Головна · Діагностика · Поверхневий карієс емалі. Початковий карієс (карієс у стадії плями). Доповідь

Поверхневий карієс емалі. Початковий карієс (карієс у стадії плями). Доповідь

www.spbgmu.ru

ПОЧАТКОВИЙ КАРІЄС (КАРІЄС У СТАДІЇ ПЛЯМНА)

Виникнення карієсогенної ситуації в порожнині рота визначається рядом взаємозалежних факторів, що умовно поділяються на ендогенні та екзогенні.

До перших відносяться: мінливість резистентності емалі, обумовлена ​​хімічним складом гідроксіапатиту (ГА), величиною Са/Р коефіцієнта (від 1,3 до 2,0); морфологічні особливості структури емалі (розташування та кількість ламелл, веретен та кущиків органічної речовини, форма та глибина фіссур та ямок); виразність контактних пунктів; аномалії положення зубів. Дані фактори обумовлені конституцією, спадковістю та перенесеними захворюваннями, особливо у період формування зубів.

До факторів порожнини рота, що визначаються як місцеві, відносяться слина, мікрофлора та харчові залишки. Мінеральний склад (концентрація кальцію, неорганічного фосфору, фтору, молібдену, ванадію, селену) слини, а також її кількість, буферна ємність та антимікробні властивості, значною мірою залежать від загального стануорганізму. На ці показники впливає характер харчування та рівень гігієни.

При карієсрезистентній ситуації забезпечується рівновага складу емалі та навколишньої її біологічної рідини - слини завдяки рівнодії двох процесів: розчиненню ГЛ емалі та його утворенню.

Зубний наліт (зубна бляшка) - фіксоване на пелікулі скупчення переважно кислотоутворюючих бактерій (streptococci mutans, mitis, sanguis, лактобактерій) та продуктів їхньої життєдіяльності в ретенційних ділянках поверхні зуба. У процесі своєї життєдіяльності ллроорганізми синтезують з легко ферментованих вуглеводів всередині - і позаклітинні полісахариди (декстрани, глікани, левани), що підтримують обсяг матриксу зубного нальоту і постійно забезпечують їх живильним субстратом. Ферментативна діяльність бактерій зубної бляшки (анаеробний гліколіз) призводить до утворення органічних кислот (молочної, піровиноградної, оцтової та ін.), Викликаючи локальне зменшення рН під бляшкою до 5,0 - 4,5. Присутність зубного нальоту перешкоджає буферній активності слини і починається демінералізація емалі. Розчинення ГА відбувається, насамперед, у найменш стійких ділянках поверхні емалі: в лініях Ретціуса та міжпрізмових зонах. За кислотами в підповерхневу зону емалі проникають мікроорганізми та процес демінералізації триває.

Патологічна анатомія початкового карієсу

Осередок ураження в емалі при білій плямі має у перерізі трикутну форму, при пігментованому - трапецієподібну. Широка основа вогнища ураження розташована на поверхні емалі, а вершина трикутника або вузька основа трапеції звернена до дентиноемалевої сполуки (ДЕС). У вогнищі розрізняють чотири зони(У напрямку від поверхні емалі до дентиноемалевої сполуки).

1. Поверхнева, товщиною до 20 мікрон, що зберегла структуру емалі, але пелікула набухає та розчиняється. Ця зона містить кальцію, фосфору, фтору, стронцію навіть трохи більше, ніж ділянки інтактної емалі. Об'єм мікропросторів відповідає інтактній емалі (1-2%), але смуги Ретціуса дещо ширші, що забезпечує його підвищену

проникність.

2. Підповерхнева зона ( " тіло " поразки) - це зона вираженої демінералізації. Вміст мінеральних компонентів може знижуватися до 20%, мікротвердість різко знижена, обсяг мікропросторів збільшений до 20 - 25%, значно підвищена проникність.

3. Зона гіпомінералізації, що визначається під попередньою. Зміни у структурі призм виражені меншою мірою, мікропростору займають 2 - 4% обсягу, мікротвердість трохи нижче норми.

4. Зона гіпермінералізації – прозора. Охоплює попередню дентиноемалеву сполуку.

Вона добре виражена при хронічному перебігу карієсу. Мікротвердість та обсяг мікропросторів відповідають першій зоні (0,5 - 1,0%), а в областях, що відповідають лініям Ретціуса, спостерігають нормальний рівеньмінералізації.

За даними електронної мікроскопії, деструктивний процес починається вздовж емалевих призм: порушуються мікроскопічні зв'язки, з'являються щілини, змінюється орієнтація і форма кристалів ГА, частина їх руйнується. У зоні демінералізації утворюються лакуни, наповнені органічною речовиною, що надходить зі слини, або аморфними. мінеральними солями. У зоні ремінералізації лакуни заповнені гранулами фосфату кальцію, їхня присутність відзначається і в емалевих призмах. Порушення структури органічної строми на ранніх стадіях карієсу (біла пляма) не виявлено, але в зоні демінералізації порушується зв'язок білкової матриці з мінеральними компонентами. На основі хімічного та рентгеноструктурного аналізу встановлено, що демінералізація, залежно від кольору плями, прогресує у послідовності: біла, світло - коричнева, коричнева та чорна пляма.

Клінічні прояви

Скарги на локальні зміни кольору зуба, можлива поява почуття оскому. Біла пляма,характерне для гострої течіїкарієсу, це - прогресуюча демінералізація емалі. Пігментована пляма демінералізація, що інтермітує або припинилася, що спостерігається при хронічній течії. Світло-коричневе плямаможна розцінювати як карієс, що зупинився, коли процеси ремінералізації превалюють над процесами демінералізації, що зазвичай відбувається в результаті змін місцевих умов (видалення сусіднього каріозного зуба). Такі каріозні плями часто трапляються на апроксимальних поверхнях зубів. Однак немає гарантії, що при зміні умов, що забезпечують рівновагу процесів де- та ремінералізації, процес не почне прогресувати. Коричнева пляма (темно-коричнева, чорне),особливо великого розміру, - найменш сприятливий різновид початкового карієсу. Осередок ураження у перерізі має форму трапеції з широкою основою, зверненою до поверхні емалі. Поразка поширюється зазвичай всю глибину емалі, захоплюючи і дентин. Пігментація тканин зуба може бути наслідком безпосереднього фарбування харчовими пігментами та (або) результатом ферментативної діяльності мікрофлори, що перетворює фенілаланін та тирозин на меланіноподібні речовини.

Локалізація карієсуобумовлюється як різною резистентністю емалі до демінералізації, і місцевими чинниками, сприяють утворенню зубного нальоту. Вивчення прижиттєвої розчинності емалі дозволило встановити певні закономірності. Для зубів верхньої щелепи розчинністьвиявилася загалом вищою, ніж для зубів нижньої щелепи. Причому, на верхньої щелепивона найбільш висока у премолярів, бічних різців та перших молярів; вестибулярні поверхні у молярів менш розчинні, ніж у премолярів та зубів фронтальної групи. У зубів нижньої щелепивестибулярні поверхні більш розчинні порівняно з оральними. Найбільш стійка до розчинення емаль нижніх іклів та різців. Крім того, слід пам'ятати, що кожен анатомічний вид зуба має свою мікроархітектоніку розчинності окремих ділянок і навіть точок. Загальним всім зубів і те, що найбільш розчинна пришеечная зона емалі, контактні, особливо дистальні поверхні, а найменш розчинні поверхні, розташовані вище екватора зуба.

Діагностика початкового карієсу

На доступних огляду поверхнях зубів діагностика здійснюється, в основному, методом вітального фарбування 1-2% розчином метиленового синього та подальшого порівняння пофарбованої ділянки з еталоном шкали синього кольору (зазвичай 10 відтінків). Про рівень ураження судять за інтенсивністю фарбування ураженої ділянки. На контактних поверхнях початковий карієс можна діагностувати здопомогою трансілюмінації (метод при якому з'являється тінь в ділянці плями при проходженні через зуб пучка світла).

В УФ-випромінюванні в ділянці плями спостерігається гасіння люмінесценції (здорова тканина тканина зуба люмінескує).

Найбільш точно оцінити втрати мінеральних компонентів дозволяють метод визначення омічного опору емалі та метод світлорозсіювання. Однак два останні методи використовуються в основному в наукових дослідженнях, оскільки вимагають спеціального оснащення. Всі методи діагностики початкового карієсу слід проводити після того, як поверхня емалі буде ретельно очищена та висушена струменем повітря.

Диф.діагностикапроводиться з початковими формамигіпоплазії та флюорозу. Враховуються такі дані: час виникнення поразок, їх динаміка, локалізація, число та колір, результати зондування, розмір та форма, розм'якшення, здатність поглинати барвник, гігієнічний статус, умови життя.

Лікування початкового карієсу

Лікування початкового карієсу у стадії білої плями спрямовано підвищення резистентності твердих тканин зуба, здійснюваної шляхом застосування реминерализующих препаратів. Як показали експериментальні та клінічні спостереження, каріозні плями, що проявляються демінералізацією емалі, можуть зникати за рахунок надходження мінеральних компонентів із ротової рідини. Зазначений процес називається ремінералізацією емалі. Оскільки основними компонентами структури гідроксиапатитів емалі є іони кальцію, фосфору та фтору, як основа ремінералізуючих засобів доцільно застосовувати саме ці іони для відтворення та зміцнення кристалічних грат емалі. Концентрація іонів у ремінералізуючих розчинах має перевищувати 3-5%. А оскільки іони проникають в емаль в результаті повільно поточного процесу дифузії, для ремінералізації потрібен значний час, що зазвичай потребує численних процедур. Принцип ремінералізуючої терапії полягає у відшкодуванні мінеральних елементів, загублених емаллю під час попередньої часткової каріозної демінералізації. Основною умовою проведення такого лікування є збереження органічного (білкового) матриксу емалі. Відомо, що фтор за безпосередньої дії на емаль зуба сприяє відновленню її структури. Не тільки в період розвитку емалі, а й у період прорізування зуба у поверхневих шарах емалі утворюється стійкий до дії агресивних факторів ротової порожнини фторапатит. Кальцій сприяє прискоренню осадження в емалі фтору як фторапатиту, що характеризується дуже високою стабільністю. Механізм ремінералізуючої терапії полягає в наступному: іони кальцію, фосфору, фтору, що вводяться аплікаційно або за допомогою електрофорезу (що найбільш ефективно), внаслідок підвищеної проникності емалі в осередку демінералізації дифундують в емаль і сорбуються в органічному матриксі, утворюючи аморфне. місця в кристалах, що не зруйнувалися, апатитів емалі. Проникнення ззовні у різні шари емалі мінеральних іонів та осідання у її поверхневому шарі поступово ведуть до нормалізації проникності внаслідок новоутворення кристалів гідроксіапатиту.

В даний час у нашій країні та за кордоном запропоновано ряд ремінералізуючих розчинів, основними компонентами яких є кальцій та фосфор. Найбільш доступний з них – 10% розчин кальцію глюконату, який успішно застосовується для лікування осередкової демінералізації. Методика лікування. З поверхні зуба ретельно видаляють зубний наліт механічним способом, обробляють 2 - 3% розчином перекису водню, ізолюють від слини ватяними тампонами і висушують струменем повітря або ватним тампоном. Потім ділянку демінералізації емалі на 15 - 20 хв накладають тампон, змочений 10% розчином кальцію глюконату. Бажано кожні 4-5 хв міняти тампон або піпеткою додавати нову порцію кальцію глюконату. У третє відвідування після аплікації ремінералізуючого розчину поверхню зуба висушують і відразу на 2 - 3 хв накладають тампон, змочений 2 - 4% розчином натрію фториду. Замість фториду натрію можна поверхню зуба покрити фторлаком. Після процедури не рекомендується вживати їжу протягом 2 годин. Курс ремінералізуючої терапії складається з 15 - 20 аплікацій, які проводять щодня або через день. Більш складним є спеціальний ремінералізуючий препарат ремодент, який має наступний зразковий склад(%): кальцію 4,35; фосфору 1,36; магнію 0,15; калію 0,2; натрію 16; хлору 30; органічних речовин 44. Марганець, залізо, цинк, мідь та інші мікроелементи знаходяться у слідових кількостях. Аплікації ремодента у вигляді 2 – 3% водного розчинупроводять за наступною методикою. Ретельно очищають поверхні зубів, ізолюють їх від слини ватними тампонами та висушують струменем повітря або тампонами. Потім поверхню уражених зубів на 15 - 20 хв накладають ватний тампон, просочений розчином ремодента. Протягом процедури тампон 2-3 рази зволожують новою порцією розчину. Аплікації проводять 2 рази на тиждень. Після аплікації не рекомендується полоскати рот, пити та приймати їжу протягом 2 годин. Курс лікування 10-12 процедур.

Поряд з ремінералізуючою терапією обов'язковою умовою успішного лікуваннявогнищевої демінералізації є хороший і регулярний гігієнічний доглядза порожниною рота. Лікар має контролювати гігієнічний стан. Крім того, слід обмежити прийом солодощів та кислих продуктів, не можна довго тримати їх у порожнині рота.

Результати лікування оцінюють візуально або за допомогою фарбування вогнища ураження метиленовим синім. Повне зникнення плями (плям) та відновлення нормального блиску емалі свідчать про високу ефективність лікування. Сприятливим вважається зменшення розміру плями чи інтенсивності фарбування. Несприятливим результат лікування вважається у разі, якщо ступінь демінералізації не зменшився; інтенсивність фарбування метиленовим синім після лікування залишилася незмінною; надалі у центрі вогнища поразки може виникнути дефект емалі.

Важливим є правильне визначення термінів проведення та кількості повторних курсів ремінералізуючої терапії. У кожному окремому випадку питання вирішується індивідуально. Критерієм є перебіг каріозного процесу, про що судять за кількістю вогнищ демінералізації. При наявності великої кількостівогнищ демінералізації повторний курспроводять через 3 – 4 міс. Якщо осередки поразки поодинокі, курс лікування повторюють через 6 міс. Найбільш надійним критерієм при вирішенні питання необхідності проведення ремінералізуючої терапії є збільшення ступеня демінералізації, що визначається повторним фарбуванням раніше ремінералізованої ділянки.

Як ремінералізуючі засоби найчастіше використовують 10% розчин глюконату кальцію, 3% розтовор ремодента, 2% розчин фториду натрію, гель, що містить 1% фтор у вигляді фториду натрію в 3% агарі, кальцій-фосфатвмісний гель з рН 6,5-7 ,5 та 5,5; гель ельмекс, флюодент, флюокаль; різні фтористі лаки і т.д.

В даний час також застосовується метод глибокого фторування.Під глибоким фторуванням розуміють хімічне утворення високодисперсного фтористого кальцію з середнім діаметром частинок 50 ангстрем і має більш високу розчинність у порах зони розм'якшення. Відповідно до теорії розробників методу глибокого фторування, при обробці емалі простими фторидами, такими як фтористий натрій не відбувається адекватної ремінералізації. Обробка емалі цими солями, що входять до складу лаків або гелів, призводить до хімічної реакції з емаллю та утворення відносно великокристалічного фтористого кальцію, що вільно лежить на поверхні емалі. Через його дуже малу розчинність концентрація насичення іонів на поверхні емалі становить 10 мінус третього ступеня мол/л, цього, в принципі, достатньо для початку ремінералізації, проте оскільки ці кристали вільно розташовуються на поверхні емалі, вони швидко видаляються при абразії або полосканні ротової порожнини. Всередину пор розм'якшення кристали не проникають, оскільки набагато перевищують діаметр входу воронки. Дія цих фторидів тому надто слабка та короткочасна, щоб досить ефективно стимулювати процес ремінералізації.

Глибоке фторування спостерігається тільки в результаті послідовного змочування емалі слабокислим розчином магнієво-фтористого силікату та подальшого гасіння лужною суспензією гідроксиду меди-кальцію. Надалі фторо-силікатний комплекс спонтанно розпадається з утворенням кристалів фтористого силікату та полімеризованої кремнієвої кислоти. Кристаліки фтористого кальцію лежать у глибині пір у гелі кремнієвої кислоти, захищені від вимивання. Вони виділяють фтор у високій концентрації протягом тривалого часу (понад 1 рік), що сприяє надійній ремінералізації, у тому числі у проблемних зонах. При цьому утворюється апатит, явно збагачений фтором, який у разі інтактності керативних волокон веде до повному відновленнюкаріозної ділянки. Якщо ж демінералізація зайшла так далеко, що краї роз'їденої вирви стерті, дефект, що виник, досягає середніх величин хвиль видимого світла (близько 5000 ангстрем). Таким чином виникають відомі крейдяні плями. При існуючих кератинових волокнах навіть у цих випадках може статися наростання на них ремінералізаційного апатиту. Після глибокого фторування часто спостерігається зникнення крейдових плям. В результаті проведених досліджень відзначено суттєву відмінність дії глибокого фторування емаль-герметизуючим препаратом з гідроксидом меди-кальцію від локального фторування фторуючим препаратом на основі фториду натрію або кальцію.

Лікарський електрофорез– метод із застосуванням постійного струму та пов'язаний зі здатністю складних речовин дисоціювати на іони, що дозволяє вносити їх у тканини.

Нагромаджуючись у тканинах, речовини створюють депо з підвищеною локальною концентрацією іонів.

Використовується розчин кальцію глюконату (вводиться з анода). Активний електрод із турундою з ліками поміщається на емаль, а пасивний фіксується на передпліччі.

Сила струму – 3 мкА, тривалість – 5 хвилин. Курс – 10 процедур щодня або через день.

Пігментовані плямипідлягають оперативному лікуванню. Світло-коричнева пляма видаляється алмазним бором з подальшим застосуванням методу адгезивного пломбування (композити).

Темно-коричнева пляма вимагає оперативної обробки твердих тканин та пломбування як при середньому карієсі.

В даний час для лікування початкових форм карієсу успішно застосовується також гелій-неоновий лазер. Його світло здатне активізувати ферментну систему пульпи зуба, підвищувати ефективність протикаріозних засобів, активно впливати на проникність емалі, знижуючи розчинність поверхневого шару, підвищувати щільність поверхневого шару емалі, активізувати всі захисні механізми.

Карієс зубів - захворювання, що характеризується прогресуючим руйнуванням твердих тканин зуба. Збудник-стрептокок мутанс, що накопичується на поверхні емалі, зазвичай в ретенційних місцях, у вигляді м'якого зубного нальоту.

Карієс зубів (caries dentis) - патологічний процес, що проявляється після прорізування зубів, при якому відбувається демінералізація та розм'якшення твердих тканин зуба з подальшим утворенням порожнини.

Клінічні ознаки карієсу зубів добре вивчені. Відповідно до змін у тканинах зуба та клінічним проявомстворено кілька класифікацій, основою яких покладено різні ознаки.

У класифікації ВООЗ (9-й перегляд) карієс виділено на окрему рубрикацію.

Класифікація карієсу (ВООЗ, 9 перегляд)

  • карієс емалі, включаючи "крейдова пляма";
  • карієс дентину;
  • карієс цементу;
  • карієс, що припинився;
  • одонтоклазія;
  • інший;
  • неуточнений.

У нашій країні найбільшого поширення набула топографічна класифікація, відповідно до якої розрізняють 4 стадії:

  • стадія плями (каріозна пляма);
  • поверхневий карієс;
  • середній карієс;
  • глибокий карієс.

Клініка карієсу

Стадія плями (macula cariosa), або каріозна демінералізація. Демінералізація емалі під час огляду проявляється зміною її нормального кольоруна обмеженій ділянці та появою матового, білого, світло-коричневого, темно-коричневого і навіть плями з чорним відтінком.

Клінічні спостереженняпоказують, що біла каріозна пляма (прогресуюча демінералізація) перетворюється на поверхневий карієс за рахунок порушення цілості поверхневого шару або пігментована пляма внаслідок уповільнення процесу демінералізації. Це і є процес стабілізації. Слід розуміти, що стабілізація тимчасова та рано чи пізно на місці пігментованої плями виникає дефект тканин.

Для визначення глибини ураження тканин зуба, вибору методу та прогнозу лікування має значення розмір каріозної плями. Чим більша площа поразки (плями), тим інтенсивніша течія патологічного процесуі тим скоріше він завершиться утворенням видимої поразки. Якщо коричнева каріозна пляма займає 1/3 або більше проксимальної поверхні зуба, незалежно від даних клінічного огляду (анамнез, зондування) під такою плямою має місце ураження твердих тканин за типом середнього карієсу.

Карієс в стадії білої плямипротікає безсимптомно і виявляється лише при уважному огляді

Карієс в стадії пігментованої плямитакож протікає безсимптомно.

Каріозна пляма слід диференціювати від плями при гіпоплазії та флюорозі. Для гіпоплазії характерна симетричність ураження однойменних зубів, що зумовлено одночасністю їх закладання, розвитку та мінералізації. При флюорозі є множинні, як білі, і коричневі, які мають чітких кордонів плями, що розташовуються поверхнях всіх груп зубів. При високому змістіфтору в питну водурозмір плям збільшується, а характер змін більш виражений: емаль усієї коронки зуба може мати коричневий колір. Для флюорозу характерна ендемічність поразки - прояв у всіх чи більшості жителів будь-якого регіону.

Поверхневий карієс(Caries superficialis). Він виникає на місці білої або пігментованої плями внаслідок деструктивних змін емалі зуба. Для поверхневого карієсу характерно виникнення короткочасного болю, переважно від хімічних подразників - солодкого, солоного, кислого. Можлива також поява короткочасного болю від дії температурних подразників. Це частіше спостерігається при локалізації дефекту у шийки зуба – на ділянці зуба з найтоншим шаром емалі. При огляді зуба дільниці ураження виявляється неглибокий дефект (порожнину); він визначається наявності шорсткості при зондуванні поверхні зуба. Нерідко шорсткість виявляється в центрі великої білої або пігментованої плями. Значні труднощі виникають при діагностиці поверхневого пошкодженняу сфері природних фісур. У таких випадках допускається динамічний нагляд- Повторні огляди через 3-6 міс.

Поверхневий карієс необхідно диференціювати від гіпоплазії, ерозії твердих тканин та клиноподібного дефекту.

При гіпоплазії поверхня емалі гладка, нерозм'якшена, дефекти локалізуються на різних рівняхсиметричних зубів, а не характерних для карієсу поверхнях коронок зубів.

Ерозія твердих тканин зубів має чашоподібну форму, дно її гладке, блискуче. Ерозія часто супроводжується гіперестезією – підвищеною чутливістю до механічних, хімічних та температурних подразників. В анамнезі нерідко виявляється часте вживаннясоків, фруктів та кислої їжі.

Клиноподібний дефект локалізується виключно у шийки зубів, має щільні стінки та характерну формудефекту. Зазвичай протікає безсимптомно.

Середній карієс(Caries media). При цій формі каріозного процесу цілісність емалево-дентинної сполуки порушується, проте над порожниною зуба зберігається достатньо товстий шарнезміненого дентину. При середньому карієсі хворі можуть не подавати скарги, але іноді від впливу механічних, хімічних і температурних подразників можуть виникати короткочасні. больові відчуття, які швидко проходять після усунення подразників При огляді зубів виявляють неглибоку каріозну порожнину, заповнену пігментованим та розм'якшеним дентином, що визначається при зондуванні. У фісурах жувальної поверхні порожнину визначають шляхом зондування. У непошкодженій фісурі зонд зазвичай не затримується, тому що відсутній розм'якшений дентин, а за наявності розм'якшеного дентину зонд затримується, що є вирішальною діагностичною ознакою.

Препарування каріозної порожнинизазвичай безболісно чи слабко чутливо, але у деяких випадках, особливо під час маніпуляції у сфері її стінок, може супроводжуватися хворобливістю.

Середній карієс диференціюють від клиноподібного дефекту, ерозії, глибокого карієсу та хронічного періодонтиту. Від клиноподібного дефектута ерозії середній карієс відрізняють за тими самими ознаками, що і за диференційованої діагностики поверхневого карієсу. Від глибокого карієсу цю форму ураження диференціюють на підставі скарг хворого та даних об'єктивного огляду (див. далі).

Подібність середнього карієсу з хронічним періодонтитом полягає у відсутності больових відчуттів за наявності каріозної порожнини. Відмінність цих двох захворювань полягає в тому, що препарування порожнини при карієсі болісно, ​​а при періодонтиті реакція на препарування відсутня, оскільки пульпа некротизована. Відповідно до цього різна і реакція на зовнішні подразнення: у разі середнього карієсу зуб реагує на температурні та хімічні діїНа рентгенограмі при карієсі тканини пародонту не змінені, а при хронічному періодонтиті є деструктивні зміни в кістковій тканині.

Глибокий карієс(Caries profunda). При цій формі каріозного процесу є значні зміни дентину, що зумовлює скарги. Хворі вказують на короткочасні болі від механічних, хімічних та температурних подразників, які проходять після усунення подразника. Під час огляду виявляється глибока каріозна порожнина, заповнена розм'якшеним дентином. Нерідко є краї емалі, що нависають. Зондування дна каріозної порожнини безболісне. У деяких випадках можуть з'являтися ознаки пульпіту: ниючий більу зубі після усунення подразника, відчуття незручності у зубі. Як правило, процес має хронічний перебіг(тривалий).

Глибокий карієс диференціюють від середнього карієсу, гострого осередкового та хронічного фіброзного пульпіту.

Від середнього глибокий карієс відрізняється більш вираженими скаргами (короткочасні болі всіх видів подразників: механічних, хімічних, температурних), що залежить від глибини каріозної порожнини.

Від гострого осередкового та хронічного фіброзного пульпіту глибокий карієс відрізняють за вираженими при пульпіті приступообразним і більш тривалим болям від зовнішніх подразників, а також за наявності мимовільного болю, без впливу зовнішніх подразників. Якщо визначити стан пульпи неможливо, з метою уточнення діагнозу накладають тимчасову пломбу. Після препарування каріозної порожнини та ретельного висушування роблять її пломбування дентином на 10-14 днів. При цьому не можна застосовувати лікарські засоби, особливо знеболювальні. Відсутність болю в цей період підтверджує діагноз глибокого карієсу, а поява ниючих нападів болюпри ізоляції зуба від зовнішніх впливів свідчить про запалення пульпи.

Патогенез карієсу

Чинники, що впливають виникнення карієсу зуба, прийнято ділити на загальні і місцеві. Слід зазначити, що цей поділ суто умовний. Так, дієта впливає на обмінні процесив організмі. З іншого боку, залишки їжі на поверхні зуба, особливо вуглеводи, активно впливають на утворення кислоти в зубній бляшці та призводять до локального зниження рН. До місцевих чинників відносять слину. Однак кількість та якість слини, вміст у ній неспецифічних та специфічних факторів захисту ( секреторні імуноглобуліни) Залежать від загального стану організму.

Взаємодія основних чинників представлена ​​схемою.

Лікування карієсу

Як випливає з вищевикладеного матеріалу, зміни в твердих тканинахзубів при карієсі можуть виражатися в осередковій демінералізації або деструкції тканини, що призводить до появи каріозної порожнини. Характер змін у тканинах та визначає вибір методу лікування. При деяких формах осередкової демінералізації лікування проводиться без препарування тканин зуба; за наявності каріозної порожнини проводиться препарування тканин із подальшим пломбуванням.

Каріозна поразка, що супроводжується лише руйнуванням емалі - це поверхневий карієс. При цьому емаль демінералізується і деструкціюється, а на поверхні зуба з'являється пляма, яка викликає подальші руйнування.

Що являє собою ця недуга?

Поверхневий карієс є демінералізацією та деструкцією твердих зубних тканин, коли каріозний дефект уражає емаль.

Основний симптом недуги – біль від впливу механічних, хімічних та температурних подразників, що носить короткочасний характер.

Недугу можна виявити під час огляду, а також за допомогою зондування, трансілюмінації та рентгенографії.

Неглибокий карієс у дітей може бути вилікуваний ремінералізуючою терапією, дорослим найчастіше потрібно видаляти уражені тканини емалі та накладати пломбувальний матеріал.

Особливості захворювання

Коли карієс вражає емаль, відбувається її демінералізація. При цьому виникає порожнинний дефект, дентин не уражається.

Початкові форми частіше присутні у дітей та підлітків, а середня та глибока – частіше вражають дорослих пацієнтів.

Для росіян захворювання, що розглядається, є найпоширенішим серед стоматологічних недуг, якому піддається 65-95% жителів країни.

Фактори-провокатори

Структура емалі є мінеральною. Вона добре витримує навантаження, але легко піддається руйнуванню при дії кислот.

Основними провокаторами поверхневого карієсу виступають шкідливі мікроорганізми (стрептококи), що мешкають у порожнині рота. Продуктом їхньої життєдіяльності є токсини та кислоти, які вражають емаль. При цьому з емалі вимивається кальцій та інші мінерали, що призводить до виникнення вогнища карієсу.

Крім цього, спровокувати розвиток недуги здатні такі фактори:

  1. Нестача вітамінів та мінералів (насамперед кальцію та фтору), надмірне вживанняпродуктів, які містять вуглеводи.
  2. Неякісна гігієна ротової порожнини, через що на зубах накопичується наліт з бактерій.
  3. Наявність хронічних захворюваньякі порушують в організмі мінеральний обмін.
  4. Порушений біохімічний складслини.
  5. Неправильний прикус та аномалії зубних органів.
  6. Наявність у роті пломб та ортодонтичних конструкцій.

Розвиток захворювання

Розвиток поверхневого карієсу починається там, де емаль зазнала демінералізації та з'явився захворювання на стадії плями. З цієї причини тканини втрачають стійкість до руйнування, підвищується їхня чутливість і проникність. Через цей дефект відбувається скупчення нальоту, який поступово просочується солями і перетворюється на зубну бляшку. Під цією бляшкою шкідливі бактерії активно виділяють шкідливі кислоти. Також під зубною бляшкою складніше відбувається нейтралізація кислоти і руйнування емалі швидко поширюється.

Тобто поверхневий карієс вже не звернемо, його як стадію плями не можна усунути процедурами ремінералізації емалі. Лікування вже відбувається з використанням бору. За відсутності лікування, каріозна поразкабуде прогресувати, вражаючи дедалі глибші тканини зуба.

Симптоматика

Сама рання стадіякарієсу характеризується лише появою на емалі плями. А коли захворювання просувається вже в порожнину зуба, виявляються досить яскраві симптоми, такі як дискомфорт, хворобливі відчуттяпри їжі та пиття.

Уражена область зуба сильно реагує на вплив солодкого, солоного та кислого. Зуб дратує також вплив тепла, холоду, а також механічну дію. При цьому утворюється різкий біль, що швидко проходить. Іноді болючі відчуття не відчуваються взагалі.

Найбільший дискомфорт пацієнт відчуває при їді, частки якої при цьому забиваються в наявну порожнину. При цьому, може запалитися ясна у пошкодженого зубаможлива також її кровоточивість.

На замітку:Найголовнішою ознакою захворювання є деформована поверхня зубної емалі, яка поступово дедалі більше руйнується та пропускає карієс до наступних шарів зуба.

Поверхневий карієс на молочних зубах

У дітей карієс може виникнути у два-три роки. Перебіг хвороби відбувається набагато швидше, ніж у дорослих, адже в молочних зубах не завершено мінералізації, і їх стінки досить тонкі.

Основними симптомами первинного карієсу у дітей є:

  • реагування зуба при вживанні солодкої та кислої їжі;
  • руйнування (деструкція) емалі.

Дітям особливо важливо регулярно відвідувати стоматолога, щоб вчасно визначити та вилікувати карієс.

Відео на тему

Стадія плями(macula cariosa), або каріозна демінералізація. Демінералізація емалі при огляді проявляється зміною її нормального кольору на обмеженій ділянці та появою матової, білої, світло-коричневої, темно-коричневої плям і навіть плями з чорним відтінком.

Процес починається зі втрати природного блиску емалі на обмеженій ділянці. Зазвичай це відбувається у шийки зуба, поруч із яснами. Площа вогнища ураження спочатку незначна, але поступово збільшується і може захопити значну ділянку пришийкової області. Потім вся пляма або частина його може набувати різного відтінку. Вважають, що зміна кольору вогнища демінералізації відбувається за рахунок збільшення розміру мікропросторів та проникнення барвників органічної природи.

Клінічні спостереження показують, що біла каріозна пляма (прогресуюча демінералізація) перетворюється на поверхневий карієс за рахунок порушення цілості поверхневого шару або пігментована пляма внаслідок уповільнення процесу демінералізації. Це і є процес стабілізації. Слід розуміти, що стабілізація тимчасова та рано чи пізно на місці пігментованої плями виникає дефект тканин.

Встановлено клінічний факт, що має важливе практичне значення. Діти, у яких відсутні осередки демінералізації, мають невисоку інтенсивність карієсу за показниками КПУ зубів та КПУ поверхонь. За наявності пігментованих каріозних плям (повільно поточна демінералізація) інтенсивність карієсу вища. Але найвища інтенсивність карієсу виявляється у дітей, які мають білі каріозні плями (швидко поточна форма демінералізації).

Таким чином, поява вогнищ демінералізації (білі та пігментовані плями) може бути прогностичним тестом.

Г. Н. Пахомов виявив, що індекси гігієнічного станупорожнини рота і PMI найбільш високі у дітей з вогнищами активної демінералізації (біла пляма), помірні - у дітей з вогнищами демінералізації, що припинилася (пігментована пляма) і низькі - в контрольній групі. Він вказував на вікову залежність осередкової демінералізації, яка виявлялася у 7-річному віці та досягала максимуму у віці 10–11 років, а у 14-річному віці знижувалася. Є відмінність у виникненні вогнищ демінералізації, а залежно від групової приналежностізуба. Найчастіше повільно та швидко поточна демінералізація спостерігається на різцях верхньої щелепи, на другому місці за частотою ураження – різці нижньої щелепи. На всіх інших зубах частота демінералізації приблизно однакова. Слід зазначити, що у всіх випадках мова йдепро частоту ураження вестибулярних поверхонь, доступних для огляду. Частота ураження контактних та жувальних поверхонь не враховувалася.


Заслуговують на увагу ще два показники, що впливають на появу вогнищ демінералізації. У дітей з швидко поточною формою демінералізації відзначалося у 2,5 рази більше перенесених та супутніх захворювань, ніж у дітей без осередків демінералізації Встановлено також, що при частому споживанні солодощів ураженість зубів осередковою демінералізацією емалі у дітей збільшувалася в 2–3 рази порівняно з ураженістю зубів у дітей, які не зловживають солодощами.

Для визначення глибини ураження тканин зуба, вибору методу та прогнозу лікування має значення розмір каріозної плями. Чим більша площа ураження (плями), тим інтенсивніший перебіг патологічного процесу і тим швидше він завершиться утворенням видимої поразки. Якщо коричнева каріозна пляма займає 1/3 або більше проксимальної поверхні зуба, незалежно від даних клінічного огляду (анамнез, зондування) під такою плямою має місце ураження твердих тканин за типом середнього карієсу.

Карієс в стадії білої плямипротікає безсимптомно та виявляється лише при уважному огляді. Добре помітною пляма стає після висушування поверхні зуба струменем повітря. На температурні подразники зуб відповідає звичайною реакцією – появою чутливості, яка швидко минає. Пульпа зуба реагує на струм силою 2-6 мкА. У зв'язку з тим, що при білій плямі має місце демінералізація, воно забарвлюється 2% розчином метиленового синього при нанесенні його на попередньо очищену та висушену поверхню емалі зуба.

Карієс в стадії пігментованої плямитакож протікає безсимптомно.

Каріозна пляма слід диференціювативід плями при гіпоплазії та флюорозі. Для гіпоплазії характерна симетричність ураження однойменних зубів, що зумовлено одночасністю їх закладання, розвитку та мінералізації. При флюорозі є множинні, як білі, і коричневі, які мають чітких кордонів плями, що розташовуються поверхнях всіх груп зубів. При високому вмісті фтору в питній воді розмір плям збільшується, а характер змін більш виражений: емаль всієї коронки може мати коричневий колір. Для флюорозу характерна ендемічність поразки - прояв у всіх чи більшості жителів будь-якого регіону.

Для лікуваннявикористовують спеціальні ремінералізуючі суміші, до складу яких входить кальцій, фосфати, стронцій, цинк та обов'язково фториди в іонізованій формі. Саме ці елементи сприяють відновленню та зміцненню емалі, підвищують її резистентність (стійкість до дії шкідливих кислот)

Ремінералізацію емалі можна проводити двома способами. Ремінералізуючі суміші вводять шляхом аплікацій, а також за допомогою фізіотерапевтичних методів – електро та фонофорезу.

Для проведення ремінералізуючої терапії найчастіше використовують 10% розчин кальцію глюконату та 0,2% розчин натрію фториду, комплексний препарат"Ремодент". Ці препарати, як правило, чергують один з одним.

Перед проведенням процедури ремінералізації методом аплікацій зуби очищають від зубного нальоту і ретельно висушують, а потім на ділянки крейдових плям поміщають тампони, просочені 10% розчином глюконату кальцію, на 15-20 хв, замінюючи їх кожні 4-5 хв свіжими.

Після кожної третьої аплікації з мінералізуючим розчином на поверхню, що обробляється, зуба накладають ватний тампон, змочений 0,2 % розчином натрію фториду, на 2-3 хв. Після завершення всієї процедури не рекомендують їсти протягом 2 год. Курс ремінералізуючої терапії складається з 15-20 аплікацій, що проводяться щодня або через день. Після завершення курсу поверхню зубів покривають фторлаком, що додатково забезпечує емаль іонами фтору. Через 5-6 міс. проводять повторний курс лікування.

Ремінералізуюча терапія найбільш ефективна у поєднанні з загальним лікуванняморганізму та гарної гігієної порожнини рота.

Обов'язково проводять загальнозміцнюючі заходи – призначають протикаріозну дієту з обмеженням солодкого, вітаміни С та групи В або полівітаміни, а також препарати кальцію, фосфору та фтору. Це може бути, наприклад, гліцерофосфат кальцію, глюконат кальцію та ін.

Зі засобів гігієни найбільш ефективними в комплексному лікуванні початковій стадіїкарієсу є протикаріозні пасти з вмістом фтору та кальцію та фторовмісні ополіскувачі.

В результаті правильно проведеної ремінералізуючої терапії крейдяна пляма або повністю зникає або значно зменшується в розмірах.

У стоматології існує кілька класифікацій карієсу залежно від ураженої ділянки, ступеня активності захворювання та глибини ураження. Загальноприйнятою та найбільш популярною вважається класифікація Всесвітньої організаціїохорони здоров'я (ВООЗ). Відповідно до неї захворювання ділиться на:

  • карієс емалі – поверхневий карієс зубної тканини;
  • карієс дентину – ураження тканини зуба під емаллю;
  • карієс цементу - прикореневе поразка, що виникла після оголення зубного кореня.

Якщо призупинити карієс на емалі зуба можна неінвазивними або малоінвазивними методами, то вилікувати більше пізні стадіїбез операційного втручання не вийде.

Клініка та діагностика карієсу емалі

Складність діагностики початкового карієсу емалі в стадії плями полягає в тому, що пацієнт не відчуває жодного дискомфорту - зуб нормально реагує на зміну температур, солодку, кислу та солону їжу і тільки в поодиноких випадкахнаприклад, якщо карієс емалі розвивається в області чутливої ​​шийки зуба, можливі слабовиражені неприємні відчуття. Візуально карієс емалі може виявлятися як біла пляма або невелика порожнина. Зубна поверхня на ураженому ділянці може стати трохи шорсткою.

Один із найпідступніших клінічних випадківкарієсу емалі – це поразки у міжзубних проміжках. Оскільки ця область прихована від очей, виявити патологію часто вдається лише на пізнішій стадії.

Ускладнює діагностику карієсу емалі те, що не завжди порушення емалі зуба – це карієс. Подібні симптомимають флюороз, ерозія, стирання емалі та гіпоплазія. Наприклад, і флюороз, і гіпоплазія супроводжуються білими плямами чи шорсткістю на емалі.

Види діагностики

  1. Візуальний огляду клініці із застосуванням висушування - це дозволяє виявити шорстку поверхню на гладкій емалі.

  2. Діагностикакарієсу на емалі зуба з використанням барвників: швидкий і простий спосіб виявити, чи розвивається у пацієнта карієс - чи це лише пігментація. Справа в тому, що при початковому карієсі в емалі відбувається розм'якшення тканин, і якщо поразка має каріозний характер, барвник легко проникне в уражену тканину і забарвить її. При флюорозі чи гіпоплазії фарбування не відбудеться.

  3. Люмінесцентна діагностика:вплив на зуби спеціальними ультрафіолетовими лампамиУ процесі якого здорова тканина починає світитися блакитним або зеленуватим світлом, а на ураженій каріозними бактеріями області подібний ефект відсутній. Метод досить точний, але дорогий.

Лікування карієсу емалі

Лікування карієсу емалі може проводитись декількома методиками: як із використанням препарування, так і без нього. Загальний списокзаходів при лікуванні карієсу емалі:

  • гігієна порожнини рота з використанням фторвмісної пасти
  • ремінералізація
  • герметизація
  • прийом спеціальних препаратівдля зміцнення зубів
  • препарування та пломбування зуба.

Останній пункт застосовується, коли на емалі утворилася виражена шорсткість чи невелика порожнина: у цій ситуації інакше не обійтися.

Інвазивні методи лікування карієсу зубної емалі

  • Звичайне пломбування: при цьому препарування проходить досить швидко і без знеболювання, порожнину, що вийшла, обробляють і заповнюють композитним матеріалом.

  • Пломбування важкодоступних місць: проводиться, якщо отримати доступ до ураженої тканини іншим способом неможливо (наприклад, між зубами). Для цього невелику частину здорової тканини доводиться видалити, тільки після цього фахівець зможе приступити безпосередньо до видалення вогнища каріозного і запломбувати отриману порожнину.

У ряді випадків фахівець може запропонувати загерметизувати фісури - природні борозенки на зубах, щоб запобігти накопиченню залишків їжі та знизити ймовірність розвитку каріозних бактерій. Це досить ефективний спосібпрофілактики захворювання.

Ефективність неінвазивних методів лікування

Якщо шкода, нанесена зубу, несуттєва, а емаль досить щільна, лікування карієсу емалі в стадії білої плями можна провести без препарування та пломбування. У цьому випадку уражену область шліфують і полірують, що дозволяє уникнути повторного розвиткузахворювання. Після цього зуб локально фторують і починається процес відновлення емалі зсередини. Такий метод лікування називається ремінералізацією. Фторування можна провести і в домашніх умовах – з використанням спеціальних препаратів – але лише після консультації з лікарем.

Також до сучасним методикамнеінвазивного лікування карієсу емалі відносяться: хіміко-механічна обробка (інфільтрація), повітряно-абразивна обробка та лікування озоном. Всі ці способи дозволяють уникнути бормашини і провести лікування практично без дискомфорту для пацієнта. При цьому по максимуму вдається зберегти здорові тканини зуба - мікротвердість емалі при карієсі емалі порушується, а перераховані способи дозволяють впливати тільки на розм'якшену тканину, не торкнувшись здорові частини зуба.

Незалежно від обраної методики, щоб лікування карієсу зубної емалі було ефективним та захворювання не відновилося, важлива участь самого пацієнта. Тільки сумлінний підхід до гігієни допоможе зберегти здоров'я ротової порожнини.

Профілактика

Оскільки карієс зубної емалі розвивається внаслідок скупчення на зубах нальоту та каменю, знизити ризик розвитку хвороби можна лише завдяки правильному доглядуза порожниною рота та регулярного відвідування стоматолога для проведення професійного чищеннята діагностики. Ось кілька способів у рази знизити ймовірність утворення карієсу:

    ретельна щоденна гігієна порожнини рота з використанням щітки, флосу та фторвмісної пасти;

    застосування ополіскувача після кожного прийому їжі;

    скорочення кількості перекушування, зниження кількості солодощів у раціоні;

    відвідування стоматолога для проведення діагностики карієсу емалі, професійної гігієниі, якщо потрібно, фторування емалі.