Комбіновані пошкодження

Що таке Комбіновані ушкодження -

Комбіновані пошкодження- це ушкодження тканин як щелепно-лицьової локалізації, а й інших анатомічних областей (кінцевостей, внутрішніх органів). Вони викликають синдром взаємного обтяження та поліорганної недостатності.

Комбіновані пошкодженнянайчастіше супроводжуються закритою черепно-мозковою травмою (рідше – відкритою), а також травмою ЛОР-органів та ока. У 80% випадків травма опорно-рухового апарату діагностувалася разом із черепно-мозковою та травмою щелепно-лицьової області.

Патогенез (що відбувається?) під час комбінованих пошкоджень:

У патологічний процес залучаються всі органи та системи.

Симптоми комбінованих пошкоджень:

Виділяють такі основні види комбінованих ушкоджень:

• радіаційні комбіновані поразки,
• механічні пошкодження та променеві ураження,
• опіки та променеві ураження,
• механічні пошкодження та термічні ураження,
• відкриті ушкодження та опіки у комбінації із забрудненням радіоактивними речовинами (РВ),
• комбіновані хімічні поразки.

Ймовірно, при масових поразках воєнного та мирного часу можливі інші варіанти комбінованих поразок. Так, всі зазначені види механічних, термічних та променевих уражень можуть поєднуватися з холодовою травмою, тяжкі ушкодження виникають у результаті комбінації термічного фактора та здавлення.

Комбіновані радіаційні ураження.

Комбіновані радіаційні ураження виникають внаслідок ядерного вибуху. Однак останнім часом у зв'язку з розвитком атомної енергетики, широким будівництвом атомних енергетичних станцій (АЕС) такі поразки стали реальністю в умовах мирного часу.

При ядерному вибуху на людину впливають два або три фактори:

• світлове випромінювання,
• ударна хвиля,
• іонізуюче випромінювання.

Важливою особливістю комбінованих радіаційних уражень є вплив іонізуючого випромінювання, що веде до розвитку променевої хвороби. Після вибуху атомних бомб у Хіросімі та Нагасакі описані комбіновані поразки, обумовлені впливом ударної хвилі та іонізуючого випромінювання, світлового та іонізуючого випромінювання, а також комбінації ударної хвилі, світлового випромінювання та іонізуючої радіації.

Ступінь впливу окремих факторів залежить від калібру ядерного пристрою, відстані до епіцентру ядерного вибуху, метеорологічних умов, характеру місцевості та забудови. Відзначаються відмінності у ступені впливу різних факторів ураження залежно від потужності ядерного вибуху. Так, при вибуху потужністю кілька кілотонн радіус дії іонізуючого випромінювання перевершує радіус дії ударної хвилі і світлового випромінювання, проте при потужності вибуху 10 і 100 кт спостерігається зворотне співвідношення. Можливість перекриття зони дії одного з факторів, що вражають, одночасний вплив у певній зоні відразу двох або трьох факторів, що вражають, і зумовлюють виникнення комбінованих уражень.

Специфічним ознакою комбінованих поразокє синдром взаємного обтяження, описаний багатьма авторами. Він характеризується тим, що, наприклад, променева хвороба погіршує перебіг та погіршує наслідки ушкоджень, спричинених іншими факторами (механічним, термічним), і навпаки. Виділяють дві форми взаємного обтяження - адитивну та синергічну. Адитивна форма характеризується простим підсумовуванням наслідків впливу різних чинників. Ця форма типова для комбінації механічних та термічних ушкоджень. Синергічна форма взаємного обтяження характеризується тим, що ефект від впливу двох факторів проявляється як надсумарний. Ця форма типова для комбінованих радіаційних уражень. Ступінь взаємного обтяження при цих ураженнях залежить від дози іонізуючого опромінення та тяжкості інших ушкоджень.

Радіаційні поразкирозвиваються внаслідок первинних та вторинних змін.

• Первинні зміни- це результат фізико-хімічних процесів, що полягають в іонізації та збудженні атомів та молекул речовин. Вони набувають високої біохімічної активності, з'являються активні іони та вільні радикали з ненасиченими хімічними валентностями, внаслідок чого виникають невластиві організму реакції та змінюється обмін речовин.
• Вторинні зміниє результатом первинних порушень та наступних змін в організмі в цілому та його органах та системах. Залежно від дози опромінення можуть переважати ураження нервової чи гуморальної системи, шлунково-кишкового тракту чи органів кровотворення.

Залежно від дози опромінення виділяють чотири форми променевої хвороби:

• церебральну(З первинним ураженням нервової системи; доза опромінення - понад 10 000 Р);
• токсемічну(З вторинним ураженням нервової системи; 5000-10000 Р);
• кишкову(З переважним ураженням шлунково-кишкового тракту; 1000-5000 Р);
• типову(З переважним ураженням кровотворних органів, менше 1000 Р).

При опроміненні дози понад 1000 Р прогноз безнадійний, при дозі 600 Р частота смертельних наслідків сягає 80%. Після опромінення в дозі понад 200 Р смертельний кінець може наступити через 1,5-2 міс, а понад 5000 Р - через 1 - 3 дні.

Особливості перебігу ранового процесу та лікування ран у комбінації з променевими ураженнями.

Ці особливості пов'язані насамперед із пригніченням ранового процесу. Порушення протягом репаративних процесів залежать від тяжкості та фази розвитку променевої хвороби. Встановлено, що у першій, другій та третій фазах променевої хвороби загоєння ран уповільнюється. У пізній стадії припиняється зростання грануляційної тканини, вона часто кровоточить. Утворення сполучної тканини та перетворення її на рубцеву уповільнюється. Внаслідок підвищення проникності тканинних бар'єрів розвивається інфекція. Ранева інфекція часто була основною причиною смерті постраждалих у Японії. Загоєння ран можливе в четвертій фазі променевої хвороби, але після цього нерідко відбувається виразка рубців з наступним нагноєнням. Можливі тяжкі септичні ускладнення.

Променева хворобавпливає протягом ранового процесу у всі його фази. Так, у першій фазі – фазі очищення рани – розвивається більш виражений набряк, у другій – фазі запалення – відзначається затримка відторгнення некротизованих тканин, утворення лейкоцитарного валу уповільнено або він зовсім відсутній, у заключній – фазі регенерації – спостерігається затримка утворення грануляційної тканини та перетворення у рубцеву.

В свою чергу рановий процесвпливає протягом променевої хвороби. В експериментах на тваринах показано, що під його впливом виникає короткочасний лейкоцитоз. Ранева інфекція та кровотечі сприяють зменшенню тривалості періоду прояву променевої хвороби. Ранева інфекція стає особливо вираженою у третій фазі гострої променевої хвороби. Кровотечі з рани пов'язані з уповільненням зсідання крові та зниженням резистентності стінок судин, що відзначається наприкінці другої фази променевої хвороби. За наявності ран, що довго не гояться, у постраждалих з комбінованими радіаційними ураженнями основною загрозою для життя є сепсис.

Відкриті механічні та термічні пошкодження, забруднені радіоактивними речовинами Внаслідок ядерного вибуху утворюються радіоактивні частинки (а- та р-частки), які випадають на місцевості. Небезпечні рівні забруднення створюються внаслідок наземних ядерних вибухів. а-Частини характеризуються низькою проникаючою здатністю і легко затримуються роговим шаром епідермісу, £-частинки мають достатню проникаючу здатність (до 1 - 4 мм) і викликають ураження в місці їх аплікації. Радіоактивні речовини, що потрапили на ранову поверхню, частково всмоктуються в кров і лімфу або адсорбуються в місці їх впровадження, але ураження організму радіоактивними речовинами, що всмокталися з ран, є малоймовірним. Однак при певних кількостях і тривалому перебуванні в рані спочатку посилюється, а потім пригнічується запальна реакція, утворюються осередки некрозу, уповільнюються відторгнення некротизованих тканин та епітелізація. Внаслідок повільного загоєння ран на їх місці можливе утворення виразок і виразка сформованих рубців. При глибоких опіках вражаюча дія радіоактивних частинок обмежується некротизованими тканинами.

Механічні травми у комбінації з опіками.

Комбінація опіків з механічними травмами можлива за різних катастроф і пожеж. Їх особливістю були великі некрози та часті інфекційні ускладнення, розвивалися некрози шкіри навколо оброблених ран, унаслідок чого спостерігалося оголення кісток. Для лікування остеонекрозів застосовували краніотомію.

При ранах грудей у ​​комбінації з глибокими опіками після хірургічної обробки часто розвиваються нагноєння, некроз тканин. Для поліпшення дихальної функції показані некротомія та некректомія. Проникаючі поранення грудей у ​​комбінації з глибокими опіками нерідко ускладнюються емпіємою плеври. З ускладнень, окрім емпієми, характерні пневмонії, абсцеси, гангрена легень, тяжка інтоксикація, сепсис.

Перебіг ранового процесу при проникаючих та непроникних пораненнях у комбінації з поверхневими опікамине відрізняється від перебігу звичайних ран. При проникаючих пораненнях черевної стінки в комбінації з глибокими опіками часто відбувається розбіжність ран з евентрацією, внаслідок чого виникає перитоніт, що характеризується скупченням великої кількості рідини та тяжкою інтоксикацією. Результати лікування цієї групи постраждалих часто є незадовільними.

При поєднанні вогнепальних ран із глибокими опіками після хірургічної обробки нерідко розвиваються гнійні ускладнення (абсцеси, флегмони), у результаті може виникнути необхідність ампутації кінцівок за життєвими показаннями. Загоєння ран, комбінованих з глибокими опіками, залежить від повноцінності хірургічної обробки, вільної шкірної пластики, лікування переломів кісток. Тривалість загоєння ран та вогнепальних переломів при комбінації їх з опіками збільшується у 2-3 рази.

При комбінації механічних травм та поверхневих опіківїх перебіг та загоєння мало відрізняються від загоєння кожного з цих поразок окремо. У разі комбінації механічних ушкоджень із глибокими опіками погіршується перебіг усіх уражень, збільшуються тривалість лікування та частота ускладнень, а також частота виникнення шоку, при цьому він протікає з тяжкими клінічними проявами. Тривалість еректильної фази зменшується, тривалість шоку збільшується до 2-3 діб.

Другий період опікової хвороби – токсемія – при комбінованих ураженнях протікає важче, ніж при ізольованих. Перебіг опікової септикотоксемії при комбінації глибоких опіків із травмами також тяжчий. Тривалість періоду одужання збільшується у 2-3 рази.

У більшості хворих спостерігається комбінація ушкоджень м'яких тканин із поверхневими опіками. На особливу увагу заслуговують травми в комбінації з глибокими опіками.

Комбіновані хімічні поразки . При використанні хімічної зброї можливі різні поєднання комбінованих хімічних ушкоджень: зараження рани чи опікової поверхні супроводжується ураженням шкірних покривів, очей, органів дихання, шлунково-кишкового тракту; ураження шкірних покривів, очей та інших органів без попадання отруйних речовин (ОВ) у рану; ураження шкірних покривів, очей, органів дихання у комбінації із закритою механічною травмою. Для комбінованих хімічних уражень характерний синдром взаємного навантаження. При попаданні в рану ОВ шкірно-резорбтивної дії (іприт, люїзит) виникають некротичні зміни, що призводить до розвитку гнійної або анаеробної інфекції; при всмоктуванні QB з рани вони загальний вплив на організм; загоєння ран дуже тривале. Внаслідок ураження ОВ м'яких тканин розвиваються глибокі міжм'язові флегмони, затіки, нориці, остеомієліти, важкі артрити. При зараженні ран іпритом відзначається специфічний запах (часника або гірчиці), тканини пофарбовані буро-коричневий колір. При масивному проникненні іприту з рани він має ре-зорбтивну дію, що проявляється загальним пригніченням, сонливістю, підвищенням температури тіла до 39 ° С, появою в сечі білка, еритроцитів, циліндрів. У важких випадках розвивається набряк легень та шкіри. Загоєння таких ран уповільнено, нерідко утворюються виразки рубці і виразки. У разі зараження ран люїзитом відзначаються запах герані та сіро-попелясте забарвлення тканин, з'являються гіперемія та набряклість шкіри, на ній утворюються бульбашки. До кінця 1-ї доби розвивається некроз тканин. Загальнорезорбтивна дія проявляється слинотечею, нудотою, блюванням, збудженням, виникає задишка, знижуються артеріальний тиск та серцево-судинна діяльність, розвивається набряк легень. При несвоєчасному лікуванні летальний кінець настає у перші 2 сут. Зовнішній вигляд ран, заражених фосфорорганічними речовинами (ФОВ), не змінено, некротичні та запальні зміни відсутні, характерні фібрилярні посмикування м'язових волокон у рані. В результаті всмоктування ФВВ з рани розвиваються тонічні та клонічні судоми, міоз, бронхоспазм, кома, асфіксія. Опіки, заражені ОВ шкірно-резорбтивної дії, характеризуються наявністю специфічного запаху та темно-бурих плям. При поразці іпритом по периферії опіку розвиваються набряклість і почервоніння. Через добу з'являються бульбашки. При попаданні люїзиту ці явища розвиваються швидше. У разі зараження опіків ФОВ відзначаються такі ж особливості, як і при попаданні в рани. Клініка загального отруєння ФОВ, що проникли через опікову рану, така сама, як і при попаданні ФОВ в організм іншими шляхами.

Діагностика комбінованих ушкоджень:

У діагностиці променевої хворобипершорядне значення має дослідження крові. Характерними ознаками хвороби є зменшення кількості еритроцитів, зниження гемоглобіну, лейкопенія, тромбоцитопенія. Запропоновано інші експрес-методи розпізнавання променевого ураження, важливе значення надають показникам дозиметрії.

Лікування Комбінованих ушкоджень:

Лікування хворих з гострою променевою хворобоюв умовах масового надходження уражених пов'язане з великими труднощами, тому на ранніх етапах евакуації лікування хворих на гостру променеву хворобу І ступеня може бути відстрочене. Основна увага має бути приділена профілактиці та лікуванню інфекційних та геморагічних ускладнень.

При первинній реакції на опромінення проводять дезінтоксикаційну терапію, вживають заходів, спрямованих на боротьбу з зневодненням, призначають знеболювальні засоби, антигістамінні препарати (антибіотики та інші антимікробні засоби), здійснюють симптоматичну терапію. Переливання крові та плазми проводять за показаннями. У третій фазі променевого ураження рекомендують застосовувати препарати ДНК, вітаміни та інші загальнозміцнюючі засоби.

При комбінованих ураженняхвиникає необхідність у лікуванні термічних та механічних пошкоджень. При цьому важливо використовувати прихований період променевої хвороби. Для успішного здійснення лікування комбінованих ушкоджень важливе значення має вирішення наступних питань: 1) визначення форми та ступеня тяжкості променевої хвороби у постраждалих з механічними та термічними ушкодженнями; 2) за наявності ознак гострої променевої хвороби визначення ступеня тяжкості механічного чи термічного ушкодження; 3) встановлення оптимального терміну для виконання оперативного втручання шляхом уточнення часу настання фази клінічного благополуччя протягом гострої променевої хвороби; 4) визначення ймовірності розвитку та характеру ускладнень у кожного конкретного хворого.

Лікування постраждалих із комбінованими радіаційними ураженнямипокладається на установи хірургічного профілю медичної служби цивільної оборони. При організації медичної допомоги цієї категорії постраждалих необхідно враховувати особливості синдрому взаємного обтяження: зменшення тривалості прихованого періоду гострої променевої хвороби, більш виражені ранні прояви анемії та лейкопенії, уповільнення загоєння ран та консолідації переломів, вторинні кровотечі, більш ранній наступ смертельного результату та більш постраждалих, яка обумовлена ​​також розвитком геморагічного синдрому та інфекційних ускладнень через придушення імунітету.

Для зручності проведення сортування на етапах медичної евакуації, визначення терміновості та обсягу медичної допомоги запропоновано таку класифікацію комбінованих радіаційних уражень: вкрай важкі, важкі, середньої важкості та легкі. При вкрай тяжких поразках можлива лише паліативна допомога. При тяжких ураженнях потрібно проведення протишокових заходів та оперативних втручань у найкоротші терміни після надходження, заходів з метою запобігання розвитку ранової інфекції та лікування гострої променевої хвороби. При ураженнях середньої тяжкості хірургічне лікування може бути відстроченим, але обов'язковими є профілактика ранової інфекції та терапія променевої хвороби. При легких ураженнях перша допомога може бути надана в порядку само- та взаємодопомоги, проте через деякий час необхідний огляд лікаря.

Основною вимогою до організації допомоги постраждалим з комбінованими радіаційними ураженнями в умовах масового надходження є повернення в дію та до трудової діяльності в найкоротші терміни можливо більшої кількості людей. Реабілітація має поширюватися передусім такі контингети постраждалих, з допомогою яких може бути забезпечено відновлення трудових ресурсів.

Механічні пошкодження у комбінації з променевими ураженнями.Основний принцип лікування ран у хворих з гострою променевою хворобою полягає у профілактиці та лікуванні ранової інфекції.

В експериментах на тварин встановлено, що рання первинна хірургічна обробка ран, виконана в першій та другій фазах променевої хвороби, не погіршує перебігу променевої хвороби та сприяє їх загоєнню. У третій фазі променевої хвороби первинна хірургічна обробка утруднена через підвищену кровоточивість тканин. У разі потреби відстрочити виконання хірургічної обробки з метою профілактики ранової інфекції рекомендують застосовувати антибіотики.

В умовах масового надходження постраждалих з комбінованими ураженнями при визначенні хірургічної тактики щодо ран необхідно враховувати ступінь тяжкості променевої хвороби, тому таких постраждалих необхідно виділяти до групи, які потребують ранньої хірургічної допомоги. На подальших етапах евакуації має бути дотримана наступність у лікуванні таких хворих. У стаціонарі проводять лікування рани та променевої хвороби. В установах спеціалізованої допомоги при комбінованих радіаційних ураженнях для закриття ран застосовують різні види пластики, може знадобитися також ширше використання вторинного шва.

Особливості загоєння та лікування переломів кісток у комбінації з променевими ураженнями.Особливості перебігу переломів кісток на тлі променевої хвороби вивчені експериментально. Іонізуюче випромінювання викликає декальцинацію, резорбцію, остеопороз та навіть некроз кісток. Ступінь виразності цих змін залежить від дози опромінення. Гостра променева хвороба викликає уповільнення регенерації кісткової тканини, ступінь виразності якого прямо пропорційна дозі іонізуючого випромінювання. Відзначено також недосконалість утворення кісткової мозолі, розсмоктування кісткових елементів, що сформувалися, утворення хибних суглобів. Як і рани, переломи і натомість комбінованого радіаційного поразки у перші 1-2 дні викликають лейкоцитоз, а наступна лейкопенія у своїй менш виражена.

При переломах кісток у поєднанні з променевою хворобою використовуються всі відомі методи їх лікування. Однак при масовому надходженні таких постраждалих швидше за все знайдуть застосування найпростіші, традиційні способи лікування, що добре зарекомендували себе, а використання методів, що вимагають спеціального обладнання та обладнання, у широкій практиці, ймовірно, буде обмежено.

Опікова хвороба у комбінації з гострою променевою хворобою.В умовах ядерної катастрофи можливі різні поєднання поразок внаслідок впливу іонізуючого випромінювання та термічного агента:

• одномоментне ураження світловим та іонізуючим випромінюванням;
• виникнення опіків з наступним радіаційним ураженням унаслідок випадання радіоактивних опадів;
• виникнення опіків у постраждалих, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання в невеликих дозах або перенесли променеву хворобу легкого ступеня.

Внаслідок одномоментного впливу термічного агента та іонізуючого випромінювання опіковий шок розвивається на тлі первинної реакції на опромінення. Подальший перебіг опікової хвороби збігається з періодом розпалу променевої хвороби. При іншій послідовності впливу факторів, що вражають, можливий збіг різних фаз променевої і опікової хвороби.

Лікування комбінованих опіково-променевих поразок.Протишокові заходи проводяться з урахуванням тяжкості термічної травми. При проведенні лікарської терапії необхідно враховувати, що внаслідок комбінованих уражень може бути збочена реакція на деякі препарати (лобелії, цититон, камфора, адреналін). У період токсемії, сеп-тікотоксемії, розпалу променевої хвороби лікування повинно бути спрямоване на боротьбу з інтоксикацією, гіпопротеїнемією, інфекцією та ускладненнями.

Основним методом лікування комбінованих опіково-променевих уражень, так само як і термічних опіків, є аутопластичні відновлення втраченого шкірного покриву. При обмежених (до 5% поверхні тіла) глибоких опіках доцільно виконання ранньої некректомії (у прихованому періоді гострої променевої хвороби). У випадках більш глибоких опіків рекомендується поетапно готувати рани для шкірної аутопластики шляхом етапної некректомії. Відновлення втраченого шкірного покриву можливе в період розв'язання гострої променевої хвороби в міру відновлення репаративних процесів у опіковій рані.

Відкриті механічні та термічні пошкодження.При первинному туалеті опікової поверхніта первинної хірургічної обробки ран здійснюють найбільш повне видалення радіоактивних речовин. З метою дезактивації ран та обпаленої поверхні рекомендується промивання мильною водою, ізотонічним розчином натрію хлориду, 0,5% спиртовим розчином йоду. У цьому видаляються до 70-80% радіоактивних речовин. Якщо залишкове забруднення вбирається у допустимого рівня, можна накласти шви, інакше рану залишають відкритої. У разі етапного надання першої медичної допомоги необхідно негайно накласти пов'язку для запобігання додатковому забрудненню рани радіоактивними частинками.

При першій лікарській допомозі необхідно провести повну або часткову санітарну обробку для видалення радіоактивних речовин з поверхні тіла. Таким постраждалим першу лікарську допомогу надають насамперед. В операційній та перев'язувальній їм повинні бути виділені окремі столи. Необхідно провести дезактивацію інструментарію, рукавичок, фартухів теплою водою з милом. Черговість евакуації визначається тяжкістю термічної чи механічної травми.

Комбінація пошкоджень м'яких тканин із поверхневими опіками.Лікуваннятаких постраждалих проводять так само, як і уражених із травмами кожного з цих видів.

Основним методом лікування ран у комбінації з опікамизалишається хірургічна обробка. Її починають із туалету опікової поверхні, а потім виробляють хірургічну обробку рани за звичайними правилами. При поверхневих опіках після хірургічної обробки рани можуть бути наглухо вшиті через обпалену поверхню. Якщо рану не зашивають, після загоєння поверхневих опіків на рану можуть бути накладені відстрочені шви. При обмежених глибоких опіках у комбінації з раною роблять ранню хірургічну обробку з накладенням швів або пластичним заміщенням шкірного дефекту або залишають відкриту рану для накладання вторинних швів.

При ранах, комбінованих із великими глибокими опіками, в першу чергу виробляють розсічення та висічення тканин, а в разі потреби та некротомію на обпалених ділянках при циркулярних опіках кінцівок та грудей. При глибоких опіках голови у комбінації з механічними травмами, що супроводжуються пошкодженням кісток, виконують краніопластику. При цьому доцільно відразу закрити оголену кістку шляхом переміщення місцевих тканин або за допомогою пластики клаптем на ніжці з віддалених областей або стеблом філатів.

У постраждалих із пораненнями грудей, що супроводжуються відкритим пневмотораксом, здійснюють ушивання рани При великих опіках торакотомію виробляють через обпалену поверхню. Для лікування опікових ран доцільно ранню некректомію з метою прискорення відновлення шкірного покриву.

При проникаючих пораненнях животаЛапаротомію виконують через обпалену поверхню, рану зашивають до обпаленої шкіри.

У разі потреби ампутації кінцівок розріз роблять через обпалену поверхню, а рану кукси не зашивають.

Комбіновані хімічні поразки.Основним методом лікування ран, заражених ОВ шкірно-резорбтивної дії,є первинна хірургічна обробка у ранні (3-6 год після поразки) терміни. Перев'язувальний матеріал спалюють. Хірургічна обробка ран, заражених ОВ шкірно-ре-зорбтивної дії, має деякі особливості. Насамперед роблять дегазацію шкіри навколо рани і рани 5% водним розчином хлораміну. Після видалення нежиттєздатних тканин широко січуть підшкірну жирову клітковину та м'язи, заражені ОВ. Кісткові уламки видаляють, а кінці зламаної кістки обпилюють у межах здорових тканин. Голі судини перев'язують, а нервові стовбури обробляють водним розчином хлораміну. Шви не накладають.

При закритті відкритого пневмотораксу та ран після лапаротомії їх зашивають до апоневрозу. Можуть бути накладені вторинні шви. У разі запізнілого надходження уражених із комбінованими ушкодженнями та запальними явищами в рані можна обмежитися її розсіченням.

У разі проникаючих поранень черепа з оголенням мозку проводять промивання рани 1% розчином хлораміну, 0,1% розчином етакридину лактатом (риванол або ізотонічного розчину хлориду натрію).

При масивному ураженні суглоба може бути потрібна первинна резекція суглоба або ампутація кінцівки.

Первинну хірургічну обробку ран, заражених ФОВ, Виробляють після усунення дії ОВ, що представляє небезпеку для життя пораненого. При наданні кваліфікованої та спеціалізованої хірургічної допомоги необхідно проводити дезінтоксикацію організму та усунення порушень, викликаних ОВ.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас Комбіновані пошкодження:

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Комбіновані пошкодження, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не було виконано, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання групи Травми, отруєння та деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин:

Класифікація бойових ушкоджень:

ізольовані ушкодження;

множинні ушкодження;

поєднані ушкодження;

комбіновані ушкодження: радіаційні, хімічні, теплові.

УРАЖЕННЯ ЯДЕРНОЇ ЗБРОЇ

Вражаючі фактори ядерного вибуху:

ударна хвиля;

світлове випромінювання;

проникаюча радіація.

Вражаюча дія основних факторів ядерного вибуху залежить від потужності вибуху, його виду (повітряний, наземний, підводний), місця вибуху

(степ, ліс, гори, населений пункт), метеоумов, ступеня готовності та захисту військ.

Дія ударної хвилі пряма (контузія органів і тканин, гідродинамічний удар для органів, заповнених рідиною, розриви) та непряме - ушкодження від падіння, ударів об ґрунт, будівлі, травми уламками зруйнованих будівель, удари об бойову техніку, завали та ін.

Світлове випромінювання - первинні опіки (шкіри та очей), засліплення, опіки вторинні (від палаючих будівель, одягу). Тимчасове засліплення може тривати від 3-10 хвилин до кількох годин.

Комбіновані радіаційні поразки:

Це поєднання механічних та термічних поразок з променевою хворобою;

Це також місцеві променеві ураження шкіри і рани при забрудненні їх радіоактивними речовинами, що випали.

Чим більший калібр бомб, тим рідше зустрічається ізольована гостра променева хвороба, тим частіше вона поєднується з механічними та термічними ураженнями.

Синдром взаємного обтяження- травма, опік, поранення, що погіршують перебіг променевої хвороби, і навпаки, променева хвороба обтяжує перебіг травми, опіку, поранення. Ступінь тяжкості променевої хвороби:

1 – легка (доза зовнішнього опромінення 150-250 Р);

II – середня (250-400 Р);

III – важка (400-700 Р);

IV – вкрай важка (понад 700 Р).

Чотири періоди перебігу променевої хвороби:

період первинної реакції;

прихований період;

період розпалу;

період відновлення.

Характеристика ступеня тяжкості променевої хвороби

Легкий ступінь- коротка первинна реакція, тривалий прихований період, на 5-6 тижні після ураження з'являється лейкопенія (1500-2000) та тромбоцитопенія (40-50 тис.).

Середній ступінь- Виражена первинна реакція, прихований період 3-4 тижні, число лейкоцитів зменшується до 1000, тромбоцитів менше 40000.

Важкий ступінь- Виражена первинна реакція, прихований період 1-3 тижні, число лейкоцитів менше 1000, а тромбоцитів менше 30000 на 2-3 тижні ураження.

Вкрай важкий ступінь- тривала (10-12 годин) та виснажлива первинна реакція, прихований період дуже короткий (3 дні), число лейкоцитів падає нижче 1000 і тромбоцитів нижче 10000 вже з кінця першого тижня. Летальний результат настає у перші 15 днів.

При комбінованих променевих ураженнях частіше розвивається шок, затягується еректильна фаза.

Лікар може мати уявлення про тяжкість ураження на основі оцінки стану потерпілого – вираженість первинної реакції (блювання, нудота, головний біль, температура, пронос), тривалість прихованого періоду, строки виникнення лейкопенії та тромбоцитопепії.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЧУ ПОРАНІВ ПРИ КОМБІНОВАНИХ РАДІАЦІЙНИХ УРАЖЕННЯХ

Під час первинної реакції та прихованого періоду перебіг ранового процесу якихось особливостей не має.

При тривалому прихованому періоді рана може загоїтися до періоду розпалу променевої хвороби.

Період розпалу променевої хвороби:

ослаблення запальної реакції та ексудації;

сповільнюється відторгнення некротичних тканин;

Послаблюються тканинні бар'єри – частішають гнійні ускладнення ран, анаеробна інфекція, сепсис;

Пригнічуються репаративні процеси в рані: грануляції бліді і кровоточать, відсутня епітелізація, утворюються великі рубці, схильні до звапніння.

При попаданні РВ у рану, на опікові поверхні та непошкоджену шкіру всмоктування мізерне та значення не має.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЛОМІВ ПРИ КОМБІНОВАНИХ РАДІАЦІЙНИХ

УРАЖЕННЯ:

затримка початку консолідації;

повільне утворення кісткової мозолі;

схильність до утворення хибних суглобів;

збільшується небезпека інфекційних ускладнень.

Всі ці явища виникають не тільки в прихованому періоді променевої хвороби, але й продовжуються в період розпалу і навіть після одужання.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЧЕННЯ ТЕРМІЧНИХ ОПІКІВ ПРИ КОМБІНОВАНИХ РАДІАЦІЙНИХ УРАЖЕННЯХ:

прискорюється розвиток гострої променевої хвороби;

частіше виникає шок, важче протікають токсемія та септикотоксемія;

затримується відторгнення опікового струпа, епітелізація.

ЛІКУВАННЯ КОМБІНОВАНИХ Променевих уражень на етапах

МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Перша медична допомога та перша лікарська допомога надаються за загальними правилами. Важливо прискорити винос постраждалого у період, поки рівень радіації ще великий.

Етап кваліфікованої та спеціалізованоїхірургічну допомогу.

Дуже важливо використовувати прихований період променевої хвороби, тому що рана, радикально оброблена і зашита може зажити первинним натягом, незважаючи на розвиток у наступному періоді розпалу променевої хвороби. Тому особливостями ПХО є ретельність її виконання, щоб рану можна було зашити наглухо (показання до накладання первинних швів розширюються); ширше застосовуються антибіотики для придушення флори; якщо рана не зашита наглухо, потрібно раніше закрити її

відстроченими швами. При лікуванні переломів слід широко використовувати остеосинтез.

Поранені повинні бути евакуйовані до розпалу променевої хвороби.

У період розпалу променевої хвороби оперувати можна лише за невідкладними показаннями (тромбоцитопенія, геморагічний синдром). Якщо ж виконується операція, проводяться прямі переливання крові, вводяться гемостатики, рана тампонується гемостатичною губкою.

При ПХО ран, забруднених РВ, необхідно повніше висічення тканин, рясне промивання рани (видалення РВ). Після ПХО здійснюється дозиметричний контроль, якщо треба повторне відмивання рани, потім зашивання її або дренування (якщо забруднення РВ повністю усунути не вдалося).

Якщо таких поранених багато, то виділяється спеціальна перев'язувальна, якщо такої немає – спеціально обладнаний стіл.

Після операції перев'язувальний матеріал закопується в землю на глибину до 0,5 м. Інструмент відмивають гарячою водою, змінюючи її 2-3 рази. Потім протирають розчином, змоченим у 0,5% розчині соляної кислоти, потім промивають у проточній воді та витирають насухо.

Лікування опіків.

Поверхневі опіки (1-2-За ст.) не обтяжують значно перебігу променевої хвороби. Вони гояться зазвичай до періоду розпалу променевої хвороби. Лікують їх звичайним порядком.

При глибоких опіках слід розширити показання до некректомії (при 5-7 % поверхні тіла).

При більших опіках на 4 добу виконуються некректомія і гомопластика.

КОМБІНОВАНІ ХІМІЧНІ УРАЖЕННЯВаріанти комбінованих хімічних поразок:

зараження рани 0В;

зараження рани, опіку та шкірних покривів, органів дихання, очей;

Рана та опік не заражені, а є зараження шкіри та інших органів та систем.

ОВ можуть потрапляти в рану, перебуваючи в краплинно-рідкому стані, а також аерозольному та газоподібному, з уламками снарядів, із землею.

Комбіновані хімічні поразки супроводжуються синдромом взаємного обтяження.

Зараження ран (опіків) ФОСФОРООРГАНІЧНИМИ отруйнимиречовинами:

стан місцевих тканин майже змінюється;

дегенеративно-некротичні процеси у рані не виникають;

ФОВ швидко всмоктуються, що призводить до тяжкого отруєння з летальним кінцем.

Місцеві симптомизараження рани ФОВ: посмикування м'язів у рані, що переходять у загальні клоніко-тонічні судоми; потіння забрудненої неушкодженої шкіри.

Загальні симптоми:бронхоспазм, коматозний стан.

Зараження ран ОВ шкірно-резорбтивної дії:

глибокі дегенеративно-некротичні зміни тканин;

схильність ран до ускладнень гнійної та анаеробної інфекції;

млява регенерація та тривалість процесу загоєння.

Вид рани:м'язи сірого кольору, не кровоточать, не скорочуються, легко рвуться. Рана суха, тьмяна, грануляції мляві, не кровоточать.

При забрудненні кістки розвивається некротичний остит, що переходить у хронічний млявий остеомієліт.

Попадання ОВ типу іприту на стінку судини, як правило, викликає некроз і тромбоз у місці ураження, а у разі розвитку інфекції – розплавлення тромбу та вторинне кровотеча.

Особливості ран,заражених іпритом:

специфічний запах іприту (часник, горіла гума, гірчиця);

деяке посилення кровотечі;

можуть бути видно масляні плями іприту;

відсутність болю;

через 3-4 години – набряклість країв, гіперемія шкіри;

до кінця першої доби навколо рани бульозний дерматит;

з 2-3 дні - осередки некрозу в рані;

хімічна проба на іприт позитивна до 48 годин;

при попаданні в рану значної кількості іприту з'являється його загальнорезорбтивна дія (загальне пригнічення, апатія, падіння АТ, запаморочення, біль голови, блювання, підвищення температури, геморагічний ентероколіт, судоми, кома);

загоєння ран протікає дуже повільно, рубці великі, спаяні, пігментовані, покриваються виразками.

ЛІКУВАННЯ ПОРАНЕНИХ З КОМБІНОВАНИМИ ХІМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

У перев'язувальній МПП весь комплекс заходів, передбачених при отруєннях, + дегазація ОВ у рані:

ФОБ – обробка рани сумішшю 8% соди + 5% перекису водню в рівних обсягах;

ІПРИТ – обробка шкіри навколо рани 10% спиртовим розчином хлораміну, рани 5% розчином хлораміну;

ЛЮІЗИТ – обробка рани 5% йодною настойкою або люголівським розчином, або 5% розчином перекису водню.

При масовому надходженні поранених на МПП обробка заражених ран (туалет) проводиться лише за невідкладними показаннями. Кваліфікована допомога.

Основний захід при зараженні рани ФОВ та ВВ шкірно-резорбтивної дії (іприт, люїзит) – рання ПХО. Оптимальний термін 3-6 годин.

Протипоказання до ПХО: набряк легень, асфіксія, судоми, падіння артеріального тиску (нижче 80) та тахікардія (понад 120). Перед ПХО заражених ран та опіків у спеціальному наметі здійснюється підготовка операції. До неї уражені надходять із відділення спеціальної обробки або з сортувального майданчика. У цьому наметі працює санінструктор у протигазі та засобах захисту (імпрегнована білизна, бахіли, фартух, рукавички). Тут змінюються заражені пов'язки на незаражені, виробляється хімічна дегазація рани.

При великому потоці – спеціальна операційна.

Для обслуговування поранених виділяється окремий персонал, інструментарій, засоби, що дегазують, хірургічні рукавички, перев'язувальні матеріали, медикаменти.

Хірургічні бригади працюють у стерильних халатах, масках, фартухах, нарукавниках з поліхлорвінілу, обов'язково в рукавичках. Кожні 20 хвилин рукавички протираються рідиною, що дегазує. Знезараження інструментів виробляють ретельним промиванням їх у бензині, потім кип'ятять 30 хвилин у 2% розчині соди. Рукавички миють теплою водою з милом, потім занурюють на 25 хвилин 5-10% розчин хлораміну, потім кип'ятять. Перев'язувальний матеріал скидається у спеціальні баки із дегазатором, потім знищується.

При лікуванні поранених з мікстами необхідно дотримуватись правилтоксикологічної асептики.

Операційне поле обробляється 2% розчином хлораміну, потім протирається йодом.

ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН, ЗАРАЖЕНИХ ФОВ

Влучення ФОВдуже небезпечно через швидку резорбцію. Але тканини не піддаються некрозу. Тому принципи ПХО самі, що у звичайних випадках. Але загальний стан пораненого потребує енергійних невідкладних дій щодо відновлення функції життєво важливих органів, ПХО проводиться лише після стабілізації стану пораненого.

ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА РАН, ЗАРАЖЕНИХ ОВ ШКІРНО-РЕЗОРБТИВНОЇ ДІЇ

Туалет та дегазація шкіри, промивання рани 5% розчином хлораміну. Зазвичай обробляється операційне поле та обкладається стерильною білизною. Більш широке розсічення шкіри та апоневрозу, останній розсікається і впоперек (зетообразно). Більш радикально січуться розмозжені тканини, що зазнали дії ОВ. Сікаються всі тканини, що не кровоточують, не скорочуються. Оскільки ОВ добре адсорбуються кісткою (а вона потім некротизується і секвеструється), то видаляються і пов'язані з окістя кісткові уламки, разом з м'якими тканинами, що їх оточують. А також кісткові уламки в межах мабуть незабруднених ділянок.

Судини, забруднені OB, перев'язуються. Магістральні судини можна зберегти.

Нервові стволи щодо стійкі. Вони обробляються розчином хлораміну та закриваються здоровими тканинами. Ретельний гемостаз. Стінки та дно інфільтруються антибіотиками, дренування рани через контрапертури та саму рану. ШВИ НЕ НАКЛАДЖУЮТЬСЯ(На особі навідні). Побічні шви за вторинними показаннями.

Після ПХО протипоказані глухі гіпсові пов'язки. Рани змащуються при перев'язках розчинами антибіотиків.

1. Розбір 2-3-х хворих із множинною травмою - із синдромом взаємного обтяження (т.к. хворих із справжніми комбінованими ураженнями в умовах мирного часу практично немає).

Робота в перев'язувальній (перев'язка хворих з ранами, що довго не гояться, з трофічними розладами зі зниженою регенерацією тканин, наприклад, з евентерацією, з розходженням швів будь-якої локалізації, яких викладач напередодні готує до заняття. Як приклад лікування наслідків ушкоджень слід розібрати хворих з різними видами шкірної пластики, якщо вони є у клініці на момент практичного заняття.

На закінчення викладач ще раз фіксує увагу студентів на тому, що хоча в умовах мирного часу немає можливості на хворих вивчити комбіновані поразки, можливість їх у сучасній війні не виключена, тому всі лікарі повинні знати основи клініки, діагностики, надання першої допомоги та лікування комбінованих поразок .

Викладач оцінює ступінь підготовки студентів до теми заняття, відповідає питанням, дає завдання наступне заняття.

Список літератури:

Лісіцин К.М., Шапошников Ю.Г. Військово-польова хірургія.-М., Медицина, 1982.

Шапошников Ю.Г., Маслов В.І. Військово-польова хірургія: Підручник для студентів мед.інститутів. - М, Медицина, 1995.

Матеріали лекції. Періодична печатка (журнали): Медицина катастроф; Військово-медичний журнал.

ОРГАНІЗАЦІЯ РЕАНІМАЦІЙНОЇ ДОПОМОГИІ ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ

(МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ для викладача)

Різні ушкодження та їх ускладнення можуть призвести до гострого розвитку розладів дихання та кровообігу крайніх ступенів, що швидко прогресує гіпоксії головного мозку. Виникає термінальний стан, який поділяється на передагонію та агонію та клінічну смерть. Комплекс екстрених заходів, що використовуються при виведенні з клінічної смерті, називають реанімацією.

Основні ознаки клінічної смертіподіляються на первинні та вторинні. Первинні ознакичітко виявляються у перші 10-15 сек. з моменту зупинки кровообігу. Це:

Раптова втрата свідомості.

Зникнення пульсу на магістральних артеріях.

Клонічні та тонічні судоми.

Вторинні ознакиКС виявляються у наступні 20-60 сек. і включають:

1. Розширення зіниць за відсутності їхньої реакції світ.

2. Припинення дихання або дихання атонального типу: слабке поверхневе дихання.

3. Поява землисто-сірого, рідше ціанотичного забарвлення шкіри обличчя, особливо в носогубному трикутнику.

4. Релаксація всієї довільної мускулатури з розслабленням сфінктерів (мимовільні сечовиділення та дефекація).

Достатньо достовірним для практично безперечного діагнозу КС є поєднання зникнення пульсу на сонній артерії, розширення

зіниць без їхньої реакції на світло і зупинка дихання. Виявивши такі ознаки, необхідно, не втрачаючи жодної секунди, починати реанімацію.

Заходи щодо виведення пацієнта з термінального стану

Заходами вищої терміновості є штучна вентиляція легень та масаж серця, які проводять строго за схемою ABC:

A. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів

Досягається різними шляхами: від закидання голови з перерозгинанням шиї та виведенням вперед нижньої щелепи до використання дихальної трубки (носового або ротового S-подібного повітроводу) і навіть інтубації трахеї (в умовах операційної або палати інтенсивної терапії).

B. Штучна вентиляція легенів.Проводиться експіраторними методами (переважно з рота в ніс або з рота в повітропровід) або різними дихальними приладами, від найпростіших типу Амбу до апаратів ШВЛ. Основна вимога - не тільки вдувати повітря у хворого, але й бути впевненим, що повітря сягає легень.

C. Підтримка циркуляції крові.Методом вибору при зупинці кровообігу поза операційною є закритий масаж серця, а в умовах операційної, особливо при розкритій грудній клітці, - відкритий масаж серця. Основна вимога - масаж повинен бути безперервним, ритмічним і щадним, не призводити до додаткових ушкоджень.

Важливо послідовність дій лікаряпісля діагностики КС наступна: - звільнити дихальні шляхи від можливих перешкод; зробити 3-4 вдування в легені пацієнта; перевірити наявність ознак зупинки кровообігу; нанести 1-2 прекардіальні удари кулаком по грудині; здійснити 5-6 компресій грудної клітки; наступний робочий ритм реаніматора - 2 вдування та 10 компресій протягом 10-15 хв.

При достатній адекватності штучної вентиляції легень та коректному масажі серця в найближчі хвилини виявляються ознаки ефективності реанімації:

на сонній, стегнової чи променевої артерії під час масажу серця один із учасників реанімації відчуває чіткі ритмічні поштовхи, що збігаються з ритмом масажу;

шкіра носогубного трикутника рожевіє, зникає його блідо-сірий або ціанотичний колір;

Зіниці звужуються, проходячи при цьому етапи анізокорії та деформації; Яскравим свідченням своєчасно розпочатої та адекватно проведеної реанімації вважається швидке відновлення самостійного дихання на тлі закритого масажу серця.

Якщо протягом 1-3 хв. ознаки ефективності не з'являються, необхідно здійснити такі дії:

Ввести трахею 1-2 мг адреналіну, розведеного в сольовому розчині, проколом нижче щитовидного хряща по середній лінії або ввести 3-4 мг адреналіну в інтубаційну трубку, якщо до цього моменту хворий інтубований;

На тлі реанімації, що триває, встановити в доступну периферичну вену інфузійну систему з сольовим розчином;

підключити ЕКГ-монітор (якщо він є поблизу) та оцінити характер розладів серцевої діяльності (асистолія або фібриляція шлуночків);

при виявленні фібриляції (тільки!) слід здійснити дефібриляцію (електрична деполяризація). Чим раніше застосована дефібриляція в таких обставинах, тим більше вона успішна і дає більше надій на відновлення мозкової діяльності вмираючого.

Перша мсд.допомога. 1) протиасфіктичні заходи: пальцем видаляють землю, сторонні предмети з ротової порожнини та носоглотки (це викликає кашльовий рефлекс, що очищає дихальні шляхи); можна зробити штучне дихання (рот в рот) і закритий масаж серця, ввести повітроводну трубку. 2) зупинка зовнішнього кровотечі. 3) герметична пов'язка при відкритому пневмотораксі.

Перша лікарська допомога. 1) протиасфіктичні заходи включають: штучний подих, використання кисневого інгалятора, закритий масаж серця. 2) інфузійна терапія крові та кровозамінників. 3) оклюзійна пов'язка при відкритому пневмотораксі. 4) клапанний пневмоторакс перевести у відкритий пункцією у другому міжребер'ї. 5) при успішній реанімації - термінова евакуація в першу чергу на ОмедБ.

Етап кваліфікованої допомоги.На цьому етапі проводять реанімацію та повне виведення з шоку, усунення асфікції. Після виведення із клінічної смерті проводиться інтенсивна терапія.

ОСНОВНІНАПРЯМКИ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Інтенсивна терапія є системою лікувальних заходів, спрямованих на попередження та лікування порушень життєво важливих функцій.

Необхідною умовою ефективності інтенсивної терапії у поранених є своєчасне виконання хірургічної операції, яку, по можливості, проводять у повному обсязі. Інтенсивну терапію можна починати в ході передопераційної підготовки, щоб вступна анестезія і початок втручання не перевели критичний стан, в якому знаходиться поранений, термінальний. При скороченні обсягу хірургічної допомоги інтенсивна терапія постає як основний спосіб лікування, переслідуючи мету підготувати пораненого до евакуації. Інтенсивну терапію краще проводити, починаючи з етапу кваліфікованої медичної допомоги.

У перші 3 доби після поранення інтенсивна терапія має на меті оптимізацію термінових компенсаторних процесів. Програма лікування включає наступні компоненти: 1) попередження та лікування гострої дихальної недостатності (ОДН) та легеневої інфекції (пневмонія); 2) післяопераційне знеболювання, запобігання надмірній симпатичній стимуляції; 3) усунення гіповолемії та анемії;

4) попередження та лікування розладів водно-сольового обміну;

5) усунення надмірності катаболізму із забезпеченням довготривалої

адаптацію за допомогою раціонального харчування; 6) профілактика та терапія парезу кишечника; 7) хіміопрофілактика ранової, у тому числі перитонеальної, інфекції; 8) корекція коагулопатій, спрямована насамперед на попередження тромбоемболії легеневої артерії; 9) у разі виникнення поліорганної патології заходи, що запобігають неспроможності, передусім печінки і нирок.

Ефективна інтенсивна терапія, крім того, спрямована на запобігання ускладненням пізнього періоду травматичної хвороби у поранених.

Попередження та лікування гострої дихальної недостатності

При тяжкій травматичній хворобі у поранених завжди виникає явна або прихована ОДИ за участю тією чи іншою мірою вентиляційного та паренхіматозного компонентів.

Вентиляційний компонент ОДН післяпоранень та травм може виникати внаслідок гіповентиляції при черепно-мозкових пораненнях та травмах, пораненнях та травмах грудей з гемопневмотораксом або забиттям легені, аспірації слини та блювотних мас.

Посттравматична паренхіматозна ОДНвиникає як невідповідність кровопостачання первинних легеневих часточок їхньої вентиляції або порушення дифузії газів у легенях.

При тяжкій травматичній хворобі можливий розвиток «шокової легені»- патологічного явища, яке нині функціонально визначається як дихальне виснаженняабо респіраторний дистрес-синдром(РДС). Такий синдром розвивається приблизно у 3% випадків після тяжких (у тому числі неторакальних) поранень та травм із летальністю 50 – 70%. РДС – крайня стадія посттравматичної ОДН. Для нього характерні розлади вентиляції, кровотоку та дифузії в межах усієї легеневої паренхіми внаслідок пошкодження альвеолокапілярної мембрани біологічними активними речовинами, що циркулюють у крові, з поширеним тромбозом мікросудин легень. Морфологічна основа РДС -діапедез у просвіт альвеол та бронхіол формених елементів крові та виходом плазмового білка. Зазвичай крайні прояви РДС розвиваються протягом 2-3 діб, але вже в 1-у добу після тяжких поранень і травм завжди виникає значно виражена паренхіматозна ОДН, яка без адекватної інтенсивної терапії може перейти до РДС.

До клінічних ознак початковій стадії РДСвідносять неспокій, тахіпное, жорстке дихання, сухі хрипи, клінічно виразну гіпоксемію, що усувається звичайною оксигенотерапією, посилення легеневого малюнка на рентгенограмі.

Попередження та лікуванняпосттравматичної ОДН у поранених пов'язані з ефективністю всіх компонентів інтенсивної респіраторної терапії і, перш за все з раціональним та безперервним болезаспокійливістю, починаючи з моменту травми та хірургічного втручання. У зв'язку з цим важку травматичну хворобу можна вважати показанням до безперервної інгаляції кисню протягом перших трьох діб посттравматичного періоду. Концентрація кисню у газовій суміші, що вдихається, становить 30-40% і достатня для усунення більшості випадків гіпоксемії, нешкідлива і економічна.

У найбільш тяжко хворих на введення глюкокортикостероїдів у терапевтичних дозах (преднізолон до 5 мг/кг) у перші 3 доби після поранень та травм попереджає прогресування РДС внаслідок стабілізації альвеолокапілярної мембрани. Якщо стан пораненого з РДС і вдається стабілізувати, то через 1 діб від початку штучної вентиляції легень розвивається пневмонія, яка потребує посилення антибактеріальної терапії, накладення трахеостоми.

Перебіг ран при комбінованих променевих поразках має характерні риси, що було зазначено вже під час атомного бомбардування японських міст Хіросіми та Нагасакі, а також у постраждалих від вибуху атомного реактора в Чорнобилі. Насамперед це більша тяжкість загального стану, ніж слід очікувати, керуючись лише видом і локалізацією ран. У поранених частіше, ніж зазвичай, відзначалися летальні наслідки, виникали тяжкі та тривало поточні ускладнення (сепсис, гнійні затіки, вторинні кровотечі, ранове виснаження). Процес загоєння ран тривалий (грануляції мали сірий неживий вигляд, очищення рани проходило мляво, епітелізація затримувалася).

Надалі особливості перебігу ран при комбінованих радіаційних ураженнях, їх патогенез та загальні закономірності вивчалися в експерименті.

Встановлено, що внаслідок дії радіації виникають первинні радіобіологічні ефекти, сутність яких полягає у порушенні будови молекул ДНК. Наступні етапи розвитку променевого ураження: зміна взаємодії внутрішньо- та позаклітинних утворень органічного та функціонального характеру, порушення синтезу ДНК, РНК, утворення токсичних продуктів. Саме з цим пов'язані затримка та припинення мітозів, утворення хромосомних аберацій, виникнення генних мутацій, репродуктивна загибель клітин. Далі йдуть тканинні, органні та системні порушення. Розвивається гостра променева хвороба, ступінь якої залежить від Дози отриманого опромінення у Греях - 1 Гр (Гекторад) відповідає 100 рад. I ступінь(легка) – 1-2 Гр; II ступінь(Середня) - 2-4 Гр; III ступінь(важка) – 4-6 Гр; IV ступінь(вкрай важка) - понад 6 Гр. Періоди променевої хвороби: початковий (первинна реакція)-від кількох годин до 2 діб; прихований -2-10 днів; розпал - від 2 до 8 тижнів; одужання, залишкові явища гострої променевої хвороби – терміни варіабельні.

Таким чином, вже сама по собі радіаційна поразка порушує основу посттравматичної регенерації клітин і тканин, що визначає специфіку загоєння ран в опроміненому організмі. При легких ступенях променевого ураження, коли організм справляється з наслідками радіаційної травми, помітних порушень процесу загоєння ран не виявляється. Утворення грануляцій та епітелію (стадія рубцювання та епітелізації) протікає зазвичай. Кількісний склад та функціональні здібності регенеруючих клітин не змінені. Терміни зміни стадій регенераторного процесу близькі до динаміки загоєння ран у контрольних серіях (у неопромінених тварин). Спеціальні дослідження розвитку випадкової та свідомо введеної в рани мікробної флори, у тому числі і анаеробної, показали збереження, хоча й злегка зниженого імунобіологічного захисту організму від ранової інфекції при легкому ступені променевого ураження.

Особливо яскраво виражені риси порушення репаративних процесів у рані при так званих різночасних ураженнях - в умовах, коли рана наноситься в момент променевої хвороби, що розвинулася. У численних спостереженнях (О. Messerschmidt, 1966–1971) встановлено різке зниження запальної реакції, відсутність місцевого лейкоцитозу, мінімальної функціональної активності фагоцитів.

При КРП у рані кількість новоутворених клітин у порівнянні з контрольними дослідами зменшується (не менше ніж у 4 рази, за даними Е. А. Смирнова, 1971). Зниження числа полібластів також відзначив А. А. Войткевич (1961).

Різко порушується ангіогенез. Протягом тривалого періоду після комбінованого впливу на організм згаданих факторів кількість судин у грануляціях та їх просвіт зменшуються порівняно з контрольними дослідами, значно пізніше, ніж зазвичай, з'являються перші ознаки грануляційної тканини. Грануляції бліді, легко вразливі, що викликає кровотечу, вкриті плівкою некротичного нальоту. Затримуються також приблизно на 7-10 днів перші ознаки епітелізації. Рубці, що утворюються після рани, неміцні, часто покриваються виразками. У рані та навколишніх тканинах незмінно виявляються великі скупчення мікроорганізмів, як правило, без ознак лейкоцитарної інфільтрації або утворення захисного валу, а також великі крововиливи. У цей період найчастіше спостерігаються летальні наслідки, пов'язані з генералізованою інфекцією, токсикозом. Синдром взаємного обтяження, обумовлений впливом рани, проявляється у більш ранньому настані періоду розпалу променевої хвороби та у більш виражених порушеннях всіх характерних для променевої хвороби патологічних проявів обміну речовин, гемодинаміки, гемопоезу тощо.

Переломи трубчастих кісток.Загоєння переломів, поєднаних з променевими ураженнями, вивчалося переважно експериментально.

При променевих ураженнях середнього та тяжкого ступеня запізнюються перші ознаки утворення кісткової мозолі та остаточне загоєння перелому. Прийнято вважати, що запізнення процесів костеутворення при КРП пов'язане як з безпосереднім впливом проникаючого випромінювання на кісткову тканину, так і з опосередкованим впливом змін, що розвиваються у ураженому організмі радіацією.

В області перелому з'являються острівці крововиливів, осередки некрозу. Формуються хрящові та фіброзні гострони замість остеоїдної тканини. У опромінених тварин кісткова мозоль виглядає менш зрілою, ніж у відповідний момент у контрольних тварин, і навіть у пізніші терміни в ній зберігається багато хрящової тканини.

Такий незвичайний перебіг репаративних процесів пояснюють променевим ушкодженням остеогенних тканинних елементів, уповільненням, збоченням їх диференціювання, що зрештою і призводить до уповільнення зрощення перелому.

Комбінація радіаційних поразок з множинними ушкодженнями кісток кінцівок має, своєю чергою, ряд особливостей. Загальна реакція організму включає ознаки радіаційного впливу та впливу «фактора множинності» ушкоджень. Порушення гомеостазу при цьому мають глибший і часто незворотний характер, значно порушується процес регенерації кісткової тканини, зростає частота утворення хибних суглобів, з'являється велика кількість інфекційних ускладнень, зростає летальність.

Встановлено, що при дозах опромінення, що викликають гостру променеву хворобу середнього та тяжкого ступеня, консолідація одиночних переломів затримується в середньому у 1,2-1,5 раза порівняно із звичайними термінами, а множинних – у 1,5-2 рази. Відкриті та вогнепальні переломи зростаються в 2-3 рази повільніше звичайних або не зростаються зовсім. Формується хибний суглоб.

При забрудненні ран РВ частина цих речовин внаслідок поганого всмоктування довго залишається в рані. Пов'язка, накладена на рану, забруднену РВ, вбирає до 50% цих речовин, а пов'язка з гіпертонічним розчином – і більше. Такі уражені вважаються небезпечними для оточуючих і вже у медичному пункті полку виділяються в окремий потік. Тут їм проводиться часткова санітарна обробка та надається перша лікарська допомога з обов'язковою зміною пов'язки.

При наданні кваліфікованої медичної допомоги у відділенні спеціальної обробки (ОСВ) виробляють повну санітарну обробку уражених із забрудненням РВ вище за допустимі норми. Усі рани, забруднені РВ вище за допустимий рівень, підлягають хірургічній обробці. Висічення тканин повинно проводитися в ранні терміни до повного очищення рани від РВ. Необхідна також ретельна радіометрія тіла потерпілого, їх виділень, перев'язувального матеріалу, інструментарію, рукавичок з рук хірурга.

Операційний стіл має бути покритий клейонкою. Оперуючі хірурги повинні бути захищені від забруднення РВ довгими фартухами, двома халатами (вдягнутими назустріч один одному), гумовими чоботями, рукавичками, окулярами та 8 шаровими масками.

Післяопераційні рани лікують відкритим способом з використанням адсорбуючих пов'язок та подальшим накладенням відстрочених первинних або вторинних швів.

Весь забруднений РВ перев'язувальний матеріал та посічені тканини збирають і закопують у землю на глибину не менше 1 м. Для дезактивації інструментарію його промивають гарячою водою у двох тазиках, протирають серветками, змоченими 0,5% розчином оцтової або соляної кислоти, потім ще раз промивають і витирають насухо. Зараження ран радіоактивними речовинами сприяє розвитку некротичних змін у тканинах на глибині до 8 мм. Порушується репаративна регенерація, як правило, розвивається ранова інфекція, внаслідок чого можливе формування трофічних виразок. Радіоактивні речовини майже не всмоктуються з рани і разом з рановим відділенням швидко переходять в марлеву пов'язку, де кумулюються, продовжуючи вплив на організм.

При комбінації відкритого перелому стегна та променевої хвороби тяжкого ступеня на 1-му тижні переважає клініка відкритого перелому. Первинну хірургічну обробку та остеосинтез відкритого перелому стегна, що протікає на тлі променевої хвороби, переважно проводити у прихованому (інкубаційному) періоді. Для хірургів, що виробляють ПХО ран, які зазнали впливу великих доз зовнішньої проникаючої іонізуючої радіації, робота ця небезпека не становить навіть за звичайних умов роботи. За наявності у постраждалого променевої хвороби середньої тяжкості відкриті переломи при адекватному лікуванні консолідуються порівняно з такими ж переломами у неопромінених людей повільніше на 1/2 і більше терміну. Після промивання, дезактивації та висічення краю та дна рани, забрудненої радіоактивною речовиною, хірург має право зашити рану наглухо при її дозиметричному контролі, що показує менше 7 тис. імпульсів в 1 с. Особливістю ПХО ран м'яких тканин на тлі променевої хвороби, що проводиться в прихованому її періоді, на відміну від звичайної обробки, є ретельний, на рівні дрібних вен та артерій, гемостаз із лігуванням судин. У госпітальній базі фронту постраждалий із комбінованою радіаційною поразкою – переломи кінцівок на тлі променевої хвороби середнього ступеня, отримуватиме лікування у травматологічній лікарні.

Контрольні питання щодо лікування ран

1. Назвіть види ПХО ран залежно від терміну операції?

2. Перерахуйте ознаки «інфікованої» та «неінфікованої» рани.

3. Назвіть фази ранового процесу?

4. Перерахуйте особливості ПХО ран особи?

5. Як провести ПХО рани м'яких тканин середньої третини правого стегна при травмі 4,5 години?

6. Які діагностичні критерії допоможуть запідозрити проникаючий характер поранення грудної клітки?

7. На підставі яких ознак можна діагностувати проникне поранення задньої стінки 12-палої кишки?

8. Якою буде тактика операції при пораненні сигмовидної кишки на час надходження хворого через 18 годин після травми?

9. У яких ситуаціях показано реінфузію аутокрові?

10. Перерахуйте показання до екстреної профілактики правця.

11. Коли слід утримуватися від введення протиправцевих препаратів?

12. Чим відрізняється епідеміологія анаеробної клостридіальної та неклостридіальної інфекції?

13. Назвіть особливості місцевих проявів при анаеробному ураженні м'яких тканин?

14. У чому специфіка ПХО ран при анаеробному ураженні?

15. Які антисептики та антибактеріальні препарати найефективніші при анаеробних ранових ураженнях?

16. Перерахуйте правила призначення антирабічної вакцинації для профілактики сказу?

17. У яких ситуаціях відсутні показання для ПХО ран за умов воєнного часу?

18. Перелічіть ознаки життєздатності м'язової тканини?

19. Які симптоми характерні для поранень у комбінації з ураженням отруйними речовинами?

20. Назвіть особливості ПХО ран, заражених ОВ?

21. Перерахуйте особливості ПХО ран, заражених РВ?

22. У чому особливості перебігу ранового процесу при зараженні рани РВ?

При загальному радіаційному ураженні протягом рани впливають порушення, властиві різним періодам гострої променевої хвороби. У період первинної реакції на опромінення порушення нервової регуляції життєвих процесів (особливо кровообігу) сприяє розвитку шоку та високої чутливості до втрати крові.

У прихованому періоді променевої хвороби перебіг рани не має особливостей. Рана, здатна до загоєння per primam при достатній тривалості прихованого періоду (7-10 днів), може зажити. Але якщо рана гоїться per granulationem, до початку періоду розпалу променевої хвороби загоєння її не встигає закінчитися, і протягом ранового процесу набуває найнесприятливішого характеру. Нею впливають такі властиві гострої променевої хвороби розлади, як зниження стійкості організму до інфекції, кровоточивість, ослаблення репаративних процесів. Відповідно розвиваються (або обтяжуються) інфекційні ускладнення, виникають пізні кровотечі (особливо з поранених судин, якщо вони залишилися не перев'язаними), різко уповільнюються очищення та гранулювання рани. Ослаблення регенерації проявляється виразно тільки при загоєнні вторинним натягом і значною мірою обумовлено впливом патогенної мікрофлори. Здатність асептичної рани до загоєнню per primam під швами може зберегтися і в розпалі променевої хвороби (С. А. Русанов). Перебіг поранення і перебіг променевої хвороби взаємно обтяжують один одного: і поранення, і радіаційне поразка, неважкі окремо, при комбінації можуть призводити до смерті, частіше у зв'язку з розвитком сепсису.

У періоді одужання від променевої хвороби протягом поранення поступово набуває звичайного характеру, але загоєння відбувається дуже повільно у зв'язку з виснаженням пораненого, вторинною анемією тощо.

Послаблення організму в цьому періоді може зробити рану не здатною до загоєння первинним натягом, що необхідно враховувати при вирішенні питання про операціях, що прискорюють загоєння.

При загальному радіаційному ураженні необхідно у прихованому періоді променевої хвороби зробити найбільш радикальну первинну хірургічну обробку рани, після якої можна було б закрити рану первинним швом. При цьому обов'язково раннє і енергійне застосування антибіотиків. Якщо ж рану доводиться залишити незашитою, то з початком розпалу променевої хвороби всяке втручання стає і може бути тільки за життєвими показаннями (особливо з приводу грізної кровотечі). При тяжких пораненнях кінцівок наявність одночасного радіаційного ураження змушує розширювати показання до первинної ампутації, оскільки ця операція, вироблена у розпалі променевої хвороби, загубить пораненого.

Консервативне лікування рани проводять за загальними правилами одночасно з комплексним лікуванням променевої хвороби (див.).