Проблеми пересадки органів та тканин у сучасній епосі. Проблеми трансплантології на етапі

Актуальні проблеми розвитку трансплантології у регіоні. Медичні та юридичні аспекти. Біоетика та медицина.

Для сучасної теоретичної наукихарактерно активне, нерідко агресивне впровадження у клінічну медицину. У 60-х роках минулого століття на стику імунології та генетики народилася трансплантологія.

Найбільш популярна операція пересадки органів виявилася при хронічній нирковій недостатності. Частота ХНН коливається в різних країнахвід 100 до 600 на 1 млн. дорослого населення і збільшується з віком.

Якщо у дітей до ХНН наводять переважно вроджені та спадкові нефропатії, то у дорослих – гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит. У літньому та старечому віці серед причин хронічної ниркової недостатності найбільш важливу роль відіграють цукровий діабет, подагра, гіпертонічна хвороба, атеросклероз, обструктивні урологічні та онкологічні захворювання, лікарські ураження нирок. Так, серед хворих на ХНН, що перебувають на хронічному діалізному лікуванні в США та Західній Європі, 20-25% складають хворі на діабетичну нефропатію.

Сама операція трансплантації нирки технічно доступна для кваліфікованого судинного хірургаОднак широкому впровадженню цього виду лікування перешкоджає низка організаційних медичних та юридичних проблем.

До медичних належать проблеми імунологічного підбору донора, підготовки пацієнта до операції методом гемодіалізу та проведення післяопераційної. імуносупресивної терапії. Розвиток медичної наукидозволило вирішити більшу частину проблем, що стоять перед лікарями.

У 1965 року академік Б.В.Петровський зробив першу операцію трансплантації нирки нашій країні. Сьогодні ця операція вже не є унікальною. Майже чверть мільйона людей з тяжкими захворюваннями сучасна трансплантологіяподарувала можливість продовження життя За Останніми рокамиКонцепція трансплантації зазнала деяких змін. Якщо раніше вона розглядалася як останній шанс для хворого залишитися живим і операція робилася у випадку, коли його органи були зношені, то зараз пересадку проводять саме тоді, коли хворий ще міцний і має більше шансів успішно перенести післяопераційний період.

Однак, якщо технічні аспекти пересадки вже не викликають великих труднощів, юридична та морально-психологічна сторона досі залишаються проблематичними. Моральні проблеми, безумовно, виникають у будь-якій професійній діяльності. Однак, важко знайти іншу область, в якій вони були б настільки драматичними та складними як у медицині. Основна проблема будь-якої трансплантології впирається у донорство. Девіз трансплантології звучить оптимістично і стверджуюче: "Йдучи з цього життя, не забирай із собою органи. Вони потрібні нам тут". Однак гладко все це виглядає лише на папері.

Проте проти пересадки органів як такої ніхто не заперечує. Найбільше питань навколо вилученняорганів. Вирішення питання встановлення самого факту смерті, що дозволяє зробити вилучення органів, вийшло за рамки медичної проблеми та викликало найсуперечливіші погляди в суспільстві.

Розвиток біоетики в Росії йде за різними напрямками. Серед них основним є законодавче регулювання біомедичних досліджень, визначення моменту смерті, межі життєпідтримуючого лікування безнадійно хворих і т.д. негативних наслідківїх практичного застосуванняРада Європи ухвалила рішення про створення відповідного загальноєвропейського документа. У 1993 р. Генеральна асамблея Ради Європи ухвалила Конвенцію із захисту прав та гідності людини у зв'язку із застосуванням біології та медицини. Наразі до цієї конвенції приєдналася більшість європейських країн.

У Росії її в 90-ті роки прийнято низку законів, вкладених у захист основних прав громадян у галузі охорони здоров'я. Найважливіший з них - "Основи законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян", в якому знайшли відображення багато фундаментальних положень Конституції Росії та Конвенції з біоетики. Спеціальним законом є закон Російської Федерації від 22 грудня 1992 р №4180-1 "Про трансплантацію органів та (або) тканин людини" з доповненнями від 24 травня 2000 року. В даний час діє Інструкція щодо констатації смерті людини на підставі діагнозу смерті мозку, затверджена Наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 20 грудня 2001 № 460. Спільним наказомМіністерства охорони здоров'я Російської Федерації та Російської академії медичних наук від 13 грудня 2001 року № 448/106 визначено перелік органів людини – об'єктів трансплантології та перелік закладів охорони здоров'я, яким дозволено здійснювати трансплантацію. Разом про те, основний підзаконний акт, яким здійснювалася діяльність установ охорони здоров'я з трансплантації – наказ МОЗ Росії від 10.08.93г «Про подальший розвиток і вдосконалення трансплантологічної допомоги населенню Російської Федерації» не пройшов реєстрацію в Мін'юсті Росії, у зв'язку з чим МОЗ Росії листом від 13 вересня 2000 р. №10-2/1598сл було рекомендовано керуватися в роботі основними положеннями наказу МОЗ СРСР від 23.03.77 №255 «Про роботу Всесоюзного центру консервування та типування органів», з моменту видання якого минуло на сьогодні 25 років. Чи варто говорити, як далеко пішла медична наука з того часу. У тому листі МОЗ Росії від 13 вересня 2000 року йшлося у тому, що розробляється новий проект наказу, який регламентує діяльність трансплантологічної служби Російської Федерації, проте досі зазначений наказ не видано.

Немедичний закон «Про поховання та похоронну справу» закріпив порядок волевиявлення особи на вилучення органів. На жаль, існуючу правову базу не можна назвати досконалою. Занепокоєність і тривогу викликає те, що правова наука та законодавча практика в галузі регулювання використання передових методів лікування поки що відстають від медичної науки та генної інженерії. До цього часу відсутні спеціальні нормативні акти, необхідні прийняття конкретних рішень на особливо складних, нестандартних ситуаціях. Такі акти узаконили б правила, які існують де-факто.

Потенційним донором є хворий із ізольованою тяжкою черепно-мозковою травмою чи іншими ушкодженнями мозку за умови, що інші органи - у безпеці. Життєво важливі органи – нирки, печінка, серце, можна пересаджувати лише від такого донора, серце якого ще б'ється, але поставлено діагноз «Смерть мозку».

На відміну більшості країн світу в нас діє презумпція згоди на вилучення органів прокуратури та тканин, тобто. Закон передбачає, що Ви вже дали згоду на вилучення ваших органів у разі передчасної смерті. Принцип презумпції згоди, покладений основою закону РФ «Про трансплантацію органів прокуратури та (чи) тканин людини» - це чергова спроба знецінити ідею " блага " , підпорядкувавши її панування " приватного інтересу " . Результатом такої трансформації є зведення юридичного принципу презумпції згоди на нову моральну норму. Вилучення органів та (або) тканин у трупа не допускається, якщо заклад охорони здоров'я на момент вилучення повідомлено про те, що за життя дана особаабо його близькі родичі або законний представник заявили про свою незгоду на вилучення його органів та (або) тканин після смерті для трансплантації реципієнту. Іншими словами, цей принцип допускає взяття тканин і органів у трупа, якщо померла людина, або її родичі, не висловили на це своєї незгоди. За витонченим законодавчим формулюванням стоїть насправді дуже проста річ: згоди немає, але паркан все одно буде проводитися, тоді як вона передбачається Але в цій ситуації важливо припустити і незгоду. А та чи інша дія над людиною всупереч її волі називається насильством. Очевидно, що вилучення за принципом презумпції згоди здійснюється всупереч волі померлого. З огляду на це, дуже проблематично виглядає думка, що цей принцип є єдино вірним для розвиненого суспільства.

У США, Німеччині, Канаді, Франції, Італії законодавчо діє протилежний принцип - "випитаної згоди", що означає, що без юридично оформленої згоди кожної людини на використання її органів і тканин лікар не має права виробляти вилучення, як би і хто б не був у цьому зацікавлений.

В «Основах соціальної концепції Російської Православної Церкви» визначено дуже чітко: «Добровільна поінформована згода донора є умовою правомірності та моральної прийнятності експлантації». Без добровільної прижиттєвої згоди донора ідея "Смерть служить продовженню життя" виявляється лише демагогічним судженням. Продовження життя людини служить усвідомлена, а не передбачувана воля іншої людини врятувати інше життя.

Наше суспільство, мабуть, ще не готове повністю прийняти правила поінформованої згоди, особливо у письмовій формі. Важко уявити собі ситуацію, в якій хворий, що вмирає, дає письмову згоду на вилучення у нього того чи іншого органу з метою трансплантації.

Забір органів і тканин у трупа людини не допускається, якщо заклад охорони здоров'я на момент паркану повідомлено, що людина за життя заявила про свою незгоду на забір у неї органів і тканин після смерті. Говорити ж із родичами цю тему складно. Родичів може і не опинитися в клініці, а зволікання означає смерть не лише мозку, а й тіла. Для того, щоб вилучити орган у робочому стані після зупинки серця є дуже невеликий проміжок часу. Наприклад, для вилучення нирки потрібно 14 хвилин. Тому, якщо пацієнт помирає, родичів ніхто не шукатиме. А якщо це здасться несправедливим, то рекомендуємо поставити себе на місце людини, кому орган померлого життєво необхідний.

Чинним законодавством чітко окреслені органи людини – об'єкти трансплантації. Однак, у трупів найчастіше беруть все: рогівку очей, залози внутрішньої секреції, шкіру, кісткові тканиниі багато іншого. Фактично дані дії можуть розглядатися як неправомірні.

За російським законодавством живим донором може виступати тільки родич реципієнта, і купівля-продаж органів заборонена. Але всім ясно, що нинішня система безплатного донорства не діє. Замість того, щоб повертатися до цієї проблеми спиною, віддавати її в жертву безконтрольному підприємництву, лікарі та юристи мають знайти кошти, як цей ринок легалізувати та контролювати. Якщо ми дозволяємо віддати людині нирку безкоштовно, чому не дозволити зробити те саме за гроші? Чому не винагородити самого донора?

Однак, було б глибоким оманою зводити всі проблеми взаємовідносини лікаря, пацієнта та суспільства до законів, до адміністративного та кримінального права. Як зазначив наш чудовий філософ В. Ільїн, "право не повинно бути відірвано від духовного життя суспільства, воно має спиратися на норми моралі та справедливості". Ось чому так важливо етичне та моральне виховання суспільства, розумне співвідношення моралі, совісті, справедливості, тобто власне етики та права.

Біоетика від початку свого виникнення відчуває величезний вплив інститутів права. Це вже у тому, що біоетика орієнтується передусім прийняття рішень у тих ситуаціях, коли існують моральні колізії, проблеми, труднощі. Фундаментальні принципи біоетики – автономність індивіда, свобода волі та вибору, поінформована згода. І водночас біоетика стала формою критичної самосвідомості професійної спільноти медиків, усвідомлення ними тих загроз, які пов'язані з професійною владою медиків, яка традиційно передбачає право розпоряджатися тілами пацієнтів, безумовно переслідуючи благо страждаючого іншого, проте мало цікавлячись думкою конкретного іншого щодо змісту цього блага. Проблематично вже розширення дії спеціальних знань - їх перенесення з технічної галузі до галузі моральних рекомендацій. Грандіозні зміни, що відбулися у технологічному переозброєнні сучасної медицини, Знявши багато технічних перепон, небаченим чином загострили моральні проблеми, що постають перед лікарем, перед родичами хворих, перед медичним персоналом. Чи існують межі та які вони у підтримці життя смертельно хворої людини?

Російську етичну думку можна назвати етикою життя. Якщо підбити підсумки розгляду етичних концепцій, розвинених у російській думці, то переважають у всіх їх випадках - від релігійних до натуралістичних - можна спостерігати прагнення подолати розрив моральності життя, вкоренити етику у житті і вивести з моральних почав право.

Принцип «Надаючи пацієнтові допомогу, не завдай йому шкоди» позбавляє пацієнта можливості приймати рішення, перекладає відповідальність на лікаря. Моральний авторитет лікаря робить такий вплив на пацієнта, що пригнічує його свободу та гідність. Ідеальною метою є бачення лікарем та пацієнтом один в одному колег, які прагнуть спільної мети - до ліквідації хвороби та захисту здоров'я. Довіра грає вирішальну роль.

Важливу роль розвитку біоетики має зіграти створення етичних комітетів. Практично всі міжнародні організації - ЮНЕСКО, Всесвітня організація охорони здоров'я, Всесвітня медична асоціація, Рада Європи - мають у своєму складі комітети чи комісії, які постійно займаються цими проблемами. Створено Російський національний комітет з біоетики. Лікарські та сестринські громадські об'єднання ухвалили Кодекс лікарської етики (1997), Етичний кодекс російського лікаря(1997), кодекси медичної сестри, фармацевтичного працівника.

У зазначених вище умовах розвивається трансплантологія й у Саратовській області. В даний час, закладом охорони здоров'я, якому МОЗ Росії дозволено здійснювати трансплантацію органів на рівні області та Поволзького регіону є Саратовська обласна клінічна лікарня.

Сама ж історія трансплантації нирки у Саратові почалася з 1977 року, коли у клініці госпітальної хірургії під керівництвом професора Г.М.Захарової було організовано відділення гемодіалізу та пересадки нирки. Дозвіл на трансплантацію було затверджено наказом МОЗ СРСР від 1977 року №1010. У 1993 році наказом МОЗ РФ відділення трансплантації нирок м. Саратова надано статусу міжтериторіального центру пересадки нирки з регіоном обслуговування - Поволжя. Загалом за цей період виконано 272 трансплантації нирки від живого спорідненого та кадаверного донорів. Відділення має в своєму розпорядженні досвід пересадки нирки від живого родинного донора - 108 операцій. Це один із найбільш значущих дослідів подібних трансплантацій нирки в Російській Федерації. Вперше в Радянському Союзі тут було застосовано методику підготовки реципієнта до трансплантації нирки донорспецифічними гемотрансфузіями, яка помітно покращила результати трансплантації нирки. Захищено одну докторську та дві кандидатські дисертації, присвячені застосуванню донорспецифічних трансфузій та лейкотромботрансфузій у потенційного реципієнта, особливості хірургічної технікипри пересадці нирки від живого родинного донора

У зв'язку із закінченням будівництва нової будівлі обласної клінічної лікарні, де було організовано нефрологічне відділення на 60 ліжок, відділення гемодіалізу на 18 діалізних місць та складним фінансовим становищем міської лікарні швидкої медичної допомоги, на базі якої функціонувало відділення трансплантації, у 1998 році було ухвалено рішення про переведення центру пересадки нирки на базу обласної клінічної лікарні. Тоді ж було організовано обласний уронефрологічний центр.

Подвійність існуючого юридичного поля трансплантології не могла не позначитися на діяльності новоствореного центру. Наказом міністерства охорони здоров'я Саратовської області від 4.02.1999 №134-п «Про заходи щодо поліпшення надання трансплантологічної допомоги населенню Саратовської області було затверджено положення про центр, визначено перелік ЛПЗ, у яких дозволялося виконання забору органів у трупних донорів, детально розроблені принципи з обласним уронефрологічним центром. Однак у подальшому життя внесло певні корективи. Насамперед складнощі виникли під час проведення ліцензування лікувальних закладів на забір органів для трансплантації. Вимоги, що пред'являються чинними нормативними актами, вимагали значних матеріальних витрат, у той час як реальна кількість потенційних донорів була недостатньою у кожному окремо взятому закладі. Провівши аналіз ситуації, що реально склалася, було прийнято рішення сконцентрувати процедуру забору нирок в обласній клінічній лікарні. Відповідним наказом міністра охорони здоров'я області було визначено порядок передачі інформації у відділення трансплантації ОКБ про наявність потенційного донора у лікувальному закладі, обладнано реанімобіль, що дозволяє транспортувати пацієнтів у критичному стані, у тому числі і з ЛПЗ районів області. Тим не менше, керівники установ далеко не в кожному випадку виконували цей наказ, особливо після пред'явлених претензій з боку родичів хворих, яким після встановлення факту смерті мозку проводився забір нирок для трансплантації без попереднього інформування родичів.

Біля самої обласної лікарні двічі виникали ситуації, коли доводилося пояснювати органи прокуратури за фактами вилучення органів для трансплантації.

Другою проблемою, яка стримує розвиток трансплантації нирки, є недостатня потужність гемодіалізної служби, представленої 13 апаратами Фрезеніус, що обмежує кількість хворих, які перебувають у листку очікування. Цей факт ускладнює підбір пар донор – реципієнт та негативно впливає на віддалені результати трансплантації. Ця проблема може бути вирішена або відкриттям нових центрів діалізу ( міська лікарняр. Саратова, великі районні центри (Енгельс, Балаково, Вольськ, Балашов), або застосуванням лікування постійним перитонеальним діалізом. Наразі підготовлено персонал та проведено підготовчу роботу щодо впровадження перитонеального діалізу в діяльність обласної клінічної лікарні.

Ще одним моментом, що негативно впливає на розвиток трансплантації, є зростання захворюваності на гепатити B і C хворих, які можуть бути підданими операції трансплантації і на результатах цього втручання.

Певну проблему становить і фінансове забезпечення післяопераційного періоду, насамперед, імуносупресивної терапії. На клінічний ефект сандімуна величезне значення надає концентрація його в сироватці крові, що неможливо забезпечити без належного визначення його вмісту в крові хворих, для чого необхідна регулярна радіоімунне визначення концентрації сандімуну. В даний час радіоізотопні лабораторії, що є в місті, не виробляють даний вид дослідження.

Ситуація, що склалася, далеко не є безвихідною. Найбільш раціональним є об'єднання зусиль регіонів у забезпеченні розвитку трансплантології на базі існуючих центрів високоспеціалізованої допомоги. Відділення пересадки нирки ОКБ м. Саратова має помітний клінічний досвід і за певних організаційних рішень, а також приведення нормативної базислужби у зрозумілий для всіх учасників процесу (організаторів, лікарів, пацієнтів, їх родичів) стан питання, здатний на рік виконувати 45 – 50 операцій пересадки нирки.

Наприкінці 20 - початку 21 століття трансплантологія стала областю медицини, яка сконцентрувала в собі новітні досягненняхірургії, анестезіології, реаніматології, імунології, фармакології та інших медико-біологічних наук Це область високих біомедичних технологій, які використовуються у таких випадках патологічних змінорганів та тканин людини, які неминуче призведуть до загибелі пацієнта. Пересадка органів як засіб лікування важких хворих має велике соціальне значення, т.к. дозволяє не лише продовжити життя, а й забезпечити його більш високий якісний рівень.

Трансплантологія - це галузь біології та медицини, що вивчає проблеми трансплантації, що розробляє методи консервування органів і тканин, створення та застосування. штучних органів.

Трансплантація (від лат. transplantare – пересаджувати) – процес заміни пошкоджених чи втрачених органів шляхом пересадки таких самих органів, взятих зі здорових організмів того ж виду.

Розрізняють три види трансплантації: аутотрансплантацію - трансплантацію в межах одного організму, ало-або гомотрансплантацію - трансплантацію в межах одного виду та гетеро-або ксенотрансплантацію - трансплантацію між різними видами.

Донорство крові – наймасовіша медична практика, пов'язана з трансплантацією. У 1930 р. у Московському інституті швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфософський знаменитий російський хірургС.С. Юдін вперше зробив успішне переливання трупної крові, причому таємниця донорства та реципієнта була повністю збережена. В даний час практика переливання крові та її компонентів регулюється законом «Про донорство крові та її компонентів» (1993).

Але саме пересадка серця від людини людині зробила в суспільній свідомостісвоєрідний переворот і поставила перед суспільством низку етико-правових проблем, а Барнард отримав світову популярність. Це пов'язано з особливим значенням, яке надається серцю як органу людського організму.

Застосування різних технологій трансплантації органів прокуратури та тканин має певні обмеження, як медичного, і етико-правового характеру.

У галузі трансплантології існує низка етико-правових проблем: проблеми, пов'язані з ключовими етапами технології трансплантації – констатацією смерті людини, вилученням (забор) органів та/або тканин, розподілом органів та/або тканин між реципієнтами, комерціалізацією трансплантології.

У Республіці Білорусь трансплантація може бути здійснена тільки тоді, коли неможливо іншими засобами та методами надання медичної допомоги зберегти життя хворого або відновити його здоров'я, та здійснюється відповідно до клінічними протоколами, які затверджуються Міністерством охорони здоров'я Республіки Білорусь.

Перелік органів та (або) тканин людини, що підлягають трансплантації, визначається Міністерством охорони здоров'я Республіки Білорусь.

Проблема забору органів та (або) тканин у донора розглядається залежно від того, чи є донор живою чи мертвою людиною.

Пересадка органу від живого донора пов'язана із заподіянням шкоди його здоров'ю. У трансплантології дотримання етичного принципу «не нашкодь» у випадках, коли донором є жива людина, виявляється практично неможливим. Лікар постає перед протиріччям між моральними принципами «не нашкодь» і «твори благо». З одного боку, пересадка органу (наприклад, нирки) - це врятування життя людині (реципієнту), тобто. є благом для нього. З іншого боку, здоров'ю живого донора даного органу завдається значної шкоди, тобто. порушується принцип «не нашкодь», завдається зло. Тому, у випадках живого донорства мова завжди йде про ступінь одержуваної користі і ступеня заподіяної шкоди, і завжди діє правило: одержувана користь повинна перевищувати заподіяну шкоду.

По російському законодавству як живого донора може бути лише родич реципієнта і обов'язковою умовою, як донора, так реципієнта є добровільна інформована згоду проведення трансплантації.

За законодавством Республіки Білорусь Живими донорами неможливо знайти:

• - неповнолітні особи (за винятком випадків забору кісткового мозку);
• - особи, визнані в установленому порядку недієздатними, а також особи, які страждають психічними розладами(захворюваннями);
• - особи, у яких виявлені захворювання, що є небезпечними для життя та здоров'я реципієнта;
• - вагітні жінки;
• - діти-сироти та діти, що залишилися без піклування батьків.

Найпоширеніший на даний час вид донорства - це вилучення органів та (або) тканин у мертву людину. Даний вид донорства пов'язаний з низкою етико-правових та релігійних проблем, серед яких найбільш важливими є: проблема констатації смерті людини, проблема добровільного волевиявлення про пожертвування власних органів після смерті для трансплантації, допустимість використання тіла людини як джерела органів та тканин для трансплантації з позицій релігії. Вирішення цих проблем відображено у низці етико-правових документів міжнародного, національного та конфесійного рівня.

Час для забору тих чи інших органів по-різному, що пов'язано як зі специфікою самих тканин людини, так і з сучасними технологіями їх консервації та транспортування, що дозволяють їх зберегти придатними для трансплантації пацієнту. До кожного органу свій «ліміт» часу. Наприклад, серце, нирки, печінка, підшлункова залоза – 15-20 хвилин, кров, плазма – 6-8 годин. Тому при заборі донорських органів у трупа виникає насамперед проблема встановлення моменту можливого забору органу. «На серці, що б'ється» або після встановлення всіх встановлених критеріїв біологічної смерті людини?

Проблема констатації смерті людини наприкінці 20 ст. перейшла з розряду чисто медичних проблему категорію біоетичних у зв'язку з розвитком реанімаційних, трансплантологічних та інших технологій медицини. Залежно від того, який стан людського організму визнається моментом його смерті як людини, з'являється можливість припинення підтримуючої терапії, проведення заходів щодо вилучення органів прокуратури та тканин їх подальшої трансплантації тощо.

У переважній більшості країн світу головним критерієм смерті людини визнано смерть мозку. Концепція смерті мозку була розроблена в неврології після опису стану позамежової коми французькими невропатологами П. Моларом та М. Гулоном. Ця концепція заснована на розумінні смерті людини як стані незворотної деструкції та дисфункції критичних систем організму, тобто. систем, незамінних (ні зараз, ні в майбутньому) штучними, біологічними, хімічними чи електронно-технічними системами, а такою системою є лише мозок людини. В даний час поняття «смерть мозку» означає загибель всього мозку, включаючи його стовбур, з необоротним несвідомим станом, припиненням самостійного дихання та зникненням всіх стовбурових рефлексів

У республіці Білорусь смерть констатується відповідно до Інструкції про порядок констатації біологічної смерті та припинення застосування заходів щодо штучного підтримання життя пацієнта, затвердженого Постановою Міністерства охорони здоров'я Республіки Білорусь від 02.08.2002 р. № 47.

Проблема дефіциту донорських органів вирішується різними шляхами: йде пропаганда пожертвування органів після смерті людини з прижиттєвим оформленням згоди на це, створюються штучні органи, розробляються методи отримання донорських органів від тварин шляхом культивування соматичних стовбурових клітин з подальшим отриманням певних типів тканин, створення штучних органів на основі досягнень біоелектроніки та нанотехнологій.

Найбільші проблеми виникають у галузі вирішення науково-медичних проблем, пов'язаних з небезпекою перенесення в організм людини різних інфекцій, вірусів та імунологічної несумісності органів і тканин тварин з організмом людини В останні роки на перший план як донори для ксенотрансплантації вийшли свині, які мають найближчий людині набір хромосом, будова внутрішніх органів, що швидко і активно розмножуються, давно є домашніми тваринами. Успіхи в галузі генної інженерії дозволили отримати різновид трансгенних свиней, які мають у своєму геномі ген людини, що має знизити ймовірність імунологічного відторгнення пересаджених від свині людині органів.

Значною етико-психологічною проблемою є прийняття особистістю органу тварини як свого, усвідомлення свого організму як цілісного, істинно людського навіть після пересадки до нього будь-якого органу тварини.

Проблема розподілу донорських органів є актуальною у всьому світі і існує як проблема дефіциту донорських органів. Розподіл донорських органів відповідно до принципу справедливості вирішується шляхом включення реципієнтів у трансплантологічну програму, що ґрунтується на практиці «листів очікування». «Листи очікування» є списками пацієнтів, яким необхідна пересадка того чи іншого органу із зазначенням особливостей стану його здоров'я. Проблема полягає в тому, що пацієнт, навіть у дуже тяжкому стані, може перебувати на першому місці в цьому списку і так і не дочекатися рятівної для нього операції. Це з тим, що з наявного обсягу донорських органів дуже важко підібрати відповідний даному пацієнту орган у зв'язку з імунологічною несумісністю. Ця проблема до певної міри вирішується шляхом удосконалення методів імуносупресорної терапії, але все ще залишається дуже актуальною.

Забезпечення рівних прав пацієнтів відбувається завдяки дотриманню наступним правилам: вибір реципієнта здійснюється тільки відповідно до медичних показань, що враховують тяжкість стану пацієнта, його імунологічні та генетичні характеристики; пріоритет донорських органів не повинен визначатися виявленням переваг окремих груп та спеціальним фінансуванням.

Етичні проблеми, пов'язані з комерціалізацією трансплантології, пов'язані з тим, що людські органи стають товаром, а в умовах загального дефіциту донорських органів - дефіцитним і дуже дорогим товаром.

Комерціалізація суперечить високій гуманістичній ідеї трансплантології: смерть служить продовження життя.

При вирішенні цих проблем особливого значення набуває дотримання етичних принципів інформованої добровільної згоди, не заподіяння шкоди та соціальної справедливості. Ці принципи покладено основою всіх міжнародних та національних етико-правових документів, регулюючих діяльність медичних працівників у сфері трансплантації органів прокуратури та тканин людини.

Проблеми трансплантології у релігійному аспекті. Російська православна церквав «Основах соціальної концепції» зазначила, що «сучасна трансплантологія… дозволяє надати дієву допомогу багатьом хворим, які раніше були приречені на неминучу смерть чи тяжку інвалідність. Разом з тим розвиток даної галузі медицини, збільшуючи потребу в необхідних органах, породжує певні моральні проблемиі може становити небезпеку суспільству. …Церква вважає, що органи людини не можуть розглядатися як об'єкт купівлі та продажу. Пересадка органів від живого донора може ґрунтуватися лише на добровільній самопожертві задля врятування життя іншої людини. У цьому випадку згода на експлантацію (вилучення органу) стає проявом кохання та співчуття. Однак потенційний донор має бути повністю поінформований про можливі наслідки експлантації органу для його здоров'я. Морально неприпустима експлантація, що прямо загрожує життю донора. …».

Більшість західних християнських богословів є прихильниками трансплантації та позитивно оцінюють факт вилучення та перенесення органу померлого в тіло живої людини. Римо-католицька церква вважає, що донорство в трансплантології - це акт милосердя та моральний обов'язок. Католицька Хартія працівників охорони здоров'я оцінює трансплантологію як «служіння життя», в якому відбувається «принесення частини себе, своєї крові та плоті, щоб продовжували життя та інші» . Католицизм допускає пересадку органів та переливання крові в тому випадку, якщо ні альтернативних засобівлікування для збереження життя пацієнта Донорство допускається лише з добровільної основі. Протестантські богослови визнають законність існування людини, яка отримала орган від іншого, проте продаж органів вважається аморальним.

В юдаїзмі до тіла людини ставляться з великою повагою навіть після її смерті. Тіло померлої людини не можна розкривати. Брати органи для трансплантації можна лише за умови, що людина сама перед смертю дозволила це і сім'я при цьому не заперечує. При заборі органів особлива увага повинна приділятись тому, щоб тіло донора не було понівечене. Ортодоксальні юдеї можуть відмовитися від пересадки органів або переливання крові, якщо процедура не буде освячена рабином. Іудаїзм припускає пересадку органів, якщо йдеться про порятунок людського життя.

У буддизмі пересадка органів вважається можливим лише від живого донора за умови, що це було задарма хворому.

Рада Ісламської академії правознавства на своїй 4-й сесії в 1988 р. прийняла Постанову №26 (1/4) з проблем трансплантації органів живої та померлої людини.

У ньому сказано, що трансплантація органу людини з одного місця його тіла на інше дозволяється у разі, якщо очікувана користь від операції очевидно переважує можливу шкоду і якщо метою операції є відновлення втраченого органу, відновлення його форми або природної функції, усунення його дефекту або спотворення , які приносять людині фізичні чи моральні страждання.

Шаріат забороняє трансплантацію життєво важливих органів живої людини, а також органів, пересадка яких спричиняє життєво погіршення. важливих функційхоч і не загрожує летальним кінцем. Трансплантація органів та переливання крові можливе лише від живих донорів, які сповідують іслам і дали на це згоду. Допускається трансплантація від людини з церебральною смертю, якій штучно підтримується дихання та кровообіг.

Трансплантація органів від трупа дозволяється за умови, що від цього залежить життя або одна з життєво важливих функцій організму, і сам донор за життя або його родичі після смерті висловили згоду на трансплантацію органу.

У випадку, якщо особа померлого не піддається ідентифікації або не встановлені спадкоємці, згоду на трансплантацію дає повноважний глава мусульман. Таким чином, Шаріат закріплюється принцип презумпції незгоди. трансплантація людський орган

В ісламі категорично заборонено трансплантацію органів на комерційній основі. Трансплантація органів допустима лише під контролем уповноваженої цього спеціалізованої установи .

Заміна пошкоджених органів, особливо нирок, на здорові донорські органи стала якщо не звичайним, то принаймні досить часто вживаним прийомом у хірургічній практиці.

Успіх трансплантації залежить від багатьох факторів і, в першу чергу, від рівня ідентичності молекул (антигенів) MHC між донором трансплантату і хворим на реципієнт. Вибір пар для пересадки важкий, т.к. надто висока антигенна індивідуальність серед людей. Навіть максимально можлива подібність МНС між донором і реципієнтом не виключає значних відмінностей мінорних антигенів гістосумісності .

Другим ускладнюючим моментом трансплантації є можлива присутність у пацієнта антитіл до антигенів донора трансплантата. Ця обставина визначає необхідність попереднього тестування реципієнта на наявність у нього антитіл до антигенів органу, що трансплантується.

Незважаючи на ці обмеження, пересадка органів з досить високим відсотком успішних операцій стала звичайною, хоч і важкою лікувальною процедурою.

Ці перші спостереження стали відправною точкою для формування одного з розділів імунологічних досліджень - трансплантаційної імунології.

Трансплантаційну імунологію умовно можна розбити на дві супідрядні частини – експериментальну та клінічну. У першому випадку завдання досліджень зводяться до вивчення механізмів тканинної несумісності та вирішення завдань подолання несумісності при органній трансплантації у людей. У другому - до практичного застосування експериментальних даних у клініці з трансплантації органів і тканин.

Ці дослідження мають ширше значення, оскільки відкривають можливості для лікування різноманітних розладів, пов'язаних з імунними реакціями, наприклад гіперчутливості та аутоімунітету.

Трансплантація органів прокуратури та тканин людини – одне з головних досягнень сучасної медицини. Пересадка нирок, серця, інших органів і тканин людини давно перестала бути сенсацією і широко впроваджена в розвинених країнах.

Ідея замінювати людські органи, як деталі у механізмі, стара як світ. Існує апокриф, ніби святі Косма та Даміан успішно пересадили пацієнтові ногу померлого ефіопу. Гаспар Тальякоцці (1545–1599), хірург із Болоньї, практикував аутотрансплантацію шкіри та виявив, що при пересадці людині чужої шкіри відбувається відторгнення.

Початок XX століття ознаменувався новими досягненнями медицини. Вперше успішно проведено ауто- та гомопластику сухожиль і пересадку людині донорської рогівки. У 1912 р. французький хірург А. Каррель почав використовувати донорські тканини для операцій на артеріях. Російський військовий хірург Н.М. Єланський у 1923 р. провів успішну пересадку тканин з урахуванням групи крові.

У 1946 р. у СРСР В.П. Деміхов провів першу експериментальну трансплантацію серця. У 1954-55 р.р. у США пройшла серія дослідів з трансплантації печінки у собак, а 1954 р. американський хірург Джозеф Едвард Мюррей уперше у світі успішно пересадив нирку пацієнту від гомозиготного близнюка. У 1962 р. він зробив першу трансплантацію нирки від померлого донора.

Томас Е. Старзл у травні 1963 р. пересадив донорську печінку пацієнтові, який після цього прожив три тижні. Старзл розробив методики імуносупресивної терапії та множинного вилучення донорських органів. У 1965 р. радянський хірург Б.В. Петровський виконав першу успішну пересадку нирки від родинного донора.

Паралельно відбувалося юридичне оформлення процедур трансплантації. У 1966 р. у Великобританії було законодавчо оформлено концепцію мозкової смерті, а 1968 р. сформульовано її критерії. Це формалізувало процедуру забору органів у померлих.

Важливою віхою у розвитку трансплантології стала пересадка серця, проведена 3 грудня 1967 р. у Кейптауні: хірург Крістіан Барнард вилучив серце у загиблої 25-річної жінки та пересадив його 54-річному пацієнтові.

Головна перешкода по дорозі приживлення донорських органів – захисні механізми людського організму. Ще наприкінці 1930-х років. британський вчений Пітер Медавар встановив, що приживленню донорського органу перешкоджає опір імунної системи. У другій половині XX століття медицина навчилася його пригнічувати. У 1976 р. було створено циклоспорин А – препарат із вибірковою імуносупресивною активністю. З того часу розроблено безліч аналогічних засобів, ефективність яких невпинно зростає. Поки що прийом імуносупресантів робить реципієнта вразливим для інфекцій та викликає побічні ефекти у вигляді ураження нирок та печінки та стійкого підвищення артеріального тиску. Через це лікарі зазвичай використовують не один препарат, а кілька, підбираючи дози та комбінації. Вчені шукають інші методи придушення імунітету, що дозволяють обходитися без стероїдів або значно знизити їх дозу.

В даний час добре освоєно трансплантацію шкіри, нирки, печінки, серця, кишечника, легень, підшлункової залози, кісток, суглобів, вен, серцевих клапанів, рогівки. Найчастіше пересаджують життєво важливі органи – серце та нирки. Судини, шкіру, хрящ чи кістку, часто пересаджують до створення каркаса, у якому формуються нові тканини реципієнта. У 1998 р. вперше було успішно пересаджено кисть руки, у 2005 р. у Франції вперше проведено трансплантацію частини обличчя. Девід Рокфеллер, який нещодавно помер у віці 101 року, переніс сім операцій із пересадки серця та дві – нирок.

Донори органів та тканин

Люди, які за життя або посмертно віддають свої органи іншим людям, називаються донорами. Від живих родинних донорів найчастіше беруть бруньки, рідше – сегменти підшлункової залози, частки печінки чи легені. Перед операцією лікар пояснює потенційному донору перебіг операції, можливі наслідки та наслідки. Під час розмови обов'язково присутній найближчий родич донора. Крім того, донор проходить повне медичне та психологічне обстеження. Зазвичай люди стають добровільними донорами, коли смерть загрожує близьким.

Живі неспоріднені донори наважуються на експлантацію заради грошей. Завдання лікаря – переконатись, що донора ніхто не змушує йти на операцію. Для цього з донором та реципієнтом розмовляє незалежний експерт, який має встановити, що донор розуміє сенс донорства, усвідомлює наслідки та погоджується на експлантацію добровільно.

Третя категорія донорів має похмуру назву трупних, тому що органи у них вилучають після настання смерті. Лікар-консультант визначає потенційного донора та зв'язується з трансплантаційною бригадою – причому заздалегідь, до встановлення смерті головного мозку. Одночасно лікар звертається до родичів умираючого, щоб отримати у них згоду на посмертне донорство.

Посмертними донорами не можуть бути люди зі злоякісними пухлинами, ВІЛ-інфіковані, що перенесли гепатит B і C та ще деякі досить рідкісні хвороби.

Що стосується вікових обмежень, то люди віком від 55 років не можуть бути донорами серця, легень і підшлункової залози, печінку не вилучають у осіб віком від 65 років, шкіра годиться для пересадки до 70 років, кістки – до 60.

Етичний аспект

У той час як фізіологічні проблеми трансплантології успішно долаються, правові та етичні проблемивимагають спільних рішень за участю лікарів, юристів, психологів, філософів та релігійних діячів. Необхідно сформувати в суспільстві довіру до трансплантаційної медицини та не допустити, щоб боротьба за порятунок життів перетворилася на «бізнес на органах». Донорських органів катастрофічно не вистачає, що створює сприятливий ґрунт для всіляких зловживань: ЗМІ регулярно повідомляють про припинення діяльності «чорних трансплантологів» у різних країнах світу.

Щодня у світі через травми та нещасні випадки гинуть тисячі здорових людей, але далеко не всі вони стають посмертними донорами. Причини найчастіше дві: незгода родичів чи відсутність ефективної системизабору та термінової доставки органів пацієнтам.

Без чіткої законодавчої бази лікарі нерідко вилучають органи померлих потай, керуючись як гуманними, і меркантильними міркуваннями. Вони виходять із того, що покійнику вже не допоможеш, а посмертне донорство, хай і не добровільне, може врятувати чиєсь життя (або збагатити лікаря). Таке ставлення та така практика порушують права людини, яка вже не може висловити свою думку. Усі світові релігії вимагають дбайливого та шанобливого ставлення до тіла померлого.

Суспільство намагається знайти стабільні джерела органів для пересадки, які не порушують закони та морально-етичні норми. Різні країни світу вирішують цю проблему по-різному. У Китаї, наприклад, закон дозволяє брати органи у трупів страчених. У Західних країнах, де страту давно скасовано, поширена практика складання «актів дарування органів» – заповітів про посмертне донорство на випадок раптової смерті. Такий заповіт написав, наприклад, модельєр Труссарді та президент Польщі Анджей Дуда. У 2002 р. президент Мексики Вісенте Фокса та його дружина також склали акт дарування, в якому написали, що хочуть «перетворити сумну подію на привід для надії та радості», переконані, що «смерть може нести в собі відчуття життя». Папа Іван Павло II назвав такі вчинки мікровідтворенням подвигу Христа.

Православна Церква сформулювала своє ставлення до пересадки органів: «…органи людини не можуть розглядатися як об'єкт купівлі та продажу. Пересадка органів від живого донора може ґрунтуватися лише на добровільній самопожертві заради врятування життя іншої людини,<когда>згода на експлантацію стає проявом кохання та співчуття… потенційний донор має бути повністю поінформований про можливі наслідки експлантації органу для його здоров'я. Морально неприпустима експлантація, що прямо загрожує життю донора... Повинна бути виключена неясність у визначенні моменту смерті. Неприйнятним є скорочення життя однієї людини, у тому числі через відмову від життєпідтримуючих процедур, з метою продовження життя іншої людини».

Вирішити проблему нестачі донорських органів можна лише рахунок вдосконалення методів трансплантації. Є й інші шляхи: вирощування органів із власної тканини хворого (розробка США), пересадка частин одного органу (наприклад, печінки) кільком реципієнтам (використовується в Росії), створення штучних органів.

Новий законопроект про трансплантацію в Україні

Діяльність з пересадки органів в Україні будується на «Законі про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині», прийнятому ще 1999 р., в якому написано, що живим донором може виступати тільки близький родич (ст. 12), а стаття 18 забороняє будь-які угоди, які передбачають купівлю-продаж органів.

Восени 2016 р. Верховна Рада ухвалила у першому читанні Закон про трансплантацію, покликаний спростити процедуру отримання згоди на пересадку органів та анатомічних матеріалів. Основна мета Закону – запровадити у країні презумпцію згоди; це означає, що якщо людина за життя не відмовилася від посмертного донорства, значить, вона за умовчанням дає на неї згоду. Закон встановлює лише два обмеження: процедура має бути безкоштовною і мертве тіло не повинно бути спотворене перед похованням. Одночасно запроваджується кримінальна відповідальність за незаконне вилучення органів та будь-які маніпуляції з ними.

Презумпція згоди діє в Іспанії, Данії, Франції, Бельгії, Фінляндії, Італії, Норвегії та ін. В даний час в Україні, як і в США, Великобританії, Австралії, Україні, Росії, прийнято презумпцію незгоди: якщо померлий не залишив письмової згоди на Донорство, отже, вважається, що він відмовився від цієї процедури і вилучати у нього органи не можна.

На думку Ольги Богомолець, одного з авторів Закону, він дозволить заощадити до півмільйона гривень, які сьогодні держава виділяє на проведення операцій із пересадки органів за кордоном. Ухвалення закону дозволило б щорічно рятувати приблизно 10 тисяч хворих.

На сьогоднішній день законопроект не підписаний і не вважається таким, що набув чинності.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

трансплантація смерть мозок орган

Вступ

1. Історія трансплантології

2. Основні проблеми

Висновок

Список літератури

Вступ

Трансплантологія є однією з найперспективніших галузей медичної науки та практики: вона акумулює новітні досягнення сучасної хірургії, реаніматології, анестезіології, імунології, фармакології та інших медико-біологічних наук та спирається на цілу сукупність високих медичних технологій.

Початок розвитку трансплантології як практичного напряму медицини можна датувати 1954 роком, коли американськими хірургами було здійснено першу успішну пересадку нирки. У Радянському Союзі першу успішну пересадку нирки від живого донора зробив у 1965р. академік Б.В. Петровський. Наступного року ним же було здійснено вдалу пересадку нирки від трупа. До початку 60-х років трансплантологія залишалася, по суті, областю експериментальної хірургії, не привертаючи особливу увагу з боку громадськості.

Ситуація змінилася після 3 грудня 1967 року, коли південноафриканський хірург Крістіан Барнард зробив першу пересадку серця від загиблої людини пацієнтові, який перебував на порозі смерті. Пересадка серця від однієї людини до іншої викликала величезний суспільний резонанс. З одного боку, стало ясно, що перед людством відкрилася нова, надзвичайно перспективна можливість лікування хворих, які раніше вважалися приреченими. З іншого, однак, виник цілий спектр правових та етичних проблем, що вимагають для свого вирішення спільних зусиль фахівців у галузі медицини, права, етики, богослов'я, психології та інших дисциплін. Більше того, ці проблеми не можуть вважатися вирішеними, якщо вироблені фахівцями підходи та рекомендації не отримають суспільного визнання і не матимуть суспільної довіри.

У Радянському Союзі діяльність у сфері пересадки органів та тканин регулювалася суто відомчими засобами? наказами та інструкціями Міністерства охорони здоров'я. На початку 90-х років у нашій країні у низці виступів засобів було поставлено під сумнів правомочність діяльності з трансплантації, особливо у ситуаціях, що стосуються забору органів для пересадки від пацієнтів з діагнозом смерті мозку.

Прийнятий в 1992 р. «Закон Російської Федерації про трансплантацію органів та (або) тканин людини» став важливим кроком на шляху формування правових засадтрансплантології. Зокрема, законодавчо затверджувався критерій мозкової смерті, а лікарям делегувалося право забору органів для трансплантації від осіб, які перебувають у цьому стані. Закон також встановив правило презумпції згоди потенційних донорів та їхніх родичів, що загалом аналогічно до правових норм більшості європейських країн. Було введено заборону на купівлю-продаж органів для трансплантації. Водночас закон регламентує лише самі загальні правилавзаємовідносин лікарів, реципієнтів, донорів та його родичів. Залишається значне число проблемних ситуацій, які вимагають більш тонкої та детальної етичної кваліфікації та правового регулювання.

До найбільш значимих етичним питаннямможна віднести такі. Чим загрожує комерціалізація трансплантації? Як уникнути помилок та зловживань при констатації смерті людини на підставі загибелі мозку? Як вирішити протиріччя між цілями та завданнями лікаря-реаніматолога та лікарями бригади, яка здійснює забір донорських органів? За якої моделі посмертного донорства максимально дотримується воля людини щодо посмертного використання її органів для трансплантації? Який із критеріїв розподілу дефіцитних донорських органів є найсправедливішим? Які шанси використання альтернативних джерел органів?

1. Історія трансплантології

Спроби здійснити пересадку органів відомі досить давно. Так, в Італії в музеї св. Марка є фресками XV ст. на яких зображені святі III століття Косьма та Даміан, у момент приживлення диякону Юстиніану ноги нещодавно померлого ефіопа.

Розквіт експериментальних досліджень спрямованих розвиток трансплантології посідає кінець ХIХ початок ХХ століття. Вихід трансплантації на рівень клінічної практики відзначається у 70-80-х роках ХХ століття. До основоположників та розробників теоретичної та експериментальної бази трансплантації можна віднести таких видатних вітчизняних учених та хірургів, як Володимир Петрович Деміхов, Борис Васильович Петровський, Юрій Юрійович Вороний. 1933 року Ю.Ю. Вороний здійснив першу у світі пересадку нирки.

1937 В.П. Деміхов проводить першу імплантацію штучного серця.

Перша вдала пересадка серця у Росії було проведено академіком В.І. Шумаковим у 1986 р.

Але ключовим, переломним роком для трансплантації вважається 1967 - коли була проведена перша в світі успішна пересадка серця від людини людині. Її здійснив учень В. П. Деміхова, південноафриканський лікар Крістіан Бернард.

Слідом за 1967 роком, буквально на наступний рік рахунок кількості операцій з пересадки органів йшов на десятки, ще за рік уже обчислювався сотнями та тисячами. Ці роки характеризуються як час "трансплантаційної ейфорії".

2. Основні проблеми

Гострота етичних проблем, що виникають у цій галузі з роками, не знижується, а зростає, про що свідчить велика кількість міжнародних конференцій, публікацій, громадських дискусій на цю тему трансплантації в Росії стала юридично регулюватися з 1992 року, коли було прийнято Закон РФ «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини».

Основні етичні проблеми у трансплантації можна згрупувати у чотири блоки (табл. 1).

Таблиця 1. Основні етичні проблеми трансплантації органів та тканин людини

Перший блок етичних проблем пов'язані з комерційними відносинами під час проведення операцій із пересадці органів. Наступні пов'язані з ключовими (вузловими) етапами технології трансплантації: другий блок – проблеми, пов'язані з констатацією смерті людини за критеріями смерті мозку; третій - експлантація (вилучення) органів та (або) тканин у трупа або живого донора; четвертий блок пов'язаний із питанням розподілу вже наявних донорських органів чи тканин реципієнта.

3. Проблема комерціалізації у трансплантації

Відомо, що купівлю-продаж донорських органів заборонено і міжнародним, і російським законодавством. Так у Декларації ВМА про ТО та трансплантацію (1987 р.) проголошується: «Купля-продаж людських органівсуворо засуджується», у Росії цей принцип закріплений у статті 15 Закону РФ «Про трансплантацію органів прокуратури та (чи) тканин людини» (1992 р.) і звучить так: «Установі охорони здоров'я, якому дозволено проводити операції із забору і заготівлі органів прокуратури та ( або) тканин у трупа, забороняється здійснювати їх продаж». Якщо в зарубіжних джерелах йдеться про вартість пересадки, наприклад серця, то йдеться не про вартість органу, а про оплату праці хірурга, витрати на ліки тощо.

Цей заборонний принцип знаходиться у згоді з основним законом моральних взаємин між людьми, який вважає, що людина не може розглядатися як засіб для досягнення мети іншої людини та етичним розумінням людини як особистості (а не речі), що має гідність, волю і свободу.

З цими етичними положеннями тісно пов'язане питання правового статусу трансплантатів. Заборона на продаж людини поширюється і на її органи і тканини. Перетворюючись на “біологічні матеріали” і являючи собою засіб трансплантації, вони не повинні стає засобом комерціалізації, через їхню приналежність до людського організму. Оскільки органи та тканини людини є частиною людського організму, вони не відповідають поняттю речі. Отже, не повинні мати ринкового еквівалента і ставати предметом угоди купівлі-продажу. Представляє інтерес і позиція Російської православної церкви з цього питання, чітко виражена в «Основах соціальної концепції РПЦ» (2000 р.), де говориться: «Церква вважає, що органи людини не можуть розглядатися як об'єкт купівлі та продажу».

Проте подібні угоди та відносини існують. Це пояснюється тим, що медична установа, яка здійснює вилучення, перетворюється на власника трупного трансплантаційного матеріалу, з очікуваним для нього ( медичного закладу) наслідками та діями як суб'єкта всього комплексу відносин, що виникають при поводженні з донорськими органами та тканинами. В умовах ринкових відносин статус установи-власника трансформує органи та тканини, відокремлені та відчужені від людини, в об'єкти зі статусом речей. Надання відокремлених від організму органам та тканинам людини, статусу речей, має своїм логічним наслідком визнання можливості їх купівлі-продажу, стираючи при цьому різницю між річчю та особистісним існуванням людини. Неважко визначити рівень суспільної небезпеки, можливої ​​у разі ігнорування етичних цінностей, як фундаментальних підстав соціального життя.

Етичні принципи, що обмежують комерціалізацію трансплантації, є своєрідними «бар'єрами» на шляху можливих небезпек. Це завдання виконують етичні принципи, що регулюють постановку діагнозу «смерть мозку».

4. Етичні проблеми, пов'язані з констатацією смерті людини на підставі діагнозу смерті мозку

Історично критеріями смерті людини вважалося відсутність самостійної діяльності двох систем організму: дихальної та серцевої (табл. 2).

Таблиця 2. Критерії смерті людини

Сьогодні до традиційних, історичних критеріїв додався ще один – «смерть мозку». Для появи критерію смерті мозку існувало кілька передумов.

Професор І.В. Силуянова констатує, що формування поняття «смерті мозку» відбувається під впливом цілей та завдань трансплантології. П.Д. Тищенко зазначає, що запровадження нового критерію обумовлено, як необхідністю уможливити припинення безглуздого лікування пацієнтів зі «смертю мозку», так і появою, медичних, юридичних та моральних підстав забору органів, що використовуються при трансплантології (табл. 3).

Таблиця 3. Фактори, що зумовили ухвалення критерію «смерть мозку»

Етапи формування критерію «смерті мозку»:

1959 р. французькі неврологи П. Молар та М. Гулон описали стан «позамежної коми»

1968 р. публікація «гарвардських» критеріїв «смерті мозку»

1981 р. Президентською комісією США прийнято критерій «повна мозкова смерть»

1992 р. у Росії затверджено критерій «смерть мозку» (ст. 9 Закону «Про трансплантацію»)

В даний час діє Інструкція щодо констатації смерті людини на підставі діагнозу смерті мозку, затверджена наказом МОЗ РФ № 460 від 20.12.2001. Подібні документи є зараз у більшості країн світу, у Європі, в Америці та Японії.

Концепція смерті мозку. Сучасне визначення смерті людини є основою концепції «смерті мозку». Як зазначає відомий реаніматолог О.М. Гурвіч, приймаючи критерієм смерті людини, смерть мозку, суспільство зіштовхнулося з кількома визначеннями смерті мозку.

Смерть людини - це незворотна деструкція та/або дисфункція критичних систем організму, тобто систем, незамінних (тільки головний мозок), штучними, біологічними, хімічними або електронно-технічними системами.

СМЕРТЬ МОЗКУ - це:

загибель всього мозку, включаючи його стовбур, з незворотним несвідомим станом, припиненням самостійного дихання та зникненням усіх стовбурових рефлексів;

загибель стовбура мозку (при цьому можуть зберігатися ознаки життєздатності мозку, зокрема їхня електрична активність);

загибель відділів мозку (кори), відповідальних за свідомість, мислення, т. е. за безпеку людини як особистості.

З цих визначень найбільш повним є таке: смерть мозку - це загибель всього мозку, включаючи його стовбур, з незворотним несвідомим станом, припиненням самостійного дихання та зникненням усіх стовбурових рефлексів.

Це визначення прийнято переважною більшістю країн світу і навіть Росією. Смертю мозку вважається загибель всього мозку, мозку як цілого, з корою, усіма півкулями та відділами, включаючи стовбур, тільки це є смертю мозку. Якщо ж є будь-яка ознака життя, якийсь із структур головного мозку, то це що завгодно, але не смерть мозку (табл. 4).

Таблиця 4. Відповідність станів ураження відділів мозку поняття «смерть мозку»

Не рідко поєднуються поняття «клінічна смерть», «смерть мозку» та « біологічна смерть» у чому тут суть?

У Наказі МОЗ РФ №73 від 4.03.2003 пояснюються ці поняття, «смерть мозку проявляється розвитком незворотних змінв головному мозку, а в інших органах і тканинах частково або повністю, біологічна смерть виражається посмертними змінами у всіх органах та системах, які мають постійний, незворотний, трупний характер» (табл. 5).

Таблиця 5. Етапи вмирання людини

У пункті II. встановлюється час тривалості гарантованої реанімації пацієнту – 30 хвилин, у разі настання у нього « клінічної смерті». Тільки після неефективності реанімаційних заходів протягом 30 хвилин лікарі можуть приступити до констатації діагнозу «смерті мозку».

Важливо відзначити, що хоча критерій смерті мозку і прийнятий у медицині, але не всі в суспільстві його приймають однозначно. Це пов'язано з традиційними уявленнямилюдей про серце, як основу життєдіяльності людини, і неприйняттям того, що смерть може наступити і в людини з серцем, що б'ється. «Мені доводилося спілкуватися з лікарем-хірургом, який відмовлявся ставити такий діагноз (діагноз «смерть мозку» - прямуючи. Л.Л.), оскільки, на його думку, доки зберігається кровотік, пацієнта не можна називати померлим», - пише автор статті "Пересадка" А. Пальчева. Розбіжність позицій з цього питання посилюється протиріччям цілей та завдань лікаря-реаніматолога та лікарів бригади, яка здійснює забір донорських органів. Так, метою лікаря-реаніматолога є боротьба за життя пацієнта за найменших шансів, метою ж бригади лікарів із забору органів - вилучення органу у пацієнта за якомога менший проміжок часу, після настання його смерті. Заступник директора НДІ неврології РАМН, професор М.А. Пірадов констатує, що основний шлях, яким йдуть лікарі (реаніматологи прямуючи. - Л.Л.), - не дивлячись на те, що діагноз «смерті мозку» поставлений, хворого продовжують вести за допомогою ШВЛ, і зазвичай через кілька годин (максимум днів) він умирає, тобто відбувається самостійна зупинка серцевої діяльності. Більшість органів для пересадки (за винятком нирок) необхідно вилучати «на кровотоці», тобто у пацієнта з серцем, що б'ється. Інакше органи вже непридатні до трансплантації.

Таким чином, виникає зіткнення інтересів реаніматологів та членів бригади щодо забору донорських органів.

Богословська позиція щодо цього питання теж неоднозначна. «Некоректно стверджувати, що мозок є вмістищем душі, – вважає протоієрей Сергій Філімонов. А це слід було б визнати, визнаючи людину померлою при діагнозі смерть мозку».

У деяких країнах, наприклад у Данії, а також в американських штатах Нью-Йорк і Нью-Джерсі в тому випадку, якщо людина, будучи живою, або її родичі після її смерті не погоджуються з критерієм смерті мозку, законодавство дозволяє відмовлятися від констатації смерті за цього критерію.

Принципи діагностики смерті мозку. Як уникнути помилок і зловживань при констатації смерті людини на підставі загибелі мозку? Умовою етично бездоганного встановлення діагнозу смерті мозку є дотримання трьох етичних принципів:

I. Принцип єдиного підходу

ІІ. Принцип колегіальності

III.Принцип організаційної та фінансової незалежності бригад.

I. Принцип єдиного підходу полягає у дотриманні однакового підходу до визначення «смерті мозку» незалежно від того, чи буде згодом здійснено забір органів для трансплантації.

Образно це можна так: бригада лікарів перебуває у полі, вона має все необхідне обладнання, пацієнт у стані вмирання…

І лікарі просто діагностують «смерть мозку», віддавати органи нікому, довкола – «поле», поспішати нікуди. Так має діагностуватися «смерть мозку» у кожному конкретному випадку.

ІІ. Принцип колегіальності полягає в обов'язковій участі кількох лікарів у діагностиці смерті мозку. Мінімально допустима кількість лікарів – три спеціалісти. Ні два, ні, тим більше, один не мають права констатувати смерть мозку.

Цей принцип дозволяє значно зменшити ризик. передчасної діагностикита ймовірність зловживань.

ІІІ. Наступний принцип – принцип організаційної та фінансової незалежності бригад. Відповідно до нього має бути три бригади, кожна з яких займається лише своїми функціями. Перша – лише констатує «смерть мозку», друга – лише проводить забір органів та третя – бригада трансплантологів здійснює пересадку органів. Фінансування цих бригад здійснюється за паралельними потоками, що ніколи не перетинаються. Не припустимо, щоб трансплантології, заохочували лікарів, що лікують в залежності від кількості пацієнтів з діагнозом смерть мозку. Цей принцип закріплений і юридично, у 9 статті закону «Про трансплантацію» йдеться, що трансплантологам та членам бригад, які забезпечують роботу донорської служби, забороняється брати участь у діагностиці смерті мозку. Також, на думку деяких фахівців (С.Л. Дзмешкевича та ін.), лідер трансплантаційної бригади має чітко усвідомлювати, що до моменту констатації смерті головного мозку донора ніхто з передбачуваної пари донор-реципієнт не має переважного права на життя. Неприпустимо продовжувати життя одним пацієнтам з допомогою скорочення життя інших.

5. Етичні проблеми, пов'язані з регулюванням процесу посмертної та прижиттєвої експлантації (тобто вилучення) донорських органів та (або) тканин людини

За даними ВООЗ, сьогодні у світі щорічно проводиться близько 70 тис. пересадок цілісних органів (з них 50 тис. - нирки) та мільйони пересадок тканин. Лише у США 1995 року було пересаджено 2361 серце. Потреба донорських органах зростає з кожним роком. За даними московського координаційного центру органного донорства в Росії щорічно потребує операцій з пересадки органів 5 тис. росіян.

Основних джерел донорських органів чотири (табл. 6).

Таблиця 6. Види джерел органів прокуратури та тканин для трансплантації.

* В даному випадку йдеться про використання СК, отриманих з людських ембріонів (абортованих; отриманих при терапевтичному клонуванні; «зайвих», отримані методом екстракорпорального запліднення (ЕКЗ)). Використання СК, отриманих з пуповинної крові та тканин дорослого організму, не викликає етичних заперечень та медичних побоювань.

Більшість органів у Росії, близько 75-90 %, надходить від померлих людей, решта живих родинних донорів (виняток - донори кісткового мозку). Джерела, виділені на рис. курсивом, що більше відносяться до експериментальної області. Їх не використовують у практичної медицинивнаслідок їх невідповідності існуючим медичним чи етичним вимогам.

Основним джерелом органів та тканин для трансплантації є трупне донорство. Існує кілька видів юридичного регулювання вилучення органів у померлої людини.

Види юридичного регулювання вилучення органів у померлої людини. Існують три основні види: це рутинне вилучення, принцип презумпції згоди та принцип презумпції незгоди.

Суть принципу рутинного паркану полягає в тому, що тіло після смерті людини згідно з цим принципом стає власністю держави. Це означає, що рішення про вилучення органів приймається виходячи з інтересів та потреб держави. Така модель мала місце у радянській системі охорони здоров'я з 1937 р. та зберігалася до 1992 року. Рутинне вилучення втратило свою правомірність у суспільстві, тому правильніше буде відзначити, що основних принципу два: пр. презумпції згоди та пр. презумпції незгоди. Презумпція згоди діє у Росії, Австрії, Бельгії, Іспанії, Чехії та Угорщини та інших країнах. Презумпція незгоди закріплена у законодавствах США, Канади, Німеччини, Франції, Португалії, Голландії та фактично діє у Польщі.

Пр. презумпції згоди, також має назви "передбачувану згоду" та "модель заперечення". Слово презумпція означає “припущення про щось”. Так, у судовій практиці поняття «презумпція невинності» означає, що кожна людина спочатку не винна, провину необхідно довести. Відповідно до чинної в нашій країні презумпції згоди передбачається, що кожен росіянин начебто спочатку згоден, що його органи після смерті будуть використані для пересадки іншим. У статті 8 закону «Про Трансплантацію» написано: «Вилучення органів та (або) тканин у трупа не допускається, якщо заклад охорони здоров'я на момент смерті вилучення повідомлено про те, що за життя дана особа або її родичі або законний представник заявили про своє незгоді на вилучення його органів та (або) тканин після смерті для трансплантації реципієнту». Т. е. якщо на момент смерті людини у лікарів не буде документа від пацієнта, що він проти або не прийдуть і не заявлять про це родичі, то органи можуть бути забрані. Відсутність вираженої відмови трактується цим законом як згоду.

Однак одночасно в Росії діє і закон «Про поховання та похоронну справу», прийнятий чотирма роками пізніше. У ньому затверджується протилежний принцип, ніж у Законі "Про трансплантацію". У ст. 5 Закону РФ «Про поховання та похоронну справу» говориться, що у разі відсутності волевиявлення померлого право на дозвіл вилучення органів та (або) тканин з його тіла мають родичі. Тобто. згідно зі ст. 5 Закону РФ «Про поховання та похоронну справу», у разі відсутності волевиявлення померлого лікар зобов'язаний отримати згоду у родичів. Існуюча суперечність створює ситуацію, коли питання про те, питати дозвіл на вилучення у родичів чи ні, залежить лише від переконань лікаря. Він може діяти і за законом «Про трансплантацію» та за законом «Про поховання» (табл. 7).

Таблиця 7. Суперечність закону у сфері регулювання вилучення органів та (або) тканин у людини

На сьогоднішній день протиріччя не усунуто і продовжує зберігатись.

Значною мірою це пов'язано з тим, що принцип «презумпції згоди» має не лише позитивні, а й негативні сторони. Які ж вони?

Найважливішою умовою для реалізації права людини або її родичів на відмову від вилучення органів є повна поінформованість населення про сутність цього права та механізми фіксації своєї відмови. Однак на сьогоднішній день більшість населення не знає, що згідно із законом «Про трансплантологію» всі росіяни згодні бути донорами, і лікар не зобов'язаний запитувати згоди у родичів померлого. Більшість населення не знає механізму оформлення прижиттєвої відмови. Фахівець з біоетики П.Д. Тищенко зазначає ту обставину, що механізм відмови роз'яснено лише у відомчій інструкції МОЗ, що є суттєвим порушенням прав громадян. Ця модель фактично порушує принцип добровільної поінформованої згоди, не створює умов дотримання права особистості визначення долі свого фізичного тіла. На думку д.м.н. професора О.В. Недоступу за нині існуючого принципу і «і нашому буйному криміналітеті ніхто не може дати гарантії» безпеці людині.

Негативною стороною, на думку професора І. В. Силуянова, є те, що принцип презумпції згоди змушує лікаря здійснювати, по суті, насильницьку дію, тому що дія з людиною або її власністю без її згоди кваліфікується в етиці як «насильство».

Саме тому багато дослідників, а також низка релігійних конфесій, у тому числі і Російська Православна Церква (в «Основах соціальної концепції») оцінюють чинний закон РФ «Про трансплантацію органів і (або) тканин», основу якого становить принцип презумпції згоди, як етично некоректний.

Позитивною стороною презумпції згоди є те, що цей принцип формує джерело більшої кількості органів для трансплантації. Це відбувається за рахунок того, що органи вилучаються у тих, хто не висловлював жодної думки щодо цього. Для лікарів суттєво полегшується процедура отримання органів, їм не потрібно отримувати згоду від рідних.

У чому сутність протилежного підходу, тобто. принципу "презумпції незгоди", який називають також "модель згоди"? Як уже говорилося вище, він діє у США, Німеччині, Франції.

Відповідно до нього передбачається, що кожна людина заздалегідь не згодна з тим, що її органи будуть пересаджені іншій людині. Органи можна вилучити лише у разі отримання прижиттєвої згоди від самої людини, або згоди родичів після її смерті. Залежно від того, чи мають родичі право приймати рішення, розрізняють два варіанти принципу «презумпції незгоди»; принцип вузької згоди та принцип розширеної згоди. Принцип вузької згоди передбачає врахування лише думки потенційного донора. Волевиявлення родичів не враховується. При розширеній згоді враховується як волевиявлення донора за життя, а й родичів донора після його смерті. Останній варіант найпоширеніший у Європі. До мінусів цієї моделі відносять потенційне зниження кількості органів для трансплантації, за рахунок складнішої процедури отримання згоди порівняно з моделлю презумпції згоди. Хоча, слід зазначити, що дослідники С.Г. Стеценка, А.А. Жалінська-Реріхт вважають, що значущий зв'язок між тим чи іншим принципом вилучення органів і кількістю органів, що збираються, відсутня. Як аргументи, що свідчать про відсутність значущого зв'язку між тим чи іншим принципом вилучення та кількістю органів, ці автори наводять дані дослідження, опубліковані в журналі New et al / King`s Institute (1994), і той факт, що в Росії, незважаючи на законодавство, що надає дуже широкі можливості для трансплантації органів, таких операцій проводиться набагато менше, ніж у країнах.

Які негативні та позитивні сторони принципу «презумпції незгоди»? До недоліків принципу «презумпції незгоди» відносять те, що для родичів розв'язання такої проблеми, як трансплантація органів померлої, у момент раптової смерті близької людини, є для них надмірним навантаженням і не дає їм повно і ясно розглянути проблему. Для усунення цього недоліку трансплантології в Німеччині та скандинавських країнпропонують наступне рішення, яке ще називають «принципом інформаційної моделі». Відповідно до нього родичі не повинні одразу приймати рішення про дозвіл вилучення органів. Після інформування їх про можливість трансплантації (вилучення) органів вони протягом встановленого часу можуть висловити свою згоду або незгоду. При цьому у розмові з родичами також наголошується, що якщо протягом встановленого терміну незгоду не буде висловлено, то трансплантація здійсниться. Після розмови родичі повинні будуть повідомити у відповідній формі, що їм зрозумілі варіанти дій.

Таким чином, з одного боку воля родичів буде врахована, з іншого у тих родичів, які не мають бажання вирішувати це питання від перенапруги, є можливість не приймати його.

Дослідники С.А. Дземешкевич, І.В. Борогад вважають, що ситуація, за якої лікар повинен ставити питання родичам про дозвіл на донорство, одразу слідом за звісткою про смерть, екстремальна та перевищує допустимі психологічні навантаженняі на родичів, і на лікаря. Втім, слід зазначити, що у світовій медичній практиці вже існують підходи до вирішення цієї проблеми. У деяких американських штатах закон зобов'язує медиків у зазначених випадках звертатися до родичів померлого з пропозицією про вилучення органів та тканин для трансплантології. Тим самим із лікарів певною мірою знімається моральний та психологічний тягар. Адже одна справа говорити ці слова від свого обличчя і зовсім інша від закону.

До позитивних сторін «презумпції незгоди» відноситься, те, що лікар звільняється від психоемоційних навантажень, пов'язаних із здійсненням етично некоректних (зокрема, насильницьких) дій, особливо значуще для особистості лікаря. Так як відомо, що людина, яка чинить дію, що суперечить традиційним нормам моралі, неминуче наражає на себе ризик зруйнувати психоемоційну стабільність своєї особистості.

Який принцип найбільш прийнятний з погляду етики?

Якщо довільно уявити шкалу вихідної точки якої буде відповідати мінімальна моральність, а кінцевій точці - максимальна і розмістити на ній існуючі види юридичного регулювання вилучення органів у померлої людини, то до мінімального рівня моральності можна віднести принцип «рутинного паркану», а до максимального інформаційної моделі» (вигляд «презумпції незгоди»).

З погляду традиційної етики воля людини найбільше враховується під час використання принципу «презумпції незгоди», а за її різновиду - «інформаційної моделі» мінімізується і негативне психічне навантаження для родичів. Відповідно до основного етичного принципу добровільна прижиттєва згода донора є умовою правомірності та моральної прийнятності експлантації. Якщо волевиявлення потенційного донора невідоме лікарям, вони повинні з'ясувати волю вмираючої або померлої людини, яка звернулася до родичів.

А поки що в ситуації, що склалася в нашій країні, можна лише навести раду юриста для незгодних на посмертне донорство. Так юристи рекомендують усім громадянам не згодним з тим, що їхні органи будуть вилучені після смерті, зробити заяву головному лікарю через свого лікаря про свою позицію. Найкраще це слід зробити у момент оформлення пацієнтом добровільної поінформованої згоди на медичне втручання.

6. Етико-правове регулювання прижиттєвої пожертвування органів та (або) тканин людини

Наразі ми говорили про регулювання забору органів у померлих людей. А чи можна використовувати органи живого донора для трансплантації? Так, можуть, як правило, використовуються парні органи, наприклад, нирка або береться частина будь-якого органу - частка печінки. Якщо ми говоримо, що вилучення донорських органів допускається, то якими є умови його здійснення? Вилучення органів та тканин у живого донора для трансплантації реципієнту згідно зі ст. 11 Закону РФ «Про трансплантацію» допускається за дотримання таких умов:

* Якщо донор вільно і свідомо у письмовій формі висловив згоду на вилучення своїх органів чи тканин;

* Якщо донор попереджено про можливі ускладнення для його здоров'я у зв'язку з майбутнім оперативним втручанням щодо вилучення органів або тканин;

* Якщо донор пройшов всебічне медичне обстеження та є висновок консиліуму лікарів - фахівців про можливість вилучення у нього органів чи тканин для трансплантації;

* Якщо донор перебуває з реципієнтом у генетичного зв'язку, тобто. якщо він є родичем реципієнта. Виняток становить випадки пересадки кісткового мозку.

Умова щодо обов'язковості наявності генетичного зв'язку обумовлена ​​необхідністю виключити можливість зловживань і спроб винагороди донора за відданий орган. Імовірність фінансових взаємин між родичами набагато менше, ніж між сторонніми людьми. Крім того, у разі споріднених пересадок знижується і ймовірність імунного відторгнення органу.

7. Критерії розподілу донорських органів та (або) тканин людини

Четвертий блок етичних проблем пов'язаний із етапом розподілу вже існуючих донорських органів. Для розгляду процедури розподілу донорських органів необхідно відповісти на такі питання. Як здійснюється розподіл донорських органів? На підставі яких критеріїв це відбувається? Чи впливає соціальний, сімейний стан, дохід людини на механізм розподілу?

Відповідно до прийнятих міжнародних та вітчизняних принципів відповідь на останнє запитання: «Ні». Головним критерієм, що впливає рішення лікаря, є ступінь імунологічної сумісності пари донор-реципієнт. Відповідно до нього орган дають не тому, у кого вище або нижче положення, не тому, хто має більший чи менший дохід, а тому, кому він більше підходить за імунологічними показниками. Цей підхід аналогічний тому, як здійснюється переливання крові. Імунологічні та біологічні дані людини, яка потребує пересадки органу, заносять до бази даних, т.з. "лист очікування". Аркуші очікування існують на різних рівнях, наприклад у великих містах, таких як Москва, на рівні областей, регіонів і навіть на національному рівні.

З іншого боку, існує база даних донорських органів та їх імунологічних показників. З появою донорського органу його біологічні дані починають порівнювати з біологічними параметрами людей, що у «листі очікування». І з чиїми параметрами орган більш сумісний тому реципієнту його віддають. Даний принцип розподілу вважається найбільш справедливим і цілком виправданий з медичної точки зору, оскільки сприяє зниженню ймовірності відторгнення цього органу.

Ну а як бути, якщо донорський орган підходить кільком реципієнтам (що потребують пересадки) зі списку? У цьому випадку набуває чинності другий критерій - критерій ступеня тяжкості реципієнта. Стан одного реципієнта дозволяє чекати ще пів року чи рік, а іншого - трохи більше тижня чи місяці. Орган віддають тому, хто менше може чекати. Зазвичай у цьому розподіл закінчується.

Однак, як бути в тій ситуації, коли двом реципієнтам орган практично однаково підходить, і вони обоє перебувають у критичному стані та не можуть довго чекати? І тут рішення приймається виходячи з критерію черговості. Лікар повинен брати до уваги тривалість знаходження реципієнта в «листі очікування». Перевагу віддають тому, хто раніше став у «лист очікування» (табл. 8).

Таблиця 8

Крім трьох названих критеріїв, також враховується відстань, вірніше, віддаленість реципієнта від місця знаходження донорського органу. Справа в тому, що час між вилученням органу та його пересадкою строго обмежений, органом з найменшим терміном для пересадки є серце, близько п'яти годин. І якщо час, витрачений на подолання відстані між органом і реципієнтом більше, часу «життя» органу, то донорський орган віддають реципієнту, що знаходиться на найближчій відстані.

Імовірність здійснення пересадки органу безпосередньо залежить не тільки від числа «пропозицій» донорських органів, а й від розмірів «аркуша очікування» - списку людей, які потребують пересадки. Чим вища кількість протипірованих (з з'ясованими імунологічними параметрами) реципієнтів, тим вищий шанс збігу імунних параметрів будь-кого з цього списку з імунними параметрами отриманого донорського органу. Ступінь сумісності у разі може бути дуже високої. А при списку реципієнтів у кілька сотень людей є частка ймовірності, що донорський орган, що з'явився, виявиться або «невідповідним» жодному з реципієнтів «аркуша очікування», або «відповідним», але з низьким ступенем сумісності. У зв'язку з цим є перспективним шлях максимального об'єднання «листів очікування» різних рівнів (починаючи з міського і закінчуючи міждержавним).

Додаткові етичні проблеми, що виникають при розподілі донорських органів та тканин людини.

Наразі багатьом кандидатам відмовляють у трансплантації. Трансплантологію це пояснюють тим, що якщо пересадити донорські органи пацієнту без захворювань, що супроводжуються ушкодженням периферичної судинної системи, То шанси довгострокового виживання у нього будуть досить високі. Прогноз для кандидатів із пошкодженням судинної системи менш оптимістичний, тому багатьох таких «прикордонних» пацієнтів не включають до листа очікування на пересадку.

Гостро стоїть питання про можливість другої і навіть третьої послідовної трансплантації, тому що у хворих, які зазнали ретрансплантації, ефект зазвичай слабший, ніж після 1-ої операції. Це, на думку трансплантологів, зокрема академіка В. І. Шумакова, створює умови для обговорення питання необхідності використання цінних донорських органів для пацієнтів, у яких прогноз, ймовірно, менш задовільний.

Не виключені повністю ризики для реципієнта. Як зазначає дослідник О.Г. Тоневецький зараз багато органів беруться від випадкових донорів, у яких не можна виключити наявність відомих інфекцій: гепатиту Б і С, СНІДу. Крім того, не виключена ймовірність таких інфекцій, як цитомегаловірус та вірус Епштейна-Бара, які можуть спричинити розвиток злоякісних новоутворень.

8. Етичні аспекти дитячої трансплантації

Проблема пересадки донорських органів дітям гостро постає у всьому світі. У США щороку від 40 до 70% дітей з листів очікування помирають до того, як їм стають доступні органи, що підходять за розмірами. З 5 тис. росіян, які щороку потребують операцій з пересадки органів, 30% - діти. За даними НДІ здоров'я дітей РАМН 200 дітям щорічно необхідно отримати нирку, 100 дітям - печінку, 150 необхідна пересадка серця.

В даний час найбільш актуальним є питання про можливість пересадки дітям таких органів як нирки, печінка, серце і комплекс серце-легкі. Яка ситуація з можливістю пересадки цих органів дітям у Росії?

При розгляді ситуації в дитячій трансплантації в Росії необхідно звернути увагу на дві позиції: перша - що являє собою дитяча трансплантація в нашій країні сьогодні, друга - нововведення, найближчі плани МОЗ щодо подолання недоліків і розвитку існуючої нині вітчизняної системи дитячої трансплантації.

Система дитячої трансплантації, що у Росії нині.

Сьогодні у нашій країні джерелами органів, дозволеними законом для пересадки дітям (пацієнтам до 18 років), є (як значимість):

1. дорослі живі родинні донори (один із батьків). Пересаджувані органи: нирки, печінка (частка).

2. дорослі померлі донори (неспоріднені). Пересаджувані органи: нирки, печінка.

3. операції, здійснювані там платній основі. Пересаджувані органи: серце, комплекс серце-легкі та інші органи.

Дорослі живі родинні донори. Для переважної більшості дітей, які потребують пересадки печінки та нирок, джерелом є органи, отримані від дорослих живих родинних донорів. Найчастіше донором є один із батьків дитини.

Сьогодні пересадки дітям нирок та печінки від споріднених донорів проходять досить успішно. Так член.-кор. РАМН спеціаліст РНЦХ ім. акад. Б.В. Петровського РАМН С. Готьє констатує про успіхи у вирішенні навіть важких випадків: «Ми пересадили шестирічному хлопчику одночасно нирку та печінку від матері несумісної з дитиною за групою крові Нам удалося точно підібрати лікарську терапіюпідготувати її організм. Він виріс, добре розвивається».

Для виключення можливості участі в родинній трансплантації донора, що не є родичем дитини, в центрах, що здійснюють пересадку, спорідненість перевіряється скрупульозним чином. Навіть коли йде мовапро матір та дитину.

Дорослі померлі донори. У жовтні 2007 р. у РНЦХ ім акад. Б.В. Петровського пересадили однорічній дитинінирку від п'ятдесятидворічного чоловіка, який помер від черепно-мозкової травми. Кількість дітей, які очікують нирку, найбільша. Зараз і діти, і дорослі, які потребують донорської нирки, стоять на одному аркуші очікування. Усі мають однакові шанси. Критерієм розподілу органів є критерій сумісності. Отримає нирку той, хто більше підійде до десятка параметрів. Середня тривалістьочікування у Москві трупного органу становить кілька років. Життя дитини, на відміну життя дорослого, безпосередньо залежить від терміну очікування. Життя ж дорослого не залежить від того, чи на діалізі він живе, чи йому пересадили нирку. 30% дітей через 5 років діалізу помирають від ускладнень, що він викликав.

При цьому на діалізі вони не зростають. На думку М. Каабака, діти в цій черзі повинні йти першими. Якщо дитина чекає нирку півроку - вона термінова, якщо рік - то суперстрокова. Враховуючи винятковий вплив терміну очікування донорського органу на розвиток та тривалість життя дитини, на наш погляд було б доречним віддати дітям пріоритет у аркуші очікування.

Операції, які здійснюються за кордоном на платній основі.

Дитина прямує за кордон на платну пересадку у двох випадках:

дитина потребує вигляді допомоги, яка відсутня або не надається в Росії, наприклад, пересадка серця дітям;

у сім'ї хворої дитини є свої фінансові засоби, достатні для оплати її лікування за кордоном.

У першому випадку оплата лікування здійснюється з бюджетів державної системи охорони здоров'я різних рівнів, у другому, відповідно, з власних коштів сім'ї дитини, яка страждає на захворювання.

Сьогодні також існують прецеденти організації благодійних акцій та різних заходів, метою яких є збирання коштів, спрямованих на надання допомоги дітям, які потребують дорогого лікування.

Існує позиція, що величезні гроші, які сьогодні Росія змушена спрямовувати для лікування вмираючих дітей за кордон, за умови правильної організації дитячої трансплантології в нашій країні, дозволили б тут лікувати вдвічі-втричі більше дітей. Операція з пересадки печінки за кордоном коштує близько $100 тис.

У більшості країн такі операції оплачують страхові компанії, у ряді країн - держава (Великобританія, Росія).

До заборонених вітчизняним законом про трансплантацію на сьогоднішній день джерел органів для пересадки дітям належить:

1. дорослі живі неспоріднені донори. Пересаджувані органи: нирки, частина печінки

2. дитяче посмертне донорство. Можна пересаджувати: серце та інші органи.

Дорослі живі неспоріднені донори. У Росії зараз неспоріднені пересадки від живих донорів заборонені будь-яким реципієнтам. У статті 11 Закону РФ Про трансплантацію органів та (або) тканин людини йдеться про наступній умові: «якщо донор перебуває з реципієнтом у генетичному зв'язку, тобто. якщо він є родичем реципієнта. Винятком є ​​випадки пересадки кісткового мозку». Про причини обмеження кола донорів родичами згадувалося розділ Етико-правове регулювання прижиттєвого пожертвування органів прокуратури та (чи) тканин людини.

Дитяче посмертне донорство. У нашій країні пересадка органів від померлої дитини живій дитині заборонена, а значить, пересадка дітям такого органу не можлива. У МОЗ зараз ведеться робота над «Інструкцією з констатації смерті дитини на підставі діагнозу смерть мозку», прийняття якої, можливо, відбудеться вже цього року. Це зробить можливим проведеннядо того не проведених операцій дітям нашій країні.

Плани Мінздоровсоцрозвитку щодо подолання недоліків та розвитку вітчизняної системи дитячої трансплантації.

Проект «Інструкції щодо констатації смерті дитини на підставі діагнозу головного мозку». У 2007 році в інтерв'ю газеті «Комерсант» заступник міністра МОЗ Володимир Стародубов повідомляє, що міністерство майже закінчило роботу над документом, що регламентує процедуру дитячого донорства. Документ носить назву «Інструкція щодо констатації смерті дитини на підставі діагнозу головного мозку». Проте, на січень 2009 року документ, який покликаний регулювати посмертне дитяче донорство, не прийнято.

Інструкція складена з урахуванням соціально-етичної значущості (об'єктом є дитина) та медичної специфіки (великі компенсаторні можливості дитячого організму). Порівняння основних положень проекту «Інструкції щодо констатації смерті дитини на підставі діагнозу головного мозку» та нині чинної для дорослих «Інструкції щодо констатації смерті людини на підставі діагнозу смерті мозку», затвердженої наказом МОЗ РФ № 460 від 20.12.2001 (табл. 9)

Таблиця 9. Порівняльна таблиця основних положень проекту «дитячої» інструкції та чинної інструкції «для дорослих»

У проекті «Інструкції щодо констатації смерті дитини на підставі діагнозу головного мозку» посилено склад комісії, яка встановлює діагноз смерті мозку у дитини, збільшено термін тривалості спостереження за дітьми до 120 годин та принципом, що регулює момент вилучення органу у дитини, є принцип «презумпції незгоди» (Обов'язкова згода батьків). Останні вимога - обов'язковий дозвіл батьків - створює виняткові етичні та юридичні умовидля врахування інтересів дитини, що вмирає.

9. Етичні аспекти клітинної трансплантації

Здатність стовбурових клітин людини розвиватися в клітини різних органів, замінюючи клітини, що гинуть, і забезпечувати тим самим відновлення цілісності органу, стала основою нового напрямку в медицині - клітинної трансплантації або регенеративної медицини, завданнями якого є отримання методів лікування для самих різних захворювань(Атеросклероз, хвороби крові, хвороба Паркінсона, цукровий діабет).

Основна етична проблема використання стовбурових клітин пов'язана із питанням про джерело їх отримання. Джерела стовбурових клітин можна розділити на етично прийнятні та етично неприйнятні. Отримання стовбурових клітин з органів та тканин дорослого організму, пуповинної крові та плацентарної тканини не викликає жодних заперечень. Однак використання «зайвих», «незатребуваних» ембріонів людини, отриманих при екстракорпоральному заплідненні (ЕКО), абортованих ембріонів та ембріонів, створених за допомогою терапевтичного клонування, оцінюється як морально неприйнятне. Використання ембріона людини як сировини для одержання стовбурових клітин є порушенням першого принципу Декларації «Про медичні аборти», прийнятої ВМА 1983 р.: «Основний моральний принцип лікаря – повага до людського життя з моменту зачаття». Асамблея Всесвітньої ОрганізаціїОхорона здоров'я (ВООЗ) 1970 року також висловлює свою позицію до статусу ембріона людини в резолюції, що підтверджує Женевську Декларацію 1948 р.: «Буду, безумовно, поважатиму чуже життя з моменту зачаття». Позиція, що максимально захищає людину та враховує її гідність, це позиція, яка визнає початком життя людини момент злиття чоловічої та жіночої статевих клітин. Використання як джерело стовбурових клітин ембріонів людини, отриманих методами штучного запліднення та терапевтичного клонування, – це знищення ембріонів. Виникає питання, навіщо знищувати ембріони, якщо існують альтернативні джерела стовбурових клітин, що не потребують використання та знищення ембріонів?

Етично некоректним є використання тканин абортованого ембріона. Підставою некоректності є те, що згода на переривання вагітності нерівна з згодою на використання абортованого плода у дослідженні. Використання плоду у дослідженні без санкції батьків може розглядатися як порушення принципу поінформованої згоди. Крім того, використання абортованих плодів може спровокувати зростання кількості абортів, при цьому покрити потреби в стовбурових клітинах не вдасться. Так, наприклад, підраховано, що для лікування, наприклад, одного хворого на цукровий діабет знадобляться стовбурові клітини 3-5 абортованих ембріонів. Якщо помножити це число на число хворих на це захворювання в країні (у Росії 8 млн. чоловік, у США на 2000 р. - 12 млн.), то кількість ембріонів, необхідних тільки для лікування одного цукрового діабетуперевищить кількість абортів у країні за рік (у 2006 році в Росії було зроблено 1582 тис.). Але передбачається використовувати трансплантацію стовбурових клітин для лікування багатьох інших захворювань. Ситуація невідповідності попиту-пропозиції неминуче може обернутися тим, що клініки платитимуть за аборт (замовне вбивство).

Інша проблема регенеративної медицини, що зберігається серйозний ризик переходу ембріональних стовбурових клітин в пухлинні клітини, замість, скажімо, необхідних кардіоміоцитів, нейронів або клітин підшлункової залози. Так на круглому столі "Стовбурові клітини - наскільки це законно?", що проходив у ММА ім. І.М. Сєченова академік РАМН, директор Інституту експериментальної кардіології Російського Кардіологічного НПК МОЗ соціального розвитку РФ Володимир Смирнов, підкреслив, що в практиці використовуватися повинні тільки стовбурові клітини пуповинної крові. Вони вже випробувані для лікування приблизно 45 видів захворювань, їхнє майбутнє – величезне. А ось використання ембріональних стовбурових клітин – сумнівне.

І коли вони потрапляють у дорослий організм – ці клітини в кращому разі відторгнуться імунною системою, у гіршому – дадуть пухлину (тератому). Частота виникнення пухлин сягає 30 %. Немає жодного доказу на сьогоднішній день ефективності лікування ембріональними клітинами, опублікованого в наукових журналах, що рецензуються", - пояснив В. Смирнов. При використанні абортного матеріалу слід враховувати, що на стадії розвитку до 14 тижнів ембріон не має механізмів відторгнення тканин. Тканина може прижитися в В організмі, якщо вона приживеться то, в цьому випадку - це пухлинна тканина.Знаків розпізнавання - "своє-чуже", у ембріональних тканин немає, і це досить небезпечно.

Доки цей ризик повністю не виключено, етично невиправдано було б рекомендувати цей метод пацієнтам.

10. Медико-етичні проблеми ксенотрансплантації

Ксенотрансплантація – це пересадка органів тварин людині.

Сьогодні у зв'язку з наявним дефіцитом донорських органів є думка, що органи тварин можуть бути альтернативою дефіцитним органам людини. Відомо, що найбільшу сумісність із тканинами людини мають тканини свині. Однак, незважаючи на експерименти та дослідження з ксенотрансплантації, що ведуться (у тому числі і в "Федеральному науковий центртрансплантології та штучних органів ім. ак. В.І. Шумакова" Мінздоровсоцрозвитку РФ), на сьогоднішній день такі органи тварин, як серце, печінка, нирки для пересадок людині не використовуються. Не використовуються вони з двох причин: перша - це імунне відторгнення органів тварин організмом людини, друга - ризик перенесення інфекцій від тварини до людині.

Подібні документи

Поняття, історія розвитку трансплантації. Розгляд проблеми комерціалізації у трансплантації. Етичні проблеми, пов'язані з констатацією смерті людини, посмертною експлантацією органів та (або) тканин. Критерії розподілу донорських органів.

презентація , додано 09.01.2015


Вилучення органів (тканин) у померлої людини. Трансплантація органів та тканин у живого донора. Основні чинники, що впливають необхідність правового регулювання відносин у сфері трансплантології. Принципи допустимої шкоди та дотримання прав пацієнта.

реферат, доданий 01.03.2017


Історичні дані про здійснення першої трансплантації кісток, кісткового мозку, печінки, нирки. Презумпція згоди донорство органів померлого. Етичні міркування щодо продажу органів живої людини. Проблема відторгнення чужорідного тілаорганізмом.

реферат, доданий 05.12.2010


Види трансплантації: ауто-, гомо- та ксенотрансплантація. Правові та етичні проблеми, що вимагають для свого вирішення спільних зусиль фахівців у галузі медицини, права, етики, психології. Ухвалення закону про донорство крові та її компонентів.

презентація , доданий 01.06.2015


Проблеми та напрямки трансплантології. Типи трансплантації. Процес відторгнення пересадженого органу. Перспективи використання свиней як донорів для людини. Штучні руки та ноги, протези. Вирощування нових органів із стовбурових клітин.

презентація , додано 03.11.2014


Опис перших успішних пересадок внутрішніх органів. Сучасний розвиток та досягнення клінічної трансплантології. Створення штучних органів, шкіри, сітківки та кінцівок. Вирощування органів для трансплантації із стовбурових клітин людини.

презентація , доданий 20.12.2014


Біоетичні проблеми в сучасному донорстві, тестування крові на СНІД, гепатити В та С та інші інфекційні захворювання Моральні та правові засади трансплантації людських органів, поняття "анатомічні дари" в ліберальній біоетиці.

доповідь, доданий 19.12.2014


Моральні проблеми пересадки органів та тканин від трупів. Історія трансплантації. Етико-правові засади трансплантації людських органів, ліберальна та консервативна позиція. Моральні проблеми отримання органів від живих донорів та від трупів.

реферат, доданий 18.04.2012


Перша пересадка серця тварини. Перші дослідження із проблем трансплантації. Заборона трансплантацію донорських органів від живих неспоріднених індивідуумів. Пріоритет та гарантії справедливості при розподілі донорських органів.

презентація , доданий 23.10.2014


Історичні аспекти трансплантації кісткового мозку. Гемопоетичні стовбурові клітини. Роль мікрооточення. Перспективи лікування мієломної хвороби. Коло необхідних досліджень для відбору хворих на трансплантацію кісткового мозку та моніторинг систем.