Доброякісна білірубінемія. Гіпербілірубінемія: форми, симптоми, лікування. Які симптоми захворювання

Гіпербілірубінемія: що це таке, чому обличчя та білки очей стають жовтими, як це лікувати? З такими питаннями стикаються мами новонароджених дітей, люди із захворюваннями печінки. І вони закономірні, оскільки з процесами, які викликають підвищення білірубіну у крові жартувати не можна. Для дітей наслідки можуть бути фатальними, для дорослих призвести до інвалідизації.

Гіпербілірубінемія – підвищення білірубіну в крові

Обмін жовтого пігменту

Білірубін – це пігмент, який утворюється з гема – однієї з основних частин дихального білка – гемоглобіну. Він вивільняється під час розпаду еритроциту. У крові дорослих людей щодня руйнується близько 1% кров'яних тілець.Якийсь час білірубін знаходиться в організмі у незв'язаному вигляді. Він не розчиняється у воді, токсичний для тканин головного мозку. Виведення цих пігментів у незміненому стані неможливе.

У печінкові клітини непрямий білірубін доставляється альбуміном, де зв'язується глюкуроновою кислотою:

моноглюкуронід - зв'язок з однією молекулою;
біглюкуронід – з двома молекулами.

Це з'єднання називають прямим. Пов'язаний пігмент, накопичений в результаті патологічних змін обмінних процесів, може утворювати білірубінові камені в жовчному міхурі. Існує третя форма утворення білірубіну – біліпротеїн. Це з'єднання глюкуронідів з альбуміном, яке не виводиться жовчю та нирками. Воно додає проблем щодо, оскільки не визначається лабораторної апаратурою середнього рівня. Не становить особливої небезпеки, оскільки токсично.

Разом з жовчю прямий білірубін виводиться через жовчні протоки в кишечник, де зазнає подальшої переробки. Перероблений в уробіліноген він виганяється з кишечника із сечею та фекаліями. Лише невелика його частина повертається до печінки.

Патологічні механізми

Що таке гіпербілірубінемія? Це підвищення вмісту пігменту в крові через патологічний процес, що впливає на його кругообіг. Збій може статися на шляху до печінки, у печінці. Або на видільному етапі.

Механізми утворення підвищеної концентрації пігменту:

Збій може статися на шляху до печінки і в печінці

Позапечінкове збільшення непрямого білірубіну. Утворення занадто великої кількості речовини, яка не піддається обробці здоровою печінкою.
Протікають у гепатоцитах (клітинах печінки). Буває двох видів. Печінкове наростання непрямого пігменту. Дефект гепатоцитів, внаслідок якого білірубін не кон'югується із кислотою. Печінкове наростання кон'югованого пігменту. Порушується утворення жовчі гепатоцитами, її відходження через позапечінкові жовчні протоки.
У жовчовивідній системі порушується відтік жовчі з жовчного міхура та її виведення через сфінктер Одді в кишечник. В результаті зростає концентрація прямого білірубіну.

Причини

Етіологія гіпербілірубінемії може мати різне походження. Порушення у системі крові, спричинені гемолітичною анемією, патологічні процеси печінки, які супроводжує гіпербілірубінемія – основні причини підвищення вільного білірубіну.

Види гемолітичної анемії

Вроджена (пов'язана з неправильною форми нежиттєздатними еритроцитами – сфероцитарна анемія; пов'язана з недосконалістю ферментної системи кров'яних тілець – несфероцитарна; пов'язана з дефектним гемоглобіном – серповидно – клітинна; пов'язана з порушенням заміни фетального гемоглобіну) – талас.
Придбана. Імунна система починає вважати кров'яні клітини організму чужорідними та виробляє до них антитіла. Перепрограмують збій дифузні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), виразковий коліт, лімфогранулематоз, лімфолейкоз.
Інфекційна етіологія. Інтенсивному руйнуванню еритроцитів можуть сприяти септичні захворювання, малярійний плазмодій.
Гемолітична хвороба у малюка, що народився. Еритроцити знищуються, якщо між кровоносною системою матері та дитини відбувається конфлікт за резус-фактором або АВ0 системою.
Лікарська. Деякі лікарські засоби здатні утворювати комплекси ліки-еритроцити, до яких інтенсивно починають вироблятися антитіла. Це протизапальні нестероїдні засоби, сульфаніламіди, антибіотики, інсуліни.
Токсична. Викликається отрутами органічного походження, важкими металами.

Некон'югована гіпербілірубінемія викликається також патологічними змінами в печінковій тканині вродженого та набутого характеру.

Доброякісна гіпербілірубінемія

Доброякісна гіпербілірубінемія – це успадкована група пігментних гепатозів:

Синдром Жільбера успадковується за домінантним типом. Патогенетичні механізми досі залишаються неуточненими. Гіпербілірубінемія Жільбер обумовлена порушенням транспортної функції білків, зниженням ферментативної активності печінки.
Ідентичні гіпербілірубінемії Жильбера: синдром Калька розвивається через патологію транспортних білків; синдром Мейленграхта виникає у підлітків, він неуточнена етіологія.
Синдром Криглера-Наджара проявляється в осіб дефіцитом ферменту, що зв'язує непрямий білірубін із глюкуроновою кислотою.
Гіпербілірубінемія, звана синдромом Дріскола - функціональна форма, що протікає у новонароджених. Стероїдні тіла плазми матері передаються дитині та блокують кон'югацію білірубіну.

Непряма гіпербілірубінемія може бути реакцією організму на алкоголь, парацетамол, рентгенконтрастні препарати, контрацептиви.

Прямі гіпербілірубінемії можуть бути обумовлені:

Захворюваннями печінки, що мають інфекційну та неінфекційну природу (гепатитами, холестазом (застійними явищами), жовтяницею вагітних, синдромом Дабіна-Джонса – рідкісна аутосомно-рецесивна патологія, синдромом Ротора, що проявляється внаслідок порушення переробки білірубіну;
Позапечінковими патологіями, що призводять до здавлення жовчних проток: (панкреатитами; дивертикулом дванадцятипалої кишки; ехінококом печінки; аневризмою печінкової артерії; пухлиною підшлункової залози).
Хворобами жовчних проток (запаленням і пухлиною жовчних проток; жовчнокам'яною хворобою).

Патологія у майбутніх мам

Гіпербілірубінемія при вагітності може значно ускладнити здоров'я матері та майбутньої дитини. Стан може бути симптомом грізних патологій:

блювання вагітних;
внутрішньопечінкового холестазу;
прееклампсії та еклампсії;
гостра жирова дистрофія печінки.

Жовтяниця вагітних, як реакція на естроген, проявляється до третього триместру та проходить через два тижні після пологів. Гіпербілірубінемія вагітних має стати приводом негайно призначити лікування.

Підвищення білірубіну у малюків

розвивається у новонароджених за іншим сценарієм. У немовлят особливий – фетальний гемоглобін, який після народження починає інтенсивно замінюватись. Але неонатальна глюкуронілтрансферазна система ще незріла. Кон'югація білірубіну відбувається у печінці дитини, а й у кишечнику.

Транзиторна гіпербілірубінемія розвивається завдяки:

Концентрація вільного білірубіну в крові дитини наростає через тиждень після народження

масивному розпаду еритроцитів, що посилюється завдяки підшкірним крововиливам, гемангіомам;
недосконалість ферментної системи, що пригнічується гіпоксією, інфекцією, молоком матері, що містить прегнадіол;
недостатню кількість бактерій, що переробляють білірубін у кишечнику.

Концентрація вільного білірубіну у крові дитини наростає через тиждень після народження. Його питома вага становить щонайменше 90% від усіх форм білірубіну. Фізіологічна гіпербілінуремія не може перевищувати у новонароджених, які народилися в строк – 255 мкмоль/л, у недоношених – 171 мкмоль/л. Для дітей, які народилися з масою тіла нижче 1250 г, концентрація білірубіну в сироватці крові вище 153 мкмоль/л може стати смертельною.

Кон'югаційна гіпербілірубінемія у доношених дітей триває близько двох тижнів, у недоношених – більше місяця. Продовжити стан можуть нестача рідини в організмі, щеплення проти гепатиту, вміст особливих речовин у молоці матері, інфекції внутрішньоутробного та постнатального періоду.

Назва, яка застосовується при жовтяниці новонароджених – фізіологічна, не повинна заспокоювати. Гепатобіліарна система дітей раннього віку настільки крихка, що миттєво може впасти під впливом внутрішніх чи зовнішніх факторів. . Гіпербілірубінемія будь-якої форми у дітей повинна протікати під пильною увагою лікаря.Вільний білірубін легко проникає в мозкові тканини малюка навіть за незначної концентрації, викликаючи ядерну жовтяницю.

Класифікація

У міжнародному класифікаторі хвороб (МКХ 10) гіпербілірубінемія, що має визначення, як функціональна, у дорослих включена до групи «Порушення обміну порфірину та білірубіну» - код E80.

Спадкові гемолітичні анемії відбиваються міжнародним класифікатором під кодами D55 – D58.

Гіпербілірубінемії новонароджених включені по МКЛ 10 у групу «Геморагічні та гематологічні порушення у плода та новонародженого (P50 – P61). Сюди входять резус-ізоімунізація та АВО – ізоімунізація та виражена фізіологічна жовтяниця.

Правильна діагностика

Діагностика гіпербілірубінемії вкрай важлива

Диференційна діагностика гіпербілірубінемії вкрай важливавстановити правильний діагноз і призначити адекватну терапію. Скрупульозно зібрані дані про контакти пацієнтів з вірусними носіями, чи проводилися трансфузії, зловживання алкоголем, вживання лікарських препаратів, дозволяє встановити напрямок у діагностиці.

Симптоми гіпербілірубінемії проявляються:

жовтяничним фарбуванням шкіри та слизових;
свербінням і розчісування на шкірі задовго до жовтяничних проявів;
стомлюваністю, грипоподібним станом, болями у суглобах, диспепсичними явищами – при гепатитах;
специфічним болем, який визначається патологічним процесом. Гостра пов'язана з утворенням жовчного каміння, тупа – із застійними явищами гепатобіліарної системи;
зміна об'єму печінки та селезінки при гемолітичних жовтяницях;
асцит типовий для цирозу;
знебарвлений кал і темна сеча – ознаки холестазу;
шкірні новоутворення як ксантом – холестаз і цироз.

Лабораторні ознаки допомагають визначити, якої форми гіпербілірубінемія, що впливає на її освіту, це важка патологія, що має такий вміст хімічних елементів:

Лабораторні ознаки допомагають визначити, якої форми гіпербілірубінемія

Зниження вмісту альбуміну нижче 4 г/л свідчить про дифузне ураження печінки;
Збільшення IgG та IgM – про хронічний активний гепатит;
Тільки IgM підвищується при первинному біліарному цирозі;
IgA – при алкогольних цирозах;
Зниження протромбіну;
збільшення холестерину при холестазі;
Високий вміст заліза при гострих гепатитах – трансферин понад 80%, сироватковий феритин понад 1000 нг;
Цитоліз показують підвищення рівня глютаматдегідрогенази та АСТ (Аспартатамінотрансфераза);
Підвищений вміст трансаміназ;
Гіперкарбамідемія, що свідчить про порушення ферментів – учасників орнітинового циклу та патологічні процеси в гепатоцитах.

Пігмент у сечі виключає анемію гемолітичної етіології, вказує на можливість обструкційної жовтяниці, синдромів Дабіна-Джонсона та Ротора. Якщо пігменту немає, а також продукту його переробки (уробіліну) – це свідчить про повну закупорку жовчних шляхів.

Апаратне вивчення процесу:

Ехографія та комп'ютерна томографія візуалізують патології печінки;
Магнітно-резонансна томографія дозволяє виявити невеликі абсцеси, вузли, пухлини;
Ретроградною холангіопанкреатографією виявляються застійні ураження жовчних проток.

Лікування

Терапія гіпербілірубінемії проводиться відповідно до етіології та патогенезу.

При збільшеній концентрації у крові некон'югованого білірубіну ефективна фототерапія. Цей метод лікування ґрунтується на здатності світлових променів змінювати форму непрямого білірубіну. Він дуже короткий час стає водорозчинним і легко виводиться печінкою.

При лікуванні фототерапії обов'язковою є інфузійна терапія, особливо у новонароджених з метою виключення згущення крові.

Терапія характерних пігментних гепатозів:

Дисфункцію жовчного міхура лікують жовчогінними засобами.
Індукують синтез ферментів, відповідальних за утворення кон'югованої форми білірубіну. Це ліки – Фенобарбітал та Зіксорін (при синдромі Жільбера та Криглера-Наджара).
Проводять вітамінотерапію двічі на рік курсом 20 днів.
Захищають від надмірного перебування на сонці.
Зменшують вживання ліків.
Виключають алкоголь.
Вводять дієту No 5 та встановлюють режим поведінки.

Гіпербілірубінемія у будь-якій формі не є вироком для дорослої людини. Адекватна терапія та дотримання приписів лікаря здатні зробити життя пацієнта повноцінним.

Відео

Гіпербілірубінемія новонароджених. Симтоми, ознаки та методи лікування.

Гіпербілірубінемія – це один із побічних ефектів швидкого розпаду в крові гемоглобіну. При гіпербілірубінемії спостерігається патологічна зміна у будові сироватки крові, через що в ній з'являється велика кількість білірубіну.

Причини розвитку недуги

Причини пов'язані з формою перебігу захворювання.

Надпечінкова гіпербілірубінемія розвивається, коли в крові починають активно руйнуватися еритроцити та гемоглобін, який у них знаходиться. Це може статися з таких причин:

1. Анемія, або недокрів'я. Це патологічний стан, за якого в крові недостатньо гемоглобіну. Найчастіше анемія немає сама собою: вона є або вродженою патологією, або ознакою іншого захворювання. Анемія може виникати через нестачу вітаміну В17, який спостерігається при деяких захворюваннях шлунково-кишкового тракту. Також до недокрів'я може призвести порушення білкової будови еритроцитів або їх патологічна руйнація.
2. Спадковість. У спадок може передаватися як схильність до анемії, а й схильність до порушення будови еритроцитів.
3. Отруєння синтетичними або отрутами натурального походження, сюди можна віднести інтоксикацію алкоголем.
4. Тяжке вірусне зараження чи ускладнення, у якому відбувається сепсис.
5. Помилка при переливанні крові. Якщо пацієнту переливають кров не тієї групи, до якої належить, еритроцити можуть швидко руйнуватися.
6. Аутоімунні захворювання, серед яких червоний вовчак, аутоімунний гепатит та аутоімуна анемія.
7. Лейкоз.
8. Серйозні внутрішні кровотечі, що виникають при серйозному захворюванні або після травми черевної порожнини.

Печінкова гіперібілірубінемія передбачає ушкодження в першу чергу в печінковій тканині. Вони можуть бути викликані такими причинами:

1. Ускладненнями при захворюванні на вірусний гепатит практично будь-якого виду.
2. Ускладнення при гепатиті, що виникає на тлі тривалого прийому певних видів стероїдів та медичних препаратів.
3. Доброякісні та злоякісні новоутворення у тканинах печінки.
4. Кінцева стадія цирозу печінки, через яку тканини органу починають замінюватися рубцевою.
5. Синдром Жільбера. Це один із видів патології, при якому спостерігається доброякісна білірубінемія. Жодних негативних симптомів, крім пожовтіння кольору шкіри та очей, людина практично не відчуває. У поодиноких випадках з'являються скарги на біль у ділянці печінки.
6. Синдром Дабіна-Джонсона. За проявами він схожий на попередній симптом. Єдиною відмінністю є те, що крім жовтяничності хворий скаржиться на біль у правому підребер'ї, погіршення самопочуття та апетиту, гіркоту у роті.

Підпечінкова гіпербілірубінемія. Цей вид патології з'являється, якщо порушується приплив до кишечника пов'язаного білірубіну. Він не є токсичним та небезпечним для організму. Утруднення в його відтоку може бути пов'язане із запальними процесами в жовчному міхурі, виникненням поліпів у жовчовивідних шляхах, з камінням у цьому органі та раковими новоутвореннями.

Симптоми розвитку

При такому захворюванні, як гіпербілірубінемія, симптоми з'являються не завжди. Це може суттєво порушувати діагностику патології. Більшість симптомів, властиві наявності великої кількості білірубіну, можна сплутати з ознаками іншого захворювання.

При підвищеній кількості незв'язаного білірубіну в крові спостерігається сильне та яскраве пожовтіння шкіри аж до лимонного кольору. Забарвлюється не тільки шкіра, а й усі слизові оболонки та очні яблука. Але з'явитися таке фарбування може лише ви високому вмісті речовини.

Через розпад еритроцитів та зниження рівня гемоглобіну в крові у хворих спостерігаються типові симптоми анемії:

працездатність різко знижується;
з'являється слабкість та синдром хронічної втоми;
частішають випадки головного болю та запаморочень;
може темніти в очах і траплятися непритомність;
кал набуває характерного темно-мідного забарвлення;
у поодиноких випадках можуть спостерігатися неврологічні порушення, які характеризуються порушенням мови та зору.

Якщо при гіпербілірубінемії ушкоджуються тканини печінки, шкіра має значну відмінність: вона стає не яскраво-жовтою, а оранжево-бурою і навіть червоною, при розвитку захворювання виникає характерний зелений відтінок. Це відбувається лише тоді, коли кількість токсичного білірубіну починає перевищувати норму більше ніж у 2 рази. При цьому людину часто мучить печія та відчуття гіркоти у роті. Через прояви захворювання у людини з'являється легкий свербіж. Найбільш яскраво проявляється симптоматика з боку шлунково-кишкового тракту: у людини є відчуття нудоти, часто трапляються напади блювання. Змінює свій відтінок і сеча – вона стає кольором темного пива.

При порушенні жовчних проток шкіра набуває неяскравого жовтуватого відтінку. Хворого можуть мучити періодичні болі та дискомфорт у ділянці печінки та жовчного міхура. Значно змінюється зовнішній вигляд калу: він дуже світліший, спостерігається велика кількість жирових вкраплень. При підпечінковій гіпербілірубінемії хворі страждають на постійний свербіж по всьому тілу, спостерігається зниження маси і авітаміноз.

Діагностичні заходи

Діагностика гіпербілірубінемії включає збір анамнезу, лабораторні дослідження та апаратні обстеження.

Під час першого відвідування лікар здійснює докладне опитування про самопочуття пацієнта, попередні захворювання. При діагностиці гіпербілірубінемії важливо розповісти лікареві про свій спосіб життя, вживання алкоголю і можливі контакти з отрутами. Також важливий і сімейний анамнез, оскільки гіпербілірубінемія може передаватися у спадок.

Лабораторні аналізи включають:

загальний аналіз крові: за його допомогою можна дізнатися загальну кількість здорових еритроцитів, рівень гемоглобіну та виявити ознаки анемії;
біохімічний аналіз крові: він показує, наскільки пригнічені функції печінки та жовчного міхура;
аналіз сечі: оцінюється як кількість білірубіну в сечі, а й її колір - саме це допомагає встановити форму захворювання;
аналіз калу: він показує, наскільки захворювання далося взнаки на роботі шлунково-кишкового тракту - при гіпербілірубінемії в калі знаходиться багато неперетравлених волокон і фрагментів жиру.

Зрозуміти причину захворювання можна за допомогою інструментального обстеження. Ультразвукова діагностика допомагає "переглянути" стан печінки та жовчних проток, визначити наявність каменів та рубцевої тканини. Для детальнішого обстеження застосовуються методи комп'ютерної томографії. При підозрі захворювання печінки може проводитися еластографія. Цей метод діагностики дозволяє детально вивчити тканини печінки, їхню структуру, кількість сполучної тканини тощо. Еластографія є безпечною альтернативою біопсії печінки.

Функціональна гіпербілірубінемія, ретенційна жовтяниця)

Самостійне захворювання, що виявляється хронічною або переміжною жовтяницею, без вираженого порушення структури та функції печінки, без явних ознак підвищеного гемолізу та холестазу.

Етіологія та патогенез.Доброякісні гіпербілірубінемії мають найчастіше сімейний характер; встановлено спадкування захворювання за домінантним типом. Постгепатитна гіпербілірубінемня є результатом гострого вірусного гепатиту, в поодиноких випадках - інфекційного мононуклеозу. Доброякісна гіпербілірубінемня включає різні порушення обміну білірубіну. Причиною підвищення білірубіну сироватки з непрямою реакцією можуть бути:

порушення захоплення або перенесення вільного білірубіну з плазми до клітин печінки;
порушення процесу зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою через тимчасову або постійну нестачу ферменту глюкуронілтрансферази.

Такий механізм білірубінемії при синдромах Криглера-Найяра, Жільбера та постгепатитної гіпербілірубінемії. При первинній шунтовій гіпербілірубінемії непрямий (шунтовий) білірубін утворюється з незрілих форм еритроцитів, які містять цитохромів і каталаз. Підвищення рівня білірубіну сироватки крові з прямою реакцією обумовлено порушенням екскреції білірубіну через мембрану гепатоциту у жовчні канальці. Цей механізм білірубінемії має місце при синдромах Дабіна-Джонсона та Ротора.

клініка.Захворювання зазвичай виявляється в юнацькому віці і продовжується протягом багатьох років, часто всього життя. Захворюють переважно чоловіки. Основним симптомом є істеричність склер, тоді як жовтяничне фарбування шкіри є лише окремих випадках. Жовтяниця склер і шкіри рідко буває постійною і зазвичай носить характер, що перемежується. Виникненню (або посиленню) жовтяничності сприяють нервова перевтома, фізична напруга, загострення інфекції у жовчних шляхах, непереносимість ліків, застудні захворювання, різні операції, прийом алкоголю. Більшість хворих скаржаться на почуття важкості у правому підребер'ї. У ряді випадків мають місце диспепсичні явища: нудота, блювання, відсутність апетиту, відрижка, порушення випорожнень, метеоризм. Для всіх форм гіпербілірубінемії характерні астено-вегетативні розлади: депресія, швидка стомлюваність, слабкість. При огляді звертає увагу матово-жовта шкіра, найбільш яскраво виражена жовтушність склер. У ряду хворих зберігається нормальний колір шкіри при підвищеному рівні білірубіну сироватки (холемія без жовтяниці). У більшості хворих печінка пальпується на краю реберної дуги або пальпувати її не вдається. В окремих випадках може відзначатися незначне збільшення органу, м'яка консистенція, безболісна пальпація. Збільшення селезінки нехарактерне, відзначається лише в окремих хворих із постгепатитною гіпербілірубінемією. Захворювання характеризується незміненими функціональними пробами печінки при підвищеному білірубіні сироватки крові. В окремих випадках відзначається незначне підвищення уробіліну в сечі, при нормальному вмісті стеркобіліну в калі. Дослідження поглинально-екскреторної функції з бенгальською рожевою 131 I виявляє деяке подовження напівперіоду кліренсу, часу максимального поглинання та уповільнення екскреції фарби. У ряді випадків відзначається уповільнення ретенції бромсульфалеїну. Для синдромів Дабіна-Джонсона та Ротора властивий двогорбий характер бромсульфалеїнової проби. Білкові осадові проби не змінено. Тільки у хворих із супутньою інфекцією у жовчних шляхах спостерігається незначне підвищення α 2 -глобулінів. Показники гемолізу не змінені, тривалість життя еритроцитів, вивчена радіометричним методом 51 Cr, у межах нормальних цифр.

Діагноз.Вирішальне значення в діагностиці доброякісної гіпербілірубінемії та відмежування її від хронічного гепатиту належить пункційної біопсії печінки. Гістологічне дослідження виявляє будову, близьку до норми. Характерно часте і досить значне накопичення в печінкових клітинах золотистого та жовтувато-коричневого пігменту. При синдромі Дабіна-Джонсона пігмент має коричнево-чорне забарвлення. Пігмент концентрується головним чином у центрі часточок; він виявляє гістохімічні властивості, характерні для хромоліпоідів-ліпофусцинів. У пунктатах хворих на постгепатитну білірубінемію виявляються зміни, пов'язані з перенесеним раніше гепатитом: невеликі вузлики з гістіоцитарних елементів, помірний склероз деяких портальних трактів.

Лікування.У періоди ремісії та за відсутності супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту допустиме призначення дієти № 15; у період загострень та за наявності супутніх захворювань жовчного міхура дієта № 5. Хворі не потребують проведення спеціальної «печінкової» терапії. Показано вітамінотерапію, жовчогінні засоби. Спеціального курортного лікування не показано, а теплові та електричні процедури на область печінки шкідливі.

Прогноз.При доброякісній гіпербілірубінемії прогноз є сприятливим. Працездатність збережена, але хворі потребують обмеження фізичних та нервових навантажень.

Повернутись до номера

Доброякісні гіпербілірубінемії

Автори: І.М. Скрипник, д.м.н., професор, О.С. Маслова, к.м.н. – Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», кафедра внутрішньої медицини № 1, м. Полтава

Доброякісні гіпербілірубінемії - це група захворювань, які пов'язані з порушенням обміну білірубіну та проявляються хронічною або змінною жовтяницею без істотних змін структури та функції печінки та наявності ознак гемолізу та холестазу.

Етіологія та патогенез

Непрямий білірубін переходить у прямий у купферівських клітинах під впливом глюкуронілтрансферази. У хворих із синдромом Жильбера цей фермент має знижену активність на 25%. Крім підвищеного гемолізу, причиною зростання непрямого білірубіну сироватки крові можуть бути порушення перенесення непрямого білірубіну з плазми крові в клітини печінки або порушення зв'язування білірубіну з глюкуроновою кислотою внаслідок дефіциту глюкуронілтрасферази.

Причина підвищення у сироватці крові прямого білірубіну – порушення екскреції білірубіну через мембрану гепатоцитів у жовчні капіляри.

Перелічені механізми тих чи інших випадках зумовлюють розвиток різних типів жовтяниць. При доброякісній гіпербілірубінемії типу Жильбера - Мейленграхта, синдромі Криглера - Наджара поява жовтяниці спричинена порушенням захоплення або перенесення вільного білірубіну з плазми в клітини печінки та зв'язування його з глюкуроновою кислотою. При синдромі Дабіна - Джонсона та Ротора утруднення виділення вже пов'язаного білірубіну з печінкових клітин у жовчні капіляри - причина його накопичення в крові.

Морфологічна характеристика

1. Нормальна структура часточок.

2. Запальні зміни відсутні.

3. Ознак диспротеїнемії, некрозу в печінкових клітинах немає.

4. Накопичення в печінкових клітинах по ходу жовчних капілярів дрібного золотистого та жовто-коричневого пігменту.

5. Відсутні ознаки розвитку сполучної тканини, фібротизації.

6. Іноді у просторі Диссе незначне накопичення основної речовини, але волокнисті утворення не зустрічаються.

Загальна клінічна симптоматика

Захворювання частіше діагностують у юнацькі роки. Чоловіки хворіють у 10 разів частіше за жінок. Більш як у 80% хворих виявляється спадковий характер захворювання.

Основні ознаки при всіх формах гіпербілірубінемій:

- Іктеричність склер (жовте фарбування спостерігається рідко) носить змінний характер;

- часткове жовтяничне фарбування долонь, підошов ніг, пахових ділянок, носогубного трикутника;

- рідко зустрічаються ксантелазми та ксантоми;

біль і тяжкість у правому підребер'ї (особливо в період посилення іктеричності);

- нудота, відсутність апетиту, відрижка;

- Запори або проноси;

— астеновегетативні розлади: депресія, зниження концентрації уваги, швидка стомлюваність, слабкість, непритомність, пітливість, безсоння, неприємні відчуття у серці;

- Гепатомегалія у 1/3 хворих (печінка виступає на 1-2 см, рідко на 3-4 см з-під краю реберної дуги, м'яка, безболісна при пальпації).

Жовтяничне фарбування шкіри зустрічається не у всіх хворих, не супроводжується свербінням, при цьому часто легка жовтяничність шкіри залишається непоміченою. Жовтяниця склер та шкіри носить змінний характер (рідко постійна), посилюється при нервовому та фізичному перевтомі, у 1/3 хворих – при загостренні інфекції жовчних шляхів, простудних захворюваннях, порушенні дієти, голодуванні, вживанні алкоголю. На шкірі обличчя можуть з'являтися телеангіектазії - невеликі плями, що мають форму сіточки або зірочок, заповнені мережею дрібних і видно під шкірою кровоносних судин. Перебіг захворювання хронічний, із загостреннями.

У всіх хворих визначається гіпербілірубінемія. Від переважання фракції білірубіну залежить вид синдрому доброякісної гіпербілірубінемії.

Білкові осадові проби, протромбін не змінені, і лише у хворих із супутньою інфекцією у жовчних шляхах спостерігається незначне підвищення a- та g-глобулінів. Активність АлАТ, АсАТ та лужної фосфатази не відрізняється від показників практично здорових осіб.

Проба з бромсульфалеїном є малоінформативною.

Інформативно вивчення поглинальної та видільної функції печінки з бенгальським рожевим, міченим 131I:

- Подовжується напівперіод кліренсу в середньому до 28 хв проти 13 хв у практично здорових осіб;

- Збільшується час максимального поглинання - 56 хв проти 25 хв в нормі;

- Уповільнюється експресія фарби - 4,2 год проти 1,5 год у здорових.

Диференційна діагностика

Гіпербілірубінемія типу Жільбера - Мейленграхта

Характеризується підвищенням концентрації білірубіну крові на 30-40% з переважанням його непрямої фракції. У більшості хворих вона має сімейний характер з аутосомно-рецесивним типом успадкування.

Синдром Жильбера - різновид доброякісної непрямої гіпербілірубінемії, обумовленої спадковим дефектом промоторної зони гена UGT1A1 (послідовність ТАТАА на 2-й парі хромосом), що кодує уридиндифосфатглюкуронілтрансферазу (УДФГТ).

Гомозиготне носійство UGT1A1 становить 5-10%, а гетерозиготне - 40-45%. У 38,6% хворих синдром Жильбера поєднується з есенціальним тремором, який може вказувати на наявність генетичного зв'язку між ними. Активність УДФГТ знижується за всіх видів доброякісних гіпербілірубінемій. Хворіють переважно особи молодого віку (58-70%); співвідношення чоловіків та жінок - 7: 1.

З діагностичною метою доцільно проводити проби з низькокалорійною дієтою (400 ккал/добу протягом 3 діб) із наступним призначенням фенобарбіталу (0,1 г/добу на ніч протягом тижня). Діагностичну значущість функціональних тестів слід оцінювати за чутливістю та специфічністю залежно від динаміки рівня білірубіну.

Проба з низькокалорійною дієтою. Чутливість тесту визначається як відсоток хворих, які відповіли збільшенням концентрації білірубіну на 21,4 мкмоль/л (у випадках гомозиготного носія UGT1A1). Чутливість проби становить 73%, а специфічність – 100%.

Проба з фенобарбіталом сприяє зменшенню рівня білірубіну до 23,6 мкмоль/л. Проба позитивна, якщо рівень білірубіну знижується більш ніж 3 рази від його значень після проби з низькокалорійною дієтою. Чутливість тесту з фенобарбіталом - 82,9% (досить висока), специфічність - 63,3% (низька).

Доцільно застосування двох проб: у випадках помірного підвищення рівня білірубіну на низькокалорійну дієту (10-21,4%) чутливість при послідовному застосуванні тестів – 78,4%, специфічність – 96,7%.

В даний час при синдромі Жильбер стало можливим визначення кількості ТА-повторів в промоторній області гена UGT1A1 (UDP-glycosyltransferase 1 family, polypeptide A1 gene). У нормі 6 повторів у промоторній ділянці гена UGT1A1. Збільшення кількості повторів у цій галузі свідчить про зниження функціональної активності UGT1A1.

Клінічна класифікація синдрому Жильбера (Л.Ю. Ільченко та співавт., 2006)

І. Залежно від варіанта клінічного перебігу:

- Диспептичний;

- астеновегетативний;

- жовтяничний;

- Латентний.

ІІ. За генотипом (поліморфізмом промоторної ділянки гена UGT1A1):

- Гетерозиготне носійство;

- Гомозиготне носійство.

ІІІ. За станом детоксикаційної функції печінки:

- Зі збереженою функцією;

- Зі зниженою функцією.

ІV. Залежно від асоціації із захворюваннями:

- З есенціальним тремором;

- Без есенціального тремору.

Синдром Дабіна - Джонсона

Характеризується порушенням екскреції пігменту гепатоцитів і призводить до дизрегуляції обміну білірубіну. У сироватці крові знаходиться лише прямий білірубін або переважає його фракція. Крім цього, порушено виділення бромсульфалеїну та рентгеноконтрастних препаратів, відсутня тінь жовчного міхура при холецистографії.

Клінічна симптоматика більш виражена, ніж за інших форм гіпербілірубінемії. Жовтяниця постійна, супроводжується незначним свербінням шкіри. Часто виникають диспептичні розлади, загальне самопочуття порушується.

Діагностичні критерії:

- Нагромадження пігменту в гепатоцитах у вигляді аморфних гранул діаметром від 0,5 до 4 мкм, які містять ліпофусцин;

- Підвищення концентрації бромсульфалеїну в крові через 2 години після початку спостереження;

- подовження напівперіоду екскреції бенгальського рожевого, міченого 131I (до 7 години).

Синдром Ротора

За клінічними ознаками не відрізняється від синдрому Дабіна-Джонсона, але характеризується відсутністю накопичення ліпофусцину в клітинах печінки, хоча численні гепатоцити містять дрібні та середні за розмірами краплі жиру.

Діагностичні критерії:

- Значна тривалість жовтяниці;

- Переважна більшість прямої фракції білірубіну;

- Відсутність пігменту при гістологічному дослідженні;

- Достатнє заповнення жовчного міхура при контрастній рентгенографії;

- Помірне зниження поглинання та виділення жовчі печінкою при дослідженні з бенгальським рожевим.

Синдром Кріглера - Наджара

Пов'язаний з повною або майже повною нездатністю печінки кон'югувати білірубін внаслідок дефіциту глюкуронілтрансферази. Існують генетично гетерогенні форми захворювання.

I форма - передається за аутосомно-рецесивним типом; характерна інтенсивна жовтяниця за рахунок підвищення рівня непрямого білірубіну крові в 15-50 разів вище за норму. Гіпербілірубінемія зберігається протягом усього життя, вона резистентна до фенобарбіталу.

II форма - успадковується за аутосомно-домінантним типом і супроводжується більш вираженою жовтяницею з 5-20-кратним підвищенням рівня непрямого білірубіну. Жовч пофарбована, у калі – значна кількість уробіліногену. Фенобарбітал зменшує концентрацію білірубіну сироватки, його високий рівень зумовлює неврологічну симптоматику.

Прогноз

Має сприятливий характер. Хворі мешкають до старості, особливо ті, яким проводиться профілактичне лікування. Загострення захворювань провокують переважно нервово-психічні перенапруги, а також застудні захворювання, загострення інфекцій жовчних шляхів.

Лікування

Специфічного лікування хворі з доброякісними гіпербілірубінеміями не потребують.

Важливим є дотримання режиму праці та відпочинку, харчування. Режим хворих має бути полегшеним. Протипоказана праця, пов'язана зі значною психічною та фізичною напругою. Слід уникати обмеження рідини, голодування та гіперінсоляцій. Різко обмежується прийом медикаментів, виключається алкоголь. Слід пам'ятати, що синдром Жильбера не є приводом відмовитися від щеплень.

У фазу ремісії можна призначити дієту № 15 за Певзнером за винятком м'яса жирних сортів та консервів, гострих страв та прянощів. За наявності інших захворювань жовчовивідних шляхів показано дієту №5.

При синдромі Жильбера рекомендується призначення урсодезоксиксихолевої кислоти (урсофалька) у дозі 15-25 мг/кг/добу, s-адеметіоніну (гептралу) у дозі 800-1200 мг/добу, гепазилу композитуму по 1 ампулі для пиття в сутки. Показано вітамінотерапію (вітаміни групи В). Хворим на синдром Жильбера необхідно призначати будь-які фармакологічні препарати строго за показаннями, враховуючи необхідність максимального щадіння ксенобіотичної функції печінки.

У фазу загострення синдрому Жильбера та синдрому Криглера-Наджара II типу рекомендується призначення фенобарбіталу або зіксорину в дозі 30-180 мг/добу протягом 2-4 тижнів. Фенобарбітал та зіксорин індукують синтез мікросомальних ферментів і особливо ферментів, які здійснюють кон'югацію, підвищують активність глюкуронілтрансферази. Глюкокортикоїди погіршують стан хворих.

Хворим на синдром Криглера — Наджара I типу рекомендується терапія з використанням ламп денного світла, сонячного світла, введення розчину альбумінів, обмінні гемотрансфузії.

Лікування хворих із синдромом Дабіна — Джонсона та Ротора не розроблено.

Спеціального курортного лікування доброякісних гіпербілірубінемій не показано. Слід враховувати, що теплові та електричні фізпроцедури на область печінки шкідливі.

Список літератури

1. Гастроентерологія/Харченко Н.В., Бабак О.Я. та ін. - К.: Друкар, 2007. - 720 с.

2. Гастроентерологія та гепатологія: діагностика та лікування: Рук-во для лікарів / За ред. А.В. Калініна, А.І. Хазанова. - М.: Міклош, 2007. - 602 с.

3. Дегтярьова І.І. Клінічна гастроентерологія. - М.: Міжн. інформ. агентство, 2004. - 616 с.

4. Ільченко Л.Ю., Дроздов В.М., Шулятьєв І.С. Синдром Жильбер: клініко-генетичне дослідження // Терапевт. арх. - 2006. - Т. 78, № 2. - С. 48-52.

5. Подимова С.Д.. Хвороби печінки. Посібник для лікарів. - 4-те вид. - М.: Медицина, 2005. - 768 с.

6. Скрипник І.М., Мельник Т.В., Потяженко М.М. Клінічна гепатологія. - Полтава: Дивосвіт, 2007. - 424 с.

7. Шерлок Ш., Дулі Дж. Захворювання печінки та жовчних шляхів: Практич. кер.: Пер. з англ. / За ред. З.Г. Апросін, Н.А. Мухіна. - М.: Геотар-медицина, 2002. - 864 с.

Для цитування:Делягін В.М., Уразбагамбетов А.У. Медичний супровід пацієнтів із сімейними доброякісними гіпербілірубінеміями // РМЗ. 2008. №18. С. 1194

Сімейні доброякісні гіпербілірубінемії (ідіопатичні негемолітичні гіпербілірубінемії, доброякісні гіпербілірубінемії, пігментні гепатози) - група захворювань без вираженої зміни структури та функції печінки і без явних ознак гемолізу та холестазу, що обумовлені порушенням обміну білірубіну жовтяниця. Ідіопатичні негемолітичні гіпербілірубінемії складають велику групу станів, розвиток яких обумовлено порушенням внутрішньоклітинного транспорту білірубіну. При цьому немає ознак гемолізу чи захворювань печінки. Більшість із них (найважливіший виняток – синдром Криглера-Найяра) доброякісні. Ці гіпербілірубінемії виникають як за рахунок непрямого, так і прямого білірубіну.
До непрямих (некон'югованих) гіпербілірубінемій відносяться синдроми Жильбера (Е 80.4), Криглера-Найяра (Е 80.5), Дріскола, первинна сімейна гіпербілірубінемія. До прямих (кон'югованих) гіпербілірубінемій відносяться синдроми Дабіна-Джонса і Ротора.
Найбільш поширеним станом у цій групі захворювань є синдром Жільбера (СЖ). СЖ спостерігається у 3-7% європейців, 3% азіатів та 36% африканців. Серед носіїв ознак чоловіків у 2-7 разів більше, ніж жінок. Незважаючи на широку поширеність СЖ у популяції, цей синдром далеко не завжди враховується при проведенні диференціальної діагностики (ДД) жовтяниця, а у разі його виявлення виникає багато питань щодо визначення лікарської тактики.
СЖ успадковується аутосомно-рецесивно (а/р), характеризується інтермітуючою жовтяницею без ознак гемолізу або хвороб печінки. Гіпербілі-рубінемія помірна (не вище 6 мг%, у більшості – менше 3 мг%), варіює по днях тижня, пори року, наявності чи відсутності зневоднення, голодування, фізичних навантажень, інтеркурентних захворювань, менструації. Нерідко якихось пояснень появі жовтяничності знайти не вдається. Епізоди жовтяничності завершуються самостійно. Підвищення білірубіну не відзначається у більш ніж 1/3 носіїв гена.
Патогенез
Некон'югована гіпербілірубінемія при СЖ обумовлена зниженням активності ензимів системи білірубін-урідін дифосфат глюкороніл трансферази (БУДГТ). БУДГТ знаходиться в ендоплазматичному ретикулумі гепатоцитів та здійснює переведення білірубіну в білірубін моноглюкоронід та диглюкорогид. БУДГТ - лише одна з ізоформ урідину глюкороніл трансфераз (УГТ), відповідальних за кон'югацію гормонів, нейротрансмітерів, карциногенів та багатьох інших сполук.
Ген урідін глюкороніл транферази розташований на 2-й хромосомі, містить 5 екзонів. Екзони 2-5 є постійними компонентами всіх ізоформ УГТ. Екзон 1 кодує специфічні регіони ензиму та має базові підстави ТАТАА. Екзони 1а та 1d кодують регіони БУДГТ 1А1 та БУДГТ 1А2 відповідно. БУДГТ 1А1 відповідає за повну кон'югацію білірубіну. Метаболічне значення БУДГТ 1А2 невелике. Експресія БУДГТ 1А1 залежить від промотера позиції 5'. Таким чином, порушення глюкоронування білірубіну залежить від мутації в екзоні 1А, його промотері або загальному екзоні. Мутація в екзоні полягає у появі двох додаткових підстав (ТА). Додавання нових підстав до колишніх ТАТА порушує взаємодію з фактором транскрипції IID, експресія БУДГТ знижується на 30%. У гомозиготних випадках у жовчі над диглюкоронідом переважає моноглюкоронід білірубіну.
У промотерному регіоні описані додаткові мутації (Gly71Arg, Pro364Leu, Tyr468Asp). У носіїв цих мутацій концентрація білірубіну в крові значно перевищує нормальні показники.
Ступінь гіпербілірубінемії та клінічні прояви СШ залежать не тільки від зниження активності БУДГТ, а й від супутніх факторів: прихованого гемолізу, порушення внутрішньопечінкового транспорту. Наприклад, у багатьох людей з дефектом ТАТАА немає некон'югованої гіпербілірубінемії, так само, як у пацієнтів із гранулематозними захворюваннями печінки та зниженням активності БУДГТ.
клінічна картина
Клінічна картина СЖ варіабельна. Синдром нерідко асоціюється з генералізованою дисплазією сполучної тканини на кшталт синдромів Марфана або Елерса-Данлоса. У дітей грудного віку, гомозиготних по СЖ і що знаходяться на грудному вигодовуванні, жовтяниця новонароджених виражена яскравіше і триває довше, ніж у дітей без СЖ. Зазвичай СЖ виявляється у період пубертату. Очевидно, маніфестуюча іктеричність провокується додатковим пригніченням глюкоронування білірубіну статевими гормонами. У старшому віці СЖ виявляється під час інтеркурентних захворювань. У цьому випадку доводиться проводити ДД із постгепатичною гіпербілірубінемією. Розпитування хворого про жовтяників у родичів може допомогти у встановленні діагнозу.
Багато пацієнтів є емоційними, відзначають гіперчутливість шкірних покривів. При обстеженні виявляються помірна жовтяниця (частіше іктеричність склер і натомість матово-желтушной шкіри, особливо лица). Іноді спостерігається часткове фарбування но-со-губного трикутника, долонь, пахвових западин, стоп. Жовтяниця посилюється при дегідратації, голодуванні, інфекції (у тому числі вірусній), прийомі алкоголю, важкій фізичній та розумовій роботі, стресах. Описують палаючі та пігментні невуси, пігментацію повік, астенічний синдром (депресія, нездатність концентрувати увагу, підвищена стомлюваність, слабкість, поганий сон тощо). Дуже часто хворі пред'являють скарги на біль у животі. Абдомінальний синдром частіше мультифакторіальний, нерідко асоціюється із загальною тривожністю. Кор-ре-ляцій між наявністю або вираженістю абдомінального синдрому і ступенем гіпербілірубінемії немає. У 50% хворих діагностується прихований гемоліз (група ризику з холелітіазу!) (Рис. 1). Камені в жовчному міхурі, на наш досвід, у таких хворих можуть сформуватися дуже швидко.
Розміри печінки та селезінки залишаються, як правило, нормальними. Білірубінурія відсутня. Дослідження печінкових ферментів вирішального діагностичного значення не має, хоча в окремих випадках описано підвищення сироваткової лужної фосфатази. Як і за інших видів доброякісних гіпербілірубінемій, гістологічне будова печінки близьке до норми. Ознак диспротеїнозу, некрозу печінкових клітин зазвичай не виявляється. Але навколо термінальних печінкових венул виявляється накопичення ліпофусцин подібного пігменту.
Лабораторна та диференціальна діагностика синдрому Жільбера
Лабораторна діагностика СЖ ґрунтується на біохімічних дослідженнях. Генетичні дослідження дорогі та недоступні у широкій практиці.
Проба з голодуванням. Різке обмеження енергетичної цінності їжі протягом 48 годин спричинює підвищення рівня некон'югованого білірубіну. Протягом 48 годин хворий отримує харчування енергетичною цінністю 400 ккал/добу. У день початку проби вранці натщесерце і через дві доби визначають білірубін сироватки крові. При підйомі його на 50-100% проба вважається позитивною. Через 24 години після відновлення нормального харчування рівень некон'югованого білірубіну повертається до норми. Причини підвищення концентрації некон'югованого білірубіна при голодуванні поки не встановлені. Концентрація некон'югованого білірубіну на фоні голодування підвищується і у пацієнтів з гемолітичною анемією або захворюваннями печінки, але ступінь підвищення значно менше. Підвищення концентрації білірубіну спостерігається при нормокалорійній дієті, але при обмеженні жирів. Після прийому жирів концентрація білірубіну швидко повертається до норми. У сучасних умовах проба з голодуванням використовується нечасто.
Нікотинова кислота в дозі 50 мг при внутрішньовенному введенні протягом 3 годин призводить до 2-3-кратного підвищення концентрації некон'югованого білірубіну. Механізм дії зводиться до осмотичного руйнування еритроцитів, підвищеного утворення білірубіну в селезінці, оборотної інгібіції БУДГТ. Специфіка проби недостатньо висока. Аналогічна реакція може бути при гемолітичних анеміях і при захворюваннях печінки.
Фенобарбітал та інші індуктори БУДГТ нормалізують концентрацію білірубіну у плазмі.
Тонкошарова хроматографія дозволяє виявити підвищення концентрації моноглюкороніду білірубіну по відношенню до диглюкороніду, що властиво СЖ.
Кліренс препаратів, що визначається за бромсульфофталеїновою пробою, індоціаніну зеленому знижений.
Диференціальну діагностику проводять з іншими варіантами сімейних гіпербілірубінемій (табл. 1).
Синдром Кріглера-Найяра = сімейна негемолітична жовтяниця новонароджених. Вперше описана в 1952 р. Дехто вважає, що синдром Кріг-ле-ра-Най-яра - варіант більш важких мутацій у тому ж сегменті ТАТАА, як і у СЖ. Це пояснює проміжні концентрації білірубіну у родичів хворих на синдром Криглера-Найяра. Розрізняють дві генетично гетерогенні форми хвороби.
За першої форми синдром успадковується а/р. Зумовлений практично повною відсутністю БУДГТ. Інтенсивна, часто ядерна жовтяниця зумовлена 20-30-кратним підвищенням непрямого білірубіну сироватки крові. Розвивається в перші години та дні життя дитини. На перший план виступають симптоми ураження ЦНС: м'язова гіпотонія, ністагм, опистотонус, атетоз, тонічні та клонічні судоми, відставання у фізичному та розумовому розвитку. Гематологічні показники залишаються в межах норми. Бі-лі-рубінурія відсутня, кількість уробілінових тіл у сечі та калі невелика. Успіху від застосування фенобарбіталу або глутетиміду, індукторів мікросомальних ферментів немає. Хворі рідко доживають до 1,5 років.
При другій формі синдром успадковується а/д. БУДГТ є, хоча активність ферменту значно знижена. Інтенсивність жовтяниці менш виражена. Ядерна жовтяниця не розвивається. Ефект фототерапії, індукторів мікросомальних ферментів добрий. Рівень непрямої фракції білірубіну сироватки крові підвищується у 5-20 разів. Жовч пофарбована, у калі визначається велика кількість уробіліногену. Хворі доживають до 50 років і більше, але у віддаленому періоді, особливо при пізньому лікуванні, нерідкі глухота, хореатетоз, нейром'язові та особисті відхилення, гіпоплазія зубів.
Синдром Дріскола - сімейна форма минущої гіпербілірубінемії новонароджених за рахунок стероїдних тіл у плазмі матері, що блокують кон'югацію білірубіну. Близький (але не сімейний) стан відомий у деяких дітей при вигодовуванні грудним молоком, в якому може бути не уточнений фактор, що перешкоджає глюкуронуванню білірубіну.
Синдром Дабіна-Джонсона. Описано 1954 р. Передається а/р. Проявляється хронічною негемолітичною жовтяницею з підвищенням рівня пов'язаного білірубіну у сироватці крові. Часто починається в період статевого дозрівання, але може початися у будь-якому віці. Жовтяниця має хронічний або інтерметуючий характер, вміст білірубіну не перевищує 0,06 г/л. Загострення жовтяниці проявляється болями в правому підребер'ї, загальною слабкістю, спостерігається при нашаруванні інфекцій. Під час ремісії жовтяниця майже повністю зникає. Печінка помірно збільшена, щільну консистенцію. У половині всіх випадків пальпується селезінка. Активність ферментів сироватки крові та осадові функціональні проби печінки залишаються нормальними. У сечі виявляються жовчні пігменти. Ознаки гемолізу відсутні. Бромсульфалеїнова проба змінена. При призначенні бромсульфалеїну його вміст у крові швидко падає, щоб потім знову піднятися; на 90-й та 120-й хвилині концентрація перевищує таку на 45-й хвилині, тобто відбувається нормальне захоплення барвника із утрудненням звільнення з клітин печінки. Достовірно діагноз можна встановити при пункційній біопсії, що виявляє відкладення в клітинах печінки крупнозернистого меланіноподібного пігменту темно-коричневого кольору. При лапароскопії печінка зеленувато-коричнева, жовчний міхур не змінено.
Варіантом синдрому Дабіна-Джонсона (чи самостійною одиницею) є синдром Бюрка. При ньому також виявляється ліпохромний гепатоз, але без жовтяниці, хоча і зі значною гепатоспленомегалією.
Синдром Ротора описаний 1948 р. Передається а/р. Протікає з переважним підвищенням рівня пов'язаного білірубіну у сироватці крові при нормальній гістологічній картині печінки. Хвороба протікає як тривала жовтяниця з помірним підвищенням кон'югованого білірубіну при нормальних показниках функції печінки і хорошим контрастуванням жовчного міхура при холецистографії. ДД із синдромом Дабіна-Джонсона проводиться на підставі пункційної біопсії, оскільки при синдромі Ротора ніколи не виявляється темного пігменту в клітинах печінки.
Поряд з цими синдромами ДД синдрому Жіль-бера проводять із загальним синдромом жовтяниць, у тому числі з гемолізом, гематомами, гострими і хронічними захворюваннями печінки, рабдоміолізом, неефективним еритропоезом, побічною дією препаратів.
Лікування синдрому Жільбера
Пацієнта слід інформувати, що СЖ є доброякісною гіпербілірубінемією, тривалість життя в середньому не відрізняється від загальної популяції. Проте можуть виникнути холелітіаз або вищезазначені соматичні та психосоматичні розлади, що потребує корекції режиму та у ряді випадків медикаментозного втручання.
Госпіталізацій при неускладненій течії не потрібно. Щеплений календар не змінюється. Фізичне навантаження має бути звичайним. Не слід робити великих перерв у їжі. Несприятливе обмеження рідини.
Фенобарбітал або глютетемід індукують активність БУДГТ і можуть використовуватись короткими курсами при несприятливих ситуаціях.
Враховуючи, що при СЖ поряд з біохімічними порушеннями страждає захоплення молекул гепатоцитами і транспорт по клітині, існує ризик жовчно-кам'яної хвороби, ми застосували у 15 наших хворих препарат ЛІВ.52К.
ЛІВ.52К широко використовується в гастроентерології та гепатології, в педіатрії (у дітей старше 2 років по 10-20 крапель 2 рази на добу) при хронічних та гострих гепатитах, дисфункціях жовчовивідної системи та багатьох інших станах. ЛИВ.52К є комбінований рослинний препарат. Препарат випускається в таблетках і краплях, легко переноситься дітьми, має гепатопротекторну, антитоксичну, протизапальну, жовчогінну, антиоксидантну, антианорексічну дію. Гепато-про-тек-тор-ное дію ЛИВ.52К обумовлено антиоксидантними і мембраностабілізуючими властивостями компонентів, що входять до його складу. ЛІВ.52К стимулює біосинтез білків та фосфоліпідів, сприяє відновленню гепатоцитів, зменшує дегенеративні, жирові та фіброзні зміни, посилює внутрішньоклітинний обмін. Препарат регулює рівень білків крові, нормалізуючи співвідношення альбумін/глобулін. Забезпечує нормалізацію рівня плазмових трансаміназ, холестерину, тригліцеридів, зменшуючи прояви дисліпідемії. Знижує показники білірубіну та лужної фосфатази. Підвищує здатність печінки до депонування глікогену. Дуже цінно, що препарат покращує колоїдні властивості жовчі, попереджає утворення жовчного каміння та сприяє нормалізації скорочувальної функції жовчного міхура.
З огляду на застосування препарату поліпшувався загальний стан дітей. Нормалізували апетит, зникала гіперестезія шкірних покривів. У період вірусних інфекцій порушень білірубінового обміну не відмічено. Протягом найближчих кількох днів після початку прийому Лів.52К зникали болі в правому підребер'ї. За даними ультразвукових досліджень, зникав феномен сладжу в жовчному міхурі.