальнохірургічних та 24% після ортопедичних втручань) 4 часто призводять до інвалідизації пацієнтів, істотно підвищують вартість лікування, вимагають додаткових витрат на реабілітацію та догляд. У зв'язку з цим найважливішим завданням слід визнати профілактику ТГВ та її ускладнень.

Оцінка рівня ризику тромбоемболічних ускладнень.

Різні хірургічні втручання у тому чи іншою мірою пов'язані з загрозою розвитку венозних тромбоэмболических ускладнень (табл. 1) 5,6 .

Ступінь ризику збільшується з віком, при ожирінні, злоякісних новоутвореннях, ТГВ та ТЕЛА в анамнезі, варикозному розширенні вен, повторних оперативних втручаннях та тромбофілічних станах. Також мають значення характер лікувальних заходів(тривалість операції, тип анестезії), тривалість постільного режиму до та після операції, рівень гідратації та наявність гнійно-септичних ускладнень (табл. 2).

Табл.1.
Ризик розвитку ТГВ після різних хірургічних втручань * (у порядку зменшення частоти).

Табл. 2.
Чинники ризику ТГВ/ТЕЛА( 4,7).

Крім зазначених обставин, значну роль може відігравати супутня кардіоваскулярна патологія: порушення мозкового кровообігу(ТГВ виникає у 56% випадків), інфаркт міокарда (у 22%) та недостатність кровообігу (у 20%) 9 .

Небезпека розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень може зберігатися після виписки хворого зі стаціонару при неусунених факторах, що схиляють.

Післяопераційний ТГВ при онкозахворюваннях зустрічається у 66-67% пацієнтів, що більш ніж у 2 рази перевищує аналогічний показник загальної хірургії 10−13 .

Особливу тривогувселяє виникнення ТГВ у хворих, оперованих з приводу артеріальної недостатності нижніх кінцівок. При аортоклубовій реконструкції ТГВ спостерігається в 20-30% випадків, при стегново-підколінної в 8-20% випадків. Інакше кажучи, що проксимальніше рівень артеріальної реконструкції, то вища небезпека розвитку післяопераційного венозного тромбозу. Разом з тим найбільшу небезпеку становить ампутація нижніх кінцівок, при якій ризик виникнення післяопераційних тромбозів зростає до 60-70%. За даними професора Мішнєва О.Д. (2000 рік), у половини хірургічних хворих ТЕЛА не діагностується за життя. 35

Високий ризик розвитку ТГВ уражає хворих урологічного профілю. У пацієнтів, оперованих з приводу доброякісної гіперплазіїпередміхурової залози (ДГПЗ) та злоякісних новоутворень сечостатевих органів, ТГВ реєструється у 40-45% випадків. У 20% хворих на ДГПЗ у віддаленому післяопераційному періоді спостерігається хронічна венозна недостатністьнижніх кінцівок, пов'язана з перенесеним ТГВ 6,14.

Загальна частота тромбоемболічних ускладнень після гінекологічних втручань така сама, як і загальної хірургії. ТЕЛА є провідною причиною летальності після гінекологічних операційщодо раку.

ТГВ при вагітності виникає в 5-6 разів частіше, ніж у невагітних жінок аналогічного віку, і його частота становить 0,13-0,5 на 1000 вагітних до пологів і 0,61-1,5 на 1000 пацинток післяпологовому періоді 15,16. У післяпологовому періоді венозні тромбоемболічні ускладнення виникають ще частіше, особливо при оперативному розродженні, коли їх частота зростає в 10-15 разів. ТЕЛА є найбільш частою причиноюматеринської смертності 17 .

Є підвищена небезпека ТГВ у жінок, які приймають гормональні препарати, що містять 50 і більше мікрограмів естрогенів. Оральні контрацептивиз низькими дозами естрогенів збільшують небезпеку розвитку ТГВ і натомість тромбофілічних станів (наприклад, лейденівської мутації фактора V).

Вроджена схильність до тромбозів (тромбофілія) є досить рідкісним станом, але повинна братися до уваги у хворих, які мали тромботичний епізод без провокуючих факторів віком до 40 років, повторний ТГВ і відповідний сімейний анамнез. Частота вродженої тромбофілії у хворих на ТГВ становить приблизно 8%. Крім того, схильність до ТГВ є при ряді набутих гематологічних порушень, таких як антифосфоліпідний синдром та мієлопроліферативні захворювання 18 .

Хворі з тромбофілією мають високий ризик ТГВ та ТЕЛА. Вони повинні отримувати належну профілактику відповідно до клінічної ситуації.

У ряді випадків післяопераційні венозні тромбоемболічні ускладнення безпосередньо пов'язані з розвитком ДВЗ-синдрому. Його профілактика вимагає проведення адекватної трансфузійної терапії у період хірургічного втручання, а також виконання лабораторних коагулологічних тестів з метою раннього виявленнята своєчасного ефективного лікування.

Відомі клінічні факторидозволяють класифікувати хворих (табл. 3 та 4) з виділенням груп високого, помірного та низького ризику розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень. Ступінь ризику тісно корелює із частотою розвитку венозного тромбозу та легеневої емболії.

Підходи до профілактики.

Для запобігання післяопераційному венозному тромбозу запропоновано різні фізичні (механічні) та фармакологічні засоби. До першої групи відносять різні способиприскорення венозного кровотоку, що перешкоджає одному з найважливіших факторів у генезі тромбоутворення: застою крові у венах нижніх кінцівок. Венозний застій запобігають ранній активізації пацієнтів у післяопераційному періоді, еластична компресія нижніх кінцівок (переважніше використання з цією метою спеціальних еластичних гольфів та панчох, що забезпечують максимальний тиск на рівні кісточок з поступовим його зниженням у проксимальному напрямку); переривчаста пневмокомпресія ніг за допомогою спеціальних компресора та манжет, розділених на кілька камер, у які поперемінно подається повітря; «ніжна педаль», що дозволяє досягати пасивного скорочення литкових м'язів.

В числі загальних заходів, які також можуть зіграти профілактичну роль слід згадати: забезпечення адекватної гідратації, використання нормоволемічної гемодилюції (оптимальна величина Ht перед початком втручання 27-29%), застосування максимально щадної техніки оперативного втручаннялікування дихальної та циркуляторної недостатності

Табл. 3.
Ступені ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень (за C.Samama та M.Samama, 1999, у модифікації) 19 .

операцією

Станом хворого

I. Неускладнені втручання тривалістю до 45 хв. (наприклад, апендектомія, грижосічення, пологи, аборт, трансуретральна аденомектомія та ін.)

Табл.4.
Частота венозних тромбоемболічних ускладнень у різних групхворих (за E. Salzman та J. Hirsh, 1982) 20 .

* Іліокавальний та підколінностегновий сегменти

Фармакологічні засоби, що використовуються з метою профілактики ТГВ, представлені низькомолекулярними декстранами (реополіглюкін, реомакродекс), дезагрегантами (в основному, аспірин), звичайним нефракціонованим гепарином (НФГ) та низькомолекулярними гепаринами (НМГ), а також непрямими антикоагулянтами.

Певне значення має метод анестезіологічного посібника. Маючи на увазі післяопераційні тромбоемболічні ускладнення, краще використання регіонарної (спінальної або епідуральної) інтраопераційної анестезії. Так, у пацієнтів з остеосинтезом стегна її застосування вчетверо знижує небезпеку розвитку ТГВ порівняно з інтубаційним ендотрахеальним наркозом з міорелаксантами 21 . Ефективність зазначених способів профілактики різна. Тому в клінічних умовах мають бути рекомендовані такі заходи, дієвість та безпека яких доведено. З іншого боку, способи профілактики слід вибирати, відповідно до ступеня ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень (табл. 5). Крім того, використання різних заходів має бути економічно виправданим. Хворим з низьким ризиком слід призначати маловитратні профілактичні заходи. Скорочення тривалості постільного режиму після різних хірургічних втручань - один з дієвих способівзапобігання венозному застою. З цих позицій анестезіологічне забезпечення операцій та характер самого втручання повинні передбачати можливість активізації пацієнта через кілька годин після його завершення. Необхідно ширше використовувати можливості амбулаторного виконання багатьох операцій за умов хірургічного стаціонару «одного дня». У цій категорії пацієнтів може бути доцільним застосування еластичної компресії нижніх кінцівок. табл.5.
Способи профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень.

*Вказані заходи слід проводити у всіх без винятку пацієнтів.