Панкреонекроз поджелудочной железы симптомы. Инфицированный панкреонекроз. Ранние гнойные осложнения. Что делать при возникновении симптоматики

Большинство людей даже и не задумываются о важности поджелудочной железы до того, как у них появятся какие-либо проблемы в ее работе.

Заболеваний, которые могут возникать в этом органе много, но самым опасным врачи считают панкреонекроз поджелудочной железы. В случаях, когда болезнь развивается очень быстро, специалисты могут и не успеть вовремя предоставить помощь пациенту.

Заболевание поджелудочной железы, при котором возникает разрушение и омертвение тканей органа, или даже соседних органов называют панкреонекрозом поджелудочной железы. Это может быть, как самостоятельное заболевание, так и осложнением острого панкреатита, причем последний вариант бывает чаще. В медицине принято давать несколько классификаций панкреонекрозу.

По характеру распространения разрушительного процесса:

Ограниченный (есть границы в местах отмирания). Здесь выделяют еще мелкоочаговый, средне очаговый и крупноочаговый – названия говорят сами за себя.
Распространенный (поражается большая площадь органа, а не отдельные участки): субтотальный – в этом случае еще есть живые ткани в железе; тотальный – поражен весь орган.

По наличии инфекции:

Инфекционный. Если в пораженном органе есть любая инфекция, то попадая, в общий кровоток она заражает весь организм. Наступает общая интоксикация, из которой пациента очень тяжело вывести. В таком случае панкреонекроза поджелудочной железы летальный исход наступает очень часто.
Стерильный. Без наличия инфекции. Но и тут есть свои нюансы:

Жировой – когда родные ткани поджелудочной железы со временем заменяются на жировую. Процесс длительный и при своевременном обнаружении хорошо поддается лечению.
Геморрагический – разрушение тканей возникает под воздействием активных ферментов. В зависимости от количества ферментов может протекать очень быстро и даже провоцировать внутренние кровотечения. Иногда поражаются и соседние органы брюшной полости.
Смешанный. Тут, скорей всего, все понятно. И жировое перерождение присутствует, и активные вещества делают свою работу.

Потому как протекает болезнь, панкреонекроз может быть:

Абортивным.
Прогрессирующим.

Самое страшное в этом заболевании, то что несвоевременное обращение к врачу может вызвать летальный исход.

Чаще всего, если приступ наступил, то в поджелудочной железе омертвение тканей уже началось и на поверхности органа есть небольшие участки, заполненные гноем. Промедление может вызвать заражение абсолютно всех органов человеческого организма, в таком случае наступает смерть практически всегда.

Но и при своевременной оказанной помощи статистические данные неутешительные. Так у молодых пациентов процент жизнеспособности составляет 45–50%, тем кому за 45 и того меньше – 28–34%, а пожилые люди выживают всего в 4–12% случаев. Состояние усугубляет другие хронические заболевания, которые могут быть у пациента.

Причины возникновения

Панкреатит и панкреонекроз два связанных между собой понятия. Чаще всего панкреонекроз развивается на основе состояния острого панкреатита. А это значит, что и причины появления у них одинаковы. Итак:

Генетическая склонность к проблемам с поджелудочной железой.
Тупые травмы органов брюшной полости.
Болезнь желчного пузыря.
Общая интоксикация организма (алкоголь, наркотические вещества, лекарственные препараты).
Иногда провоцируют панкреонекроз и инфекционные или бактериальные заболевания.
Отсутствие культуры питания (употребление жирной, жареной, острой пищи в больших количествах).

Часто признаки панкреонекроза, а иногда и летальный исход наступает после большого застолья, когда на железу действуют сразу два тяжелых фактора. Под воздействием алкоголя сосуды и протоки в поджелудочной железе сужаются, а тяжелая пища требует большого количества ферментов для переваривания. В таком случае, ферменты не могут покинуть орган и начинают работать, переваривая ткани поджелудочной железы.

Кто может столкнуться с заболеванием

Никто не может быть точно уверен в том, что панкреонекроз пройдет мимо него. Все, кто хотя бы раз сидел за праздничным столом и при этом употреблял алкоголь, подвергают себя опасности возникновения заболевания. Но есть группа людей, у которых риск появления симптомов увеличивается на несколько десятков процентов. К ним относят:

Людей с врожденными аномалиями проток поджелудочной железы.
С патологиями в пищеварительной системе.
Больных желчекаменной болезнью.
Тех, у которых есть избыточный вес.
Наркоманов и алкоголиков.
Пациентов, которые перенесли операции на органах брюшной полости.

Если есть хоть небольшие риски развития страшной патологии, нужно чаще обращаться к врачу для профилактического обследования и прислушиваться к малейшим изменениям в работе организма.

Симптомы

Панкреонекроз и острый панкреатит имеют немного похожие симптомы, поскольку патологии развиваются параллельно.

Самым главным и первым признаком являются болевые ощущения в левом боку под ребрами. Но локализация может меняться в зависимости от участка повреждения железы. Часто боль опоясывает весь живот и поясницу, отдавая в плече, грудную клетку или под лопатку.

На первых этапах интенсивность более высока, но чем дальше проходит процесс омертвения, тем менее выраженной становиться боль. Это возникает потому, что под воздействием активных ферментов уничтожаются и нервные окончания. Если болевые ощущения не утихают, а только усиливаются, то это может свидетельствовать о том, что поражение перешло и на соседние органы брюшной полости.

Чтобы уменьшить болевой синдром, человек сидит, подтянув колени к животу, а руки размещает между животом и коленями. Такое же положение он может занимать и лежа на боку. Горизонтальное положение на спине, только усугубляет состояние.

Кроме этого, еще наблюдаются:

Тошнота и рвота. Рвотные позывы мучительны и не приносят облегчения. В массах могут преобладать желчь, и даже сгустки крови. Это может свидетельствовать о кровотечении в поджелудочной железе.
Обезвоживание. Сухость во рту, кожных покровов и слизистых оболочек. На языке может появиться белый налет.
Повышение температуры за пределы 38 градусов.
Тахикардия и скачки артериального давления.
Общая раздражительность и дезориентация.
Бледность или пожелтение кожных покровов.
О внутреннем кровотечении могут свидетельствовать синие или сине-фиолетовые пятна на коже в районе пупка и под ребрами с левой стороны живота, иногда могут занимать полностью весь бок.

Если появились только болевые ощущения, то нужно сразу обратиться в медицинское учреждение и получить квалифицированную консультацию доктора. Промедление может стоить жизни, как уже упоминалось выше.

Как поставить диагноз

Каждый должен помнить, что в домашних условиях поставить тот или иной диагноз невозможно. Для этого нужно провести ряд лабораторных и инструментальных исследований. Это касается и панкреонекроза.

Кроме осмотра и изучения истории болезни, врач должен дать направления на следующую диагностику:

Общий и биохимический анализ крови, мочи и кала.
УЗИ поджелудочной железы и, по необходимости, решает доктор, желчного пузыря.
Компьютерную томографию.
Пункцию образовавшейся жидкости в поджелудочной железе и ее бактериальный посев на наличие разного рода микроорганизмов.
Рентгенографию органов брюшной полости.
Лапароскопию.
Ангиоргафию сосудов поджелудочной железы.

Конечно, не все процедуры нужно будет пройти, все зависит от того насколько запущенной будет болезнь и от особенностей ее течения.

Можно ли вылечить

Если пациент поступил в клинику и ему поставили диагноз панкреонекроз, то без хирургического вмешательства просто не обойтись. Нужно срочно убрать омертвевшие участки поджелудочной железы, чтобы не провоцировать заражение организма. Но даже после удаления пораженного участка нет гарантии, что в здоровых тканях опять не возникнет патология.

Для того чтобы не возникли новые приступы, больному нужно придерживаться диетического питания и режима приема пищи. Данные правила нужно строго выполнять на протяжении всей жизни и особенно в первые несколько месяцев после перенесенной операции.

Диета полностью исключает:

Крепкий кофе и черный чай.
Жирную, жаренную, острую, пряную и соленую пищу.
Все консервы и соления.
Кислые фрукты.
Свежий хлеб.
Выпечку и кондитерские изделия с кремом.
Все вредные привычки (курение, алкоголь).
Переедание.

Для нормального функционирование железы, необходимо употреблять только сбалансированную пищу, приготовленную на пару, отварную, запеченную или тушеную. В рационе должны преобладать пюре, каши и жидкие слизистые супы. Мясо можно только в измельченном виде.

Одним из сложнейших заболеваний является панкреонекроз поджелудочной железы. Причем этот недуг чаще характерен для молодых людей, независимо от половой принадлежности (более 70% больных панкреонекрозом выявляется в возрасте до 30 лет). Даже при адекватном и современном лечении шанс выжить после болезни составляет всего 30–60%.

Панкреонекроз - тяжелейшее нарушение функции поджелудочной железы, которое представляет собой стремительное отмирание клеток органа, сопровождающееся воспалительным процессом. Как результат, поджелудочная железа подвергается деструкции и не может в прежней мере выполнять свои функции. Панкреонекроз - одна из стадий развития , характеризующаяся быстрыми темпами прогрессирования и тяжелейшей клинической картиной.

Виды панкреонекроза

В зависимости от распространения и локализации деструктивных процессов, выделяют:

ограниченный панкреонекроз;
распространенный (из-за панкреонекроза поджелудочной железы поражается практически вся поверхность органа);
тотальный (полное поражение всего объема органа).

В зависимости от того, сопровождается ли течение заболевания инфекционным процессом:

с наличием инфекции, то есть инфицированный;
стерильный - инфекция отсутствует.

Стерильный вид панкреонекроза может протекать в одной из 3-х клинико-анатомических форм:

Жировая. Прогрессирование некротического процесса происходит медленно, на протяжении 4–5 дней, прогноз в таком случае наиболее благоприятный.
Геморрагическая. Развитие заболевания быстрое, часто с наличием внутреннего кровотечения.
Смешанная. Присутствуют признаки жировой и геморрагической формы, такая форма встречается чаще всего.

Основные причины

Самой частой причиной возникновения панкреонекроза является употребление алкогольных напитков и неправильное питание. Причем в большинстве случаев панкреонекроз выявляется именно после однократного употребления алкоголя и жирной пищи в большом количестве. Чаще всего это бывает в праздники, после длительных застолий с обилием жирных блюд и алкогольных напитков. Симптомы развития заболевания можно обнаружить уже в первые сутки после воздействия провоцирующего фактора.

Следующая причина, по которой может развиться панкреонекроз, - наличие у пациента желчекаменной болезни. В таком случае происходит закупоривание протоков поджелудочной железы, вследствие чего повышается внутрипротоковое давление и начинается расплавление тканей органов.

Причины панкреонекроза могут заключаться и в возникших после операции осложнениях, травмах в области живота, расстройстве работы желудочно-кишечного тракта. В результате одного из перечисленных факторов происходит рефлюкс - заброс желчи в поджелудочную железу и активизация проферментов, что становится причиной развития ферментопатических реакций.

Патогенез панкреатита поджелудочной железы основывается на нарушении локального защитного механизма органа. Прием пищи и алкоголя в обильных количествах значительно усиливает выработку внешней секреции, из-за чего нарушается отток панкреатического сока и происходит перерастяжение протоков органа. Из-за повышения давления внутри протоков образуется отек паренхимы, разрушаются ацинусы органа. Все это в совокупности становится причиной массивного некроза тканей органа (самопереваривания жировых клеток и сосудистых стенок). При дальнейшем попадании ферментов и продуктов распада тканей в кровеносную систему оказывается токсическое воздействие на весь организм. Очаги поражения возникают в печени, почках, сердце, головном мозге.

И хотя от развития панкреонекроза никто не застрахован, можно определить группу риска по возникновению данного заболевания. Сюда нужно включить хронических алкоголиков, а также пациентов, страдающих от желчекаменной болезни, печеночной патологии, нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Относятся сюда и люди с врожденной аномалией строения поджелудочной железы или органов пищеварения.

Механизм развития

О начале развития болезни можно говорить еще до того, как будут обнаружены первые симптомы. В основе механизма развития панкреонекроза лежит сбой в работе локальных защитных механизмов поджелудочной железы.

Дальнейшее прогрессирование заболевание проходит в 3 этапа:

Этап токсемии. После того как провоцирующий фактор оказал свое влияние на поджелудочную железу, происходит усиление внешней секреции органа и перерастяжение протоков железы, в результате чего наблюдается повышение давления и запуск процесса некроза тканей органа. Т. е. орган переваривает сам себя. В случае с активизацией липазы происходит некроз жировых клеток, такая клинико-анатомическая форма развития панкреонекроза называется жировой. А если же происходит активизация эластазы, начинается разрушение сосудов, в таком случае принято говорить о геморрагической форме. В обоих случаях не избежать возникновения полиорганной недостаточности, то есть поражения всех жизненно важных органов - сердца, печени, почек, головного мозга.
После того как заболевание начало свое развитие, наступает этап абсцесса. На этом этапе образуется воспалительный процесс в железе, который впоследствии распространяется и на другие органы с последующим образованием гнойных полостей.
Для увеличения шансов на благоприятный исход необходимо избежать развития третьей фазы развития панкреонекроза - образования гнойных очагов. Если заболевание достигло этой стадии, даже самое современное и профессиональное лечение не дает никаких гарантий.

Характерные симптомы

Клиническая картина панкреонекроза достаточно своеобразна, ее легко отличить от каких-либо других патологий. Симптомы развития заболевания включают в себя в первую очередь болевые ощущения, локализующиеся в левой части живота и отдающие в спину, плечо или пах. Часто больному сложно определить точную локализацию боли, и он утверждает, что она является опоясывающей. В зависимости от степени развития некротического процесса, боль может быть различной интенсивности: чем больше степень поражения тканей, тем менее ощутимой становится боль, что объясняется омертвением тканей и нервных окончаний.

Именно поэтому улучшение самочувствия пациента при выявленном панкреонекрозе является исключительно плохим сигналом, за которым должны последовать незамедлительные лечебные манипуляции. Однако снятие болевых ощущений на начальной стадии развития заболевания возможно после принятия больным позы лежа на боку с согнутыми в коленях ногами.

Следующим симптомом после возникновения болевых ощущений является тошнота и рвота. Не зависимо от приема пищи и других факторов, пациент жалуется на неукротимую рвоту. При анализе рвотных масс можно обнаружить примеси желчи и крови. Даже после того, как в желудке не останется никакой пищи, рвота будет продолжаться, но уже в виде сгустков крови и желчи. Это говорит о том, что идет процесс разрушения кровеносных сосудов эластазой. После длительного периода рвоты наступает дегидратация организма - обезвоживание. Кожа больного становится сухой, на языке появляется налет, в слизистых чувствуется сухость, снижается количество выделяемой мочи вплоть до ее полного отсутствия, появляется постоянная жажда, которую невозможно утолить из-за постоянной рвоты.

Нарушение работы желудочно-кишечного тракта - еще один признак начала развития болезни. Из-за «выключения» поджелудочной железы из процесса пищеварения происходит сбой в этой системе, появляется вздутие живота и метеоризм, при этом запор и задержка газов. Дальнейшее течение заболевания приводит к интоксикации организма, признаками которой является:

повышение температуры тела до 38 градусов и выше;
учащение сердцебиения и дыхания;
появление одышки;
снижение артериального давления;
общая слабость и ломота в теле.

При распространении губительных токсинов в головной мозг развивается энцефалопатия, что проявляется в спутанности сознания, повышенной возбудимости или, наоборот, заторможенности, дезориентации в пространстве. Тяжелейшим последствием интоксикации является кома.

Симптомы прогрессирования заболевания выражаются в изменении кожных покровов. Сначала по причине выброса поджелудочной железой вазоактивных веществ, расширяющих кровеносные сосуды, появляются участки покраснения, затем с возникновением интоксикации организма становится бледной кожа, позже цвет кожных покровов может стать желтушным, землистым, мраморным. В некоторых случаях могут происходить подкожные кровоизлияния, проявляющиеся в виде сине-фиолетовых пятен сначала на животе, а затем и на других частях тела. Независимо от интенсивности проводимых лечебных манипуляций процесс токсемии длится около 4–5 дней с ежедневным нарастанием выражения симптомов.

Следующей стадией клинической картины болезни является образование гнойных инфильтратов - осложнений вследствие некротических процессов в органах. Начинает развиваться полиорганная недостаточность - нарушение функционирования всех жизненно важных органов. Помимо общей симптоматики, в ряде случаев могут возникать различного рода осложнения. Самыми опасными являются:

перитонит;
внутренние кровотечения;
обширный абсцесс брюшной полости;
ферментная недостаточность;
образование тромбов;
болевой или инфекционный шок.

Если хотя бы одно из осложнений имеет место быть, последствия заболевания, скорее всего, будут трагичны.

Диагностика

Диагностировать развитие заболевания можно, оценив анамнез пациента, выслушав его жалобы, осмотрев и организовав комплекс дополнительных обследований.

При панкреонекрозе необходимо провести лабораторную диагностику, состоящую из общего анализа крови (на сахар, кальцитонин, уровень лейкоцитов, СОЭ, гемокрит, зернистость нейтрофилов), анализа мочи (на уровень трипсина), анализа роста АСТ и АЛТ (печеночных ферментов).

Затем необходимо перейти к инструментальной диагностике, включающей:

УЗИ брюшной полости и желчных путей, что позволяет выявить наличие кист и абсцессов и определить их локализацию;
компьютерную томографию, с помощью которой определяется степень увеличения железы, панкреатических протоков, наличие очагов некроза, воспаления тканей;
магнитно-резонансную томографию;
рентгенографию области живота;
пункцию и бакпосев образовавшейся жидкости в очаге поражения;
ангиографию сосудов поджелудочной железы;
ретроградную холангиопанкреотографию (оценка состояния протоков поджелудочной железы) и диагностическую лапароскопию.

Только последовательное, своевременное и качественное выполнение всех перечисленных действий способно дать точный результат. Врач не может пренебречь ни одним из этапов обследования, иначе картина заболевания не будет достоверна.

Применяемое лечение

Как будет поставлен окончательный диагноз, необходимо прибегнуть к выполнению лечебных манипуляций. Больной незамедлительно госпитализируется в палату интенсивной терапии отделения хирургии. Комплекс лечебных мероприятий должен быть проведен исключительно в условиях стационара. В первую очередь терапия направлена на подавление разрушительных процессов в организме: предотвращение самопереваривания поджелудочной железы, ликвидацию последствия интоксикации, а в случае, если обнаруживаются признаки осложнений, немедленное их подавление. Наиболее благоприятный прогноз может быть в том случае, если заболевание выявлено на самой ранней стадии и было начато своевременное адекватное лечение.

Для лечения панкреонекроза применяются консервативные и хирургические методы. К ряду консервативных методов относятся следующие:

обеспечение абсолютного покоя больного, то есть полное ограничение его физической активности;
исключение приема пищи (питание организма производится с помощью специальных растворов через капельницы);
введение препаратов, подавляющих болевой синдром (это необходимо сделать во избежание развития такого осложнения, как болевой шок);
блокирование выделения секреции желудка, поджелудочной железы и 12-перстной кишки (путем внутривенного введения антиферментных средств и промывания желудка холодной водой);
при отсутствии сопровождающей желчекаменной болезни возможно введение желчегонных препаратов;
обеспечение местной гипотермии (прикладывание холода к животу);
введение антибактериальных препаратов с целью профилактики и купирования воспалительного процесса в железе (могут быть использованы такие антибиотики, как Цефепим, Ципрофлоксацин и Метронидазол);
внутримышечное введение Церукала для подавления рвоты;
при выраженных проявлениях интоксикации проводится очищение крови с помощью плазмофереза, гемосорбции, перитонеального диализа, гемофильтрации;
в целях предупреждения возникновения внутреннего кровотечения вводится Соматостатин.

Если рассматривать хирургические методы лечения, то при постановке диагноза панкреонекроз в большинстве случаев больному должна быть проведена операция, так как процент избежавших ее незначителен. Хирургическое вмешательство необходимо для восстановления оттока соков железы, удаления постнекротических участков и гнойных образований, остановки внутреннего кровотечения. Оперативное лечение панкреонекроза должно проводиться по истечении острой фазы развития заболевания, которая может длиться около 4–5 суток. Срочное оперативное вмешательство может быть проведено, если наблюдается субтотальный и тотальный некроз тканей поджелудочной железы, гнойном перитоните, панкреатогенном абсцессе. В большинстве случаев больным показано повторное оперирование с целью устранения остатков инфекции и некротических очагов.

Восстановление после лечения

После операции и других лечебных манипуляций врачи могут сформулировать больному и его родственникам дальнейший прогноз. При панкреонекрозе поджелудочной железы летальный исход возможен даже после оказания своевременной адекватной медицинской помощи. Даже после удачного проведения терапии пациенту потребуется ряд сложнейших реабилитационных мероприятий. В течение 3–4 и более месяцев человек будет считаться нетрудоспособным.

Для того чтобы предотвратить развитие панкреонекроза, необходимо избегать провоцирующих факторов, известных своим негативным действием на организм. Это неправильное питание, малоподвижный образ жизни и прием алкоголя.

Одно из самых серьезных заболеваний пищеварительной системы человека — это панкреонекроз поджелудочной железы, летальный исход при котором, согласно статистике, происходит в 40-60% случаев.

Причины развития панкреонекроза

Причины панкреонекроза поджелудочной железы многочисленны, но наиболее часто он развивается после употребления большого количества алкоголя, совмещенного с жирной белковой пищей. Бывает, что заболевание протекает практически мгновенно и приступ может развиться на фоне полного благополучия. Зарегистрированы случаи, когда панкреонекроз поджелудочной железы, летальный исход при котором произошел через считаные часы после появления первых признаков болезни, развился спустя несколько суток после обильного застолья.

Что происходит при панкреонекрозе

Здоровая вырабатывает ферменты, которые необходимы для расщепления поступающей в желудок пищи. Именно благодаря им еда расщепляется на элементы, способные через слизистую желудка поступать в кровь, которая доставляет их в ткани и органы. Это делает поджелудочную железу одним из важных органов в организме. Употребление алкоголя с обильной жирной пищей резко стимулирует выработку поджелудочной железой сока, и так как протоки не могут его вывести полностью, то он начинает накапливаться внутри железы. Это приводит к развитию отека, дальнейшему сдавлению выводящих протоков и их последующей закупорке. Активные ферменты поджелудочной железы, чьей функцией изначально являлось расщепление белков, пропотевают сквозь стенки протоков и начинают растворять их, под действием ферментов происходит «переваривание» собственных тканей железы. Активные ферменты и продукты распада, образующиеся при этом, попадают в кровоток и способствуют растворению других органов и тканей, вызывая сильнейшую интоксикацию. Таким образом, панкреонекроз поджелудочной железы, прогноз которого довольно сложно предугадать, является очень опасным заболеванием.

Классификация панкреонекроза

В зависимости от масштабов поражения железы различают мелкоочаговый, среднеочаговый, крупноочаговый, субтотальный и тотальный панкреонекроз. Разумеется, отличия между первыми двумя видами во многом условны. Этими понятиями врачи пользуются для того, чтобы определить степень поражения органа. При субтотальном панкреонекрозе некротические изменения затрагивают большую часть железы. Если же орган поражен полностью, то диагностируют тотальный панкреонекроз поджелудочной железы. Летальный исход в этом случае наблюдается всегда.

Существует еще один вариант классификации. Она подразделяет панкреонекроз на два вида:

Ограниченный. Сюда включается процесс, при котором образуются очаги разных размеров.
Распространенный. В этом случае поражается большая часть железы или весь орган полностью.

Виды панкреонекроза

В зависимости от наличия инфекции в пораженных участках различают стерильный или инфицированный панкреонекроз. При этом в случае инфицированного процесса прогноз довольно неблагоприятный, так как велика вероятность развития инфекционно-токсического шока, и вывести больного из этого состояния бывает крайне сложно.

Стерильный панкреонекроз подразделяется на следующие виды:

жировой - для него характерно медленное развитие в течение 4-5 дней и более легкое течение;
геморрагический - отличается быстрым течением и частыми кровотечениями;
смешанный - встречается чаще всего, так как при панкреонекрозе в равной степени поражается и жировая ткань, и паренхима поджелудочной железы.

Если диагностируется деструктивный панкреонекроз поджелудочной железы, операция неизбежна. Но часто и она не дает желаемого результата, и возможно повторное развитие некротических очагов.

Симптомы и диагностика панкреонекроза

Клинически острый панкреатит проявляется сильнейшими болями в левом подреберье или болями, имеющими опоясывающий характер. Наблюдается рвота кишечным содержимым, не приносящая облегчения, диарея. На этом фоне быстро наступает обезвоживание организма, усиливается интоксикация. При постановке диагноза большое значение имеет сбор анамнеза. Если в нем присутствует информация о злоупотреблении алкоголем, жирной пищей или сведения о заболеваниях печени и желчного пузыря, это с большой долей вероятности позволяет ставить такой диагноз, как панкреонекроз поджелудочной железы. Прогноз при этом во многом будет зависеть от того, на какой стадии заболевания больной обратился за врачебной помощью, и от масштабов поражения.

Что касается лабораторной диагностики, то здесь обращают внимание на анализ мочи и крови, где отмечается значительное превышение уровня амилазы. Также проводят УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ, где можно увидеть появление некротических участков в тканях поджелудочной железы.

Лечение

В большинстве случаев при панкреонекрозе необходимо хирургическое вмешательство. При этом, несмотря на то что процент летальности достаточно высок, своевременная операция дает большие шансы на выздоровление. Консервативное лечение включает в себя следующие этапы:

в течение нескольких дней после приступа - полное голодание, причем в зависимости от тяжести болезни введение питательных веществ с помощью внутривенных вливаний может продолжаться неделями;
очищение крови (гемосорбция) - проводится при выраженной интоксикации;
соматостатин - это гормон, который позволяет уменьшить последствия нарушения в работе почек, часто сопровождающие панкреонекроз;
при инфекционных формах - антибиотики.

Острый панкреатит - диета

Так как именно пищевой фактор очень часто становится причиной, вызвавшей острый панкреатит, то именно он имеет огромное значение в процессе лечения. Как уже упоминалось выше, в первые дни после того, как был установлен диагноз острый панкреатит, диета очень строга - соблюдается полное голодание. В тяжелых случаях введение питательных веществ парентерально может продолжаться несколько недель.

В дальнейшем поджелудочной железы подразумевает щадящий режим, что обеспечивается максимальным исключением из рациона жиров и углеводов, а также продуктов, вызывающих повышенное газообразование. Пища готовится на пару и тщательно измельчается. Принимается небольшими порциями пять-шесть раз в день. Полностью исключается применение экстрактивных веществ и соли. Такая диета, в зависимости от тяжести заболевания, должна продолжаться от нескольких месяцев до года.

Конечно, при таком тяжелом заболевании, как панкреонекроз поджелудочной железы, летальный исход возможен, и, разумеется, лучше не доводить свой организм до приступа, максимально исключив факторы риска. Но если болезнь все-таки получила развитие, то тщательное соблюдение режима питания поможет в дальнейшем избежать рецидивов.

Панкреонекроз поджелудочной железы - осложнение острого панкреатита, при котором быстро развивается омертвение клеток органа. Появление некроза бывает в пределах небольшой части железы, но часто наблюдается тотальное поражение тканей. Присоединение инфекции утяжеляет болезнь. Справиться с таким прогрессирующим патологическим процессом удается не всегда. В худшем случае развивается тяжелое последствие - летальный исход. Часто диагноз выставляется посмертно.

Панкреонекроз – что это за болезнь?

Панкреонекроз - патология, чаще поражающая молодых людей. Это деструктивное заболевание, в 1% случаев развивается острый живот. Бывает отдельной нозологической единицей, чаще – осложнением острого процесса в тканях поджелудочной железы.

Рецидив болезни протекает гораздо стремительнее - скорость гибели клеток выше, происходит дальнейшее разрушение тканей. Иногда на фоне полного благополучия от первых признаков до смертельного исхода проходит несколько часов.

Виды панкреонекроза

Существует клинико–морфологическая классификация, в которой учитывается одновременно несколько параметров.

Некротический участок может быть разных размеров. Различают панкреонекроз:

очаговый (разрушению подверглись незначительная площадь ткани, а большая часть органа сохранилась);
субтотальный (поражены 60–70% тканей);
тотальный (весь орган разрушен).

По типу процесса:

острый панкреатит или абортивный панкреонекроз – жировой - длительностью 4–5 дней;
геморрагический - быстропрогрессирующий, может закончиться кровотечением;
смешанный .

По длительности течения:

вялотекущий;
прогрессирующий.

От локализации и вида процесса, степени поражения тканей, длительности негативных изменений в органе зависит тактика лечения: выбирается оперативный или консервативный метод.

Самый опасный - тотальный панкреонекроз: практически всегда заканчивается смертью. Отечный имеет благоприятный прогноз, лечится консервативно.

Причины возникновения патологии

Существует 3 основных фактора развития панкреонекроза:

алиментарный;
обтурационный;
рефлюксный.

Главные и самые распространенные причины, возникающие под воздействием этих факторов и вызывающие панкреонекроз:

Алиментарный фактор - связан со злоупотреблением алкоголя (некротические изменения железы развиваются в 70%) и жирной пищи, которую нельзя есть в больших количествах (даже разовое переедание может вызвать гибель тканей органа). Алкоголь повреждает клетки железы и опосредованно стимулирует секреторную функцию.
Обтурационный - результат развития желчнокаменной болезни (в 30% случаев вызывает панкреонекроз). Обтурация протока повышает давление в нем и увеличивает проницаемость сосудов. Ферменты становятся активными в самой железе, начинается процесс самопереваривания.
Рефлюксный фактор - заброс желчи из ДПК в поджелудочную железу вызывает повышенную активность энзимов в самой железе, развивается воспаление и некроз тканей.

Существует много причин, под воздействием которых развивается панкреонекроз с рефлюксом. К ним относятся:

болезни органов пищеварительного тракта;
травмы живота;
хирургические вмешательства (оперативное лечение рядом расположенных органов);
некоторые медикаменты (метронидазол, салицилаты, тетрациклин);
стрессовые ситуации с постоянными эмоциональными нагрузками.

Болезни, приводящие к панреонекрозу:

язва желудка – головка и тело железы непосредственно прилегают к задней стенке желудка, поэтому любые осложнения язвенной болезни (пенетрация, перфорация) могут вызвать гибель поджелудочной железы;
дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит ;
тяжелые инфекции (вирусные и бактериальные).

Механизм развития заболевания

Если алкоголик перееданием провоцирует усиление внешнесекреторной функции железы, происходит:

повышение давления внутри панкреатического протока;
нарушение оттока желчи;
перерастяжение желчных протоков;
стимулирование синтеза энзимов.

В результате этих взаимосвязанных процессов нарушается энзимный отток из железы - начинается самопереваривание ее тканей собственными ферментами (трипсин, химотрипсин, липаза, эластаза). Они активируются не в луковице двенадцатиперстной кишки, как это должно происходить в норме, а в самой поджелудочной железе, нарушают стенки сосудов, попадают в кровь. Происходит первоначальный сосудистый спазм, который сменяется резким расширением их просвета и замедлением кровотока. Форменные элементы крови, жидкость, а также биологически активные вещества (серотонин) выходят в ткани, вызывая выраженный отек поджелудочной железы. Это патогенез острого панкреатита.

Из-за микроскопических разрывов сосудистых оболочек происходит кровоизлияние в ткани железы и жировую клетчатку - появляются участки геморрагического некроза.

В связи с нарушением микроциркуляции, происходит повышенное тромбообразование, гибель клеток на этих участках, выход из них внутриклеточной липазы, которая разрушает жировую ткань. Образуются очаги жирового некроза.

Этапы развития панкреонекроза

Первые 4–7 суток болезнь протекает как асептический некроз. Эта фаза проходит без участия патогенных микроорганизмов.

Если присоединяется патологическая микрофлора, процесс выходит за пределы поджелудочной железы: вовлекается сальник, клетчатка, близлежащие органы и структуры. Возникают различные осложнения ().

По мере распространения инфекции по всему организму из-за большого количества продуктов распада происходит:

системное воспаление;
нарушение или прекращение функционирования органов и систем.

Развивается шок (септический или панкреатогенный ферментативный) и летальный исход.

Летальность при стерильном панкреонекрозе – 10% от всех случаев болезни, при инфицировании участков некроза – повышается до 30% и более.

Симптомы панкреонекроза и клиническая картина

Деструктивный процесс в железе проявляется характерными симптомами:

боль;
постоянная тошнота;
рвота, не приносящая облегчения;
интоксикация.

Боль

К основным симптомам проявления некроза данной железы относится в левом подреберье, не имеющая четкой локализации. Чем больше распространен некрозный процесс, тем слабее боль. Это объясняется гибелью нервных окончаний. Прекращение боли при продолжающейся интоксикации - неблагоприятный прогностический признак.

Пациент находится в вынужденной позе: на боку с подогнутыми к груди коленями. Это уменьшает интенсивность болевого симптома за счет уменьшения растяжения капсулы отечного органа.

Рвота

Неукротимая , не приносящая облегчения – второй по значимости симптом панкреонекроза, сопровождающий болезнь с первых минут. Рвотные массы состоят из желчи и примеси крови из-за разрушенных эластазой сосудов.

Обезвоживание

Постоянная рвота вызывает обезвоживание: кожа становится серой, при взятии в складку не расправляется, язык сухой, с густым налетом. Пациент жалуется на и постоянное чувство жажды. В дальнейшем развивается анурия: моча не выделяется.

Метеоризм

Из-за прекращения поступления ферментов в тонкий кишечник начинаются процессы гниения и брожения. Происходит:

повышенное газообразование (метеоризм);
ослабление перистальтики, приводящее к еще большей задержке газов и появлению запоров.

Интоксикация

Продолжительность стадии токсемии: 7–9 дней. Клинические проявления нарастают постепенно.

В результате замедления пищеварительных процессов и выведения каловых масс из-за гипотонии или атонии толстой кишки выделяется большое количество токсинов, которые накапливаются в кишечнике и всасываются в кровь. Если участвует инфекция, интоксикация значительно усиливается:

фебрилитет (38 градусов и выше);
тахикардия;
одышка;
гипотония - падение артериального давления до критических цифр.

Токсины воздействуют на клетки головного мозга – появляются признаки энцефалопатии:

спутанное сознание;
возбуждение или резкая заторможенность;
дезориентация;
кома.

Кровоизлияния

Эластаза разрушает стенки мелких сосудов, появляются кровоизлияния, геморрагический выпот во всех полостях:

брюшной;
перикардиальной;
плевральной.

Стадия токсемии сменяется гнойными и постнекротическими осложнениями:

увеличение размеров поджелудочной железы;
формирование гнойника в полости живота.

Появляется гиперпарестезия - повышенная чувствительность кожи в проекции поджелудочной железы.

Заканчивается процесс развитием полиорганной недостаточности. Возникают:

токсический гепатит;
гломерулонефрит;
миокардит;
тяжелая дыхательная недостаточность.

Диагностические мероприятия для определения заболевания

При установлении диагноза панкреонекроза изучают:

жалобы;
анамнез (подробно выясняется история болезни);
объективный статус больного (осмотр пациента);
лабораторные данные;
функциональные исследования.

Лабораторная диагностика включает общеклинические и биохимические анализы крови и мочи.

Общий анализ крови:

лейкоцитоз;
повышенная СОЭ;
нейтрофильная зернистость;
высокий гематокрит при обезвоживании.

В повышаются:

амилаза, трипсин, эластаза (определяются и в моче);
трансаминазы (АЛТ, АСТ);
глюкоза крови;
С–реактивный белок;
кальцитонин крови.

К методам функциональным обследования относятся:

УЗИ – ультразвуковое исследование;
КТ - компьютерная томография;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
пункция образований при их наличии;
ангиография панкреатических сосудов;
лапароскопия с целью диагностики.

Скриннинговым методом является УЗИ - ультразвуковой метод исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Косвенные признаки патологии, которые можно видеть на УЗИ, могут проявляться:

нечеткостью контуров;
увеличением размеров (чаще подвержены патологическому процессу головка и хвост железы);
высокой эхогенностью;
неоднородностью тканей;
наличием кист, конкрементов, абсцессов в тканях поджелудочной железы;
конкрементами в желчевыводящих путях или желчном пузыре;
жидкостью в брюшной полости.

Если диагноз после УЗИ неясен, необходимо проходить дополнительно компьютерную томографию. Она обладает высокой чувствительностью, дает возможность увидеть отличие, указывающее на рак. При обследовании видна разница между состоянием, когда человек страдает панкреонекрозом, или у него имеется онкология.

МРТ может показать:

размеры органа и панкреатического протока;
патологические образования;
выход жидкости в полость живота;
воспаление, выраженное в жировой клетчатке вокруг железы.

Остальные методы используются реже, в тяжелых сомнительных случаях.

Осложнения, которые вызывает некроз поджелудочной

При некрозе этой железы не существует зависимости от возраста или пола: ему подвержен и ребенок, и взрослый. Женщина чаще болеет желчнокаменной болезнью, мужчина на первом месте имеет другой фактор риска - алкоголь.

Осложнения при панкреонекрозе:

шок (болевой, инфекционно-токсический);
перитонит;
кровотечение;
печеночно-почечная недостаточность;
свищ, киста, абсцесс брюшной полости или жировой клетчатки забрюшинного пространства;
язва луковицы ДПК или желудка;
сахарный диабет;
летальный исход.

Статистический анализ показывает, что смертность от панкреонекроза и его осложнений составляет 40-85%.

Что делать, чтобы не допустить развития панкреонекроза и избежать тяжелых последствий, объяснит врач при профилактическом осмотре. Для профилактики осложнений нельзя применять самолечение. Консультация у специалиста – важное условие сохранения здоровья.

В реабилитационном периоде рекомендуется продолжительное время придерживаться специально разработанной в 30-е годы прошлого века диеты, автор которой - известный российский гастроэнтеролог и основоположник диетологии М.И. Певзнер. Это система лечебного питания, которая актуальна и широко применяется в настоящее время.

Список литературы

Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2002г. № 1 стр. 187–188.
Брехов Е.И., Миронов А.С. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. В материалах юбилейной конференции, посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России «Обеспечение безопасности эндохирургических операций». Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 1 стр. 24.

Острый панкреонекроз - тяжелое заболевание, характеризующееся безвозвратной гибелью клеток поджелудочной железы и потерей ее функций. Является осложнением выраженного воспалительного процесса в тканях органа. Развивается под действием множества неблагоприятных факторов, отличается высокой летальностью - 40-70%. Возраст и половая принадлежность при развитии патологии несущественны: подвержены заболеванию в одинаковой мере и ребёнок, и взрослый. Смерть наступает в связи с необратимым процессом тотального отмирания клеток.

Что такое панкреонекроз поджелудочной железы

Панкреонекроз - необратимое разрушение тканей поджелудочной железы на фоне острого воспалительного процесса в них. Обычно осложняет острый панкреатит, но встречается как самостоятельное заболевание. Характеризуется быстрым течением и большим объемом повреждений. Код по МКБ - к.86.8.1.

70% случаев приходится на молодой возраст и имеет алкогольный генез. В 1% случаев провоцирует развитие острого живота, а в дальнейшем возникает перитонит. Главная опасность - возникновение полиорганной недостаточности.

Течение острого панкреонекроза характеризуется несколькими этапами развития:

шок с нарушением всех функций органа;
некроз паренхимы с последующим инфицированием;
образование абсцессов, забрюшинной флегмоны.

Инфицирование вызывает патологическая микрофлора кишечника, что может быть следствием длительно существующей кишечной непроходимости.

На протяжении любого этапа заболевание протекает тяжело. Единая тактика лечения не разработана, но существует высокая смертность и частое развитие гнойно-септических осложнений.

Классификация панкреонекроза

Классификация составлена с учетом:

стадий некроза;
площади пораженных тканей железы;
возникающих осложнений.

Распространенность патологического процесса в железе различна. Встречается несколько типов:

локальный (мелкоочаговый) - захватывает одну анатомическую часть поджелудочной железы (головку, тело или хвост);
среднеочаговый;
крупноочаговый;
тотальный (диффузный) тип - развивается во всех структурах; затрагиваются ткани, сосуды, крупные секреторные протоки.

Некроз распространяется на весь орган с переходом на забрюшинную клетчатку. Состояние пациента при тотальном панкреонекрозе прогрессивно ухудшается на протяжении 1-3 суток даже при интенсивном лечении.

Классификация по глубине поражения:

Поверхностный панкреонекроз локализуется в верхних слоях ткани железы. При избыточном количестве ферментов происходит разрыв протоков, их содержимое заполняет пространство между капсулой и самим органом. В этих местах развивается некроз.
Глубокий - вызывает полную дистрофию и омертвление тканей.

По характеру течения выделяют несколько видов панкреонекроза:

Абортивный - характеризуется интерстициальным отеком на месте разрушенных клеток, со временем развиваются воспалительный процесс и гипертермия. Выздоровление происходит спонтанно или после лекарственной терапии.
Прогрессирующий - активные ферменты агрессивно действуют на ткань, вызывая самопереваривание (аутолиз). В организме последовательно происходят тяжелые изменения: нарушение гемодинамики, развитие панкреатогенного шока, функциональной недостаточности паренхиматозных органов, постнекротических и гнойных осложнений.
Регрессирующий - около 50% скопившегося поджелудочного сока рассасывается на протяжении месяца самопроизвольно, остальная жидкость участвует в образовании псевдокист. Со временем происходит их обратное развитие и деформация прилегающих к железе органов – желчного пузыря, луковицы двенадцатиперстной кишки, желудка.
Рецидивирующий панкреонекроз со временем возникает у мужчин, злоупотребляющих алкоголем. На фоне хронического процесса в тканях поджелудочной железы развиваются поликистозные, склеротические изменения, формируется рубцовый стеноз панкреатического протока.
Молниеносный - симптомы нарастают на протяжении нескольких часов: из-за тяжелых нарушений в сосудах поджелудочной железы развивается токсемия (отравление токсинами), из-за обилия нервных окончаний в паренхиме – болевой шок. В 85% случаев прогноз - неблагоприятный.

По наличию инфекционного процесса панкреонекроз может подразделяться на 2 группы:

стерильный (асептический);
инфицированный.

Установление имеющейся инфекции очень важно при выборе тактики лечения.

При инфицированном панкреонекрозе происходит быстрое распространение в организме инфекционного агента с кровотоком, развитие инфекционно-токсического шока, из которого в большинстве случаев пациента вывести не удается.

При стерильном панкреонекрозе в некротизированных тканях инфекция отсутствует. Это дает возможность избежать осложнений в процессе лечения. Выделяют 3 его вида:

геморрагический панкреонекроз - развивается в течение нескольких часов, причиной смерти являются острые массивные кровопотери;
жировой - его развитие происходит в течение 5 суток, выживаемость выше;
смешанный, или деструктивный - самая распространенная форма, происходит гибель паренхимы, жировой и соединительной тканей.

Любой из них развивается в результате некротического воспалительного процесса: его итогом является омертвение клеток и безвозвратная потеря части или всего органа. Изменениям подвержены ткани самой поджелудочной железы, окружающая жировая клетчатка, близлежащие органы.

Виды заболевания и методы диагностики

Геморрагический панкреонекроз очень опасный, может вызвать гибель человека в течение суток. Его простонародное название - гангрена: происходит разложение тканей, их гниение. Установлено, что не всегда алкоголизм вызывает развитие этого вида панкреонекроза. Часто достаточно однократного употребления в сочетании с жирной пищей, чтобы внезапно развился аутолиз - начала гнить плоть и разлагать все органы и системы, оказывая на них отравляющее действие изнутри.

Причина геморрагического панкреонекроза - агрессивное воздействие ферментов поджелудочной железы на собственные ткани. Его развитие происходит под воздействием большого количества протеаз - ферментов, расщепляющих белки. Один из них - эластаза - воздействует на стенки сосудов, разрушая их с образованием кровоизлияний.

Патанатомия: орган равномерно увеличен, отёчный, имеется множество участков некроза в разных частях железы - это крупноочаговый вид патологии. Гистология - наблюдается отек паренхимы с кровоизлияниями.

При несвоевременном проведении интенсивной терапии орган может разложиться полностью из-за быстрого распада клеток и тканей под влиянием нарастающего количества протеолитических ферментов.

Жировой панкреонекроз развивается, когда в больших количествах синтезируется липаза, разрушающая жировую ткань железы. Развивается постепенно, в течение нескольких дней. При своевременном оказании неотложной помощи протекает более благоприятно, по сравнению с геморрагическим процессом.

Смешанный панкреонекроз - наиболее тяжелый вид заболевания: разрушаются все виды тканей: белковая, жировая.

Диагностика

Важна своевременная диагностика при подозрении на панкреонекроз. Она основывается:

на жалобах;
анамнезе заболевания;
функциональных методах.

Лабораторные методы включают анализы крови:

общеклинический (лейкоцитоз, повышенная СОЭ, зернистость нейтрофилов, высокий гематокрит из-за обезвоживания);
(высокое содержание ферментов, положительный С-реактивный белок, превышающие норму аминотрансферазы - АЛТ, АСТ);
сахар (делается повторно, в динамике).

К функциональным методам относятся:

УЗИ - поджелудочной железы и органов брюшной полости;
КТ - компьютерная томография;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
пункция имеющихся образований;
диагностическая лапароскопия.

В первую очередь из этих исследований проводится УЗИ. Гастроэнтеролог может назначить другие дополнительные методы, объяснит, почему их необходимо провести. Отзыв специалиста поможет сориентироваться в многочисленных анализах и методах обследования.

Стадии болезни

Болезнь проходит в своем развитии несколько стадий:

Первая - токсемия: в тканях поджелудочной железы начинают свое развитие и размножение патогенные микроорганизмы, проникающие из кишечника. Их резкое увеличение ведет к еще большему отравлению продуктами жизнедеятельности этих бактерий, что проявляется выраженными симптомами интоксикации. Продолжительность стадии - около недели.
На второй стадии образуются в самой железе либо тканях окружающих органов.
Третья стадия характеризуется образованием гнойников (флегмоны) в жировой ткани и забрюшинной клетчатке.

Панкреонекроз - тяжелейшее состояние, поэтому при нарушении самочувствия и появлении болей в животе должен обязательно проконсультировать врач, выбрать правильную тактику лечения, учитывая самочувствие пациента. При острых болях и диспепсии необходимо вызвать скорую помощь, чтобы не пропустить опасную патологию. Больного госпитализируют в хирургическое или реанимационное отделение, где проводятся неотложные мероприятия, направленные на то, чтобы:

подавить процессы самопереваривания в поджелудочной железе;
купировать ;
ликвидировать токсемию;
предупредить развитие гнойно-септических осложнений.

Применяются экстракорпоральные методы детоксикации, среди них – перитонеальный диализ, имеющий хороший отзыв специалистов.

При необходимости, проводится операция, удаляется некротический очаг. Частичную резекцию, если процесс очаговый, или полное удаление поджелудочной железы необходимо сделать при выявлении инфицирования. Прогноз в 50% случаев - неблагоприятный. Причины смерти:

острая почечно-печеночная недостаточность;
дыхательная;
сердечно-сосудистая.

Они развиваются под воздействием выраженной интоксикации, обусловленной гнойным перитонитом.

В 60% случаев развивается сахарный диабет как осложнение панкреонекроза. Эти состояния взаимосвязаны: если пациент-диабетик и не соблюдает диету, повторный приступ панкреатита у него вызовет острые некротические изменения в поджелудочной железе.

Чем раньше и активнее удалось начать лечение, тем выше шансы на спасение больного.

Список литературы

Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при панкреонекрозе. В материалах IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2002г. № 1 стр. 187–188.
Брехов Е.И., Миронов А.С. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. В материалах юбилейной конференции, посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России «Обеспечение безопасности эндохирургических операций». Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 1 стр. 24.
Циммерман Я. С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1992 г. стр. 336.