Золотий стандарт лікування онкології яєчників. Загальна інформація щодо лікування раку яєчників. Хірургічне лікування раку яєчників

Для цитування:Козаченко В.П. Лікування хворих на рак яєчників // РМЗ. 2003. №26. С. 1458

Російський онкологічний науковий центр ім. Н.М. Блохіна РАМН

РЯк яєчників займає 7-е місце за частотою, складаючи 4-6% від загальної кількості злоякісних пухлин у жінок. За даними МАІР (Міжнародного агентства з вивчення раку), щорічно у світі реєструється понад 160 тис. нових випадків раку яєчників та понад 100 тис. жінок помирають від злоякісних пухлин цього органу. У Російській Федерації щороку рак яєчників виявляється більш ніж у 11 тисяч жінок. За останні 10 років у країні відбувся приріст захворювання на 8,5%. У 2001 р. в Росії зареєстровано 11788 нових випадків захворювання на рак яєчника, померло 7300 хворих.

У економічно розвинених країнах світу рак яєчників має найвищі показники смертності серед усіх злоякісних гінекологічних пухлин, що насамперед пов'язано з пізньою діагностикою захворювання. Смертність хворих на рак яєчників на першому році після встановлення діагнозу досягає 35%. За зведеними даними популяційних ракових регістрів країн Європи, однорічна виживаність хворих на рак яєчників становить 63%, трирічна – 41%, п'ятирічна – 35%. Класифікація раку яєчників представлена ​​у таблиці 1.

До факторів ризику виникнення раку яєчників належать: відсутність вагітностей та пологів, нераціональне застосування замісної гормональної терапії, гормональне медикаментозне лікування безпліддя, спадкові фактори (наявність випадків раку яєчників у сім'ї).

Стадування пухлини здійснюється на підставі даних клінічного обстеження, результатів оперативного втручання та гістологічного вивчення біоптатів, отриманих під час операції з різних ділянок черевної порожнини. Правильне визначення стадії пухлинного процесу дає можливість визначити оптимальну тактику та покращити результати лікування.

Значні труднощі виникають щодо ступеня поширеності злоякісного процесу, особливо за початкових стадіях захворювання. У хворих на злоякісні пухлини яєчників I-II стадій при цілеспрямованому дослідженні виявляють метастази в заочеревинні лімфатичні вузли різних локалізацій (до 30%). У 28% хворих з передбачуваною І стадією і у 43% з передбачуваною ІІ стадією захворювання встановлюються пізніші стадії процесу. Труднощі виявлення метастазів у заочеревинних лімфатичних вузлах пояснюються тим, що заочеревинно, тільки в парааортальній зоні налічується від 80 до 120 лімфатичних вузлів, причому кожен з них може бути вражений мікрометастазами. Уражені пухлиною лімфатичні вузли можуть бути не збільшеними, щільно-еластичної консистенції, вільно або відносно зміщуваними. Тому у 23% хворих на рак яєчників виникають рецидиви, хоча у них передбачалися ранні стадії захворювання.

Хворим на злоякісні новоутворення яєчників застосовують 3 основних способи лікування: хірургічний, лікарський та променевий.

Системна лікарська терапія є невід'ємною складовою лікувального процесу для переважної більшості хворих, які страждають на рак яєчників. Практично тільки у разі високодиференційованих пухлин 1А, стадій можна обмежитися оперативним втручанням, яке забезпечує 5-річну виживання, рівну 90% і більше. При цих стадіях з наявністю ознак високого ризику рецидивування у 35-60% хворих після оперативного лікування виникають рецидиви, що робить необхідним проведення ад'ювантної лікарської терапії пацієнткам цієї групи. Починаючи з 1C стадії, у зв'язку із явною нерадикальністю хірургічного лікування всім хворим показано проведення індукційної хіміотерапії. Критерії оцінки ризику рецидивування наведено в таблиці 2 .

За наявності хоча б однієї з наведених вище ознак високого ризику рецидивування процес має розглядатися як прогностично несприятливий. Крім того, відомо, що з несприятливим прогнозом асоціюються серозні аденокарциноми, тоді як ендометріоїдні пухлини мають кращий прогноз, а муцинозні та світлоклітинні займають проміжне положення.

Онкогінекологи практично рідко обмежуються лише оперативним втручанням. Навіть при ранніх стадіях і високого ступеня диференціювання пухлини вони вважають за краще «про всяк випадок» проводити профілактичну хіміотерапію. Причина в тому, що навіть хворим зі сприятливим прогнозом найчастіше під час операції не проводиться біопсія заочеревинних лімфатичних вузлів, біопсії очеревини та змив з неї, що не дозволяє правильно стадувати пухлинний процес.

Лікування хворих на злоякісні пухлини яєчників слід , як правило, починати з хірургічного втручання з метою максимального видалення пухлинних мас . У цьому відбувається визначення стадії пухлинного процесу. Операція полягає у видаленні матки з придатками та великого сальника. Обов'язкове ретельне обстеження черевної порожнини з біопсією змінених ділянок очеревини, цитологічне дослідження аспіратів та змивів із черевної порожнини.

Виживання хворих підвищується при максимальному видаленні пухлинних мас під час операції. П'ятирічне безрецидивне виживання хворих на рак яєчників ІА та ІВ стадій при чисто хірургічному лікуванні становить 90%, не відрізняючись суттєво від результатів комбінованого лікування, при якому додатково використовувалася хіміотерапія. Для підвищення виживання хворих за інших стадіях злоякісних пухлин яєчників обов'язковим є використання ад'ювантної хіміотерапії.

При лікуванні хворих на поширений рак яєчників загальноприйнятим методом є системна хіміотерапія . Оскільки циторедуктивна операція не є радикальною, проведення хіміотерапії слід розпочати якомога швидше після операції – зазвичай на 10-12 добу. При призначенні комбінованих платиновмісних режимів обсяг хіміотерапії у цієї категорії хворих може бути обмежений 3-4 курсами. Літнім хворим як ад'ювантна хіміотерапія можна рекомендувати монотерапію мелфаланом в дозі 0,2 мг/кг/день в 1-5 дні кожні 28 днів, 6 курсів.

Хіміотерапія першої лінії

Стандартом першої лінії індукційної хіміотерапії (при IC-IV стадіях) є похідні платини та комбінації на їх основі, які значно покращили безпосередні та віддалені результати лікування порівняно з безплатиновими режимами, особливо у хворих з невеликими розмірами залишкової пухлини.

Цисплатин - один із найактивніших препаратів для лікування хворих на пухлини яєчників. Об'єктивний протипухлинний ефект спостерігається у 32% пацієнтів, які раніше отримували хіміотерапію хлоретиламінами або доксорубіцином. При використанні цисплатину у хворих, які раніше не отримували хіміотерапію, об'єктивний ефект спостерігали в 60-70% випадків, з них у 15-20% повний, а 5-ти річна виживаність склала 6%. На жаль, комбінації з включенням цисплатину погано переносяться хворими у зв'язку з вираженою нудотою та блюванням, частим розвитком нефро- та нейротоксичності. Саме тому перспективним є заміна цисплатину на менш токсичний карбоплатин. Обидва препарати мають приблизно однакову ефективність при лікуванні раку яєчників, якщо дози двох цитостатиків взяті у співвідношенні 4:1 (тобто цисплатин у дозі 100 мг/м 2 рівноцінний за протипухлинною ефективністю карбоплатину в дозі 400 мг/м 2 ).

Було проведено кілька рандомізованих досліджень, у яких порівнювали ефективність комбінацій із включенням цих двох похідних платини. У всіх дослідженнях, де карбоплатин використовували в дозі 300 мг/м 2 і вище у комбінації з іншими цитостатиками (циклофосфамід, доксорубіцин), показана приблизно рівна ефективність порівняно з такою із застосуванням комбінації на основі цисплатину. При цьому режими з включенням карбоплатину переносяться хворими набагато легше внаслідок меншої частоти та вираженості нудоти та блювання, нейро- та нефротоксичності.

Основною проблемою при використанні комбінацій із включенням карбоплатину є більш виражена мієлосупресія, яка змушує зменшувати дози препаратів або збільшувати інтервали між курсами, що негативно позначається на результатах терапії. Тим часом отримані дані показують, що комбінація карбоплатин + циклофосфамід є схемою вибору у хворих на поширений рак яєчників. Рекомендується використовувати карбоплатин у дозі 300-360 мг/м2 та циклофосфамід 500 мг/м2 кожні 3-4 тижні.

Карбоплатин . Карбоплатин є препаратом другого покоління з групи платиновмісних. На відміну від свого попередника цисплатину карбоплатин має меншу нефро-і нейротоксичність, здатність викликати нудоту і блювання. Основною побічною дією карбоплатину є пригнічення кровотворення. Частота об'єктивних ефектів при використанні карбоплатину у раніше лікованих хворих варіює від 9 до 32% та в середньому становить 24%. У трьох рандомізованих дослідженнях у раніше тяжких хворих було доведено, що карбоплатин у дозі 400 мг/м 2 рівноцінний за протипухлинною активністю цисплатину в дозі 100 мг/м 2 і при цьому менш токсичний у всіх відношеннях, за винятком пригнічення кровотворення.

Широке застосування знайшла методика комбінованої хіміотерапії 1-ї лінії за схемою: цисплатин 75 мг/м 2 (або карбоплатин AUC-7) та циклофосфамід 750 мг/м 2 з проведенням 6 курсів з інтервалами 3-4 тижні.

Оскільки загальне виділення карбоплатину з організму нижче у хворих з порушенням функції нирок, з одного боку, а рівень тромбоцитів в аналізах крові після внутрішньовенного введення карбоплатину корелює з площею під фармакокінетичною кривою (AUC), з іншого боку, для попередження мієлосупресії було розроблено та обрано формула Кальверта:

Доза (мг) = (необхідна AUC) х (СГФ+25),

де СГФ – швидкість гломерулярної фільтрації.

За формулою Кальверта доза карбоплатину розраховується в мг (а не мг/м 2 ), дозволяючи здійснювати правильний підбір дози карбоплатину як у хворих з низькою функцією нирок, так і у хворих з високими значеннями ниркового кліренсу.

Швидкість клубочкової фільтрації відповідає кліренсу креатиніну, який може бути розрахований за формулою Коккрофт:

(К (коеф.) х (140 - вік) х вага в кг) / (креатинін сироватки),

де К=1,05 для жінок, К=1,23 для чоловіків.

Таким чином, включення платинових похідних до режимів індукційної поліхіміотерапії при раку яєчників сьогодні є обов'язковим.

Проте в Росії таким хворим нерідко досі призначаються безплатинові комбінації, що не може вважатися адекватним.

Виражена нефро- та нейротоксичність, а також еметогенність є суттєвим недоліком цисплатину. Поряд з цисплатином, у хворих на рак яєчників однаково може використовуватися і платинове похідне другого покоління - карбоплатин, у спектрі токсичності якого переважає мієлосупресія. Еквівалентні дози карбоплатину (4:1 у співвідношенні з цисплатином) дозволяють забезпечити приблизно рівну ефективність за меншої токсичності, за винятком гематологічної. Розрахунок дози карбоплатину з використанням формули Кальверта (AUC 5-7) забезпечує оптимальне співвідношення ефективності та токсичності лікування (табл. 3).

Найбільш популярними комбінаціями на основі похідних платини є PC (цисплатин + циклофосфамід 75/750 мг/м 2 ) та СС (карбоплатин + циклофосфамід AUC=5/750 мг/м2).

Останнім часом стандартною схемою хіміотерапії I лінії є застосування похідних платини та таксанів. Серед останніх найбільш вивченими та широко використовуваними є препарати паклітаксел та доцетаксел.

Паклітаксел є препаратом рослинного походження, що отримується з кори тиса. Препарат стимулює полімеризацію тубуліна та утворення нефункціонуючих мікротрубочок, що призводить до порушення процесу мітозу та внутрішньоклітинного транспорту і, як наслідок – загибелі пухлинної клітини. При проведенні другої фази клінічних випробувань була вивчена ефективність паклітакселу як хіміотерапія другої або третьої лінії у хворих на рак яєчників, які отримували препарати платини. На великій кількості хворих було показано, що паклітаксел у режимі монохіміотерапії є ефективним препаратом при лікуванні цієї прогностично несприятливої ​​групи пацієнтів. Частота об'єктивних ефектів тривалістю від 3 до 6 місяців становить 20-36%.

Видається перспективним використання паклітакселу для внутрішньоочеревинного введення. Велику молекулярну вагу та розміри молекули паклітакселу обумовлюють повільне всмоктування препарату в кров при введенні внутрішньочеревно. У черевній порожнині створюється висока концентрація препарату (більш ніж у 100 разів вища, ніж у плазмі при внутрішньовенному введенні), яка зберігається протягом 5-7 днів. Разова доза для внутрішньочеревного введення паклітакселу становить 60 мг/м 2 . Препарат рекомендується вводити щотижня протягом 3-4 тижнів. Внутрішньочеревне введення паклітакселу може бути використане для проведення індукційної хіміотерапії хворих з оптимально виконаною циторедуктивною операцією, коли розміри пухлинних утворень не перевищують 0,5 см, а також як хіміотерапія другої лінії у пацієнток з мінімальними проявами хвороби після індукційної.

Доцетаксел також має високу протипухлинну активність. Зокрема, ефективність їх у комбінації з похідними платини під час проведення індукційної терапії становить 74-84% . Зазначено, що комбінації з включенням доцетакселу мають меншу нейротоксичність.

Дотримання оптимальної інтенсивності хіміотерапії, що дозволяє збалансувати токсичність та ефективність лікування, є важливим фактором успішного лікування, поряд із правильним вибором лікарської комбінації. Необґрунтоване зменшення кількості курсів та/або доз хіміопрепаратів, а також збільшення інтервалів між курсами неминуче призводить до погіршення результатів лікування.

Ретроспективний аналіз численних робіт показав, що з підвищенням доз цитостатиків у режимах комбінованої хіміотерапії або дози цисплатину під час проведення монотерапії покращуються безпосередні та віддалені результати лікування. Однак кореляція «доза ефект» існує в межах від 15 до 25 мг/м 2 /тиж. (або від 45 до 75 мг/м 2 1 раз на 3 тижні), і подальше підвищення дози не призводить до поліпшення результатів лікування.

Дотримання оптимальної періодичності лікування є важливою складовою успішної лікарської терапії. . Більшість яєчників хіміотерапевтичних режимів, що використовуються при раку, передбачають інтервал між курсами, рівний трьом, рідше - чотирьом тижням. Збільшення інтервалу може і повинно проводитися відповідно до чітких медичних показань. Найчастішою причиною збільшення проміжку між курсами є ознаки токсичності, що найчастіше зберігаються до моменту початку чергового циклу нейтро- та/або тромбоцитопенія, що більш характерно для комбінацій з включенням карбоплатину. Доречно нагадати, що абсолютна кількість нейтрофілів, що дорівнює 1,5 х 10 9 /л, і тромбоцитів, що дорівнює 100 х 10 9 /л, є достатнім для проведення чергового курсу лікування.

При використанні стандартних режимів редукції доз, як правило, не потрібно, за винятком серйозної гематологічної токсичності (лейко- та/або тромбоцитопенія III-IV ступеня), ускладненою лихоманкою та/або геморагічним синдромом, що частіше спостерігається при використанні карбоплатину в дозах AUC=6 ,5-7. Явлення нефро- та нейротоксичності, як правило, не досягають вираженого ступеня та не потребують корекції доз.

Правильний вибір лікарського режиму та дотримання основних принципів проведення хіміотерапії дозволяють отримати об'єктивний протипухлинний ефект у 70-80% хворих із середньою тривалістю ремісії до 12 місяців.

Хіміотерапія другої лінії

П'ятирічна виживання хворих на рак яєчників III стадії становить 20-25%, а IV - не перевищує 10%. Незважаючи на зникнення всіх ознак захворювання, у переважної більшості хворих у перші 2-3 роки після закінчення хіміотерапії першої лінії настає прогресування захворювання, в основному за рахунок появи внутрішньочеревних метастазів. Всі ці хворі потребують проведення хіміотерапії другої лінії.

Хіміотерапія другої лінії дозволяє контролювати симптоми захворювання у більшості хворих, у тому числі і з пухлинами, резистентними до похідних платини, збільшувати тривалість часу до прогресування та загальну тривалість життя у хворих з високою чутливістю до платини, але не здатна призводити до лікування. Отже, для переважної більшості хворих хіміотерапія другої лінії має лише паліативний характер.

Часто у хворих на рак яєчників появі симптомів прогресування пухлинного процесу передує підвищення рівня СА-125. Відомо, що СА-125 є неспецифічним маркером для раку яєчників, його підвищення може бути зумовлене продукцією хронічно запаленого очерету мезотелію після раніше проведеної операції та хіміотерапії першої лінії. Саме ця обставина іноді обумовлює помірну персистуючу присутність або підвищення рівня СА-125 незабаром після закінчення лікування за відсутності будь-яких ознак хвороби. У разі повільно поточної пухлинної прогресії інтервал між підвищенням рівня СА-125 та появою інших симптомів захворювання може становити кілька місяців, а іноді навіть років.

На думку прихильників раннього початку хіміотерапії, проведення лікування за мінімальних (субклінічних) обсягів пухлинної маси має великі шанси досягнення клінічного ефекту. Опоненти при цьому стверджують, що хіміотерапія другої лінії має паліативний характер і її проведення у хворих з відсутністю симптомів лише погіршить загальний стан внаслідок токсичності, не вплинув на прогноз захворювання.

Вирішення питання про початок хіміотерапії при підвищенні СА-125 має враховувати думку хворої після її розмови з лікарем, бо часто емоційна тривога пацієнтки при зростанні СА-125 є основною причиною початку терапії.

Поява ознак хвороби після досягнення повної регресії або зростання пухлини, що була після закінчення першої лінії хіміотерапії, з погіршенням загального стану - абсолютні ознаки прогресування, що вимагають проведення хіміотерапії другої лінії. У разі рецидиву захворювання то, можливо поставлено питання доцільності виконання оперативного втручання. Однак дуже часто при виконанні операції, крім локального рецидиву, є субклінічні дисемінати в черевній порожнині.

Ефективність хіміотерапії другої лінії залежить від тривалості інтервалу між закінченням хіміотерапії першої лінії та виникненням прогресування захворювання. Чим він довший, тим більший шанс на отримання протипухлинного ефекту при подальшому лікуванні. Наявність рецидиву захворювання, потенційно чутливого до похідних платини, передбачає обов'язкове включення до складу хіміотерапії цисплатину або карбоплатину. Тому можливе проведення хіміотерапії другої лінії за тією ж схемою, яка була використана раніше за першої лінії , або комбінацією похідної платини з новим протипухлинним препаратом В даний час навіть для хворих, чутливих до похідних платини, не показано, що комбінована хіміотерапія має переваги перед монотерапією лише цисплатином чи карбоплатином.

Набір протипухлинних засобів, що використовуються для проведення хіміотерапії другої лінії, надзвичайно великий, що швидше свідчить про те, що жоден з них не дозволяє досягти тривалих ремісій у більшості пацієнток. Ефективність їх застосування коливається від 12 до 40% за середньої тривалості життя 9-12 міс.

Найчастіше як хіміотерапія другої лінії використовується паклітаксел якщо він не застосовувався при проведенні першої лінії. Вивчення різних режимів введення (разова доза 175 і 135 мг/м 2 , 3-х та 24-х годинна інфузія) показало, що оптимальним з точки зору ефективності та токсичності, а також зручності застосування є доза препарату 175 мг/м2 протягом 3 годину. У хворих, пухлини яких резистентні до цисплатину, проведення другої лінії хіміотерапії паклітакселом дозволяє досягти протипухлинного ефекту у 20% за середньої тривалості життя 12,5 міс. Застосування доцетакселу в дозі 100 мг/м 2 протягом 1 години при резистентних до дії цисплатину пухлинах яєчників дозволило досягти ефекту у 36% хворих при середній тривалості ремісії 5 міс.

Топотекан (Гікамтін) - препарат із групи інгібіторів ферменту топоізомерази I також широко використовується для проведення хіміотерапії другої лінії, Частота протипухлинного ефекту у хворих з чутливими до похідних платини пухлинами яєчника склала 20%, у той час як при резистентних до цисплатину - 14% при призначенні топотекану ,5 мг/м 2 внутрішньовенно протягом 5 днів.

Етопозид, що приймається внутрішньо в дозі 50 мг/м 2 протягом 14 днів, був ефективний у 27% хворих з резистентністю пухлинних клітин до похідних платини та у 34% зі збереженою чутливістю. Ліпосомальний доксорубіцин у 82 хворих із прогресуванням захворювання після проведення хіміотерапії першої лінії похідними платини та таксанами дозволив досягти об'єктивного ефекту у 27% хворих при середній тривалості життя для всієї групи 11 міс. .

При призначенні винорельбіну в дозі 25 мг/м 2 щотижня для проведення хіміотерапії другої лінії у 24 пацієнток, пухлини яких були резистентними до похідних платини, частота об'єктивного ефекту становила 21%.

Гемцитабін є перспективним препаратом щодо хіміотерапії другої лінії. При лікуванні 38 хворих з прогресуванням після застосування комбінації похідних платини та таксанів гемцитабіном у дозі 1000 мг/м 2 1-й, 8-й та 15-й дні кожні 4 тижні об'єктивний ефект був відзначений у 15% пацієнтів. Оксаліплатин - нове похідне платини, що продемонструвало відсутність перехресної резистентності з цисплатином та карбоплатином. Саме це стало підставою для вивчення ефективності оксаліплатину у хворих на рак яєчника, резистентним або рефрактерним до похідних платини. При лікуванні 34 хворих частота об'єктивного ефекту при призначенні оксаліплатину становила 26%.

Незадовільні результати лікування хворих на злоякісні новоутворення яєчників роблять необхідним поєднання зусиль хірургів, хіміотерапевтів та радіологів з розробки нових програм та методів лікування.

Для лікування раку яєчників використовують хірургічні, променеві та хіміотерапевтичні методи.

Хірургічне лікування вважається основним. Більшість фахівців-онкологів впевнені, що всі пацієнтки з пухлинами яєчників повинні лікуватися за допомогою оперативного втручання. Це пояснюється неможливістю встановлення ідеально точного діагнозу раку: якщо лікар помиляється з визначенням стадії пухлини, то відмова від операції може призвести до непоправних наслідків.

При раку видаляють один або обидва яєчники, або проводять надпіхвове або повне видалення матки.

Чому при раковій пухлині в одному з яєчників іноді доводиться видаляти обидва придатки? Справа в тому, що небезпека розвитку злоякісного процесу у другому яєчнику дуже висока. Через деякий час рак може відновитись, і пацієнтці знову доведеться проходити курс лікування.

Одночасно з операцією використовують лікування хіміотерапевтичними препаратами. Цілі такої терапії такі:

• попередження метастазування та повторного розвитку пухлини;
• вплив на можливі залишкові елементи ракових клітин;
• гальмування зростання пухлини;
• полегшення життя пацієнтки у занедбаних випадках.

Променева терапія ніколи не застосовується як самостійний вид лікування. Завдання опромінення – забезпечити високий відсоток ефективності оперативного та медикаментозного впливу.

Протокол лікування раку яєчників визначається лише після ретельного обстеження пацієнтки: оцінюється стан сечовивідної системи, печінки, проводиться аналіз крові. Під час хіміотерапії кров досліджується кілька разів, не менше одного разу на тиждень.

Крім цього, вибір лікувальної схеми залежить від таких обставин:

• від наявності супутніх хвороб;
• від картини крові;
• від ваги пацієнтки;
• від гістологічного типу пухлини;
• від стадії процесу.

Хірургічне лікування раку яєчників

Операція - це основна ланка в успішному лікуванні ракової пухлини. В даний час втручання проводять за допомогою лапаротомії за допомогою розрізу над лобковою зоною. Поруч із операцією хірург бере матеріали подальшого дослідження. Це можуть бути зразки тканин або рідина, що накопичилася в черевній порожнині.

• Оваріектомія - це резекція одного або двох придатків.
• Пагістеректомія - це операція, яка проводиться на більш пізніх стадіях розвитку пухлини, коли доводиться видаляти також матку.
• Екстирпація – це повне видалення матки з яєчниками, сальником та шийкою.

Якщо пухлина вражає тільки репродуктивну систему, лікар видаляє матку з придатками, найближчі лімфовузли, іноді - червоподібний відросток (апендикс).

Якщо рак яєчників був інвазивним, то доводиться видаляти також деякі елементи травної та сечовидільної системи.

Відразу після оперативного втручання пацієнтці призначають курс медикаментів та, у деяких випадках, променеву терапію.

Паліативні операції при раку яєчників проводять тоді, коли процес знаходиться на запущеній стадії, і повністю вилікувати пацієнтку неможливо. Сутність паліативного лікування – у полегшенні стану хворої та у максимально можливому продовженні життя.

Променева терапія

Принцип променевої терапії – вплив радіоактивних променів на зону злоякісного поразки. Промені сприяють руйнуванню ракових клітин, значно меншою мірою впливаючи на здорові тканини.

Найчастіше опромінення призначають при рецидиві раку, а також для паліативного лікування, щоб зменшити біль, дискомфорт та пригальмувати прогресування процесу.

Променеве лікування проводять у стаціонарних умовах. Для полегшення стану пацієнтів може знадобитися від 1 до 10 сеансів, тривалість яких визначає лікар-онколог. Одночасно з курсом променевої терапії можна приймати хіміопрепарати, щоб повністю контролювати раковий процес.

Якщо опромінення призначається після оперативного втручання, його метою стає знищення ракових клітин, які, ймовірно, могли залишитися в організмі.

При розростанні пухлини в тканини органів черевної порожнини, а також при накопиченні рідини, у призначенні променевої терапії вже немає сенсу, тому що радіоактивні промені можуть негативно вплинути на здорові прилеглі органи.

Лікування раку яєчників хіміотерапією

Хіміотерапія є застосування антиракових (цитотоксичних) медикаментів для знищення пухлини. Ці лікарські засоби пригнічують розвиток злоякісних клітин. Їх вводять у вену чи артерію.

Помічено, що рак яєчника надзвичайно чутливий до хіміопрепаратів. У багатьох пацієнток патологічне вогнище стає значно меншим, а на ранніх етапах процесу може настати навіть повне лікування.

Хіміопрепарати застосовують після операційного втручання для попередження повторного зростання пухлини. Крім цього, спеціальні ліки дозволяють зменшити розміри новоутворення перед операцією та дещо знизити негативні прояви захворювання.

Курси хіміотерапії при раку яєчників проводяться амбулаторно протягом 4-5 місяців з невеликими перервами. Усього проводять від 2-х до 4-х курсів.

Іноді препарати вводять безпосередньо в черевну порожнину через катетер. Такий спосіб дозволяє підвищити відсоток виживання жінок із злоякісними пухлинами. Однак при внутрішньочеревному введенні можуть виникнути небажані явища, наприклад, сильний біль, розвиток інфекції, хвороби органів травлення.

Найбільш поширені ліки при раку яєчників:

• Карбоплатин – 100 мг/м² протягом п'яти днів;
• Паклітаксел – 175 мг/м² протягом доби;
• Топотекан – 1,5 мг/м² протягом 5 діб;
• Цисплатин – 15-20 мг/м² протягом 5 діб;
• Доцетаксел – 75-100 мг/м² одноразово, кожні три тижні;
• Гемцитабін – 1 мг/м² у перший, восьмий та п'ятнадцятий день кожні 28 діб;
• Етопозид – 50 мг/м² протягом 21 дня;
• Вепезид – 50 мг/м² протягом 21 дня;
• Бевацизумаб (Авастін) – 5-10 мг/кг кожні 2 тижні.

Цитотоксичні препарати практично ніколи не призначають у вигляді самостійного лікування, а лише у комбінації один з одним. Наприклад, поєднання Таксолу + Карбоплатину при раку яєчника називають «золотим стандартом» лікування. Ця комбінація менш токсична, ніж подібне до неї поєднання Циклофосфан-Цисплатин, але так само ефективна. Таксол з Карбоплатином забезпечують відносно швидкі результати та гарантовану 6-річну виживання пацієнток.

Доксорубіцин, або Келікс при раку яєчників, часто застосовується спільно з циклофосфамідом або таксанами. У цьому посилення токсичної дії препаратів немає. Келікс зазвичай вводять внутрішньовенно (2 мг/мл), а інших препаратів можна вибрати інший шлях введення. Наприклад, пероральний циклофосфамід призначають у дозуванні 1-2 мг/кг на добу.

Авастин при раку яєчників застосовується нещодавно. Це один із нових препаратів на основі Бевацизумабу, що пригнічують розвиток злоякісної пухлини. Авастин вводять лише внутрішньовенним краплинним способом. Інший варіант введення, у тому числі і внутрішньовенний струменевий, заборонено.

Ще один із популярних останнім часом протипухлинних препаратів – Рефнот – є фактором некрозу пухлинних тканин (тимозин α-1). Це досить сильний цитостатичний і цитотоксичний засіб, що має мінімальну кількість побічних ефектів. Проте Рефнот при раку яєчників застосовується не так часто: зазвичай його призначають для лікування раку молочної залози.

Крім протипухлинних препаратів, найчастіше лікарі призначають імуномодулятори – це ліки, які підтримують імунну систему людини у «бойовому» стані. Застосування імуномодуляторів досі викликає суперечки у лавах медичних фахівців. Одні з них вважають такі препарати марними в онкології, інші впевнені в їх необхідності. Так, існує думка, що найбільш поширений засіб Ронколейкін при раку яєчників підвищує протипухлинний імунітет, що значно підвищує ефективність хіміотерапії. Крім Ронколейкіна, подібну дію мають такі медпрепарати, як Тімалін, Мієлопід, Беталейкін та інтерферони.

Термоперфузія при раку яєчника

Термоперфузія – це один з варіантів лікування онкології, яке передбачає тепловий вплив на тканини. Висока температура ушкоджує білкову структуру ракових клітин, не торкаючись при цьому здорових ділянок, що дозволяє помітно зменшити розміри новоутворення. Крім того, термотерапія підвищує чутливість пухлинних тканин до опромінення та хіміотерапії.

Суть термоперфузії полягає в обробці яєчників та прилеглих органів, які зазнали ракового ураження, теплим протипухлинним засобом (до 44°C), що значно підвищує ефективність його дії.

Крім протипухлинної дії, даний метод має і низку побічних проявів. Це набряки, підвищення тромбоутворення, кровотечі, біль. Згодом ці симптоми проходять самостійно. Рідше можуть виникати диспептичні розлади та загострення хронічних захворювань серцево-судинної системи.

Нині проводяться активні клінічні випробування термотерапії. Це робиться для того, щоб підвищити ефективність методу та усунути його можливі негативні наслідки.

Лікування раку яєчників народними засобами

Чи можна вилікувати ракову пухлину за допомогою народних рецептів? Питання спірне. Переважна більшість фахівців із традиційної медицини не вітають застосування народних засобів, тим більше у вигляді самостійного лікування. Спроби вилікувати пухлину самостійно можуть призвести до збільшення процесу, а дорогоцінний час для початку своєчасного лікування може бути втрачено.

Проте відомо досить багато рецептів, автори яких обіцяють швидке порятунок від раку яєчників. Пропонуємо вам ознайомитись з деякими з них.

• Відомо активне застосування м'яти при проблемах у статевій сфері: наприклад, при сильних менструальних кровотечах, при хворобливому клімаксі та ін. Під час лікування можна робити спринцювання тим самим розчином. Для приготування такого чаю потрібно заварити 20 г м'ятного листя в 500 мл окропу і настояти від 2-х до 3-х годин.
• Лляна олія та насіння льону при раку яєчників використовується дуже часто. Дозування олії становить від 1 ч. л. до 1 ст. л. вранці і ввечері. Можна приймати його як капсул, які продаються в аптеках. Для цього необхідно випити один раз від 10 до 14 капсул. Лляне насіння використовують у кількості 3-х ст. ложок, змішаних із 200 мл води. Такий коктейль необхідно пити три рази на день, мінімально протягом одного місяця.
• Хорошою репутацією у боротьбі з раковими захворюваннями має боліголов – його застосовують для лікування багатьох злоякісних пухлин. Боліголов при раку яєчника (особливо у комплексі з іншими методиками) може призвести до позитивного результату. Настоянка цієї рослини повинна прийматися з поступовим підвищенням дози: починаючи з 1 краплі на 200 мл води 1 раз на день до їди, доводячи до 40 крапель. Одночасно з кількістю препарату збільшується кількість води (на кожні 12 кап. + 50 мл). Після досягнення 40 кап. дозування знижують у зворотному напрямку, по 1 краплі на добу. Кількість води також знижується на 50 мл через кожні 12 кап. Тривалість такого лікування – стільки, скільки потрібно повного лікування.
• Багато хто вважає першими ліками від злоякісних пухлин звичайний овес. Настій вівса при раку яєчників готується дуже просто: одну склянку вівсяних зерен засипають в емальовану ємність і заливають 1000 мл води, доводять до кипіння та варять на малому вогні приблизно 20 хв. Після цього прибирають з вогню і наполягають у теплому місці не менше 2-х годин. Відвар фільтрують і поділяють на три прийоми. П'ють за 30 хвилин до їди тричі на день. Варити відвар заздалегідь кілька днів не рекомендується, краще приймати свіжий.

Ніхто не виключає ефективності народного лікування. Однак перед використанням таких методів консультація з лікарем-онкологом має бути обов'язковою.

Лікування раку яєчників за стадіями

Лікування раку яєчників на 1 стадії найчастіше проводиться лише за допомогою оперативного втручання. При цьому хірург робить гістеректомію, двосторонню сальпінгооофоректомію та висічення сальника. Крім того, під час операції вилучаються матеріали для біопсії та перитонеальний рідинний змив. Найчастіше 1 стадія вимагає додаткового лікування, крім хірургічного.

Лікування раку яєчників на 2 стадії проводиться за аналогією з першою стадією, але додатково призначається променева терапія або системна хіміотерапія, яка передбачає використання медикаментів на основі платини спільно з алкілуючі препарати або Паклітаксел.

Лікування раку яєчників на 3 стадії потребує комбінованого підходу, який поєднує операцію та обов'язковий курс хіміотерапії. Часто використовується внутрішньочеревний варіант хіміотерапії, із застосуванням Цисплатину та різних з ним поєднань.

Лікування раку яєчників на 4 стадії є складнішим і менш оптимістичним. Основними методами впливу на таку пухлину є:

• циторедуктивна хірургія – це видалення однієї основної ураженої частини ракового новоутворення, яке може бути видалено повністю;
• системна хіміотерапія - застосування Цисплатину або Карбоплатину в поєднанні з таксанами або іншими подібними препаратами;
• консолідуюче або підтримуюче лікування - це призначення більше шести послідовних курсів хіміотерапії, що дозволяє відсунути розвиток або уникнути рецидивів. Таке лікування найбільше підходить пацієнткам з хіміочутливими пухлинами.

Лікування раку яєчників в Ізраїлі

Лікування ракових пухлин в Ізраїлі здійснюється у сучасних високотехнологічних медичних центрах, які обладнані спеціальними профільними відділеннями терапії жіночої онкології. Лікуванням займається одночасно ряд фахівців - це хірург-онколог, гінеколог-онколог, хіміотерапевт-онколог та радіолог. Більшість медичних закладів Ізраїлю репрезентують імениті професори, відомі у всьому світі.

Важлива й наявність найсучаснішого діагностичного та лікувального обладнання у клініках. Розвитку медицини в цій країні приділяється дуже багато уваги, включно з першочерговим фінансуванням від держави. Тому медичні центри зазвичай мають потужну діагностичну базу, завдяки якій можна проводити складні обстеження буквально за кілька днів.

Хіміотерапевтичне лікування в Ізраїлі засноване на застосуванні найновіших медичних препаратів, розроблених згідно з останніми клінічними дослідженнями.

Для іноземних пацієнток завжди надається координатор, який має необхідну мову.

При надходженні пацієнтки повинні пройти обов'язкове обстеження, яке при раку яєчників може коштувати приблизно 6 000 $. Хірургічне втручання коштує близько 20 000 доларів, а один хіміотерапевтичний курс - близько 3000 доларів.

Лікування раку яєчників у Німеччині

У Німеччині існує спеціальна програма із застосування передових технологій у щоденній практиці онкологічних клінік. Пов'язано це з недостатньою ранньою діагностикою ракових пухлин.

Чи варто говорити, що лікарі в німецьких медичних закладах особливо педантичні та висококваліфіковані, а обладнання клінік представлене за останнім словом техніки.

Для кожного випадку та кожного пацієнта завжди збирається консиліум, який визначає індивідуальний лікувальний підхід.

Найбільш поширеними стандартами лікування раку яєчників у Німеччині є:

• хірургічна система "Да Вінчі" (дистанційна роботохірургія);
• радіохірургія "Система кібер-ніж";
• внутрішній променевий вплив на пухлину;
• метод ультразвукової абляції;
• лікування моноклональними антитілами.

Хірургічна операція в Німеччині може коштувати приблизно від 3000 до 10000 доларів. Ціна за один курс хіміотерапевтичного лікування становить від 10000 до 15000$.

Нове в лікуванні раку яєчників

• У США розробили схему лікування раку яєчників за допомогою фотодинамічної терапії. Розробка полягає в тому, що ракова пухлина виявляється здебільшого лише тоді, коли починається поширення метастазів інші органи. Після цього операція і хіміопрепарати вже не мають необхідної ефективності. Тому було придумано новий спосіб лікування, який називається фотодинамічною терапією. Хворому пропонується прийняти спеціальний препарат - Фталоціанін, який продукує активний кисень, здатний згубно діяти на структури раку під впливом інфрачервоних променів. Крім цього, призначається генна терапія, що зменшує рівень захисту клітин від активного кисню. Цей терапевтичний метод можна поєднувати з хірургічним лікуванням, що дозволяє знизити ймовірність інтоксикації організму.
• У Великій Британії розробили новий революційний протипухлинний засіб Олапариб. Мета цього препарату – продовжити життя пацієнток із раком яєчників щонайменше на п'ять років. В даний час проводяться випробування Олапариб, а незабаром цей засіб буде доступним для лікування.

Реабілітація після лікування раку яєчників

Після лікування раку яєчників може виникнути ряд побічних проявів та загострень, які необхідно зняти або пом'якшити їх перебіг. Схему реабілітації призначить лікар.

Відомі кілька варіантів реабілітаційної терапії, які можна застосовувати із достатнім ступенем ефективності.

• Лікування препаратами, що підтримують:
  • протиблювотні ліки - Зофран, Атіван та ін;
  • проносні ліки – Дюфалак та ін., які призначаються на фоні відповідної дієти;
  • гормональні засоби – це медикаменти, які нормалізують гормональне тло жінки після видалення двох яєчників;
  • препарати-імуномодулятори – інтерлейкін та ін.
• Психологічне лікування:
  • підбір спеціалістами певного харчового раціону та вправ ЛФК;
  • залучення соціальних служб щодо догляду за хворими;
  • консультації психотерапевта;
  • спілкування з пацієнтками, які перенесли таку патологію.
• Фізіотерапевтичне лікування, плавання та реабілітаційна гімнастика.

Післяопераційне лікування народними методами

Народні засоби навіть на післяопераційному етапі мають використовуватися лише після схвалення лікарем-онкологом. Потрібно врахувати, що багато препаратів мають протипоказання до прийому.

1. Настоянка борової матки: 100 г подрібненої трави залити 500 мл горілки та настояти 14 діб у затемненому місці, іноді помішуючи вміст. Пити по 1 ч. л. 4 р./добу. Тривалість прийому – до 4 місяців поспіль.
2. Відвар або настойка золотого вуса: ретельно подрібнити наземну частину рослини, залити окропом і варити чверть години, після чого профільтрувати і остудити. Відвар приймати по 100 мл тричі на день, а настоянку на спирті - по 1 ст. л. у склянці води.
3. Свіжевижатий буряковий сік, що відстоявся протягом однієї години: пити, починаючи з 50 мл, поступово підвищуючи дозу до 0,5-1 л на добу.
4. Настій хмелевих шишок: перетерти сухі шишки до порошку. Дві чайні ложки цього порошку залити 200 мл окропу і настояти 3 години. Пити до їди по 50 мл тричі на добу.

Лікування рецидивів раку яєчників, а також їх профілактика проводиться такими народними методами:

• настій чистотілу з календулою: перемішати сировину в рівних частках і залити 200 мл окропу (можна заварити в термосі), залишити на 2 ч. Приймати по 100 мл 3 р/добу перед їжею;
• спиртова настойка прополісу (продається в аптеках): приймати по 30 крапель на добу.

Лікування раку яєчника найефективніше на ранніх етапах зростання пухлини. При подальшому поширенні злоякісного процесу прогноз захворювання стає набагато менш оптимістичним.

Основна роль у терапії РЯ належить 3 методам лікування: хірургічному, лікарському та променевому. Оперативному втручанню в даний час надається першорядне значення як самостійного методу та як найважливішого етапу в комплексі лікувальних заходів. Практично за всіх пухлин яєчників повинна проводитися серединна лапаротомія. Тільки цей розріз дозволяє зробити ретельну ревізію органів черевної порожнини та заочеревинного простору, сприяє морфологічній верифікації діагнозу, визначенню ступеня диференціювання та плідності пухлини і, що найголовніше, дозволяє видалити пухлинну тканину, цілком або частково. придатками та видалення великого сальника. У деяких клініках закликають додатково проводити апендектомію, спленектомію, резекцію уражених відділів кишки, а також заочеревинну лімфаденектомію. Теоретично тотальна заочеревинна лімфаденектомія повинна призводити до кращих результатів лікування, проте нечисленні автори, які мають достатній досвід виконання подібних операцій, відзначають практично однакову виживання хворих, які перенесли стандартну операцію і хворих з додатковою лімфаденектомією.

Торкаючись питання лікувальної тактики за так званих ранніх стадіях захворювання, необхідно підкреслити, що навіть початкові форми захворювання є великою проблемою для онкологів. В даний час і, ймовірно, в найближчому майбутньому, лікування має починатися тільки з операції, тому що тільки після лапаротомії можна отримати максимальну інформацію про стан пухлинного процесу. При цьому хірурги повинні прагнути максимального обсягу з урахуванням частоти рецидивів та метастазів. Звичайно, реалістично підходячи до питання лікувальної тактики за ранніх стадій захворювання, доводиться визнати, що не всі хворі оперуються радикально. У ряді випадків, явно ризикуючи, хірурги змушені йти назустріч побажанням молодих жінок, які з тих чи інших мотивів не погоджуються на радикальне оперативне лікування. У таких випадках необхідний індивідуальний підхід. Органозберігаючі операції можливі, але лише при ретельному морфологічному дослідженні контралатерального яєчника, придатків, очеревини, великого сальника з визначенням ступеня диференціювання, проліферативного потенціалу та інших біологічних параметрів пухлини. При прикордонних пухлинах яєчників I стадія захворювання зустрічається у 90% спостережень. Під час лапаротомії виконується резекція або одностороння оваріектомія (аднексектомія), обов'язково біопсія контрлатерального яєчника та видалення великого сальника. При ІІ-ІІІ стадіях процесу проводиться екстирпація матки з придатками, видалення великого сальника. При підтвердженій прикордонній пухлині яєчників післяопераційна хіміотерапія, на нашу думку, є малоефективною. При високодиференційованих пухлинах IA, В стадій зазвичай виконується екстирпація матки з придатками, видалення великого сальника, біопсія очеревини (не менше 10 зразків), особливо з області малого тазу та піддіафрагмальної поверхні, змиви з черевної порожнини, парааортальна селективна лімфа. У разі підтвердження IA стадії серозного, високодиференційованого раку жінкам, які бажають зберегти дітородну функцію, може бути зроблено односторонню аднексектомію, біопсію контрлатерального яєчника, резекцію великого сальника, ревізію заочеревинних лімфовузлів. Ощадливий обсяг операції накладає на хірурга велику відповідальність, тому що досить велика кількість діагностичних помилок на всіх етапах спостереження за хворою. У зв'язку з цим пацієнтка постійно повинна бути під строгим контролем (УЗТ, СА 125). Додаткове лікування - ад'ювантна хіміотерапія - у більшості клінік світу зазвичай не проводиться, хоча, за нашими даними, післяопераційне лікарське лікування, навіть у монорежимі, підвищувало 5-річну виживання на 7%. При інших гістологічних формах РЯ IA, У стадій краще проведення радикальної операції. За зведеними даними, 5-річне виживання при високодиференційованому мезонефроїдному раку І стадії становить 69%, при серозному – 85%, при муцинозному – 83%, при ендометріоїдному – 78%, а при недиференційованій формі – 55%. Тому даному контингенту хворих, після проведеної радикальної операції рекомендується ад'ювантна монохіміотерапія мелфаланом, цисплатином або комбінаціями САР, СР – не менше 6 курсів, хоча деякі автори пропонують і 3 курси.

Всім хворим з помірно- та низькодиференційованими пухлинами IA-B-C, а також з IIА-В-С стадіями показана операція – екстирпація матки з придатками, видалення великого сальника з подальшою поліхіміотерапією СР/САР – не менше 6 курсів (Стеніна М.Б. 2000) ., Тюляндін СА., 2000, YoungR., PecorelliS., 1998). Значно більше проблем постає перед клініцистами при лікуванні пацієнтів із поширеними стадіями захворювання. Нині ні в кого немає сумнівів необхідність застосування при первинному лікуванні цих хворих комбінованих чи комплексних лікувальних заходів. У той же час окремі сторони та деталі комбінованого лікування суперечливі у зв'язку з великою кількістю думок різних дослідників щодо тактики, схем хіміотерапії, етапності, тривалості лікування. Вивчаючи значення послідовності лікувальних впливів при ІІІ-ІV стадіях РЯ, вже давно дійшли висновку, що варіант "операція + хіміотерапія" значно покращує виживання пацієнток при порівнянні з тими, коли лікарське лікування було проведено на першому етапі.

Це твердження можна обґрунтувати і теоретично: неефективність фармакологічних препаратів усувається видаленням основної маси пухлини із слабким кровотоком; ефективність хіміопрепаратів пов'язана із високою мітотичною активністю малих пухлин; найменші залишкові пухлини вимагають меншої кількості курсів хіміотерапії, тоді як за великих масивах підвищується ймовірність появи резистентних форм; видалення основних пухлинних мас призводить до відносної нормалізації імунної системи пацієнтки; видаляються по можливості фенотипно-резистентні пухлинні клітини. Нижче ми намагатимемося коротко розшифрувати перелічені критерії можливої ​​ефективності циторедуктивних операцій. Для солідних новоутворень характерний порівняно бідний кровотік, що не дозволяє досягти ефективних концентрацій фармацевтичного препарату в пухлинних тканинах і, відповідно, знижує концентрацію фармакологічного препарату в пухлинних тканинах та ефективність лікування, що проводиться. Особливо це проявляється у центральних областях пухлини, де часті великі некрози, пов'язані з порушенням трофіки тканин. До некротичних ділянок примикають кровопостачаються з дрібних судин численні, особливо життєздатні ділянки злоякісних тканин. Таке уявлення підтверджується, щоправда побічно, низьким вмістом вільної глюкози та високим рівнем молочної кислоти у внутрішньотканинній рідині солідних пухлин. Все це призводить до тимчасового зниження мітотичної активності злоякісних клітин і в результаті - до зниження ефективності хіміотерапії, що проводиться, тропної до ДНК клітини тільки в певній фазі клітинного циклу. Для максимального ефекту більшості фармакологічних агентів необхідна фракція клітин зі швидким зростанням, тому після видалення основної маси малочутливих до хіміотерапії клітин залишаються чутливіші невеликі вогнища (дисемінати), що мають високу мітотичну активність. Крім того, видалення великої маси пухлини призводить до відносного відновлення імунокомпетентності організму-пухлини, в першу чергу - за рахунок зниження імуносупресії, індукованої неоплазмою.

Метою хірургічного лікування є видалення максимально можливого обсягу первинної пухлини та її метастазів. Якщо повне видалення пухлини неможливе, видаляють більшу її частину. Показано, що виживання хворих значною мірою корелює з розміром метастазів, що залишилися після операції. Так, при розмірах залишкової пухлини, яка не перевищувала 5 мм, середня тривалість життя відповідає 40 міс; при розмірах до 1,5 см – 18 міс., а у групі хворих з метастазами більше 1,5 см – 6 міс. У зв'язку з цим нині рекомендуються такі стандартні становища щодо вибору оперативних втручань.

Первинна циторедуктивна операція передбачає видалення максимально можливого обсягу пухлини та метастазів перед початком лікарської терапії. Первинна циторедуктивна операція є стандартом допомоги при поширеному РЯ, особливо за III стадії захворювання. Метою циторедуктивної операції повинно бути повне або максимальне видалення пухлини. Роль циторедуктивної операції при IV стадії FIGO суперечлива, але хворі з наявністю тільки плеврального випоту, метастазами в надключичні лімфовузли або одиничними шкірними метастазами можуть лікуватися, як при III стадії захворювання.

Не показаний даний обсяг операції хворим з метастазами в печінку та легені.

З іншого боку, неоад'ювантна хіміотерапія є прийнятною альтернативою циторедуктивної операції при IV стадії захворювання або у хворих, у яких захворювання не може бути оптимально зменшене у зв'язку з технічними труднощами.

Проміжна циторедуктивна операція виконується після короткої індукційної хіміотерапії (зазвичай 2-3 курси). Виконання операції на даному етапі є прийнятним підходом до терапії пацієнток, у яких перша операція була або пробною, або малоуспішною.

Операція "second-look" - діагностична лапаротомія, яка виконується з метою оцінки залишкової пухлини у хворих без клінічних проявів захворювання після хіміотерапії. Ця тактика в даний час широко не використовується, тому що в результаті не призводить до поліпшення виживання.

Вторинна циторедуктивна операція. Більшість вторинних циторедуктивних операцій виконуються при локалізованих рецидивах після комбінованого лікування. Попередній аналіз показав, що кандидатів для виконання подібних операцій може бути визначено з урахуванням факторів прогнозу. Найчастіше це пухлини, які рецидивують через рік і більше після завершення первинного лікування і адекватно відповідали на хіміотерапію, що проводилася раніше.

Паліативні операції в основному проводяться для полегшення стану хворої, наприклад, при кишковій непрохідності на фоні спайкового процесу або при прогресуванні захворювання.

На закінчення необхідно відзначити, що до теперішнього часу методи оперативного лікування при РЯ практично не змінилися, за невеликим винятком, у той час як лікарське лікування стало більш ефективним і продовжує вдосконалюватися. Широко досліджуються нові перспективні методи терапії на стику генетики, імунології, хіміотерапії та променевої терапії. Слід визнати, що, ймовірно, у найближчому майбутньому, злоякісні пухлини яєчників будуть переважно прерогативою консервативної медицини.

Хіміотерапія. Системна хіміотерапія є стандартним методом лікування хворих на поширений РЯ. У зв'язку з тим, що циторедуктивна операція не є радикальною, проведення хіміотерапії слід розпочати якнайшвидше після операції – зазвичай на 10 – 12 добу.

Хіміотерапія РЯ 1-ї лінії

У більшості країн світу стандартом 1-ї лінії хіміотерапія вважаються кілька режимів:

ТР – паклітаксел, 175 мг/м2, внутрішньовенно, у вигляді 3-годинної інфузії (з премедикацією), цисплатин –75 – 100 мг/м2, внутрішньовенно краплинно (з гідратацією), кожні 3 тижні.

ТС-паклітаксел, 135 -175 мг/м2, внутрішньовенно, у вигляді 3-годинної інфузії (з премедикацією). карбоплатин AUC = 5 - 6 внутрішньовенно, крапельно, кожні 3 тижні.

СР - -цисплатин- по 75мг/м2 в 1-й день внутрішньовенно крапельно (з гідратацією), і циклофосфамід-по 750 мг/м2 1-й день, кожні 3 тижні.

СС – карбоплатин, AUC = 5 – 6 внутрішньовенно крапельно, циклофосфамід – 750 мг/м2, кожні 3-4 тижні.

DC – доцетаксел, 75 мг/м2, внутрішньовенно крапельно (з пре- та постмедикацією), карбоплатин AUC = 6 внутрішньовенно, крапельно або цисплатин 75 мг/м2 внутрішньовенно краплинно (з гідратацією) кожні 3 тижні.

Хіміотерапія, що проводиться, дозволяє досягти середнього часу до прогресування не менше 12 міс, а середньої тривалості життя до 24 місяців (Стеніна М.Б., 2000, Тюляндин СА., 2000). Необхідно відзначити, що ідентичні результати були отримані при використанні в монорежимі карбоплатину.

Розглянемо дещо докладніше основні хіміопрепарати. Цисплатин - один з найбільш активних препаратів для лікування хворих на пухлини яєчників. Об'єктивний протипухлинний ефект відмічено у 32% пацієнток, які раніше отримували хіміотерапію хлоретиламінами або доксорубіцином. При використанні цисплатину у хворих, які не отримували раніше хіміотерапії, об'єктивний ефект спостерігали в 60-70% випадків, з них у 15-20% - повний, а 5-річна виживаність склала 6%.

Карбоплатин-препарат другого покоління з групи платиновмісних. На відміну від свого попередника цисплатину, карбоплатино володіє меншою нефро-і нейротоксичністю, здатністю викликати нудоту та блювання. Основною побічною дією карбоплатину є пригнічення кровотворення, що можна подолати активним призначенням колонієстимулюючих факторів. Частота об'єктивних ефектів при використанні карбоплатину у раніше лікованих хворих варіює від 9 до 32% і в середньому становить 24%. Обидва препарати платини мають приблизно рівну ефективність при лікуванні РЯ, якщо дози двох цитостатиків взяті у співвідношенні 4:1 (тобто карбоплатин у дозі 400 мг/м2 рівноцінний за протипухлинною ефективністю цисплатинув дозі 100 мг/м2). Було проведено кілька рандомізованих досліджень, у яких порівнювали ефективність комбінацій із включенням цих двох похідних платини. У всіх дослідженнях, де карбоплатині використовували в дозі 300 мг/м2 і вище в комбінації з іншими цитостатиками (циклофосфамід, доксорубіцин), показана приблизно рівна ефективність порівняно з комбінаціями на основі цисплатину. При цьому режими з включенням карбоплатину переносяться хворими набагато легше. Отримані дані показують, що комбінація карбоплатин+ циклофосфамід є схемою вибору у хворих на поширений РЯ.

Паклітаксел-препарат рослинного походження, отриманий з кори деяких порід тиса. При проведенні другої фази клінічних випробувань була вивчена ефективність паклітакселів хіміотерапії другої або третьої лінії у хворих на РЯ, які отримували препарати платини. На великій кількості хворих було показано, що паклітаксел у режимі монохіміотерапії є ефективним препаратом при лікуванні цієї прогностично несприятливої ​​групи пацієнток. Частота об'єктивних ефектів тривалістю від 3 до 6 місяців становить 20 - 36 %. Складається враження, що з підвищенням дози паклітакселу можна розраховувати на більш високу ефективність лікування. Перспективне використання паклітакселу для внутрішньоочеревинного введення. Висока молекулярна маса та розміри молекули паклітакселу обумовлюють повільне всмоктування препарату в кров при введенні внутрішньочеревно. У черевній порожнині створюється висока концентрація препарату (більш ніж у 100 разів вища, ніж у плазмі при внутрішньовенному введенні), яка зберігається протягом 5-7 днів. Разова доза для внутрішньочеревного введення паклітакселас становить 60 мг/м2 і рекомендується для щотижневого введення протягом 3-4 тижнів. Внутрішньочеревне введення паклітакселу може бути використане для проведення індукційної хіміотерапії у хворих з оптимально виконаною циторедуктивною операцією, коли розміри пухлинних утворень не перевищують 0,5 см, а також як хіміотерапія 2-ї лінії у хворих з мінімальними проявами хвороби після інду.

Пухлини яєчників є чутливими до хіміотерапії. Надзвичайно важливим фактором успішного лікування є інтенсивність проведеної хіміотерапії. Це означає, що при лікуванні хворих на дисеміновані пухлини яєчника треба використовувати комбінації протипухлинних препаратів, вводити цитостатики в повних рекомендованих дозах, суворо дотримуватися інтервалів між курсами (як правило, це 3-4 тижні з моменту початку останнього курсу), число яких не повинно бути менше 6 індукції. Застосування монохіміотерапії, використання цитостатиків у менших дозах, подовження інтервалу між курсами та скорочення числа курсів хіміотерапії на «етапі індукції негативно впливають на безпосередні та віддалені результати лікування хворих. Плануючи проведення лікування, кожен онколог повинен реально уявляти, що вибір хіміотерапії та правильність її проведення є одним з найважливіших факторів, що впливають на якість лікування та прогноз життя. Декілька слів про те, скільки курсів хіміотерапії необхідно проводити на етапі індукції. Найбільший протипухлинний ефект спостерігається після проведення 3–4 курсів лікування. Оптимальним під час проведення індукційної терапії прийнято вважати 6–8 курсів лікарського лікування. Проведення 10 і більше курсів не покращує результати лікування хворих на пухлини яєчника. Усім пацієнткам після завершення індукційної хіміотерапії показано обстеження, що включає загальний огляд, ректовагінальне дослідження органів малого тазу, УЗТ та КТ органів черевної порожнини та малого тазу, рентгенографію грудної клітки, визначення СА 125 у крові. У 60-70% хворих, яким на першому етапі була виконана циторедуктивна операція в оптимальному обсязі з подальшим проведенням 6-8 курсів індукційної хіміотерапії із включенням похідних платини, прояви хвороби після закінчення лікування зазвичай відсутні. Як правило, КТ органів черевної порожнини та малого тазу та визначення рівня СА 125 не дозволяють повністю виключити наявність субклінічних проявів хвороби. Було показано, що при підвищенні рівня СА 125 більше 35 ОД/мл у 100% хворих при повторній лапаротомії виявляють присутність пухлини в черевній порожнині. На жаль, навіть за повної нормалізації рівня СА 125 після хіміотерапії, у 44% хворих є прояви хвороби, підтверджені повторною лапаротомією. Таким чином, операція "second-look" є єдиним об'єктивним методом оцінки стану хвороби та лікувального ефекту. Менш інвазивний метод - лапароскопія - не може повною мірою замінити лапаротомію, оскільки має обмежені можливості ревізії черевної порожнини і приблизно в 35% випадках лапароскопічна картина повної регресії пухлини не підтверджується в подальшому при проведенні лапаротомії. Нині немає загальноприйнятих підходів до лікування залишкових після індукційної хіміотерапії проявів РЯ. Якщо індукційна хіміотерапія включала цисплатин у рекомендованих дозах кожні 3-4 тижні. не менше 6 курсів лікування, то можна думати, що пухлинні утворення, що залишилися, являють собою клон клітин, що стали стійкими до використовуваних цитостатиків. Тактика лікування в цьому випадку багато в чому визначається розмірами пухлинних утворень, що залишилися. При максимальних розмірах 0,5 см доцільною є спроба внутрішньочеревної хіміотерапії похідними платини або паклітакселом. Слід зазначити, що досі не встановлено справжнього значення внутрішньоочеревинної хіміотерапії для покращення віддалених результатів лікування хворих на РЯ. Якщо розміри залишкових (після хіміотерапії) пухлинних утворень у черевній порожнині перевищують 0,5 см, доцільно припинити лікування.

В окремих хворих може бути видалено рецидив пухлини. Показаннями до виконання такої операції є наявність солітарного пухлинного вузла, молодий вік пацієнтки, тривалість безрецидивного періоду після індукційної хіміотерапії більше 12 міс. Такий ретельний відбір хворих на повторну циторедуктивну операцію пояснюється тим фактом, що у переважної більшості пацієнток з рецидивом РЯ повторне хірургічне лікування не покращує прогноз захворювання. Незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні РЯ запущених стадій, у переважної більшості хворих відзначається прогресування пухлинного процесу, і вони потребують проведення хіміотерапії 2-ї лінії. Арсенал протипухлинних засобів, використовуваних щодо хіміотерапії 2-ї лінії, надзвичайно великий. Це свідчення того, що жоден із них не дозволяє досягти тривалих ремісій у більшості пацієнток. Ефект хіміотерапії 2-ї лінії можна передбачити, знаючи тривалість ремісії. Чим вона довша, тим більший шанс на отримання клінічного ефекту при відновленні лікування. Тому пацієнткам, у яких цей інтервал становив 6 міс. і більше лікування рецидиву доцільно проводити комбінацією препаратів з включенням платинових похідних. Частота об'єктивних ефектів становить від 25 до 50 %. Зазвичай проводиться 4-6 курсів хіміотерапії комбінаціями цисплатин + циклофосфамід або карбоплатин + циклофосфамід. У всіх інших випадках як хіміотерапія 2-ї лінії рекомендується використовувати препарати, які не входили до схеми індукційної хіміотерапії. Призначення паклітакселу в дозі 135-200 мг/м2 внутрішньовенно краплинно протягом 3 годин кожні 3 тижні 4-6 курсів дозволяє досягти об'єктивного ефекту у 25-35% хворих з прогресуванням РЯ.

Середня тривалість ефектів становить 5-8 місяців. Іфосфамід як хіміотерапія 2-ї лінії ефективний у 12-20% хворих на РЯ і може бути призначений у дозі 2 г/м2 в/в 3 дні у поєднанні з місна. Пероральна форма алтретаміну дає об'єктивний протипухлинний ефект у 12-14% пацієнток. Препарат має мінімальну токсичність. Тамоксіфен. У 18% хворих відмічено об'єктивний ефект при прийомі по 20 мг щодня. Ефект, як правило, спостерігали у хворих із наявністю рецепторів естрогенів у пухлини. Комбінація фторурацил+ кальцію фоліна володіє помірною ефективністю (10%) у разі резистентної до цисплатину пухлини.

Етопозид. Пероральний прийом у дозі 100 мг протягом 10-14 днів щоденно ефективний у 6-26% хворих. Незначна токсичність препарату дозволяє використовувати його для проведення амбулаторного лікування ослаблених хворих.

Найбільш ефективні схеми 2-ї лінії хіміотерапії РЯ наведені нижче.

Безпосередні та віддалені результати лікування хворих на РЯ з моменту впровадження в клінічну практику препаратів платини та комбінацій на їх основі суттєво покращилися. Аналіз віддалених результатів лікування слід проводити з урахуванням низки важливих факторів прогностики, що впливають на кінцеві результати. Протягом останніх десятиліть класичним залишається поєднання двох основних методів лікування, хірургічного та лікарського. Критичний аналіз публікацій вітчизняних та зарубіжних авторів, які узагальнили досвід провідних клінік, свідчить, що ці методи терапії РЯ практично досягли своєї межі в покращенні віддалених результатів лікування.

Променева терапія. Лікарська резистентність пухлини та висока частота рецидивів знову змушує звернути увагу на застосування променевої терапії, яка в даний час займає вельми скромне місце, незважаючи на помітну чутливість більшості злоякісних пухлин яєчників до цього виду терапії (Міхіна З.П., 2001). На сьогоднішній день існує 4 варіанти застосування променевої терапії при РЯ:

1) Внутрішньочеревне застосування радіофармацевтичних препаратів (РФП) - колоїдного 32 Р або колоїдного золота - при лікуванні І, ІІ, ІІІ стадій РЯ без візуально визначених метастазів, а також при лікуванні дисемінатів по черевній порожнині, що не перевищують 3 мм. Метод досить ефективний (85,7 %), але часто призводить до вираженого спайкового процесу в черевній порожнині та малої чутливості до хіміотерапії у разі рецидивування захворювання. 2) Опромінення черевної порожнини та ретроперитонеального простору методом переміжних смуг. 3) Методика широких полів із можливими модифікаціями. 4) Техніка відкритих полів з посиленням у сфері малого таза. При аналізі виживання залежно від виду первинного лікування найбільше значення має ефективність кожного з методів окремо.

Променева терапія, проведена хворим з частковими регресії після операції та хіміотерапії, дозволяє досягти повного ефекту додатково у 27% хворих (Міхіна З.П., 2001). На жаль, слід визнати, що нині променева терапія невиправдано застосовується лише як паліативний метод, переважно при рецидивах захворювання.

Пухлини строми статевого тяжу умовно поділяють на два типи: оваріальний (гранульозо-стромальноклітинні пухлини) і тестикулярний (пухлини з клітин Сертолі - Лейдіга). Ця категорія новоутворень, які становлять приблизно 8 % з усіх первинних пухлин яєчників, включає клітини гранульози, тека-клітини, клітини Сертолі і Лейдіга, фібробласти стромального походження. Всі ці варіанти клітинних структур зустрічаються як у чистому вигляді, і у різних комбінаціях і пропорціях. Пік захворюваності 50 років (Кержковська Н.С.).

Гранулезоклітинні пухлини яєчників є найчастішими серед гормонопродукуючих новоутворень яєчників і становлять від 1 до 4% спостережень. Відповідно до модифікованої класифікації групи гранулезоклеточных пухлин виходячи з деяких клініко-морфологічних особливостей виділено 2 типу пухлин - дорослий і ювенильний. Пухлини дорослого типу зустрічаються набагато частіше – до 95% порівняно з ювенільною формою. Уражаються переважно жінки віком 50–55 років. Зазвичай це односторонні пухлини, розмірами від мікроскопічних до тих, що займають практично всю черевну порожнину. У 10-15% спостерігається пошкодження капсули. Дисемінують по черевній порожнині, віддалені метастази досить рідкісні. На відміну з інших злоякісних форм пухлин яєчників рецидиви розвиваються пізно. Описано випадки рецидивів захворювання через 5, 10 і навіть 25 років після первинного лікування. Гістогенез гранульозоклітинної пухлини яєчників недостатньо зрозумілий, проте показано, що гранульоз в атретичних фолікулах може проліферувати. Більшість гранульозоклітинних пухлин продукують естрогени, що зумовлює яскраву клінічну картину, завдяки якій більшість новоутворень виявляються у I стадії. У жінок репродуктивного віку спостерігаються порушення менструального циклу: гіперполіменорея, аменорея, аменорея з наступними ациклічними кров'янистими виділеннями або кровотечею. Найчастіше в репродуктивному віці при явищах аменореї лікарями жіночих консультацій ставиться діагноз вагітність або ранній клімакс, а в пременопаузі дана симптоматика трактується як прояви дисфункції яєчників клімактеричного періоду. У постменопаузі відзначаються ациклічні кров'янисті виділення різної інтенсивності, які, природно, змушують клініциста підозрювати рак ендометрію. Клінічна картина гіперестрогенії проявляється також симптомами омолодження (позначається на зовнішньому вигляді пацієнток). Відзначається гарний тургор шкіри, підвищення лібідо, нагрубання молочних залоз, відсутність інволютивних змін молочних залоз та геніталій (соковиті рожеві слизові оболонки, добре виражена складчастість піхви, наявність III–IV типу реакції піхвового мазка по Грейсту-Салмону, іноді симптом «зіниці», матка кілька більше за вікову норму). Деякі автори відзначають: чим старший вік пацієнтки, тим яскравіше виражена клінічна картина «омолодження»

Рак яєчників: рандомізоване дослідження GOG 111

ВИСНОВОК:
комбінація Таксол + Цисплатин статистично достовірно перевищує комбінацію Циклофосфан + Цисплатин за показниками: