Морфологическое исследование клеток крови

Морфологическое исследование эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и подсчет лейкоцитарной формулы производят в окрашенных мазках крови.

Качественная оценка эритроцитов имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Обязательным является определение размеров и формы эритроцитов, их окраски, наличие и степень анизоцитоза и пойкилоцитоза, наличие патологических форм эритроцитов и включений в них.

При отсутствии автоматического анализатора для определения размеров эритроцитов измеряют их средний диаметр с построением эритроцитометрической кривой Прайс-Джонса (гистограмма распределения эритроцитов по размеру). Диаметр нормальных эритроцитов в мазке равен 7–8 мкм, средний диаметр - 7,55 мкм. Эритроциты размером более 8 мкм называются макроцитами (большие эритроциты с сохраненным просветлением в центре), более 12 мкм - мегалоциты или гигантоциты (гигантские эритроциты без просветления в центре). Эритроциты диаметром менее 6,5 мкм называются микроцитами, менее 2–3 мкм - шизоцитами. В норме в периферической крови выявляется 15,5 % микроцитов и 16,5 % макроцитов.

При использовании автоматического анализатора клеток крови проводится определение среднего объема эритроцитов (MCV), в зависимости от которого различают микроциты (MCV менее 75 мкм 3), нормоциты (MCV в пределах 75–95 мкм 3) и макроциты (MCV более 95 мкм 3). На основании среднего объема эритроцитов строится эритроцитометрическая кривая.

Клиническое значение. При микроцитозе 30–50 % от общего числа эритроцитов составляют микроциты. Микроцитоз наблюдается при ряде наследственных анемий (талассемии, гемоглобинопатии, микросфероцитоз, серповидноклеточная анемия, атрансферринемия, врожденная форма сидеробластной анемии).

Сдвиг эритроцитометрической кривой влево (увеличение количества эритроцитов малого диаметра) наблюдается при многих приобретенных анемиях (железодефицитные анемии, анемия хронических заболеваний, анемии при отравлении свинцом и др.).

При макроцитозе 50 % и более от общего числа эритроцитов составляют макроциты. Макроцитоз чаще всего наблюдается при В 12 - и фолиеводефицитной анемиях.

Увеличение количества эритроцитов разного размера в мазке крови называется анизоцитозом. Это ранний признак анемии, наблюдающийся при ее легкой степени.

Выделяют три степени анизоцитоза, которые обозначаются цифрами 1, 2 и 3.
«а–1» - 30–50 % эритроцитов имеют измененный диаметр.
«а–2» - 50–75 % анизоциты
«а–3» - >75 % анизоциты. Указать тенденцию изменений (микроцитоз или макроцитоз).

Мазок периферической крови при железодефицитной анемии.
Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия 2–3, шизоциты

Мазок периферической крови при В 12 -дефицитной анемии.
Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, тельца Жолли.

Пойкилоцитоз

В мазке крови большинство эритроцитов имеет округлую форму, и только малая часть (до 10 %) отличается по своей форме. Увеличение количества эритроцитов разной формы называется пойкилоцитозом. При этом эритроциты могут становиться овальными, грушевидными, звездчатыми, зазубренными и др. Пойкилоцитоз является результатом продукции патологических клеток костным мозгом либо развивается вследствие повреждения нормальных клеток после выхода их из костного мозга в кровяное русло. Присутствие некоторых специфических форм эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз) в большем количестве по сравнению с нормой имеет важное диагностическое значение.

Мазок периферической крови при наследственной гемолитической анемии Минковского-Шофара

Микросфероциты - эритроцитарные клетки диаметром менее 5,0 мкм, правильной сферической формы, без физиологического просвета. В норме допускается до 0,9 % микросфероцитов.

1,4 % микросфероцитов уже считается диагностическим для анемии Минковского-Шофара. Во время гемолитического криза количество микросфероцитов достигает 25–30 % и более.

Мазок периферической крови при эллипсоцитарной наследственной гемолитической анемии

Эллипсоциты (овалоциты)
В норме у здорового человека не более 5,0 % эллипсоцитов. Если более 25 %, это диагностическое количество для эллипсоцитоза. Эллипсоцитоз, может быть, как вариант нормы, если он не сопровождается анемией - конституционная аномалия.

Если эллипсоцитоз сопровождается анемией, падением Нb и Er, это редкая наследственная эллипсоцитарная гемолитическая анемия.

Стоматоциты в мазке периферической крови

Стоматоциты - эритроциты с центральным просветлением в виде вытянутой полоски и своей изогнутостью напоминают форму рта. Встречаются при наследственном стоматоцитозе, аутоиммунных гемолитических анемиях, заболеваниях печени.

Мазок периферической крови при анемии. Мишеневидные эритроциты с центральным расположением молекулы гемоглобина в виде мишени. Характерны для талассемии с патологической формой HGB-A, HGB-A2, HGB-E, HGB-F и др. Диагноз ставится после электрофоретического исследования молекулы гемоглобина.

Мазок периферической крови при серповидноклеточной наследственной гемолитической анемии

Серповидные эритроциты (дрепаноциты)

Мазок периферической крови при идиопатическом миелофиброзе. Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, пойкилоцитоз, дакриоциты - каплевидные эритроциты встречаются при всех хронических миелопролиферативных заболеваниях, но чаще и в большем количестве при идиопатическом миелофиброзе.

Выделяют три степени пойкилоцитоза, которые также обозначаются цифрами п–1, 2 и 3:
«п»–1 - единичные эритроциты в каждом поле зрения имеют изменённую форму
«п»–2 - 50 % эритроцитов имеют изменённую форму
«п»–3- >50 % эритроцитов имеют изменённую форму

Как и анизоцитоз, пойкилоцитоз является неспецифическим признаком любой анемии и отражает ее степень. Однако, в отличие от анизоцитоза, пойкилоцитоз появляется только при выраженной анемии и имеет более неблагоприятное прогностическое значение.

Мазок периферической крови при гемолитической анемии. Анизоцитоз 2, пойкилоцитоз 3 микросфероциты, мишеневидные эритроциты, дакриоциты

Изменения окраски

Эритроциты здоровых людей являются нормохромными, т.е. имеют равномерную окраску и небольшое (не более 1/3 диаметра клетки) просветление в центре (MCH - 25–34 пг, MCV - 80–95 fl, ЦП - 0,85–1,05).

Гипохромия - увеличение центральной неокрашенной части эритроцита больше нормы (MCH - Гипохромия 1 - центр просветления расширен.
- Гипохромия 2 - окрашена узкая полоска «баранка».
- Гипохромия 3 - окрашены тонкие контуры «пустых» Er - анулоциты.

Мазок периферической крови при железодефицитной гипохромной анемии. Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия 2

Гипохромный эритроцит имеет расширенный физиологический просвет, сниженную плотность окраски:
МСН

Усиленная окраска эритроцитов называется гиперхромией. Гиперхромия обусловлена увеличением объема эритроцитов и обычно сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом (МСН > 34 пг; ЦП > 1,1; MCV > 95 фл). Более интенсивно окрашиваются микросфероциты.

Мазок периферической крови при В 12 -дефицитной анемии. Анизоцитоз, макроцитоз,гиперхромия

Гиперхромия - интенсивная окраска эритроцитов, связанная с повышенным содержанием гемоглобина, физиологический просвет уменьшен или отсутствует совсем.

В норме эритроциты окрашиваются кислыми красками, но молодые эритроциты с остатками ядерной субстанции (ретикулоциты) могут окрашиваться основными, приобретая различные оттенки серовато-сиреневого, серовато-фиолетового или серовато-голубого цвета. Эти клетки называются полихроматофилами. Полихроматофилия (полихромазия) - показатель усиленной регенерации костного мозга (наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях, при хронических миелопролиферативных заболеваниях, в результате лечения В 12 -дефицитной анемии).

В зависимости от числа полихроматофилов в поле зрения различают три степени полихромазии (1, 2, 3).
Полихромазия 1 - Единичные через поле зрения.
Полихромазия 2 - Единичные в каждом поле зрения.
Полихромазия 3 - Несколько полихроматофилов в каждом поле зрения.

Мазок периферической крови при гемолической анемии. Полихромазия 3

Включения

При различных состояниях в мазке крови могут обнаруживаться патологические формы эритроцитов (ядерносодержащие - нормобласты), а также внутриэритроцитарные включения ядерного и цитоплазматического происхождения. Ядро содержащие эритроциты (синонимы: эритрокариоциты, нормобласты) в значительном количестве встречаются при гемолитических анемиях (прежде всего - гемолитическом кризе) и остром эритромиелозе (М6 по FAB-классификации). Умеренный нормобластоз наблюдается при постгеморрагических анемиях, сублейкемическом миелозе и метастазах злокачественных опухолей в костном мозге. Единичные нормобласты могут встречаться при В 12 -дефицитной анемии, миелодиспластических синдромах, хроническом миелолейкозе.

Нормобласты отмечаются во время подсчета лейкоцитарной формулы на 100 лейкоцитов.

Пример:
Нормобласты - 80 на 100 лейкоцитов, возможно и 100 на 100 лейкоцитов и даже более.

Гематологический анализатор считает лейкоциты и нормобласты в одном канале и суммирует их, как лейкоциты, увеличивая при этом истинное количество WBC в разы. Требуется пересчет истинного количества лейкоцитов.

Пример:
Количество лейкоцитов в периферичекой крови - 18,0 х 10 9 /л (данные анализатора). Нормобласты - 80/100 лейкоцитов. Составляем пропорцию:

(100+80) - 18 х 10 9 /л
100 - Х,

где Х - истинное количество лейкоцитов.

Истинное количество лейкоцитов в периферической крови равно 10 х10 9 /л.
Уровень лейкоцитов при гемолитическом кризе повышается, отмечается сдвиг влево до миелоцитов.

Мазок периферической крови при гемолитической анемии. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормобластоз.

Мазок периферической крови больного после спленэктомии. Множественные тельца Жолли.

Мазок периферической крови при гипохромной анемии. Анизоцитоз, микроцитоз, гипохромия, базофильная пунктация и кольцо Кебота.

Мазок периферической крови при B 12 -дефицитной анемии. Анизоцитоз, макроцитоз, гиперхромия, множественные кольца Кебота.

Мазок периферической крови при гиперхромной анемии.

Базофильная пунктация эритроцитов
Среди внутриэритроцитарных включений ядерного происхождения различают тельца Жолли (круглые включения сине-фиолетового или вишнево-красного цвета диаметром 1–2 мкм - остатки ядра), кольца Кебота (остатки ядерной оболочки в форме тонких нитеобразных колец, “восьмерки” или эллипса, окрашенные в красный цвет) и пылинки Вейденрейха (мелкая азурофильная, иногда голубая зернистость, чаще обнаруживается в мегалоцитах). Ядерные включения свидетельствуют о неэффективном эритропоэзе и встречаются при В 12 -дефицитных и гемолитических анемиях. Кроме того, эритроциты с тельцами Жолли появляются после спленэктомии и при функциональной гипосплении и асплении у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями.

К внутриэритроцитарным включениям цитоплазматического происхождения относится базофильная пунктация (зернистость), которая представляет собой патологическую преципитацию вещества рибосом, перерожденных митохондрий и сидеросом и выглядит как точечная зернистость темно-синего цвета различной величины. Эритроциты с базофильной пунктацией встречаются при токсическом повреждении костного мозга (отравления свинцом, цинком, ртутью и др.), ряде анемий талассемии, мегалобластные анемии), миелодиспластических синдромах, тяжёлых анемиях другого происхождения, при лечении цитостатиков.
Это является неблагоприятным прогностическим признаком.

Ваша Вест Медика.

Преимущества автоматизированных методов определения лейкоцитарной формулы - скорость и воспроизводимость. Однако, как уже упоминалось, ни один из автоматизированных методов не способен различать нейтрофильные гранулоциты как отдельный тип лейкоцитов. Пока неясно, насколько важен этот недостаток. Автоматизированное определение лейкоцитарной формулы в настоящее время является методом скрининга: при получении совершенно нормальных результатов вряд ли стоит вручную подсчитывать формулу с помощью микроскопа или во всяком случае вряд ли ее стоит повторять. Однако с помощью

автоматизированных методов не удается обнаружить редко встречающиеся нарушения и морфологические варианты. Для выявления таких аномалий необходимо исследовать мазок периферической крови.

МАЗОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Изучение мазка периферической крови остается важной частью гематологического исследования. Клиницисту следует учесть, что к изучению мазка имеет смысл приступать после получения результатов автоматизированного анализа крови. Время, затрачиваемое на изучение мазка, необходимо для получения дополнительной информации, а не для дублирования данных автоматизированного анализа. В целом автоматизированный анализ крови гораздо эффективнее ручных методов при определении средних величин и обычных количественных характеристик: эритроцитарных индексов, количества клеток, размеров тромбоцитов и процентного соотношения лимфоцитов и гранулоцитов. Однако автоматизированный анализатор в лучшем случае малонадежен, а часто совершенно непригоден для выявления редких аномалий: ядросодержащих клеток эритроидного ряда, незрелых гранулоцитов, фрагментов эритроцитов.

Эритроциты

Обнаружение эритроцитов в виде монетных столбиков может быть первым толчком к выявлению лимфоцитарных или плазмоцитарных нарушений. Фрагменты эритроцитов удаётся обнаружить, если они составляют не менее0,5% всех клеток. Примерно при таком же уровне их содержания отклонения выявляются и на эритроцитарной гистограмме. Таким образом, оба метода дополняют друг друга. Аномалии формы могут указывать на конкретные заболевания, например, серповидные гемоглобинопатии, тогда как «каплевидные» клетки свидетельствуют об инфильтрации костного мозга опухолью или о миелофиброзе. Мишеневидные эритроциты и эритроциты в виде точильного камня являются менее специфическими аномалиями. Наиболее частая морфологическая аномалия описывается как«умеренный анизоцитоз, умеренный пойкилоцитоз». К сожалению, эта аномалия настолько неспецифична, что ее обнаружение бесполезно даже для решения вопроса о наличии гематологического заболевания.

Полихромазию необходимо оценивать количественно, клиницисты должны знать, что различная выраженность полихромазии указывает на различную степень стимуляции костного мозга. Базофильная зернистость является еще одним свидетельством присутствия остаточных количеств РНК; она может встречаться при любой форме стимуляции эритроидного ростка. Следует внимательно искать ядросодержащие эритроциты, поскольку их присутствие указывает на выраженную стимуляцию эритроидного ростка, недостаточность функции селезенки или инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками.

Микроскопия мазка крови – исследование под микроскопом препарата, приготовленного из капли крови.

Выполнение микроскопии мазка крови является опциональной частью общего анализа крови или лейкоцитарной формулы и отдельно не производится.

Синонимы русские

Микроскопическое исследование мазка крови, мазок крови, микроскопия крови, ручной подсчет лейкоцитарной формулы, мазок периферической крови.

Синонимы английские

Blood Smear, Peripheral smear, Manual differential, Red blood cell morphology, White Blood cell morphology, Peripheral blood smear, Blood Film Examination, Blood Film

Для чего используется этот анализ?

• Чтобы определить нарушения формы и размера, а также изменения количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, различные типы лейкоцитов (включая незрелые формы) и их процентное соотношение.
• Для диагонстики различных заболеваний, которые связаны с нарушениями образования, функции или с избыточным разрушением форменных элементов крови.
• Чтобы отслеживать образование клеток крови и степень их зрелости при лейкозах, после химио- или лучевой терапии, а также при нарушениях образования гемоглобина.

• Когда по результатам общего анализа крови и лейкоцитарной формулы, назначаемым по самому широкому кругу показаний, выявлено значительное увеличение количества лейкоцитов, атипичные или незрелые клетки.
• При подозрении на заболевание, влияющее на клетки крови.
• При приеме лекарств, которые могут влиять на производство клеток крови.

Какой биоматериал можно использовать для анализа?

Венозную или капиллярную кровь.

Общая информация об исследовании

Исследование позволяет морфологически оценить клетки (форменные элементы) крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), а также выполнить их подсчет. Клетки крови образуются и созревают в красном костном мозге и затем выбрасываются в общий кровоток. У каждой разновидности клеток свои функции: лейкоциты отвечают за борьбу с инфекционными агентами, эритроциты – обеспечивают доставку кислорода в ткани и удаление из них углекислого газа, тромбоциты являются важнейшим звеном системы гемостаза. В физиологических условиях количество и морфологические признаки клеток крови стабильны и не выходят за рамки референсных значений. При различных заболеваниях количество и свойства (форма, объем, цвет, наличие включений, их количество и пр.) закономерно изменяется. По этой причине оценка клеточных элементов в мазке крови является универсальным тестом при диагностике многих патологических состояний и широко применяется в практике врача практически любой специализации.

Мазок периферической крови – это «моментальный снимок» клеток крови в том виде, в каком они находятся в момент взятия образца. Для выполнения исследования венозную или капиллярную кровь помещают на предметное стекло, которое должно быть тщательно обезжирено. Затем другое стекло ставят на предметное стекло под углом 45" и проводят вдоль капли крови так, чтобы она растеклась тонким слоем по ширине шлифованного стекла. Затем мазок фиксируют, чтобы форменные элементы крови были более устойчивы. После этого мазок окрашивают специальным красителем, который делает клетки и их элементы более яркими, и высушивают. После чего врач в лаборатории изучает мазок под микроскопом.

Врач может определить различные типы лейкоцитов (эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, базофилы, моноциты), их незрелые формы, а также процентное содержание каждого из типов этих клеток, посмотрев больше 100 клеток.

По цвету эритроцитов можно судить о содержании в нем гемоглобина.

Эритроциты

Нормальные зрелые эритроциты имеют одинаковый размер – около 7,5 мкм. Это безъядерные клетки в виде пончика (двояковогнутые диски). Такая форма увеличивает площадь поверхности газообмена, что способствуют выполняемой им функции – переносу кислорода от легких к тканям и двуокиси углерода (СО2) обратно в легкие путем связывания их с гемоглобином. Кроме того, эта форма позволяет эритроцитам деформироваться и проходить через узкие кровеносные сосуды – капилляры (диаметром до 2-3 мкм). Благодаря наличию гемоглобина при обычной окраске эритроциты имеют красный цвет, менее яркий в центре клетки.

Продолжительность жизни эритроцита в норме около 120 дней.

Не все эритроциты в кровяном русле имеют одинаковую форму и размер, однако значительное количество измененных клеток свидетельствует о какой-то патологии.

Нейтрофилы

При окраске по Романовскому нейтрофилы выглядят как светлые клетки, содержащие маленькие розово-фиолетовые гранулы. Поэтому их еще называют гранулоцитами. Эти гранулы содержат определенные ферменты и белки, способные нейтрализовывать и уничтожать микроорганизмы. Нормальные зрелые нейтрофилы имеют ядра с 4-5 долями или сегментами, поэтому называются сегментоядерными нейтрофилами.

Для чего используется исследование?

Пока не появились автоматические анализаторы, каждый раз, когда выполнялся общий анализ крови, проводилось микроскопическое исследование мазка крови, так как определить процентное соотношение различных форм лейкоцитов (лейкоцитарную формулу) по-другому было нельзя. В современных анализаторах подсчет лейкоцитарной формулы осуществляется автоматически. Однако при подозрении на наличие патологических форменных элементов крови микроскопия мазка крови опытным врачом по-прежнему является лучшим способом выявления и оценки атипичных и незрелых клеток.

Когда назначается исследование?

Существует достаточно широкий круг заболеваний и расстройств, при которых могут изменяться свойства клеток, циркулирующих в кровяном русле. В норме в кровь из костного мозга попадают только зрелые клетки, однако при ряде заболеваний, например при лейкозах, в кровь могут попадать незрелые клетки – бласты. При некоторых состояниях, например при массивной инфекции, в лейкоцитах могут появляться характерные примеси, сами клетки могут становиться атипичными, как при инфекционном мононуклеозе. При недостатке железа или витамина B12, при врожденных нарушениях синтеза гемоглобина могут изменяться свойства и внешний вид эритроцитов. Обнаружение в мазке таких патологических клеток в большом количестве позволяет заподозрить вызвавшее их заболевание и назначить дополнительное обследование.

Мазок крови может регулярно назначаться пациентам с онкологическими заболеваниями костного мозга, лимфоузлов для наблюдения за динамикой состояния и контроля за эффективностью лечения.

Что означают результаты?

Изменения в мазке крови не всегда позволяют поставить диагноз. Как правило, они указывает на наличие некоего заболевания, что предполагает дальнейшее обследование в целях постановки точного диагноза.

www.helix.ru

Микроскопия - это что такое?

Важность науки в жизни всего общества отрицать очень сложно. Учёные и их разработки дали обществу всё то, чем оно теперь пользуется с радостью и наслаждается. Разработки учёных в разных областях позволяют побеждать смертельные болезни, бороться с психическими расстройствами, создавать уникальную «умную» технику и даже роботов. Возможности науки поистине безграничны. Новые лица всегда приносят с собой новые идеи, которые становятся основой для будущих разработок. Однако множество разработок базируется на простых и проверенных методах.

Многие мудрецы прошлого говорили о том, что существует макро-, микромир. На том этапе развития люди не могли осознать всю глубину этих слов. Ведь макро- и микромир действительно существуют и очень тесно взаимодействуют. Крохотные изменения в структуре клетки могут быть вызваны глобальными изменениями в Солнечной системе. На сегодняшний день доказать или опровергнуть такую взаимосвязь очень сложно, но исследования мира бактерий и клеток говорят о том, что клетка – это маленькая Вселенная.

Микроскопия

Микроскопия – это научное исследование объектов при помощи микроскопа. В переводе с греческого это слово означает «маленький, небольшой». Микроскопия может подразделяться на несколько подвидов: оптическую, многофотонную, рентгеновскую, лазерную и электронную. Цель этого способа исследования заключается в увеличенном наблюдении за объектом и регистрацией замеченных изменений.

История микроскопа

В начале своего исторического развития микроскопы представляли собой оптические приборы, которые использовали лучи видимого света. Такие приборы были очень слабы для наблюдения и подходили только для простейших операций. Идея возникновения электронного микроскопа возникла в тот момент, когда учёные задумались о замене электромагнитного излучения на электронный пучок. Это событие стало опорной точкой для развития электронного микроскопа, который значительно расширил возможности наблюдения за объектом.

Методы микроскопии

Для того чтобы правильно и тщательно обследовать какой-либо объект, необходимо работать по определённому алгоритму. Подобные алгоритмы вырабатываются один раз и применяются годами. Для того чтобы изучать окружающий мир при помощи специальной техники, необходимо владеть особыми методами. Методы микроскопии – это совокупность различных алгоритмов, следуя которым, можно основательно и системно изучить конкретный объект микромира. Прохождение пучка света через микроскоп сопровождается некоторыми изменениями первоначальных характеристик, которые могут быть вызваны структурным строением предмета. Этот процесс может сопровождаться рядов оптических эффектов, таких как отражение, поглощение, преломление, дисперсия и т.д.

Методы световой микроскопии

Световая микроскопия – это система методов, которые используют различные оптические эффекты для достоверного отображения результатов. Видимые элементы и характер полученного изображения будут во многом зависеть от освещения. Всего насчитывается большое количество методов микроскопии: светлого поля, косого освещения, интерференционного контраста, тёмного поля, поляризационный метод, фазово-контрастная, ультрафиолетовая, люминесцентная, инфракрасная микроскопия, конфокальный микроскоп.

Все эти методы имеют определённые достоинства и недостатки. При работе с образцом выбирать тот или иной метод следует исходя из его адекватности в данной ситуации. Сильные и слабые стороны каждого метода не важны в целом, главное, чтобы метод был применим в заданных условиях.

Микроскопия и медицина

Применение микроскопии в медицине имеет огромный потенциал. На сегодняшний день благодаря микроскопам можно исследовать различные клетки организма человека для того, чтобы точно определять состояние здоровья. Клетки организма дают наиболее точный и достоверный результат, который до недавнего времени было невозможно получить, так как микроскопы не могли дать исчерпывающей информации.

Использование таких приборов очень перспективно, ведь методы лечения и диагностики могут разительно преобразиться и вовсе перейти на новый уровень. Исследование с помощью микроскопов известно и применяется длительное время, однако наука стоит на пороге того, чтобы лечить человека клетками. Это уникальная возможность, которая позволит отойти от привычных методов лечения и забыть о лекарствах. Клетка – самый мощный элемент организма. Говорить о том, какую пользу может принести пересадка больному человеку здоровых клеток, просто бессмысленно, ведь это очевидно.

Исследование мочи

Общий анализ мочи – это комплекс мероприятий, которые направлены на исследование свойств мочи и её физико-химического состава. Важными показателями при этом являются цвет, запах, реакция, прозрачность, плотность, а также содержание в моче различных веществ. Микроскопия осадка мочи позволяет определить наличие солей, клеточных элементов и цилиндров. Следует понимать, что моча - это конечный продукт деятельности почек, который может очень точно отображать состояние обменных процессов и крови в организме.

Анализ осадка мочи

Микроскопия мочи позволяет создать более полную картину при полном обследовании организма. Также мазок часто используют для обычной и дифференциальной диагностики болезней мочевыводящих путей и почек. Во время лечения микроскопию мочи могут назначать для того, чтобы получить оценку эффективности докторского вмешательства. Исследование мочи позволяет выявить конкретные или потенциальные проблемы в водно-электролитном балансе организма, также в процессе обмена веществ. Анализ мочи весьма эффективен при диагностике на болезни желудочно-кишечного тракта, а также при инфекционных и воспалительных процессах в организме. Иногда микроскопию мочи используются для того, чтобы следить за состоянием пациента в период терапевтического или хирургического лечения.

Исследование крови под микроскопом

Кровяные тельца формируются в красном костном мозге, а затем выбрасываются в кровоток. Каждая клетка крови выполняет свою определённую функцию. Лейкоциты нужны для борьбы с инфекционными клетками, эритроциты способствуют обогащению клеток кислородов и удалению из них углекислого газа, тромбоциты очень важны для гемостаза. В нормальных условиях тело человека вырабатывает нормативное значение всех клеток, которое не выходит за определённые рамки. При возникновении каких-либо осложнений или при болезни клетки крови могут менять свои размеры, форму, цвет и количество. Только благодаря точному микроскопическому исследованию можно определить состояние клеток и сделать соответствующие выводы.

Кровь – это живительная жидкость организма, которая обеспечивает обмен полезными веществами между всеми клетками. Микроскопия мазка крови – это исследование, которое производится под микроскопом. Исследуется препарат, приготовленный из одной капли крови. Эта процедура входит в общий анализ крови или лейкоцитарную формулу и отдельно не совершается.

Микроскопия мазка

Для чего нужен мазок крови? Микроскопия мазка крови даёт специалисту очень важные знания о состоянии здоровья человека. При помощи этого анализа можно определить количественное соотношение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, а также их формы и размер. Кроме того, клинический анализ крови позволяет определять количественное выражение незрелых лейкоцитов, что является очень важным моментом в ряде заболеваний. Также мазок крови позволяет качественно диагностировать заболевания, которые могут быть связаны с нарушениями функций крови, её образования, свёртываемостью, а также разрушением форменных элементов крови. Очень важной задачей микроскопического мазка на кровь является регулярное отслеживание состояния клеток крови, их зрелость после лучевой и химиотерапии, при проблемах с гемоглобином, а также при лейкозах.

Назначается мазок на кровь в том случае, если общий анализ крови показал, что увеличено количественное выражение лейкоцитов, незрелых или атипичных клеток. Для мазка можно использовать биоматериал из крови или капилляров.

Биология и микроскопы

Биология значительно расширяет возможности использования микроскопов. Как уже говорилось раньше, цитология во многом опирается на современные и мощные микроскопы. Микроскопия в биологии открывает для учёных невиданные просторы для опытов и исследований. Современные разработки позволяют уже сейчас говорить о том, какое будущее нас ждёт.

Микроскопия в биологии имеет очень широкое применение. Приборы позволяют исследовать организмы, которые недоступны глазу человека, но очень важны для научных экспериментов. В биологии чаще всего используют метод электронной микроскопии, который даёт изображение за счёт направленного потока электронов. При этом даже световой микроскоп позволяет исследовать живые биологические объекты.

Метод микроскопии в биологии применяется очень активно, так как практически все разновидности применимы для биологических исследований. Интерференционная микроскопия позволяет исследовать прозрачные жидкости и объекты, а также давать их качественный анализ. Это возможно благодаря тому, что луч света, проходя через прибор, раздваивается: одна его часть проходит через объект, а другая - мимо. Таким образом, два луча интерферируют и соединяются, давая полноценное изображение.

Микроскопия в разных областях применения

Область применения микроскопии очень широка. Несмотря на то что изначально микроскопы были предназначены для исследований в области биологии, на сегодняшний день сфера их влияния значительно расширилась. Микроскопия – это комплекс методов, который нашёл своё применение при анализе твёрдых и кристаллических тел, структуре и строений поверхностей. Также микроскопы активно используются в медицине не только для диагностики, но и при выполнении микрохирургических операций. Более того, известно, что учёными был разработан подводный лазерный микроскоп, цель которого состоит в поиске внеземной жизни на Европе.

Также не следует забывать о бурном развитии нанотехнологий, которые немыслимы без микроскопов. Развитие этой отрасли приводит к тому, что разновидности микроприборов постоянно совершенствуются. Более того, появляются новые виды микроскопов, которые предназначены для исследования определённой среды.

Подводя некоторые итоги, следует сказать о том, что микроскопия – это перспективная область, которая с каждым годом развивается всё более активно. Интерес к стволовым клеткам человека, а также развитие нанотехнологий ведёт к тому, что микроскопы становятся неотъемлемой частью любой исследовательской работы.

fb.ru

Лейкоцитарная формула (микроскопия)

При обнаружении клеток в результате указывается их количество на 100 просчитанных клеток (например, 1/100 или 5/100).

Микроскопия окрашенного мазка крови является «золотым стандартом» диагностики.Имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также в оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии.

1. Несоблюдение правил подготовки к исследованию - взятие крови не натощак, сразу же после проведения диагностических процедур (УЗИ, рентгенография и т.п.), после физиотерапевтических процедур.2. Повышенные физические нагрузки, эмоциональное напряжение, беременность.

3. Приём некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, левомицетина, тиреостатиков, цитостатиков, кортикостероидов, гепарина, леводопа, фенитоина, вальпроевой кислоты, наркотических анальгетиков).

Единицы измерения

Нейтрофилы: %Эозинофилы: %Базофилы: %Моноциты: %

Лимфоциты: %

Референсные значения

Палочкоядерные нейтрофилы: 1 – 5%

Сегментоядерные нейтрофилы:

Эозинофилы: 0 – 6%Базофилы: 0 – 1,0%

Моноциты:

Лимфоциты:

Повышение

Прием препаратов (леводопа, фенитоин, вальпроевая кислота, наркотические анальгетики)

Снижение

Нейтрофилы: Бактериальные инфекции (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез); вирусные инфекции (грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха); затяжные инфекции у пожилых и ослабленных людей. Гипо- и апластические анемии Наследственные агранулоцитозы Анафилактический шок Тиреотоксикоз Прием цитостатиков Лекарственные нейтропенииЭозинофилы: Тяжелые гнойные инфекции Шок, стресс Отравление солями тяжелых металловМоноциты: Апластическая анемия Волосатоклеточный лейкоз Пиогенные инфекции Роды Оперативные вмешательства Шоковые состояния Приём глюкокортикоидовЛимфоциты: Острые инфекции Милиарный туберкулёз Лимфогранулематоз Системная красная волчанка Апластическая анемия Почечная недостаточность Терминальная стадия онкологических заболеваний Иммунодефициты Рентгенотерапия

Приём цитостатиков

Интерпретация результатов исследований

1. Результаты исследования должны оцениваться в комплексно, т.е. учитывать не только процентное отношение различных популяций лейкоцитов, но и их морфологические изменения, и морфологические изменения эритроцитов.2. Наиболее часто выявляемые изменения морфологии эритроцитов: Изменения размеров (микроцитоз, макроцитоз, мегалоцитоз, анизоцитоз) Изменения формы (пойкилоцитоз, микросфероцитоз, серповидные клетки, мишеневидные клетки, акантоциты, стоматоциты, эллиптоиды, дакриоциты и др.) Изменения окраски (гипохромия, гиперхромия) Включения в эритроцитах (кольца Кебота, тельца Жолли, базофильная зернистость, тельца Гейнца-Эрлиха3. Наиболее часто выявляемые изменения морфологии лейкоцитов: Токсигенная зернистость нейтрофилов Вакуолизация цитоплазмы Тельца Князькова-Деле Гиперсегментация ядер нейтрофилов Пельгеровская аномалия Псевдопельгеровская аномалия Клетки лейколиза4. Некоторые варианты изменения лейкоцитарной формулы:а). Сдвиг влево: большое количество палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов и миелоцитов. Данные изменения возможны при: Острых инфекционных заболеваниях, сепсисе Ацидозе и коматозных состояниях Физическом перенапряженииб). Сдвиг вправо: в крови появляются гиперсегментированные нейтрофилы, возможно наличие токсигенной зернистости в их цитоплазме. Данные изменения возможны при: Мегалобластной анемии Болезни почек и печени Состояния после переливания крови.

5. Данное исследование обычно назначается вместе с исследованиями 10.001 Общий анализ крови CBC без лейкоцитарной формулы, 10.050 Общий анализ крови CBC/Diff с лейкоцитарной формулой (5 фракций лейкоцитов), 10.200 Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

www.likar.info

Общий анализ крови с "ручной" микроскопией мазка крови

Общий анализ крови – набор тестов, направленных на определение количества различных клеток крови, их параметров (размера, объема) и показателей, отражающих их соотношение и функционирование. Анализ используется для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.

Общий анализ кровивключает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, их специфических показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитов, тромбоцитов, величины гематокрита, лейкоцитарной формулы, также определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Лейкоцитарная формула - процентное соотношение различных видов лейкоцитов (нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, моноциты, базофилы). Подсчет лейкоформулы проводится на автоматическом гематологическом анализаторе методом многоуглового разделения рассеянного поляризованного света, в сочетании с лазерной проточной цитометрией. Анализатор выдаёт результаты в виде абсолютного (количество клеток в 1 л) и относительного количества (проценты). Параллельно выполняется просмотр мазка крови под микроскопом врачом клинической лабораторной диагностики с дополнительным уточнением лейкоцитарной формулы и описанием морфологии клеток. В этом случае оценивается содержание палочкоядерных нейтрофилов, и других типов клеток в процентном содержании (сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, эозинофилы, базофилы). Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. В то же время, изменения лейкоцитарной формулы не являются специфичными - они могут иметь сходный характер при разных заболеваниях или, напротив, могут встречаться непохожие изменения при одной и той же патологии у разных больных. Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому её сдвиги должны оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)- неспецифический показатель воспаления. Определение СОЭ проводится на анализаторе TEСT 1. В основе метода лежит телеметрическое измерение способности эритроцитов к агрегации с помощью измерения оптической плотности. Оптическая плотность автоматически переводится в мм/ч. Измерение агрегации осуществляется в микрокапилляре анализатора, который моделирует кровеносный сосуд. Результаты измерений сопоставимы со значениями, полученными методом Вестергрена.

Общий анализ крови совместно с лейкоцитарной формулой широко используется как один из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний. Изменения, происходящие в периферической крови, неспецифичны, но в то же время отражают изменения, происходящие в целом организме.

Не принимать пищу в течение 8 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение и не курить в течение 30 минут до исследования.

Материал для исследования: цельная кровь с ЭДТА.

Общий анализ крови широко используется как один из самых важных методов обследования при большинстве заболеваний. Изменения, происходящие в периферической крови, неспецифичны, но в то же время отражают изменения, происходящие в целом организме.

• Диагностика гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, оценка тяжести состояния и эффективности проводимой терапии.
• Плановые медицинские осмотры, подготовка к оперативному вмешательству, медкомиссия при устройстве на работу.
• Наличие жалоб на утомляемость, слабость или признаки инфекционного заболевания, воспаления.

Интерпретация результатов содержит аналитическую информацию для лечащего врача. Лабораторные данные входят в комплекс всестороннего обследования пациента, проводимого врачом и не могут быть использованы для самодиагностики и самолечения.

Общий анализ крови самый распространенный лабораторный анализ, используемый для оценки общего состояния здоровья. Множество различных патологических состояний могут приводить к изменениям количества основных клеточных популяций в крови. Общий анализ крови назначается для контроля за эффективностью лечения анемии или инфекционного заболевания, а также для оценки негативного влияния на клетки крови некоторых лекарств.Значительное повышение количества лейкоцитов обычно подтверждает воспаление.

Снижение эритроцитов и гемоглобина свидельствует об анемии и требует дополнительных обследований для уточнения ее причины.С помощью показателя MCV(средний объем эритроцитов) можно провести первичную дифференциальную диагностику анемий:

Ø MCV менее 80 fl (микроцитарная анемия). Причины: железодефицитная анемия, талассемия, анемия хронического заболевания, сидеробластическая анемия.

Поскольку самой частой причиной микроцитарной анемии является дефицит железа, то при выявлении микроцитарной анемии рекомендуется определение концентрации ферритина, трансферрина, а также железа в сыворотке крови. Рекомендуется обратить внимание на показатель RDW(индекс анизоцитоза эритроцитов) (увеличен только при железодефицитной анемии) и количество тромбоцитов (часто увеличено при железодефицитной анемии).

Ø MCV 80-100 fl (нормоцитарная анемия). Причины: кровотечение, анемия при хронической почечной недостаточности, гемолиз.

Ø MCV более 100 fl (макроцитарная анемия). Причины: злоупотребление алкоголем,

лекарственные препараты (гидроксимочевина, зидовудин), дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты.

Повышение уровня гемоглобина:

§ эритремия.

Повышение концентрации эритроцитов:

§ обезвоживание (при выраженной диарее, рвоте, повышенном потоотделении, диабете, ожоговой болезни, перитоните);

§ физиологические эритроцитозы (у жителей высокогорья, лётчиков, спортсменов);

§ симптоматические эритроцитозы (при недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поликистозе почек);

§ эритремия.

Повышение гематокрита:

§ обезвоживание (при выраженной диарее, рвоте, повышенном потоотделении, диабете, ожоговой болезни, перитоните);

§ физиологические эритроцитозы (у жителей высокогорья, лётчиков, спортсменов);

§ симптоматические эритроцитозы (при недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой системы, поликистозе почек);

§ эритремия.

Понижение гематокрита:

§ анемии различной этиологии;

§ гипергидратация.

Повышение значений МСН:

§ апластическая анемия;

§ заболевания печени;

§ гипотиреоз;

§ аутоиммунные анемии;

§ курение и употребление алкоголя.

Понижение MCH:

§ железодефицитная анемия;

Следует учитывать, что величина MCH не является специфическим, показатель следует использовать для диагностики анемий только в комплексе с другими показателями общего анализа крови и биохимического исследования крови.

Повышение значений MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах):

§ наследственная микросфероцитарная анемия.

Понижение значений МСНС:

§ железодефицитная анемия;

§ анемия хронических заболеваний;

§ некоторые виды гемоглобинопатий.

Следует учитывать, что величина MCHC не является специфическим, показатель следует использовать для диагностики анемий только в комплексе с другими показателями общего анализа крови и биохимического исследования крови.

Повышение концентрации тромбоцитов:

§ физическое перенапряжение;

§ воспалительные заболевания, острые и хронические;

§ гемолитические анемии;

§ анемии вследствие острой или хронической кровопотери;

§ состояния после перенесённых хирургических вмешательств;

§ состояние после спленэктомии;

§ онкологические заболевания, в том числе, и гемобластозы.

Понижение концентрации тромбоцитов:

§ беременность;

§ В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия;

§ апластическая анемия;

§ приём лекарственных препаратов, угнетающих продукцию тромбоцитов;

§ врождённые тромбоцитопении;

§ спленомегалия;

§ аутоиммунные заболевания;

§ состояния после перенесённых массивных гемотрансфузий.

Повышение концентрации лейкоцитов:

§ физиологический лейкоцитоз (эмоциональные и физические нагрузки, воздействие солнечного света, холода, приём пищи, беременность, менструация);

§ воспалительные процессы;

§ вирусные и бактериальные инфекции;

§ состояния после перенесённых операционных вмешательств;

§ интоксикации;

§ ожоги и травмы;

§ инфаркты внутренних органов;

§ злокачественные новообразования;

§ гемобластозы.

Понижение концентрации лейкоцитов:

§ вирусные и некоторые хронические инфекции;

§ приём лекарственных препаратов (антибиотики, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, тиреостатики и др.);

§ аутоиммунные заболевания;

§ воздействие ионизирующего излучения;

§ истощение и кахексия;

§ анемии;

§ спленомегалия;

§ гемобластозы.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ): показатель СОЭ меняется в зависимости от множества физиологических и патологических факторов. Значения СОЭ у женщин несколько выше, чем у мужчин. Изменения белкового состава крови при беременности ведут к повышению СОЭ в этот период.

Изменение СОЭ может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иных патологических процессов, таких как злокачественные опухоли и диффузные заболевания соединительной ткани.

Основным фактором, влияющим на образование, определяющим СОЭ, является белковый состав плазмы крови. Острофазовые белки (СРБ, альфа-1-антитрипсин, гаптоглобин) адсорбируясь на поверхности эритроцитов, снижают их заряд и отталкивание друг от друга, способствуют образованию «монетных столбиков» и ускоренному оседанию эритроцитов. При острых воспалительных и инфекционных процессах изменение СОЭ отмечается через 24 часа после повышения температуры и увеличения количества лейкоцитов. При хроническом воспалении повышение СОЭ обусловлено увеличением концентрации фибриногена и иммуноглобулинов. Определение СОЭ в динамике, в комплексе с другими тестами используют при контроле эффективности лечения воспалительных и инфекционных заболеваний.

Выраженное повышение СОЭ (60-80 мм/ч) характерно для парапротеинемических гемобластозов (миеломная болезнь, болезнь Вальдстрема).

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ – это скрининговый метод, с помощью которого можно заподозрить или исключить многие заболевания. Этот анализ, однако, не всегда позволяет установить причину изменений, при выявлении которых, как правило, требуются дополнительные лабораторные, в том числе патоморфологические и гистохимические исследования. Наиболее точная информация может быть получена при динамическом наблюдении изменений показателей крови.

medlabexpress.perm.ru

More Than Meets the Eye.

John S. Nguyen, M.D., Spyridon S. Marinopoulos, M.D., Bimal H. Ashar, M.D., and John A. Flynn, M.D.

В этой статье представлена постадийно информация о реальном пациенте (жирный шрифт), эта информация обсуждается экспертом-клиницистом, который обращается напрямую к читателю (обычный шрифт). Далее следуют комментарии авторов.

Пациентка 61 года была госпитализирована с жалобами на ощущение сердцебиения и одышку на протяжении двух последних дней. У нее была обнаружена фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, начато лечение внутривенным введением дилтиазема и гепарина. Состояние пациентки улучшилось, но на третий день после госпитализации она сообщила о возникновении легкой слабости и тошноты, а также изменение цвета мочи на темно-красный. Мочевой катетер у пациентки установлен не был, ощущения сердцебиения, одышки, болей в спине или животе, дизурии или головокружения не отмечала.

Темно-красный цвет мочи указывает, чаще всего, на макрогематурию или пигментурию (к которой относятся гемоглобинурия и миоглобинурия). Хотя обычно при пигментурии моча окрашена в цвет чая или колы, иногда она может быть темно-красного, коричнево-малинового и даже ярко-вишневого цвета. О гематурии будет свидетельствовать обнаружение большого количества эритроцитов при микроскопии мочи, тогда как их отсутствие в сочетании с обнаружением гемоглобина при анализе мочи (в оригинале – urinary dipstick testing; прим. перев .) будет свидетельствовать о пигментурии. (Чтобы различить эти состояния, можно также использовать центрифугирование мочи: появление красного осадка будет указывать на гематурию, а красного супернатанта – на пигментурию. В последнем случае, можно провести анализ супернатанта на гемоглобин). Если, при наличии красной окраски мочи, будут получены отрицательные результаты анализа мочи на гемоглобин и при микроскопии не будет обнаружено эритроцитов, то можно предположить более редкую причину изменения окраски, например вследствие употребления свеклы (в оригинале – beeturia; beet – свекла; прим. перев .) или порфирии. Если у этой пациентки окажется макрогематурия, я бы предположил возможное наличие инфекции мочевых путей, злокачественной опухоли или нефролитиаза. Если будет подтверждена макрогематурия и отсутствие инфекции мочевых путей, я бы посоветовал выполнить цистоскопию и компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и малого таза.

В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия, по поводу которой она получает гидрохлортиазид. В остальном она была здорова, других медикаментов или растительных препаратов не принимала. За последние несколько месяцев ее вес не изменялся. В последнее время за пределы страны не выезжала. Курение, прием алкоголя, прием наркотиков отрицает.

При физикальном обследовании: Температура тела в норме, ЧСС от 90 до 100 ударов в минуту, АД – 120/70 мм Hg, ЧДД – 16/мин, сатурация кислорода (SaO2) – 95% при дыхании атмосферным воздухом. При аускультации легкие чистые. При обследовании сердечно-сосудистой системы отмечался только нерегулярный ритм. При пальпации живота увеличения размеров органов, опухолевидных образований или болезненности в надлобковой области не выявлено. Реберно-позвоночные углы безболезненны. При ректальном обследовании опухолевидных образований не выявлено, гваяковый анализ стула на скрытую кровь отрицательный. Очаговых изменений на коже не обнаружено.

Причиной гематурии все еще может быть злокачественное новообразование мочеполовой системы. Отсутствие лихорадки, озноба и болезненности в реберно-позвоночных углах делает диагноз пиелонефрита маловероятным, хотя по-прежнему возможно наличие инфекции нижних отделов мочевых путей. Пигментурией может проявляться рабдомиолиз (в виде миоглобинурии). Однако при рабдомиолизе обычно возникает миалгия, и, кроме того, пациентка не принимает лекарственных препаратов, которые могут вызвать подобное осложнение. Другой причиной окрашивания мочи в темно-красный цвет является гемоглобинурия, вызванная быстрым внутрисосудистым гемолизом. У пациентки может быть дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (G6PD), однако в анамнезе нет данных об острой инфекции или приеме таких медикаментов, как сульфонамид или нитрофурантоин, которые могли бы усилить гемолиз при подобной патологии. Также следует обратить внимание на такие возможные причины, как маршевая гемоглобинурия, микроангиопатический гемолиз вследствие патологии клапанов и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (PNH). Однако сердечных шумов не выявлено, и в анамнезе нет данных о недавних значительных физических нагрузках.

На третий день после госпитализации в анализе крови уровень лейкоцитов составлял 11,0×10 9 /л, по сравнению с 7,0×10 9 /л при поступлении; гематокрит – 30%, при поступлении – 35%; уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы; уровень креатинина – 1,8 мг/дл (160 мкмоль/л), при поступлении – 0,9 мг/дл (80 мкмоль/л). Пока пациентка получала нефракционированный гепарин, показатель активированного частичного тромбопластинового времени составлял 2,7 от контрольного (имеется в виду соотношение АЧТВ/АЧТВдолж, где АЧТВдолж подсчитывается по определенным таблицам; при терапии нефракционированным гепарином это соотношение должно быть, по аналогии с МНО, повышено до 1,5-2,5; прим. перев. ). Уровень креатинфосфокиназы был в пределах нормы. При анализе мочи обнаружены высокие уровни гемоглобина и белка (3+). Результат анализа мочи на миоглобин отрицательный. Результаты микроскопического исследования мочи: эритроциты – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эпителий – 0-1 в поле зрения, бактерии в небольшом количестве, цилиндров и кристаллов не обнаружено.

Хотя у данной пациентки моча имеет темно-красную окраску и при анализе мочи выявлен гемоглобин, однако количество эритроцитов при микроскопии составляет только 2-3 в поле зрения, что указывает на остро развившуюся гемоглобинурию или миоглобинурию. Нормальный уровень креатинфосфокиназы и отрицательный результат анализа мочи на миоглобин означают, что единственной возможной причиной симптомов у пациентки остается гемоглобинурия. Вызывает тревогу возможность развития почечной недостаточности, так как гемоглобинурия может вызывать острый некроз канальцев вследствие формирования конгломератов гемоглобина. Протеинурия у пациентки может отражать наличие как транзиторного процесса, например инфекции или стресса, так и патологии клубочков или канальцев.

Было выполнено промывание мочевого пузыря, после этого выделяемая моча снова стала прозрачной и желтой. На четвертый день после госпитализации лабораторные исследования были выполнены повторно, уровень креатинина в сыворотке составил 3,1 мг/дл (270мкмоль/л), уровень мочевины – 29 мг/дл (10,4 ммоль/л), гематокрит – 23%, лейкоциты – 7,72×10 9 /л, тромбоциты – 203×10 9 /л. Микроскопия мазка периферической крови: лейкоциты не изменены, шистоцитов, дегмацитов (“надкусанных” эритроцитов), клеточных фрагментов и сфероцитов не обнаружено (Рисунок 1).

Рисунок 1.

Мазок периферической крови: нормохромные эритроциты нормальных размеров, шистоцитов, дегмацитов (“надкусанных” клеток) или сфероцитов нет.

У пациентки быстро прогрессирует анемия и почечная недостаточность. Учитывая отсутствие явного кровотечения или агрессивной инфузионной терапии, я предполагаю наличие массивного гемолиза; гемоглобинурия указывает на то, что гемолиз острый и внутрисосудистый. По имеющимся данным, пациентке не проводилось переливания крови, что могло бы вызвать острую гемолитическую трансфузионную реакцию. Повышение уровня креатинина у пациентки может быть следствием пигмент-индуцированного острого тубулярного некроза, сочетающегося со снижением экстрацеллюлярного объема и ишемией почек (в оригинале – The patient"s rising creatinine level may be due to pigment-induced acute tubular necrosis accompanied by extracellular volume depletion with renal ischemia; честно говоря, сам не понял, почему… прим. перев. ). В анамнезе нет упоминаний о воздействии нефротоксических агентов или внутривенном введении контрастных веществ, но я хотел бы проверить правдивость этой информации. Учитывая усиливающуюся почечную недостаточность и продолжающийся гемолиз, возможно развитие гиперкалиемии, поэтому следует постоянно мониторировать уровень калия.

Уровень калия составлял 4,7 ммоль/л, лактат-дегидрогеназы – 1610 Мед/л (норма 122-220 Мед/л). При дальнейшем обследовании выявлен высокий уровень гемосидерина в моче (4+), сывороточный уровень G6PD в пределах нормы, ретикулоциты – 4,3% (норма 0,5-1,8%), уровень гаптоглобина неопределяем, прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательны. Уровень ферритина составил 30 мкг/л (норма 10-300 мкг/л), сывороточного железа – 38 мкг/л (7 мкмоль/л), при норме 50-70 мкг/л (9-30 мкмоль/л), трансферрина – 153 мг/дл (норма 200-400 мг/дл), сатурация железа – 20% (норма 20-55%).

Выраженное повышение уровня лактат-дегидрогеназы, неопределяемый уровень гаптоглобина и гемосидеринурия подтверждают диагноз гемолитической анемии вследствие внутрисосудистого гемолиза. Нормальный уровень G6PD и отсутствие воздействия медикаментов, обладающих оксидантным действием делают диагноз дефицита G6PD маловероятным, хотя иногда у пациентов с этой патологией в условиях острого гемолиза может быть нормальный уровень G6PD.

Уровень ферритина у пациентки находиться на нижней границе нормы, поэтому возможно развитие дефицита железа, что является одной из особенностей хронического внутрисосудистого гемолиза. Большинство гемолитических процессов протекают в основном экстраваскулярно, при этом уровень железа восстанавливается путем метаболизирования молекул гема ретикулоэндотелиальной системой. Напротив, при массивном интраваскулярном гемолизе (что бывает, например, при маршевой гемоглобинурии или PNH, а также, изредка, у пациентов с искусственными клапанами сердца) внутри сосудов могут высвобождаться очень большое количество гемоглобина, и тогда происходит его потеря через почечную экскрецию. Пациентка находится в стационаре, в анамнезе нет данных о недавних физических нагрузках, и у нее не установлены искусственные сердечные клапаны. Дополнительно расспросив пациентку, можно попытаться выявить предшествовавшие эпизоды гемоглобинурии, что свидетельствовало бы в пользу диагноза PNH.

На ультразвуковом исследовании почек признаков гидронефроза, нефролитиаза или объемных образований не обнаружено. Пациентке продолжали проводить инфузионную терапию, при этом сохранялся достаточный объем выделяемой мочи, однако уровень креатинина в сыворотке продолжал повышаться и достиг 3,5 мг/дл (310 мкмоль/л). Нестероидных противовоспалительных препаратов или внутривенных контрастных препаратов во время госпитализации и до нее пациентка не получала.

Отсутствие признаков гидронефроза при ультразвуковом исследовании позволяет исключить обструкцию мочевых путей как причину жалоб пациентки. С целью улучшения перфузии почек и поддержания диуреза, а также для предупреждения дальнейшего повреждения почек вследствие пигментурии, следует продолжать внутривенное введение солевых растворов. Существует предположение, что при лечении пациентов с нетравматическим рабдомиолизом или пигментурией ощелачивание мочи с помощью внутривенного введения натрия бикарбоната может иметь протективный эффект по отношению к почкам, так как ведет к увеличению растворимости миоглобина и гемоглобина. Однако ощелачивание несет потенциальный риск развития гипокальциемии, поэтому сомнительно, что этот метод имеет какие-либо преимущества по сравнению с инфузионной терапией одним физиологическим раствором.

При магнитно-резонансной ангиографии и венографии не было выявлено признаков стеноза почечных артерий или тромбоза почечных вен. Была выполнена биопсия почки, при исследовании образца обнаружено распространенное острое поражение канальцев с формированием гемоглобиновых цилиндров (Рисунок 2). Выявлены скопления железа в клетках канальцев. При последующем расспросе пациентки было выяснено, что за последние несколько лет у нее время от времени были похожие эпизоды потемнения мочи, по словам пациентки, они появлялись “на холоде или при простуде”.