Приложение №11

Лист сестринской оценки состояния пациента

(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении/поступлении пациента)

Фамилия, имя, отчество _________________Возраст _____ М/Ж

Адрес _____________________________________Телефон _____

Дата приема пациента ______________Время приема _________

Медицинский (врачебный) диагноз ________________________

Жалобы в настоящее время _______________________________

Основные проблемы пациента _____________________________

План сестринского ухода

Согласовано с лечащим врачом: (Ф.И.О.) ___________________

Медицинская сестра: (подпись) _______________________

Врач: (подпись) ____________________________________

Приложение №12

Стандартный план ухода при одышке в покое

Протокол

к плану ухода при одышке в покое

Ф.И.О.: ________________________________________________

Врачебный диагноз:______________________________________

Начало наблюдения:_____________________________________

Окончание наблюдения:__________________________________

Приложение №13

Стандартный план ухода при тошноте и рвоте

(результаты текущей и итоговой оценки зарегистрировать в протоколе к плану)

Отделение ______________________________________________

Время окончания реализации плана_________________________

Протокол

к стандартному плану ухода при тошноте и рвоте

Приложение №14

Стандартный план ухода при лихорадочном состоянии

(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)

Палата _________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________

Врачебный диагноз: _____________________________________

Время начала реализации плана ___________________________

Время окончания реализации плана ________________________

Протокол

к плану ухода при лихорадочном состоянии.

Итоговая оценка

Подпись сестры

Приложение №15

Стандартный план ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)

(результат оценки зарегистрировать в протоколе к плану)

Отделение ______________________________________________

Палата _________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________

Врачебный диагноз: _____________________________________

Время начала реализации плана

Время окончания реализации плана

Протокол

к плану ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)

Итоговая оценка

Подпись медсестры:

Приложение №16

Стандартный план ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.

Отделение: _____________________________________________

Палата: ________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________

Врачебный диагноз: _____________________________________

Время начала реализации плана:___________________________

Время окончания реализации плана: _______________________

Протокол

к плану ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.

Памятка для пациента.

Самомассаж

1. Сомкните пальцы обеих рук на 3 - 5 минут, сдавливая их как можно крепче. Отдохните, расслабьтесь.

2. Возьмите расчёску и прогладьте зубцами всю поверхность пальцев, кистей, предплечий, плеч.

3. Непрерывно надавливайте большим и указательным пальцами на спинку носа в течение 3 - 5 минут.

4. Возьмите круглую скалку для теста, приложите её к затылку и катайте ладонями вверх-вниз, 20 - 25 раз.

5. Спину лучше всего массировать по восточному «тормозному методу». Поставьте кончики больших пальцев на поясницу справа и слева от позвоночника и, надавливая на кожу, ведите пальцами вверх по около позвоночным линиям примерно до угла лопаток. Затем закиньте руки за плечи, чтобы указательные пальцы упёрлись в то же самое место около лопаток и продолжите массаж вверх до шеи. Повторить 3 раза.

6. Массируйте ягодицы легкими пошлёпывающими движениями кистей.

7. Разотрите как следует зону солнечного сплетения, которая находится почти в самом центре обеих стоп.

Памятка для пациента.

Снотворная гимнастика.

Тем, кто привык спать лёжа на боку:

1. Лёжа приподнять прямую руку над туловищем на 15 – 2 0 см и держать на весу примерно 2 минуты.

2. Приподнять ногу и удерживать её на весу до утомления - примерно 2 минуты. Затем надо расслабиться на несколько секунд – и после этого повторить оба упражнения в любой последовательности 1 – 2 раза.

Тем, кто привык спать лёжа на спине:

1. Приподнять обе руки и удерживать их в таком положении 2 минуты.

2. Лёжа поднять одну выпрямленную ногу на высоту 15 – 20 см и удерживать её в таком положении до 2 минут. Поменять ноги. Затем надо расслабиться на несколько секунд и после этого повторить упражнение ещё 2 раза.

Те, кто привык засыпать лицом вниз, приподнимают стопу на 15 – 20 см, при этом колено должно касаться постели, затем меняют ноги и расслабляются.

Приложение №17

Похожая информация.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

история болезни , добавлен 01.03.2016


Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

курсовая работа , добавлен 24.01.2017


Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 11.01.2015


Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

презентация , добавлен 19.02.2017


Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

презентация , добавлен 06.02.2014


Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

контрольная работа , добавлен 07.02.2012


Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

история болезни , добавлен 19.12.2013


Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

история болезни , добавлен 22.04.2011


Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

курсовая работа , добавлен 18.01.2013


Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

Ставропольская Государственная

Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии.

Зав. кафедрой: профессор Вафин А.З.

Руководитель группы: к.м.н. Шигалов О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

САРКИСОВОЙ АНАИДЫ ПАВЛОВНЫ

Куратор- студентка 510 А группы

Слайковская Ольга Николаевна.

Ставрополь, 2006 г.

Общие данные

Фамилия, имя, отчество: Саркисова Анаида Павловна.

Возраст:60 лет.

Пол: женский.

Образование: высшее.

Семейное положение: замужем.

Профессия: Инженер-химик.

Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии.

Домашний адрес: Ставрополь, ул. Бурмистрова д. 9, кв. 9.

Дата и время поступления в стационар:5 09.2006г 10.00 .

Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи..

Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Нет

Операция: Холецистэктомия 7 09 2006г.

Начало курации: 7 09 2006г. 08 50.

7 09 2006 СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту.

ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ :

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус.

Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании.

Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.

Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями, . Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.

Отеки на голенях вечером, после ходьбы.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы нет

ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ

Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме.

ЛИХОРАДКА

Повышения температуры до госпитализации не было.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

Заболевание началось в 1987 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету.

Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия 7 09 2006г.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1982 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением.

Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет.

Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: Удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: Активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: правильное.

Конституциональный тип: нормостенический.

Рост 160 см. Вес 86 кг.

Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу.

Склеры обычной окраски, не изменены.

Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.

Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Расположение нижних границ лёгких:

Подвижность нижних краёв лёгких:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет.

ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ

Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.

Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости :

1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины

2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

3. верхняя – в 3-м межреберье..

конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто-го пучка во 2-м межреберье 4 см

Аускультация сердца:

1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.

2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.

5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет,имеются протезы. Зев нормальной окраски.

Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи.

Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна.

Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.

ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.

Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову

1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)

2. По срединной линии: размер 8 см.

3. По левому рёберному краю: размер 7см.

Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.

Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

локальный статус

Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторные

Общий анализ крови 6 09.2006

Гемоглобин 132 г/л

Лейкоциты 4,7х10 9

СОЭ 10 мм/ч

Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы

6 09.2006 - Микрореакция на сифилис-отрицательно

6 09.05 - Биохимический анализ крови.

Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л

непрямой 13,0 мкмоль/ л

прямой 0 мкмоль/ л

АСТ 17 Ед/л

АЛТ 18 Ед/л

Мочевина 4.8 ммоль/ л

Креатинин 70 мкмоль/ л

Общий белок 68 г/ л

Глюкоза 4,79 ммоль/ л

Анализ мочи : 7 09.06

Цвет – соломенно-желтый.

Удельный вес – 1016.

Реакция – кислая.

Белок – не обнаружен.

Эпителий почечный 1

плоский 7

Споры дрожжевых грибов

Инструментальные исследования

ЭКГ 7 09 2006 Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.

УЗИ органов брюшной полости. 6 09 2006г .

Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей.

Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм.

Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена.

Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб : боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации : расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований: - Заключение.УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз : Хронический калькулезный холецистит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Хронический калькулезный холецистит.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК

7 09 2006 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера.АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом.

ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод.

Премедикация:

Amoxyclav 1,2 в/в,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м, Atropini 0,1%-0,5 в/м.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Холецистэктомия.07 09 2006 12:00-14:00

Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка.

Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК.

14.00 - Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин

17.00 - На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована.

20.00 8 09 2006 г - Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Перистальтика вялая. Область послеоперационной раны гиперимирована, отёчна. По дренажу выделилось небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 69 уд в мин. Моча выпущена катетером. Диурез адекватный.

9 09 .2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, кашель. Дыхание везикулярное слева ниже угла лопатки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы, при покашливании исчезают. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Отделяемое из раны серозно-геморрагическое, отечность и гиперемия уменьшились. Произведена смена повязки АД 110/80 мм рт ст. Пульс 71 уд в мин. Стула нет. Больной поставлена газоотводная трубка.

11 09 2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, кашель. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Небольшое количество отделяемого из раны. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 68 уд в мин.

12 09 .2006 - Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Отделяемого нет. Дренаж удален. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин.

ЛЕЧЕНИЕ

Димедрол 1,0- 1% в/м в 22 00

Кеторол 1,0 в/м 3р в день.

Амоксиклав 1 таб 3 р в день

Прозерин 0,06%-2,0 п/к 2 р в день

Физ раствор 200 мл + КС! 4% -1,0

ЭПИКРИЗ

Больная, Саркисова Анаида Павловна,60 лет поступила в хирургическое отделение Краевой Клинической больницы 6 09 2006 года в 10 00 в связи с острым приступом холецистита. Приступ купирован. Проведена холецистэктомия 7 09 2006 года.2006 года под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной назначено лечение, даны соответствующие рекомендации.

В ближайшие дни планируется выписка.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Полное восстановление трудоспособности.

Дата и время выписки

Отделение Радиологическое палата № 8

Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Побочное действие лекарств

__________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. Пятых Нина Александровна.

2. Пол женский.

3. Возраст (полных лет) 57 (13.02.1949г.) .

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кинель-Черкасский р-он, Кинель-Черкассы, ул. Спортивная, 26

.

.

(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность пенсионер .

.

.

(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)

6. Кем направлен пациент ___________________________________________

через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз Злокачественные новообразования глотки

.

I этап – субъективное обследование

1. Причина обращения:

а) мнение больного о своем состоянии Почувствовала боли во рту, . сложность при глотании.

б) ожидаемый результат полное выздоровление

.

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент , семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники .

.

3. Возможность пациента общаться: да , нет

Речь (подчеркнуть): нормальная , нарушена, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное , снижено, отсутствует

Слух: нормальный , снижен, отсутствует.

4. Жалобы пациента в настоящий момент: слабость, жжение во рту

.

.

.

.

5. Когда и как заболел: В декабре 2004 года почувствовала боли во рту, сложность при глотании обратилась к ЛОР-врачу который . направил на консультацию в онкологческий диспансер.

.

6. Вредные привычки: отрицает.

.

Условия труда, профессиональные вредности __до 2004 года работала лаборантом в_нефтепромысле___________ ________

.

II этап – объективное исследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное , неадекватное.

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая) , печальный(ая), замкнутый (ая), сердитый (ая) и др. ______________ ________________

4. Сон: нормальный, бессонница , беспокойный _______________________

5. Положение в постели: активное , пассивное, вынужденное.

6. Рост 162 см.

7. Вес 85 кг.

8. Температура: по степени подъема _36,8 о С __________________________

по характеру температурной кривой __нормальная ______

9. Состояние кожи и видимых слизистых:

влажность умеренная

цвет бледно-розовый

наличие отеков отсутствуют

дефекты (пролежни): локализация __нет __________________________

стадия развития _____________________________

10. Дыхание:

частота 20 в мин

глубина глубокое

ритм ритмичное

Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет .

Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет.

влажный, сухой.

11. Сердечно-сосудистая система:

Пульс: частота 74 уд/мин

наполнение полное

напряжение умеренное

ритм ритмичное

Артериальное давление 130/ 80 мм рт. ст. ..

12. Пищеварительная система (подчеркнуть):

аппетит (не изменен , снижен, повышен, отсутствует)

глотание (нормальное , затрудненное)

стул (оформлен , запор, понос, недержание).

13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):

мочеиспускание (свободное , затруднено, болезненное, учащенное)

цвет мочи (обычный , изменен-гематурия, цвет «пива»)

прозрачность: да , нет.

локализация _в области глотки___________________________________

характер __режущие________________________________ ____________

длительность _при глотании______________________________ _______

III – нарушение основных потребностей пациента (подчеркнуть):

дышать, есть , пить , выделять, двигаться, поддерживать состояние , поддерживать температуру, спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

Ф.И.О.:

Возраст: 21 год

Место жительства:

Место работы:

Семейное положение: холост

Дата поступления в больницу:

Время курации:

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит

Жалобы

При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.

На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Anamnesis morbi

Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.

В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.

Anamnesis vitae

Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас

Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Status localis

На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.

На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.

При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.

Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.

Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.

Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.

Дополнительные методы обследования

План:

v Общий анализ крови

v Общий анализ мочи

v Диагностическая лапароскопия

Результаты:

Гемоглобин 155 г/л

Лейкоциты 7,8х10 9 /л

Гематокрит 0,46

• Общий анализ крови от 25.03.03:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,5×10¹²/л

СОЭ 26 мм/ч

Тромбоциты 300х10 /л

Лейкоциты 16,1х10 /л

• Общий анализ крови от 31.04.03:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,5×10¹²/л

СОЭ 25 мм/ч

Тромбоциты 300х10 /л

Лейкоциты 6,6х10 /л

• Общий клинический анализ мочи от 25.03.03:

Количество: 240 мл

Плотность: 1017 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отриц

Эпителиальные клетки: единич.

Соли: оксалаты

• Общий клинический анализ мочи от 31.04.03:

Количество: 240 мл

Плотность: 1017 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отриц

Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: единич.

Слизь: отр

Соли: отр

• Диагностическая лапароскопия от 25.03.03 (22:40):

Исследование под местной анестезией Sol Novocaini 0,5 % — 100 ml. В брюшной полости сухо. Червеобразный отросток расположен медиально, умеренно гиперемирован, плотный, напряжен. Другие органы без особенностей.

Заключение: острый аппендицит

• Листок биопсии от 25.03.03 :

Описание посылаемого материала : аппендикс, длиной 11 см, диаметр 0,6 см

Клинические данные : клиника аппендицита

Дата операции: 25.03.03

Клинический диагноз: катаральный аппендицит

Патологический диагноз: катаральный аппендицит

План ведения больного

1. Эстренное оперативное лечение

v Премедикация: за 30 мин до операции Sol Promedoli 2%-10 ml в/м

v Операция по поводу аппендэктомии

1. Послеоперационный период

v В первые сутки, двое суток: пастельный режим, диета № 4, лекарственное обезболивание (Анальгин, Димедрол)

v В последующие дни: режим свободный, с ограничением мышечного напряжения брюшной стенки, диета общая, регулярная смена повязки, и контроль раны

v Снятие швов на 7 день

Протокол операции:

23:00 В асептических условиях под местной анестезией Новокаином (Sol Novocaini 0,5%-300,0), доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Купол слепой кишки с основанием аппендикса выведен в рану. Брыжейка аппендикса поэтапно взята на зажим, пересечена, прошита и перевязана. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи в кисет и Z-образный шов. Контроль гемостаза- сухо. В малом тазу- сухо. Послойно на рану наложен шов и асептическая повязка.

Макропрепарат: аппендикс длиной около 11 см, диаметром до 0,6 см с инъецированными сосудами.

Клинический диагноз

Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов исследования.

В ОАК повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. При диагностической лапароскопии выявлен острый аппендицит.

Т.о. окончательный диагноз будет звучать следующим образом: острый катаральный аппендицит.

Этиология и патогенез основного заболевания

Причины .

1. Обструкция разной этиологии:

а) каловые камни;

в) опухоли

г) корь – вирус кори тропен к лимфоузлам червеобразного отростка, что приводит к их увеличению и закрытию просвета аппендикса;

2. Последующее инфицирование (по частоте высевания):

а) Bacteroides fragilis (и др. анаэробы)

б) кишечная палочка (изолированно в худшем случае вызывает катаральный аппендицит)

Патогенез .

После обструкции просвета аппендикса продолжается выполняться его секреторная функция. На фоне отсутствия оттока секрета со временем происходит повышение интрааппендикулярного давления. Нарушается периферическое кровоснабжение червеобразного отростка, возникает ишемия и образуются зоны некроза. Ишемизированные и некротизированные участки стенки аппендикса не способны выполнять специфическую и неспецифическую защитную функцию и подвергаются инфицированию анаэробной флорой .

Дневник

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.

Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,6. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Патологических отклонений со стороны органов мочевыделения нет.

Прогноз для жизни данного больного благоприятный, т.к. развитие послеоперационных осложнений после аппендэктомии по поводу простого аппендицита происходит крайне редко. За время наблюдения и лечения в стационаре наблюдалась явная положительная динамика состояния больного, что еще раз свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Прогноз для трудоспособности больного так же благоприятный. Что подтверждает сохранность всех жизненноважных систем органов и способность больного к полному объему трудовой деятельность через 1 месяц после операции.

Эпикриз

Больной Колосов Д.В., 21 год, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 1 с 25.03.03 по 1.04.03; поступил в стационар 25 марта 2003 года по скорой помощи.

Диагноз основной: острый катаральный аппендицит

Поступил с подозрением на острый аппендицит.

При поступлении предъявляла жалобы: на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. При объективном обследовании обнаружено: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 76 уд мин, АД 125/80 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:

• Общий анализ крови от 25.03.03:

Гемоглобин 155 г/л

Лейкоциты 7,8х10 9 /л

Гематокрит 0,46

Количество: 240 мл

Плотность: 1017 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отриц

Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: единич.

За время пребывания в стационаре получил следующее лечение:

Операция № 1 от 25.03.03 в 22:40: видеолапароскопия диагностическая

Операция № 2 от 25.03.03 в 23:20: аппендэктомия

Лечение получал в полном объеме, послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты. Операционная рана зажила первичным натяжением. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.

При выписке:

• Общий анализ крови от 31.03.03:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,5×10¹²/л

СОЭ 25 мм/ч

Тромбоциты 300х10 /л

Лейкоциты 16,1х10 /л

• Общий клинический анализ мочи от 26.02.03:

Количество: 240 мл

Плотность: 1017 мг/л

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отр

Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: единич.

Слизь: отр

• Ø Ограничение физической активности, сопровождающейся напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 1 месяца.
• Диспансерный учет у хирурга по месту жительства

Использованная литература

1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
2. Кузин М И «Хирургические болезни», Москва, М, 1986
3. Материал из Интернет: www.corncoolio.narod.ru

Данную историю болезни по хирургии Вы можете