БРЮШИНА (peritoneum ) - серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки (пристеночная, или париетальная, Б.) и расположенные в полости живота органы (внутренностная, или висцеральная, Б.). Б. - тонкая прозрачная пленка, свободная поверхность к-рой в нормальном состоянии гладкая, блестящая, увлажнена серозной жидкостью. Общая площадь Б. составляет в среднем 20 400 см 2 и, примерно, равна общей площади кожного покрова.

Эмбриология

Кишечная трубка эмбриона, проходящая на протяжении всего тела от головы до таза, состоит из энтодермального эпителия и спланхнической мезодермы, из к-рой развиваются оболочки кишки. Поверхностный слой спланхнической мезодермы (спланхноплевра) переходит в слой соматической мезодермы (соматоплевра). Из мезодермальных слоев развивается Б., причем слой спланхнической мезодермы становится висцеральным листком Б., а слой соматической - париетальным листком. Переход одного слоя в другой происходит вентрально и дорсально от кишечной трубки; в результате она оказывается как бы растянутой на дупликатуре Б.- брыжейках - вентральной и дорсальной. С развитием и поворотом органов брюшной полости вентральная брыжейка сохраняется только в области желудка (mesogastrium), из нее образуются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, а также часть желудочно-диафрагмальной связки.

Дорсальная брыжейка у эмбриона в конце первого месяца жизни тянется на протяжении всей брюшной полости между задней ее стенкой и кишкой (mesenterium dorsale commune) или между задней стенкой живота и желудком (mesogastrium dorsale). Начиная с 6-й нед. внутриутробного развития, вследствие быстрого роста жел.-киш. тракта в длину, начинается сложный процесс его перемещения, получивший название нормального поворота. Поворот происходит в направлении против часовой стрелки, вдоль длинной оси, совпадающей с направлением верхней брыжеечной артерии, на 270° от первоначального сагиттального положения кишечной петли. Вследствие поворота желудка на последующих стадиях развития mesogastrium dorsale смещается кпереди и, разрастаясь, превращается в большой сальник. Дериватами его оказываются также желудочно-диафрагмальная и желудочно-селезеночная связки. Дорсальная кишечная брыжейка сохраняется на протяжении тонкой кишки, поперечной ободочной, сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки. Различные наруше ния нормального поворота кишечника ведут к аномалиям расположения тонкой и толстой кишок и их брыжеек. В результате этих аномалий могут формироваться различного типа внутренние брюшные грыжи и развиться кишечная непроходимость вследствие ущемления кишечных петель. Наиболее частыми видами аномалий являются общая брыжейка тонкой и толстой кишок, расположение поперечной ободочной кишки позади двенадцатиперстной и основания брыжейки тонкой кишки, подпеченочное расположение слепой кишки. Для многих аномалий кишечника, обусловленных нарушением поворота, характерно расположение всей толстой кишки влево от средней линии, а тонкой кишки - вправо, а также впадение подвздошной кишки в слепую с левой стороны.

Сравнительная анатомия

У рыб и других низших позвоночных полость Б. простирается и в грудную полость; в области клоаки имеются узкие парные каналы, через которые эта полость сообщается с внешней средой. Только у круглоротых рыб Б. выстлана мерцательным эпителием, у всех других животных этот эпителий плоский (мезотелий). С появлением диафрагмы у животных обособляется истинно брюшная полость с серозной оболочкой в виде Б. Поскольку почти у всех млекопитающих мужские половые железы опускаются в мошонку, в задней части брюшной полости имеется влагалищный отросток Б. Он проходит через паховый канал и оканчивается слепо в мошонке. У хищников, приматов и человека серозная полость мошонки обособлена от полости Б. Наиболее близко к анатомии человека строение Б. у человекообразных обезьян, у которых двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа фиксированы к задней брюшной стенке и помещаются в забрюшинном пространстве. У других млекопитающих остается общая брыжейка.

Анатомия

Рис. 5. Ход брюшины: 1 - lig. coronarium hepatis; 2 - sternum; 3 - hepar; 4 - omentum minus; 5 - bursa omentalis; 6 - pancreas; 7 - ventriculus; 8 - duodenum; 9 - mesocolon; 1 0 - recessus omentalis; 11 - colon transversum; 12 - jejunum; 13 - omentum majus; 1 4 - peritoneum parietale; 15 - ileum; 16 - excavatio rectovesicalis; 17 - vesica urinaria; 18 - symphysis pubica; 19 - rectum; 20 - prostata; , 21 - corpus cavernosum penis; 22 - epididymis; 23 - tunica vaginalis testis; 24 - testis.

Полость брюшины (cavum peritonei) у мужчин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб. В полости Б. при нормальных условиях находится небольшое количество прозрачной серозной жидкости, liquor peritonei, к-рая увлажняет поверхность Б. и тончайшим слоем заполняет щели между органами и брюшной стенкой. Эти щели непостоянны, они изменяют свою конфигурацию в зависимости от положения органов брюшной полости. Различают Б. пристеночную, peritoneum parietale, и внутренностную, peritoneum viscerale. Переход Б. с органа на орган или с органа на брюшную стенку образует связки и брыжейки (цветн. рис. 5). Это либо складки Б., достигающие крупных размеров, как брыжейки (см.) и сальники (см.), либо небольшие пластинки. Не все органы брюшной полости одинаково покрыты Б. На этом основании органы можно разделить на три группы: покрытые Б. со всех сторон, т. е. расположенные интраперитонеально; органы, покрытые Б. лишь с одной стороны, расположены экстраперитонеально; органы, покрытые Б. с трех сторон, расположены мезоперитонеально.

Большая часть поверхности печени покрыта Б. и лишена ее только в области заднего края, там, где печень сращена с диафрагмой, и в бороздах. Серозный покров спаян с печенью очень прочно. Б. печени в виде особых связок частично переходит на диафрагму (lig. falciforme hepatis, lig. coronarium hepatis dextrum et sinistrum, lig. triangulare dextrum et sinistrum), частично на соседние органы (lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale, lig. hepatorenale).

Из этих связок lig. falciforme hepatis, начинаясь тотчас выше пупка от передней брюшной стенки, соединяет ее и нижнюю поверхность диафрагмы по средней линии с диафрагмальной поверхностью печени; в свободном крае связки заключена запустевшая v. umbilicalis - lig. teres hepatis. Не доходя до заднего края органа, два листка Б., образующие lig. falciforme hepatis, начинают расходиться - один вправо, другой влево, продолжаясь в lig. coronarium hepatis той и другой стороны, соединяющие печень и диафрагму по фронтальной плоскости (слева и справа заканчиваясь в виде свободного треугольника - lig. triangulare hepatis). Lig. hepatogastricum идет от ворот печени к малой кривизне желудка (малый сальник) и переходит в lig. hepatoduodenale, соединяющую ворота печени с начальным отделом двенадцатиперстной кишки; в этой связке заключены v. portae, a. hepatica, ductus choledochus, plexus hepaticus, лимф, сосуды и узлы. Правый свободный край связки ограничивает спереди сальниковое отверстие - foramen epiploicum, ведущее из общей полости Б. в сальниковую сумку. Желудок покрыт Б. со всех сторон и, кроме lig. hepatogastricum, имеет следующие связки: lig. phrenicogastricum (соединяет диафрагму с фундальным отделом желудка), lig. gastrolienale (идет от дна желудка к воротам селезенки); lig. gastrocolicum продолжается в большой сальник, который состоит из четырех листков Б., причем два передних, начинаясь от большой кривизны желудка, спускаются далеко книзу и по свободному краю сальника переходят в два задних листка; последние, поднимаясь кверху, срастаются с mesocolon transversum и затем продолжаются в peritoneum parietale задней брюшной стенки. Между передними и задними пластинками сальника находится щелевидное пространство - продолжение щели - foramen pancreaticogastricum; последнее ограничено спереди желудком, сзади поджелудочной железой, с боков, особенно резко с левой стороны,- переходами Б. между этими органами, где располагается plica gastropancreatica. Селезенка вся покрыта Б., за исключением ворот; с диафрагмой ее связывает lig. phrenicolienale, lig. phrenicocolicum непосредственно с селезенкой не соединена, но поддерживает ее снизу, образуя так наз. saccus cecus lienis; она перекидывается ниже селезенки с pars costalis диафрагмы (в области IX-XI ребер) на flexura coli sinistra. Двенадцатиперстная кишка, так же как и поджелудочная железа, в большей части своей длины лежит вне Б., перекрещивается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; только в самом начале и в самом конце она покрыта Б.

На всем протяжении имеют полный брюшинный покров: тощая и подвздошная кишки, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки (см. Кишечник).

У colon ascendens и colon descendens лишь задняя сторона лишена брюшинного покрова. Прямая кишка в верхнем отделе покрыта Б. со всех сторон (имеет и брыжейку), в среднем - с трех сторон и в нижнем - расположена внебрюшинно. Почки вместе с надпочечниками, мочеточниками, брюшной аортой и нижней полой веной расположены в забрюшинном пространстве (см.) и покрыты Б. только с передней стороны. Незаполненный мочевой пузырь покрыт Б. только сверху, при наполнении - является органом мезоперитонеального типа. У мужчин от боковой поверхности прямой кишки к мочевому пузырю, по стенке малого таза, с обеих сторон тянутся складки Б. - plicae rectovesicales; пространство, расположенное между прямой кишкой и мочевым пузырем, ниже этих складок, называется excavatio rectovesicalis. У женщин это пространство делится маткой и ее широкими связками на переднее - excavatio vesicouterina и заднее - excavatio rectouterina (дугласово пространство); последнее значительно глубже, т. к. Б., покрывающая матку, спускается по задней ее поверхности ниже, чем по передней; впереди Б. доходит только до высоты внутреннего маточного зева (следовательно, покрывает только тело матки); сзади выстилает не только тело и шейку матки, но и стенку влагалища в области заднего свода. У женщин прямокишечно-пузырным складкам соответствуют прямокишечно-маточные складки, соединяющие боковые стороны прямой кишки и матки. Матка, трубы и яичники лежат интраперитонеально; Б., покрывающая матку, называется perimetrium.

Пристеночный листок Б. выстилает в виде сплошного покрова внутреннюю поверхность передней и боковых стенок живота, вверху переходя на диафрагму, внизу - в область большого и малого таза и достигая дорсально позвоночника. В некоторых пунктах пристеночной Б., возле кишечной трубки, имеются углубления, на месте которых иногда возникают внутренние брюшные грыжи. К этим углублениям относятся: recessus duodenales superior et inferior, расположенные с левой стороны тела XI поясничного позвонка, между flexura duodenojejunalis справа и складкой Б. plica venosa сверху и слева, в последней заключена v. mesenterica inferior; recessus retrocecalis находится между слепой кишкой и пристеночной Б.; вблизи него имеются еще два углубления, отделенные друг от друга концом подвздошной кишки: recessus ileocecalis superior расположен в верхнем углу между подвздошной и слепой кишкой; recessus ileocecalis inferior (более постоянный) вверху ограничен подвздошной кишкой, сзади - брыжейкой червеобразного отростка и спереди складкой брюшины - plica ileocecalis, к-рая переходит с передней поверхности подвздошной кишки на слепую. У корня брыжейки сигмовидной кишки имеется непостоянное углубление - recessus intersigmoideus, форма и величина к-рого очень варьируют.

Гистология

Рис. 1. Брюшина тонкой кишки человека: слева - схема строения; справа - волокнистые слои брюшины, последовательно сфотографированные в одном и том же поле зрения (микрофото): 1 - мезотелий; 2- пограничная мембрана; 3 - поверхностный волокнистый коллагеновый слой; 4 - поверхностная диффузная эластическая сеть; 5 - глубокая продольная эластическая сеть; 6 - глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой. Слои брюшины на схеме (слева) соответствуют одинаково пронумерованным слоям на микрофото (справа).

Б. состоит из ряда морфологически и функционально различных слоев, приспособленных к особенностям деятельности покрытых ею органов. Б., покрывающая тонкую кишку человека, состоит из шести слоев: мезотелия, пограничной мембраны, поверхностного волнистого коллагенового слоя, поверхностной диффузной эластической сети, глубокой продольной эластической сети и глубокого решетчатого коллагеново-эластического слоя (рис. 1), а также сплетения ретикулярных волокон, пронизывающего все ее слои.

На почве асептического или инфекционного воспаления между отдельными органами брюшной полости или стенкой органов и париетальной брюшиной часто образуются внутрибрюшные спайки (рис. 7). Характер образовавшихся спаек и степень выраженности спаечного процесса зависят от распространенности первоначального воспалительного процесса, срока, прошедшего после перенесенного воспаления, и ряда других причин. По форме различают спайки плоскостные, тяжевые (шнуровидные, нитевидные, тракционные), пленчатые, паутинные и смешанные (см. Спайки .). Если спаечный процесс в брюшной полости сопровождается клиническими проявлениями, то это состояние определяют как спаечную болезнь (см.).

Опухоли брюшины

Первичные опухоли Б. редки, значительно чаще встречается вторичное поражение Б. метастазами злокачественных опухолей различных органов. Первичные опухоли Б. могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли (фибромы, лимфангиомы, нейрофибромы и др.) встречаются крайне редко. Первичные злокачественные опухоли Б. относятся к мезотелиомам (см.), среди которых выделяют диффузную и локализованную формы. При локализованной форме мезотелиомы иссечение ее в пределах здоровых тканей может обеспечить стойкий положительный результат.

Диффузная форма сопровождается геморрагическим асцитом, истинный диагноз устанавливается обычно только после лапаротомии и гистологического исследования участка опухоли. Лечение - как при метастатических опухолях Б.

Прогноз плохой.

Своеобразным опухолевым поражением Б. является Псевдомиксома - морфологически доброкачественное новообразование, но клинически часто протекающее злокачественно (см. Псевдомиксома).

Вторичные (метастатические) опухоли Б. обычно сопровождаются образованием геморрагического асцита. Клиническая картина, методы лечения и прогноз при метастатических опухолях Б. зависят от первичной локализации опухоли и ее гистологического строения. При часто встречающемся метастазировании по Б. первичного рака яичника, удаление первичного очага и последующее химиотерапевтическое лечение в некоторых случаях могут обеспечить положительный результат на протяжении нескольких лет. В некоторых случаях метастатических опухолей Б. местное внутриполостное применение радиоактивных препаратов, напр, коллоидного золота 198 Au, может оказать временный положительный эффект.

Библиография Абдурахманов Ф. А. К вопросу об органном кровеносном русле париетальной брюшины собаки в норме и в условиях венозного застоя, в кн.: Морфол, основы микроциркуляции, под ред. В. В. Куприянова, с. 68, М., 1965; Барон М. А. Проблемы серозных покровов, Труды I Моск. мед. ин-та, сб. 7, с. 281, 1936; он ж е, Реактивные структуры внутренних оболочек, с. 7 и др., Л., 1949; ГирголавС. С. Брюшина и сальник, в кн.: Гессе Э. Р. и др. Частная хирургия, т. 2, с. 19, М.- Д., 1937, библиогр.; Данилова В. С. О проницаемости брюшины при перитонитах и хронических заболеваниях органов брюшной полости, Вестн, хир., т. 77, № 10, с. 80, 1956; Жданов Д. А. Пути всасывания растворов и взвесей из серозных полостей, в кн.: Вопр. хир. войны и аб-домин. хир., с. 172, Горький, 1946; Женчевский Р. Я. Травма брюшины и заживление ее дефектов, Эксперим, хир., № 6, с. 19, 1969, библиогр.; Куприянов В. В. Пути микроциркуляции, Кишинев, 1969; Кушаковский О. С. Изменение всасывательной способности брюшины при инфекционном процессе под влиянием антибиотиков, Хирургия, № 5, с. 27, 1956; Петров В. А. О функции брюшины в нормальных и патологических условиях, Вестн, хир., т. 75, № 4, с. 88, 1955; Щелкунов С. И. Строение брюшины и ее производных в нормальных и экспериментальных условиях, Арх. анат., гистол, и эмбриол.,т. 15, в. 1, с. 71, 1936; Ackerman L. V. Tumors of the retroperitoneum mesentery and peritoneum, Washington, 1954; A 1 1 a n L. On the penetrability of the lymphatics of the diaphragm, Anat. Rec., v. 124, p. 639, 1956, bibliogr.; Brizon J. e.a. Le p6ritoine, embryologie-anatomie, P., 1956; Cotran R. S. a. Karnov-s k у М. J. Ultrastructural studies on the permeability of the mesothelium to horseradish peroxidase, J. cell. Biol., v. 37, p. 123, 1968; F u k a t a H. Electron microscopic study an normal rat peritoneal mesothelium and its changes in absorption of particulate iron dextran complex, Acta path, jap., v. 13, p. 309, 1963; Herz-1 e r A. E. Surgical pathology of the peritoneum, Philadelphia a.o., 1935; Orator V. Spezielle Chirurgie, Miinchen,

1965. М. А. Барон (гист., физ.), В. В. Куприянов, В. Н. Тонкое (ан.), В. С. Помелов (патология), А. Б. Сыркин (онк.).

Она содержит 50 мл брюшинной жидкости, служащей смазкой, для мобильности различных содержащихся в ней органов. В случае воспаления секреция жидкости увеличивается.

Париетальная брюшина

Она единственная, получающая чувственную иннервацию. Она покрывает глубинную часть стенки живота. Она более крепкая, чем висцеральный листок. В крестцово-подвздошной области она более плотная и дублируется в глубинной части под брюшинной клеточной тканью.

Висцеральная брюшина

Висцеральная брюшина зарождается из внутренних складок париетального листка, которые окружают все внутренние органы. Это довольно тонкий листок, прозрачен, позволяет увидеть цвет органа, который он покрывает. Кроме печени и селезенки, он не приращен к органам. Он очень эластичен.

Брюшинная полость

Брюшинная полость является пространством, заключенным между этими двумя листками. Это виртуальная полость, давление, царящее в ней, намного ниже давления самих органов. Хотя оба листка постоянно "ищут" наибольшую поверхность контакта между ними, физиологически, благодаря брюшинной жидкости, никакое сращение не развивается на уровне брюшины. Тот факт, что органы находятся в постоянное движении под воздействием диафрагмы, также является фактором отсутствия сращения.

Форма

Брюшинная полость закрыта со всех сторон, кроме женщин, у которых она сообщается с трубами через абдоминальное отверстие .

Следует отметить, что очень редко две серозные оболочки сообщаются, и мы еще вернемся к физиологическому значению этих отверстий. Ее нижней точкой является дугласово пространство. Она разделяется на вторичные полости, разделенные на два этажа относительно мезоколона.

Часть над, мезоколоном

Она заключает в себе печень, желудок, поджелудочную железу и селезенку. Спереди она ограничена передней стенкой живота, сзади - спинно-крестцовой стенкой, сверху - диафрагмой, снизу - мезоколоном и двумя диафрагмально-толстокишечными связками.

На уровне переднего края мезоколона она сообщается с остальной частью брюшной полости. Гастро-гепатический сальник разделяет полость над мезоколоном на три вторичных полости: печеночную ямку, желудочную ямку и полость сзади сальника. Печеночная ямка сообщается с правой париетально-толстокишечной областью, а желудочная ямка - с левой париетально-толстокишечной областью.

Полость позади сальников

В противоположность двум другим полостям, она достаточно изолирована от остальной части брюшинной полости. Она сообщается с верхним этажом через отверстие Укнслоу, которое является овальным отверстием, ограниченным сзади нижней полой веной, спереди - ножкой печени, сверху - долей Шпигеля, снизу - первой частью двенадцатиперстной кишки. Полости сзади является пространством скольжения для желудка, ее передняя стенка образована малым сальником и желудком, снизу она ограничивается большим сальником и поперечником, сзади - поперечным мезоколоном, поджелудочной железой и печенью, слева - селезенкой.

Область под мезоколоном

Сверху она ограничена поперечным мезоколоном и поперечником, снизу - тазовой выемкой, а в остальном - стенкой живота. Эта область также разделена на вторичные полости: правое брыжеечно-толстокишечное пространство, заключенное между правой стороной брыжейки и толстой кишки. Левое брыжеечно-толстокишечное пространство заключено между левой стороной брыжейки и толстой кишки, вверху - толстой кишки, снизу - тазовой выемкой, затем левым и правым париетально-толстокишечными пространствами, и совсем снизу - тазовой выемкой.

Заскуляризация и иннервация

Брюшина не обладает чистой вакуляризацией, кровь в нее поставляется различными органами, которые она содержит. И наоборот, она обладает своими собственными лимфатическими сосудами, которые тесно связаны с брюшинной серозной оболочкой. Нервы в нее приходят частично от поясничного сплетения, частично от солнечного сплетения. Следует отметить, что существуют рефлекторные

феномены, которые могут быть важны, исходя из париетальной брюшины. Эти рефлексы могут достичь функция сердца, дыхательной системы, почек и кишечника. Эти рефлексы не признаются хирургами.

Физиология Связь живот - грудная клетка

Мобильность внутренних органов, содержащихся в брюшине, подчиняется физическим законами. Эти законы относятся к механике давлений жидкостей и газов.

Давление в брюшинной полости значительно больше, чем плевральное давление, Эти полости разделены диафрагмой. Плевральная полость как бы намагничивает брюшинную полость. Внутренние органы живота постоянно движутся диафрагмой. Это движение грудной клетки имеет место, поскольку диафрагма, будучи гибкой структурой, осуществляет эластичную связь между двумя полостями. Ее купольная форма свидетельствует о воздействии, которое на нее оказывает плевральная полость. Брюшина, будучи сращенной с диафрагмой, может только ей следовать.

Связь внутренних органов живота между собой

Здесь также внутренние органы подчиняются законам давлений полужидких веществ.

Мы видели, что давление в брюшной полости явно ниже давления во внутренние органах, внутренние органы примагничиваются и приклеиваются друг к другу как можно больше. Они собираются, "кучкуются", занимая в конце концов в зависимости от их количества небольшой объем. Именно этот феномен влечет за собой виртуальность брюшинной полости. Хотя и различные по своей форме и структуре, внутренние органы живота, заключенные в брюшине, окружены мышцами, реализуя настоящую однородную колонну внутренних органов.

Этот феномен зависит от законов внутриполостных давлений.

Этот аспект однородной колонны внутренних органов еще повышается благодаря эффекту Тургора. Вы это уже видели, но мы это повторим, поскольку этот факт очень важен: объем этой колонны постоянен благодаря особенности полых органов распухать, чтобы постоянно занимать максимальное место, чтобы сохранить виртуальность этой полости.

Внутриполостные давления и эффект Тургора позволяют мобильным и гетерогенным внутренним органам составлять однородную колонну внутренних органов.

В связи с этим грудное дыхание передается всей колонне, но не так хорошо, как того хотелось бы Природе, поскольку ужасная сила тяжести усложняет все.

Тяжесть вмешивается в полость живота. Вверху ее эффекты не так чувствительны, поскольку грудное дыхание снижает их на две трети. Спускаясь, эта связь увеличивается. Тяжесть все более и более заметна, а влияние грудного дыхания становится все меньше и меньше.

Вмешательство тяжести проявляется в изменениях давления в брюшинной полости: чем ниже расположен орган, тем она больше.

Из работ Дри следует, что это давление равно 8 см воды у лежащей женщины. Если она стоит, оно изменяется от 30 см воды в дугласовом пространстве до 8 см в эпигастре и до 5 см в поддиафрагмальной области. Ее можно повысить с помощью сокращения диафрагмальных и брюшных мышц во время кашля, дефекации или физических усилий. Оно может мгновенно повышаться до 80 см воды.

Это объясняет относительное снижение тяжести в области под мезоколоном, а также:

- бедность поддерживающих тканей каждого внутреннего органа;

- удержание на месте тяжелого и плотного внутреннего органа, такого, как печень;

- частые птозы желудка, подвергающегося вверху грудному дыханию, а внизу - тяжести;

- частые грыжи диафрагмы, когда можно увидеть миграцию в грудную полость ободочной кишки и даже поджелудочной железы!

Это нагромождение внутренних органов, вызываемое внутриполостными силами, эффектом Тургора и тонусом мышц живота является настоящим карточным домиком, когда малейшая нестабильность может вызвать значительный беспорядок.

Брюшная стенка

Стенка живота необходима для поддержания этой колонны внутренних органов. Именно тонус мышц придает ей форму колонны. Без этих мышц брюшинные внутренние органы провалятся во внутренние подвздошные ямки, из которых они выпрут вперед и в бока в стиле азиатских сцен хара-кири.

Без мышечного тонуса живота внутриполостные давления, эффект Тургора и присутствие брюшины будут неспособны поддержать эту колонну. Наименее поддерживаемые внутренние органы соскользнут вниз как Бог на душу положит.

Вы прекрасно знаете все, что может вызвать потерю тонуса мышц живота. Это может произойти от проходящей послеродовой гипотонии и до полного паралича после травмы.

Гипотония мышц живота приведет к потере их сращения с внутренними органами, которые соскользнут вниз, на их мезо. Это напряжение на мезо вызывают рефлекторные возбуждения и расстройства кровоснабжения.

Дисгармония мышечного тонуса стенки может быть причиной:

- расцепления внутренних органов (птоз),

- воспаления (выделение брюшинной жидкости, вызывающее спайку),

- рефлекторного возбуждения (висцероспазмы...),

- расстройства кровообращения (венозный стаз),

- расстройства прохода (спайка, запор...).

Всегда следует настраивать на брюшинных последствиях хирургического вмешательства. В нашей ежедневной практике наиболее частым бывает элемент механических нарушений. Мы не отрицаем положительных сторон хирургии. У кого нет хоть чего-нибудь хорошего? Нам хотелось бы знать процентное отношение оперированных по поводу аппендицита среди французского населения.

Если индивиду необходимо вмешательство, у него уже есть брюшинные ирритации и воспаления. Будут ли новые ирритации, созданные вмешательством, более патогенными чем первые? Обязательно! Если брюшина раздражена, выделение брюшинной жидкости увеличивается. Эта жидкая пленка уплотняется и вызывает клейкий процесс, который пытается склеить некоторые мезосы, складки, петли тонкой кишки между собой... Эти спайки иногда могут иметь положительную роль, когда они пытаются изолировать очаг инфекции от остальной части серозной оболочки. Но, чаще всего они нарушают общую внутрибрюшинную мобильность.

Мы вам представим различные органы, которыми мы манипулируем. Лишь по педагогическим причинам мы их разделили. Остеопатическая концепция заключается в утверждении глобального функционального единства тела, и вам следует хранить в уме всегда этот постулат, читая различные главы. Висцеральные манипуляции требуют большой точности, которую может дать только отличное знание анатомии. Мы сделали анатомический обзор насколько возможно коротким не для того, чтобы заполнить страницы, а для того, чтобы облегчить вам поиски. Рассматривайте эти несколько страниц анатомии как простое напоминание, мы требуем от наших читателей-учеников глубоко прорабатывать учебники прежде, чем приступать к увлекательным висцеральным манипуляциям.

Брюшина (peritoneum) представляет собой тонкую серозную пластинку (оболочку), выстилающую полость живота и покрывающую многие расположенные в ней органы.

Брюшину, прилежащую к внутренним органам, покрывающую частично или полностью многие из них, называют внутренностной (висцеральной) брюшиной (peritoneum viscerale). Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной (париетальной) брюшиной (peritoneum parietale).

Ограниченное брюшиной пространство полости живота - узкая щель между листками брюшины называется брюшинной полостью (cavitas peritonei). Внизу брюшинная полость спускается в полость таза. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин она сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет брюшину и обеспечивает свободное скольжение друг о друга соприкасающихся органов.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки (складки). Два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган, образуют брыжейку этого органа.

Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы. Линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости называется корнем брыжейки.

Брюшина образована несколькими чередующимися слоями коллагеновых и эластических волокон, покрытых со стороны брюшинной полости плоскими (мезотелиальными) клетками. Площадь поверхности брюшины составляет 1,7 м. Брюшина выполняет покровную, защитную функции, содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), жировую ткань (депо жира). Брюшина посредством связок и брыжеек осуществляет фиксацию внутренних органов.

Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Забрюшинно (ретро-, или экстраперитонеально) располагаются почки, надпочечники, мочеточники, большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты брюшиной с одной стороны (спереди). Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней располагаются мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки). Органы, которые покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. К этой группе органов относятся желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень.

Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюшина вверху переходит на диафрагму, по бокам - на латеральные стенки брюшной полости, внизу - на нижнюю стенку полости таза. На передней брюшной стенке в области таза имеется 5 складок. Непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana) идет от верхушки мочевого пузыря к пупку, она содержит покрытый брюшиной заросший мочевой проток. Парная медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) в своей основе (каждая) содержит заросшую пупочную артерию. Парная латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) образована нижней надчревной артерией, также покрытой париетальной брюшиной. Между складками располагаются ямки - слабые места в передней брюшной стенке (области возможного образования паховых грыж). Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки находятся правая и левая надпузырные ямки (fossae supravesicales dextra et sinistra). Грыжи здесь не образуются. Между медиальной и латеральной пупочными складками находится с каждой стороны по медиальной паховой ямке (fossa inguinalis medialis). Каждая такая ямка соответствует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от латеральной пупочной складки имеется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis). В латеральной паховой ямке находится глубокое кольцо пахового канала.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше пупка образует складку - серповидную связку печени (lig.falciforme, s.hepatis). От брюшной стенки и диафрагмы эта связка идет вниз к диафрагмальной поверхности печени, где оба ее листка переходят в висцеральный покров (брюшину) печени. В свободном нижнем (переднем) крае серповидной связки расположена круглая связка печени, представляющая собой заросшую пупочную вену. Листки серповидной связки сзади расходятся в стороны и переходят в венечную связку печени. Венечная связка (lig.coronarium) расположена фронтально и представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки брюшинной полости. По краям венечная связка расширяется и образует правую и левую треугольные связки (ligg.triangularia dextra et sinistra). Висцеральная брюшина нижней поверхности печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь. От нижней поверхности печени, от области ее ворот, висцеральная брюшина в виде двух листков идет к малой кривизне желудка и начальному отделу двенадцатиперстной кишки. Эти два листка брюшины образуют печеночно-желудочную связку (lig.hepatogastricum), расположенную слева, и печеночно-двенадцатиперстную связку (lig.hepatoduodenale), находящуюся справа. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа налево располагаются общий желчный проток, воротная вена (несколько сзади) и собственная печеночная артерия, а также лимфатические сосуды и узлы, нервы. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе составляют малый сальник (omentum minus).

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны продолжаются (свисают) вниз до уровня верхней апертуры малого таза (или несколько выше), а затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх, к задней стенке живота (на уровне поджелудочной железы). Образовавшиеся четыре листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника срастаются с сальниковой лентой передней стенки поперечной ободочной кишки. Далее задние листки большого сальника ложатся сверху на брыжейку поперечной ободочной кишки, направляются к задней брюшной стенке и переходят в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Подойдя к переднему краю поджелудочной железы, один листок брюшины (задней пластинки большого сальника) переходит на переднюю поверхность поджелудочной железы, другой идет вниз и переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой (lig.gastrocolicum). Большой сальник прикрывает спереди тонкую кишку и части ободочной кишки. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку (lig.gastrolienale). Листки, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, формируют желудочно-диафрагмальную связку (lig.gastrophrenicum). Диафрагмально-селезеночная связка (lig.phrenicolienale) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.

В брюшинной полости различают верхний и нижний этажи, границей между которыми служат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Верхний этаж брюшинной полости ограничен сверху диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшинной (брюшной) полости, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку брюшной полости на уровне задних концов X ребер. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желудок, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы двенадцатиперстной кишки (ее начальная часть - луковица расположена внутрибрюшинно). В верхнем этаже брюшинной полости различают три относительно ограниченных вместилища - сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.

Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка ограничена диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева - серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) - венечной связкой. Печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) располагается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника. Справа границей этой сумки является серповидная связка печени, левой границей служит диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, нижняя - поперечной ободочной кишкой, передняя - передней стенкой живота. Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева - с левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) находится позади желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает хвостатая доля печени, снизу - задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Сзади сальниковая сумка ограничивается париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана). Верхнее сальниковое углубление (recessus superior omentalis) расположено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Селезеночное углубление (recessus splenius lienalis) ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади - диафрагмально-селезеночной связкой, слева - воротами селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentalis) находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади. Сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой (подпеченочной щелью) посредством сальникового отверстия (foramen epiploicum, s.omentale), или винслоевого отверстия. Это отверстие, имеющее размеры 3-4 см, ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, содержащей воротную вену, печеночную артерию и общий печеночный проток. Задняя стенка отверстия образована париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Сверху сальниковое отверстие ограничивается хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки.

Нижний этаж брюшинной полости находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза. В нижнем этаже полости брюшины выделяют две околоободочные борозды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса. Правая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал, находится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Левая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, ограничен левой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободочной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, границу между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного перехода слева на задней стенке брюшинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочленения справа. Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева - корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. В пределах правого брыжеечного синуса забрюшинно располагаются конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В правом брыжеечном синусе находится часть петель подвздошной кишки. Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен слева нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко сообщается с полостью таза. В пределах левого брыжеечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брюшинной полости, имеет углубления (ямки) - возможные места образования забрюшинных грыж. Верхнее и нижнее двенадцатиперстные углубления (recessus duodenales superior et inferior) находятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.

Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления (recessus ileocaecalis superior et inferior) расположены над и под подвздошно-слепокишечным переходом. Под куполом слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). На левой стороне корня брыжейки сигмовидной кишки располагается межсигмовидное углубление (recessus intersygmoideus).

В полости малого таза брюшина, переходя на его органы, также образует углубления. У мужчин брюшина покрывает переднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем переходит на заднюю и далее - на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой имеется выстланное брюшиной прямокишечно-пузырное углубление (exavacio recto vesicalis). Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae recto vesicales), идущими в переднезаднем направлении от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление (exavacio vesicoutenna). Более глубокое прямокишечно-маточное углубление (exavacio rectouterina), или дугласов карман, располагается между маткой и прямой кишкой. Оно также выстлано брюшиной и ограничено по бокам прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae).

Брюшинный покров кишечника в значительной степени связан с преобразованием брыжеек первичной кишки. В первый месяц эмбриогенеза туловищная кишка (ниже диафрагмы) подвешена к передней и задней стенкам зародыша при помощи вентральной и дорсальной брыжеек - производных спланхноплевры. Вентральная брыжейка ниже пупочного отверстия рано исчезает, а верхняя часть преобразуется в малый сальник и серповидную связку печени. Дорсальная брыжейка меняет свое положение в результате усиленного роста (расширения) большой кривизны желудка и поворота его вниз и направо. В результате поворота желудка из сагиттального положения в поперечное и усиленного роста его дорсальной брыжейки дорсальная брыжейка выходит из-под большой кривизны желудка, образуя карманообразное выпячивание (большой сальник). Задняя часть дорсальной брыжейки продолжается на заднюю стенку брюшной полости, а также дает начало брыжейкам тонкой и толстой кишок.

Из передней стенки образующейся двенадцатиперстной кишки в толщу вентральной брыжейки растут парные эктодермальные выпячивания - закладки печени и желчного пузыря. Поджелудочная железа образуется из срастающихся вентрального и дорсального выпячиваний энтодермы будущей двенадцатиперстной кишки, врастающих в дорсальную брыжейку. В результате поворота желудка и роста печени двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа теряют подвижность и приобретают забрюшинное положение.

Возрастные ососбенности брюшины

Брюшина у новорожденного тонкая, прозрачная. Подбрюшинная жировая клетчатка развита слабо. Поэтому через брюшину просвечивают кровеносные сосуды и лимфатические узлы.

Малый сальник сформирован относительно хорошо, сальниковое отверстие у новорожденного крупное. Большой сальник в этом возрасте короткий, тонкий. Он лишь частично прикрывает петли тонкой кишки. С возрастом большой сальник удлиняется, уплотняется, в его толще появляется большое количество жировой ткани, лимфоидных узелков. Углубления париетальной брюшины, складки, ямки, образованные брюшиной, выражены слабо. Их глубина увеличивается с возрастом. Часто по мере увеличения возраста, особенно у пожилых людей, между висцеральным и париетальным листками брюшины образуются сращения (спайки), что отражается на функциональном состоянии внутренних органов.

Брюшиной , peritoneum, называется тонкая серозная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и внутренние органы, которые в ней находятся. Ее общая площадь составляет в среднем 2 м2.
Если проследить дальнейший ход брюшины на передней и верхней брюшных стенках, то оказывается, что она переходит на диафрагмальную поверхность , образуя серпообразную связку, lig.falciforme hepatis, в свободном крае которого находится круглая связка печени, lig. teres hepatis. С нижней поверхности диафрагмы позади серповидной связки брюшина заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет форму треугольных пластинок, или треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через ее нижний край переходит на висцеральную поверхность, откуда отдает ряд связок к внутренним органам: до почки - lig. hepatorenal, малой кривизны желудка - lig. hepatogastricum, в двенадцатиперстную кишку - lig. hepatoduodenal. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. phrenicogastricum вместе образуют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. В этой связке проходят справа налево - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (по анатомическим шифром (ДВА) - ductus, vena, arteria), а также лимфатические сосуды и нервы. Это важно учитывать при оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках.
На малой кривизне желудка листки малого сальника расходятся и покрывают передние и задние поверхности желудка. На большой кривизне желудка эти листки сходятся и спускаются вниз перед поперечной ободочной и тонкой кишками, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Листья большого сальника спускаются вниз, после чего заворачиваются вверх, образуя его заднюю пластинку. Таким образом, большой сальник образуется четырьмя листками брюшины. Задняя пластинка большого сальника, достигая поперечноободочной кишки и ее брыжейки, срастается с ними, а потом они вместе направляются дорсально к поджелудочной железе, где листки расходятся. Один листок покрывает и идет вверх на диафрагму, а второй - покрывает нижнюю поверхность железы и переходит в брыжейку, colon transversum.
Органы, которые лежат в брюшной полости, имеют разное отношение к брюшине.
Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то его отношение к брюшине называется интраперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с трех сторон, такое отношение называется мезоперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то такое отношение называется екстраперитонеальным.
При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или в пристеночной или наоборот, брюшина образует связки, складки, чепце, а также борозды, углубления, ямки, синусы, сумки. Брюшная полость , cavum abdominis, - условно делится на три уровня: верхний, средний и нижний.
1. Верхний уровень ограничен сверху диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейки. В нем размещены желудок, печень и селезенка.
2. Средний уровень занимает участок от брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum ко входу в малый таз. В нем размещены пустая и подвздошная кишка, восходящая, нисходящая и слепая кишка с червеобразным отростком.
3. Нижний уровень простирается от входа в малый таз к тазовой диафрагме, углубляя его полость. В нем содержится прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, простата, семенные пузырьки у мужчин, а у женщин - матка и яичники.
1. Для органов верхнего уровня брюшина образует три сумки, bursae (Д. Н. Зернов): печеночную, bursa hepatica; передделудочковую, bursa pregastrica; и сальниковую, bursa omentalis.
Печеночная сумка , bursa hepatica, - расположена под диафрагмой и отделяется от переджелудочковой сумки серповидной связкой, сзади она ограничена коронарной связкой, lig. coronarium hepatis. В печеночной сумке содержится правая доля печени, а в глубине сумки под печенью пальпируется верхний полюс правой почки и надпочечников.
Переджелудочковая сумка , bursa pregastrica, - расположена перед печенью и селезенкой под диафрагмой. В ней содержатся левая доля печени, селезенка и передняя поверхность желудка, она имеет глубокое вокругселезеночное пространство.
Сальниковая сумка , bursa omentalis, - расположена позади желудка и малого сальника, omentum minus, образованного тремя связками брюшины: печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, которая направляется от ворот печени к малой кривизне желудка и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, соединяющей ворота печени с pars superior duodeni. Сальниковая сумка ограничена передней стенкой, которая образована малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum.
Задняя стенка образована пристеночным листком брюшины; верхняя - нижней поверхностью хвостовой доли печени и диафрагмой; нижняя - mesocolon transversum et colon transversum. Левая стенка сальниковой сумки образована связками селезенки: lig. gastrolienal et colon transverrsum и lig. phrenicosplenicum.
Сальниковая сумка сообщается с полостью брюшины через сальниковое отверстие, foramen omentale (Winslowi), которое ограничено: спереди - lig. hepatoduodenal; сзади - lig. hepatorenale; снизу - lig. duodenorenale и сверху - хвостатой долей печени. В сальниковой сумке выделяют пристенок, верхнее и нижнее селезеночные углубления. При оперативных вмешательствах хирург может заходить через сальниковое отверстие в сальниковую сумку с целью ее ревизии.
Большой сальник , omentum majus, - в виде фартука прикрывает петли тонкой кишки спереди. Он образован четырьмя листками брюшины, которые срослись в виде пластинок. Передняя пластинка образована двумя листками брюшины, которые идут вниз от большой кривизны желудка и, проходя спереди поперечной ободочной кишки, срастаются с ней, образуя желудочно-ободочную связку, lig. gastrocolicum. Передняя пластинка опускается до уровня лобковых костей, а затем заворачивается, образуя заднюю пластинку большого сальника. Между листками передней и задней пластинок сальника находится щелевидная полость, сообщается с полостью сальниковой сумки, однако у взрослых полость сальника частично облитерируется.
2. Средний уровень полости брюшины можно рассмотреть, подняв большой сальник и поперечную ободочную кишку вверх. В среднем уровне выделяют четыре отдела: правый и левый боковой каналы, canalis lateralis dexter et sinister, которые проходят между боковыми стенками живота и восходящей и нисходящей кишками, а также два брыжеечных синусы, sinus mesentericus dexter et sinister, образовавшихся в результате деления среднего этажа брыжейки тонкой кишки, которая проходит косо сверху вниз, слева направо. Левый и правый синусы отделены друг от друга корнем брыжейки тонкой кишки и сочетаются с малым тазом.
Брыжейка , mesenterium, - это складка, образованная двумя листками брюшины, посредством которой тонкая кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости. Задний край брыжейки является ее корнем, radix mesenterii, который берет начало на левом боку II поясничного позвонка и проходит в косом направлении к правой подвздошной ямке. Корень брыжейки при движении пересекает конечный участок двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и большая поясничная мышца.
Между серозными листками брыжейки содержатся жировая ткань, лимфатические узлы, проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На заднем пристеночном листке брюшины есть ряд ямок, которые имеют практическое значение, поскольку в них иногда могут образовываться внутренние брюшные грыжи забрюшинного типа. На месте перехода двенадцатиперстной кишки в пустую образуются небольшие углубления, recessus duodenalis superior et inferior. В области перехода тонкой кишки в толстую выше и ниже подвздошно-слепокишечной складки, plica ileoceacalis, есть два углубления: recessus ileoceacalis superior et inferior. На месте расположения слепой кишки пристеночный листок брюшины образует углубление - ямку слепой кишки, или слепокишечное углубление, recessus retrocaeacalis. В ямке позади слепой кишки иногда бывает отверстие, ведущее в слепокишечное углубление.
3. Брюшина нижнего уровня покрывает его стенки и органы, которые в нем находятся, в зависимости от пола. и начальный отдел прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеют свою брыжейку. Средний отдел, rectum, покрытый брюшиной спереди и по бокам, задняя поверхность остается не покрытой брюшиной, а еще ниже, на расстоянии 7,5-8 см от заднего прохода, брюшина, переходя с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, образует прямокишечно -пузырно углубление, excavatio rectovesical. Особенностью брюшины у мужчин является то, что часть серозного мешка изолируется в мошонке, охватывая отдельно каждое яичко. В процессе развития через паховых канал в мошонку выпячивается пальцеобразный мешок - влагалищный отросток, processus vaginalis, который в 99% случаев зарастает, кроме дистального отдела. Таким образом, в мошонке остается два серозных мешочка, в которых при воспалении яичка (орхит) накапливается серозная жидкость.
У женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой расположена матка. Она покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому в полости таза женщин есть два углубления: прямокишечно-маточная, excavatio recto-uterina (между прямой кишкой и маткой), и пузырно-маточная, excavatio vesicouterina (между маткой и мочевым пузырем). Excavatio rectouterina, или углубление Дугласа (Douglasi) имеет практическое значение: в ней накапливаются кровь, гной или серозная жидкость при воспалительных состояниях и кровотечениях в брюшной полости, поэтому в клинической (гинекологической) практике осуществляют пункцию этого углубления с диагностической целью. По бокам матки брюшина переходит на стенки малого таза, образуя широкую маточную связку, lig. latum uteri, расположенную поперечно в полости малого таза и разделяет его на передний и задний отделы.
В обоих полов в пупочной области, regio pubica, находится предстательное клетчаточное пространство, spatium prevesicale (cavum Retzii), ограниченное спереди - поперечной фасцией, fascia transversalis, сзади - мочевым пузырем и брюшиной. Пространство заполнено жировой клетчаткой, венозным сплетением мочевого пузыря и простаты и артериями, кровоснабжающих мочевой пузырь. Через предстательное пространство осуществляют доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового высокого вскрытия мочевого пузыря. Предстательное пространство является местом, где скапливается кровь (при переломах лобковых костей) и моча (при ранении мочевого пузыря). Все это имеет важное значение в клинической (урологической) практике. Поэтому при наполненном мочевом пузыре брюшина поднимается вверх, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет в клинической (хирургической) практике осуществлять пункцию мочевого пузыря (иглой Бира или троакаром) над симфизом.
В пределах нижнего уровня брюшной полости брюшина образует ямки и складки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка до мочевого пузыря тянется пять пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, две медиальные, plicae umbilicales mediates, две латеральные, plicae umbilicales laterals. В срединной пупочной складке находится росистых мочевой проток, urachus; в медиальной - пупочные артерии, а в латеральных - аа. epigastricae inferiores (ветви a. iliaca externa). По бокам от срединной пупочной складки находятся надсечево-пузырныее ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными складками с каждой стороны находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates, а снаружи от латеральных складок - латеральные ямки, fossae inguinales laterales. латеральная пахово ямка совпадает с глубоким паховым кольцом, а медиальная - с поверхностным; через эти ямки могут выходить паховые грыжи, что имеет значение в клинической (хирургической) практике.
Кровоснабжение брюшины осуществляется ветвями (артериями) брюшной аорты: нижней диафрагмальной, верхней и нижней брыжеечной, передней и задней слепокишечными, надпочечниковыми, почечными и поясничными артериями. Венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полой вены и в воротную вену.
Лимфоотток от брюшины проходит по лимфатическим капиллярам поверхностной и глубокой лимфатической сеткой (Л. В. Чернышенко, А. М. Синицкая, 1982) после чего лимфа через люки проникает в лимфатические сосуды брюшины.
Иннервация брюшины осуществляется поверхностным нервным сплетением, которое расположено в брюшине над эластичными сетками, и глубоким нервным сплетением, которое расположено в глубоком решетчатом коллагеново-эластичном слое.

Полость живота, или брюшная полость , cavitas abdominalis – самая большая полость тела человека. Она расположена между диафрагмой сверху, переднелатеральными мышцами живота - спереди и сбоку, поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими мышцами – сзади. Внизу брюшная полость продолжается в полость малого таза, дно которого образует тазовая диафрагма.Всё это пространство ограничено внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis

Брюшина, peritoneum , представляет собой замкнутый серозный мешок (только у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб), выстилающий стенки и органы брюшной полости, остоит из двух листков: висцерального и париетального, peritoneum viscerale et parietale . Между ними находится узкое пространство - полость брюшины, cavitas peritonei , содержащее серозную жидкость, которая вырабатывается висцеральным листком, а всасывается париетальным.

Рис. 1.26. Органы брюшной полости.

1 – большой сальник, omentum majus; 2 – желудок, ventriculus; 3 – селезенка, lien; 4 – сальниковое отверстие, foramen epiploicum; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – печень, hepar; 7 – желчный пузырь, vesica fellеa.

Париетальный листок выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки, прилежит к, fascia endoabdominalis , входит в состав стенки брюшной полости.

На задней стенке полости живота между брюшиной и внутрибрюшной фасцией, находится жировая клетчатка и расположенные в ней органы: почки, надпочечники, поджелудочная железа, сосуды и прочее. Это пространство называется забрюшинным, spatium retroperitoneale . Такого же рода пространство имеется впереди мочевого пузыря – предбрюшинное, sp . anteperitoneale .

Висцеральный листок брюшины покрывает органы брюшной полости. Существует несколько вариантов взаимоотношения органов к брюшине:

– интраперитонеально – покрыт со всех сторон, как правило имеет брыжейку;

– мезоперитонеально – одна сторона органа сращена со стенкой брюшной полости и не покрыта брюшиной;

– экстраперитонеально – одна сторона органа покрыта висцеральным листом брюшины;

– ретроперитонеально – орган расположен в забрюшинном или предбрюшинном пространстве и лишь одна его сторона покрыта париетальным листом брюшины.

Переходя с брюшной стенки на внутренние органы, брюшина образует связки, lig . falciforme hepatis или брыжейки, mesenterium , mes о colon .

Рис. 1.27. Разрез туловища в сагиттальной плоскости, отношение внутренних органов к брюшине (схема).

1 – печень, hepar; 2 – печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastrjcum;3 – сальниковая сумка, bursa omentalis; 4 – поджелудочная железа, pancreas; 5 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 6 – брыжейка, mesenterium; 7 – прямая кишка, rectum; 8 – мочевой пузырь, vesica urinaria; 9 – тощая кишка, jejunumi;10 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 11 – большой сальник, omentum majus; 12 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon transversum; 13 – желудок, ventriculus .

Ход брюшины

Ход брюшины в верхнем этаже: переходя с передней стенки живота на нижнюю поверхность диафрагмы, висцеральный листок брюшины образует серповидную связку, lig . faciform е . Спускаясь на диафрагмальную поверхность печени – венечную связку, lig . coronarium , которая по краям бразует треугольные связки, ligg . triangulare dextrum et sinistrum . Обогнув передний (нижний) и задний края, висцеральная брюшина подходит к воротам печени и оттуда спускается двумя листками к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке, образуя печеночно-желудочную, lig . hepatogastricum , и печеночно-двенадцатиперстную, lig . hepatoduodenale связки, вместе они образуют малый сальник, omentum minus а также печеночно-почечную связку, lig . hepatorenal е. Покрыв переднюю и заднюю стенки желудка, брюшина спускается вниз с большой кривизны, образуя большой сальник, omentum majus .

Ход брюшины в нижнем этаже: идет в поперечном направлении. От пупка по передней стенке живота (париетальный листок) идёт вправо и влево, переходит на боковую стенку живота, где переходит в висцеральный листок брюшины, который справа покрывает со всех сторон слепую кишку, caecum , и червеобразный отросток, appendix vermiformis , образуя его брыжейку, mesoappendix , и переходит на colon ascendens , покрывая её с трёх сторон спереди и сбоков, затем покрывает нижнюю часть правой почки (париетальный листок), m . psoas major , ureter , и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterici , снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый пристеночный листок, который покрывает заднюю стенку живота, нижнюю часть левой почки, мочеточник и переходит в висцеральный листок, покрывающий с трёх сторон colon descendens . Дальше париетальный листок брюшины идёт по боковой стенке живота, переходит на переднюю стенку слева и встречается с листком противоположной стороны в области пупка.

Ход брюшины в малом тазу: от пупка париетальный листок брюшины по передней стенке живота спускается в полость малого таза и покрывает здесь стенки, а висцеральный листок покрывает органы. Сигмовидная кишка и верхняя часть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку(расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной мезоперитонеально, а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально).

У мужчин пристеночный листок с передней стенки переходит на мочевой пузырь и становится висцеральным, затем переходит на прямую кишку, образуя, excavatio re с tovesicalis , пузырно-прямокишечное углубление → и далее становится пристеночным листком, который покрывает заднюю стенку таза.

У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырём и прямой кишкой располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеются два брюшных кармана: excavatio rectouterina и excavatio vesicouterina .

Малый сальник , omentum minus – дупликатура брюшины, расположенная между воротами печени, малой кривизной желудка, частью двенадцатиперстной кишки. Сальник образован 2 связками: lig . hepatogastricum ; lig . hepatoduodenale , между листками которого проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия(слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также нервы и лимфатические узлы и сосуды.

Большой сальник , omentum majus , по происхождению является задней брыжейкой желудка. Состоит из 4 листков, сращеных в пластинки, (два листка спускаются до пограничной линии, образуя переднюю пластинку, затем подворачиваясь, поднимаются вверх, образуя заднюю пластинку). Большой сальник, начинаясь от большой кривизны желудка, свисает как фартук, прикрывая петли тонкой кишки (срастается с поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой). В большом сальнике различают образованные им связки желудка с органами: lig . gastrocolicum ; lig . gastrolienale ; lig . gastrophrenicum .

В толще сальника находятся лимфатические узлы, nodi lymphatici omentales . Свое название получил в связи с наличием в нем жира.

Полость брюшины условно разделяют на 2 этажа:

1. Верхний этаж . Его границами сверху служит диафрагма, снизу - брыжейка поперечно-ободочной кишки, с боков - боковые стенки брюшной полости. Включает 3 сумки:

Печеночная, bursa hepatica - охватывает правую долю печени до lig . falciforme hepatis , а сзади сумка отграничена lig . coronarium hepatis . Сумка имеет сообщения с canalis lateralis dexter . В нее выступают забрюшинно расположенные правая почка и надпочечник. Слева печеночная сумка примыкает к преджелудочной сумке, границей между ними служит серповидная связка печени, lig . falciforme hepatis ..

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica .Часть полости брюшины, охватывающая левую долю печени и селезенку. Расположена под диафрагмой кпереди от желудка и малого сальника. Справа она ограничена серповидной связкой, lig . falciforme hepatis , отделяющая ее от печеночной сумки, спереди – париетальным листком брюшины передней стенки живота, снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой..

Сальниковая сумка, bursa omentalis , является наиболее изолированной сумкой брюшной полости. Находится позади желудка и малого сальника. Полость сумки имеет форму фронтально расположенной щели. Верхняя ее стенка –хвостатая доля печени, нижняя – брыжейка поперечной ободочной кишки, задняя – париетальный листок брюшины задней стенки брюшной полости, покрывающий поджелудочную железу, левую почку с надпочечником, левая стенка – желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Сообщается сальниковая сумка с полостью брюшины посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum , - Винслоево отверстие, границами которого служат: сверху - хвостатая доля печени, спереди - lig . hepatoduodenale , снизу - верхняя часть duodenum , сзади - листком брюшины, покрывающим нижнюю полую вену, кнаружи - lig . hepatorenale .

Пространство, непосредственно примыкающие к foramen epiploicum , называется преддверием, vistibulum bursae omentalis .

2. Нижний этаж . Ограничен сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, снизу - париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза.. Прикрыт спереди большим сальником, который может доходить до linea terminalis. Имеет 2 боковых канала и 2 брыжеечных синуса:

а) с analis lateralis dexter - расположен между боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой;

б) с analis lateralis sinister - расположен между нисходящей ободочной кишкой и боковой стенкой живота;

в) sinus mesentericus dexter – треугольной формы, герметичен, ограничен справа - colon ascendens , сверху - colon transversum , слева - radix mesenterii .

г)sinus mesentericus sinister - сообщается с Дугласовым пространством внизу, ограничен слева - colon descendens , справа - radix mesenterii .

1. Recessus duodenojejunales superior et inferior , ограничены двенадцатиперстно-тощим изгибом и верхней дуоденальной складкой;

2. Recessus il е ocaecal е s superior et inferior , расположены в месте впадения подвздошной кишки в толстую.

3. Recessus retrocaecalis , между задней брюшной стенкой, и нижней частью слепой кишки;

4. Recessus intersigmoideus , на левой стороне брыжейки сигмовидной ободочной кишки.

Все эти карманы являются местом возможного образования забрюшинных грыж.

В полости малого таза брюшина покрывает стенки и лежащие здесь органы, в том числе мочевые и половые. У мужчин брюшина образует одно углубление – прямокишечно-пузырное, е xcavatio rectovesicale . У женщин два углубления: прямокишечно – маточное, е xcavatio rectouterina , Дугласово пространство, и пузырно-маточное, е xcavatio vesicouterina ..

Как у мужчин, так и у женщин имеется предпузырное пространство, spatium prevesicale , ограниченное поперечной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря.