Жовчні протоки схема. Закупорка жовчних проток: причини, симптоми та лікування. Пухлини та метастази

- Механічна перешкода на шляху просування жовчі з печінки та жовчного міхура в дванадцятипалу кишку. Розвивається на тлі жовчнокам'яної хвороби, пухлинних та запальних захворювань жовчовивідних шляхів, стриктур та рубців загальної жовчної протоки. Симптомами патології є біль у правому підребер'ї, жовтяниця, ахолічний кал і темна сеча, значне підвищення рівня білірубіну в крові. Діагноз ставиться виходячи з досліджень біохімічних проб крові, РХПГ, УЗД, МРТ і КТ органів черевної порожнини. Лікування зазвичай хірургічне – можливе проведення ендоскопічного, лапароскопічного чи розширеного оперативного втручання.

Загальні відомості

Закупорка жовчних проток – небезпечне ускладнення різних захворювань травної системи, що призводить до розвитку механічної жовтяниці. Найбільш частою причиною закупорки жовчних проток є жовчнокам'яна хвороба, що вражає до 20% людей. За спостереженнями фахівців у сфері гастроентерології та абдомінальної хірургії, жінки страждають на ЖКБ утричі частіше, ніж чоловіки.

Утруднення відтоку жовчі з печінки та жовчного міхура супроводжується поступовим розвитком клінічної картини підпечінкової (механічної) жовтяниці. Гостра закупорка жовчних шляхів може розвинутися відразу після нападу жовчної коліки, проте практично завжди передують симптоми запалення жовчних шляхів. Несвоєчасне надання допомоги пацієнтові із закупоркою жовчних проток може призвести до розвитку печінкової недостатності та навіть смерті хворого.

Причини

Викликати обструкцію жовчних шляхів може їх закупорка зсередини, і здавлення ззовні. Механічна перешкода відтоку жовчі може бути повною або частковою, від ступеня обструкції залежить яскравість клінічних проявів. Існує ряд захворювань, які можуть сприяти порушенню проходження жовчі з печінки у дванадцятипалу кишку. Закупорка проток можлива за наявності у пацієнта: конкрементів та кіст жовчних шляхів; холангіту або холециститу; рубців та стриктур проток.

Патогенез закупорки жовчних проток багатокомпонентний, початком зазвичай служить запальний процес у жовчних шляхах. Запалення призводить до потовщення слизової оболонки, звуження просвіту проток. Якщо в цей момент у протоки потрапляє конкремент, він не може самостійно залишити холедоха і викликає повне або часткове перекриття його просвіту. Жовч починає накопичуватися в жовчних шляхах, викликаючи їхнє розширення. З печінки жовч може спочатку потрапляти у жовчний міхур, значно розтягуючи його та викликаючи загострення симптомів холециститу.

Якщо в жовчному міхурі є конкременти, вони можуть потрапляти в протоку міхура і перекривати його просвіт. За відсутності відтоку жовчі по протоці міхура може розвинутися емпієма або водянка жовчного міхура. Несприятливим прогностичним ознакою при закупорці жовчних шляхів є секреція слизової оболонки холедоха білуватого слизу (білої жовчі) – це говорить про початок незворотних змін у жовчних протоках. Затримка жовчі у внутрішньопечінкових протоках призводить до деструкції гепатоцитів, попадання жовчних кислот та білірубіну в кровотік.

У кров потрапляє активний прямий білірубін, не пов'язаний з білками крові, через що він спричинює значне пошкодження клітин та тканин організму. Жовчні кислоти, що містяться в жовчі, полегшують всмоктування та обмін жирів в організмі. Якщо жовч не потрапляє в кишечник, порушується всмоктування жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К. Через це у пацієнта розвивається гіпопротромбінемія, порушення згортання крові, інші симптоми гіповітамінозу. Подальший застій жовчі у внутрішньопечінкових шляхах призводить до значного пошкодження паренхіми печінки, розвитку печінкової недостатності.

Симптоми

Симптоми закупорки жовчних проток зазвичай з'являються поступово, гострий початок трапляється досить рідко. Зазвичай розвитку клініки жовчної обструкції передує інфекція жовчовивідних шляхів. Пацієнт пред'являє скарги на підвищення температури, втрату ваги, переймоподібні болі у правому підребер'ї. Шкіра набуває жовтяничного відтінку, хворого турбує свербіж шкірних покривів. Відсутність жовчних кислот у кишечнику призводить до знебарвлення калу, а підвищене виведення прямого білірубіну нирками – до появи сечі темного кольору. При частковій закупорці можливе чергування знебарвлених порцій калу з пофарбованими.

Ускладнення

На тлі деструкції гепатоцитів порушуються всі функції печінки, розвивається гостра печінкова недостатність. В першу чергу страждає на дезінтоксикаційну діяльність печінки, що проявляється слабкістю, підвищеною стомлюваністю, поступовим порушенням функціонування інших органів і систем (легких, серця, нирок, головного мозку). Якщо пацієнту не буде надано допомогу до настання цього етапу захворювання, прогноз вкрай несприятливий. За відсутності своєчасного хірургічного лікування патології у хворого може розвинутись сепсис, білірубінова енцефалопатія, цироз печінки.

Діагностика

Початкові прояви закупорки жовчних проток нагадують симптоми холециститу або жовчної коліки, з якими пацієнт може бути госпіталізований до відділення гастроентерології. Попередня діагностика здійснюється за допомогою такого простого та безпечного методу, як ультрасонографія підшлункової залози та жовчних шляхів. Якщо будуть виявлені конкременти жовчних шляхів, розширення холедоха та внутрішньопечінкових жовчних проток, для уточнення діагнозу може знадобитися проведення МР-панкреатохолангіографії, КТ жовчовивідних шляхів.

Для уточнення причини механічної жовтяниці, розташування конкременту, ступеня закупорки жовчних шляхів проводиться черезшкірна холангіографія, динамічна сцинтиграфія гепатобіліарної системи. Вони дозволяють виявити порушення динаміки жовчі, її відтоку з печінки та жовчного міхура. Найбільш інформативним методом діагностики є ретроградна холангіопанкреатографія. Дана методика включає одночасне ендоскопічне і рентгенологічне дослідження жовчовивідних шляхів. При виявленні каменів у просвіті протоки під час проведення цієї процедури може бути зроблено екстракцію конкрементів з холедоху. За наявності пухлини, що здавлює жовчну протоку, береться біопсія.

У біохімічних пробах печінки відзначається підвищення рівня прямого білірубіну, лужної фосфатази, трансаміназ, амілази та ліпази крові. Протромбіновий час подовжується. У загальному аналізі крові може бути виявлений лейкоцитоз зі зсувом лейкоформули вліво, зниження рівня еритроцитів та тромбоцитів. У копрограмі виявляється значна кількість жиру, жовчні кислоти відсутні.

Лікування закупорки жовчних проток

Всім пацієнтам потрібна консультація абдомінального хірурга. Після проведення всіх обстежень, з'ясування локалізації та ступеня обструкції визначається тактика оперативного лікування. Якщо стан пацієнта тяжкий, може знадобитися його переведення у відділення інтенсивної терапії для проведення антибактеріальної, інфузійної та дезінтоксикаційної терапії.

До стабілізації стану хворого проведення розширеної операції може бути небезпечним, тому використовують неінвазивні методики полегшення відтоку жовчі. До них відносять екстракцію конкрементів жовчних проток та назобіліарне дренування при РПГГ (через зонд, введений вище місця звуження жовчних проток), черезшкірну пункцію жовчного міхура, холецистостомію та холедохостомію. Якщо стан пацієнта не покращується, може знадобитися складніше втручання: черезшкірне транспечінкове дренування жовчних проток.

Після того як стан хворого нормалізується, рекомендують використання ендоскопічних методик лікування. Під час ендоскопії проводять розширення (ендоскопічне бужування) жовчних шляхів при їх рубцевому стенозі та пухлинних стриктурах, введення в жовчні шляхи спеціальної пластикової або сітчастої трубки для збереження їхнього просвіту (ендоскопічне стентування холедоха). При обтурації конкрементом рубцово-звуженого сосочка дванадцятипалої кишки може знадобитися ендоскопічна балонна дилатація сфінктера Одді.

Якщо видалити конкременти та інші перешкоди для відтоку жовчі ендоскопічним способом не виходить, потрібне проведення розширеної операції. Під час такого оперативного втручання проводиться розтин холедоха (холедохотомія), тому надалі потрібно запобігти просочуванню жовчі через шви жовчної протоки в черевну порожнину. Для цього проводиться зовнішнє дренування жовчних шляхів по Керу (Т-подібної трубкою), а після холецистектомії - зовнішнє дренування жовчних проток по Холстеду (полівінілхлоридним катетером, введеним в куксу протоки міхура).

Прогноз та профілактика

Прогноз за своєчасного надання медичної допомоги сприятливий. Значно погіршує перебіг захворювання та результати лікування ракової обструкції холедоха. Профілактика полягає у лікуванні хронічних запальних захворювань гепатобіліарної системи, жовчнокам'яної хвороби. Рекомендовано дотримання здорового способу життя, правильне харчування за винятком жирної, смаженої та екстрактивної їжі.

- (ductus choledochus) протока, що утворюється зі з'єднання протоки жовчного міхура з печінковою протокою (ductus hepaticus) і впадає в кишку (у людини в дванадцятипалу). У людини Ж. протока завтовшки в стовбур гусячого пера. Відносини… Енциклопедичний словник Ф.А. Брокгауза та І.А. Єфрона

Жовчна протока печінки для виведення жовчі, частина травної системи вищих хребетних і людини. Утворюється при злитті печінкової протоки та протоки жовчного міхура. У вищих хребетних веде у просвіт дванадцятипалої кишки (у… … Вікіпедія

жовчна протока загальна- (ductus choledochus) протока, що утворюється у воротах печінки від злиття загальної печінкової та міхурової проток, має довжину 5 8 см. Спочатку розташований у печінково-дуоденальній зв'язці, потім проходить позаду верхньої частини дванадцятипалої кишки. Словник термінів та понять з анатомії людини

- (ductus choledochus, PNA, BNA, JNA; син. жовчовиносить протоку) позапечінковий Ж. п., що утворюється з'єднанням печінкової та міхурової проток; відкривається на великому сосочку дванадцятипалої кишки. Великий медичний словник

Жовчний міхур- (vesica fellea) (рис. 151, 159, 165, 166, 168) має мішкоподібну форму, характерну темно зелене забарвлення і розташовується на внутрішній поверхні печінки в ямці жовчного міхура (fossa vesicae felleae), при цьому з'єднуючись з волокном Атлас анатомії людини

ЖОВЧНИЙ МІХУР- ЖОВЧНИЙ міхур, жовчні шляхи. Зміст: I. Анатомо топографічні дані 202 II. Рентгенологічне дослідження 219 III. Патологічна анатомія..........225 IV. Патологічна фізіологія та клініка. . 226 V. Хірургія жовчного міхура. Велика медична енциклопедія

Жовчний міхур. Жовчні протоки- Жовчний міхур, vesica fellea (biliaris), являє собою мішкоподібний резервуар для жовчі, що виробляється в печінці; він має подовжену форму з широким і вузьким кінцями, причому ширина міхура від дна до шийки поступово зменшується. Довжина ... ... Атлас анатомії людини

Жовчний міхур орган хребетних тварин та людини, в якій накопичується жовч. У людини поміщається у правій поздовжній борозні, на нижній поверхні печінки, має форму овального мішка, завбільшки з невелике куряче яйце і наповнений… Вікіпедія

Жовчний міхур (vesica fel-lea) та жовчні протоки (ducti biliferi)- дно жовчного міхура; тіло жовчного міхура; шийка жовчного міхура; спіральна складка; загальна печінкова протока; загальна жовчна протока; протока підшлункової залози; печінково підшлункова ампула; дванадцятипала кишка … Атлас анатомії людини

Допоміжний орган травлення, резервуар для зберігання жовчі та її накопичення між періодами травлення. Жовчний міхур у людини є грушоподібним мішком, розташованим у поглибленні на нижній поверхні правої печінкової частки. Енциклопедія Кольєра

Біліарний тракт являє собою складну систему жовчовиведення, що включає внутрішньопечінкові і позапечінкові жовчні протоки і жовчний міхур.

Внутрішньопечінкові жовчні протоки- міжклітинні жовчні канальці, внутрішньодолькові та міждолькові жовчні протоки (рис. 1.7, 1.8). Виведення жовчі починається з міжклітинних жовчних канальців(Іноді їх називають жовчними капілярами). Міжклітинні жовчні канальці немає власної стінки, її замінюють поглиблення на цитоплазматичних мембранах гепатоцитів. Просвіт жовчних канальців утворений зовнішньою поверхнею апікальної (капалікулярної) частини цитоплазматичної мембрани суміжних гепатоцитів та щільними контактними комплексами, розташованими у місцях зіткнення гепатоцитів. Кожна клітина печінки бере участь в утворенні декількох жовчних канальців. Щільні контакти між гепатоцитами відокремлюють просвіт жовчних канальців від кровоносної печінки. Порушення цілісності щільних контактів супроводжується регургітацією каналікулярної жовчі до синусоїдів. З міжклітинних жовчних канальців формуються внутрішньочастинні жовчні протоки (холангіоли). Пройшовши через прикордонну платівку, холангіоли в перипортальній зоні зливаються в перипортальні жовчні протоки. На периферії печінкових часточок відбувається їх злиття у власне жовчні протоки, з яких у подальшому формуються міждолькові протоки I порядку, потім II порядку, і утворюються великі внутрішньопечінкові протоки, що виходять з печінки. При виході з часточки протоки розширюються і утворюють ампулу, або проміжну протоку Герінга. На цій ділянці жовчні протоки тісно контактують із кровоносними та лімфатичними судинами, у зв'язку з чим може розвиватися так званий гепатогенний внутрішньопечінковий холангіоліт.

Внутрішньопечінкові протоки з лівої, квадратної та хвостатої часток печінки утворюють ліву печінкову протоку. Внутрішньопечінкові протоки правої частки, зливаючись між собою, утворюють праву печінкову протоку.

Позапечінкові жовчні шляхискладаються із системи проток та резервуару для жовчі - жовчного міхура (рис. 1.9). Правий і лівий печінкові протоки утворюють загальну печінкову протоку, в яку впадає протока міхура. Довжина загальної печінкової протоки 2-6 см, діаметр 3-7 мм.

Топографія позапечінкових жовчних проток непостійна. Існує безліч варіантів з'єднання протоки міхура із загальною жовчною протокою, а також додаткових печінкових проток і варіантів їх впадання в жовчний міхур або загальна жовчна протока, що необхідно враховувати при діагностичних дослідженнях і під час операцій на жовчних шляхах (рис. 1.10).

Місце злиття загальної печінкової та міхурової проток вважається верхньою межею загальної жовчної протоки(екстрамуральна його частина), який входить у дванадцятипалу кишку (інтрамуральна його частина) і закінчується великим дуоденальним сосочком на слизовій оболонці. У загальній жовчній протоці прийнято розрізняти супрадуоденальну частину, розташовану над дванадцятипалою кишкою; ретродуоденальну, що проходить позаду верхньої частини кишки; ретропанкреатичну, що знаходиться позаду головки підшлункової залози; інтрапанкреатичну, яка проходить через підшлункову залозу; інтрамуральну, де протока косо входить через задню стінку низхідного відділу дванадцятипалої кишки (див. рис. 1.9 та рис. 1.11). Довжина загальної жовчної протоки близько 6-8 см, діаметр від 3-6 мм.

У глибоких шарах стінки та підслизовій основі термінального відділу загальної жовчної протоки є залози (див. рис. 1.9), що виробляють слиз, які можуть бути причиною аденом та поліпів.

Будова кінцевого відділу загальної жовчної протоки дуже мінлива. У більшості випадків (у 55-90%) гирла загальної жовчної та панкреатичної проток зливаються в загальну протоку, утворюючи ампулу (V-подібний варіант), де відбувається змішування жовчі та панкреатичного соку (рис. 1.12). У 4-30% випадків відзначається роздільне впадання проток у дванадцятипалу кишку з утворенням самостійних сосочків. У 6-8% спостережень вони зливаються високо (рис. 1.13), що створює умови для біліарнопанкреатичних та панкреатобіліарних рефлюксів. У 33% випадків злиття обох проток області великого дуоденального сосочка відбувається без утворення загальної ампули.

Загальна жовчна протока, зливаючись з протокою підшлункової залози, прободає задню стінку дванадцятипалої кишки і відкривається в її просвіт в кінці поздовжньої складки слизової оболонки, так званому великому сосочку дванадцятипалої кишки, що отримав назву фатерова, сосочка. Приблизно в 20% випадків на 3-4 см проксимальніше фатерова сосочка на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки можна бачити додаткову протоку підшлункової залози - малий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni minor, s. Santorini) (рис. 1.14). Він дрібніший і не завжди функціонує. За даними Т. Kamisawa та співавт., Прохідність додаткової протоки підшлункової залози на 411 ЕРХПГ склала 43%. Клінічне значення додаткової панкреатичної протоки полягає в тому, що при збереженій прохідності рідше розвивається панкреатит (у пацієнтів з гострим панкреатитом функціонує протока тільки в 17% випадків). При високому панкреатобіліарному з'єднанні створюються умови для рефлюксу панкреатичного соку в біліарне дерево, що сприяє розвитку запального процесу, злоякісних пухлин та так званого ферментативного холециститу. При додатковій протоці підшлункової залози, що функціонує, частота канцерогенезу нижче, так як рефлюкс соку підшлункової залози з жовчні протоки може бути знижений за рахунок надходження його в дванадцятипалу кишку через додаткову протоку.

На формування біліарної патології можуть впливати перипапілярні дивертикули, частота яких становить близько 10-12%, вони є факторами ризику формування каменів жовчного міхура, жовчних проток, створюють певні труднощі у проведенні ЕРХПГ, папіллосфінктеротомії, часто ускладнюються кровотечею при енд.

Жовчний міхур- невеликий порожнистий орган, основні функції якого полягають у накопиченні та концентрації печінкової жовчі та її евакуації у процесі травлення. Жовчний міхур розташовується в поглибленні па вісцеральної поверхні печінки між квадратною та правою її частками. Розміри та форма жовчного міхура дуже мінливі. Зазвичай він має грушоподібну, рідше за конічну форму. Проекція жовчного міхура на поверхню тіла зображена на рис. 1.15.

Верхня стінка жовчного міхура прилягає до поверхні печінки і відокремлена від неї пухкої сполучної тканиною, нижня звернена у вільну черевну порожнину і прилягає до пилорічної частини шлунка, дванадцятипалої кишці і поперечної ободової кишки (див. рис. 1.11) органами, наприклад, при пролежні стінки жовчного міхура, що розвинувся від тиску великого нерухомого каменю. Іноді жовчний міхур розташовується внутрішньопечінковоабо повністю знаходиться поза печінкою. В останньому випадку жовчний міхур з усіх боків покритий вісцеральною очеревиною, має власну брижу, легко рухливий. Рухливий жовчний міхур частіше схильний до перекруту, в ньому легко утворюються камені.

Довжина жовчного міхура 5-10 див і більше, а ширина 2-4 див. У жовчному міхурі розрізняють 3 відділу: дно, тіло і шийку (див. рис. 1.9). Найширшою частиною його є дно, саме цю частину жовчного міхура вдається пальпувати при обтурації загальної жовчної протоки (симптом Курвуазьє). Тіло жовчного міхура переходить у шийку - найвужчу його частину. У людини шийка жовчного міхура закінчується сліпим мішком (кишеня Хартмана). У шийці є спіралеподібна складка Кейстера, яка може ускладнювати евакуацію біліарного сладжу та дрібного жовчного каміння, а також їх фрагментів після літотрипсії.

Зазвичай протока міхура відходить від верхньобокової поверхні шийки і впадає в загальну жовчну протоку на 2-6 см далі злиття правої і лівої печінкових проток. Існують різні варіанти впадання його в загальну жовчну протоку (рис. 1.16). У 20% випадків міхурова протока з'єднується із загальною жовчною протокою не відразу, а розташовується паралельно йому в загальній сполучнотканинній оболонці. В окремих випадках міхурова протока обвиває загальну жовчну протоку спереду або ззаду. Однією з особливостей їх з'єднання є високе або низьке впадання протоки міхура в загальну жовчну протоку. Варіанти з'єднання жовчного міхура та жовчних проток на холангіограмах становлять близько 10%, що необхідно враховувати під час холецистектомії, оскільки неповне видалення жовчного міхура призводить до формування так званого синдрому довгої кукси.

Товщина стінки жовчного міхура - 2-3 мм, об'єм 30-70 мл, за наявності перешкоди для відтоку жовчі за загальною жовчною протокою об'єм за відсутності спайкового процесу в міхурі може досягати 100 і навіть 200 мл.

Жовчні шляхи мають складний сфінктерний апарат, який працює в чітко скоординованому режимі. Розрізняють 3 групи сфінктерів. У місці злиття міхурної та загальної жовчної проток є пучки поздовжніх і циркулярних м'язів, які утворюють сфінктер Міріцці. При його скороченні припиняється надходження жовчі протокою, одночасно сфінктер перешкоджає ретроградному струму жовчі при скороченні жовчного міхура. Проте чи всі дослідники визнають наявність цього сфінктера. В області переходу шийки жовчного міхура і протоки міхура розташований спіралеподібний сфінктер Люткенса. У кінцевому відділі загальна жовчна протока охоплена трьома шарами м'язів, що утворюють сфінктер Oddu, названий так на ім'я Ruggero Oddi (1864-1937). Сфінктер Одді є неоднорідною освітою. У ньому розрізняють скупчення м'язових волокон, що оточують екстра- та інтрамуральну частину протоки. Волокна интрамуральной області частково переходять на ампулу, Інший м'язовий жом кінцевою відділу загальної жовчної протоки оточує великий дуоденальний сосочок (сфінктер папіли). До нього підходять, огинаючи його, м'язи дванадцятипалої кишки. Самостійним сфінктером є м'язове утворення, що оточує кінцеву частину панкреатичної протоки.

Таким чином, якщо загальна жовчна та панкреатична протоки зливаються разом, то сфінктер Одді складається з трьох м'язових утворень: сфінктера загальної жовчної протоки, яка регулює надходження жовчі в ампулу протоки; сфінктера папіли, що регулює надходження жовчі та панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, оберігаючи протоки від рефлюксу з кишки, і, нарешті, сфінктера протоки підшлункової залози, що контролює вихід панкреатичного соку (рис. 1.17).

У слизовій оболонці дванадцятипалої кишки це анатомічне утворення визначається у вигляді напівсферичного, конусоподібного або сплощеного піднесення (рис. 1.18, А, Б) і позначається як великий сосочок дванадцятипалої кишки, великий дуоденальний сосочок, фатерів сосочок: лат. papilla duodeni major. Названий на честь німецького анатома Абрахама Фатера (Abraham Vater. 1684–1751). Розмір фатерового сосочка в основі до 1 см, висота - від 2 мм до 1,5 см, розташований в кінці поздовжньої складки слизової оболонки в середині низхідної частини дванадцятипалої кишки приблизно на 12-14 см дистального воротаря.

При дисфункції сфінктерного апарату відбувається порушення відтоку жовчі, а за наявності та інших факторів (блювота, дискінезія дванадцятипалої кишки) панкреатичний сік та кишковий вміст можуть надходити в загальну жовчну протоку з подальшим розвитком запалення у протоковій системі.

Довжина інтрамуральної частини загальної жовчної протоки становить близько 15 мм. У зв'язку з цим для зменшення кількості ускладнень після ендоскопічної папілотомії необхідно проводити розріз у верхньому секторі великого сосочка дванадцятипалої кишки 13-15 мм.

Гістологічна будова.Стінка жовчного міхура складається зі слизової, м'язової та сполучнотканинної (фіброзно-м'язової) оболонок, нижня стінка вкрита серозною оболонкою (рис. 1.19), а верхня її не має, прилягає до печінки (рис. 1.20).

Основним структурним та функціональним елементом стінки жовчного міхура є слизова оболонка. При макроскопічному дослідженні розкритого міхура внутрішня поверхня слизової оболонки має дрібний вигляд. Середній діаметр осередків неправильної форми 4-6 мм. Їхні межі утворені ніжними невисокими складками заввишки 0,5-1 мм, які уплощаются і зникають при наповненні міхура, тобто. не є стаціонарною анатомічною освітою (рис. 1.21). Слизова оболонка утворює численні складки, за рахунок яких міхур може значно збільшувати свій об'єм. Підслизової основи та власної м'язової пластинки у слизовій оболонці немає.

Тонка фіброзно-м'язова оболонка представлена ​​нерегулярно розташованими гладком'язовими пучками, перемішаними з певною кількістю колагенових та еластичних волокон (див. рис. 1.19, рис. 1.20). Пучки гладком'язових клітин дна і тіла міхура розташовані в два тонкі шари під кутом один до одного, а в області шийки циркулярно. На поперечних зрізах стінки жовчного міхура видно, що 30-50% площі, що займається гладкими волокнами, представлено пухкою сполучною тканиною. Подібна будова функціонально виправдана, оскільки при наповненні міхура жовчим розтягуванням піддаються сполучнотканинні прошарки з великою кількістю еластичних волокон, що оберігає м'язові волокна від перетягування та пошкодження.

У поглибленнях між складками слизової оболонки розташовані крипти або синуси Рокитанського-Ашоффа, що являють собою гіллясті інвагінати слизової оболонки, що проникають через м'язовий шар стінки жовчного міхура (рис. 1.22). Ця особливість анатомічної будови слизової оболонки сприяє розвитку гострого холециститу чи гангрени стінки жовчного міхура, застою жовчі чи освіті у яких мікролітів чи конкрементів (рис. 1.23). Незважаючи на те, що перший опис цих структурних елементів стінки жовчного міхура було зроблено К. Рокітанським в 1842 р. і доповнено в 1905 р. L. Aschoff, фізіологічне значення цих утворень оцінено лише останнім часом. Зокрема, вони є одним із патогномонічних акустичних симптомів при аденоміоматозі жовчного міхура. У стінці жовчного міхура є ходи Лушки- сліпі кишені, часто розгалужені, що іноді доходять до серозної оболонки. Вони можуть накопичуватися мікроби з недостатнім розвитком запалення. При звуженні гирла ходів Лушки можуть утворюватися внутрішньостінні абсцеси. При видаленні жовчного міхура ці ходи в окремих випадках можуть бути причиною жовчної витікання в ранньому післяопераційному періоді.

Поверхня слизової оболонки жовчного міхура покрита високим призматичним епітелієм. На апікальній поверхні епітеліоцитів знаходяться численні мікроворсинки, що утворюють всмоктуючу облямівку. В області шийки розташовуються альвеолярно-трубчасті залози, що продукують слиз. В епітеліальних клітинах знайдено ферменти: β-глюкуронідазу та естеразу. За допомогою гістохімічного дослідження встановлено, що слизова оболонка жовчного міхура продукує білок, що містить вуглевод, а в цитоплазмі епітеліоцитів містяться мукопротеїди.

Стінка жовчних протокскладається із слизової, м'язової (фіброзном'язової) та серозної оболонок. Їхня вираженість і товщина збільшуються в дистальному напрямку. Слизова оболонка позапечінкових жовчних проток покрита одношаровим високим призматичним епітелієм. У ній багато слизових залоз. У зв'язку з цим епітелій проток може виконувати як секрецію, так і резорбцію та синтезує імуноглобуліни. Поверхня жовчних проток на більшому протязі гладка, в дистальній частині загальної протоки утворює карманоподібні складки, що у ряді випадків ускладнюють зондування протоки з боку дванадцятипалої кишки.

Наявність м'язових і еластичних волокон у стінці проток забезпечує їх значне розширення при біліарній гіпертензії, компенсує жовчовідтікання навіть при механічній перешкоді, наприклад при холедохолітіазі або наявності замазкоподібної жовчі в ньому, без клінічних симптомів механічної жовтяниці.

Особливістю гладких м'язів сфінктера Одді є те, що у його міоцитах, порівняно з м'язовими клітинами жовчного міхура, міститься більше γ-актину, ніж α-актину. Причому актин м'язів сфінктера Одді має більше схожості з актином поздовжнього м'язового шару кишки, ніж, наприклад, актином м'язів нижнього стравохідного сфінктера.

Зовнішня оболонка проток утворена пухкою сполучною тканиною, в якій розташовані судини та нерви.

Кровопостачається жовчний міхур міхуровою артерією. Це велика звивиста гілка печінкової артерії, яка має різне анатомічне розташування. У 85-90% випадків відходить від правої гілки власної печінкової артерії. Рідше міхурова артерія бере початок від загальної печінкової артерії. Пухирна артерія зазвичай перетинає печінкову протоку ззаду. Характерне розташування міхурової артерії, міхурової та печінкової проток утворює так званий трикутник Кало.

Як правило, міхурова артерія має одиночний стовбур, рідше розпадається на дві артерії. Враховуючи той факт, що ця артерія є кінцевою і з віком може зазнавати атеросклеротичних змін, у осіб похилого віку за наявності запального процесу в стінці жовчного міхура значно збільшується ризик некрозу та перфорації. Дрібніші кровоносні судини проникають у стінку жовчного міхура з печінки через його ложе.

Відня жовчного міхураформуються з інтрамуральних венозних сплетень, утворюючи міхурову вену, яка впадає в ворітну вену.

Лімфатична система. У жовчному міхурі є три мережі лімфатичних капілярів: у слизовій оболонці під епітелієм, у м'язовій та серозній оболонках. Лімфатичні судини, що формуються з них, утворюють підсерозне лімфатичне сплетення, яке анастомозує з лімфатичними судинами печінки. Відтік лімфи здійснюється в лімфатичні вузли, розташовані навколо шийки жовчного міхура, а потім у лімфатичні вузли, розташовані у воротах печінки та по ходу загальної жовчної протоки. Надалі вони з'єднуються з лімфатичними судинами, що відводять лімфу від головки підшлункової залози. Збільшені лімфовузли при їх запаленні ( перихоледохеальний лімфаденіт) можуть бути причиною механічної жовтяниці.

Іннервація жовчного міхураздійснюється з печінкового нервового сплетення, утвореного гілками черевного сплетення, переднього блукаючого стовбура, діафрагмальних нервів та шлункового нервового сплетення. Чутлива іннервація здійснюється нервовими волокнами V-XII грудного та I-II поперекового сегмента спинного мозку. У стінці жовчного міхура розрізняють три перші сплетення: підслизове, міжм'язове та підсерозне. При хронічних запальних процесах у жовчному міхурі настає дегенерація нервового апарату, що лежить в основі хронічного больового синдрому та порушення функцій жовчного міхура. Іннервація біліарного тракту, підшлункової залози та дванадцятипалої кишки має загальне походження, що зумовлює їх тісний функціональний взаємозв'язок та пояснює схожість клінічної симптоматики. У жовчному міхурі, міхуровому та загальному жовчному протоках є нервові сплетення та ганглії, подібні до таких у дванадцятипалій кишці.

Кровопостачання жовчних шляхівздійснюється численними дрібними артеріями, що беруть початок від власної печінкової артерії та її гілок. Відтік крові зі стінки проток йде у ворітну вену.

Лімфовідтіканнявідбувається по лімфатичних судинах, розташованих уздовж проток. Тісний зв'язок між лімфатичними шляхами жовчних проток, жовчного міхура, печінки та підшлункової залози відіграє роль у метастазуванні при злоякісному ураженні цих органів.

Іннерваціяздійснюється гілками печінкового нервового сплетення та міжорганним зв'язком за типом місцевих рефлекторних дуг між позапечінковими жовчними шляхами та іншими органами травлення.

Коли протоки забиваються - струм жовчі порушується. До цього призводить низка патологій біліарної системи. Коли жовчні протоки забиті, симптоми не від стандартних ознак порушень жовчовивідної системи. Діагностування здійснюється на підставі результатів загальних аналізів та механічних досліджень. Якщо жовчні протоки забиті, то основні симптоми – біль у правій частині тулуба, жовтяничність шкірних покривів та зміна відтінків калу та сечі.

Коли жовчні протоки забиті, симптоми не відрізняються від стандартних ознак порушень жовчовивідної системи.

Що таке закупорка жовчних проток

Обструкція або закупорка жовчовивідних шляхів є серйозним ускладненням низки патологій шлунково-кишкового тракту, через який виникає механічна жовтяниця. Жовчнокам'яна хвороба - основне захворювання, що призводить до непрохідності холедохів. Коли холедохи розширені, система травлення працює нормально. Обтурація або закупорка жовчовивідних шляхів набагато частіше зустрічається у жінок. Тому жіночої частини населення з метою профілактики необхідно знати, що таке. Порушення виходу жовчі з органів супроводжується формуванням клінічної картини підпечінкової жовтяниці. Гострий прояв ускладнення може виникнути відразу після спалаху коліки, але зазвичай наперед з'являються ознаки запалення холедохів. Несвоєчасне отримання медичної допомоги в такій ситуації може призвести до формування печінкової недостатності і навіть смерті.

Симптоми закупорки

Симптоми закупорки холедохів можуть виникати та прогресувати поступово, але в окремих випадках захворювання може початися гостро. Часто ще до того, як з'являться перші ознаки, виникає запалення жовчовивідних каналів.

Обтурація жовчовивідних шляхів характеризується такими проявами:

• больовий синдром у ділянці живота або правої сторони тулуба;
• кожний зуд;
• зниження маси тіла;
• підвищення температури.

Одним із симптомів закупорки холеходів є підвищення температури до 39 градусів

Коли жовчні шляхи блокуються, біль є одним із головних симптомів. Їй характерні такі параметри, як: нападоподібність, переймоподібність, інтенсивність, локалізація у правій частині тулуба, іррадіація в праву половину шиї, праву ключицю та плече.

На величину температури впливають рівень тиску жовчі на стінки каналів та міхур та інтенсивність запального процесу. Температура може досягати навіть 39 градусів за Цельсієм.

Внаслідок деструкції клітин у печінці всі функції органу порушуються, після чого незабаром формується гостра печінкова недостатність – повна відмова органу. Насамперед порушується процес знешкодження токсичних речовин. Про це сигналізує таке:

• висока стомлюваність;
• часта слабкість;
• втрата працездатності;
• збої в роботі серця, нирок, головного мозку та легенів.

Формування цих ознак після того, як виникла закупорка холедохів, означає погані прогнози. Після відмови печінки знешкоджувати отруйні речовини рідко вдається уникнути коми чи смерті. Тому вкрай важливо вжити екстрених терапевтичних заходів до втрати дезінтоксикаційної функції.

Причини

Жовчовивідні канали та протоки можуть блокуватися як зсередини, так і звужуватися внаслідок зовнішнього тиску. Механічна перешкода шляху руху жовчі впливає вираженість медичних проявів.

Факторами ризику ускладнення можуть бути ожиріння, дистрофія, травми шлунка, інфекції жовчовивідних шляхів, підшлункової залози і біліарної системи, збій у роботі імунної системи.

Діагностика

Закупорка та звуження жовчовивідних шляхів потребує своєчасного та точного діагностування. Головним у діагностичному заході є встановлення першопричини появи патології. Для цього існує низка методів діагностики, які підходять для конкретного пацієнта залежно від його віку та самопочуття.

Чи існує непрохідність жовчних каналів можна дізнатися такими способами:

Чи існує непрохідність холеходів, допоможе визначити комп'ютерна томографія

• гастродуденоскопія, необхідна для візуального вивчення стану внутрішньої поверхні стінки шлунка та дванадцятипалої кишки;
• загальні аналізи сечі;
• Комп'ютерна томографія;
• аналіз крові, що показує наявність запального процесу у жовчних протоках (кількість лейкоцитів перевищує норму);
• Магнітно-резонансна томографія;
• холецистографія, що ґрунтується на рентгенівських променях та контрасті, завдяки яким можна оцінити стан та аномалії хворого органу;
• магнітно-резонансна холангіопанкреатографія:;
• жовчогінне УЗД (після вживання двох сирих жовтків натще), що застосовується для вивчення робочої здатності та скоротливості органу; ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, спрямована на можливість розгляду внутрішньої поверхні каналів;
• холангіографія, що допомагає розпізнати патологію за допомогою введення розмаїття в кровотік;
• дуденальне зондування, що використовується для повноцінної оцінки жовчі;
• звичайне УЗД внутрішніх органів для загального аналізу стану жовчопроточної системи.

Після проходження діагностики діагноз встановлюється лікарем і їм призначається відповідний курс терапії.

Лікування

Конкременти, виведені з міхура, руйнують ендоскопом під час проведення спеціальної процедури

Лікування жовчних каналів і проток полягає в їхньому звільненні від блокування, знищенні перешкоди. Конкременти, виведені з міхура, руйнують ендоскопом під час проведення спеціальної процедури.

В індивідуальних випадках обструкція потребує хірургічного втручання або навіть видалення міхура. Після хірургічної операції лікування будується на курсі антибіотиків.

Непрохідність та звуження жовчних шляхів, що виникли внаслідок пухлинних утворень, лікуються проведенням ендоскопічних методів терапії. Найбільш поширеними способами лікування розглянутого ускладнення є:

1. Холецистектомія.
2. Сфінктеротомія.
3. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія.

Медикаментозна терапія

Лікування непрохідності проток ґрунтується на застосуванні препаратів групи спазмолітиків: «Платифілін», «Дротаверин», «Промедол», «Папаверин», «Баралгін», «Атрапін» та «Но-шпа».

Стандартна терапія включає наступні таблетки:

1. Жовчогінні (Холосас; Уролісан; Хологол; Бербірина бісульфат; Фломін, Аллохол).
2. Знеболюючі та протизапальні: (Анальгін; Кеторолак; Парацетамол; Метамізол; Ібупрофен; Темпалгін, Урсафальк).
3. Антибіотики.

Народна медицина

До народних жовчогінних відварів входять:

Відвар на основі лимонного соку - популярний жовчогінний засіб

• настій із яблучного оцту, змішаного з яблучним соком у співвідношенні 1 столова ложка оцту на 1 склянку соку;
• відвар із 4 столових ложок лимонного соку, змішаного зі склянкою звичайної води;
• настій із сушеного м'ятного листя;
• суміш соку 1 буряка, 4 морквин і 1 огірка.

Профілактика

Патологія часто є наслідком недостатньої фізичної активності. Відмінною профілактикою є помірні фізичні навантаження - ходьба, ранкова гімнастика, їзда на велосипеді, плавання.

Конкременти в протоках можуть розсмоктатися при вживанні медикаментів, продуктів або трав із жовчогінною функцією – листя кукурудзи, листя берези, репішок.

Уникнути небезпечного блокування холедохів допоможе збільшення кількості клітковини та зменшення цукру та насичених жирів у раціоні харчування.

Лікарі кажуть, що запобігти ризику допоможе уникнення стресових ситуацій, ведення правильного способу життя, дотримання здорового харчування та позбавлення від шкідливих звичок.

Відео

Закупорка жовчної протоки каменем. Ускладнення після закупорки. Що робити?

Виходять із печінки правий та лівий печінкові протокиу воротах печінки з'єднуються, утворюючи загальну печінкову протоку, ductus hepaticus communis. Між листками печінково-дуоденальної зв'язки протока спускається на 2-3 см вниз, до місця з'єднання з протокою міхура. За ним проходять права гілка власної печінкової артерії (іноді вона проходить попереду протоки) і права гілка ворітної вени.

Пухирна протока, ductus cysticus, діаметром 3-4 мм і довжиною від 2,5 до 5 см, вийшовши з шийки жовчного міхура, прямуючи вліво, впадає в загальну печінкову протоку. Кут впадання і відстань від шийки жовчного міхура можуть бути різними. На слизовій оболонці протоки виділяють спіральну складку, plica spiralis, що грає певну роль у регулюванні відтоку жовчі з жовчного міхура.

Загальна жовчна протока, ductus choledochus, утворюється в результаті з'єднання загальної печінкової та міхурової проток. Він розташовується спочатку у вільному правому краї печінково-дуоденальної зв'язки. Зліва і кілька назад від нього розташовується воротна вена. Загальна жовчна протока відводить жовч у дванадцятипалу кишку. Його довжина становить у середньому 6-8 см. Протягом загальної жовчної протоки виділяють 4 частини:

1) супрадуоденальна частина загальної жовчної протокийде до дванадцятипалої кишки у правому краї lig. hepatoduodenale і має довжину 1-3 см;
2) ретродуоденальна частина загальної жовчної протокидовжиною близько 2 см розташовується позаду верхньої горизонтальної частини duodenum приблизно на 3-4 см правіше від воротаря шлунка. Вище та ліворуч від нього проходить ворітна вена, нижче і праворуч – a. gastroduodenalis;
3) панкреатична частина загальної жовчної протокидовжиною до 3 см проходить у товщі головки підшлункової залози або за нею. У цьому випадку протока прилягає до правого краю нижньої порожнистої вени. Воротна вена лежить глибше і перетинає панкреатичну частину загальної жовчної протоки в косому напрямку зліва;
4) інтерстиціальна, кінцева, частина загальної жовчної протокимає довжину до 1,5 см. Протока прободає задньомедіальну стінку середньої третини низхідної частини дванадцятипалої кишки в косому напрямку і відкривається на вершині великого (фатерова) сосочка дванадцятипалої кишки, papilla duodeni major. Сосочок розташований в області поздовжньої складки слизової оболонки кишки. Найчастіше кінцева частина ductus choledochus зливається з протокою підшлункової залози, утворюючи при вході в кишку печінково-підшлункову ампулу, ampulla hepatopancreatica .

У товщі стінки великого дуоденального сосочка ампулу оточують гладкі кільцеві м'язові волокна, що утворюють. сфінктер печінково-підшлункової ампули m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

Навчальне відео анатомії жовчного міхура, жовчних проток та трикутника Кало