Заключение рентгенолога пример. Пример протокола описания обзорной рентгенограммы органов грудной клетки в передней прямой проекции здорового человека. Описание патологий на снимке

Расшифровка снимков рентгенологом не всегда идеальна. Европейские клиники, внедрившие в практическую деятельность заведений телерадиологию, получили интересные результаты при анализе описаний снимков врачами-рентгенологами. Практика показывает недостаточную описательную часть большинства расшифровок, что приводит к неполноценности диагностической информации для клиницистов, планирующих оперативные вмешательства, сложное лечение пациента.

Описание сканов лучше делать по технологии телерадиологии

Рентгенодиагностика – это недостаточно точный метод. Более информативна компьютерная и магнитно-резонансная томография. Рентген визуализирует плотные дополнительные тени, просветления твердых тканей. Предел разрешающей способности рентгенографии органов грудной клетки – около 4 мм. При планировании хирургии таких данных недостаточно для точного прогнозирования хода манипуляции, оценки возможных отклонений от стандартной процедуры.

Квалифицированный рентгенолог с большим практическим опытом по косвенным признакам предполагает наличие патологии, назначает дополнительные исследования типа МРТ или КТ. Если у специалиста недостаточно практического опыта, в описание не присутствуют косвенные аспекты, поэтому хирурги, терапевты могут встретиться с некоторыми сложностями при ведении пациента.

Иногда преждевременная операция без тщательной диагностики состояния здоровья человека приводит к негативным последствиям.

В США при поддержке государства активно развивается телерадиология, позволяющая ликвидировать недостатки рентгенодиагностики. При наличии подозрений на скрытую патологию рентгенолог по телекоммуникационным каналам связывается онлайн с высоко квалифицируемым коллегой и получает консультацию. По договору специалист-консультант имеет право на регистрацию заключения, несет правовую ответственность за качество предлагаемой информации.

Расшифровка снимков рентгенологом на основе современных технологий

Практически все диагнозы в медицине выставляются или подтверждаются инструментальными или лабораторными данными. Важную роль в деятельность клиницистов играет рентген. Статистика указывает на важность стандартизированной расшифровки снимков рентгенологом. Без консультаций онлайн с квалифицированными коллегами сложно представить технологии решения данного вопроса другими способами. Второе мнение играет роль регулятора, порождает дискуссии, приводящие к поиску правильного решения не только при диагностике, но и с целью выбора правильной тактики лечения пациента.

Расшифровка рентгенологом рентгенограмм – это не индивидуальный подход. Описание должно давать лечащему врачу всю необходимую информацию относительно дальнейшей тактики диагностики или выбора лечебных схем для каждого конкретного пациента.

К примеру, кардиологи, кардиохирурги – это специалисты, знающие тонкости функционирования сердца, имеющие возможность предположить последующие проблемы при наличии у пациента даже малейшей недостаточности сердечных клапанов.

Если при описании снимка органов грудной клетки, такой специалист узнает о расширении сердечной тени влево, для него это лишь признак поиска причин растяжения или гипертрофии миокарда. Причин состояния может быть множество.

Рентгенологи советской школы в описании писали «легочное сердце», «митральная конфигурация». Такой подход ограничивает дифференциальный ряд нозологий, которые привели к патологии у пациента. Легочное сердце формируется при хроническом поражении легких. Митральная конфигурация – это признак поражения митрального клапана.

Все тонкости и нюансы молодому рентгенологу сможет подсказать квалифицированный коллега, если в медицинском заведении существует телерадиология. Желательно заключать договора с европейскими радиологами, обладающими большим опытом рентгенодиагностики, расшифровки КТ, МРТ, ПЭТ/КТ одновременно.

В России телемедицина организована только в крупных НИИ, больницах Москвы. Практика показывает, что острый недостаток в телекоммуникационных технологиях испытывают врачи периферических больниц, где существует нехватка оборудования для проведения КТ, МРТ. Нет врачей, которые способны проконсультировать рентгенолога при возникновении проблем с расшифровкой снимка.

Медицинские способы постановки диагноза сходны во всем мире. Ограничения существуют лишь в оборудовании и наличии в штате определенных специалистов. Рентген, УЗИ, КТ, МРТ – это перспективные методы, которые одновременно установлены в ведущих клиниках США и Европы. Из отечественных больниц лишь некоторые обладают подобным арсеналом.

Важная роль в клиниках стран СНГ отводится клиническому обследованию. При этом существует некоторая субъективность, зависящая от слуха, абстрактного восприятия симптомов отдельным врачом, полноценности анамнеза пациента. Для подтверждения предположений клиницисты отправляют на диагностику.

Практический анализ результатов даже в ведущих клиниках Санкт-Петербурга показал, что совпадение рентгенологических и клинических диагнозов наблюдается не чаще, чем в 50% случаев. Не секрет, что отечественная медицина характеризуется гипердиагностикой. Лечащий врач при направлении на рентген указывает пневмонию лишь на основе хрипов в определенной половине грудной клетки, артроз – при болях в суставе, шпору – при болевых ощущениях в пятке.

Внедрение настороженного подхода к онкологическим заболеваниям привело к повальному назначению рентгенографии при малейших изменениях в лабораторных анализах, непонятных жалобах пациента. Совпадение рентгенологических и клинических диагнозов в такой ситуации составляет не более 10%. Не нужно забывать, что рентгенография приводит к радиоактивному воздействию на пациента!

Большое количество пациентов и малое время на прием не позволяет провести человеку достойное исследование, выявить все заболевания. Большая часть времени уходит на заполнение документации. Необходимость ускорения приема приводит к «застандартизированности» специалистов. Фокусировка внимания осуществляется на стандартном выполнении процедур, а не на тонкостях индивидуальной рентгенограммы каждого отдельного пациента.

При анализе приема людей в отечественных медицинских заведениях очевидно, что человеку на разговор со специалистом отводится не более 4 минут. Средняя длительность процедуры – 11 минут. При таком подходе сложно рассчитывать на качество клинического обследования, поэтому врачи возлагают ответственность за выявления болезней на рентгенологов, инструменталистов, клинические лаборатории.

Второе мнение при описании рентгенограмм

Критические ошибки при описании снимка врачом-рентгенологом

Внедрение телерадиологии в США выявило существенные дефекты описания снимка врачом-рентгенологом, приводящие к негативным результатам для пациента:

1. Второе мнение квалифицированных онкологов выявило, что в 90% случаев рентгенодиагностики онкологии не проведены все необходимые методы исследования. После дополнительных обследований изменена тактика лечения у 85% пациентов;
2. Излишние операции проведены у 38% пациентов, где можно было обойтись консервативными методами. К таким результатам привела неполноценная диагностика;
3. Изменено около 34% первоначальных диагнозов.

Телерадиология в США позволила избежать ненужных операций 45% людей, диагнозы изменены у 60%.

Эксперты мирового сообщества обращают внимание на описание снимка врачом-рентгенологом по уникализированным стандартам. Большинство случаев неправильного лечения обусловлено отсутствием описания дополнительных рентгеновских синдромов, которые не относятся к диагнозу, указанному в направлении лечащего врача.

Существует взаимосвязь и взаимовлияние одной болезни на другую. При лечении только одной нозологии с сохранением второй наблюдается низкая эффективность терапии, повышенные финансовые затраты. Бесполезное длительное лечение приводит к побочным эффектам.

Интересны результаты анализа биопсии опухоли после операционного вмешательства. На 100 человек у 20 встречаются случаи несовпадения степени злокачественности новообразования. После удаления злокачественной опухоли морфологический анализ показывает доброкачественность клеток. В такой ситуации отпадает рациональность проведения хирургической операции. Встречаются и обратные ситуации, когда биопсия находит злокачественные клетки в предварительно диагностированном доброкачественном узле.

Наличие таких случаев свидетельствует о недостатках в диагностическом процессе, отсутствии сотрудничества между онкологами, рентгенологами, врачами лучевой диагностики.

Возможности телерадиологии при описании снимка врачом:

1. Сбор данных из разных источников;
2. Систематизации полученной информации клиницистом;
3. Выявление «бреши» в диагностическом процессе;
4. Независимое второе мнение врача, который ежедневно сталкивается с определенным перечнем заболеваний;
5. Получение опыта зарубежных специалистов при составлении описаний и заключений к определенному виду рентгенограмм, томограмм;
6. Исключение бизнес-аспектов и «заинтересованности» врача в неправомерных действиях.

Как найти хорошего врача-рентгенолога для описания снимков

Независимое второе мнение, достигаемое через телекоммуникационные технологии в медицине, помогает тщательно изучить состояние человека на основе диагностических методов. Разработать альтернативные схемы лечения на основе мнений нескольких специалистов.

При желании найти хорошего врача рентгенолога следует проводить поиск среди независимых специалистов. Если доктор не заинтересован в политике медицинского заведения, не зависит от требований администрации, не имеет финансовой заинтересованности в определенном диагнозе можно рассчитывать на объективное решение задачи.

Для формирования правильного второго мнения специалист должен иметь не только высокую квалификацию, но и практику. Если доктор ежедневно фокусируется на схожих заболеваниях, то в определенной нозологии он становится профессионалом, так как до мельчайших деталей разбирается в патогенезе, морфологии.

Каждый врач умеет лечить по-разному. К стандартным алгоритмам прибавляется человеческий фактор. В мире существует только 4-5 специалиста, которые подробно изучили особенности определенной патологии, знают способы быстрой диагностики, оптимальные тактики лечения человека. С такими квалифицированными специалистами необходимо организовать телерадиомедицину, чтобы в сложных случаях коллега оказал неоценимую помощь.

Существуют практические примеры, показывающие на практике, как квалифицированный подход позволял избежать оперативных вмешательств. Так при камнях в желчном пузыре без болевого синдрома хирурги часто рекомендуют вмешательство по удалению данного органа.

Если спросить по телекоммуникации у врачей-специалистов из штатов Колорадо и Техас, хирургов Норвегии, Италии, то профессионалы скажут о рациональности консервативного лечения по определенной схеме. Отсутствие болевого синдрома позволяет избавиться от калькулезного холецистита консервативными средствами.

Независимое второе мнение

Второе мнение должно быть независимым. Даже телемедицина предполагает заключение договоров между разными специалистами. Уточнить верный диагноз, определиться с методами диагностики и лечения позволяет удаленная консультация.

Для получения адекватной информации нужно найти рентгенолога с отсутствием зависимости от политического и финансового положения.

Второе мнение не обязательно совпадет с вашими представлениями о лечебно-диагностическом процессе. Существуют разные категории пациентов. Некоторые люди самостоятельно ставят себе диагноз и хотят сложного дорогостоящего лечения. Такой категории пациентов даже при получении второго мнения врача вряд ли придется согласиться с информацией.

Найти рентгенолога высокой квалификации для консультации удаленно можно, но еще раз напоминаем, что специалист дает рекомендации согласно собственным знаниям, практическому опыту. Подтверждать ошибочное мнение человека профессионал не будет, если это навредит здоровью.

При лечении у знакомых врачей дружеские отношения часто стоят превыше профессиональных обязанностей. Потеря профессиональных качеств приводит к проблемам у пациента. Такой подход не допустим, поэтому второе мнение при сомнении обязательно должно быть сторонним без привязанности к обстоятельствам, политике, финансам.

В России прослеживается постепенное усиление зависимости между лечащим врачом и представителями фармацевтической компании. Финансовое поощрение за выписку определенного лекарства приводит к необъективному назначению лекарственных препаратов.

Только независимое второе мнение является грамотным подходом для развития телекоммуникаций в медицине.

Диагностическое заключение (выводы) должно вытекать из описания, приведенного в протоколе, и базироваться на результатах рентгенологического исследования, оцененных в свете клинических проявлений данного заболевания. Следует не только назвать болезнь, но и дать все основные характеристики патологического процесса, имеющие решающее значение для постановки диагноза и определения фазы болезни. Если же при первом исследовании такие данные получить не удалось, то в заключении рентгенолог должен высказать соображения о наиболее вероятных патологических процессах, требующих дифференциальной диагностики, и дать рекомендации по проведению дополнительных исследований, которые, по его мнению, позволили бы в данном конкретном случае получить недостающую информацию о больном.

При этом не следует давать письменных рекомендаций самому себе о дополнительных рентгенологических исследованиях. Такие исследования должны проводиться в процессе данного обследования больного. Исключение могут составить лишь сложные специальные («рентгенохирургиче-ские») исследования, требующие дополнительной подготовки больного и согласия лечащего врача на их проведение.

Нам кажется уместным еще раз подчеркнуть, что составлению протокола необходимо придавать очень большое значение. От того, насколько квалифицированно и добросовестно выполнен этот важный этап работы, во многом зависит диагностическая эффективность всего рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование , как правило, не заканчивают на этапе постановки окончательного диагноза. Наблюдение за течением болезни продолжают и в процессе лечения больного вплоть до его выздоровления. Получаемые при этом данные позволяют объективно судить о достоверности установленного диагноза, эффективности проводимого лечения, развитии осложнений. Если же возникает необходимость в дополнительной информации о характере имеющегося патологического процесса, прибегают к специальным рентгенологическим, инструментальным, морфологическим и другим исследованиям.

Рентгенологические симптомы поражения пищевода

Патологические процессы в пищеварительном тракте, сопровождающиеся соответствующими функциональными и морфологическими изменениями, обусловливают появление рентгенологической картины, отличающейся от нормы наличием различных рентгенологических симптомов или их сочетаний - синдромов. Таких симптомов много, диагностическое значение и практическая ценность их неравнозначна. Рентгенологические симптомы, которые были бы свойственны только одной болезни пищевода, желудка или кишечника, встречаются очень редко.

При каждом заболевании или повреждении органа обычно обнаруживается ряд признаков, совокупность которых (синдром) может быть весьма характерной для данного патологического процесса или состояния. Рентгенологические проявления различной патологии пищеварительного тракта могут быть сгруппированы в следующие основные синдромы:

1. Сужение (деформация) просвета пищевода, желудка или кишки: а) локальное; б) диффузное.
2. Расширение (деформация) просвета пищевода, желудка или кишки: а) локальное; б) диффузное.
3. Дефект наполнения: а) одиночный; б) множественный.
4. Депо бария: а) в пределах контуров органа; б) выступает за пределы контуров органа.
5. Изменение рельефа слизистой оболочки: а) без разрушения (обрыва) складок; б) с разрушением (обрывом) складок.

6. Нарушение эластичности стенки или перистальтики пищевода, желудка, кишки: а) локальное; б) диффузное.
7. Нарушение положения - смещение (оттеснение, подтягивание, перетягивание) пищевода, желудка или кишечника: а) локальное; б) диффузное.
8. Скопление газа и жидкости в кишечнике.
9. Свободный газ и (или) жидкость (кровь) в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
10. Газ в стенке полого органа.

Перечисленными синдромами не исчерпывается многообразие рентгенологической картины, обусловливаемой всей патологией пидеварительного тракта. Кроме того, при одном и том же патологическом процессе или состоянии часто имеет место одновременное сочетание разных рентгенологических симптомов и синдромов. В подобных случаях важно сначала выделить и изучить основной, ведуний синдром и лишь после этого подвергнуть тщательному анализу зсе остальные синдромы и отдельные симптомы. Только такой комплексный подход к оценке рентгенологической информации о больном позволит более уверенно преодолевать диагностические трудности, часто встречающиеся при распознавании заболеваний и повреждений пищеварительного тракта.

Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки Семенова И.И. 18 лет, выполнена 14.03.2001 г.

Технические характеристики рентгенограммы - удовлетворительные: полнота охвата - достаточная; глубина вдоха - средняя; установка больного -правильная; жесткость - стандартная; контрастность и четкость -удовлетворительные; артефакты - отсутствуют. Со стороны мягких тканей и костных структур грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричные, прозрачные. Легочный рисунок не изменен. Корни легких: топография не изменена; форма обычная; структура не нарушена; не расширены; патологических включений нет. Срединная тень

обычной конфигурации. Дуги сердца выражены. Положение и размеры тени сердца соответствуют норме. Угол наклона длинника сердца к горизонтальной линии - 42°. Элементы поперечного размера сердца относятся друг к другу, как 1:2.

Диафрагма куполообразной формы. Контуры куполов четкие, ровные. Справа купол на уровне 5-го межреберья, слева - на 1,5 см. ниже.

Косто-диафрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы острые, свободные.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Патологии органов грудной клетки не выявлено. Вариант нормальной рентгенограммы.

АНАЛИЗ ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В БОКОВЫХ ПРОЕКЦИЯХ ЗДОРОВОГО

Человека

Боковые рентгенограммы дают возможность не только яснее определить локализацию легочного процесса по долям и отдельным сегментам легких, но и хорошо выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в участках легких, скрытых за срединной тенью, тенью диафрагмы и в области корней.

Кроме того, боковая рентгенограмма помогает более точно определить форму и величину изменений.

При производстве боковых снимков больной становится соответствующим боком к кассете, руки скрещены на голове или вытянуты вверх.

На боковой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в норме четко видны тени трахеи, сердца, аорты, позвоночника, грудины, диафрагмы, корней легких (рис.7).

Рис.7. Боковая рентгенограмма органов грудной клетки (схема). 1 - трахея; 2 - позвоночный столб; 3 - тень сердца; 4 - аорта; 5 - просвет бифуркации трахеи; 6 - тень правого корня; 7 - тень левого корня.

Просвет трахеи представляется светлой полоской, идущей параллельно тени позвоночника от верхушки до уровня корней легких. Тень сердца имеет форму овала и прилежит к передней части диафрагмы и грудине. Верхнийотдел сердечной тени переходит в тень аорты. Изгибаясь, тень аорты подходит к тени позвоночника и окружает просвет бифуркации трахеи, образуя аортальное кольцо. Кпереди и кзади от аортального кольца располагаются корни легких. Правый корень всегда лежит спереди, а левый - сзади отпросвета трахеи. Особенностью левой боковой рентгенограммы является отсутствие четкой картины обеих дуг диафрагмы и наличие газового пузыря

желудка под левым куполом диафрагмы. Кроме того, тень сердца в левой боковой проекции видна отчетливее.

ТОПОГРАФИЯ ДОЛЕЙ И СЕГМЕНТОВ ЛЕГКИХ

Для определения локализации долей легких необходимо знать ход

междолевых борозд. В норме они не видны, поэтому их проекции

определяются соответствующими условными линиями. В правом легком

имеются три доли, разделенные главной (большой косой) и добавочной (малой

горизонтальной) междолевыми бороздами. Линия, проведенная от IV грудного

позвонка через середину корня к точке, отделяющей переднюю треть

i диафрагмы, соответствует проекции главной междолевой щели. Линия,

соответствующая проекции малой междолевой щели - перпендикуляр,

опущенный от корня на грудину.

В правом легком проекция верхней доли ограничена частью главной междолевой щели и малой междолевой щелью снизу и накладывается на тень трахеи и верхних грудных позвонков. Проекция средней доли располагается книзу от верхней доли и ограничена сверху главной междолевой бороздой, спереди частично грудиной и диафрагмой. Проекция нижней доли ограничена диафрагмой и главной междолевой щелью и накладывается сзади на тень позвоночника нижеIVгрудного позвонка.

В левом легком имеются две доли, разделенные главной междолевой щелью. Ее проекцией является линия, проведенная от II - III грудного позвонка к вершине угла, образованного грудиной и диафрагмой. Таким образом,проекция верхней доли слева соответствует сумме проекций верхней и средней доли правого легкого. Проекция нижней доли левого легкого соответствует проекции нижней доли правого легкого.

Рентгенологическое отображение сегментарного строения легких

Сегментарное строение легких в передней и задней проекциях представлено на рис.8.

Рис.8. Сегментарное строение легких: а - вид спереди; б - вид сзади.

ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ Сегменты верхней доли

Верхняя доля в прямой проекции определяется сверху от переднего отрезка IVребра, в боковой - имеет форму тупого угла, обращенного к

верхушке легкого и ограниченного сзади частью большой междолевой щели, а

спереди - малой междолевой щелью.

Сегмент 1. В прямой проекции определяется от верхушечной границы легкого

до переднего отрезка 1-го ребра. На боковой проекции - накладывается на

верхнюю треть трахеи.

Сегмент 2. В прямой проекции располагается латерально, сверху граничит с

первым сегментом, медиально - с третьим, снизу прилегает к добавочной

междолевой борозде. В боковой проекции большей частью наслаивается на

тень позвоночника (II-IVгрудных позвонков) и ограничен снизу главной

междолевой бороздой.

Сегмент 3. В прямой проекции располагается в прикорневой зоне книзу от 1-го

до 4-го передних отрезков ребер. В боковой проекции - прилежит к тени

Аксиллярный субсегмент. Его бронх чаще является крупной побочной ветвью

2 или 3 сегментарного бронха. В прямой проекции он определяется в

латеральном отделе легкого с четким нижним контуром по главной междолевой

борозде, в боковой - с характерной формой тупого угла, открытого краниально,

и с границами, соответствующими границам верхней доли.

Сегменты средней доли Средняя доля в прямой проекции занимает большую часть правоголегочного поля - книзу от верхней доли (от 4-го до 6-го передних отрезков). В боковой проекции она имеет форму клина, обращенного широким основанием к грудине.

Сегмент 4. Имеет форму трехгранной пирамиды, стороны которой образованы междолевыми щелями (большой и малой). В прямой проекции определяется только четкая верхняя граница по латеральной части большой междолевой щели. В боковой проекции сегмент расположен в зоне угла, образованного большой и малой междолевыми щелями, не прилегая к тени грудины.

Сегмент 5. Имеет форму прямоугольника, в прямой проекции частично накладывается на тень сердца, в боковой - прилегает к тени грудины с четкими верхними (по малой междолевой щели) и нижними (по диафрагме) границами.

Сегменты нижней доли.

Нижняя доля в основной своей массе располагается дорзально, поэтому ее еще называют «задней». В прямой проекции она частично накладывается на верхнюю и среднюю доли, поэтому необходима боковая проекция, в которой доля имеет характерную форму клина, расширяющегося по направлению к диафрагме.

Сегмент 6. «Верхушка» нижней доли. В прямой проекции он определяется в средних отделах легкого, в боковой - под главной междолевой щелью, на фоне позвоночника.

Сегмент 7. Его бронх хорошо виден при бронхоскопии, но рентгенологически он определяется трудно. В прямой проекции он располагается над диафрагмой в области кардиодиафрагмального синуса, в боковой - чуть выше диафрагмы по ходу большой междолевой щели.

Сегмент 8. В прямой проекции располагается над диафрагмой на некотором расстоянии от срединной тени, в боковой проекции - в области угла,образованного диафрагмой и большой междолевой щелью. Сегмент 9. Маленький сегмент, опирающийся на диафрагму. Сзади онограничен 10 сегментом, спереди - 8. Сбоку - грудной стенкой на уровне 8 - 9-го межреберья. В прямой проекции определяется над диафрагмой вобласти реберно-диафрагмального синуса, в боковой - в виде узкой полоски, располагающейся между 8 и 10 сегментами.

Сегмент 10. Самый дорзальный сегмент. В прямой проекции

располагается над диафрагмой, прилегая к срединной тени, в боковой - на фоне тени позвоночника под 6 сегментом.

Сегментарное строение правого легкого на боковой рентгенограмме представлено на рисунке 9.

Рис.9 Сегментарное строение правого легкого (наружная поверхность).

ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ Сегменты верхней доли

Верхняя доля левого легкого соответствует 1-5 сегментам правого легкого.

Сегмент 1. Иногда его называют «субсегментом». Первый сегмент слева меньше, чем справа. Его положение соответствует положению правогоапикального сегмента. В прямой проекции он располагается между тенью верхнего средостения и передним отрезком I ребра, в боковой - накладывается на верхнюю треть трахеи.

Сегмент 2. Его также называют «субсегментом». В прямой проекциианалогично 2 сегменту справа имеет вид конуса, обращенного верхушкой к срединной тени с четкой нижней границей по главной междолевой щели, в

боковой - широкое основание конуса наслаивается на тень позвоночника (II -IV грудные позвонки). Нередко бронхи 1 и 2 сегментов начинаются общим стволом, поэтому чаще говорят о едином 1 и 2 сегменте слева. Сегмент 3. Аналогичен сегменту 3 справа, но крупнее и не ограничен на базальной стороне щелью. В прямой проекции определяется в прикорневой зоне от 1-го до 4-го передних реберных отрезков. В боковой проекции прилегает к грудине.

Язычковая часть верхней доли левого легкого является аналогом недоразвитой средней доли правого легкого. Рентгенологически, как правило, выявляется поражение обоих сегментов одновременно.

Сегмент 4. В прямой проекции определяется в прикорневой зоне в 3-ем межреберье, не достигая в базальных отделах срединной тени. В боковой проекции располагается узким клином от корня до тени грудины под 3 сегментом.

Сегмент 5. В прямой проекции определяется ниже 4 сегмента на уровне 4-6-го передних отрезков ребер, в боковой - под 4 сегментом в виде клина, наслаивающегося на тень сердца и обращенного широким основанием кгрудине. Нижняя граница в обеих проекциях проходит четко по междолевой щели.

Сегменты нижней доли.

Нижняя доля левого легкого соответствует нижней доле правого легкого, но верхушка ее с дорзальной стороны располагается выше, чем справа. Впрямой проекции нижняя доля определяется на уровне 5-го межреберья и занимает весь косто-диафрагмальный синус, прилегая к срединной тени в базальных отделах. В боковой проекции наслаивается на тень позвоночника ниже III грудного позвонка и по междолевой щели граничит с тенью сердца. Сегменты нижней доли левого легкого, в целом, соответствуют сегментам нижней доли правого легкого.

Сегментарное строение левого легкого на боковой рентгенограмме представлено на рисунке 10.

Рис.10. Сегментарное строение левого легкого (боковая проекция, наружная поверхность)

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЛЕГКИХ У ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Костные структуры У детей до 1 года жизни грудная клетка имеет ряд особенностей:

Грудная клетка короткая, нижние отделы ее в поперечнике заметно превышают верхние.

Ребра расположены почти горизонтально, костные отделы передних концов ребер далеко отстоят от грудины.

Ключицы расположены выше легочных полей.

Поперечные отростки грудных верхних позвонков четко контурируются на фоне легочных полей.

По мере роста ребенка увеличиваются все размеры грудной клетки, опускается грудина, ключицы, ребра, а ее длинник начинает превышать поперечник.

Легочный рисунок

Представлен в виде линейных теней с четкими ровными или волнистыми контурами. Легочный рисунок в норме не определяется в наружной зоне. На резкость контуров сосудов влияют крик, плач, кашель. При усиленном выдохе прозрачность легочных полей уменьшается и контуры сосудов, сердца с трудом определяются, особенно у детей раннего возраста.

Корни легких

1. Расположение: корни правого и левого легких у новорожденных находятся на одной высоте или правый корень даже несколько выше левого. К 5-7 годам корень левого легкого становится выше правого, определяющегося на уровне второго межреберья. Расположение головки корня обусловлено уровнем отхождения и перекреста наиболее крупных сосудистых стволов верхней доли. Хвостовая часть корня определяется на месте разветвления крупныхнисходящих ветвей легочной артерии, а также на уровне нижней группы вен, идущих горизонтально. Они определяются внутри от нисходящих разветвлений легочной артерии. У детей до 1 года корни легких частично скрыты широкой срединной тенью.

Структура: корень в норме структурен, т.е. основные элементы корня - легочная артерия, просвет промежуточного бронха - хорошо дифференцируются.

Размеры: ширина тени правого корня колеблется от 1 до 1,5 см (в зависимости от возраста и конституции). Левый корень несколько шире. По длине тень правого корня определяется на протяжении почти трех грудных позвонков, т.е. полтора межреберья (счет по передним отрезкам ребер). Левый корень несколько короче и по протяженности занимает одно межреберье.

Форма: конфигурация запятой справа, полуовал слева.

5. Контуры тени корня: наружная граница тени корня определяется по контуру легочной артерии (условно). Следует мысленно отсечь более мелкие сосудистые разветвления, между которыми проецируется прозрачная легочная ткань. От тени средостения тень правого корня отделена промежуточным бронхом, который переходит в нижнедолевой. Соотношение поперечного размера тени корня сливается с тенью средостения. В норме наружные контуры четкие, но неровные.

Срединная тень

У новорожденных и грудных детей тень верхнего средостения относительно шире, чем в другие периоды детства, вследствие более широкого просвета сосудов и крупных размеров вилочковой железы. Вилочковая железа определяется в тех случаях, когда ее боковые отделы обусловливаютрасширение средостения. На фоне срединной тени ясно видна трахея, главный и, частично, нижнедолевой бронхи. Трахея располагается по средней линии позвоночника, но ее нижний конец несколько отклоняется вправо. Нередко отмечается штыкообразное ее искривление. На первом году жизни бифуркация трахеи проецируется на уровне нижнего края третьего грудного позвонка. К 7 годам уменьшается ширина тени верхнего отдела средостения. Бифуркация трахеи опускается до уровня VI позвонка. Размер угла бифуркации колеблется от 40 до 75°. Изменение величины угла зависит от возраста, телосложения ребенка, фазы дыхания и состояния внутригрудных лимфатических узлов (бифуркационных). Значительное увеличение бифуркационных узлов сопровождается расширением угла трахеи.

Сердце занимает срединное положение, размеры его относительно велики, форма приближается к округлой, талия сглажена. Дуги отдельных отделов сердца выражены нерезко. Верхняя правая дуга образована вначале безымянной, потом - верхней полой веной. Вторая дуга образована правым предсердием. Слева определяются 2 дуги: ствол легочной артерии и контур левых отделов сердца.

Диафрагма У детей раннего возраста левый купол диафрагмы находится на одномуровне с правым. Радиус кривизны невелик. Реберно-диафрагмальные синусы неглубокие. Контуры диафрагмы иногда волнообразны. К 7 годам правыйкупол диафрагмы расположен выше левого в среднем на 1-1,5 см.

АНАЛИЗ РЕНТГЕНОГРАММЫ С НАЛИЧИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Патология легочного рисунка трудна для расшифровки, так как она наблюдается при очень многих заболеваниях: врожденных и приобретенных нарушениях крово- и лимфообращениях в легких, заболеваниях бронхов, всех воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражениях легких, при опухолевых процессах.

В зависимости от протяженности различают ограниченное, распространенное и тотальное изменение легочного рисунка.

Ограниченное - зона изменений распространяется не более чем на два соседних межреберных промежутка.

Распространенное - легочный рисунок изменен в значительной части одного или обоих легочных полей.

Тотальное - легочный рисунок изменен на всем протяжении одного или обоих легочных полей.

Основные синдромы патологии легочного рисунка

Синдром усиленного легочного рисунка - характеризуется увеличением протяженности его видимости в периферических отделах легочных полей, что

связано с расширением мелких сосудов или с уплотнением междольковых и межальвеолярных перегородок.

Синдром ослабленного легочного рисунка - тени сосудов мелкогокалибра не выявляются. Увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля.

Синдром обогащенного легочного рисунка - увеличение ширины и количества элементов легочного рисунка в единице площади (в реберном ромбе). Снижена прозрачность легочного поля.

Синдром обедненного легочного рисунка - количество элементовлегочного рисунка в единице площади уменьшается. Общая прозрачность легочного поля увеличивается.

Синдром отсутствия легочного рисунка - элементы легочного рисунка на рентгенограмме всего или участка легкого не определяются.

Синдром деформации легочного рисунка - нарушение дихотомичности ветвления сосудистых теней. Изломанность хода сосудов, выявляется их прерывистость. Сосуды образуют сеть с различными по величине ячейками. Отсутствует системность в расположении сосудистых теней в легочном поле.

Синдромы затемнения легочной ткани

Прежде чем приступить к поиску и анализу затемнений легочной ткани, необходимо знать, что тени на рентгенограмме органов грудной клетки в проекции легочных полей могут быть физиологические и патологические.

Физиологические тени:

Тень кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидной);

Тень грудной железы;

Тень большой грудной Мышцы;

Тень надключичной кожной складки.

Для физиологических тенеобразований при анализе рентгенограммы характерно:

симметричное расположение;

однородная структура тени;

локализация соответствует проекции физиологических тенеобразований;

наружные границы теней резкие;

выходят за пределы легочных полей.

Если Вы обнаруживаете другие тени, не совпадающие по характеристикам с физиологическими, то данные тенеобразования являются патологическими.

Следует знать, что выявленные Вами патологические затемнения могут иметь внутрилегочное или внелегочное расположение. Для решения этого вопроса имеются определенные ориентиры. Затемнение расположено внутрилегочно, если при сравнении в двух проекциях его локализация совпадает с топографией сегментов или долей легкого. Затемнениерасположено внелегочно,если его локализация при изучении в двух или более проекциях выходит за пределы легочного поля.

Характеристика патологического затемнения Оценку патологических затемнений условно можно разделить на дватипа. На первом этапе исследования должны быть даны характеристики тени по обязательным признакам, к которым относятся:

Локализация (протяженность).

Количество.

2. Интенсивность.

   Структура.

8. Связь с корнем.

На втором этапе исследования после описания затемнения по основным признакам необходимо соотнести его к одному из рентгенологических синдромов, описанных ниже.

Рентгенологические синдромы представляют собой устойчивые сочетания различных признаков патологического затемнения.

Выделено 10 рентгенологических синдромов:

Синдром очаговой тени.

Синдром диссеминации.

Синдром круглой тени.

Синдром фокусного затемнения.

Синдром ограниченного затемнения.

Синдром долевого затемнения.

Синдром распространенного затемнения.

Синдром субтотального затемнения.

Синдром тотального затемнения. Ю.Синдром биполярного тенеобразования.

Характеристика затемнений по обязательным признакам

1.Локализация (протяженность)

При внутрилегочной локализации тени необходимо обязательно указать, в каком легком, доле, сегменте находится выявленная тень, используя при этом схему сегментарного строения легких на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При отсутствии боковой рентгенограммы затемнение можно локализовать по легочным полям, ребрам, межреберьям.

2.Количество теней :

Единичные (одиночные);

групповые (2-4);

множественные (5 и более).

Форма тени. Для определения формы тени проводят сравнение с какой-нибудь геометрической фигурой (шаровидная, овальная, треугольная, линейная, неправильной формы и т.д.)

Размер тени. Размер тени может измеряться в миллиметрах, сантиметрах или протяженностью сегмента, нескольких сегментов, доли, всего легкого. "

Интенсивность тени . Определяется мерой степени поглощения рентгеновских лучей и имеет четыре градации:

тень малой интенсивности - равна по плотности тени продольного сечения сосуда, лежащего в средней части легочного поля;

тень средней интенсивности - равна интенсивности поперечного сечения сосуда;

тень высокой интенсивности - соответствует плотности кортикального края ребра;

тень металлической интенсивности - перекрывает собой тень костных структур.

Структура тени . По структуре тень бывает однородной и неоднородной. Если в любой точке тенеобразования интенсивность ее одинаковая, то структура тени однородная (гомогенная), если различная, то неоднородная (негомогенная).

Контуры тени . Для оценки наружных контуров тени изучают их взаимоотношение с ее центром, при этом возможны варианты:

контуры выпуклые (полициклические),

контуры вогнутые.

При сравнении с прямой линией контуры могут быть:

• неровные.

По степени четкости выделяют контуры четкие и нечеткие. Для характеристики четкости тени оценивают постепенность перехода от светлого к темному на границе участка затемнения с неизмененным легочным полем. Контуры тени считаются нечеткими, если переход совершается постепенно. Если переход от светлого к темному происходит скачкообразно, то контуры тени считаются четкими.

8. Связь с корнем . Определяется наличием воспалительной или фиброзной дорожки от патологической тени к корню легкого.

Воспалительная дорожка обусловлена наличием периваскулярной и перибронхиальной воспалительной реакции. Исходом воспалительной реакции может быть фиброз, определяемый рентгенологически как фиброзная дорожка.

Рентгенологические синдромы затемнения

1. Синдром очагового затемнения - тень или группа теней в легких, каждая из которых не превышает размеров 1 см и локализующаяся в пределах 1 или 2 сегментов (в сумме). По размерам очаги подразделяются на мелкие (1-3 мм), средние (4-6 мм) и крупные (7-10 мм) (рис. 11).

Рис. 11. Синдром очагового затемнения: а - прямая проекция, б - правая боковая проекция.

2. Синдром диссеминации - наличие множественных очаговых затемнений, локализующихся более чем в двух сегментах в одном или обоих легких (рис.12).

4. Синдром фокусного затемнения - тень любой формы более 1 см в диаметре до размеров 1 сегмента (рис.14).

Рис. 14. Синдром фокусного затемнения: а - прямая проекция, б - правая боковая проекция.

3. Синдром круглой тени - тень круглой или овальной "формы, размером более 1 см в диаметре (рис.13).

5. Синдром ограниченного затемнения - тень любой формы более одногосм в диаметре, не превышающая размера двух сегментов (рис.15).

а - прямая проекция,

б - правая боковая

проекция.

Рис. 15. Синдром

ограниченного

затемнения:

а - прямая

проекция,

б - правая боковая

проекция.

8. Синдром субтотального затемнения - тень любой формыпротяженностью 5 и более сегментов. На рентгенограмме визуально занимает две трети легочного поля (рис.18).

Рис. 18. Синдром

субтотального

затемнения:

а - прямая проекция,

б - правая боковая

проекция.

9. Синдром тотального затемнения - тень, занимающая все легочное поле (рис.19).

Рис. 19.Синдром тотального затемнения:

а - прямая проекция, б - правая боковая проекция.

В определении синдромов субтоталыгого и тотального затемнений возможны дополнения в зависимости от положения органов средостения (прилежащих органов). Органы средостения могут быть смещены в сторону поражения или в противоположную сторону. Например: «синдром субтотального (тотального) затемнения со смещением срединной тени в сторону поражения».

Ю.Синдром биполярного тенеобразования - тень фокусного (очагового) затемнения в легочной ткани в сочетании с расширенным, за счет увеличенных внутригрудных лимфоузлов корнем и соединяющим оба эти элементалимфангитом («дорожкой» от фокуса в легком к корню легкого) (рис.20).

Синдромы полости в легком

Рентгенодиагностика полостей основывается на обнаружении главного признака - наличия замкнутой кольцевидной тени различной формы и размера, ограничивающей участок просветления.

Различают истинные и ложные полости. Для их дифференцирования требуется производить рентгенограммы в двух проекциях, а также проводить томографическое исследование подозрительного участка легкого.

Истинные полости определяются как на прямой, так и на боковой рентгенограммах или на двух соседних томографических срезах.

Ложные полости характеризуются участком повышенной прозрачности легочного поля, видимыми контурами которого могут быть элементы легочного рисунка. При дополнительном рентгенологическом исследовании не выявляется замкнутость контуров.

Рентгенологически полость выявляется лишь в том случае, когда после отторжения расплавленного содержимого в нее через дренирующий бронх поступает воздух.

Прямые рентгенологические признаки полости характеризуются:

отображением просветления относительно окружающего затемнения (или наличием кольцевидной тени);

непрерывностью и замкнутостью границ этого просветления;

отсутствием элементов легочного рисунка в окне просветления при томографическом исследовании.

Косвенными рентгенологическими признаками деструктивной полости являются:

наличие горизонтального уровня в пределах легочной ткани;

наличие парных полосок дренирующего бронха; .^ -*

наличие очагов бронхогенного обсеменения (при деструктивной полости туберкулезной природы).

Скиалогические признаки, по которым проводится характеристика полости:

Локализация (по долям и сегментам).

Количество (единичные, множественные).

Формулировка диагностического заключения . Заключение рентгенолога является конечным этапом рентгенодиагностики. Оно в исключительных случаях может быть сообщено лечащему врачу в устной форме (в условиях неотложной рентгенодиагностики, рентгенодиагностики на операционном столе в процессе операции и т. д.), но, как правило, заключение должно быть оформлено в письменном виде в качестве протокола рентгенологического исследования, который в амбулаторных условиях может быть написан на специальном бланке, а в стационарных условиях занесен непосредственно в историю болезни.

Протокол должен быть четким по форме, понятным по содержанию и состоять из трех частей.

В первой части должны быть отражены формальные данные: наименование и адрес учреждения, номер и дата протокола, фамилия, имя, отчество и возраст больного, исследованная область (или области) и т. д.

Вторая часть - описательная - должна содержать в лаконичной, но исчерпывающей форме характеристику обнаруженных рентгенологом патологических изменений, выраженную в общепонятных и общепринятых в медицине патологоанатомических и патофизиологических терминологических обозначениях. Если наряду с исследованием области, в которой лечащий врач подозревает патологические изменения (например, желудок), обследовались другие области (например, кишечник или органы грудной клетки), в протоколе должны быть отражены обнаруженные в них патологические изменения или указано на отсутствие таковых.

В третьей - заключительной - части должен быть сформулирован рентгенологический диагноз, если для этого имеются достаточные основания, вытекающие из второй части протокола. При отсутствии достаточных данных для постановки рентгенологического диагноза, рентгенолог может ограничиться описательной частью, предоставив самому клиницисту возможность использовать ту часть рентгенологических данных, которая может быть полезна для постановки или уточнения общеклинического диагноза. При наличии обоснованных рациональных соображений о возможных диагностических вариантах рентгенолог может их привести в предположительной форме. Если имеются основания считать, что путем определенных дополнительных исследований можно добиться получения существенно новых данных или для этого представляется целесообразным повторное рентгенологическое исследование, рентгенолог может в заключительной части предложить свои рекомендации. Нередко при повторном исследовании формулировка рентгенологического диагноза оказывается возможной.

Заключение должно быть подписано врачом-рентгенологом, производившим исследование, несущим за него всю полноту врачебной, моральной и юридической ответственности. Заключения, содержащие выводы о наличии опасных для жизни или неизлечимых заболеваний, не должны выдаваться больному на руки, а по соответствующим каналам пересылаться лечащему врачу. См. также Обследование больного, Рентгенологическое исследование, Семиотика.

Рентгенолог является медицинским специалистом, который занимается диагностированием различных заболеваний с помощью рентгеновских лучей, а также внедрением новых методов лечения и изучением воздействия рентгеновских лучей на организм человека.

История профессии

В 1895 году ученый Вильгельм Рентген открыл новое излучение, под воздействием которого стала темнеть фотопластина и проявлялась картинка с изображение костной структуры и внутренних органов человека.

Позднее данное излучение стали называть рентгеновским и использовать в медицине для диагностики различных заболеваний. В 20 веке в Европе стали открывать рентгеновские клиники и кабинеты, а также был осуществлен запуск производства специализированного оборудования.

В настоящее время рентгеновские установки значительно усовершенствованы и позволяют врачу рентгенологу проводить диагностические исследования с выявлением внутренних повреждений, определять состояние внутренних органов, а также травмы и переломы костных структур.

Специфика медицинской деятельности рентгенолога

Врач рентгенолог работает в государственных и частных учреждениях, в том числе больницах, поликлиниках, специализированных клиниках, диагностических центрах и научных институтах.

Рентгенолог занимается диагностикой заболеваний, делает рентгеновский снимок и описывает его. В соответствии с заключением рентгенолога лечащим врачом определяется диагноз пациента.

По рентгеновскому снимку врач может выявить повреждение кости и головного мозга, установить проблемы в функционировании кровеносной и сердечнососудистой системах, определить заболевание пищеварительной системы и других систем организма человека.

Лучевая диагностика позволяет значительно упростить постановку правильного диагноза и назначение соответствующего лечения для пациентов.

Врач рентгенолог относится к профессии повышенной опасности, связанной с излучением. В настоящее время в кабинетах рентгенолога стали использовать специальную радиационную защиту, но, тем не менее, постоянно необходимо контролировать радиационный фон и избегать непосредственного контакта с рентгеновским оборудованием.

Виды диагностики

Врач рентгенолог в своей деятельности использует различные методы лучевой диагностики, в том числе рентгенографию, томографию и рентгеноскопию.

Существует несколько типов томографии – компьютерный и магнитно-резонансный. Этот вид диагностики представляет собой новейшее направление в рентгенологии. Благодаря томографу сканируются определенные части тела, обрабатываются на компьютере и получаются изображения на цифровом носителе.

Наиболее эффективной является позитронно-эмиссионная томография, которая позволяет диагностировать заболевания даже на самых ранних стадиях и выявлять очаги онкологических заболеваний. Данный вид томографии использует радиоактивные изотопы минимальной вредности, выдает цветные изображения, на которых показаны все химические процессы в организме, а также патологические нарушения.

Обязанности и профессиональные качества рентгенолога

Врач рентгенолог должен обладать высоким уровнем профессионализма и ответственности. Этот специалист должен быть склонен к труду, обладать хорошей памятью и способностью к анализу полученной информации.

Заключение рентгенолога должно быть основано на глубоких медицинских знаниях и физике рентгеновских лучей. Данному специалисту необходимо постоянно совершенствовать свои навыки и использовать наиболее эффективные методы лучевой диагностики.

В кабинете врачу помогает лаборант, но рентгенолог должен самостоятельно уметь управлять медицинскими оборудованием и знать особенности использования рентгеновского излучения для организма человека.

Рентгенолог осуществляет диагностику, проводить исследования легких и позвоночника, скелета и зубов. Этот медицинский специалист должен обладать навыками работы с маммографом и флюорографом.

Обязательными качествами врача рентгенолога является аккуратность, этичность и отзывчивость по отношению к пациентам.