Емпірична лікарська терапія. Емпірична сімейна терапія: терапія, заснована на інтенсивному досвіді переживання Емпірична терапія

Емпірична терапія проводиться до отримання результату мікробіологічного дослідження з гнійного вогнища та грає одну з головних ролей у комплексній терапії у хворих з гнійно-некротичними ураженнями стоп при цукровому діабеті.

Адекватна емпірична терапія ґрунтується на наступних принципах:

Антимікробний спектр препарату повинен охоплювати всі потенційно можливі збудники при цій патології;

Режим антибактеріальної терапії враховує сучасні тенденції антибіотикорезистентності та ймовірність наявності мультирезистентних збудників;

Режим антибактеріальної терапії має сприяти селекції резистентних штамів збудників.

Як препарати вибору доцільно використання фторхінолонів III-IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспоринів III-IV покоління (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефетим), глікопептидів (ванкоміцин), інгібіторозахищені пеніц. Ряд препаратів емпіричної терапії, які не мають спектру дії на анаеробну мікрофлору, призначають у поєднанні з метронідазолом. В особливо важких випадках (при септичному стані) вважається виправданим призначення як емпіричну терапію групи карбапенемів (іміпенем, меропенем). Препарати зазначених груп відрізняються низькою токсичністю, хорошою переносимістю хворими, тривалим збереженням високих концентрацій у крові та тканинах гнійного вогнища, що дозволяє запобігти розвитку резистентності мікроорганізмів до них. З комбінацій антибактеріальних препаратів переважно використовуються: левофлоксацин + метронідазол; левофлоксацин + лінкоміцин (кліндаміцин); цефало-спорини III-IV генерації (цефотаксим, цефтазидим, цефепім) + амікацин (гентаміцин) + метронідазол. Схема вибору антибактеріальних препаратів представлена ​​рис. 1.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням виділених мікроорганізмів та їхньої чутливості до антимікробних препаратів. Таким чином, своєчасно розпочата та адекватна емпірична антибактеріальна терапія дозволяє зупинити прогресування гнійно-некротичного процесу на ураженій стопі, даючи час, особливо при нейроішемічній формі ураження стопи, відновити порушену макро- та мікрогемодинаміку на нижній кінцівці та виконати адекватне хірургічне лікування гнійного вогнища, а при нейропатичній формі ураження після ранньої хірургічної санації гнійного вогнища запобігти поширенню інфекції і тим самим уникнути повторних хірургічних втручань і зберегти опорну функцію стопи.

У деяких випадках вже при проведенні мікроскопії досліджуваного зразка (протягом 1-2 години після взяття матеріалу) лікарю-лаборанту вдається висловити припущення про ідентифікацію збудника. Ці дані надають істотну допомогу при виборі оптимального антимікробного засобу, оскільки проведення бактеріологічного дослідження, що дозволяє виділити збудника з певного біологічного субстрату, потребує значно більшого часу (від 2 діб та більше); крім того, певний запас часу необхідний для визначення чутливості виділеного мікроба до антибактеріальних засобів. Однак призначення антибактеріальних препаратів найчастіше носить невідкладний характер, тому вибирати антибактеріальний засіб лікаря доводиться, як правило, не чекаючи на результати бактеріологічного дослідження. У цьому випадку лікарю при виборі антимікробного препарату необхідно орієнтуватися на найімовірнішу етіологію передбачуваного захворювання. Так, позалікарняну пневмонію найчастіше викликає пневмокок.

Тому як емпіричну антибактеріальну терапію можуть бути використані препарати, ефективні щодо Streptococcus pneumoniae - пеніциліни, макроліди та ін. При менінгококовій інфекції препарат вибору - пеніцилін; при гострих інфекціях нирок і сечовивідних шляхів найдоцільніше вибрати цефалоспорини П-Ш поколінь, інгібіторозахищені пеніциліни або фторхінолони, оскільки найбільш часто виділяється збудником при даній патології є Е. coli , резистентних до ампіциліну).

При тяжкому перебігу захворювання, у тому випадку, якщо його етіологія неясна, а вона може бути викликана різними збудниками (пневмонія, сепсис та ін.), необхідно призначити невідкладну антибактеріальну терапію з використанням декількох антимікробних засобів. Надалі після виділення збудника можна перейти на моноетіотропну терапію. Комбіновану етіотропну терапію використовують також при асоціації двох або більше збудників, за наявності слабочутливих штамів мікроорганізмів, коли антибіотики поєднують у розрахунку на синергічну дію та посилення бактерицидного ефекту. Зміна антибактеріального препарату у зв'язку з його неефективністю можлива не раніше 2-3 повних діб лікування, оскільки про ефективність антимікробної терапії, що проводиться, не можна судити раніше цих термінів.

При виборі антимікробного засобу слід враховувати локалізацію патологічного процесу. У тому випадку, якщо запальне вогнище розташоване за біологічним бар'єром (ГЕБ, гематоофтальмічний бар'єр та ін.), необхідно, щоб препарат добре проникав через біологічний бар'єр, створюючи необхідну концентрацію в осередку ураження. Наприклад, застосування хлорам-феніколу або котримоксазолу навіть у звичайній добовій дозі дозволяє створити терапевтичну концентрацію антимікробного засобу в СМР. Для того, щоб досягти потрібної концентрації пеніцилінів, фторхінолонів, цефалоспоринів III покоління або меропенему, необхідне використання максимальних дозувань цих препаратів; макроліди, амііоглікозиди, цефалоспорини I покоління та лінкозаміди погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр навіть за наявності запалення в мозкових оболонках.

Тому, незважаючи на чутливість деяких збудників гнійних менінгітів до цих антибіотиків, застосування їх для лікування гнійних менінгітів є недоцільним. При бронхіті краще призначати препарати, що добре проникають у мокротиння (наприклад, амоксицилін створює у мокроті набагато вищі та стабільніші концентрації, ніж ампіцилін, а амііоглікозиди проникають у мокротиння недостатньо добре).

У дерматовенерології схожі по локалізації та клінічним проявам синдроми нерідко стають причиною труднощів при диференціальній діагностиці. Предметом цього дослідження є симптомокомплекс ураження великих складок шкіри, який включає: свербіж різної інтенсивності, гіперемію, інфільтрацію, набряклість, лущення, тріщини, ерозії та деякі інші прояви, специфічність яких дозволить досвідченому фахівцю ідентифікувати їх як конкретне захворювання. Незважаючи на доступність дослідження етіології таких уражень, клінічна картина уражень має подібну симптоматику при різних захворюваннях, що уможливлює діагностичні помилки, в т. ч. через неоднозначність визначення первинності або вторинності змін, що виявляються. У статті розглянуто аспекти застосування синдромного підходу та емпіричної терапії групи захворювань із ураженням шкіри великих складок, клінічна картина яких створює складності для візуальної диференціальної діагностики. Оцінено можливості використання фіксованих топічних комбінацій глюкокортикостероїду, антибіотика та антимікотика для такого підходу до лікування. Наведено дані дослідження та зроблено висновки щодо можливості застосування Тридерму для емпіричної терапії синдрому ураження великих складок шкіри.

Ключові слова:емпірична терапія, синдромний похід, великі складки шкіри, хвороби складок шкіри, Тридерм.

Для цитування:Устінов М.В. Емпірична терапія запальних уражень шкіри великих складок // РМЗ. 2016. № 14. С. 945-948.

Для цитування:Устінов М.В.М.В.. Емпірична терапія запальних уражень шкіри великих складок // РМЗ. 2016. №14. С. 945-948

Empirical therapy of inflammatory lesion of large skin folds
Устінов М.В.

Central Military Clinical Hospital називається P.V. Mandryka, Москва

Dermatologicky syndromes with similar localization and clinical manifestations, often cause difficulties in differential diagnosis. Наявні вивчають адреси проблеми полювання великої шкірою статей, що полягають: полягає в варіації intensity, hyperemia, infiltration, edema, peeling, cracks, erosion, і інші symptoms. Лікар з хорошим досвідом може встановити diagnosis на основі їх специфічності. Clinical picture of lesions is quite similar in various diseases, що leads to diagnostic errors. Природні або вторинна природа помітних змін не є будь-якими. Педагогічні дискусії з application of syndromic approach and empirical treatment of diseases with damage of large skin folds, creating difficulties for visual differential diagnosis. Змінені комбінації з topical glucocorticosteroids, antibiotics and antimycotics є reviewed. Study results are presentd as well as conclusions o possibility of Triderm application for empirical therapy of syndrome with large skin folds lesion.

Key words: empirical therapy, syndromic approach, великі skin folds, diseases of skin folds, Triderm.

For citation:Устінов М.В. Empirical therapy of inflammatory lesion of large skin folds // RMJ. 2016. № 14. P. 945-948.

Стаття присвячена емпіричній терапії запальних уражень шкіри великих складок

Емпірична терапія – метод, що найчастіше використовується щодо бактеріальних уражень, коли етіологічний агент невідомий, його видова ідентифікація утруднена або тривала, а старт лікування не може бути відкладений, часто – за життєвими показаннями. Однак у широкому значенні емпірична терапія може бути не лише антибактеріальною. У різних розділах медицини існують захворювання вкрай подібні як за симптомами, а й у підходах у терапії, у своїй є окремими нозологічними одиницями. Емпірична терапія зазвичай передує етіотропною (якщо така можлива), складається з етіологічних агентів перекриває спектра дії і часто містить патогенетичні та/або симптоматичні компоненти. Нерідко терапія, розпочата як емпірична, призводить до одужання і навіть ускладнює постановку остаточного діагнозу.
Орієнтація на певні симптомокомплекси - синдроми - призвела до появи так званого синдромного підходу в терапії, що по суті є різновидом емпіричної терапії. Синдром являє собою групу суб'єктивних та об'єктивних симптомів, тобто скарг пацієнта та симптомів, які спостерігає лікар при обстеженні хворого. Синдромний підхід передбачає лікування одного симтомокомплексу різних захворювань препаратом з максимальною терапевтичною широтою для цієї групи хвороб. Зазвичай синдромний підхід не застосовується, а іноді і неприпустимий, якщо існує лабораторно-інструментальний або інший швидкий спосіб постановки етіологічного діагнозу. Але навіть експертами ВООЗ у випадках, коли етіологічна діагностика неможлива в конкретний момент часу, допускається використання синдромного підходу до лікування, зокрема, широко відомий синдромний підхід у лікуванні інфекцій, що передаються статевим шляхом, блок-схемами. Більше того, є додаткові аргументи на користь такого підходу:
невідкладність лікування, тому що медична допомога може бути надана в лікувальних закладах первинного рівня; отже, пацієнти можуть розпочати лікування при першому відвідуванні медичного закладу;
ширша доступність лікування з допомогою можливості надання їх у більшій кількості установ.
Існують ситуації, коли синдромний підхід особливо затребуваний, наприклад: за недоступності спеціалізованої медичної допомоги, перебування на відпочинку, в умовах надзвичайних ситуацій або військової обстановки тощо.
У дерматовенерології схожі по локалізації та клінічним проявам синдроми нерідко стають причиною труднощів при диференціальній діагностиці. Предметом цього дослідження є симптомокомплекс ураження великих складок шкіри, який включає: свербіж різної інтенсивності, гіперемію, інфільтрацію, набряклість, лущення, тріщини, ерозії та деякі інші порушення, специфічність яких дозволить досвідченому фахівцю ідентифікувати їх як конкретне захворювання. Поразки великих складок шкіри не є рідкістю і демонструють певну сезонність, частіше зустрічаючись у теплу пору року. Незважаючи на доступність дослідження етіології таких уражень, клінічна картина уражень має подібну симптоматику для різних захворювань, що уможливлює діагностичні помилки, в т. ч. і через неоднозначність визначення первинності або вторинності змін, що виявляються.
До великих складок шкіри традиційно відносяться: пахвові западини, ліктьові згини, області пахові (пахвинно-стегнові, пахово-мошонкові у чоловіків), міжягідна, стегново-мошонкові у чоловіків, стегново-ягодичні, власне промежину, підколінні та складки під молочними залозами . Крім того, опасисті люди мають великі складки шкіри, утворені складками підшкірної жирової клітковини поза вказаними анатомічними зонами, при цьому надмірна маса тіла сама по собі також є фактором ризику захворювань шкіри у великих складках.
Синдром може мати запальну, грибкову чи бактеріальну етіологію, бути наслідком хронічного дерматозу, тертя чи подразнення. Найпоширеніші поразки (класифікація по МКБ-10):
1) інфекції шкіри та підшкірної клітковини: еритразму, бактеріальне інтертриго;
2) інші бактеріальні хвороби: актиномікоз, нокардіоз;
3) мікози: дерматофітії великих складок, кандидоз великих складок, маласезіози;
4) дерматити та екземи: еритематозна попрілість, іритантний дерматит, інфекційний дерматит, атопічний дерматит, рідше – себорейний дерматит (у складках шкіри за вухами);
5) папулосквамозні порушення: інверсний псоріаз;
6) бульозні порушення: сімейна доброякісна хронічна пухирчатка (хвороба Хейлі-Хейлі);
7) хвороби придатків шкіри: інверсні акне, гідраденіт.
У складках шкіри можуть бути діагностовані й інші захворювання: вітиліго, пухлини шкіри, шкірні гемобластози та ін. , запропонований далі.
Анатомо-фізіологічні особливості шкіри великих складок роблять її чутливішою до зовнішніх впливів, а також створюють умови для формування особливого мікробіоценозу на поверхні. Як видно на карті мікрофлори шкіри людини (рис. 1), флора великих складок у нормі різноманітніша, ніж на гладкій шкірі, нерідко включає умовно-патогенні штами бактерій і грибів у вигляді носійства. До переважних резидентних видів бактерій і грибів (мал. 2) часто транзиторно приєднуються і патогенні штами мікроорганізмів.

Як наслідок, на практиці ми часто бачимо, що запальні неінфекційні дерматози у великих складках схильні до вторинного інфікування, а дерматози з інфекційною етіологією нерідко призводять до вираженої фокальної запальної реакції. Крім того, запальні та інфекційні процеси у складках шкіри перебувають у динамічній взаємодії, підтримуючи один одного та формуючи порочне коло у патогенезі захворювань.
Розглядаються основні та додаткові сценарії, за якими переважно і відбувається ця взаємодія, а саме:
а) основні сценарії:
вторинна інфекція ускладнює перебіг існуючого первинно неінфекційного дерматозу,
первинно млява інфекція шкіри викликає неадекватну та незакінчену імунну відповідь, що проявляється сенсибілізацією, а клінічно – екзематизацією;
б) додаткові сценарії:
інфекція може бути тригерним фактором для хронічного імунного дерматозу,
на первинно мляву тривало існуючу інфекцію шкіри з млявою запальною відповіддю нашаровується більш агресивна інфекція, що провокує виражену запальну реакцію, екзематизацію.
Описані сценарії є класичним уявленням про групу дерматозів поєднаної етіології, що дозволяє віднести до неї більшість захворювань із синдромом ураження великих складок. Як відомо, при дерматозах поєднаної етіології максимальна терапевтична широта матиме комплекс лікарських засобів або комплексний лікарський засіб, спрямовані на основні загальні етіопатогенетичні механізми одномоментно. Щоб уникнути лікарських взаємодій та побічних ефектів при емпіричній терапії уражень шкіри слід призначати лише місцеве лікування. Враховуючи спектр можливих захворювань у великих складках шкіри, у синдромному підході емпіричної терапії віддають перевагу комбінації препаратів з наступними ефектами:
протизапальним;
протиалергічним;
протисвербіжним;
антипроліферативним;
протинабрячним;
мембраностабілізуючим;
антибактеріальним;
протигрибковим.
Дані ефекти досягаються лише використанням топічних глюкокортикостероїдів у комплексі з місцевими формами антибіотиків та антимікотиків. Прикладне значення синдромного підходу емпіричної терапії у тому, що виділяються механізми захворювань (у разі – з єдиною локалізацією) і призначається препарат з урахуванням спектра можливих остаточних діагнозів. Перевагу слід віддавати фіксованим офіцинальним топічним трикомпонентним комбінаціям, кожну з яких пацієнт повинен одержати у вигляді єдиної упаковки – це суттєво підвищує комплаентність, а відповідно й підсумкову ефективність терапії.
Топічний препарат для збільшення прихильності до призначеного лікування повинен відповідати наступним критеріям :
потужний, досить швидкий терапевтичний ефект;
пролонговану дію (кратність нанесення – не частіше 2-х разів на добу);
гарна косметична переносимість;
Мінімальний ризик розвитку системних побічних реакцій.
Що задовольняє всьому перерахованому і, як наслідок, найбільш затребуваною з самого моменту появи на ринку, а значить, найбільш вивченою, залишається оригінальна топічна комбінація, що включає: глюкокортикостероїд бетаметазону дипропіонат, антибіотик гентаміцин і антимікотик клотримазол («Тридерм»). Популярність даного топічного засобу настільки велика, що його назва стала загальним для великого напрямку зовнішніх комбінованих засобів, що мають у своєму складі кортикостероїд та протимікробні компоненти. Препарат став еталоном для оцінки інших трикомпонентних препаратів. При строгому дотриманні інструкції застосування препарат не тільки дуже ефективний, але і безпечний. Дерматологи часто використовують цю комбінацію для пробного або стартового лікування, коли виникають складнощі з диференціальною діагностикою запальних та інфікованих дерматозів незалежно від локалізацій, що, по суті, є емпіричною терапією. Але саме ураження великих складок шкіри, на наш погляд, одна з тих локалізацій, де ця тактика справді може бути виправданою.
З метою демонстрації можливості емпіричної терапії протягом короткого періоду часу на амбулаторному прийомі було поспіль відібрано 20 хворих з ураженням великих складок шкіри, які відповідають таким критеріям:
гостре початок захворювання чи загострення захворювання і натомість повної ремісії;
наявність суб'єктивних синдромів: локальних сверблячок, болю, печіння, дискомфорту, що впливають на якість життя хворих;
клінічні прояви у вигляді: гіперемії, інфільтрації, набряклості, лущення, тріщин, ерозій;
вік старше 2-х років;
відсутність попередньої терапії з початку гострого захворювання і щонайменше 1 міс. при загостренні хронічного;
Суворе виконання призначень.
Цю вибірку не можна назвати рафінованою, у процесі набору хворих з ураженням складок 2 пацієнти, виявлених у досліджуваний період, не задовольняли її критеріям. Вік у вибірці коливався від 18 до 64 років. Розподіл хворих по статі та переважної локалізації уражень представлено в таблиці 1.

Незважаючи на анамнестично та клінічно очевидні діагнози у деяких пацієнтів, жодному з них не було зроблено додаткових лікарських призначень і повністю виключено системну терапію. Хворим рекомендувався раціональний гігієнічний режим та догляд за шкірою уражених зон, монотерапія однієї з форм препарату (крем або мазь, залежно від переважаючих симптомів) оригінальної фіксованої комбінації бетаметазону дипропіонату, гентаміцину та клотримазолу з нанесенням 2 рази на су. -3 Дня, але не більше 14 днів.
Не беручи до уваги вхідні попередні діагнози, в результаті лікування у 18 з 20 пацієнтів у зазначені терміни досягнуто ремісії, у 2-х – значне поліпшення. Середній термін досягнення ремісії – 8–10 діб, усунення суб'єктивних симптомів – 1–3 діб з початку лікування. Констатовано високу прихильність пацієнтів до терапії, що пояснюється вираженим ефектом вже при її старті. Переносність оригінальної фіксованої комбінації бетаметазону дипропіонату, гентаміцину та клотримазолу як у формі мазі, так і у формі крему не викликала у хворих зауважень, небажаних ефектів не відзначено.
Отримані результати дозволяють дійти невтішного висновку, що у лікуванні дерматозів поєднаної етіології, локалізованих у великих складках шкіри, крем/мазь Тридерм є ефективним препаратом для емпіричної терапії. Тривалий позитивний досвід використання, високий рівень безпеки, хороші косметичні та органолептичні властивості, довіра до виробника підвищують комплаентність, що необхідно для отримання стабільного ефекту та досягнення стійкої ремісії при захворюваннях з різними етіопатогенетичними механізмами, але подібними клінічними симптомами та локалізацією. Даною демонстрацією ми не закликаємо до широкого впровадження у практику дерматовенерологів синдромного підходу та емпіричної терапії з використанням трикомпонентних топічних препаратів, але водночас знати про існування такої можливості при ураженні шкіри великих складок (і не лише) повинен кожен фахівець.

Література

1. Гладько В.В., Шегай М.М. Синдромний підхід у лікуванні пацієнтів з інфекціями, що передаються статевим шляхом (посібник для лікарів). М: ГІУВ МО РФ, 2005. 32 с. .
2. Bijal Trivedi. Microbiome: The surface brigade // Nature 492. 2012. S60-S61.
3. Рудаєв В.І., Купрієнко О.А., Мікробний пейзаж опікових ран: принципи лікування та профілактики гнійно-септичних ускладнень у обпалених на етапах надання допомоги // Презентація. Слайд №4. 2015. .
4. Котрехова Л.П. Діагностика та раціональна терапія дерматозів поєднаної етіології // Consilium medicum (додаток «Дерматологія»). 2010. № 4. С. 6–11.
5. Білоусова Т.А., Горячкіна М.В. Алгоритм зовнішньої терапії дерматозів поєднаної етіології // Вісник дерматол. 2011. № 5. С. 138-144.
6. Устінов М.В. Вибір топічного препарату на лікування поєднаних дерматозів переважно грибкової етіології // Успіхи медичної мікології. Т. ХІV: матер. ІІІ Міжнар. мікологічний форум. М: Національна академія мікології, 2015 .
7. Диковицька Н.Г., Корсунська І.М., Дорджієва О.В., Невозинська З. Терапія вторинних інфекцій шкіри при хронічних дерматозах // Ефективна фармакотерапія. Дерматологія. 2014. № 2. С. 10-11.
8. Коляденко В.Г., Чернишов П.В. Комбіновані препарати групи бетаметазону у лікуванні алергодерматозів // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2007. № 1. С. 31-34.
9. Тамразова О.Б., Молочков О.В. Комбіновані топічні кортикостероїди у педіатричній практиці: показання до застосування та помилки зовнішньої терапії // Consilium medicum (додаток «Дерматологія»). 2013. №4.

Підставою для вибору первісної (не підтвердженої бактеріологічними даними) анти-

мікробної терапії служать дані про наявність при абдомінальній інфекції полімікробної флори за участю E. сoli, інших ентеробактерій та анаеробних мікроорганізмів, головним чином Bacteroides fragilis. Застосовують або комбіновану терапію (два і більше препарату) або монотерапію (один антибіотик).

Комбіновану терапіюпроводять при полімікробній етіології процесу, поширеному перитоніті, тяжкому сепсисі та септичному шоці, імунодефіциті, виділенні мультирезистентних збудників, виникненні вторинних екстраабдомінальних вогнищ (нозо-коміальному інфікуванні). Комбінована терапія створює широкий спектр антимікробної дії, забезпечує синергічний ефект щодо слабочутливих мікроорганізмів, гальмує розвиток резистентності бактерій у процесі лікування та зменшує ризик рецидивів захворювання та суперінфекції. Виходячи з цих положень, у багатьох випадках абдомінальної хірургічної інфекції використовують комбінацію аміноглі-козидів (амікацин, гентаміцин, канаміцин, нетіміцин, сізомі-цин, спектиноміцин, стрептоміцин, тобраміцин), що мають широкий спектр дії, що викликають стаз і вбивають багато грам особливо грамові бактерії, з бета-лактам-ним препаратом - пеніцилінами, цефалоспоринами, карбапенемами, монобактамами та ін або доповнюють лікування антианаеробним препаратом.

Приклади поєднання препаратів [Гельфанд Б.Р. та ін, 200O]:

1) аміноглікозид + ампіцилін/оксацилін;

2) аміноглікозид + піпераци-клін або азлоцилін;

3) аміноглікозид + цефалоспорини I, II поколінь;

4) аміноглікозид + лінкоміцин;

5) аміноглікозид + кліндаміцин.

Комбінації 1, 3, 4 поєднують з антианаеробним препаратом ими-дазолового ряду.

Слід пам'ятати, що всі аміно-глікозиди мають виражений нефротоксичний потенціал і можуть посилювати явища ниркової недостатності. Резистентність госпітальних бактерій до аміноглікозидів зростає з кожним роком. Аміноглікозиди погано проникають у запалені тканини, їх активність знижується при ацидозі та низькому PO 2 . При панкреонекроз призначення аміноглікозидних препаратів практично марно.

Монотерапіюв абдомінальній хірургії стали застосовувати завдяки впровадженню нових антибактеріальних препаратів широкого спектру дії – захищених антиси-негнійних пеніцилінів – піпе-рациліну (тазобактам, тикарцил-лін), клавуланату; цефалоспоринів III покоління та карбапенемів – іміпенем, циластатин, меропенем.

Клінічні випробування [Гельфанд Б.Р. та ін., 2000] показали, що в багатьох ситуаціях абдомінальної інфекції одного з цих препаратів або комбінації з антианаеробним засобом достатньо для клінічної ефективності, навіть вищої, ніж при використанні комбінації аміно-глікозидів з іншим антибіотиком. Так, при лікуванні абдомінального сепсису при використанні піпера-циліну/тазобактаму позитивний клінічний ефект отримано у 80% хворих, цефепіму у комбінації з метронідазолом – у 83% хворих, при використанні меро-пенему – у 85% хворих.

Слід наголосити, що антибактеріальна монотерапія знижує ризик непрогнозованого антагонізму антибіотиків, взаємодії з іншими лікарськими засобами та токсичного пошкодження органів. Висока ефективність відзначена у випадках застосування.

ня іміпенему/циластатину при інфекційних ускладненнях пан-креонекроз.

Амоксиклав («Lek», «Акрихін») - вітчизняний препарат, що є комбінацією напівсинтетичного амінопе-ніциліну амоксициліну і конкурентного незворотного інгібітора бета-лактамаз II-V типу - клавула-нової кислоти. Показаний при емпіричній терапії полімікробних, зокрема змішаних аеробно-анаеробних інфекцій. Препарат діє бактерицидно на широкий спектр збудників: грампозитивні, грамнегативні, аеробні мікроорганізми, у тому числі штами, які набули стійкості до бета-лактамних антибіотиків внаслідок продукції бета-лактамаз.

Показання:інфекції черевної порожнини, перитоніт, сепсис, інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, ШКТ та сечовивідних шляхів. З моменту впровадження в клінічну практику амоксиклав займає одне з провідних місць антимікробної терапії.

Одним із препаратів групи це-фалоспоринів ІІІ покоління, що застосовуються при монотерапії, є лендацин (цефтріаксон, «Lek»). Препарат має бактерицидну дію, виявляє високу стійкість щодо багатьох плазмідоопосередкованих бета-лактамаз. Активний проти штамів, стійких до інших цефалоспоринів. Має широкий спектр дії на грампозитивні, грамнегативні і деякі аеробні мікроорганізми.

Показання:інфекції черевної порожнини (перитоніт, холангіт), сепсис, бактеріальні менінгіт та ендокардит, ранові інфекції, інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів.

Цефтріаксон діє синергічно з аміноглікозидами, що

має важливе значення при лікуванні тяжких інфекцій.

Не слід застосовувати як засоби емпіричної монотерапії внутрішньочеревної інфекції цефало-спорини I покоління, пеніцилін, клоксацилін, антистафілококові пеніциліни, ампіцилін, еритроміцин, ванкоміцин, аміноглікозиди, азтреонам, поліміксин, поліміксин.

Антимікробна терапія (АТ) – вид терапії, що передбачає використання антимікробних препаратів (АМП) – групи лікарських засобів (ЛЗ), дія якої вибірково спрямована на придушення життєдіяльності збудників інфекційних захворювань, таких як бактерії, гриби, найпростіші, віруси. Під виборчою дією розуміють активність лише щодо збудників інфекції за збереження життєздатності клітин господаря, і дію не так на все, але в певні пологи і види мікроорганізмів.

Усі АМП, попри відмінності хімічної структури та механізму впливу, поєднує ряд специфічних якостей: Мета їхнього впливу перебуває над тканинах людини, а клітині мікроорганізму; активність цієї групи ЛЗ не є постійною, а знижується з часом, що обумовлено формуванням мікроорганізмів лікарської стійкості/резистентності.

Прогрес у галузі клінічної мікробіології, що суттєво розширив уявлення про збудників інфекційних захворювань, а також незмінна потреба в нових класах АМП, обумовлена ​​поширенням антибіотикорезистентних збудників та зростаючими вимогами до безпеки фармакотерапії, перетворили АМП на найчисленнішу групу ЛЗ. Так було в РФ нині використовується понад 30 груп АМП, а загальна кількість препаратів (без урахування генериків) перевищує 200.

АМП, як та інші ЛЗ, поділяються на групи та класи (пеніциліни, цефалоспорини, макроліди тощо). Такий поділ має значення з погляду розуміння спільності механізмів дії, спектру активності, фармакокінетичних особливостей, характеру небажаних реакцій (НР).

Необхідно відзначити, що між АМП одного покоління або класу, що незначно відрізняються за хімічною структурою, можуть бути суттєві відмінності по фармакодинаміці та фармакокінетиці. Тому їх невірно розглядати як взаємозамінні.

Види антимікробної терапії та критерії вибору АМП

АТ може бути етіотропною та емпіричною. Етіотропна АТ – це цілеспрямоване застосування АМП, активних щодо встановленого збудника інфекції. Даний вид АТ є найбільш раціональним, оскільки дозволяє вибрати препарат(и) вузького спектру з найбільш оптимальним співвідношенням ефективність/безпека.

Емпірична АТ - це застосування АМП до отримання відомостей про збудник інфекційного процесу та його чутливість до АМП. Вона становить основу сучасної терапії позалікарняних інфекцій. Емпірична АТ проводиться з урахуванням найімовірніших збудників даної інфекції та передбачуваної їх чутливості до доступних АМП. При цьому по можливості слід враховувати локальні дані антибіотикорезистентності потенційних патогенів. Існує кілька загальних принципів призначення системних АМП, що забезпечують їхнє найефективніше використання в клінічній практиці:

• Точно поставлений діагноз, що дозволяє визначити з одного боку локалізацію інфекційного процесу, з іншого - передбачуваного збудника
• Обґрунтованість застосування АМП. Деякі бактеріальні та багато вірусні інфекції не вимагають специфічного лікування. У той самий час їх застосування сприяє селекції антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів та створює потенційний ризик розвитку НР.
• Вибір оптимального АМП/комбінації АМПз урахуванням характеру інфекції, її локалізації та тяжкості перебігу, а також індивідуальних особливостей пацієнта та фармакологічних властивостей ЛЗ. Відомо, що більшість інфекційних захворювань на сьогоднішній день може успішно лікуватися одним препаратом (монотерапія), однак у певних випадках слід використовувати одночасно два і більше АМП (комбінована терапія).

При комбінуванні кількох АМП, можливе отримання in vitroрізних ефектів щодо певного мікроорганізму: адитивна дія, синергізм, антагонізм. Існує кілька показань для використання комбінацій АМП:

1. Профілактика формування резистентності мікроорганізмів до АМП. Незважаючи на те, що дане показання є одним із найчастіших при призначенні комбінованої АТ, переваги такого підходу доведені лише в окремих клінічних ситуаціях – туберкульоз, інвазивна синьогнійна інфекція. Це ж показання лежить в основі використання рифампіцину в комбінації з іншими АМП для лікування стафілококових інфекцій.
2. Лікування інфекцій полімікробної етіології. При низці полімікробних інфекцій достатньо використання монотерапії АМП. У той же час, у деяких випадках (наприклад, при інтраабдомінальних інфекціях, викликаних змішаною аеробною та анаеробною мікрофлорою), виникає необхідність використання комбінацій препаратів. У той же час необхідно зазначити, що подібним підходом є альтернативи у вигляді призначення карбапенемів, інгібіторозахищених пеніцилінів або антианаеробних фторхінолонів (моксифлоксацин).
3. Емпірична терапія у пацієнтів з нейтропенією або інфекціями неясної етіології.. У разі необхідності починати терапію до отримання результатів мікробіологічного дослідження, доцільним є призначення комбінації АМП, що дозволяє охопити якомога ширший спектр передбачуваних збудників. Надалі після отримання результатів мікробіологічного дослідження можливе переведення пацієнта на монотерапію.
4. Синергізм. Використання комбінацій АМП, які мають синергізм in vitroдля лікування інфекцій, спричинених мікроорганізмами зі зниженою чутливістю, є надзвичайно привабливим підходом. Однак в умовах in vivoлише за обмеженому числі інфекцій комбінована АТ виявилася ефективнішою, ніж монотерапія. Одним із найбільш показових прикладів є терапія ентерококового ендокардиту. Лікування захворювання пеніцилінами в монотерапії призводить до високої частоти неефективності внаслідок того, що ентерококи мають знижену природну чутливість до даного препарату. Додавання до пеніциліну гентаміцину або стрептоміцину призводить і in vitro, і in vivoдо синергізму з досягненням клінічної ефективності, аналогічної такої при стрептококовому ендокардиті. Вища клінічна ефективність комбінацій АМП, які мають синергізмом in vitroУ порівнянні з монотерапією була продемонстрована у пацієнтів з імунодефіцитними станами.

У той самий час слід пам'ятати, що комбінована АТ, зазвичай, є дорожчою терапевтичної альтернативою. Крім того, спільне застосування кількох АМП підвищує ймовірність розвитку НР, причому у разі появи надзвичайно складно визначити, з яким конкретно препаратом пов'язані НР. Необхідно уникати використання невивчених комбінацій АМП, оскільки вони можуть послаблювати дію один одного та погіршувати результат лікування пацієнта.

• Вибір оптимального режиму дозування(разової дози, кратності застосування) та шляхи введення, показань до моніторингу його концентрації у сироватці крові.
• Визначення тривалості АТ. За деяким винятком оптимальна тривалість АТ залишається не до кінця визначеною у зв'язку з відсутністю клінічних досліджень, спрямованих на вивчення даного питання. Рекомендована тривалість АТ ґрунтується переважно на аналізі клінічного досвіду ведення пацієнтів з певною інфекцією та може залежати від багатьох факторів – збудника, локалізації інфекції, стану імунної системи, наявності значних супутніх захворювань та ускладнень. Для пацієнтів з легкими інфекціями тривалість прийому АМП зазвичай не перевищує 7-14 днів, у літературі все частіше з'являються дослідження, що свідчать про можливість ще більшого скорочення термінів застосування АМП при респіраторних інфекціях; а прийом однієї дози фосфаміцину є високоефективною терапевтичною альтернативою лікування гострого неускладненого циститу. У той же час пацієнтам з імуносупресією, деякими бактеріальними (остеомієліт, ендокардит, хронічний простатит) та вірусними інфекціями (хронічний гепатит, ВІЛ-інфекція) необхідні тривалі курси АТ.

Найбільш значущі характеристики АМП та фактори з боку пацієнта, що визначають вибір АМП представлені в таблиці. Раціональна АТ повинна забезпечувати максимально високу ймовірність клінічного лікування (тактична мета) та мінімальний ризик розвитку та поширення антибіотикорезистентності (стратегічна мета). Оскільки для лікування однієї і тієї ж інфекції на ринку зазвичай є кілька терапевтичних альтернатив зі подібними мікробіологічними та клінічними характеристиками, важливу роль при виборі АМП відіграють вартість терапії та зручність застосування.

Таблиця. Чинники, значущі під час виборів АМП для емпіричної АТ

Вікпацієнта є одним із суттєвих факторів при виборі АМП. Так, у дітей раннього віку та літніх пацієнтів існують деякі особливості в етіології інфекцій, що в першому випадку обумовлено внутрішньоутробним інфікуванням та недостатньою зрілістю імунної системи, у другому – наявністю хронічних супутніх захворювань та фізіологічним ослабленням факторів протиінфекційного захисту. Можливість інфікування мікроорганізмів із певними механізмами вторинної резистентності також може залежати від віку. Так, відомим фактором ризику виявлення пеніцилінорезистентного S. pneumoniaeє вік молодший 2 і старше 65 років.

З віком може змінюватись і фармакокінетика АМП. Так, рН шлункового соку в дітей віком до 3 років і в осіб віком від 60 років вище проти іншими віковими групами. Це зумовлює, зокрема, збільшення всмоктування у них пероральних пеніцилінів. Іншим прикладом є функція нирок, яка знижена у новонароджених та літніх пацієнтів. Внаслідок цього дозу АМП, які виводяться переважно через нирки, необхідно коригувати пропорційно до ступеня зменшення клубочкової фільтрації. Новонароджені також відрізняються незрілістю ферментних систем печінки, зміною розподілу АМП внаслідок більшого обсягу позаклітинної рідини, нижчим вмістом альбумінів у плазмі. Особи похилого віку нерідко отримують інші ЛЗ у зв'язку з наявністю хронічних супутніх захворювань, тому вони більше схильні до ризику лікарських взаємодій, а НР на АМП реєструються у них достовірно частіше. Ряд АМП (наприклад, фторхінолони) не дозволено до застосування у дітей, інші мають вікові обмеження (зокрема, тетрацикліни не застосовуються у дітей віком до 8 років). При виборі АМП як у дітей, так і у пацієнтів похилого віку особливу увагу потрібно приділяти зручності призначеного режиму АТ. Для дітей при пероральному прийомі актуальне використання спеціальних дитячих лікарських форм, у літніх пацієнтів потрібно прагнути призначення АМП з 1-2-кратним прийомом на добу, що підвищує комплаентність до терапії, що проводиться.

Генетичні та метаболічні особливості. Наявність генетичних та метаболічних особливостей також може вплинути на використання або переносимість деяких АМП. Так, наприклад, швидкість кон'югації та біологічної інактивації ізоніазиду визначена генетично. Так звані «швидкі ацетилятори» найчастіше зустрічаються серед азіатської популяції, «повільні» – у США та Північній Європі. Сульфаніламіди, хлорамфенікол та деякі інші препарати здатні викликати гемоліз у осіб з дефіцитом глюкоза-6-фосфату дегідрогенази.

Аналіз попереднього прийому АМПдозволяє оцінити їх переносимість, у тому числі наявність та характер алергічних реакцій. Крім того, факт недавнього прийому АМП (1-3 місяці до розвитку даного епізоду інфекції) значимий з точки зору оцінки структури потенційних збудників та профілю їхньої антибіотикорезистентності.

Місце виникнення інфекціїграє ключову роль під час виборів режиму емпіричної АТ, оскільки визначає структуру збудників та його чутливість до АМП. Позалікарняні інфекції розвиваються у пацієнтів, які перебувають поза стаціонаром. До нозокоміальних відносять інфекції, що розвинулися у пацієнта не менше ніж через 48 годин з моменту госпіталізації за умови, що при вступі до стаціонару ознак інфекції не спостерігалося, і пацієнт не знаходився в інкубаційному періоді інфекційного захворювання. До цієї ж категорії відносять інфекції, які стали наслідком попередньої госпіталізації (≤90 днів) та інфекційні захворювання у медичних працівників. Поряд із традиційним терміном «нозокоміальна інфекція» останніми роками використовується термін «інфекції, пов'язані з наданням медичної допомоги», який повніше відображає факт зв'язку інфікування з перебуванням пацієнта в стаціонарі. До цієї категорії, зокрема, належать інфекції, що розвиваються в осіб в установах тривалого перебування (будинки для людей похилого віку, інвалідів, хоспіси та ін.). Структура збудників позалікарняних інфекцій та їх профіль чутливості до АМП, як правило, є легко прогнозованим та не потребує додаткових досліджень. Етіологія нозокоміальних інфекцій залежить від багатьох факторів – профілю стаціонару, контингенту пацієнтів, політики застосування АМП. Нозокоміальні інфекції можуть викликатися так званими «опортуністичними» патогенами з відносно невисокою вірулентністю, які широко поширені в навколишньому середовищі, стійкі до багатьох зовнішніх факторів і швидко набувають резистентності до АМП.

Вибір АМП для емпіричної терапії нозокоміальних інфекцій є непростим завданням. Він передбачає регулярний моніторинг структури збудників та антибіотикорезистентності в конкретному ЛПЗ та його структурних підрозділах, який повинен включати оцінку поширеності штамів ентеробактерій, що продукують β-лактамази розширеного спектру (БЛРС), MRSA, рівень продукції металобеталактамаз серед P. aeruginosaі Acinetobacter spp., стійкість збудників нозокоміальних інфекцій до фторхінолонів, аміноглікозидів та інгібіторозахищених пеніцилінів.

Локалізація інфекціїє надзвичайно важливим моментом не тільки при виборі конкретного АМП, але й шляхів його введення та режиму дозування. Для забезпечення ефективної елімінації збудника концентрація АМП в осередку інфекції повинна досягати адекватного рівня (як мінімум, бути не нижчою за МПК щодо збудника). Концентрації АМП, що у кілька разів перевищують МПК, зазвичай забезпечують більш високу клінічну ефективність, проте можуть бути важко досяжними в ряді вогнищ. Найбільшу проблему для досягнення терапевтичних концентрацій та ефективної елімінації збудників становлять інфекції у так званих «забар'єрних» органах (інфекції ЦНС, простати, очного яблука), локусах з порушеним кровопостачанням (абсцеси), за наявності сторонніх тіл (шунти, штучний суглоб та ін.) Для прогнозування клінічної ефективності найчастіше використовуються сироваткові концентрації АМП. Однак їх прогностична цінність у більшості випадків (за винятком бактеріємії) носить відносний характер, оскільки може суттєво відрізнятись від тканинних концентрацій АМП.

Тяжкість інфекціїграє вирішальне значення щодо термінів початку АТ і шляхи запровадження АМП. Відомо, що у пацієнтів з важкими інфекціями доцільно якомога раніше з моменту постановки діагнозу призначення АМП, оскільки це достовірно покращує прогноз. Так, тимчасовий інтервал для ухвалення рішення про ініціацію АТ при сепсисі не повинен перевищувати 60 хвилин, при позалікарняній пневмонії у госпіталізованих пацієнтів – 4 години. Вибір оптимального шляху введення АМП визначається тяжкістю клінічних проявів інфекції та можливістю перорального прийому ЛЗ, яка, у свою чергу, залежить від загального стану пацієнта та супутніх захворювань. У пацієнтів з неважкими інфекціями АМП призначаються внутрішньо, при цьому перевагу слід віддавати препаратам з високою та передбачуваною біодоступністю, яка не залежить від прийому їжі та інших ЛЗ. При тяжких, особливо загрозливих для життя інфекціях (сепсис, менінгіт та ін.) АТ має починатися з внутрішньовенного введення АМП. Надалі при клінічному поліпшенні можливе переведення пацієнта на пероральний прийом того ж чи близького за спектром АМП. Такий режим лікування відомий як «ступінчаста» терапія, при рівній з парентеральним запровадженням ефективності він забезпечує суттєве скорочення витрат та більш ранню виписку пацієнта зі стаціонару. Необхідно відзначити, що лікування пацієнтів у стаціонарі не завжди має починатися з парентерального введення АМП, у осіб з неважкою інфекцією та сприятливим преморбідним тлом можна починати АТ одразу з пероральних лікарських форм препаратів.

У надзвичайно поодиноких випадках можливе інтратекальне або інтравентрикулярне введення деяких АМП, які погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр при терапії менінгітів, спричинених полірезистентними штамами збудників. У той же час внутрішньовенне введення АМП дозволяє досягати терапевтичних концентрацій у плевральній, перикардіальній, перитонеальній або синовіальній порожнинах, внаслідок чого їх введення безпосередньо у вищевказані області не рекомендується.

Функція печінки та нирокє одним із найбільш важливих факторів при вирішенні питання про вибір АМП, особливо у разі, якщо високі сироваткові або тканинні концентрації препарату є потенційно токсичними. Оскільки більшість АМП частково або повністю виводяться через нирки, у разі порушення їх функції для багатьох з них потрібна корекція режиму дозування (дози та/або кратності застосування). Виходячи зі ступеня впливу ниркової недостатності на екскрецію АМП можна поділити на 3 групи:

1. ЛЗ, які застосовують у звичайній дозі. До них, наприклад, належать більшість макролідів, цефтріаксон, цефоперазон, феноксиметилпеніцилін, кліндаміцин.
2. ЛЗ, які протипоказані при нирковій недостатності, оскільки екскретуються із сечею в активній формі та характеризуються особливо вираженою кумуляцією при порушенні функції нирок. До цієї групи відносять нефторовані хінолони, нітрофурантоїн, сульфаніламіди, тетрациклін.
3. ЛЗ, режим дозування яких змінюється в залежності від ступеня ниркової недостатності.

Інактивація деяких АМП (макроліди, лінкозаміди, тетрацикліни та ін) може суттєво уповільнюватися при порушенні функції печінки. Слід зазначити, що в умовах печінкової недостатності при прийомі таких АМП за рахунок зростаючого навантаження на гепатоцити, у свою чергу, збільшується ризик розвитку печінкової коми. Тому при наявності клінічних та/або лабораторних ознак печінкової недостатності необхідна корекція режиму дозування або відмова від прийому АМП, що інтенсивно метаболізуються в печінці. Будь-яких чітких рекомендацій щодо корекції дози АМП при печінковій недостатності не існує, зазвичай у разі важких захворювань печінки добова доза зменшується на 50%.

Вагітність та лактація. Вибір АМП у вагітних і тих, хто годує груддю, також представляє певні складності. Вважається, що всі АМП тією чи іншою мірою здатні проникати через плаценту, внаслідок цього їх призначення вагітним може чинити прямий вплив на плід. Однак ступінь проникнення АМП та «наслідки» для плода можуть суттєво варіювати. В даний час використовується кілька класифікацій, що визначають безпеку застосування АМП у вагітних. Широке поширення в РФ набули категорії ризику, розроблені FDA (Адміністрація з контролю за ЛЗ та харчовими продуктами США). Відповідно до критеріїв, наведених нижче, всі АМП за ризиком застосування у плода поділяються на 5 категорій:

А- у контрольованих дослідженнях у вагітних жінок не виявлено ризику несприятливої ​​дії на плід. Пошкоджуюча дія на плід малоймовірна.

У- дослідження у тварин не виявлено ризику для плода; у дослідженнях у тварин були отримані дані про небажану дію на плід, проте ці дані не підтвердилися у контрольованих дослідженнях у вагітних жінок.

З- дослідження у тварин виявили несприятливу дію на плід, контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводилося, потенційна користь, пов'язана із застосуванням ЛЗ у вагітної, може виправдовувати його використання, незважаючи на можливий ризик, або дослідження у тварин та вагітних жінок не проводились.

D- є докази ризику несприятливого впливу ЛЗ на плід людини, проте потенційна користь, пов'язана із застосуванням ЛЗ у вагітних, може виправдовувати його використання, незважаючи на можливий ризик (ситуація, що загрожує життю жінки, при якій інші ЛЗ неефективні або не можуть застосовуватися).

Х- дослідження у тварин та клінічні випробування виявили порушення розвитку плода та/або є докази ризику несприятливої ​​дії ЛЗ на плід людини, отримані на підставі досвіду застосування ЛЗ у людини; ризик, пов'язаний із застосуванням ЛЗ у вагітної, перевищує потенційну користь. Дана група ЛЗ протипоказана вагітним та жінкам репродуктивного віку, які не використовують адекватні методи контрацепції.

Незважаючи на практично повну відсутність клінічно підтверджених даних про тератогенний потенціал АМП у людей, джерелом інформації можуть бути дослідження у тварин, а також аналіз практичного досвіду застосування в рамках епідеміологічних досліджень. Так, сьогодні відомо, що більшість пеніцилінів і цефалоспоринів безпечні для плода при використанні у вагітних. У той же час, наприклад, метронідазол мав тератогенний ефект у гризунів, тому його не рекомендується призначати вагітним у І триместрі.

Майже всі АМП проникають у грудне молоко. Кількість препарату, що проникає в молоко, залежить від ступеня його іонізації, молекулярної маси, розчинності у воді та ліпідах. У більшості випадків концентрація АМП у грудному молоці є досить низькою. Однак навіть низькі концентрації певних ЛЗ здатні призвести до несприятливих наслідків для дитини. Так, наприклад, навіть малі концентрації сульфаніламідів у грудному молоці можуть призводити до підвищення рівня незв'язаного білірубіну в крові (витісняючи його із зв'язку з альбумінами) у недоношених новонароджених.

Слід підкреслити, що за відсутності достовірних даних про безпеку того чи іншого АМП у вагітних та/або тих, хто годує від їх застосування, краще утримуватися. Крім того, призначення будь-якого АМП у даної категорії пацієнтів має ретельно моніторуватися у зв'язку з відсутністю препаратів з підтвердженою у контрольованих дослідженнях безпекою для плоду (категорія А).

Оцінка ефективності антимікробної терапії

Основним методом оцінки ефективності АТ у конкретного пацієнта є моніторинг клінічних симптомів та ознак захворювання, а також результатів параклінічних методів обстеження. Для деяких АМП (наприклад, аміноглікозиди, ванкоміцин) може проводитися моніторинг їх сироваткових концентрацій з метою профілактики розвитку токсичних ефектів, особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок.

Ще одним методом моніторингу ефективності терапії є визначення бактерицидного титру сироватки (використовувався у пацієнтів з остеомієлітом, бактеріємією та інфекційним ендокардитом). Принцип методу заснований на інкубації серійних розведень сироватки пацієнта з бактеріальною суспензією збудника з метою визначення максимального розведення, при якому пригнічується зростання або настає загибель виділеного у хворого мікроорганізму. Згідно з результатами багатоцентрового дослідження, піковий та залишковий титри, відповідно, принаймні 1:64 та 1:32 є прогностичними показниками ефективності терапії інфекційного ендокардиту. Однак внаслідок порівняно низької стандартизації методу, він не знайшов широкого поширення у клінічній практиці.

Ефективність емпірично призначеної АТ оцінюється протягом 48-72 год з початку лікування, при достатньому клінічному відповіді АТ триває, за відсутності належного ефекту - переглядається. Зміна режиму АТ проводиться при документованій клінічній неефективності, розвитку загрозливих для здоров'я або життя пацієнта НР, викликаних АМП, при застосуванні препаратів, що мають обмеження щодо тривалості застосування внаслідок кумулятивної токсичності (наприклад, аміноглікозиди, хлорамфенікол).

До зміни АМП у разі неефективності слід підходити осмислено з урахуванням особливостей клінічної картини захворювання та характеристик препарату. Невдачі АТ можуть бути пов'язані з багатьма причинами. При цьому в першу чергу потрібно оцінити правильність постановки діагнозу, оскільки багато неінфекційних захворювань викликають подібні до інфекцій клінічні симптоми. Відсутність ефекту від АТ може бути пов'язана з неправильним вибором АМП, який виконаний без урахування його природної активності та рівня антибіотикорезистентності ключових патогенів, пізнім початком лікування, використанням низьких доз, нераціонального шляху введення та недостатньою тривалістю курсу АТ.

Ефективність АМП може знижуватися при одночасному призначенні інших ЛЗ, які мають антагонізм, або впливають на метаболізм і виведення АМП. Навіть при належній чутливості збудника до АМП можливі незадовільні результати лікування через погане проникнення препарату в осередок інфекції внаслідок його фізико-хімічних властивостей, недостатнього кровопостачання, утворення біологічного бар'єру навколо осередку інфекції, приєднання суперінфекції.

Слід зазначити, що лихоманка, що є одним із ключових клінічних проявів інфекції, може розвиватися і на прийом АМП. Застосування етіотропних засобів має доповнюватися адекватною дезінтоксикаційною терапією, а також використанням препаратів або засобів патогенетичної терапії, що покращують прогноз (вазопресори, киснедотерапія, дексаметазон, активований протеїн С та ін.). Не менш важливим є облік комплаентності до терапії, що проводиться.