10400 0

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей остается доминирующим, хотя его отдаленные результаты можно считать удовлетворительными лишь в I-II стадии заболевания, а в остальных - операция рассматривается как обязательный компонент специального лечения.

Совершенствование хирургической техники, достижения анестезиологии и реаниматологии, фармакологии и терапии позволили достичь значительного прогресса в хирургической онкологии и значительно уменьшить противопоказания к оперативному лечению.

И вместе с тем, опасность возникновения осложнений не должна заставлять забывать, что злокачественная опухоль есть заболевание с абсолютно смертельным исходом, а, значит, необходимо еще шире ставить показания к выполнению операций.

Так как многие онкологические операции обширны, функционально неблагоприятны (ампутация конечности, мастэктомия, экстирпация прямой кишки), то обязательным является морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли до оперативного вмешательства.

Классификация хирургических вмешательств

Рис. 9.3. Виды оперативных вмешательств, применяемых в онкологии.

Радикальные операции

Вместе с тем, операции при III-IV стадии рака, даже если удалены все обнаруженные опухолевые очаги, относятся к условно-радикальным, требующим дополнительного химиолучевого воздействия.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде. В свою очередь радикальные операции подразделяются на ряд вариантов.

Типовые радикальные операции

То есть типовая операция - это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного, радикализма. Причем главным критерием стандартности является выполняемый объем лимфодиссекции, а не удаляемый объем пораженного органа. Типовые радикальные хирургические вмешательства выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Комбинированные радикальные операции

Поэтому в онкологии существует понятие комбинированной радикальной операции. К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль.

Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры, но нет отдаленных метастазов. В настоящее время подобного типа операции совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику.

Современное анестезиологическое обеспечение, достижения химиолучевого, иммуно- и гормонального, а также и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения, достоверно лучшие, чем при консервативных методах терапии.

Расширенные радикальные операции

Вследствие такого подхода границы резекции органа и главным образом - лимфодиссекции, оказываются значительно шире типичных схем. Расширенные операции, как правило, дополняются адъювантной противоопухолевой терапией.

Органосохраняющие и экономные операции

В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом [В.И. Чиссов, 1999].

К ним относятся, например, органосохраняющие операции на молочной железе, конечностях и т.д. не только в ранних стадиях, но даже при местно-распространенном опухолевом процессе и рецидивах новообразований. Наиболее оправданы такие операции при облигатных предраковых заболеваниях, карциноме in situ и при I стадии рака некоторых локализаций.

Симультанные операции

По мере повышения качества анестезиологического обеспечения, возможностей сопроводительного лечения и оснащенности современными сшивающими и другими аппаратами, в онкологии будет неуклонно увеличиваться тенденция к выполнению симультанных операций.

Паллиативные операции

Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.

Чаще всего показанием к паллиативной резекции служит угроза развития жизненно опасных или уже развившиеся осложнения. Так. например, при небольшом пилороантральном раке со стенозом, с метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического коллектора может оказаться более оправданным не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка.

В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, перфорации или развитии профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и т.д.) также оправдана паллиативная резекция.

Безусловно, в этих ситуациях должно быть чувство меры. Выдающийся онколог Б.Е. Петерсон (1976) указывал, что важным условием выполнения онкологических операций должен быть их минимальный риск.

Он писал, что «... хирургам дано и юридическое, и моральное право рисковать жизнью больного во имя спасения его жизни, но рисковать, добиваясь лишь временного облегчения, непродолжительного продления жизни, нельзя. Вот поэтому показания к применению паллиативных резекций у онкологических больных следует ставить с большой осторожностью, прибегая к ним только в тех случаях, когда риск оказывается минимальным».

К паллиативным операциям можно отнести также операции, выполняемые в плане комплексного лечения генерализованных форм гормонозависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, орхиэктомия). Операции такого рода позволяют приостановить рост, а во многих случаях добиться полного регресса очагов опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Циторедуктивные операции

При этом удаляют основную массу первичной опухоли («кускование»» опухоли) и/или ее метастазов с тем, чтобы оставшийся массив опухолевой ткани лекарственное лечение оказало большее воздействие, так как эффективность химиотерапии обратно пропорциональна массе опухоли.

Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся опухоли молочной железы, ниэкодифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей, колоректальном раке и др.

В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии.

Симптоматические операции

Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей), нарушения которых обусловлены отдаленными метастазами или прорастанием опухоли (трахеостомия, гастростомия , гастроэнтеростомия, билиодигестивные анастомозы, наружные кишечные свищи, перевязка сосудов при кровотечениях и т.д.).

Симптоматические операции не продлевают продолжительность жизни, но улучшают ее качество.

Диагностические операции

Они также позволяют осуществить полноценную ревизию и наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции или перевести диагностическое вмешательство в лечебную хирургическую операцию.

В ходе диагностических оперативных вмешательств могут быть также решены вопросы целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при отказе от радикальной операции и обозначены клипированием границы полей облучения.

Повторные - second-look - операции

Second-look операции могут также применяться и как средство контроля эффективности проведенной противоопухолевой лечебной программы и при необходимости - ее коррекции.

Эксплоративные (пробаторные) операции

Реабилитационные операции

В последние годы, по мере улучшения результатов противорецидивного и противометастатического лечения, появились реальные предпосылки для выполнения в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле так называемых реабилитационных операций. Эти вмешательства направлены на максимальную социальную, психологическую, а подчас и трудовую адаптацию онкологических больных.

Следует еще раз подчеркнуть, что хирургические вмешательства в онкологии на современном этапе являются наиболее значимыми по своей эффективности. Однако при этом незыблемыми остаются понятия «операбельность», то есть состояние больного, позволяющее выполнить хирургическое лечение, и «иноперабельность», то есть состояние, исключающее возможность хирургического лечения (по анатомо-топографическим, физиологическим и патофизиологическим соображениям).

Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения.

Операбельность и резектабельность

Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного.

Различают следующие виды операбельности: техническая - возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; онкологическая - определяется отсутствием отдаленных метастазов; функциональная - определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

В качестве показателя операбельность имеет также определенное значение и в оценке работы онкохирургических стационаров. Если рассчитать отношение (в %) количества оперированных больных к общему числу поступивших в данный стационар, то можно получить достаточно объективную характеристику его работы (в целом и по отдельным, нозологическим формам рака).

Очевидно, что чем выше показатель операбельности, тем выше хирургическая активность, тем выше уровень догоспитального обследования и, вероятно, уровень профессиональной подготовки сотрудников.

В тоже время, высокий уровень операбельности при низкой резектабельности свидетельствует о неоправданном расширении показаний к оперативному лечению и/или низком уровне дооперационного обследования, а возможно - и квалификации хирургов.

Резектабельность - это наличие технической возможности радикального или паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

В тоже время, отношение (в %) числа радикально оперированных больных к общему числу оперированных больных с данным видом опухоли также может характеризовать работу конкретного хирургического онкологического стационара.

В заключение необходимо указать, что хирургические вмешательства при распространенных формах новообразований иногда трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации.

В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные интра- и

Вконтакте

Одноклассники

Понятие «радикальная хирургическая операция» у онкологических больных представляется в определенной мере относительным. Тем не менее операции такого типа, если их удалось выполнить и при этом соблюдены основные принципы радикализма, обеспечивают высокую эффективность и наиболее стабильные онкологические результаты. Радикализм -это онкологически обоснованное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования.

В течение многих десятилетий в онкологии выработались и стали строго обязательными стремление к радикализму вмешательства и его проведение в абластических и антибластических условиях. Как уже указывалось, чтобы операция была радикальной, необходимо строго учитывать принципы анатомической зональности и футлярности тканей, удалять опухоль единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительно перевязав отходящие от зоны опухоли сосуды. Принцип абластичности операции достигается проведением разрезов по здоровым тканям. Принцип антибластичности обеспечивается применением во время операции различных химических и физических факторов с целью воздействия на оказавшиеся в ране опухолевые клетки.

Нередко бывают случаи, когда операцию выполняют на пределе соблюдения абластичности. Например, границы резекции проходят недостаточно далеко от первичной опухоли, метастазы выявлены во всех регионарных лимфатических узлах, но при этом на операции не обнаружена оставшаяся неудаленной опухолевая ткань. Формально такая операция должна быть отнесена к категории радикальных хирургических вмешательств, но фактически в таких случаях можно говорить о сомнительно радикальной, или условно-радикальной, операции. Следует иметь в виду, что подобные операции, как правило, выполняемые при III стадии злокачественных новообразований, дают неудовлетворительные результаты и по меньшей мере должны быть дополнены лекарственными и/или лучевыми воздействиями.

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением больших участков или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов. Поэтому в онкологии, кроме стандартных радикальных операций, существуют понятия комбинированных и расширенных хирургических вмешательств. Современное анестезиологическое обеспечение, а также прогрессивные методы химиолучевого, в ряде случаев иммуно-, гормонального и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения достоверно лучшие, чем при рутинных методах терапии.

К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как основной пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль. Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда нет отдаленных метастазов, а имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры. Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей включают дополнительные лимфоколлекторы границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров оказываются шире типичных схем. Такое толкование понятий комбинированных и расширенных радикальных операций является достаточно простым и понятным, другие определения вносят путаницу в существо дела и затрудняют взаимопонимание между онкологами.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических. Так, больным раком желудка в зависимости от локализации и местной распространенности опухолевого процесса обязательно проводятся такие операции, как субтотальные, тотально-субтотальные резекции и гастрэктомии с удалением большого и малого сальника и даже резекцией поджелудочной железы, печени, поперечной ободочной кишки. Если поражен проксимальный отдел желудка и опухолевый процесс распространился на пищевод, в большинстве случаев вместе с опухолью удаляют селезенку через трансплевральный или комбинированный (торакоабдоминальный) доступ. При раке легкого наименьшим по объему хирургическим вмешательством будет лоб- или билобэктомия с раздельной обработкой корня легкого и удалением медиастинальных лимфатических узлов и клетчатки. Чаще приходится удалять все легкое, иногда с резекцией ребер, трахеи и перикарда. У больных со злокачественными опухолями конечностей в ряде случаев необходимо ампутировать конечность на различных уровнях, одновременно удаляя регионарный лимфатический аппарат (простая или расширенная пахово-подвздошная или подмышечно-подключично-подлопаточная лимфаденэктомия). Иногда спасти жизнь больному можно лишь такими калечащими операциями, как межлопаточно-грудинное или межподвздошно-крестцовое вычленение. Злокачественное поражение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки вынуждает хирурга не только удалить эти органы, но и наложить несколько технически трудно формируемых анастомозов.

Как известно, для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции. Это типовые радикальные хирургические вмешательства, которые выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Вместе с тем в процессе многолетнего использования типовых операций выявились и их недостатки. На уровне современных знаний и достижений в области хирургической техники, лекарственных, лучевых и иных противоопухолевых воздействий создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

Эти разработки идут в двух направлениях. С одной стороны, совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику различные операции с резекцией или полным удалением нескольких вовлеченных в опухолевый процесс органов, дополняемые лучевыми и лекарственными методами лечения. С другой стороны, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, то есть в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле, важнейшее и всевозрастающее значение придается органосохраняющим и функционально-щадящим операциям, отвечающим всем необходимым требованиям онкологического радикализма, в частности при начальных формах рака (В.И. Чиссов, 1999). К ним относятся, например, трахеобронхопластические операции с моно- и полибронхиальными анастомозами, органосберегающие операции на молочной железе, конечностях и т.д. Более того, в современной клинической онкологии успешно развивается такое новое направление, как органосохраняющее и функционально-щадящее лечение больных даже с местно-распространенным опухолевым процессом, включая III и даже IV стадию опухоли, а также рецидивы новообразований. Это стало возможным не только вследствие использования передовых технологий в области химиолучевых и других противоопухолевых воздействий, но главным образом в связи с развитием прогрессивных способов пластики, в частности методов микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей, предусматривающих немедленную пластическую реконструкцию органа непосредственно после удаления опухоли с восстановлением его функции. Новые методы микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей успешно применяются при лечении злокачественных опухолей головы и шеи, гортаноглотки, шейно-грудного отдела пищевода, конечностей, туловища и т.д. В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (И.В. Залуцкий, 1994) и Московском НИОИ им. П.А. Герцена (В.И. Чиссов, 1992, 1999) были проведены широкомасштабные комплексные исследования, при которых выявлены донорские зоны в организме человека, имеющие изолированное кровообращение. В этих зонах трансплантат может быть выкроен на изолированной сосудистой ножке и перемещен в зону раневого дефекта, образовавшегося в результате широкого удаления опухоли, с сохранением кровообращения (за счет мобилизации тканей и сосудистой ножки) или с немедленным восстановлением кровообращения путем анастомозирования сосудистой ножки лоскута и источника кровоснабжения в зоне оперированного органа. Разработаны и применяются многочисленные виды и методики аутотрансплантации, позволяющие заместить обширные раневые дефекты и восстановить анатомические структуры, обеспечивая тем самым органосохраняющее и функционально-щадящее лечение при ряде нозологических форм злокачественных новообразований.

Таким образом, радикальные хирургические вмешательства в онкологии на современном этапе получают «второе дыхание». Однако следует подчеркнуть, что при этом незыблемыми остаются понятия «операбельность», то есть состояние больного, позволяющее выполнить хирургическое лечение, и «иноперабельность», то есть состояние, исключающее возможность хирургического лечения (по анатомо-топографическим, физиологическим и патофизиологическим соображениям). Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения. Следует подчеркнуть, что благодаря целенаправленной рациональной предоперационной подготовке, правильному выбору обезболивания и соответствующему ведению больного в послеоперационном периоде можно расширить показания к хирургическим вмешательствам и повысить радикальность оперативного пособия.

В заключение приводим высказывание Н.Н. Блохина (1977), остающееся весьма актуальным и в наши дни при рассмотрении многочисленных вопросов радикального хирургического лечения: «Наличие в распоряжении современного онколога ряда методов лечения, которыми может быть дополнено или даже заменено хирургическое вмешательство, несомненно, ставит в принципе вопрос не о расширении масштаба онкологических операций, а о том, чтобы стремиться разработать достаточно радикальные и в то же время менее калечащие операции».

Радикальные операции на легких, ушах, половых и пищеварительных органах - хирургические вмешательства, предполагающие иссечение больших объемов тканей. Это крайняя мера, используемая при неэффективности консервативных и малоинвазивных хирургических способов лечения. С помощью частичного или полного удаления органов можно избавиться от тяжелых заболеваний. В зависимости от степени распространенности патологического процесса и характера его течения операции могут иметь ту или иную степень ограниченности.

Радикальная операция на ухе позволяет остановить развитие опасных воспалительных процессов. Восстановление пораженных участков осуществляется посредством создания гладкой полости в костных тканях. Гнойные процессы чаще всего развиваются в среднем отделе слухового канала.

Сосцевидный отросток, барабанную перепонку и антрум объединяют в так называемое операционное поле. Этого можно достигнуть путем удаления частей органа, располагающихся в барабанной его области.

Извлекаются и остатки перепонки. Даже невовлеченный в патологический процесс сосцевидный отросток необходимо удалять. Новая полость в ухе создается путем зачистки не только пораженных, но и здоровых тканей.

Радикальное хирургическое вмешательство способствует формированию полости, необходимой для объединения наружного слухового прохода с костным пространством уха. Соединение производится посредством восстановительной операции. Эпидермис заполняет весь объем операционной полости, покрывая ее тонким слоем.

Тимпано-мастоидотомия позволяет остановить процесс нагноения. Радикальная операция предотвращает развитие осложнений, связанных с запущенными формами воспалительных процессов. Височная кость становится защищенной от опасного влияния гнойного содержимого. Нередко операция является единственным способом предотвращения инфицирования тканей головного мозга.

Помимо неоспоримых преимуществ, такие радикальные меры обладают и рядом недостатков. Пациенты избавляются от риска возникновения опасных осложнений, однако и способность к восприятию звуков полностью утрачивается.

Глухота после операции имеет необратимый характер, возникает она достаточно часто. Нередко после вмешательства наблюдается выделение гноя из вновь сформированной полости. Связано это с неполным покрытием данной области эпидермисом.

В месте расположения евстахиевой трубы, соприкасающейся со слизистыми оболочками, эпидермис может отсутствовать. Это приводит к нагноению, поэтому после операции пациент должен оставаться в стационаре под наблюдением врачей.

Чаще всего решительные операции на ухе применяются при патологических состояниях, приводящих к появлению очагов поражения во внутренней части черепа. Если заболевания вызывают нарушение проведения звука, радикальное хирургическое вмешательство - единственный шанс на сохранение слуха. Реже подобные операции проводятся при остром воспалении среднего уха, сопровождающемся некрозом барабанной перепонки или проблемами в верхних отделах пирамиды.

Радикальные операции в гинекологии

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются доброкачественные и злокачественные опухоли матки. Миома нередко приводит к возникновению необходимости полного удаления органа.

Доступ к пораженной области может осуществляться через проколы или разрез в брюшной полости, а также через половые пути. При гистерэктомии частично иссекаются и окружающие ткани.

При абдоминальной операции может производиться полное или частичное удаление матки. Надвлагалищная ампутация органа подразумевает его извлечение вместе с яичниками и трубами.

Необходимость удаления придатков определяется наличием в них патологических изменений. При злокачественных новообразованиях надвлагалищная ампутация является единственным способом спасения жизни пациентки.

Радикальные операции на легких

Подобные вмешательства на легких применяются при туберкулезе, онкологических заболеваниях, бронхоэктазии. Возможно как полное, так и частичное удаление органа. Алгоритм выполнения хирургического вмешательства определяется характером разреза. При переднебоковом больного укладывают на спину или противоположный пораженной области бок.

При необходимости обеспечения заднебокового доступа пациент должен лежать на животе. Подобная операция на органах грудной клетки должна выполняться под общим наркозом с применением нейроплегических препаратов и новокаиновой блокады рефлекторных точек: межреберных нервов, нервных окончаний корня легкого, аортальной дуги.

При переднебоковом доступе разрез начинается от 3 ребра и производится с небольшим отступом от парастернальной линии ко внешней стороне. Скальпель движется до области соска у мужчин или молочной железы у женщин, огибает их и направляется в сторону подмышечной впадины. Рассекаются кожные, жировые, фасциальные и мышечные ткани. Для вскрытия грудной клетки производится разрез в области 3 межреберья при операциях в верхних отделах легкого, и в области 5 межреберья - при вмешательствах в нижние доли органа или полном его удалении.

При заднебоковом доступе разрез начинается в области 3-4 грудных позвонков, перемещается вниз по паравертебральной линии до 4-6 ребра, огибает лопаточную кость и продолжается до подмышечной области. Рассекается кожа, жировая клетчатка, фасция, трапециевидная и широчайшая мышцы спины. При углублении операционной раны затрагиваются зубчатая и ромбовидная мышцы. Обнаруженные ребра перекусывают или резецируют. Разрез на плевральной оболочке производится в области извлеченного ребра или межреберья. Для удаления нижних частей легкого доступ осуществляется через 7 ребро, для пневмонэктомии - через 6.

При удалении всего легкого рану широко раскрывают, плевральные спайки разрезают. Это позволяет получить доступ к корню легкого. В данную область вводится раствор новокаина, который блокирует нервную проводимость и упрощает процесс отделения легочных и бронхиальных сосудов. Крупный легочный сосуд перевязывают и отсекают.

Бронх лигируют в ближайшей к трахее области, перерезают и зашивают двойным швом. Культи сосудов обрабатывают аппаратом УКП-60, культи бронха - аппаратом УКБ-7. После выполнения этих операций легкое извлекают из плевральной полости. Листки плевры сшивают так, чтобы она перекрывала культю бронха.

Дренаж устанавливается в области 8 или 9 межреберья по задней подмышечной линии. Разрез ушивается поэтапно. Существуют и другие методы хирургических вмешательств - лобэктомия (удаления легочной доли) и сегментарная резекция (удаление пораженных сегментов органа). Это наиболее безопасные виды радикальных операций.

Радикальные операции в онкологии

Подобные хирургические вмешательства широко распространены в онкологии. При обнаружении злокачественных опухолей они являются единственным эффективным способом лечения. Удаляются не только пораженные органы и их отделы, но и регионарные лимфоузлы.

При проведении радикальных операций на ранних стадиях рака должны соблюдаться следующие условия. Хирургическое вмешательство должно способствовать сохранению максимальных объемов здоровых тканей, однако это не должно мешать радикальному удалению злокачественного новообразования. Восстановление пораженных органов осуществляется с помощью трансплантации и микрохирургических методов.

Помимо сохранения тканей, должны использоваться способы, способствующие сохранению функций оперируемого органа. Радикальная операция не должна существенно влиять на общее состояние организма. При лечении онкологических заболеваний необходимо использовать методы, исключающие взаимодействие пораженных тканей с главным надрезом и распространение метастазов:

• применение цитостатиков при обработке соответствующих областей;
• изучение срезов удаленных тканей;
• назначение послеоперационного лечения, предотвращающего деление раковых клеток.

Степень ограниченности хирургического вмешательства при злокачественных новообразованиях определяется количественными показателями. Риск возникновения отдаленных метастазов связан не только с объемом удаляемых тканей, но и с наличием вторичных очагов до операции. Несмотря на это, радикальные вмешательства существенно снижают данный показатель, количество летальных исходов из-за рецидивов уменьшается.

Эффективность радикального вмешательства определяется стадией патологического процесса. Например, его проведение на 1-2 стадии в большинстве случаев приводит к выздоровлению пациента. Однако при раке 4 степени радикальное хирургическое вмешательство проводить бессмысленно: множественные очаги поражения обнаруживаются во всех органах и тканях.

Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения практически всех видов злокачественных опухолей. Основной принцип радикальной хирургической операции – удаление части органа в границах здоровых тканей с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов, который для каждого органа специфичны.

При выполнении радикальной хирургической операции должны быть соблюдены следующие принципы:

1. Принцип зональности – опухоль удаляется в пределах анатомического фасциального футляра, мобилизация опухоли проводится от питающих сосудов, чтобы избежать рассеивания злокачественных клеток. Это делается с целью профилактики образования метастазов после радикальной хирургической операции.
2. Стандартный объем радикальной хирургической операции – проведение гистологического исследования линии среза удаляемой части органа, хорошая изоляция зоны манипуляций от остальной раны (абластика), обработка операционной зоны противораковыми средствами (антибластика).
3. По возможности максимальное сохранение при радикальной хирургической операции функции не пораженных опухолью органов, использования пластики больших дефектов органов.
4. Радикальная хирургическая операция должна при возможности быть органосохраняющей, но без ущерба для радикальности. По возможности должны быть использованы микрохирургия и трансплантация органов.

Есть ли преимущества у радикальных операций?

При тяжелом общем состоянии больного раком иногда не представляется возможным провести радикальную хирургическую операцию в полном объеме. Такое состояние называется функциональной неоперабельностью , при нем проводятся компромиссные операции (например удаление части легкого с бронхом вместо удаления всего легкого при его злокачественной опухоли). Такие операции еще могут называться условно радикальными.

При местно-распространенных видах опухолей выполняют расширенные и комбинированные радикальные хирургические операции. Расширенная операция – это удаление дополнительных групп лимфатических узлов. Комбинированная операция – это удаление частей соседних органов, пораженных опухолью.

Вконтакте

Осложнения, связанные с открытыми операциями на сосцевидном отростке , идентичны тем, при которых удаляется часть сосцевидного отростка или выполняются манипуляции на среднем ухе. К ним относят глухоту или последующую потерю слуха, паралич лицевого нерва, вестибулярные симптомы, ликворею, инфекции и рецидивирующие холестеатомы или выделения.

Частота некоторых осложнений может быть и выше, когда в силу характера болезни сосцевидный отросток требует более обширного вмешательства, например, открытую операцию на полости. Паралич лицевого нерва является наиболее распространенным осложнением, связанным с открытой операцией на полости. Хотя повреждения лицевого нерва порой неизбежны в связи с распространенностью заболевания, в большинстве случаев послеоперационный паралич лицевого нерва является результатом нераспознанной травмы лицевого нерва неопытным оториноларингологом.

Интраоперационный мониторинг выполняется во время большинства оториноларингологических процедур, но не следует полагаться только на это. Нормальные хирургические ориентиры часто искажаются в больном сосцевидном отростке, для выполнения успешной открытой операции на полости уха обязательным является своевременная идентификация жизненно важных структур.

В частности, это имеет решающее значение для скорейшей идентификации лицевого нерва на всем его протяжении в сосцевидном отростке, что лучше всего достигается после визуализации латерального полукружного канала и любых косточек заднего эпитимпанума. В первую очередь при ревизиях наиболее эффективным способом для идентификации вертикального сегмента лицевого нерва, является следование по двубрюшному хребту к шилососцевидному отверстию. Костное рассечение можно выполнить в проксимальном направлении, чтобы раскрыть вертикальный отрезок, приближаясь ко второму коленцу.

Этот метод также подчеркивает важность сохранения задней стенки канала как можно дольше, так как раннее выявление нерва уменьшает риск получения травмы во время удаления стенки. Раннее выявление нерва также гарантирует, что гребень лицевого нерва будет удален надлежащим образом (т.е. пока оболочка нерва не идентифицируется через тонкий слой кости, остающийся на фаллопиевых каналах).

Если шилососцевидное отверстие облитерировано, фаллопиев канал можно определить по барабанной струне расположенной дистальнее ствола лицевого нерва.

Этот узел находится примерно в 5 мм от шилососцевидного отверстия. Менее наглядна дистальная часть второго коленца лицевого нерва, находящаяся только ниже уровня бокового полукружного канала.

Краткого упоминания заслуживает ведение послеоперационного паралича лицевого нерва. Травмы лицевого нерва необходимо учитывать при любой замеченной потере функции лицевого нерва. Закрывание глаза нередко ошибочно определяли как индикатор паралича лицевого нерва. Тонус круговой мышцы глаза, по-видимому, сохраняется дольше, чем у лицевой мускулатуры, достаточно часто наблюдается закрытие глаз в течение нескольких дней после того, как произошло повреждение лицевого нерва. (Свидетельствует об этом и тот факт, что закрывание глаз сохраняется в ближайшем послеоперационном периоде у больных с известным пересечением лицевого нерва после резекции опухоли.) Даже если паралич не был отмечен во время операции, то до исхода дня внимательно следят за его возможным развитием.

Пациент должен быть возвращен в операционную как можно скорее для исследования причины паралича и декомпрессии лицевого нерва. Автор, особенно в сложных случаях, поддерживает стерильность в операционном блоке, до тех пор пока не убедится в нормальном движении мышц лица у пациента вышедшего из наркоза.

Вторым наиболее частым осложнением открытых вмешательств в полости является инфекция. Она обычно приводит к перихондриту ушной раковины, который проявляется болезненностью и отеком ушной раковины с обильными выделениями. Возбудителем является синегнойная палочка, и лечение включает высокие дозы фторхинолонов и антибактериально-кортикостероидные капли.

«Шоколадные» или мукозные ретенционные кисты могут появиться в зажившей полости сосцевидного отростка в результате скопления сыворотки в кармане слизистой оболочки. Простая аспирация сыворотки уменьшит размер кисты, но, как правило, возникают рецидивы. Для полного лечения необходимо вскрытие кист и полное удаление слизисто-надкостничного кармана.

Рецидив холестеатомы при открытых вмешательствах в полости происходит в 4-28% случаев и, как правило, связан с нерадикальной санацией. Во время наблюдения эти «жемчужины» рецидивной холестеатомы могут быть легко обнаружены и удалены в кабинете. Обширный рецидив заболевания, с сопутствующими осложнениями, чаще обнаруживается за неповрежденной стенкой канала, а не в открытой полости.

Рецидив выделений из ранее зажившей и сухой полости обычно является результатом плохого туалета уха. Разрушение эпителиальной выстилки и формирование грануляционной ткани происходит, когда накапливается эпидермальный «мусор». Тщательное удаление грануляционной ткани под микроскопом и применение генцианвиолета с последующим использованием антибактериальных и кортикостероидных ушных капель приводит к реэпителизации и «сухому» уху. Развитие рубцов в дефекте сосцевидного отростка может привести к накоплению кератина и присоединению в последующем инфекции.

Трансмеатальное удаление рубцов часто может быть выполнено под местной анестезией. В обширных случаях для трансмеатального удаления рубцовой ткани и реэпителизации полости сосцевидного отростка необходима общая анестезия. Очень важно, чтобы пациент понимал необходимость периодического, как правило, ежегодного осмотра, для предотвращения такого рода осложнений.

Резюме . Открытые вмешательства на полости сосцевидного отростка показаны, когда манипуляции «canal-wall-ир» недостаточны для борьбы с болезнью. Подавляющее большинство этих вмешательств приводит к модифицированной радикальной мастоидэктомии. Создание сухой полости сосцевидного отростка в первую очередь зависит от хирургической техники. Решающее значение в этом вмешательстве имеет идентификация лицевого нерва. Для успешного результата обязательными являются сглаживание лицевого гребня до уровня лицевого нерва и формирование большого наружного слухового прохода. Трансплантация структур среднего уха устраняет слизистые выделения и может улучшить слух. Долгосрочный послеоперационный уход минимален, и пациенты возвращаются к нормальной деятельности, в том числе и по отношению к водным процедурам.

К группе радикальных операций относятся такие хирурги­ческие вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть. Женщина, перенесшая такую операцию, ли­шается детородной и менструальной функций.

/. Какие операции относятся к радикальным?

^дддикальным операциям относятся: ^й) надвлагалищная ампутация матки без придатков с придатками;

б)Ьзкстирпация матки без придатков или с придатками.

2. Что является показанием к этим операциям?

Эти операции производят преимущественно у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы. Иногда их производят и у более молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие раз­меры (превышает объем матки в 12 нед беременности) или же имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачествен­ное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и Др.)-

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шей­ка патологически не изменена, производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Л Если узел расположен в шейке матки или на последней "обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, кэктропион, эрозия, полипы, то производят полную экстирпа­цию матки.

Вопрос о придатках решается во время операции. Если они ^-патологически изменены, то производится удаление матки с придатками.

. 3. Каковы основные этапы операции над влагалищной (у ампутации матки без придатков?

Основные этапы операции надвлагалищной ампутации мат­ки без придатков следующие:

а) лапаротомия нижнесрединная или по Пфанненштидю;

б) мобилизация матки (отсечение от матки маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок);

в) вскрытие брюшины пузырно-маточной складки, отсепа-ровка мочевого пузыря, прилегающего к шейке, и обнажение с обеих сторон маточных сосудов (артерий и вен) ;

г) клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосу­дов с обеих сторон;

д) отсечение тела матки;

е) зашивание культи шейки матки; V з) перитонизация;

\ ж) зашивание передней брюшной стенки. ~~~~4r--JKt(Koebi первые этапы операций на матке?

По вскрытии брюшной полости вводятся расширяющие рану зеркала, органы брюшной полости отграничиваются сал­фетками, затем производится осмотр матки и придатков и на­мечается объем оперативного вмешательства.

Щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны. В ряде случаев для выведения матки можно использовать специальный штопор (рис. 89).

5. Что необходимо учесть при выведении матки в рану?

Перед выведением матки в рану необходимо убедиться в том, что нет сращений матки с кишечником и сальником. Если

таковые имеют место, выведению матки должно предшество­вать разделение сращений.

6. Каков дальнейший ход операции?

После выведения матки на маточные трубы, на собствен­ные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сто­рон накладываются зажимы Кохера, отступя на 2-3 см от матки. Контрклеммы наклады­ваются на уровне самой матки (рис. 90). Затем труба и связ­ки пересекаются между зажи­мами и ножницами рассекает­ся соединяющий их мостик брю­шины (рис. 91). За лигатуры придатки оттягиваются в сто­рону и марлевым тупфером

кпяя пяны пячнпттятгя гтп ня Рис - 8Э - Надвлагалищная ампу-

края раны разводятся по на- тация матки. Захватывание мат-

правлению к шейке. ки и выведение ее в рану

Рис. 90. Надвлагалищкая ампута­ция матки. Наложение зажимов на придатки

Рис. 91. Надвлагалищная ампута­ция матки. Пересечение придат­ков матки. Вскрытие параметрия

7. Как производится рассечение пузырно-маточной складки брюшины?

За лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в сто­роны и между ними в поперечном направлении производится

IAuji*kki*AMa"^»^

рассечение пузырно-маточнои складки, которую предваритель­но захватывают пинцетом в месте наибольшей ее подвижности (рис. 92). Затем брюшина тупым путем или ножницами отде­ляется от матки.

Таким образом, пузырно-маточная складка брюшины вме­сте с частью отделенного мочевого пузыря низводится по на­правлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки, берется на зажим и отводится надлобковым зеркалом (рис. 93). Вскрытие и низведение пузырно-маточнои складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к ма­точным сосудам.

Рис. 92, Надвлагалищная ампута­ция матки. Рассечение пузырно-ма­точнои складки

Рис. 93. Надвлагалищная ампута­ция матки. Отсепаровка пузырно-маточнои складки, смещение моче­вого пузыря книзу

8. Как производится перевязка сосудистых пучков?

Следующий этап операции - клеммирование, пересечение и перевязка сосудистых пучков с обеих сторон. Сосуды клем-мируются на уровне внутреннего зева, после пересечения пе­ревязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, про­водимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосу­дистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки) (рис. 94^. В тех случаях, когда подход к сосудистому пучку затруднен из-за значительной деформации, сосудистые пучки с обеих сторон клеммируются и тело матки отсекается на уров­не внутреннего зева, причем отсечение должно вестись таким образом, чтобы образовался «конус» с вершиной, направлен­ной к просвету шеечного канала (рис. 95). После удаления препарата приступают к лигированию сосудистых пучков (по вышеуказанному принципу) и зашиванию культи шейки матки (рис.96).

Непосредственно перед лигированием сосудов и зашива­нием культи шейки матки просвет шеечного канала смазыва­ется йодом. Конусовидное отсечение тела матки дает возмож­ность хорошо сопоставить края оставшейся культи шейки матки отдельными узловатыми кетгутовыми швами.

Рис. 94. Надвлагалищная ампута­ция матки. Наложение зажимов на сосудистые пучки

Рис. 95. Надвлагалищная ампута­ция матки. Отсечение тела матки от шейки

Рис. 96. Надвлагалищная ампутация матки. Зашивание шейки

9. Каковы следующие действия хирурга по ходу операции?

Хирург должен внимательно осмотреть лигатуры, лежащие на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах, и, убедив­шись в надежности гемостаза, приступить к перитонизацин ра­невых поверхностей.

10. Как производится перитонизация?

Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерыв­ным кетгутовым швом. Делается это таким образом: двумя-тремя стежками пришивают край пузырно-маточной складки к задней поверхности оставленной шейки и таким образом культя шейки закрывается брюшиной (рис. 97). Затем этой же

Рис. 97. Надвлагалищная ампутация матки. Начало пе-ритонизации

лигатурой последовательно проводят кисетный шов через край заднего листка широкой связки, через брюшину маточной тру­бы и собственной связки яичника, через брюшину круглой связки и, наконец, через край пузырно-маточной складки брю­шины. При затягивании кисетного шва культи погружаются под брюшину. Таким же кисетным швом перитонизируют куль­ти на другой стороне (рис. 98).

Рис. 98. Надвлагалищная ампутация матки. Пе­ритонизация закончена

11. Каковы особенности хода операции при интралигамен­тарно (межсвязочно) расположенном миоматозном узле?

Если узел миомы располагается интралигаментарно, то для его удаления перерезают и перевязывают круглую маточ­ную связку, трубу, собственную связку яичника и между куль­тями связок пересекают брюшину широкой маточной связки. Через этот разрез тупым путем выделяют интралигаментарно расположенный узел (рис. 99). Освободив часть узла, захва­тывают его щипцами Мюзо и при потягивании кверху выде­ляют из рыхлой межсвязочной клетчатки.

12. Какие осложнения могут возникнуть при выделении узла, расположенного интралигамен­тарно?

При выделении интралига­ментарно расположенного узла надо помнить о том, что по зад­нему и боковому (латерально­му) краю узла располагается мочеточник; поэтому надо дей­ствовать строго в пределах гра­ниц узла и не пересекать ника­ких тяжей, не убедившись в том, что это не мочеточник. По­сле выделения узла его не от­секают, а приступают к выпол­нению обычной ампутации матки.

13. Каковы последние этапы операции?

По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости, получают рапорт операционной сестры о наличии всех инструментов и материала и брюшную рану зашивают послой­но наглухо.

Техника операции надвлагалищной ампутации матки с при­датками отличается от предыдущей операции только удале­нием придатков матки и требует выполнения специальных приемов.

14. Что нужно сделать для удаления придатков?

Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избе­жание случайного захвата, проходящего в основании этой связ­ки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподни­мают кверху трубу, и при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность нало­жить зажимы ближе к придаткам и тем самым обезопасить себя от возможного захвата мочеточника (рис. 100).

Рис. 99. Выделение межсвязочно расположенного узла миомы матки

В дальнейшем ход операции осуществляется в том же по­рядке, что и при обычной надвлагалищнои ампутации матки.

Рис. 100. Надвлагалищная ам­путация матки с придатками. Наложение зажимов на подве­шивающую связку яичника

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 820 | Нарушение авторских прав

Классификация хирургических операций

Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.

По срочности выполнения различают:

• 1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;
• 2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;
• 3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.