Боли в животе или когда болит живот

Диагностические исследования

Известно, что количество лейкоцитов периферической крови не является точным показателем острой хирургической патологии органов брюшной полости. При обследовании больных, подвергавшихся эксплоративным хирургическим вмешательствам при подозрении на аппендицит, было обнаружено, что у больных с аппендицитом или другой хирургической патологией в среднем содержание лейкоцитов в крови больше, чем у больных с нехирургическими заболеваниями, однако у значительного числа пациентов обеих групп количество лейкоцитов было меньше 10х10 9/л. С другой стороны, у 55% больных с нехирургической патологией содержание лейкоцитов превышает 10х10 9/л.

Инфекционное заболевание мочевого тракта может подтвердить . При мочекаменной болезни в моче обычно обнаруживаются эритроциты, хотя это и не является обязательным признаком. При подозрении на внематочную беременность необходимо сделать анализ мочи на человеческий хориогонадотропин.

Исследование амилазы крови производят при подозрении на панкреатит, однако при выраженном панкреатите концентрация амилазы может оставаться в пределах нормы; обычно это бывает при обширном поражении поджелудочной железы. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и непроходимость кишечника, также вызывают повышение уровня сывороточной амилазы.

Рентгенографию органов брюшной полости следует производить в двух положениях: лежа и стоя так, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью.

Уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но, кроме того, они могут наблюдаться при паралитической кишечной непроходимости и других заболеваниях органов брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости при прободении полых органов лучше заметен на рентгенограммах грудной клетки, выполненных в вертикальном положении. Кальцификация в области поджелудочной железы свидетельствует о хроническом панкреатите. Усиление рентгеноконтрастности большой поясничной мышцы может наблюдаться при массивном кровоизлиянии или образовании абсцесса. Следует обратить внимание на наличие камней в желчном пузыре, червеобразном отростке и мочеточниках.

Рентгенография показана не всем пациентам с болями в животе. Больному с угрожающим заболеванием органов брюшной полости следует произвести срочную эксплоративную операцию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований.

Кроме того, как отмечалось ранее, у большинства пациентов с острыми болями в животе серьезные заболевания отсутствуют, и выполнение рутинного рентгенологического исследования не оправдано. Нередко внимательное обследование и последующее тщательное клиническое наблюдение за состоянием больного позволяют избежать значительных материальных затрат на выполнение многочисленных рентгенограмм.

Роль специальных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Для подтверждения диагноза камней в мочеточнике, поставленного на основании анамнеза, результатов физикального обследования и исследования мочи, может использоваться внутривенная пиелография.

Исследования с использованием бария при острых болях в животе проводить не рекомендуется, поскольку это небезопасно в случае перфорации органа и, кроме того, затрудняет выполнение последующих неотложных диагностических процедур, например ультразвукового исследования или ангиографии. Ультразвуковое исследование может помочь в обнаружении камней желчного пузыря и обладает рядом преимуществ, поскольку является безопасным, простым и не требует введения контрастного вещества.

Для диагностики закупорки пузырного протока все чаще используется радиоизотопное сканирование желчных путей, которое является более ценным показателем наличия острого холецистита, чем обнаружение камней в желчном пузыре, так как в последнем случае возможно бессимптомное течение. Внутривенная холангиография в настоящее время фактически не используется.

При подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечной артерии выполняют артериографию. Диагностика ишемии кишечника, случаи которой распознаются все чаще в связи с увеличением контингента пожилых больных, представляет значительные трудности. Опять-таки предварительное использование бария препятствует выполнению артериографии.

При подозрении на разрыв аневризмы брюшной аорты необходимость в этой процедуре отпадает и лучшим способом диагностики в этом случае является неотложная лапаротомия.

Лапароскопию считают ценным диагностическим методом исследования, особенно у женщин при отсутствии аменореи, когда бывает трудно отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза. Однако данное исследование не получило распространения при диагностике острых болей в животе, в. том числе я у женщин.

Отличить аппендицит от заболеваний органов малого таза можно на основании комбинированных хирургических и гинекологических методов, а иногда - с помощью дополнительного ультразвукового исследования тазовых органов или бариевой клизмы.

Исследование с бариевой клизмой может помочь в диагностике, если во время него обнаруживаются дефекты наполнения слепой кишки, свидетельствующие об увеличении аппендикса. Отрицательные стороны любого исследования с использованием бария при оценке острого живота следует учесть перед назначением этой процедуры.

Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта несомненно повышает точность диагностики пептических язв. К сожалению, эта процедура неприятна для больного и требует больших материальных затрат. Нередко в случаях острой пептической язвы поначалу лечение проводят симптоматически, а через 48-72 ч после стабилизации состояния пациента диагноз ставят на основании рентгенологического исследования с использованием бария.

В редких случаях в области дивертикула Меккеля обнаруживаются атипичные клетки слизистой оболочки желудка, избирательно накапливающие определенные радиоактивные изотопы. Это исследование может применяться в случаях рецидивирующих болей в животе неясной этиологии.

Острый живот представляет собой клиническое состояние, характеризующееся сильной болью, часто с острым началом, при которой ограничиваются движения пациента. Если боли в животе длятся больше 6 ч, необходимо хирургическое вмешательство.

2. Назовите четыре причины, вызывающие боли в животе.

Напряжение, воспаление, ишемия и новообразования.

3. Назовите три вида болей в животе.

Висцеральная, париетальная и рефлекторная.
Висцеральная боль возникает в тех случаях, когда патологические импульсы воздействуют на органы брюшной полости. Висцеральная боль обычно тупого характера (боль либо схваткообразная, либо пациенты говорят, что что-то "грызет" или "печет" внутри), и, как правило, эта боль возникает в стороне от средней линии живота. Точная локализация висцеральных болей достаточно сложна, поскольку иннервация большинства внутренних органов мультисегментарна. При этом нередко возникают так называемые вторичные автономные эффекты, такие как потоотделение, беспокойство, тошнота, рвота и бледность кожи.

Париетальная боль возникает в тех случаях, когда патологические импульсы раздражают париетальную брюшину. Париетальная боль более интенсивна и более точно локализована в области патологического очага. Париетальная боль также усиливается при кашле и движении.
Рефлекторная боль возникает в различных областях, удаленных от места повреждения или патологического очага. Эти области иннервируются теми же нейросегмента-ми, что и пораженный орган. Например, при воспалении желчного пузыря боль может иррадиировать в правую лопатку, а при локализации патологического очага в поджелудочной железе - в спину.

4. Каким образом характер болей в животе помогает поставить диагноз? Классификация болей по скорости развития

5. Каковы наиболее важные компоненты объективного обследования пациентов с острой болью в животе?

Общее состояние. Стабильны или нет гемодинамические показатели пациента? Необходимо ли проводить пациенту неотложные реанимационные мероприятия и экстренную лапаротомию, например по поводу разрыва селезенки, разрыва опухоли печени или аневризмы аорты, нарушенной внематочной беременности или разрыва брыжейки кишки?
Осмотр. Необходимо визуально оценить степень вздутия живота, наличие грыж, шрамов, а также видимые перистальтические движения кишки. Аускультация. Усиленная перистальтика предполагает наличие преграды в кишке (кишечной непроходимости); отсутствие перистальтики более 3 мин свидетельствует о наличии перитонита (так называемый "молчащий живот"); обширные подкожные гематомы предполагают наличие аневризмы крупного сосуда. Перкуссия. Тимпанит свидетельствует о наличии газа либо в свободной брюшной полости, либо в просвете желудочно-кишечного тракта.
Пальпация. Начинать осмотр необходимо в стороне от места наибольшей болезненности. Проводить пальпацию следует нежно и аккуратно. Боль в животе при кашле является симптомом перитонита. В таких случаях глубокая пальпация живота увеличивает напряженность и обеспокоенность пациентов и уменьшает их доверие к врачу. При глубокой пальпации не всегда обнаруживается увеличенный желчный пузырь. Боль и задержка дыхания при поверхностной пальпации в правом подреберье свидетельствуют о наличии воспаления желчного пузыря - так называемый симптом Мерфи (Murphy).
Боли при пальпации живота на ограниченном участке предполагают наличие местного перитонита, например при остром аппендиците, холецистите, дивертикулите. Объективные признаки, выявляемые во время обследования живота при ишемии или инфаркте внутренних органов, как правило, не соответствуют интенсивности болей в животе.
Влагалищное исследование и пальцевое исследование прямой кишки. Эти исследования необходимо выполнять у любого пациента с болями в животе. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки иногда может быть единственным симптомом тазового аппендицита, дивертикулита или заболеваний женских половых органов. Для исключения гинекологической или акушерской патологии очень важно выполнять бимануальное исследование.
Psoas-симптом (симптом поясничной мышцы). Пациент лежит на спине, ноги его находятся в положении полного разгибания, и в таком положении пациента просят поднять ноги. При этом при воспалении поясничной мышцы (т. psoas) (например при остром аппендиците) возникают боли.
Запирательный симптом (симптом запирательной мышцы). При выполнении этого теста бедра пациента сгибают под прямым углом к туловищу и затем ноги ротируют (поворачивают) кнаружи. Возникающая при этом боль свидетельствует о воспалении внутренней запирательной мышцы (т. obturatorius internus), например при тубо-овариальном абсцессе или тазовом аппендиците.

6. Какие лабораторные анализы необходимо выполнять у пациентов с острой болью в животе?

Хотя результаты лабораторных исследований нередко позволяют подтвердить развитие болезни, часто они не могут помочь в выявлении и локализации причины болей в животе.
Общеклинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалении; однако отсутствие лейкоцитоза может наблюдаться и на ранних стадиях развития воспалительного процесса. Низкое гематокритное число при нормальных цифрах МVС предполагает наличие острой кровопоте-ри, в то время как низкое гематокритное число с низким МVС говорит о наличии железодефицитной анемии при хроническом желудочно-кишечном кровотечении или синдроме мальабсорбции.
Повышение концентрации сывороточной амилазы до 500 ME и более предполагает наличие острого панкреатита, однако этот анализ является неспецифическим. Повышение концентрации липазы более специфично для острого панкреатита.
Повышение концентрации печеночных ферментов может свидетельствовать о наличии заболеваний печени или желчевыводящей системы. Повышение концентрации аминотрансфераз (ACT или АЛТ) является признаком поражения гепатоцитов. Концентрация щелочной фосфатазы или гамма-глутаминтрансферазы повышается при заболеваниях желчевыводящей системы. Концентрация общего билирубина выше 30 мг/л наблюдается при нарушении проходимости общего желчного протока или сопутствующего внутрипеченочного холестаза.
Признаки пиурии в общем анализе мочи свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, однако пиурия может наблюдаться и при нефролитиазе и даже при тазовом аппендиците.
Биохимический анализ крови помогает оценить общее состояние здоровья пациента, выяснить, имеются ли у него гипергликемия, ацидоз или электролитные нарушения.
Тест на наличие беременности (b-HCG-тест) необходимо выполнять у всех женщин детородного возраста.
Необходимо исследование кала на скрытую кровь.
ЭКГ выполняют у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, а также у всех пациентов старше 50 лет.

7. Какие рентгенологические исследования необходимо выполнять у пациентов с острой болью в животе?

Выбор рентгенологических исследований зависит от предварительного клинического диагноза и возможности тех или иных методов подтвердить этот клинический диагноз.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости - быстровыполнимый, легкодоступный метод. Она может быть произведена у постели пациента. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет с большой долей вероятности диагностировать острую кишечную непроходимость и перфорацию полого органа. Иногда на обзорных рентгенограммах можно выявить желчно- и мочекаменную болезнь (1 / 3 камней желчного пузыря и 2 / 3 камней почек являются рентгеноконтрастными) или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты (при обнаружении обызвествленных стенок аорты и инфильтративного образования). Свободный газ в брюшной полости лучше всего выявляется при положении пациента на левом боку (см. гл. 72).
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости является быстровыполнимым, атравматичным методом диагностики и может быть произведено у постели пациента. Недостатками ультразвукового сканирования являются зависимость результата исследования от опыта врача, выполняющего это исследование, а также относительная малоинформативность метода у пациентов, страдающих ожирением, или при наличии большого количества газа в кишке. Ультразвуковое сканирование - прекрасный метод для оценки состояния желчного пузыря, желчных протоков, печени, почек и червеобразного отростка (см. гл. 74).
Компьютерная томография брюшной полости обеспечивает детальный осмотр внутренних органов. Однако компьютерная томография является достаточно дорогостоящим методом, требует транспортировки пациента к томографу и не всегда легко доступна. Обычно для выполнения компьютерной томографии необходимо внутривенное или пероральное введение контрастных веществ, что обеспечивает лучший осмотр поджелудочной железы (см. гл. 74).
HIDA-сканирование - наиболее точный тест для диагностики острого холецистита (см. гл. 74).

8. Боль в животе иногда приводит клиницистов в замешательство. Какие из вне-брюшинных заболеваний могут вызывать боль в животе?

Заболевания органов грудной клетки. Пневмония, эмболия легочной артерии, пневмоторакс, инфаркт или ишемия миокарда, спазм или перфорация пищевода. Неврогенные заболевания. Сухотка спинного мозга, корешковые боли (сдавление спинного мозга опухолью, абсцессом, межпозвонковыми дисками), опоясывающий лишай. Метаболические нарушения. Уремия, порфирия, острая надпочечниковая недостаточность.
Гематологические нарушения. Серповидно-клеточная анемия, гемолитическая анемия, пурпура Шенлейна-Геноха.
Токсины. Укусы насекомых (укусы некоторых насекомых вызывают развитие панкреатита), отравление свинцом.

9. Каковы наиболее частые причины острых болей в животе у беременных?

Острый аппендицит; кисты яичника, осложненные перекрутом, разрывом и кровотечением; заболевания желчного пузыря.

10. Если во время лапаротомии, выполненной у беременной по поводу подозрения на острый аппендицит, обнаружен неизмененный червеобразный отросток, следует ли его удалять?

Нет, не следует. Удаление нормального червеобразного отростка увеличивает риск возникновения выкидыша в Ь раза.

11. Каковы наиболее часто встречающиеся причины острых болей в животе в пожилом возрасте?

Заболевания желчевыводящей системы - причина острых болей в животе у 25 % всех пациентов пожилого возраста, госпитализированных в хирургическое отделение. Далее следуют острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и острый аппендицит.

12. Какие симптомы помогают установить диагноз острого аппендицита?

Если тошнота, рвота или понос возникают раньше болей в животе, то считается, что это не характерно для острого аппендицита. Обычно острый аппендицит начинается с болей, которые часто сопровождаются анорексией (снижением аппетита), тошнотой и, иногда, однократной рвотой. У любого пациента с болями в животе при дифференциальной диагностике прежде всего необходимо исключить острый аппендицит (естественно, при отсутствии в анамнезе аппендэктомии). Постановка диагноза острого аппендицита при типичной клинической картине требует только тщательно собранного анамнеза и объективного обследования. Лабораторные и рентгенологические исследования являются вспомогательными.

13. Опишите некоторые атипичные формы острого аппендицита.

При ретроцекальном и ретроилеальном расположении червеобразного отростка очаг воспаления (собственно червеобразный отросток) находится на определенном расстоянии от передней брюшной стенки и огражден от нее другими органами. При этом боль нередко бывает менее выраженной, а находки при объективном обследовании пациента по преимуществу бывают необычными. Симптомы и объективные признаки острого аппендицита у пожилых людей, как правило, выражены очень слабо. Боль в животе у них часто незначительная, лихорадка умеренная, число лейкоцитов в периферической крови нередко нормально. В таких случаях при имеющемся подозрении на острый аппендицит хирург должен быть более активным.

14. Опишите возможные ультразвуковые находки при остром аппендиците.

При ультразвуковом сканировании червеобразный отросток обнаруживается в виде округлого образования с анэхогенным просветом, окруженным гипоэхогенной и утолщенной (> 2 мм) стенкой. Такие находки наряду с усилением болей при сдавлении этой области датчиком имеют диагностическую ценность до 95 %, а избежать напрасной операции при отсутствии острого аппендицита ультразвуковое сканирование позволяет в 97 % случаев.

15. Каков показатель обнаружения нормального червеобразного отростка при выполнении лапаротомии при подозрении на острый аппендицит? Как часто в таких ситуациях выявляется другая причина острых болей в животе?

Так называемая ложноотрицательная лапаротомия (при которой обнаруживается неизмененный червеобразный отросток) имеет место в 10-20 % случаев. Приблизительно в 30 % из этих случаев выявляется какая-либо другая причина болей в животе, например брыжеечный лимфаденит, воспаление дивертикула Меккеля, дивертикулит слепой кишки, воспалительные заболевания органов малого таза, эктопическая беременность и илеит.

16. Какой диагностический тест считается наилучшим для обследования пациентов с синдромом иммунодефицита, у которых возникли острые боли в животе?

Вследствие того что у пациентов с синдромом иммунодефицита существует очень большое число причин для возникновения болей в животе, компьютерная томография органов брюшной полости у них является наилучшим диагностическим тестом.

17. Каковы главные признаки нарушенной трубной беременности?

Аменорея или скудные месячные.
Боли в животе и в области малого таза.
Односторонний болезненный опухолевидный инфильтрат в области придатков.
Симптомы кровопотери.

18. Каковы симптомы острой тонкокишечной непроходимости?

Тошнота и рвота.
Неотхождение газов.
Имеющиеся в анамнезе операции на органах брюшной полости либо наличие грыж.
Схваткообразные боли в животе (болевые приступы возникают каждые 10 мин, если препятствие локализуется в тощей кишке, и каждые 30 мин, если препятствие находится в подвздошной кишке).

19. Каковы главные характеристики толстокишечной непроходимости?

Схваткообразные боли в нижних отделах живота с постепенным началом.
Один из основных признаков - вздутие живота.
На рентгенограммах - расширенные участки толстой кишки с гаустрами, которые отличают ее от тонкой кишки.
Важность результатов ректороманоскопии или ирригоскопии.
Причинами развития острой толстокишечной непроходимости обычно являются обтурирующая опухоль толстой кишки либо заворот слепой или сигмовидной кишки.

20. Каковы клинические характеристики острого дивертикулита?

Возрастной показатель большей части пациентов превышает 50 лет.
Локализованная боль в левых нижних отделах живота.
Пальпируемое опухолевидное образование в левом нижнем квадранте живота.

21. Каковы клинические симптомы острого холецистита?

У пациентов нередко имеются в анамнезе эпизоды умеренных болей в верхних отделах живота.
Боли в животе обычно возникают после приема пищи, особенно вечером после приема большого количества пищи.
Интенсивность болей обычно постепенно возрастает в течение 20-30 мин и затем держится на постоянном уровне.
Боли в животе продолжаются более 1-2 ч и обычно сопровождаются воспалением стенки желчного пузыря.
Сопутствующая тошнота возникает в 90 %; рвота может предшествовать началу болей в 50-80 % случаев.
Часто имеется иррадиация болей в спину, в 10 % случаев боли иррадиируют в правую лопатку.
Нередко присоединяется невысокая лихорадка.
Обычно у пациентов имеется болезненность в правом подреберье; усиление болей при легкой пальпации в правом верхнем квадранте живота и задержка дыхания на вдохе (симптом Мерфи) являются симптомом острого холецистита.
Диагностические тесты включают HIDA-сканирование или ультрасонографию.

22. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на острый холецистит?

Заболевания печени - алкогольный гепатит, метастатическое поражение печени, синдром Фитца-Хью-Куртиса, застойная гепатопатия.
Заболевания поджелудочной железы - панкреатит, ложные кисты поджелудочной железы.
Заболевания желудочно-кишечного тракта - язвенная болезнь, осложненная или неосложненная перфорацией язвы, острый аппендицит (ретроцекальный).
Заболевания почек - пиелонефрит, почечная колика.
Заболевания легких - пневмония, эмболия легочной артерии, эмфизема легких.
Заболевания сердца - инфаркт миокарда, перикардит.
Опоясывающий лишай.

23. В каких случаях пациентам с острым животом показано оперативное лечение?

В тех случаях, когда хирург поставил диагноз заболевания, которое может быть излечимо только операцией, показано хирургическое вмешательство.

При наличии острых интенсивных болей в животе перед врачом общей практики стоит задача не столько установления нозологического диагноза, сколько незамедлительной оценки степени неотложности заболевания и потребности в ургентной хирургической помощи. Решение этого вопроса - прерогатива хирурга, но ориентировочное заключение делается врачом общей практики. Если неотложность ситуации не является очевидной, требуется установить предположительный диагноз, оказать помощь и наметить план дополнительных диагностических мероприятий, возможных в амбулаторных условиях или в стационаре, судя по состоянию больного.

Решение этих вопросов должно, прежде всего, проводиться на основании расспроса и физикального обследования.

При расспросе больного должны быть поставлены следующие вопросы:

1. когда возникла боль в животе, их продолжительность;
2. как развивалось заболевание - внезапно или постепенно;
3. каковы возможные причины болей - недоброкачественная пища, травма, прием медикаментов, предшествующие заболевания органов брюшной полости, грудной клетки, позвоночника;
4. каковы локализация, иррадиация и распространенность болей в животе (локальные, диффузные);
5. каковы интенсивность и характер болей в животе: острые, тупые, коликообразные, кратковременные, длительные, постоянные и др.;
6. какие имеются сопутствующие симптомы: повышение температуры, рвота, понос, задержка стула и отхождение газов.

При объективном обследовании следует оценить общее состояние больного: положение в постели и поведение, лицо, язык, окраску кожных покровов, частоту дыхания и пульса, артериального давления; провести аускультацию легких, сердца, сосудов. При исследовании живота нужно определить его конфигурацию, размеры, участие в акте дыхания, болезненность, мышечное напряжение, перитонеальные симптомы, шумы перистальтики. Следует использовать мягкую, осторожную пальпацию, применяя более рациональные приемы, например, симптом Щеткина-Блюмберга можно заменить легкой перкуссией живота, а выявление мышечной защиты - покашливанием. Расспрос и объективное исследование позволяют отличить висцеральные боли от заболевания полых органов, соматические - от раздражения париетальной брюшины.

При обследовании больного должны использоваться диагностические методы, которые обеспечивали бы достаточную надежность, т. е. достоверность результатов с позиций чувствительности и специфичности метода; малый риск для больного, малые затраты времени. Последнее особенно важно в неотложных ситуациях. Этим требованиям отвечают, прежде всего, детальный расспрос и объективное исследование, которые считаются более ценными по сравнению с любыми инструментальными и лабораторными исследованиями и, в большинстве случаев, решают диагноз или определяют тактику ведения больного.

Основными, наиболее информативными методами дополнительного обследования таких больных в настоящее время считаются эндоскопические (с возможной биопсией), ультразвуковые и лабораторные исследования. К последним относятся общий анализ крови (лейкоцитоз!), кровь на амилазу, щелочную фосфатазу, сахар, билирубин. Рентгеновские исследования чаще дают только вероятные данные, и поэтому их лучше использовать по специальным показаниям: при подозрении на механический илеус (чувствительность метода 98 %), перфорацию полого органа (60 %), камни (64 %) - принимаются во внимание только положительные результаты.

На основании проведенного клинического обследования больного с острой болью в животе возможны 3 альтернативных решения:

• срочная госпитализация;
• плановая госпитализация;
• амбулаторное наблюдение и обследование.

Срочной госпитализации в хирургическое отделение подлежат в первую очередь все больные с признаками перитонита, кишечной непроходимости или мезентериального тромбоза. Затем следуют больные с тяжелыми затяжными или рецидивирующими болями, особенно с признаками воспаления и/или сердечно-сосудистыми нарушениями, в том числе с подозрением на острый аппендицит, холецистит, панкреатит.

Остальные больные имеют меньшую степень "неотложности", подлежат плановой госпитализации, обычно в терапевтические отделения, или, как и при хронических болях, обследуются амбулаторно. К этой группе относятся больные с желчно- или мочекаменной болезнью, острым гастроэнтеритом, внеабдоминальными заболеваниями, которые могут обусловливать острые боли, но не острый живот.

Для предотвращения многих ненужных исследований важное значение имеет учет анамнестических сведений, позволяющих разграничить органическую и функциональную патологию кишечника.

В пользу органического заболевания свидетельствуют быстрое развитие симптомов и их прогрессирование. При синдроме раздраженного кишечника достоверно чаще, чем при органических заболеваниях, наблюдается возникновение поносов или просто учащенных дефекаций при появлении болей, а также видимое вздутие живота. На границе достоверности такие симптомы, как чувство полноты в животе, неполного опорожнения, слизь в кале. Учет этих признаков помогает установить диагноз улиц молодого и среднего возраста. У лиц пожилого возраста всегда требуется полное гастроэнтерологическое обследование в соответствии с данными анамнеза и осмотра.

Дифференциальная диагностика функциональной и органической патологии кишечника

При наличии признаков органического заболевания кишечника следует исключать рак кишечника, неспецифический язвенный колит, терминальный илеит (болезнь Крона), дивертикулит толстой кишки. Все эти заболевания имеют некоторые общие симптомы: слабость, похудание, повышение температуры, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Неспецифический язвенный колит и терминальный илеит имеют характерные экстраабдоминальные проявления: артрит, поражения кожи (узловая или множественная экссудативная эритема, экзантема), ирит, увеличение лимфатических узлов. При язвенном колите и дивертикулите поражается преимущественно нисходящий отдел толстой кишки, которая при пальпации оказывается болезненной, утолщенной, нередко имеются тенезмы и перианальные воспалительные изменения. Для диагноза важны пальцевое исследование ректума, ректоромано- и ирригоскопия. При дивертикулите могут быть сужения просвета кишки, дефекты наполнения, что требует проведения биопсии слизистой оболочки для исключения опухоли.

Терминальный илеит чаще у лиц молодого возраста сопровождается локальными симптомами со стороны илеоцекальной области: болезненный конгломерат, свищи, понос, стеаторея, синдром мальабсорбции. Диагноз устанавливается по данным рентгенологического исследования (ригидность и сужение просвета кишки) и колоноскопии с прицельной биопсией.

Опухоли кишечника проявляются сходными симптомами, но чаще встречаются у больных пожилого возраста и требуют детального рентгенологического и эндоскопического исследования.

Дифференциальная диагностика болей в животе включает в себя следующие заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, рак желудка, панкреатит, карцинома поджелудочной железы, заболевание желчного пузыря, глистная инвазия, злоупотребление слабительными средствами, опухоли тонкого и толстого кишечника.

При дифференциальной диагностике хронических болей в животе необходимо учитывать их локализацию, а также наличие или отсутствие диспепсии, кишечных расстройств, других сопутствующих симптомов.

Следует подчеркнуть, что ориентиром для выбора и очередности проведения диагностических исследований при заболеваниях кишечника являются данные анамнеза и объективного исследования, которыми должен владеть каждый врач независимо от специальности.

При диагностике болей в животе не следует забывать о существовании боли связанной с висцеровисцеральными, висцеромускулярными и висцерокутанными рефлексами. Они возникают в результате переключения афферентных импульсов с симпатических волокон от пораженного органа на соответствующие сегменты соматической нервной системы. Диагностическое значение появления подобных отраженных болей впервые описали А. Захарьин и Г. Гед (1989) и представили их зоны в виде схемы. Устанавливая зоны болей и сопоставляя их границы с приведенной схемой, можно сделать предположение о том, какой внутренний орган поражен. Однако болезненность одних и тех же зон может встречаться при заболеваниях различных органов.

Таким образом, диагностика, дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома является весьма трудной задачей.

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

Тактика врача общей практики при синдроме

«Боль в животе»

Методология создания

1. Определение

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология

4. Факторы и группы риска

5. Классификация

6. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

8. Острая боль в животе у пожилых пациентов

9. Острая боль в животе у детей

Список литературы

Тактика врача общей практики при синдроме «Боль в животе»

Методология создания

Анализ баз данных, содержащих информацию о клинических рекомендациях, разработанных для врачей общей практики, касающихся синдрома «Боль в животе» включая NICE (National Institute for Health and Care Excellence, .uk), показал, что научно обоснованные алгоритмы проведения диагностического поиска при этом синдроме, обладающие высокой степенью доказательности, в настоящее время отсутствуют. Вместе с тем, такой алгоритм важен для врачей общей практики, особенно в тех районах, где доступность совроменных диагностических методов ограничена.

Степень доказательности - доказательности уровня D (мнение экспертов).

1. Определение

Боль в животе – сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент (1).

Выраженная боль в животе является для постановки синдромального диагноза «Острый живот» и означает любое внезапное, спонтанное расстройство, для лечения которого может потребоваться срочная операция. При этом неоправданная задержка в диагностике и лечении отрицательно влияет на исход.

2. Коды по МКБ-10

R10.0 Острый живот.

Этот термин применяют только в рамках предварительного диагноза.

3. Эпидемиология

Данные по Российской Федерации отсутствуют, поскольку статистика ведется по отдельным заболеваниям, которые могут стать причиной острой боли в животе.

4. Факторы и группы риска.

В связи с разнообразием заболеваний,проявляющимися болями в животе, выделять факторы риска нецелесообразно. Принято выделять группу пожилых людей и детей, имеющих ряд антомо-физиологических и клинических особенностей.

5. Классификация

Наиболее распространенные причины болей в животе (2)

I. Боли в животе, связанные с абдоминальными причинами

1. Воспаление париетальной брюшины

А. Бактериальная инфекция

а. Перфоративный аппендицит или перфорация других внутренних органов

б. Воспалительные заболевания тазовых органов

Б. Химическое раздражение

а. Перфоративная язва

б. Панкреатит

в. Прием обезболивающих

2. Механическая обструкция полых внутренних органов

А. Обструкция тонкой или толстой кишок

Б. Обструкция желчных протоков

В. Обструкция мочеточника

3. Сосудистые нарушения

А. Эмболии или тромбозы

Б. Разрывы сосудов

В. Сдавление или торсионные окклюзии сосудов

Г. Серповидноклеточная анемия

4. Брюшная стенка

А. Перекруты или спайки брыжейки

Б. Травма или инфекционное поражение мышц

5. Растяжение поверхности внутренних органов, например, кровоизлияние

А. Печеночной капсулы

Б. Почечной капсулы

6. Воспаление внутреннего органа

А. Аппендицит

Б. Брюшной тиф

В. Тифлит

II. Боли, связанные с внебрюшинными причинами

1. Кардиоторакальная боль

А. Острый инфаркт миокарда

Б. Миокардит, эндокардит, перикардит

В. Застойная сердечная недостаточность

Г. Пневмония

Д. Легочная эмболия

Е. Плевродиния

Ж. Пневмоторакс

З. Эмпиема

И. Заболевания пищевода, спазм, разрыв, воспаление

2. Урологические причины

А. Перекрут яичка

Б. Острая задержка мочи

3. Гинекологические причины

А. Эктопическая беременность

Б. Разрыв кисты яичника / перекрут ножки кисты / сальпингоофорит

В. Перекрут ножки / некроз миоматозного узла

III. Метаболические причины

3. Гиперлипидемия

4. Гиперпаратиреоз

5. Острая надпочечниковая недостаточность

6. Семейная средиземноморская лихорадка

7. Порфирия

8. Дефицит C-1 ингибитора эстеразы (ангионевротический отёк)

IV. Неврологические / психиатрические причины

1. Опоясывающий герпес

2. Спинная сухотка

3. Каузалгия

4. Радикулит

5. Компрессии спинного мозга или нервных корешков

6. Функциональные расстройства

7. Психические расстройства

V. Токсические причины

1. Отравление свинцом

2. Укусы насекомых или животных (укус паука «Черная вдова», укусы змей)

VI. Неопределенные механизмы

1. Отказ от наркотических препаратов

2. Тепловой удар

Классификация болей по локализации позволяет определить рамки дифференциального диагноза (2).

Таблица 1.

Причины болей в животе в зависимости от локализации

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

6. Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях

Для определения степени срочности оказания помощи и выбора метода диагностического подхода при общении с пациентами с болями в животе необходимо ответить на некоторые наиболее важные клинические вопросы: Находится ли этот пациент в критическом состоянии? Имеется ли у пациента совокупность симптомов, которые соответствуют известной клинической картине болезни? Существуют ли специальные условия (факторы риска), затрудняющие определение критических состояний или какого-либо процесса болезни?

Пациенты с болями в животе, которые обращаются с критическими заболеваниями, требуют одновременной реанимации и быстрой оценки состояния. Стабильные пациенты проходят стандартную оценку со сбором анамнеза и физикальным обследованием для оценки состояния. Если в ходе оценки отмечены особые модифицирующие факторы (например, иммунодефицит), могут понадобиться альтернативные обследования или диагностические оценки.

Критическое состояние пациента

Больным в критическом состоянии необходима стабилизация состояния перед постановкой клинического диагноза. Хотя общий внешний вид пациента предоставляет важную информацию о выраженности болевого синдрома и определяет потребности в обезболивании, интенсивность болей в животе может не иметь никакого отношения к тяжести заболевания. Требуют особого внимания пациенты крайних возрастных групп, сильные боли с быстрым началом, нарушение жизненно важных функций, обезвоживание, и доказательства поражения внутренних органов (например, бледность, потоотделение, рвота).

Сбор анамнеза

Важно получить четкое описание самой боли.

Необходимо отметить:

факторы провоцирующие / усиливающие боль,

факторы облегчающие боль,

качественные характеристики боли,

иррадиацию боли,

спутствующую симптоматику,

временные характеристики боли,

какие препараты принимает пациент для купирования боли.

Краткий анамнез должен также рассматривать:

сопутствующие или перенесенные в прошлом заболевания (диабет, болезни сердца, гипертония, заболевания печени, заболевания почек, иммунодефицит, инфекции, передающихся половым путем),

полостные операции в анамнезе,

наследственные заболевания,

гинекологический анамнез (беременности, роды, аборты, выкидыши, эктопические беременности, даты последней менструации),

социальный анамнез включает привычки (табак, алкоголь, наркотики), род занятий, контакт с токсичными веществами, жизненные обстоятельства (бездомные, одинокие, другие члены семьи больного с похожими симптомами, наличие печного отопления и т.п.),

прием лекарственных препаратов (антикоагулянты, стероиды, иммунодепрессанты, ацетилсалициловая кислота / нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, слабительные, анальгетики, препараты для улучшения фертильности, внутриматочные средства, химиотерапевтические препараты),

аллергические реакции,

выезды за пределы региона,

любые травмы за последнее время.

Спросите пациента о предшествующих эпизодах подобных болей в животе, методах диагностики и лечения. Если есть возможность, необходимо ознакомиться с результаты предыдущих исследований и осмотров, но это не должно задерживать экстренных мероприятий, при наличии показаний к ним. Дополнительная информация может быть получена от медперсонала, членов семьи, социальных работников.

Природа болей. Выяснение характера и локализациии болей позволяет сузить диагностический поиск (таблица 2).

Таблица 2.

Характеристики боли в животе при часто встречающихся заболеваниях (3)

Хотя локализация болей в животе является основой первоначальной оценки, сопутствующие признаки и симптомы также позволяют прогнозировать конкретные причины боли в животе и могут помочь сузить дифференциальный диагноз.

Отсутствие аппетита непостоянная и неспецифичная жалоба, иногда раннее проявление острого заболевания брюшной полости, например, аппендицита. Связь болей в животе с премом пищи типична для заболеваний верхнего этажа желудочно-кишечного тракта, например, для язвы желудка.

Наличие рвоты предполагает нарушение прохождения пищи через желудок или кишечную непроходимость: рвота съеденной накануне пищей без желчи может быть связана со стенозом пилорического отдела желудка; рвота желчью может быть при кишечной непроходимости на уровне верхних отделов тонкой кишки; непроходимость проксимальных отделов тонкой кишки обычно проявляется неукротимой обильной рвотой; рвота при непроходимости дистальных отделов тонкой кишки выражена не столь ярко; каловая рвота является поздним признаком кишечной непроходимости. Рефлекторная рвота связана с интенсивным болями при почечной и печеночной коликах и часто не сопровождается тошнотой. Рвота при механической обструкции тонкой кишки временно облегчает коликообразные боли. При отсутствии облегчения после рвоты можно предположить обтурацию изолированной петли тонкой кишки, желчных или мочевых путей.

Боль в животе при острой хирургической патологии обычно предшествует рвоте, в то время как обратное верно для нехирургической патологии. Рвота является известным симптомом заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, таких как синдром Бургаве, синдром Мэллори-Вейса, острый гастрит и острый панкреатит.

Изменение характера стула позволяет заподозрить органическую кишечную патологию: неотхождение газов или отсутствие перистальтики говорит об обструкции кишки, паралитической кишечной непроходимости или действии токсинов; наличие поноса чаще бывает при вирусном или бактериальном гастроэнтерите, пельвиоперитоните, абсцессах брюшной полости (например, аппендикулярный); кровавый понос может быть при язвенном колите, болезни Крона, энтероколитах, бактериальной или амебной дизентерии, ишемических поражениях кишки.

Лихорадка . Высокая ремиттирующая лихорадка выше 40°С может встречаться при пилефлебите с бактериемией, воспалительных заболеваниях органов таза, абсцессах центрального происхождения, пневмонии, инфекции мочевых путей. Интермиттирующая лихорадка с ознобом может быть проявлением острого холангита или пиелита. Умеренно высокая лихорадка от 39°С до 40°С встречается при перфорации полого органа или ишемии кишечника. Неосложненный аппендицит обычно сопровождается умеренной лихорадкой (до 38,3°С). Важно помнить, что нормальная температура тела не исключает патологического процесса в животе.

Желтуха предлагает гепатобилиарную патологию; гематурия наиболее часто встречается при почечной колике или цистите.

Гинекологический анамнез имеет решающее значение для диагностики внематочной беременности, овуляторной боли в середине цикла из-за лопнувшего фолликула яичника и эндометриоза. История выделения из влагалища или дисменореи может означать воспаление тазовых органов.

Лекарственный анамнез. Необходим для преемственности лечения, диагностики острых заболеваний, прогноза возможных осложнений и их профилактики, а также для выявления аллергических реакций. Антикоагулянты могут быть причиной забрюшинной гематомы, гематомы двенадцатиперстной и тощей кишки; оральные контрацептивы могут приводить к образованию доброкачественных опухолей печени и инфаркту брыжеечных вен; кортикостероиды могут маскировать клинические признаки острого живота, вплоть до разлитого перитонита. Важны также прием нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголя, антибиотиков, цитостатиков, аспирина, дезагрегантов, инсулина, препаратов железа, никотина, прохождение курса лучевой терапии.

Физикальное обследование

Поведите оценку работы сердца и легких, измерьте артериальное давление.

Клинический осмотр

Обратите внимание на состояние кожи пациента (цвет, температура, тургор, перфузионный статус, сыпь), наличие изменений может говорить о гепатобилиарной патологии, шоке, общей интоксикации, аллергических реакциях, вирусной инфекции, септицемии.

Осмотрите живот на предмет наличия:

увеличения (асцит, заворот, непроходимость),

объемных образований (грыжи, опухоли, кисты, аневризмы, растянутый мочевой пузырь, гепатомегалия, спленомегалия),

послеоперационных рубцов (спайки),

синяков (травма, геморрагический диатез),

свидетельств патологии печени (сосудистые звездочки, голова Медузы),

пульсаций (аневризмы).

Так, при паралитической или механической кишечной непроходимости будет отмечаться растяжение отделов кишечника, при асците расширение живота будет сопровождаться выбуханием боковых отделов, флуктуацией, смещением притупления при перкуссии, при гигантских кистах яичника возможна флуктуация и смещение притупления при перкуссии, беременность больших сроков сопровождается увеличением молочных желез, размягчением шейки матки, пальпацией плода, а ингда и выслушиваним его сердцебиений.

Аускультация

Снижение кишечных шумов позволяет предложить паралитическую непроходимость кишечника, инфаркт брыжейки, употребление наркотиков или перитонит. Однако у пациентов с оперативным подтверждением перитонита вследствие перфоративной язвы часто отмечались нормальные или повышенные кишечные шумы до операции (Tintinalli J.). Усиление шумов перистальтики возможно при ранних стадиях механической кишечной непроходимости. Возможно выслушивание передаточной пельсации или шума крупных артерий, особенно при их патологии.

Перкуссия

Притупление перкуторного звука по среднеключичной линии, за исключением случаев значительного вздутия кишечника, позволяет оценить размеры печени. Уменьшение размеров печени (сморщенная печень) наблюдается при прогрессирующем циррозе, увеличение размеров печени – при гепатитах, ранних стадиях цирроза печени, первичных и метастатических опухолях. Уровни жидкости и шум плеска позволяют предположитиь асцит, метеоризм, кишечную непроходимость. Перкуссия позволяет выявить также увеличение селезенки (инфекционные заболевания), мочевого пузыря (задержка мочи), патологические образования органов (крупные кисты, опухоли).

Пальпация

Большая часть клинической информации усваивается посредством пальпации с использованием трех средних пальцев, при этом область максимальной болезненности пальпируется последней. Защитное напряжение (сокращение брюшной мускулатуры в ожидании или в ответ на пальпацию) может быть уменьшено, сгибанием ног пациента в коленях. Если защитное напряжение после этого маневра сохраняется, расслабить живот пациенту удается путем наложения руки клинициста поверх руки пациента с просьбой детально прощупать себе живот самостоятельно. Обычно, болезненность ограничивается одним из четырех традиционных квадрантов живота (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний) и местоположение боли может быть использовано для дифференциального диагноза. Часто определяется более диффузная боль с участием более одного из четырех квадрантов живота. О раздражении брюшины можно судить по жесткости живота (непроизвольное охранное напряжение или рефлекторный спазм мышц живота), с определением точки максимальной болезненности при пальпации соседних квадрантов. Рикошетная боль при резком отнимании руки от передней стенки живота, часто рассматриваемая как непременное условие перитонита, имеет несколько важных ограничений. У пациентов с перитонитом, сочетание жесткости живота, отраженной болезненности и боли при кашле обычно вполне обеспечивает подтверждение диагноза, и рикошетная боль привносит очень мало дополнительной информации. Более одной трети пациентов с аппендицитом, подтвержденным оперативно, не имеют симптомов раздражения брюшины. Ложноположительные результаты теста на наличие перитонеальных явлений возможны из-за неспецифической реакции испуга (4).

Оценка пульсации брюшной аорты необходима у пациентов, особенно в группе старше 50 лет, которые обращаются с внезапным началом болей в животе, боковых областях живота, пояснице. При пальпации нельзя достоверно исключить аневризму брюшной аорты, но обнаружение расширения аорты должно увеличить срочность, с которой должны выполняться медицинская визуализация или хирургическое вмешательство в качестве следующего шага, в зависити от стабильности гемодинамики.

Обследование органов репродуктивной системы и прямой кишки

У женщин, гинекологический осмотр, как и тест на беременность, может предоставить дополнительную информацию. Необходимо выполнить гинекологический осмотр при оценке боли внизу живота у женщин репродуктивного возраста.

Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования - признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков. Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз. Нависание заднего свода влагалища характерно для гемоперитонеума или скопления воспалительного экссудата и служит показанием к его диагностической пункции. Если при этом выявляется несвертывающаяся кровь или гной, то диагноз становится ясным. У мужчин также важны обследование яичек и предстательной железы.

Ректальное исследование не увеличивает диагностическую точность сверх того, что уже было получено другими компонентами медицинского осмотра. Основной ценностью ректального исследования является обнаружение кровавого стула или мелены.

Лабораторная оценка

Направленный подход к выбору лабораторных исследований позволяет сократить время и сохранить ресурсы. Важно знать заранее, как информация, полученная из лаборатории поможет провести дифференциальную диагностику или как изменится план лечения. Важно помнить, что лабораторные исследования не заменяют сбора анамнеза и клинического осмотра.

Доказательств, подтверждающих полезность рутинных лабораторных анализов при патологии живота нет. Лабораторная информационная сама по себе не предполагает постановку диагноза. Только подсчет лейкоцитив не может исключить хирургического заболевания . Клиницисты должны знать об ограничениях лабораторных исследований. Так, среди пациентов с острой брыжеечной ишемией, до 25% имеют нормальную конценитрацию лактата сыворотки при первоначальном исследовании. По данным большого исследования пациентов с острым панкреатитом, показано, что определение липазы сыворотки крови обладает 90% чувствительностью и 93% специфичностью при поступление в отделение неотложной помощи (5).

Диагностическая визуализация

Диагностическая визуализация не может заменить сбор анамнеза и физикальное исследование. Не все пациенты с болью в животе требуют визуализации. Более того, если клиническое впечатление о том, что необходимость операции очевидна, не стоит ждать диагностической визуализации до консультации хирурга (таблица3) (6, 7).

КТ = компьютерная томография; УЗИ = ультразвуковое исследоание .

В отсутствие предполагаемых перфорации или обструкции, обзорный снимок брюшной полости имеет ограниченную полезность. УЗИ может быть более чувствительным тестом для обнаружения свободного воздуха, чем сочетание снимков в вертикальном положении и лежа на левом боку (93% против 79%), но это очень зависит от оператора и может быть ограничено ожирением. УЗИ является предпочтительным методом для оценки заболеваний желчных путей. Для подтверждения острого холецистита или дискинезии желчевыводящих путей при отсутствии патологии при УЗИ рекомендуется холесцинтиграфия (8, 9).

Надлежащее использование КТ брюшной полости улучшает диагностику и сокращает использование ресурсов больницы. КТ значительно точнее чем УЗИ, но отсутствие патологии по данным КТ не исключает возможности серьезной патологии.

ЭКГ следует снимать у всех пациентов с болями в верхней части живота, особенно если пациент старше 40 лет.

Особые условия (факторы риска), которые затрудняют диагностику заболеваний

К группам высокого риска относятся: пациенты с когнитивными нарушениями, деменцией, интоксикации, психозы, умственная отсталость, аутизм; пациенты, которые не могут эффективно общаться, из-за афазии или языковых барьеров; пациенты, у которых физикальные или лабораторные исследования могут быть минимальными (пожилые люди) или скрытыми (пациенты с повреждением спинного мозга); пациенты без селезенки; больных с нейтропенией; пациенты после трансплантации; пациенты, чья иммунная система нарушена (вирус иммунодефицита человека; хроническая болезнь почек, диабет, цирроз печени, гемоглобинопатии, недоедание, злокачественные опухоли, аутоиммунные заболевания, микобактериальная инфекция), а также пациенты, принимающие иммуносупрессивную или иммуномодулирующую терапию.

7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

На догоспитальном этапе при подозрении на острый живот

Не кормить пациента перорально.

При необходимости дать кислород.

Наладить внутривенное введение жидкости при наличии оборудования; при наличии признаков шока выполнить это немедленно.

При наличии навыков поставить назогастральный зонд при наличии сильной рвоты, признаках кишечной непроходимости или у тяжелых пациентов, когда существует опасность аспирации.

Назначение НПВС в качестве болеутоления не допускается

Противорвотные: по возможности избегать их использования в качестве симптоматического лечения без учета диагноза в амбулаторных условиях. Возможно внутривенное назначение ондасетрона и метоклопрамида при выраженной тошноте и рвоте..

Антибиотики: если предполагается наличие сепсиса, перитонита, или тяжелой инфекции мочевыводящих путей. Цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом обычно используются при подозрении на наличие перитонита.

При доступности консультативной помощи врачей-специалистов организовать срочную консультацию хирурга / гинеколога.

При подозрении на ОКС показано срочное выполнение, ЭКГ.

Госпитализировать при подозрении на острые заболевания органов брюшной полости.

«Красные флаги» (подозрение на угрожающие жизни состояния) (10)

Гипотония (САД ниже 90 мм рт ст)

Спутанность / нарушение сознания.

Признаки шока.

Общее тяжелое состояние / сепсис.

Признаки обезвоживания.

Доскообразный живот.

Совершенно неподвижное положение пациента или пациент корчится от боли.

Отсутствие или измененные кишечные шумы.

Связь с патологией яичек.

Отмечается непроизвольное напряжение живота / раздражение брюшины.

Болезненность при перкуссии.

Рвота кровью / мелена или подтверждение последнего при пальцевом ректальном исследовании.

Подозрение на нехирургическую причину болей в животе.

8. Острая боль в животе у пожилых пациентов

Острые боли в животе (обычно определяются как боль продолжительностью менее одной недели) является общей жалобой среди пожилых пациентов. Они составляют примерно четверть больных, среди пациентов старше 50 лет, которые обращаются в отделение неотложной помощи. Клиническая картина пожилых пациентов с болями в животе может очень отличаться от таковой у молодых пациентов. Пожилые пациенты, как правило, предъявляют более скудные жалобы и имеют более неспецифические симптомы. Кроме того, у пожилых пациентов с болями в животе необходимо учитывать необходимость более широкой дифференциальной диагностики. Пожилые пациенты могут обращающихся за помощью с задержкой, потому что они боятся потерять независимость, не могут оставить без ухода членов семьи и домашних животных, боятся больниц или смерти. Алгоритм ведения пожилых пациентов с болями в животе указан в схеме 1.

Ведение пожилых пациентов с болями в животе

Тщательный сбор анамнеза:

Основные жалобы (лихорадка, иррадиация болей, тошнота, рвота, анорексия, мелена, дизурия)

Предшествующие операции

Прием лекарственных препаратов

Сопутствующие заболевания (ССЗ, СД, АГ)

Курение и прием алкоголя

Физикальное обследование

Стандартные исследования, включающие выявление наличия рубцов, грыж, пульсирующих образований, кровоизлияний, наличие пульса на бедре и периферических сосудах, пульсация сосудов верхних и нижних конечностей

Лабораторные исследования обычно включают:

Клинический анализ крови, электролиты, исследование функции печени, почек, амилазы / липазы, общий анализ мочи, сердечные ферменты

9. Острая боль в животе у детей

Боль в животе у детей, также как и у пожилых пациентов имеет ряд особенностей (таблицы 4-6).

Таблица 4.

Причины острых болей в животе у детей

Таблица 5.

Алгоритм оценки острой боли в животе у детей

Таблица 6.

Дифференциальная диагностика острых болей в животе в зависимости от возраста

Показания к консультации хирурга у детей с острой болью в животе

Тяжелые или усиливающиеся боли в животе с прогрессивным ухудшением общего состояния

Прокрашенные желчью или с каловым запахом рвотные массы

Непроизвольное защитное напряжение стенки живота / ригидность

Защитная реакция на поверхностную пальпацию

Вздутие живота с диффузным тимпанитом

Признаки острой жидкости или кровопотери в брюшную полость

Значительные травмы живота

Предполагается хирургическая причина боли

Боль в животе без видимой этиологии

Список литературы

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа. 2013. 480 с.

Longo D., Fauci A., Kasper D., Hauser S. et al. Harrison"s Principles of Internal Medicine. 18 edition. McGraw-Hill. 2011. 4012 p.

Stillman, R.M. General surgery. Review and Assessment / R.M. Stillman. - 3rd Ed. Appleton and Lange, 1988. 438 p.

McKean S.C., Ross J.J., Dressler D.D., Brotman D. J., Ginsberg J.S. Principles and Practice of Hospital Medicine. 1 edition. McGraw-Hill. 2012. 2310 p.

Fitch M.T. Utility and limitations of laboratory studies In: Cline D, Stead LG, eds. Abdominal emergencies. New York: McGraw-Hill Medical;2008: 18-22.

Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008; 77: 971–978.

Stern S.D.C., Cifu A.S., Altkorn D. Symptom to Diagnosis: An Evidence-Based Guide, 2 edition. McGraw-Hill. 2010. 504 p.

Greenberger N. J., Blumberg R.S., Burakoff R. CURRENT Diagnosis & Treatment: Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, 2 edition. McGraw-Hill. 2012. 624 p.

ПРАКТИКЕ 2013 1. Методология создания При ...

1. Клинические рекомендации опухоли кожи в работе врача общей практики 2014

   Реферат

   ... врачей общей практики (семейных врачей КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ОПУХОЛИ КОЖИ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ 2014 ... более что лечебная тактика при ... спина, грудь, живот , ладони), ... с диспластическим синдромом допустимо наблюдение...

2. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации проект клинические рекомендации дляврачей общей практики инфекционня диарея

   Документ

   Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей ) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ИнфекциОННЯ ДИАРЕЯ 2014 2. ... (тошнота, рвота, боли в животе , спазмы, головная боль , мышечные боли , расстройства сознания). ...

3. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации проект клинические рекомендации дляврачей общей практики инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия

   Документ

   ... врачей общей практики (семейных врачей ) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ Инфекции... (например, при синдроме «сливового живота », пузырно-мочеточниковый... и разработки дальнейшей тактики ведения пациента). 9. ...

Боль является одним из самых распространенных симптомов, приносящих пациентам тяжелые физические и психические страдания. Боль стимулировала зарождение медицины, и первые успехи ее связаны со стремлением убрать боль, а первые способы лечения были направлены на устранение боли.

Синдром болей в животе - ведущий в клинической практике большинства заболеваний органов брюшной полости. Разделение болей по областям (в верхней, средней или нижней части живота) не всегда осуществимо, однако во многих случаях с учетом локализации и характера болей можно сделать определенное заключение (рис. 76 ). Абдоминальная боль по продолжительности может быть острой или хронической. По этиологии различают интра- и экстраабдоминальные боли. По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют на висцеральные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

ТЕМА № 16

СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ ПРИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Информационная часть

Абдоминальная боль - ведущий симптом в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Выделяют три типа болей в животе.

1. Висцеральная боль обусловлена спазмом или растяжением полых органов. Обычно она тупая или схваткообразная, без строгой локализации. Боль, связанная с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии. В верхней части живота боль проецируется желудком, пищеводом, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и поджелудочной железой. В нижней части живо-

Рис. 76. Характерные причины развития болей в животе: 1 - нижнедолевая плевропневмония; 2 - инфаркт миокарда; 3 - расслаивающая аневризма аорты; 4 - параэзофагеальная грыжа; 5 - диафрагмальная грыжа; 6 - гемоперитонеум при травме живота; 7 - прободная язва желудка; 8 - прободная язва двенадцатиперстной кишки; 9 - печеночная колика, острый холецистит; 10 - острый панкреатит; 11 - камень мочеточника; 12 - мезентериальный тромбоз; 13 - дивертикул Меккеля; 14 - разрыв аневризмы брюшной аорты; 15 - кишечная непроходимость; 16 - перфорация опухолью толстой кишки; 17 - дивертикулит толстой кишки; 18 - перфорация дивертикула толстой кишки; 19 - перекрут или разрыв кисты яичника; 20 - апоплексия яичника; 21 - острый аппендицит; 22 - внематочная беременность; 23 - паховая грыжа

та боль вызывается мочевым пузырем, толстой кишкой, органами малого таза; в области пупка - тонкой кишкой. Парные органы (почки, придатки, мочеточники) проецируют боль в боковые области живота.

Висцеральная боль чаще схваткообразная, обычно протекает с выраженными вегетативными реакциями: слабостью, потливостью, тошнотой, рвотой, кожными реакциями, - сердечно-сосудистыми реакциями: повышением или снижением АД, учащением или урежением пульса; «беспокойством» - пациент постоянно меняет положение.

2.Париетальная (соматическая) боль развивается вследствие раздражения париетальной брюшины и чаще локализована соответственно анатомическому расположению органа. Париетальным болям свойственна иррадиация. Иррадиирующая боль может оказаться сильнее, чем «основная». Пациенты «затаиваются», избегают резких движений, плохо переносят транспортировку.

3.Иррадиирующая (отраженная) боль локализуется в различных областях живота, зачастую удаленных от патологического очага. Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела пациента, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом. В раннем периоде формирования таких болей создается наиболее сложная клиническая ситуация, заставляющая проводить дифференциально-диагностический поиск, сравнивая симптомосходные заболевания и направляя поиск на признак, отличающий «сходные заболевания».

Действия врача при жалобах пациента на абдоминальную боль представлены на схеме 31.

Существуют особые варианты болевых ощущений: гипералгезия (боль, формируемая при подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов) и аллодиния (боль, развивающаяся в коре головного мозга, не связанная с воздействием на болевые рецепторы).

В последние годы выделен хронический послеоперационный болевой синдром (ХПБС). На IV конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, 2003 г.) было констатировано, что послеоперационная боль может становиться хронической и частота хронизации зависит от характера оперативного вмешательства. Механизмы хронизации боли: травматичность операции; раннее развитие послеоперационных болей (первые 4 ч после операции); интенсивный характер боли; длительность существования боли.

Схема 31. Алгоритм обследования пациента с абдоминальной болью

Цель обучения

знать:

Основные симптомы заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванными интраабдоминальными причинами;

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний;

Показания и противопоказания к экстренному и плановому хирургическому вмешательству;

Принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

Варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

Определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству;

Назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также объема планируемого оперативного вмешательства;

Формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии МКБ-10;

Оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

Методами общего клинического обследования пациентов с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;

Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;

Алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;

Алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом болей в животе при интраабдоминальных заболеваниях;

Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также темы с ранее изученными темами представлена на схемах 32, 33.

Наиболее частым заболеванием, вызывающим острые локализованные боли в правом верхнем квадранте живота, является острый холецистит. Около 80-90% случаев острого холецистита развиваются как осложнение ЖКБ. Клинические проявления обусловлены камнями в желчном пузыре (холецистолитиаз) и общем желчном протоке (холедохолитиаз) и укладываются в картину острого живота.

Дифференциальную диагностику болей в правом верхнем квадранте, развивающихся при остром холецистите, следует проводить с аппендицитом, панкреатитом (развитие которого может быть спровоцировано заболеванием желчных путей), диспепсией, перфоративной язвой и другими заболеваниями. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать также некоторые редкие синдромы:

Боль в правом верхнем квадранте живота в сочетании с гепатомегалией, асцитом при наличии факторов, способствующих тромбозу (эритремия, прием пероральных контрацептивов и т.п.), свидетельствует о возможном синдроме Бадда- Киари;

У женщин во время беременности или в раннем послеродовом периоде при болях в правом верхнем квадранте необходимы

Схема 32.

лабораторные исследования для исключения HELLP-синдрома (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов);

Схема 33.

У молодых женщин генитальная инфекция может послужить причиной инфекционного перигепатита (синдром Фитца ХьюКуртиса);

Боль в правом верхнем квадранте живота, сопровождающаяся развитием шока, у молодых женщин может указывать на разрыв доброкачественной опухоли печени (аденома, гемангиома);

Те же самые симптомы у больных пожилого возраста, страдающих циррозом печени, вероятнее всего, свидетельствуют о наличии гепатоцеллюлярного рака, осложнившегося кровотечением.

Схема 34. Диагностический алгоритм болей в правом верхнем квадранте живота

Диагностический алгоритм при болях в правом верхнем квадранте живота представлен на схеме 34.

Мезентериальный лимфаденит имеет очень сходную клиническую картину с аппендицитом, поэтому следует всегда дифференци-

ровать эти заболевания, особенно у детей. Диарея, с которой начинается неспецифический энтероколит, для аппендицита не характерна. У молодых женщин аппендицит сложно отличить от патологии правых придатков матки; диагностике помогает УЗИ.

Острый аппендицит - наиболее частая причина болей в правом нижнем квадранте живота. Возможность других заболеваний как причины болей в правом нижнем квадранте живота часто не учитывают.

Селезенка редко поражается изолированно, и боль при ее поражении обычно локализуется в заднебоковых отделах живота. Боли при заболеваниях желудка чаще начинаются в эпигастральной области. Врожденные или посттравматические дефекты диафрагмы могут вести к ущемлению полых органов и развитию картины острого живота. Боль в нижних отделах живота может иметь одностороннюю и двустороннюю локализацию и часто описывается как тупая или грызущая. Она возникает внезапно (при перекруте яичника, трубном аборте или разрыве трубы). Боли в эпигастральной и околопупочной области сопровождают многие заболевания. Развитие болей в этой области может быть связано с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при перфорации язвы. Основная причина болей в области поясницы и в боковых областях живота - поражение органов забрюшинного пространства, чаще всего почек. Разлитые боли в животе могут развиваться при поражении органов ЖКТ или брюшины на значительном протяжении.

Диагностических ошибок можно избежать при своевременном проведении визуальных исследований, особенно УЗИ.

Боли в эпигастральной и околопупочной области сопровождают многие заболевания. Возникновение болей в этой области может быть связано с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при перфорации язвы. Основная причина болей в области поясницы и в боковых областях живота - поражение органов забрюшинного пространства, чаще всего почек. Разлитые боли в животе могут развиваться при поражении органов ЖКТ или брюшины на значительном протяжении.

Диагностический алгоритм при болях в правом нижнем квадранте живота представлен на схеме 35.

Боли в левом верхнем квадранте живота при заболеваниях толстой кишки могут иметь функциональный характер или бывают обусловлены ее воспалением, ишемией, травмой или опухолью. Хронические запоры, особенно у психически больных и пациентов пожилого

Схема 35. Диагностический алгоритм болей в правом нижнем квадранте

возраста, часто ведут к тяжелой обструкционной кишечной непроходимости и значительной дилатации толстой кишки. Болезнь Крона чаще других воспалительных заболеваний кишечника осложняется формированием абсцессов и фистул. Также боль в левом верхнем квадранте живота наблюдается при инфекционном энтероколите, дивертикулите и ишемическом колите.

Боли в левом верхнем квадранте живота с иррадиацией в спину наблюдаются при разрыве селезенки или аррозивном кровотечении, при остром панкреатите, особенно при вовлечении в процесс хвоста поджелудочной железы и таких его осложнениях, как абсцесс и псевдокисты поджелудочной железы. Реже подобные боли бывают при раке поджелудочной железы.

Схема 36. Диагностический алгоритм болей в левом верхнем квадранте

Диагностический алгоритм при болях в левом верхнем квадранте живота представлен на схеме 36.

Шок на фоне боли в нижних отделах живота характерен для острого внутрибрюшного кровотечения, например в случаях разрыва трубы, кровоизлияния в желтое тело, кровотечения при разрыве кисты, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Другой причиной болей может служить внематочная беременность, часто ошибочно принимаемая за аппендицит. Однако, в отличие от аппендицита, для внематочной беременности прогрессирование симптомов не характерно. При перфорации отростка можно наблюдать болезненность во время вагинального исследования. Признаками внематочной беременности являются также нарушение менструального цикла и легкая анемия.

При перекруте кисты яичника, гидросальпинксе и других неотложных гинекологических состояниях боль и рвота возникают одновременно, причем тошнота и рвота более частые и стойкие, чем при аппендиците. Разрыв фолликулярной кисты (межменструальная

боль) или кисты желтого тела зависит от фазы менструального цикла. Межменстуальная боль появляется при овуляции, точно совпадая с серединой цикла, в то время как болевой приступ, связанный с разрывом кисты желтого тела, развивается ближе к периоду менструации. Тошнота и рвота нехарактерны.

Высокая или субфебрильная температура тела является характерным признаком воспаления. Возраст больного и изменения привычной частоты дефекации в сочетании с признаками воспаления указывают на возможный дивертикулит. Рвота и боль в эпигастрии встречаются на ранних стадиях воспалительных заболеваний придатков реже, чем при аппендиците. Ограниченный перитонизм или перитонит развивается почти всегда. По мере прогрессирования заболевания ослабляется перистальтика. Разрыв трубы и пиосальпингс часто сопровождаются кишечной непроходимостью. Эндометриту может сопутствовать меноррагия, циститу и простатиту - дизурия.

Иррадиация боли в верхний отдел брюшной полости и плечо может быть вторичным проявлением острой патологии тазовых органов при наличии у больных большого количества свободной жидкости в брюшной полости или острого перигепатита.

Основными лабораторными исследованиями являются определение гемоглобина (снижен при разрыве трубы, практически не изменен при трубном аборте), сывороточного β-хорионического гонадотропина (уровень ниже соответствующего сроку при внематочной беременности), СОЭ (повышена при воспалительных заболеваниях придатков и дивертикулите), количества лейкоцитов (не изменено у 70% больных с воспалительными заболеваниями придатков, как правило, повышено при дивертикулите) и бактериологический анализ при воспалении придатков.

Обзорная рентгенография (положение пациента лежа на спине и стоя или дополнительно в левой боковой позиции в положении лежа) иногда позволяет подтвердить диагноз у больных с подозрением на дивертикулит, однако малоинформативна при проведении дифференциальной диагностики с острой гинекологической патологией. На рентгеновских снимках можно обнаружить уровни жидкости, явившиеся результатом реакции кишечника на экстраперитонеальную патологию, а иногда атипичные неподвижные скопления газа, свидетельствующие об образовании абсцессов. Применение рентгенологических методов исследования в гинекологической практике противопоказано до тех пор, пока окончательно не исключена беременность.

Ультразвуковое исследование является методом выбора у гинекологических больных. Основными методами являются абдоминальное исследование через наполненный мочевой пузырь, а также чрезвлагалищная сонография при опорожненном мочевом пузыре. Чрезвлагалищное исследование особенно эффективно при проведении дифференциальной диагностики гидросальпингса и тубоовариального абсцесса у женщин с картиной острого живота.

Диагностический алгоритм при болях в левом нижнем квадранте живота представлен на схеме 37.

Интенсивность болей в эпигастральной и околопупочной областях при язве желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от глубины язвы и ее пенетрации; они часто иррадиируют в спину и межлопаточную область. При остром гастрите боли нередко сопровождаются явлениями диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота). При остром аппендиците боли вначале часто локализуются в эпигастрии, сопровождаются рвотой и спустя некоторое время перемещаются в правый нижний квадрант живота. Для острого панкреатита характерны раз-

Схема 37. Диагностический алгоритм болей в левом нижнем квадранте

литые боли, часто очень интенсивные, которые иррадиируют в спину и сопровождаются тошнотой и вздутием живота. Проксимальная тонкокишечная непроходимость характеризуется обильной рвотой с примесью желчи и умеренными болями в животе, которые усиливаются по мере прогрессирования заболевания. При остром нарушении мезентериального кровообращения боли начинаются внезапно, носят коликообразный характер и локализуются в околопупочной области, приступы следуют через примерно равные интервалы, вслед за болями наступает период мнимого благополучия. Острое ущемление сальника или петель кишечника в грыжевом кольце при пупочной или эпигастральной грыже диагностируют на основании анамнеза и местной симптоматики. Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерны боли, иррадиирующие в спину, шок и наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости.

Диагностический алгоритм при болях в центральной части живота представлен на схеме 38.

При проведении дифференциальной диагностики болей в боковых областях живота следует учитывать начало болей (острое при разрыве аневризмы, постепенное при инфекции мочевых путей), характер болей (колика при мочекаменной болезни, тупая боль при тромбозе почечной вены), локализацию болей (центральная при дисците, двусторонняя при пиелонефрите, односторонняя при обструкции мочеточника), иррадиацию болей (в пах при мочекаменной болезни, опоясывающие боли при панкреатите). Боль в боку при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь, обструкция мочевых путей) обычно начинается остро и иррадиирует в пах, она почти всегда односторонняя и сопровождается защитным напряжением поясничных мышц на стороне поражения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторного исследования мочевого осадка (количество эритроцитов). Следует учитывать, что мужчины чаще страдают мочекаменной болезнью, и не забывать, что ее симптомы могут быть обусловлены не только камнями, но и сгустками крови и отторгшимися некротическими массами при папиллярном некрозе. Двусторонняя боль в боку, которая, иррадиируя, может принимать опоясывающий характер, сопровождается выраженной болезненностью в области почек при пальпации и перкуссии, высокой лихорадкой с ознобами, обычно наблюдается при инфекционном поражении почек. Односторонняя симптоматика более характерна для пиелонефрита и абсцесса почки. Диагноз мочевой инфекции подтверждается при обнаружении пиурии

Схема 38. Диагностический алгоритм болей в центральной части живота

и бактериурии. Однако нельзя забывать, что пиурия может отсутствовать в том случае, если абсцесс почки не сообщается с мочевыми путями. Боль, связанная с поражением сосудов почек, обычно тупая, односторонняя и не сопровождается признаками воспаления. Ее, однако, не всегда легко отличить от боли при абсцессе почки, распространение боли по всему животу может быть связано с раздраже-

нием брюшины при воспалительном поражении почки или ее отеке при окклюзии почечных сосудов. Боль в животе, сопровождающаяся признаками раздражения брюшины и нестабильной гемодинамикой, наблюдается при разрыве аневризмы аорты. В отсутствие разрыва аневризма аорты обычно проявляется тупыми болями в спине или боку, что может быть ошибочно истолковано как заболевание почек. К появлению болей в боковой области живота может приводить также псоас-абсцесс, вызывающий раздражение подвздошно-поясничной мышцы, проявляющийся симптомами, напоминающими острый аппендицит. Это заболевание, как правило, является вторичным по отношению к другим заболеваниям, одним из которых может быть аппендицит. Значительные трудности в диагностике представляют боли в боку, пояснице или животе, связанные с воспалительными заболеваниями позвоночника. Сопутствующие признаки воспаления заставляют врача думать прежде всего об инфекции мочевых путей. Инфекционный спондилит, осложнившийся абсцессом прилежащих мышц, может вызывать тупые локализованные боли в пояснице, которые перемещаются в боковые отделы живота. В таких случаях всегда необходимо исключать эпидуральные абсцессы.

Таким образом, даже после тщательного сбора анамнеза, исследования крови и мочи установить причину болей в пояснице и боку затруднительно. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет устранить диагностические трудности.

Диагностический алгоритм при болях в боковых областях живота и поясничной области представлен на схеме 39.

Перфорация полого органа, при которой вначале боль бывает локальной, но к моменту осмотра больного может переместиться, а по мере развития перитонита становится разлитой (перфорация язвы, желчного пузыря, червеобразного отростка, меккелева или толстокишечного дивертикула, разрыв трубы при внематочной беременности и др.). Разлитые боли также отмечаются при кишечной непроходимости, вызванной спаечной болезнью, ущемлением в грыжевых воротах, при завороте или инвагинации кишки, закупорке каловым камнем, опухолью, при нарушениях нормального поворота кишечника и др.), при которой также возможна перфорация с развитием перитонита. Кроме того, перитонит вызывают многие химические вещества, а также микроорганизмы, которые могут распространяться гематогенным или контактным путем (гонорея, туберкулез), и инородные тела (послеоперационный перитонит как реакция на тальк). Другой, также частой и серьезной причиной разлитых болей

Схема 39. Диагностический алгоритм болей в боковых областях живота и поясничной области

в животе является нарушение мезентериального кровообращения. Несвоевременная диагностика и промедление с хирургическим вмешательством чреваты летальным исходом. Кровоизлияние в стенку кишки, если его размеры достаточно большие, обычно вызывает разлитые боли в животе. Кроме упомянутых выше причин, картину острого живота с разлитыми болями могут вызвать некоторые заболевания органов брюшной полости и экстраабдоминальные заболевания, при которых боль проводится в область живота. В принципе, локальная боль при любом остром заболевании органов брюшной полости с течением времени может стать разлитой.

Существенное значение для диагностики имеет динамика клинической картины. Например, для разрыва аорты и маточной трубы характерно внезапное возникновение боли, а при остром холецистите, странгуляционной кишечной непроходимости, инфаркте кишечника, почечной колике или высокой (проксимальной) непроходимости тонкой кишки с перфорацией картина болезни развивается исподволь. Боли при этих поражениях вначале локализованные и неинтенсивные, но в течение 1-2 ч резко усиливаются. Третий вариант развития болевого синдрома заключается в появлении вначале неопределенных болей, обычно без четкой локализации, которые проходят, а через несколько часов возникают вновь, становясь сильными и локализованными. Такое начало типично для непроходимости тонкой и толстой кишки с последующей перфорацией, прикрытой перфорации кишечника, урологических и гинекологических заболеваний.

Наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, в забрюшинном пространстве или в органах брюшной полости при рентгенологическом исследовании - признак перфорации полого органа. Перфорация органа, в норме содержащего газ, проявляется пневмоперитонеумом в 75-80% случаев. Это объясняется тем, что в брюшной полости могут быть спайки, кроме того, возможна прикрытая перфорация или же отсутствие газа в пораженном сегменте кишечника в момент перфорации. В 10% случаев пневмоперитонеум не выявляют из-за методологических ошибок.

Диагностический алгоритм при разлитых болях в животе представлен на схеме 40.

Ситуационная задача № 1

Больной, 26 лет, страдает язвенной болезнью желудка. Беспокоит боль в верхних отделах живота, грудной клетки. Обратился за помощью к терапевту. Последний заболеваний органов грудной клетки не выявил и направил пациента к хирургу. При рентгеноскопии, выполненной по назначению хирурга, обнаружен свободный газ под правым куполом диафрагмы. Направлен в хирургическое отделение для лечения.

Ваш диагноз? Назовите дополнительные методы исследования, необходимые с вашей точки зрения. Каким должно быть лечение?

Схема 40. Диагностический алгоритм разлитых болей в животе

Ситуационная задача № 2

Больной, 24 года, жалуется на сильные постоянные боли в животе, которые возникли внезапно 8 ч назад. Выполнена обзорная рентгенограмма грудной клетки (рис. 77). Пульс 88 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз 14 000/мкл.

Ваш диагноз? Необходимое лечение?

Рис. 77. Рентгенограмма органов грудной клетки больного, 24 лет

Рис. 78. УЗ-сканограмма брюшной полости больного, 44 лет

Ситуационная задача № 3

Больного, 44 лет, беспокоят боли опоясывающего характера, возникшие 12 ч назад после приема алкоголя. Подобный приступ болей после приема алкоголя был 1 год назад. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружена пневматизация поперечной ободочной кишки. При УЗИ найдено увеличение размеров ПЖ (38×34×35 мм), неоднородность ткани ПЖ и нечеткость ее контуров (рис. 78). Лейкоцитоз 10,0×10 9 /л, глюкоза крови 7,0 ммоль/л, амилаза крови 457 ед.

Ваш диагноз? Фаза течения заболевания? Какие дополнительные методы исследования необходимы, с вашей точки зрения? Каким должно быть лечение?

Ситуационная задача № 4

Больная, 56 лет, поступила через 4 ч от начала заболевания со схваткообразными болями в животе, возникающими через каждые 10-15 мин, тошнотой, резко усиливающейся на высоте боли. 5 лет назад оперирована по поводу доброкачественной опухоли яичника.

При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Кожные покровы теплые, сухие, слизистые оболочки розовые.

Одышки нет. Пульс ритмичный, 78 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/80 мм рт.ст. На передней брюшной стенке виден послеоперационный рубец. Живот умеренно вздут. Перкуторно выявляется пестрая звуковая картина - от тимпанита до тупого перкуторного звука в различных отделах живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Определяется «шум плеска». Возникновение боли сопровождается усилением кишечных шумов, определяемых при аускультации. При постановке зонда в желудок получено около 200 мл застойного желудочного содержимого с желчным окрашиванием. В вертикальном положении больной выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости (рис. 79).

Назначена консервативная инфузионная терапия. Через 2 ч после поступления интенсивность болей в животе уменьшилась. Содержимое желудка, отделившееся по зонду, стало светлым, и его объем за 2 ч наблюдения составил 100 мл. Через 6 ч наблюдения боли исчезли, гастростаз отсутствует. Произведена обзорная рентгенограмма в динамике. На основании клинической картины и данных обзорной рентгенограммы решено продолжить консер-

Рис. 79. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больной, 56 лет: а - при поступлении; б - через 6 ч; в - через 12 ч

вативное лечение. Через 8 ч на фоне отсутствия болей в животе, отсутствия гастростаза у больной был жидкий стул. Через 12 ч произведена обзорная рентгенограмма брюшной полости. Ваш диагноз в соответствии с классификацией? О чем свидетельствуют обзорные рентгенограммы в динамике? Правилен ли выбор тактики лечения пациентки?

Ситуационная задача № 5

Больной, 42 года, внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре больного состояние среднетяжелое, беспокоен, часто меняет положение. Температура тела нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный, живот вздут (больше в верхней половине), при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы ослаблены (рис. 80). Определяется высокий тимпанит. При рек-

тальном исследовании патологических изменений нет. Ваш диагноз? Какой должна быть тактика лечения?

Ситуационная задача № 6

Мужчина, 34 года, поступил в операционную, минуя приемный покой, с огнестрельным ранением правой поясничной области, которое получил около 1 ч назад (рис. 81). Состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалобы на боли в животе, слабость. Кожные покровы бледные, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах справа. Частота дыхания 24 в минуту. Язык сухой. Живот не вздут, напряжен в правой половине, где имеют-

Рис. 80. Рентгенограмма толстой кишки больного, 42 лет

Рис. 81 (см. также цв. вклейку).

Пациент, 34 года, с огнестрельной раной правой поясничной области

ся симптомы раздражения брюшины и притупление перкуторного звука. Перистальтика резко ослаблена, в правой поясничной области, под реберной дугой, по задней подмышечной линии видна округлая рана с неровными краями, размером 0,5x0,5 см с незначительным наружным кровотечением.

Ваши диагноз и тактика? Назовите наиболее вероятную причину тяжести состояния пациента.

Ситуационная задача № 7

Пострадавший, 20 лет, около 2 ч назад был избит на дискотеке. Доставлен в приемное отделение. Состояние среднетяжелое, в сознании, адекватен, запах алкоголя изо рта. Положение вынужденное - сидит на стуле, старается не шевелиться. Жалобы на боли в животе, тошноту. Кожные покровы обычного цвета, пульс 96 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст., дыхание поверхностное, вези-

кулярное, ослаблено в нижних отделах слева, ЧД 28 в минуту, язык суховат. При попытке лечь боли в животе значительно усиливаются и иррадиируют в левое надплечье. Живот не вздут, напряжен в левой половине, где имеются симптомы раздражения брюшины и притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость сохранена. Мочился самостоятельно 1 ч назад (рис. 82).

Ваши диагноз, предполагаемый план обследования, варианты лечебной тактики?

Рис. 82

Ситуационная задача № 8

Женщина, 57 лет, доставлена в реанимационный зал приемного покоя через 2,5 ч с момента автокатастрофы. Находилась на месте переднего пассажира и была извлечена из поврежденной машины бригадой МЧС.

Состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы бледные, холодные. Правая нижняя конечность неестественно вывернута кнаружи. На наружной поверхности средней трети голени имеется рваная рана, откуда выступает отломок кости и вяло струится кровь, область таза деформирована. Во всю левую половину живота и левую половину грудной клетки огромная ссадина. Видимых повреждений головы нет.

Пульс 130 в минуту, АД 60/0 мм рт.ст., дыхание ослаблено слева. Крепитация ребер слева, ЧД 28 в минуту. Живот не вздут, мягкий, на пальпацию не реагирует, перистальтика вялая, симптомов раздражения брюшины нет. Убедительного притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. По трансуретральному катетеру макрогематурия (рис. 83, 84 ).

Рис. 83

Рис. 84

Тестовые задания

1. Характерные признаки острого живота:

1)колика свидетельствует об обструкции полых органов;

2)продолжительная боль, типичная для воспалительного процесса;

3)боль в правой поясничной области подтверждает язву двенадцатиперстной кишки;

4)боль в правом подреберье типична для холецистита;

5)боль в верхней половине живота всегда свидетельствует об интраабдоминальной патологии.

2. Что из перечисленного относится к проявлениям острого живота:

1)рвота сразу после развития боли часто говорит о патологии вне ЖКТ;

2)отсутствие визуализации желчных протоков при пероральной холангиографии свидетельствует о тонкокишечной непроходимости;

3)рвота с фекальным запахом свидетельствует о гастротонкокишечной фистуле;

4)наличие рвоты - ранний признак перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

5)рвота непереваренной пищей и большим объемом часто свидетельствует об обструкции кардии.

3. Фекальная рвота:

1)часто возникает после кровотечения из верхних отделов ЖКТ;

2)свидетельствует о толстокишечной непроходимости;

3)свидетельствует о росте количества бактерий в верхних отделах

ЖКТ;

4)говорит о желудочно-толстокишечной фистуле;

5)обычно выявляется у пациентов с гиповолемией.

4. У пациента с распространенным перитонитом:

1)обычно повышенная температура и ускорен пульс;

2)определяется выраженная спазматическая боль, заставляющая не двигаться;

3)отмечается многократная рвота;

4)обычно отмечается быстрое и глубокое дыхание;

5)необходимо выполнить парацентез для установления диагноза.

5. Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки:

1) обычно расположена на передней или верхней поверхности двенадцатиперстной кишки;

2)чаще начинается с острой сильной боли в области спины;

3)вызывает появление свободного газа в брюшной полости, обнаруживаемого при рентгенографии более чем у 90% пациентов;

4)обычно успешно лечится хирургически путем простого ушивания перфорации;

5)если диагноз поставлен в течение 4 ч, необходимо применение фамотидина.

6. Врожденный стеноз пилорического отдела желудка:

1)развивается чаще у мальчиков;

2)возникает в первые дни жизни;

3)проявляется рвотой, содержащей желчь;

4)обычно диагностируется при клиническом осмотре;

5)лечится хирургически.

7. Острый аппендицит:

1)чаще развивается в возрасте от 30 до 40 лет;

2)обычно проявляется высокой температурой;

3)часто связан с болью в правой паховой области;

4)часто вызывает развитие гематурии и пиурии;

5)может быть исключен, если у пациента имеется диарея.

8. Аппендицит:

1)чаще развивается у женщин;

2)широко распространен во всем мире;

3)чаще развивается при ретроцекальном расположении аппендикса;

4)обычно является следствием обструкции аппендикса;

5)часто рецидивирует.

9. Физикальные признаки раннего аппендицита:

1)обычно важнее обследование, чем анамнез;

2)характерно напряжение мышц в правой подвздошной области;

3)обычно отмечается гипертермия >38,5 °С;

4)выявляется болезненность при пальпации прямой кишки;

5)пальпируемое образование в правой подвздошной области.

10. У пациентов с ранним аппендицитом:

1)обычно отмечается боль в середине живота;

2)редко возникают жалобы на анорексию;

3)обычно имеется одноили двукратная рвота;

4)чаще подобные болевые приступы были в предшествующие несколько недель;

5)обычно симптомы отсутствуют.

11. Характерные изменения при остром аппендиците:

1)наблюдается полиморфный лейкоцитоз;

2)часто выявляется микрогематурия;

3)обычно происходит гемоконцентрация;

4)часто при рентгенографии брюшной полости определяется уровень жидкости в правой подвздошной ямке;

5)положительный анализ на кровь в кале.

12. Дифференциальной диагностики с острым аппендицитом у молодой женщины требуют:

1)овуляторная боль;

2)прервавшаяся внематочная беременность;

3)толстокишечные дивертикулы;

4)рак прямой кишки;

5)разрыв кисты яичника.

13. Аппендэктомию необходимо выполнять:

1)после лапаротомии при диагнозе мезентериального аденита;

2)немедленно у взрослых пациентов с флегмонозным аппендицитом;

3)у пациентов с гангренозным аппендицитом;

4)у пациентов с хроническим аппендицитом;

5)в случае, если воспаление перешло на аппендикс с рядом расположенной толстой кишки, пораженной болезнью Крона.

14. Вздутие живота происходит при кишечной непроходимости вследствие:

1)накопления вдыхаемого воздуха;

2)продуцирования углекислого газа в кишечнике;

3)повышения кишечной секреции проксимальнее обструкции;

4)снижения кишечной абсорбции проксимальнее обструкции;

5)перитонеального экссудата.

15. Уровень кишечной непроходимости устанавливают на основании:

1)опроса пациента;

2)физикального обследования;

3)рентгенографии брюшной полости;

4)повторных измерений объема живота;

5)рентгенографии ЖКТ с барием.

16. Острая тонкокишечная непроходимость:

1) обычно развивается из-за послеоперационных спаек;

2)сопровождается симптомами перитонита, свидетельствующими о развитии странгуляции кишки;

3)часто сопровождается повышением уровня амилазы крови;

4)вызывает чаще всего вздутие живота в первые 2-3 ч;

5)возможна при сохраненной дефекации.

17. При лечении кишечной непроходимости:

1)назогастральный зонд устанавливают дооперационно;

2)требуется внутривенное переливание растворов;

3)измерение объема живота показывает, когда требуется хирургическое вмешательство;

4)показана срочная операция;

5)операция показана только при обнаружении странгуляции.

18. Срочное лечение механической кишечной непроходимости толстой кишки должно включать:

1)клизмы;

2)рентгенографию с бариевой клизмой;

3)выведение наружу пораженной кишки с колостомой;

4)колостомию с поперечной ободочной кишкой;

5)илеостому и колостому.

19. Тонкокишечная непроходимость приводит:

1)к гиперкалиемии;

2)метаболическому алкалозу;

3)олигурии;

4)гиповолемии;

5)панкреатиту.

20. Каковы особенности странгуляции кишечника:

1)обычно осложняет закрытую петлю;

2)трудно выявить при обычной кишечной непроходимости;

3)сопровождается кровотечением из поврежденной кишки;

4)часто является причиной перитонита;

5)развивается вследствие грамотрицательной септицемии.

21. Толстокишечная непроходимость:

1)развивается вследствие дивертикулеза толстой кишки;

2)максимальная частота наблюдается в возрасте моложе 50 лет;

3)часто проявляется тошнотой и рвотой;

4)обычно начинается болью выше пупка;

5)ведет к выраженному вздутию живота.

22. Острый панкреатит:

1) часто сопровождается гиперкальциемией;

2)во многих случаях вызывает развитие паралитического илеуса;

3)обычно связан с плевральным выпотом;

4)часто приводит к стенозу пилорического отдела желудка;

5)вызывает гипоксемию.

23. Острый панкреатит:

1)часто сопровождается ЖКБ;

2)зачастую симулирует перфоративную язву;

3)во многих случаях проявляется гиповолемией;

4)отличается от других заболеваний, приводящих к развитию острого живота, повышенным содержанием амилазы крови;

5)часто осложняется развитием сахарного диабета.

24. Лечение острого панкреатита:

1)неспецифическое и поддерживающее;

2)в большинстве случаев включает лапаротомию;

3)должно рутинно включать вливание растворов кальция;

4)должно рутинно включать антибактериальную терапию;

5)более эффективно с применением перитонеального лаважа.

25. Язвы желудка:

1)встречаются в той же возрастной группе, что и язвы двенадцатиперстной кишки;

2)чаще возникают у мужчин, чем у женщин;

3)чаще развиваются у состоятельных людей;

4)проявляются эпигастральной болью после еды;

5)редко предшествуют раку.

26. Неосложненные язвы желудка:

1)чаще образуются в области большой кривизны желудка;

2)вначале проводится медикаментозное лечение;

3)обычно рецидивируют после медикаментозной терапии;

4)требуют эндоскопического контроля после лечения;

5)при неэффективности медикаментозной терапии в течение 8 нед необходимо хирургическое вмешательство.

27. Рак желудка:

1)больше распространен мужчин, чем у женщин;

2)чаще встречается у обеспеченных людей;

3)в России его распространенность растет;

4)частота определяется генетическими факторами;

5)частота возрастает у пациентов с атрофическим гастритом.

28. Рак желудка:

1) чаще развивается в области дна желудка;

2)часто образуется ороговевающий рак;

3)метастазирует обычно через кровеносные сосуды;

4)встречается при язвенном поражении;

5)мультифокальный.

29. Предраковые заболевания:

1)ахлоргидрия желудка;

2)атрофический гастрит;

3)аденоматозные полипы желудка;

4)язва двенадцатиперстной кишки;

5)анамнез рака желудка у близких родственников.

30. Дуоденальные язвы:

1)встречаются с одинаковой частотой у пациентов мужского и женского пола;

2)отмечаются длительным периодом ремиссии симптомов;

3)характерна боль после приема пищи;

4)чаще развиваются в области ампулы двенадцатиперстной кишки;

5)являются предраковым заболеванием.

31. У больной, 42 лет, страдающей митральным стенозом и мерцательной аритмией, 6 ч назад появились сильные боли в животе, были двукратная рвота, жидкий стул. При осмотре состояние расценено как среднетяжелое. Язык сухой, живот мягкий во всех отделах, определяется выраженная болезненность в мезогастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника ослаблена, лейкоциты крови 19×10 9 /л. Укажите заболевание, которому соответствует такая клиническая картина:

1)острая странгуляционная кишечная непроходимость;

2)острое нарушение мезентериального кровообращения;

3)расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты;

4)болезнь Бадда-Киари;

5)геморрагический панкреонекроз.

Демонстрационный материал

1.УЗИ брюшной полости.

2.ЭГДС, ЭРПХГ.

3.Диагностическая лапароскопия.

4.СКТ и МРТ.

5.Учебные видеофильмы.

6.Посещение диагностических кабинетов.

ТЕМА № 17

СИНДРОМ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ ПРИ ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

Основные симптомы заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванных экстраабдоминальными причинами, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванных экстраабдоминальными заболеваниями;

Показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

Принципы ведения больного перед операцией;

Варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций; определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

Формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

Определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными причинами;

Разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

Назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

Формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);

Оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости проводить его коррекцию;

Разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

Оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

Формулировать выписной диагноз пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

Методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

Оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

Методами общего клинического обследования пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

Алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях с последующим направлением на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;

Алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

Алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также по данной и другим темам частного модуля представлена на схемах 41, 42.

Информационная часть

Синдром болей в животе часто бывает связан с экстраабдоминальными заболеваниями, большинство из которых не требует хирургического вмешательства. Неправильное истолкование клинических, лабораторных и рентгенологических данных может побудить хирурга к ненужному оперативному вмешательству, способно представ-

Схема 41. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин

Схема 42. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

лять угрозу жизни для больных с картиной острого живота. Особое внимание следует уделить обстоятельствам, сопутствующим началу болей, их связи с физическим напряжением, приемом медикаментов или менструальным циклом. Следует установить факторы, влияющие на боль (например, дыхание или положение тела), а также иррадиацию боли в плечо, руку, яички и другие органы и части тела, расположенные вне брюшной полости. Еще большое внимание должно быть уделено сопутствующим системным проявлениям, таким как лихорадка, озноб, диарея. Острая суставная боль у пациента с острым животом или кожные проявления, появившиеся одновременно с болью в животе, должны снять подозрение на первичное заболевание органов брюшной полости. Другими клиническими сим-

птомами, которые заставляют предполагать экстраабдоминальные причины, являются одышка, плевритические боли в грудной клетке, выделения из уретры или влагалища, изменение цвета мочи, наличие в ней крови, а также недавно появившиеся неврологические симптомы.

Диагностический алгоритм при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными заболеваниями, представлен на схеме 43.

Схема 43. Диагностический алгоритм болей в животе экстраабдоминальной этиологии

Ситуационная задача № 1

Больная, 68 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие острые боли в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, взывает о помощи, мечется, принимает коленно-локтевое положение. При поступлении у пациентки наблюдались многократная рвота кишечным содержимым, не принесшая облегчения, частый водянистый стул с примесью небольшого количества крови. Общее состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто потом, тахикардия до 120 в минуту, пульс аритмичный, АД 170/95 мм рт.ст. (ниже, чем рабочее АД), температура тела 36,4 °С, язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен. При пальпации живот мягкий, усиления болезненности не наблюдается, при перкуссии живота участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, аускультативно перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. В общем анализе крови лейкоциты 21,0×10 9 /л, эритроциты 5,0×10 12 /л.

1.Предварительный диагноз?

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3.Назовите методы, необходимые для уточнения диагноза.

4.Лечебная тактика в зависимости от длительности заболевания?

Ситуационная задача № 2

Больной, 50 лет, госпитализирован на 4 сут от начала заболевания с диагнозом: острый инфаркт миокарда. Состояние крайне тяжелое: кожные покровы бледные, наблюдаются акроцианоз и мраморная окраска кожных покровов. ЧД 38-40 в минуту, тахикардия 120 в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД нестабильно, колеблется в пределах от 80/60 до 115/80 мм рт.ст. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При аускультации перистальтика не выслушивается. Перкуторно притупление звука над латеральными каналами живота. В крови лейкоцитоз 11,6×10 9 /л, лимфоцитопения. Амилаза крови 5,1 г/ч/л, диастаза мочи 8 г/ч/л.

Ваш диагноз? Назовите диагностические и лечебные мероприятия, необходимые этому пациенту.

Ситуационная задача № 3

Женщина, 22 года, повышенного питания (рост 165 см, вес 96 кг), живущая беспорядочной половой жизнью, обратилась к врачу с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела остро: 18 ч назад появились нарастающие боли в правой подвздошной области, рвоты не было. При осмотре пальпаторно определяется сомнительный симптом раздражения брюшины в правой подвздошной области, при вагинальном обследовании локальной болезненности не выявлено. В крови лейкоцитоз до 12×10 9 /л, СОЭ 25 мм/ч.

Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Назовите наиболее адекватный диагностический прием.

Ситуационная задача № 4

Больная, 52 года, страдающая ИБС, постоянной формой мерцательной аритмии, отметила внезапное появление болей в животе 12 ч назад. Были однократная рвота и жидкий стул. С тех пор газы не отходили.

При осмотре живот умеренно вздут, болезненность живота во всех отделах, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника не выслушивается.

Из анамнеза: пациентка 7 лет назад перенесла операцию аппендэктомии.

1.Предварительный диагноз?

2.Какие патогномоничные симптомы отмечает пациентка?

3.Назовите наиболее информативный и точный метод диагностики.

4.Какое лечение необходимо пациентке?

Тестовые задания

1. Пациент, 45 лет, поступил с жалобами на общую слабость, головокружение, «черный» стул. Из анамнеза выяснено, что в течение последних месяцев отмечал изжогу и боли в эпигастральной области, возникающие натощак. 2 дня назад обратил внимание на появление

жидкого черного кала, при этом обратил внимание на исчезновение болей в эпигастральной области. Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, пульс 90 в минуту, АД 110 и 60 мм рт.ст., Нb 101 г/л, Нt 0,28. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. При ректальном исследовании - мелена. Ваш предварительный диагноз:

1)пищевая токсикоинфекция;

2)острый панкреатит;

3)язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением;

4)язвенная болезнь желудка;

5)синдром Мэллори-Вейса.

2. С помощью какого из методов диагностики можно установить локализацию источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

1)рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ;

2)диагностической лапаротомии;

3)ФЭГДС;

4)артериографии;

5)радиоизотопного сканирования.

3. Мужчина, 58 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара с обильной рвотой кровью. При осмотре отмечены растяжение передней брюшной стенки, смещаемая тупость в животе и телеангиэктазии на лице и груди. При ФЭГДС: быстрое накопление крови в дистальном отделе пищевода. Укажите вероятную причину рвоты:

1)непроходимость привратника;

2)разрыв варикозно измененных вен пищевода и желудка;

3)язва желудка;

4)рак желудка;

5)синдром Мэллори-Вейса.

Демонстрационный материал

1.ЭКГ, холтеровское мониторирование.

2.ЭхоКГ.

3.Рентгенологические исследования.

4.Исследование функции внешнего дыхания.

5.УЗИ брюшной полости.

6.СКТ и МРТ.

7.Учебные видеофильмы.

8.Посещение диагностических кабинетов.