Психоаналітичні теорії об'єктних відносин. Сучасний психоаналіз. Прикордонна організація особистості Едіт якобсон самість та світ об'єктів

таблеток. Я негайно викликав швидку допомогу, яка привезла їх обох до місцевої лікарні. Дочка все ще була непритомна. Ми промили їй шлунок і виявили неабияку кількість віскі, але ніяких слідів таблеток. Її життєві сигнали були добрими і, поки я віз її до палати, вона опам'яталася і розплющила очі. Мені ніколи не забути, як вона виглядала: ковдра, натягнута до підборіддя, широко розплющені темні очі на абсолютно білому обличчі, - а потім вона мені підморгнула! Тут я все зрозумів. Вона зовсім не збиралася вбивати себе, прийшовши у відчай від материнського нерозуміння; напившись до ступору, вона зовсім не намагалася загасити душевний біль; вона просто перейшла розмовною мовою своєї сім'ї - мову дії; ми можемо назвати це олекситимією.

Простіше кажучи: Хочете, щоб рушниця до голови? Буде вам рушниця до голови! І послання дійшло на адресу. До того часу, коли я повернувся до кімнати очікування, місіс Д. мав лише одне запитання: “Як нам краще дістатися цього вашого госпіталю, док, через Бостон чи через Олбані?”. До того ж я став ще й турагентом! Хочу особливо наголосити, що весь цей складний комплекс афективно заряджених взаємодій на рівні життя і смерті було розіграно без жодної явної згадки про почуття - як з боку матері, так і з боку дочки.

Едіт Якобсон у своїй книзі “Я” та об'єктний світ” (Edith Jacobson, The Self and the Object World, 1964) описувала комплекс спостережень, пов'язаних із проблемою “безафектної мови”. Вона протиставляє “широку та багату афективну шкалу, різноманітні та тонкі відтінки почуття, теплі та живі емоційні якості нормального розвитку та зрілого об'єктного кохання” обмеженому колу почуттів при аутистично-шизоїдному стані (коли особистість, яка пережила травматизацію, призупинилася у своєму розвитку повної я-об'єкт диференціації). Вона описує почуття цієї травматизованої групи як обмежені вузьким колом “холодної ворожості, тривоги, образи, приниження, сорому чи гордості, безпеки чи небезпеки, високої чи низької самооцінки, грандіозності чи неповноцінності та провини”.

Всі шість статей наповнені прикладами цього переліку “задушених” афектів. Нам кажуть, що деякі аддикти використовують хімічні речовини в спробі розсунути це задушливе коло, зробити свій спектр афективних переживань більш відкрит-

тим і різноманітним. Доктор Крістал підкреслює роль афективної регресії при психосоматичних проблемах представників адиктивної групи та використання ними хімічних речовин як модифікаторів власних афектів. Переживши травму в ранніх відносинах, вони, як образно описав доктор Кристал, "надають перевагу короткостроковим інтоксикантам, не наважуючись робити ставку на людей". І ми повинні постійно пам'ятати, що, приступаючи до терапії з адиктивним пацієнтом, ми просимо його "поставити" на нас.

Доктор В¸рмсер наголосив на афектах і лексиконі теми сорому, а також архаїчної та болісної провини від примітивного та брутального Супер-Его. У всіх доповідях йшлося про потребу у гнучкому підході. Доктор Майерс, наприклад, використовував психотропні препарати, щоб сприяти функції заспокоєння (soothing), що він намагався забезпечити своїх пацієнтів, які розвинули у собі цієї здібності. Доктор Ханзян підкреслював значущість інтегрування концепції адикції як хвороби, в якій акцент робиться на контейнуванні та контролі, з психодинамічною концепцією, яка звертається до специфічної вразливості функції саморегуляції в аддиктів. Інакше кажучи, він спонукає нас стабілізувати змінну форму лікувальних підходів у серединної, інтегративної точки. Його концепція первинної турботи терапевта є одним із шляхів, щоб спробувати відповісти на численні рівні потреб, властивих цій групі пацієнтів.

Доктор Крістал підніс нам одіссею своїх переживань як клініциста і як теоретика. Він наголосив на минулих проблемах, які виникли внаслідок тривалого використання лише одного клінічного інструменту. Хтось сформулював вдалий афоризм: якщо єдиний інструмент, який ви маєте, - це молоток, будь-яка проблема здасться вам схожою на цвях. І так само, як це описують Крістал, Себшин та інші доповідачі, ми десятиліття за десятиліттям боролися щосили, а прокрустове ложе - або кушетка, або молоток - завжди було з нами.

Як не дивно, навіть ці методи лікування, що неправильно використовуються, працювали - до тих пір, поки ми були новачками; мабуть, "новачкам щастить". У кожного нового способу хімічного або психологічного лікування в галузі психічного здоров'я є свій період "удачі новачка" - чудовий час, коли терапевти-

чеське прагнення призводить до значного поліпшення результатів. Ця тенденція створює оптимізм на хибному ґрунті, поки, нарешті, не зникає фактор плацебо і не стають зрозумілими реальна ефективність та обмеження методу. Прикладом може бути початкова ідеалізація флуоксетину - нині ми вже дійшли більш тверезому розумінню його реальної ефективності та її обмежень.

Отже, це був час, коли у нас був свій молоток, і ми робили їм усе найкраще, на що тільки могли. Щойно “молоток” перестав допомагати, терапевти розлюбили працювати з адиктивними пацієнтами. А вони були вдячні нам за те, що ми нарешті залишили їх самих. Проте протягом останніх кількох десятиліть, у яких психоаналітична структурна теорія значно розвинулася і розширилася, було створено більш “правильні” інструменти розуміння деталей таких функцій Его, як відстрочка (delay), розсудливість (judgement), пам'ять, модуляція тощо. ., кожна з яких потрібна для афективної регуляції. Сигнальна модель тривоги, вперше представлена ​​Фрейдом 1926 р. і згодом розширена до моделі будь-якого афекту, заклала основу розуміння функціонування афективної сфери через розуміння і емпатію.

Теорії розвитку та відносин додали інші виміри до структурної теорії, які були необхідні для розуміння феноменів адиктивної поведінки. Перші дослідження Маргарет Малер з сепарації-індивідуації з'явилися наприкінці 1950-х років. (наприклад, Mahler, 1958) разом із концепцією симбіозу, з якого розгортається психологічне народження та індивідуація. Незабаром після цього в нашу країну прийшли теорії Мелані Кляйн (Klein, 1968), Віннікотта (Winnikott, 1960) і Фейрбейрна (Fairbairn, 1954), додавши нові і цінні концептуалізації в об'єктні відносини. У 1960-ті роки. Кохут почав репрезентувати свою теорію Я-психології (Kohut, 1968); прикладом еволюції його теорії може бути робота професора Орнштейн. В даний час багато аналітиків використовують різноманітні теорії, щоб пояснити різноманітні аспекти клінічних феноменів, з якими вони стикаються, як показано в роботі Джона Гедо (Gedo, 1979) або у підході "Чотирьох психологій" Фреда Пайна (Pine, 1988). Інші розширили структурну теорію, вбудувавши у неї концепції розвитку, Я-психології та об'єктних відносин. Левальд (Loewald, 1960), Адлер і Бюйє (Adler and Buie, 1979), а також інші

розширили нашу базу для розуміння, концептуалізації та емпатичної інтерпретації феномену адиктивної поведінки. Відбиваючи всі ці підходи, доктор Ханзян та інші обговорювали переваги полімодельного підходу.

Важливий і корисний клінічний внесок, що має ряд джерел, полягає в тому, що ми стали віддавати належне величезному терапевтичному впливу визнання та підтвердження пацієнту реальності минулої та справжньої травми, насильства та зневаги. Був час, коли такого визнання уникали, щоб не змастити цілісного розуміння та опрацювання викликаних фантазійних елементів. Таке уникнення, зумовлене добрими намірами, часом призводило до сумних наслідків, викликаючи ретравматизацію пацієнта, який переживав свою нездатність підтвердити травму та переконати в її реальності як недовіру до себе чи навіть звинувачення; ненавмисне повторення заперечення та лицемірства, що оточував початкову зневагу або насильство в сім'ї.

Невдачі психотерапії, яка не підходила для пацієнтів, які страждали на тяжкі ранні травми, як виявилося, призвели до помилкового висновку, що динамічна психотерапія абсолютно неефективна для адиктивних пацієнтів. Сьогодні цей погляд змінюється в міру того, як терапевтичні підходи стають складнішими та тонше налаштованими, співзвучними новому розумінню проблеми. Тепер набагато більше значення надається гнучкості, чуйності, емпатії, безоціночному відношенню до пацієнта та необхідності бачити поточну реальність при роботі з представниками цієї групи пацієнтів.

Доктор Ханзян зазначає, що аддикти “потребують більшої підтримки, структури, емпатії та контакту”, ніж класичні пацієнти психоаналітика. Гадаю, за минулі роки ми відкрили, що всі пацієнти потребують ангажованості терапевта або аналітика, який перебуває в одній кімнаті з ними, про що говорить доктор Ханзян, і, найголовніше, напевно, всі потребують більш емпатичної та чуйної взаємодії для ефективної аналітичної та психотерапевтичної роботи, ніж ми вважали раніше. Думаю, це робить знахідки та відкриття, які виникають з досвіду лікування цієї особливо вимогливої ​​групи, придатними та корисними для розуміння всіх категорій наших пацієнтів. У цьому сенсі, як сказала доктор Себшин, "історія розвитку теорії та лікування адиктивної поведінки відображає історію психоаналітичного мислення".

Схоже, що труднощі, які переживають і проявляються цією групою пацієнтів, яких ми намагаємося звернутися з допомогою терапії, розбиваються на великі області розвитку та функціонування особистості.

Афективне регулювання

Ми всі згодні з тим, що вразливість, дефіцити та дефекти у сфері афективного регулювання, які виявляються як нездатність людини заспокоїти себе та контролювати свої імпульси, становлять вирішальний у цих умовах фактор схильності. Питання афективної толерантності та афективної регресії особливо наголошуються в доповіді доктора Кристала. Пацієнти доктора Майєрса, Алекс і Бартон, очевидно, прагнуть показної сексуальної поведінки з його непереборним потягом у своїх спробах запобігти кризі розрегульованості; пацієнтка доктора Орнштейна застосовувала мастурбацію для контролю рівня збудження, що загрожує дезінтеграцією.

Область "я"

Друга область труднощів пов'язана з "я": це переживання себе, структура "я", диференціація "я" та об'єктів та самооцінка. Доктор Ханзян висловив це просто: "Аддикти страждають, тому що не відчувають себе добрими". Він вказав на різке чергування між позбавленістю "я" (selflesness) та зосередженістю на собі (selfcenteredness), що в інших авторів описується як коливання між станом приниженості "я" та станом самопіднесення. Доктор Ханзян також зазначив, що хімічні речовини "можуть служити потужною протиотрутою від внутрішнього почуття порожнечі, дисгармонії та нестачі спокою та легкості, які властиво переживати подібним людям". Ці коливання можна було легко спостерігати у місіс Холланд, пацієнтки доктора Орнштейна, яка переживала порочне “я” та піднесене “я”. Погоджуючись зі своєю Я-психологічною теоретичною орієнтацією, доктор Орнштейн описала свій випадок у термінах цієї другої категорії, розуміючи проблеми регуляції та повторюваної поведінки в термінах я-об'єктів та динаміки стану “я”. Доктор В¸рмсер говорить про

розмиванні кордону між “я” та об'єктами в стані злиття з іншими, а у пацієнта доктора Майєрса потреба викликати захоплення безперечно є протиотрутою проти його раннього досвіду неуважного та нечутного поводження, що призвело його до відчуття себе мінімізованим і таким, що не має значення.

Об'єктні відносини

Кожна доповідь насичена описами та вказівками незмінно повторюваних, часто самодеструктивних констеляцій “я” та об'єкта, які так характерні для життя цієї групи пацієнтів. З болісною повторюваністю пацієнтці доктора Орншетйн необхідно було підкорити чоловіка, яким вона швидко ставала одержима і від якого отримувала життєву енергію, що наповнює її, буквально оживляючу реакцію пристрасного захоплення в рамках фантазії "вічного з'єднання"; за цим наступає неминуче розчарування, деідеалізація, холодне відчуження і потім - нове “вічне з'єднання”.

Моя пацієнтка з подібними проблемами, у міру того як почала розуміти послідовність такого ж роду, повідомила мені одного разу з подивом, що зловила себе на думці: “Я маю отримати цього чоловіка!”, коли почула, як друг її чоловіка, з яким вона винна була вперше познайомитися, йде коридором, щоб приєднатися до неї та її подруги. "Я закохалася в кроки ...!" - в страху вигукувала вона і таким чином зробила маленький крок на своєму шляху від болісних повторень свого сценарію. У Алекса, пацієнта доктора Майерса, ми також виявляємо дуже характерну особисту мету, переслідувану в ході випадкових сексуальних зустрічей - його почуття власної цінності, по суті, саме його існування, постійно вимагало, щоб хтось, який у цей момент став значущою для пацієнта фігурою , висловив захоплення його ерегованим пенісом Те саме ми бачимо у Бартона, який постійно потребує демонстрації того, що жінка виявляє сексуальну прихильність за гроші; те ж ми бачимо у Чарльза, якого тягне за собою прагнення знайти свою сестру на відеокасетах. У всіх цих випадках абсолютно очевидно проявляється потреба в екстерналізації проблеми і по-

вторженні її у спробі перетворити пасивну дитячу безпорадність на активне володіння.

Мій колишній пацієнт, у якого виявлявся такий самий повторюваний патерн, вийшов за межі тієї популяції пацієнтів, про які ми зараз говоримо; він виявляв адиктивну поведінку як за наявності, так і за відсутності зловживання хімічними речовинами. Це був вчений-дослідник тридцяти років, який звернувся зі скаргами на головний біль типу мігрені та ритуалізовані анонімні гомосексуальні контакти до громадських вбиралень, що мають імперативний характер. Молода людина часто відвідувала пункт швидкої допомоги для ін'єкцій демеролу, які знімають головний біль, який досить вільно отримував від сімейного лікаря, глибоко зворушеного стражданнями свого підопічного. Через кілька місяців з початку аналізу його головний біль потихеньку зник; пацієнт увійшов до аналітичного процесу. Проте він продовжував звертатися до пункту швидкої допомоги, лише трохи знизивши частоту відвідувань; було схоже, що ми зіткнулися з ятрогенною демероловою адикцією. Крім того, на моє наполягання він охоче погодився попросити альтернативний ненаркотичний препарат у лікарів швидкої допомоги, який задовольняв його "адиктивні" потреби анітрохи не гірше. У цей період травматичні переживання пацієнта, які стоять за його адикцією, про яку ми звикли думати як про процес у пункті швидкої допомоги, стали потроху виходити на світ. У звичайній здавалося б сім'ї його батьків, що належала до нижчої частини середнього класу, між батьками регулярно розігрувалися титанічні битви; щось схоже було в родині Віктора, пацієнта доктора Вірмсера. Одним спогадом, що виник через величезний біль і панічний стан як організуючий центр, був момент, коли батько погрожував викинутися з вікна п'ятого поверху. У відповідь мати демонстративно підійшла до вікна, розкрила його навстіж і запропонувала дружину негайно виконати свою загрозу. Всю цю картину і спостерігав збожеволілий від жаху чотирирічний малюк, мій майбутній пацієнт. Після цього у нього, раніше здорової дитини, з'явився головний біль, який став ядром страху перед школою через кілька років, через що мати була змушена залишатися вдома і сидіти з ним. Вона могла заспокоїти його, коли наливала чашку чаю і з любов'ю напувала його з ложечки. Цей час став острівцем миру, спокою і безпеки у вирі гніву і стра-

ха, в якому жила дитина. Стає ясним, що основою сформованого згодом процесу відвідувань пункту швидкої допомоги були ці переживання, коли мати няньчила його. Коли пацієнт почав це розуміти і переживати аналіз як допомогу дещо іншого, але близького роду, констеляція, пов'язана з пунктом швидкої допомоги, і пізніша і складніша “адиктивна” гомосексуальна поведінка була відкинута і не поверталася протягом десяти років після закінчення лікування. Мені здається, хороший результат у даному випадку обумовлений тим, що важка травма відбулася в пізнішому віці, при явно прийнятних догляді та турботі в дитинстві.

Очевидно, кожен біт клінічних даних може і повинен відповідати всім трьом областям: афективному регулюванню, сфері “я” та я-об'єкт диференціації, а також об'єктним відносинам. Вважаю, що будь-який психоаналітичний підхід, доступний нам на сьогоднішній день, пропонує особливу силу та ясність для розуміння та звернення до того чи іншого з цих трьох вимірів психологічного функціонування. При цьому той чи інший напрямок може бути особливо корисним для кращого розуміння кожного конкретного випадку та для клінічної роботи.

За останні роки наше розуміння аспектів взаємодії в ході терапевтичних відносин збагатилося дослідницькими спостереженнями за дорослими та дітьми. Узагальнюючи питання, порушені в недавніх статтях на цю тему, я дійшов висновку, що огляд одного такого спостереження розвитку дитини може просунути нашу дискусію з цього питання. Воно може бути досить простою парадигмою і запропонувати щонайменше гіпотетично перспективний погляд на один тип дитячої ситуації, про який ми часто будуємо ретроспективні гіпотези в нашій роботі з дітьми старшого віку або дорослими пацієнтами. Я думаю про експерименти з "кам'яним обличчям" або "застиглим обличчям", які проводили Брезлтон і Тронік (Brazleton and Tronick, 1978), коли нормальні матері отримували інструкцію робити "кам'яне обличчя" замість своїх звичайних спонтанних посмішок, коли їх нормальні немовлята посміхалися матерям відкрито та привітно. Результати виявилися просто драматичними. Малюк, зіткнувшись із цим хворобливим порушенням ритму взаємодії, намагався робити повторні спроби домогтися необхідної йому реакції – посмішки матері. Якщо ми пам'ятатимемо про те, як багато значить для виживання немовляти

здатність привертати увагу дорослого, що піклується про нього, нам легко буде зрозуміти, наскільки напруженою і біологічно важливою є для нього подібна ситуація. Але навіть тоді ми не можемо бути готовими до того, що відбувається насправді.

Дуже швидко, крім безперервних спроб отримати від матері посмішку, немовля починає проявляти дистрес, злегка нервуючи і оглядаючись, сподіваючись знайти вихід. Незабаром слідом за цим він починає позіхати, здригатися і судомно смикатися, з'являються гримаси, тупий вираз обличчя, він опускає голову, скручується, починає смоктати пальці і робити рухи, що коливаються. Жоден з малюків із семи пар "дитина-мати" не заплакав, хоча пізніше ті ж дослідники продемонстрували у фільмі Новий (Nova, 1986) "Перший рік життя" подальший розвиток цієї послідовності, куди входила дезінтеграція регуляторних здібностей, вегетативна буря, що супроводжується гикавкою. і слинами, а потім тотальне залучення тіла до процесу відчайдушного сумного плачу. Ці вражаючі реакції виникають у нормальної дитини, яка пережила один епізод відсутності відгуку на її посмішку звичайно люблячої та уважної матері. А як же діти, які переживають такі катастрофічні епізоди багато разів на день протягом тривалого часу, якщо мати переживає депресію, пригнічена подіями, що відбуваються з нею, поглинута власним нарцисизмом або психологічно відокремлена від дитини через зловживання алкоголем і наркотиками? Мені спадає на думку жорстоке і дисфункціональне оточення, описане доктором Меєрсом. При перегляді фільму про подібну ситуацію не перестаєш задаватися питанням, що такі афективні бурі, що часто повторюються, і виникає безпорадне усунення можуть робити з довгостроковою здатністю до афективної регуляції, з силою і здоров'ям "я" і з базовою довірою до світу об'єктів. Хочеться також дізнатися, що відбувається всередині немовля, що мучаться, з норепінефрином, дофаміном, серотоніном, з усіма нейротрансмітерами і системою рецепторів. Ефективність трициклічних препаратів та флуоксетину при панічних нападах, так само як і при депресії, передбачає значущість таких моментів психофізіологічного краху для виникнення вразливості до паніки та депресії. Потім ми проходимо повне коло для використання адиктивних речовин, таких як протезол, для заміни відсутніх внутрішніх психологічних функцій.

Наводячи цей приклад, я не стверджую, що це специфічна причина адиктивної вразливості, а скоріше використовую його для ілюстрації однієї особливості взаємодії між немовлям

è піклується, здатне призвести до серйозних труднощів у сфері афективної регуляції, які демонструють наші дорослі пацієнти. Обговорення цього питання має тенденцію постійно повертатися до можливих організуючих ефектів погляду матері у відповідь матері і до можливих дезорганізуючих ефектів відсутності цього погляду.

Що можна побачити в епізоді з “кам'яною особою”, глянувши на нього через три призми: афективне регулювання, “я” і я-об'єкт диференціації та об'єктних відносин?

1. У цій ситуації очевидним є порушення регуляції афективної сфери. Цікаво відзначити, як нехтування немовлям може призвести до проміжного кроку, який ми іноді спостерігаємо, травматичної гіперстимуляції, що веде до усунення та подальших станів порожнечі та мертвості. Хоча кожна з наших теорій постулює свою власну систему причин порушення афективної регуляції, довгі роки досліджень та вивчення регуляторних функцій Его в рамках структурної теорії дали детальніше розуміння самої дисрегуляції, ніж усі інші точки зору.

2. Подивимося тепер на проблему з погляду розвитку “я”

è я-об'єкт диференціації. У плані розвитку привертає увагу недостатня чуйність батьків, передчасне і недоречне у цій фазі розвитку травматичне переривання те, що доктор Кристал назвав “ілюзією симбіозу” і що Малер та інші постулювали як ключовий етап розвитку. Его-психолог повинен звернути увагу на нездатність фігури, що дбає, забезпечити модель регуляторних функцій, які немовля могло б інтерналізувати за допомогою ідентифікації. Я-психолог побачить тут неспроможність функції віддзеркалення я-об'єкта, що перешкоджає перетворюючої інтерналізації. Послідовники Віннікотта побачили б у подібній взаємодії неуспіх материнського оточення, у відповідь на який, швидше за все, сформується хибне “я”, ізольоване від внутрішніх почуттів, поява яких загрожуватиме повторенням потенційно травматичного перезбудження. Для Балінта (1968) тут була представлена ​​перша тріщина, яка розвинеться в “базовий розлом” (basic fault). Кожна з нині доступних

Якобсон (Jacobson, 1964, 1971) вважається однією з найоригінальніших жінок-теоретиків у галузі психоаналізу. Її наукові праці включають роботи з теорії афектів, невротичної та психотичної депресії, а також шизофренних психозів. Основна її праця – видана в 1964 році книга «Самість і світ об'єктів», в якій Якобсон представила модель психічного розвитку з позиції психології Я та теорії об'єктних відносин. Роботи Якобсон вплинули як на психологію нарцисизму і самості, створену Кохутом, так і на теорію об'єктних відносин Кернберга. Одна з революційних ідей Якобсон – локалізувати деякі афекти над Воно (як репрезентантів потягів у фрейдівської традиції), а Я – вперше дозволила провести різницю між афектами і процесами розрядки напруги (задоволення потягів). Спираючись на свій клінічний досвід, Якобсон розробила переконливу схему диференціальної діагностики невротичної та психотичної депресії, а також депресивних (афективних) та шизофренних психозів. Їй вдалося пов'язати у стрункій логічній концепції невротичної та психотичної депресії аспекти нарцисизму, агресії та Над-Я, а також суворо проаналізувати та виявити структуру ідеальних об'єктних відносин. Вона вважала, що вирішальну роль для депресивного розвитку особистості грає страх втрати, а також страх перед агресією по відношенню до життєво необхідного для самості, але одночасно сильно об'єкту, що фруструє. Людина, яка страждає на депресію, спочатку захищається від цих страхів шляхом ідеалізації та ідентифікації з ідеальним об'єктом. Але якщо надалі все гірше і гірше вдається заперечувати фрустрірующие і агресивні аспекти об'єкта, слід грубе знецінення цього ідеального об'єкта і пов'язаних з ним аспектів самості, що переходить в процес подвійної меланхолійної (депресивної) інтроекції (Jacobson, 1971). Теорія Якобсон пояснює нормальний процес виникнення та диференціації репрезентантів самості та об'єктів аж до появи стабільної ідентичності, а також її поступовий, регресивний розпад у разі афективних та шизофренних психозів. Один із найголовніших механізмів тут – це повторне злиття лібідінозно навантажених репрезентантів самості та об'єктів як захист від того, що виникло також під впливом захисних мотивів повторного злиття з агресивно навантаженими репрезентантами самості та об'єктів; цей процес Якобсон згодом визначила як психотичну ідентифікацію (Kernberg, 1980).

Кляйн (Klein, 1962) створювала свою теорію з урахуванням спостережень, зроблених нею під час психоаналітичних сеансів, зокрема і з психотично хворими дітьми. Її теорія розвиває ідеї К. Абрахама і є першою (серед запропонованих послідовниками Фрейда) систематично розроблену теорію інтерналізованих об'єктних відносин. Теорія Кляйн і досі сильно впливає на теоретичний розвиток психоаналізу. На думку М. Кляйн, психічний розвиток дитини проходить через деякі «позиції», які не тільки є діахронічними ступенями розвитку, як це прийнято в традиційному класичному психоаналізі, але і, крім того, є вищими структурами Я і об'єктних відносин, які можна знайти на всіх щаблях розвитку та у будь-якій психопатології. Кляйн відрізняє параноїдно-шизоїдну позицію (перша половина першого року життя) від депресивної позиції (з другої половини першого року життя), співвідносячи з кожною з них відповідні почуття провини, страхи та механізми захисту.

М. Кляйн робить більший, ніж Фрейд, акцент на агресії як структуроутворюючому потягу, протиставляючи її лібідо. Як і Ферберн, вона виділяє функцію структурування психічних процесів інтерналізованими об'єктними відносинами, і навіть активністю потягів, вбачаючи у яких вирішальну мотиваційну силу людей. Головне місце у кляйніанській теорії займає поняття «несвідомої фантазії»: всі імпульси потягів та будь-яка захисна діяльність, а також будь-яке об'єктне ставлення репрезентуються несвідомими фантазіями.

Велике значення М. Кляйн надає первинним афектам, таким як заздрість і жадібність, що сягають оральної агресії. Агресивні компоненти потягу призводять до інтерналізації «злого об'єкта», що перешкоджає інтерналізації «доброго об'єкта», на який спрямовані лібідінозні імпульси потягів. Що приносять задоволення контакти з об'єктами, що приносять задоволення, особливо з «хорошими грудьми», призводять до лібідінозного (позитивного, що приносить задоволення, заснованого на любові) відношенню до них та інтроекції. На відміну від інших авторів Мелані Кляйн виходить із того, що пов'язані з об'єктом позитивні та негативні афекти та відносини можна спостерігати із самого початку життя. Велику увагу приділяє Кляйн також дослідженню механізмів захисту, насамперед розщепленню та проективної ідентифікації. Я виникає на основі потягу до агресії, яке (з точки зору Кляйн) є проявом потягу до смерті. Пізніше ця тривога перетворюється на страх перед об'єктами, що переслідують, який в результаті інтроекції стає страхом перед великими внутрішніми об'єктами. Такі типові параноїдно-шизоїдні страхи, які можуть з'являтися на будь-якому ступені розвитку і мати різний відтінок залежно від структури та організації потягу (наприклад, оральна тривога – страх бути проковтнутим, анальна тривога – страх бути під контролем). Інтроекція, проекція, розщеплення та проективна ідентифікація – це захисні дії Я, спрямовані на те, щоб упоратися з цими параноїдними та депресивними страхами. Кляйн підкреслює, що у параноїдно-шизоїдної позиції розщепленими виявляються самість, об'єкти та потяги, а добрі та злі аспекти тримаються окремо один від одного. У разі проективної ідентифікації відщеплені частини самості або будь-якого внутрішнього об'єкта проектуються в інший об'єкт, причому цей об'єкт змушують ідентифікуватися з цими проекціями, а самість, що проеціює, одночасно залишається емпатійно пов'язаною з цими проекціями. Ідеалізації та страхи переслідування визначають змісту страхів на цьому щаблі розвитку.

Наступний важливий ступінь розвитку – це депресивна позиція, що відрізняється дедалі більшою здатністю до амбівалентних переживань, тому що дитина виявляє, що відчуває агресивні почуття до доброго об'єкта і навпаки. Потім страх перед переслідуванням з боку злого об'єкта поступово заміщається страхом завдати шкоди доброму об'єкту (внутрішньому чи зовнішньому). Тоді Я активує зусилля щодо виправлення ситуації, щоб зберегти добрий об'єкт і Я. На цій стадії вирішальною виявляється здатність до залежності та вдячності.

Найбільш відомим учнем М. Кляйн був У. Біон, який створив власну теорію ментальності (Bion, 1962, 1967). Він припустив, що на початку життя ще немає «інтелектуального апарату для „осмислення думок“». Найраніші необроблені дані, одержувані органів почуттів і соматичних рецепторів, Біон визначав як значущі бета-елементи, суто фізіологічні чуттєві сприйняття. Якщо відбувається постійне відкидання немовляти з боку первинних об'єктів, то в ньому переважають бета-елементи злих об'єктів, які повинні виштовхуватись за допомогою проективної ідентифікації або розряджатися через активність мотора. Ці примітивні сенсорні, афективні та досимволічні когнітивні бета-елементи потребують об'єкта, який їх прийме, психічно «перетравить», тобто наділить їх значенням і поверне назад у дозованому вигляді. Цю функцію первинного материнського об'єкта Біон назвав функцією контейнування, материнський психічний розумовий апарат – контейнером, а здатність матері приймати у собі бета-елементи немовляти, символічно опрацьовувати та дозовано повертати їх – альфа-функцією, яка трансформує бета-елементи в аль. Цим Біон вказав на центральне значення ранніх відносин між матір'ю та немовлям. Біон також припустив, що комунікація з використанням бета-елементів є типовою для параноїдно-шизоїдної позиції, а комунікація за допомогою альфа-елементів – для депресивної позиції. Тільки на цій стадії існує здатність до символічної репрезентації, тобто символ і символізується відокремлюються один від одного. Тому в депресивній позиції тривога, розпач і душевний біль можуть у глибині душі сприйматися як афективна та когнітивна реальність і більше не заперечуються.

Лікування адиктивних захворювань, як і інші сфери лікувального впливу, схильне до постійних видозмін. У “Boston Globe” Еллен Гудман (Ellen Goodman, 1990) процитувала фразу, з ким починається автобіографія Кітті Дукакіс (Dukakis, 1990): “Я Кітті Дукакіс, наркоманка і алкоголічка”. Захоплюючись лютою чесністю книги, Гудман журиться і жалкує про те, що таке самоопис руйнує багатогранну особистість, яку вона колись знала і згодом захоплювалася. Гудман каже: “Те, що мене турбує... найбільше... те, чого, схоже, вимагає культура лікування адиктивних розладів від тих, кого хвилює ця область, - вашої цілісної ідентичності”. Немає жодних причин чекати від Еллен Гудман розуміння підтримуючих і зцілюючих його аспектів цієї хвороби або розуміння всієї значущості того, що аддикт зрештою визнає свої заперечення і самообмани. Головне в тому, що вона озвучує підхід, що ілюструє зміну моди в лікуванні адиктивних проблем.

В історії психоаналізу був час, коли пацієнти та ситуації описувалися виключно в динамічних термінах, і шкідливі ефекти хімічних речовин, що викликають адикцію, враховувалися при оцінці особи пацієнта або плануванні лікування вкрай неадекватно. Пацієнтам ставилися діагнози розлади темпераменту, які потім “лікували”, а вони в цей час могли страждати від несильної, але хронічної інтоксикації. Усе це супроводжувалося щирою вірою у те, що наркотичні ефекти аж ніяк не призводять до ускладнень у діагнозі чи лікуванні. Експресивна психотерапія некритично ідеалізувалася, її вважали лікуванням, що підходить для будь-якого випадку; вона розглядалася як взаємовиключна по відношенню до таких підходів, як АА, які підкреслювали ефективність структури, контролю та групової підтримки.

Згодом ми добре вивчили уроки і тепер може дозволити собі поважати і адекватно оцінювати інші чинники, розставляючи пріоритети з урахуванням ефектів, викликаних хімічними речовинами, генетичними і біологічними чинниками схильності, соціальними чинниками, і навіть особливими потребами цієї групи пацієнтів. Зазначимо, що тепер ми дійсно розуміємо, як перелічені фактори поєднуються з психологічними передумовами та факторами, що запускають, викликаючи розвиток і прояв адиктивної поведінки. Наш минулий невиправданий скептицизм з приводу різноманітних форм контролю та контейнування змінився смиренними спробами зрозуміти, за допомогою яких засобів можна допомогти тим самим аддиктам, з якими ми боролися всі ці роки. При цьому, убезпечивши себе тим, що розуміємо аспект зловживання хімічними речовинами як хвороби, ми - така людська природа - потрапили прямо в небезпечні обійми Харібди і тепер ризикуємо ідеалізувати дані міркування. При цьому ми можемо втратити розуміння індивідуальних ідентичностей та різноманітних психологічних потреб наших пацієнтів з адиктивними симптомами. Саме про це і попереджала Еллен Гудман. Шість авторів прояснили наші зусилля, спрямовані на те, щоб інтегрувати концепцію хвороби і психодинамічний підхід, і працювати відповідним чином, поєднуючи їх і навіть відчуваючи зручність при використанні різних систем - "Дванадцяти кроків" і самодопомоги.

Варто сказати, кожен автор підкреслив дорогоцінну індивідуальність своїх пацієнтів. Виявляючи інтерес до пошуку корисних узагальнень, що стосуються цих важкої групи хворих, вони однаково цікавилися живими особливостями тієї боротьби, в яку був залучений кожен із описаних пацієнтів.

Дві статті знайомлять нас з членами групи людей, які будуть аддиктами зовсім не від хімічних речовин, а в метафоричному значенні - від певної констеляції поведінки, афектів, станів "я" або міжособистісних змін, хотітимуть або контролюватись. Варто зауважити, що вони виявляють у своїх любовних відносинах, сексуальному житті, манері харчуватися або в специфічній активності (азартні ігри) поведінка, на яку ми вішаємо ярлик "компульсивне", "облігаторне", "нетерпляче", "не терпляче" якості, які заслуговують на те, щоб закріпити за даною поведінкою ярлик "адиктивний", навіть якщо не йдеться про жодні хімічні речовини.

Варто сказати, кожен із авторів у цих термінах згадує ранню, архаїчну, примітивну, доедипову і довербальну локалізацію боротьби життя і смерті, що виявляється в людей, залучених у таку поведінку. Цей акцент перегукується з аргументацією Фрейда щодо їм травматизованих індивідів і демонічних самодеструктивних повторень у його книзі 1920 р. “По той бік принципу задоволення”. Світ бажань та їх задоволення не буде адекватно розвиватися, стверджує Фрейд, допоки не буде вирішено певне фундаментальне завдання. До речі, це завдання, що лежить, за визначенням Фрейда, з іншого боку принципу задоволення, полягає у зв'язуванні потенційно травматичного обсягу стимуляції. Лише після вирішення цього завдання "стане можливим відновлення панування принципу задоволення (тобто. бажань та їх задоволення), а поки цього не відбудеться, буде панувати інше завдання ментального апарату - завдання підпорядкування або зв'язування збуджень1" (F словами, мовою на той час він каже, що певні первинні проблеми вимагають вирішення перед тим, як зможуть з'явитися зрозумілі бажання, які можна буде задовольнити. Я думаю, що кожен з доповідачів по-своєму постарався описати ранні завдання, нездатність вирішити саме призводить до цього повторюваного, невблаганно спонукаючому поведінці, як правило, так і " У хімічних речовинах або повторюваних поведінкових констеляціях шукають зовнішніх заступників відсутніх або збиткових внутрішніх функцій.

Незважаючи на висловлювання Фрейда з роботи 1920 р., яке я навів, аналітики і аналітично орієнтовані психотерапевти десятиліттями поверталися до ще більш ранніх формулювань і неадекватно застосовували, як вказали непідходящі і адиктивної популяції.

Зрушення, що поступово відбулося в наших поглядах на аддиктів, від гедоністів, що шукають задоволення, до відчаю людей, які займаються самолікуванням, добре проілюстровано у всіх шести доповідях. Ханзян, Вермсер і Кристал погоджуються про те, що метою вживання наркотиків буде полегшення чи зміна афектів, переживаних як хворобливі, непереносні і пригнічують внаслідок нестачі в адиктивної особистості здатності модулювати ці афекти чи захищатися від них. Ми також отримали опис різних варіантів індивідуального використання аддиктами конкретних хімічних речовин для досягнення необхідного рівня бадьорості або заспокоєння, а також полегшення соціалізації.

Доктор Ханзян навів ясний і вичерпний випадок адиктивної поведінки, основною метою цього було не страждання, не пошук задоволення і навіть не саморуйнування; Швидше цю поведінку було представлено як наслідок значних порушень функцій саморегуляції, що виявлялося у сфері почуттів, самооцінки, об'єктних відносин і турботи себе. Орнштейн і Майєрс описують схожі спроби надання допомоги самому собі не шляхом застосування хімічних речовин, а через сексуальну або спокусливу поведінку, що повторюється. В обох групах пацієнтів очевидно присутні екстерналізація і повторення, до яких вони вдаються, щоб впоратися з попередніми травмами шляхом перетворення минулого досвіду пасивного переживання в досвід активного контролю, навіть якщо результуючий сценарій виявиться хворобливим. Додатковою мотивацією для цих повторень будуть прагнення зберегти безпечну звичність, описане доктором Кристалом як боротьба за підтримку статус-кво у спробі запобігти періодичному повторенню первинної травми дитини. Хорошою ілюстрацією до цього будуть сновидіння пацієнтки доктора Орнштейн, яка хапається за каміння, що представляється їй останнім катастрофічним рішенням, на це вона здатна. Доктор Крістал зазначає, що аддикт, як і інші травмовані індивіди, живе у світі дії і схильний до імпульсних дій і соматичних реакцій, замість того щоб переживати і описувати афективні переживання як значущі психологічні події; цю особливість він називає олекситимією. Доповідь доктора Ханзяна містить живий приклад такої мови дій. Я також хочу запропонувати кілька прикладів із мого власного досвіду.

Перший випадок дуже невеликий. Чоловік у віці 35 років, який відчуває труднощі адиктивного впливу, було реагувати будь-які перерви під час лікування. Протягом останньої сесії перед моїми канікулами він зазвичай відмовився висловити свої почуття з приводу майбутньої перерви в роботі, заявивши, що це для нього не має жодного значення. Варто зауважити, що він пішов, а за ним увійшла, зніяковіло посміюючись, чергова пацієнтка. На моє запитання вона відповіла: “Раніше цей хлопець ніколи не говорив зі мною. А сьогодні сказав: "Ну, я думаю, що ми зустрінемося через два тижні". Варто зауважити, що він міг упоратися з почуттям сепарації лише за допомогою відігравання, зміщеного на цю пацієнтку, в якому сам грав активну роль.

Інший випадок я опишу докладніше. Кілька років тому мені довелося зіткнутися з сім'єю, що живе у світі дій, члени якої практично не розпізнавали свої почуття. Я працював з дочкою з цього сімейства, після закінчення коледжу була придушена непосильною необхідністю вийти в дорослий світ. Міс Д. намагалася впоратися з даними, приймаючи наркотики та випиваючи (такий спосіб вирішення проблем був характерний для її сім'ї); при цьому в неї розвинулася депресія і виникли думки про самогубство.

Я запропонував пацієнтці госпіталізувати її до відповідного центру в іншому місті. Варто зауважити, що вона охоче прийняла мої рекомендації, але попередила, що переконати її сім'ю піти на це буде вкрай нелегко. Результат перевершив усі мої очікування. Наступного дня пацієнтка привела з собою матір. Місіс Д., ледве дослухавши мої висновки і рекомендації, зробила заяву, яке поставило мене в глухий кут. “Дядько моєї дочки, - заявила вона, - протягом 12 років сидів у цій кімнаті і, цілячись собі в голову з рушниці, кричав розпорядження всій родині і погрожував пристрелити себе, якщо йому не підкоряться. Йому не потрібен був психіатр, то чому ж ви думаєте, що цього потребує моя дочка?” Остання фраза була вимовлена ​​переможним тоном і супроводжувалася виразним жестом у бік пацієнтки. Моя клінічна проникливість підказала мені, що справа, здається, набуває серйозного обороту. Я ще раз пояснив цій жінці, яку біль відчуває її дочка, і серйозність її стану. Ми домовилися про зустріч наступного дня, щоб продовжити нашу розмову; кожну очевидну річ доводилося доводити із боєм. Того ж вечора мені раптово зателефонувала збожеволіла від горя місіс Д. За секунду до цього вона піднялася в кімнату дочки і побачила її лежачої непритомною на підлозі, а поряд з нею порожня бульбашка з-під таблеток. Я негайно викликав машину швидкої допомоги, яка привезла їх обох до місцевої лікарні. Дочка все ще була непритомна. Ми промили їй шлунок і виявили неабияку кількість віскі, але ніяких слідів пігулок. Її життєві сигнали були добрими і, поки я віз її до палати, вона опам'яталася і розплющила очі. Мені ніколи не забути, як вона виглядала: ковдра, натягнута до підборіддя, широко розплющені темні очі на абсолютно білому обличчі, - а потім вона мені підморгнула! Тут я все зрозумів. Варто зауважити, що вона зовсім не збиралася вбивати себе, прийшовши у відчай від материнського нерозуміння; напившись до ступору, вона зовсім не намагалася загасити душевний біль; вона просто перейшла на розмовну мову сім'ї - мову дії; ми можемо назвати це олекситимією.

Простіше кажучи: “Хочете, щоб рушниця до голови? Буде вам рушниця до голови! І послання дійшло на адресу. На той час, коли я повернувся до кімнати очікування, у місіс Д. було до мене лише одне запитання: “Як нам краще дістатися до вашого госпіталю, док, - через Бостон чи через Олбані?” До того ж я став ще й турагентом! Хочу особливо підкреслити, що це складний комплекс афективно заряджених взаємодій лише на рівні життя і смерті було розіграно без єдиного явного згадування почуттях - як із боку матері, і із боку дочки.

Едіт Якобсон у цій книзі "Я" і об'єктний світ "(Edith Jacobson, The Self and the Object World, 1964) описувала комплекс спостережень, пов'язаних з проблемою "безафектного мови". Варто зауважити, що вона протиставляє "широку і багату афективну шкалу, різноманітні і тонкі відтінки почуття, теплі і живі емоційні якості нормального розвитку і зрілої об'єктної любові" обмеженому колу почуттів при аутистично-шизоїдному стані (коли особистість, що пережила травматизацію, призупинилася Варто зауважити, що вона описує почуття цієї травматизованої групи як обмежені вузьким колом “холодної ворожості, тривоги, образи, приниження, сорому або гордості, безпеки або небезпеки, високої або низької самооцінки, неповноцінності та провини”.

Усі шість статей наповнені прикладами з цього переліку “задушених” афектів. Нам говорять, що деякі аддикти використовують хімічні речовини у спробі розсунути цей задушливий коло, зробити цей спектр афективних переживань більш відкритим і різноманітним. Доктор Крістал підкреслює роль афективної регресії при психосоматичних проблемах представників адиктивної групи та використання ними хімічних речовин як модифікаторів власних афектів. Переживши травму в ранніх відносинах, вони, як образно розповідав доктор Кристал, “надають перевагу короткостроковим інтоксикантам, не наважуючись робити ставку на людей”. І ми повинні постійно пам'ятати, що, приступаючи до терапії з адиктивним пацієнтом, ми просимо його "поставити" на нас.

Доктор Вермсер наголосив на афектах і лексиконі теми сорому, а також архаїчної та болісної провини від примітивного та брутального Супер-Его. У всіх доповідях йшлося про потребу у гнучкому підході. Доктор Майєрс, наприклад, використовував психотропні препарати, щоб сприяти функції заспокоєння (soothing), яку він намагався забезпечити для своїх пацієнтів, які не розвинули в собі її здібності. Доктор Ханзян підкреслював значимість інтегрування концепції адикції як хвороби, в якій акцент робиться на контейнуванні і контролі, з психодинамічної концепцією, зокрема звертається до специфічної вразливості функції саморегуляції. Інакше кажучи, він спонукає нас стабілізувати змінну форму лікувальних підходів у серединної, інтегративної точки. Його концепція первинної турботи терапевта є одним із шляхів, щоб спробувати відповісти на численні рівні потреб, властивих цій групі пацієнтів.

Доктор Кристал підніс нам одіссею своїх переживань як клініциста як і теоретика. Варто зауважити, що він відзначив минулі проблеми, які виникли в результаті тривалого використання тільки одного клінічного інструменту. Хтось сформулював вдалий афоризм: якщо єдиний інструмент, яким ви маєте в своєму розпорядженні, - це молоток, будь-яка проблема здасться вам схожою на цвях. І як і, як описують Кристал, Себшин та інші доповідачі, ми десятиліття за десятиліттям боролися щосили, а прокрустово ложе - чи кушетка, чи молоток - завжди було з нами.

Як не дивно, навіть дані методи лікування, що неправильно використовуються, працювали - до тих пір, поки ми були новачками; мабуть, "новачкам щастить". У кожного нового способу хімічного чи психологічного лікування області психічного здоров'я є цей період “удачі новачка” - чудовий час, коли терапевтичне прагнення призводить до значного поліпшення результатів. До речі, ця тенденція створює оптимізм на хибному ґрунті, поки, нарешті, не зникає фактор плацебо і не стають зрозумілими реальна ефективність та обмеження методу. Прикладом може бути початкова ідеалізація флуоксетину - нині ми вже дійшли більш тверезому розумінню його реальної ефективності та її обмежень.

Таким чином, це був час, коли у нас був свій молоток і ми робили їм все краще, на що тільки були здатні. Щойно “молоток” перестав допомагати, терапевти розлюбили працювати з адиктивними пацієнтами. А вони були вдячні нам за те, що ми нарешті залишили їх самих. Проте за останні кілька десятиліть, у яких психоаналітична структурна теорія значно розвинулася і розширилася, були створені більш “правильні” інструменти для розуміння деталей таких функцій. т.д., кожна з цих необхідна для афективної регуляції. Сигнальна модель тривоги, вперше представлена ​​Фрейдом 1926 р. і згодом розширена до моделі будь-якого афекту, заклала основу розуміння функціонування афективної сфери через розуміння і емпатію.

Зазначимо, що теорії розвитку та відносин додали інші виміри до структурної теорії, які були необхідні для розуміння феноменів адиктивної поведінки. Перші дослідження Маргарет Малер з сепарації-індивідуації з'явилися наприкінці 1950-х років. (Наприклад, Mahler, 1958) разом з концепцією симбіозу, з якого розгортається психологічне народження та індивідуація. Незабаром після цього в нашу країну прийшли теорії Мелані Кляйн (Klein, 1968), Віннікотта (Winnikott, 1960) і Фейрбейрна (Fairbairn, 1954), додавши нові і цінні концептуалізації в об'єктні відносини. У 1960-ті роки. Кохут почав представляти свою теорію Я-психології (Kohut, 1968); прикладом еволюції його теорії може бути робота професора Орнштейн. Сьогодні багато аналітиків використовують різноманітні теорії, щоб пояснити різноманітні аспекти клінічних феноменів, з якими вони стикаються, як показано в роботі Джона Гедо (Gedo, 1979) або в підході "Чотирьох психологій" Фреда Пайна (8) у ній концепції розвитку, Я-психології та об'єктних відносин. Левальд (Loewald, 1960), Адлер і Бюйє (Adler and Buie, 1979), а також інші розширили нашу базу для розуміння, концептуалізації та емпатичної інтерпретації феномену адиктивної поведінки. Відбиваючи всі ці підходи, доктор Ханзян та інші обговорювали переваги полімодельного підходу.

Не слід забувати, що важливий і корисний клінічний внесок, що має ряд джерел, полягає в тому, що ми стали віддавати належне величезному терапевтичному впливу визнання та підтвердження пацієнту реальності минулої та справжньої травми, насильства та зневаги. Було час, коли такого визнання уникали, щоб не змастити цілісного розуміння і опрацювання викликаних фантазійних елементів. Таке уникнення, зумовлене добрими намірами, часом призводило до сумних наслідків, викликаючи ретравматизацію пацієнта, який переживав цю нездатність підтвердити травму і переконати її реальності як недовіру себе і навіть обвинувачення; ненавмисне повторення заперечення та лицемірства, що оточував початкову зневагу або насильство в сім'ї.

Невдачі психотерапії, яка не підходила для пацієнтів, які страждали на важкі ранні травми, як виявилося, призвели до помилкового висновку, що динамічна психотерапія абсолютно неефективна для адиктивних пацієнтів. Сьогодні цей погляд змінюється в міру того, як терапевтичні підходи стають більш складними і тонше налаштованими, співзвучними новому розумінню проблеми. Відзначимо, що тепер набагато більше значення надається гнучкості, чуйності, емпатії, безоціночному відношенню до пацієнта та необхідності бачити поточну реальність при роботі з представниками цієї групи пацієнтів.

Доктор Ханзян зазначає, що аддикти “потребують більшої підтримки, структури, емпатії та контакту”, ніж класичні пацієнти психоаналітика. Варто сказати - вважаю, за минулі роки ми відкрили, що всі пацієнти потребують ангажованості терапевта або аналітика, який перебуває в одній кімнаті з ними, про що говорить доктор Ханзян, і, найголовніше, напевно, всі потребують більш емпатичної та чуйної взаємодії. ефективної аналітичної та психотерапевтичної роботи, ніж ми вважали раніше. Думаю, це робить знахідки та відкриття, які виникають з досвіду лікування цієї особливо вимогливої ​​групи підходящими та корисними для розуміння всіх категорій наших пацієнтів. У цьому сенсі, як сказала доктор Себшин, “історія розвитку теорії та лікування адиктивного поведінки демонструє історію психоаналітичного мислення”.

Схоже, що проблеми, що переживаються і проявляються цією групою пацієнтів, до яких ми намагаємося звернутися з допомогою терапії, розбиваються на великі області розвитку та функціонування личности.

Афективне регулювання

Ми всі згодні з тим, що вразливість, дефіцити і дефекти у сфері афективної регуляції, які пробудуть як нездатність людини заспокоїти себе і контролювати свої імпульси, становлять вирішальний в цих умовах фактор схильності. Питання афективної толерантності та афективної регресії особливо наголошуються в доповіді доктора Кристала. Пацієнти доктора Майєрса, Алекс і Бартон, очевидно, прагнуть показної сексуальної поведінки з його непереборним потягом у своїх спробах запобігти кризі розрегульованості; Паціентка лікаря Орнштейн застосовувала мастурбацію контролю рівня порушення, яке загрожувало дезінтеграцією.

Область "я"

Друга область труднощів пов'язана з "я": це переживання себе, структура "я", диференціація "я" і об'єктів і самооцінка. Доктор Ханзян висловив це просто: "Аддикти страждають, тому що не відчувають себе добрими". Варто зауважити, що він вказав на різке чергування між позбавленістю "я" (selflesness) та зосередженістю на собі (self-centeredness), що в інших авторів описується як коливання між станом приниженості "я" та станом самопіднесення. Доктор Ханзян також відзначив, що хімічні речовини "можуть служити потужним протиотруту від внутрішнього почуття порожнечі, дисгармонії та нестачі спокою і легкості, що саме переживати подібним людям". Ці коливання можна було легко спостерігати у місіс Холланд, пацієнтки доктора Орнштейн, яка переживала порочне "я" і піднесене "я". Погоджуючись з цією Я-психологічною теоретичною орієнтацією, доктор Орнштейн оповіщала свій випадок у термінах цієї другої категорії, розуміючи проблеми регуляції і повторюваного поведінки в термінах я-об'єктів і динаміки стану “. Доктор Вермсер говорить про розмивання кордону між “я” та об'єктами в стані злиття з іншими, а у пацієнта доктора Майєрса потреба викликати захоплення безперечно буде протиотрутою проти його раннього досвіду неуважного та нечутного поводження, що призвело його до відчуття себе мінімізованим і таким, що не має значення.

Об'єктні відносини

Варто сказати, що кожна доповідь насичена описами і вказівками непохитно повторюваних, найчастіше самодеструктивних констеляцій "я" і об'єкта, які так характерні для життя цієї групи пацієнтів. З болісною повторюваністю пацієнтці доктора Орншетйн дуже важливо було підкорити чоловіка, яким вона швидко ставала одержима і від цього отримувала наповнює її життєвої енергією, буквально оживляючу реакцію пристрасного восхи; за даними настає неминуче розчарування, деідеалізація, холодне відчуження і потім - нове “вічне з'єднання”.

Моя пацієнтка з подібними проблемами, у міру того як почала розуміти послідовність такого ж роду, повідомила мені одного разу з подивом, що спіймала себе на думці: "Я повинна отримати цього чоловіка!", Коли почула, як друг її чоловіка, з яким вона повинна була вперше познайомитися, йде коридором, щоб приєднатися до неї та її подрузі. "Я закохалася в кроки ...!" - У страху вигукувала вона і таким чином зробила маленький крок на цьому шляху від болісних повторень свого сценарію. У Алекса, пацієнта доктора Майерса, ми також виявляємо дуже характерну особисту мету, переслідувану під час випадкових сексуальних зустрічей - його почуття власної цінності, по суті, саме його існування, постійно вимагало, щоб хтось, який став у цей момент значущою для пацієнта фігурою висловив захоплення його ерегованим пенісом. Те саме ми бачимо у Бартона, який постійно потребує демонстрації того, що жінка проявляє сексуальну прихильність за гроші; те ж ми бачимо у Чарльза, якого тягне прагнення знайти свою сестру на відеокасетах. У всіх цих випадках абсолютно очевидно пробуде потреба в екстерналізації проблеми та повторення її у спробі перетворити пасивну дитячу безпорадність на активне володіння.

Мій колишній пацієнт, у якого виявлявся такий же повторюваний патерн, вийшов за межі тієї популяції пацієнтів, про які ми зараз говоримо; він виявляв адиктивну поведінку як за наявності, і відсутність зловживання хімічними речовинами. Це був учений-дослідник тридцяти з лишком років, який звернувся зі скаргами на головний біль типу мігрені та ритуалізовані анонімні гомосексуальні контакти в суспільних вбиральнях, що мають імперативний характер. Молода людина часто відвідував пункт швидкої допомоги для ін'єкцій демеролу, які знімають головний біль, який досить отримував від сімейного лікаря, глибоко зворушеного стражданнями свого підопічного. Через кілька місяців з початку аналізу його головний біль потихеньку зник; пацієнт увійшов до аналітичного процесу. Однак, при цьому він продовжував звертатися в пункт швидкої допомоги, тільки знизивши частоту відвідувань; було схоже, що ми зіткнулися з ятрогенною демероловою адикцією. Виключаючи вище сказане, на мою вимогу він охоче погодився попросити альтернативний ненаркотичний препарат у лікарів швидкої допомоги, який задовольняв його "адиктивні" потреби анітрохи не гірше. У цей період травматичні переживання пацієнта, що стоять за його адикцією, про яку ми звикли думати як про "процесі в пункті швидкої допомоги", стали потроху виходити на світ. У звичайній здавалося б сім'ї його батьків, що належала до нижчої частини середнього класу, між батьками регулярно розігрувалися титанічні битви; щось схоже було у родині Віктора, пацієнта доктора Вермсера. Важливо зауважити, що одним спогадом, що виник через величезний біль і панічний стан як організуючий центр, був момент, коли його батько погрожував викинутися з вікна п'ятого поверху. У відповідь на цю матір демонстративно підійшла до вікна, розкрила його навстіж і запропонувала дружину негайно виконати цю загрозу. Всю цю картину і спостерігав збожеволілий від жаху чотирирічний малюк, мій майбутній пацієнт. Після цього в нього, раніше здорової дитини, з'явилися головні болі, які стали ядром страху перед школою через кілька років, через що мати була змушена залишатися вдома і сидіти з ним. Варто зауважити, що вона могла заспокоїти його, коли наливала чашку чаю і з любов'ю напувала його з ложечки. Цей час стало острівцем світу, спокою та безпеки у вирі гніву і страху, в якому жила дитина. Стає ясним, що основою сформованого згодом процесу відвідувань пункту швидкої допомоги були дані переживання, коли мати няньчила його. Коли пацієнт почав це розуміти і переживати аналіз як допомогу дещо іншого, але близького роду, констеляція, пов'язана з пунктом швидкої допомоги, і більш пізня і складна "адиктивна" гомосексуальна поведінка були відкинуті і не поверталися протягом десяти років після закінчення лікування. Мені здається, хороший результат у даному випадку обумовлений тим, що важка травма відбулася в пізнішому віці, при явно прийнятних догляді та турботі в дитинстві.

Очевидно, кожен біт клінічних даних може і повинен сприяти всім трьом областям: афективної регуляції, сфері "я" і я-об'єкт диференціації, а також об'єктним відносинам. Варто сказати - вважаю, що будь-який психоаналітичний підхід, доступний нам на сьогоднішній день, пропонує особливу силу та ясність для розуміння та звернення до того чи іншого з цих трьох вимірів психологічного функціонування. При цьому той чи інший напрямок може бути особливо корисним для кращого розуміння кожного конкретного випадку та для клінічної роботи.

За останні роки наше розуміння аспектів взаємодії в ході терапевтичних відносин збагатилося дослідницькими спостереженнями за дорослими та дітьми. Узагальнюючи питання, порушені у недавніх статтях на цю тему, я дійшов висновку, що огляд одного такого спостереження розвитку дитини може просунути нашу дискусію з цього питання. Варто зауважити, що воно може бути досить простою парадигмою і запропонувати щонайменше гіпотетично перспективний погляд на один тип дитячої ситуації, про який ми часто будуємо ретроспективні гіпотези в нашій роботі з дітьми старшого віку або дорослими пацієнтами. Я думаю про експерименти з "кам'яним обличчям" або "застиглим обличчям", які проводили Брезлтон і Тронік (Brazleton and Tronick, 1978), коли нормальні матері отримували інструкцію робити "кам'яне обличчя" замість своїх звичайних спонтанних усмішок. відкрито та привітно. Результати виявилися просто драматичними. Малюк, зіткнувшись з цим хворобливим порушенням ритму взаємодії, намагався робити повторні спроби домогтися необхідної реакції - посмішки матері. Якщо ми пам'ятатимемо про те, як багато значить для виживання немовляти здатність привертати увагу дорослого, що піклується про нього, нам легко буде зрозуміти, наскільки напруженою і біологічно важливою буде для нього подібна ситуація. Але навіть тоді ми не можемо бути готовими до того, що відбувається насправді.

Дуже швидко, крім безперервних спроб отримати від матері посмішку, немовля починає проявляти дистрес, злегка нервуючи і оглядаючись, сподіваючись знайти вихід. Незабаром слідом за цим він починає позіхати, здригатися і судомно смикатися, спонукають гримаси, тупий вираз обличчя, він опускає голову, скручується, починає смоктати пальці і робити рухи, що коливаються. Жоден з малюків із семи пар "дитина-мати" не заплакав, хоча пізніше ті ж дослідники продемонстрували у фільмі Новий (Nova, 1986) "Перший рік життя" подальший розвиток цієї послідовності, куди входила дезінтеграція регуляторних здібностей, вегетативна буря, що супроводжується гикавкою та слинами, а потім тотальне залучення тіла у процес відчайдушного сумного плачу. Ці вражаючі реакції виникають у нормальної дитини, яка пережила один епізод відсутності відгуку на її посмішку звичайно люблячої та уважної матері. А як же діти, які переживають такі катастрофічні епізоди багато разів на день протягом тривалого часу, якщо мати переживає депресію, пригнічена подіями, що відбуваються з нею, поглинута власним нарцисизмом або психологічно відокремлена від дитини через зловживання алкоголем і наркотиками? Мені спадає на думку жорстоке і дисфункціональне оточення, описане доктором Меєрсом. При перегляді фільму про подібну ситуацію не перестаєш задаватися питанням, що такі афективні бурі, що часто повторюються, і виникає безпорадне усунення можуть робити з довгостроковою здатністю до афективної регуляції, з силою і здоров'ям "я" і з базовою довірою до світу об'єктів. Хочеться також дізнатися, що відбувається всередині немовля, що мучаться, з норепінефрином, дофаміном, серотоніном, з усіма нейротрансмітерами і системою рецепторів. Ефективність трициклічних препаратів та флуоксетину при панічних нападах, так само як і при депресії, передбачає значущість таких моментів психофізіологічного краху для виникнення вразливості до паніки та депресії. Потім ми проходимо повне коло для використання адиктивних речовин, таких як протезол, для заміни відсутніх внутрішніх психологічних функцій.

Наводячи даний приклад, я не стверджую, що це специфічна причина адиктивної вразливості, а скоріше використовую його для ілюстрації однієї особливості взаємодії між немовлям і фігурою, що дбає, здатне призвести до серйозних труднощів у сфері афективної регуляції, які демонструють. Обговорення цього питання має тенденцію постійно повертатися до можливих організуючих ефектів погляду у відповідь матері і до можливих дезорганізуючих ефектів відсутності цього погляду.

Що можна побачити в епізоді з “кам'яною особою”, глянувши на нього через три призми: афективне регулювання, “я” і я-об'єкт диференціації та об'єктних відносин?

1. У цій ситуації очевидно порушення регуляції афективної сфери. Цікаво відзначити, як нехтування немовлям може призвести до проміжного кроку, який ми іноді спостерігаємо, травматичної гіперстимуляції, що веде до усунення і подальшим станам порожнечі і мертвості. Хоча кожна з наших теорій постулює свою власну систему причин порушення афективної регуляції, довгі роки досліджень та вивчення регуляторних функцій Его в рамках структурної теорії дали більш детальне розуміння самої дисрегуляції, ніж інші точки зору.

2. Подивимося тепер проблему з позиції розвитку “я” і я-объект диференціації. У плані розвитку привертає увагу недостатня чуйність батьків, передчасне і недоречне у цій фазі розвитку травматичне переривання те, що доктор Кристал назвав “ілюзією симбіозу” і що Малер та інші постулювали як ключовий етап розвитку. Его-психолог повинен звернути увагу до нездатність дбайливої ​​фігури забезпечити модель регуляторних функцій, які немовля міг би інтерналізувати у вигляді ідентифікації. Я-психолог побачить тут неспроможність функції віддзеркалення я-об'єкта, що перешкоджає перетворюючої інтерналізації. Послідовники Віннікотта побачили б у подібній взаємодії неуспіх розвиваючого (facilitating) материнського оточення, у відповідь на який, швидше за все, сформується хибне "я", ізольоване від внутрішніх почуттів, поява повторення потенційних перешкод буде загрожувати. Варто сказати, для Балінта (1968) тут була б представлена ​​перша тріщина, яка розвинеться в "базовий розлом" (basic fault) Зазначимо, що кожна з нині доступних нам систем психоаналітичної концептуалізації може інакше, ніж інші, охарактеризувати. -Поводитися з ним і його наслідками для формування структури "я" і почуття "я". І кожна система детально висвітлює свій особливий, важливий і клінічно корисний нюанс досвіду; Саме тому настільки цінний нам полімодальний підхід.

3. Вивчимо наш приклад із позиції об'єктних відносин. Не настільки очевидні при безпосередньому спостереженні за немовлятами, але передбачувані в подальшому розгортанні, це будуть нескінченно повторювані, зазвичай саморуйнівні зусилля індивіда, спрямовані або на повторення такого дитячого травматичного стану, або на пошук протиотрути від нього. Пацієнтка професора Орнштейн перебувала у лещатах спроб знову пережити раннє кризовий стан недостатньої стимуляції і зневаги й те водночас навчитися ним управляти, шукаючи йому пристрасні прихильності як дає енергію протиотруту від її внутрішньої мертвості. Можна легко уявити немовля, що постійно стикається з еквівалентом "кам'яного обличчя", що потребує, як пацієнтка доктора Орнштейн, в тому, щоб викликати за будь-яку ціну вираз інтенсивної участі і пристрасні погляди, які отримували місіс чоловік Холланд. За словами доктора Орнштейна, чоловік повинен був бути "повністю зосереджений на ній". Варто сказати, для нас також не було дивним, що захоплений погляд чоловіків достатньою мірою не компенсував настільки масивний, закладений у період дитинства дефіцит, що рано чи пізно його інтенсивність на мить зникала і травматична нестача у відповідь погрожувала повторитися. Не дивно для нас і те, що чоловік знову і знову починав ставати ненависним і лякаючим “кам'яним обличчям”, що вимагає руйнувати його значущість за допомогою деідеалізації та знаходження недоліків, і що вона потім потребувала руху до наступної перемоги і наступного захопленого погляду. Подібним чином можна зрозуміти і Алекса, пацієнта доктора Майєрса, який шукав захоплені погляди в своїх минучих гомосексуальних партнерах. В обох прикладах інші люди були втягнуті в ситуацію як персонажі в психологічній драмі, що повторюється, чиїм завданням було заміщати недостатню внутрішню структуру.

Описанный мною вариант можно наблюдать у родителей, кᴏᴛᴏᴩые обеспечивают некᴏᴛᴏᴩую “ответность” и подстройку, необходимую ребенку, но кᴏᴛᴏᴩым поначалу требуется, ɥᴛᴏбы ребенок их активировал, вытянув из той или иной формы депрессии или нарциссической озабоченности. Зазначимо, що терапевт, працюючи з таким пацієнтом, буде об'єктом лестощів або ідеалізації з боку цього пацієнта, зазначив, що тільки за допомогою такої поведінки він має деяку надію отримати щось з того, що. Це такого роду вистраждана теорія людської взаємодії, з якою вони ростуть; і вона утворює одну з форм співзалежності, на якій так часто наголошують багато підходів самодопомоги *.

Я спробував відсортувати деякі загальні теми шести доповідей, проілюструвати їх клінічними прикладами і згрупувати їх так, щоб полегшити розуміння. Я також представив прості ілюстративні приклади з даних зі спостереження за немовлятами, які можуть служити парадигмою для обговорення тих видів дитячих травм, які, як вважають багато хто з нас, будуть передумовами адиктивного поведінки.

Користувача угода:
Інтелектуальні права на матеріал - Психологія та лікування залежної поведінки-С. Даулінг належать її автору. Цей посібник/книга розміщено виключно для ознайомлювальних цілей без залучення до комерційного обігу. Вся інформація (в тому числі і "10. Переваги полімодельного підходу до розуміння адиктивної поведінки. Джекоб Джекобсон") зібрана з відкритих джерел або додана користувачами на безоплатній основі.
Для повноцінного використання розміщеної інформації Адміністрація проекту сайт настійно рекомендує придбати книгу / посібник Психологія та лікування залежної поведінки - С. Даулінг у будь-якому онлайн-магазині.

Тег-блок: Психологія та лікування залежної поведінки-С. Даулінг, 2015. 10. Переваги полімодельного підходу до розуміння адиктивної поведінки. Джекоб Джекобсон.

(С) Юридичний репозиторій сайт 2011-2016

Наведений вище короткий виклад теорії Кляйн недостатньо адекватно, зате воно ілюструє основні розбіжності між теорій Кляйн і поглядами. Теорія Кляйн швидше топографічна, ніж структурна (тобто базується на пізній теорії Фрейда), тому її поняття не пов'язані з його функціонуванням, як ми його уявляємо. Наприклад, Его у розумінні Кляйн ближче до «я», у якому відсутні саморегулюючі функції, позначені Фрейдом у його структурної моделі. Далі, фантазія, а її розумінні, «це пряме вираження потягу, а не компроміс між імпульсами та захисними механізмами, які випливають з його функціонування, що відповідає реальності». Її переконаність, що фантазія доступна дитині від народження, не відповідає даним когнітивної психології та нейродисциплін. Тривога для неї - це постійно загрозливий травматичний вплив, що руйнує его і не несе сигнальної функції, як припускав Фрейд у своїй структурній теорії тривожності (1926). Хоча Кляйн і описала широкий набір захисних механізмів, переважання «хорошого» досвіду над «поганим» важливіше у її теорії підтримки внутрішньої гармонії, ніж використання ефективних захисних механізмів, як це розуміється у структурної теорії.

Відповідно до Кляйн, основний конфлікт, властивий від народження, відбувається між двома вродженими потягами, а чи не між різними психічними структурами, і це пов'язані з его функціонуванням. Відповідно, інтерпретація несвідомих агресивних та сексуальних імпульсів vis a vis з об'єктом є центральним моментом у практиці Кляйн. Більше того, згідно з її поглядами, конфлікт існує між двома певними вродженими потягами, і, окрім як за своєю формою, він навряд чи залежить від умов подальшого розвитку. Тобто, вплив середовища та індивідуального досвіду мають невелике значення для розвитку; її погляд на розвиток дуже відрізняється від прийнятого нами. Як це висловив Сьюзерленд: «Більшості аналітиків здається, що вона мінімізує роль зовнішніх об'єктів, майже стверджуючи, що фантазія продукуються зсередини за допомогою активності імпульсів. Отже, вона скоріш дійшла теорії біологічного соліпсизму, ніж чітко оформленої теорії еволюції структур, заснованих на досвіді об'єктних відносин» (1980, стор. 831). Зрештою, хоча теорію Кляйн зазвичай називають теорією об'єктних відносин, нею значимість об'єкта вторинна проти значимістю потягів. Дуже мало місця у її теорії приділено прояву реальних якостей об'єкта та його ролі у розвитку дитини.

Ці зауваження дозволяють зрозуміти, чому існує так мало подібних моментів між теорією Кляйн і сучасним психоаналітичним фрейдистським поглядом, що спирається на структурну теорію, навіть незважаючи на те, що вони використовують приблизно однакову термінологію. (Виклад і критика теорії Кляйн в: Waelder, 1936; Glover, 1945; Biing, 1947; Joffe, 1969; Kernberg, 1969; York, 971; Segal, 1979; Greenberg & Mitchell, 1983; Hayman. 1

З іншого боку, Шарфман (Scharfman, 1988) вказує на те, що зусилля Кляйн звернули увагу психоаналітиків на важливість доедіпової стадії у розвитку дитини, і, зокрема, на об'єктні доедипові відносини. Поняття про проекції та інтроекції увійшли до психоаналітичного лексикону. Розуміння цих термінів більш ортодоксальними фрейдистськими аналітиками можуть відрізнятися від розуміння Кляйн, але саме Кляйн була першою, яка використовувала ці поняття, які зараз займають центральне місце в теорії об'єктних відносин.

Анна Фрейд

Особливо критично налаштована щодо поглядів Мелані Кляйн та її підходу до лікування була Анна Фрейд. Їх небагато спроб діалогу і дискусії швидше викликали бурхливі емоції в обох, ніж сприяли якомусь зближенню.

Погляди Анни Фрейд в розвитку об'єктних відносин сформувалися з урахуванням її спостережень за немовлятами і маленькими дітьми Хемпстедського дитячого будинку, надовго розлученими з батьками (1942). Вона вважає, що немовлята в перші кілька місяців життя повністю залежать від своїх фізичних потреб, тому основна функція матері в цей період - задоволення цих потреб. Вона показує, проте, що діти, розлучені зі своїми матерями, вже у цій ранній стадії розвитку виявляють ознаки розлади, частково зрозумілі порушенням порядку життя й почасти - втратою специфічної близькості до матері (стор. 180).

У другому півріччі життя стосунки з матір'ю виходять за межі, що визначаються фізичними потребами. Багато пізніше Анна Фрейд охарактеризувала цей етап як стадію сталості об'єкта, коли мати вже є стабільним лібідним об'єктом, і лібідне ставлення дитини до неї не залежить від ступеня її задоволення (1965).

Вона вважала, що на другому році життя прихильність між матір'ю і дитиною досягає повноти розвитку, набуваючи сили і різноманіття зрілої людської любові, і всі інстинктивні бажання дитини зосереджуються на матері (1942, с. 181-182). Вона зазначила також, що потім ці «щасливі стосунки» слабшають і затьмарюються почуттями амбівалентності та, пізніше, суперництва; з появою цих суперечливих переживань дитина «долучається до складних переплетень почуттів, що характеризує емоційне життя людини» (стор. 182).

На наступній стадії, між трьома та п'ятьма роками, неминучі розчарування едіпового періоду та переживання втрати любові батьків, які посилено прагнуть «цивілізувати» дитину, роблять її дратівливою і гнівливою. Епізодичні запеклі бажання смерті батьків, ніби підтверджуючись розлукою, викликають величезне почуття провини та сильне страждання. У Хемпстедському військовому дитячому будинку Ганна Фрейд бачила, як це страждання домішується до радості дитини від зустрічі з батьками, коли така зустріч можлива. Вона зрозуміла, що інтенсивність страждання, пов'язаного з розлукою, може серйозно вплинути на майбутню адаптацію, і назвала можливі наслідки розлуки кожної фази розвитку.

У багатьох зі своїх спостережень Анна Фрейд була прониклива і виявилася напрочуд близька до сучасних досліджень розвитку. Але, на жаль, ці спостереження свого часу привернули мало уваги і були «поховані» у першому «Щорічному повідомленні Військового дитячого будинку». А згодом вона мало що зробила для їхньої розробки та підтвердження; формулюючи згодом теорію розвитку об'єктних відносин (1965), вона спиралася свої ранні спостереження, отже їх багатство і тонкість зникли даремно.

Джон Боулбі

Джон Боулбі почав свою роботу у Військовому дитячому будинку Анни Фрейд, в той же час зазнавши великого впливу ідей Кляйн і ще більше - етологічних досліджень. Його акцент на прихильності немовляти надав плідну дію на дослідження дитячого розвитку. (Критику див. Handy, 1978; ody, 1981). Теорія Боулбі стала особливо популярна серед вікових психологів, що вивчали поведінку, обумовлену уподобаннями (див. Ainsworth, 1962, 1964; Ainsworth et al., 1978), які в недавні роки використовували його ідеї при дослідженнях навичок немовлят та інтелектуального Papousek, 1984). Він зробив значний внесок у теорію відносин матері та немовляти (1958, 1960а, 1960b, 1969, 1973, 1980).

Боулбі критикував психоаналітичну теорію через те, що, у ній, як і думав, першому плані виводиться базова потреба немовляти у їжі, а прихильність до матері сприймається лише як вторинна потреба. На його думку, для немовляти найголовніше - непорушена прихильність до матері. Він вважав, що схильність до прихильності - біологічно обумовлена ​​вроджена інстинктивна система реакцій, - настільки ж важливий мотиватор поведінки немовляти, як і потреба в оральному задоволенні, а то й важливіше. Фундаментальне твердження Боулбі полягає в тому, що людське дитинча входить у життя, маючи п'ять високоорганізованих поведінкових систем: воно здатне смоктати, плакати, посміхатися, чіплятися, а також слідувати або орієнтуватися. Деякі з цих систем діють від народження, інші дозрівають пізніше. Вони активізують систему материнської поведінки у матері чи того, хто замінює її, завдяки якій немовля отримує зворотний зв'язок. Цей зворотний зв'язок ініціює в нього певну поведінку, що визначає прихильність. Якщо інстинктині реакції немовляти пробуджені, а материнська постать недоступна, результатом є тривога розлуки, поведінка, що протестує, смуток і страждання.

Здебільшого аналітики були згодні з результатами спостережень Боулбі про здатність немовлят до прихильності, проте його заперечення проти теорії двоїстих інстинктів, його концептуалізація зв'язку з матір'ю та твердження, що немовля переживає горе і страждання так само, як дорослий, викликали значну критику. Шур (Schur, 1960; див. також A. Freud, 1960) стверджував, що первинні біологічно обумовлені системи інстинктивних реакцій слід відрізняти від лібідних інстинктів у психоаналітичній концепції, оскільки останні відносяться до сфери психологічних переживань і психічних репрезентацій (хоча Фрейд не завжди був у цьому трактуванні - див. Strachey S. E., стор 111 113). Спітц (Spitz, 1960) додає, що хоча вроджені патерни реагування можуть бути каталізатором перших психологічних процесів і є основою лібідних інстинктів і об'єктних відносин, одних цих біологічних і механічних патернів недостатньо. Вроджені реакції поступово набувають психологічного значення в ході розвитку, яке включає розвиток его і взаємодію з навколишнім середовищем. Спітц також заперечував ідеї Боулбі про дитячі переживання горя, оскільки переживання горя та втрати вимагають певної стьоби перцептивної та емоційної зрілості, а також диференціації себе та об'єкта, необхідні для утримання об'єктного відношення.

Дискусія продовжується і донині. Боулбі доопрацював свої погляди у руслі теорії інформації. Він розглядає прихильність як опосередковану структурованими поведінковими системами, що активізуються певними сигналами внутрішнього чи зовнішнього походження. Він стверджує, що прихильність неможливо пояснити накопиченням психічної енергії, яка згодом зазнає розрядки (1981). Він вважає свою гіпотезу альтернативою концепції лібідо і не бачить можливості її інтеграції у психоаналітичну теорію у її сучасному вигляді. Це означає, що для Боулбі психоаналіз застиг моделі розрядки інстинктів.

Британська школа

У той час як его психологи розробляли свої теорії, у Великій Британії почав розвиватися альтернативний підхід, пов'язаний з інноваційними ідеями про об'єктні відносини, - наприклад, про те, що об'єктні відносини, а також Его і до певної міри образ себе, існують від самого народження. «Британська школа» (не слід плутати її з «англійською школою Мелані Кляйн та її прихильників) створила свою власну традицію та концепцію „я“. Члени цієї школи згодом склали значну частину Незалежної групи Британського психоаналітичного суспільства, до якої, крім них, належали кляйніанці та „У“-група фрейдистських аналітиків (тепер їх називають неофрейдистами). Видатними учасниками Незалежної групи були Балінт, Фейрбейрн, Гантріп, Віннікотт, Сьютерленд, Кохон.

Найбільш теоретично послідовними у Британській школі аналізу були Фейрбейрн (1954, 1963) та Гантріп (1961, 1969, 1975, 1978). Більшу частину своєї клінічної роботи вони виконали з групою дорослих пацієнтів, які важко піддаються лікуванню, яким було поставлено діагноз «шизоїди». Наголошуючи на ранніх об'єктних відносинах, ці аналітики, на відміну від кляйніанців і фрейдистів, дійшли висновку про те, що інстинкти не відіграють значної ролі у формуванні психічних структур. Вони вважали, що інстиктивна активність - це лише з варіантів структурної активності, зокрема структури «я». Балінт (1959, 1968) підкреслював важливість доедіпових діодних відносин, стверджуючи, що критичні порушення цих ранніх відносин між матір'ю і немовлям згодом призводять до особистісних особливостей та психопатології.

Ймовірно, з цієї групи широкому колу найбільш знайомий Віннікотт, - педіатр, дорослий та дитячий аналітик, а також плідний письменник. Він не вніс систематичного внеску в побудову теорії, проте зробив низку коментарів з клінічної сторони, які виявилися виключно корисними для розуміння факторів раннього розвитку. Наприклад, його добре відомий афоризм (1952): «Немає такої речі, як немовля» говорить про те, що будь-які теоретичні висловлювання про немовля повинні бути і висловлюваннями про його матір, оскільки, на його думку, діодні відносини важливіші, ніж роль кожного із партнерів; тим самим наголошується, що прихильність немовляти має розглядатися поряд з емоційним внеском «досить хорошої матері». Його концепція «істинного Я» і «хибного Я» (1960) відобразила його переконаність, що немовля з самого початку налаштоване на об'єкт і що звичайна старанна мати напевно не виправдає його очікувань. Дитина, зрештою, просто підкориться її бажанням, пожертвувавши потенціалом свого «я». Віннікотт вважав, що найкращий розвиток самооцінки пов'язане зі здатністю матері афективно «дзеркалити» (1967), якщо мати пригнічена депресією або чомусь ще не може виявити по відношенню до немовляти радість і задоволення, його розвиток може постраждати. Досліджуючи те, як немовля використовує матір для досягнення незалежного функціонування, Віннікотт (1953), ввів уявлення про транзиторні феномени. Він побачив, наприклад, що улюблена ковдра, будучи асоційована з приємною взаємодією з матір'ю, допомагає заспокоїти немовля. Він припустив, що транзиторний об'єкт є символом, що допомагає встановити зв'язок «я і не я» тоді, коли дитина усвідомлює розлуку. Ця ідея породила масу літератури про транзиторні феномени, в основному некритичні (за винятком ody 1980), в якій йдеться далеко не тільки про дитинство і особливе помітне місце займає тема творчості (наприклад, див Grolnick & Barkin, 1978). Ідеї ​​Віннікотта були особливо прихильно прийняті американським психоаналізом. Його акцент на динаміці взаємодій матері та немовляти призвів до усвідомлення функціонування аналітика в аналітичній ситуації. Моделл, наприклад (Modell, 1969, 1975, 1984) пропонує змістити фокус психоаналітичного уваги з однієї особи на двоособистісну систему, що дозволяє чіткіше розглянути роль аналітика та її участь у аналітичному процесі. Моделл також застосував ідеї Віннікотта та інших аналітиків Британської школи до пояснення зв'язку між дитячим досвідом та пізнішими емоційними розладами. Кохут (Kohut, 1971, 1977) та його колеги також широко використовували ідеї Віннікотта, особливо його концепцію віддзеркалення, при описі динаміків ранніх відносин матері та немовляти, які, на їхню думку, ведуть до порушення емпатичного взаємозв'язку та психопатології у дорослому віці.

Рене Спітц

Рене Спітц був піонером дослідницького спостереження за немовлятами, спрямованого на покращення розуміння ранніх об'єктних відносин і того, як взаємодія з іншими впливає на походження та функціонування психічних структур. Незабаром після Другої Світової Війни Спітц, як ми згадували в попередньому розділі, провів низку спостережень за немовлятами в дитячих будинках і притулках, де вони отримували від особи, яка постійно обслуговує їх, фізичної турботи, але мало стимуляції та любові. Зйомки Спітца (1947) емоційно не харчованих, що відстають у розвитку малюків, порожнім поглядом дивляться на камеру, драматично ілюструють руйнівні наслідки позбавлення немовлят матері. Крім порушення об'єктних відносин, Спітц документально продемонстрував у цих немовлят порушення інстинктивного життя, его, когнітивного та моторного розвитку і показав, що в екстремальних випадках позбавлення матері призводить до смерті дитини (1946а, 1946b, 1962; Spitz and Wolf, 1949).

Спітц розвинув свої ідеї за допомогою лабораторних експериментів (1952, 1957, 1963, 1965; Spitz and Cobiner, 1965), присвячених насамперед ролі афекту та діалогу. У контексті широко відомої роботи Харлоу з дитинчатами мавп він запровадив концепцію взаємності матері та немовляти (1962). У згаданому експерименті мавпячих дитинчат вигодовували за допомогою сурогатних матерів - дротяних каркасів з пляшечками всередині, деякі з яких були покриті махровою тканиною (1960а, 1961b). Спітц дійшов висновку, що афективна взаємність між матір'ю та немовлям стимулює немовля та дозволяє йому дослідити навколишній світ, сприяючи розвитку моторної активності, когнітивних процесів та мислення, інтеграції та формуванню навичок. Він розумів взаємність матері та немовляти як складний багатозначний невербальний процес, що впливає як на немовля, так і на матір, і включає афективний діалог, який є чимось більшим, ніж прихильність немовляти до матері та зв'язок матері з немовлям.

Спітц також приділив особливу увагу раннім стадіям розгортання об'єктних відносин і компонентам, необхідним для встановлення лібідного об'єкта (немовля явно воліє мати всіх інших об'єктів). Він сформулював три стадії формування лібідного об'єкта: 1) передоб'єктна чи безоб'єктна стадія, що передує психологічним відносинам; 2) стадія попередників об'єкта, що починається із соціальної посмішки у два чи три місяці та пов'язана з початком психологічних відносин; 3) стадія власне лібідного об'єкта. Його особливо цікавили чинники здорового розвитку его, укладені у цих послідовних досягненнях.

Робота его психологів

Поява структурної теорії Фрейда пробудило інтерес до ролі об'єкта у формуванні психічної структури, і це привернула увагу до вивчення немовлят та дітей. В історичному плані цікаво відзначити, що дослідники, які працювали три чотири десятиліття тому, могли спиратися лише на хемпстедські повідомлення, на результати робіт, що проводилися тоді, і на реконструкції, створені в ході аналітичної роботи з дорослими і дітьми, - ніяких інших систематичних даних по дітях в аналітичній схемою тоді не було. Проте, такі концепції, як «середньо очікуване оточення» Хартманна (Hartmann, 1939) і «досить хороша мати» Віннікотта (1949, 1960) відображають інтерес до раннього розвитку та усвідомлення важливої ​​ролі матері у розвитку дитини.

Хартманна особливо цікавило розвиток Его (1939, 1953, 1956). Він був згоден з уявленням Фрейда (1923а), що Его - це частина Ід, модифікована впливом зовнішнього світу, і що центральне місце у розвитку Его займає конфлікт із матір'ю. Він стверджував, що певні функції Его доступні від народження, що вони мають «первинну самостійність», а не народжуються з конфлікту, і що вони належать «вільній від конфлікту зоні». Він також припустив, що спочатку всі психічні структури недиференційовані, оскільки его в тому сенсі, в якому воно проявляється пізніше, спочатку не спостерігається, так само, як і Ід. Тому спочатку неможливо виділити функції, які згодом будуть служити Его, і ті, що будуть віднесені до Ід.

Хартманн, відповідно до метапсихологічними віяннями на той час, цікавився також проясненням концепції Его (1950, 1952). Термін Фрейда «das Ich» (який Страхей переклав як «Его»), у німецькій мові має два значення: «я, що сприймається» (тобто сприймається почуття самого себе як окремої особистості з безперервною ідентичністю) і, особливо після введення структурної моделі, - "Гіпотетична психічна структура". Хартман концептуально розмежував Его як субструктуру особистості, або систему, що визначається своїми функціями (1950, стор 114), і Я як «власне особистість» - тобто цілісну особистість (стор 127). Його спроби прояснити термін "Его" призвели до перегляду концепції нарцисизму. Замість уявлення Фрейда про лібідний внесок в Его (Его в тому сенсі, в якому воно розумілося в той час, коли Фрейд висунув цю концепцію, але легко змішується з его структурної теорії), Хартманн запропонував, у згоді зі структурною теорією, розглядати нарцисизм як лібідний внесок у «я», точніше, у репрезентацію «я». Згідно Бреннеру, Хартманн вніс це уточнення на зустрічі Нью-Йоркського психоаналітичного суспільства досить недбало: розмежування Его не було його головною темою, - проте подальша дискусія явно мала величезний вплив. Бреннер згадує, що «на Едіт Якобсон, яка була в аудиторії, справило дуже велике враження виступ Хартманна, і між ними зав'язалася жива дискусія... ідея використати термін „я“, безсумнівно, привабила її... з того часу він став звичним психоаналітичним терміном» (1987, стор 551).

Якобсон вітала поділ Хартманном Его як психічної структури, «я» як цілісної особистості, репрезентацій «я» та об'єкта. Вона визнала ці концепції особливо корисними розуміння процесів інтерналізації протягом раннього психічного розвитку та формування певних типів патології раннього походження. Вона запропонувала гіпотезу про процес розвитку образу себе, засновану на ідеї, що ранні репрезентації «я» та об'єкта асоціюються з приємним та неприємним досвідом, і, таким чином, репрезентації «поганого» та «хорошого» Я, «поганого» та «хорошого» об'єкти з'являються раніше інтегрованих репрезентацій. На жаль, Якобсон була неточна в термінології, використовуючи взаємозамінні терміни «сенс себе», «почуття ідентичності», «самоусвідомлення» і «самовідчуття» (1964, стор. 24-32), оскільки тоді ще не було потреби у подальшій диференціації.

Після того, як було введено поняття власного відчуття «я», на передній план вийшла тема формування почуття ідентичності у дитини та її порушень. Еріксон (Erikson, 1946, 1956) висунув гіпотезу, що формування ідентичності відбувається все життя, будучи частиною психосоціального, а не тільки психосексуального розвитку, що тісно пов'язане з культурним середовищем і сформованою роллю індивідуума в суспільстві. Для нього почуття ідентичності включає свідомість «безперервності синтезуючих механізмів Его» (1956, стор 23 та елементів, загальних для певної культурної групи. Грінейкр запропонувала більш точне формулювання, в якому підкреслюється, що почуття ідентичності з'являється у відносинах з іншими людьми (1953а, 1958).За її визначенням, свідомість власного "я" пов'язана з виникненням окремих психічних репрезентацій "я" та об'єкта і з'являється одночасно зі здатністю порівнювати ці репрезентації.

Грінейкр відрізняла цю здатність від здатності простого порівняння сприйманих образів, що є присутньою в когнітивному функціонуванні з раннього дитинства. Вона вказала, що, незважаючи на «стабільне ядро» ідентичності, почуття ідентичності завжди може змінитися залежно від стосунків індивіда з навколишнім середовищем.

Використання уявлень про репрезентації «я» та об'єкта в теорії ідентичності та нарцисизму відкрило іншим дослідникам шлях до прояснення афективних аспектів «я», регулювання самооцінки, ролі Суперего і зв'язку всього цього з нарцисичними розладами (див., наприклад, Reich, 1953, 19) . Сандлер (Sandier, 1960b) висловив ідею, що у ранньому етапі формування репрезентацій «я» і об'єкта виникає активне сприйняття об'єкта, що є захистом від надмірного напливу неорганізованих стимулів і тому що супроводжується певним почуттям безпеки, що його прагне зберігати. Будучи сформовані, образи себе та об'єкта становлять те, що Сандлер і Розенблатт (1962) називають «світом образів», який, згідно з Ростейном (1981, 1988), може розглядатися як підструктура Его, яка грає активну роль у психічному житті.

Хартманн, Якобсон і Сандлер одностайно розглядали розвиток та збереження репрезентацій «я» та об'єкта як базові функції Его та Суперего. Концептуальна розробка цих репрезентацій, однак, згодом лягла в основу безлічі теорій, спеціально присвячених об'єктним відносинам, які відокремилися від структурних концепцій, замість того, щоб інтегруватися з ними (огляд та обговорення див. в J. G. Jacobson, 1983a, 1983b).

В результаті виникли і досі зберігаються різні погляди на формування психічних структур та концептуальні неясності. Поділ «я» та его, а також ідея вільної від конфлікту зони спонукали деяких теоретиків обмежити застосування структурного підходу сферами Едіпового комплексу та інфантильного неврозу. Кохут (1977) та її послідовники (див. Tolpin, 1978; Stechler & Kaplan, 1980), наприклад, стверджують, що розгляд конфлікту та структур трикутної моделі більшою мірою підходить для завершальних років раннього дитинства, - тобто для фази вирішення конфліктів Едіпова комплексу (мається на увазі, що тільки на цій фазі формується Суперего, і, у зв'язку з цим, можна говорити про Ід, Его і Суперего як про інтерналізовані структури). Розширення цього підходу виявилося у формулюванні уявлень про патологічні синдроми, у яких, мабуть, інфантильний невроз не відіграє жодної ролі. Це сприяло поширенню погляду, що психопатологія, що відображає доедипові елементи, найкращим чином концептуалізується в рамках об'єктних відносин. Так виник штучний поділ психопатологій, що походять від дефіциту, та психопателогій, що походять від конфлікту. В результаті теорії, засновані на об'єктних відносинах або на психології «я», ведуть часом до роздутих висновків про етіологічну роль дефіциту середовища, залишаючи вивчення конфліктів та неврозів, а також застосування структурної моделі невротичних симптомів імовірно пізнішої етіології.

В основі цих теорій лежать дві помилки. Перше: відділення Хартманном «я» як цілісної особистості від Его як структури означає їхнє взаємовиключення; і друге: Фрейд, ввівши структурну модель, відмовився від емпіричного значення, яке раніше вкладалося ним у термін «das Ich». Таким чином, в англійському перекладі, з уточненнями Хартманна та Якобсон, було втрачено вихідне багатство концепції Фрейда. Розмежування і класифікації Хартманна і Якобсон, які спочатку прояснюють, привели згодом до великої теоретичної плутанини та невизначеності. Наприклад, тепер деякі аналітики обмежують термін "Его" абстрактним системним значенням, розглядають його як релікт застарілої механістичної структурної метапсихології, і працюють переважно з емпіричною частиною концепції, використовуючи поняття зі сфери репрезентацій "я" та об'єкта.

Однак навряд чи можна довго мислити в руслі психоаналітичної психології без звернення до позаемпіричного, концептуального, внутрішнього простору психічних структур. Через війну вихідно емпірична концепція «я» стає структурою і їй присвоюються різні функції низвергнутого Его. Таким чином, як вказував Спрюйелл (1981), поняття «я» взяло він безліч непрояснених значень, які належали сфері «das Ich». Як приклади можна вказати концепцію Кохута «Я вищого порядку», ідею Штерна (1985) про те, що почуття власного є організатором розвитку, вказівки Сандлера (1962, 1964, 1983) та Емді (1983, 1988а) на організуючі та саморегуляції "я". Їх описи разюче нагадують описи у працях Фрейда (1923а, 1926), і навіть хартманновские обговорення організуючих, регулюючих функцій Его (1950). Розмірковуючи про місію Хартманна у справі прояснення психоаналітичних концепцій, Бреннер каже, що бродінням у надрах сучасного американського психоаналізу «ми зобов'язані передусім Хайнцу Хартманну» (1987, стр.551).

Через війну поділу структурних концепцій і теорій об'єктних відносин виникли два виду теорій мотивації. Перший розглядає мотивацію у зв'язку з пошуком інстинктивного задоволення, і об'єкт вважається вторинним стосовно інстинктивного задоволення. У другому первинним вважається бажання відтворювати приємні взаємодії коїться з іншими людьми. У другому вигляді теорій вроджена схильність до прив'язаності (Bolby, 1958, 1969), або прагнення підтримувати безпеку (Sandier, 1960b, 1985) мотивуючій силі прирівнюються до потреби інстинктивного задоволення. На жаль, описані два роду теорій, будучи штучно ізольованими один від одного, стали тенденційними. У першому зменшується або навіть заперечується будь-яка мотивація, крім задоволення інстинктів, у другому робиться надмірний акцент на об'єктних відносинах та функціях Его і недооцінюються інстинктивні потреби.

Хартманна цікавив процес розвитку та те, як відносини з іншими людьми ведуть до формування стабільних, незалежно функціонуючих психічних структур. Він критикував спрощені критерії, засновані на «поганій» та «хорошій» матері, в яких враховується лише один аспект процесу розвитку. Він вказував, що іноді пізніше розвиток его компенсує «погані» ранні об'єктні відносини, і навпаки, так звані «хороші» об'єктні відносини можуть стати перешкодою для розвитку, якщо дитина не використовує їх для посилення его, а залишається залежною від об'єкта (1952, стор. . 163). Хартманн вважав, що сприятливий кінцевий результат розвитку може пояснюватися еластичністю психіки дитини та досвідом пізніх стадій розвитку; він припускав, що його різними способами пов'язані з об'єктними відносинами, - наприклад, через досягнуту ступінь сталості об'єкта. Він писав: «Довгий шлях лежить між об'єктом, що існує лише тому, що він задовольняє потреби, до тієї форми задовільних об'єктних відносин, яка включає сталість об'єкта» (стр.63). Він вважав релевантною концепцію «об'єктивації» об'єкта Піаже (1937) (досягнення інтегрованої когнітивної інтелектуальної репрезентації, що відбувається до 18 20 місяців, - див. Fraiberg, 1969), проте він вважав, що психоаналітична концепція.

Багато авторів за Хартманном використовували різні поняття сталості об'єкта, але через брак послідовності концепція залишається незрозумілою. Деякі теоретики підкреслюють прихильність немовляти до матері, що зберігається навіть незважаючи на загрозливі для життя патологічні ситуації (Solmt & Neubauer, 1986), але ця прихильність не сприяє незалежному психологічному функціонуванню. Інші більше фокусуються на внутрішньопсихічній репрезентації матері. Ці відмінності стають важливими, коли ми прагнемо зрозуміти і вилікувати занедбаних принижених дітей, або зрозуміти дорослих, які пам'ятають про особливо нездоровий ранній дитячий досвід, але тим не менш, що зберегли в цілому нормальне психічне функціонування. Для ілюстрації спектра різних значень, що виражаються у подібній термінології, розглянемо формулювання Спітца, Анни Фрейд та Малер.

Спітц і Коблинер (1965) розглядають сталість лібідного об'єкта, описуючи, як до восьми місяців мати стає об'єктом лібідних потреб немовляти. З того часу, як мати стає лібідним об'єктом, немовляті стає важливо, хто про нього піклується, і зміна цієї особи переживається нелегко.

Концепція сталості об'єкта Анни Фрейд за акцентами та тимчасовими координатами близька до ідеї Спітца про сталість лібідного об'єкта - у першій, як і в другій, підкреслюється лібідний внесок. Анна Фрейд пише: «Говорячи про сталість об'єкта, ми маємо на увазі здатність дитини зберігати об'єктний катексис незалежно від фрустрації чи задоволення. Поки сталість об'єкта не встановлено, дитина декатексується від незадовільного чи незадовільного об'єкта... Новий поворот до об'єкта відбувається, коли з'являється бажання чи потреба. Після встановлення сталості об'єкта особа, що представляє об'єкт, зберігає своє місце у психічному світі дитини, незалежно від цього, задовольняє вона його чи фрустрирует» (1968, стор. 506).

У той час як Ганна Фрейд і Спітц підкреслюють прихильність восьмимісячного немовля до матері, Малер зосереджує увагу на внутрішньопсихічному вимірі - психічній репрезентації матері та характері її функціонування. Вона також використовує поняття сталості лібідного об'єкта. На її думку, воно досягається тоді, коли внутрішньопсихічна репрезентація матері так само, як реальна мати, забезпечує «підтримку, комфорт та любов» (1968, стор.222). У поданні Малер, на першому етапі цього процесу має бути встановлена ​​надійна прихильність до матері як до постійного лібідного об'єкта (так само, як у Спітца та Анни Фрейд). Другий крок – інтеграція стабільної психічної репрезентації. Він включає не тільки когнітивну інтеграцію, але також певний дозвіл амбівалентності анальної фази, щоб позитивні і негативні якості могли бути інтегровані в єдину репрезентацію (McDevitt, 1975, 1979). Маючи інтегровану, міцну внутрішню репрезентацію, за яку можна «вхопитися» при позбавленнях або в гніві, дитина здатна витягувати значно більший комфорт із внутрішнього образу. Малер вважає, що сталість лібідного об'єкта ніколи не досягається повною мірою: це процес, що триває все життя. Однак ми повинні визнати, що з встановленням певного ступеня сталості об'єкта міжособистісні відносини можуть перейти на більш високий рівень, тому що індивід здатний зберігати одночасно спільність і незалежність. Якщо ця мета розвитку не досягається, у міжособистісних відносинах індивіда залишаються риси інфантильності, залежності і нарцисизму. Використання Малер концепції сталості об'єкта підтверджує думку Хартманна, що ми можемо оцінювати «задовільність» об'єктних відносин, лише якщо розглянемо їх значення термінах розвитку Его.

Хайнц Кохут

Кохут (1971, 1977) говорить, що так само, як фізіологічне виживання вимагає певного фізичного середовища, що містить кисень, пишу і мінімум необхідного тепла, психічне виживання вимагає наявності певних психологічних факторів навколишнього середовища, включаючи сприйнятливі, емпатичні об'єкти (психологія нових термінів, я об'єкт - це конкретна людина в близькому оточенні, що виконують певні функції для особистості, завдяки чому особистість переживається як щось єдине (Wolf, 1988, стор 547) «Саме в матриці об'єкта відбувається специфічний структурний процес перетворюючої інтерналізації, в Якому формується ядро ​​особистості дитини. : базовими устремліннями до влади та успіху, базовими ідеалізованими цілями, базовими талантами та здібностями (стор. 414). Побудова особистості вищого порядку відбувається завдяки емфатичним реакціям об'єкта, що «віддзеркалює», які заохочують немовля відчувати свою велич, демонструвати себе і відчувати свою досконалість, а також дозволяють йому сформувати інтерналізований батьківський образ, з яким він захоче злитися.

Поточна сторінка: 3 (загалом у книги 37 сторінок) [доступний уривок для читання: 25 сторінок]

4.3. Ерік Х. Еріксон та теорія ідентичності

У розробленій Еріком Хомбургером Еріксоном психоаналітичної теорії ідентичності розглядається ще одна тема. Його теорія була викладена в книзі «Дитинство і суспільство» (Erikson, 1960), що вийшла в 1950 англійською і в 1961 німецькою мовою. Еріксон включив у свої міркування поняття соціального оточення суб'єкта. Він описував як середньостатистичне оточення, як робив ще Хайнц Хартманн (Hartmann, 1964), а й, будучи марксистом, враховував панівний суспільний устрій та її історичний розвиток, як вони розуміються на соціології. Еріксон розглядав такі теми, як американська національна ідентичність, легенда про дитинство Гітлера, а також юність Максима Горького, написав дві захоплюючі (і пізнавальні у загальноосвітньому плані) біографії – молодого Лютера та індійського борця за ненасильницький опір Ганді. Він виніс на обговорення поняття кризи і розробив теорію, за якою бувають моменти, які можуть стати дуже значущими в історичному плані, особливо коли історія життя індивіда лягає на сприятливий рівень розвитку суспільства (Erikson, 1975). Поняття ідентичності, ведене Еріксоном, досі впливає психоаналіз.

Шпіц (Spitz, 1965) був одним із тих піонерів психоаналітичної теорії розвитку, які намагалися спиратися на емпіричні спостереження. Свої теорії, підкріплені досвідченими даними, він виклав у кількох книгах. Крім того, Шпіца можна вважати одним із перших психоаналітиків-теоретиків, які звернулися до афектів. Шпіц проводив спостереження у дитячих будинках, де йому стало очевидно, що відсутність емоційного спілкування, навіть при оптимальному догляді та задоволенні всіх фізичних потреб немовлят та дітей ясельного віку, призводить до найважчих психічних дефектів, таких як маразм, і ці діти можуть навіть померти. Шпіц зняв у дитбудинках кілька фільмів і потім, для обґрунтування власних висновків, звернувся до експериментів Харлоу (Harlow et al., 1958), які проводилися на дитинчах мавп. Виявилося, що навіть у приматів відсутність емоційного спілкування може призвести до плачевних результатів. Шпіц розділив психічний розвиток людей окремі щаблі, кожному з яких діють відповідні «психічні організатори». Психічні організатори для Шпіца – це просто прояв нових структур психічного розвитку. Швидше навпаки, з появою певного психічного організатора колишні розрізнені тенденції розвитку починають інтегруватися, призводячи до якісного стрибка у розвитку.

Шпіц розробив положення про чотири види психічних організаторів. Величезну роль будь-яких щаблях розвитку грають афективне взаємодія і афективний діалог між немовлям і первинними об'єктами.

Посмішку, що у віці 3 місяці, Шпіц вважає першим психічним організатором у розвитку Я; він називає цей організатор соціальною посмішкою.

Другий психічний організатор у розвитку Я – це тривога та/або страх перед незнайомими людьми, які відчувають дитина у віці 8 місяців. Ця ознака свідчить про початок розвитку психічної, лібідінозно навантаженої константності об'єкта. Хоча новітні дослідження і показали, що кульмінація страху перед незнайомими людьми (а з нею і центральне структуруюче і динамічне значення досвіду розлуки та втрати) припадає приблизно на другу половину другого року життя і що немовля ще до 8-місячного віку здатне розрізняти знайомі та незнайомі особи , теоретичні висновки Шпіца є основними для розуміння розвитку Я (див. розділ II.4 «Концепція Малер про кризу повторного возз'єднання» та розділ IV.2 «Депресивна позиція, розроблена Кляйн»). Так звана стадія впертості («Ні»), а також досягнення константності об'єкта на початку едипального розвитку – це два інші психічні організатори.

Ферберн сформулював свої теоретичні ідеї у 1930–1940-ті роки у Шотландії, осторонь панівного психоаналітичного течії (Beattie, 2003). Довгий час їх не брали. Хоча Ферберна інтенсивно обговорювали англомовні аналітики і він вплинув на кляйніанський психоаналіз, його впливом геть американський, континентально-європейський і американський психоаналіз почало позначатися лише 1970-ті роки. Значення його ідей зумовлюється, зокрема, тим, що свої теоретичні висновки він зробив, спираючись на безпосередню клінічну роботу, насамперед із шизоїдними особистостями. Ферберн спробував сформулювати модель психічного розвитку на поняттях інтерналізованих об'єктних відносин на противагу класичної метапсихології та фрейдівської теорії потягів.

Вихідним пунктом для Ферберна (Fairbairn, 1952) стало уявлення, що лібідо – це пошук об'єкта, а чи не пошук задоволення. Відповідно до його концепції, Я – це структура, що складається з інтерналізованих об'єктних відносин. Початковий, ранній страх - це страх розлуки з матір'ю (відділення від матері); потрясіння від переживань, пов'язаних з розлукою з матір'ю, можуть спричинити активацію шизоїдних механізмів. При цьому два аспекти інтерналізованого об'єкта (збудливий та фруструючий) відщеплюються від головного ядра об'єкта і витісняються Я. Ферберн розглядає шизоїдну позицію (використовуючи той самий термін, що й М. Кляйн, але наповнюючи його іншим змістом) як першу стадію психічного розвитку. Її ознакою є те, що передсвідоме/свідоме Я пов'язується зі свідомим/передсвідомим, найчастіше ідеалізованим, внутрішнім об'єктом. Окремо від них зв'язуються між собою несвідома «антілібідінозна» частина Я з «поганим» «антілібідінозним» об'єктом, а також ще один несвідомий «лібідінозний» аспект Я з збуджуючим «лібідінозним» об'єктом. Цю ситуацію Ферберн описує як шизоїдну, оскільки і Я, і об'єкт розщеплюються на «хороші» та «погані» частини.

Ферберн розуміє перенесення як реактуалізацію інтерналізованих об'єктних відносин, у якій одне одним активуються антилібідінозні і либидинозные об'єктні відносини. Щоб запобігти цьому, шизоїдні пацієнти формують поверхневі та беззмістовні відносини перенесення. Ферберн досліджував також вторинні наслідки цих процесів розщеплення та інші вторинні захисти. І захист від агресивних, і захист від лібідінозних залежних відносин з об'єктами (причому досвід цих відносин сприймається як набагато більш загрозливий) є характерними ознаками подібної структури особистості. Ці шизоїдні пацієнти свого часу на досвіді переконалися, що залежність пов'язана з руйнівними наслідками у відносинах з первинним об'єктом. Тому вони намагаються зберегти стосунки між своїм передсвідомим/свідомим Я та спроектованим на аналітика ідеальним об'єктом, тоді як інтенсивні та небезпечні афективні аспекти стосунків, такі як любов чи ненависть, залишаються відокремленими. Типові шизоїдні патерни поведінки (нав'язливість, інтелектуалізація та уникнення) Ферберн вважав вторинними захисними маневрами цього основного шизоїдного процесу. Важливо пам'ятати, що Ферберн розумів ці процеси як активну діяльність Я, а чи не як дефекти. Агресія теорії Ферберна найчастіше сприймається як реакція на фрустрацію чи депривацію, передусім у відносинах з первинним об'єктом. Ферберн досліджував також істеричні розлади особистості та виявив у них шизоїдні процеси. Ідеї ​​Ферберна були підхоплені Сазерлендом (Sutherland, 1989) і передусім Вісдомом (Wisdom, 1962) та Кернбергом (Kernberg, 1980).

Свою теорію розвитку Малер створила, працюючи з тяжкохворими, часто психотичними дітьми. Її ідеї багато в чому співзвучні з теорією Едіт Якобсон, вони чітко визначають етапи диференціації самості і об'єктів, і навіть їх інтеграції. Теорія розвитку Малер точно встановлює стадії фіксації та регресії, які можна спостерігати у клінічній роботі з дорослими та дітьми. Кернберг (1980) вказував, що це дозволило точно локалізувати місця фіксації прикордонної структури особистості. З погляду методики досліджень, Малер, як і Фрейд, взяла за модель психопатологію, щоб, виходячи з неї, робити висновки щодо нормального розвитку. У її основній роботі описано процес «психологічного народження», що складається із сепарації та індивідуації. Малер виділяє наступні стадії розвитку.

Фаза нормального аутизму, що займає перші тижні життя дитини, є підтримкою стану гомеостазу, максимально вільного від напруги. Немовля оточене захистом від збудження (від загрози руйнівних зовнішніх впливів), який оберігає його від надмірних подразників. На цій стадії немовля не має сприйняття об'єкта; лише поступово він починає розрізняти приємні, «тільки добрі», і неприємні, «тільки погані» стани. Ця фаза змінюється періодом «симбіозу» (починаючи приблизно з двомісячного віку), коли немовля поступово здогадується, що задоволення його потягів залежить від якогось об'єкта, що існує поза зоною його аутистичного всемогутності (Mahler et al., 1975). Завдання цього об'єкта полягає в тому, щоб допомогти немовляті вибратися з аутистичної шкаралупи. Тому немовля вкрай залежить від материнської функції, що є психобіологічним регулятором. Малер називає цю стадію передоб'єктною. Диференціація самості та об'єкта ще не досягнута, натомість панує уявлення про «двійкову єдність», що характеризується «сомато-психічним всемогутнім злиттям» з об'єктом. Ця двоїста єдність немовляти й матері оточена «спільною спільною мембраною» і триває аж до дев'ятого місяця життя. Воно поступово руйнується як під впливом іманентних тенденцій розвитку, а й через «вступу у гру» третього об'єкта – батька, і навіть неминучих фрустрацій матері.

Далі розгортаються різні стадії процесу сепарації-індивідуації, що «психологічне народження самості». Спочатку відбувається перша диференціація структур Я, передусім тілесного Я, і навіть виникають перші репрезентанти самості й об'єктів. За субфазою «диференціації» слідує друга субфаза «практики» (що триває приблизно півтора року), коли першому плані висувається розвиток та випробування моторики, «завоювання світу у піднесеному настрої». На цій стадії дедалі більше послаблюється симбіоз та зростає незалежність від первинного об'єкта. У третій субфазі – «кризі нового возз'єднання», яка може тривати до 3–4-річного віку, відбуваються неодноразові відділення від матері та повторні зближення з нею, що характеризуються вираженою амбівалентністю. На цій стадії домінує розщеплення репрезентантів самості та об'єктів, що характеризується збільшенням чутливості дитини до своїх обмежень та образ, у поєднанні з сильним страхом втрати об'єкта, а також страхом відділення від матері, який у ході розвитку перетворюється на страх втрати любові. Дитина усвідомлює свою зростаючу відокремленість від первинного об'єкта. Один із найважливіших кроків на цій фазі – відмова від інфантильного всемогутності та від симбіотичного об'єкта, що забезпечували більшу чи меншу захищеність та гарне самопочуття на стадії практики. У кризі нового возз'єднання Малер бачить одну з головних віх подальшого розвитку. Адже як тільки дитина починає сприймати (когнітивно і афективно) віддаленість від матері, з'являється сильний страх, і дитині потрібна підтримка з боку об'єктів для подальшого розвитку та стабілізації свого нарцисизму та функцій Я. а негативні – із поганими. Друге завдання цієї субфази полягає в тому, щоб інтегрувати навантажені різними афектами образи самості та об'єктів (амбівалентність). У четвертій субфазі – «консолідація об'єктів» – відбувається інтерналізація та інтеграція раніше роз'єднаних репрезентантів самості та об'єктів; поступово настає стабілізація та закладення фундаменту самості, виникає інтегрована структура репрезентантів самості та об'єктів. Дитина розуміє, що той самий об'єкт може дати задоволення, а може й відмовити в ньому. В результаті виникає константність об'єктів та самості (Greenberg & Mitchel, 1983; Bacal & Newman, 1990).

Теорія Малер інтенсивно обговорювалася як психоаналітиками, а й представниками суміжних дисциплін і виявилася дуже плідною в теоретичному, науковому і клінічному плані. У клінічних наукових дослідженнях фаза симбіозу та субфазу кризи нового возз'єднання, а також константності об'єкта досі вважаються принципово важливими для розуміння певних аспектів клінічної психопатології. Так, наприклад, була спроба показати вразливість певних місць фіксації на регресії: фази аутизму – для певних форм психотичних захворювань, симбіотичної фази – для інших психотичних захворювань, а субфази возз'єднання – для нарцисичних та прикордонних розладів особистості. Едипальні конфлікти, навпаки, припускають наявність стабільної ідентичності та досягнення константності об'єкта. В останні роки в емпіричних дослідженнях немовлят сильно критикується уявлення про нормальність аутистичної та симбіотичної фаз (Dornes, 1993). З клініко-психоаналітичної сторони також було поставлене питання, чи не відповідають описані Малер фази аутизму та симбіозу швидше психопатологічним синдромам, ніж «нормальним стадіям розвитку» (Kutter & Müller, 1999). Хоча на погляди Малер сильний вплив зробила Кляйн, а також Віннікотт і Балінт, вона захищала передусім фрейдівську концепцію первинного нарцисизму і свої уявлення про аутистичну стадію, коріння яких також сягає фрейдівської моделі.

Якобсон (Jacobson, 1964, 1971) вважається однією з найоригінальніших жінок-теоретиків у галузі психоаналізу. Її наукові праці включають роботи з теорії афектів, невротичної та психотичної депресії, а також шизофренних психозів. Основна її праця – видана в 1964 році книга «Самість і світ об'єктів», в якій Якобсон представила модель психічного розвитку з позиції психології Я та теорії об'єктних відносин. Роботи Якобсон вплинули як на психологію нарцисизму і самості, створену Кохутом, так і на теорію об'єктних відносин Кернберга. Одна з революційних ідей Якобсон – локалізувати деякі афекти над Воно (як репрезентантів потягів у фрейдівської традиції), а Я – вперше дозволила провести різницю між афектами і процесами розрядки напруги (задоволення потягів). Спираючись на свій клінічний досвід, Якобсон розробила переконливу схему диференціальної діагностики невротичної та психотичної депресії, а також депресивних (афективних) та шизофренних психозів. Їй вдалося пов'язати у стрункій логічній концепції невротичної та психотичної депресії аспекти нарцисизму, агресії та Над-Я, а також суворо проаналізувати та виявити структуру ідеальних об'єктних відносин. Вона вважала, що вирішальну роль для депресивного розвитку особистості грає страх втрати, а також страх перед агресією по відношенню до життєво необхідного для самості, але одночасно сильно об'єкту, що фруструє. Людина, яка страждає на депресію, спочатку захищається від цих страхів шляхом ідеалізації та ідентифікації з ідеальним об'єктом. Але якщо надалі все гірше і гірше вдається заперечувати фрустрірующие і агресивні аспекти об'єкта, слід грубе знецінення цього ідеального об'єкта і пов'язаних з ним аспектів самості, що переходить в процес подвійної меланхолійної (депресивної) інтроекції (Jacobson, 1971). Теорія Якобсон пояснює нормальний процес виникнення та диференціації репрезентантів самості та об'єктів аж до появи стабільної ідентичності, а також її поступовий, регресивний розпад у разі афективних та шизофренних психозів. Один із найголовніших механізмів тут – це повторне злиття лібідінозно навантажених репрезентантів самості та об'єктів як захист від того, що виникло також під впливом захисних мотивів повторного злиття з агресивно навантаженими репрезентантами самості та об'єктів; цей процес Якобсон згодом визначила як психотичну ідентифікацію (Kernberg, 1980).

5. Сучасні напрямки

Кляйн (Klein, 1962) створювала свою теорію з урахуванням спостережень, зроблених нею під час психоаналітичних сеансів, зокрема і з психотично хворими дітьми. Її теорія розвиває ідеї К. Абрахама і є першою (серед запропонованих послідовниками Фрейда) систематично розроблену теорію інтерналізованих об'єктних відносин. Теорія Кляйн і досі сильно впливає на теоретичний розвиток психоаналізу. На думку М. Кляйн, психічний розвиток дитини проходить через деякі «позиції», які не тільки є діахронічними ступенями розвитку 9
Діахронія – феномен і поняття, що означає як наявність якихось подій у просторі – часу взагалі, і продовження існування об'єктів і процесів будь-якого в інтервалах часу між цими подіями. - Прим. ред.

Як це прийнято в традиційному класичному психоаналізі, але, крім того, є вищими структурами Я і об'єктних відносин, які можна знайти на всіх щаблях розвитку і в будь-якій психопатології. Кляйн відрізняє параноїдно-шизоїдну позицію (перша половина першого року життя) від депресивної позиції (з другої половини першого року життя), співвідносячи з кожною з них відповідні почуття провини, страхи та механізми захисту.

М. Кляйн робить більший, ніж Фрейд, акцент на агресії як структуроутворюючому потягу, протиставляючи її лібідо. Як і Ферберн, вона виділяє функцію структурування психічних процесів інтерналізованими об'єктними відносинами, і навіть активністю потягів, вбачаючи у яких вирішальну мотиваційну силу людей. Головне місце у кляйніанській теорії займає поняття «несвідомої фантазії»: всі імпульси потягів та будь-яка захисна діяльність, а також будь-яке об'єктне ставлення репрезентуються несвідомими фантазіями.

Велике значення М. Кляйн надає первинним афектам, таким як заздрість і жадібність, що сягають оральної агресії. Агресивні компоненти потягу призводять до інтерналізації «злого об'єкта», що перешкоджає інтерналізації «доброго об'єкта», на який спрямовані лібідінозні імпульси потягів. Що приносять задоволення контакти з об'єктами, що приносять задоволення, особливо з «хорошими грудьми», призводять до лібідінозного (позитивного, що приносить задоволення, заснованого на любові) відношенню до них та інтроекції. На відміну від інших авторів Мелані Кляйн виходить із того, що пов'язані з об'єктом позитивні та негативні афекти та відносини можна спостерігати із самого початку життя. Велику увагу приділяє Кляйн також дослідженню механізмів захисту, насамперед розщепленню та проективної ідентифікації. Я виникає на основі потягу до агресії, яке (з точки зору Кляйн) є проявом потягу до смерті. Пізніше ця тривога перетворюється на страх перед об'єктами, що переслідують, який в результаті інтроекції стає страхом перед великими внутрішніми об'єктами. Такі типові параноїдно-шизоїдні страхи, які можуть з'являтися на будь-якому ступені розвитку і мати різний відтінок залежно від структури та організації потягу (наприклад, оральна тривога – страх бути проковтнутим, анальна тривога – страх бути під контролем). Інтроекція, проекція, розщеплення та проективна ідентифікація – це захисні дії Я, спрямовані на те, щоб упоратися з цими параноїдними та депресивними страхами. Кляйн підкреслює, що у параноїдно-шизоїдної позиції розщепленими виявляються самість, об'єкти та потяги, а добрі та злі аспекти тримаються окремо один від одного. У разі проективної ідентифікації відщеплені частини самості або будь-якого внутрішнього об'єкта проектуються в інший об'єкт, причому цей об'єкт змушують ідентифікуватися з цими проекціями, а самість, що проеціює, одночасно залишається емпатійно пов'язаною з цими проекціями. Ідеалізації та страхи переслідування визначають змісту страхів на цьому щаблі розвитку.

Наступний важливий ступінь розвитку – це депресивна позиція, що відрізняється дедалі більшою здатністю до амбівалентних переживань, тому що дитина виявляє, що відчуває агресивні почуття до доброго об'єкта і навпаки. Потім страх перед переслідуванням з боку злого об'єкта поступово заміщається страхом завдати шкоди доброму об'єкту (внутрішньому чи зовнішньому). Тоді Я активує зусилля щодо виправлення ситуації, щоб зберегти добрий об'єкт і Я. На цій стадії вирішальною виявляється здатність до залежності та вдячності.