Короткострокова терапія: швидка допомога у скрутній ситуації. Короткострокова терапія. Міфи та факти Особливості короткострокових методів

У останнім часомНайчастіше використовується інша назва - консультування та терапія, орієнтовані рішення проблеми - solution talk. Один із напрямків сучасної нової хвилі в психотерапії, центрований на активізації власних ресурсів пацієнтів для вирішення їхніх проблем. Як основоположників короткостроково позитивної психотерапії можна виділити Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралія), Епстона (Epston D., Нова Зеландія), Ахолу і Фурмана (Ahola Т., Furman В., Фінляндія ).

Незважаючи на те, що практикуючі короткострокову позитивну психотерапію є принциповими противниками концепцій у роботі з пацієнтами, у теоретичному осмисленні свого досвіду, як і в будь-якій хорошій теорії, можна виділити «три джерела і три складові». Три джерела – це установки (Еріксон (Erickson M. H.)); досвід системної (Міланська школа Сельвіні-Палаццолі (Selvini-Palazzoli M. S.)) та стратегічної (Хейлі (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) сімейної психотерапіїта психоаналіз.

Останнє твердження може викликати незгоду та невдоволення представників К. п. п., оскільки вони принципові антианалітики і вважають, що аналіз причин хвороби або проблеми неминуче призводить до появи або посилення почуття провини, яке тим більше виражене, чим глибше та активніше усвідомлення пацієнтом та його близькими до «патогенетичних причин». Саме такі «побічні» самозвинувачення та звинувачення своїх близьких, на думку прихильників короткострокової позитивної психотерапії, є перешкодою до співпраці пацієнта та його близьких із психотерапевтом, причиною низької ефективності та тривалості психодинамічної психотерапії. Виходячи з цієї установки, короткострокова позитивна психотерапіяне фіксується на пошуку причин дискомфорту своїх пацієнтів, а орієнтована на виявлення та активацію ресурсів для його подолання, що цілком співзвучно з установками Еріксона. Однак, на відміну від його безпосередніх послідовників, вони не експлуатують трансові стани своїх пацієнтів для «діалогу з несвідомим», а апелюють до їхньої свідомості та викликають позитивні інсайти. Провідне психоаналітичне питання «чому?» часто адресується пацієнтам у межах короткострокової позитивної психотерапії, але спрямований не так на пошук патогенного конфлікту, але в виявлення саногенних атрибуцій, що базуються на суб'єктивної концепції здоров'я - хвороби даного пацієнта та її близьких (внутрішній картині хвороби). Відношення прихильників короткострокової позитивної психотерапії до психоаналізу, який є базою їхньої теоретичної освіти та психотерапевтичного досвіду, нагадує підлітковий негативізм щодо авторитету батька, залежність від якого намагаються подолати, роблячи все навпаки: якщо психоаналіз - тривалий процес, то короткострокова позитивна психотерапія принципова. психоаналіз підкреслює значимість платного обслуговування пацієнтів, то представники короткострокової позитивної психотерапії принципово обслуговують їх безкоштовно і т. п. І в одному, і в іншому підході є раціональне зерно, підлітковість лише в переверненому відображенні авторитету, що скидається. Але для короткострокових психотерапевтів і шановані ними класики сімейної психотерапії є незаперечними авторитетами, які технічні принципи - незаперечними догмами. Так, якщо для класичної сімейної психотерапії незаперечна вимога відвідування психотерапевтичних занять усією сім'єю, а обговорення сімейної динаміки та формування терапевтичної програмиздійснюється колективом психотерапевтів у кулуарах, то короткострокові психотерапевти творчо розширили можливості сімейної психотерапії, не пред'являючи пацієнтові та його сім'ї таких жорстких вимог, а обговорення терапевтичної програми проводять разом із пацієнтом та її близькими (принцип «гласності у психотерапії»).

Три складові - це основні принципи короткострокової позитивної психотерапії: 1) опора тільки на позитивне в житті пацієнта, його ресурси; 2) використання лише позитивних підкріплень у роботі з пацієнтом та його близькими; 3) позитивістський (у філософському значенні) підхід. Пошук ресурсів може бути орієнтований на минуле («Що раніше допомагало вам долати подібні проблеми? Як такі проблеми вирішували ваші родичі, знайомі?»), на сьогодення («Що зараз допомагає вам вирішувати проблему хоча б тимчасово?») і на майбутнє ( «Хто чи що могло б вам допомогти у вирішенні проблеми?»). Чи не сприяє опора лише на позитивне у роботі з пацієнтом формуванню «рожевої ілюзії», однобокого та неадекватного «райдужного світосприйняття»? Визнаючи однобічність та ілюзорність такого світосприйняття, позитивні психотерапевти підкреслюють так само однобоке, але «чорне» світосприйняття, характерне для більшості пацієнтів, і завданням психотерапії вважають формування більш діалектичного світогляду, розширюючи його підключенням «світлого» бачення і над. Використання лише позитивних підкріплень у роботі з пацієнтом дозволяє розкріпачити та активізувати його позитивні спогади, інтуїцію та здатність конструктивно фантазувати, зробити доступною його суб'єктивну концепцію здоров'я – хвороби, яку зазвичай пацієнти соромляться пред'являти психотерапевту у зв'язку з її «ненауковістю та наївністю». Позитивістський підхід до психотерапії, принципове надання провідної ролі досвіду та інтуїції пацієнта, його близьких та психотерапевтів, свідоме подолання жорстких рамок будь-яких психотерапевтичних концепцій дозволяють позитивним психотерапевтам дозволити стереотип поетапної лікарської взаємодії з пацієнтом ( симптоматична діагностика- постановка синдромального та/або нозологічного діагнозу - побудова моделі терапевтичного впливу - власне терапевтичні заходи з оцінкою зворотного зв'язку) та розпочинати роботу з пацієнтом безпосередньо з корекційних заходів, лише у разі неефективності прийомів на когнітивному рівні аналізувати проблеми пацієнта та моделювати терапевтичні впливи з урахуванням негативного зворотного зв'язку на первинну дію.

Курс психотерапії (консультування) - у середньому 3-4 заняття під час орієнтації психотерапевтів на бажаність і можливість психотерапії однієї розмови. Тривалість заняття зазвичай більше години, першого - найчастіше більше двох годин. Проміжки між заняттями від кількох днів за кілька місяців. Таке амбулаторне обслуговування пацієнтів здійснюється зазвичай бригадою психотерапевтів. Пацієнт може прийти один, але завжди вітається участь у заняттях його родичів чи знайомих.

У широкому спектрі системно-сімейних, поведінкових, парадоксальних і метафоричних, навіть дзен-буддійських психотехнік, що використовуються в рамках короткострокової позитивної психотерапії, можна виділити ряд прийомів, що найчастіше застосовуються.

«Опора на прогрес» – трикрокова методика активізації саногенних механізмів, що атрибутуються суб'єктивною концепцією здоров'я – хвороби пацієнта: 1) Чи був останнім часом такий період, коли проблема зникала чи значно зменшувалася? Чи була ремісія? Як ви вважаєте чому? Що сприяло ремісії? Що ми всі могли зробити, щоб закріпити ці механізми?

«Фантазії про майбутнє» - трикрокова методика позитивного програмування майбутнього, що також базується на суб'єктивній концепції здоров'я-хвороби; третій крок («подяки») орієнтований на пряме чи парадоксальне посилення співпраці мікросоціального оточення пацієнта у подоланні проблеми: 1) Коли ви одужаєте? Коли проблема може вирішитись? 2) Що може цьому сприяти? Пофантазуйте: якби ми вас зустріли через той період часу, який ви вказали (1), і у вас справді було б усе гаразд, і якби ми вас запитали тоді: Що вам допомогло? - Що б ви нам відповіли? Повторні питання - Що ще могло б вам допомогти? - формується розгорнута саногенна програма, що включає бажану поведінку мікросоціального оточення та фахівців та їх рекомендації. 3) Продумайте, як ви будете дякувати всім людям, включеним у вашу чудову програму, за їхню допомогу? Після того як паралельна «програма подяки», яка враховує особистісну значущість для конкретних людей з мікросоціального оточення, сформована, пацієнтові пропонується почати реалізовувати авансом «програму подяки».

«Знаки покращення» - переключення уваги пацієнта з симптомів хвороби та проявів проблеми на ознаки покращення, непряме посилення саногенних механізмів та механізмів вирішення проблеми: Що відбувається з вами та у вашому оточенні, коли проблема відсутня? Як ми могли б дізнатися, що проблема вирішена за якими конкретними ознаками?

"Проблема як рішення". Чому вас навчила ця проблема? У чому вона була корисною для вас?

"Нова позитивна назва". Придумайте якусь нову назву для своєї проблеми, якесь добре ім'я, щоб ми могли використовувати його в розмові.

Ці прийоми дозволяють пацієнтові прийняти свою проблему, відмовитися від конфронтації з нею, яка завела його в глухий кут, і на цій основі знайти конструктивне компромісне рішення.

Основні положення короткострокової позитивної психотерапії мають такий вигляд:
1. Причини проблем кожної людини лежать у минулому, але в її власний досвідзакладено й ресурси на вирішення цих проблем. "Кожен пацієнт знає вирішення своєї проблеми навіть у тому випадку, коли йому здається, що він не знає" (Еріксон).
2. Аналіз причин проблеми супроводжується самозвинувачувальними переживаннями пацієнта та звинуваченнями своїх близьких, що не сприяє психотерапевтичній співпраці. Тому більш конструктивно виявляти та активізувати ресурси пацієнта для вирішення проблеми.
3. Рамки будь-якої психотерапевтичної концепції завжди вже, ніж індивідуальні особливості та досвід конкретних пацієнтів та їх сімей. Концепція, що приймається, може нав'язувати нереалістичні та неефективні рішення в силу догматичної віри та логічної «краси». Інтуїтивний досвід закріплює та підказує лише ефективні рішення.
4. Людина не може звільнятися від усіх хвороб і проблем, але має можливість змінити «чорне» бачення свого життя і світу на більш діалектичний світогляд. Це сприяє подоланню проблем. Конфронтація, «боротьба» з проблемою здебільшого не ефективна, прийняття проблеми – шлях до компромісного вирішення.

Поняття "короткострокова психотерапія" не можна розглядати поза зв'язком з конкретними концептуальними рамками: починаючи від короткострокової психодинамічної психотерапії протягом кількох місяців до психотерапії однієї зустрічі в рамках поведінкової психотерапії або короткострокової позитивної психотерапії. У будь-якому випадку маються на увазі суттєві (в середньому 10-кратні) обмеження в часі в порівнянні з аналогічними «класичними» формами психотерапії. У груповій психотерапії аналогом короткострокової форми є марафон.

Безліч термінологічних синонімів в англомовній літературі пояснюється сучасними тенденціями практично всіх концептуальних та методичних напрямків до короткостроковості, що базується на підвищенні інтенсивності та інтегративності, та конкуренцією у зменшенні матеріальних витрат без зниження ефективності. Зважаючи на те, що абсолютна більшість наших традиційних форм спочатку короткострокові, термін «короткострокова психотерапія» досі рідко використовувався в нашій країні.

У сучасних напрямках(наприклад, ериксоновський гіпноз, короткострокова позитивна психотерапія) короткостроковість є важливим принципомпозбавлення пацієнта від розвитку «психотерапевтичного дефекту чи уподобання», «втечі в психотерапію» та перекладання відповідальності за своє життя на психотерапевта.

Одним із напрямків сучасної нової хвилі у психотерапії, центрованим на активізації власних ресурсів пацієнтів для вирішення їхніх проблем, є короткострокова позитивна психотерапія. Як і в будь-якій теорії, у короткостроковій позитивній психотерапії можна виділити її джерела та принципи. Джерела - це установки, досвід системної та стратегічної сімейної психотерапії та психоаналіз. Основні принципи: 1) опора лише на позитивне у житті пацієнта, його ресурси; 2) використання лише позитивних підкріплень у роботі з пацієнтом та його близькими; 3) позитивістський (у філософському значенні) підхід.

Пошук ресурсів може бути орієнтований на минуле («Що раніше допомагало Вам долати подібні проблеми? Як такі проблеми вирішували Ваші родичі, знайомі?»), на сучасне («Що зараз допомагає Вам вирішувати проблему хоча б тимчасово?») та на майбутнє (« Хто чи що могло б Вам допомогти у вирішенні проблеми?»). Визнаючи однобічність та ілюзорність такого світосприйняття, позитивні психотерапевти підкреслюють так само однобоке, але «чорне» світосприйняття, характерне для більшості пацієнтів, і завданням психотерапії вважають формування більш діалектичного світогляду, розширюючи його підключенням «світлого» бачення і над. Використання лише позитивних підкріплень у роботі з пацієнтом дозволяє розкріпачити та активізувати його позитивні спогади, інтуїцію та здатність конструктивно фантазувати, зробити доступною його суб'єктивну концепцію здоров'я-хвороби, яку зазвичай пацієнти соромляться пред'являти психотерапевту у зв'язку з її «ненауковістю та наївністю». Позитивістський підхід до психотерапії, принципове надання провідної ролі досвіду та інтуїції пацієнта, його близьких і психотерапевтів, свідоме подолання жорстких рамок будь-яких психотерапевтичних концепцій дозволяють позитивним психотерапевтам дозволити стереотип поетапної лікарської взаємодії з пацієнтом (симптоматична діагностика - постановка синдромальної та/ психотерапевтичного впливу - власне психотерапевтичні заходи з оцінкою зворотного зв'язку) і розпочинати роботу з пацієнтом безпосередньо з корекційних заходів, лише у разі неефективності прийомів на когнітивному рівні аналізувати проблеми пацієнта та моделювати психотерапевтичні впливи з урахуванням негативного зворотного зв'язку на первинну дію.

Курс психотерапії - у середньому 3-4 заняття під час орієнтації психотерапевтів на бажаність і можливість психотерапії однієї розмови. Тривалість заняття зазвичай більше години, першого - найчастіше більше двох годин. Проміжки між заняттями – від кількох днів до кількох місяців. Така психотерапія здійснюється часто кількома психотерапевтами. Пацієнт може прийти один, але вітається участь у заняттях його родичів чи знайомих.

У широкому спектрі поведінкових, парадоксальних і метафоричних, навіть дзен-буддійських, психотехнік, що використовуються в рамках короткострокової позитивної психотерапії, можна виділити ряд найчастіше вживаних прийомів.

«Опора на прогрес» - трикрокова методика активізації саногенних механізмів, що атрибутуються суб'єктивною концепцією здоров'я-хвороби пацієнта. 1) «Чи був останнім часом такий період, коли проблема зникала чи значно зменшувалася? Чи була ремісія? 2) «Як Ви вважаєте, чому? Що сприяло ремісії? 3) "Що ми всі могли б зробити, щоб закріпити ці механізми?"

«Фантазії про майбутнє» - трикрокова методика позитивного програмування майбутнього, що також базується на суб'єктивній концепції здоров'я-хвороби. 1) «Коли Ви видужаєте? Коли проблема може вирішитись?» 2) «Що може цьому сприяти? Пофантазуйте: якби ми Вас зустріли через той період часу, який Ви вказали (1), і у Вас справді було б усе гаразд і якби ми Вас запитали тоді: Що Вам допомогло? - то що б Ви нам відповіли? Повторними питаннями – «Що ще могло б Вам допомогти?» - формулюється розгорнута саногенна програма, що включає бажану поведінку мікросоціального оточення та фахівців, їх рекомендації. 3) «Продумайте, як Ви будете дякувати всім людям, включеним у Вашу чудову програму, за їхню допомогу?» Третій крок («подяки») орієнтований на пряме чи парадоксальне посилення співпраці мікросоціального оточення пацієнта у подоланні проблеми. Після того, як програма «подяк», що враховує особистісну значущість конкретних людей з мікросоціального оточення, сформована, пацієнту пропонується почати реалізовувати авансом «програму подяк».

«Знаки покращення» - переключення уваги пацієнта з симптомів хвороби та проблеми на ознаки покращення, непряме посилення саногенних механізмів: «Що відбувається з Вами та у Вашому оточенні, коли проблема відсутня? Як ми могли б дізнатися, що проблема вирішена за якими конкретними ознаками?»

«Проблема як рішення» – «Чому навчила Вас ця проблема? У чому вона була корисною для Вас?»

«Нова позитивна назва» - «Придумайте якусь нову назву для своєї проблеми, якесь добре ім'я, щоб ми могли використовувати її в бесіді».

Ці прийоми дозволяють пацієнтові прийняти свою проблему, відмовитися від конфронтації з нею, яка завела його в глухий кут, і на цій основі знайти конструктивне компромісне рішення.

Основні теоретичні положення короткострокової позитивної психотерапії можуть бути сформульовані в такий спосіб.

1. Причини проблем кожної людини лежать у минулому, але у власному досвіді закладено й ресурси на вирішення цих проблем. "Кожен пацієнт знає вирішення своєї проблеми навіть у тому випадку, якщо йому здається, що він цього не знає" (Еріксон).

2. Аналіз причин проблеми супроводжується самозвинувачувальними переживаннями пацієнта та звинуваченнями своїх близьких, що не сприяє психотерапевтичній співпраці. Тому більш конструктивно виявляти та активізувати ресурси пацієнта для вирішення проблеми.

3. Рамки будь-якої психотерапевтичної концепції завжди вже, ніж індивідуальні особливості та досвід конкретних пацієнтів. Концепція, що приймається, може нав'язувати нереалістичні та неефективні рішення в силу догматичної віри та логічної «краси». Інтуїтивний досвід закріплює та підказує лише ефективні рішення.

4. Людина не може звільнятися від усіх хвороб і проблем, але має можливість змінити «чорне» бачення свого життя і світу на більш діалектичний світогляд. Це сприяє подоланню проблем. Конфронтація, «боротьба» з проблемою здебільшого неефективна, прийняття проблеми – шлях до компромісного вирішення.

Термін «короткострокова» щодо психодинамічної психотерапіїбув запропонований у 50-60-х роках представниками психоаналітичного, психодинамічного спрямування. Досі тривають гострі дискусії його адептів про можливість і допустимість короткострокових форм психотерапевтичної допомоги, які вступають у суперечність із базовим психотерапевтичним постулатом «глибинності – довгостроковості».

Незважаючи на те, що курс психоаналізу, що проводився самим Фрейдом, був відносно коротким (від 3 до 6 міс), а деякі з його найближчих учнів цілеспрямовано обмежували психотерапію 10-12 заняттями, лише історична необхідність періоду після закінчення Другої світової війни, кількісна і якісна ( за рахунок незаможних і захищаються суспільством верств) розширення попиту на психотерапевтичну допомогу змусили ортодоксальних психоаналітиків відмовитися від своїх позицій. Предметом обговорення та дослідження стає радикальна психотерапія протягом лише кількох років та допустимість короткострокових її форм.

Незважаючи на відмінності в психотерапевтичних позиціях прихильників короткострокової психодинамічної психотерапії, можна виділити і загальні принципи, що стосуються цілей, відбору пацієнтів, фаз та прийомів.

1. Короткостроковою вважається психодинамічна психотерапія, цілеспрямовано обмежена 1-40 заняттями (найпоширеніший варіант 10-12) при частоті зустрічей із пацієнтом приблизно 1 разів у тиждень.

2. Мета короткострокової психодинамічної психотерапії - поведінкові зміни у фокусованій області конфлікту, на відміну від встановлення ортодоксальної психодинамічної психотерапії на особистісний розвитоку вигляді тотального подолання комплексу базальних конфліктів.

3. Відповідно до мети провідний стратегічний принцип короткострокової психодинамічної психотерапії - виділення та переробка фокального конфлікту, в більшості випадків едипової природи (суперництво, проблеми виграшу-програшу тощо). Маркерами такого фокального конфлікту є вказівки пацієнта на пов'язані з ним травми раннього віку, що повторюються стереотипи травматичних переживань, зв'язок даного конфлікту з однією фігурою перенесення (батьківської чи материнської) та з проявами блокування (інгібіції) будь-яких сфер життєдіяльності пацієнта. Непрямим показником адекватного вибору фокального конфлікту є афективна реакція у відповідь пацієнта на пробну його інтерпретацію.

4. Вимоги до рольової позиції психотерапевта: здатність встановити афективний контакт з пацієнтом, що поєднується з «добросердечною відсутністю турботи», активність у контакті та інтерпретаціях (на відміну від позиції «нейтрального дзеркала» ортодоксального психодинамічного психотерапевта).

5. Певні вимоги до пацієнта. Показання: наявність фокального конфлікту едипової природи чи втрата улюбленого об'єкта, висока мотивація, наявність досвіду як мінімум одних значимих взаємин, здатність рефлексувати почуття конструктивна реакція на пробну інтерпретацію. Протипоказання: виражена депресія, психотичні порушення (параноїдного та/або нарцисичного характеру), тенденції до патологічної переробки переживань (суїцидальна або наркоманічна поведінка). Непрямим протипоказанням є переважне використання пацієнтом механізмів проекції та заперечення. Короткострокова психодинамічна психотерапія значно більшою мірою, ніж довгострокова психотерапія, орієнтується на здатність самого пацієнта узагальнювати та використовувати матеріал, отриманий у процесі психотерапії.

6. Фази короткострокової психодинамічної психотерапії. Перша, відбіркова фаза спрямована на діагностику мотивації та сили Я пацієнта та виділення фокального конфлікту (1-2 перші заняття), укладання психотерапевтичного контракту. Друга фаза присвячена переробці фокального конфлікту. Заключна, третя, фаза сепарації спрямовано дозвіл перенесення і досить директивне завершення психотерапії. Дискутується питання про початкове повідомлення пацієнту точної датизавершення психотерапії, але вважається, що такий технічний підхід кращий для психотерапевта-початківця, оскільки позбавляє його від переживань провини і почуття, що він «залишає пацієнта». Звичайно, у хворого залишається можливість знову звернутися до лікаря у разі виникнення проблем. Але навіть у разі планування повторного курсу перерва корисна для перевірки практикою отриманих інсайтів.

7. Крім звичайних для психодинамічної психотерапії реконструктивних прийомів когнітивного та ідентифікаційного навчання, використовуються специфічні їх модифікації. Провідний технічний принцип «крісло замість кушетки» означає для психодинамічного психотерапевта орієнтацію почуття сорому пацієнта замість почуття провини, експлуатованого в ортодоксальної психодинамічної психотерапії. Аналіз захисту та опору в процесі короткострокової психодинамічної психотерапії центрується на обраному психотерапевтом фокальному конфлікті, а інтерпретації перенесення обмежуються однією значущою особою з минулого, пов'язаною з цим конфліктом.

8. Провідний психотерапевтичний принцип короткострокової психодинамічної психотерапії - переробка фокального конфлікту, що є причиною блокування у значних життєвих сферах пацієнта, - дозволяє йому пережити повернення енергії та активності, які можуть бути використані для вирішення життєвих проблем.

В даний час формуються і більш новаторські підходи до короткострокової психодинамічної психотерапії. Так, частина психоаналітиків, порушивши «аналітичне табу», використовує еріксонівський гіпноз для прискорення фази вільних асоціацій та переробки психодинамічних конфліктів. Багато психодинамічних психотерапевтів починають приділяти все більшу увагу позитивним ресурсам пацієнта. Таким чином, короткострокова психодинамічна психотерапія є своєрідним містком для переходу від аналітичної психодинамічної психотерапії до сучасної інтегративної психотерапії.

Позитивна психотерапія з Н. і X. Пезешкіанам -авторська назва психотерапевтичної концепції, що розробляється з 1972 р. Н. Пезешкіаном та X. Пезешкіаном. Н. Пезешкіан звертає увагу на походження терміну позитивної психотерапії від латів. positum - «має місце, що реально існує», а не від positivum - «позитивне», підкреслюючи цим необхідність опрацювання і позитивних, і негативних аспектів проблеми та життя пацієнта, діалектичного розширення його світогляду. Це термінологічне уточнення дозволяє використовувати як синоніми даного виду позитивної психотерапії назву «психотерапія реальністю» або «психотерапія здоровим глуздом».

Позитивна психотерапія за авторами ґрунтується на 3 принципах - надій, балансу (гармонізації) та консультування, які відповідають 3 етапам роботи з пацієнтом як у процесі окремого заняття, так і протягом усього психотерапевтичного курсу (в середньому 10 занять по 1-2 години).

На етапі роботи з урахуванням принципу надії використовуються: 1) позитивна інтерпретація проблеми пацієнта (наприклад, нервова анорексія- Вияв здатності терпіти обмеження, співпереживати голодуючим всього світу тощо); 2) транскультурний підхід - розширення уявлень пацієнта про проблему за допомогою знайомства з іншим (часто - прямо протилежним) реагуванням та ставленням до суті його проблеми в інших культурах (наприклад, відмінності щодо їжі та голодування у східних та західних культурах); 3) притчі та анекдоти з психотерапевтичним радикалом (автори виділяють 9 психотерапевтичних функцій притчі: посередництво між лікарем та пацієнтом, модель вирішення проблеми, залучення культури пацієнта тощо).

На етапі роботи з урахуванням принципу гармонізації використовується розподіл енергії за 4 основними сферами життєдіяльності - тілесною, ментальною, соціально-комунікативною та духовною. До тілесної відносяться їжа, сон, секс, тілесні контакти, турбота про зовнішність, фізичні вправи, переживання болю та тілесного комфорту- дискомфорт; до ментальної – задоволення пізнавальної потреби та допитливості, професійні досягнення; до соціально-комунікативної – спілкування людини; до духовної - світоглядні та релігійні переживання, фантазії про майбутнє, надособистісні («громадянські») переживання та вчинки В ідеальній, гармонійній моделі на кожну сферу виділяється 25 % життєвої енергії. Реальний розподіл енергії виявляється за допомогою неформалізованого тесту; дисбаланс відзначається при спільному його обговоренні та розподілі 10 значних подій за останні 4 роки життя у 4 сферах життєдіяльності. Дисбаланс у тілесній сфері створює ризик соматичних та психосоматичних захворювань, в ментальній - агресивних дистрессових реакцій та перфекціонізму, у комунікативній - почуття самотності та депресії, а в духовній - почуття тривоги та психотичних порушень. При виявленні дисбалансу (менше 10% або більше 50%) у будь-якій сфері з пацієнтом спочатку розглядають можливості гармонізації, перерозподілу решти 3 сфер і лише на останньому етапі цілеспрямовано обговорюють заходи для збалансування найбільш проблемної сфери, якщо потреба в цьому залишається. Досягається це за допомогою директивних, конкретних та простих розпоряджень щодо зміни стилю життя пацієнта, а також за допомогою методики планування майбутнього з урахуванням усіх 4 сфер життєдіяльності.

На етапі гармонізації виявляються та опрацьовуються актуальний та базальний конфлікти пацієнта. p align="justify"> Актуальний конфлікт складається під впливом зовнішніх подій (наприклад, зміна місця роботи, смерть близьких і т. д.), мікротравм у значних міжособистісних відносинах при недостатній здатності до подолання цих проблем. Автори виділяють первинні (любов, надія, довіра) та вторинні здібності (ввічливість, чесність, слухняність, ощадливість, пунктуальність тощо). Типовим базальним конфліктом є конфлікт між «чесністю та ввічливістю». Яскраво виражена ввічливість сприяє соціально обумовленому поведінці агресії, парасимпатикотонії та тривозі; домінування ж чесності призводить до симпатикотонії та агресії. Ці «пускові механізми» викликають функціональні розлади, а за наявності «зон найменшого опору» – і соматичні чи психічні порушення. На концептуальному рівні йдетьсяпро гармонізацію «правопівкульних» проявів та об'єктів (любов – інтуїція – тіло – пошук сенсу) та «лівопівкульних» аспектів (знання – час – пошук значення).

Реалізація принципу консультування означає передачу пацієнтові функції психотерапевта (аутопсихотерапія). Такий підхід відповідає принципам психологічного консультування. У практиці вже з першого заняття використовуються структуроване інтерв'ю та опитувальники (диференціальний аналітичний та вісбаденський), при заповненні яких пацієнт сам може дійти осмислення різних аспектів своїх проблем. Широко практикуються «домашні завдання», виконання яких пацієнт звітує наступному занятии. Сімейна терапія найчастіше застосовується в «заочній» формі: пацієнт отримує інструкції для самостійного проведеннязанять вдома. Для подолання міжособистісних конфліктів пропонується п'ятиступінчаста стратегія: 1) дистанціювання (спостереження) – відмова від критики, від стереотипних оцінок; 2) інвентаризація (опис) - оцінка здібностей партнера, як негативних, і позитивних, притаманних самого пацієнта чи бажаних йому; 3) ситуативне підбадьорення – підкріплення доброї та правильної, з точки зору пацієнта, поведінки партнера; 4) вербалізація – вибір відповідної ситуації та стратегії обговорення проблеми з партнером; 5) розширення цілей - вибір нових цілей та сфер взаємодії з партнером з урахуванням його позитивних якостей і без перенесення негативного досвіду. Для вербалізації проблеми рекомендується ряд конструктивних правил: 1) пропонуйте партнеру обговорення у зручний для нього час та відсутність сторонніх; 2) починайте розмову зі згадки про переваги партнера та позитивних аспектівйого поведінки; 3) перейшовши до проблеми, не підвищуйте голос, говоріть від першої особи; 4) уникайте усунення обговорення самої проблеми на особистісні особливості партнера; 5) пам'ятайте, що відмінності у думках і поглядах - це показник довіри і щирості; 6) намагайтеся обмежити тривалість обговорення 1 год; 7) нагадуйте собі та партнеру, що конструктивне вирішення проблеми – виграш для вас обох; 8) при інтенсивних, але невдалих спробах прийти до відвертого діалогу з партнером зверніться за допомогою до психолога або до посередника.

Істотна роль психотерапії належить релігійно-світоглядному аспекту. Автори відзначають, що в жодній іншій області не витісняються так чітко релігія і сенс, як у психології, медицині та психотерапії. Тим часом віру, релігію та світогляд можна вважати загальною системоювідносин (базовий концепцією), формує установки та засоби поведінки. Так, релігійно-світоглядні установки можуть бути базовою інформацією про ставлення до сексуальності (сексуальні заборони та норми, звичаї сексуальної поведінки), про виховання (роль батьків, авторитарне виховання, антиавторитарні тенденції, перевага сина чи дочки), про професію (обмеження професійних можливостей, мотивація, що стоїть в основі професійної діяльностінаприклад, служіння людству, прагнення до самореалізації, робота як мета життя, робота як громадське доручення, робота як навантаження або ухилення від реальних завдань), про партнерство (рівноправність між чоловіком і жінкою, світоглядна оцінка партнерства як засоби виховання дітей, як осередку суспільства, як союзу для отримання задоволень, як спільного процесу), про соціальні контакти (передбачувані соціальні відносини, наприклад між індійськими кастами або соціальними угрупованнями, верствами та класами, що передбачаються релігією ситуації спілкування, наприклад спільні молитви, спільні свята, хоровий спів, медитація чи робота, вимоги соціального аскетизму).

Автори не протиставляють свою психотерапевтичну систему іншим концепціям, використовують у разі потреби психодинамічні і поведінкові прийоми, підкреслюючи значимість власної концепції у формуванні контакту з пацієнтом і доступних його розумінню психотерапевтичних цілей (балансу). На відміну від інших позитивно-орієнтованих сучасних методів, позитивна психотерапія за Н. Пезешкіаном та X. Пезешкіаном не фіксується тільки на позитивних аспектах, а послідовно опрацьовує і позитивні, і негативні (від позитивних аспектів проблеми - до негативно забарвлених конфліктів і далі - до реалістичної опрацювання перспектив).

Як короткострокові форми психотерапії в останнє десятиліття активно виступає когнітивно-поведінкова психотерапія, або моделювання поведінки, що базується на внутрішніх процесах переробки інформації, що є навчальним процесом, що забезпечує пацієнта новим досвідом.

Когнітивно-поведінкова психотерапія заснована на широкому використанніприйомів, що дозволяють оцінити неадекватні аспекти мислення, уявлення, правила, якими особистість реагує зовнішні події, переводячи їх із зовнішнього у внутрішній план. Основні положення когнітивно-поведінкової психотерапії полягають у наступному:

1. Багато поведінкових проблем є наслідком прогалин у навчанні та вихованні.

2. Є реципрокні взаємини між поведінкою та середовищем.

3. З погляду теорії навчання, випадковий досвід залишає більш значний слід особистості, ніж традиційна біхевіористська модель «стимул - реакція».

4. Моделювання поведінки є одночасно навчальний та психотерапевтичний процес. Когнітивний аспект є вирішальним під час навчання. Дезадаптивна поведінка може бути змінена за допомогою особистісних самонавчальних прийомів, що активізують когнітивні структури.

Вважається, що поведінка може бути змінена вже внаслідок спостереження за нею. Кожне завдання може вирішуватися одним способом навчання або поєднанням чотирьох: у відповідь, або класичним, оперантним, спостережливим і когнітивним.

Когнітивне навчання включає самоконтроль, самоспостереження, складання контрактів, роботу в системі правил пацієнта. Велика увага приділяється цілям навчання. Поки не досягнуто однієї мети, переходити за допомогою психотерапевтичних прийомів до іншої не слід. Важливо працювати лише над тими рішеннями та зобов'язаннями, які вербалізуються через «я хочу», а не «хотів би». Проблеми краще визначати та формулювати у зрозумілих для пацієнта термінах, можна також окреслити бар'єр, який він хоче подолати, наприклад: «Я хочу подолати страх спілкування з незнайомими людьми». На психотерапевтичному занятті хворому можна запропонувати знайти альтернативи подолання своєї проблеми (наприклад, методом мозкового штурму) з виписуванням всіх ідей дошці чи аркуші паперу. Потім разом із ним можна вибрати найцікавіші. Укладаються психотерапевтичні контракти у вигляді письмової фіксації передбачуваних змін з боку пацієнта. Обирається по можливості не кидається у вічі і зручний метод протоколювання будь-яких змін, що у процесі психотерапії. Велике значення надається домашнім завданням: виконуються конкретні вправи програми тренінгу самоствердження, самоінструкцій. Функціональні тренування поведінки часто не гарантують того, що пацієнт намагатиметься використовувати набуті заново способи поведінки також у навколишньому середовищі. У розмові з ним треба вникнути в систему правил проблемної поведінки, розпочавши зі складання їхнього списку. Бажано з'ясувати, хто і для чого це правило створило (нерідко джерело – батьки), чи немає конфлікту між правилами. Якщо когнітивні компоненти поведінки є предметом психотерапевтичного втручання, то до кінця кожного заняття рекомендується модифікувати складений список правил на основі отриманого під час його проведення досвіду. У цьому застарілі правила може бути виключено. Пацієнтам рекомендується 2-3 рази на день перечитувати їх певний час, розділити на прийнятні (+) та неприйнятні (-). Мета занять – переструктурування негативних правил у позитивні. Наслідуючи принцип переучування, пацієнт при щоденному перегляді правил когнітивно кодує і застосовує їх за рамками психотерапевтичного заняття. Реалізації планів чітко перешкоджають зафіксовані правила, відсутність готовності до змін, що є психологічним захистом. На кожному психотерапевтичному занятті необхідно підбивати підсумки, намічати подальші кроки. Якщо вдалося впоратися з проблемою, то закріплення успіху слід проаналізувати, що цьому сприяло.

Більшість авторів, які використовують цей метод, рекомендують на занятті застосовувати наступні прийоми. Мейхенбаум вважає, що нездатність пацієнта впоратися зі стресом виникає внаслідок відсутності специфічних умінь – релаксації, когнітивних самовпевненостей, а також досвіду зіткнення зі стресовими впливами. Практично тривога може бути зменшена шляхом навчання пацієнта релаксації та зміни ставлення до тривожним думкамта почуттям. Ситуація, що викликає тривогу, відтворюється у безпечній обстановці психотерапевтичного заняття, а потім переноситься в реальну стресову обстановку. Використання малих доз стресу для вироблення стійкості до нього нагадує щеплення від хвороби та створення імунітету. Однією із запропонованих Мейхенбаумом методик є тренінг самоінструкцій. Наводимо один із варіантів:

1) підготовка до зіткнення зі стресом: "Я зможу розробити план, щоб впоратися з ним";

2) реагування під час стресу: "Поки я зможу зберегти спокій, я контролюю події";

3) подолання стресом: «Порушення заважає мені сприймати ситуацію»;

4) відображення досвіду: "Це виявилося не так страшно, як я думав".

Бандура, надаючи велике значенняспостережному навчанню, рекомендує на психотерапевтичному занятті застосовувати такі прийоми:

1. Тренування альтернативних самостійних описів пацієнтом стресових ситуацій. Проводиться вона в стані релаксації, хворому пропонується вголос при закритих очах. стресову ситуацію. На відміну від методу імплозії, слід не уникати підвищення рівня тривоги, а застосовувати тренінг самоінструкцій або поглиблювати релаксацію.

2. Підготовка психотерапевтом альтернативного рішенняпроблем.

3. Вибіркова проба переживань, здійснена пацієнтом.

4. Обговорення досягнутих результатів та письмова фіксація їх у щоденнику пацієнта.

5. Заучування вголос альтернативного діалогу, запропонованого психотерапевтом.

6. Застосування методики "стоп". Її суть у тому, що у разі посилення тривоги психотерапевт голосно вимовляє «стоп», уявляючи червоний сигнал світлофора. Після цього хворому пропонується відтворити картину, що викликає в нього позитивні емоції. Пацієнт сам навчається субвокальному проголошення слова «стоп».

Махоні акцентує увагу на складанні індивідуальної програмипсихотерапевтичного навчання.

Особисті проблеми він розглядає як проблеми наукові. Навчання впоратися зі стресовими та конфліктними ситуаціями відбувається через визначення проблеми, постановку цілей та завдань дослідження, збирання даних, їх інтерпретацію, вибір гіпотетичних можливостей вирішення проблеми, експеримент, аналіз результатів, перегляд або заміну гіпотези. Цей метод показаний пацієнтам, які мають слабо розвинене вміння вирішувати проблеми. Суть лікування полягає в самоспостереженні, продукуванні умов та придбанні навички контролю за ситуацією.

Елліс у своїй раціонально-емоційній психотерапії припустив, що позитивні емоції, такі як почуття любові чи захоплення, часто пов'язані або є результатом внутрішнього переконання, вираженого у вигляді фрази «Це для мене добре», а негативні емоції, такі як гнів чи депресія, пов'язані з переконанням, вираженим фразою «Це мені погано». Він також підтвердив, що емоційний відгук на ситуацію відображає «ярлик», який «приклеюють» їй (наприклад, небезпечна вона чи приємна), навіть у тому випадку, коли «етикетка» не відповідає дійсності. Для досягнення щастя, за Еллісом, необхідно раціонально сформулювати цілі та вибрати адекватні засоби. У будь-яку ситуацію ми привносимо два відмінні типи когніцій: переконання та припущення. Наводимо перелік найбільш типових ірраціональних переконань, які необхідно подолати пацієнтові:

1) існує жорстка необхідність бути коханою або схвалюваною кожною людиною у значному оточенні;

2) кожен має бути компетентним у всіх галузях знань;

3) більшість людей підлі та зіпсовані і гідні зневаги;

4) відбудеться катастрофа, якщо події підуть іншим шляхом, ніж запрограмувала людина;

5) людські нещастя обумовлені зовнішніми силами, і люди мало можливостей їх контролювати;

6) якщо існує небезпека, то не слід її долати;

7) легше уникнути певних життєвих труднощів, Чим стикатися з ними та нести за них відповідальність;

8) у цьому світі слабкий залежить від сильного;

9) минула історія будь-якої людини повинна впливати на її безпосередню поведінку «зараз»;

10) не слід турбуватися про чужі проблеми;

11) необхідно правильно, чітко і добре вирішувати всі проблеми, а якщо цього немає, то станеться катастрофа;

12) якщо хтось не контролює свої емоції, йому неможливо допомогти.

Когнітивно-поведінкову, у тому числі в короткостроковому її варіанті, психотерапію пропонується здійснювати у такій послідовності: попередні події – переконання – слідство – обговорення – ефект. Дискусія торкається 3 рівня: когнітивний, емоційний та поведінковий.

У будь-якому різновиді когнітивно-поведінкової психотерапії завдання психотерапевта постає як діагностично-навчальна, яка передбачає максимальне залучення пацієнта у всі етапи аналізу, планування та рішення. Хворий має розуміти, що відбувається при психотерапевтичному навчанні. Тільки так він зможе оптимально брати участь у пошуку цілей та приймати вірні рішення щодо етапів змін. Іншими словами, пацієнт має стати психотерапевтом для самого себе.

Контрольні питання

1. Основним принципом короткострокової позитивної психотерапії є:

1) принцип надії, балансу (гармонізації) та консультування;

2) переробка фокального конфлікту;

3) моделювання поведінки;

4) використання лише позитивних підкріплень у роботі з пацієнтом.

2. Фази короткострокової психодинамічної психотерапії:

1) моделювання поведінки;

2) фаза гармонізації;

3) фаза переробки фокального конфлікту;

4) фаза надії.

3. Відмінною ознакоюпозитивної психотерапії за Н. та X. Пезешкіанам є:

1) когнітивне навчання;

2) транскультурний підхід;

3) моделювання поведінки;

4) аналіз захисту та опору.

У монографії коротко викладено основні положення та практичні рекомендаціїдля проведення короткострокової клінічної психотерапії Призначена для лікарів та психологів, які займаються на курсах удосконалення психотерапії (ТУ) як додаткова література.

* * *

Наведений ознайомлювальний фрагмент книги Короткострокова клінічна психотерапія (Н. А. Дзеружинська, 2012)наданий нашим книжковим партнером-компанією ЛітРес.

Глава 1. Основні поняття короткострокової клінічної психотерапії

1.1. Клінічна психотерапія

Поняття «клінічної психотерапії» точно відбито чудовим вітчизняним клініцистом М.Є. Бурно, який пише: «Клінічна психотерапія, на відміну від психоаналітичної, екзистенційно-гуманістичної, релігійної, вийшла, в основному, з клінічної психіатрії країн німецької мови та Росії, що розвивається, є її невід'ємною частиною і, природно, так само перейнята клінічним психіатричним світовідчуттям» . У Росії своя душа і своя особлива психотерапія, одухотворено-клінічна, співзвучна класичній німецькій, що ослабла, виросла з клініцизму Гіппократа, Мудрова, Корсакова, Е. Блейлера, Е. Кречмера, Ганнушкіна, Консторуму, Карвасарського. Сьогоднішня психотерапія – це психотерапія психологів та лікарів з неклінічним мисленням. Клінічна психотерапія застосовує різноманітні методи, але клінічно, т. е. вирушаючи від клінічної картини, з досить строгою системою показань та протипоказань. За М.Є. Бурхливо під «клінічною психотерапією» розуміється «особлива система психотерапевтичного впливу. Суть її в тому, що психотерапевт-клініцист лікарсько розуміє різноманітне цілюща діязасобами своєї душі та особливостями клінічної картини, включаючи в неї та особистісний ґрунт у всіх подробицях, – незалежно від того, наскільки тут виражена патологія. При цьому психотерапевтичний процес розуміється в біологічній основі своєї «організмічно» – як душевне відтворення біологічних аптек пацієнта, і цими біологічними рухами зумовлені й найтонші, піднесені цілющі духовні рухи, переживання. Де закриваються лапки? Лише обумовлені, але не тотожні їм. Клінічна психотерапія у клінічному заломленні використовує практично всі життєві психологічні, психотерапевтичні «механізми». Клінічна психотерапія показана за всіх клінічних картинах. Клінічну психотерапію ми, на відміну М.Е. Бурхливо, протиставляємо не «психологічної психотерапії», а консультативної психотерапії, суб'єктами якої є «клінічно здорові» люди із життєвими проблемами. Психологічні знання є необхідними більш повного розуміння етіології і патогенезу психічних розладів і «механізмів» психотерапевтичного впливу при патологічних станах.

1.2 Визначення короткострокової психотерапії

Короткострокова психотерапія (short-term therapy) є «природним» курсом психотерапії. Дослідження показують, що 70% осіб, які проходили курс психотерапії, отримали 10 сесій або менше і лише 15% пацієнтів пройшли 21 сесію або більше. Засновниками короткострокової терапії можна вважати Alexander та French. Психодинамічна психотерапіяпредставила першу систематизовану спробу розробки більш короткої та ефективної формипсихотерапії. Сучасна ера короткострокової терапії почалася з робіт Malan та Sifneos. В даний час короткострокова психоаналітична психотерапія доповнюється кількома іншими, обмеженими в часі методиками, такими як когнітивна терапія Beck, «екзистенційна» психотерапія Mann та інтерперсональна терапія депресії Klerman.

В.А. Доморацький виділяє наступні короткострокові методи психотерапії: 1) еріксонівська психотерапія та еріксонівський гіпноз; 2) короткострокова стратегічна психотерапія (КСП); 3) короткострокова позитивна психотерапія (КПП); 4) нейролінгвістичне програмування (НЛП); 5) когнітивна психотерапія; 6) раціонально-емотивна психотерапія; 7) поведінкова психотерапія; 8) короткострокова мультимодальна психотерапія; 9) десенсибілізація та переробка рухами очей (ДПДГ).

1.3 Відмінність короткострокової психотерапії від довгострокової психотерапії

Існує чотири відмінності короткострокової від традиційнішої довгострокової психотерапії. Ці відмінності характерні для всіх форм короткострокової психотерапії: 1) встановлення на терапію тимчасового ліміту; 2) критерії терапії встановлюються пацієнтом; 3) фокус лікування обмежений рамками терапії; 4) потрібно підвищена активністьз боку лікаря.

1.4 Критерії виключення та включення пацієнтів для короткострокової психотерапії

Важливою та характерною частиною короткострокової психотерапії є добір пацієнтів. По суті, відбір є мистецтвом виявлення придатних пацієнтів, які мають відповідні для короткострокової психотерапії проблеми. Рекомендується проводити дві сесії; це пом'якшує тимчасовий ліміт і дозволяє клініцисту проводити повне психіатричне обстеження та водночас оцінювати придатність пацієнта для короткострокової психотерапії.

Критерії виключення:

♦ Наявність психозу.

♦ Зловживання психоактивними речовинами.

♦ Високий ризик самоушкодження.

Критерії включення пацієнтів до короткострокової терапії.

♦ Помірний емоційний дистрес.

♦ Бажання полегшити біль.

♦ Здатність формулювати чи приймати конкретну причину чи окреслювати проблему як фокус терапії.

♦ Наявність в анамнезі, як мінімум, одного випадку встановлення позитивних взаємних взаємин.

♦ Функціонування як мінімум в одній із сфер життя.

♦ Здатність дотримуватись умов терапевтичного контракту.

1.5 "Фокус" психотерапії

Розробка фокусу лікування є, ймовірно, найменш зрозумілим аспектом короткострокової психотерапії. Багато клініцисти пишуть про “фокус” таємничим та непрямим чином. Внаслідок цього здається, що успіх лікування базується на виявленні одного правильного фокусу. Для успішного проведеннякороткостроковій терапії необхідно, скоріше, встановлення функціонального фокусу, тобто фокусу, з яким згоден працювати як лікар, так і пацієнт.

Типи фокусу психотерапії: 1) криза та копінг; 2) дуже вузький едіпів комплекс та горе; 3) опір та пригнічений гнів; 4) центральна проблема; 5) автоматичні думки; 6) досвід міжособистісних взаємин пацієнта; 7) проблеми, пов'язані з розвитком, міжособистісні та екзистенційні проблеми; 8) одна прикордонна характеристика.

Встановлення функціонального фокусу психотерапії.

Потужну та просту методикузапропонували Budman і Gurman, яка полягає у питанні: «Чому зараз?». Вона застосовується у вигляді повторного ставлення пацієнта питань наступного типу: «Чому Ви зараз прийшли на лікування?», «Що привело Вас сюди?» Увага спрямована швидше на поточну проблему, ніж на проблеми минулого чи майбутнього. (Для випробування ефективності спробуйте цю методикукілька разів.)

Наприклад, у пацієнта чоловічої статі (П), який прийшов на прийом до лікаря (В) у клініку, яка приймає хворих без попереднього запису, відзначаються виражені депресивні симптоми.

В. «Я чую, Ви кажете про те, що Ви пригнічені і почуваєтеся жахливо, але мені хотілося б знати, що привело Вас сюди сьогодні?»

П: «Я не можу більше це переносити, я знаю, що мені потрібна допомога».

З: «Ви не можете це переносити. Чому Ви не можете переносити це зараз?

П: «Мені дуже погано. Я просто не можу більше цього терпіти».

В: «Це звучить так, ніби нещодавно сталося щось, що змусило Вас усвідомити весь тягар ситуації. Що змусило Вас подумати про те, що Вам зараз потрібна допомога?

П: «Просто я почувався настільки погано, що вчора не зміг піти на роботу. Весь день я провів удома, у ліжку. Я ніколи не прогулював роботу. Мене, мабуть, звільнять».

Ці питання призвели до встановлення фокусу лікування – рівень фізичної активності пацієнта. В результаті депресія пацієнта була успішно вилікувана за допомогою підвищення його фізичної активності.

Типові функціональні фокуси психотерапії.

Budman та Gurman описують п'ять звичайних фокусів терапії:

♦ Минули, справжні чи майбутні втрати.

♦ Асинхронність розвитку; пацієнт перебуває поза очікуваною стадії розвитку (лікар повинен виявити це, оскільки роки, витрачені на освіту та навчання, зазвичай затримують такі життєві події, як одруження та народження дітей.)

♦ Міжособистісні конфлікти (як правило, повторні розчарування у важливих міжособистісних взаєминах).

♦ Симптоматичні прояви та бажання редукції симптому.

♦ Тяжкі особистісні порушення (у короткостроковій психотерапії як фокус може бути обраний будь-який аспект розладу особистості).

Починаючи короткострокову психотерапію, лікарю слід використовувати такі типи фокусів. Вони допомагають організувати скарги та проблеми пацієнта. Особливо важливо пам'ятати, що ви не шукаєте фокус загалом, а шукаєте конкретний фокус для терапії.

1.6 "Лікувальний контракт"

Короткострокова психотерапія ставить багато вимог як до лікаря, так і до пацієнта. Крім проведення повного психотерапевтичного опитування, на завершення другої оцінної сесії вам необхідно: 1) визначити, чи підходить даний пацієнтдля короткострокової терапії; 2) визначити функціональний фокус; 3) сформулювати чіткий лікувальний договір.

Пацієнт та психотерапевт укладають лікувальний контракт. У контракті визначається фокус терапії та докладно викладаються деталі, такі як число сесій, заходи при пропуску зустрічей та домовленість про контакти після закінчення лікування. Короткострокова психотерапія складається, як правило, із 10–24 сесій, але може включати і до 50 сесій. Початківцю психотерапевту краще починати з 15 сесій, не включаючи оціночні. До пропущених сесій рекомендується підходити гнучко, і якщо у пацієнта є поважна причина, час сесії можна перепризначити. Якщо поважної причинидля пропущеної сесії немає, їй слід враховувати. У цьому випадку слід також вивчити мотивацію пацієнта, оскільки така поведінка відображає опір терапії.

1.7 Три підходи, що використовуються в короткостроковій психотерапії

Більшість психодинамічних методик обмежені за спектром застосування та підходять лише незначній кількості пацієнтів. Ці пацієнти, як правило, страждають на реактивну або невротичну депресію (нездатність пережити горе, страх успіху і конкуренції та тристоронні конфліктні любовні відносини – “любовні трикутники”). Подібні типи лікування вимагають, щоб лікар приймав він певні зобов'язання; крім того, пацієнт повинен бути здатним переносити значне афективне збудження.

Короткострокова інтерперсональна психотерапія (КІП) була розроблена Klerman із співавт. спеціально для лікування депресії. Вона є високо формалізоване лікування, яке часто використовується в дослідницьких цілях. Її можна розглядати як поєднання психонавчальної та підтримуючої терапії. При КВП пояснюються симптоми пацієнта (психонавчання) та досліджуються міжособистісні взаємодії, очікування та досвід. КВП намагається прояснити, що пацієнт бажає отримати від взаємин і допомагає пацієнту виробити необхідні соціально-міжособистісні навички. Для розуміння глибших несвідомих значень соціальних взаємодій чи бажань пацієнта жодних дій не робиться.

Когнітивно-біхевіоральна терапія (КБТ), наприклад по Beak, застосовується ширше, як у плані вільного підбору пацієнтів, і у діапазоні проблем, у яких КБТ може бути ефективної. Мета таких методик полягає в тому, щоб довести до свідомості пацієнта «автономні» (передсвідомі) думки та продемонструвати, яким чином ці думки підтримують негативну поведінку та почуття.

При короткостроковій психотерапії потрібна активність психотерапевта, яка має на увазі наступне: 1) структурування кожної сесії; 2) домашні завдання для пацієнта; 3) робочий союз; 4) обмеження мовчання та невизначеності; 5) використання порівняння та пояснення; 6) швидкий напрямок негативного та надмірно позитивного перенесення; 7) обмеження регресії; 8) використання контролю.

Початок кожної сесії з підсумовування важливих аспектів минулої сесії та нагадування про терапевтичний фокус організує терапію та зберігає напрямок лікування. Виконання пацієнтом домашньої роботи між сесіями допомагає підвищити вплив терапії на поточне життя пацієнта та контролювати зміни мотивації. Якщо пацієнт не виконує домашньої роботи, слід розглянути можливість зміни мотивації.

Робочий альянс між лікарем та пацієнтом дозволяє повернути пацієнта до фокусу лікування. Пацієнт може уникати тривоги, властивої короткостроковій терапії, у вигляді цікавого (кумедного) матеріалу. У відповідь на таку тактику лікар повинен нагадати про узгоджений фокус і запитувати про те, яким чином викладені пацієнтом відомості стосуються фокусу терапії. Тривале мовчання як з боку лікаря, так і з боку пацієнта в короткостроковій психотерапії вважається непродуктивним; крім того, воно швидко викликає конфронтацію та резистентність.

Лікар, який проводить короткострокову терапію, повинен знати, як можна обмежити регресію. Існує дві ефективних методик: 1) інтерпретація подій у стилі «тут і зараз», з використанням терапевтичних взаємин чи ситуацій із поточного життя пацієнта, а не із залученням спогадів про травми, пережиті в ранньому дитинстві; 2) «переміщення» пацієнтів від почуттів до думок. Краще запитувати: "Що Ви думаєте?", ніж "Що Ви відчуваєте?". У деяких методиках короткострокової терапії регресія у межах сесії дозволяється і навіть заохочується.

Інструменти короткострокової терапії.

Лікар може активно використовувати порівняння та роз'яснення. Порівняння допомагає пацієнту розпізнати, коли він уникає терапевтичного фокусу або пручається йому під впливом тривоги. Техніка роз'яснення використовується щоразу, коли пацієнт виражається невизначено чи незакінчено. Психотерапевт зазвичай просить навести конкретні прикладинеясних ситуацій та почуттів. При короткостроковій психотерапії необхідно швидко досліджувати та тлумачити негативне та позитивне перенесення. Увага психотерапевта може допомогти зберегти перенесення пацієнта під контролем та зменшити ймовірність розвитку значного опору до лікування.

1.8 Фази короткострокової психотерапії

Початкова фаза включає визначення придатності пацієнта для короткострокової психотерапії, вибір терапевтичного фокусу та основного напряму лікування. Для пацієнта ця фаза зазвичай супроводжується м'якою редукцією симптомів та слабко позитивним перенесенням. Обидва ці фактори допомагають швидкому встановленню робочого альянсу.

У ході середньої фази робота стає важчою. Зазвичай пацієнт починає турбуватися про тимчасовий ліміт і, крім терапевтичного фокусу, набуває важливості проблеми, пов'язані із залежністю. Пацієнт часто відчуває погіршення; цим перевіряється віра психотерапевта в лікувальний процес. Початок середньої фази може бути особливо важким для психотерапевта, який має активно підтримувати терапевтичний фокус, стимулювати роботу та протидіяти скептицизму пацієнта, одночасно вселяючи оптимізм. Протягом цієї фази фахівцю-початківцю необхідна супервізія.

У кінцевої фази терапії, як правило, з'являється рівновага. Пацієнт усвідомлює, що лікування буде закінчено, як було заплановано, і симптоми зменшаться. Крім терапевтичного фокусу опрацьовуються плани закінчення терапії і почуття пацієнта стосовно завершення лікування. Однією з найчастіших проблем, які притаманні закінченню лікування, є повідомлення пацієнтом нової інформації. Лікар може піддатися спокусі вивчити нову інформаціюта розширити терапію. Як правило, це є помилкою, тому що пацієнт, швидше за все, намагається уникнути терапевтичного фокусу і, в більшості випадків, лікування слід завершувати, як і було заплановано.

При закінченні лікування слід підбадьорити пацієнта та дати йому зрозуміти, що при виникненні нових труднощів він може звернутися за допомогою до психотерапевта.