Короткострокова психотерапія. Короткострокова терапія Принципи короткострокової терапії

Короткострокова терапія (short - term therapy )

зазнала значних змін. Були розробники. нові моделі та проведені дослід., присвячені оцінці рез-тов та порівняльної ефективностіметодик До. т.; зміни в галузі надання психіатричних послуг населенню також сприяли її метаморфозам, і все це вплинуло на терапевтів, клієнтів і тих, хто несе фінансову відповідальність за терапію.

Мета К. т. була визначена як використання того, з чим клієнти приходять за допомогою, для задоволення їх потреб т. о., щоб вони могли зробити своє життя прийнятним для себе. Спільним всім методів До. т. є нетривалий термін, відведений для втручання. Начебто досягнуто згоди, що верхня межа тривалості курсу До. т. становить 20-25 сеансів. Незважаючи на деякі розбіжності з приводу тривалості До. т., всі визнають, що її відмінною характеристикою є ліміт часу.

Цілі в моделях До. т. зазвичай відображають одну з наступних характеристик (або їх різноманітні поєднання): а) максимально швидке усуненняабо полегшення симптомів клієнта, які найбільше позначаються на його працездатності; б) швидке відновлення колишньої емоційної рівноваги клієнта; в) поліпшення розуміння клієнтом природи наявного розладу одночасно з посиленням його здатності впоратися з ним у майбутньому.

Психотерапевт грає вирішальну роль короткостроковому терапевтичному процесі. Хоча вже давно і широко зізнається, що позитивні відносини між психотерапевтом та клієнтом - необхідний компонентуспішної терапії, ніде ця вимога не є настільки настійною, як у рамках короткострокової моделі. У цьому й полягає одне з істотних відмінностей між довгострокової і До. т. При довгостроковій терапії почуття емоційної теплоти, розташування і захоплення, які відчувають клієнтом стосовно психотерапевта, часто лише пояснюються їм клієнту. Але терапевту доводиться активно домагатися цих почуттів від клієнта у багатьох. короткострокових терапевтичних модальностях.

Важливість фокусування, або збереження напряму протягом усіх сеансів, - ін. елемент, загальний для моделей К. т.; тому терапевти, які ведуть короткострокові курси терапії, більш активно керують процесом. Заохочується зовнішній вияв емоцій. Втручання розвивається швидко, перша ж бесіда використовується не тільки для обстеження та збору релевантної інформації, але і для надання терапевтичного впливу. Фактично фокусована односеансова терапія – це модель К. т., розрахована на одну зустріч. Поведінка психотерапевта зазвичай стає гнучкішим завдяки широкому спектру клієнтів, що їм обслуговуються, і тому в теорет. план часто виглядає еклектичним.

Психодинамічно орієнтовані підходи.У багатьох. короткострокових психодинамічних методик для роз'яснення походження психопатології використовується динамічна термінологія поряд з термінологією об'єктних відносин. Пітер Сіфнеос описав короткострокову провокувальну тривогу психотерапію ( short- term anxiety- provoking Психотерапія [STAPP]) як осн. на уявленні у тому, що психол. проблеми починаються у дитинстві у межах відносин із членами сім'ї і стереотипи відносин, що склалися на той час, переносяться в доросле життя, де вони продовжують викликати труднощі. Ціль STAPP - викликати «коригуючий емоційний досвід», коли клієнт досягає інсайту щодо своєї поведінки, що призводить до динамічного вирішення дитячих конфліктів.

Поведінкові підходи.Поведінкова терапія, осн. на експеримент. встановлених законах навчання, накопичила солідну базу даних, що підтверджують її теорію та практику. Її методики широко використовуються і легко укладаються у межі До. т., хоча є безліч прикладів довготривалої поведінкової терапії. Типова поведінкова терапія проводиться у три етапи. По-перше, ідентифікується поведінка-мішень, що вимагає зміни. По-друге, ідентифікуються підкріплення, підтримують цю поведінку, тощо. підкріплення, зазвичай які у житті клієнта. Нарешті, розроб. Експерім. програма маніпулювання підкріпленнями на формування нової чи цільової поведінки. Терапевт та клієнт отримують інформ. про успіх втручання щодо реакції клієнта.

Когнітивні підходи.Один з найбільш ефективних видів ранньої К. т. - раціонально-емотивна терапія поведінки, мета якої - допомогти клієнту усвідомити, що тяжкі почуття і дезадаптивне поведінка яв-ся рез-том ірраціональних розумових стереотипів і переконань клієнта. Після того як ці стереотипи та переконання виявляються, ставляться під питання та змінюються, негативні емоціїі неадекватну поведінку зменшуються або сходять нанівець. Цей вид терапії осн. на застосуванні потужної методики виявлення та оскарження ірраціонального мислення. У кінцевому підсумку клієнт опановує методом, використовуваним терапевтом, щоб із повторному появі ірраціональних думок більше залежить від терапевта.

Стратегічні втручання.Приклад терапії, осп. на стратегічному втручанні, яв-ся сфокусована на рішенні скорочена терапія ( solution- focused brief therapy). Ця модель відповідає загальним елементам До. т., пропонує свої рішення виходячи зі спостереження, що теоретично для всіх проблем і симптоматичної поведінки є виняткові ситуації або періоди часу, коли проблема або симптом перестають проявлятися. Вважається, що ключем до зміни є фокусування уваги на цих винятках, а не на аналізі проблеми. Втручання сконцентровані на прирості таких винятків і, оскільки ці винятки походять від клієнта, відображають повагу та впевненість терапевта у здатності клієнта знаходити рішення. Цей підхід був адаптований до роботи з особами, які страждають від зловживання алкоголем.

Статус короткострокової терапії.Можливо, найбільш яскравим прикладомсуч. статусу короткострокової моделі яв-ся корпорація American Biodyne, Inc. - орг-ція з охорони психіч. здоров'я. Ця приватна корпорація підтримує компоненти психіч. здоров'я 5 млн чол., мають різні контракти мед. страхування. Використовувана модель До. т. є скороченою періодичною психотер. протягом життєвого циклу (BIT), яка описана Ніколасом Каммінгсом.

Початок До. т. збігається з рухом за суспільну систему психіч. здоров'я середини 1960-х років. Вона розглядалася як метод забезпечення широких верств населення за допомогою менших ресурсів. Статус К. т. суттєво змінився з того часу, коли вона вважалася малоефективною практикою, що проводиться психотерапевтами з мінімальною підготовкою або у випадках, коли щось перешкоджало необмеженій терапії. Подальшому просуванню цього процесу сприяють багато. фактори, увімкнути. великий обсяг накопичених рез-тов дослід., що демонструють, що К. т. і не обмежена за часом психотер. невиразні по досягненій ними ефективності. Дедалі більша кількість установ звертається у своїй діяльності до спланованої, обмеженої за часом моделі через наявні фінансові обмеження. Совр. стан наукових досліджень. та клінічної практики дають досить солідне обґрунтування доцільності використання К. т.

Див. також Поведінкова терапія, Скорочена психотерапія, Скорочена терапія, Сучасні методипсихотерапії, Еклектична психотерапія, Новаторські психотерапії, Обмежена за часом психотерапія

Психодинамічна терапія може бути як тривалою, і короткостроковою. Тривале лікування, як зазначають Р. Урсано, С. Зонненберг та С. Лазар, «по суті, не має фіксованого кінця» (Урсано, Зонненберг, Лазар, с. 123), дату закінчення важко встановити на початку терапевтичного процесу. По відношенню до нього можна сказати, що його тривалість залежить від кількості конфліктних зон, які мають бути опрацьовані під час терапії.

Короткий курс психодинамічної терапії покликаний внести поведінкові зміни, пов'язані з опрацюванням певної області внутрішнього конфлікту. Він відрізняється від тривалого курсу психодинамічної терапії тимчасовими рамками проходження такого лікування (від 6 до 20 сесій). Обмежений час надає цьому виду психотерапії свою специфіку, що виявляється в особливостях цілей лікування, відборі пацієнтів та технічних прийомах.

Короткострокова психотерапія займається переважно щодо «свіжими» психодинамічними конфліктами, що гальмують чи спотворюють особистісне зростання клієнта. У той час як довгострокова психотерапія звертається до минулого пацієнта, короткострокова терапія цілком покладається на ті конфлікти, які стали критичними для життя пацієнта саме зараз. При цьому короткострокова психодинамічна терапія спирається на здібності самого пацієнта до застосування навичок, набутих у психотерапії, у повсякденному житті.

Початкові психоаналітичні курси Фрейда були дуже короткими і тривали від 3 до 6 місяців, але з часом психодинамічна терапія стала значно тривалішою процедурою. Вперше короткостроковий варіант психодинамічної терапії розробив Франц Александер, а остаточно її принципи виробили Девід Малан, Пітер Сіфнеос, Джеймс Манн і Хабіб Даванлоо. Концепції цих авторів дещо різняться, але нижче будуть описані загальні принципи, єдині всім моделей.

Говорячи про відбір пацієнтів для короткострокової психодинамічної терапії, зазначимо, що пацієнт повинен бути здатний до терапевтичного розщеплення Его і мати високу мотивацію до змін. Крім того, чим простіші і зрозуміліші основні скарги, тим більша ймовірність виявлення конфліктної області за короткий час. Відповідно, складні проблеми вимагають значно більшого часу. Так, наприклад, пацієнт, який повідомляє, що в житті у нього були близькі відносини хоча б з однією людиною, є більш відповідним кандидатом для короткострокової психотерапії, ніж людина, яка ніколи не мала досвіду таких відносин, оскільки останній має кращі здібності до об'єктних взаємин і буде легше переносити фрустрації, що неминуче виникають у ході терапії.

Ще одна позитивна диференціальна ознака - гарна реакціяна пробну інтерпретацію. У зв'язку з цим Малан наголошує, що якщо терапевту не вдається встановити емоційний контакт з пацієнтом, то йому буде надзвичайно важко створити за короткий час терапевтичний альянс, необхідний для короткострокової психотерапії.

При роботі з серйозними глибинними порушеннями необхідно враховувати, що якщо від пацієнта можна очікувати проявів тяжкої депресії або епізодичних психотичних загострень або якщо пацієнт виявляє тенденцію до відреагування своєї патології в діях, нарко-і токсикоманії, суїцидній поведінці, то цей пацієнт непридатний для короткострокового лікування .

Як показує досвід, більшість психотерапевтів не беруть пацієнта на короткострокову терапію, якщо під час первинного інтерв'ю не буде виявлено основне вогнище конфлікту (фокусу).Як маркерів головного вогнища найчастіше виступають ранні психотравми і повторювані патерни поведінки. Втім, іноді відправною точкою вивчення головного конфлікту може послужити сновидіння пацієнта. Таким чином, під час первинного інтерв'ю терапевт посилено шукає відповідність поточного життєвого конфлікту пацієнта та якогось дитячого конфлікту. Чим очевидніша така відповідність, тим більша ймовірність подальшого виявлення конфлікту та його опрацювання у трансфері і відповідно тим вища ефективність терапії.

Зазначимо, що часто виявляється не один, а кілька конфліктів. У цих випадках тільки досвід та інтуїція терапевта можуть підказати йому, яка з виявлених областей є на даний момент критичною та найбільш доступною, тобто яку область вдасться відсікти від інших аспектів особистості пацієнта.

Критеріями визначення головного конфлікту в короткостроковій психодинамічної терапії служать:

1) ранні значні травми у житті і повторювані патерни поведінки пацієнта;

2) активний прояв фокального конфлікту у житті пацієнта;

3) емоційні відповіді пацієнта на пробну інтерпретацію головного конфлікту.

p align="justify"> Особливу увагу слід звернути на конфлікти, пов'язані як з успіхом, так і з втратою. Для роботи вибирається один головний конфлікт, пов'язаний з якоюсь трансферентною фігурою.

Зазвичай фокальний конфлікт представляється пацієнтові наприкінці первинного інтерв'ю як пропозиції про початок короткого курсу психодинамічної терапії. Манн описує серцевинний конфлікт як «постійно присутній, хронічно випробуваний пацієнтом біль» (тут і далі цит. по: Урсано, Зонненберг, Лазар), яка походить від передсвідомої області. Вона найчастіше включає почуття «радості, смутку, божевілля, страху чи вини». Основна проблема визначає характер терапевтичного контакту та мету лікування.

У літературі з короткострокової психотерапії існує одностайна думка, що короткострокова психодинамічна терапія зазвичай має обмежуватися 6-20 сесіями, за звичайного проведення однієї сесії на тиждень. Однак у деяких випадках може знадобитися до 40 сесій. Якщо психотерапевт перевищує це число, він повинен перейти до довгострокового курсу. Зауважимо, що тривалість психотерапії залежить від підтримки спрямованості на фокус, тому коли кількість сесій переходить позначку 20, терапевт повинен усвідомлювати, що він вторгається у ширший аналіз особистості і втрачає цю спрямованість.

Закінчення короткострокової терапії має дуже велике значення. Через стислість лікування його закінчення постійно присутній у свідомості як терапевта, і пацієнта. Тому до завершення терапії необхідно підходити за допомогою прямих, але обережних дій, щоб трансфер переживався як щось реальне і головне в нинішньому житті пацієнта.

Психодинамічні терапевти зазвичай висловлюють різну думку щодо того, чи слід називати дату закінчення лікування на його початку. Деякі називають таку дату і пояснюють тим часом свої вимоги щодо пропущених сеансів; інші просто називають число сеансів. Деякі залишають дату закінчення лікування відкритою і зазвичай повідомляють пацієнту, що вони зустрічатимуться з ним протягом певного короткого часу. Встановлення такої дати може спонукати тих пацієнтів, які побоюються своєї залежності (наприклад, пацієнти з обсесивним типом організації особистості), розпочати лікування, а також може обмежити регресію у складніших випадках.

Модель короткострокової психодинамічної терапії було розроблено 1966 р. Р. Маклеодом і Дж. Тинненом і має такі характеристики:

1) необхідне раннє формулювання проблеми пацієнта;

2) психотерапія має бути зосереджена на останньому стресі;

3) слід уникати інтерпретацій перенесення, оскільки пацієнт ніколи не починає лікування через проблеми, пов'язані з психотерапевтом; головний фокус уваги під час роботи з трансфером повинен бути зосереджений на тому, що відбувається тут і зараз;

4) слід виявляти та використовувати вплив оточення;

5) схеми мають бути гнучкими;

6) проблеми контрперенесення слід обговорювати на супервізіях;

7) психотерапія має бути пристосована до потреб конкретного пацієнта.

Всі звичайні технічні прийоми, що застосовуються у психодинамічній терапії (аналіз захисних механізмів, інтерпретація тощо), використовуються і в короткостроковій терапії. Працюючи з багатьма пацієнтами може бути використані й сновидіння, але у строго фокусованому плані. Інтерпретації трансферу, якщо вони трапляються, зазвичай відбуваються максимально «прив'язано» до ситуації і протягом 6-20 сесій до них вдаються не більше одного-двох разів. Якщо таких інтерпретацій забагато, то вони втрачають свою дієвість і стають чимось вельми тривіальним. Відповідно пацієнт вже не вловлює їхнього сенсу і не відчуває емоційного переживання свого минулого у теперішньому.

Велике значення для успішності короткострокової психотерапії має деяке м'яке ігнорування. Його суть полягає в тому, що в ході короткострокової терапії виявляється багато областей, які викликають психодинамічний інтерес, проте терапевт зосереджує всю свою увагу виключно на головному осередку, ігноруючи все інше без коментарів.

Динаміка короткострокової психодинамічної терапії включає такі фази і виникаючі ними проблеми. На самому початку пацієнт зазвичай зазнає припливу магічних очікувань, пов'язаних з фігурою психотерапевта, тому протягом цієї фази терапевт повинен бути стриманий у своїх коментарях. При підході до середньої стадіїкурсу пацієнт може розширити свої асоціації за межі фокального конфлікту. Питання утримання конфліктного вогнища у центрі уваги чи його розширення у разі вирішується терапевтом з огляду на те, хоче він, щоб короткострокова терапія залишалася короткостроковою чи ні. На середній стадії лікування неодмінно з'являється опір, що надає терапевту можливість інтерпретувати захисний стиль пацієнта, що включає компоненти як минулого, так і сьогодення. До кінця середньої стадії або на початку завершення лікування може стати помітною тема трансферу, тобто з'являється можливість інтерпретувати його в прямій, підтримуючій та емпатичній манері, що викристалізовує головний конфлікт у тому його вигляді, в якому він проявився в минулому і живе в сьогоденні .

Закінчення лікування завжди вимагає аналізу переживань пацієнта, пов'язаних із втратою свого об'єкта трансферу (що оживае дитячого бажання дозволити будь-яку минулу травму) та реального психотерапевта. Досить часто терапевти починають відчувати, що залишають свого пацієнта. Під час супервізій вони діляться своїми внутрішніми сумнівами: Чи достатньо цього? Можливо, йому потрібно ще щось? Може, варто продовжувати? У цьому випадку слід проаналізувати реальність ситуації пацієнта та контртрансферу терапевта. Якщо пацієнт правильно відібрано, терапевт реагує на трансфер.

Якщо пацієнт вимагає додаткових сеансів, потрібно уважно його вислухати, прислухатися до його проханням, але не обов'язково погоджуватися. Психотерапевту потрібно вирішити, чи є такі прохання частиною трансферу чи це прояв нового фокусу, над яким, можливо, доведеться працювати в майбутньому. Зрозуміло, терапевт не повинен прагнути до завершення лікування будь-що, якщо це може бути пов'язане з серйозними випробуваннями для пацієнта.

Якщо терапевт вважає, що проведених сесій достатньо, він може надійти кількома способами. Найчастіше досить просто вислухати пацієнта та пояснити йому, що його небажання розлучатися з терапевтом цілком зрозуміло, але він готовий рухатися далі самостійно. Крім того, пацієнту можна нагадати, що, якщо виникнуть проблеми, з терапевтом можна зв'язатися знову. Нарешті пацієнту можна пояснити, що розставання корисне, оскільки дозволяє скористатися новими навичками і знаннями (навіть якщо планується подальший курс психотерапії).

Тема 11 Методи короткострокової психотерапії у психокорекції

o Ахола Т., Фурман Б. Короткострокова позитивна психотерапія - СПб.: Вид-во «Мова» 2000. - 220 с.

o Гордєєв М. Н. Класичний та ериксоновський гіпноз: Практичне керівництво - М.: Вид-во Ін-та психотерапії, 2001 - 240 с.

o Доморацький В. А. Короткострокові методи психотерапії / В. А. Доморацький. - М.: Видавництво Інституту психотерапії, 2007. - 221 с.

o Кейд Б., О "Хенлон В. Короткострокова психотерапія. Методичний посібникдля слухачів курсу психотерапії М., - 148 с.

o Лазарус A. Короткострокова мультимодальна психотерапія. - СПб.: Мова, 2001. - 256 с.

o Нардоне Дж., Вацлавік П. Мистецтво швидких змін: Короткострокова стратегічна терапія. - М: Вид. Ін-та психотерапії, 2006. - 192 с.

o Хейлі Д. Про Мілтона Еріксона. - М.: Нез. Фірма «Клас», 1998. - 240 с.

o Еріксон M. Стратегії психотерапії - СПб.: ЗАТ ВТД «Літній сад», 1999. - 512 с.

1. Особливості короткострокових методів.

Останні 20–25 років у психотерапії чітко простежуються дві тенденції. По-перше, це прагнення до зближення різних методів та виникнення цілого ряду інтегративно-еклектичних підходів, які завойовують усі більша кількістьприхильників. По-друге, розвиток короткострокових, проблемно-орієнтованих методів психотерапії.

Результати проведених США опитувань практикуючих психотерапевтів показали, що з 45 до 68 % їх дотримуються еклектичної орієнтації (С. Гарфилд, 2000). Еклектизм – метод чи практика вибору з різних системтого, що видається найкращим. Прихильники еклектично-синтетичного підходу вважають, що його безперечною перевагою є можливість використання всього об'єму психотерапевтичного інструментарію, накопиченого у професійній спільноті, замість того, щоб працювати з біднішим набором схем і методів, обмежених одним яким-небудь напрямом психотерапії (А.І. Сосланд, 1999). В. В. Макаров (2000) вважає, що еклектизм є магістральним шляхом розвитку психотерапії в XXI столітті, оскільки величезна, практично неоглядна кількість методів і шкіл терапії призводить до необхідності запозичення у кожному напрямі та школі найважливішого та ефективного.
Саме короткострокові підходи найбільше відповідають реаліям сьогодення. Сфокусованість на основних проблемах, чітка постановка мети, структурованість, терапевтичний прагматизм, економічність і висока результативність у роботі, які відрізняють більшість із розглянутих методів, – саме те, що найбільш актуально та затребуване при наданні психотерапевтичної допомоги у сучасних умовах.

Короткострокові напрями психотерапії відрізняються своєю економічністю і, у певному сенсі, технологічністю у поєднанні з індивідуальним підходом, що забезпечує відновлення душевного та фізичного самопочуття людей, які потребують психотерапевтичної допомоги, до прийнятного для них рівня. Короткострокові методи психотерапії відносять до підтримуючим, основною метою яких є не з'ясування прихованих мотивів, а подолання актуальних життєвих проблем клієнтів, включаючи корекцію їхньої дисфункціональної поведінки та/або мислення, а також усунення наявної хворобливої ​​симптоматики. Усе це передбачає, що така терапія обмежена у часі, а максимальна кількість психотерапевтичних сесій вбирається у 20–24 (частіше 8–12).

2. Еріксоновська психотерапія та ериксоновський гіпноз.

Метод завдячує своїм виникненням видатному американському психотерапевту та гіпнологу зі світовим ім'ям – Мілтону Еріксону (1901–1980 рр.). У дитинстві він захворів на важку форму поліомієліту. Пізніше Еріксон згадував, що лікар, який оглянув його, висловив сумнів у тому, що він доживе до сходу сонця. І його це вразило: "Як же так, я більше не побачу сходу сонця?" Він попросив мати пересунути його ліжко до вікна, і чекав моменту, коли сонце зійде, пов'язуючи зі сходом надії життя. І Еріксон подолав хворобу, але ще довгі місяці майже повністю був знерухомлений. Поступово явища паралічу почали зникати. Хлопчик вчився знову підніматися, ходити, тримати ложку. Будучи дорослим, він розповідав: «Я робив те саме, що робила моя маленька сестричка, якою був рік. Я спостерігав, як вона встає, як вона підтягує ніжки, щоб спертися на них, і робив те саме». Можливо, саме тоді зародилася особлива спостережливість Еріксона, яка стала основою його психотерапії. Тому що хлопчик, який довгий часзалишався практично нерухомим, міг лише спостерігати та слухати. Надалі він практично одужав. Після закінчення медичного коледжу М. Еріксон спеціалізувався у психіатрії, а потім став практикувати як гіпнотерапевт. Це було ризикованим заняттям часу, коли гіпноз вважався ненауковим методом. Через роки завдяки Еріксону гіпноз отримав визнання в США як клінічний метод. М. Еріксон – автор 140 наукових праць, присвячених різним аспектам гіпнотерапії, під його керівництвом почав виходити «Журнал клінічного гіпнозу». Маючи велику психотерапевтичну практику, Еріксон багато часу присвячував своїм учням, які творчо розвивають його ідеї (Д. Зейг, Е. Россі, Дж. Хейлі С. Гілліген, С. Ленктон, С. Келеген, Г. Ластіг та ін.). У 54-річному віці Еріксон переніс повторний напад поліомієліту, Останніми рокамисвого життя він був прикутий до інвалідного крісла і практично вже не залишав міста Фенікса, в якому жив. Але люди продовжували приїжджати до нього. У нього до кінця життя було багато пацієнтів та учнів. Еріксон прожив майже 80 років і за цей час встиг створити нову школу психотерапії, яку назвали його ім'ям.

Мілтон Г. Еріксон отримав світове визнання як найбільший психотерапевт-практик. Його підхід до змінених станів свідомості ліг в основу цілого напряму, відомого як еріксонівський гіпноз та психотерапія, що дає швидкий стратегічний результат. Один із людей, чия психотерапевтична модель лягла в основу нейролінгвістичного програмування.

Мілтон Еріксон – доктор медицини, засновник та 1-й президент Американського Товариства клінічного гіпнозу (American Society for Clinical Hypnosis), ад'юнкт-професор Університету Уейна. Був керівником Американської психіатричної асоціації (American Psychiatric Association), Американської асоціації психології (American Psychological Association) та Американської асоціації психопатології (American Psychopathological Association), був членом Американської асоціації психіатрів. З його ім'ям пов'язано заснування Фонду навчання та досліджень при Американському суспільстві клінічного гіпнозу.

Численні статті та книги Еріксона викликають інтерес не тільки в середовищі професіоналів, а й серед новачків у галузі гіпнозу та НЛП. Записи його лекцій та відеокасети семінарів перевидаються рік у рік і залучають до «школи доктора Еріксона» нових та нових учнів.

Мілтон Еріксон не був цілком здоровою людиною з медичної точкизору. Від народження був позбавлений правильного відчуття кольору, не розрізняв звуки по висоті і був не здатний відтворити музичну мелодію. У дитинстві страждав від порушення процесу читання, а в сімнадцятирічному віці Мілтон переніс напад поліомієліту і одужав повністю завдяки лише розробленій ним самим програмі реабілітації. Однак у п'ятдесят років Мілтон знову відчув напад поліомієліту і цього разу йому вдалося одужати лише частково, тому останні роки життя Мілтон був прикутий до інвалідного крісла, його мучили постійні. сильні боліі він був частково паралізований.

В 1936 Мілтон Еріксон написав статтю, в якій виклав результати свого експерименту з тестом словесних асоціацій, суть якого полягає в тому, що людина несвідомо дає асоціативний зв'язок на стимульне слово тими словами, які описують його проблему. Наприклад, на стимульне слово «живот» випробувана дала такі слова: велике, занепокоєння, немовля, боятися, операція, хвороба, забуто. І це була інформація про її небажану вагітність, яку вона не пам'ятала. Використовуючи деяку зворотну логіку, Еріксон зрозумів, що психотерапевт міг би звернути весь процес і надіслати замасковане повідомлення клієнту як розповіді. Саме тоді у нього виникла ідея створення особливої ​​мови гіпнозу, в якому навіювання проводиться м'яко, без насильства минаючи свідомість пацієнта. Складовими цієї гіпнотичної мови є поетичність і образність, різноплановість інформації, що подається для свідомості та підсвідомості, дбайливість та повага бажань пацієнта.

Мілтон Еріксон практикував стан трансу, який пізніше на його честь назвали «ериксонівським гіпнозом». Ідеї ​​Еріксона були оцінені вченими різних країн і нині ці ідеї та методи починають домінувати у сучасній психотерапії.

Найширші можливостівідкриває ериксоновський гіпноз у психотерапевтичній медицині. Звичайні психотехніки підвищують свою ефективність у багато разів, якщо вони проведені у стані трансу. Це стає можливим тому, що в такому стані відсутня контролююча роль свідомості, яка гальмує чи навіть блокує процес. Ґрунтуючись на цьому феномені, з'являється можливим працювати з психосоматичними розладами, в основі яких лежить тяжкий невротичний розлад і з якими в нормальному стані свідомості хворий просто не в змозі впоратися. Стан трансу дає можливість вибірково працювати зі здоровими верствами психіки, не торкаючись пошкоджених, тим самим поступово вирощуючи необхідні ресурси здоров'я. Використання гіпнозу як підсилювача терапевтичної дії допомагає лікареві працювати набагато ефективніше.

Мілтон Еріксон написав кілька книг, найвідомішою з яких є книга «Мій голос залишиться з вами», яка по суті є збіркою психотерапевтичних історій. Широко відомі й деякі інші книги – «Стратегія психотерапії» та «Людина з Лютого. Гіпнотерапія та розвиток самосвідомості особистості», написана спільно з Е. Россі, а також «Гіпнотичні реальності: Наведення клінічного гіпнозу та форми непрямого навіювання».

Еріксоновська психотерапія – технологія забезпечення доступу до внутрішніх ресурсів людини, необхідних для адаптивного дозволу наявних у неї психологічних проблемта/або усунення хворобливих симптомів. Її найважливішою складовою є еріксонівський гіпноз– недирективно-дозвільна, гнучка, непряма модель наведення та використання гіпнотичного трансу, заснована на співпраці та багаторівневій міжособистій взаємодії терапевта та пацієнта.

В основі методу лежать дві передумови: 1) несвідома частина психіки пацієнта, в принципі, готова працювати на користь пацієнта та шукати шляхи до здоров'я; 2) у несвідомому містяться ресурси, необхідні вирішення практично будь-яких людських проблем, і психотерапія дозволяє отримати доступ до них. Тому основним завданням психотерапії є активізація та цілеспрямоване використання внутрішніх ресурсівнеобхідних для позитивних змін у житті людини та набуття ним психологічного комфорту. Однією з характерних рис ериксівського підходу є прагнення уникати складних теоретичних побудов при розгляді конкретних проблем конкретного суб'єкта. Сам Еріксон висловився з цього приводу цілком виразно: «Кожна людина унікальна. Тому психотерапія повинна здійснюватися так, щоб відповідати потребам саме цієї людини, а не намагатися пристосувати індивіда до прокрустового ложа тієї чи іншої гіпотетичної теорії існування». На думку Б. Еріксон (2002), «не можна говорити про існування Еріксонівської теорії, оскільки неможливо створити теорію, що охоплює всі типи людей. Є деякі конструкції, є досвід і деякі положення, але немає єдиної теорії. Є лише одне правило, з якого немає винятків. Воно говорить: "З усіх правил є винятки"».

Тим не менш, з відомими застереженнями, до теоретичних основ еріксонівської психотерапії можуть бути віднесені:

Загальні теоріїпсихології та патопсихології;

Теорія інтерактивно-системного підходу у психології та психіатрії дослідницької групи Г. Бейтсона;

Несуперечливі базові теоретичні положення низки психотерапевтичних підходів (стратегічного, психоаналітичного, системного сімейного, когнітивно-біхевіорального, мультимодального – концепція технічного еклектизму А. Лазаруса).

Метод носить стратегічний характер, тобто психотерапевт визначає основні проблеми пацієнта, намічає цілі психотерапії та пропонує певні підходи для їх досягнення. Він є короткостроковим і, перш за все, орієнтований на відновлення душевного та фізичного самопочуття, які потребують психотерапевтичної допомоги людей, до прийнятного для них рівня. Психотерапевтичні інтервенції багато в чому виконують роль важеля, який буде необхідний запуску процесу змін. Працюючи з симптомом, еріксонівські психотерапевти очікують ефекту «снігової грудки», вважаючи, що зміни якогось елемента в системі можуть призвести до змін усієї системи. М. Еріксон говорив, що «психотерапія часто нагадує поштовх першої кісточки доміно». Навчившись справлятися із симптомами, пацієнти часто позбавляються ригідних психічних установок. Потім сприятливі зміни можуть торкнутися й інші сторони їхнього життя. Досягнення позитивних результатів вважається важливішим за прояснення минулого або розуміння значення та функції симптому. За спостереженнями Еріксона вирішення проблеми може бути взагалі не пов'язане з тим, що спричинило її причину. Іноді навіть допустимо дозволити симптому існувати і далі, але інакше, переробивши його.

Еріксонівська модель психотерапії передбачає широке використання багаторівневийпромови. Словесна формулювання може містити безліч сенсів. Тоді свідомому рівні обробляється лише одне з можливих значень слова, але в несвідомому – все значення слова. Анекдот – типовий приклад використання двох рівнів мови. Одне значення займає свідомість, інше значення обробляється на несвідомому рівні і усвідомлюється з деяким запізненням («доходить»). Різниця у значеннях і змушує сміятися . У психотерапії передачі кількох смислів одночасно використовують метафори, гумор і контекстуальні навіювання. В останньому випадку йдеться про інтонаційне виділення деяких слів у реченні, які несвідомо вловлюються пацієнтом і сприймаються як вставлені команди. Сам Еріксон розглядав багаторівневу мову як спосіб активізації несвідомих процесів. Вона дозволяє запропонувати пацієнтові нове рішення чи інший погляд на проблему, які свідомо не розпізнаються, як навіяні іншою особою. Запропоновані таким чином ідеї можуть бути прийняті або відкинуті, але у разі прийняття вони усвідомлюються як власні, а не нав'язані ззовні.

Утилізація– відмінна ознакаеріксонівського підходу та найважливіше джерело успішної терапії. Це готовність психотерапевта стратегічно реагувати на будь-які аспекти пацієнта і навколишнього середовища. Психотерапевт уловлює та використовує (утилізує) все, що відбувається з пацієнтом та навколо нього під час терапії. М. Еріксон (1976) описував утилізацію так: «Психотерапевти, які бажають допомогти своїм пацієнтам, ніколи не повинні лаяти, засуджувати або відкидати будь-яку складову поведінки пацієнта просто тому, що це є неконструктивним і нерозумним. Поведінка пацієнта є частиною його проблеми… Все те, з чим пацієнти приходять до кабінету психотерапевта, є певною мірою частиною їхньої проблеми. На пацієнта слід дивитися зі співчуттям, цінуючи ту цілісність, яка постає перед терапевтом. Вчиняючи так, терапевти не повинні обмежувати себе тим, що вони цінують лише хороше чи розумне з погляду можливої ​​основидля терапевтичних процедур. Насправді набагато частіше, ніж це усвідомлюється, терапія може мати міцну основу лише за умови утилізації дурних, абсурдних, ірраціональних та суперечливих проявів. Професійна гідність терапевта не торкається, а професійна компетентність підвищується».

Для еріксонівського підходу характерна депатологізаціяпроблем пацієнта. Людські проблеми розуміють як наслідок спроб людей адаптуватися до потреб їх сімейного і соціального середовища. Симптоми часто розглядаються як природні механізми структурування тієї чи іншої системи (наприклад, сім'ї). Психотерапевт грає дуже активну роль лікуванні, у ньому лежить відповідальність за наведення на дію механізму психотерапії. Він намічає та реалізує основні стратегічні кроки психотерапії з метою переведення конкретних проблем у площину їхнього конструктивного вирішення. Лікування спрямоване на те, щоб пацієнти змогли змінити своє життя за межами психотерапевтичного кабінету. Від них чекають дій, їх усіляко спонукають до конкретних вчинків, пов'язаних із бажаними змінами. Причому позитивні зміни часто відбуваються внаслідок научення під час виконання вправ на сеансах і домашніх завдань, а чи не під впливом глибокого усвідомлення пацієнтом наявних проблем (інсайту). Іноді помилково вважають, що інсайт взагалі несумісний з еріксонівським підходом, який стимулює несвідоме пацієнта, щоб обійти розуміння на рівні свідомості. Насправді ж інсайт цілком допустимий у рамках еріксонівської методології, але це лише один із способів досягнення душевного здоров'я. Якщо інсайт міг сприяти прискоренню позитивних змін, Еріксон використав його.
Типовий непрямий підхід, який полягає в тому, що допомога у відкритті ресурсів, нових можливостей та відповідей здійснюється непомітно. Пацієнти далеко не завжди помічають та усвідомлюють, що ця допомога походить від психотерапевта. Терапевтичний вплив здійснюється як у звичайному, так і в трансовому стані. Гіпнотерапія – один із найкращих способів створення умов, що сприяють необхідним змінам. Еріксонівська модель гіпнотизації відрізняється від класичної, яка використовує техніку програмування пасивного пацієнта. В еріксонівському гіпнозі між пацієнтом та психотерапевтом встановлюються відносини, що ґрунтуються на взаємодії та співпраці. При цьому психотерапевт постійно відслідковує сигнали, що походять від пацієнта, і дає йому зрозуміти, що сприймає їх, чим спонукає до співробітництва та поглиблення гіпнотичного функціонування. У трансі відбувається взаємодія двох несвідомих, їхній діалог та обмін інформацією. За словами Жака Паласі, «пацієнт використовує психіку терапевта, щоб здійснити роботу, яку він не зміг би виконати на самоті». особливостям мови), а потім непомітно все більше починає ним керувати, поступово вводячи в гіпнотичний транс. Еріксонівський підхід підвищує сприйнятливість пацієнтів до гіпнозу та ефективність роботи в трансі, дозволяє уникнути або м'яко обійти опір, який нерідко виникає у суб'єкта при використанні директивних та шаблонних методів гіпнотизації, а також імперативних сугестій, орієнтованих на зняття симптомів чи зміну небажаної поведінки. Такий гіпноз дозволяє психіці пацієнта вийти за межі звичних обмежень, зумовлених минулим досвідом, подолати їх і отримати доступ до нових ресурсів, а в кінцевому підсумку до нових адаптивних моделей особистісного функціонування.

У рамках методу розроблено та широко використовується великий технічний інструментарій. Це – безліч способів наведення трансу, дисоціація свідомих та несвідомих процесів у психіці, різного родунепрямі та відкриті навіювання, включаючи терапевтичні метафори та історії, рефреймінг, домашні завдання з розвитку тих чи інших навичок та умінь, парадоксальні техніки, невизначені завдання тощо. Усі вони використовуються для спонукання пацієнтів до активної участі у зміні їхнього способу співіснування. Еріксоновський підхід відрізняє індивідуальний характер роботи з кожним пацієнтом. Механічне здійснення стандартних процедурвідкидається. Еріксон говорив, що для кожного пацієнта він розробляє свою психотерапію. Наприклад, застосування метафоричних повідомлень вимагає дуже хорошого розуміння потреб тієї людини, якій вони адресовані. Одна й та метафора може бути сприйнята двома людьми зовсім по-різному. Крім того, характер психотерапевтичних інтервенцій трохи змінюється в роботі з кожним індивідом, щоб максимально відповідати його особливостям. Очевидно, що висока ефективність даного напряму психотерапії обумовлена ​​його прагматизмом та орієнтацією на досягнення реальних цілей, багатим психотерапевтичним інструментарієм та надзвичайно гнучким, індивідуальним підходом до використання тих чи інших технічних прийомів у конкретного пацієнта.
Дж. Зейг (1990) виділяє такі основні аспекти ефективного впливуна пацієнта в Еріксонівській терапії:

1. Звернення до пацієнта через систему цінностей.
2. Підкреслення позитивного.
3. Використання непрямого впливу. Причому обсяг непрямого впливу прямо пропорційний опору пацієнта.
4. Конструювання майбутніх навіювань та реакцій крок за кроком.
5. Використання алогічних зауважень та замішання.
6. Активізація конструктивних емоцій через драматизм, гумор та несподіванку.
7. Використання амнезії.
8. Домашні (терапевтичні) завдання.
9. Використання соціальних систем.

10. Орієнтація на досягнення кращого майбутнього

Метод може використовуватися в індивідуальному психологічному консультуванні, психокорекції та психотерапії.
Показання до застосуванняділяться на дві групи :1)клінічні:невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади, психогенні та змішані сексуальні дисфункції, залежності від психоактивних речовин, розлади особистості (наприклад, тривожне, ананкастне), психосоматичні захворюванняі 2) консультативні:проблеми міжособистісних відносин , включаючи співзалежність, переживання провини, втрати; низька самооцінка, мотивація до діяльності, підвищення креативності, стрес-менеджмент тощо.
Еріксоновський підхід відноситься до підтримуючих видів психотерапії, тому він не орієнтований на з'ясування прихованих мотивів або глибокі зміни особистісних характеристик та емоційного реагування. Метод прагматично сфокусований на подоланні актуальних життєвих проблем клієнтів, включаючи корекцію їх дисфункціональної поведінки та усунення хворобливої ​​симптоматики. Це передбачає, що терапія має короткостроковий характер (частіше 10 - 12 сесій). При її адекватному застосуванні за деякими оцінками (Ж. Беккіо, Г. Ластік, Е. Россі), терапевтичний ефектреєструється щонайменше у 70 % випадків. Як і будь-який інший короткостроковий підхід, він може бути використаний знову, якщо пацієнти згодом звертаються до психотерапевта для роботи з іншими проблемами.

3. Короткострокова стратегічна психотерапія (КСП)

Стратегічний підхід є плодом еволюційного синтезу психотерапії Еріксона, теорії систем, а також досліджень сім'ї та комунікацій. У 50-60-ті роки минулого століття США дослідницька групаГ. Бейтсона, Д. Джексона, Дж. Хейлі та Дж. Уїкленда піддала ретельному вивченню способи терапевтичного впливу відомого психотерапевта Мілтона Еріксона. Р. Рабкін (1977) спробував відобразити суть КСП в одній фразі: "Пацієнт намагається вирішити свою проблему за допомогою стратегії, яка йому не допомагає, тому психотерапевт її змінює". В основі стратегічного підходу лежить уявлення, що людські проблеми виникають і існують завдяки двом основним речам: 1) конструктам, які визначають, як оцінюємо наш минулий досвід і передбачаємо майбутнє, тобто. це набір стереотипів, деяких інтерпретацій дійсності, 2) повторюваним послідовностям (шаблонам) поведінки як індивідуального, і при комунікаціях.

Дж Нардоне та П. Вацлавік (2005) наводять основні характеристики КСП:
1. Стратегічний підхід безпосередньо звертається до сучасної конструктивістської філософії. Він ґрунтується на констатації неможливості будь-якої галузі науки запропонувати якесь одне абсолютно вірне та остаточне пояснення реальності. Навпаки, ця реальність значною мірою визначається пунктом спостереження дослідника та використовуваних інструментів. За словами К. Поппера (1983), ніяка теорія неспроможна знайти підтвердження всередині себе за допомогою своїх власних інструментів і уникнути у своїй «неможливості фальсифікації». У фокусі уваги стратегічного психотерапевта знаходяться відносини, які кожна людина переживає із собою, іншими людьми та з навколишнім світом. Заданою метою є хороше функціонування людей над загальних термінах нормальності, а категоріях їх індивідуальної реальності та особистого досвіду.

2. Завдання психотерапевта полягає не в аналізі глибинних причин проблеми з метою виявлення прихованих істин, а в тому, щоб зрозуміти, як діє проблема і як можна змінити скрутну для суб'єкта, пари чи сім'ї ситуацію. Терапевтичне втручання полягає у зрушенні точки зору суб'єкта з її ригідної та дисфункціональної позиції на позицію більш гнучку і адаптивну.
3. На рівні терапевтичних процедур та процесів стратегічний підхід є результатом застосування в галузі клінічної практики математичної теорії логічних типів (К. Рассел та ін., 1913); теорії систем та кібернетики (Р. Віннер, 1947; Г. Бейтсон, 1967; К. Форстерс, 1974). Він також заснований на концепції кругової причинності, зворотного зв'язку між причиною та наслідком та принципом уривчастості змін та зростання. За основу береться переконання, що система не може знайти вирішення проблеми, тому що робить у собі зміни, які не торкаються самої системи (зміни першого типу). Вирішенням проблеми є лише зміни другого типу, пов'язані з виходом із системи, стрибком на інший рівень, що неминуче призводить до зміни самої системи.
4. Більшість психотерапевтичних напрямів виходить із передумови, що дія слід за думкою, отже, щоб змінити неправильне поведінка чи проблемну ситуацію, потрібно спочатку змінити мислення пацієнта, і лише після цього можна змінити його дії. Зі стратегічної точки зору, яка є позицією радикального конструктивізму, для зміни проблемної ситуаціїслід спочатку змінити дію і, як наслідок цього, мислення пацієнта, а точніше його точку зору чи «рамку» сприйняття реальності. Праці Ж. Піаже переконливо показують, що навчання відбувається в процесі, спрямованому від досвіду до його усвідомлення. Таким чином, стратегічний психотерапевт прагматично орієнтується на дії та на пріоритетну ламку системи дисфункціональної взаємодії, яку пацієнт переживає у відносинах із самим собою, з іншими людьми та навколишнім світом. Вважається, що розуміння справжніх причин проблеми на початкових етапахтерапії небажано, оскільки підвищує опір пацієнта змін. Будь-яка система підпорядковується принципу гомеостазу, отже, пручається змін. Тому усвідомлення змін перш, ніж вони відбудуться, перешкоджає необхідним для вирішення проблеми системних зрушень. До позитивних змін ведуть дії, які потім зміцнюються та усвідомлюються.

Показання до використання методу та його ефективність

Показання:обсесивні розлади; фобічні розлади (включаючи агорафобію та напади паніки); сексуальні дисфункції; тривожно-депресивні розлади; порушення харчової поведінки; проблеми партнерства та взаємовідносин.
Слід зазначити, що стратегічний і системний підхід у психотерапії уникає діагностичних оцінок, прийнятих у сучасних психіатричних класифікаціях, справедливо вважаючи, що вони занадто обмежують багатосторонність, властиву людським системам. Наприклад, Дж. Нардоне та П. Вацлавік (2005), воліють говорити про типологію проблем, які підлягають вирішенню в рамках КСР.
Вивчення результатів терапії у моделі КСП свідчить про її високу ефективність (Б. Кейд, В. О'Хенлон, 1993). Так, при контролі 97 пацієнтів, які пройшли в середньому по 7 психотерапевтичних сесій, 40% повідомили про повне позбавлення від проблеми, 32% - про значне поліпшення і 28% - про відсутність прогресу (П. Вацлавік, Дж. Уікленд, Р. Фіш , 1974). У 1987 – 88 роках у Центрі стратегічної терапії у м. Ареццо Дж. Нардоне та його співробітники провели аналіз економічності та ефективності КСП. Ними було встановлено, що середня кількість психотерапевтичних сесій у 119 пацієнтів з невротичними розладами та проблемами взаємин склала від 12 до 17. Виняток склали 13 хворих з психотичними станами: кожному з них було проведено в середньому близько 23 сесій, причому у 2 з них було досягнуто повне, а у 7 – помітне покращення психічного стану. У групі пацієнтів із невротичними порушеннями ефективність терапії коливалася від 67 до 95 %, а в осіб із партнерськими проблемами досягала 100 %. Усього позитивний результат лікування був зареєстрований у 83% випадків, а відсоток рецидивів протягом одного року наступного спостереження був низьким.

4. Короткострокова позитивна психотерапія (КПП)

Початок методу короткострокової позитивної психотерапії (КПП) поклала діяльність Центру короткострокової сімейної терапіїу м. Мілуоккі (США) під керівництвом уродженки Кореї, магістра наук у галузі соціального захисту Інсоо Кім Берг, яка з середини 80-х рр. минулого століття опублікувала вісім книг та випустила безліч відеофільмів, присвячених «терапії, орієнтованій на рішення», або SFT, як називають її у США. Вона коротко сформулювала три «філософські» правила SFT: 1) не чиніть те, що не зламано (орієнтація психотерапії на конкретне замовлення пацієнта); 2) дізнавшись, що працює, робіть це ще (збільшити період досягається успіху набагато легше, ніж опановувати нові та незвичні форми поведінки); 3) якщо щось не працює, то не повторюйте це знову, а робіть щось інше.

Позитивною, у сенсі цього терміну можна назвати всю «нову хвилю» у розвитку світової психотерапії, пов'язану з ім'ям видатного американського психотерапевта М. Еріксона (1901–1980). До неї відносяться ериксоновський гіпноз, НЛП, КСП та КПП. На противагу класичним напрямам (психоаналізу, поведінкової та гуманістичної психотерапії), центрованих на патології та негативних моментах у житті клієнта, методи «нової хвилі» зосереджуються, головним чином, на позитивних аспектах його існування, наявних ресурсах для вирішення проблемної ситуації. Але якщо в Еріксонівській моделі, НЛП або КСП істотна роль належить різноманітним гіпнотичним стратегіям, які націлені на роботу з несвідомими структурами, то в КПП звертаються насамперед до свідомості клієнтів.

Спираючись на роботи Б. А. Бараша (1993) та А. М. Ялова (1997), наведемо базові постулати КПП:

1. Якість життя є похідним світогляду людини, її ставлення до подій. Психотерапевт, як правило, не може змінити реальне життяпацієнта, але може змінити його світогляд. Людина не вільна звільнитися від усіх хвороб і проблем, але має можливість змінити «чорне» бачення своєї життєвої ситуації на інше, більш оптимістичне і життєствердне.

2. Конфронтація, тобто відкрита боротьба з проблемою, здебільшого неефективна. Кожна проблема має позитивний (адаптивний) аспект. Ухвалення цих аспектів, пошук компромісу – ось реальний шлях до вирішення.

3. Рамки будь-якої психотерапевтичної концепції завжди вже, ніж індивідуальні особливості та досвід конкретних пацієнтів, подружніх пар чи сімей. Жорстке дотримання догм концепції може призвести до нав'язування клієнтам нереалістичних і неефективних рішень. Досвід та інтуїція психотерапевта та його клієнтів підказують найбільш вірні шляхи вирішення. Немає пацієнтів, які опираються, є концептуально або технічно ригідні психотерапевти.

4. Аналіз причин проблеми супроводжується самозвинувачувальними переживаннями пацієнта та його звинуваченнями близьких людей, що не сприяє терапевтичній співпраці. Набагато конструктивніше виявляти та активізувати ресурси для вирішення проблеми, які мають клієнти та їх оточення.

Показання до використання методу та його ефективність

Короткострокова позитивна психотерапія використовується практично при всіх розладах поведінки і в будь-яких терапевтичних форматах (при роботі з окремими суб'єктами, подружньою парою або сім'єю). Наголошується, що вузькість фокусування (орієнтація на рішення) особливо цінна при наданні допомоги людям з проблемами адаптації (Д. Араоз, 1996). Є вказівки на ефективність КПП навіть за хронічних психічних розладівах (К. Мартінес та ін, 1994). Дж. Прохазка та Дж. Норкросс (2005) відзначають, що фундаментальні концепції методу (використання того, що вже допомагає, акцент на існуючих плюсах, вислуховування переконань клієнта, розмова мовою рішень) все ширше застосовуються в психіатричних стаціонарах до пацієнтів, які традиційно вважалися некурябельними. Визначити загальну ефективність даного методу досить важко, але якщо виходити з постулату КПП про те, що саме клієнт і ніхто інший повинен оцінити отримані результати, то, спираючись на думку осіб, які пройшли терапію, можна говорити про досягнуті позитивні зміни приблизно 80 - 90%. випадків.

5. Короткострокова мультимодальна психотерапія

Основоположником методу є Арнольд Лазарус (народився 1932 р.) – почесний професор психології університеті Рутгерса (США). А. Лазарус був президентом Асоціації розвитку біхевіоральної терапії, а також отримав нагороду «За особливі заслуги в галузі психології», яку присуджує американський комітет професійної психології. Він є автором 16 книг та понад 200 наукових статей. Крім академічної та наукової діяльності, з 1959 р. Лазарус веде велику психотерапевтичну практику. Вже наприкінці 50-х років. минулого століття він висунув тезу, що до проблем найкраще підходити в розширеній системі координат, і закликав до синтезу різних психоосвітніх, психотерапевтичних та фармакологічних підходів. У 1967 р. Лазарус виклав переваги технічного еклектизму в психотерапії: «Я давно переконаний, що психотерапевт, який хоче, щоб його робота з широким колом проблем була ефективною, повинен мати гнучкість, бути різнобічно освіченим і використовувати технічно-еклектичний підхід. Психотерапевт, який не забуває у своїй діяльності про етику, може користуватися різними техніками, які здаються йому корисними, незалежно від їхнього походження. Але одночасно з цим він повинен з великою обережністю підходити до використання теорій, що породили ці техніки. Психотерапевтичні процедури можуть бути ефективними з причин, що не мають нічого спільного з їх теоретичним підґрунтям. Корисні техніки можна отримати з будь-якого джерела. Таким чином, психотерапевт, який дотримується технічного еклектизму, використовує велику кількість різноманітних методів впливу, залишаючись при цьому прихильником певної теоретичної структури, правильність якої може бути піддана перевірці або спростована».

Втілюючи у життя ідеї технічного еклектизму, Лазарус доповнив поведінкову терапіюкогнітивними втручаннями, а пізніше значно розширив спектр використовуваних психотерапевтичних втручань. У результаті 1973 р. він запропонував підхід, який отримав назву мультимодальної терапії. У 1981 р. було опубліковано його класичну працю «Практика мультимодальної терапії». Протягом десятиліть А. Лазарус виступав активним пропагандистом свого методу, проводячи по всьому світу безліч навчальних семінарів, постійно публікуючи статті та книги, а також виступаючи з доповідями на конференціях та симпозіумах. Його високий професіоналізм і неймовірна харизматичність призвели до того, що в ході національних опитувань колеги незмінно включають Лазаруса до найбільш відомих і впливових психотерапевтів. У країнах Північної та Південної Америки, Європи є безліч інститутів та тренінгових центрів мультимодальної терапії, де проводиться навчання методу. Середня тривалість мультимодальної терапії становила близько 40 щотижневих сесій (приблизно 7–8 місяців). Пізніше Лазарус почав розвивати короткострокову модель мультимодальної психотерапії, якій присвятив низку спеціальних робіт. У своїй книзі він запитує: «Короткострокову терапію може запропонувати будь-хто, але чи можливо провести курс нетривалої, але всебічної психотерапії? На це я однозначно відповідаю – часто-густо можна» (А. Лазарус, 1997). Ефективна короткострокова терапія набагато менше залежить від того, скільки годин роботи витрачено психотерапевтом, ніж від того, що він їх заповнив. Спроба досягти швидкого результату мінімальними засобамипред'являє серйозні вимоги до мультимодального психотерапевта, що стоїть на позиціях технічного еклектизму. Він повинен стрімко та послідовно ідентифікувати проблеми пацієнта, встановити терапевтичні відносини та вміло використовувати різноманітний технічний інструментарій, обираючи те, що краще підходить конкретній людині з конкретними проблемами.

Мультимодальна психотерапія є застосування принципів і технік (що базуються головним чином на даних соціальної, когнітивної та експериментальної психології, а також на клінічному досвіді) для зменшення страждань людей та збільшення життєвої адаптивності. Завдання, що вирішуються даним напрямом психотерапії, можуть бути охарактеризовані як навчальні, а основна увага приділяється внутрішньоособистісного функціонування та міжособистісних взаємодій у соціальних та сімейних системах. Досягнення стійких позитивних змін необхідний широкий спектр навичок, дозволяють справлятися з життєвими труднощами. Індивід повинен мати відчувається ним самим ефективністю «Я». Ретельна оцінка передбачає вивчення BASIC I.D. клієнта.

Ми – істоти, які рухаються, відчувають, відчувають, уявляють, думають та спілкуються один з одним. В основі своєї ми – біохімічні та нейрофізіологічні одиниці. Отже, повноцінне лікування полягає в корекції дезадаптивного та девіантної поведінки, неприємних почуттів, негативних відчуттів, небажаних фантазій, дисфункціональних переконань та біохімічного дисбалансу Результати лікування виявляються позитивними та довготривалими, якщо при визначенні проблеми (постановці діагнозу) береться до уваги кожна з цих модальностей і вже на підставі такого широкого діагнозу здійснюється терапевтичне втручання (Лазарус, 1981).

Для позначення семи окремих, але пов'язаних один з одним стовпів, на які спираються людський темперамент і особистість, Лазарус ввів акронім BASIC I.D., де (англ. behavior) – поведінка, A (англ. affect) – емоції, S (англ. sensation ) – відчуття, I (англ. Imagery)- уява, C (англ. Cognition) – мислення, I (англ. interpersonal relationships) міжособистісні відносини, D (англ. drugs/biology) – медикаменти/біологія (Basic I.D. у США також позначає посвідчення особи). При взаємодії клієнта з психотерапевтом завжди має місце поведінка (наприклад, лежання на психоаналітичній кушетці та вільне асоціювання або активна участь у рольовій грі), емоції (радість від того, що тебе приймають не оцінюючи, або вивільнення пригніченого гніву), відчуття (усвідомлення тілесного дискомфорту) або ж цілеспрямоване викликання у себе приємних відчуттів), уяву (що промайнув у пам'яті дитячий спогад або відтворення заспокійливих образів) та думки (здогадки, ідеї та судження, з яких складаються наші фундаментальні установки, цінності та переконання). Все це відбувається в контексті міжособистісних відносин . Крім того, багатьом пацієнтам потрібна ще й медикаментозна терапія (нейролептики, антидепресанти чи транквілізатори).

Для того щоб зрозуміти, які основні складові BASIC I.D., необхідно багато знати про людину і про соціальне середовище, в якому він живе. Далі слід приділяти пильну увагу взаємодії всіх семи модальностей - тому, як певна поведінка впливає на емоції, відчуття, уяву, мислення та значні взаємини і як вони, своєю чергою, впливають на поведінку. Це необхідно, щоб досягти такого рівня точності передбачень та контролю, за якого не залишиться місця випадковостям. У мультимодальній психотерапії виходять з того, що чим більшій кількості способів реагування людина навчиться під час терапії, тим меншою буде ймовірність виникнення у неї рецидивів.
Оскільки основна увага приділяється навчанню та формуванню навичок подолання важких життєвими ситуаціями, з'ясування символічних значень чи передбачуваних витіснених комплексів приділяється мало часу. Теорія соціального навчання в її найбільш повному і найбільш розробленому варіанті (А. Бандура, 1986) становить теоретичну базу, в основі якої лежать психологічні дослідженняу кількох областях. Перевага надається технікам, які добре зарекомендували себе на практиці (наприклад, тренуванні навичок соціальної поведінки, методу «захльостної експозиції», десенсибілізації, методам саморегуляції, когнітивного реструктурування, методам релаксації), але ефективна психотерапіяпотребує, крім того, запасу клінічної мудрості.

У монографії коротко викладено основні положення та практичні рекомендації щодо короткострокової клінічної психотерапії. Призначена для лікарів та психологів, які займаються на курсах удосконалення психотерапії (ТУ) як додаткова література.

* * *

Наведений ознайомлювальний фрагмент книги Короткострокова клінічна психотерапія (Н. А. Дзеружинська, 2012)наданий нашим книжковим партнером-компанією ЛітРес.

Глава 1. Основні поняття короткострокової клінічної психотерапії

1.1. Клінічна психотерапія

Поняття «клінічної психотерапії» точно відбито чудовим вітчизняним клініцистом М.Є. Бурно, який пише: «Клінічна психотерапія, на відміну від психоаналітичної, екзистенційно-гуманістичної, релігійної, вийшла, в основному, з розвивається клінічної психіатріїкраїн німецької мови та Росії, є її невід'ємна частина і, природно, так само перейнята клінічним психіатричним світовідчуттям». У Росії своя душа і своя особлива психотерапія, одухотворено-клінічна, співзвучна класичній німецькій, що ослабла, виросла з клініцизму Гіппократа, Мудрова, Корсакова, Е. Блейлера, Е. Кречмера, Ганнушкіна, Консторуму, Карвасарського. Сьогоднішня психотерапія – це психотерапія психологів та лікарів з неклінічним мисленням. Клінічна психотерапія застосовує різноманітні методи, але клінічно, т. е. вирушаючи від клінічної картини, з досить строгою системою показань та протипоказань. За М.Є. Бурхливо під «клінічною психотерапією» розуміється «особлива система психотерапевтичного впливу. Суть її в тому, що психотерапевт-клініцист лікарсько розуміє різноманітне цілюще вплив засобами своєї душі та особливостями клінічної картини, включаючи в неї і особистісний ґрунт у всіх подробицях, – незалежно від того, наскільки тут виражена патологія. При цьому психотерапевтичний процес розуміється в біологічній основі своєї «організмічно» – як душевне відтворення біологічних аптек пацієнта, і цими біологічними рухамиобумовлені і найтонші, піднесені цілющі духовні рухи, переживання. Де закриваються лапки? Лише обумовлені, але не тотожні їм. Клінічна психотерапія у клінічному заломленні використовує практично всі життєві психологічні, психотерапевтичні «механізми». Клінічна психотерапія показана за всіх клінічних картинах. Клінічну психотерапію ми, на відміну М.Е. Бурхливо, протиставляємо не «психологічної психотерапії», а консультативної психотерапії, суб'єктами якої є «клінічно здорові» люди із життєвими проблемами. Психологічні знання є необхідними більш повного розуміння етіології і патогенезу психічних розладів і «механізмів» психотерапевтичного впливу при патологічних станах.

1.2 Визначення короткострокової психотерапії

Короткострокова психотерапія (short-term therapy) є «природним» курсом психотерапії. Дослідження показують, що 70% осіб, які проходили курс психотерапії, отримали 10 сесій або менше і лише 15% пацієнтів пройшли 21 сесію або більше. Засновниками короткострокової терапії можна вважати Alexander та French. Психодинамічна психотерапія представила першу систематизовану спробу розробки коротшої та ефективної форми психотерапії. Сучасна ера короткострокової терапії почалася з робіт Malan та Sifneos. В даний час короткострокова психоаналітична психотерапія доповнюється кількома іншими, обмеженими в часі методиками, такими як когнітивна терапія Beck, «екзистенційна» психотерапія Mann та інтерперсональна терапія депресії Klerman.

В.А. Доморацький виділяє наступні короткострокові методи психотерапії: 1) еріксонівська психотерапія та еріксонівський гіпноз; 2) короткострокова стратегічна психотерапія (КСП); 3) короткострокова позитивна психотерапія (КПП); 4) нейролінгвістичне програмування (НЛП); 5) когнітивна психотерапія; 6) раціонально-емотивна психотерапія; 7) поведінкова психотерапія; 8) короткострокова мультимодальна психотерапія; 9) десенсибілізація та переробка рухами очей (ДПДГ).

1.3 Відмінність короткострокової психотерапії від довгострокової психотерапії

Існує чотири відмінності короткострокової від традиційнішої довгострокової психотерапії. Ці відмінності характерні для всіх форм короткострокової психотерапії: 1) встановлення на терапію тимчасового ліміту; 2) критерії терапії встановлюються пацієнтом; 3) фокус лікування обмежений рамками терапії; 4) потрібна підвищена активність з боку лікаря.

1.4 Критерії виключення та включення пацієнтів для короткострокової психотерапії

Важливою та характерною частиною короткострокової психотерапії є добір пацієнтів. По суті, відбір є мистецтвом виявлення придатних пацієнтів, які мають відповідні для короткострокової психотерапії проблеми. Рекомендується проводити дві сесії; це пом'якшує тимчасовий ліміт і дозволяє клініцисту проводити повне психіатричне обстеження та водночас оцінювати придатність пацієнта для короткострокової психотерапії.

Критерії виключення:

♦ Наявність психозу.

♦ Зловживання психоактивними речовинами.

♦ Високий ризик самоушкодження.

Критерії включення пацієнтів до короткострокової терапії.

♦ Помірний емоційний дистрес.

♦ Бажання полегшити біль.

♦ Здатність формулювати чи приймати конкретну причинучи окреслювати проблему як фокус терапії.

♦ Наявність в анамнезі, як мінімум, одного випадку встановлення позитивних взаємних взаємин.

♦ Функціонування як мінімум в одній із сфер життя.

♦ Здатність дотримуватись умов терапевтичного контракту.

1.5 "Фокус" психотерапії

Розробка фокусу лікування є, ймовірно, найменш зрозумілим аспектом короткострокової психотерапії. Багато клініцисти пишуть про "фокус" таємничим і непрямим чином. Внаслідок цього здається, що успіх лікування базується на виявленні одного правильного фокусу. Для успішного проведення короткострокової терапії необхідно, скоріш, встановлення функціонального фокусу, т. е. фокусу, з яким згоден працювати як лікар, і пацієнт.

Типи фокусу психотерапії: 1) криза та копінг; 2) дуже вузький едіпів комплекс та горе; 3) опір та пригнічений гнів; 4) центральна проблема; 5) автоматичні думки; 6) досвід міжособистісних взаємин пацієнта; 7) проблеми, пов'язані з розвитком, міжособистісні та екзистенційні проблеми; 8) одна прикордонна характеристика.

Встановлення функціонального фокусу психотерапії.

Потужну і просту методику запропонували Budman та Gurman, яка полягає у питанні: «Чому зараз?». Вона застосовується у вигляді повторного ставлення пацієнта питань наступного типу: «Чому Ви зараз прийшли на лікування?», «Що привело Вас сюди?» Увага спрямована швидше на поточну проблему, ніж на проблеми минулого чи майбутнього. (Для випробування ефективності спробуйте цю методику кілька разів.)

Наприклад, у пацієнта чоловічої статі (П), який прийшов на прийом до лікаря (В) у клініку, яка приймає хворих без попереднього запису, відзначаються виражені депресивні симптоми.

В. «Я чую, Ви кажете про те, що Ви пригнічені і почуваєтеся жахливо, але мені хотілося б знати, що привело Вас сюди сьогодні?»

П: «Я не можу більше це переносити, я знаю, що мені потрібна допомога».

З: «Ви не можете це переносити. Чому Ви не можете переносити це зараз?

П: «Мені дуже погано. Я просто не можу більше цього терпіти».

В: «Це звучить так, ніби нещодавно сталося щось, що змусило Вас усвідомити весь тягар ситуації. Що змусило Вас подумати про те, що Вам зараз потрібна допомога?

П: «Просто я почувався настільки погано, що вчора не зміг піти на роботу. Весь день я провів удома, у ліжку. Я ніколи не прогулював роботу. Мене, мабуть, звільнять».

Ці питання призвели до встановлення фокусу лікування – рівень фізичної активностіпацієнта. В результаті депресія пацієнта була успішно вилікувана за допомогою підвищення його фізичної активності.

Типові функціональні фокуси психотерапії.

Budman та Gurman описують п'ять звичайних фокусів терапії:

♦ Минули, справжні чи майбутні втрати.

♦ Асинхронність розвитку; пацієнт перебуває поза очікуваною стадії розвитку (лікар повинен виявити це, оскільки роки, витрачені на освіту та навчання, зазвичай затримують такі життєві події, як одруження та народження дітей.)

♦ Міжособистісні конфлікти (як правило, повторні розчарування у важливих міжособистісних взаєминах).

♦ Симптоматичні прояви та бажання редукції симптому.

♦ Тяжкі особистісні порушення (у короткостроковій психотерапії як фокус може бути обраний будь-який аспект розладу особистості).

Починаючи короткострокову психотерапію, лікарю слід використовувати такі типи фокусів. Вони допомагають організувати скарги та проблеми пацієнта. Особливо важливо пам'ятати, що ви шукаєте фокус взагалі, а шукаєте конкретний фокус для терапії.

1.6 "Лікувальний контракт"

Короткострокова психотерапія ставить багато вимог як до лікаря, так і до пацієнта. Крім проведення повного психотерапевтичного опитування, на завершення другої оцінної сесії вам необхідно: 1) визначити, чи підходить даний пацієнт для короткострокової терапії; 2) визначити функціональний фокус; 3) сформулювати чіткий лікувальний договір.

Пацієнт та психотерапевт укладають лікувальний контракт. У контракті визначається фокус терапії та докладно викладаються деталі, такі як число сесій, заходи при пропуску зустрічей та домовленість про контакти після закінчення лікування. Короткострокова психотерапія складається, як правило, із 10–24 сесій, але може включати і до 50 сесій. Початківцю психотерапевту краще починати з 15 сесій, не включаючи оціночні. До пропущених сесій рекомендується підходити гнучко, і якщо у пацієнта є поважна причина, час сесії можна перепризначити. Якщо поважної причинидля пропущеної сесії немає, їй слід враховувати. У цьому випадку слід також вивчити мотивацію пацієнта, оскільки така поведінка відображає опір терапії.

1.7 Три підходи, що використовуються в короткостроковій психотерапії

Більшість психодинамічних методик обмежені за спектром застосування та підходять лише незначній кількості пацієнтів. Ці пацієнти, як правило, страждають на реактивну або невротичну депресію (нездатність пережити горе, страх успіху та конкуренції та тристоронні конфліктні любовні стосунки- "Любовні трикутники"). Подібні типи лікування вимагають, щоб лікар приймав він певні зобов'язання; крім того, пацієнт повинен бути здатним переносити значне афективне збудження.

Короткострокова інтерперсональна психотерапія (КІП) була розроблена Klerman із співавт. спеціально для лікування депресії. Вона є високо формалізоване лікування, яке часто використовується в дослідницьких цілях. Її можна розглядати як поєднання психонавчальної та підтримуючої терапії. При КВП пояснюються симптоми пацієнта (психонавчання) та досліджуються міжособистісні взаємодії, очікування та досвід. КВП намагається прояснити, що пацієнт бажає отримати від взаємин і допомагає пацієнту виробити необхідні соціально-міжособистісні навички. Для розуміння глибших несвідомих значень соціальних взаємодій чи бажань пацієнта жодних дій не робиться.

Когнітивно-біхевіоральна терапія (КБТ), наприклад по Beak, застосовується ширше, як у плані вільного підбору пацієнтів, і у діапазоні проблем, у яких КБТ може бути ефективної. Мета таких методик полягає в тому, щоб довести до свідомості пацієнта «автономні» (передсвідомі) думки та продемонструвати, яким чином ці думки підтримують негативну поведінку та почуття.

При короткостроковій психотерапії потрібна активність психотерапевта, яка має на увазі наступне: 1) структурування кожної сесії; 2) домашні завдання для пацієнта; 3) робочий союз; 4) обмеження мовчання та невизначеності; 5) використання порівняння та пояснення; 6) швидкий напрямок негативного та надмірно позитивного перенесення; 7) обмеження регресії; 8) використання контролю.

Початок кожної сесії з підсумовування важливих аспектів минулої сесії та нагадування про терапевтичний фокус організує терапію та зберігає напрямок лікування. Виконання пацієнтом домашньої роботи між сесіями допомагає підвищити вплив терапії на поточне життя пацієнта та контролювати зміни мотивації. Якщо пацієнт не виконує домашньої роботи, слід розглянути можливість зміни мотивації.

Робочий альянс між лікарем та пацієнтом дозволяє повернути пацієнта до фокусу лікування. Пацієнт може уникати тривоги, властивої короткостроковій терапії, у вигляді цікавого (кумедного) матеріалу. У відповідь на таку тактику лікар повинен нагадати про узгоджений фокус і запитувати про те, яким чином викладені пацієнтом відомості стосуються фокусу терапії. Тривале мовчання як з боку лікаря, так і з боку пацієнта в короткостроковій психотерапії вважається непродуктивним; крім того, воно швидко викликає конфронтацію та резистентність.

Лікар, який проводить короткострокову терапію, повинен знати, як можна обмежити регресію. Існує дві ефективні методики: 1) інтерпретація подій у стилі «тут і зараз», з використанням терапевтичних взаємин чи ситуацій із поточного життя пацієнта, а не із залученням спогадів про травми, пережиті в ранньому дитинстві; 2) «переміщення» пацієнтів від почуттів до думок. Краще запитувати: "Що Ви думаєте?", ніж "Що Ви відчуваєте?". У деяких методиках короткострокової терапії регресія у межах сесії дозволяється і навіть заохочується.

Інструменти короткострокової терапії.

Лікар може активно використовувати порівняння та роз'яснення. Порівняння допомагає пацієнту розпізнати, коли він уникає терапевтичного фокусу або пручається йому під впливом тривоги. Техніка роз'яснення використовується щоразу, коли пацієнт виражається невизначено чи незакінчено. Психотерапевт зазвичай вимагає навести конкретні приклади неясних ситуацій та почуттів. При короткостроковій психотерапії необхідно швидко досліджувати та тлумачити негативне та позитивне перенесення. Увага психотерапевта може допомогти зберегти перенесення пацієнта під контролем та зменшити ймовірність розвитку значного опору до лікування.

1.8 Фази короткострокової психотерапії

Початкова фаза включає визначення придатності пацієнта для короткострокової психотерапії, вибір терапевтичного фокусу та основного напряму лікування. Для пацієнта ця фаза зазвичай супроводжується м'якою редукцією симптомів та слабко позитивним перенесенням. Обидва ці фактори допомагають швидкому встановленню робочого альянсу.

В ході середньої фази робота стає важчою. Зазвичай пацієнт починає турбуватися про тимчасовий ліміт і, крім терапевтичного фокусу, набуває важливості проблеми, пов'язані із залежністю. Пацієнт часто відчуває погіршення; цим перевіряється віра психотерапевта в лікувальний процес. Початок середньої фази може бути особливо важким для психотерапевта, який має активно підтримувати терапевтичний фокус, стимулювати роботу та протидіяти скептицизму пацієнта, одночасно вселяючи оптимізм. Протягом цієї фази фахівцю-початківцю необхідна супервізія.

У кінцевої фази терапії, як правило, з'являється рівновага. Пацієнт усвідомлює, що лікування буде закінчено, як було заплановано, і симптоми зменшаться. Крім терапевтичного фокусу опрацьовуються плани закінчення терапії і почуття пацієнта стосовно завершення лікування. Однією з найчастіших проблем, які притаманні закінченню лікування, є повідомлення пацієнтом нової інформації. Лікар може спокуситися вивчити нову інформацію і розширити терапію. Як правило, це є помилкою, тому що пацієнт, швидше за все, намагається уникнути терапевтичного фокусу і, в більшості випадків, лікування слід завершувати, як і було заплановано.

При закінченні лікування слід підбадьорити пацієнта та дати йому зрозуміти, що при виникненні нових труднощів він може звернутися за допомогою до психотерапевта.