28. Когнітивно-біхевіоральна психотерапія

Когнітивно-біхевіоральнийпідхід у психотерапії передбачає, що проблеми людини випливають із спотворень реальності, заснованих на неправильних уявленнях, які, своєю чергою, виникли внаслідок неправильного навчання у розвитку особистості. Терапія полягає у пошуку спотворень у мисленні та у навчанні альтернативному, більш реалістичному способу сприйняття свого життя. К-Б підхід працює, коли треба знайти нові форми поведінки, розбудувати майбутнє, закріпити результат. Представники сучасного когнітивно-біхевіорального підходу – А. Т. Бек, Д. Майхенбаум.

Спочатку підхід формувався на розвитку ідей біхевіоризму. Біхевіоризм як теоретичний напрямок психології виник і розвивався приблизно в той же час, що і психоаналіз, з кінця 19 століття, спроби систематично застосувати принципи теорії навчання для психотерапевтичних цілей належать до кінця 50-х - початку 60-х років. В цей час в Англії в знаменитому шпиталі Моделі Г. Айзенк вперше застосував принципи теорії навчання для лікування психічних розладів. У клініках США починає застосовуватися методика позитивного підкріплення бажаних реакцій у хворих з сильно порушеною поведінкою, так звана техніка «економії жетонів». Усі позитивно оцінювані дії хворих отримують підкріплення як видачі спеціального жетона. Потім цей жетон хворий може обміняти на солодощі або отримати вихідний для відвідування сім'ї і т.д.

У цей час відбувається когнітивна революціяу психології, яка довела роль про внутрішніх змінних, чи внутрішніх когнітивних процесів, у людському поведінці. Виникла з урахуванням біхевіоризму психотерапія стала звання. біхевіорально-когнітивний.

Види терапії, що базуються на когнітивно-біхевіоральному підході:

1. Напрями, ближчі до класичного біхевіоризму і засновані переважно на теорії навчання, тобто на принципах прямого і прихованого обумовлення. Це власне біхевіоральна психотерапія, та якщо з російських підходів до цієї групи методів можна віднести емоційно-стресову психотерапію Рожнова.

2. Напрями, засновані на інтеграції принципів теорії навчання та теорії інформації, а також принципів реконструкції так званих дисфункціональних когнітивних процесів та деяких принципів динамічної психотерапії. Це, перш за все, раціонально-емотивна психотерапія Альберта Елліс та когнітивна психотерапія Арона Бека. Сюди можна віднести підходи В. Гвидано

3. Інші напрями, як раціональна психотерапія, короткострокова мультимодальна психотерапія тощо.

29. Модель психічної патології в екзистенційно-гуманістичній психології

Гуманістичні психологи вважають, що люди мають вроджену тенденцію до дружби, співпраці та творення. Люди, заявляють ці теоретики, прагнуть самоактуалізації - реалізації цього потенціалу добра і зростання. Однак вони можуть цього досягти, тільки якщо поряд зі своїми достоїнствами чесно визнають та приймуть свої недоліки та визначать задовільні особистісні цінності, на які слід орієнтуватися у житті.

Самоактуалізація - гуманістичний процес, у якому люди реалізують свій потенціал добра та зростання.

Екзистенційно-орієнтовані психологи погоджуються, що люди повинні мати точне уявлення про себе і жити змістовним "автентичним" життям, щоб бути психологічно добре адаптованими. Однак їх теорії не припускають, що люди від природи схильні жити у позитивному ключі. Ці теоретики вважають, що ми від народження маємо повну свободу: або відкрито подивитися на своє існування і надати сенс свого життя, або ухилитися від цієї відповідальності. Ті, хто вважають за краще "ховатися" від відповідальності і вибору, стануть дивитися на себе як на безпорадних і слабких, внаслідок чого їхнє життя може стати порожнім, неавтентичним і призвести до появи тих чи інших симптомів.

І гуманістичний та екзистенційний погляд на патологію сягають 1940-х років. У цей час Карл Роджерс, що часто розглядається як піонер гуманістичного спрямування, розробив клієнт-центрований метод терапії, який приймає клієнта та забезпечує підтримку підхід, який різко контрастував з психодинамічними прийомами того часу. Він також висунув теорію особистості, яка не надавала великого значення ірраціональним інстинктам та конфліктам.

Екзистенційний погляд на особистість і патологію виник у той самий період. Багато його принципів спираються на ідеї європейських філософів-екзистенціалістів XIX століття, які вважали, що люди постійно визначають своє існування за допомогою своїх дій, і таким чином надають йому сенсу. Наприкінці 1950-х років Мей, Ейнджел та Елленбергер випустили у світ книгу під назвою Existence, в якій були описані кілька основних екзистенційних ідей та лікувальних підходівщо допомогло привернути увагу до цього напрямку.

Когнітивно- поведінкова терапіяє видом лікування, що допомагає пацієнтам усвідомити почуття та думки, які впливають на їхню поведінку. Зазвичай вона використовується для лікування великого спектру захворювань, у тому числі й залежності, фобії, тривоги та депресії. Поведінкова терапія, навчання якої сьогодні стає дуже популярним, триває переважно недовго і насамперед спрямована на надання допомоги людям з певною проблемою. При лікуванні клієнти вчаться змінювати та визначати тривожні чи деструктивні моделі мислення, які надають на їхню поведінку негативний вплив.

Витоки

Як виникла когнітивно- або Що прихильників популярного психоаналізу змусило звернутися до вивчення різних моделейпізнання та поведінки людини?

Який заснував у 1879 році в Університеті Лейпцига першу офіційну лабораторію, призначену для психологічних дослідженьвважається засновником експериментальної психології. Але слід зазначити, що те, що вважалося тоді експериментальною психологією, від нинішньої експериментальної психології дуже далеко. Крім того, відомо, що нинішня психотерапія завдячує своєю появою роботам Зигмунда Фрейда, відомого у всьому світі.

При цьому про те, що прикладна та експериментальна психологія знайшли для свого розвитку благодатний ґрунт у США, мало хто знає. Насправді після прибуття сюди Зигмунда Фрейда в 1911 психоаналізу вдалося здивувати навіть видних фахівців психіатрії. Так, що за кілька років близько 95 % психіатрів країни пройшли навчання методам роботи у психоаналізі.

Ця монополія США на психотерапію тривала до 1970-х років, причому вона затрималася в профільних колах Старого Світу ще на 10 років. Варто зазначити, що криза психоаналізу — щодо її можливості відповідати на різні змінивимог соціуму після Другої світової війни, а також можливості його «лікувати» — розпочався в 1950-х роках. У цей час народилися альтернативні. Основну роль зіграла серед них, звичайно ж, когнітивно-поведінкова терапія. Вправи самостійно з неї тоді мало хто насмілювався робити.

Виникла відразу в різних частинахсвітла, завдяки і вкладу психоаналітиків, незадоволених своїми інструментами втручання та аналізу, раціонально-емоційно-поведінкова терапія швидко поширилася Європою. Вона за короткий чассебе зарекомендувала як метод лікування, здатний забезпечити ефективне рішення різних проблемклієнтів.

З моменту, як побачила світ робота Дж. Б. Вотсона з теми біхевіоризму, а також застосування поведінкової терапії, минуло п'ятдесят років, тільки після цього часу вона зайняла серед працюючих напрямів психотерапії своє місце. Але її подальша еволюція відбувалася у прискореному темпі. Цьому була проста причина: як і інші методики, що були засновані на науковій думці, когнітивно-поведінкова терапія, вправи якої наведені у статті нижче, для змін залишалася відкритою, інтегрувалася та асимілювалася з іншими техніками.

Вона вбирала результати досліджень, які проводилися у психології, соціальній та інших наукових областях. Це призвело до виникнення нових форм втручання та аналізу.

Після цієї терапією 1-го покоління, характеризував яку радикальний зрушення від психодинамічної відомої терапії, відбувся незабаром набір «нововведень». Вони вже було враховано забуті раніше когнітивні аспекти. Дане злиття когнітивної та поведінкової терапії є поведінковою терапією наступного покоління, також відомою як когнітивно-поведінкова терапія. Навчання їй проводиться і зараз.

Її розвиток досі триває, виникають нові способи лікування, які належать терапії вже 3-го покоління.

Когнітивно-поведінкова терапія: основи

Базова концепція передбачає, що наші почуття та думки відіграють основну роль у формуванні поведінки людини. Так, людина, яка дуже багато думає про аварії на посадковій смузі, авіакатастрофах та інших повітряних катастрофах, може уникати пересування різним повітряним транспортом. Мета даної терапії в тому, щоб пацієнтів навчити, що вони кожен аспект навколишнього світу контролювати не можуть, при цьому можуть узяти цілком під контроль власну інтерпретацію. даного світу, і навіть взаємодія з нею.

У Останнім часомкогнітивно-поведінкова терапія самостійно використовується дедалі частіше. Цей видлікування в основному багато часу не займає, завдяки чому вважається доступнішим за інші види терапії. Емпірично була доведена його ефективність: фахівці встановили, що він дає можливість пацієнтам впоратися з неадекватною поведінкою у різних проявах.

Види терапії

Представники Британської асоціації когнітивних та поведінкових терапевтів зазначають, що це цілий рядспособів лікування, заснованих на принципах та концепціях, створених на основі моделей людської поведінки та емоцій. Вони включають величезний спектр підходів до позбавлення від емоційних розладів, а також можливості самодопомоги.

Фахівцями регулярно застосовуються такі види:

• когнітивна терапія;
• емоційно-раціонально-поведінкова терапія;
• мультимодальна терапія.

Методи поведінкової терапії

Їх використовують у когнітивному навчанні. Головний метод- Це поведінкова раціонально-емоційна терапія. Спочатку встановлюють нераціональні думки людини, далі з'ясовують причини нераціональної системи переконань, після чого відбувається наближення до мети.

Як правило, загальні методитренінгу – це способи вирішення проблем. Головний метод - це тренування біологічного зворотного зв'язку, який використовують в основному для позбавлення від наслідків стресу. При цьому відбувається апаратне вивчення загального стану м'язового розслаблення, а також оптично чи акустично відбувається зворотний зв'язок. Розслаблення м'язів з зворотним зв'язкомпозитивно підкріплюється, після чого веде до самозаспокоєння.

Когнітивно-поведінкова терапія: методи навчання та засвоєння

У поведінковій терапії систематично використовують постулат виховання, відповідно до якого можна вивчати, а також вчитися правильної поведінки. Навчання за зразком належить до найважливішим процесам. Способи засвоєння орієнтуються в основному після чого люди будують свою бажану поведінку. Дуже важливим методомє імітаційне навчання.

Зразок систематично наслідують у замісному навчанні — людині чи символу. Інакше кажучи, до успадкування можна спонукати шляхом співучасті, символічно чи приховано.

Активно використовується під час роботи з дітьми поведінкова терапія. Вправи у разі містять у собі підкріплюють безпосередні стимули, наприклад цукерки. У дорослих цієї мети є система привілеїв, і навіть винагород. Промптинг (підтримка терапевта, що подає приклад) за успіху поступово скорочується.

Методи відучування

Одіссей в «Одіссеї» Гомера за порадою Цирцеї (чарівниці) наказує себе прив'язати до щогли корабля для того, щоб не піддатися співам спокусливих сирен. Супутникам він вуха заліпив воском. При явному уникненні поведінкова терапія вплив послаблює, у своїй проводяться зміни, збільшують можливість успіху. Наприклад, до негативного поведінки, зловживання алкоголем, додають аверсивний подразник, наприклад запах, що викликає блювоту.

Когнітивно-поведінкова терапія вправи має різні. Так, за допомогою апарату, призначеного для лікування енурезу, виходить позбутися нічного нетримання сечі - механізм пробудження пацієнта відразу спрацьовує з появою перших крапель сечі.

Методи усунення

Способи усунення повинні боротися з неадекватною поведінкою. Один з основних методів - це систематична десенсибілізація для розкладання реакції страху за допомогою трьох кроків: тренування м'язового глибокого розслаблення, складання повного спискустрахів, а також чергування роздратування та розслаблення страхів зі списку в наростаючому порядку.

Методи конфронтації

Дані методи використовують прискорені контакти з початковими стимулами страху щодо периферичних або центральних фобій при різних психічних розладівах. Головний метод – це флудинг (штурм різними подразникамиіз застосуванням твердих прийомів). Клієнта у своїй піддають безпосередньому чи інтенсивному уявному впливу всіляких стимулів страху.

Компоненти терапії

Часто люди відчувають почуття чи думки, які лише зміцнюють їх у невірній думці. Ці переконання та думки ведуть до проблемної поведінки, здатному вплинути на всілякі сфери життя, включаючи романтичні відносини, сім'ю, навчання та роботу. Наприклад, у людини, яка страждає низькою самооцінкою, здатні виникнути негативні думки про себе самого, свої здібності чи зовнішність. Через це людина почне уникати ситуацій взаємодії з людьми або відмовитись від можливостей кар'єрного зростання.

Для коригування цього використовується поведінкова терапія. Для боротьби з такими руйнівними думками та негативною поведінкоютерапевт починає за допомогою клієнта в встановленні проблемних переконань. Цей етап, також відомий під назвою «функціональний аналіз», значення має для усвідомлення того, як ситуації, почуття та думки можуть сприяти виникненню неадекватної поведінки. Цей процес здатний викликати складнощі, особливо в клієнтів, що борються зі схильністю до надмірного самоаналізу, хоча в результаті може призвести до висновків і самопізнання, які є обов'язковою частиною процесу лікування.

Когнітивно-поведінкова терапія включає і другу частину. Фокусується вона на фактичному поведінці, що сприяє розвитку проблеми. Людина починає практикувати та освоювати нові навички, які потім можуть бути застосовані у реальних ситуаціях. Так, людина, яка страждає від наркотичної залежності, здатний освоїти навички подолання даної тяги і може уникнути соціальних ситуацій, потенційно здатних викликати рецидив, і навіть впоратися з ними.

КПТ у більшості випадків є плавним процесом, який допомагає людині зробити нові кроки до зміни своєї поведінки. Так, соціофоб може почати з простої уяви себе у певній соціальній ситуації, що викликає у нього занепокоєння. Потім він може намагатися поговорити з друзями, знайомими та членами сім'ї. Процес при регулярному русі до мети здається не таким складним, при цьому самі цілі абсолютно досяжними.

Використання КПТ

Ця терапія застосовується для лікування людей, які страждають від великого спектру захворювань - фобій, тривоги, залежності та депресії. КПТ вважається одним із найбільш вивчених різновидів терапії — в деякій частині через те, що фокусується лікування на певних проблемах та його результати відносно легко виміряти.

Ця терапія найкраще підходить для клієнтів, схильних саме до самоаналізу. Щоб КПТ була по-справжньому ефективною, людина до неї має бути готова, їй необхідно захотіти витратити зусилля та час на аналіз власних почуттівта думок. Подібний самоаналіз буває важким, причому це чудовим способомдізнатися набагато більше про вплив внутрішнього стану на поведінку.

Когнітивно-поведінкова терапія відмінно підходить і для людей, які потребують швидкому лікуванні, яка передбачає використання певних медикаментів. Так, однією з переваг когнітивно-поведінкової терапії вважається те, що клієнтам вона допомагає розробляти навички, здатні бути корисними сьогодні і потім.

Розвиток впевненості у собі

Варто відразу обмовитися, що впевненість у собі з'являється з різних якостей: можливість висловлювати потреби, почуття та думки, крім того, сприймати потреби та почуття інших людей, навички сказати «ні»; крім того, вміння починати, закінчувати та продовжувати розмови, при цьому перед публікою виступати вільно та ін.

Цей тренінг спрямовано подолання можливих соціальних страхів, і навіть труднощів при контактах. Аналогічні впливи також застосовують при гіперактивності та агресивності для активізації клієнтів, що знаходяться довгий часна лікуванні у психіатрів і при розумовій відсталості.

Цей тренінг передусім має дві мети: формування соціальних умінь і усунення соціальних фобій. У цьому застосовуються багато методик, наприклад поведінкові вправи і рольові ігри, тренінг у щоденних ситуаціях, оперантні техніки, навчання на моделі, групова терапія, відеотехніки, способи самоконтролю та ін. випадків йдепро програму з використанням різноманітних методів у певній послідовності.

Також використовується поведінкова терапія для дітей. Особливі форми даного тренінгу були створені для малюків із труднощами в контактах та соціальними фобіями. Петерман та Петерман запропонували терапевтичну компактну програму, яка разом із груповим та індивідуальним тренінгом включає також консультування батьків цих дітей.

Критика КПТ

Деякі пацієнти на початку лікування повідомляють, що, незалежно від досить простого усвідомлення ірраціональності деяких думок, лише одне усвідомлення процес позбавлення цього не робить легким. Необхідно відзначити, що поведінкова терапія має на увазі виявлення даних моделей мислення, а також вона спрямована на допомогу у рятуванні від цих думок із застосуванням величезної кількості стратегій. Вони здатні включати рольові ігри, ведення журналу, методи відволікання та релаксації.

Тепер розглянемо деякі вправи, які можна виконати самостійно у домашніх умовах.

М'язова прогресуюча релаксація за Джекобсоном

Заняття проводиться сидячи. Голову потрібно притулити до стіни, на підлокітники покласти руки. Спочатку слід викликати напругу у всіх м'язах послідовно, при цьому це повинно відбуватися на вдиху. Вселяємо почуття тепла. При цьому розслаблення супроводжується дуже швидким та досить різким видихом. Час напруги м'язів – близько 5 секунд, розслаблення – близько 30 секунд. При цьому кожну вправу потрібно зробити по 2 рази. Цей метод чудово підійде і для дітей.

1. М'язи рук. Витягнути руки вперед, розставити у різні боки пальці. Потрібно намагатись так дотягнутися пальцями до стіни.
2. Щітки. Стиснути кулаки максимально сильно. Уявіть, що ви зі стискає бурульки видавлюєте воду.
3. Плечі. Спробувати дотягнутися до мочок вух плечима.
4. Стопи. Пальцями ніг дотягнутися до середини гомілки.
5. Живіт. Свій живіт зробіть кам'яним, начебто відбиваєте удар.
6. Стегна, гомілки. Фіксовані пальці ніг, піднімаються п'яти.
7. Середня 1/3 особи. Зморщити ніс, скосити очі.
8. Верхня 1/3 особи. Зморщити лоба, здивоване обличчя.
9. Нижня 1/3 особи. Губи скласти «хоботком».
10. Нижня 1/3 особи. Кути рота відвести до вух.

Самоінструкції

Всі ми щось собі говоримо. Ми собі даємо вказівки, накази, інформацію для вирішення проблем чи інструкції. У даному випадкулюдина може розпочати з вербалізації, яка згодом буде частиною всього поведінкового репертуару. Людей навчають таких прямих інструкцій. При цьому в ряді випадків вони стають «контринструкціями» агресії, страху, а також рештою. При цьому самоінструкції з приблизними формулами застосовуються за наведеними нижче етапами.

1. Підготовка до стресора.

• Це зробити легко. Пам'ятай про гумор».
• "Я зможу створити план для того, щоб з цим впоратися".

2. Реагування на провокації.

• "Поки я зберігаю спокій, я повністю контролюю всю ситуацію".
• «У цій ситуації мені не допоможе занепокоєння. Я абсолютно впевнений у собі».

3. Відображення досвіду.

• Якщо конфлікт нерозв'язний: «Про труднощі забудь. Думати про них — лише руйнувати себе».
• Якщо конфлікт вирішено чи вийшло із ситуацією впоратися: «Це було не настільки страшно, як я очікував».

Інтегративна психотерапія Олександров Артур Олександрович

Біхевіоральний (когнітивно-поведінковий) підхід

Поведінкова терапія як систематичний підхід до діагностики та лікування психологічних розладіввиникла наприкінці 50-х років. минулого століття. на ранніх стадіяхрозвитку поведінкова терапія визначалася як додаток «сучасної теорії навчання» до лікування клінічних проблем. Поняття « сучасні теоріїНавчання» ставилися тоді до принципів та процедур класичного та оперантного обумовлення. Ґрунтуючись на теоріях навчання, поведінкові терапевти розглядали неврози людини та аномалії особистості як вираз виробленої в онтогенезі неадаптивної поведінки. Джозеф Вольпе визначав поведінкову терапію як «застосування експериментально встановлених принципів навчання з метою зміни неадаптивної поведінки». Неадаптивні звички слабшають та усуваються, адаптивні звички виникають та посилюються. Ганс Юрген Айзенк стверджував, що достатньо позбавити хворого від симптомів і тим самим буде усунено невроз.

З роками оптимізм щодо особливої ​​дієвості поведінкової терапії став скрізь слабшати. Критики ізольованого застосування методів поведінкової терапії вбачають її основний дефект в односторонній орієнтації на дію елементарної техніки умовних підкріплень. Корінний недолік теорії поведінкової терапії полягає не у визнанні важливої ​​ролі умовного рефлексув нервово- психічної діяльностілюдини, а абсолютизації цієї ролі.

В останні десятиліття поведінкова терапія зазнала істотних змін. Це пов'язано з досягненнями експериментальної психології та клінічної практики. Тепер поведінкову терапію не можна визначити як додаток класичного та оперантного обумовлення. Різні підходиу поведінковій терапії наших днів відрізняються ступенем використання когнітивнихконцепцій та процедур.

початок когнітивної терапіїпов'язується з діяльністю Джорджа Келлі. Келлі дійшов висновку, що серцевиною неврозів є неадаптивне мислення.Проблеми невротика лежать у справжніхспособи мислення, а не в минулому. У завдання терапевта входять з'ясування неусвідомлюваних категорій мислення, які призводять до страждань, і навчання нових способів мислення.

Келлі був одним із перших психотерапевтів, які намагалися безпосередньо змінювати мислення пацієнтів. Ця мета є основою багатьох сучасних терапевтичних підходів, які поєднуються поняттям когнітивна терапія.

У експериментальних роботаху сфері когнітивної психології, зокрема у дослідженнях Піаже, було сформульовано ясні наукові принципи, які можна було застосувати практично. Навіть вивчення поведінки тварин показувало, що треба брати до уваги їхні когнітивні можливості для розуміння того, як у них відбувається навчання.

Крім того, виникло розуміння, що поведінкові терапевти, сам того не підозрюючи, використовують когнітивні можливості своїх пацієнтів. Десенситизація, наприклад, використовує готовність та здатність пацієнта до уяви. Тренінг соціальних умінь не є насправді обумовленням: пацієнти навчаються не специфічним реакціям на стимули, а набору стратегій, необхідних для подолання ситуацій страху. Використання уяви, нових способів мислення та застосування стратегій включає когнітивні процеси.

На цьому етапі розвитку психотерапії когнітивний підхід у чистому виглядімайже не практикується: всі когнітивні підходи в більшій чи меншою міроювикористовують поведінкові техніки. Це справедливо і стосовно «раціонально-емотивної терапії» А. Елліс та до «когнітивної терапії» А. Бека. У поведінкових та когнітивних терапевтів виявився ряд загальних рис.

1. І ті й інші не цікавляться причинами розладів або минулим пацієнтів, а мають справу з сьогоденням: поведінкові терапевти зосереджуються на актуальній поведінці, а когнітивні – на тому, що думає людина про себе та світ у сьогоденні.

2. І ті й інші дивляться на терапію як у процес навчання, але в терапевта – як у вчителя. Поведінкові терапевти навчають нових способів поведінки, а когнітивні – нових способів мислення.

3. І ті, й інші дають своїм пацієнтам домашні завдання, щоб вони практикували поза терапевтичного середовища те, що отримали під час сеансів терапії.

4. І ті та інші надають перевагу практичному, позбавленому абсурдності (мається на увазі психоаналіз) підходу, не обтяженому складними теоріями особистості.

Отже, новий етапу розвитку поведінкової терапії знаменується трансформацією її класичної моделі, заснованої на принципах класичного та оперантного обумовлення, у когнітивно-поведінковій моделі. Мета «чистого» поведінкового терапевта – зміна у сприйнятті себе та навколишньої дійсності. Когнітивно-поведінкові терапевти визнають і те й інше: знання про себе та світ впливають на поведінку, а поведінка та її наслідки впливають на уявлення про себе та світ.

Когнітивно-поведінкові терапевти, як і їхні попередники, не цікавляться минулим чи причинами невротичних розладів. Вони кажуть, що ніхто не знає справжніх причин, крім того, не доведено, що знання причин має відношення до зцілення. Якщо хворий приходить до лікаря з переломом кістки, завдання лікаря входить його виправлення, а не вивчення умов, які призвели до перелому.

Когнітивно-поведінковий підхід до розладів особистості Останнім часом поведінкові (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) та когнітивно-поведінкові3, психотерапевти 1985; Fleming & Pretzer, у пресі; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer,