Что такое панкреонекроз: признаки и прогноз. Особенности проявления панкреаонекроза поджелудочной железы

– деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.

Лечение панкреонекроза

Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Полностью исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.

Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости - наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы). Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.

Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.

На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения . Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.

Прогноз и профилактика панкреонекроза

Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х10 9 /л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз , артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.

Панкреонекроз является одной из серьезнейших патологий поджелудочной системы. Заболевание чаще развивается у людей моложе 35 лет, около 70% всех больных младше 30. Вероятность возникновения патологии не зависит от полового признака. Шансы на выздоровление, даже при условии своевременной диагностики и лечения, составляют от 30 до 60%.

Патология характеризуется нарушением функциональности поджелудочной на фоне некроза тканей пораженного органа. На фоне отмирания клеток также развивается воспалительный процесс. В результате поджелудочная не в состоянии выполнять свои задачи из-за деструкции. Панкреонекроз считается одним из заключительных этапов развития панкреатита. Данная патология быстро развивается и характеризуется опасной для здоровья и жизни больного клинической картиной.

В медицинской практике панкреонекроз разделяется в зависимости от расположения и степени распространения на несколько типов:

1. Ограниченная форма панкреонекроза. Характеризуется поражением только одного участка поджелудочной.
2. При распространенной разновидности заболевания патологический процесс затрагивает более 80% органа.
3. Тотальный тип болезни подразумевает распространение некроза тканей по всей поджелудочной.

Также панкреонекроз подразделяется в зависимости от наличия сопутствующей развивающейся инфекции:

1. Стерильная разновидность патологии, когда инфекционный процесс в организме отсутствует.
2. Инфицированный панкреонекроз, сопровождающийся развитием инфекционного процесса.

Стерильный тип болезни разделяется на несколько клинических форм:

1. Жировая разновидность. Характеризуется медленными темпами развития патологии (в течение 3-6 дней). Прогноз наиболее благоприятен в сравнении с другими типами.
2. Геморрагическая разновидность более быстро прогрессирует, нередко клиническим признаком является кровоизлияние внутреннего характера.
3. Наиболее распространенная форма - смешанная. Характеризуется наличием признаков жировой и геморрагической разновидности заболевания одновременно.

Для точного определения разновидности патологии требуется пройти ряд диагностических процедур.

Причины возникновения

Главным провоцирующим фактором возникновения панкреонекроза считается употребление спиртосодержащих напитков, а также нарушения в рационе питания. В большинстве случаев диагностируется у людей, любящих часто выпить или употребляющих жирную пищу в большом количестве. Наибольшая часть обострений патологии наблюдается в праздники из-за обильных застолий с потреблением нездоровой пищи и спиртосодержащих напитков. Клинические признаки развивающейся патологии становятся заметны уже на следующий день после праздника.

Еще одним провоцирующим фактором считается развивающаяся патология желчнокаменного типа. Характеризуется закупориванием каналов поджелудочной системы, в результате повышается давление внутри сосудов, что приводит к процессу плавления тканей органа.

Панкреонекроз также может развиться как осложнение после оперативного лечения в области желудочно-кишечного тракта. Под воздействием алкогольных напитков или жирной пищи происходит заброс желчи в поджелудочную, ферменты активизируются и запускают ферментопатические реакции в человеческом организме.

Развитие некроза тканей поджелудочной железы также объясняется ухудшением локальной иммунной системы органа. Частое употребление жирной пищи и алкоголя ослабляет защитную структуру, стимулирует работу внешней секреции. В результате происходят нарушения в оттоке жидкости, протоки поджелудочной железы растягиваются.

На фоне повышенного давления сосудов развивается отечность паренхимы, поражаются ацинусы железы. Все это приводит к отмиранию клеток пораженного органа, что объясняется процессом самопереваривания. В случае проникновения ферментов в пораженную область происходит интоксикация организма. Появляются новые очаги в области сердечной и почечной системы, имеется риск образования некроза в области головного мозга.

Полностью исключить вероятность развития панкреонекроза невозможно. Однако врачи выделяют группу риска, в которую входят люди, часто потребляющие алкогольные напитки, больные, страдающие от патологий желчнокаменного характера или заболеваний почечной системы. В зоне риска и пациенты с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, например, имеющие воспалительный процесс в слизистой. Риск возникновения панкреонекроза также повышен у людей с аномальной структурой поджелудочной системы или других органов, участвующих в процессе пищеварения.

Видео — Панкреонекроз

Как развивается

Патология начинает развиваться задолго до возникновения первых клинических признаков. Основой механизма прогрессирования болезни считаются сбои функционирования локальной защиты данного органа.

Дальнейшее развитие патологии происходит в несколько этапов:

Клинические признаки

Симптомы панкреонекроза легко отличаются от клинических признаков других заболеваний. Проявления данной патологии, в первую очередь, характеризуются резкими болезненными ощущениями в области левой верхней части желудочно-кишечного тракта. Болевой синдром также распространяется на поясничную область или паховую зону. Пациенту затруднительно самостоятельно установить расположение болевого очага, чаще боль характеризуется как опоясывающая.

Выраженность болезненных ощущений зависит от стадии развития заболевания. Чем серьезнее стадия патологии, тем менее выражены клинические признака заболевания. Специалисты объясняют это отмиранием нервных окончаний пораженного органа.

По этой причине ослабление симптоматики является негативным признаком. При уменьшении болезненных ощущений требуется незамедлительное лечение. Для устранения болевого синдрома на первоначальном этапе развития патологии нужно принять на кровати позу на боку, слегка согнув нижние конечности в области коленей.

Еще одним клиническим признаком развивающегося панкреонекроза и воспалительного процесса в поджелудочной считается тошнота и рвотные позывы. Симптоматика не зависит от количества и типа принимаемой пищи. Больные жалуются на постоянную рвоту. На второй и последующих стадиях развития патологии в рвотных массах отмечаются примеси крови и желчи. Даже при отсутствии пищи в желудочно-кишечном тракте при рвоте будет выделяться желчь с кровью, что является признаком развития геморрагического типа панкреонекроза и разрушения сосудов.

После рвоты начинается обезвоживание. Кожный покров становится чрезвычайно сухим, в ротовой полости образуется налет, пациенты жалуются на сухость во рту. Уменьшается количество выделяемой урины. Моча принимает темно-желтый оттенок. Больной постоянно хочет пить, однако утолить жажду не получается из-за постоянных рвотных приступов.

Нарушение функциональности работы желудка и пищевода считается еще одним клиническим проявлением панкреонекроза. Из-за сбоев в работе поджелудочной страдает функционирование всей пищеварительной системы. Развиваются такие симптомы, как чувство вздутия живота, сопровождающееся застоем каловых масс.

По мере прогрессирования заболевания развиваются клинические признаки интоксикации:

1. Повышение температуры (от 38 градусов по Цельсию).
2. Значительно учащается сердечный ритм, наблюдаются сбои в системе дыхания.
3. У пациента развивается одышка.
4. Отмечается пониженный уровень артериального давления.
5. Развивается чувство общей слабости, костные ткани начинает «ломить».

На фоне распространения токсичных для организма веществ в области головного мозга начинается развитие энцефалопатии. Клиническими признаками патологического процесса является заторможенность, потеря ориентации в пространстве, сознание больного становится спутанным. Наиболее серьезным последствием проникновения токсинов в головной мозг считается кома.

Клиническим признаком активно развивающегося панкреонекроза также является изменение оттенка кожных покровов. На начальных этапах прогрессирования кровеносные сосуды больного расширяются, что приводит к покраснению кожи. По мере развития интоксикации организма кожа бледнеет, далее ее цвет становится желтоватым. В некоторых случаях у пациента отмечались кровоизлияния под кожей, появлялись фиолетовые пятна, изначально в области органов желудочно-кишечного тракта, постепенно распространяясь на другие участки тела. Вне зависимости от проводимых терапевтических процедур этап токсемии наблюдается на протяжении 4 дней с постепенно увеличивающимися клиническими признаками.

На этапе формирования гнойных очагов в пораженном организме, которые объясняются отмиранием тканей поджелудочной, возникают нарушения в работе всей системы пищеварения и других жизненно важных органов. Кроме общих клинических признаков активно развивающейся патологии, имеется риск возникновения осложнений, наиболее опасными для здоровья пациента считают следующие:

• внутренние кровоизлияния;
• недостаточность ферментного типа;
• абсцесс, сформировавшийся в области желудочно-кишечного тракта;
• в кровеносных сосудах начинают появляться тромбы;
• имеется риск развития болевого шока.

Любое из осложнений значительно увеличивает риски летального исхода.

Как ставится диагноз

Панкреонекроз диагностируется на основе собранного анамнеза пациента, его жалоб на развившиеся клинические признаки заболевания. Также на основе жалоб больного направляют на прохождение дополнительных диагностических процедур.

В первую очередь, проводится лабораторная диагностика, заключающаяся в сборе и анализе крови на концентрацию лейкоцитов, сахара и других составляющих. Также проводится анализ мочи на количество трипсина. Осуществляется исследование увеличения ферментов печени. После этого пациенту требуется прохождение инструментальных диагностических процедур:

1. Проводится ультразвуковое исследование области желудочно-кишечного тракта, в частности, желчных каналов. Это дает возможность определить возможное образование абсцессов и их точное расположение.
2. Пациенту потребуется пройти компьютерную томографию, на ее основе определяется размер пораженного органа, а также протоков поджелудочной железы, возможные очаги отмирания тканей, наличие или отсутствие воспалительного процесса.
3. Для получения более точной информации назначают МРТ.
4. Также проводится рентгенография желудочно-кишечного тракта.
5. При наличии очага поражения проводят пункцию из пораженной области для анализа бактериального посева.
6. Также выполняется ангиография сосудов пораженной железы.
7. При необходимости получения информации о состоянии протоков поджелудочной системы пациенту назначается лапароскопия.

Для получения точной картины требуется прохождение всех вышеописанных диагностических процедур. Качественное выполнение каждой из них обеспечит максимальную информативность. Врач не имеет права проигнорировать хотя бы одну из диагностических процедур, в противном случае клиническая картина патологии не будет достоверной на 100%.

Лечение

При подозрениях на панкреонекроз пациентов в экстренном порядке направляют в госпиталь. Осуществляется комплексное лечение заболевания, направленное на препятствование дальнейшему развитию некротического и воспалительного процесса тканей в области поджелудочной. Осуществляется профилактика развития гнойных очагов, ликвидируются клинические проявления токсемии. Чем раньше было начато лечение, тем благоприятнее прогноз. Существуют консервативные и оперативные методики лечения.

Консервативные

В первую очередь, больному запрещаются любые физические нагрузки. Употребление пищи также под запретом. Доставку питательных веществ осуществляют парентеральным способом на протяжении недели. Ограничения питьевого режима отсутствуют, рекомендуется щелочная вода.

Происходит купирование болевого синдрома. Пациенту парентеральным способом вводится Но-Шпа . Дозировка определяется лечащим врачом. В особо тяжелых случаях используются лекарственные препараты, которые продаются по рецепту (Димедрол с добавлением Новокаина ).

Для подавления активности патогенных бактерий при септической форме заболевания используют медикаментозные средства антибактериального характера. Вид лекарственного препарата и дозировка также определяются врачом в зависимости от стадии развития патологии, распространения очага и индивидуальных особенностей организма.

Оперативное лечение

В большинстве случаев для лечения панкреонекроза требуется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение требуется для удаления воспалительного и некротического очага, а также для остановки внутреннего кровотечения. При необходимости выполняется дренирование забрюшинной области, нормализуется отток секреции пораженного органа. В таком случае оперативное лечение откладывается на 5 дней до полного купирования обостренного процесса.

Экстренное хирургическое вмешательство проводится при тотальной разновидности некроза, а также при развитии перитонита гнойного характера. Лапаротомическая методика проведения хирургического вмешательства обеспечивает широкий доступ ко всем органам желудочно-кишечного тракта. Нередко остается потребность проведения повторного хирургического лечения, что объясняется продолжающимся саморазрушением пораженного органа. Радикальная методика оперативного лечения подразумевает резекцию части поджелудочной.

Прогноз

Положительность прогноза зависит от совокупности факторов: от своевременности диагностики и начала курса лечения, от методик терапии и уровня хирургического вмешательства, точности соблюдения больным рекомендаций врача в период реабилитации, индивидуальных особенностей организма, сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

У каждого четвертого больного, который перенес некроз тканей поджелудочной, в будущем отмечалось развитие сахарного диабета. Высока вероятность образования кист, провоцирующих развитие панкреатита хронического типа. Патология характеризуется высоким риском летального исхода. При развитии некроза асептического типа смертность составляет около 30%, при инфицированной природе заболевания - 60%.

Что делать при возникновении симптоматики?

В первую очередь, больного следует уложить в кровать, на область желудочно-кишечного тракта приложить лед. Категорически противопоказано употребление пищи или воды. Прием лекарственные препаратов-анальгетиков также увеличивает риск летального исхода. С целью облегчения клинических признаков разрешается внутримышечный ввод Но-Шпы. При возникновении первых симптомов панкреонекроза требуется вызвать бригаду скорой помощи.

Длительность диеты

Пациенту придется до конца жизни соблюдать специально назначенную врачом диету, отказаться от курения, приема спиртосодержащих напитков и жирной пищи.

Врачи категорически запрещают использовать любые методики народной медицины при развитии панкреонекроза - это опасно для жизни больного. Употребление различных отваров повлечет за собой ухудшение общей клинической картины.

Привести к повторному обострению панкреонекроза может курение или употребление жирной пищи и алкогольных напитков. Рецидив также может быть спровоцирован развившейся патологией пищеварительной системы, например, язвенной эрозией пищевода.

Если у человека панкреонекроз поджелудочной железы, прогноз после операции невозможно сделать абсолютно точно. Панкреонекроз - процесс частичного или полного омертвления поджелудочной железы под действием ее ферментов. Если поставлен диагноз панкреонекроз поджелудочной железы, летальный исход диагностируется специалистами в 40-70% случаев (от всех прооперированных пациентов). Самопереваривание поджелудочной - это тяжелое состояние, которое проходит с мучительными болями. По статистике, 95% пациентов проводят диализ крови, ставят дренаж.

1 Медицинские показания

Любые врачебные манипуляции, проводящиеся в борьбе за жизнь больного, приводят к определенным патологическим последствиям, которые негативно влияют на жизнь пациента после лечения. На неприятные последствия после выписки из больницы влияют такие факторы:

• степень и тяжесть обнаруженного панкреонекроза тканей поджелудочной;
• число осложнений состояния больного;
• площадь пораженных тканей органа;
• вид лечения;
• количество и вид операционных манипуляций.

Для снятия болевых ощущений врачи ставят катетер в области спины, проводят трубки дренажа, и производят быструю операцию. После лечения пациент сталкивается с проблемами послеоперационного характера, а не с проблемами преследующей симптоматики болезни, процессом отмирания поджелудочной железы или с ухудшающимся состоянием организма. Важно пройти процесс восстановления после омертвления части органа с опытными врачами эндокринологами, хирургами и реабилитологами.

В 70% случаев пациенты остаются под присмотром специалистов в реабилитационном центре или реанимационном отделении на период до 1 года. Постоянное пребывание на постельном режиме приводит к обессиливанию и атрофии мышечной системы. Такие последствия перерастают в проявление сгибательных контрактур ног. При этом наблюдается неспособность нижних конечностей выдержать массу тела больного. Для решения подобных проблем врачи рекомендуют ходить на массаж, делать комплекс упражнений для повышения тонуса мышечной ткани. Нужно постепенно вводить медленную ходьбу в ежедневные реабилитационные занятия, а через некоторое время можно приступать к силовым тренировкам.

2 Состояние пациента

Больные сами должны осознавать, что успешное прохождение постоперационного периода зависит от них самих. Привычный жизненный режим нужно будет кардинально менять. После операции, реабилитации, последствий панкреонекроза, больной должен много времени уделять состоянию своего здоровья. Важно продолжать давать нагрузки на мышечную систему опорно-двигательного аппарата (минимум 3 раза в неделю для поддержания тонуса организма).

Слишком интенсивное насыщение организма больного токсинами во время процесса самопереваривания поджелудочной приводит к быстрому снижению веса. Панкреонекроз, вызванный перееданием и употреблением вредной пищи, приводит к потере до 50 кг массы тела. Лечение включает в себя рациональное питание с исключением алкогольных напитков. Есть нужно до 6 раз в день небольшими порциями.

Диетическое питание - залог успешного лечения и поддержания нормального состояния поджелудочной после недуга. Рекомендуется составить рацион на основе рекомендаций диетолога. Необходимо ограничивать себя в употреблении жареной, острой, соленой пищи. Газированные напитки, кроме минеральной воды, пить запрещается. При соблюдении диетического питания, больной может вернуться к прежней жизни и не ощущать последствий панкреонекроза. При нарушении врачебных указаний, панкреонекроз поджелудочной железы приводит к летальному исходу.

3 К чему приводит заболевание?

По статистике, более 50% случаев панкреонекроза поджелудочной железы приводят к летальному исходу. Данные распространяются в основном на деструктивную форму болезни, во время которой состояние пациента имеет отрицательную динамику развития. Отмечается довольно быстрое отмирание тканей железы, полное поражение органа, прогрессирование локальной болезни и поражение других органов желудочно-кишечной системы.

В других 50% случаев заболевание обнаруживается вовремя. При правильной и быстрой диагностике грамотного специалиста, лечение назначается на основе состояния пациента. Большинство врачей прибегают к современным инновационным методикам и способам лечения недуга. Они помогают спасти большое количество жизней.

Лечение панкреонекроза не дает гарантий на полное избавление от последствий заболевания. Некоторые пациенты нуждаются в проведении дополнительных операционных манипуляций. Такие последствия, как сахарный диабет, кровотечения являются частыми спутниками периода после лечения рассматриваемой патологии. Также могут развиться следующие осложнения:

• снижение артериального давления более чем на 20% от нормы (из-за патологического количества потерянной жидкости организма);
• функциональность левого желудочка снижается, почечная деятельность ослабевает;
• осложнения в области дыхательной системы - возникновение артериальной гипоксии в легочной системе, проявление острых дистресс-синдромов дыхательных путей;
• осложнения системы метаболизма - гипокальцемия, гипергликемия;
• в 30% случаев возможно возникновение проблем со зрением, вплоть до слепоты;
• развитие доброкачественной кисты.

4 Реабилитационный период

Первая мера предосторожности, которую принимает врач - это запись пациента на диспансерный учет в местной поликлинике или реабилитационном центре. Больной должен проходить осмотр и полное обследование органов желудочно-кишечного тракта каждые 6 месяцев. В список обязательных процедур включают УЗИ, анализы крови, в отдельных случаях - МРТ абдоминальной области.

Самый важный пункт реабилитации - это назначение строгого диетического питания. Важно соблюдать режим питания частями, еда должна быть теплой. Горячая и холодная пища, напитки исключаются из рациона больного, так как они могут повредить слизистые оболочки органов пищеварительного тракта. Потребляемая пища должна быть мелкой: перетертой на терке, порезанной на маленькие кусочки. Исключаются спиртосодержащие напитки.

При нарушении режима питания, диеты и указаний диетолога, сокращается длительность жизни больного. Строгое правильное питание должно соблюдаться до окончания острой формы заболевания. При наступлении ремиссии и латентного режима, разрешается обсудить с врачом список разрешенных продуктов.

Шансы полного выздоровления пациента после панкреонекроза высокие, они зависят от следующих факторов:

• возрастной категории больного;
• течения заболевания, его формы, тяжести;
• площади поражения тканей органа;
• лечения;
• других заболеваний, возникших на фоне омертвления поджелудочной.

5 Получение инвалидности

Смертность колеблется от 40 до 70%. Подобные цифры не могут быть абсолютно точными, так как зависят от правильной и быстрой диагностики, последующего лечения. Часто врачи запрещают работу, связанную с влиянием таких факторов:

• присутствие напряжения психического и эмоционального характера;
• средние и тяжелые физические нагрузки, напряжения;
• возможные сбои в режиме питания больного;
• возможный контакт с противопоказанными продуктами питания;
• контакт с ядовитыми веществами.

Летальный исход вероятен при поражении более 50% поджелудочной железы.

При выживании пациента возможно получение инвалидности. Она наступает при различных осложнениях после операции (абсцессах абдоминальной области, тромбозах глубоких вен).

Чтобы диагностировать данные осложнения, важно сделать необходимые анализы, копрограмму, исследовать активность защитных ферментов поджелудочной железы, УЗИ, КТ или МРТ. Прогнозы на группу инвалидности пациента после прохождения терапии делать можно, так как они основаны на полученных осложнениях и последствиях операции.

По мнению компетентных специалистов, панкреонекроз поджелудочной железы входит в список самых опасных болезней органов брюшной полости и может быть как осложнением , так и самостоятельным заболеванием. Чаще всего (до 70%) от него страдают молодые люди (в равной степени лица обоего пола).

Что такое панкреонекроз? Это болезнь, при которой из-за стремительно прогрессирующего воспалительного процесса в поджелудочной железе происходит вначале самопереваривание клеток, а затем и их отмирание (некроз головки или хвоста железы), вследствие чего наблюдаются отек и разрушение данного органа и развитие полиорганной недостаточности.

Опасность недуга заключается в том, что шансы на выживание даже при своевременно начатом лечении невелики, а в случае тотального панкреонекроза и формирования абсцесса поджелудочной железы равны нулю.

Различают несколько разновидностей панкреонекроза. Классификация осуществляется по определенным критериям в зависимости от:

• некротического процесса и распространенности – тотальный, распространенный, ограниченный;
• наличия инфекции – стерильный (жировой, геморрагический, смешанный), инфицированный;
• течения болезни: прогрессирующий, абортивный.

По статистике, лучше всего лечению поддается стерильный жировой панкреонекроз.

Какие факторы способствуют началу некроза

Причины панкреонекроза разнообразны, причем , как думает большинство людей, широко распространенная, но далеко не единственная из них. Если говорить о цифрах, то панкреонекроз на фоне приема крепких напитков развивается всего в 70% случаев. Остальные 30% – это наркомания, несбалансированное питание, печеночная и поджелудочная патологии, врожденные аномалии пищеварительного тракта. Таким образом, можно с уверенностью утверждать: от данного недуга не застрахован никто из нас.

Выделяют три главных фактора, способствующих развитию заболевания: алиментарный (наиболее часто встречающийся), обтурационный и рефлюксный.

Алиментарный фактор подразумевает эпизодический и (или) систематический прием горячительных напитков, злоупотребление жирной нездоровой пищей. Процесс разрушения поджелудочной железы запускает сочетание этих двух причин, например, обильные праздничные застолья.

При обтурационном факторе ы закупориваются, что в значительной степени повышает внутрипротоковое давление и активизирует выработку ферментов. Наблюдается при заболеваниях желчных протоков и желчнокаменной болезни.

В результате рефлюксного фактора активизируются проферменты, и запускается процесс ферментопатической реакции. Это происходит за счет заброса желчи из двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу. Причинами развития фактора служат тупые травмы в области живота, послеоперационные осложнения, пищевые отравления, патологии развития железы, ожирение.

Механизм развития

В основе развития панкреонекроза лежит ослабление деятельности защитных сил поджелудочной железы. Некроз клеток развивается в три этапа:

1. Токсемия. За счет усиления внешней секреции железы нарушается отток панкреатических соков, что вызывает обширное повреждение органа. В крови накапливаются токсины бактериальной этиологии, которые проникают в печень, почки, сердце, головной мозг. Продолжается 5-9 дней.
2. Абсцесс, который при отсутствии адекватной терапии формируется не только непосредственно в железе, но и затрагивает соседние органы.
3. Гнойные изменения в железе и забрюшинной клетчатке.

Третья фаза самая опасная, как правило, приводящая к летальному исходу.

Симптомы и осложнения

Данное заболевание имеет четко выраженную симптоматику, поэтому спутать его с каким-либо другим недугом крайне сложно.

Клиническую картину составляют следующие симптомы панкреонекроза:

1. Болевой синдром. Человек мучается от сильных болей опоясывающего характера в левой половине живота, отдающих в предплечье, грудину. Чем дальше развивается процесс разрушения, тем слабее боли. Это очень нехороший симптом, поскольку означает, что произошло омертвление большинства клеток. Больные отмечают ослабление боли в положении лежа на боку с подтянутыми к животу ногами.
2. Неукротимая рвота со сгустками крови и желчью.
3. Обезвоживание ввиду обильной рвоты. Кожа становится сухой, бледной, на языке образуется налет. Мочеотделение практически отсутствует. Пациент постоянно хочет пить.
4. Повышенное содержание газов в кишечнике. Процессы брожения приводят к вздутию живота, задержке газов, запорам.
5. Интоксикация, вызванная токсинами. Повышается температура, артериальное давление, наоборот, понижается. Больной испытывает слабость, одышку. Проникновение токсинов в мозг может спровоцировать энцефалопатию. Тяжелая токсемия приводит к коме.
6. Изменение цвета кожи: покраснение из-за расширения сосудов, бледность – при интоксикации. Вследствие внутренних гематом и кровоизлияний в мягкие ткани на спине, ягодицах, животе можно наблюдать проявления синих и фиолетовых пятен.
7. Внутренние кровотечения из-за повышения уровня эластазы.

Очень опасны последствия панкреонекроза, к которым относятся кровотечения и патологии в органах ЖКТ, свищи, сахарный и прочие осложнения.

Методы диагностики

Чтобы поставить диагноз, врачу потребуется совокупность сведений, полученных при тщательном медицинском обследовании, включающем в себя опрос и осмотр пациента. Чтобы подтвердить признаки панкреонекроза, должны быть проведены необходимые и дополнительные исследования.

К необходимым мерам лабораторной диагностики относятся: общий анализ крови, мочи. Для более подробного изучения состояния пациента проводится : УЗИ поджелудочной железы, желчных путей, компьютерная томография, рентгенография и пункция брюшной полости, диагностическая лапароскопия и т. д.

Нужно понимать, что успех терапии зависит от своевременно начатого и грамотно проводимого лечения. Шансы на выздоровление значительно выше у тех пациентов, у которых панкреонекроз выявлен на начальной стадии.

Как лечить панкреонекроз

Можно ли вылечить человека, страдающего одной из форм панкреонекроза? Однозначного ответа на этот вопрос врачи не дают. Все будет зависеть от индивидуальных особенностей организма, возраста пациента, стадии заболевания. В любом случае после постановки диагноза лечение начинается незамедлительно.

Больной должен быть госпитализирован в палату интенсивной терапии хирургического отделения, где ему обеспечивается полный покой, назначается . Любые нагрузки и прием пищи исключаются. Питание парентеральное.

Особое внимание уделяется соблюдению водного режима. В сутки пациент должен выпивать не менее 1,5 литра жидкости (). Для снятия боли на живот кладется холод.

Лечение панкреонекроза направлено на приостановление омертвления клеток в поджелудочной железе, устранение интоксикации, недопущение формирования гнойников и возникновения абсцесса.

Терапия может быть консервативной (медикаментозной) и оперативной.

Консервативное лечение направлено на:

1. Снижение болевого синдрома. Назначаются спазмолитики, ненаркотические анальгетики, новокаиновая блокада. Допустимы наркотические препараты, за исключением морфина.
2. Подавление активации поджелудочного секрета и желудочной секреции путем внутривенного введения антиферментных средств и использования холинолитиков, промывания желудка.
3. Восстановление водного баланса путем внутривенного введения коллоидов.
4. Уменьшение рвотных позывов. Показан Церукал (внутримышечное введение).
5. Форсирование диуреза и уменьшение отека железы – инфузионная терапия в совокупности с мочегонными препаратами.
6. Очищение крови от токсинов (раствор Рингера и т. д.).
7. Подавление выделения желудочного сока, восстановление , уменьшение внутренних кровотечений методом введения гипоталамуса.
8. Предотвращение развития гнойников – антисептики, иммуностимуляторы.

Также лечащим врачом могут быть назначены

Лечение панкреонекроза - важная проблема современной гастроэнтерологии, обусловленная тяжестью заболевания, необратимостью процесса, широкой распространенностью в молодом возрасте (70%). Выживаемость даже при своевременно назначенной адекватной терапии – 30–60%. При тотальном панкреонекрозе она стремится к нулю.

В связи со сложностью патологии, при которой наступает быстрое омертвение клеток, терапия назначается незамедлительно и сразу, как только заподозрен некроз поджелудочной железы. Используются все доступные методы, чтобы спасти орган и жизнь пациента - применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий консервативные и оперативные методы.

Симптоматика заболевания

Причиной панкреонекроза является острый или хронический воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы.

Наличие панкреонекроза проявляется определенными симптомами, которые в совокупности дают возможность предположить наличие этого заболевания до проведения обследований.

Болевой симптом

Локализация – левое подреберье с иррадиацией в поясницу, грудь, спину, плечо, в правую половину живота. Пациент характеризует боль как интенсивную, опоясывающего характера, без четкой локализации.

Чем больше изменена ткань железы, и распространен некротический процесс, тем меньше боль.

Это неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о том, что орган подвергся тотальной деструкции, и погибли нервные окончания. Интенсивность боли и других проявлений симптомокомплекса определяется .

Рвота

Одновременно с появлением боли появляется тошнота и рвота, не приносящая облегчения. В связи с воздействием эластазы на сосудистые стенки, в рвотных массах появляется желчь и прожилки крови.

Обезвоживание

Неукротимая рвота вызывает обезвоживание. Клинические проявления пропорциональны степени дегидратации. Тяжелое обезвоживание проявляется:

• серой сухой кожей, которая при взятии ее в складку не расправляется;
• сильной жаждой и сухостью во рту;
• уменьшением количества мочи вплоть до анурии (полного отсутствия мочи).

Метеоризм и запор

В связи с нарушением ферментной функции поджелудочной железы (энзимы переваривают ткани железы, и их поступление в луковицу двенадцатиперстной кишки резко ограничено), нарушается процесс пищеварения в кишечнике. Из-за дефицита ферментов гниение и брожение в толстом кишечнике усиливается, повышается газообразование, развивается , ограничивается перистальтика кишечника – возникают запоры.

Интоксикация

Развивается интоксикация из-за гибели клеток и образования токсических продуктов распада. Проявляется:

• повышением температуры;
• головной болью;
• резкой слабостью;
• тахикардией;
• снижением артериального давления;
• одышкой;
• признаками энцефалопатии.

Срочная госпитализация

Пациент при подозрении на панкреонекроз незамедлительно госпитализируется в стационар.

Больница должна иметь хирургическое отделение и палату интенсивной терапии, где до операции проводится комплексное лечение, направленное:

1. на подавление самопереваривания, стремительно происходящего в тканях железы;
2. стабилизацию общего состояния;
3. ликвидацию клинической симптоматики токсемии;
4. профилактику гнойно-септических осложнений.

Консервативное лечение заболевания

Если больной не в коме и возможно проведение консервативной терапии, то начинается с обеспечения полного покоя и . Назначается строгий постельный режим, запрещаются нагрузки (в том числе и ходьба), прием пищи.

В первые 5–7 дней назначается парентеральное питание специальными нутриентами, сбалансированными по составу белков, жиров, углеводов. Количество вводимых растворов и их состав рассчитывается индивидуально, с учетом тяжести больного, степени обезвоживания организма.

Параллельно проводится медикаментозное лечение, направленное:

• на купирование боли для предупреждения болевого шока;
• временное блокирование ферментной активности поджелудочной железы;
• снижение секреторной функции желудка, желчного пузыря;
• снятие спазмов и улучшение проходимости протоков;
• подавление патогенной микрофлоры для профилактики или лечения инфицирования или развития токсемии;
• детоксикацию - выведение токсинов, которые образуются в процессе распада клеток;
• дезинтоксикацию;
• профилактику развития кровотечений и подавление секреции органов пищеварения путем введения соматостатина - гормона роста гипоталамуса;
• предупреждение развития инфекций.

Алгоритм лечения

При появлении клиники панкреонекроза необходимо срочно вызывать скорую помощь. До приезда врача должен соблюдаться полный голод, холод на область поджелудочной железы и покой.

При сильном болевом приступе можно применить спазмолитик. Обезболивающий препарат до осмотра специалиста принимать не рекомендуется. Больной должен лежать. Боль уменьшается в положении на боку с подтянутыми к животу ногами.

Если нет показаний к неотложной операции при панкреонекрозе, пациента помещают в реанимационное отделение, где на протяжении 3 суток проводят интенсивную терапию. При отсутствии положительной динамики больной переводится в отделение хирургии, где решается вопрос о методах оперативного вмешательства.

В дальнейшем проводится реабилитация, включающая медикаментозную и диетотерапию, от которой во многом зависит состояние пациента и скорость его восстановления.

Медикаменты

Лечение лекарственными препаратами при панкреонекрозе проводится в условиях стационара, часто - в отделении реанимации. Лечебная тактика зависит от тяжести состояния пациента. Терапия включает в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление функций органов пищеварения. С этой целью применяются:

• спазмолитики, холинолитики, анальгетики (Но-шпа, Папаверин, Платифиллин, Дротаверин, Баралгин, Кетанов) – с целью обезболивания;
• новокаиновая блокада (используется Новокаин с глюкозой или Промедол, Атропин, Димедрол);
• ингибиторы протеаз (Контрикал, Трасилол, Гордокс, Пантрипин) – для снижения активности ферментов;
• искусственный соматотропин – гормон роста, вырабатываемый гипофизом (Октреоцид, Сандостатин) – применяется для торможения экзогенной функции органа; значительно уменьшает зону некроза, при профилактическом введении перед хирургическими манипуляциями снижается выработка энзимов железой;
• препараты из группы ИПП (Париет, Контролок, Омез), блокаторы Н 2 –гистаминовых рецепторов (Квамател, Циметидин) – применяют для снижения кислотности желудочного сока, который стимулирует выработку панкреатических ферментов;
• для лечения или предупреждения инфекции (группа цефалоспоринов и фторхинолоны) в сочетании с противомикробным препаратом (Метронидазол);
• растворы электролитов и белковые препараты крови (Гемодез, Реополиглюкин, Полиглюкин, плазма, альбумин) – с целью борьбы с шоком используется инфузионный метод их введения;
• антигистаминные препараты (Димедрол, Супрастин);
• диуретики (Лазикс);
• антиоксиданты (Мексидол) - вводятся внутримышечно, внутривенно или непосредственно в общий панкреатический проток, препятствуют образованию продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ вызывают необратимые изменения в клетках, приводящие к их гибели.

Нередко приходится проводить лечебный плазмаферез и/или перитонеальный диализ.

Хирургическое лечение

Во многих случаях при развитии панкреонекроза необходимо оперативное вмешательство. Оно проводится с целью:

• удаления участков некрозированной ткани и геморрагического экссудата;
• восстановления оттока поджелудочного сока;
• дренажа полостей, заполненных гнойным или геморрагическим содержимым;
• остановки кровотечения.

Широко применяется малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим контролем.

Реже используются:

1. лапаротомия (вскрытие брюшной полости);
2. люмботомия (хирургическое проникновение в забрюшинное пространство).

Лапаротомия – основная причина плохого прогноза. На фоне острой катастрофы в животе и возникшей недостаточности органов – это тяжелейшая травма приводит к образованию свищей и кровотечений, представляющих угрозу для жизни.

Закрытые вмешательства на органах с помощью специального оборудования проводятся широко. Возникающие в результате малоинвазивных хирургических манипуляций свищи (панкреатические, желчные, кишечные) хорошо лечатся антибиотиками при панкреонекрозе. Открытые хирургические операции требуются не всегда: они переводятся из основных методов во второстепенные, и их проводят в определенных ситуациях. Показания к экстренному хирургическому лечению:

• тотальный или субтотальный некроз поджелудочной железы, когда существует угроза жизни больного;
• гнойный перитонит;
• панкреатогенный абсцесс.

При отсутствии таких состояний в течение 3 суток пациент получает консервативное лечение:

• для восстановления гемодинамических показателей;
• нормализации воспалительного процесса;
• стабилизации общего состояния.

Но если такая терапия неэффективна, и процесс прогрессирует, это является показанием для срочного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение включает:

• секвестрэктомию – удаление некротизированной части органа;
• панкреатэктомию – частичную или полную резекцию.

В процессе проведения операции иногда удаляют соседние пораженные органы:

1. желчный пузырь;
2. селезенку.

С этой целью проводятся лапаротомические вмешательства с широким доступом в брюшную полость.

Метод используется при установленном инфицированном панкреонекрозе или подозрении на него.

При зашивании ран накладывается узловой шов, имеющий ряд преимуществ:

• надежность - если одна нить разорвется, другие будут удерживать края раны;
• исключается распространение микробов вдоль линии узловых швов в случае инфицирования раны.

Часто необходимо повторное радикальное лечение из-за продолжения патологического процесса.

Малоинвазивные операции при некрозе поджелудочной

В современной хирургии стараются избегать полостных операций. По возможности пытаются обходиться консервативным лечением или малоинвазивными методами из-за высокого риска летального исхода в связи с развитием:

• кровотечений;
• проникновения инфекций;
• повреждения пищеварительных органов.

Неизбежное удаление нормальных тканей железы и соседних органов вызывает глубокие нарушения экзогенной и эндогенной функции поджелудочной железы после проведенной операции и увеличение летальности.

Поэтому предпочтение отдается секвестрэктомии – удалению полостей, заполненных жидкостью. Их диагностируют при проведении или другими методиками. Для предупреждения инфицирования и ухудшения общего состояния необходимо удалить экссудат. Дренирование позволяет не применять лапаротомию – под контролем УЗИ удаляют скопившуюся жидкость из полостей.

При стерильном некрозе применяются малоинвазивные методы:

• санация лапароскопическим способом;
• дренаж;
• пункция.

Процедура называется пункцией или дренированием, учитывая, вынимает ли хирург иглу после инструментального вмешательства.

Пункция - это однократное откачивание жидкости. Применяется при наличии стерильного панкреонекроза, когда повторное появление экссудата исключено.

Дренирование применяется:

• при инфицированном некрозе;
• неэффективной пункции.

Игла при проведении дренирования остается на определенный срок с целью постоянного оттока жидкости. Иногда устанавливается несколько дренажных систем с иглами разного диаметра. Через них проводится промывание полостей антисептическими растворами.

Преимуществами малоинвазивных методов является снижение:

• смертности из-за кровотечений, гнойных осложнений, операционной травмы;
• осложнений из-за интраоперационных кровотечений;
• вторичной внутрисекреторной недостаточности;
• уменьшение инвалидизации пациентов;
• образования грубых рубцов, пластики кожных ран и грыж.

Описание масштабных исследований в Клинике общей хирургии Ульмского университета (Германия), которые продолжались в течение 10 лет, свидетельствуют о том, что малоинвазивные методы не всегда эффективны, и клиническое улучшение может не наступить.

Шанс на выздоровление повышается, если некротические очаги небольших размеров, имеют четкие границы и наполнены жидкостью. При обширных деструктивных повреждениях такое лечение неоправданно.

Прямые хирургические операции

При инфицированном панкреонекрозе возможно только оперативное лечение. Без операции пациент погибнет. Это самое страшное в хирургии осложнение.

Абсолютные показания к проведению оперативного лечения:

• инфицированный некроз;
• абсцесс железы;
• забрюшинное гнойное воспаление;
• инфицированная ложная киста (полость в железе).

Показания при отсутствии инфекции:

1. отрицательный результат при проведении консервативной терапии на протяжении 3 суток;
2. подозрение на инфицирование отдельных участков органа;
3. распространение патологии в забрюшинное пространство.

Многолетняя научная работа (2000–2008 гг.) по изучению лечения тяжелых форм инфицированного панкреонекроза в Республиканской клинической больнице им. Н.А. Семашко показала, что терапия должна быть направлена на применение многокомпонентной консервативной терапии с адекватным оперативным дренированием забрюшинного пространства.

Уход и реабилитационный период

Восстановление функций органов пищеварения и общее состояние пациента после операции зависит от ухода. Ранний этап реабилитации (3 суток после оперативного вмешательства) больной человек лечится в палате интенсивной терапии, где контролируются жизненно важные показатели, гемодинамика:

• глюкоза крови;
• содержание электролитов;
• уровень .

При стабилизации состояния пациента переводят в общую хирургическую палату. Трое суток после операции соблюдается полное голодание. С 4–5 дня, помимо питья, назначается щадящая в рамках стола № 5п по Певзнеру. В дальнейшем режим и набор диетических продуктов расширяются.

Выписка из отделения проводится через 1,5–2 месяца. Потеря трудоспособности после операции сохраняется 3–4 месяцев, иногда больше.

Лечение после операции

Дома на протяжении 2 недель пациенту прописывается:

• постельный режим;
• послеобеденный сон;
• диетическое питание;
• лекарства (ферментные препараты и при необходимости - сахароснижающие).

Нужный фермент подбирается индивидуально в каждом случае. Адекватная доза для большинства пациентов начинается от 25 тыс. в липазном эквиваленте. Обычно ее содержит одна таблетка. Сколько принимать лекарство, определит врач. Курс составляет 2–3 месяца, затем дозировка уменьшается в 2 раза и прием препарата продолжается еще на протяжении 2 месяцев.

Ребёнок получает аналогичную терапию, но рассчитывается она в зависимости от возраста.

Для повышения эффективности ферментной терапии и воздействия на воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы назначаются антацидные препараты (ИПП, блокаторы Н 2 –гистаминовых рецепторов). Название препарата, его доза, кратность приема и длительность терапии этими лекарствами определяется гастроэнтерологом.

В дальнейшем подключается лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение.

Диетотерапия

Диета является важной частью лечебного процесса. От ее соблюдения зависят сроки реабилитации и возникновение рецидивов болезни.

На 4–5 день после операции разрешаются:

• протертые супы на овощном бульоне;
• вязкие каши (рис, гречка);
• омлет из половины яичного белка в день (желток запрещен).

Калорийность в первые 4–5 дней после операции составляет 600 ккал/сут.

Пить разрешается до 2,5 л в день:

• минеральную щелочную воду без газа (Боржоми, Нарзан, Славяновская, Поляна Квасова);
• слабо заваренный чай;
• отвар шиповника, клюквы, смородины;
• кисели;
• компоты из сухофруктов.

Количество жидкости контролирует врач.

В дальнейшем постепенно меню расширяется, калораж повышается. Рацион составляется индивидуально, но соблюдаются общие правила:

• дробное питание - небольшие порции 6 раз в день;
• пища измельчается, перетирается, употребляется теплой (холодная и горячая запрещена);
• строго выполняются запреты в еде (жирное, острое, жареное, копченое и соленое исключается, противопоказана клетчатка в виде свежих овощей и фруктов);
• постепенно повышается энергетическая ценность продуктов.

Назначается на длительный срок. В случаях тяжелой патологии ее приходится применять всю жизнь, поскольку вылечить полностью пораженную поджелудочную железу не удается. Любое нарушение провоцирует рецидив болезни и повторную операцию. Прогноз заболевания в таких случаях неблагоприятный, вплоть до летального исхода.

Народные средства для поддержания поджелудочной

Панкреонекроз - жизнеугрожающее состояние с высокой смертностью, требующее неотложной медицинской помощи. В реабилитационном периоде назначается строгая диета, прием препаратов, без которых состояние может ухудшаться, и щадящий режим с ограничением нагрузок и полноценным отдыхом. Любой народный метод лечения при некрозе поджелудочной железы опасен возникновением аллергических реакций, обострением процесса.

Разрешаются отвары шиповника, смородины, клюквенный морс. Но в связи с сомнительным прогнозом заболевания рекомендуется строго придерживаться рекомендаций врача, не занимаясь самолечением.

Список литературы

1. Буянов В. М., Кузнецов Н. А., Александрова Н. П. Механизмы гемодинамических нарушений при панкреонекрозе. Вестник хирургии. 1980 г. № 3 стр. 13–19.
2. Ваккасов М.Х. Пути улучшения диагностики и хирургического лечения распространенного панкреонекроза и его последствий. Автореферат диссертации. Ташкент 2003 г.
3. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения. Анналы хирургии 2006 г. № 1 стр. 40–44.