Гормональна контрацепціяє не лише одним із найпоширеніших, надійних та ефективних засобів попередження небажаної вагітності, але й, що було доведено вченими різних країн, надає на організм жінки та її репродуктивне здоров'я сприятливий вплив. Щоб зрозуміти механізм дії гормональних контрацептивів, звернемося до витоків – фізіології жіночого організму. Усі зміни, які у ньому, циклічні, тобто. повторюються через певний час. Циклом прийнято називати період від першого дня появи менструальної кровотечі до наступу наступного. У середньому цикл становить 28 днів, але може скорочуватися до 21 дня або збільшуватися до 35, що також є нормою. Всередині менструального циклу (приблизно на 14 день при 28-денному циклі) відбувається овуляція – вихід зрілої яйцеклітини з яєчника, і якщо вона в цей момент «зустрічається» зі сперматозоїдом, настає вагітність. Весь цей складний процес регулюється жіночими статевими гормонами. – естрогеномі прогестероном,співвідношення яких за кожний цикл змінюється тричі. (КЗК) – таблетки, які складаються із синтетичних аналогів естрогену та прогестерону. КОК розрізняються за співвідношенням діючих речовин у препараті та поділяються на види: однофазні, двофазні та трифазні . Співвідношення гормонів у трифазних КОК найбільш наближено до фізіологічних коливань естрогену та прогестерону у жіночому організмі. У двофазних КОК співвідношення гормонів змінюється двічі, що кілька відрізняється від природних процесів. Найбільше не відповідають протіканню внутрішніх жіночих гормональних процесів однофазні засоби контрацепції. Однак механізм дії всіх КЗК однаковий і не залежить від дозування складових. І зовсім не означає, що трифазні контрацептивикраще. Індивідуальна переносимість та ефективність препарату залежить від безлічі характеристик, і нерідко трапляються випадки, коли однофазні засоби переносяться організмом добре, а трифазні, навпаки, викликають негативні симптоми (нудоту, головний біль та інше). Використовувати КОК можна з початку статевого життя до періоду менопаузи. Для жінок клімактеричного віку після менопаузи застосування оральних контрацептивів показане як замісна гормональна терапія, з метою профілактики змін у кістковій та хрящовій тканинах, пов'язаних із вимиванням кальцію.

Механізм дії КОК

Протизаплідний ефект під час використання КОК досягається кількома шляхами. По-перше, пригнічують овуляцію і, отже, унеможливлюють саме дозрівання і вихід яйцеклітини в маткову трубу. По-друге, вони змінюють склад секрету шийки матки, який у нормі має сприяти просуванню сперматозоїдів усередину матки. Під дією КОК секрет стає більш в'язким, густим, практично непроникним, через що зменшується не тільки рухливість, а й життєздатність сперматозоїдів. І, нарешті, по-третє, комбіновані контрацептивизмінюють структуру слизової оболонки матки (вона стає дуже тонкою) так, що навіть у разі запліднення прикріплення яйцеклітини з ембріоном до неї просто неможливе. Така «потрійна дія» комбінованих оральних контрацептивів є гарантією їхньої високої ефективності у питанні попередження небажаної вагітності – 0,1 вагітності на 100 жінок. . Також вплив КОК на порожнину матки є причиною того, що при їхньому прийомі зменшується кількість «менструальної» крові. Прийом комбінованих оральних контрацептивів запобігає розвитку багатьох гінекологічних захворювань, що викликаються порушеннями в гормональній сфері, наприклад, міоми (доброякісної пухлини) матки.

Види КОК

Однофазні(монофазні) препарати містять однакову кількість синтетичних аналогів естрогену та прогестерону у постійному співвідношенні у всіх таблетках однієї упаковки. Наприклад, в одній таблетці Мерсілонміститься 20 мкг етинілестрадіолута 150 мкг дезогестрелу.До монофазних препаратів належать також: МАРВЕЛОН, НОВИНЕТ, РЕГУЛОН, ОВІДОН, РІГЕВІДОН, ДІАНЕ-35, НОН-ОВОЛОН, ЛОГЕСТ, ФЕМОДЕН, СІЛЕСТ, МІНІЗИСТОН. Монофазні препарати рекомендуються як оптимальний засіб контрацепції для молодих жінок, що не народжували, до 23–25 років. МЕРСИЛОНмає здатність відновлювати регулярність менструального циклу. Останнім часом з'явилися нові препарати, що містять синтетичні аналоги естрогену та прогестерону третього покоління: ЛОГЕСТмістить 20 мкг етинілестрадіолута 75 мкг гестодену. ФЕМОДЕНскладається з 30 мкг етинілестрадіолута 75 мкг гестодену.Відмінність препаратів полягає в дозі гормонів, що містяться в них. Чим нижча доза етинілестрадіолуу КОК, тим менше у препарату побічних ефектів, таких, як підвищення згортання крові, що загрожує утворенням тромбів та закупоркою судин, збільшення у вазі (див. далі). Але вплив низькодозованого КОК на слизову оболонку матки – ендометрій виявляється недостатнім, що призводить до міжменструальних кров'янистих виділень. Будь-який оральний контрацептив підбирають індивідуально, враховуючи стан здоров'я, супутні патології, переваги жінки, її фінансові можливості (низькодозовані препарати коштують дорожче). У цій групі особливо слід виділити препарат СИЛЕСТ, який містить норгестимат(Наближений до природного прогестерону, що виробляється в організмі жінки). Це єдиний засіб, рекомендований Всесвітньою організацією охорони здоров'я для молодих дівчат, які вперше приймають КОК. До групи однофазних препаратів належить оральний контрацептив. ДІАН–35 , Що володіє великим ступенем антиандрогенної активності Його радять приймати жінкам, які мають підвищений вміст андрогенів (чоловічих статевих гормонів). ДІАН–35 надає лікувальну дію при надмірному зростанні волосся на тілі за чоловічим типом, себореєю та вугровим висипом. Група двофазних препаратів не така численна. Її представляє препарат АНТЕОВІН. Він містить етинілестрадіолі левоноргестрел, причому співвідношення їх змінюється: у перших 11 таблетках однієї упаковки міститься 50 мкг етинілестрадіолу та 50 мкг левоноргестрелу, а в 10 інших таблетках 50 мкг етинілестрадіолу та 125 мкг левоноргестрелу. Позитивна дія двофазних КОК відзначається при лікуванні висипу вугрів, себореї, які нерідко є наслідком підвищеного вмісту в організмі жінки андрогенів. Двофазні КОК можна назвати проміжною ланкою між однофазними та трифазними препаратами. Трифазні препарати імітують реальний менструальний цикл, т.к. співвідношення гормонів, що входять до складу препарату, найбільш наближене до фізіологічних коливань жіночих статевих гормонів під час менструального циклу. Представниками цієї групи є: ТРИЗИСТОН, ТРИКВІЛАР, ТРИНОВУМі ТРИ-РЕГОЛ. Співвідношення компонентів у цих препаратах коливається. Наприклад, в ТРИ-РЕГОЛІу перших шести таблетках однієї упаковки міститься 30 мкг етинілестрадіолута 50 мкг левоноргестрела, у наступних п'яти таблетках – 40 мкг. етинілестрадіолута 75 мкг левоноргестрела, в останніх 10 таблетках – 30 мкг етинілестрадіолута 125 мкг левоноргестрела. Трифазні препарати найбільше підходять для лікувальних цілей, наприклад, при вихідній дисфункції яєчників.

Особливості прийому КЗК

Сучасні оральні контрацептививипускаються у вигляді платівок, що містять 21 або 28 таблеток. Для зручності виробники, як правило, ставлять на платівці стрілки, що відповідають черговості прийому таблеток (особливо це важливо при використанні двох або трифазних препаратів) або ж на упаковці вказуються дні тижня (у монофазних препаратів). Комбіновані оральні контрацептивипочинають приймати із першого дня циклу, тобто. на день початку менструації. Надалі їх необхідно пити щодня, причому бажано в той самий час (дуже зручно під час застосування КОК ставити будильник мобільного телефону). За дотримання графіка гормональні речовини легше і краще засвоюються організмом. Якщо лікар призначив вам препарат, пластинка якого містить 21 таблетку, їх приймають з першого дня циклу по одній таблетці на день, після чого роблять семиденну перерву, а потім розпочинають нову платівку. Протягом цього тижня контрацептивний ефект гормонів залишається незмінним, і додаткових методів запобігання не потрібно. Крім того, у цей період виникає менструальноподібна реакція. Якщо ж оральний контрацептив містить 28 таблеток, вони приймаються без перерв (менструальноподібна реакція виникне між 21 і 28 днем). Через рік безперервного прийому КОК необхідна тримісячна перерва для відновлення функції яєчників. У цей період кращі інші методи запобігання вагітності.

Для правильного вибору гормональних контрацептивів необхідна консультація гінеколога, який відповідно до даних діагностики призначить препарат, який вам найбільше підходить. При виборі гормонального контрацептиву потрібні такі дослідження:

1. Гінекологічний огляд, взяття мазків із піхви та шийки матки для визначення мікробної флори та виключення онкологічних захворювань (за будовою клітин у мазку);
2. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу 2 рази за цикл – після менструації та перед наступною менструацією. Оцінюється зростання та дозрівання слизової оболонки порожнини матки, наявність овуляції та ін. Виключаються можливі захворювання органів малого тазу.
3. Консультація мамолога (лікаря, що займається лікуванням захворювань молочних залоз), УЗД молочних залоз.
4. Визначення рівня гормонів у крові – за призначенням лікаря, якщо це необхідно.

Повторна консультація гінеколога рекомендується приблизно за три місяці після початку прийому таблеток. Це необхідно для того, щоб проконтролювати дію гормональних речовин, а також визначення загального стану здоров'я. Надалі гінеколога слід відвідувати стандартно, раз на півроку, і проходити звичайний огляд. Переваги комбінованих оральних контрацептивів:

• висока контрацептивна надійність (0,1 вагітності на 100 жінок);
• швидкий ефект;
• гарна переносимість;
• доступність та простота застосування;
• відсутність зв'язку зі статевим актом;
• адекватний контроль менструального циклу;
• оборотність (повне відновлення здатності завагітніти протягом 1-12 місяців після припинення прийому, залежно від особливостей організму). Доведено, що у 30% здорових подружніх пар вагітність настає в перші три місяці спільного життя, ще у 60% - протягом наступних семи, у 10% - через одинадцять-дванадцять місяців після початку статевого життя. Протягом одного менструального циклу ймовірність вагітності становить лише 20%.
• безпека для більшості здорових жінок;
• лікувальні ефекти:
  • регуляція менструального циклу;
  • усунення або зменшення дисменореї (більше під час менструацій);
  • зменшення менструальної крововтрати та, внаслідок цього, лікування та профілактика залізодефіцитної анемії (зниження гемоглобіну в крові);
  • усунення овуляторного болю (можуть виникати при дозріванні яйцеклітини);
  • зменшення активності запальних захворювань органів малого тазу;
  • лікувальна дія при підвищеному вмісті у жінок андрогенів (чоловічих статевих гормонів);
• профілактичні ефекти:
  • зниження ризику розвитку кіст (порожнистих утворень, заповнених рідким вмістом) яєчників;
  • зниження ризику розвитку раку ендометрію (слизової оболонки порожнини матки) та яєчників, а також раку товстого кишечника;
  • зниження ризику виникнення доброякісних новоутворень молочної залози;
  • зниження ризику розвитку залізодефіцитної анемії;
• зняття страху небажаної вагітності;
• можливість «відстрочення» чергової менструальноподібної реакції, наприклад під час іспитів, змагань, відпочинку. Для цього треба почати наступну упаковку КОК відразу після закінчення попередньої прийому, без перерви. Такими властивостями мають лише монофазні КОК.
• екстрена контрацепція.

Недоліки КОК:

• можливе зниження контрацептивного ефекту при взаємодії із деякими лікарськими засобами;
• необхідність приймати таблетки постійно, без перепусток, бажано - в один і той же час; кожна пропущена таблетка збільшує ризик вагітності;
• побічні ефекти – аменорея (відсутність менструальноподібних кровотеч наприкінці циклу); міжменструальні кровотечі та кров'янисті виділення; зміна настрою, зниження статевого потягу; біль голови, підвищення кров'яного тиску; болючість молочних залоз; збільшення маси тіла; нудота блювота. Найчастіше побічні ефекти виникають у перші місяці прийому таблеток і можуть бути пов'язані з адаптацією організму до синтетичних гормонів. Пізніше вони зникають.
• відсутність захисту від захворювань, що передаються статевим шляхом, та СНІДу;

Протипоказання до застосування КЗК

Абсолютними протипоказаннями для вживання КОК (не застосовуються за жодних умов) служать:

• вагітність (або навіть підозра на неї; перед тим, як почати приймати контрацептивинеобхідно пройти гінекологічний огляд); післяпологовий період (приблизно півроку або до закінчення годування груддю; після припинення лактації необхідно проконсультуватися з фахівцем щодо використання КОК);
• захворювання печінки, пухлини печінки;
• серцево-судинні захворювання;
• доброякісні пухлини гіпофіза;
• рак грудей;
• цукровий діабет (тільки прогресуючі форми);
• деякі психічні розлади (наприклад, епілепсія).

Відносні протипоказання для прийому КОК (їх використання не рекомендовано до усунення причин протипоказання або до відповідного обстеження):

• гіпертонія (підвищений артеріальний тиск); варикозне розширення вен; ожиріння;
• активне куріння (понад 20 сигарет на день) у віці після 35 років; схильність до неврозів та/або депресії;
• перед плановими хірургічними втручаннями припиняється прийом КЗК за 1 місяць (з метою профілактики післяопераційних тромбофлебітів);
• при прийомі ФЕНІТІОНІНА, ФЕНОБАРБІТАЛУ,антибіотиків - АМПІЦІЛІНА,препаратів групи тетрациклінів, ГРИЗЕОФУЛЬВІНА.

Хто може використовувати КОК:

• жінки репродуктивного віку;
• жінки, які бажають мати високоефективний захист від вагітності;
• годуючі матері (через 6 або більше місяців після пологів);
• жінки після пологів, які не годують грудьми;
• жінки, які не народжували;
• підлітки;
• жінки після аборту;
• жінки, які страждають на порушення менструального циклу;
• жінки, які страждають на анемію;
• жінки, які зазнають сильних болів під час менструації;
• жінки, які мають надмірну кількість чоловічих статевих гормонів;
• жінки з позаматковою вагітністю у минулому;
• жінки, чиї родичі страждають на кісти яєчників або рак яєчника або раніше мали подібні захворювання.

Якщо ви забули прийняти таблетку.

Ми вже говорили про те, що для ефективної контрацепції приймати КЗК необхідно щодня. Пропущена таблетка збільшує ризик настання вагітності, однак у жодному разі не треба панікувати. Якщо ви забули прийняти одну таблетку, то випийте її відразу ж, як тільки про неї згадаєте, незалежно від часу, а наступну – як завжди. В даному випадку ризик мінімальний, але якщо це сталося під час передбачуваної овуляції, краще застосовувати додатковий засіб контрацепції (презерватив тощо) до наступної менструації. Взагалі ж особливості дії сучасних КОК такі, що пропуск прийому таблетки менш ніж на 12 годин не позначається на контрацептивному ефекті препарату. Однак, якщо ви маєте сумнів, краще проконсультуватися з лікарем-гінекологом, який виписував препарат. Якщо ви забули прийняти дві таблетки, додатковий метод запобігання використовувати вкрай бажано. Щоб відновити дію КОК, необхідно прийняти дві забуті таблетки негайно, а ще дві – наступного дня, наприклад, вранці та ввечері. У цьому випадку КОК використовуються як екстрена контрацепція незалежно від днів тижня на упаковці. При цьому можливе виникнення кров'янистих виділень із піхви, пов'язаних з великою концентрацією гормонів, але цей симптом триває не більше двох-трьох днів. Якщо таке явище триває більш тривалий час, зверніться до гінеколога. У тому випадку, якщо було пропущено три і більше таблетки, додатковим засобом контрацепції слід почати користуватися відразу, незалежно від того, в якій фазі менструального циклу ви перебуваєте, перервавши подальший прийом таблеток. Відновити використання цього препарату можна лише з настанням наступної менструації, тобто. доведеться починати все від початку. Якщо ви не впевнені, що зможете регулярно приймати КОК, краще підібрати інший метод контрацепції, тому що періодичне, з безладними перервами використання гормональних засобів може не найкраще позначитися на вашому самопочутті і викликати порушення менструальної функції.

Кок - контрацептиви комбіновані протизаплідні являють собою препарати, що надійно захищають жінку від небажаної вагітності. Вони набули досить широкого поширення, оскільки мають зручність прийому і надають сприятливий вплив протягом деяких жіночих захворювань. Комбіновані контрацептиви є гормональними препаратами та містять такий штучний аналог естрогену, як етинілестрадіол. При правильному прийомі Індекс Перля цих ліків становить від 0,05 до 1,0.

Класифікація комбінованих гормональних контрацептивів

Усі протизаплідні комбіновані препарати поділяються на такі групи:

1. однофазні;
2. двофазні;
3. трифазні.

В однофазних препаратах концентрація основної діючої речовини однакова у всіх таблетках. Відмінною особливістю двофазних КЗК є збільшення дози гестагенового компонента в другій фазі менструального циклу. У свою чергу, у трифазних комбінованих протизаплідних таблетках збільшення вмісту гестагену відбувається поступово у три етапи.

Примітно, що однофазні КЗК є препаратами першого покоління. Розробка двофазної та трифазної систем дозування гормонів у протизаплідних таблетках кок дозволила суттєво зменшити загальну кількість гормонів, які жінка приймає за курс лікування. У свою чергу, це призвело до істотного зменшення числа та ступеня побічних ефектів. Багатофазна комбінована контрацепція розроблена таким чином, щоб жінка приймала таблетки з максимальним вмістом гормональних речовин у період менструального циклу, коли ймовірність зачаття є максимальною. З цієї причини всі протизаплідні кок приймаються строго по нумерації розташування таблеток.

Переваги комбінованих гормональних контрацептивів

На відміну від багатьох інших засобів запобігання небажаній вагітності, гормональні контрацептиви комбіновані мають швидкий ефект і досить високу ефективність при щоденному прийомі. Крім цього, контрацепція кок надає позитивний вплив протягом менструації, оскільки зменшує ступінь вираженості передменструального синдрому і больових відчуттів.

Особливе співвідношення гормональних речовин у препаратах КОК сприяє профілактиці злоякісних утворень у яєчниках та перешкоджає виникненню раку ендометрію. Також ці таблетки суттєво зменшують ймовірність появи доброякісних утворень у молочних залозах, а також кіст у яєчниках. Таким чином, препарати КОК надають комплексний вплив на жіночий організм, одночасно будучи надійним засобом від небажаної вагітності і водночас захищаючи жінку від багатьох небезпечних захворювань.

Ще однією важливою перевагою такого виду контрацепції є здатність таблеток КОК захищати жінку від появи позаматкової вагітності, яка виникає як наслідок непрохідності маткових труб і зазвичай потребує хірургічного втручання. Певною мірою КОК мають здатність захищати жінку і від запальних захворювань органів малого тазу.

Завдяки величезній популярності та ефективності кок контрацептивів, перелік виробників, які займаються їх випуском, досить великий. Ці препарати випускаються у багатьох країнах світу. Ось лише деякі назви комбінованих проти

зародкових таблеток, що містять мікродозу гормональних речовин:

1. "Джес";
2. "Логест";
3. "Клайра";
4. "Новини";
5. "Діміа";
6. "Зоелі" та ін.

Такі ліки призначають молодим жінкам, які ніколи не приймали КОК. У свою чергу, список комбінованих контрацептивів, що містять гормональні речовини в низьких дозах, складається з наступних препаратів:

1. "Яріна";
2. "Жанін";
3. "Регулон";
4. "Мікрогінон" та ін.

Ці препарати також ідеально підходять молодим жінкам, які не народжували, а також тим, кому за станом здоров'я не підійшли мікродозовані препарати.

Нарешті слід навести назви комбінованих контрацептивів, які містять гормональні речовини у високих дозах. До них належать такі ліки, як:

1. "Овідон";
2. "Три-регол";
3. "Тризістон" та ін.

Вони зазвичай застосовуються виключно з метою лікування різних гормональних захворювань. Такі препарати приймаються тільки за призначенням лікаря, оскільки вони мають більш виражені побічні ефекти.

57. Гормональні методи контрацепції. Механізм дії. Класифікація за складом та способами застосування. Протипоказання. Ускладнення.

Класифікація гормональних методів контрацепції

Комбіновані естроген-гестагенні контрацептиви:

Оральні: Монофазні , Двофазні , Трифазні

Парентеральні: Вагінальне кільце НоваРінг,Трансдермальна контрацептивна система Євра

Чисто гестагенні контрацептиви:

Оральні: Міні-пили (Мікролют, Екслютон, Чарозетта)

Парентеральні: Імпланти левоноргестрелу Нормплант, Ін'єкції медроксипрогестерону, Внутрішньоматкова гормональна система з левоноргестрелом Мірена

КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ

Кожна таблетка містить естроген (етинілестрадіол) та прогестаген (синтетичні – прогестини).

Механізм контрацептивної дії КОК:

●придушення овуляції; ●згущення шийного слизу;

●зміна ендометрію, що перешкоджає імплантації.

Контрацептивна дія – прогестагенний компонент. Етинілестрадіол - підтримує

проліферацію ендометрію та забезпечує контроль циклу (відсутність проміжних кровотеч при прийомі КОК), необхідний для заміщення ендогенного естрадіолу, т.к. при прийомі КОК немає зростання фолікула і естрадіол у яєчниках не виробляється.

фармакологічні ефекти

Синтетичні прогестагени викликають секреторну трансформаціюстимульованого естрогеном (проліферативного) ендометрію

Надають антиандрогенний та антимінералокортикоїдний ефекти.

Прогестагенів. За виразністю андрогенних властивостей прогестагени можна розділити на:

●Високоандрогенні прогестагени (норетистерон, лінестренол, етінодіол).

●Прогестагени з помірною андрогенною активністю (норгестрел, левоноргестрел у високих дозах, 150–250 мкг/добу).

●Прогестагени з мінімальною андрогенністю (левоноргестрел у дозі не більше 125 мкг/добу, у тому числі трифазний), етинілестрадіол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон).

Клінічно антиандрогенна дія веде до зменшення андрогензалежних симптомів – акне, себореї, гірсутизму.

Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів.

Найчастіше – у перші місяці прийому КОК (у 10–40% жінок)

Надлишковий вплив естрогенів:біль голови, підвищення артеріального тиску, дратівливість, нудота, блювання, запаморочення, мастодинію, хлоазму, погіршення стану варикозних вен, погіршення переносимості контактних лінз, збільшення маси тіла.

Недостатній естрогенний ефект:головний біль, депресія, дратівливість, зменшення розміру молочних залоз, зниження лібідо, сухість піхви, міжменструальні кровотечі на початку та в середині циклу, мізерні менструації.

Надлишковий вплив прогестагенів:біль голови, депресія, стомлюваність, вугровий висип, зниження лібідо, сухість піхви, погіршення стану варикозних вен, збільшення маси тіла.

Недостатній прогестагенний ефект:рясні менструації, міжменструальні кровотечі у другій половині циклу, затримка менструації.

Серйозні ускладнення - тромбози та тромбоемболії.

Протипоказання до застосування комбінованих оральних контрацептивів

●тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (у тому числі в анамнезі), ●ішемічна хвороба серця, інсульт; ●артеріальна гіпертензія.

● сукупність факторів розвитку серцево-судинних захворювань (вік понад 35 років, куріння, діабет, гіпертензія); ● хвороби печінки; лактація в перші 6 тижнів після пологів

●мігрень із осередковою неврологічною симптоматикою;

●цукровий діабет з ангіопатією та/або тривалістю захворювання понад 20 років;

●рак молочної залози, підтверджений або підозрюваний;

●куріння більше 15 сигарет на день у віці старше 35 років;●вагітність.

Відновлення фертильності

Після припинення прийому КОК нормальне функціонування системи «гіпоталамус-гіпофіз-яєчники» швидко відновлюється. Більше 85-90% жінок здатні завагітніти протягом одного року, що відповідає біологічному рівню фертильності.

Правила прийому комбінованих оральних контрацептивів

Усі сучасні КОК випускають у «календарних» упаковках, розрахованих однією цикл прийому (21 таблетка - по одній щодня). Існують також упаковки з 28 таблетками, у цьому випадку останні 7 таблеток не містять гормонів (пустушки). Жінкам з аменореєю слід розпочинати прийом у будь-який час за умови достовірно виключеної вагітності. Протягом перших 7 днів потрібно використовувати додатковий метод контрацепції.

ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ, Що МІСТЬ ТІЛЬКИ ПРОГЕСТАГЕН (МІНІПИЛІ) містять лише мікродози прогестагенів (300-500 мкг), що становить 15-30% дози прогестагену в комбінованих естрогенгестагенних препаратах.

Механізм:

●шийковий фактор ●матковий фактор ●трубний фактор ●центральний фактор.

До основних препаратів класу відносять мікролюти, екслютоні, чарозеттау. Приймають у безперервному режимі в один і той же час доби, починаючи з 1 дня менструального циклу.

Після пологів, якщо жінка годує грудьми, прийом препарату починають через 6-8 тижнів після народження дитини.

Протипоказання ті ж, що за призначенням КОК.

Побічні ефекти:

●порушення менструального циклу; ●нудота, блювання; ●депресія; ●збільшення маси тіла;

●зниження лібідо; ●головний біль, запаморочення ● нагрубання молочних залоз.

ПАРЕНТЕРАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ

Класифікація

●Ін'єкції - медроксипрогестерон. ●Імпланти - дезогестрел.

●Трансдермальна контрацептивна система.

●Внутрішньоматкова гормональна система, що виділяє левоноргестрел (мирена©).

●Вагінальне кільце - ценогестрел+етинілестрадіол (НоваРінг©).

ІН'ЄКЦІЙНІ ПРЕПАРАТИ (ДЕПОПРЕПАРАТИ)

Механізм дії:

●придушення овуляції; ●згущення цервікального слизу

●зміна структури ендометрію, що ускладнює імплантацію;

●зниження скорочувальної активності маткових труб.

Переваги ін'єкційних контрацептивів:

●тривала дія; ●зручність використання;

●висока надійність (відсутність помилок користувача).

Недоліки ін'єкційних контрацептивів:

●відстрочене відновлення фертильності;

●неможливість припинити контрацептивний захист у будь-який бажаний пацієнткою час;

●необхідність регулярних звернень до клініки для повторних ін'єкцій.

ПІДШКІРНІ ІМПЛАНТИ (КАПСУЛИ)

Механізм дії: ●придушення овуляції ● вплив на ендометрій

●зміна консистенції цервікального слизу

●передбачають можливість впливу левоноргестрелу на активність ферментів, що у процесі проникнення сперматозоїдів в яйцеклітину.

ТРАНСДЕРМАЛЬНА КОНТРАЦЕПТИВНА СИСТЕМА ЄВРА

Трансдермальна контрацептивна система євра – комбінований естроген-гестагенний контрацептив. Євра - тонкий пластир бежевого кольору, кожен пластир містить 600 мкг етинілестрадіолу та 6 мг норельгестроміну. У системний кровотік на добу надходить 150 мкг норельгестроміну та 20 мкг етинілестрадіолу.

Протягом одного менструального циклу – 3 пластири, кожен на 7 днів. Замінити пластир необхідно в той самий день тижня. Потім - 7денна перерва, під час якої настає менструальноподібна реакція. Механізм подібний до механізму дії КОК.

Переваги пластиру:

●зручність застосування; ● виділення мінімальних доз гормонів;

●відсутність ефекту первинного проходження через печінку та ШКТ;

●швидке відновлення фертильності після скасування;

●можливість застосування у жінок різного віку;

●можливість самостійного використання (без участі медичного персоналу);

●невелика кількість побічних ефектів.

Недоліки пластиру:

●іноді пластир може відклеїтися, його можна змити водою і т.д.;

●якщо втрата пластиру не помічена жінкою протягом 48 год, можливе настання вагітності;

●обмежена кількість зон тіла, на які можна приклеювати пластир;

●можливість місцевих побічних реакцій.

ГОРМОНСТРИМУВАЛЬНІ ВМК

Мірена являє собою левоноргестрелрилізингову систему, що поєднує високу контрацептивну ефективність та терапевтичні властивості гормональних контрацептивів (КЗК та підшкірних імплантів). Термін використання мирних -5 років.

Механізм дії - поєднанні механізмів дії ВМК та левоноргестрелу, за рахунок яких:

●пригнічується функціональна активність ендометрію: гальмується проліферація ендометрію, розвивається атрофія ендометріальних залоз, псевдодецидуальна трансформація строми та судинні зміни, що перешкоджає імплантації;

●зменшується рухливість сперматозоїдів у порожнині матки та маткових трубах.

Переваги методу:

●надійний контрацептивний ефект;●висока безпека;

●оборотність контрацептивного впливу (фертильність відновлюється через 6–24 міс);●відсутність зв'язку зі статевим актом та необхідності самоконтролю;

●зменшення менструальної крововтрати (у 82–96% пацієнток);

● лікувальний ефект при ідіопатичній меноррагії;

●можливість застосування при ММ невеликих розмірів.

Протипоказання до застосування мирни © :

●гострий тромбофлебіт або тромбоемболічні стани;●рак молочної залози;

●гострий гепатит;●цироз печінки у тяжкій формі, пухлини печінки;

●ішемічна хвороба серця; ●загальні протипоказання до застосування ВМК.

Побічні ефекти та ускладнення при застосуванні мирни ©:

●протягом перших 3-4 місяців - системний вплив - зміни настрою, головного болю, масталгії, нудоти, акне; ●можливий розвиток функціональних кіст яєчників

●можливі порушення менструального циклу: ♦ациклічні маткові кровотечі

♦оліго та аменорея розвиваються у 20% випадків

ГОРМОНСТРИМУВАЛЬНЕ ВОГЛИННЕ КОНТРАЦЕПТИВНЕ КІЛЬЦЕ НОВАРИНГ Використовують вагінальний шлях введення гормонів.

На добу з кільця вивільняється 15 мкг етинілестрадіолу і 120 мкг етоногестрелу, що є активним метаболітом дезогестрелу.

Піхвовий шлях введення дозволяє досягти істотних переваг: стабільне гормональне тло; відсутність первинного проходження через печінку та ШКТ.

механізм дії - Пригнічення овуляції. Крім того, викликає підвищення в'язкості цервікального слизу.

Кожне кільце призначене для застосування протягом менструального циклу. Жінка сама вводить і видаляє, вводять з 1го по 5й день менструального циклу, протягом 3 тижнів у піхву, потім видаляють і роблять 7денну перерву, потім наступне кільце. Протягом перших 7 днів застосування вагінального кільця необхідно використати презерватив. Побічні реакції та протипоказання подібні до КОК і трансдермальної системи.

ЕКСТРЕННА КОНТРАЦЕПЦІЯ

метод попередження вагітності після незахищеного статевого акту

Механізм - придушення або затримка овуляції, порушення процесу запліднення, транспортування яйцеклітини та імплантації бластоцисти.

Ефект можливий при застосуванні протягом перших 24-72 годин після незахищеного статевого контакту.

В даний час для екстреної контрацепції використовують:

●КІК; ●прогестагени; ●мідьмісткі ВМК.

МЕТОД ЮЗПЕ

Дворазовий прийом 100 мкг етинілестрадіолу та 0,5 мг левоноргестрелу. Першу дозу необхідно прийняти протягом 72 годин після незахищеного статевого акту. Другу – через 12 год після першої дози.

З метою екстреної контрацепції можна використовувати практично всі сучасні КІКу відповідних дозах: 8 таблеток низькодозованого КОК (що містить 30–35 мкг етинілестрадіолу), прийняті у два прийоми з 12 годинним інтервалом, або 4 таблетки високодозованого КОК (що містить 50 мкг етинілестрадіолу), також прийняті в два прийоми.

Протипоказання- вагітність, а також стани, при яких протипоказані естрогени (тромбоемболії в анамнезі, тяжкі захворювання печінки, кровотечі неясної етіології, рак молочних залоз та ендометрія).

Побічні ефекти : нудота (51%), блювання (19%), масталгія, кровотеча.

ЕКСТРЕННА КОНТРАЦЕПЦІЯ ПРОГЕСТАГЕНАМИ використовують препарат постіноре, що містить в одній таблетці 0,75 мг левоноргестрела, і ескапел, що містить в одній таблетці 1,5 мг левоноргестрелу.

Використовують 2 таблетки постінора: першу таблетку протягом 48 годин після незахищеного статевого акту, другу - через 12 год. ескапелі - одноразово не пізніше 72 годин після незахищеного статевого акту.

ЕКСТРЕННА КОНТРАЦЕПЦІЯ ЗА ДОПОМОГОЮ МЕДЗМІСНИХ ВНУТРІМАТОЧНИХ ЗАСОБІВ

З цією метою ВМК вводять у матку протягом 5 днів після незахищеного статевого акту. Даний метод не показаний жінкам, що не народжували, а також пацієнткам з високим ризиком розвитку запальних захворювань статевих органів, в першу чергу ІПСШ, підвищений ризик яких виникає за наявності великої кількості статевих партнерів і випадкових статевих зв'язків.

Перший гормональний оральний контрацептивнародився 1956 року. З того часу оральні контрацептиви вдосконалювалися з метою підвищення їх надійності та зменшення кількості побічних ефектів. Однак багато хто, хто збирається обрати даний метод запобігання небажаній вагітності, запитують: "А чи точно оральні контрацептиви гарантують безпеку?"

На сьогоднішній день ефективністьпротизаплідних таблеток становить 98 – 99 %. Це набагато більше в порівнянні з багатьма іншими засобами контрацепції. Та й прийом таблеток багато хто вважає зручнішим. У якому ж випадку має місце той невеликий відсоток, що залишився? Давайте розберемося, чи бувають "осічки", і що може призвести до зниження ефекту протизаплідних таблеток?

Оральні контрацептивипрацюють за рахунок гормонів, що є їх діючими речовинами. Сьогодні використовуються комбіновані оральні контрацептиви, які містять 2 гормони (гестаген та естроген), або лише гестагенні контрацептиви.

Коков механізм роботи протизаплідних таблеток? Ці гормональні препарати не дають статися овуляції, тобто перешкоджають виходу жіночої статевої клітини – яйцеклітини з яєчника. Відповідно, вона не може бути запліднена сперматозоїдами, отже, і вагітність не настає.

Крім того, оральні контрацептивироблять секрет шийки матки в'язким, формується подоба пробки, яка робить сперматозоїди менш рухливими, не дає їм проникнути в матку і далі, щоб запліднити яйцеклітину.

Зрештою, третій механізмзахисту від небажаної вагітності є зміною слизової оболонки матки - ендометрію. Він стає тонким, внаслідок чого запліднена яйцеклітина не може імплантуватися в нього та закріпитися для подальшого розвитку. У сукупності ці механізми надійно захищають від незапланованої вагітності. Однак є фактори, які можуть заважати повноцінному розвитку протизаплідного ефекту.

Перший місяць прийому оральних контрацептивівє адаптаційним періодом. Тому на цьому етапі залишається ризик настання небажаною. Щоб уникнути цього в перший місяць прийому протизаплідних таблеток краще підстрахуватися іншими способами контрацепції, наприклад, використанням презервативів.

Недотримання часу прийомутаблеток є найпоширенішою причиною зниження ефекту оральних контрацептивів. Справа в тому, що гормони в організмі жінки виділяються не безладно, а циклічно. Тому і прийом оральних контрацептивів потрібно здійснювати регулярно, в той самий вибраний час. В іншому випадку овуляція не буде блокована, яйцеклітина вийде з яєчника і може бути заплідненою.

Однак перерва менше 12 годинне вважається небезпечним, але якщо між прийомом чергової таблетки пройшло більше 12 годин, необхідно додатково захищатись протягом наступного тижня.

Оскільки прийом протизаплідних таблетокздійснюється на основі менструального циклу, який в ідеалі становить 28 днів, перерва між прийомом останньої таблетки з першої пачки та першої таблетки з другої повинна становити не більше тижня.

Зазвичай повне всмоктуваннягормонів із шлунково-кишкового тракту в кров відбувається протягом 3-4 годин. Якщо в цей проміжок часу після прийому орального контрацептиву у жінки виникало блювання або пронос, це призведе до недостатнього всмоктування діючих речовин, отже ефект від прийому таблетки буде знижуватися. Прийняти ще одну таблетку в такому разі не вийде, адже тоді може виникнути передозування. Тому доведеться оберігатися до закінчення циклу, використовуючи інші контрацептиви.

Є певні лікарські засобиякі знижують ефективність від прийому оральних контрацептивів До них належать насамперед. Також контрацептивний ефект від таблеток може знижуватися при одночасному прийомі протисудомних та протигрибкових лікарських засобів. Те саме можна сказати і про проносні засоби, сорбенти типу активованого вугілля, який "вбирає" і виводить діючі речовини протизаплідних таблеток.

Лікарські засоби, що містять траву звіробою, а також чаї та відвари з нею теж здатні знижувати ефект оральних контрацептивів. Чому виникає така ситуація? Антибіотики, протигрибкові, протисудомні препарати, відвари та чаї зі звіробою стимулюють роботу печінки. Вона починає активно виробляти більше ферментів, що розкладають компоненти медикаментів, у тому числі і протизаплідних таблеток.

Що робити, щоб ефект від прийому оральних контрацептивівне знижувався?
1. Чітко дотримуйтесь рекомендацій лікаряз прийому таблеток - це дуже важливо. Не пропускайте прийом чергової таблетки на понад 12 годин, а між прийомом першої та останньої таблетки в кожному циклі не повинно пройти більше 7 днів.

Сьогодні існують оральні контрацептиви пролонгованої дії, але приймати їх необхідно через рівні проміжки часу.

2. Попереджайте гінекологапро те, які лікарські засоби ви приймаєте, крім оральних контрацептивів. Поряд із цим інформуйте й інших лікарів, до яких приходьте, наприклад із застудою. Якщо вам прописали антибіотики, то до кінця циклу доведеться охоронятися іншими способами.

3. Пам'ятайте, що захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушенням травлення, діареєю та блюванням, можуть знижувати ефективність прийому оральних контрацептивів.

- Повернутись до змісту розділу " "

Комбіновані таблетки (комбіновані оральні контрацептиви – КОК) – найбільш широко поширена форма гормональної контрацепції.

За вмістом у таблетці естрогенного компонента у вигляді етинілестрадіолу (ЕЕ) ці препарати поділяються на високодозовані, що мають у своєму складі більше 40 meg ЕЕ, та низькодозовані – 35 meg і менше ЕЕ. У монофазних препаратах вміст таблетки естрогенового і гестагенового компонентів незмінно протягом усього менструального циклу. У двофазних таблетках у другій фазі циклу підвищується вміст гестагену. У трифазних КОК збільшення дози гестагену відбувається східчасто в три етапи, а доза ЇЇ збільшується в середині циклу і залишається незмінною на початку та в кінці прийому. Змінний вміст статевих стероїдів у дво- та трифазних препаратах протягом циклу дозволив знизити загальну курсову дозу гормонів.

Комбіновані оральні контрацептиви є високоефективними оборотними засобами запобігання вагітності. Індекс Перля (IP) сучасних КОК становить 0,05-1,0 і залежить, головним чином, дотримання правил прийому препарату.

Кожна таблетка комбінованого орального контрацептиву (КЗК) містить естроген та прогестаген. Як естрогенний компонент КОК застосовується синтетичний естроген - етинілестрадіол (ЕЕ), як прогестагенний - різні синтетичні прогестагени (синонім - прогестини).

Гестагенові контрацептиви містять у своєму складі лише один статевий стероїд – гестаген, за рахунок якого забезпечується контрацептивний ефект.

Переваги комбінованих оральних контрацептивів

Контрацептивні

• Висока ефективність при щоденному прийомі ІР = 0.05-1,0
• Швидкий ефект
• Відсутність зв'язку зі статевим актом
• Мало побічних ефектів
• Метод зручний у застосуванні
• Пацієнтка може сама припинити прийом

Неконтрацептивні

• Зменшують менструальноподібну кровотечу
• Зменшують менструальний біль
• Можуть зменшити вираженість анемії
• Можуть сприяти встановленню регулярного циклу
• Профілактика розвитку раку яєчників та ендометрію.
• Зменшують ризик розвитку доброякісних пухлин молочної залози та кіст яєчників.
• Запобігають позаматковій вагітності.
• Забезпечують певний захист від запальних захворювань органів малого тазу
• Забезпечують профілактику остеопорозу

В даний час КОК мають велику популярність у всьому світі завдяки перевагам, які перераховані нижче.

• Висока контрацептивна надійність.
• Гарна переносимість.
• Доступність та простота застосування.
• Відсутність зв'язку зі статевим актом.
• Адекватний контроль менструального циклу
• Оборотність (повне відновлення фертильності протягом 1-12 місяців після припинення прийому).
• Безпека для більшості соматично здорових жінок.
• Лікувальні ефекти:
  • регуляція менструального циклу;
  • усунення або зменшення дисменореї;
  • зменшення менструальної крововтрати і внаслідок цього лікування та профілактика залізодефіцитної анемії;
  • усунення овуляторного болю;
  • зменшення частоти запальних захворювань органів малого тазу;
  • лікувальна дія при передменструальному синдромі;
  • лікувальна дія при гіперандрогенних станах
• Профілактичні ефекти:
  • зниження ризику розвитку раку ендометрію та яєчників, колоректального раку;
  • зниження ризику виникнення доброякісних новоутворень молочної залози;
  • зниження ризику розвитку залізодефіцитної анемії;
  • зниження ризику позаматкової вагітності
• Зняття «страху небажаної вагітності».
• Можливість відстрочення чергової менструації, наприклад, під час іспитів, змагань, відпочинку.
• Екстрена контрацепція.

Види та склад сучасних комбінованих оральних контрацептивів

За добовою дозою естрогенного компонента КОК діляться на високодозовані, низькодозовані та мікродозовані:

• високодозовані – 50 мкг ЕЕ/добу;
• низькодозовані - не більше 30-35 мкг ЕЕ/добу;
• мікродозовані, що містять мікродози ЕЕ, 15-20 мкг/добу.

Залежно від схеми комбінації естрогену та гестагену КОК поділяються на:

• монофазні – 21 таблетка з незмінною дозою естрогену та прогестагену на 1 цикл прийому;
• двофазні - два види таблеток з різним співвідношенням естрогену та прогестагену;
• трифазні – три види таблеток з різним співвідношенням естрогену та прогестагену. Основна ідея трифазності – зниження сумарної (циклової) дози прогестагену за рахунок триступеневого збільшення його дози протягом циклу. При цьому в першій групі таблеток доза прогестагену дуже низька - приблизно від такої монофазному КОК; у середині циклу доза дещо збільшується і лише в останній групі таблеток відповідає дозі монофазного препарату. Надійність придушення овуляції у своїй досягається з допомогою збільшення дози естрогену на початку чи середині циклу прийому. Кількість таблеток різних фаз різниться у різних препаратах;
• багатофазні - 21 таблетка з варіабельним співвідношенням естрогену та прогестагену у таблетках одного циклу (одна упаковка).

В даний час з метою контрацепції слід використовувати низько- та мікродозовані препарати. Високодозовані КОК можна застосовувати з метою планової контрацепції лише короткочасно (у разі необхідності збільшення дози естрогену). Крім того, їх використовують з лікувальною метою і для екстреної контрацепції.

Механізм контрацептивної дії комбінованих оральних контрацептивів

• Пригнічення овуляції.
• Згущення слизу шийки.
• Зміни ендометрію, що перешкоджають імплантації. Механізм дії КОК загалом однаковий у всіх препаратів, він не залежить від складу препарату, дози компонентів та фазності. Контрацептивна дія КЗК забезпечується головним чином за рахунок прогестагенного компонента. ЕЕ у складі КОК підтримує проліферацію ендометрію і цим забезпечує контроль циклу (відсутність проміжних кровотеч прийому КОК). Крім того, ЕЕ необхідний для заміщення ендогенного естрадіолу, оскільки при прийомі КОК немає зростання фолікула і, отже, естрадіол у яєчниках не секретується.

Класифікація та фармакологічні ефекти

Хімічні синтетичні прогестагени є стероїдами та класифікуються за походженням. У таблиці наведено лише прогестагени, що входять до складу зареєстрованих у Росії гормональних контрацептивів.

Класифікація прогестагенів

Подібно до природного прогестерону, синтетичні прогестагени викликають секреторну трансформацію стимульованого естрогеном (проліферативного) ендометрію. Цей ефект зумовлений взаємодією синтетичних прогестагенів із прогестероновими рецепторами ендометрію. Крім впливу на ендометрій, синтетичні прогестагени діють також і інші органи-мішені прогестерону. Відмінності синтетичних прогестагенів від природного прогестерону полягають у наступному.

• Вища спорідненість до прогестеронових рецепторів і, як наслідок, більш виражений прогестагенний ефект. Завдяки високій спорідненості до прогестеронових рецепторів гіпоталамо-гіпофізарної області синтетичні прогестагени в низьких дозах викликають ефект негативного зворотного зв'язку та блокують викид гонадотропінів та овуляцію. Це є основою їх застосування для пероральної контрацепції.
• Взаємодія з рецепторами до деяких інших стероїдних гормонів: андрогенів, глюко- та мінералокортикоїдів – та наявність відповідних гормональних ефектів. Ці ефекти виражені щодо слабко і тому називаються залишковими (парціальними чи частковими). Синтетичні прогестагени розрізняються за спектром (набором) цих ефектів; деякі прогестагени блокують рецептори та надають відповідну антигормональну дію. Для оральної контрацепції сприятливі антиандрогенний та антимінералокортикоїдний ефекти прогестагенів, небажаний андрогенний ефект.

Клінічне значення окремих фармакологічних ефектів прогестагену

Виражений залишковий андрогенний ефект є небажаним, оскільки може викликати:

• андрогензалежні симптоми – акне, себорею;
• зміна спектру ліпопротеїнів у бік переважання фракцій низької щільності: ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїнів дуже низької щільності, оскільки в печінці гальмуються синтез аполіпопротеїнів та руйнування ЛПНЩ (ефект, протилежний впливу естрогенів);
• погіршення толерантності до вуглеводів;
• збільшення маси тіла внаслідок анаболічної дії.

За виразністю андрогенних властивостей прогестагени можна розділити такі групи.

• Високоандрогенні прогестагени (норетистерон, лінестренол, етінодіол діацетат).
• Прогестагени з помірною андрогенною активністю (норгестрел, левоноргестрел у високих дозах – 150–250 мкг/добу).
• Прогестагени з мінімальною андрогенністю (левоноргестрел у дозі не більше 125 мкг/добу, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксі-прогестерон). Андрогенні властивості цих прогестагенів виявляються лише у фармакологічних тестах, клінічного значення здебільшого немає. ВООЗ рекомендує використовувати переважно пероральні контрацептиви із низькоандрогенними прогестагенами.

Антиандрогенний ефект ципротерону, дієногесту та дроспіренону, а також хлормадинону має клінічне значення. Клінічно антиандрогенна дія проявляється у зменшенні андрогензалежних симптомів – акне, себореї, гірсутизму. Тому КОК з антиандрогенними прогестагенами застосовують не тільки для контрацепції, але і для лікування андрогенізації у жінок, наприклад, при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ), ідіопатичної андрогенізації та деяких інших станах.

Виразність антиандрогенного ефекту (за даними фармакологічних тестів):

• ципротерону – 100%;
• дієногесту – 40%;
• дроспіренону – 30%;
• хлормадинону – 15%.

Таким чином, всі прогестагени, що входять до складу КОК, можна розташувати в ряд відповідно до виразності їх як залишкової андрогенної, так і антиандрогенної дії.

Прийом КОК слід починати з 1 дня менструального циклу, після прийому 21 таблетки робиться перерва 7 днів або (при 28 таблетках в упаковці) приймаються 7 таблеток плацебо.

Правила пропущеної таблетки

В даний час прийнято такі правила щодо пропущених таблеток. У випадках, коли минуло менше 12 годин, необхідно прийняти таблетку в той час, коли жінка згадала про пропуск прийому, а потім наступну таблетку – у звичайний час. При цьому не потрібні додаткові запобіжні заходи. Якщо з моменту пропуску пройшло більше 12 годин, необхідно вчинити так само, але протягом 7 днів застосувати додаткові запобіжні заходи від вагітності. У тих випадках, коли пропущено дві та більше таблеток поспіль, слід приймати по дві таблетки на день, доки прийом не увійде до звичайного графіка, використовуючи додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток краще припинити та розпочати нову упаковку через 7 днів (вважаючи з початку пропуску таблеток). При пропуску навіть однієї з останніх семи гормоновмісних таблеток наступну упаковку потрібно почати без семиденної перерви.

Правила зміни препаратів

Перехід із більш високодозованих препаратів на низькодозовані здійснюється з початком прийому низькодозованих КОК без семиденної перерви наступного дня після закінчення 21-го дня прийому високодозованих контрацептивів. Заміна низькодозованих препаратів на високолозовані відбувається після семиденної перерви.

Симптоми можливих ускладнень під час використання КОК

• Сильний біль у грудях чи задишка
• Сильні головні болі або порушення зору
• Сильні болі в нижніх кінцівках
• Повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень під час тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) або під час прийому 7 неактивних таблеток (з 28-денної упаковки)

При виникненні будь-якого з вище перерахованих симптомів, потрібна термінова консультація лікаря!

Недоліки комбінованих оральних контрацептивів

• Метод залежить від користувачів (вимагає мотивації та дисципліни)
• Можливі нудота, запаморочення, болючість молочних залоз, головний біль, а також мажучі або помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів та середині циклу
• Ефективність методу може знижуватись при одночасному прийомі деяких лікарських препаратів
• Можливі, хоч і дуже рідко, тромболітичні ускладнення
• Необхідність поповнення запасу контрацептиву
• Не захищають від ЗПСШ, в т.ч. гепатиту та ВІЛ-інфекції

Протипоказання до застосування комбінованих оральних контрацептивів

Абсолютні протипоказання

• Тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (у тому числі в анамнезі), високий ризик тромбозу та тромбоемболії (при великому оперативному втручанні, пов'язаному з тривалою іммобілізацією, при вроджених тромбофіліях з патологічними рівнями факторів згортання).
• Ішемічна хвороба серця, інсульт (наявність в анамнезі церебро-васкулярного кризу).
• Артеріальна гіпертензія із систолічним артеріальним тиском 160 мм рт. ст. і вище та/або діастолічним артеріальним тиском 100 мм рт. ст. і вище та/або з наявністю ангіопатії.
• Ускладнені захворювання клапанного апарату серця (гіпертензія малого кола кровообігу, фібриляція передсердь, септичний ендокардит в анамнезі).
• Сукупність кількох факторів розвитку артеріальних серцево-судинних захворювань (вік старше 35 років, куріння, діабет, гіпертензія).
• Хвороби печінки (гострий вірусний гепатит, активний хронічний гепатит, цироз печінки, гепатоцеребральна дистрофія, пухлина печінки).
• Мігрень із осередковою неврологічною симптоматикою.
• Цукровий діабет з ангіопатією та/або тривалістю захворювання понад 20 років.
• Рак молочної залози, підтверджений чи підозрюваний.
• Куріння понад 15 цигарок на день у віці старше 35 років.
• Лактація.
• Вагітність. Відносні протипоказання
• Артеріальна гіпертезнія із систолічним АТ нижче 160 мм рт. ст. та/або діастолічним АТ нижче 100 мм рт. ст. (одноразове підвищення АТ не є підставою для постановки діагнозу артеріальної гіпертензії - первинний діагноз можна встановити при підвищенні АТ до 159/99 мм рт. ст. при трьох візитах до лікаря).
• Підтверджена гіперліпідемія.
• Головний біль судинного характеру або мігрень, що з'явився на фоні прийому КОК, а також мігрень без осередкової неврологічної симптоматики у жінок старше 35 років.
• Жовчнокам'яна хвороба з клінічними проявами в анамнезі чи нині.
• Холестаз, пов'язаний із вагітністю або прийомом КОК.
• Системний червоний вовчак, системна склеродермія.
• Рак молочної залози в анамнезі.
• Епілепсія та інші стани, що вимагають прийому антиконвульсантів та барбітуратів – фенітоїну, карбамазепіну, фенобарбіталу та їх аналогів (антиконвульсанти знижують ефективність КОК, індукуючи мікросомальні ферменти печінки).
• Прийом рифампіцину або гризеофульвіну (наприклад, при туберкульозі) через їх вплив на мікросомальні ферменти печінки.
• Лактація від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, післяпологовий період без лактації до 3 тижнів.
• Куріння менше 15 сигарет на день віком від 35 років. Стани, що вимагають особливого контролю на фоні прийому КЗК
• Підвищення артеріального тиску під час вагітності.
• Сімейний анамнез тромбозу глибоких вен, тромбоемболії, смерті від інфаркту міокарда віком до 50 років (I ступінь спорідненості), гіперліпідемії (необхідна оцінка спадкових факторів тромбофілій та ліпідного профілю).
• Майбутнє оперативне втручання без тривалої іммобілізації.
• Тромбофлебіт поверхневих вен.
• Неускладнені захворювання клапанного апарату серця.
• Мігрень без вогнищевої неврологічної симптоматики у жінок віком до 35 років, головний біль, що почалася на фоні прийому КОК.
• Цукровий діабет без ангіопатії із тривалістю захворювання менше 20 років.
• Жовчнокам'яна хвороба без клінічних проявів; стан після холецистектомії.
• Серповидно-клітинна анемія.
• Кровотечі зі статевих шляхів неясної етіології.
• Тяжка дисплазія та рак шийки матки.
• Стани, що ускладнюють прийом таблеток (психічні захворювання, пов'язані з порушенням пам'яті, тощо).
• Вік старше 40 років.
• Лактація понад 6 місяців після пологів.
• Куріння віком до 35 років.
• Ожиріння при індексі маси тіла понад 30 кг/м2.

Побічні ефекти комбінованих оральних контрацептивів

Побічні ефекти найчастіше трохи виражені, виникають у перші місяці прийому КОК (у 10–40% жінок), у подальшому їх частота знижується до 5–10%.

Побічні ефекти КОК прийнято розділяти на клінічні та залежні від механізму дії гормонів. Клінічні побічні ефекти КОК у свою чергу поділяють на загальні та викликають порушення менструального циклу.

• головний біль;
• запаморочення;
• нервозність, дратівливість;
• депресія;
• дискомфорт у шлунково-кишковому тракті;
• нудота блювота;
• метеоризм;
• дискінезія жовчовивідних проток, загострення жовчнокам'яної хвороби;
• напруга у молочних залозах (мастодинію);
• артеріальна гіпертензія;
• зміна лібідо;
• тромбофлебіт;
• лейкорея;
• хлоазму;
• судоми ніг;
• збільшення маси тіла;
• погіршення переносимості контактних лінз;
• сухість слизових оболонок піхви;
• підвищення загального коагуляційного потенціалу крові;
• збільшення переходу рідини з судин у міжклітинний простір із компенсаторною затримкою в організмі натрію та води;
• зміна толерантності до глюкози;
• гіпернатріємія; підвищення осмотичного тиску плазми крові. Порушення менструального циклу:
• міжменструальні мажучі кров'янисті виділення;
• проривні кровотечі;
• аменорея під час або після прийому КЗК.

Якщо побічні ефекти зберігаються довше 3-4 місяців після початку прийому та/або посилюються, слід змінити або відмінити контрацептивний препарат.

Серйозні ускладнення прийому КОК дуже рідкісні. До них відносяться тромбози та тромбоемболії (тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії). Для здоров'я жінок ризик цих ускладнень прийому КОК з дозою ЕЕ 20–35 мкг/сут дуже малий - нижче, ніж за вагітності. Проте хоча б один фактор ризику розвитку тромбозів (куріння, цукровий діабет, високий ступінь ожиріння, гіпертонія тощо) – відносне протипоказання до прийому КОК. Поєднання двох і більше перелічених факторів ризику (наприклад, поєднання ожиріння з курінням старше 35 років) взагалі виключає застосування КОК.

Тромбози та тромбоемболії як при прийомі КОК, так і при вагітності можуть бути проявами прихованих генетичних форм тромбофілії (резистентність до активованого протеїну С, гіпергомоцистеїнемія, дефіцит антитромбіну III, протеїну С, протеїну S, антифосфоліпідного синдрому). У зв'язку з цим слід наголосити, що рутинне визначення протромбіну в крові не дає уявлення про систему гемостазу і не може бути критерієм призначення або скасування КОК. За підозри на латентні форми тромбофілії слід проводити спеціальне дослідження гемостазу.

Відновлення фертильності

Після припинення прийому КОК нормальне функціонування системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники швидко відновлюється. Більше 85-90% жінок здатні завагітніти протягом 1 року, що відповідає біологічному рівню фертильності. Прийом КОК до початку циклу зачаття не надає негативного впливу на плід, перебіг та результат вагітності. Випадковий прийом КОК на ранніх стадіях вагітності небезпечний і не є підставою для аборту, але при першій підозрі на вагітність жінка повинна відразу припинити прийом КОК.

Короткочасний прийом КОК (протягом 3 місяців) викликає підвищення чутливості рецепторів системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, тому при відміні КОК відбуваються викид тропних гормонів та стимуляція овуляції. Цей механізм має назву «rebound-ефект» і використовується при деяких формах ановуляції.

У поодиноких випадках після відміни КОК спостерігають аменорею. Вона може бути наслідком атрофічних змін ендометрію, що розвиваються під час прийому КОК. Менструація утворюється при відновленні функціонального шару ендометрію самостійно або під впливом терапії зстрогенами. Приблизно у 2% жінок, особливо у ранній та пізній періоди фертильності, після припинення прийому КОК спостерігають аменорею тривалістю понад 6 місяців (так званий post-pill amenorrhoea – синдром гіперторможення). Характер та причини аменореї, а також відповідь на терапію у жінок, які застосовували КОК, не збільшують ризику, але можуть маскувати розвиток аменореї регулярними менструальноподібними кровотечами.

Правила індивідуального підбору комбінованих оральних контрацептивів

КОК підбирають жінці строго індивідуально з урахуванням особливостей соматичного та гінекологічного статусу, даних індивідуального та сімейного анамнезу. Підбір КОК відбувається за такою схемою.

• Цілеспрямоване опитування, оцінка соматичного та гінекологічного статусу та визначення категорії прийнятності методу комбінованої оральної контрацепції для даної жінки відповідно до критеріїв прийнятності ВООЗ.
• Вибір конкретного препарату з урахуванням його властивостей та, за необхідності, лікувальних ефектів; консультування жінки щодо методу комбінованої оральної контрацепції.
• Спостереження за жінкою протягом 3-4 місяців, оцінка переносимості та прийнятності препарату; при необхідності рішення про зміну або скасування КОК.
• Диспансерне спостереження за жінкою на протязі всього часу використання КОК.

Опитування жінки спрямоване на виявлення можливих факторів ризику. Він обов'язково включає наступний ряд аспектів.

• Характер менструального циклу та гінекологічний анамнез.
  • Коли була остання менструація, чи вона нормально протікала (слід виключити вагітність в даний час).
  • Чи регулярний менструальний цикл. Інакше необхідно спеціальне обстеження, щоб виявити причини нерегулярного циклу (гормональні порушення, інфекцію).
  • Протягом попередніх вагітностей.
  • Аборти.
• Попереднє використання гормональних контрацептивів (оральних чи інших):
  • чи були побічні ефекти; якщо так, то які;
  • з яких причин пацієнтка припинила використання гормональних контрацептивів.
• Індивідуальний анамнез: вік, АТ, індекс маси тіла, куріння, прийом ліків, захворювання печінки, захворювання судин та тромбози, наявність цукрового діабету, онкологічні захворювання.
• Сімейний анамнез (захворювання у родичів, що розвилися у віці до 40 років): артеріальна гіпертензія, венозний тромбоз або спадкова тромбофілія, рак молочної залози.

Відповідно до висновку ВООЗ до оцінки безпеки застосування КОК не мають відношення такі методи обстеження.

• Обстеження молочних залоз.
• Гінекологічне обстеження.
• Обстеження на наявність атипових клітин.
• Стандартні біохімічні випробування.
• Тести на запальні захворювання органів малого тазу, СНІД. Препаратом першого вибору має бути монофазний КОК із вмістом естрогену не більше 35 мкг/добу та низькоандрогенним гестагеном. До таких КОК відносяться "Логест", "Фемоден", "Жанін", "Яріна", "Мерсилон", "Марвелон", "Новінет", "Регулон", "Белара", "Мінізістон", "Ліндінет", "Сілест" ».

Трифазні КОК можна розглядати як препарати резерву з появою ознак естрогенної недостатності на тлі монофазної контрацепції (поганий контроль циклу, сухість слизової оболонки піхви, зниження лібідо). Крім того, трифазні препарати показані для первинного призначення жінкам із ознаками естрогенної недостатності.

При виборі препарату слід враховувати стан здоров'я пацієнтки.

У перші місяці після початку прийому КЗК організм адаптується до гормональної перебудови. У цей період можуть з'являтися міжменструальні мажучі або, рідше, проривні кровотечі (30-80% жінок), а також інші побічні ефекти, пов'язані з порушенням гормональної рівноваги (10-40% жінок). Якщо небажані явища не проходять протягом 3-4 місяців, можливо, контрацептив слід змінити (після виключення інших причин - органічних захворювань репродуктивної системи, пропуску таблеток, лікарської взаємодії). Слід наголосити, що в даний час вибір КОК досить великий для того, щоб підібрати їх більшості жінок, яким показаний цей метод контрацепції. Якщо жінка не задоволена препаратом першого вибору, препарат другого вибору підбирають з урахуванням конкретних проблем та побічних ефектів, які виникли у пацієнтки.

Вибір КОК

Основні принципи спостереження за пацієнтками, які застосовують КЗК

• Щорічне гінекологічне обстеження, що включає кольпоскопію та цитологічне дослідження.
• Один або двічі на рік огляд молочних залоз (у жінок, в анамнезі яких відзначені доброякісні пухлини молочних залоз та/або рак молочної залози в сім'ї), один раз на рік проведення мамографії (у пацієнток у перименопаузі).
• Регулярний вимір артеріального тиску. При збільшенні діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. і вище прийом КЗК припиняють.
• Спеціальні обстеження за показаннями (під час розвитку побічних ефектів, появі скарг).
• При порушеннях менструальної функції – виключення вагітності та трансвагінальне ультразвукове сканування матки та її придатків. Якщо міжменструальні кров'янисті виділення зберігаються понад три цикли або з'являються при подальшому прийомі КОК, необхідно дотримуватись наступних рекомендацій.
  • Виключити помилку у прийомі КОК (пропуск таблеток, недотримання схеми прийому).
  • Виключити вагітність, у тому числі позаматкову.
  • Виключити органічні захворювання матки та придатків (міому, ендометріоз, гіперпластичні процеси в ендометрії, поліп шийки матки, рак шийки або тіла матки).
  • Виключити інфекцію та запалення.
  • За винятком перерахованих причин – зміна препарату відповідно до рекомендацій.
  • За відсутності кровотеч скасування слід виключити:
    • прийом КОК без 7-денних перерв;
    • вагітність.
  • Якщо ці причини виключені, то найвірогіднішою причиною відсутності кровотеч відміни є атрофія ендометрію, обумовлена ​​впливом прогестагену, що можна виявити при УЗД ендометрію. Такий стан має назву «німа менструація», «псевдоаменорея». Воно не пов'язане з гормональними порушеннями та не вимагає скасування КОК.

Правила прийому КЗК

Жінки із регулярним менструальним циклом

• Первинний прийом препарату розпочинати протягом перших 5 днів після початку менструації - у цьому випадку контрацептивний ефект забезпечений вже в першому циклі, додаткових заходів запобігання вагітності не потрібно. Прийом монофазних КОК починають із таблетки з маркуванням відповідного дня тижня, багатофазних КОК – з таблетки, маркованої «початок прийому». Якщо перша таблетка прийнята пізніше ніж через 5 днів після початку менструації, у першому циклі прийому КОК потрібен додатковий метод контрацепції терміном 7 днів.
• Приймати по 1 таблетці (драже) щодня приблизно один і той же час доби протягом 21 дня. У разі пропуску прийому таблетки слідувати «Правилам забутих та пропущених таблеток» (див. нижче).
• Після прийому всіх (21) таблеток з упаковки роблять 7-денну перерву, під час якої настає кровотеча відміни (менструація). Після перерви починають прийом таблеток із наступної упаковки. Для надійної контрацепції перерва між циклами прийому не повинна перевищувати 7 днів!

Усі сучасні КОК випускаються у «календарних» упаковках, розрахованих однією цикл прийому (21 таблетка - по 1 на день). Існують також упаковки із 28 таблетками; у цьому випадку останні 7 таблеток не містять гормонів («пустушки»). У такому разі перерву між упаковками не роблять: вона замінена прийомом плацебо, оскільки в цьому випадку пацієнтки рідше забувають вчасно розпочати прийом наступної упаковки.

Жінки з аменореєю

• Починати прийом у час за умови достовірно виключеної вагітності. У перші 7 днів використовуватиме додатковий метод контрацепції.

Жінки, які годують грудьми

• Раніше ніж через 6 тижнів після пологів КЗК не призначати!
• Період від 6 тижнів до 6 місяців після пологів, якщо жінка годує грудьми, використовувати КОК тільки у разі крайньої необхідності (метод вибору - міні-пили).
• Понад 6 місяців після пологів:
  • при аменореї так само, як у розділі «Жінки з аменореєю»;
  • при відновленому менструальному циклі

«Правила забутих та пропущених таблеток»

• Якщо пропущено 1 таблетку.
  • Запізнення в прийомі менше 12 год – прийняти пропущену таблетку та продовжити прийом препарату до кінця циклу за попередньою схемою.
  • Запізнення у прийомі більше 12 год - ті ж дії, що й у попередньому пункті плюс:
    • при пропущенні таблетки на 1-му тижні використовувати протягом наступних 7 днів презерватив;
    • при пропуску таблетки на 2-му тижні необхідності у додаткових засобах запобігання немає;
    • при пропущенні таблетки на 3-му тижні, закінчивши одну упаковку, наступну почати без перерви; необхідності у додаткових засобах запобігання немає.
• Якщо пропущено 2 таблетки та більше.
  • Приймати по 2 таблетки на день, доки прийом не увійде до звичайного графіка, плюс використовувати додаткові методи контрацепції протягом 7 днів. Якщо після пропущених таблеток почнуться кров'янисті виділення, прийом таблеток із поточної упаковки краще припинити та розпочати нову упаковку через 7 днів (вважаючи від початку пропуску таблеток).

Правила призначення КЗК

• Первинне призначення – з 1-го дня менструального циклу. Якщо прийом розпочато пізніше (але не пізніше 5-го дня циклу), то перші 7 днів необхідно використовувати додаткові методи контрацепції.
• Призначення після аборту – відразу після аборту. Аборт у I, II триместрах, а також септичний аборт належать до станів категорії 1 (обмежень до використання методу немає) для призначення КОК.
• Призначення після пологів - за відсутності лактації починати прийом КОК не раніше 21 дня після пологів (категорія 1). За наявності лактації КОК не призначати, використовувати міні-пили не раніше ніж через 6 тижнів після пологів (категорія 1).
• Перехід з високодозованих КОК (50 мкг ЕЕ) на низькодозовані (30 мкг ЕЕ і менше) - без 7-денної перерви (щоб не відбулося активації гіпоталамо-гіпофізарної системи через зниження дози).
• Перехід з одного низькодозованого КОК на інший - після звичайної 7-денної перерви.
• Перехід із міні-пили на КОК - в 1-й день чергової кровотечі.
• Перехід із ін'єкційного препарату на КОК – у день чергової ін'єкції.

• Бажано зменшити кількість сигарет, що викурюються, або взагалі відмовитися від куріння.
• Дотримуватись режиму прийому препарату: не пропускати прийом таблеток, суворо дотримуватися 7-денної перерви.
• Препарат приймати в той же час (увечері перед сном), запиваючи його невеликою кількістю води.
• Мати під рукою «Правила забутих та пропущених пігулок».
• У перші місяці прийому препарату можливі міжменструальні кров'янисті виділення різної інтенсивності, які, як правило, зникають після третього циклу. При міжменструальних кровотечах, що продовжуються, в пізніші терміни слід звернутися до лікаря для встановлення їх причини.
• За відсутності менструальноподібної реакції слід продовжити прийом таблеток за звичайною схемою та терміново звернутися до лікаря для виключення вагітності; при підтвердженні вагітності слід негайно припинити прийом КЗК.
• Після припинення прийому препарату вагітність може настати вже у першому циклі.
• Одночасне застосування антибіотиків та протисудомних препаратів призводить до зниження контрацептивного ефекту КОК.
• З появою блювоти (протягом 3 годин після прийому препарату) необхідно додатково прийняти ще 1 таблетку.
• Діарея, що продовжується протягом декількох днів, вимагає використання додаткового методу контрацепції до чергової менструальноподібної реакції.
• При раптовому локалізованому сильному головному болі, нападі мігрені, болі за грудиною, гострому порушенні зору, утрудненому диханні, жовтяниці, підвищенні артеріального тиску вище 160/100 мм рт. ст. негайно припинити прийом препарату та звернутися до лікаря.

ICD-10

Y42.4 Пероральні контрацептиви