Рєпіна Н. Основи клінічної психології. Основи клінічної психології Побудова клініко-психологічного дослідження
1. Характерні риси клінічної психології.
1) Клінічна психологія - найлюдяніша
Мета клінічної психології – допомагати стражденним людям; має справу безпосередньо з індивідом, з живою людиною. Займається дослідженням не видових, а індивідуальних особливостей суб'єкта.
2) Клінічна психологія - найбільш практично впроваджена
З моменту зародження клінічна психологія прив'язана до практики. завдяки цьому вона зазнала найменших збитків у період гонінь на психологію.
3) Для клінічної психології властива гармонійність розвитку практичного та науково-теоретичного аспектів
Незважаючи на те, що науково-теоретичні основи часто йшли за практичною роботою, вони дуже розроблені. Перша лабораторія експериментальної психології було створено В.М. Бехтерєвим та орієнтована на клінічну психологію.
4) Клінічна психологія – дисципліна, життєво важлива для людини
Знання клінічної психології, оскільки пов'язані з конкретно-индивидуальными особливостями, дозволяють людині працювати з власне психологічними проблемами, зокрема - у повсякденному спілкуванні з оточуючими людьми.
5) Клінічна психологія - найбільш масштабна та пріоритетна серед інших психологічних наук.
У світі клінічні психологи становлять більшість серед психологів. Приміром, США близько 150000 психологів, їх 90000 - клінічні психологи.
6) Клінічна психологія – мультидисциплінарна наука
Для неї характерні контакти з медициною, анатомією, фізіологією, генетикою, юриспруденцією, іншими областями психології.
7) Клінічна психологія має важливе значення на вирішення фундаментальних психологічних проблем, ініціює їх вирішення:
Психіка та сома (співвідношення душі та тіла)
Психологія тілесності
Мозок та психіка
Структура психічних функцій
Психодіагностика
Психологія впливу
Психологія несвідомого
Психологія індивідуальних відмінностей
2. Медична психологія та клінічна психологія.
Клінічна психологія - галузь професійної діяльності психолога.
Медична психологія - галузь психологічних знань, що вноситься до свідомості медичних працівників. Сюди входять деякі аспекти психології особистості, психології розвитку, проблеми деонтології та ін.
Предмет медичної психології - особливості психічної діяльності хворого в їх значенні для патогенетичної та диференціальної діагностики хвороби, оптимізації її лікування та попередження (збереження та зміцнення здоров'я).
Конкретні цілі медичної психології можуть бути сформульовані так: вивчення психологічних факторів, що впливають на розвиток хвороб, їх профілактику та лікування; вивчення впливу тих чи інших хвороб на психіку; вивчення психічних проявів різних хвороб у тому динаміці; вивчення порушень розвитку психіки; вивчення характеру відносин хворої людини з медичним персоналом та навколишнім його мікросередовищем; розробка принципів та методів психологічного дослідження в клініці; створення та вивчення психологічних методів впливу на психіку людини в лікувальних та профілактичних цілях.
3. Клінічна психологія - пріоритетна галузь психології.
див. питання 1
4. Використання клінічної психології у практику.
див. питання 1
5. Гармонійність розвитку науково-теоретичного та практичного аспектів клінічної психології.
див. питання 1
6. Сфери застосування клінічних психологів (у межах медицини та поза медичними установами).
Інформації про норму та аномалію розвитку дітей вже багато щодо всіх сфер психіки, від праксису до мови. У кожному конкретному випадку важливо вчасно віддіагносцировать аномалію розвитку, поки її можна скоригувати, а то потім може виявитися пізно. Це відноситься до більшості форм олігофренії, шизофренії, ДЦП, мікроцефалії та інших порушень генетичного, пренатального та родового характеру.
Конкретні блоки проблем, з якими приходять люди до клінічних психологів:
1) Порушення, пов'язані з емоційною депривацією
Особливо часто щодо дітей з дитбудинків, важких сімей - діти ростуть агресивними, ригідними, причому якщо труднощі у шкільному навчанні можна потім компенсувати, то проблеми в емоційно-мотиваційній сфері будуть позначатися постійно - у вигляді комунікаційних труднощів, побутової безпорадності, трудової неадаптив Ці діти також схильні до захворювань психосоматичного кола.
2) Проблеми спілкування дитини з близькими людьми (проблеми у близьких)
Розлади в сім'ї на ґрунті дитини позначаються на ньому та його бажанні та вмінні спілкуватися. Наприклад, хвора дитина стає предметом розбрату між батьками, йдуть взаємні звинувачення, це відбивається на дитині. Або феномен гіперопіки, перебільшення слабкості та беззахисності дитини (зазвичай з боку матері). Або емоційне відкидання дитини, яка не відповідає очікуванням батьків.
Спотворення дитячо-батьківських відносин неминуче веде до ранньої гіпертонії, колітів, виразки шлунка, нейродермітів, бронхіальної астми та ін психосоматиці.
3) Ранній дитячий аутизм за нормального фізичного розвитку. Іноді – у контексті шизофренії, але частіше як самостійний синдром.
Сам феномен вперше описаний у 40-ті Каннер: діти не використовують усну мову як інструмент спілкування. Розуміють, пишуть, читають, нікого не відкидають. Але не комунікують та відповідають односкладно. Звідси деформації розвитку - спотворення самооцінки, ставлення до інших людей тощо.
З такими дітьми працюють цілі групи психологів. Місяцями, роками ці діти ходять до невеликих груп, де проводиться корекція.
Деякі діти при навчанні в школі спочатку неуспішні в деяких предметах внаслідок ММД (на рівні темпів дозрівання різних мозкових операцій, мінімальна деформація етапів розвитку), і якщо почати тиснути на дитину, можуть розвинутися неврози.
5) Діагностика випадків порушення чи ослаблення інтелектуальної діяльності
У таких випадках завдання психолога - відрізнити розумовий недорозвинення від простої затримки розумового розвитку. Перше - вроджений дефект, "нерозумність", генетичне порушення; друге - наслідок несприятливої зовнішньої ситуації, коли буває схоже на перше.
6) Діагностика особистісних особливостей (особливостей характеру та темпераменту - акцентуацій та психопатій) та пов'язаних з деякими з них передневротичних та невротичних станів (змін психосоматичної сфери, виражених у зниженні працездатності, уваги, пам'яті, погіршення настрою, порушення сну та статевих функцій); основу яких може лежати психологічний дискомфорт.
Дорослі
7) Локалізація поразки виходячи з поведінкових проявів - визначення осередку поразки (чи крововиливу) після інфаркту, наприклад, чи після травми.
8) Посттравматичний синдром (виявлено після В'єтнаму)
Діагностика та корекція невротичних та депресійних станів, профілактика суїциду, алкоголізму, наркоманії.
9) Психосоматичні захворювання (СРС, бронхіальна астма, виразки, нейродерміти)
Ризик цих захворювань залежить від особистісних особливостей та стресогенних факторів. Завдання психолога - діагностика та прогноз розвитку захворювання, корекція післяопераційних станів, профілактика алкоголізму та наркоманії.
7. Практичні функції клінічних психологів.
1. Діагностика. (Це найбільш традиційна функція, найбільш "стара". Специфіка клініко-психологічної діагностики: синдромальність - виділення та якісний опис синдрому, прогностичність.)
1) нозологічна (за допомогою нозологічних одиниць)
На початку 18 століття "одержимих бісами" вперше визнали психічно хворими, але цих хворих спочатку було важко розкласифікувати, систематизувати. Потім почали виділяти симптоми – загальні ознаки психічних порушень, які можна побачити у різних людей. Але симптом – поодинока та малоінформативна ознака хвороби, тому наступним етапом стало виділення синдромів – закономірних поєднань симптомів. Нині описані навіть стереотипи розвитку та руху синдромів, динаміка.
Клініко-психологічний синдром, на відміну від медичного (рядового набору), це структура, система взаємопов'язаних порушених психічних функцій та властивостей особистості. В основі синдрому повинен лежати якийсь фактор, який пов'язаний із усіма змінами.
У медицині виділення синдрому застосовується метод спостереження, причому дозволяє лише описати симптоми, прояви хвороби, підсумкові порушення психічної діяльності. Клінічний психолог намагається виділити закономірності порушення, використовуючи експериментальний метод. Особливо цей метод актуальний у складних для діагностики випадках – латентне перебіг хвороби, ремісія (тимчасове ослаблення симптомів), дисимуляція симптомів хворим. У таких випадках клінічний психолог може підібрати прицільний комплекс методик з урахуванням гіпотези, статі, віку, анамнезу хворого.
2) топічна - участь психологів у визначенні місця ураження мозку, оскільки за різних локалізаціях мозкових поразок спостерігаються різні порушення психіки.
Існують медичні методи невропатологічної діагностики, але не завжди точні, крім того, існують т.зв. "німі" зони мозку (асоціаційні відділи), які не піддаються прямій медичній діагностиці.
3) індивідуально-психологічна – діагностика особистості людини з метою виявлення схильності до різних захворювань у зв'язку з особистісними рисами та особливостями (характер, темперамент – акцентуації, психопатії).
Тут же можлива інша мета – дати корекційні та реабілітаційні рекомендації у післяболісних станах.
Наталія Василівна Рєпіна, Дмитро Володимирович Воронцов, Ірина Іванівна Юматова
Основи клінічної психології
Підручник складено відповідно до Державного освітнього стандарту вищої професійної освіти за спеціальністю 031000 «Педагогіка та психологія». У ньому розглянуто теоретичні основи клінічної психології, мозкові механізми вищих психічних функцій, а також дано патопсихологічний аналіз порушень пізнавальної та емоційно-особистісної сфери людини.
Підручник буде корисним для студентів-психологів, шкільних вчителів, студентів педагогічних вузів, лікарів.
1.1 Предмет клінічної психології
2.3. Основні етапи та фактори виникнення психічних та поведінкових розладів
Розділ 3. Методологія клініко-психологічного дослідження
3.1. Побудова клініко-психологічного дослідження
Розділ 4. Типологія порушень психічної діяльності
4.1. Порушення відчуттів та сприйняття
4.2. Порушення довільних рухів та дій
4.3. Розлади мови, комунікативних та навчальних навичок
4.4. Порушення пам'яті
4.5. Порушення мислення
4.5.1. Порушення операційної сторони мислення
4.5.2. Спотворення процесу узагальнення
4.5.3. Порушення динаміки мислення
4.5.4. Порушення особистісного компонента (порушення цілеспрямованості мислення)
4.6. Порушення емоційної сфери
4.7. Тривожні розлади
4.8. Розлади настрою
4.9. Порушення свідомості
4.9.1. Загальнонаукова характеристика свідомості
4.9.2. Визначення свідомості у психіатрії
4.9.3. Деліріозне затьмарення свідомості
4.9.4. Онейроїдний (сновидний) стан свідомості
4.9.5. Сутінковий стан свідомості
4.9.6. Аментивний синдром (аменція)
4.9.7. Коматозний стан
4.9.8. Деперсоналізація
Розділ 5. Прикордонні психічні стани
Розділ 6. Розлади особистості
6.1. Класифікація особистісних розладів
6.1.1. Ексцентричні розлади особистості (з переважанням порушень мислення)
6.1.2. Демонстративні розлади особистості (з переважанням порушень в емоційній сфері)
6.1.3. Тривожно-астенічні розлади особистості (з переважанням порушень вольової сфери)
Розділ 7. Психосоматичні розлади
7.1. Концепція "суб'єктивної картини хвороби" як психологічна основа соматопсихічних розладів
7.2. Психологія інвалідності
Частина ІІ. Основи нейропсихології
Розділ 1. Мозкові механізми вищих психічних функцій
1.1. Проблема локалізації вищих психічних функцій
1.2. Теоретичні основи та практичне значення нейропсихології
1.3. Структурно-функціональні принципи роботи мозку
1.4. Концепція структурно-функціональних блоків мозку А. Р. Лурія
1.5. Синдромний аналіз порушення вищих психічних функцій
Розділ 2. Проблема міжпівкульної асиметрії мозку та міжпівкульної взаємодії
Розділ 3. Основні нейропсихологічні симптоми та синдроми
3.1. Сенсорні та гностичні зорові розлади
3.2. Сенсорні та гностичні слухові розлади
3.3. Сенсорні та гностичні шкірно-кінестетичні розлади
3.4. Порушення мови при локальних ураженнях мозку
3.5. Порушення уваги при локальних ураженнях мозку
3.6. Порушення пам'яті при локальних ураженнях мозку
3.7. Порушення рухів та дій при локальних ураженнях мозку
3.8. Порушення мислення при локальних ураженнях мозку
3.9. Порушення емоцій при локальних ураженнях мозку
Розділ 4. Можливості практичного застосування нейропсихології
4.1. Проблема відновлення вищих психічних функцій
4.2. Нейропсихологія у школі
4.3. Порушення та відновлення функцій письма, читання та рахунку
Додаток 1. Термінологічний словник
Додаток 2. Нейропсихологічні методики
Додаток 3. Ілюстративний матеріал
Частина ІІІ. Патопсихологія
Розділ 1. Методологічні засади патопсихології
1.1. Патопсихологія як складова частина клінічної психології
1.2. Співвідношення патопсихології та психопатології. Предмет патопсихології
1.3. Теоретичні основи патопсихології
1.4. Значення патопсихології для загальнопсихологічної теорії
1.5. Завдання патопсихології у клініці
1.6. Завдання дитячої патопсихології
1.7. Можливість застосування патопсихологічного підходу у діяльності педагога-психолога
1.8. Дизонтогенетичний підхід до дослідження порушень психіки у дитячому віці
1.8.1. Поняття про психічний дизонтогенез
1.8.2. Патопсихологічні параметри психічного дизонтогенезу
1.8.3. Класифікація психічного дизонтогенезу
Розділ 2. Методи патопсихологічного дослідження
2.1. Загальна характеристика методів патопсихологічного дослідження
2.2. Принципи патопсихологічного експериментального дослідження
2.3. Розмова та спостереження у структурі патопсихологічного експерименту
2.4. Етапи та технологія проведення патопсихологічного дослідження
2.4.1. Підготовка експериментального дослідження
2.4.2. Проведення експериментального дослідження
2.4.3. Аналіз та інтерпретація даних експериментально-психологічного дослідження
Розділ 3. Патопсихологічний підхід до дослідження порушень психічної діяльності та особи при психічних розладах
3.1. Порушення сприйняття
3.1.1. Проблема агнозій у патопсихології
3.1.2. Псевдоагнозії при деменції
3.1.3. Патопсихологічні дослідження обманів почуттів
3.1.4. Дослідження порушень мотиваційного компонента перцептивної діяльності
3.2. Порушення пам'яті
3.2.1. Порушення безпосередньої пам'яті
3.2.2. Порушення опосередкованої пам'яті
3.2.3. Порушення динаміки містичної діяльності
3.2.4. Порушення мотиваційного компонента пам'яті
3.3. Порушення мислення
3.3.1. Порушення операційної сторони мислення
3.3.2. Порушення мотиваційного (особистісного) компонента мислення
3.3.3. Порушення динаміки мисленнєвої діяльності
3.3.4. Порушення критичності мислення
3.4. Порушення розумової працездатності
3.4.1. Загальнопсихологічна характеристика працездатності людини
3.4.2. Клінічні прояви порушення розумової працездатності
3.4.3. Патопсихологічний аналіз порушень розумової працездатності при психічних розладах
3.5. Порушення особистості
3.5.1. Порушення опосередкованості та ієрархії мотивів
3.5.2. Порушення смислоутворення
3.5.3. Порушення підконтрольності поведінки
3.5.4. Формування патологічних характеристик особистості
Частина I. Теоретичні засади клінічної психології
Розділ 1. Введення у клінічну психологію
1.1. Предмет клінічної психології
Грецьке слово kline (щось, що має відношення до ліжка), від якого походить прикметник «клінічна», в сучасній мові пов'язане з позначенням таких сфер, як догляд за хворим, особливості розвитку будь-якої хвороби або розладу, а також лікування цих розладів. Відповідно, клінічна психологія - це галузь психології, предметом вивчення якої є:
а) розлади (порушення) психіки та поведінки;
б) особистісні та поведінкові особливості людей, які страждають на різні захворювання;
в) вплив психологічних факторів на виникнення, розвиток та лікування хвороб;
г) особливості взаємовідносин хворих людей та соціального мікросередовища, в якому вони знаходяться.
У ширшому значенні клінічна психологія може розумітися як додаток всього обсягу психологічних знань до вирішення різних питань і проблем, що виникають у медичній практиці.
У більш вузькому значенні клінічна психологія є особливою методологією психологічного дослідження, яка заснована на методі спостереження щодо невеликої кількості пацієнтів у природних умовах і подальшому суб'єктивному аналізі-інтерпретації індивідуальних проявів їх психіки та особистості. У цьому сенсі клініко-психологічна методологія принципово протистоїть природничо експериментальному підходу, що спирається на критерії «об'єктивного» (статистично достовірного) психологічного знання.
Клінічна психологія належить до міждисциплінарної галузі наукового знання та практичної діяльності, в якій перетинаються інтереси медиків та психологів. Якщо виходити з проблем, які вирішує ця дисципліна (взаємодія психічного та соматичного у виникненні, перебігу та лікуванні хвороб), та практичних завдань, які перед нею ставляться (діагностика психічних порушень, розрізнення індивідуальних психологічних особливостей та психічних розладів, аналіз умов та факторів виникнення розладів) і хвороб, психопрофілактика, психотерапія, психосоціальна реабілітація хворих, охорона та підтримання здоров'я), то вона є галуззю медичної науки. Однак якщо виходити з теоретичних передумов і методів дослідження, то це наука психологічна.
1.1.1. Історія виникнення клінічної психології
Взаємопроникнення медицини та психології ґрунтується на співвідношенні в житті людини біологічних та соціальних факторів, на зв'язку тілесних функцій із психічними. Вже у Гіппократа (460-377 рр. до зв. е.) ми можемо зустріти вказівку роль адаптаційних можливостей організму, і на важливість міжособистісних відносин, складаються між лікарем і хворим. Саме цьому лікарю-філософу античності належить відоме висловлювання про те, що медику набагато важливіше знати, яка людина страждає на хворобу, ніж знати, яка хвороба є у людини. Але розуміння необхідності глибокого вивчення психологічних аспектів клінічних феноменів до виникнення особливої галузі науки — клінічної психології — минуло чимало часу.
Сам термін «клінічна психологія» з'явився в 1896 році, коли американський психолог Лайтнер Уітмер (Ligthner Witmer), який навчався в Інституті експериментальної психології В. Вундта, після повернення з Лейпцига заснував першу у світі психологічну клініку при університеті штату Пенсільванія в США. Фактично ця клініка була психолого-педагогічним центром, в якому обстежувалися та проходили курс корекції діти з поганою успішністю та іншими проблемами у навчанні. Примітно те, що термін «клінічна» стосовно діяльності свого психолого-педагогічного центру був використаний Л. Уітмером у вузькому значенні: він мав на увазі під ним особливий метод індивідуальної роботи з проблемними дітьми, в якому головну роль відігравала діагностика їх інтелектуальних здібностей за допомогою спеціальних тестів . Унікальною особливістю клініко-психологічного методу Л. Уітмер вважав можливість його застосування по відношенню до будь-яких людей — дорослих чи дітей, які відхиляються в будь-яку сторону від середніх показників психічного розвитку, тобто не вписуються в стандартні рамки освітніх та виховних програм. .
«Для методів клінічної психології неминуче звернення статусу індивідуального розуму, визначеного з допомогою спостережень та експериментів, а педагогічне звернення займається ефектом зміни, т. е. розвитком цього індивідуального розуму». [Історія сучасної психології/Т. Лихи. - 3-тє вид. - СПб.: Пітер, 2003. С. 374.]
Таким чином, клінічна психологія за Л. Вітмером являла собою особливу форму психодіагностики, психологічного консультування та психокорекції, орієнтовану на індивідуальні, нестандартні прояви психіки дитини та пов'язані з ними відхилення в поведінці. У цьому виді вона і почала інтенсивно розвиватися в США, поступово поширюючись зі сфери шкільної освіти в правосуддя (психологічні клініки стали з'являтися при судах, що розглядали справи за участю неповнолітніх) і охорони здоров'я (робота з розумово відсталими дітьми). З погляду Л. Вітмера, корекція порушень у поведінці дітей, які мають відхилення від середньостатистичних показників психічного розвитку, повинна була полягати у створенні для них адекватного соціального довкілля в школі та вдома.
Клінічна психологія, створена Л. Вітмером, по суті стала великою прикладною галуззю психології, основним завданням якої було тестування різних груп населення для вирішення якихось приватних завдань: педагогічних, медичних, військових, виробничих і т. д. Після Другої світової війни (1939) -1945) цей напрям стало називатися «консультативної (прикладної) психологією», а клінічними психологами США стали вважати лише тих, хто працював у галузі охорони психічного здоров'я. При цьому нові клінічні психологи одразу були поставлені перед вимогою чіткого поділу своїх функцій із психіатрами, оскільки тепер їхні сфери наукових та прикладних інтересів стали співпадати. Клінічні психологи США, на відміну від лікарів-психіатрів, вирішили визначити себе як науковці-практики, які виконують на матеріалі клінічних випадків свої наукові загальнопсихологічні роботи.
На європейському континенті, зокрема — у Росії, термін «Клінічна психологія» у відсутності ходіння до середини ХХ століття. Вперше це словосполучення з'явилося в Європі в 1946 р. у назві книги німецького психолога В. Гельпаха (W. Hellpach), в якій він розглядав зміни психіки та поведінки у хворих на соматичні захворювання. Відповідно, під клінічною психологією В. Гельпах розумів лише психологію соматичних хворих. Цей термін логічно доповнював поняття «медична психологія», «патологічна психологія» («патопсихологія») і «психопатологія», що вже існували в європейській науці, оскільки кожне з них відображало психологічні аспекти того чи іншого виду клінічної практики.
Так, під психопатологією розумілася допоміжна психіатрична дисципліна, завданням якої було експериментальне вивчення порушень психічних процесів у душевнохворих. Під впливом робіт німецького психіатра-теоретика К. Ясперса на початку XX ст. психопатологія розвинулася в самостійну наукову дисципліну, що вивчає складні психологічні взаємини в особистості душевнохворих, які цей учений розглядав як «внутрішню причину» психічних хвороб. Ця внутрішня причина, вступаючи у взаємодію Космосу з «справжньої зовнішньої причинністю» (біологічними чинниками), визначала, з погляду До. Ясперса, унікальність картини психічного розладу у конкретного психічнохворого, вивчення якої дозволяло психіатру поставити точний діагноз і призначити адекватне лікування /51/.
Поряд із психопатологією в рамках загальної психології на початку XX ст. виникає специфічна прикладна галузь знання – патологічна психологія. У її завдання входило вивчення «ненормальних» проявів психічної сфери з кращого пізнання психології «нормальних» людей /51/. Розлади психіки, що спостерігаються у душевнохворих пацієнтів, розглядалися в патопсихології як природний експеримент, що дозволяє більш ясно зрозуміти значення та місце відповідних феноменів психічного життя взагалі, побачити нові проблемні галузі психологічного знання та перевірити істинність тих чи інших психологічних теорій /50/.
Застосування лікарями психологічних концепцій на вирішення різних лікувальних і дослідницьких завдань, що у клініці, знайшло свій відбиток у понятті «медична психологія». У однойменних роботах європейських психіатрів Еге. Кречмера і П. Жане термін «медична» стосовно психології використовувався переважно значенні латинського прикметника medicalis — зцілююча, приносить здоров'я, має цілючу силу. У цьому вся сенсі під медичної психологією розумілася чи психотерапевтична практика /63/, чи біологічна інтерпретація психологічних концепцій особистості, метою якої була адаптація психологічних теорій до органічної парадигми, у якій працювали лікарі-психіатри, що, на думку Е. Кречмера, мало розширити кругозір лікаря та підвищити ефективність проведених лікувально-діагностичних заходів /24/.
З усіх, що були на початку XX ст. понять «медична психологія» було найширшим за змістом і значенням, здатним охопити різноманітні сфери медичної діяльності з погляду використання психології з лікувальною метою. У цілому нині медична психологія розумілася як «психологія для медиків». Вона була покликана «доповнити» два інші базові предмети у процесі підготовки лікаря: патологічну анатомію та патологічну фізіологію, щоб «врівноважити» переважно біологічну орієнтацію медичної освіти своєрідним «психологічним лікнепом» та врахуванням психологічних факторів хвороб /17/.
Різноманітність термінів вказує на те, що фактично клінічна психологія не була самостійною науковою дисципліною і найчастіше навіть не розглядалася як одна з прикладних галузей психології: приставка «медична» насамперед орієнтувала на сприйняття її як різновиду медичного, а чи не власне психологічного знання. І для такого розуміння клінічної психології були значні історичні аргументи. Перші клініко-психологічні дослідження виникли саме в медицині – у рамках психіатрії та невропатології. Інтерес і використання психологічних знань завжди характеризували видатних представників медичної науки, багато з яких, як, наприклад, З. Фрейд, К. Ясперс, В. Н. Бехтерєв, В. М. Мясищев, навіть стали засновниками окремих напрямів у психологічній думці і більше відомі як психологи, а не як лікарі.
Лише у 70-ті роки XX ст. клінічна психологія набуває рис самостійної психологічної дисципліни прикладного характеру, що розуміється ширше, ніж просто психологія в клініці або психологія для медиків /21/. Її виникнення в цій якості стало результатом суперечливого розвитку двох паралельних течій у медицині та психології, витоки яких сягають у XIX ст.
До кінця ХІХ ст. медицина і психологія перебували в тісній взаємодії, оскільки їх поєднував не тільки один об'єкт вивчення та практичного застосування знань, що добуваються — людина, а й загальна теоретична база: спекулятивно-філософські уявлення про людину та причини порушень у функціонуванні її духу і тіла.
Однак наприкінці ХІХ ст. зв'язок медицини та психології був сильно підірваний розвитком біології та зміщенням акцентів на матеріальні - анатомічні, мікробіологічні та біохімічні - основи виникнення та розвитку хвороб /69/. В цей час у медичній науці виникає так звана «органічна парадигма», заснована на ідеях Луї Пастера про інфекційну природу хвороб та згодом доповнена теорією клітинної патології Вірхова. Органічна парадигма характеризується абсолютизацією ідеї суворої закономірності перебігу хвороби під впливом об'єктивних, матеріально обумовлених механізмів (збудник або порушення клітинних функцій) та трактуванням будь-якої хвороби незалежно від особистісних та середовищних впливів. У цій парадигмі психологія могла бути корисною тільки при розгляді порушень психічної діяльності як деякий підручний, несамостійний інструмент клініко-діагностичної діяльності лікаря. У такому вигляді – як приватна сфера психіатричної практики – клінічна психологія і зародилася наприкінці ХІХ ст.
Піонерами залучення психології до вирішення клінічних питань та перетворення її з філософської на природничо сферу знання стали французькі психіатри та невропатологи: Т. Рібо, І. Тен, Ж.-М. Шарко та його учні А. Біне, П. Жане та ін. Клінічна психологія (її називали тоді «досвідченою психологією») розглядалася ними як особливий напрямок емпіричних досліджень лікаря-психіатра чи невропатолога, спрямований на аналіз спричинених хворобою, гіпнозом або наркотиками змін у психічній діяльності /42/. Необхідність цих емпіричних досліджень диктувалася органічною парадигмою, у якій важливу роль відігравало вміння лікаря розпізнавати симптоми захворювання. В результаті проведення психологічних досліджень лікарі отримували відомості про різноманітні прояви психічної діяльності в умовах психіатричної клініки, які можна було систематизувати, а потім використовувати в діагностичних цілях.
«Дослідна психологія» у клініці почала розвиватися ще до відкриття В. Вундтом у 1875 р. експериментально-психологічної лабораторії. Під досвідом у клініці розумілися природні (психічна хвороба чи паранормальні психічні феномени — телепатія, ясновидіння та інших.) чи штучні (гіпноз чи прийом наркотиків) зміни нормального психічного стану. Хвороба вважалася найнадійнішим методом дослідження психіки, нестача якого — повільна швидкість протікання — можна компенсувати застосуванням гіпнозу чи психоактивних речовин. Ще одним методом "дослідної психології" стало дослідження "виняткових випадків". Найчастіше у цій якості виявлялися виняткові інтелектуальні здібності людей-вундеркіндів.
Таким чином, від початку клінічна («досвідчена») психологія розвивалася як складова частина психіатрії та неврології, необхідна для дослідно-діагностичної діяльності лікаря. На відміну від загальної психології, яка на той час була частиною філософії, клінічна психологія розвивалася, виходячи з потреб психіатричної клініки, як емпіричне знання, що ґрунтується на досвідчених, а потім і експериментальних даних, а не на теоретичних міркуваннях.
Довгий час клінічна (як виникла у клініці) та загальна (як частина філософії) психології являли собою конкуруючі дисципліни. Клінічна психологія орієнтувалася на об'єктивні дані, одержувані під час застосування спочатку дослідів, та був формалізованих експериментальних технік — тестів. Філософськи ж орієнтована загальна психологія скептично ставилася до можливості дослідження психіки природничо способами, вважаючи, що душу неможливо адекватно пізнати без вивчення суб'єктивних переживань і самозвітів. До речі, засновник експериментальної загальної психології В. Вундт вважав природний експеримент не основним, а допоміжним психологічним методом, здатним розкрити лише найпростіші психічні процеси, але далеко не всі феномени людської душі /7/. Головною експериментальною методикою вивчення психіки у В. Вундта була інтроспекція — самоспостереження та подальша інтерпретація усних самозвітів піддослідного експериментатором, а не формалізоване спостереження протікання психічних процесів у експериментального з боку експериментатора. Тому експериментальна психологія В. Вундта швидше має герменевтичний (герменевтика - спосіб тлумачення чого-небудь), а не природничий характер. Проте захоплення філософією позитивізму зрештою призвело загальну психологію до необхідності підтвердження філософських концепцій психіки експериментальними методами на кшталт природничих дисциплін (якою на той час вже була психіатрія). Як результат, у науковому полі утворилися дві різні експериментальні психології – клінічна (на базі медичних факультетів) та загальна (на базі філософських факультетів). Якщо перша була орієнтована обслуговування наукових і практичних інтересів фізіології та психіатрії і мала матеріалістичний ухил, то друга мала на меті емпіричного дослідження передумов нематеріальної за своєю суттю психічної субстанції.
Основний розділової лінією двох психологій стало розуміння психіки або як функції мозку, або як особливої духовної субстанції, діяльність якої тільки відображається в мозкових процесах. Другим розрізняючим критерієм стало розуміння психології як переважно діагностичної чи емпіричної дисципліни. Другий критерій розрізнення народився після того, як німецький психіатр Е. Крепелін адаптував нозологічний принцип Л. Пастера, що виник в органічній парадигмі медицини, для потреб психіатричної клініки. Запропонована цим ученим нозологічна класифікація душевних хвороб за формулою «етіологія (джерело хвороби) -> клініка (прояв хвороби в наборі специфічних для джерела хвороби ознак - симптомів) -> перебіг (динаміка симптомів у ході розвитку захворювання) -> прогноз (передбачення подальшого розвитку та результату психічного захворювання)» відводила психології роль одного із засобів отримання формальних критеріїв порушення психічної діяльності та постановки діагнозу. Джерелом психічної хвороби в біологічно орієнтованій психіатрії може бути лише порушення так званого «матеріального субстрату» психічного, оскільки психіка сприймається як функція мозку. Таким чином, від психології очікувалося створення формальних «експериментально-психологічних схем», за допомогою яких можна було б упізнати (діагностувати) клінічні прояви певної психічної хвороби. У цьому сенсі «досвідчена» психологія і ставала клінічною — інструментом постановки психіатричного діагнозу, формалізованим способом визначення психічних та поведінкових розладів. У такій якості вона успішно могла застосовуватися не тільки з метою лікарсько-діагностичного, а й педагогічного процесу /4/. Так клінічна психологія, що розвинулася в рамках психіатрії, остаточно оформилася лише «об'єктивний експериментальний метод» розпізнавання лікарем або педагогом душевних хвороб. Однак у середовищі самих психіатрів виникли серйозні розбіжності щодо методологічної обгрунтованості самої психологічної діагностики психічних хвороб, унаслідок чого роль експериментально-психологічних досліджень у клінічній практиці було зведено до мінімуму /42/.
На початку XX в. загальна психологія також стала розвиватися в рамках природничо парадигми, що трактує психіку як властивості високоорганізованої матерії. Зміна методологічних підстав призвела до розвитку самостійних, а не пов'язаних тільки з клінічними завданнями експериментальних досліджень порушень психіки та поведінки, в результаті чого з'явилася теоретична можливість виділення клінічної психології як складової частини психологічної, а не психіатричної науки. Причому як галузь психологічної науки така клінічна психологія переставала бути лише допоміжним інструментом лікаря в психіатричній практиці. З метою відмежування цієї нової галузі від узкоклінічних експериментально-психологічних досліджень, і навіть з ідеологічних міркувань щодо її позначення нашій країні тривалий час використовувався термін «патопсихологія» /14/.
Трактування терміна "патопсихологія" Б. В. Зейгарник дещо відрізняється від того, що розуміється під терміном "патологічна психологія" (abnormal psychology) у зарубіжній науці. В англомовних країнах патологічною психологією називають вивчення психологічними методами різних відхилень психічної діяльності у клінічних цілях. Насправді це поняття виступає синонімом сучасної клінічної психології, а частково використовується позначення психологічних теорій виникнення психічних розладів /21/. Як випливає з англомовного енциклопедичного керівництва з психології під редакцією М. Айзенка, патологічна психологія виступає методологічною альтернативою біологічно орієнтованої психіатрії щодо підходів до визначення психічних розладів, бачення ролі та оцінки взаємодії біологічних, психологічних та соціальних факторів у їх виникненні.
Б. В. Зейгарник використовувала термін "патопсихологія" у значенні, яке йому надавав німецький психіатр Г. Мюнстерберг, який запропонував розглядати психічні порушення як прискорення чи гальмування нормальної психічної діяльності /21/. На думку Г. Мюнстерберга, патопсихологія може досліджувати порушення психіки тими самими методами і постулювати ті самі закономірності, що у загальній психології. Тому в трактуванні Б. В. Зейгарника патопсихологія представлена як розділ (загальної) психології, який займається дослідженням закономірностей розпаду психічної діяльності та властивостей особистості, насамперед для вирішення загальнотеоретичних питань психологічної науки. А це, у свою чергу, може принести практичну користь не тільки психіатрії, а й іншим галузям знання (у тому числі — педагогіці), доповнюючи та розвиваючи їхні внутрішні уявлення про причини розвитку відхилень та шляхи їх корекції /14/.
Таке специфічне розуміння патопсихології у вітчизняній науці радянського періоду породило протиріччя у поглядах на мету, предмет, завдання та роль цієї дисципліни. Обмеженість предмета патопсихології лише областю психічних порушень не дозволяла цій дисципліні вирішувати жодні інші прикладні завдання, крім діагностичних (у медицині чи педагогіці). Визначення її як розділу теоретичної психології не дозволяло включати в предмет та завдання патопсихології багато клінічних питань, такі, наприклад, як використання психологічних методів впливу в лікувальних та корекційних цілях, дослідження психологічних факторів у розвитку хвороб, ролі та значення системи відносин, що складається між людиною з тим самим високий рівень розвитку вітчизняної патопсихології поряд з ідеологізацією науки в радянський період довгий час не давав можливості розвитку в нашій країні клінічної психології в сучасному значенні цього слова.
За межами Росії становленню клінічної психології як самостійної психологічної дисципліни також сприяли зміни у загальній теорії медицини, що відбулися першій половині XX в. Пастеровсько-Вірхівська органічна парадигма об'єктивних патогенних факторів змінилася концепцією Г. Сельє про роль адаптаційно-захисних механізмів у виникненні хвороб, під впливом якої було звернено увагу саме на можливу етіологічну роль психологічних факторів не тільки в психіатрії, а й у соматичній медицині. У школі З. Фрейда було розкрито психогенні причини різних психічних розладів. Дослідженнями І. Павлова виявили вплив типів нервової системи на характер перебігу різних соматичних процесів. Роботи У. Кеннона відкрили впливи сильних емоцій та стресу на фізіологічні процеси у шлунково-кишковому тракті та на вегетативні функції. У дослідженнях цього психолога організм людини представлявся як динамічна система різноманітних внутрішніх та зовнішніх факторів, опосередкованих психічною діяльністю мозку (наприклад, У. Кеннон експериментально показав, що відчуття голоду спричиняє скорочення шлунка). При такому трактуванні людського організму медицина і психологія знову ставали взаємопроникними та взаємозалежними, що в кінцевому підсумку і призвело до необхідності виникнення міждисциплінарної та окремої (від психіатрії та загальної психології) сфери психологічної науки, що інтегрувала всі попередні лінії розвитку клінічної психології та відірвалася від цього знання.
1.1.2. Завдання та розділи сучасної клінічної психології
Сучасна клінічна психологія як дисципліна, що вивчає психологічними методами різні порушення психіки та поведінки, може застосовуватися не тільки в медицині, а й у різних виховних, соціальних та консультативних установах, які обслуговують людей з аномаліями розвитку та психологічними проблемами. У педагогічній практиці клініко-психологічні знання дозволяють вчасно розпізнавати у дитини порушення психічного розвитку або відхилення в поведінці, що дає можливість виборчого та ефективного застосування у відносинах з ним адекватних технологій виховання, психолого-педагогічної корекції та створення оптимальних умов для розвитку її особистості з урахуванням індивідуальних особливостей.
В якості самостійної галузі психологічної науки стосовно педагогічної практики сучасна клінічна психологія має такі завдання:
- вивчення впливу психологічних та психосоціальних факторів на розвиток поведінкових та особистісних порушень у дитини, їх профілактику та корекцію;
— вивчення впливу відхилень і порушень у психічному та соматичному розвитку на особистість та поведінку дитини;
- Вивчення специфіки та характеру порушень розвитку психіки дитини;
- Вивчення характеру відносин аномальної дитини з найближчим оточенням;
- Розробка принципів та методів клініко-психологічного дослідження в педагогічних цілях;
- Створення та вивчення психологічних методів впливу на психіку дитини в корекційних та профілактичних цілях.
Основними розділами клінічної психології є: патопсихологія, нейропсихологія та психосоматична медицина. Крім цього, у неї часто включають такі спеціальні розділи, як психотерапія, реабілітологія, психогігієна та психопрофілактика, психологія девіантної поведінки, психологія прикордонних психічних розладів (неврозологія). Кількість спеціальних розділів постійно множиться залежно потреб суспільства. І сьогодні можна зустріти такі приватні галузі клінічної психології, як психологія посттравматичного стресу, психологія інвалідності, психовенерологія, психоонкологія, соціальна психологія здоров'я та ін.
Клінічна психологія тісно пов'язана з такими дисциплінами, як психіатрія, психопатологія, неврологія, психофармакологія, фізіологія вищої нервової діяльності, психофізіологія, валеологія, загальна психологія, психодіагностика, спеціальна психологія та педагогіка. Сферою перетину наукового та практичного інтересу клінічної психології та психіатрії є діагностика. Згадаймо, що історично клінічна психологія і зародилася в надрах психіатрії як допоміжний діагностичний інструмент. Психіатр основний акцент робить на розпізнаванні патологічних органічних процесів, що зумовлюють розлади психічної діяльності, а також на фармакологічному впливі на ці процеси та на профілактику їх виникнення. Психіатрія мало приділяє уваги тому, як протікають психічні в нормі, у здорових людей. Процес діагностики психічних розладів, з одного боку, передбачає поділ власне розладів, спричинених органічними порушеннями, та індивідуальних особливостей особистості, а з іншого — діагностика психічних розладів вимагає підтвердження наявності у людини власне психологічних порушень, що робиться за допомогою патопсихологічних та нейропсихологічних експериментів, а також у вигляді різних психологічних тестів (проб). Збігаючим предметом психіатрії та клінічної психології є психічні розлади. Однак клінічна психологія, крім того, займається такими розладами, які не є хворобами (так звані «прикордонні психічні розлади»). Фактично ж сучасна психіатрія та клінічна психологія відрізняються не предметом, а точкою зору на той самий предмет: психіатрія робить акцент на морфо-функціональному (соматичному) боці психічного розладу, тоді як клінічна психологія акцентує увагу на специфіці психологічної реальності, що виникає при психічних розладах .
Зв'язок клінічної психології з психопатологією простежується особливої галузі медичної науки — психопатології. І патопсихологія, і психопатологія мають справу з тим самим об'єктом: порушеннями психічної діяльності. Тому існує думка, що ці дисципліни збігаються одна з одною і відрізняються лише кутом зору, під яким вони розглядають хворих людей. Але який цей кут зору? Б. В. Зейгарник стверджувала, що патопсихологія (на відміну від психопатології) займається вивченням закономірностей розпаду психічної діяльності в порівнянні з закономірностями формування та перебігу психічних процесів у нормі /14/, тоді як психопатологія нібито вивчає лише порушені психічні функції. Однак Б. Д. Карвасарський цілком справедливо зауважує, що неможливо уявити вивчення психічних розладів без будь-якого звернення до норми та врахування її /20/. Цей вчений вбачає різницю між патопсихологією як розділом клінічної психології та психопатологією як суто медичної дисципліною лише тому, якими категоріями користується та чи інша дисципліна для опису психічних порушень. Патопсихологія описує переважно психологічну сторону психічних порушень, т. е. зміни свідомості, особистості та основних психічних процесів - сприйняття, пам'яті та мислення, тоді як психопатологія описує психічні порушення медичними категоріями (етіологія, патогенез, симптом, синдром, симптомокінез (динаміка виникнення, розвитку) , існування, співвідношення та зникнення елементів синдрому), синдромотаксис (взаємозв'язок різних синдромів)) та критеріями (виникнення, прогноз та результат патологічного процесу).
Зв'язок клінічної психології та неврології проявляється в концепції психоневрального паралелізму: кожній події у психічній сфері обов'язково відповідає окрема подія на рівні нервової системи (не лише центральної, а й периферичної). Існує навіть окрема міждисциплінарна галузь медицини – психоневрологія.
Зв'язок клінічної психології та психофармакології полягає у вивченні останньої психологічних ефектів лікарських засобів. Сюди можна віднести і проблему плацебо-ефекту розробки нових лікарських сполук.
Зв'язок клінічної психології з фізіологією вищої нервової діяльності та психофізіологією проявляється у пошуку кореляцій між патопсихологічними процесами та їх фізіологічними корелятами.
Зв'язок клінічної психології з валеопсихологією та психогігієною полягає у спільному визначенні факторів, що протистоять виникненню психічних та соматичних розладів, та уточненню критеріїв психічного здоров'я.
Зв'язок клінічної психології зі спеціальною психологією та педагогікою проявляється у пошуку шляхів корекції проблемної поведінки дітей та підлітків, викликаного порушеннями психічного функціонування або аномаліями особистісного розвитку.
1.2. Робота клінічних психологів у виховних та освітніх закладах
Основні аспекти діяльності клінічного психолога у виховних та освітніх закладах – діагностичний, корекційний та профілактичний. Діагностичний аспект діяльності полягає в уточненні ролі психологічних та психосоціальних факторів у виникненні проблемної поведінки дитини в найрізноманітніших сферах: у навчанні, у міжособистісних відносинах і т. д. порушень та їх взаємозв'язок. Клініко-психологічне обстеження за змістом ширше, ніж патопсихологічне, оскільки сюди включається не лише експериментальна діагностика (тестування) психічних функцій, а й самостійне обстеження структури та специфіки системи відносин особистості проблемної дитини опитувальними методами (самозвіти, клінічне інтерв'ю, експертні оцінки тощо). .), а також аналіз поведінки проблемної дитини в природних умовах та її інтерпретація, що ґрунтується на розумінні внутрішніх мотивів та спонукань, а не лише нормативних вимог. Знання основ клінічної психології також дозволяє педагогу та шкільному психологу в першому наближенні диференціювати відхилення у розвитку та поведінці дитини, що виникли під впливом соціальної ситуації розвитку, від зовнішніх проявів хворобливих порушень психічної діяльності та вибрати адекватну стратегію взаємодії та допомоги проблемній дитині.
Діагностичний аспект найбільш затребуваний в експертній діяльності клінічного психолога у складі психолого-медико-педагогічних консультативних центрів (ПМПК) у судах, які розглядають справи за участю неповнолітніх правопорушників, у призовних комісіях військкоматів.
Психотерапія та психокорекція як різновиду клініко-психологічної інтервенції у випадках проблемної поведінки ґрунтуються на застосуванні тих самих методів і технік, тому їх розрізнення є умовним. Воно пов'язане з конкурентним поділом сфер впливу психіатрії та психології, з різним розумінням механізмів та провідних причин виникнення психічних та поведінкових розладів у цих науках, а також з різними цілями застосування психологічних методик на особистість. І психотерапія, і психокорекція є цілеспрямованим психологічним впливом на окремі психічні функції або компоненти особистісної структури в процесі взаємодії як мінімум двох осіб: лікаря і хворого, психолога і клієнта.
Етимологічно термін «терапія» пов'язаний з полегшенням стану людини, що страждає, або позбавленням її від того, що приносить їй страждання. Історично вживання цього слова закріпилося за медициною. Основним значенням терміна «корекція» є виправлення, усунення або нейтралізація того, що є небажаним або шкідливим для людини. Небажаний компонент далеко не завжди може приносити його власникові страждання: небажаність може бути пов'язана з невідповідністю особистості, яка має деяку психологічну якість або властивість, «ідеальної моделі» людини. І в цьому сенсі корекція виявляється тісно пов'язаною з поняттям «виховання». Психокорекція виступає частиною виховного процесу, оскільки психолог впливає на які виходять за межі встановленої норми показники психічного (пам'ять, увага, мислення, емоції, воля) та особистісного (мотиви, установки, ціннісні орієнтації) розвитку дитини, приводячи його до «оптимального рівня» функціонування в суспільстві.
Якщо звернути увагу до історію розвитку психотерапії як психіатричної практики, ми виявимо, що психотерапія бере свій початок із запровадженого наприкінці 1790-х гг. у низці психіатричних лікарень методу моральної терапії /16/. Під моральною терапією розумівся набір особливих способів поводження та взаємодії з душевнохворими, що змінює їхню систему відносин до себе та світу та блокує «шкідливі» впливи середовища. Моральна терапія стала основним стандартом лікування після робіт французького психіатра Ф. Пінеля (1745-1826), який створив знамениту систему лікувального виховання та перевиховання душевнохворих.
В Англії ідеї Ф. Пінеля були розвинені психіатром С. Тьюком, який і ввів для позначення морального лікування новий термін психотерапія /36/. Психотерапія, організована С. Тьюком, включала працю хворих, батьківську турботу про них з боку персоналу і релігійно-моральне виховання. Все це мало повернути «божевільних» до норм життя в суспільстві.
Таким чином, психотерапія та психокорекція відрізняються лише цілями та об'єктом психологічного впливу. Тому корекційний аспект діяльності клінічного психолога такою самою мірою може бути (по суті) і психотерапевтичним, якщо розуміти під ним не тільки виправлення або компенсацію психічних недоліків, а й сприяння повноцінному розвитку та функціонуванню особистості дитини, яка має психічні порушення чи проблемну поведінку.
Визначення провідних причин і знання психологічних механізмів порушень дозволяють клінічному психологу здійснювати внутрішньоособистісну або міжособистісну, індивідуальну або групову психокорекцію або психотерапію в різних освітніх і виховних установах. Найбільш затребуваним є цей аспект діяльності у спеціалізованих школах (класах компенсуючого навчання) для проблемних дітей, а також у дитячих виправних установах системи Міністерства юстиції та кімнатах (відділах) профілактики правопорушень серед підлітків системи Міністерства внутрішніх справ. Однак і в рамках звичайних консультаційних психологічних служб системи освіти може мати місце психотерапевтична та психокорекційна діяльність, спрямована на надання клініко-психологічної допомоги дітям, які стали жертвами різних психотравмуючих обставин: зневага; експлуатація чи зловживання; тортури чи будь-які інші жорстокі, нелюдські чи принижуючі гідність види поводження; покарання; збройні конфлікти, природні та техногенні катастрофи.
Необхідно відзначити, що, хоча принципова можливість участі клінічного психолога з університетською освітою в психотерапевтичних і реабілітаційних заходах з хворими дітьми не може бути оскаржена теоретично, практично проникнення психологів з немедичною освітою в клінічну область часто сприймається негативно психіатричним співтовариством. Це пов'язано насамперед із різним концептуальним підходом до проблеми здоров'я та хвороби, а також з неоднозначним трактуванням психіки у психології та психіатрії. На сьогоднішній день психотерапевтична діяльність клінічного психолога досі залишається предметом дискусій.
Профілактичний аспект застосування клініко-психологічних знань в освітніх та виховних закладах пов'язаний із запобіганням виникненню у здорових дітей та підлітків порушень у психічній діяльності особистості та поведінці, а також з попередженням розвитку загострень та психосоціальної дезадаптації у аномальних дітей, які мають особистісні та поведінкові особливості компенсованих дітей, які перенесли гострі психічні розлади Профілактичною слід визнати і діяльність, спрямовану на формування в освітніх та виховних установах толерантного середовища стосовно дітей та підлітків, які мають ті чи інші особливості особистості, психологічного статусу чи розвитку.
Психопрофілактика поділяється на первинну, вторинну та третинну.
Первинна психопрофілактика полягає в поінформованості керівників та співробітників установ, педагогів, батьків та самих дітей та підлітків про причини виникнення психічних розладів, дезадаптивних станів, порушень поведінки. Психопрофілактична робота з керівниками, співробітниками та педагогами дозволяє організувати в установі соціальний простір, що перешкоджає формуванню психологічних порушень під впливом психосоціальних факторів. Просвітництво також сприяє своєчасному зверненню до фахівців у ситуаціях, які створюють підвищений ризик формування порушень.
Вторинна психопрофілактика спрямовано працювати з дітьми, які вже мають психічні розлади та порушення поведінки, з метою запобігання чи компенсації негативних наслідків та обтяження наявних розладів.
Третинна психопрофілактика включає реабілітацію та інтеграцію проблемних дітей (мають психічні розлади або порушення поведінки) у широкий соціальний контекст, запобігає їх ізоляції, агресії та опору, засновані на відчутті своєї «іншості».
1.2.1. Правові та організаційні аспекти клініко-психологічної роботи у виховних та освітніх установах
Клініко-психологічна робота у виховних та освітніх установах регулюється ратифікованими Міжнародними актами, федеральними законами, а також підзаконними регламентуючими документами - положеннями та наказами міністерств, яким належать ці установи.
Відповідно до міжнародної Конвенції про права дитини (ратифікована Постановою Верховної Ради СРСР від 13 червня 1990 р. № 1559-1) неповноцінні у розумовому чи фізичному розвитку діти повинні вести повноцінне та гідне життя в умовах, які забезпечують їхню гідність, сприяють впевненості в собі та полегшують їхня активна участь у житті суспільства. Таким дітям за наявності ресурсів та за наявності прохання (їх самих або відповідальних за них осіб) має бути надана допомога, що відповідає їх стану та становищу батьків або інших осіб, які забезпечують турботу.
Відповідно до Федерального закону від 24 липня 1998 р. № 124-ФЗ «Про основні гарантії прав дитини в Російській Федерації» дитиною вважається особа, яка не досягла віку 18 років.
Наказом Міністерства освіти Російської Федерації від 22 жовтня 1999 р. № 636 «Про затвердження положення про службу практичної психології в системі Міністерства освіти Російської Федерації» передбачено виконання педагогами-психологами наступних видів діяльності, що належать до профілю клінічної психології як приватної галузі психологічної науки:
- профілактична та психокорекційна робота;
- Комплексна медико-психолого-педагогічна експертиза;
- надання спеціалізованої допомоги дітям, які мають проблеми у навчанні, розвитку та вихованні;
- Профілактика психосоціальної дезадаптації;
- психологічна діагностика для виявлення причин та механізмів порушень у навчанні, розвитку та соціальній адаптації.
У структуру служби практичної психології освіти входять такі установи, в яких може здійснюватись клініко-психологічна діяльність:
- спеціальні освітні заклади для дітей, які потребують психолого-педагогічної та медико-соціальної допомоги (ППМС-центри);
- психолого-педагогічні та медико-педагогічні комісії (ПМПК).
Клініко-психологічна робота з дітьми, що мають відхилення у розвитку, визначена Постановою Уряду Російської Федерації від 31 липня 1998 р. № 867 (зі змінами та доповненнями, затвердженими Постановою Уряду Росії від 10 березня 2000 р. № 212) «Про затвердження Типового положення про дітей , які потребують психолого-педагогічної та медико-соціальної допомоги».
З 1959 р. психолого-педагогічний персонал передбачено і для медичних установ, які надають психіатричну та психотерапевтичну допомогу дітям та підліткам (Наказ МОЗ СРСР від 30 квітня 1959 р. № 225).
Єдиним до сьогодні офіційним документом, що визначає права та обов'язки клінічного психолога в закладах охорони здоров'я, є Наказ МОЗ РФ від 30 жовтня 1995 № 294 «Про психіатричну та психотерапевтичну допомогу», в якому є Положення про медичного психолога, який бере участь у наданні психіатричної та психо , та Положення про психотерапевтичний кабінет. Крім цього наказу (який так і не був зареєстрований у Міністерстві юстиції Росії і, отже, має неповноцінну юридичну силу) існує низка додаткових наказів МОЗ, у яких регламентується робота клінічних психологів:
— від 13 лютого 1995 р. № 27 «Про штатні нормативи установ, які надають психіатричну допомогу»;
— від 18 березня 1997 р. № 76 «Про наркологічні реабілітаційні центри»;
— від 6 травня 1998 р. № 148 «Про спеціалізовану допомогу особам з кризовими станами та суїцидальною поведінкою» (Положення про Телефон довіри, про Кабінет соціально-психологічної допомоги, Відділення кризових станів, про Суїцидологічну службу);
- Від 28 грудня 1998 № 383 «Про спеціалізовану допомогу хворим при порушеннях мови та інших вищих психічних функцій»;
- Від 5 травня 1999 № 154 «Про вдосконалення медичної допомоги дітям підліткового віку».
Відповідно до Наказу МОЗ Росії від 13 лютого 1995 р. № 27 психолого-педагогічний персонал включається до штату таких медичних закладів психіатричного, наркологічного та психотуберкульозного профілю.
У наркологічному реабілітаційному центрі може здійснюватися спеціалізована допомога підліткам-хворим на наркоманії, алкоголізм і токсикоманію. У їхньому складі можуть бути навчальні класи, спортивні секції, студії тощо. Підліткове відділення зазвичай знаходиться окремо від відділень, в яких проходять реабілітацію дорослі пацієнти.
Для надання психологічної допомоги дітям та підліткам із кризовими станами та суїцидальною поведінкою на базі медичних кабінетів або поліклінік при навчальних закладах може створюватися кабінет соціально-психологічної допомоги учням та неповнолітнім. Наказом МОЗ Росії № 148 від 6 травня 1998 р. також передбачена організація спеціалізованих постів цілодобового телефонного зв'язку («телефонів довіри») для надання екстреної психологічної допомоги дітям та підліткам.
Психолого-педагогічна допомога дітям з вираженими порушеннями мови та інших вищих психічних функцій може надаватися у дитячих поліклініках, а також у швидкопомічних неврологічних, нейрохірургічних відділеннях лікарень, дитячих психоневрологічних диспансерах та інших лікувально-профілактичних установах. Для медико-психолого-педагогічної реабілітації дітей та підлітків з порушеннями мови та інших вищих психічних функцій при лікувально-профілактичному закладі може бути організований стаціонар вдома. МОЗ Росії передбачено створення на базі лікувально-профілактичних установ спеціалізованих центрів патології мови та нейрореабілітації, в штат яких поряд з медичним персоналом включаються психологи та педагоги (логопеди, дефектологи). У закладах охорони здоров'я допомога, як правило, надається дітям та підліткам з легкими формами мовних розладів. У більш важких випадках діти через психолого-медико-педагогічні консультації направляються до спеціалізованих установ системи Міністерства освіти: школи-інтернати для дітей з відхиленнями у розвитку, що мають «особливі освітні потреби», спеціалізовані дитячі садки та групи для дітей «з проблемами у розвитку» . У деяких школах створюються логопедичні пункти, класи для дітей із затримкою психічного розвитку, розумово відсталих, із порушеннями фізичного стану. Однак у системі освіти дуже рідко можна зустріти комплексну спеціалізовану службу допомоги дітям із патологією мови.
Наказом МОЗ Росії від 5 травня 1999 р. № 154 передбачена організація на базі дитячих поліклінік спеціалізованого кабінету (відділення) медико-соціальної допомоги, до складу якого крім лікарів входять психолог і соціальний працівник (соціальний педагог). До завдань цього підрозділу входить:
- Виявлення дітей з факторами соціального ризику;
- Надання медико-психологічної допомоги;
- формування потреби у здоровому способі життя.
Загальний всім психологів федеральний закон, який регламентує надання психологічної допомоги населенню (зокрема й дітям), нашій країні відсутня.
Контрольні питання до розділу
1. Що предмет клінічної психології як самостійної гілки психологічної науки?
2. Хто першим ввів у обіг термін «клінічна психологія»?
3. Які терміни можна використовувати для опису клінічних аспектів діяльності психолога крім терміна «клінічна психологія»? Чим вони різняться?
4. У якій науковій галузі зародилася клінічна психологія?
5. Які завдання ставила перед клінічною психологією психіатрія?
6. Якою була мета залучення клінічного матеріалу на вирішення питань загальної психології?
7. Чим відрізняється прийняте нашій країні трактування патопсихології, запропонована Б. У. Зейгарник, від трактування, прийнятої у країнах?
8. Які завдання вирішує клінічна психологія у педагогічній діяльності?
9. З яких розділів складається сучасна клінічна психологія?
10. Перерахуйте основні аспекти діяльності клінічного психолога у виховних та освітніх закладах.
11. Чим психотерапія відрізняється від психокорекції?
12. Які види психопрофілактики ви знаєте?
1. Б. В. Зейгарнік. Історичний огляд // Патопсихологія: Хрестоматія/Упоряд. Н. Л. Білопільська. 2-ге вид., Випр. та дод. - М.: Когіто-Центр, 2000. С. 19-26.
2. Б. Ф. Ломов, Н. В. Тарабріна. Медицина та психологічна наука // Суспільні науки та охорона здоров'я / За ред. І. Н. Смирнова. - М.: Наука, 1987. С. 172-184.
3. І. Є. Сироткіна. Психологія у клініці: Роботи вітчизняних психіатрів кінця минулого століття // Питання психології. 1995. № 6. С. 79-92.
4. Клінічна психологія/За ред. М. Перре, У. Бауманна. - СПб.: Пітер, 2002. С. 30-46.
5. Становлення та розвитку клінічної психології (Глава 10) // Клінічна психологія: Підручник / За ред. Б. Д. Карвасарського. - СПб.: Пітер, 2002. С. 271-297.
Цитована література
1. Hellpach, W. Klinische Psychologie. Stuttgart: Thieme, 1946.
2. Janet, P. La medicine psychologie. - Paris, 1923.
3. Wittkover E. D., Warnes H. Historical survey of psychosomatic medicine // Несвідоме: Природа, функції, методи дослідження / За ред. А. С. Прагнішвілі, А. Є. Шерозія, Ф. В. Бассіна. У 4 т. Том 2. - Тбілісі: Мецнієреба, 1978.
4. Бернштейн А. Н. Експериментально-психологічна методика розпізнавання душевних хвороб. - М., 1908.
5. Бехтерєв В. М. Об'єктивна психологія. Вип. 1. - СПб., 1907.
6. Вундт В. Підстави фізіологічної психології. - М., 1880.
7. Зейгарник Б. В. Патопсихологія. - М.: Видавництво МДУ, 1986.
8. Історія сучасної психології / Т. Лихи. - 3-тє вид. - СПб.: Пітер, 2003.
9. Карвасарскій Б. Д. Медична психологія. - Л.: Медицина, 1982.
10. Клінічна психологія/За ред. М. Перре, У. Бауманна. - СПб.: Пітер, 2002.
11. Кречмер Еге. Медична психологія. - М., 1927.
12. Психологія: комплексний підхід / М. Айзенк, П. Брайнт, X. Кулікен та ін; За ред. М. Айзенка. - Мн.: Нове знання, 2002.
13. Ромек Є. А. Психотерапія: Теоретична основа та соціальне становлення. - Ростов-на-Дону: Вид-во РГУ, 2002.
14. Сироткіна І. Є. Психологія у клініці: Роботи вітчизняних психіатрів кінця минулого століття // Питання психології. 1995. № 6.
15. Штеррінг Г. Психопатологія у застосуванні до психології. - СПб., 1903.
16. Ясперс К. Зібрання творів з психопатології. М: Видавничий центр «Академія»; СПб.: Білий кролик, 1996.
Розділ 2. Теорія та методологія клінічної психології
2.1. Теоретичні основи та основні методологічні проблеми клінічної психології
Міждисциплінарний статус клінічної психології робить цю дисципліну особливо чутливою до вирішення основної теоретико-методологічної проблеми сучасної науки — проблеми «природи людини» як біосоціальної істоти за своїми зовнішніми проявами. Психологія має справу з особливою реальністю — суб'єктивною, яка далеко не завжди збігається за змістом із реальністю, яка існує незалежно від людини. Вважають, що психологія — це наука про психіку. Однак психіка - досить складне явище, в яке включаються кілька взаємозалежних, але різних за своєю природою областей: суб'єктивна реальність, що усвідомлюється, несвідомі психічні процеси, структура індивідуальних психічних властивостей, зовні спостерігається поведінка. Відповідно психіку можна розглядати з різних точок зору: з боку математичних, фізичних, біохімічних, фізіологічних процесів або як соціокультурний, лінгвістичний феномен.
Перша теоретико-методологічна проблема клінічної психології у тому, що у науці є дві протилежних тенденції у розумінні те, що таке є психіка. Перша тенденція у тому, щоб розглядати психіку як зручну біологічну метафору нейрофізіологічних процесів, які у мозку. Ця тенденція добре відбивається в так званій «центральній догмі нейробіології», сформульованій авторами відомої монографії «Мозок, розум, поведінка» — Ф. Блумом, А. Лейзерсоном та Л. Хофстедтером: «...всі нормальні функції здорового мозку та всі їх патологічні порушення, хоч би якими складними вони були, можна, зрештою, пояснити, з властивостей основних структурних компонентів мозку... психічні акти виникають у результаті спільних дій безлічі клітин мозку, як і травлення є результат спільних дій клітин травного тракту» /6/. З цього погляду психіка є сукупна діяльність мозку, його інтегральна функція.
Інша тенденція у трактуванні поняття психіка полягає в тому, що під нею розуміється загальна здатність живих істот реагувати на абіотичні (біологічно нейтральні) дії. Наприклад, на звук. У цю загальну здатність включається сукупність процесів сприйняття, способів переробки інформації та регулювання реакцій організму на абіотичні дії. При цьому церебральні процеси тут не становлять істоту цієї загальної здатності, а є лише інструментом, за допомогою якого ця здатність може реалізуватися. Як рука є тільки знаряддям хірурга, але не причиною його діяльності, так і мозок є лише знаряддям психічної діяльності, але не її причиною.
Залежно від будови інструменту психічної діяльності у живих істот є різні здібності реагування, тобто різні психіки: елементарна сенсорна (реагування тільки на окремі властивості середовища), перцептивна (реагування на цілісні утворення), інтелектуальна (реагування на феномени, що співвідносяться між собою) ) і свідома (реагування на вербально конструйований образ реальності, який має самостійне існування, безвідносно готівковим відносинам людини та середовища) /26/. У вищих тварин ці психіки також виступають рівнями психічного функціонування: що вище церебральна організація тварин, то більше представлені вони ці рівні. Є ці рівні психічного і в людини. Однак відмінною рисою психіки людини є наявність свідомості та чотирьох вищих психічних функцій (ВПФ), яких немає у тварин. До вищих психічних функцій відносяться: довільні увага та пам'ять [На відміну від «натуральних» функцій уваги та пам'яті, які у тварин не опосередковані системою знаків і працюють за принципом «стимул – реакція» (тобто є ситуативно зумовленими поточними потребами), людина може за допомогою знаково-символічної системи організувати свою увагу і пам'ять незалежно від поточної потреби. почуття).
Перші рівні психіки мають такі характеристики: 1) формуються під впливом біологічних чинників; 2) мають безпосередній зв'язок із задоволенням конкретних, ситуативних біологічних потреб; 3) інстинктивні за способом здійснення.
Вищі психічні функції мають такі характеристики: 1) формуються під впливом соціальних чинників (спілкування, виховання, навчання), 2) опосередковані знаково-символічними формами (переважно промовою), 3) довільні за способом здійснення.
Таким чином, психіка людини виступає не так вищою формою організації тваринної психіки, скільки якісно іншим способом взаємодії людського організму з середовищем, що виникає під дією не біологічних, а соціальних факторів. Соціальність є невід'ємною властивістю психіки людини, тому принаймні щодо людської психіки нейробіологічна парадигма, популярна в біологічно орієнтованій медицині, має слабку методологічну спроможність.
Справді, людина має унікальний нейрофізіологічний механізм знакового опосередкування [І. П. Павлов називав цю систему другосигнальною.] при взаємодії із середовищем. Цей механізм пов'язаний з наявністю розвинених верхніх передніх відділів лобових часток великих півкуль мозку (кори), чого немає в інших приматів. Завдяки йому людина отримує можливість взаємодіяти з середовищем опосередковано — через систему знакових позначень реальності, а не безпосередньо, і, відповідно, бути відносно незалежною від середовища, що підвищує її адаптаційні можливості.
Виникнення та розвиток універсальної знакової системи пов'язане виключно з процесом спілкування та взаємодії з іншими людьми у межах різних людських груп. Саме тому розвиток та функціонування людської психіки пов'язане із соціальною організацією та культурою: які соціокультурні умови життєдіяльності людини, така та її психіка. Нейрофізіологічний механізм лише дає можливість здійснення знакового способу психічного функціонування. Отже, якісна відмінність психіки людини від психіки тварини полягає не в складності індивідуального мозку, а в наявності соціальних зв'язків між людьми, які виникають на основі мовних структур, понятійних схем мислення, соціальних інститутів тощо. Саме ця обставина дозволила Л.С. Виготському сформулювати ідею про екстракортикальні структури психіки людини, які знаходяться за межами мозку індивіда - у соціокультурному просторі /8/.
З першої проблеми - розуміння суті психіки - випливають похідні теоретико-методологічні проблеми клінічної психології: зв'язок мозку та психіки, психіки та свідомості. Традиційне вирішення проблеми зв'язку мозку та психіки полягає в прямому зіставленні психічних та нейрофізіологічних процесів, які вважаються або а) тотожними, або б) паралельними, або в) взаємодіючими. У разі тотожності психіка є стан мозку, який можна описати в термінах збудження/гальмування мозкових структур, властивостей рецептивних полів нейронів сенсорних структур тощо. Тоді під порушеннями психічної діяльності хворої людини будуть розумітися тільки порушення в галузі фізіології мозку.
При розгляді мозку і психіки в якості фізіологічних і психічних процесів, що паралельно протікають, психіка виявляється епіфеноменом — побічним явищем, супутнім мозковій діяльності, але не пов'язаним з нею ніякими причинно-наслідковими взаємовідносинами. Психічні процеси і стани пацієнта виступають тут допоміжними суб'єктивними відчуттями, що не відіграють істотної ролі в патогенезі хвороби, що супроводжують порушення на фізіологічному рівні змін в організмі. Іншими словами, психічне є пасивна «тінь» фізичного, яку можна брати до уваги лише як діагностично важливу ознаку, що вказує на якесь «глибинне» біологічно обумовлене порушення. Сучасний прояв концепції паралелізму мозку та психіки існує у вигляді так званого «подвійного аспектизму», в якому визнається, що фізіологічне та психічне є просто різними точками зору на те саме явище — нейропсихічну діяльність мозку, яку однаково можна описувати фізіологічним чи психологічним. мовою.
Якщо мозок і психіка розглядаються як взаємодіючі феномени, то цьому випадку психіка виступає особливим нематеріальним феноменом (розумом, душею), а мозок — матеріальним. Кожен із цих феноменів має свої закони функціонування, проте вони перебувають у взаємодії, надаючи взаємний вплив друг на друга. При розгляді психіки та мозку як взаємодіючої нематеріальної та матеріальної субстанції завжди постає питання про посередника чи місце взаємодії. Так, французький філософ Р. Декарт (1596-1650) вважав, що ця взаємодія здійснюється в епіфізі - шишковидном тілі, крихітній структурі, розташованій близько до географічного центру мозку /10/. Реальні функції цієї залози досі невідомі. Відомо тільки, що епіфіз бере участь у гормональних змінах, що відбуваються в пубертатний період: у дитинстві він виділяє особливий гормон мелатонін, що гальмує статеве дозрівання, а потім секреція цього гормону зменшується і починається статеве дозрівання. Також є докази того, що епіфіз бере участь у регуляції сну у людей. У сучасних теоріях взаємодії психіки та мозку пропонується концепція тріалізму - трьох різних світів: 1) світу фізичних об'єктів та станів (об'єктивний світ); 2) світу психічних станів (суб'єктивний світ: знання, мислення, емоції тощо); 3) світу об'єктивованих знань (теорії, знання матеріальних носіях). Світ 1 взаємодіє зі світом 2, а світ 2 - зі світом 3. Взаємодія власне психіки (світ 2) і мозку (світ 1) здійснюється в області синапсів. Тому різні клінічні симптоми, особливо психічних розладів, можна охарактеризувати як порушення взаємодії психічного та фізичного рівнів життєдіяльності людини, їх неузгодженість та повний розрив, обумовлений зміною провідності нервових імпульсів у нейронних ланцюгах.
Всі розглянуті традиційні підходи до вирішення проблеми зв'язку мозку і психіки страждають одним методологічним недоліком: вони спираються на нейробіологічну парадигму психіки як продукту мозку і тому не можуть пояснити, як на психічному рівні функціонування організму виникають якості, які неможливо передбачити на фізіологічному рівні.
Якщо ж розглядати психіку як засіб інформаційного взаємодії організму з середовищем, то цьому випадку психічне виступає чинником системної організації окремих мозкових процесів: як організм взаємодіє із середовищем інформаційному рівні, так організуються і мозкові процеси, які забезпечують це взаємодія /3/. Іншими словами, зв'язок мозку та психіки є не прямим, а опосередкованим — через динамічні функціональні системи, що виникають у мозку в процесі вирішення поточних завдань із забезпечення життєдіяльності організму. Спочатку в психіці виникає образ майбутнього результату взаємодії організму та середовища, під який у мозку вибудовується певне нейрофізіологічне забезпечення – система окремих фізіологічних процесів. Мозок допомагає організму у досягненні суб'єктивного образу необхідного майбутнього (результату взаємодії організму та середовища), вибірково залучаючи окремі фізіологічні процеси до єдиного комплексу зусиль для досягнення передбачуваного результату. Саме майбутній результат детермінує поточну активність мозку, є причиною певної мозкової організації за тих чи інших психічних станів.
Організм завжди має інформаційний еквівалент практичного результату взаємодії із середовищем, у якому містяться його прогнозовані параметри. Цей інформаційний еквівалент спочатку надходить у такий нейрофізіологічний апарат, який отримав назву акцептора результату дії. Але надходить він у нього з психічного рівня інформаційної взаємодії із середовищем, на якому цей результат називається метою поведінки. Коротко кажучи, психічний акт спочатку готує деякий образ майбутнього («активне випереджаюче відбиток реальності»), та був мозок вибудовує під цей образ забезпечує досягнення необхідного результату функціональну нейрофізіологічну систему /45/.
Основним питанням тут виявляється те, як і звідки на психічному рівні виникає інформація про потрібний результат взаємодії організму та середовища? Можна припустити, що налаштований певним чином мозок спочатку вловлює якісь інформаційні сигнали, значущі життєдіяльності організму, які переробляються психікою, чутливої до тих чи іншим сигналам, після чого сформований психікою образ реальності запускає виконавчі нейрофізіологічні процеси. Тоді центром «суміщення» психічної та фізичної реальності гіпотетично може виступати ретикулярна формація, навіть на вигляд нагадує «приймальний антеневий пристрій» («сіточку»). І тут порушення психічної діяльності можна інтерпретувати як особливим чином організовану мозкову діяльність, підготовлену «незвичайними» чи спотворено сприйнятими інформаційними сигналами.
Інша проблема - це проблема взаємозв'язку психіки та свідомості. Виходячи з вирішення питання про співвідношення мозку та психіки, використовують і два підходи до вирішення питання співвідношення психіки та свідомості. Перший підхід полягає в так званому нейрофізіологічному трактуванні феномена свідомості як оптимального рівня збудження нейрофізіологічних процесів. У рамках цієї концепції навіть виділяють певні мозкові структури, відповідальні за функціонування свідомості — так звану центренцефалічну систему на чолі з ретикулярною формацією стовбура мозку. Справді, пошкодження стовбура призводить до однозначного вимкнення свідомості. Дана концепція припускає існування свідомості і у вищих тварин (ссавців), що мають розвинену ЦНС. Тут свідомість є такі психічні процеси, у яких бере участь, сприймається як активна селекція окремих елементів реальності. Інакше кажучи, це певна характеристика психічних процесів, суть якої полягає у інтеграції життєвого досвіду організму. Щойно організм перестає вибірково реагувати окремі ознаки середовища, вважається, що він втратив функцію свідомості. Таке розуміння свідомості домінує в медицині (особливо в психіатрії, в якій мова може йти про «поле» свідомості, «ясність» свідомості, «рівень включеності» свідомості тощо). Практична проблема тут у тому, що будь-яке порушення психічної діяльності слід трактувати як порушення свідомості, що суперечить клінічним традиціям.
Другий підхід характеризує власне психологічне трактування свідомості як вищого способу психічної взаємодії з середовищем, що складається з вербальних (знаково-символічних) образів реальності, що виникають у певний момент часу і включають також вербальний образ самої людини - самосвідомість. Говорячи словами С. Л. Рубінштейна, свідомість є знання про щось, що існує окремо від нас /38/. Тут свідомість нетотожна психіці: вона є лише однією з форм психічної діяльності, властивої виключно людині (у якої, відповідно, є й несвідомі психічні процеси, у яких беруть участь вербальні способи взаємодії із середовищем). У цьому свідомість є соціальним продуктом, що у системі відносин для людей. Його формою є мислення, а змістом - соціальні характеристики середовища та особистості. Відповідно, порушеннями свідомості є порушення сприйняття людиною соціальних показників середовища проживання і власних особистісних показників.
Залежно від трактування свідомості у клінічній психології існує два підходи та до розуміння несвідомого. У разі ототожнення свідомості та психіки несвідоме є недостатній рівень нейрофізіологічного збудження, що проявляється у вигляді коми, непритомності, глибокого сну чи загальної анестезії. У разі розмежування свідомості та психіки несвідомим вважаються невербалізовані або недоступні вербалізації психічні процеси та стани. Причини, через які психічні процеси та стани виявляються недоступними вербалізації, можуть бути різними. Для клінічної психології важливими видаються ті з них, які пов'язані з процесами витіснення зі сфери усвідомлення (вербалізації) фізіологічних імпульсів, що тривожать, бажань, спогадів, образів, а також ті, які пов'язані з автоматичними, звичними діями, поточна вербалізація яких не потрібна для їх здійснення (Більше адекватний термін - передсвідоме).
2.2. Норма та патологія, здоров'я та хвороба
Категорії норми та патології, здоров'я та хвороби виступають основними векторами, що задають систему сприйняття та критерії оцінки стану людини у клінічній психології. Категорія норми використовується як базовий критерій порівняння поточного (актуального) та постійного (звичайного) стану людей. З поняттям норми у свідомості тісно пов'язаний стан здоров'я. Відхилення ж від норми сприймається як патологія та хвороба. Слово «хвороба» у повсякденному мові використовується для характеристики таких станів, які здаються нам «нормальними», «такими, як і зазвичай буває», і тому вимагають особливого пояснення. Проте змістовне, а чи не інтуїтивне визначення клінічної норми як теоретичного конструкту — це велика методологічна проблема.
Норма - це термін, в який може вкладатися два основні змісти. Перше — статистичне зміст норми: це рівень чи діапазон рівнів функціонування організму чи особистості, властивий більшості покупців, безліч типовим, найчастіше зустрічається. У цьому вся аспекті норма представляється деяким об'єктивно існуючим явищем. Статистична норма визначається за допомогою обчислення середньоарифметичних значень деяких емпіричних даних, що зустрічаються в життєвому досвіді. Наприклад, більшість людей не бояться опинитися в замкнутому просторі і вступають у гетеросексуальні контакти, отже відсутність такого страху і відсутність гомосексуальних контактів — це статистично нормально.
Друге - оціночний зміст норми: нормою вважається деякий ідеальний зразок стану людини. Такий зразок завжди має філософське і світоглядне обґрунтування як стану «досконалості», до якого повинні тією чи іншою мірою прагнути всі люди. У цьому аспекті норма виступає як ідеальна норма — суб'єктивний, довільно встановлюваний норматив, який приймається за досконалий зразок за згодою будь-яких осіб, які мають право встановлення таких зразків і мають владу над іншими людьми: наприклад, фахівців, лідерів групи або суспільства і т.п. п. Як норматив ідеальна норма виступає засобом спрощення та уніфікації різноманіття форм життєдіяльності організму та проявів особистості, в результаті чого одні з них визнаються задовільними, тоді як інші виявляються за межею допустимого, прийнятного рівня функціонування. Таким чином, до поняття норми може бути включений оцінний, приписуючий компонент: людина має бути такою, а не іншою. Усе, що відповідає ідеалу, оголошується ненормальним.
Проблема норми-нормативу пов'язана з проблемою вибору нормативної групи - людей, чия життєдіяльність виступає як стандарт, за яким вимірюється ефективність рівня функціонування організму та особистості. Залежно від того, кого наділені владою фахівці (наприклад, лікарі-психіатри чи психологи) включають до нормативної групи, встановлюються різні межі норми.
До норм-нормативів включаються не тільки ідеальні норми, але також функціональні норми, соціальні норми та індивідуальні норми.
Функціональні норми оцінюють стану людини з погляду їх наслідків (шкідливо чи шкідливо) чи можливості досягнення певної мети (сприяє чи сприяє цей стан реалізації пов'язаних із метою задач).
Соціальні норми контролюють поведінку людини, змушуючи її відповідати деякому бажаному (передбачуваному з боку оточення) або встановленому владою зразком.
Індивідуальна норма передбачає порівняння стану людини не з іншими людьми, а зі станом, в якому людина зазвичай перебувала раніше і відповідає її особистим (а не суспільством, що наказується) цільовим установкам, життєвим цінностям, можливостям і обставинам життя. Інакше кажучи, індивідуальна норма є ідеальне з погляду індивіда, а чи не домінуючої соціальної групи чи найближчого оточення стан, враховує працездатність і можливості самореалізації конкретної людини.
Для оцінки нормальності (відповідності нормі) психологічного стану особистості, залежно від мети, психологом чи психіатром можуть застосовуватись будь-які з перерахованих норм. Тому процес оцінки психологічного стану (статусу) індивіда дуже часто набуває прихованого політичного і схильного до ідеологічного впливу характеру, оскільки в кінцевому підсумку критерієм оцінки виявляється система цінностей, яка домінує в суспільстві або в свідомості окремо взятої групи людей.
Будь-яке відхилення від встановленої норми може характеризуватись як патологія. У медичному лексиконі під патологією зазвичай мається на увазі порушення біологічному рівні функціонування організму. Однак у клінічній психології до змісту поняття «патологія» також включаються і такі відхилення від норми, в яких немає жодних біологічних компонентів (звідси цілком можливе і правомірне вживання термінів «патологічна особистість» або «патологічний розвиток особистості»). Вживання слова «патологія» акцентує увагу, що нормальний стан, функціонування чи розвиток особистості змінюється внаслідок морфо-функциональных порушень (т. е. лише на рівні мозкових, психофізіологічних, ендокринних та інших біологічних механізмів регуляції поведінки).
Щодо біологічної норми можна встановити більш менш чіткі об'єктивні межі допустимого розкиду рівнів функціонування людини, при якому організму не загрожує загибель від структурних і функціональних змін. Щодо визначення психічної норми жодних чітких об'єктивних кордонів встановити не можна, оскільки тут домінує довільний оціночний, нормативний підхід. Встановлення меж, що характеризують норму, виявляється тісно пов'язане з теоретичними уявленнями про природу особистості, в яких моделюється деяке ідеальне уявлення про людину як соціальну істоту. Наприклад, у класичному психоаналізі гомосексуальність трактується як патологія, тоді як у сучасних психологічних теоріях, орієнтованих поняття індивідуальної норми, — як норма /21/.
Оригінальне значення давньогрецького слова patos, від якого походить термін «патологія», — це страждання. Отже, під патологією можна розуміти лише такі відхилення від норми, у яких людина відчуває емоційний дискомфорт. Наприклад, для специфічних проявів сексуальних переваг, що вимагають клініко-психологічного втручання, зараз використовуються терміни "егодистонічний" та "егосинтонічний". Егодистонічний тип прояву характеризується вираженим занепокоєнням щодо своїх переваг, наявність яких викликає в людини страждання та бажання їх змінити. Егосинтонічний тип прояви характеризується сприйняттям своїх переваг як природних, що узгоджуються з уявленнями про власну особистість. Відповідно, «патологічним» визнається тільки така сексуальна перевага, яка завдає людині емоційного дискомфорту і тому відкидається їм. Однак у галузі психічних, особистісних та поведінкових відхилень від норми у людини часто не виникає жодного суб'єктивного дискомфорту та почуття страждання.
Вживання слова "патологія" також передбачає наявність однієї провідної причини відхилення від норми. Проте в одного і того ж психічного стану може бути не одна, а деколи протилежних причин не тільки біологічного, а й соціального походження. Наприклад, депресії можуть бути зумовлені нейрохімічними порушеннями (знижена активність біогенних амінів – серотоніну, норадреналіну, дофаміну), нейрогормональними змінами, спричиненими гіперактивністю системи «гіпоталамус – гіпофіз – надниркові залози» (підвищене виділення кортизолу). Але депресії з такою ж ймовірністю можуть викликатися життєвою ситуацією (не тільки поточними умовами життя, а й культурними, епохальними, політичними і т. д.), а також мотиваційно зумовленими особливостями когнітивної переробки інформації (інтерпретації подій). І якщо згадати одну з базових теоретико-методологічних проблем клінічної психології, що стосується зв'язку мозку та психіки, то важко однозначно стверджувати, зміни якого рівня виступають першопричиною відхилень від норми, що спостерігаються.
Нарешті, в терміні «патологія» дуже сильно виражений оцінний компонент, що дозволяє навішувати на будь-яку людину, яка не відповідає домінуючим ідеальним чи статистичним нормам, ярлик «хворого».
Через три перелічені особливості вживання слова «патологія» (обов'язкова наявність у страждання, що відхиляється від норми людини, поганого самопочуття; припущення про дію однієї провідної причини порушення; виражений оцінний компонент) багато вчених виступають за його виключення з лексикону психіатрів і клінічних психологів, пропонуючи натомість використання терміна «розлад», обмеживши застосування слова «патологія» лише біологічним рівнем порушень.
Розлад означає відсутність або порушення існуючого раніше звичайного для людини стану. Вживання терміна «розлад» передбачає обов'язкового наявності у тому чи іншого відхилення від норми однозначних причинно-наслідкових зв'язків його виникнення. Розлади можуть викликатися взаємодією низки факторів біологічного, психологічного та соціального рівня, причому у кожному конкретному випадку той чи інший фактор може виявитися провідним на початку, розвитку чи результаті порушення. Тому використання в клінічній психології слова «розлад» здається сьогодні кращим.
Визначення психічного розладу спирається на три базові критерії:
1) окремі типи реакцій, що перевищують статистично виявлену частоту їх виникнення у більшості людей у певній ситуації в деякий проміжок часу (наприклад, якщо п'ять із дев'яти ознак депресії спостерігаються у людини протягом двох тижнів і більше, то тільки такий стан визнається розладом);
2) стани, що заважають людині адекватно реалізовувати поставлені їм перед собою цілі і тому завдають їй шкоди (так звані «дисфункціональні стани»);
3) типи поведінки, від яких страждає і отримує фізичну шкоду сам індивід або які приносять страждання та фізичну шкоду оточуючим його людям.
На соціальному рівні функціонування людини норма та патологія (розлад) виступають як стан здоров'я та хвороби.
У науці існує два підходи до визначення стану здоров'я: негативний та позитивний.
Негативне визначення здоров'я розглядає останнє як просте відсутність патології та відповідність нормі. Тут норма сприймається як синонім здоров'я, а патологія — хвороби. Однак поняття норми та патології ширші, ніж поняття здоров'я та хвороби. Норма і патологія завжди континуальні: вони охоплюють безліч взаємоперехідних станів. Здоров'я та хвороба виступають як дискретні, чітко окреслені у межах стану. Вони пов'язані не з об'єктивно реєстрованим відхиленням від норми, а з суб'єктивним станом доброго або поганого самопочуття, що впливає на виконання нами повсякденних функцій у діяльності, спілкуванні та поведінці.
Характеристика загального самопочуття виявляється центральною ланкою розмежування здоров'я та хвороби. Здорова людина - це той, хто благополучно почувається і тому може виконувати повсякденні соціальні функції. Хвора людина — той, хто має погане самопочуття і тому може виконувати повсякденні соціальні функції. При цьому дійсна наявність або відсутність різних відхилень від норми біологічно існування часто не є визначальною для віднесення себе до здорових або хворих. Наприклад, люди, які вживали алкоголь на вечірці, мають відхилення від «нормальних» параметрів психічного функціонування (перебувають у так званому «зміненому стані свідомості»), однак, вони не є хворими доти, доки у них не порушується виконання соціальних функцій. Виходить, що поняття здоров'я ширше, аніж поняття норми, а поняття хвороби за змістом відрізняється від поняття патології. Ця обставина привела дослідників до пошуку позитивних концепцій здоров'я.
Позитивне визначення здоров'я не зводить останнє до простої відсутності хвороби, а намагається розкрити його автономний від хвороби зміст.
Загальне визначення здоров'я, яке було запропоновано Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), включає такий стан людини, за якої:
1) збережено структурні та функціональні характеристики організму;
2) є висока пристосовність до змін у звичному природному та соціальному середовищі;
3) зберігається емоційне та соціальне благополуччя.
Критерії психічного здоров'я щодо визначення ВООЗ:
1) усвідомлення та почуття безперервності, сталості свого «Я»;
2) почуття сталості переживань у однотипних ситуаціях;
3) критичність до себе та до результатів своєї діяльності;
4) відповідність психічних реакцій силі та частоті середовищних впливів;
5) здатність управління своєю поведінкою відповідно до загальноприйнятих норм;
6) здатність планувати своє життя та реалізовувати свої плани;
7) здатність змінювати поведінку залежно від життєвих ситуацій та обставин.
Таким чином, здоров'я взагалі і психічне здоров'я зокрема є динамічним поєднанням різних показників, тоді як хвороба, навпаки, можна визначити як звуження, зникнення або порушення критеріїв здоров'я, тобто як особливий випадок здоров'я.
У визначенні хвороби існують дві точки зору: 1) хвороба є стан, діагностований професіоналом; 2) хвороба є суб'єктивним відчуттям себе хворим. У першому випадку хвороба розглядається як розлад функціонування, що оцінюється за об'єктивними ознаками. Але з приводу багатьох хвороб люди не звертаються до професіоналів, та й об'єктивних стандартів функціонування людини не існує (у багатьох випадках професіонали не можуть дійти єдиного розуміння хворобливого стану). Другий підхід теж має свої обмеження: стан, що повідомляється пацієнтом, швидше відображає проблеми пацієнта, а не сам розлад. До того ж, при ряді важких соматичних станів змін самопочуття може і не бути (наприклад, туберкульоз).
Поняття хвороби не стільки є відображенням об'єктивного стану людини, скільки виступає загальним теоретичним і соціальним конструктом, за допомогою якого звичайні люди і фахівці намагаються визначити і зрозуміти порушення здоров'я, що виникають. Зміст цього конструкту визначає бачення причин та проявів хвороби, а також напрямок досліджень та лікування різних розладів. Іншими словами, спочатку люди визначають, що вважати хворобою, а потім починають досліджувати та лікувати її.
Конструкт хвороби, що існує в європейській культурі, можна виразити так:
Таким чином, конструкт хвороби передбачає таку послідовність: причина – дефект – картина – наслідки. Він є прообразом висування гіпотез, пояснення порушень і на причини. Побачивши слідства та загальну картину відхилень у психічній діяльності чи поведінці, ми, слідуючи конструкту хвороби, починаємо припускати, що за цими зовнішніми ознаками криється якийсь дефект у самій людині, яка, у свою чергу, викликана певними для цього дефекту причинами.
У сучасній медицині існує дві моделі хвороби: біомедична та біопсихосоціальна.
Біомедична модель хвороби існує з XVII ст. Вона центрована вивчення природних чинників як зовнішніх причин захворювання. Біомедичну модель хвороби характеризують чотири основні ідеї:
1) теорія збудника;
2) концепція трьох взаємодіючих сутностей - «господаря», «агента» та оточення;
3) клітинна концепція;
4) механістична концепція, за якою людина — це передусім тіло, яке хвороба — поломка якоїсь частини організму.
У рамках цієї моделі немає місця соціальним, психологічним та поведінковим причин розвитку хвороби. Дефект (зокрема і психічний), хоч би якими чинниками він викликався, завжди має соматическую природу. Тому і відповідальність за лікування тут цілком і повністю покладається лише на лікаря, а не на хворого.
На початку XX ст. біомедична модель була переглянута під впливом концепції загального адаптаційного синдрому Г. Сельє /40/. Відповідно до адаптаційної концепції хвороба є неправильно спрямована чи надмірно інтенсивна адаптаційна реакція організму. Однак багато порушень можуть бути розглянуті як різновид адаптивних реакцій організму. У рамках концепції Г. Сельє навіть виник термін маладаптація (від латів. malum + adaptum - зло + пристосування - хронічна хвороба) - тривале хворобливе, неповноцінне пристосування. До того ж стосовно психічних порушень в адаптаційній моделі стан хвороби (як дезадаптації або як різновиду адаптації) не співвідноситься з особливостями особистості та ситуації, в якій відбувається порушення психічної сфери.
Вітчизняна клінічна психологія, будучи тісно пов'язаною з психіатрією, довгий час орієнтувалася на біомедичну модель психічних хвороб, тому особливості впливу соціального середовища на процес психічних порушень у ній практично не досліджувався /18/.
Біопсихосоціальна модель хвороби виникла наприкінці 70-х років. XX ст. /58/. Вона ґрунтується на системній теорії, згідно з якою будь-яка хвороба є ієрархічний континуум від елементарних частинок до біосфери, в якому кожен нижчий рівень виступає компонентом вищого рівня, включає його характеристики та відчуває на собі його вплив. У центрі цього континууму знаходиться особистість з її переживаннями та поведінкою. Відповідальність за одужання у біопсихосоціальній моделі хвороби повністю або частково покладається на самих хворих людей.
В основі цієї моделі лежить діада «діатез — стрес», де діатез — це біологічна схильність до певного хворобливого стану, а стрес — психосоціальні фактори, що актуалізують цю схильність. Взаємодія діатезу та стресу пояснює будь-яке захворювання.
У оцінці стану здоров'я у межах біопсихосоціальної моделі провідну роль грають психологічні чинники. Суб'єктивно здоров'я проявляється у почутті оптимізму, соматичного та психологічного благополуччя, радості життя. Цей суб'єктивний стан обумовлений такими психологічними механізмами, які забезпечують здоров'я:
1) ухвалення відповідальності за своє життя;
2) самопізнання як аналіз своїх індивідуальних тілесних та психологічних особливостей;
3) саморозуміння та прийняття себе як синтез – процес внутрішньої інтеграції;
4) вміння жити у теперішньому;
5) свідомість індивідуального буття, як наслідок - усвідомлено вибудована ієрархія цінностей;
6) здатність до розуміння та прийняття інших;
7) довіра до процесу життя — поряд з раціональними установками, орієнтацією на успіх і свідомим плануванням свого життя потрібна та душевна якість, яку Е. Еріксон називав базовою довірою, іншими словами, це вміння слідувати природній течії процесу життя, де б і в чому б він не виявлявся.
В рамках біопсихосоціальної парадигми хвороба розглядається як такий розлад, який загрожує дисфункцією - нездатністю психобіологічних механізмів виконувати свої функції у певному соціокультурному просторі. При цьому не кожен розлад функціонування однозначно є хворобою, але тільки такий, який стає причиною значущої особистості загрози існуванню в конкретних умовах середовища. Отже, хворобою є далеко не всяке розлад, а тільки таке, яке потребує зміни («є потреба в лікуванні»). Потреба у лікуванні вважається існуючої тоді, коли наявні ознаки відхилень (розлади) завдають шкоди професійної працездатності, повсякденної діяльності, звичним соціальним відносинам чи завдають яскраво виражене страждання.
Так як стан хвороби передбачає особливий соціальний статус людини, не здатної виконувати соціальні функції в очікуваному обсязі, хвороба завжди виявляється пов'язаною з участю хворого та обмеженнями рольової (соціальної) поведінки. З цим феноменом виявляється пов'язаним цікавий соціально-психологічний факт, коли просте навішування «ярлика» «хворого» може призводити до виникнення чи прогресування вже наявного у людини порушення здоров'я. В результаті такого «лейбелінгу» (англ. labeling — навішування ярлика) часом малозначне відхилення від будь-якої норми (завдяки соціальному та інформаційному тиску з боку оточення та фахівців, які поставили «діагноз») перетворюється на тяжкий розлад, тому що людина приймає на себе нав'язану йому роль «ненормального». Він почувається і веде себе як хворий, а оточуючі з ним відповідно звертаються, визнаючи його тільки в цій ролі та відмовляючи визнавати за ним виконання ролі здорового. З факту лейбелінгу можна зробити далекосяжний висновок про те, що в ряді випадків психічні розлади в окремих осіб не виникають із внутрішньої схильності, а є наслідком або вираженням порушених соціальних зв'язків і відносин (результатом життя в «хворому суспільстві»).
Отже, крім домінуючого в клінічній психології конструкту хвороби («комплекс біопсихосоціальних причин – внутрішній дефект – картина – наслідки») є й інші – альтернативні – конструкти хвороби. По-перше, психічні та поведінкові відхилення можна інтерпретувати як вираження порушених процесів у системі соціальної взаємодії. По-друге, психічні та поведінкові відхилення можна розглядати не як прояв внутрішнього дефекту, а як крайній ступінь виразності окремих психічних функцій чи патернів поведінки у конкретних індивідів. По-третє, психічні та поведінкові відхилення можуть бути розглянуті як наслідок затримки природного процесу особистісного зростання (внаслідок фрустрації основних потреб, обмежень у соціальному функціонуванні, індивідуальних відмінностей у здібностях вирішувати особистісні та соціальні проблеми, що виникають).
Всі перелічені альтернативні конструкти хвороби акцентують увагу на тому, що межа між станами здоров'я та хвороби, норми та патології, а також наше бачення причин відхилень від норм встановлюються довільно відповідно до домінуючої в суспільстві та науці моделі хвороби. Варто змінити модель хвороби, як багато що з того, що сьогодні вважається психічним захворюванням або патологією, може виявитися крайнім варіантом норми. Альтернативні моделі хвороби ставлять під сумнів саму наявність дефекту, що викликає погане самопочуття. Фактично вони роблять конструкт хвороби позбавленим звичного сенсу, оскільки соціальне оточення може назвати «ненормальним» і «требує зміни» будь-яке індивідуальне відхилення в психіці та поведінці особистості, навіть якщо відсутній будь-який явний дефект у біологічних механізмах, що реалізують цю психічну діяльність або поведінку . Слід визнати, що для багатьох психічних хвороб і поведінкових порушень встановлено лише кореляційний, а не причинно-наслідковий зв'язок між ознаками розладу, що спостерігаються, і змінами в морфо-функціональній основі. При цьому часто не береться до уваги, що подібні зміни морфо-функціональної основи можуть бути виявлені і у практично здорових осіб. Щоправда, у цьому випадку прихильники домінуючого конструкту хвороби постулюють так званий «до-болісний» характер порушень або «латентний» перебіг захворювання. Однак тоді ми ризикуємо максимально звузити поняття здоров'я до неіснуючої абстракції. Такий підхід у клінічній практиці отримав назву «нозоцентричного» (тобто центрованого на хворобу).
Перелічені проблеми, пов'язані з вживанням поняття хвороби, призвели до того, що сьогодні кращим стає термін «психічні, особистісні та поведінкові розлади», який охоплює різні види порушень, включаючи хвороби у вузькому значенні цього слова.
2.2.1. Проблема розмежування психологічних феноменів та психопатологічних симптомів
Зі сказаного вище можна зробити висновок, що просте спостереження виявлених змін у психічній діяльності або поведінці та оцінка їх як порушень ще не є підставою трактувати їх у термінах розладу або хвороби. Зовні психологічні феномени (індивідуально-особистісні особливості функціонування) та психопатологічні симптоми мають значну схожість. Як, наприклад, розмежувати підозри у зраді, які є наслідком почуття ревнощів як психологічної реакції на ситуації спілкування та взаємодії подружжя, і марення ревнощів, яке також проявляється у подібних підозрах? Або як розмежувати: а) поведінку людини, яка бореться за справедливість, дотримання прав людей та законів; б) сутяжництво, яке полягає у прагненні отримувати задоволення від процесу суперечок, позовів, конфліктів заради самого принципу, а не заради результату; що проявляється у природному прагненні захиститися від ворожого оточення через звернення до суду? Без аналізу соціального середовища, особливостей особистісного розвитку та особистісних факторів (переживання, мотивація тощо) поведінки розмежувати психологічні та психопатологічні феномени практично неможливо.
Найвдаліше вирішення цієї проблеми було запропоновано К. Ясперсом на початку XX ст. /51/. Спираючись на феноменологічну філософію Е. Гуссерля, він запропонував використати феноменологічний підхід у клінічній практиці. Будь-який психічний стан До. Ясперс розглядав як феномен, тобто як цілісне переживання поточного моменту, в якому можна виділити два нерозривно пов'язані між собою аспекти: свідомість навколишнього світу (предметна свідомість) та свідомість себе (самосвідомість). Тому лікар і психолог має два шляхи оцінки психічного стану пацієнта, обидва з яких є виключно суб'єктивними:
а) уявлення себе дома іншого (відчуття, досягається через перерахування низки зовнішніх ознак психічного стану);
б) розгляд умов, у яких ці ознаки виявляються пов'язаними між собою у певній послідовності.
Для розмежування психологічних феноменів і психопатологічних процесів важливо виявити логіку, за якою пацієнтом будуються причинно-наслідкові зв'язки в предметній свідомості (як він бачить реальність) і між предметною свідомістю та самосвідомістю (що вважає за необхідне робити в такій реальності, що розуміється). З цієї вказівки К. Ясперса Куртом Шнайдером було виведено перший принцип розмежування /29/:
Психопатологічним симптомом визнається лише те, що можна довести таким.
Доказ будується на основі загальноприйнятих законів логіки (закон тотожності, закон достатньої підстави, закон виключеного третього) із застосуванням критерію достовірності (переконливості) та ймовірності (із застосуванням міркування за аналогією). При такому підході істотним у доказі буде не безглуздість затвердження, а розподіл спектру ймовірності правильного висновку пацієнта на підставі фактів та соціокультурних умов. Відповідно до принципу К. Шнайдера, завжди необхідно порівнювати дві логіки: зовнішню логіку поведінки пацієнта та логіку пояснення цієї поведінки самим пацієнтом. Тоді перед психологом ставиться одне завдання: довести, на підставі яких ознак він визнає суб'єктивну логіку пацієнта, що йде врозріз із зовнішньою логікою пояснення поведінки.
Однією з найбільш широко застосовуваних для вирішення цього завдання є модель дедуктивно-логічних пояснень подій. Нормальне пояснення подій має задовольняти так званим умовам адекватності:
- аргументи (підстави, на які спирається психолог чи пацієнт), що пояснюють стан і поведінку пацієнта, повинні бути логічно коректними (тобто не повинні порушувати формальні закони логіки);
- події, що описуються пацієнтом, повинні мати емпіричне зміст (або бути ймовірними подіями за певних допустимих обставин; ступінь ймовірності в клінічній психології часто визначається за принципом аналогії - подія тим вірогідніше, чим більше подібності бачить психолог у тому, про що розповідає пацієнт, з тим , що буває з більшістю інших людей, а також з тим, що йому вже відомо про речі, що розповідаються);
- Затвердження пацієнта повинні бути переконливо доведені.
Як видно з характеристики умов адекватності, у клінічній практиці важко знайти людей, твердження яких могли б задовольняти останню вимогу – переконливість. Крім того, серйозним обмеженням є вказівка на те, що оцінка адекватності прив'язана до готівкового знання про якісь речі, оскільки знання часто є неповним і постійно змінюваним, що конструюється (тобто ситуативно-умовним, а не абсолютним).
В якості додаткових ознак, що розмежовують, К. Ясперс пропонує виділяти наступні:
- Наявність явно привертають увагу характеристик поведінки та особистості пацієнта (вигадливість, демонстративність, ексцентричність);
- раптовість їх появи у відносно короткий період (при цьому подібні характеристики раніше в особистості та поведінці людини не були присутніми);
сторінка 1 |
Наталія Василівна Рєпіна, Дмитро Володимирович Воронцов, Ірина Іванівна Юматова.
Основи клінічної психології.
Частина I. Теоретичні засади клінічної психології.
Розділ 1. Введення у клінічну психологію.
1.1. Предмет клінічної психології.
1.1.1. Історія виникнення клінічної психології.
1.1.2. Завдання та розділи сучасної клінічної психології.
1.2. Робота клінічних психологів у виховних та освітніх закладах.
1.2.1. Правові та організаційні аспекти клініко-психологічної роботи у виховних та освітніх закладах.
Розділ 2. Теорія та методологія клінічної психології.
2.1. Теоретичні основи та основні методологічні проблеми клінічної психології.
2.2. Норма та патологія, здоров'я та хвороба.
2.2.1. Проблема розмежування психологічних феноменів та психопатологічних симптомів.
2.3. Основні етапи та фактори виникнення психічних та поведінкових розладів.
Розділ 3. Методологія клініко-психологічного дослідження.
3.1. Побудова клініко-психологічного дослідження.
Розділ 4. Типологія порушень психічної діяльності.
4.1. Порушення відчуттів та сприйняття.
4.2. Порушення довільних рухів та дій.
4.3. Розлади мови, комунікативних та навчальних навичок.
4.4. Порушення пам'яті.
4.5. Порушення мислення.
4.5.1. Порушення операційної сторони мислення.
4.5.2. Спотворення процесу узагальнення.
4.5.3. Порушення динаміки мислення.
4.5.4. Порушення особистісного компонента (порушення цілеспрямованості мислення).
4.6. Порушення емоційної сфери.
4.7. Тривожні розлади.
4.8. Розлади настрою.
4.9. Порушення свідомості.
4.9.1. Загальнонаукова характеристика свідомості.
4.9.2. Визначення свідомості у психіатрії.
4.9.3. Деліріозне затьмарення свідомості.
4.9.4. Онейроїдний (сновидний) стан свідомості.
4.9.5. Сутінковий стан свідомості.
4.9.6. Аментивний синдром (аменція).
4.9.7. Коматозний стан.
4.9.8. Деперсоналізація.
Розділ 5. Прикордонні психічні стани.
Розділ 6. Розлади особистості.
6.1. Класифікація особистісних розладів.
6.1.1. Ексцентричні розлади особистості (з переважанням порушень мислення).
6.1.2. Демонстративні розлади особистості (з переважанням порушень в емоційній сфері).
6.1.3. Тривожно-астенічні розлади особистості (з переважанням порушень вольової сфери).
Розділ 7. Психосоматичні розлади.
7.1. Концепція "суб'єктивної картини хвороби" як психологічна основа соматопсихічних розладів.
7.2. Психологія інвалідності.
Частина ІІ. Основи нейропсихології.
Розділ 1. Мозкові механізми найвищих психічних функцій.
1.1. Проблема локалізації найвищих психічних функцій.
1.2. Теоретичні основи та практичне значення нейропсихології.
1.3. Структурно-функціональні засади роботи мозку.
1.4. Концепція структурно-функціональних блоків мозку А. Р. Лурія.
1.5. Синдромний аналіз порушення вищих психічних функций.
Розділ 2. Проблема міжпівкульної асиметрії мозку та міжпівкульної взаємодії.
Розділ 3. Основні нейропсихологічні симптоми та синдроми.
3.1. Сенсорні та гностичні зорові розлади.
3.2. Сенсорні та гностичні слухові розлади.
3.3. Сенсорні та гностичні шкірно-кінестетичні розлади.
3.4. Порушення мови при локальних ураженнях мозку.
3.5. Порушення уваги при локальних ураженнях мозку.
3.6. Порушення пам'яті при локальних ураженнях мозку.
3.7. Порушення рухів та дій при локальних ураженнях мозку.
3.8. Порушення мислення при локальних ураженнях мозку.
3.9. Порушення емоцій при локальних ураженнях мозку.
Розділ 4. Можливості практичного застосування нейропсихології.
4.1. Проблема відновлення найвищих психічних функцій.
4.2. Нейропсихологія у школі.
4.3. Порушення та відновлення функцій письма, читання та рахунки.
Додаток 1. Термінологічний словник.
Додаток 2. Нейропсихологічні методики.
Додаток 3. Ілюстративний матеріал.
Частина ІІІ. Патопсихологія.
Розділ 1. Методологічні засади патопсихології.
1.1. Патопсихологія як складова частина клінічної психології.
1.2. Співвідношення патопсихології та психопатології. Предмет патопсихології.
1.3. Теоретичні засади патопсихології.
1.4. Значення патопсихології для загальнопсихологічної теорії.
1.5. Завдання патопсихології у клініці.
1.6. Завдання дитячої патопсихології.
1.7. Можливість застосування патопсихологічного підходу у діяльності педагога-психолога.
1.8. Дизонтогенетичний підхід до вивчення порушень психіки у дитячому віці.
1.8.1. Поняття про психічний дизонтогенез.
1.8.2. Патопсихологічні параметри психічного дизонтогенезу
1.8.3. Класифікація психічного дизонтогенезу.
Розділ 2. Методи патопсихологічного дослідження.
2.1. Загальна характеристика методів патопсихологічного дослідження.
2.2. Принципи патопсихологічного експериментального дослідження.
2.3. Розмова та спостереження у структурі патопсихологічного експерименту.
2.4. Етапи та технологія проведення патопсихологічного дослідження.
2.4.1. Підготовка експериментального дослідження.
2.4.2. Проведення експериментального дослідження.
2.4.3. Аналіз та інтерпретація даних експериментально-психологічного дослідження.
Розділ 3. Патопсихологічний підхід до дослідження порушень психічної діяльності та особистості за психічних розладів.
3.1. Порушення сприйняття.
3.1.1. Проблема агнозій у патопсихології.
3.1.2. Псевдоагнозії при деменції.
3.1.3. Патопсихологічні дослідження обманів почуттів.
3.1.4. Дослідження порушень мотиваційного компонента перцептивної діяльності.
3.2. Порушення пам'яті.
3.2.1. Порушення безпосередньої пам'яті.
3.2.2. Порушення опосередкованої пам'яті.
3.2.3. Порушення динаміки містичної діяльності.
3.2.4. Порушення мотиваційного компонента пам'яті.
3.3. Порушення мислення.
3.3.1. Порушення операційної сторони мислення.
3.3.2. Порушення мотиваційного (особистісного) компонента мислення.
3.3.3. Порушення динаміки мисленнєвої діяльності.
3.3.4. Порушення критичності мислення.
3.4. Порушення розумової працездатності.
3.4.1. Загальнопсихологічна характеристика працездатності людини.
3.4.2. Клінічні прояви порушення розумової працездатності.
3.4.3. Патопсихологічний аналіз порушень розумової працездатності за психічних розладів.
3.5. Порушення особистості.
3.5.1. Порушення опосередкованості та ієрархії мотивів.
3.5.2. Порушення смислоутворення.
3.5.3. Порушення підконтрольності поведінки.
3.5.4. Формування патологічних характеристик особистості.
Підручник складено відповідно до Державного освітнього стандарту вищої професійної освіти за спеціальністю 031000 «Педагогіка та психологія». У ньому розглянуто теоретичні основи клінічної психології, мозкові механізми вищих психічних функцій, а також дано патопсихологічний аналіз порушень пізнавальної та емоційно-особистісної сфери людини.
Підручник буде корисним для студентів-психологів, шкільних вчителів, студентів педагогічних вузів, лікарів.
Подібна інформація.
Основні категорії клінічної психології.Категорія «фактора» у клінічній психології. Чинник як синдромоутворюючий вектор. Проблема відкриття та обґрунтування природи факторів. Фактор як вихідна основа порушення (зміни) психологічної діяльності та кінцевий результат клініко-психологічного аналізу патології психіки. Чинники як функції різних систем організму, забезпечення природної основи формування та функціонування психічних процесів. Зв'язок факторів із різними системами організму. Фактори ЦНС (мозкові), біохімічні, генетичні та ін. Відмінності природи факторів при локальній патології мозку, психічних та інших хвороб.
Категорія психологічного синдрому. Психологічний синдром як структурована система змінених (порушених) психічних процесів та властивостей психіки, що є наслідком (прямим чи опосередкованим) порушень тих чи інших факторів. Клінічні (психопатологічні, неврологічні) та психологічні синдроми, їх відмінності. Типи синдромів у нейропсихології, патопсихології та при психосоматичних розладах. Відмінності у складі синдромів, їх генезі та динаміці. Роль симптомоутворюючих факторів в особливостях синдромів. Онтологічні та гносеологічні проблеми зв'язку факторів та синдромів.
Синдромний, якісний системноструктурний аналіз патології психіки. Системний підхід до кваліфікації порушень психічної діяльності. Природа патологічних станів – онтологічна основа виявлення структурних “конструкцій” психічної діяльності. Якісний та кількісний аналіз синдромів.
Категорія "внутрішніх змінних" та "процесуальна" орієнтація клініко-психологічних досліджень. Патологія психіки: моделі парціальної зміни (порушення, випадання) тих чи інших радикалів (компонентів, ланок) структури психічної діяльності. Варіативність цих змін за різних видів патології - можливість виявлення ролі та внеску цих “внутрішніх змінних” у структуру психічної діяльності. Спрямованість клініко-психологічних досліджень на розкриття внутрішньої структури психічних процесів та її змін. Предмет аналізу психологів. На відміну від клінічного (медичного) методу.
Інші складові категоріально-понятійного апарату клінічної психології: психологія здоров'я, психічне здоров'я, дезадаптація, психологічна профілактика, консультування та психологічна корекція, психотерапія, психологічна реабілітація, дефект і компенсація, аномалії особистості, акцентуації характеру, психологічні фактори підвищеного ризику захворюваності, внутрішньо природні (біологічні) основи розвитку психіки, розпад психіки, аномалії психічного розвитку та ін.
Значення клінічної психології у вирішенні загальних проблем психології. Внесок досліджень патології психічної діяльності у вирішення фундаментальних проблем загальної психології. Внесок клінічної психології у вирішення загальнопсихологічних проблем.
Історія реалізації ідеї зв'язку душі та тіла. Антична медицина про вплив душевного стану на здоров'я людини. Розвиток цієї ідеї історія медицини.
Сучасні підходи до вирішення проблеми взаємозв'язку психічних та тілесних процесів. Дослідження психосоматичних хвороб, як моделей вивчення цієї проблеми. Психологія тілесності.
Проблема мозкової локалізації психічних функций. Перегляд понять "функція", "локалізація". Вклад нейропсихології у вивчення мозкових механізмів вищих психічних функцій людини на матеріалі локальних уражень мозку та інших моделях.
Принцип синдромного аналізу у розкритті структурної організації психічної діяльності. Онтологічні основи формування психологічних синдромів при патології та аномаліях розвитку. Категорія "фактору" як синдромоутворюючого радикала. Синдром як структурна організація системи змінених психічних процесів та властивостей, що виявляють загальні ланки – фактори – у своїй будові. Синдромний аналіз психічної діяльності як шлях до подолання функціоналізму у психології.
Перші психологічні діагностичні прийоми – у клініці розумово відсталих дітей. Інтенсивний розвиток методів психологічної діагностики в галузі клінічної психології. Основні засади діагностики у клінічній психології: синдромний аналіз, прогностична орієнтація, індивідуально-якісний підхід. Принципи побудови діагностичних досліджень. Клініко-психологічний експеримент як моделювання різноманітних видів психічної діяльності. Принцип "функціональної проби". Межі стандартизації та формалізації діагностичних методів.
Прийоми та методи клінічної психотерапії та їх використання у розробці теорії психологічного впливу. Психологічна корекція як виправлення стійких властивостей психіки, що є факторами ризику захворюваності або інвалідизації. Етичні проблеми психологічної корекції ("не нашкодь"). Принципи психологічної корекції та їх загальнопсихологічне значення.
Проблема взаємодії біологічного та соціально-середовищного факторів у розвитку та розпаді психічної діяльності. Аналіз патології психічної діяльності, виявлення конкретних взаємовідносин біологічних та середовищних факторів у формуванні та функціонуванні психіки. Патологічні стани: різноманітні варіанти моделей зміни тих чи інших біологічних чинників. Співвіднесення ефектів їх проявів із спостережуваними середовищними впливами - одна з можливостей вирішення загальнопсихологічної проблеми. Біологічно детерміновані варіанти патологічно зміненої психічної діяльності (локальні ураження мозку, олігофренії, спадкові психічні захворювання тощо) - природний експеримент, що дозволяє виявити взаємодію та реальний внесок конкретних біологічних факторів та соціальних впливів у процеси формування та функціонування психічної діяльності.
Несвідоме. Неусвідомлювані форми психічної діяльності. Патологія психіки як вихідний матеріал розробки проблеми несвідомого З.Фрейдом. Психоаналіз та психоаналітичні методи лікування. Прикордонні нервово-психічні розлади, гіпнотичні стани, варіанти патології свідомості, психосоматичні недуги. Неврози, реактивні стани, психосоматози – прояви неусвідомлюваних форм мотиваційної та емоційної сфери психічного життя людини. Несвідомі механізми психотерапевтичних впливів.
Особистість. Проблема психічної норми. Різноманітність психологічних концепцій особистості. Багатоаспектність поняття "особистість". Різне значення категорії "особистість" у структурі різних наук (клінічна психологія, психіатрія, медицина, соціологія, педагогіка тощо). Значення понять “особистість хворої людини”, “преморбідна особистість”, “змінена особистість” у медицині та клінічної психології.
Операційне використання поняття “особистість” у патопсихології. Проблема порушень особистості нейропсихології.
Проблема “норми” у психології. Аналіз існуючих критеріїв визначення норми. Клініко-психологічний та загальнопсихологічний аспекти.
Загальна характеристика клінічної психології У зв'язку з соціально-політичними змінами в Росії та усуненням ідеологічних бар'єрів в останнє десятиліття постало питання про зближення вітчизняної та світової психології, що вимагало, зокрема, перегляду понять «медична» та «клінічна» психологія.
Клінічна психологія як організація дослідників та практиків представлена Американською асоціацією клінічної психології з 1917 р., а в німецькомовних країнах – із середини XIX століття. У міжнародному посібнику з клінічної психології за загальною редакцією Перре і Бауманна наводиться таке її визначення: «Клінічна психологія - це приватна психологічна дисципліна, предметом якої є психічні розлади та психічні аспекти соматичних розладів (хвороб). Вона включає такі розділи: етіологію (аналіз умов виникнення розладів), класифікацію, діагностику, епідеміологію, інтервенцію (профілактику, психотерапію, реабілітацію), охорону здоров'я, оцінку результатів». В англомовних країнах крім поняття «клінічна психологія» як синонім використовується термін «патологічна психологія» (Abnormal Psychology).
Шрамль одним із перших у німецькомовних країнах запропонував розуміти клінічну психологію ширше, ніж просто психологію в клініці: «Клінічна психологія – це застосування знань, технік та методів основних психологічних спеціальностей, а також суміжних з ними дисциплін, таких як глибинна психологія, соціологія та соціальна педагогіка у широкому клінічному полі: від консультаційних бюро та спеціалізованих виховних закладів до лікарень».
Поряд із клінічною психологією в університетах низки західних країн викладається і медична психологія. Зміст її може бути різним. Воно включає застосування знань та методів психології для вирішення проблем медицини (насамперед пов'язаних з пацієнтом та взаємовідносинами «лікар - пацієнт»). У більш широкому значенні до неї відносять попередження хвороб (профілактику) та охорону здоров'я. За інших випадках медична психологія (поведінкова медицина) досліджує психічні аспекти соматичних розладів.
У нашій країні спеціальність «клінічна психологія» (022700) затверджено Міністерством освіти Російської Федерації у 2000 р. (наказ № 686). Відповідно до державного освітнього стандарту клінічна психологія - спеціальність широкого профілю, що має міжгалузевий характер і бере участь у вирішенні комплексу завдань у системі охорони здоров'я, народної освіти та соціальної допомоги населенню.
Діяльність клінічного психолога спрямована на підвищення психічних ресурсів та адаптаційних можливостей людини, на гармонізацію психічного розвитку, охорону здоров'я, профілактику та психологічну реабілітацію.
Об'єктом клінічної психології є людина з труднощами адаптації та самореалізації, пов'язаними з його фізичним, соціальним та духовним станом.
Предметом професійної діяльності клінічного психолога є психічні процеси та стани, індивідуальні та міжособистісні особливості, соціально-психологічні феномени, що виявляються у різних галузях людської діяльності.
Клінічний психолог у зазначених вище областях виконує такі види діяльності: діагностичну, експертну, корекційну, профілактичну, реабілітаційну, консультативну, науково-дослідну та деякі інші.
Взаємозв'язок клінічної психології коїться з іншими науками. Будь-яка наука розвивається у взаємодії з іншими науками та під їх впливом. У цьому переплетенні різних наук і галузей одна з одною повною мірою відображаються обумовлені науково-технічною революцією взаємопов'язані тенденції: до виділення в самостійні галузі знань, з одного боку, і з іншого, - інтегративні тенденції, що набувають у цей час провідної ролі і полягають у активне використання новими галузями прикордонних дисциплін. Ці взаємодії може бути «горизонтальними», прикладом чого є клінічна психологія як із психологічних дисциплін. Але більшого значення, як Платонов, мають «вертикальні» взаємодії, наприклад, клінічної психології з філософією. Філософія ширша за методологію конкретної науки, яку вона включає як філософське вчення про методи пізнання та перетворення дійсності, застосування принципів світогляду до процесу пізнання. Базисними науками для клінічної психології є загальна психологія та психіатрія.
Психіатрія відноситься до медицини, але найтісніше стикається з клінічною психологією. Предметом наукових досліджень як клінічної психології, так і психіатрії є психічні розлади, а клінічна психологія, крім того, займається такими порушеннями, які за своєю значимістю не рівноцінні хвороби (наприклад, проблеми подружжя і партнерства), а також психічними аспектами соматичних розладів.
Перре і Бауманн вважають, що в цьому відношенні клінічна психологія та психіатрія близькі, навіть якщо врахувати по-різному розставлені акценти у їхньому підході до предмета дослідження. Психіатрія, як приватна галузь медицини, більше враховує соматичну площину психічних розладів; у клінічній психології основними є психологічні аспекти. Всеосяжне розуміння психічних розладів можливе лише за наявності комплексних біопсихосоціальних моделей. Тому підходи, що розробляються, іноді не мають виражених відмінностей і нерідко реалізуються при спільних дослідженнях.
Клінічна психологія впливає на розвиток теорії та практики психіатрії, неврології, нейрохірургії, внутрішніх хвороб та інших медичних дисциплін.
Патопсихологічні розлади часто виявляються в екстремальних умовах, які вивчаються та іншими психологічними науками, наприклад, авіаційною та космічною психологією. У зв'язку з цим було запропоновано термін – екстремальна психологія. На думку Платонова, патопсихологія вивчає анормальну особистість у нормальних умовах, а екстремальна психологія вивчає нормальну особистість у анормальних умовах.
Патопсихологія межує і з нейропсихологією. Предметом останньої є вивчення динамічної локалізації психічних функцій, співвідношення психологічних функціональних структур з морфологічними мозковими макро- та мікроструктурами в нормі, але розуміються через патологію.
В останнє десятиліття як самостійний науковий напрямок виділено поведінкову неврологію (Behavioral Neurology). Кіршнер визначає поведінкову неврологію як область неврології, що вивчає вплив захворювань мозку на поведінку людини і, особливо, на вищі коркові чи когнітивні функції. Діагностика включає методи клінічної психології та нейропсихології, що поєднує дані дисципліни.
Психофармакологія також пов'язана з клінічною психологією, оскільки і та, й інша вивчають психопатологічні розлади та способи їх лікування. Крім того, лікарське лікування завжди чинить на пацієнта позитивну або негативну психологічну дію (наприклад, плацебо-ефект).
В даний час до системи загальної клінічної діагностики включена психологічна діагностика (насамперед у психіатрії). Остання близька до судово-медичної психології та судової психіатрії, але тут слід мати на увазі також юридичну психологію.
Областью клінічної психології певною мірою є психологічна трудова експертиза, яка поділяється на профорієнтацію, профконсультацію, профвідбір та працевлаштування інвалідів. Психологічна трудова експертиза загалом є розділом самостійної галузі психології – психології праці. Медико-психологічна профорієнтація та профконсультація підлітків пов'язані з педіатрією та шкільною гігієною, також як щодо літніх людей – з геріатрією та психогігієною. Психогігієну можна розглядати як самостійну дисципліну, прикордонну з гігієною, і як розділ клінічної психології.
Успішно розвивається медична педагогіка – суміжна з медициною, психологією та педагогікою область. Її предметом служить навчання, виховання та лікування хворих дітей – дефектопедагогіка з галузями олігофрено-, сурдо- та тифлопедагогіки.
В даний час як самостійна медична спеціальність виділена психотерапія. Теоретичні та практичні проблеми психотерапії не можуть розроблятися без клінічної психології. З погляду західної клінічної психології психотерапія вважається її приватною областю, і таким чином постулюється ідея про особливу близькість між психологією та психотерапією. У вужчому сенсі психотерапія є окремий випадок клініко-психологічної інтервенції (втручання). Остання характеризується, передусім, специфічністю своїх методів: їхній вихідний пункт перебуває у психічної площині, тобто у переживанні і поведінці, які є предметом психології як науки. Клініко-психологічне втручання характеризує не етіологія розладу чи постановка мети, яке методи. Отже, воно може бути при соматичних порушеннях.
Положення про особливу близькість психотерапії та клінічної психології нерідко заперечують, вважаючи, що з наукової точки зору психотерапія ближча до медицини. При цьому наводять такі аргументи: 1) лікування хворих є завданням медицини; 2) психотерапія є лікуванням хворих; звідси випливає, що психотерапія – це завдання медицини. Це положення спирається на той факт, що в багатьох країнах психотерапія сприймається саме як терапія, і право займатися нею отримують лікарі. Завдяки відповідним законам клінічні психологи з додатковою спеціалізацією мають право займатися психотерапією, проте верховенство лікаря в психотерапії практично не заперечується в більшості країн досі. З близькістю психотерапії до психології не згодні також деякі психологи та психотерапевти, орієнтовані на глибинну чи гуманістичну психологію. Вони вважають психотерапію окремою гуманістичною, а не медичною дисципліною, яка спирається на психологію, медицину, філософію, теологію. Звідси логічно випливає і вимога про спеціальну професійну підготовку з психотерапії (наприклад, навчання в університеті або вузі відповідного профілю), або спеціалізація з психотерапії на базі будь-якої гуманітарної освіти (такий закон про психотерапію в Австрії).
p align="justify"> Активно розвивається галуззю сучасної психології є соціальна психологія, в центрі досліджень якої знаходиться людина в його взаємовідносинах з соціальним оточенням, тому її вплив на клінічну психологію безсумнівно.
Зарубіжна клінічна психологія пов'язана і з іншими дисциплінами, зміст і зміст яких є новими для вітчизняної психології та медицини, тому слід коротко зупинитися на розумінні деяких з них: поведінкової медицини, психології здоров'я, громадського здоров'я.
Поведінкова медицина (Behavioral Medicine) – міждисциплінарна науково-дослідна та прикладна область. У своєму підході до проблем здоров'я та хвороби орієнтується на біопсихосоціальну модель. Здійснений у її рамках синтез досягнень науки про поведінку та біомедичних наук покликаний допомогти успішному вирішенню проблеми здоров'я-хвороби та використанню цих досягнень у профілактиці, інтервенції та реабілітації.
Психологія здоров'я (Health Psychology) - науковий, психологічний та педагогічний внесок у: 1) профілактику та охорону здоров'я; 2) запобігання та лікування хвороб; 3) виявлення форм поведінки, що підвищують ризик захворювання; 4) постановку діагнозу та виявлення причин порушення здоров'я; 5) реабілітацію; 6) удосконалення системи охорони здоров'я.
Програми післядипломного навчання клінічної психології показують, що у США поведінкову медицину та психологію здоров'я відносять до сфери клінічної психології. Останнім часом у психології здоров'я наголошують на профілактиці, орієнтованій на моделі здоров'я, що дозволить цій галузі незабаром стати окремою спеціальністю.
Громадське здоров'я (Public Health) або популяційна медицина (еквівалентний термін) - міждисциплінарна галузь дослідницької та практичної діяльності, що займається підвищенням загального рівня здоров'я населення (попередженням хвороб, продовженням життя, покращенням самопочуття) у вигляді громадських заходів або впливом на систему охорони здоров'я в цілому.
Слід підкреслити значення клінічної психології у розвиток самої психології - як науки, вивчає чинники, закономірності і механізми психіки. Зейгарник виділяє кілька аспектів такого впливу на розвиток загальнотеоретичних питань психології: вирішення проблеми співвідношення соціального та біологічного у розвитку психіки; аналіз компонентів, що входять до складу психічних процесів; висвітлення питання про співвідношення розвитку та розпаду психіки; встановлення ролі особистісного компонента у структурі різних форм психічної діяльності.
Розглядаючи здорову та хвору особистість у біопсихосоціальній єдності, можна побачити взаємозв'язки клінічної психології з іншими науковими дисциплінами та предметами, але тут можна було б обмежитися лише перерахуванням деяких із них. До них відносяться: соціологія, антропологія, етнографія, культурологія, історія, філологія та лінгвістика (нейролінгвістика, психолінгвістика), математика та статистика та ін.
Методологічні засади клінічної психології. Методологія - це система принципів та способів організації та побудови теоретичної та практичної діяльності, об'єднана вченням про цю систему. Вона має різні рівні: філософський, загальнонауковий, конкретно-науковий, які перебувають у взаємозв'язку та мають розглядатися системно. Методологія тісно пов'язана зі світоглядом, оскільки її система передбачає світоглядну інтерпретацію основ дослідження та його результатів. Методологія власне клінічної психології визначається конкретно-науковим рівнем та пов'язана зі світоглядною позицією дослідника (наприклад, орієнтованою на динамічне, когнітивно-поведінкове, гуманістичне чи діалектико-матеріалістичне розуміння особистості, поведінки, психопатології).
Методологія включає конкретно-наукові прийоми дослідження: спостереження, експеримент, моделювання та інших. Вони своєю чергою реалізуються спеціальних процедурах - методиках отримання наукових даних. Будучи психологічною дисципліною, клінічна психологія спирається на методологію та методи загальної психології. Методи, тобто шляхи пізнання - це способи, за допомогою яких пізнається предмет науки. Психологія, як і кожна наука, застосовує систему приватних методів чи методик. Основні методи психології, як вважав Рубінштейн, - це не зовнішні по відношенню до її змісту операції, формальні прийоми, що не ззовні привносяться. Розкриваючи закономірності, вони спираються на основні закономірності предмета науки. Так, метод поведінкової психології відмінний від методу психології свідомості, тому останню називають інтроспективною психологією.
Наукова робота дослідника (незалежно від рівня цього усвідомлення) у своїх методах завжди реалізує ту чи іншу методологію. Для послідовної та плідної реалізації методології в будь-якій галузі психології дуже суттєво, щоб вона була усвідомлена. Основна вимога наукової методології, сформульована ще Гегелем, полягає в тому, що дослідження має відображати свій предмет у його внутрішній логіці. Він вимагав, щоб метод був невіддільним від предмета та його змісту.
Методологія у психології реалізується у вигляді наступних положень (принципів).
1. Психіка, свідомість вивчаються у єдності внутрішніх та зовнішніх проявів. Взаємозв'язок психіки та поведінки, свідомості та діяльності в її конкретних формах, що змінюються, є не тільки об'єктом, а й засобом психологічного дослідження.
2. Вирішення психофізичної проблеми стверджує єдність, але з тотожність психічного і фізичного, тому психологічне дослідження передбачає часто включає фізіологічний аналіз психологічних (психофізіологічних) процесів.
3. Методика психологічного дослідження має спиратися на соціально-історичний аналіз діяльності.
4. Метою психологічного дослідження має бути розкриття специфічних психологічних закономірностей (принцип індивідуалізації дослідження).
5. Психологічні закономірності розкриваються у розвитку (генетичний принцип).
6. Принцип педагогізації психологічного вивчення дитини. Він означає не відмова від експериментального дослідження на користь педагогічної практики, а включення принципів педагогічної роботи до самого експерименту.
7. Використання в методиці психологічного дослідження продуктів діяльності, оскільки в них матеріалізується свідома діяльність людини (принцип вивчення конкретної особистості конкретної ситуації).
Відповідно до Платонову, для медичної (клінічної) психології найбільше значення мають схожі з представленими вище принципи: детермінізму, єдності свідомості та діяльності, рефлекторності, історизму, розвитку, структурності, особистісного підходу. Пояснення, ймовірно, вимагають лише деякі з них, зокрема останні три принципи.
Принцип розвитку. У клінічній психології цей принцип може конкретизуватися як етіологія та патогенез психопатологічних розладів у їхньому прямому (розвиток хвороби) та зворотному (ремісія, одужання) розвитку. Специфічним є особлива категорія – патологічний розвиток особистості.
Принцип структурності. У філософії під структурою розуміють єдність елементів, їх зв'язків та цілісності. У загальній психології вивчають структури свідомості, діяльності, особистості та ін. навколишнім середовищем та розуміння на підставі всього цього її спільної роботи та управління нею, якщо це у засобах людини». Завданням клінічної психології є приведення в єдину систему приватних структур різних психопатологічних явищ та узгодження її із загальною структурою здорової та хворої особистості.
Принцип особистісного підходу. У клінічній психології особистісний підхід означає ставлення до пацієнта або досліджуваної людини як до цілісної особистості з урахуванням її складності та всіх індивідуальних особливостей. Слід розрізняти особистісний та індивідуальний підходи. Останній - це облік конкретних особливостей, властивих цій людині у умовах. Він може реалізуватися як особистісний підхід або вивчення окремо взятих індивідуально-психологічних або соматичних якостей.
Творогова, розглядаючи питання конкретно-наукової методології в психології, додатково акцентує увагу на принципах активності (поведінка людини в заданій ситуації визначається не тільки її умовами, а й значною мірою ставленням людини до ситуації) та системності (розвиток всього різноманіття психічних властивостей людини не може ґрунтуватися на одному джерелі, наприклад, біологічному чи соціальному, системний підхід передбачає різноманіття джерел і рушійних сил, як психічного розвитку, так і психічних розладів у їх взаємозв'язку).
Підкреслюючи значення методологічних проблем у клінічній психології, Мясищев писав: «Чим важливіші та відповідальні проблеми здоров'я та хвороб людини, тим більше необхідне серйозне обґрунтування методологічної сторони та основи медичної психології, складність та труднощі якої зростає внаслідок поєднання у проблемі медицини та психології».
Основні завдання та загальні принципи психологічного дослідження у клініці. Загальним завданням клінічного психолога в лікувально-профілактичних закладах є його участь у проведенні патогенетичної та диференціальної діагностики різних хвороб, лікуванні та соціально-трудовому пристосуванні хворих. Конкретні завдання можна визначити таким чином: участь у розв'язанні задач диференціальної діагностики; аналіз структури та встановлення ступеня психічних порушень; діагностика психічного розвитку та вибір шляхів загальноосвітнього та трудового навчання та перенавчання; характеристика особистості та системи її відносин; оцінка динаміки нервово-психічних порушень та облік ефективності терапії, вирішення експертних завдань, участь у психокорекційній, психотерапевтичній та реабілітаційній роботі з хворими.
Залежно від конкретних умов діяльності клінічного психолога, крім перерахованих вище, перед ним можуть виникнути інші завдання. Так, він може брати участь у психокорекційній та психотерапевтичній роботі з найближчим оточенням хворого (наприклад, у проведенні сімейного консультування та сімейної психотерапії), у вирішенні широкого кола психогігієнічних та психопрофілактичних завдань, у пропаганді психологічних знань серед медичних працівників.
Необхідно також підкреслити умовний характер поділу завдань, які вирішують клінічний психолог. Очевидно, що вирішення питань диференціальної діагностики, експертних завдань потребує як аналізу структури та встановлення ступеня нервово-психічних розладів, так і характеристики особистості та системи її значущих відносин тощо.
Сучасна клінічна психологія має у своєму розпорядженні великий арсенал методів дослідження. Здебільшого ці методи запозичені із загальної психології, частина з них створена у клінічній психології як власне клініко-психологічні прийоми. Умовно всі методи психології можуть бути поділені на нестандартизовані та стандартизовані. Нестандартизовані методи, представлені передусім набором про патопсихологических методик (Зейгарник, З. Я. Рубінштейн, Поляков), відрізняються «прицільністю», спрямованістю певні види психічної патології, і вибір їх здійснюється індивідуально для конкретного випробуваного. Створюються ці методики вивчення конкретних видів порушення психічної діяльності. В умовах психологічного експерименту вони вибірково використовуються для виявлення особливостей психічних процесів відповідно до поставленого завдання, зокрема диференціальної діагностики.
Психологічне висновок грунтується у своїй й не так обліку кінцевого результату (ефекту) діяльності хворого, скільки якісному, змістовному аналізі способів діяльності, характерних особливостей самого процесу виконання у цілому, а чи не окремих завдань. Важливими є облік ставлення хворого на дослідження, залежність форми пред'явлення завдання стану випробуваного і його розвитку. Лише при такій побудові експерименту може бути повною мірою реалізовано вимогу до психологічного дослідження - виявлення та зіставлення структури як змінених, так і збережених форм психічної діяльності. Очевидно, що проведення психологічного експерименту, побудованого на зазначених вище засадах, вимагає особливо високої кваліфікації клінічного психолога.
У практичній діяльності клінічного психолога використовуються також стандартизовані методики. У цьому випадку групи відповідним чином підібраних та структурованих завдань пред'являються в однаковій формі кожному випробуваному з метою зіставлення способу та рівня виконання їх випробуваним та іншими особами. Стандартизовані методи можна визначити як широко зрозумілі тести, зараховуючи до них тести на дослідження психічних процесів, психічних станів і особистості.
У разі застосування стандартизованих методів спосіб аналізу результатів кожної окремої методики ґрунтується переважно на кількісній оцінці, яка зіставляється з оцінками, отриманими раніше відповідної вибірки хворих і у здорових піддослідних. Стандартизовані методи, крім уніфікації самих завдань, мають бути нормалізовані, тобто мати шкалу оцінок (норм), створену на основі попереднього емпіричного дослідження; повинні мати обчислений ступінь стійкості результатів (надійності) і досить точно оцінювати стан певних характеристик психічної діяльності.
Стандартизовані методики поступаються за своєю діагностичною цінністю нестандартизованим, застосування їх у клініці зазвичай має допоміжне значення, частіше як доповнення до нестандартизованих методів. Адекватне їх використання при масових обстеженнях, за необхідності групової оцінки піддослідних, для орієнтовної експрес-діагностики за умов дефіциту часу. При оцінці результатів досліджень, що проводяться за допомогою лише тестових методів, необхідна відома обережність, особливо доречна через нерідко супутню таким дослідженням (за Стоквісом) «ілюзії псевдоточності».
Один із найбільших вітчизняних клінічних психологів Мясищев зазначав, що у складному завданні психологічного дослідження на сучасному рівні кожен із психологічних методів має переваги та слабкі сторони. Лабораторний метод поступається клінічному близько до життя, але може перевершувати його з аналітично-методичної точки зору. Завдання психолога-дослідника і психолога-практика - у вмілому комбінуванні цих методів відповідно до цілей дослідження.
Порядок проведення клініко-психологічного дослідження та його основні етапи відображені в інших розділах підручника, психологічному практикумі.
Етика у клінічній психології. Професійна діяльність клінічного психолога інтегрована у всі основні сфери медичної науки та практики. Витоки клінічної психології та її розвиток як спеціальності нерозривно пов'язані з медициною, особливо з психіатрією та психотерапією. Тому, звертаючись до етичних аспектів цієї порівняно молодої спеціальності, не можна зупинитися на сучасних моделях медичної етики.
Понад 25 століть у європейській культурі формувалися, змінювалися різні моральні принципи та правила, що супроводжували багатовікове існування медицини. Різні моральні регулятори, що функціонували різних етапах розвитку суспільства, - релігійні, культурні, етнічні, соціально-економічні - впливали формування етичних моделей й у медицині. Враховуючи все різноманіття лікарського морального досвіду, можна виділити 4 співіснуючі моделі:
1. Модель Гіппократа (принцип «не нашкодь»).
2. Модель Парацельса (принцип "роби добро").
3. Деонтологічна модель (принцип «дотримання боргу»).
4. Біоетика (принцип «поваги прав та гідності особистості»).
Історичні особливості та логічні підстави кожної з моделей визначали становлення тих моральних принципів, які становлять сьогодні ціннісно-нормативний зміст сучасної біомедичної етики.
Модель Гіппократа. Першою формою лікарської етики були моральні принципи лікування Гіппократа (460-377 рр. до н. е.), викладені ним у «Клятві», а також у книгах «Про закон», «Про лікарів», «Про пристойну поведінку», « Настанови» та ін. У стародавніх культурах - вавілонській, єгипетській, іудейській, перській, індійській, грецькій - здатність лікувати свідчила про «божественну» обраність і визначала елітне, як правило, жрецьке становище в суспільстві. Вважається, що Гіппократ був сином одного зі жерців бога Асклепія – Геракліда, який дав йому початкову медичну освіту. Становлення світської медицини в Стародавній Греції пов'язане з принципами демократії міст-держав, і освячені права жерців, що лікують, неминуче змінювалися моральними професійними гарантіями і зобов'язаннями лікарів перед стражденними. Крім цього етика Гіппократа, що добре ілюструється «Клятвою», була викликана необхідністю відмежуватися від лікарів-одинаків, різних шарлатанів, яких і в ті часи було чимало, та забезпечити довіру суспільства до лікарів певної школи чи корпорації асклепіадів.
Практичне ставлення лікаря до хворої та здорової людини, спочатку орієнтоване на турботу, допомогу, підтримку є основною рисою професійної лікарської етики. Ту частину лікарської етики, яка розглядає проблему взаємини лікаря та пацієнта під кутом зору соціальних гарантій та професійних зобов'язань медичної спільноти, можна назвати «моделлю Гіппократа». Йшлося про зобов'язання перед вчителями, колегами та учнями, про гарантії непричинення шкоди («Я спрямую режим хворих на їхню вигоду відповідно до моїх сил і мого розуміння, утримуючись від будь-якої шкоди та несправедливості»), надання допомоги, прояви поваги, про негативне ставлення до вбивства та евтаназії («Я не дам ніякому проханого у мене смертельного засобу і не покажу шляхи для подібного задуму»), абортам («Я не вручу жодній жінці абортивного песарію»), про відмову від інтимних зв'язків з пацієнтами («У якій би дім я не увійшов, я увійду туди для користі хворого, будучи далеким від усього навмисного, неправедного і згубного, особливо від любовних справ з жінками та чоловіками, вільними та рабами», «У лікаря з хворими чимало стосунків: адже вони віддають себе в розпорядження лікарям, і лікарі у будь-який час мають справу з жінками, з дівчатами та з майном дуже великої ціни, отже, щодо всього цього лікар повинен бути помірним»), про лікарську таємницю («Що б при лікуванні - а також і без лікування я не почув щодо життя людського з того, що не слід коли-небудь розголошувати, я промовчу про те, вважаючи подібні речі таємницею»).
Основним серед перелічених принципів для моделі Гіппократа є принцип «не нашкодь», який фокусує у собі громадянське кредо лікарського стану. Цей принцип формує вихідну професійну гарантію, яка може розглядатися як умова та підстава його визнання суспільством загалом та кожною людиною окремо, яка довіряє лікареві своє здоров'я та життя. Велику увагу Гіппократ приділяв виду лікаря, як моральної, а й зовнішньої (одяг, охайність) респектабельності, що було з необхідністю формування довіри звертаються до лікарської касті під час переходу від жрецької медицини до світської. Жерці, за всю історію розвитку релігії, набули статусу наближених до богів, вважалося, що від них отримували вони мудрість і настанови, знання та навички. Лікарі ж, які подолали храмовість, повинні були набувати і володіти такими якостями, які б сприяли формуванню образу всього лікарського професійного співтовариства того часу. Гіппократ визначав ці якості, відштовхуючись від узагальнених цінностей Стародавню Грецію. У книзі «Про пристойну поведінку» найповніше відображено уявлення про ідеал лікаря, що склався в надрах медичних шкіл в епоху грецької «освіти»: «Які вони на вигляд, такі і насправді: лікар-філософ дорівнює богу».
Гіппократом було визначено загальні правила взаємодії лікаря з пацієнтом, у своїй акцент ставився на поведінці лікаря біля ліжка хворого. При контакті з хворим пропонувалася така форма спілкування, яка б сприяла орієнтації пацієнта на одужання: «Очевидним і великим доказом існування мистецтва буде, якщо хтось, встановлюючи правильне лікування, не перестане підбадьорювати хворих, щоб вони не дуже хвилювалися духом, намагаючись наблизити до себе час одужання».
Важливим і складним в етичному відношенні було питання про винагороду лікаря за допомогу та лікування. В умовах жрецької медицини дари та підношення вручалися не самому жерцю, а храму, в якому він служив. При переході до світської медицини, коли гонораром забезпечується безпосередньо лікар, необхідні були відповідні правила, що не порушували загальну архітектоніку лікарської етики: «Краще дорікати врятованим, ніж наперед обирати тих, хто перебуває в небезпеці».
Модель Парацельс. Другою історичною формою лікарської етики стало розуміння взаємини лікаря та пацієнта, що склалося в Середні віки. Виразити її особливо чітко вдалося Парацельс (1493-1541 рр.). Ця форма лікарської етики, у межах якої моральні стосунки з пацієнтом розуміються як складова стратегії терапевтичного поведінки лікаря. Якщо в гіпократівській моделі завойовується соціальна довіра особи пацієнта, то «модель Парацельса» - це облік індивідуальних особливостей особистості, визнання глибини її душевних контактів з лікарем та включеності цих контактів до лікувального процесу. «У Парацельсі ми бачимо родоначальника у сфері створення хімічних ліків, а й у галузі емпіричного психічного лікування» (Юнг). У межах «моделі Парацельса» повною мірою розвивається патерналізм як тип взаємозв'язку лікаря та пацієнта. Медична культура використовує латинське поняття pater – «батько», яке розповсюджується християнством не тільки на священика, а й на Бога. Сенс слова «батько» у патерналізмі фіксує, що «зразком» зв'язків між лікарем і пацієнтом є не тільки кровноспоріднені відносини, для яких характерні позитивні психоемоційні уподобання та соціально-моральна відповідальність, а й «цілющість», «божественність» самого контакту лікаря та хворого . Не дивно, що основним моральним принципом, що формується у межах цієї моделі, є принцип «роби добро», благо, або «твори кохання», благодіяння, милосердя. Лікування – це організоване здійснення добра. Парацельс писав: «Сила лікаря - у його серці, робота його має керуватися Богом і висвітлюватися природним світлом та досвідченістю; найважливіша основа ліки – кохання». Під впливом християнської антропології Парацельс розглядав фізичне тіло людини «тільки як будинок, у якому живе справжня людина, будівельник цього будинку». Вважається, що християнське розуміння душі сприяло становленню сугестивної терапії, яку активно застосовував видатний лікар XVI ст. Кардано, розглядаючи її як необхідну та ефективну складову будь-якого терапевтичного впливу. Кардано зрозумів роль фактора довіри і стверджував, що успішність лікування багато в чому визначається вірою пацієнта у лікаря: «Той, хто більше вірить, виліковується краще». Важливість довірчих відносин між лікарем і пацієнтом неодноразово наголошувалося на видатних лікарях минулого, ще у VIII ст. Абу-ль-Фарадж писав: «Нас троє – ти, хвороба і я; якщо ти будеш із хворобою, вас буде двоє, я залишусь один - ви мене переможете; якщо ти будеш зі мною, нас буде двоє, хвороба залишиться одна - ми її здолаємо».
Наприкінці XIX – на початку XX ст. Фрейд десакралізував патерналізм, констатувавши лібідінозний характер взаємини лікаря та пацієнта. Його поняття переносу та контрпереносу є засобом теоретичного осмислення складного міжособистісного відношення між лікарем та пацієнтом у психотерапевтичній практиці. Фрейд вважав, кожен психотерапевт, а діяльність лікаря будь-якої спеціальності включає у собі психотерапевтичну компоненту, «має бути бездоганним, особливо у моральному відношенні». Фрейд писав як про «бездоганність» як теоретично вивіреної стратегії терапевтичного поведінки, що ґрунтується на особливостях природи лікувальної діяльності, а й «бездоганності» як майже механічної точності відповідності поведінки лікаря тим чи іншим нормативам етичних вимог.
Деонтологічна модель. Вперше термін «деонтологія» («deontos» - належне, «logos» - вчення) ввів англійський філософ Бентам (1748-1832), позначаючи цим поняттям науку про обов'язок, моральний обов'язок, моральну досконалість і бездоганність. Деонтологія особливо важлива у тому професійної діяльності, де широко використовуються складні міжособистісні взаємовпливи та відповідальні взаємодії. У медицині ця відповідність поведінки лікаря певним етичним нормативам. Це деонтологічний рівень медичної етики, або «деонтологічна модель», що спирається на принцип «дотримання боргу». Основою деонтології є ставлення до хворого таким чином, яким би в аналогічній ситуації хотілося, щоб належали до тебе. Глибоку сутність деонтології лікування розкриває символічний вислів голландського лікаря XVII ст. ван Туль-Псі: «Світячи іншим, згоряю сам».
Термін «деонтологія» увів у радянську медичну науку у 40-х роках XX ст. Петров для позначення реально існуючої галузі медичної практики - лікарської етики, - яка була «скасована» у Росії після революції 1917 р. за її зв'язок із релігійною культурою. Деонтологічна модель лікарської етики - це сукупність «належних» правил (порівняння, дотримання себе з «належним» та здійснення оцінки дії не тільки за результатами, але й за помислами), що відповідають тій чи іншій конкретній галузі медичної практики. Деонтологія включає питання дотримання лікарської таємниці, заходи відповідальності за життя і здоров'я хворих, проблеми взаємовідносин у медичному співтоваристві, взаємовідносин з хворими та їх родичами. Так, прикладом цієї моделі є правила щодо інтимних зв'язків між лікарем та пацієнтом, розроблені Комітетом з етичних та правових питань при Американській медичній асоціації (JAMA, 1992 № 2):
Інтимні контакти між лікарем та пацієнтом, що виникають у період лікування, аморальні;
Інтимний зв'язок із колишнім пацієнтом може у певних ситуаціях визнаватись неетичним;
Питання про інтимні стосунки між лікарем та пацієнтом слід включити до програми навчання всіх медичних працівників;
Лікарі повинні обов'язково повідомляти про порушення лікарської етики своїми колегами.
«Дотримуватися обов'язку» - це означає виконувати певні вимоги. Неналежний вчинок - той, який суперечить вимогам, що висуваються лікарю з боку медичної спільноти, суспільства, власної волі та розуму. Коли правила поведінки відкриті і точно сформульовані кожної медичної спеціальності, принцип «дотримання боргу» не визнає виправдань при ухиляння його виконання. Ідея обов'язку є визначальною, необхідною та достатньою підставою дій лікаря. Якщо людина здатна діяти на безумовну вимогу «боргу», то така людина відповідає обраній ним професії, якщо ні, то вона має залишити цю професійну спільноту.
Набори «точно сформульованих правил поведінки» розроблені практично для кожної медичної спеціальності і є переліком і характеристикою цих правил по всіх медичних областях. На середину XX в. медична деонтологія стає міжнародною - виникають міжнародні документи, що регламентують поведінку лікаря: Женевська декларація (1948), Міжнародний кодекс медичної етики (Лондон, 1949), Гельсінська декларація (1964), Токійська декларація (1975) та інших.
Біоетика. У 60-70-х роках. XX ст. формується нова модель медичної етики, що розглядає медицину у тих прав людини. Термін «біоетика» (етика життя), який був запропонований Ван Ренселлером Поттером в 1969 р., який розкривається як «систематичні дослідження поведінки людини в галузі наук про життя та охорону здоров'я тією мірою, в якій ця поведінка розглядається у світлі моральних цінностей та принципів ». Основним моральним принципом біоетики стає принцип «поваги прав та гідності особистості». Під впливом цього принципу змінюється вирішення «основного питання» медичної етики – питання стосовно лікаря та пацієнта. Сьогодні гостро стоїть питання щодо участі хворого у прийнятті лікарського рішення. Ця далеко не «вторинна» участь оформляється у нових типах взаємовідносини лікаря та хворого – інформаційний, дорадчий, інтерпретаційний типи є за своєю формою захисту прав та гідності людини. У сучасній медицині обговорюють не лише допомогу хворому, а й можливості управління процесами патології, зачаття та вмирання з вельми проблематичними фізичними та метафізичними (моральними) наслідками цього для людської популяції загалом. Медицина, яка сьогодні працює на молекулярному рівні, стає більш «прогностичною». Доссе (французький імунолог і генетик) вважає, що прогностична медицина «допоможе зробити життя людини довгим, щасливим і позбавленим хвороб». Лише одне «але» стоїть на шляху цієї світлої перспективи: «обличчя чи група осіб, які рухаються жадобою влади і нерідко заражені тоталітарною ідеологією». Прогностичну медицину ще можна визначити як безсуб'єктну, безособистісну, тобто здатну до діагностування без суб'єктивних показників, скарг та пацієнта. І це справді реальний і безпрецедентний важіль контролю та влади як над окремим людським організмом, так і над людською популяцією загалом.
Біоетика - це сучасна форма традиційної професійної біомедичної етики, в якій регулювання людських відносин підпорядковується надзавданню збереження життя людського роду. Регулювання відносин із надзавданням збереження життя безпосередньо пов'язане з самою суттю та призначенням моралі взагалі. Сьогодні «етичне» стає формою захисту «природно-біологічного» від надмірних домагань культури до своїх природно-природних підстав. Біоетика (етика життя) як конкретна форма «етичного» виникає з потреби природи захистити себе від сили культури в особі її крайніх претензій на перетворення та зміну «природно-біологічного».
Починаючи з 60-70-х років. XX ст., як альтернатива патерналізму, все більшого поширення набуває автономної моделі, коли пацієнт залишає за собою право приймати рішення, пов'язані з його здоров'ям та медичним лікуванням. У цьому випадку лікар та пацієнт спільно розробляють стратегію та методи лікування. Лікар застосовує свій медичний досвід та дає роз'яснення щодо прогнозів лікування, включаючи альтернативу нелікування; пацієнт, знаючи свої цілі та цінності, визначає варіант, який найбільше відповідає його інтересам та планам на майбутнє. Таким чином, замість патерналістської моделі захисту та збереження життя пацієнта, нині на перший план виходить принцип благополуччя пацієнта, який реалізується доктриною поінформованої згоди – самовизначення пацієнта залежить від ступеня його поінформованості. Лікар зобов'язаний забезпечити хворого не тільки всією інформацією, що його цікавить, але і тією, про яку, в силу своєї некомпетентності, пацієнт може не підозрювати. При цьому рішення пацієнта мають добровільний характер та відповідають його власним цінностям. Із цього й випливає моральний стрижень взаємовідносин «лікар-пацієнт» у біоетиці – принцип поваги до особистості. Велике значення набуває також питання визначення початку і кінця життя. Конфлікт "прав", "принципів", "цінностей", а по суті людських життів та доль культури - реальність сучасного суспільства. Конфлікт «права плоду на життя» і «права жінки на аборт», або правова свідомість пацієнта, що сягає усвідомлення «права на гідну смерть», що вступає в суперечність із правом лікаря виконати не тільки професійне правило «не нашкодь», а й заповідь "не вбив". Щодо аборту як знищення того, що може стати особистістю, існує три моральні позиції: консервативна - аборти завжди аморальні і можуть бути дозволені лише за загрози життю жінки; ліберальна - помірна - абсолютне право жінки на аборт, безвідносно до віку плода і помірна - виправдання аборту до настання певного розвитку ембріона (до стадії плоду, що розвивається, - 12 тижнів, коли тканина мозку стає електрично активною).
Активність мозку є також критерієм смерті. Сучасна інтенсивна терапія здатна підтримувати життя пацієнтів, які не здатні ні до самостійного дихання, ні до розумових процесів. Тому виникають нові моральні проблеми, пов'язані з пацієнтами, які перебувають на межі життя та смерті. Питання про евтаназію зазвичай виникає, коли пацієнт незворотно знепритомнів; вмираючи, відчуває інтенсивні нестерпні страждання, які змушують медиків підтримувати пацієнта у напівнесвідомому стані або коли новонароджений має анатомічні та фізіологічні дефекти, несумісні з життям. Існує великий діапазон думок: від повної легалізації права лікаря переривати життя хворого за його згодою («активна евтаназія»), до повного неприйняття евтаназії як акта, що суперечить людській моралі. Існує варіант так званої пасивної евтаназії, коли використовується принцип нелікування, що виключає сам акт умертвіння (відключення штучних систем, що забезпечують життєдіяльність, припинення введення лікарських препаратів і т. д.).
Етичні проблеми аборту та евтаназії пов'язані з моральними аспектами репродукції та трансплантації. Сучасна технологія репродукції життя визначає якісно нові форми взаємовідносин між подружжям, батьками та дітьми, біологічними та соціальними батьками. Трансплантологія відкриває нові проблеми визначення межі життя та смерті через моральну альтернативу порятунку життя реципієнту та відповідальністю за можливе вбивство приреченого на смерть донора.
У 90-х роках. XX ст. біоетика стала поняттям, що включає всю сукупність соціально-етичних проблем сучасної медицини, серед яких однією з провідних виявляється проблема соціального захисту прав людини не тільки на самовизначення, а й на життя. Біоетика відіграє важливу роль у формуванні у суспільства поваги до прав людини.
Юдін вважає, що «біоетику слід розуміти не тільки як галузь знань, але і як соціальний інститут сучасного суспільства, що формується» . Конкретною формою вирішення можливих протиріч у галузі біомедичної медицини є біоетичні громадські організації (етичні комітети), що об'єднують медиків, юристів, фахівців з біоетики, священиків та ін. .
Історичний та логічний аналіз розвитку етики лікування призводить до наступного висновку. Сучасною формою медичної етики є біомедична етика, що працює нині в режимі всіх чотирьох історичних моделей – моделі Гіппократа та Парацельса, деонтологічної моделі та біоетики. Зв'язок науково-практичної діяльності та моральності - одна з умов існування та виживання сучасної цивілізації.
Сучасна клінічна психологія у всіх розділах спирається на загальномедичні етичні принципи. Разом з тим клінічний психолог у своїй діяльності стикається зі специфічними етичними питаннями.
По-перше, це питання необхідність інформування випробуваного про цілі та зміст психологічного обстеження перед його проведенням. Клінічний психолог зобов'язаний дотримуватися конфіденційності при обговоренні результатів дослідження, отримати згоду пацієнта при доцільності ознайомлення з його результатами інших фахівців, крім лікаря, виявляти коректність при проведенні дослідження або у разі відмови від останнього.
По-друге, має дотримуватися правило «кордонів» (кордон як межа прийнятної поведінки). Враховуючи специфіку міжособистісної взаємодії між клінічним психологом та пацієнтом, необхідно чітко визначати професійні межі спілкування при психологічному консультуванні та під час психотерапевтичних зустрічей, оскільки «перетинання» кордону може призвести до деструкції лікувального процесу та завдати шкоди пацієнтові. Діапазон порушення меж професійної взаємодії дуже широкий: від сексуального контакту з хворим до порад, рекомендацій та питань, що виходять за рамки терапевтичного контакту. Наприклад, під час прийому у пацієнта погіршився стан, йому надали необхідну медичну допомогу. Переживаючи з приводу того, що трапилося, психолог дзвонить увечері йому додому, щоб дізнатися про здоров'я. Хворий вважав це порушенням «кордонів» та зазіханням на його автономію (автономія визначається як «особиста свобода» або як «принцип вільного волевиявлення»). Проте за певних обставин «порушення кордонів» може мати конструктивний характер, тому тут важливим є облік контексту взаємодії. Так, хвора, увійшовши до кабінету клінічного психолога і повідомивши про загибель свого сина, нахиляється до грудей психолога і останній відповідає на цей її порив, висловлюючи цим співчуття горю пацієнтки. Нездатність у таких ситуаціях виявити емпатичне співпереживання скоріше відштовхне пацієнта і перерве міжособистісну взаємодію. "Порушення кордонів" виникає і тоді, коли пацієнта намагаються використовувати в особистих цілях несексуального характеру.
По-третє, складним етичним питанням може бути формування емоційної прихильності пацієнта до клінічного психолога, що є однією з характеристик професійної міжособистісної взаємодії. Ця форма уподобання часто є основою стримування афективних порушень, що супроводжують захворювання. Однак прихильність, перетворюючись на залежність, викликає негативні реакції у пацієнта, які ведуть до деструктивних форм поведінки. Тому клінічний психолог повинен ретельно контролювати взаємодію з пацієнтом, усвідомлюючи свої професійні дії, щоб емоційна підтримка не перешкоджала забезпеченню пацієнта засобами для самостійної боротьби з труднощами та реалізації своїх життєвих цілей.
Необхідно підкреслити, що інтерес до біоетики в останні десятиліття вимагатиме подальшого розвитку етичних основ сучасної клінічної психології.
(1оцінок, у середньому: 5,00із 5) 
Loading...
