Початковий пульпіт гіперемія пульпи. Хвороба пульпи зуба. Початковий пульпіт у стадії гіперемії пульпи. Зондування каріозної порожнини

Пульпіт (K04.0)

Стоматологія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено Постановою № 15
Ради Асоціації громадських об'єднань
«Стоматологічна Асоціація Росії» від 30 вересня 2014 року

Клінічні рекомендації (протоколи лікування) «Хвороби пульпи зуба» розроблено Московським державним медико-стоматологічним університетом ім. А.І.Євдокимова МОЗ РФ (Янушевич О.О., Кузьміна Е.М., Максимовський Ю.М., Малий А.Ю., Волков А.Г., Ектова А.І.) та Центральним науково-дослідним інститутом стоматології та щелепно-лицьової хірургії МОЗ РФ (Вагнер В.Д., Боровський Є.В., Смирнова Л.Є.).

ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТТЯ
Пульпіт (К04.0 за МКХ-10) - це запальний процес, що проявляється після прорізування зубів, при якому відбувається низка змін у пульпі зуба.

Нозологічна форма:початковий пульпіт

Стадія:гіперемія пульпи

Фаза:стабілізація процесу

Ускладнення:без ускладнень

Код МКБ-С:До 04.00

Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
- Пацієнти з постійними зубами;
- Наявність каріозної порожнини;
- болі від температурних, хімічних та механічних подразників, що зникають після припинення подразнення;
- відсутність мимовільних та нічних болів на момент огляду та в анамнезі;
- при зондуванні каріозної порожнини можлива короткочасна болючість;
- порожнина зуба не розкрита;
- Відсутність болючості при перкусії зуба;
- зниження порога електрозбудливості пульпи;
- відсутність змін у періапікальних тканинах на рентгенограмі

Порядок включення пацієнта до Клінічних рекомендацій (протоколи лікування):
Стан пацієнта, що відповідає критеріям та ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

Діагностика

Вимоги до діагностики амбулаторно-поліклінічної:

*«1» - якщо 1 раз; «згідно з алгоритмом» - якщо обов'язково кілька разів (2 і більше); «за потребою» - якщо не обов'язково (на розсуд лікаря).

Характеристика алгоритмів та особливостей виконання діагностичних заходів

Діагностика спрямована на встановлення діагнозу, відповідного моделі пацієнта, виключення ускладнень, визначення можливості розпочати лікування без додаткових діагностичних та лікувально-профілактичних заходів.
З цією метою проводять збір анамнезу, огляд рота та зубів, а також інші необхідні дослідження, результати яких вносять до медичної карти стоматологічного хворого (форма 043.У).

Збір анамнезу

При збиранні анамнезу з'ясовують наявність або відсутність скарг від різних подразників, алергічний анамнез, соматичні захворювання.
Цілеспрямовано виявляють скарги на біль та дискомфорт в області конкретного зуба, їх характер, термін появи, коли пацієнт звернув увагу на появу дискомфорту.

Візуальне дослідження, зовнішній огляд щелепно-лицьової області, огляд рота за допомогою додаткових інструментів
При зовнішньому огляді оцінюють форму та конфігурацію особи, виявляють наявність набряку чи інших патологічних змін.
Необхідно проводити пальпацію лімфатичних вузлів голови та шиї, яка проводиться бімануально та білатерально, порівнюючи праву та ліву половини обличчя та шиї.
При огляді рота оцінюють стан зубних рядів, слизової оболонки рота, колір, зволоженість, наявність патологічних змін.
Обстеженню підлягають усі зуби, починають огляд із правих верхніх молярів та закінчують правими нижніми молярами .
Детально обстежують усі поверхні кожного зуба. Зондом визначають щільність твердих тканин, звертають увагу на наявність плям та каріозних порожнин. При зондуванні виявленої каріозної порожнини звертають увагу на її локалізацію, величину, глибину, наявність розм'якшеного дентину, болючість або відсутність больової чутливості при зондуванні, повідомлення із порожниною зуба. Ретельно обстежують апроксимальні поверхні зубів.
Проводять пальпацію, перкусію, визначення рухливості зуба, обстеження тканин пародонту. Визначають характер болю на температурні подразники, проводять електроодонтодіагностику.
Індекси гігієни рота визначають до лікування і після навчання гігієні рота, з метою контролю.
Див. додаток №5.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Вимоги до лікування амбулаторно-поліклінічного

*«1» - якщо 1 раз; «згідно з алгоритмом» - якщо обов'язково кілька разів (2 і більше); «за потребою» - якщо не обов'язково (на розсуд лікаря).

Характеристика алгоритмів та особливостей виконання немедикаментозної допомоги
Не медикаментозна допомога спрямована на:
- усунення гострого запального процесу;
- Запобігання розвитку ускладнень;
- відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба,
- Відновлення естетики зубного ряду.
Після діагностичних досліджень та прийняття рішення на тому ж прийомі приступають до лікування.

Вимоги до лікарської допомоги амбулаторно-поліклінічною

Характеристики алгоритмів та особливостей застосування медикаментів
Перед препаруванням проводиться анестезія (аплікаційна, інфільтраційна, провідникова) за показаннями, при необхідності перед проведенням анестезії місце вколу обробляється місцевим анестетиком. Підкладкові кальційвмісні препарати використовуються з метою на мікрофлору каріозної порожнини, декальцинації демінералізованого дентину, утворення вторинного дентину. У практиці використовуються різні варіанти лікувальних підкладкових матеріалів (хімічного затвердіння або світлового затвердіння). Хімічно отверждаемые матеріали бувають однокомпонентні (нетвердіють) або двокомпонентні (твердіють). Для одноетапного лікування початкового пульпіту краще використовувати двокомпонентні матеріали підкладки. Матеріал вноситься в мінімальній кількості, і тільки область проекції пульпи зуба. Порожнина закривається тимчасовою пломбою. Як тимчасова пломба бажано використовувати склоіономерні цементи.
При двоетапному методі лікування через 1 місяць повністю видаляється матеріал, що містить кальцій, проводиться оцінка щільності дентину (методом зондування та/або карієсдетектором) і проводиться відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба.

Відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба
Відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба може проводитися пломбуванням та протезуванням (виготовлення вкладки, виготовлення штучної коронки, виготовлення штифтової конструкції). Для вибору способу відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба необхідно оцінити ступінь руйнування коронкової частини зуба. Використовують індекс руйнування оклюзійної поверхні зуба (ІРОПЗ) за В.Ю. Мілікевичу.
Див додаток № 4

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування та реабілітації
Термін спостереження пацієнтом при непрямому покритті пульпи – 6 місяців із проведенням електроодонтодіагностики.

Вимоги догляду за пацієнтом та допоміжними процедурами
Спеціальних вимог немає.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Спеціальних вимог немає.

Форма поінформованої добровільної згоди пацієнта під час виконання Клінічних рекомендацій (протоколів лікування)
Див. додаток №7.

Додаткова інформація для пацієнта та членів його сім'ї
Див. додаток №8.

Правила зміни вимог під час виконання Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба» та припинення дії вимог Клінічних рекомендацій (протоколів лікування)
При виявленні в процесі діагностики ознак, що вимагають проведення підготовчих заходів до лікування, пацієнт переводиться в Клінічні рекомендації (протоколи лікування), що відповідають виявленим захворюванням та ускладненням.
При виявленні ознак іншого захворювання, що потребує проведення діагностичних та лікувальних заходів, поряд з ознаками початкового пульпіту медична допомога пацієнту надається відповідно до вимог:
а) розділу цих Клінічних рекомендацій (протоколів лікування), що відповідає веденню початкового пульпіту
б) Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) із виявленим захворюванням чи синдромом.

Можливі результати та їх характеристики

Інформація

Джерела та література

1. Клінічні рекомендації (протоколи лікування) стоматології Стоматологічної асоціації Росії
   1. 1. Альшиць О.М. Пломбування каріозних порожнин вкладками. - М., 1969 2. Ахмедова З.Р. Удосконалення методу інструментальної обробки та рентгенологічного дослідження кореневих каналів різних груп зубів: Автореф. …канд. мед. наук: 14.00.21-М., 2008. -25 с. 3. Базін А. К. Епідеміологія та комплексна профілактика карієсу зубів у дітей аграрних та промислових районів Новосибірської області: Автореф. дис…. канд. мед. наук. - Новосибірськ, 2003. - 17. 4. Барер Г.М., Антанян А.А. Порівняльна оцінка точності надійності показань апекслокаторів Endoest Apex (Росія), Root ZX (Японія) та Apex Finder (США): дослідження in vitro. - Ендодонтія today.-2003, - №1-2.-С.12-18. 5. Батюков Н.М., Іванова Г.Г., Курганова І.М., Черкасова А.І., Прокопович А.В., Тихонов Е.П. Експериментальна оцінка якості пломбування кореневих каналів сучасними методами// Матеріали XIX Всеросійської науково-практичної конференції «Актуальні проблеми стоматології». - 1998, №4. - С.18-24. 7. Бондаренко І.І., Бондаренко І.С. Застосування ультразвуку в ендодонтичному лікуванні// Нові технології в стоматології.-Москва-Краснодар-2004.-С.12-14. 8. Боровський Є.В. Лікування ускладнень карієсу зубів: проблеми та їх вирішення // Стоматологія. - 1999, №1. - С.21-24. 9. Боровський Є.В. Клінічна ендодонтія //М.: «Стоматологія», 2003. – 176 с. 10. Боровський Є.В. Проблеми ендодонтії за даними анкетування // Клінічна стоматологія. - 1998, №1. - С.6-9. 11. Боровський Є.В., Протасов М.Ю. Поширеність ускладнень карієсу та ефективність ендодонтичного лікування // Клінічна стоматологія. - 1998, №3. -С.4-8. 12. Баянов Б., Христозов Т. Мікропротезування. - Софія, 1962 13. Біденко Н.В. Склоіономірні цементи в стоматології. - К.: Книга плюс, 1999.-120 с. 14. Большаков Г.В. Підготовка зубів до пломбування та протезування. - М.: "Медицина", 1983. - 112 с. 15. Борисенко О.В. , Неспрядько В.П. Композиційні пломбувальні та облицювальні матеріали в стоматології. - К.: Книга плюс, 2002.-200с. 16. Боровський Є.В. Карієс зубів: препарування та пломбування. - М.: АТ «Стоматологія», 2001. - 144 с. 17. Боровський Є.В., Леус П.А. Карієс зубів. -М: Медицина, 1979.-256 с. 18. Вагнер В.Д., Рогачкова Є.А. Вимоги до оснащення кабінету терапевтичної стоматології залежно від розряду медичної організації // Проблеми стоматології. - 2005 №3. – С. 34-37. 19. Вайнштейн Б.Р., Городецький Ш. І. Пломбування зубів литими вкладками. - М.,1961. 20. Володимирова І.Ю. Підвищення ефективності лікування карієсу зубів у хворих з цукровим діабетом із застосуванням наделастичних матеріалів: Автореф. дис…. канд. мед. наук. - Новосибірськ, 2003, -21 с. 21. Волков А.Г. Трансканальні дії постійним струмом в ендодонтичному лікуванні зубів: Автореф. …доктор мед. наук: 14.01.14; 14.03.11-М., 2010. -50 с. 22. Волков А.Г., Дікопова Н.Ж. Внутрішньоканальний вплив постійним струмом при лікуванні зубів з важкопрохідними кореневими каналами// Матеріали X Всеросійської науково-практичної конференції «Актуальні проблеми стоматології», М., 2003. – С.75-76. 23. Вульфорд М. Клінічна техніка ендодонтичної підготовки // ДентАрт. - 1996, №4. - С.30-38. 24. Міст О.М., Молоков В.Д., Степанченко О.Ю. Нові інструменти в ендодонтії// Стоматологія для всіх.-2006, №2.-С.30-31. 25. Гречішніков В.І., Лавриненко В.І., Меліков Л.П. Експериментально-морфологічна оцінка регенерації компонентів кукси пульпи після вітальної субтотальної екстирпації// Нове в теорії та практиці стоматології. ., Гіріна Є.В. Реставрація зруйнованих коронок зубів сучасними пломбувальними матеріалами. -К.: УМК КМАПО, 2001. - 120 с. 27. Грошиков М.І. Профілактика та лікування карієсу зубів. - М.: "Медицина", 1980. - 192 с. 28. Дзюба О.М. Клініко-експериментальне обґрунтування причин розвитку та профілактики гіперестезії під час використання композитних матеріалів: Автореф. дис…. канд. мед. наук. - Єкатеринбург, 2003, -21. 29. Дікопова Н.Ж. Внутрішньоканальна дія постійним струмом з використанням срібно-мідного провідника при лікуванні пульпіту: Автореф. … канд. мед. наук: 14.00.21-М., 2007.-24 с. 30. Єфанов О.І., Носов В.В., Волков А.Г., Дікопова Н.Ж. Спосіб направленого локального внутрішньоканального впливу постійним струмом (апекс-форез) при ендодонтичному лікуванні зубів// Бюлетень винаходу. Корисні моделі, 2005 №15, ч. 4. - С.747. 31. Єфанов О.І., Волков А.Г. Електроодонтодіагностика.-М., 1999. - 22 с. 32. Золотова Л.Ю. Оцінка ступеня мінералізації дентину та факторів, що впливають на цей процес у динаміці лікування карієсу у осіб з різним рівнем резистентності зубів: Автореф. дис…. канд. мед. наук. - Київ, 2003. - 22 с. 33. Іванов Д.С. Експериментальне обґрунтування вибору препарату для ендодонтичної обробки при пломбуванні кореневих каналів скловолоконними штифтами// Збірник праць науково-практичної конференції молодих вчених «Актуальні проблеми терапевтичної стоматології», присвяченої пам'яті професора М.М. І. Грошикова. Москва, 2006.-С.203. 34. Іоффе Е. Здоровий дентин та бондинг. Короткий посібник із відновлення зубів // Нове у стоматології. Спеціальний выпуск.-1997.-№3.-С. 139. 35. Іоффе Е. Термін служби адгезивів // Нове в стоматології.-1998. - №1. - С.22. 36. Копєйкін В.М., Міргазізов М.З., Малий А.Ю. Помилки в ортопедичній стоматології: Професійні та медико-правові аспекти – М., 2002. – 240 с. 37. Кузьміна Е.М. Профілактика стоматологічних захворювань. Навчальний посібник. - "Полі Медіа Прес", 2001; 216 с. 38. Ландінова Е.В. Підвищення ефективності лікування карієсу дентину у пацієнтів з декомпенсованою формою захворювання: Автореф. дис…. канд. мед. наук. - Київ, 2004. - 17 с. 39. Леонова Л.Є., Коломойцев В.Ф., Черепанов А.Ю., Бастанжієва Т.В. Клініко-імунологічна оцінка ефективності тимчасового пломбування кореневих каналів// Матеріали XVII Всеросійської науково-практичної конференції.-М.- 2007.-С.22-24. 40. Леманн К.М., Хельвіг Е. Основи терапевтичної та ортопедичної стоматології: Пер. з ним. - Львів: ГалДент. - 1999. - 298 с. 41. Леонтьєв В.К. Шевироногов В.З., Чекмезова І.В. Вплив ремінералізуючої терапії на процеси мінералізації та проникності емалі зуба // Стоматологія, 1983. - №5. - С.7-10. 42. Лукіних Л.М. Лікування та профілактика карієсу зубів. - Н. Новгород: НДМА. - 1999. - 168 с. 43. Лукіна Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпіт (клініка, діагностика, лікування)// Н. Новгород: Вид-во Нижегородської державної медичної академії, 2004.-88 с. 44. Макєєва І.М. Відновлення зубів светоотверждаемыми композитними материалами.- М.: ВАТ «Стоматологія», 1997.- 72 з. 45. Максимовський Ю. М., Фурлянд Д.Г. Принципи формування порожнини для реставрації зуба та методи препарування. Огляд літератури// Нове в стоматології. - 2001. - №2.-С. 3-11. 46. ​​Максимівський Ю.М., Максимівська Л.М., Орєхова Л.Ю. Терапевтична стоматологія// М.: Медицина, 2002.-640 с. 47. Малий А.Ю. Медико-правове обґрунтування лікарських стандартів надання медичної допомоги у клініці ортопедичної стоматології: Дис... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 272 с. 48. Мамедова Л.А. Мистецтво ендодонтії// М.: Мед. Книжка, 2005.-120 с. 49. Мамедова Л.А., Подойнікова М.М. Помилки та ускладнення в ендодонтії// М.: Мед. Книжка, 2006.-43 с. 50. Марусов І.В., Мішнєв Л.М., Соловйова А.М. «Довідник лікаря-стоматолога з лікарських препаратів» – 2002 р. 51. Мілікевич В.Ю. Профілактика ускладнень при дефектах коронок жувальних зубів та зубних рядів: Автореф. дис…д-ра мед. наук. - М., 1984. - 31 с. 52. МКБ-С: Міжнародна класифікація стоматологічних хвороб з урахуванням МКБ-10: Переклад з англ. / ВООЗ: Наук. ред. А.Г.Колесник - 3-тє вид. - М: Медицина, 1997. - VIII, 248 с. 53. Ніколишин А.К. Сучасні композиційні пломбувальні матеріали. - Полтава, 1996.-56 с. 54. Номенклатура робіт та послуг у охороні здоров'я. Затверджено Мінздоровсоцрозвитку 12 липня 2004 р. - Москва: видавництво «Ньюдіамед», 2004. - 211 с. 55. Овруцький Г.Д., Леонтьєв В.К. Карієс зубів. - М.: "Медицина", 1986. - 144 с. 56. Пахомов Г.М. Первинна профілактика у стоматології. - М.: "Медицина", 1982. - 240 с. 57. Петрова Є.В., Галанова Т.А., Тургенєва Л.Б. Застосування апекслокатора в повсякденній клінічній практиці лікаря-стоматолога// Проблеми стоматології.-2009 №4.-С.29-30 58. Петрокас А.Ж. Пульпектомія. – Твер, 2000. 59. Радлінський З. Реставраційні конструкції передніх і бічних зубів // ДентАрт.-1996.- №4.- С.22-29. 60. Радлінський З. Реставрація передніх зубів // ДентАрт.-1998.-№3.-С.29-40. 61. Радчик А.В. Порівняльні аспекти ефективності засобів антимікробної санації системи кореневих каналів зубів в ендодонтичній практиці: Автореф. … канд. мед. наук: 14.00.21; 03.00.07-М., 2008.-24 с. 62. Рубін Л.Р. Електроодонтодіагностика. - М.: Медицина, 1976. - 136 с. 63. Посібник з ортопедичної стоматології / За ред. В.М. Копєйкіна. - М., Медицина. -1993. – 496 с. 64. Рибаков А.І. Помилки та ускладнення у терапевтичній стоматології. - М.: "Медицина", 1966. - 152 с. 65. Сальников А. Н. Профілактика ускладнень після протезування кінцевих дефектів зубних рядів: Дис…. канд. мед. наук. - М., 1991. - 164 с. 66. Довідник із стоматології / За ред. В.М. Безрукова. - М.: Медицина, 1998. - 656 с. 67. Стоматологічна захворюваність населення Росії/За ред. Е.М. Кузьміною. - М., 1999. - 228 с. 68. Терапевтична стоматологія: Підручник / за ред. Ю.М. Максимовського. - М.: Медицина, 2002. - 640 с. 69. Терапевтична стоматологія: Підручник для студентів медичних вузів/За ред. Є.В. Боровського. - М.: «Медичне інформаційне агентство», 2004. - 840 с. 70. Хазанова В.В. Порівняльна оцінка антимікробної дії деяких антисептиків, що застосовуються для обробки кореневих каналів // Клінічна стоматологія. - 1997, №3. - 8-11. 71. Хохріна Т.Г. Лікування ускладнень карієсу зубів із комбінованим використанням сучасних ендодонтичних технологій: Автореф. … канд. мед. наук: 14.00.21-М., 2000.-23 с. 72. Царьов В.В., Митронін А. В., Черджієва Д.А. Аналіз мікробної флори системи кореневих каналів при хронічному виразковому пульпіті// Dental Forum, 2010, №1-2 (34)-С.7-14. 73. Чилікін В.М. Вибір штифтових конструкцій та спосіб їх фіксації у кореневому каналі при прямих естетичних реставраціях// Клінічна стоматологія.-2008,-№2.-С.28-32. 74. 75. Devis E.L., Jount R.B. Dentine adhesion iv smear layer-mediated dentin bonding agent//Dent. Res. - 1996-V.65 - P. 149-156/76. Duke E.S. Adhesion and its application with restorative materials.// Dent Clin. North Am.- 1993 - v.37.-P.329-337. 77. Eick J.D., Robinson S.I. Дентальний surface його influence на dentinal adhesion. Part III. // Quintessence Int. - 1993.-V. 24.-P. 572-579. 78. Fusayma T. Optimum cavity wall treatment for adhesive restorations // Ester. Dent/-1990/-V.2.-P.95-99. 79. Hugo B., StassinakisA., Hotz P., Klaiber B. Розробка нового методу препарування для лікування первинних апитимальних уражень // Нове в стоматології.-2001. - №2. - С. 20-26. 80. Hunt P. R. Micro-conservative restorations for approximal carious lesions // J. Am. Dent. Assoc. – 1990.- V. 120.-P.37/81. Stock C. J. R., Nehammer C. F. Endodontics in practice //Brit. Dental J. - 1996. 82. Trowbridge H.O., Kim S. Структура та функції пульпи // Ендодонтія / за ред. С. Коена, Р. Бернесар. – 2000. 83. Jenkins J.M. 4th ed/- Oxford, 1978.-600 p. 84. Joffe E. Особливості відновлення дефектів IV та III класу// Нове в стоматології.-1995.-№6.-С.24-26. 85. Naricawa K., Naricawa K., Метод «сендвіча» // Стоматологічний збірник. - 1994. - № 10-11.-С. 17-22. 86. Smith D.C. Стоматологічні цементи// Квінтесенція.-1995.-«№ 5/6.-С.25-44.

Інформація

ГАЛУЗЬ ЗАСТОСУВАННЯ
Клінічні рекомендації (протоколи лікування) "Хвороби пульпи зуба" призначені для застосування в системі охорони здоров'я Російської Федерації.

НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ
У цих Клінічних рекомендаціях використані посилання на такі документи:
· Постанова Уряду Російської Федерації від 05.11.97 № 1387 «Про заходи щодо стабілізації та розвитку охорони здоров'я та медичної науки в Російській Федерації» (Збори законодавства Російської Федерації, 1997, № 46, ст. 5312).
· Наказ МОЗсоцрозвитку Росії №1664н від 27 грудня 2011р. Про затвердження номенклатури медичних послуг.
· Федеральний закон від 21 листопада 2011р. №323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» (Збори законодавства Російської Федерації, 2011, № 48, ст. 6724).

ПОЗНАЧЕННЯ І СКОРОЧЕННЯ
У цих Клінічних рекомендаціях використовуються такі позначення та скорочення:
МКБ-10 – Міжнародна статистична класифікація хвороб та проблем, пов'язаних зі здоров'ям Всесвітньої організації охорони здоров'я десятого перегляду.
МКБ-С – Міжнародна класифікація стоматологічних хвороб на основі МКБ-10.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ КЛІНІЧНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛІКУВАННЯ) «ХВОРОБИ ПУЛЬПИ ЗУБА»
Не вимагається.

МОН ІТОРУВАННЯ

Критерії та методологія моніторингу та оцінки ефективності виконання Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

Моніторування проводиться по всій території Російської Федерації.
Перелік медичних організацій, де проводиться моніторування цього документа, визначається щорічно організацією, відповідальної за моніторування. Медична організація інформується про включення до переліку моніторування Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) письмово.

Моніторування включає:
- збирання інформації: про ведення пацієнтів з карієсом зубів у стоматологічних медичних організаціях;
- аналіз даних;
- Складання звіту про результати проведеного аналізу;
- подання звіту групі розробників даних Клінічних рекомендацій (протоколів лікування).

Вихідними даними при моніторуванні є:
- медична документація – медична карта стоматологічного хворого (форма 043/у);
- тарифи на медичні послуги;
- тарифи на стоматологічні матеріали та лікарські засоби.
При необхідності при моніторуванні Клінічних рекомендацій (протоколу лікування) можуть бути використані інші документи.
У стоматологічних медичних організаціях, визначених переліком з моніторування, раз на півроку на підставі медичної документації складається картка пацієнта (див. додаток №10) про лікування пацієнтів із захворюванням пульпи зуба, що відповідають моделям пацієнта у даних Клінічних рекомендаціях (протоколів лікування).

У аналізовані, в процесі моніторингу, показники входять: критерії включення та виключення з Клінічних рекомендацій (протоколів лікування), переліки медичних послуг обов'язкового та додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов'язкового та додаткового асортименту, результати захворювання, вартість виконання медичної допомоги за Клінічними рекомендаціями (протоколів) лікування) та ін.

Принципи рандомізації
У даних клінічних рекомендаціях (протоколів лікування) рандомізація (лікувальних закладів, пацієнтів тощо) не передбачена.

Порядок оцінки та документування побічних ефектів та розвитку ускладнень
Інформація про побічні ефекти та ускладнення, що виникли в процесі діагностики та лікування хворих, реєструється в карті пацієнта (див. додаток 5).

Порядок виключення пацієнта з моніторування
Пацієнт вважається включеним у моніторування під час заповнення на нього Карти пацієнта. Виняток із моніторування проводиться у разі неможливості продовження заповнення Картки (наприклад, неявка на лікарський прийом) (див. додаток №10). У цьому випадку Карта надсилається до організації, відповідальної за моніторування, з позначкою про причину виключення пацієнта з Клінічних рекомендацій (протоколів лікування).

Проміжна оцінка та внесення змін до клінічних рекомендацій (протоколу лікування)
Оцінка виконання Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) проводиться раз на рік за результатами аналізу відомостей, отриманих під час моніторування.
Внесення змін до Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) проводиться у разі отримання інформації:
а) про наявність у Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) вимог, що завдають шкоди здоров'ю пацієнтів,
б) при отриманні переконливих даних щодо необхідності змін вимог Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) обов'язкового рівня. Рішення про зміни приймається групою розробників.

Параметри оцінки якості життя під час виконання Клінічних рекомендацій (протоколів лікування)
Для оцінки якості життя пацієнта із захворюванням пульпи зубів, що відповідає моделям Клінічних рекомендацій (протоколів лікування), використовують аналогову шкалу (див. додаток №10).

Оцінка вартості виконання Клінічних рекомендацій (протоколів лікування) та оцінки якості
Клініко-економічний аналіз проводиться згідно з вимогами нормативних документів.

Порівняння результатів

Порядок формування звіту

До щорічного звіту про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карток, та їх якісний аналіз, висновки, пропозиції щодо актуалізації Клінічних рекомендацій (протоколів лікування).
Звіт подається до групи розробників даних клінічних рекомендацій.
Результати звіту можуть бути опубліковані у відкритому друку

ДОДАТОК № 1

Методика “ Step-back”(“крок назад”) Звертають увагу на формування апікального упору з використанням інструментів, що дозволяють уникнути попадання дентинної тирси в періапікальні тканини та запобігти подразненню періодонту.
За цією методикою спочатку обробляють апікальну частину каналу, а потім коронкову.

Техніка"Crown-down"("Step-down", "крок вниз"). Проводять розширення кореневого каналу від гирла до апікальної частини із послідовною зміною інструментів від більшого розміру до меншого.
Для роботи в кореневих каналах краще використовувати інструменти з нікель-титанового сплаву. Ці інструменти мають велику конусність, значну гнучкість і призначені як для ручної, так і для машин обробки каналів з використанням ендодонтичних наконечників.

Ультразвукові системи
Обробка кореневого каналу ультразвуковими системами проводиться після попереднього проходження та розширення кореневого каналу і складається з чотирьох взаємозалежних та взаємозалежних фаз: механічне видалення твердих та м'яких тканин, хімічне очищення, дезінфекція не доходячи до апікального звуження на 1-2 мм. Ультразвуковий файл обробки каналу вибирають на розмір менше, ніж останній файл, використовуваний для механічної обробки.

ДОДАТОК № 2

Фізіотерапія при пульпіті
Фізіотерапія дозволяє усунути запалення, нормалізувати трофіку тканин, стимулює процеси регенерації, при цьому застосовують постійний електричний струм; імпульсні струми низької, середньої та високої частоти; електричні та магнітні поля; світлолікування; ультразвук і т.д.
Включення фізіотерапії до комплексу лікувальних заходів сприяє підвищенню ефективності та якості лікування, зменшує кількість як найближчих, так і віддалених ускладнень.

Електроодонтометрія
Зуб ізолюють від слини та ретельно висушують ватяними кульками. Пасивний електрод розташовують у руці хворого. При дослідженні інтактних зубів, а також зубів, покритих пломбами, активний електрод поміщають на чутливі точки зуба: середина ріжучого краю – на фронтальних зубах, вершина щічного бугра – у премолярів, вершина переднього щічного бугра – у молярів. У каріозних зубах активний електрод поміщають на дно каріозної порожнини. Перед проведенням дослідження має бути видалено розм'якшений дентин. Дослідження проводять у трьох різних точках каріозної порожнини, враховують мінімальне отримане значення. У тих випадках, коли електроодонтометрію проводять із дна порожнини зуба, активний електрод поміщають по черзі на гирло (проекцію гирла) кожного кореневого каналу. При проведенні електроодонтометрії безпосередньо з кореневого каналу, кореневий канал вводять кореневу голку або ендодонтичний файл, до якого торкаються активним електродом. Подається мінімальна сила струму, що викликає відчуття легкого уколу, поштовху, легкої хворобливості.
Електрозбудливість інтактних зубів зі сформованим корінням становить 2-6 мкА. Реакція на струм до 2 мкА свідчить про підвищення електрозбудливості пульпи, вище 6 мкА - зниження. При ураженні коронкової пульпи електрозбудливість становить 7-60 мкА. Незначне зниження електрозбудливості до 20-25 мкА за відповідної клініки свідчить про зміни оборотного характеру. Виражене зниження електрозбудливості (25-60 мкА) говорить про поширеність процесу в корон-ної пульпі. Реакція 61-100 мкА вказує на загибель коронкової пульпи та перехід запалення на кореневу. 101-200мка відповідає повній загибелі пульпи, при цьому на струм реагують рецептори періодонту. За наявності виражених періапікальних змін (періодонтит, радикулярна кіста) електрозбудливість може повністю бути відсутнім.

Фізіотерапія при:
- гострий апікальний періодонтит
- періапікальному абсцесі без нориці
- періапікальному абсцесі зі свищем

За наявності вираженого набряку навколишніх м'яких тканин
УВЧ-терапія
Застосовується поперечне, під кутом та поздовжнє розташування конденсаторних пластин по відношенню до ураженого зуба. Використовують нетеплову дозу впливу при потужності до 20 Вт. Курс лікування становить 3-5 процедур тривалістю до 10 хв, щоденно.

Інфрачервоно-лазеромагніто-терапія
Вплив проводять зовнішньо, на шкіру щоки чи губи у проекції ураженого зуба. Потужність випромінювання до 10 Вт в імпульсі, при частоті проходження імпульсів 50 - 3000 Гц. Тривалість процедури 5-10 хв., інтенсивність магнітного поля до 50 мТл. Курс лікування – 3-5 процедур, щодня.

Магнітотерапія
Впливають постійним або змінним низькочастотним магнітним полем. Індуктор поміщають на шкіру щоки чи губи у проекції ураженого зуба. Інтенсивність магнітного поля 50 мТл. Тривалість процедури 10 хв. Курс лікування 3-5 процедур щодня або через день.

Лазеротерапія (червоний лазер)
Вплив зовнішній або ротовий (опромінюють шкіру або слизову оболонку в проекції кореня зуба). Методика може бути стабільною чи лабільною. Потужність випромінювання до 20 мВт. Курс лікування до 5 процедур, тривалість дії до 10 хв, щодня або через день.

Ультрафіолетове опромінення (місцеве)
Опромінюють ділянку ясен у проекції кореня зуба. Дозування: 1-й день - 2-3 біодози, в наступні дні додають по 0,5-1 біодозі. Курс 3-5 процедур.

За відсутності вираженого набряку навколишніх м'яких тканин :
Трансканальна анодгальванізація з використанням мідного електрода
Процедура дозволяє знизити ексудацію, чинить протизапальну, знеболювальну та бактерицидну дію, викликає дегідратацію періодонту. За рахунок анодного розчинення електрода забезпечує проникнення сполук міді у систему кореневого каналу та дентин кореня зуба.
Активну частину мідного електрода - анода (+), звільнену від ізоляції, обернувши ватним тампоном, змоченим водою, поміщають на дно порожнини зуба, на гирла кореневих каналів. Зуб ізолюють липким воском. Пасивний електрод (-) мають подовжньо, на передпліччі правої руки. Сила струму до 3 мА. Тривалість процедури 15 – 20 хв. Курс лікування, залежно від швидкості стихання запалення, становить від 1 до 3-4 процедур. Процедури проводять щодня.

Мікрохвильова терапія
Випромінювач мають контактно на шкірі щоки або губи в проекції ураженого зуба, потужність 2-3 ВТ, тривалість процедури - 5-7 хв. Курс лікування до 5 процедур щодня або через день.

Трансканальна лазерна терапія червоним лазером
У кореневий канал поміщають світловод діаметром 03-05 мм. Потужність випромінювання до 20 мВт. Тривалість дії у кожному кореневому каналі 1-3 хв. Курс 3-4 процедури щодня.

Флюктуоризація
Електроди мають поперечно. Форма струму № І, доза мала, середня. Курс лікування 1-5 процедур по 10 хв, щоденно.

Ультратонтерапія
Скляний електрод, заповнений неоном, переміщують уздовж проекції кореня з вестибулярної або язичної (піднебінної) сторони альвеолярного відростка. Використовують тихий розряд. Проводять 2-5 процедур по 3-4 хв, щоденно. Застосовується також вплив по ходу гілки трійчастого нерва з боку слизової порожнини рота або зовнішньо до 5 процедур по 10 хв, щодня.

Дарсонвалізація.
Скляний, вакуумний електрод переміщують уздовж проекції кореня з вестибулярної або язичної (піднебінної) сторони альвеолярного відростка. Використовують тихий розряд. Проводять 2-5 процедур по 3-4 хв, щоденно. Застосовується також вплив по ходу гілки трійчастого нерва з боку слизової порожнини рота або зовнішньо до 5 процедур по 10 хв, щодня.

Фізіотерапія при хронічному періодонтиті, а також всіх інших формах періодонтиту за відсутності або стихання гострих явищ:

Апекс-форез із використанням внутрішньоканального срібно-мідного електрода
Метод дозволяє за рахунок анодного розчинення срібно-мідного електрода заповнити сполуками срібла та міді систему кореневого каналу та дентину в апікальній частині кореня зуба. Чинить бактерицидну та протизапальну дію, стимулює процеси регенерації.
У кореневий канал, попередньо розширений до 20 розміру файлу ISO не менше ніж на 1/2 довжини кореня зуба і змочений ізотонічним розчином хлориду натрію, поміщають внутрішньоканальний срібно-мідний електрод - анод (+), максимально просуваючи його активну робочу частину до непрохідного апікального ділянці.
Другий електрод - катод (-) розташовують поздовжньо (на передпліччі правої руки) або поперечно (на слизову оболонку порожнини рота). Вплив дозують за кількістю електрики, яка для кожного кореневого каналу повинна перебувати в діапазоні від 5 до 2,5 мАХмін. Проводиться одна процедура кожного кореневого каналу.

Депофорез гідроксиду міді кальцію
Процедура забезпечує заповнення непрохідної частини кореневого каналу сполуками міді, викликає олужнення системи кореневого каналу, має бактерицидну та протизапальну дію, стимулює процеси регенерації.
У кореневий канал, попередньо заповнений гідроксидом міді кальцію, занурюють ендодонтичний файл, який підключають до джерела мінусу струму. Проводиться по 3 процедури у кожному кореневому каналі з інтервалом 8-14 днів. У проміжку між процедурами порожнину зуба не закривають тимчасовою пломбою. Процедури дозують за кількістю електрики, яка для кореневого каналу під час кожної процедури має становити 5 мАХмін.

Діатермокоагуляція вмісту кореневого каналу
Зуб ізолюють від слини, висушують порожнину зуба. Електрод - кореневу голку поміщають на 1/3 довжини кореня і подають струм 1-2 с, струм відключають і кореневу голку просувають ще на 1/3 довжини кореня і знову подають струм на 1-2 с. Маніпуляції проводять до досягнення фізіологічного апекса. (Ступінчаста методика).

Транска-наль-на лазерна терапія червоним лазером
У кореневий канал поміщають прохідність світловод діаметром 0,3-0,5 мм. Потужність випромінювання до 20 мВт. Тривалість дії у кожному кореневому каналі 1-3 хв. Курс 3-4 процедури щодня.

Трансканальний електрофорез періодонту (ТЕП)
Поряд з дією лікарського препарату, що вводиться, процедура сприяє зниженню запальних явищ у періодонті внаслідок підвищення фізіологічної активності в тканинах, зміни рН, стимулює регенерацію кісткової тканини внаслідок активації трофічних процесів, утворення депо лікарської речовини в дентині кореня зуба та періодонті.
Найчастіше використовують трансканальний електрофорез:
- йоду з 10% розчину йодиду калію (-);
- димексиду (-), трипсину (-),
- терилітину (+), - лізоциму (-);
- хонсурида (-)
На гирла кореневих каналів поміщають тампон, змочений лікарською речовиною, і з'єднують його з активним електродом, що є одножильним проводом в ізоляційній оболонці. Порожнину зуба ізолюють липким воском. За наявності свищевого ходу пасивний електрод - ротовий, його накладають на свищ. В інших випадках пасивний електрод розташовують на передпліччі руки. Сила струму до 3 мА. Тривалість процедури – 20 хв.

Курс лікування: за відсутності періапікальних змін – 1-2 процедури; при розрідженні не більше 3 мм - 3-4 процедури; при розрядженні 3-5 мм - 5-6 процедур. (За наявності нориці кількість процедур збільшують на дві).
Після кожної процедури зуб закривають тимчасовою пломбою, залишаючи на дні порожнини зуба тампон з тією лікарською речовиною, з якою проводили трансканальний електрофорез. Процедури проводять щодня.

Трансканальна анод-гальванізація з використанням мідного електрода
За рахунок анодного розчинення електрода процедура забезпечує проникнення сполук міді в систему кореневого каналу та дентин кореня зуба, має бактерицидну та протизапальну дію, стимулює процеси регенерації.
Активну частину мідного електрода - анода (+), звільнену від ізоляції, обернувши ватним тампоном, змоченим водою, поміщають на дно порожнини зуба, на гирла кореневих каналів. Порожнину зуба ізолюють липким воском. Пасивний електрод мають подовжньо або поперечно. Сила струму до 3 мА. Курс лікування 1-2 процедури тривалістю по 15 – 20 хв.

ДОДАТОК № 3
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

Латеральна конденсація гуттаперчі
У канал вводиться невелика кількість пасти або герметика, потім вводиться основний штифт після його припасування з рентгенологічним контролем до фізіологічного звуження і притискається до стінки спеціальним інструментом (спредером). Проміжок, що утворився, заповнюється гуттаперчевими штифтами аналогічним чином до досягнення щільної обтурації каналу.

Вертикальна конденсація гуттаперчі
Метод передбачає використання розігрітої гуттаперчі. Гутаперчеві штифти припасовують і вкорочують на 0,5 мм. У канал вводиться невелика кількість пасти чи герметика, потім штифти конденсують у каналі розігрітими плагерами різного діаметра, щоб забезпечити тривимірну обтурацію каналу.

Використання термофілів
Використовуються стандартні гуттаперчі штифти на носіях (термофіли). Після попереднього визначення розміру (верифікації) кореневого каналу підбирають відповідний штифт, нагрівають його, заповнюють канал в один прийом, попередньо обробивши стінки пастою каналу (силером).

Пломбування кореневого каналу пастою з використанням одного (центрального) штифта
Метод заснований на принципі поєднання пломбування кореневого каналу пастою з поодиноким штифтом з великою конусністю (4 – 6 градусів). Припасування штифта для обтурації здійснюється під контролем рентгенограми. На контрольній рентгенограмі штифт має сягати апікального звуження, тобто. на робочу довжину. Пасту для обтурації вносять у попередньо підготовлений канал вручну або за допомогою каналонаповнювача, потім канал вводять припасований штифт і повільно просувають його на робочу довжину, перевірену рентгенологічно.

ДОДАТОК № 4
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

Відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба після проведення ендодонтичного лікування

Відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба пломбуванням
При показниках ІРОПЗ 02 - 04 застосовується метод пломбування. Після закінчення ендодонтичного лікування можлива постановка тимчасової пломби (пов'язки), якщо неможливо поставити постійну пломбу в перше відвідування або запобігти можливим ускладненням. Постійне пломбування проводять в одне відвідування.

Характеристики алгоритмів та особливостей пломбування
Після закінчення ендодонтичного лікування розпочинають відновлення анатомічної форми зуба пломбуванням. За потреби можлива постановка тимчасової пломби (пов'язки). Проводять остаточне формування порожнини, дотримуючись загальних вимог, а саме:
- за необхідності - місцеве знеболювання;
- можливе повне збереження інтактних тканин зуба;
- Висічення емалі, позбавленої підлягає дентину (за показаннями);
- Формування порожнини;
- Фінування країв емалі порожнини.

Звертати увагу на обробку країв порожнини для створення якісного крайового прилягання пломби та запобігання сколам емалі та пломбувального матеріалу.
При пломбуванні композитними матеріалами допускається щадне препарування порожнин (рівень переконливості доказів).
Перевіряють якість видалення уражених тканин за допомогою зонда та детектора карієсу. При пломбуванні порожнин класу II слід використовувати матричні системи, матриці, міжзубні клини. При великих руйнування коронкової частини зуба необхідно використовувати матрицеутримувач. Правильно сформована пломба на контактній поверхні повинна мати форму, близьку до сферичної. Зона контакту між зубами повинна розташовуватися в області екватора і трохи вище як в інтактних зубах. Не слід моделювати контактний пункт на рівні крайових гребенів зубів: у цьому випадку крім застрявання їжі в міжзубному проміжку можливі відколи матеріалу, з якого виконана пломба. Як правило, ця похибка пов'язана з використанням плоскої матриці, яка не має опуклого контуру в області екватора.
Формування контактного ската крайового гребеня здійснюється за допомогою абразивних смужок (штрипсів) або дисків. Наявність ската крайового гребеня запобігає сколам матеріалу в цій області і застрявання їжі.
Слід звертати увагу на формування щільного контакту між пломбою і сусіднім зубом, забезпечення оптимального прилягання матеріалу до ясенної стінки, запобігання надмірному введенню матеріалу в ділянку ясенної стінки порожнини (уникаючи створення «нависаючого краю»).

При препаруванні порожнини класу III кращі язичний і піднебінний доступи, так як це дозволяє зберегти вестибулярну поверхню емалі та забезпечити більш високий функціональний естетичний рівень відновлення зуба. При препаруванні контактну стінку порожнини січуть емалевим ножем або бором, попередньо захистивши інтактний сусідній зуб металевою матрицею. Формують порожнину, видаляючи емаль, позбавлену дентину, що підлягає, обробляють краю фінішними борами. Допускається збереження вестибулярної емалі, позбавленої підлягає дентину, якщо вона не має тріщин та ознак демінералізації.

Особливостями препарування порожнини класу IV є створення скосу. При препаруванні переважно створення ретенційної форми, адже адгезії композитних матеріалів часто буває недостатньо.
Під час пломбування звертати увагу на правильне формування контактного пункту.

При пломбуванні композитними матеріалами відновлення різального краю повинно проводитись у два етапи:
- формування язичного та піднебінного фрагментів ріжучого краю. Перше відсвічування проводиться через емаль або раніше накладений композит з вестибулярної сторони;
- Формування вестибулярного фрагмента ріжучого краю; відсвічування проводиться через затверджений язичний або піднебінний фрагмент.

Для додаткової ретенції пломбувальних матеріалів застосовують анкерні штифти. Анкерні штифти - це стандартні конструкційні елементи, що умовно складаються з двох частин - кореневої та коронкової. Анкерні штифти бувають із сталі, благородних сплавів, титану, скловолокна, вуглецю. При встановленні анкерних штифтів особлива увага приділяється якомога щільнішому приляганню виступаючої, широкої частини штифта до гирла кореневого каналу. Необхідно враховувати, що гвинтові нарізки на деяких штифтах призначаються лише додаткової ретенції, а чи не для загвинчування штифта в канал, - це може призвести до розколу кореня зуба. При необхідності штифт можна підігнати по довжині кореня зуба, укоротив його кореневу частину. Рекомендується, щоб довжина кореневої частини анкерного штифта становила 2/3 мінімум 1/2 довжини кореня зуба. Анкерний штифт фіксується у кореневому каналі на цемент. За допомогою анкерних штифтів можна відновлювати як однокореневі, так і багатокореневі зуби.

Відновлення анатомічної форми коронкової частини зуба протезуванням
Показаннями до протезування є:
- спад твердих тканин коронкової частини зуба після препарування: для групи жувальних зубів при ІРОПЗ>0,4 показано виготовлення вкладок з металів, з кераміки або з композитних матеріалів. При ІРОПЗ>0,6 показано виготовлення штучних коронок, при ІРОПЗ>0,8 показано застосування штифтових конструкцій з подальшим виготовленням коронок,
- попередження розвитку деформацій зубощелепної системи за наявності сусідніх зубів з пломбами, що відновлюють більше ½ жувальної поверхні.
Вкладки, штучні коронки, штифтові конструкції дозволяють відновити анатомічну форму, функцію зуба, запобігти розвитку патологічного процесу, забезпечити естетику зубного ряду.

Алгоритм та особливості виготовлення вкладки
Питання про метод відновлення анатомічної форми зуба після ендодонтичного лікування вкладкою або коронкою може вирішуватися тільки після видалення всіх некротизованих тканин. Показаннями до виготовлення вкладок найчастіше є порожнини класів I та II за Блеком. Вкладки можуть бути виготовлені як з металів, так і з кераміки та композитних матеріалів. Вкладки дозволяють відновити анатомічну форму, функцію зуба, запобігти розвитку патологічного процесу, забезпечити естетику зубного ряду.

Протипоказання до застосування вкладок:
- Поверхні зубів, малодоступні для формування порожнин під вкладки;
- зуби з неповноцінною, тендітною емаллю.

Вкладки виготовляють у декілька відвідувань.
Під час першого відвідин проводиться остаточне формування порожнини. Порожнина під вкладку формується після видалення всіх некротизованих та пігментованих тканин і повинна відповідати таким вимогам:
- бути ящикоподібною;
- дно та стінки порожнини повинні витримувати жувальний тиск;
- форма порожнини повинна забезпечувати утримання вкладки від усунення в будь-яких напрямках,
- для точного крайового прилягання, що забезпечує герметизм, слід формувати скіс (фальц) у межах емалі під кутом 45° (при виготовленні цільнолитих вкладок).
Після формування порожнини проводиться моделювання вкладки в роті або одержують відбиток (прямим або непрямим способом).
При моделюванні воскової моделі вкладки звертають увагу на точність припасування воскової моделі за прикусом з урахуванням не тільки центральної оклюзії, але і всіх рухів нижньої щелепи, за винятком можливості утворення ретенційних ділянок, з наданням зовнішнім поверхням воскової моделі правильної анатомічної форми. При моделюванні вкладки в порожнині класу II використовують матриці для запобігання пошкодженням міжзубного ясенного сосочка.
При виготовленні вкладок непрямим способом одержують відбитки. Отримання відбитка після одонтопрепарування на тому ж прийомі можливе за відсутності ушкоджень маргінального пародонту. Використовуються силіконові двошарові та альгінатні маси відбитків, стандартні відбиткові ложки. Рекомендується краї ложок перед отриманням відбитків окантовувати вузькою смужкою лейкопластир для кращої ретенції відбиткового матеріалу. Бажано використовувати спеціальний клей для фіксації силіконових відбитків на ложці. Після виведення ложок з ротової порожнини проводиться контроль якості відбитків.

Під час виготовлення керамічних або композитних вкладок проводять визначення кольору.
Після моделювання вкладки або отримання відбитків для її виготовлення, відпрепарована порожнина зуба закривається тимчасовою пломбою.

Наступне відвідування
Після виготовлення вкладки в зуботехнічній лабораторії роблять запас вкладки. Звертають увагу на точність крайового прилягання, відсутність зазорів, оклюзійні контакти із зубами антагоністами, апроксимальні контакти, колір вкладки. За потреби проводять корекцію.
При виготовленні цільнолитої вкладки після полірування, а при виготовленні керамічної або композитної вкладок - після глазурування проводять фіксацію вкладки на постійний цемент.
Пацієнта інструктують з приводу правил користування вкладкою та вказують на необхідність регулярного відвідування лікаря 1 раз на півроку.

Алгоритм та особливості виготовлення мікропротезів (вінірів)
Під вінірами з метою даного протоколу слід розуміти фасеткові облицювання, що виготовляються на передні зуби верхньої щелепи. Особливості виготовлення вінірів:
1. вініри встановлюються лише на фронтальні зуби з метою відновлення естетики зубного ряду
2. вініри виготовляються із стоматологічної кераміки або композитних матеріалів
3. при виготовленні вінірів препарування тканин зуба проводиться тільки в межах емалі, при цьому зішліфовують пігментовані ділянки
4. вініри виготовляються з перекриттям ріжучого краю зуба або без перекриття

1 відвідування.При прийнятті рішення про виготовлення вініру на тому самому прийомі приступають до лікування.

Препарування опорних зубів
При препаруванні слід звертати особливу увагу на глибину: шліфують 0,3-0,7 мм твердих тканин. Перед початком препарування доцільно провести ретракцію ясен та маркування глибини препарування з використанням спеціального маркувального бору (диску) розміром 0,3-0,5 мм. Звертати увагу на збереження апроксимальних контактів, уникати препарування у пришийковій ділянці.
Отримання відбитка з відпрепарованого зуба проводиться на тому самому прийомі. Використовуються силіконові двошарові та альгінатні маси відбитків, стандартні відбиткові ложки.
Рекомендується краї ложок перед отриманням відбитків окантовувати вузькою смужкою лейкопластир для кращої ретенції відбиткового матеріалу. Бажано використовувати спеціальний клей для фіксації силіконових відбитків на ложці. Після виведення ложок із порожнини рота проводиться контроль якості відбитків (точність відображення анатомічного рельєфу, відсутність пір тощо).
Для фіксації правильного співвідношення зубних рядів у положенні центральної оклюзії застосовуються гіпсові чи силіконові блоки. Проводиться визначення кольору вініру.

Наступне відвідування
Накладення та припасування вініра
Особливу увагу необхідно звертати на точність прилягання країв вініру до твердих тканин зуба, що перевіряють відсутність зазорів між вініром та зубом. Звертають увагу на апроксимальні контакти, на оклюзійні контакти із зубами-антагоністами. Особливо ретельно вивіряють контакти під час сагітальних та трансверзальних рухів нижньої щелепи. За потреби проводиться корекція.
Проводиться фіксація вініру на постійний цемент чи композитний матеріал для цементування подвійного затвердіння. Звертати увагу на відповідність кольору цементу кольору вініру. Проводять остаточну корекцію, шліфування та полірування вініру.
Пацієнта інструктують щодо правил користування вініром і вказують на необхідність регулярного відвідування лікаря 1 раз на півроку.

Алгоритм виготовлення штучних коронок
Перед виготовленням штучної коронки ставиться постійна пломба, за необхідності із застосуванням анкерних штифтів. Показання до застосування анкерних штифтів є тонкі стінки коронкової частини, руйнування більше однієї стінки коронки. Анкерні штифти - це стандартні конструкційні елементи, що умовно складаються з двох частин - кореневої та коронкової. Коренева частина розташовується в кореневому каналі зуба, а коронкова служить для додаткової ретенції пломбувальних матеріалів. Анкерні штифти бувають із сталі, благородних сплавів, титану, скловолокна, вуглецю. При встановленні анкерних штифтів особлива увага приділяється якомога щільнішому приляганню виступаючої, широкої частини штифта до гирла кореневого каналу. Необхідно враховувати, що гвинтові нарізки на деяких штифтах призначаються лише додаткової ретенції, а чи не для загвинчування штифта в канал, - це може призвести до розколу кореня зуба. При необхідності штифт можна підігнати по довжині кореня зуба, укоротив його кореневу частину. Рекомендується, щоб довжина кореневої частини анкерного штифта становила 2/3 мінімум 1/2 довжини кореня зуба. Анкерний штифт фіксується у кореневому каналі на цемент. За допомогою анкерних штифтів можна відновлювати як однокореневі, так і багатокореневі зуби.

Алгоритм та особливості виготовлення цільнолитої коронки
Показанням до виготовлення коронок є значне ураження оклюзійної чи ріжучої поверхні зубів. Коронки виготовляються на зуби після пломбування. Ціліснолиті коронки виготовляють на будь-які зуби для відновлення анатомічної форми та функції, а також для запобігання подальшому руйнуванню зуба. Коронки виготовляються у кілька відвідувань.

Особливості виготовлення цільнолитих коронок:
1. При протезуванні молярів рекомендується використання цільнолитої коронки або коронки з металевою оклюзійною поверхнею.
2. При виготовленні суцільнолитої металокерамічної коронки моделюється оральна гірлянда (металевий кантик по краю коронки).
3. Пластмасове (за потребою - керамічна) облицювання проводиться в області фронтальних зубів на верхній щелепі лише до 5 зуба включно і на нижній щелепі до 4 зуба включно, далі - по потребі.
4. При виготовленні коронок на зуби-антагоністи необхідно дотримуватись певної послідовності:


- Після фіксації коронок на зуби верхньої щелепи виготовляють постійні коронки на зуби нижньої щелепи.

1 відвідування.

Підготовка до препарування

Препарування зубів під коронки
Вид препарування вибирається залежно від виду майбутніх коронок та групової приналежності протезованих зубів. При препаруванні кількох зубів слід звертати особливу увагу на паралельність клінічних осей кукс зубів після препарування.


Для фіксації правильного співвідношення зубних рядів у положенні центральної оклюзії застосовуються гіпсові або силіконові блоки
При виготовлених тимчасових капп проводиться їх припасовка, при необхідності - перебазування і фіксація на тимчасовий цемент.
Для запобігання розвитку запальних процесів у тканинах крайового пародонту після препарування призначається протизапальна регенеруюча терапія, що включає полоскання порожнини рота настоянкою кори дуба, а також настоями ромашки та шавлії, при необхідності - аплікації масляним розчином вітаміну А або іншими засобами.

Наступне відвідування.Отримання відбитків.
При виготовленні цільнолитих коронок рекомендується призначати хворого на прийом наступного дня або через день після препарування для отримання двошарового робочого відбитка з відпрепарованих зубів і відбитка з зубів-антагоністів, якщо вони не були отримані в перше відвідування.
У разі застосування методу ретракції ясен при отриманні відбитків приділяється увага соматичного статусу пацієнта. За наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань (ішемічної хвороби серця, стенокардії, артеріальної гіпертензії, порушень серцевого ритму) не можна застосовувати для ретракції ясен допоміжні засоби, що містять катехоламіни (у тому числі нитки, просочені такими складами).

Наступне відвідування
Накладення та припасування каркасу цільнолитої коронки. Особливу увагу необхідно звертати на точність прилягання каркаса в пришийковій ділянці (крайове прилягання), що перевіряють відсутність зазору між стінкою коронки та куксами зуба. Звертають увагу відповідність контуру краю опорної коронки контурам ясенного краю, на ступінь занурення краю коронки в ясенну борозну. Звертають увагу на апроксимальні контакти, на оклюзійні контакти із зубами-антагоністами. За потреби проводиться корекція.
Якщо облицювання не передбачено, проводиться полірування суцільнолитої коронки та її фіксація на тимчасовий або постійний цемент. Для фіксації коронок слід застосовувати тимчасові та постійні цементи.
Якщо передбачено керамічне або пластмасове облицювання, проводиться вибір кольору облицювання.
Коронки з облицюванням на верхній щелепі роблять до 5-го зуба включно, на нижній - до 4-го включно. Облицювання жувальних поверхонь бічних зубів не показано.

Наступне відвідування.Накладення та припасування готової цільнолитої коронки з облицюванням.
Особливу увагу слід звертати на точність прилягання коронки у пришийковій ділянці (крайове прилягання), перевіряють відсутність зазору між стінкою коронки та куксами зуба. Звертають увагу на відповідність контуру краю коронки контурам ясенного краю, на ступінь занурення краю коронки в ялинку. Звертають увагу на апроксимальні контакти, на оклюзійні контакти із зубами-антагоністами. За потреби проводиться корекція. При застосуванні металопластмасової коронки після полірування, а при застосуванні металокерамічної коронки після глазурування проводиться фіксація на тимчасовий (на 2 - 3 тижні) або на постійний цемент. Особливу увагу при фіксації на тимчасовий цемент необхідно звертати видалення залишків цементу з міжзубних проміжків.

Наступне відвідування.

Алгоритм та особливості виготовлення штампованої коронки
Штампована коронка при правильному виготовленні повноцінно відновлює анатомічну форму зуба та запобігає розвитку ускладнень.
Після діагностичних досліджень, необхідних підготовчих лікувальних заходів та прийняття рішення про протезування на тому самому прийомі приступають до лікування.

Препарування зубів
При препаруванні слід звернути увагу на паралельність стінок відпрепарованого зуба (форма циліндра). При препаруванні кількох зубів слід звернути увагу на паралельність клінічних осей куксів зубів після препарування.
Отримання відбитка з відпрепарованих зубів на тому ж прийомі можливе за відсутності ушкоджень маргінального пародонту під час препарування. При виготовленні штампованих коронок застосовуються альгінатні маски відбитків, стандартні відбиткові ложки. Рекомендується краї ложок перед отриманням відбитків окантовувати вузькою смужкою лейкопластир для кращої ретенції відбиткового матеріалу. Після виведення ложок з ротової порожнини проводиться контроль якості.
Для фіксації правильного співвідношення зубних рядів у положенні центральної оклюзії застосовуються гіпсові або силіконові блоки (реєстратори).
У разі необхідності визначення центрального співвідношення щелеп виготовляються воскові базиси з оклюзійними валиками.

Для запобігання розвитку запальних процесів у тканинах крайового пародонту, пов'язаних з травмою при препаруванні, призначається протизапальна регенеруюча терапія, що включає полоскання ротової порожнини настоєм кори дуба, а також настоями ромашки і шавлії. При необхідності - аплікації олійним розчином вітаміну А або іншими засобами, що стимулюють епітелізацію.

Наступне відвідування
Отримання відбитків, якщо вони були отримані у перше відвідування.
Використовуються альгінатні маси відбитків, стандартні відбиткові ложки. Рекомендується краї ложок перед отриманням відбитків окантовувати вузькою смужкою лейкопластир для кращої ретенції відбиткового матеріалу. Після виведення ложок з ротової порожнини проводиться контроль якості відбитків (відображення анатомічного рельєфу, відсутність пір).

Наступне відвідування
Приміряє та припасовує штамповані коронки. Особливу увагу слід звертати на точність прилягання коронки у пришийковій ділянці (крайове прилягання), що перевіряють відсутність тиску коронки на тканини маргінального пародонту. Звертають увагу відповідність контуру краю опорної коронки контурам ясенного краю, на ступінь занурення краю коронки в ясенну щілину (максимум на 0,3-0,5 мм). Звертають увагу на апроксимальні контакти, на оклюзійні контакти із зубами-антагоністами. За потреби проводиться корекція. При використанні комбінованих штампованих коронок (за Бєлкіном) після припасування коронки отримують відбиток кукси зуба за допомогою воску, налитого всередину коронки. Визначають колір пластмасового облицювання. Коронки з облицюванням на верхній щелепі роблять лише до 5-го зуба включно, на нижній - до 4-го включно. Облицювання жувальних поверхонь бічних зубів у принципі не показано. Після полірування провадиться фіксація на постійний цемент.
p align="justify"> Особливу увагу при фіксації на постійний цемент звертати на видалення залишків цементу з міжзубних проміжків.
Пацієнта інструктують з приводу правил користування коронками та вказують на необхідність регулярного відвідування лікаря 1 раз на півроку.

Алгоритм та особливості виготовлення цільнокерамічної коронки
Показанням для виготовлення цільнокерамічних коронок є значне ураження оклюзійної або ріжучої поверхні зубів. Ціліснокерамічні коронки можуть виготовляти на будь-які зуби для відновлення анатомічної форми та функції, а також для запобігання подальшому руйнуванню зуба. Коронки виготовляються у кілька відвідувань.

Особливості виготовлення цільнокерамічних коронок:
1. Головною особливістю є необхідність препарування зуба з циркулярним прямокутним уступом під кутом 90° або напівкруглим уступом.
2. При виготовленні коронок на зуби-антагоністи необхідно дотримуватись певної послідовності:
- першим етапом є одночасне виготовлення тимчасових капп на зуби обох щелеп, що підлягають протезуванню, з максимальним відновленням оклюзійних співвідношень і обов'язковим визначенням висоти нижнього відділу особи. Ці капи повинні якнайточніше відтворювати конструкцію майбутніх коронок;
- Спершу виготовляють постійні коронки на зуби верхньої щелепи;
- після фіксації коронок на зуби верхньої щелепи виготовляють постійні коронки на зуби нижньої щелепи;
3. При розміщенні уступу на рівні ясенного краю або нижче завжди необхідно застосовувати ретракцію ясен перед отриманням відбитка.

1 відвідування
Після необхідних підготовчих лікувальних заходів та прийняття рішення про протезування на тому самому прийомі приступають до лікування.

Підготовка до препарування
Перед початком препарування отримують відбитки виготовлення тимчасових пластмасових коронок (капп).

Препарування зубів під цільнокерамічні коронки
Завжди застосовується препарування із прямокутним циркулярним уступом під кутом 90º або напівкруглим уступом.
При препаруванні кількох зубів слід звертати особливу увагу на паралельність клінічних осей кукс зубів після препарування.
Отримання відбитка з відпрепарованих зубів на тому ж прийомі можливе за відсутності ушкоджень маргінального пародонту під час препарування. Використовуються силіконові двошарові та альгінатні маси відбитків, стандартні відбиткові ложки. Рекомендується краї ложок перед отриманням відбитка окантовувати вузькою смужкою лейкопластир для кращої ретенції відбиткового матеріалу. Бажано використовувати спеціальний клей для фіксації силіконових відбитків на ложці. Після виведення ложок з ротової порожнини проводиться контроль якості відбитків.
У разі застосування методу ретракції ясен при отриманні відбитка приділяється увага соматичного статусу пацієнта. За наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань (ішемічної хвороби серця, стенокардії, артеріальної гіпертензії, порушень серцевого ритму) не можна застосовувати для ретракції ясен допоміжні засоби, що містять катехоламіни (у тому числі нитки, просочені такими складами).
Для фіксації правильного співвідношення зубних рядів у положенні центральної оклюзії застосовуються гіпсові чи силіконові блоки.
При виготовлених тимчасових капп проводиться їх припасування, при необхідності - перебазування та фіксація на тимчасовий цемент.
Для запобігання розвитку запальних процесів у тканинах крайового пародонту після препарування призначається протизапальна регенеруюча терапія, що включає полоскання порожнини рота настоянкою кори дуба, а також настоями ромашки та шавлії, при необхідності - аплікації масляним розчином вітаміну А або іншими засобами. Проводиться визначення кольору майбутньої коронки.

Наступне відвідування.Отримання відбитків.
При виготовленні цільнокерамічних коронок рекомендується призначати хворого на прийом наступного дня або через день після препарування для отримання двошарового робочого відбитка з відпрепарованих зубів і відбитка з зубів-антагоністів, якщо вони не були отримані в перше відвідування.
Використовуються силіконові двошарові та альгінатні маси відбитків, стандартні відбиткові ложки. Рекомендується краї ложок перед отриманням відбитків окантовувати вузькою смужкою лейкопластир для кращої ретенції відбиткового матеріалу. Бажано використовувати спеціальний клей для фіксації силіконових відбитків на ложці. Після виведення ложок з ротової порожнини проводиться контроль якості відбитків (відображення анатомічного рельєфу, відсутність пір).
У разі застосування методу ретракції ясен при отриманні відбитків приділяється увага соматичного статусу пацієнта. За наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань (ішемічної хвороби серця, стенокардії, артеріальної гіпертензії, порушень серцевого ритму) не можна застосовувати для ретракції ясен допоміжні засоби, що містять катехоламіни (у тому числі нитки, просочені такими складами).

Наступне відвідування
Накладення та припасування цільнокерамічної коронки. Особливу увагу необхідно звертати на точність прилягання коронки до уступу в пришийковій ділянці (крайове прилягання), перевіряють відсутність зазору між стінкою коронки та куксами зуба. Звертають увагу на відповідність контуру краю опорної коронки контурам краю уступу, апроксимальні контакти і оклюзійні контакти з зубами-антагоністами. За потреби проводиться корекція. Після глазурування проводиться фіксація на тимчасовий (на 2-3 тижні) або на постійний цемент. Для фіксації коронок слід застосовувати тимчасові та постійні цементи. Особливу увагу при фіксації на тимчасовий цемент необхідно звертати видалення залишків цементу з міжзубних проміжків.

Наступне відвідування.Фіксація на незмінний цемент.
p align="justify"> Особливу увагу при фіксації на постійний цемент звертати на видалення залишків цементу з міжзубних проміжків.
Пацієнта інструктують з приводу правил користування коронкою та вказують на необхідність регулярного відвідування лікаря 1 раз на півроку.

Алгоритм та особливості виготовлення штифтових конструкцій
При показниках ІРОПЗ більше 0,8 показано виготовлення штифтових конструкцій - власне штифтових зубів або культових штифтових вкладок з подальшим виготовленням штучних коронок. Прості штифтові зуби застосовуються як тимчасові конструкції і за їх допомогою можна відновити тільки одиночні однокореневі зуби. Культові штифтові конструкції - цільнолиті культові вкладки та культові вкладки на анкерних штифтах застосовуються для відновлення однокореневих та багатокореневих зубів. Ціліснолиті культові вкладки мають високу міцність і дозволяють відновлювати навіть зуби з повністю зруйнованою коронковою частиною.

Умови збереження коріння:
- кореневий канал має бути проходимо на 2/3 своєї довжини, але не менше, ніж на ½ своєї довжини
- стінки кореня повинні мати достатню товщину – близько 1мм
- кореневий канал має бути запломбований до верхівки
- стінки кореня не уражені патологічним процесом
- відсутність патологічних змін у періапікальних тканинах
- відсутність патологічної рухливості кореня більше І ступеня необхідність подальшого протезування

За допомогою культових вкладок на анкерних штифтахможна відновлювати коронкову частину зубів, у яких збережена мінімум одна стінка, так як з'єднання кукси з композитного матеріалу з металевим анкерним штифтом не забезпечують оптимальної міцності конструкції, якою мають цільнолиті культові вкладки. Всі ці конструкції після їх виготовлення повинні мати форму відпрепарованої кукси зуба для подальшого виготовлення штучною коронкою.
При виготовленні культових штифтових конструкцій проводять розпломбування кореневого каналу на 2/3 його довжини мінімум до ½. Якщо зуб багатокореневий, то один канал, найбільш прохідний, розпломбують на ½ його довжини, інші канали можуть бути розпломбовані на меншу довжину, при неможливості розпломбування каналів, що залишилися, в їх гирлах створюють поглиблення для додаткової ретенції.

Культові вкладки на анкерних штифтах
Анкерні штифти - це стандартні конструкційні елементи, що умовно складаються з двох частин - кореневої та коронкової. Коренева частина розташовується в кореневому каналі зуба, а коронкова служить для додаткової ретенції пломбувальних матеріалів. Виготовлення культових вкладок на анкерних штифтах проводять в одне відвідування. Проводять формування порожнини, максимально зберігаючи тверді тканини зуба, за винятком розм'якшених, уражених карієсом. Розпломбують канал. Слід звертати особливу увагу на відповідність препарування осі каналу для запобігання перфорації стінки кореня. Бажано застосування розгорток – свердел відповідних розмірів. Це дозволяє більш точно підготувати кореневий канал до встановлення анкерного штифта. При встановленні штифта особлива увага приділяється якомога щільнішому приляганню коронкової (широкої) частини штифта до гирла кореневого каналу. При відновленні багатокореневого зуба при використанні кількох штифтів перевіряють їхнє взаємне розташування в кореневих каналах. За потреби штифт можна підігнати по довжині кореня зуба, вкоротив (підточивши) його внутрішньокореневу частину. Довжина анкерного штифта повинна становити 2/3 мінімум 1/2 довжини кореня зуба. Необхідно враховувати, що гвинтові нарізки на деяких штифтах призначаються лише додаткової ретенції, а чи не для загвинчування штифта в канал, - це може призвести до розколу кореня зуба. Анкерний штифт фіксується у кореневому каналі на цемент. Потім за допомогою композитних матеріалів моделюється коронкова частина культової вкладки. Після цього препарують куксу зуба разом із вкладкою, надаючи їй форму з урахуванням обраної конструкції майбутньої штучної коронки.

Ціліснолиті культові вкладки
Ціліснолиті культові вкладки виготовляються зі сплавів металів (кобальт-хромові, нікель-хромові, срібно-палладієві, золотоплатинові).
Виготовлення цільнолитих культових вкладок проводять у два відвідування.

Перше відвідування
Проводять формування порожнини, максимально зберігаючи тверді тканини зуба, за винятком розм'якшених, уражених карієсом. Розпломбують канал на 2/3, мінімум на 1/2 довжини кореня зуба. Слід звертати особливу увагу на відповідність препарування осі каналу для запобігання перфорації стінки кореня. Бажано застосування розгорток – свердел відповідних розмірів.
Для виготовлення вкладок застосовують два методи моделювання: прямий та непрямий.

Прямий методпередбачає виготовлення та припасування внутрішньокореневого штифта. При моделюванні культової вкладки з воску застосовуються металеві штифти, виготовлені з дроту кламерів, рідше стандартні анкерні штифти або застосовуються беззольні штифти. Після припасовування штифта в кореневому каналі культова вкладка моделюється з розм'якшеного воску, після надання їй форми кукси відпрепарованого зуба виводиться з ротової порожнини (з кореневих каналів). Особливу увагу звертати на запобігання деформаціям змодельованої вкладки при виведенні, що можливо через м'якість воску та точне відображення контуру кореня.
При моделюванні культової вкладки із самотвердіючої пластмаси внутрішньокореневий штифт виготовляється з тієї ж пластмаси, іншої пластмаси або застосовуються стандартні пластмасові заготовки. Використовують лише беззольні пластмаси. Після припасовування штифта в кореневому каналі діаметром і довжиною кореня, він повинен вільно входити в кореневий канал на всьому протязі. Змащують стінки каналу вазеліном, розмішують пластмасу, що самотвердіє, в тістоподібній стадії обмазують штифт і віджимають. Особливу увагу слід звертати на точне відображення контуру кореня. Після затвердіння пластмаси штифт з надкореневою частиною витягають з кореневого каналу, обробляють надкореневу частину змодельованої вкладки, надаючи їй форму кукси зуба. При різко вираженої дивергенції (розбіжності) коріння і відповідної дивергенції штифтів і, отже, неможливості встановити майбутню культову вкладку, застосовують складові вкладки, тобто. змодельовану вкладку розпилюють на дві частини. Після цього препарують куксу зуба разом із змодельованою вкладкою, дотримуючись всіх вимог, що пред'являються до відпрепарованого зуба з урахуванням обраної конструкції штучної коронки.

Застосування непрямого методумоделювання показано при відновленні багатокореневих зубів, якщо виникають труднощі при великій дивергенції (розбіжності) коренів. Після підготовки (розпломбування) кореневих каналів одержують двошаровий відбиток. Використовуються силіконові двошарові маси відбитків, стандартні відбиткові ложки. Рекомендується краї ложок перед отриманням відбитків окантовувати вузькою смужкою лейкопластир для кращої ретенції відбиткового матеріалу. Бажано використовувати спеціальний клей для фіксації силіконових відбитків на ложці. Після виведення ложок з ротової порожнини проводиться контроль якості відбитків (відображення анатомічного рельєфу, відсутність пір). У разі застосування методу ретракції ясен при отриманні відбитків приділяється увага соматичного статусу пацієнта. За наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань (ішемічної хвороби серця, стенокардії, артеріальної гіпертензії, порушень серцевого ритму) не можна застосовувати для ретракції ясен допоміжні засоби, що містять катехоламіни (у тому числі нитки, просочені такими складами).
Для більш точного відображення кореневого каналу перед введенням другого коригувального шару відбиткового матеріалу можна ввести в кореневий канал пластмасову заготівлю внутрішньокореневого штифта, який залишиться у відбитку. Відбиток передається в зуботехнічну лабораторію, де проводиться моделювання культової вкладки на гіпсовій моделі. При різко вираженої дивергенції (розбіжності) коріння і відповідної дивергенції штифтів і, отже, неможливості встановити майбутню культову вкладку, застосовують складові вкладки, тобто. змодельовану вкладку розпилюють на дві частини. Після цього відливають вкладку із металу.

Наступні відвідування
Готову відлиту з металу вкладку припасовують у ротовій порожнині. Особливу увагу слід звертати на точність прилягання вкладки до тканин кореня зуба (крайове прилягання), зондом перевіряють відсутність зазору між краєм вкладки та краєм кореня зуба. Після припасування вкладки виконується фіксація на незмінний цемент. Після підготовки кореня та самої вкладки до фіксації (знежирення, висушування тощо) замішаний цемент вводиться спочатку в кореневий канал за допомогою каналонаповнювача та/або зонда, потім вкладка з цементом повільно вводиться в кореневий канал легкими зворотно-поступальними рухами. Швидке введення вкладки в кореневий канал може призвести до попадання бульбашки повітря в канал, і як наслідок - недосаджування вкладки. Після остаточного затвердіння цементу, але не раніше ніж через дві години після фіксації, препарують куксу зуба разом з вкладкою, дотримуючись всіх вимог, що пред'являються до препарування зуба з урахуванням обраної конструкції штучної коронки. (Дивись розділ 7.2.6.3.2 Алгоритм виготовлення штучних коронок).

Ціліснолитий штифтовий зуб
При неможливості застосування культових вкладок та штучних коронок, наприклад, через особливості прикусу (відсутнє місце) застосовуються цільнолиті штифтові зуби.

Перше відвідування
Після підготовки (розпломбування) кореневого каналу одержують двошаровий відбиток. Використовуються силіконові двошарові маси відбитків, стандартні відбиткові ложки. Рекомендується краї ложок перед отриманням відбитків окантовувати вузькою смужкою лейкопластир для кращої ретенції відбиткового матеріалу. Бажано використовувати спеціальний клей для фіксації силіконових відбитків на ложці. Після виведення ложок з рота проводиться контроль якості відбитків (відображення анатомічного рельєфу, відсутність пір). У разі застосування методу ретракції ясен при отриманні відбитків приділяється увага соматичного статусу пацієнта. За наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань (ішемічної хвороби серця, стенокардії, артеріальної гіпертензії, порушень серцевого ритму) не можна застосовувати для ретракції ясен допоміжні засоби, що містять катехоламіни (у тому числі нитки, просочені такими складами).
Для більш точного відображення кореневого каналу перед введенням другого коригувального шару відбиткового матеріалу можна ввести в кореневий канал пластмасову заготівлю внутрішньокореневого штифта, який залишиться у відбитку. Відбиток передається в зуботехнічну лабораторію, де проводиться моделювання штифтового зуба на гіпсовій моделі. Можливе виготовлення литого штифтового зуба та литого штифтового зуба з облицюванням (керамічним або пластмасовим). Сам зуб відливають із металу.

Наступні відвідування
Готовий відлитий з металу штифтовий зуб припасовують у ротовій порожнині. Особливу увагу слід звертати на точність прилягання штифтового зуба до тканин кореня (крайове прилягання), зондом перевіряють відсутність зазору між краєм штифтового зуба та краєм кореня. Після припасування штифтового зуба проводять корекцію оклюзії. При використанні штифтового зуба з облицюванням (керамічним або пластмасовим) після остаточного доопрацювання в зуботехнічній лабораторії проводиться фіксація на постійний цемент. Після підготовки кореня та самого штифтового зуба до фіксації (знежирення, висушування тощо) замішаний цемент вводиться спочатку в кореневий канал за допомогою каналонаповнювача та/або зонда, потім штифтовий зуб із цементом повільно вводиться в кореневий канал легкими зворотно-поступальними рухами. Швидке введення штифтової частини в кореневий канал може призвести до попадання бульбашки повітря в канал, і як наслідок - недосаджування зуба.

ДОДАТОК №5.
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

додаток№ 6
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Резекція верхівки кореня зуба
Операції передує механічна, медикаментозна обробка каналу зуба та постійне пломбування каналу.
Операцію виконують під місцевою анестезією. Проводять розріз довжиною 1,5 - 2 см через слизову оболонку та окістя. Вершина розрізу має бути лише на рівні середини проекції кореня. Основа клаптя повинна бути звернена до перехідної складки. Слизово-окістяковий клапоть відокремлюють распатором. Трепанацію та видалення кісткової стінки альвеоли виробляють долотами або спеціальними кулястими борами (фрезами). Резекцію верхівки кореня проводять на 1/3 його довжини, перпендикулярно до осі кореня, використовуючи для цього фіссурні бори або торцеву фрезу, і видаляють гранульому, кюретаж. У разі потреби застосовують ретроградне пломбування. Для цього резекцію верхівки кореня проводять не перпендикулярно до осі кореня, а під кутом, створивши на корені похилу площину, яка звернена до вестибулярної (зовнішньої) поверхні. Після цього порожнину промивають розчинами антисептиків, слизово-кістковий клапоть укладають на місце і фіксують вузловими швами.

Ампутація кореня

Операцію проводять під місцевою анестезією. Відшаровують слизово-окістяковий клапоть і січуть кісткову стінку альвеоли. За допомогою твердосплавного фіссурного бору відсікають корінь на рівні фуркації та видаляють його, використовуючи елеватор або щипці. Гострі краї альвеоли згладжують кусачками чи з допомогою конусовидної фрези. Після механічної та антисептичної обробки кісткової рани слизово-окістяковий клапоть укладають на місце і фіксують вузловими швами.

Гемісекція зуба
Операції передує механічна, медикаментозна обробка каналу «кореня зуба, що залишається», з подальшим постійним пломбуванням.
Операцію проводять під місцевою анестезією. За допомогою алмазного бору розпилюють коронкову частину та корінь по фуркації, і видаляють його, використовуючи елеватор або щипці. Міжкореневу перегородку і кісткову тканину, що оточує корінь, що залишився, зберігають. Далі проводять ретельну механічну та антисептичну обробку кісткової рани.

Коронорадикулярна сепарація
Ця операція використовується лише на молярах нижньої щелепи. Операції передує механічна, медикаментозна обробка каналів зуба з подальшим постійним пломбуванням каналів.
Операцію проводять під місцевою анестезією. За допомогою алмазного бору розпилюють коронкову частину та корінь по біфуркації. Далі проводять ретельну механічну та антисептичну обробку кісткової рани.

додаток№ 7
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

Форма добровільної поінформованої згоди пацієнта при виконанні КЛІНІЧНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛІКУВАННЯ)

Додаток до медичної картки №_____

Пацієнт __________________________
(Ф., І., О.)

Отримав роз'яснення з приводу діагнозу карієс.............,
отримав інформацію:
про особливості перебігу захворювання __
ймовірної тривалості лікування ____
про ймовірний прогноз _____.

Пацієнту запропоновано план обстеження та лікування, що включає ____________________________________________________________________________________

Запропоновано виготовлення......... на __________________________________________
з матеріалів _____________________________________________________

Орієнтовна вартість лікування становить близько ______. Пацієнту відомий прейскурант, прийнятий у клініці.
Таким чином, пацієнт отримав роз'яснення про мету лікування та інформацію про плановані методи діагностики та лікування.

Пацієнт повідомляється про необхідність підготовки до лікування:
………
……….
Пацієнт сповіщений про необхідність лікування
………..
………..,
отримав вказівки та рекомендації щодо догляду за порожниною рота.
Пацієнт повідомляється, що недотримання ним рекомендацій лікаря може негативно позначитися на стані здоров'я.

Пацієнт отримав інформацію про типові ускладнення, пов'язані з цим захворюванням, з необхідними діагностичними процедурами та з лікуванням.

Пацієнт сповіщений про ймовірне перебіг захворювання та його ускладнення при відмові від лікування.

Пацієнт мав можливість поставити будь-які питання щодо стану його здоров'я, захворювання та лікування і отримав на них задовільні відповіді.

Пацієнт отримав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню приблизну вартість.

Розмову провів лікар ______________ (підпис лікаря).

«___»_________ 20__ р.

Пацієнт погодився із запропонованим планом лікування, у чому
розписався власноруч ______________ (підпис пацієнта)
або
розписався його законний представник ____(підпис законного
представника)
або

Пацієнт не погодився із планом лікування (відмовився від запропонованого виду протезу), у чому розписався власноруч __________ (підпис пацієнта)
або розписався його законний представник _________ (підпис законного
представника)
або
що засвідчують присутні під час розмови __________ (підпис лікаря)
__________(підпис свідка)

Пацієнт виявив бажання:
- додатково до запропонованого лікування пройти обстеження ___________________________________________,
- отримати додаткову медичну послугу ___________________,
- замість запропонованого матеріалу пломби одержати ___________________________.

Пацієнт отримав інформацію про вказаний метод обстеження/лікування.
Оскільки цей метод обстеження/лікування також показаний пацієнтові, він внесений до плану лікування.
«___»_____ 20__ р. __________ (підпис пацієнта)
__________ (підпис лікаря)

Оскільки цей метод обстеження/лікування не показаний пацієнту, він не внесений до плану лікування.
«___»_____ 20 __ р. ____________ (підпис пацієнта)
__________ (підпис лікаря)

додаток№ 8
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

Додаткова інформація для пацієнта

1. Запломбовані зуби необхідно чистити зубною щіткою з пастою так само, як природні зуби – двічі на день. Після їжі слід полоскати рота для видалення залишків їжі.
2. Для чищення міжзубних проміжків можна використовувати зубні нитки (флоси) після навчання їх застосування та за рекомендацією лікаря-стоматолога.
3. У разі виникнення кровоточивості при чищенні зубів не можна припиняти гігієнічні процедури. Якщо кровоточивість не відбувається протягом 3-4 днів, необхідно звернутися до стоматолога терапевта.
4. Якщо після пломбування та закінчення дії анестезії пломба заважає змиканню зубів, то необхідно найближчим часом звернутися до лікаря-стоматолога.
5. При пломбах з композитних матеріалів не слід приймати їжу, що містить природні та штучні барвники (наприклад: чорницю, чай, каву тощо) протягом перших 2-х діб після пломбування зуба.
6. Можлива тимчасова поява болю (підвищеної чутливості) у запломбованому зубі під час прийому та пережовування їжі. Якщо зазначені симптоми не проходять протягом 1-2 тижнів, необхідно звернутися до стоматолога.
7. При виникненні в зубі різкого болю, необхідно якнайшвидше звернутися до стоматолога.
8. Щоб уникнути сколів пломби та прилеглих до пломби твердих тканин зуба, не рекомендується приймати та пережовувати дуже жорстку їжу (наприклад: горіхи, сухарі), відкушувати від великих шматків (наприклад: від цільного яблука).
9. Раз на півроку слід відвідувати стоматолога для проведення профілактичних оглядів та необхідних маніпуляцій (при пломбах із композитних матеріалів – для полірування пломби, що збільшить термін її служби).

Додаток №9
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

Обов'язковий асортимент

1. набір інструментів стоматологічних (лоток, дзеркало, шпатель, пінцет стоматологічний, зонд стоматологічний, екскаватори, прасування, штопфери)
2. скла стоматологічні для замішування
3. набір інструментів для роботи з амальгамами
4. набір інструментів для роботи з композитами
5. артикуляційний папір
6. турбінний наконечник
7. прямий наконечник
8. кутовий наконечник
9. сталеві бори для кутового наконечника
10. алмазні бори для турбінного наконечника для препарування твердих тканин зубів
11. алмазні бори для кутового наконечника для препарування твердих тканин зубів
12. твердосплавні бори для турбінного наконечника
13. твердосплавні бори для кутового наконечника
14. дискоутримувачі для кутового наконечника для полірувальних дисків
15. гумові полірувальні головки
16. полірувальні щіточки
17. полірувальні диски
18. штрипси металеві різного ступеня зернистості
19. штрипси пластикові
20. ретракційні нитки
21. кровоспинні засоби
22. карборундові головки для прямого наконечника
23. алмазні головки для прямого наконечника
24. алмазні диски
25. рукавички одноразові
26. маски одноразові
27. слиновідсмоктувачі одноразові
28. склянки одноразові
29. окуляри для роботи з геліо-лампою
30. одноразові шприци
31. карпульний шприц
32. голки до карпульного шприца
33. колірна шкала
34. матеріали для пов'язок та тимчасових пломб
35. силікатні цементи
36. фосфатні цементи
37. стелоіономерні цементи
38. амальгами в капсулах
39. двокамерні капсули для замішування амальгами
40. капсулозмішувач
41. композитні матеріали хімічного затвердіння
42. композитні матеріали світлового затвердіння
43. рідкокекучі композити хімічного затвердіння
44. рідкокекучі композити світлового затвердіння
45. адгезивні системи для світлозатверджуваних композитів
46. ​​адгезивні системи для композитів хімічного затвердіння
47. антисептики для медикаментозної обробки порожнини рота та каріозної порожнини
48. абразивні пасти, що не містять фтору для очищення поверхні зуба
49. пасти для полірування пломб та зубів
50. лампи для фотополімеризації композиту
51. апарат для електроодонтодіагностики
52. міжзубні клини дерев'яні
53. міжзубні клини прозорі
54. матриці металеві
55. матриці сталеві контуровані
56. матриці прозорі
57. матрицетримач
58. матрична фіксуюча система
59. пістолет-аплікатор для капсульних композитних матеріалів
60. аплікатори
61. засоби навчання пацієнта гігієні порожнини рота (зубні щітки, пасти, нитки, тримачі для зубних ниток)
62. анкерні штифти в асортименті
63. розгортки до анкерних штифтів
64. Гутаперчі штифти різних розмірів
65. препарати для дезінфекції кореневих каналів
66. матеріали для пломбування кореневих каналів
67. мікромотор
68. анестетики для карпульного шприца
69. паперові штифти
70. матеріали для хімічного розширення кореневих каналів
71. ендодонтична лінійка для визначення довжини кореневих каналів
72. стопери
73. кореневі голки
74. К-рімери
75. К-файли
76. Н-файли
77. кореневі рашпілі
78. каналорозширювачі (свердла)
79. пульпекстрактори
80. матеріали (препарати) для знежирення та висушування кореневих каналів
81. карборундові диски
82. дискоутримувачі для прямого наконечника
83. стандартні відбиткова (сліпкова) ложки
84. альгінатна відбиткова (сліпкова) маса
85. двошарова силіконова відбиткова (сліпкова) маса
86. базовий віск
87. моделювальний віск (лавакс)
88. кламерний дріт
89. поліри для прямого наконечника
90. колірна шкала для визначення кольору облицювання та штучних зубів
91. гіпс простий
92. шпатель для замішування альгінатних відтискних (сліпкових) матеріалів та гіпсу
93. чашка гумова
94. цинкфосфатні цементи для постійної фіксації фіксації незнімних конструкцій
95. пальник газовий
96. цементи для тимчасової фіксації незнімних протезів
97. щипці крампонні
98. ножиці коронкові
99. щипці коронкові
100. ковадло
101. молоточок стоматологічний
102. коронкозбивач
103. ендодонтичні шприци з голками
104. 2% розчин мітіленового синього
105. Градаційна 10-бальна шкала різних відтінків синього кольору
106. лейкопластир (для обклеювання країв стандартної сліпучої (відбиткової) ложки)
107. Пародонтальний зонд
108. Муміфікуючі пасти на основі параформальдегіду

Додатковий асортимент
1. високошвидкісний наконечник (кутовий) для турбінних борів
2. стерилізатор гласперленовий
3. апарат ультразвуковий для очищення борів
4. стандартні ватні валики
5. бокс для стандартних ватних валиків
6. фартухи для пацієнта
7. паперові блоки для замішування
8. ватяні кульки для висушування каріозних порожнин
9. квікдам (коффердам)
10. матеріали для лікувальних та ізолюючих прокладок
11. термофіли
12. апекслокатор
13. апарат для ультразвукової обробки кореневих каналів
14. ендодонтичний наконечник
15. емалевий ніж
16. тримери ясенного краю
17. таблетки для фарбування зубів під час гігієнічних заходів
18. апарат для діагностики карієсу
19. інструменти для створення контактних пунктів на молярах та премолярах
20. бори для фіссуротомії
21. типси для ізоляції проток привушних слинних залоз
22. захисні окуляри
23. захисний екран
24. супергіпс
25. артикулятор, що індивідуально налаштовується з лицьовою дугою
26. матеріал для виготовлення тимчасових капп у клініці
27. композиційний поверхневий герметик, постбондинг
28. профайли
29. протейпери
30. самотвердіюча пластмаса холодної полімеризації
31. самотвердіюча пластмаса холодної полімеризації (беззольна) для моделювання культових вкладок
32. стандартні пластмасові штифти для самотвердіючої пластмаси холодної полімеризації
33. клей для силіконових зліпочних (відбиткових) мас

Додаток №10
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

Додаток №10
До клінічних рекомендацій (протоколів лікування) «Хвороби пульпи зуба»

КАРТА ПАЦІЄНТА

Історія хвороби № _____________
Найменування установи __________________________________________
Дата: початок спостереження_____________закінчення спостереження___________
П.І.Б._______________________________________ вік _____________
Діагноз основний _______________________________________________

Хвороби, що супруводжують:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пацієнта:__________________________________________________
Обсяг наданої нелікарської медичної допомоги: ________________
_

Лікарська допомога (вказати застосовуваний препарат):
_
_________________________________________________________________
Ускладнення лікарської терапії (вказати прояви):
_________________________________________________________________
Найменування препарату, що їх викликав:
_________________________________________________________________
Вихід (за класифікатором результатів): __________________________________
_________________________________________________________________
Інформація про пацієнта передана до закладу, що моніторує Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(назва установи) (дата)
Підпис особи, відповідальної за моніторування протоколу у медичній установі:
_________________________________________________________________________________________

ЗВОРОНІ ПУЛЬПИТИ

К04.00 Пульпіт початковий (гіперемія пульпи, ініціальний пульпіт).Ihflamatiopulpaeakuta

Період функціональної зрілості пульпи - період повністю сформованих коренів зубів без ознак старіння. У переважної більшості хворих гострий запальний процес пульпової тканини розвивається в закритій порожнині, що визначає в основному клінічну картину некрозу пульпи та результат перебігу захворювання.

Гіперемія пульпи характеризується короткочасним мимовільним приступоподібним болем стріляючого або пульсуючого характеру. Приступи болю, що тривають 1 хв, змінюються безболевими світлими проміжками від 12 до 48 год і більше. Біль частіше з'являється вночі та носить локалізований характер. Вона може й від дії причинних чинників (термічних, хімічних та інших.).

Після усунення подразника біль стає ниючим і продовжується протягом 1хв.

Гіперемія пульпи часто ускладнює середній карієс гострої течії. При зондуванні дна каріозної порожнини утворюється незначний біль. Холодовий подразник (вода, ефір) викликає ниючий біль протягом 1хв. Гіперемія пульпи спостерігається у пацієнтів із травматичним та ятрогенним пульпітом. ЕОД відповідає 18 - 20 МкА.

Патологоанатомічна картина. Оголена пульпа макроскопічно вся чи одному ділянці представляється яскраво-рожевої, поверхні пульпи видно судини, і за пораненні пульпи виникає кровотеча.

Мікроскопічно запальна гіперемія пульпи представлена ​​різко розширеною капілярною мережею. Хід і розгалуження судин у своїй різко і чітко виражені. Спостерігається крайове стояння лейкоцитів, еміграція лейкоцитів. Одонтобласти зазнають лише незначних змін (підвищується кількість ядер). Сполучна тканина не змінена. Циркуляція та відтік крові при цьому порушені. Іноді у периферичних відділах пульпи зустрічаються окремі мікроорганізми.

Гіперемія пульпи може бути транзиторним станом при стресі, підйомі на висоту, опусканні на глибини у воду, гіпертонічній хворобі. Можуть бути явища дискомфорту після препарування зуба під штучну коронку, при пломбуванні зуба амальгамою, композитами без ізолюючої прокладки.

Прогноз: якщо подразник, який спричинив гіперемію, усунений, то циркуляція крові може відновитись. Гіперемія пульпи не може існувати довго, і якщо через 3-4 дні не настає повного одужання, стан гіперемії переходить у запалення.

До 04.01 Пульпіт гострий. Гострий осередковий пульпітPulpitisakutacircumscript

Гострий осередковий пульпіт є початковою стадією запалення пульпи та її вогнище локалізується зазвичай у сфері роги пульпи і лише надалі у нього залучається вся коронкова, та був і коренева пульпа. При опитуванні хворого важливо уточнити час появи болю, тривалість захворювання, вік, наявність соматичних захворювань, що дозволяє поставити правильний діагноз і застосувати метод лікування, що унеможливлює видалення запаленої пульпи (біологічний метод).

Суб'єктивні симптоми: скарги хворогопри гострому осередковому пульпіті на болі мимовільні, нічні, нападоподібні, локалізовані, зі світлими тривалими проміжками, та від усіх видів подразників. Болі тривалі та не заспокоюються після припинення дії подразника. Приступ болю триває 10 - 30 хв, здебільшого трохи більше години. Приступ болю змінюється безболевим періодом, що триває кілька годин.

Об'єктивне обстеження. Конфігурація особи без видимихзмін. Лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпація СНЩС безболісна. Вільне відкривання рота, немає клацання у суглобі. Пухлин на ділянці голови та шиї немає. При дослідженні ротової порожнини необхідно пам'ятати про причини, які можуть викликати запалення пульпи. Визначається каріозна порожнина з краями, що нависають, з великою кількістю розм'якшеного дентину, після видалення зміненого дентину, стінки і дно каріозної порожнини щільні, зондування дна каріозної порожнини болюче в ділянці, розташованому ближче до рогу пульпи. Перкусія зуба безболісна. Введення в каріозну порожнину ватного тампона, зволоженого холодною водою, викликає біль, який повільно заспокоюється після видалення подразника. У сфері локалізації осередку запалення ЕОД пульпи – 20-25МкА. Рентгенологічне дослідження спрямоване на визначення локалізації каріозної порожнини, стану періодонту, пародонту, виявлення інших прихованих каріозних порожнин, визначення якості раннього ендодонтичного лікування, хронічних вогнищ запалення в періапікальних тканинах і т. д.

Патологоанатомічне дослідження визначає розширені судини пульпи, наповнені кров'ю. Стіни судин частіше не пошкоджені. Іноді виявляються дрібні пошкодження судин та крововиливу. Тканина пульпи просочена серозним ексудатом, спостерігаються окремі скупчення лейкоцитів. З порушенням проникності судинної стінки збільшується запальний інфільтрат. В обмеженій ділянці (в області рогу пульпи) виявляються лейкоцити, лімфоцити, моноцити, значні порушення з боку всіх клітинних елементів. Шар одонтобластів зберігається морфологічно «незміненим». Гострий осередковий пульпіт триває 1-2 дні. Запальний процес, захоплюючи всю коронкову пульпу, перетворюється на кореневу пульпу. Розвивається гострий дифузний пульпіт. Диференціальну діагностику гострого осередкового пульпіту проводять з гіперемією пульпи, гострим дифузним пульпітом, хронічним фіброзним пульпітом та папілітом.

НЕЗВЕРНІ ПУЛЬПИТИ

К04.02 Гнійний (пульпарний абсцес). Гострий дифузний пульпіт.Pulpitisakutadiffusa.

Ця форма пульпіту є наслідком подальшого просування обмеженого серозного запалення пульпи.

Суб'єктивні симптоми.Хворі скаржаться на мимовільну нападоподібну, нічну, з іррадіацією біль по гілках трійчастого нерва, в результаті хворий втрачає можливість визначити локалізацію болю. За наявності глибоких каріозних порожнин у зубах на верхній та нижній щелепах діагностика скрутна. Зони іррадіації болю різні і залежать від приналежності зуба до верхньої чи нижньої щелепи. Від зубів верхньої щелепи болі поширюються на скроневу ділянку, вилицеву кістку, надбров'я і навіть область нижньої щелепи. Від різців та іклів верхньої щелепи іррадіація болю в підочноямкову ділянку, крило носа, верхню губу, небо. Від зубів нижньої щелепи біль поширюється на підщелепну область, область вуха, потилицю, верхню щелепу. Іноді трапляються випадки іррадіації болю в протилежний бік щелепи, особливо при пульпіті центральних нижніх або бічних різців.

Тривале (більше доби) перебіг пульпіту призводить до перетворення серозного ексудату на гнійний ексудат. Поступове скупчення гною призводить до утворення мікроабсцесів і абсцесів або часткового гнійного розплавлення коронкової пульпи (флегмона пульпи), що супроводжується значним посиленням болю, який набуває різко пульсуючого характеру. При цьому майже зникають світлі проміжки. Інтенсивність больового нападу поступово наростає і, досягнувши певної сили, поступово заспокоюється, але за безболевим періодом знову починає посилюватися. Приступ болю продовжується від 2 до 4 годин. "Світлі" - безболісні проміжки дуже короткі, тривають від 10 до 30 хвилин. Болі настільки сильні, що хворий не може працювати, їсти, спати; у горизонтальному положенні вони різко зростають. Іноді трохи підвищується температура до 37,5.

Об'єктивне обстеження.Конфігурація особи без видимих ​​змін. Лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпація точок Валле, СНЩС безболісна. Вільне відкривання рота, немає клацання у суглобі. Пухлини на ділянці голови та шиї немає. Визначається глибока каріозна порожнина з краями, що нависають, заповнена розм'якшеним дентином, і нерідко процес демінералізації досягає порожнини зуба. Зондування каріозної порожнини болісно по всьому дну. Внаслідок інтоксикації верхівкового періодонту продуктами запалення пульпи з'являється незначна больова реакція при порівняльній перкусії зуба. Будь-які подразники, внесені до каріозної порожнини, викликають різкий і тривалий больовий напад. ЕОД пульпи - 25-40 МкА при дослідженні з усіх горбів та дна каріозної порожнини. У стадії гнійного запалення, як у пульпі формується абсцес, змінюється реакція зуба на температурні подразники. Якщо раніше больовий симптом виникав і від холодного, і від гарячого, то на цій стадії при дії подразників (холодна вода) біль заспокоюється, тоді як від гарячої води різко посилюється. Якщо перфорувати витончене дно каріозної порожнини, то виділяється невелика кількість гною. У цьому відзначається значне ослаблення чи тимчасове припинення болю. Зондування оголеної пульпи різко болісне.

Патологоанатомічне дослідження дифузного пульпіту: вперше добу захворювання визначається набряк тканини пульпи серозним ексудатом, розширенням кровоносних судин та переповненням їх еритроцитами. Крайове стояння лейкоцитів, значне переважання нейтрофілів супроводжується еміграцією їх, зустрічаються дрібні і дрібні крововиливи. Подекуди судини пошкоджені, видно розриви стінок з виходженням крові. Пульпа приймає сіро-рожевий колір, на тлі якого можна виявити жовтуваті ділянки скупчення лейкоцитів – абсцеси, виявляється значне розширення судин, що супроводжується стазом у капілярах, значною еміграцією нейтрофільних лейкоцитів. Спочатку ці явища виявляються обмеженому ділянці, потім настає картина дифузного гнійного запалення тканин пульпи. Гнійна інфікація іноді буває настільки різко виражена, що можна віднести таке запалення до флегмонозного. Розвиток процесу супроводжується розплавленням тканини в місцях утворення численних дрібних абсцесів, у центрі яких знаходяться скупчення організмів, шар одонтобластів у ділянці абсцесу розплавлений.

Диференціальну діагностику гострого дифузного пульпіту проводять з хронічними загостреними формами пульпіту, гострим верхівковим періодонтитом, хронічним верхівковим періодонтитом у стадії загострення, невралгією трійчастого нерва, гайморитом, альвеолітом, перикоронаритом, перикоронаритом; , травматичною оклюзією, остеомієлітом, інфарктом міокарда та ін.

2. Гострий осередковий гнійний пульпіт, або гострий абсцес пульпи.Надалі відбувається накопичення нейтрофільних гранулоцитів, які мігрують із просвіту судин. Спочатку вони концентруються навколо венул, потім активно переміщаються між волокнами сполучної тканини, накопичуючись у ураженій пульпі. Міграція гранулоцитів забезпечується хемотаксичними факторами- компонентами клітинної стінки бактерій та продуктами їх метаболізму - і відбувається по градієнту концентраціїхемоаттрактантів (так званий позитивний хемотаксис). Деградуючі (руйнуються) нейтрофільні гранулоцити, також гнійними тільцями, формують гнійний ексудат, осередкове скупчення якого в пульпі називають гострим абсцесом пульпи.

3. Гострий дифузний гнійний пульпіт або флегмона пульпи.Гнійний ексудат поширюється на всю коронкову та кореневу пульпу. Макроморфологічно пульпа набуває сіро-червоного або сірого кольору; вона менш набрякла і менш повнокровна порівняно з серозним пульпітом. Гнійне запалення пульпи супроводжується вираженими дистрофічними змінами та руйнуванням частини тканинних структур: як клітин, так і міжклітинної речовини. Агресивність гнійного ексудату визначається насамперед наявністю у його складі активних метаболітів кисню(гідроксильного радикала, супероксид-аніону, пероксидів), а також кислих (лізосомальних) гідролаз. Під впливом гнійного ексудату відбувається руйнування одонтобластів, фібробластів, мікросудин, колагенових, ретикулінових та нервових волокон. Деструкція нервових волокон призводить до зменшення інтенсивності больових відчуттів у цій стадії гострого пульпіту.

Диференціальний діагнознеобхідно проводити з:

1) гострим обмеженим пульпітом (див. попередній матеріал);

2) гострим гнійним пульпітом (див. наступний матеріал);

3) гострим періодонтитом або хронічним періодонтитом у стадії загострення;

4) невралгією трійчастого нерва;

5) гайморит;

6) альвеоліт.

Гострий періодонтит або загострення хронічного періодонтиту має:

Постійний наростаючий біль (через накопичення ексудату) без світлих проміжків;

різко виражену перкуторну реакцію причинного зуба;

Симптом "виріс зуба";

Іноді гіперемія та набряк СОПР у ділянці проекції верхівки кореня, її біль при пальпації;

Згладженість носогубної складки чи порушення конфігурації особи;

Пацієнт чітко свідчить про хворий зуб;

Больової реакції на температурні подразники немає;

ЕОД – високі понад 100 мкА.

Для невралгії трійчастого нерва характерні:

Різкий нападоподібний біль, який виникає при вживанні їжі, розмові, при рухах м'язів обличчя;

Відсутність болю у нічний час;

Наявність інтактних зубів чи зубів, підозрілих щодо можливого пульпіту;

Підвищена чутливість при пальпації шкіри у місцях виходу черепно-мозкових нервів (надочного та підборіддя) з кісткових отворів.

Длягайморитухарактерно:

Невралгічний біль з іррадіацією в інші зуби, потилицю;

Погіршення самопочуття, швидка стомлюваність, біль голови;

субфебрильна температура;

Утруднено носове дихання, наявність виділень із носа; розпирання та відчуття тяжкості в ділянці верхньощелепної пазухи; постійний ниючий біль помірної інтенсивності, який не посилюється від дії температурних подразників;

Біль посилюється при нахилі голови та різкій зміні положення тіла; біль при натисканні на лицьову стінку верхньої щелепи; зміни на рентгенограмі: завуальована або різко затемнена верхньощелепна пазуха на відповідній стороні.

Приальвеоліте:

Завжди є луночка зуба з кров'яним згустком, що розпався;

Пальпація ясен у ділянці лунки різко болісна;

Біль має постійний характері і не пов'язаний з дією температурних подразників.

Хворі відзначають хворобливі явища в «причинному» зубі при вживанні солодкої, холодної чи гарячої їжі. Після усунення подразника болючі відчуття зазвичай проходять протягом 1-2 хвилин. Іноді хворі можуть згадувати короткочасні довжиною до хвилини мимовільні болі з іррадіацією чи відчуття дискомфорту у «причинному» зубі.

Діагностика гіперемії пульпискладна через мізерну симптоматику. Особливо важко діагностувати гіперемію пульпи, що протікає на тлі глибокого карієсу. Ця патологія характеризується застійною гіперемією пульпи, стінки судин не ушкоджені. Пульпа часто просвічує через витончене дно каріозної порожнини після її ретельної обережної інструментальної обробки. Для диференціальної діагностики гіперемії пульпи у разі доцільно користуватися наступною пробою. Після видалення некротизованих твердих тканин зуба в каріозній порожнині залишається ватяна кулька, змочена 3% розчином перекису водню кімнатної температури. За наявності гіперемії пульпи внаслідок її термічного та хімічного подразнення у хворого виникає біль пульсуючого характеру, який проходить після видалення подразника через 1 – 1,5 хвилини. Діагностувати гіперемію пульпи, що виникла після одонтопрепарування, легше. Постановці правильного діагнозу в цьому випадку допомагає ретельний збір анамнезу та об'єктивне обстеження, при яких з'ясовується, що незадовго до появи явищ дискомфорту в «причинному» зубі останній піддавали одонтопрепарування.

Гіперемія зазвичай буває тимчасовою і пульпа може повернутися до норми, якщо роздратування усунено швидко. Однак, якщо роздратування залишається, відзначається прогресування деструкції, внаслідок чого виникає постійне пошкодження структурних елементів пульпи зуба.

КЛІНІКА, ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ТА ДІАГНОСТИКА ГОСТРИХ ФОРМ ПУЛЬПІТУ

Гострий осередковий пульпіт

При гострому осередковому пульпіті запалення зазвичай локалізується у сфері проекції роги пульпи і захоплює всю коронкову частина. Тривалість цієї стадії – до двох діб.

Гострий пульпіт спочатку має вогнищевий характер і протікає як серозне запалення. Потім з'являються гнійний ексудат, абсцедування, емпієма пульпи.

При гострому запаленні пусковим моментом є альтерація. Спочатку знижується активність ферментів (фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа та інших.). Порушується обмін нуклеїнових кислот. Настає деполімеризація глікозаміногліканів. Під впливом ферментів бактерій відбуваються деструктивні процеси у тканині пульпи. Ушкоджуються субклітинні структури. Пошкодження мітохондрій викликає зниження інтенсивності окислювально-відновних процесів. Внаслідок пошкодження, а потім і розпаду лізосом вивільняється велика кількість гідролітичних гліколітичних та ліполітичних ферментів, під впливом яких активуються процеси гідролізу та вивільняються такі продукти, як органічні жирні кислоти, молочна кислота, амінокислоти, що в цілому призводить до насичення пульпи водневими іонами та збільшення осмотичного тиску.

У пульпі збільшується також вміст гістаміну та гістаміноподібних речовин, виявляються лейкотоксин, некрозин та ін.

При гострому запаленні першому плані виступають зміни у судинах і клітинах. Відбувається короткочасне звуження артеріол, потім їх розширення, а також капілярів і венул. Посилюється струм крові. Підвищується внутрішньокапілярний тиск. Спостерігаються згущення крові, набухання формених елементів та стінок судин у «кислому» середовищі, пристінне стояння лейкоцитів, підвищення згортання крові. Вивільняються фактори системи згортання крові. Відбувається тромбоутворення. При запаленні набряк з'являється внаслідок підвищення капілярного тиску, що супроводжує місцеве розширення судин, а також посилення проникності капілярів. Потім альтеративні зміни у пульпі призводять до глибоких порушень її життєдіяльності. Утрудняється видалення продуктів метаболізму, наростають кисневе голодування та тяжкі порушення у системі мікроциркуляції. Швидко порушується транскапілярний обмін.

Гостре запалення пульпи характеризується набряком пульпи, появою круглоклітинних, гистиоцитарных обмежених чи дифузних, які зливаються у великі поля, інфільтратів. Потім настає дистрофія колагенових волокон. У стінках судин відкладається фібрин. Товща стінок їх пронизана лімфоїдно-гістіоцитарними елементами та фібробластами, видно гістіоцитарні інфільтрати та по ходу судин.

Відбувається дезорганізація одонтобластів, коли тісне розташування рядів клітин повністю втрачається. На ранніх етапах запалення відзначаються дистрофічні зміни майже у всіх ультраструктурах фібробластів та гістіоцитів пульпи. Колагенові волокна дифузно уражені.

Судини коронкової та кореневої пульпи повнокровні. В області проекції дна каріозної порожнини відзначається тромбоз судин. Спостерігаються і крововиливи, частіше у людей похилого віку.

Зміни клітинних органел у серозно-запалені пульпі можна вважати неглибокими; вони мають оборотний характер (набухання мітохондрій, деструкція христ, просвітлення цитоплазми тощо). У початкових фазах гострого запалення нервові волокна залишаються без особливих змін. Пізніше у них з'являються реактивні зміни, наприклад у вигляді аргірофілії, з наростанням тяжкості процесу – деструктивні зміни нервових волокон.

Для гострого серозно-гнійного та гнійного пульпітів характерна лейкоцитарна інфільтрація осередкового або дифузного характеру (лімфоїдні, гістіоцитарні елементи). Розвиток мікроциркуляторних порушень при гострому пульпіті є класичним прикладом динаміки судинної патології при запаленні, але водночас має певну специфіку. Насамперед, розвиваючись у замкнутій порожнині, запалення розкриває невідповідність між високим рівнем розвитку капілярної мережі та потенціями дренажної системи пульпи. Відносна недостатність останньої при патології обумовлена ​​особливостями циркуляції тканинної рідини в пульпі, практично позбавленої лімфатичних мікросудин, з «легкістю» здавлення ексудатом тонкостінних венулярних колекторів, що проходять у вузькому кореневому каналі, і т. д. При дифузних навантаженнях системи та сприяють її дизадаптації.

Існування різних форм гострого пульпіту може відбивати варіанти перебігу запального процесу. Передбачається, що гостре запалення у пульпі, зазвичай, протікає по гіперергічному типу, тобто. носить характер запалення імунної основі (алергічний запалення). Правомірність цього висновку обумовлена, по-перше, можливістю сенсибілізації пульпи мікроорганізмами та продуктами їх обміну, по-друге, швидкістю поширення ексудативно-некротичних явищ, що призводять до загибелі пульпи. Характер судинних змін з яскраво вираженим здебільшого геморагічним компонентом є додатковим аргументом.

Незалежно від форми гострого пульпіту патологія мікроциркуляції проявляється комплексом змін у всіх трьох компонентах системи кров – судинна стінка – інтерстиціальний простір. Внутрішньосудинні порушення маніфестуються морфологічними ознаками порушення реологічних властивостей крові, режиму гемодинаміки. На тлі вираженої дилатації мікросудин з максимумом у венулярній ланці спостерігається зміна агрегатного стану крові: крайове стояння (адгезія) лейкоцитів та тромбоцитів, агрегація формених елементів крові (переважно еритроцитів), стаз, мікротромбози. Агрегація еритроцитів на кшталт «сладж» може призвести до блокади великих сегментів мікросудинного русла. Ці явища спочатку розвиваються в посткапілярних судинах і венула, а потім поширюються на капілярне русло.

Порушення термінального кровообігу з падінням лінійної швидкості кровотоку та зміною реологічних властивостей крові пов'язані з глибоким пошкодженням гематотканевых бар'єрів, підвищенням судинної проникності, що проявляється плазморагії та екстраваскулярної міграцією клітин крові (лейко-і еритродіапедез). Характерно, що процес ексудації охоплює всі ланки мікроциркуляторного русла, але ступінь «порізності» судинної стінки прогресивно зростає від артериолярного до венулярного відділу. Це знаходить свій відбиток у деяких особливостях зміни структури окремих типів мікросудин. Артеріоли в ділянці запалення відрізняються варіабельністю просвіту, величина якого певною мірою корелює зі ступенем дистрофічних змін судинної стінки. Значна частина цих судин набуває вигляду нерівномірно звужених трубок з різко потовщеною внаслідок плазматичного просочування стінкою, що втратила характерну структуру. Часто спостерігаються набухання та десквамація ендотеліальних клітин, периваскулярні інфільтрати. Субмікроскопічно виявляються різка зміна конфігурації ендотелію, його деструкція з «оголенням» набрякової базальної мембрани, роз'єднання міоендотеліальних та міоміоцитарних контактів, пошкодження органел. Аналогічних змін зазнають і прекапіляри. Незважаючи на глибоке пошкодження структури, стінка артеріол, як правило, залишається непроникною для клітин крові, периваскулярний набряк тут також не досягає значного рівня.

Більш яскраві прояви підвищення судинної проникності реєструються в капілярному та посткапілярному відділах мікроциркуляторного русла. У більшості цих мікросудин розширення просвіту супроводжується різким стоншенням ендотелію, появою в ньому безлічі везикул і вакуолей, набуханням мітохондрій, активацією лізосомального апарату. Ядросодержащие зони ендотеліоцитів часто вибухають у просвіт судини, як би скорочуючи його ємність. Везикули та вакуолі в ендотеліальних клітинах виявляють тенденцію до злиття з утворенням трансендотеліальних каналів. Наявність їх у стінці капілярів та венул відкриває широку можливість екстраваскулярного транспорту макромолекул та клітин крові. Наслідком масованого виходу плазмових білків і підвищення онкотичного тиску в інтерстиціальної тканини є посилення фільтрації рідини з наростанням периваскулярного набряку.

Внаслідок «збою» компенсаторно-пристосувальних механізмів системи мікроциркуляції пульпа швидко заповнюється ексудатом, клітинний склад якого залежить від форми запалення. Постійно визначаються еритроцити та сегментоядерні лейкоцити; при гнійному запаленні останні буквально пронизують тканину пульпи, маскуючи її структуру. Лейкоцитарна інфільтрація тканини пульпи супроводжується активною макрофагальною реакцією, особливо вираженою в периваскулярних просторах; тут часто зустрічаються лаброцити. Виявлення лаброцитів при гострому пульпіті цікаве в плані обговорення питання про походження цих клітин та їх міграційних потенціях. Висока концентрація у пульпі мікро- та макрофагальних елементів є захисним механізмом, спрямованим на резорбцію запального інфільтрату. Ультраструктура макрофагів свідчить про значну функціональну напругу клітин.

Характеризуючи стан мікроциркуляторної системи при гострому пульпіті, не можна залишити без уваги ймовірність її залучення в нейродистрофічний процес. Дистрофічним змінам однаково схильні мієлінові та безмієлінові нервові волокна. Очевидно, порушення іннервації пульпи може бути ще однією причиною швидкої дизадаптації системи мікроциркуляції в умовах гострого запалення.

Судинна реакція найбільш активна в коронковій пульпі і лише при несприятливому перебігу запального процесу поширюється на кореневу пульпу та періодонт. Ця особливість пов'язана з відмінностями рівня васкуляризації та тканинного складу названих відділів пульпи.

Гострий пульпіт може перейти в хронічний або пульпа може загинути внаслідок незворотних змін та неподатливості стінок порожнини зуба.

орієнтовної основи дії при діагностиці пульпіту

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГОСТРИХ ФОРМ ПУЛЬПІТУ.
Гострий осередковий пульпітнеобхідно диференціювати з глибоким карієсом, гострим дифузним та хронічним фіброзним пульпітом, папілітом.

Диференціальна діагностика гострого осередкового пульпіту та глибокого карієсу.

Загальні ознаки:

1) болі від усіх видів подразників, особливо холодного;

2) пацієнт точно вказує на хворий зуб, іррадіація болю відсутня;

3) є глибока каріозна порожнина, порожнина зуба в обох випадках не розкрита.

Відмінності:

1) при гострому осередковому пульпіті болі можуть виникати від слабкіших подразників і не проходять відразу після усунення причини. Часто мають місце мимовільні болі з довгими безболевими проміжками;

2) зондування при гострому осередковому пульпіті різко болісно у проекції запаленого рогу пульпи, а при глибокому карієсі менш інтенсивна болючість виявляється по дентиноемалевій межі та всьому дну каріозної порожнини.

Диференціальна діагностика гострого осередкового та гострого дифузного пульпіту.

Загальні ознаки:

1) болі від усіх видів подразників;

2) мимовільні болі, особливо у нічний час;

3) наявність глибокої каріозної порожнини;

4) порожнина зуба не розкрита. Відмінності:

1) при гострому осередковому пульпіті болі частіше виникають від холодного, а при гострому дифузному пульпіті при переході в гнійну стадію болю з'являються переважно від гарячого. Холод біль заспокоює;

2) при гострому осередковому пульпіті безболеві проміжки набагато довші за больові, а при гострому дифузному пульпіті мимовільні болі тривалі (до декількох годин), а «світлі» проміжки короткі;

3) гострий осередковий пульпіт існує не більше 1-2 діб, а гострий дифузний пульпіт - до 14 діб;

4) при гострому осередковому пульпіті іррадіації болю немає, а гострий дифузний пульпіт протікає з іррадіацією болю, тому пацієнт не може точно вказати хворий зуб;

5) зондування при гострому осередковому пульпіті болісно у проекції запаленого рогу пульпи, при гострому дифузному пульпіті - по всьому дну;

6) перкусія при гострому осередковому пульпіті безболісна, при гострому дифузному – болісна;

7) показники ЕОД при гострому осередковому пульпіті – до 20 мкА, при гострому дифузному – до 30-45 мкА.

Диференціальна діагностика гострого осередкового та хронічного фіброзного пульпіту.

Загальні ознаки:

1) тривалі болі, що виникають від подразників, особливо холодного;

2) зондування дна каріозної порожнини болісне в одній точці.

Відмінності:

1) при гострому осередковому пульпіті виникає мимовільний біль, що не характерно для хронічного фіброзного пульпіту, при якому мимовільний біль може виникнути лише при загостренні процесу запалення пульпи;

2) при гострому осередковому пульпіті (за винятком травматичного) немає повідомлення каріозної порожнини з пульповою камерою. При хронічному фіброзному пульпіті після проведеної некректомії воно зазвичай виявляється;

3) показники ЕОД при гострому осередковому пульпіті – до 20 мкА, а при хронічному фіброзному – до 35-40 мкА;

4) з анамнезу при гострому осередковому пульпіті не виявляються мимовільні болі у минулому, на відміну від хронічного фіброзного пульпіту;

5) гострий осередковий пульпіт існує 1 - 2 діб, а хронічний фіброзний - до кількох років. Якщо пульпіт виявлено при профілактичних оглядах, він, як правило, є хронічним.

Диференціальна діагностика гострого осередкового пульпіту та папілліту.

Гострий осередковий пульпіт необхідно диференціювати з папілітом, при якому завжди виявляється гіперемований ясенний сосочок, що кровоточить при легкому зондуванні. Показники ЕОД поряд зубів, що стоять, в нормі. При папілліті болі не пов'язані з температурними та хімічними подразниками. Вони більше залежать від попадання їжі між зубів та механічної травми зубодесневого сосочка.

Гіперемія пульпи зубавиникає, як ускладнення карієсу, через впровадження продуктів розпаду тканин зуба та мікроорганізмів у пульпу дентинними канальцями, або в результаті одонтопрепарування (після лікування карієсу, обробки зуба під штучні коронки тощо). Хворі відзначають хворобливі явища в «причинному» зубі при вживанні солодкої, холодної чи гарячої їжі. Після усунення подразника болючі відчуття зазвичай проходять протягом 1-2 хвилин. Іноді хворі можуть згадувати короткочасні довжиною до хвилини мимовільні болі з іррадіацією чи відчуття дискомфорту у «причинному» зубі.

Діагностика гіперемії пульпискладна через мізерну симптоматику. Особливо важко діагностувати гіперемію пульпи, що протікає на тлі глибокого карієсу. Ця патологія характеризується застійною гіперемією пульпи, стінки судин не ушкоджені. Пульпа часто просвічує через витончене дно каріозної порожнини після її ретельної обережної інструментальної обробки. Для диференціальної діагностики гіперемії пульпи у разі доцільно користуватися наступною пробою. Після видалення некротизованих твердих тканин зуба в каріозній порожнині залишається ватяна кулька, змочена 3% розчином перекису водню кімнатної температури. За наявності гіперемії пульпи внаслідок її термічного та хімічного подразнення у хворого виникає біль пульсуючого характеру, який проходить після видалення подразника через 1 – 1,5 хвилини.

Діагностувати гіперемію пульпи, що виникла після одонтопрепарування, щодо легше. Постановці правильного діагнозу в цьому випадку допомагає ретельний збір анамнезу та об'єктивне обстеження, при яких з'ясовується, що незадовго до появи явищ дискомфорту в «причинному» зубі останній піддавали одонтопрепарування.

Прогноз при гіперемії пульпичасто сприятливий. Для досягнення цього необхідно відновити нормальну гемомікроциркуляцію, ізолювавши пульпу від несприятливих факторів порожнини рота.

Гострі пульпіти. При гострих пульпітах характерні скарги на мимовільні, переривчасті, нічні болі, що іррадіюють. У міру розвитку захворювання інтенсивність болю наростає, реакція на термічні подразники може бути різною, але болючі напади тривалий час не припиняються після усунення причини.
Протягом гострих пульпітівклінічно та морфологічно виділяють дві стадії (В.І. Лук'яненко).

Гостро серозно-гнійне запалення пульпи(I стадія) супроводжується мимовільним болем різної інтенсивності, часто без чіткої локалізації. Больові напади можуть виникати під впливом подразників, але вони нетривалі (до 30 хв.), не більше 2-3 разів на добу, переважно вдень. Тривалість захворювання трохи більше 2 діб. Зондування дна каріозної порожнини болісно. Ріг пульпи не розкритий. Перкусія зуба болю не викликає. Змін у тканинах періодонту немає. При електроодонтодіагностиці "причинного" зуба виявляється зниження чутливості (близько 15 мкА), хоча з деяких горбів "причинних" зубів може бути нормальною. Тонус фізіологічного спокою власне-жувального м'яза на боці «причинного» зуба помітно підвищується в порівнянні зі здоровою стороною в межах 60 – 125 % і становить 65 – 90 г, а тонус «напруги» залишається в межах норми.