Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa). Клиническая картина. Лечение. Профилактика

Инфекционный мононуклеоз - антропонозное вирусное заболевание преимущественно с капельным механизмом передачи, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, специфическими изменениями в крови (лат.

Mononucleosis infectiosa, англ. - infectious mononucleosis).

Краткие исторические сведения. Клиника заболевания была описана Н.Ф.Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез». Позже Pfeiffer дал ему название «железистая лихорадка». B последующие годы болезнь описывали различные исследователи под разными названиями (их более 60).

B 1962 г. было утверждено единое название - «инфекционный мононуклеоз».

Вирус выделили лишь в 1964 г. Epstain и Barr из клеток лимфомы Беркитта. B честь первооткрывателей он получил свое название Epstain- Barr virus (EBV). У больных с лимфомой Беркитта выявляли и высокие титры антител к EBV. Этот вирус, как и высокие титры антител к нему, обнаруживали с большим постоянством и при инфекционном мононуклеозе.

Инфекционный мононуклеоз можно отнести к группе сравнительно «новых» инфекционных заболеваний XX ст. Его изучение продолжается.

Актуальность проблемы мононуклеоза связана прежде всего с повсеместным распространением заболевания и высокой степенью поражения вирусом населения, особенно в развивающихся странах, где ин- фицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 %.

Выявлена способность вируса к пожизненной персистенции, связь его с медленными инфекциями, а также с неопластическими заболеваниями (лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома).

K тому же, как выяснилось в последние годы, EBV выступает маркером оппортунистической инфекции при СПИДе. Этот факт дал новый стимул к изучению свойств EBV, его взаимоотношений с вирусом иммунодефицита человека.

Стало известно, что EBV обнаруживается почти у 50% реципиентов после трансплантации почки. Причина этого явления, влияние его на исходы операции требуют уточнения и изучения.

Определенную опасность может представлять донорская кровь, поскольку передача EBV таким путем возможна. Поэтому и для трансфузиологии EBV является важной проблемой.

Сложность изучения этого повсеместно распространенного заболевания заключается в том, что до сих пор не найдена экспериментальная модель среди животных, на которой можно было бы изучать варианты течения и последствия инфекционного мононуклеоза.

Этиология. EBV относится к группе герпесвирусов (см. Ветряная оспа и опоясывающий лишай). Размеры вируса 180-200 нм. Он содержит двуспиральную ДНК, имеет 4 основных антигена:

Ранний антиген (early antigen - EA), который появляется в ядре и цитоплазме, предшествуя синтезу вирусных частиц, содержит D- и R-компоненты;

Капсидный антиген (viral capcide antigen - VCA), содержащийся в нуклеокапсиде вируса; в инфицированных клетках, содержащих геном EBV1 но в цитоплазме которых отсутствует VCA1 репликации вируса не происходит;

Мембранный антиген (membrane antigen - MA);

Ядерный антиген (Epstain-Barr Nuclea antigen - EBNA), состоящий из комплекса полипептидов.

Выделяют A и B штаммы EBV. Они встречаются в разных географических зонах, но существенные различия между самими штаммами, в характере и течении патологических состояний, вызываемых ими, пока не выявлены.

EBV имеет общие антигены с вирусом простого герпеса.

Вирус тропен к В-лимфоцитам, имеющим поверхностные рецепторы к нему. B них происходит либо синтез полных частиц вируса, либо только его отдельных компонентов (антигенов). B отличие от других герпесвирусов, EBV не разрушает клетки, в которых происходит его размножение. Культивировать его удается только в культуре клеток (В-лимфоцитов) человека и приматов.

EBV способен к длительному персистированию в организме человека в В-лимфоцитах (основные клетки-мишени). Ho исследования последних лет доказали наличие вируса в эпителиальных клетках рото- и носоглотки.

Эпидемиология. Единственный источник инфекции - человек (больной или вирусоноситель). Co слюной EBV может выделяться до 12-18 мес после клинического выздоровления. Более того, способность вируса к длительному персистированию в организме, иногда пожизненному, может обусловить очередной «всплеск» выделения вируса на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессией.

Входными воротами для вируса является слизистая оболочка носоглотки. Заболевание не отличается высокой контагиозностью и возникает лишь при тесном контакте с больным, когда капельки слюны, содержащей вирус, попадают на слизистую оболочку носоглотки. Наиболее легко заразиться воздушно-капельным путем (при кашле, чиханье), при поцелуях, именно это обусловило своеобразное название этого за-

болевания «болезнь влюбленных», «болезнь женихов и невест». Заразиться можно также через инфицированные предметы обихода (чашки, ложки, игрушки). Допускается возможность трансфузионного и полового путей передачи.

Заболеть могут лица любого возраста. Чаще мононуклеозом болеют дети в возрасте 2-10 лет. Следующий подъем заболеваемости наблюдается среди лиц в возрасте 20-30 лет. B возрасте до 2 лет дети болеют редко, возникшее заболевание у них чаще протекает субклинически. 20-30 лет - «возраст любви», этим, пожалуй, можно объяснить очередной подъем заболеваемости. K 40 годам большинство людей оказываются инфицированными, что выявляется серологическими реакциями. B развивающихся странах уже к 3 годам жизни дети почти поголовно инфицированы.

Обычно заболеваемость носит спорадический характер, регистрируется в виде семейных вспышек. Ho возможны эпидемические вспышки в закрытых коллективах (детские сады, военные училища и т.д.). Пик заболеваемости обычно приходится на холодное время года.

Заболевания, вызываемые штаммом А, распространены повсеместно, в Европейском регионе они протекают преимущественно в виде клинически выраженных или инаппарантных форм инфекционного мононуклеоза. Штамм B встречается главным образом в странах Азии и Африки, где регистрируется назофарингеальная карцинома (Китай) и лимфома Беркитта (страны Африки), но в этих регионах и заболеваемость инфекционным мононуклеозом значительно выше, чем в развитых странах.

Классификация. Существует множество классификаций инфекционного мононуклеоза, но ни одна из них не является общепринятой из-за громоздкости и несовершенства.

Следует придерживаться самой простой классификации инфекционного мононуклеоза.

1. Манифестные формы, которые могут характеризоваться легким, среднетяжелым и тяжелым течением. Манифестные формы протекают типично или атипично (стертые, висцеральные).

2. Субклинические формы (их диагностируют обычно случайно или при целенаправленном обследовании контактных).

Инфекционный мононуклеоз может протекать как острая, затяжная или хроническая инфекция.

Ha основании клинических проявлений и даже иммунологических исследований при первично диагностированном мононуклеозе судить о том, свежее ли это заражение или обострение латентной инфекции, бывает сложно (см. специфические методы). Поэтому при формулировке диагноза термин «острый»обычно опускают. Повторное заболевание при документированном первом случае может расцениваться как рецидив.

Примерная формулировка диагноза. 1. Инфекционный мононуклеоз, легкое течение.

2. Инфекционный мононуклеоз (рецидив), среднетяжелое течение.

Патогенез. Из-за отсутствия экспериментальной модели патогенез изучен недостаточно, многие положения носят гипотетический характер и нуждаются в детальном изучении и подтверждении.

Внедрение возбудителя происходит через слизистую оболочку носоглотки в фарингеальные лимфатические узлы, где имеются В-лимфо- циты. Благодаря наличию специфических рецепторов на поверхности В-лимфоцитов, EBV прикрепляется к клетке и внедряется в нее, причем EBNA проникает в ядро инфицированного лимфоцита. Синтез вируса начинается с репликации множества копий вирусного генома. Инфицированные клетки, размножаясь, получают свою долю геноко- пий EBV в латентной форме. B цитоплазме идет сборка вируса, и лишь при наличии всех компонентов, в первую очередь VCA1 образуется полноценный вирус, который в свою очередь способен дать потомство. Увеличение числа инфицированных клеток, содержащих вирусы, способных к репродукции и неспособных (т.е. без VCA), накопление вируса - процесс относительно медленный. Кроме того, EBV обладает еще одним свойством - он может встраиваться в ген инфицированной клетки (интегративный путь). При гистологическом исследовании био- птатов, взятых у больных инфекционным мононуклеозом, назофарингеальной карциномой, лимфомой Беркитта, можно обнаружить одновременно различные варианты поражения лимфоцитов. Независимо от того, каким путем идет взаимоотношение вируса и клетки хозяина, пораженная клетка не гибнет.

По мере размножения и накопления вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, а через 30-50 дней с момента заражения попадает в кровь, где инфицирует В-лимфоциты крови и проникает во все органы, содержащие лимфоидную ткань. Таким образом наступает генерализация процесса и диссеминация вируса.

B лимфоцитах пораженных органов и тканей, в лимфоцитах крови происходит процесс, аналогичный тому, который имел место в носоглотке при начальном инфицировании.

Что же является причиной развития болезни? Основную роль, как полагают, играют иммунные механизмы. Уже на стадии репликации и накопления вируса в ротоглотке EBV активно стимулирует выработку IgM1 IgA, IgG. При инфекционном мононуклеозе поражает пестрота вырабатываемых антител, роль большинства которых в патогенезе еще не изучена. Так, наряду со специфическими антителами, направленными против вируса и отдельных его фрагментов, появляются гетерофильные антитела, которые, как выявилось, вызывают гемолиз эритроцитов быков и агглютинацию эритроцитов овец и лошадей. Роль их тем более непонятна, что отсутствует корреляция между тяжестью болезни

и титрами гетерофильных антител. Обнаруживают антитела также против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина (даже если его не применяли в качестве лечебного препарата), к различным тканям. Это, несомненно, сказывается на течении болезни и приобретает особое значение, способствуя возникновению различных осложнений.

Значительную роль играет и реакция Т-клеточного иммунитета. B острую стадию болезни идет стимуляция Т-лимфоцитов, в результате чего Т-киллеры и Т-супрессоры стремятся подавить пролиферацию В-лимфоцитов, Т-киллеры лизируют клетки, инфицированные EBV1 что ведет к постепенному освобождению от возбудителя. Вместе с тем, наличие различных изоантигенов способствует участию Т-лимфоцитов в реализации реакции по типу «хозяин против трансплантата».

После перенесенного заболевания антитела против капсидного (VCA) и ядерного (ЕВЫА)антигенов могут сохраняться всю жизнь, вероятнее всего, за счет персистенции EBV в организме. Таким образом, клиническое выздоровление не совпадает по времени с очищением организма от вируса.

Наличие антител к капсидному антйгену (CA) защищает организм от возможного суперинфицирования EBV. Это может играть очень важную роль, поскольку, как выяснилось в эксперименте in vitro, В-лимфо- циты, зараженные EBV1 приобретают способность к бесконечному делению. Такое свойство «бессмертия» выявляют лишь лимфоциты, полученные от людей, ранее перенесших инфекционный мононуклеоз. He способствует ли это возникновению злокачественных форм in vivo?

Субклиническое течение болезни не сопровождается выраженными иммунными сдвигами, но и оно может переходить в латентную форму. При иммунодепрессивных состояниях может наступить активация инфекции с ярко выраженными клиническими проявлениями. Клиническое обострение под влиянием иммунодепрессивной терапии может наступить у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз много лет назад.

Патогенез злокачественных форм - назофарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта - не изучен. Возможно, способность вирусной ДНК встраиваться в ДНК клетки хозяина, способность клеток к «бессмертию» при суперинфекции EBV, условия для такого суперинфицирования, имеющиеся в развивающихся странах, - часть факторов, обусловливающих этот неблагоприятный процесс.

Более того, все чаще удается выявлять антитела к EBV у больных с лимфогранулематозом, саркоидозом, системной красной волчанкой, что еще требует своего объяснения.

Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Учитывая высокую степень инфицированности населе-

ния всего земного шара, речь может идти об обострении латентной инфекции на фоне закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита.

Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфекционного мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью достоверности говорить и о патогенезе некоторых наиболее постоянных симптомов (табл. 7).

Tаблица 7. Патогенез ведущих симптомов при инфекционном мононуклеозе

Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 20-50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 нед. B дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38-39 0C. K этому времени у большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, которые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза. - лихорадка, лимфаденопатия. боль в горле.

Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдается у 85-90% больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфебрильной и даже нормальной температурой. Озноб и пот не характерны. Характер температурной кривой самый различный - постоянный, ремиттирующий, длительность - от нескольких дней до 1 мес и более. Обычно нет четкой корреляции между характером температурной кривой и выраженностью друтих клинических симптомов.

Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других патологических проявлений. Первыми увеличиваются шейные лимфа-

тические узлы, располагающиеся в виде гирлянды вдоль m.sternoclei- domastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных можно выявить увеличение и других групп лимфатических узлов - периферических (подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, пери- бронхиальные). Увеличение внутренних лимфатических узлов может обусловить появление дополнительных клинических симптомов - боль в животе, кашель и даже затруднение дыхания. Боль в животе, локализующаяся в правой подвздошной области, может симулировать острый аппендицит, особенно у детей.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от горошины до грецкого ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не спаяны, умеренно болезненны, к нагноению не склонны, кожа над ними не изменена.

Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается нежный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возможна и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы. За счет увеличения аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок.

Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепато- спленомегалия.

Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50-60% больных, при УЗИ - у 85-90%. При этом всегда имеется умеренное (в несколько раз) повышение активности цитолитических ферментов, а у небольшой части больных обнаруживают легкую желтушность, иногда заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень постепенно сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько недель, ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же часто увеличивается селезенка, но пропальпировать ее удается не всегда. Увеличенная селезенка плотновата, эластична, безболезненна при пальпации, значительное ее увеличение вызывает ощущение тяжести, дискомфорта в левом подреберье. B редких случаях возможно столь значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может привести к разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, приступающий к мануальному обследованию больного. Максимально выражен гепатолиенальный синдром обычно к 5-10-му дню болезни.

У 10-15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь может быть самой различной - уртикарной, пятнистой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления - самые разные. Возможно появление энантемы на мягком нёбе.

Длительность заболевания обычно не менее 2-4 нед. Первые 2 нед

соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миал- гия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу осложнения (см. ниже) развиваются обычно на 2-3-й неделе, примерно в эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется гемограмма. Ho процесс может затягиваться на 2-3 мес и даже дольше, в этом случае его расценивают как затяжной.

У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессимптомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10.

Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерализованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.).

При стертом течении клинические проявления бывают недостаточно четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагностических ошибок (особенно в тех случаях, если больному не сделан даже общий анализ крови).

Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикационного синдрома, длительность течения болезни, наличие и характер осложнений.

O затяжном течении инфекционного мононуклеоза можно говорить, если гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняются до 6 мес.

Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают изучаться. Длительное персистирование EBV может быть обусловлено иммунодефицитом, в том числе и ВИЧ-инфекцией. K тому же не следует забывать о способности EBV индуцировать развитие неопластических процессов, аутоиммунных заболеваний. Поэтому во всех случаях, когда у больного длительно (6 мес и более) после перенесенного инфекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений, субфебрилитета и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, его необходимо подвергнуть углубленному обследованию на наличие маркеров EBV1 а иногда и произвести гистологические исследования пунктатов костного мозга, лимфатических узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степенью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический мононуклеоз или его последствия, обусловившие развитие качествен-

но нового патологического состояния. Учитывая способность EBV действовать как иммунодепрессант, не следует забывать и о возможности развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. B этих случаях предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каждым из этиологических факторов патологии-микст.

Осложнения. Неосложненный инфекционный мононуклеоз протекает сравнительно благоприятно и почти не дает летальных исходов.

Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточно редко, прогноз значительно ухудшается. Наиболее часто страдают нервная система, мышца сердца, печень, селезенка, возникают различного характера гематологические нарушения. B основе их в большинстве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных комплексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие причины еще недостаточно изучены.

Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асептических менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Менингит развивается в острый период болезни (конец 1-2-й недели болезни). Больные жалуются на упорную головную боль, появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения, могут возникать судороги, потеря сознания, менингеальные знаки. Клиника менингита может быть такой яркой, что клинические проявления самого инфекционного мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого значения до получения характерного анализа крови. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (умеренный), иногда с наличием мононуклеаров, сахар и белок обычно в норме. Продолжительность такого менингита - от нескольких дней до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще процесс заканчивается полным выздоровлением.

Значительно большую опасность представляет энцефалит, возникающий на фоне инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса может быть самой различной (кора, мозжечок, продолговатый мозг), что и обусловливает большой полиморфизм клинических симптомов (хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного центра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефалита могут сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и черепньис нервов, что увеличивает диапазон клинических проявлений. Иногда у таких больных развиваются психические нарушения (психомоторное возбуждение, галлюцинации, глубокая депрессия и др.). Прогноз определяется локализацией, распространенностью процесса, своевременностью его распознавания и лечения. Ho именно энцефалит представляет наибольшую опасность для жизни больного, поскольку он способен быстро прогрессировать. B этом случае, если с процес-

сом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не бывает.

При первичном инфицировании возможны и другие поражения нервной системы типа синдрома Гийена - Барре (восходящий острый полирадикулоневрит с белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости), паралич Белла (паралич мимических мышц, обусловленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит.

Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном мононуклеозе, обусловлены главным образом аутоиммунными реакциями. B редких случаях заболевание может сопровождаться лейкопенией, выраженной агранулоцитарной реакцией, тромбоцитопенией. Значительная тромбоцитопения может сопровождаться кровоточивостью, тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда сопровождается кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяжелой аутоиммунной анемии.

Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смерти больного, является разрыв селезенки, которая у больных инфекционным мононуклеозом может увеличиваться в несколько раз. Причиной разрыва может быть резкое движение больного, грубая пальпация. Обычно такое осложнение возникает на 2-3-й неделе болезни, а иногда может быть первым проявлением заболевания.

Увеличение печени - одно из наиболее постоянных проявлений инфекционного мононуклеоза. Ho у части больных оно сопровождается желтухой (нерезко выраженной или значительной) и отчетливым повышением активности цитолитических ферментов, что можно квалифицировать как гепатит.

Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую глухость сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Ho у некоторых больных могут возникать миокардит, перикардит, что подтверждается ЭКГ-исследованиями.

Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким отеком миндалин и слизистой оболочки глотки, что сопровождается развитием обструкции дыхательныхпутей. Причиной обструкции (чаще у маленьких детей) бывает и увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, в этих случаях может потребоваться даже хирургическое вмешательство.

B период реконвалесценции возможно развитие интерстициального нефрита аутоиммунного генеза.

Более редким осложнением является поражение эндокринных желез с развитием паротита, opxuma, панкреатита, mupeouguma.

Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присоединением экзогенной или активацией эндогенной инфекции.

Исходы. У 90-95% больных при отсутствии осложнений заболева-

ние заканчивается выздоровлением. Наличие осложнений (особенно гематологических и связанных с поражением ЦНС) резко ухудшает прогноз.

Особый интерес представляет способность вируса к длительному персистированию после клинического выздоровления. Роль персистен- ции EBV еще недостаточно изучена.

Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лимфомой Беркитта и назофарингеальной карциномой в биоптатах обнаруживают геном EBV, в крови - высокие титры антител к этому вирусу. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток лимфомы Беркитта при биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с организмом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, существенное место принадлежит этническим, генетическим факторам. B пользу этого свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с Х-хромосомой (синдром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые гематологические и аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV обнаруживают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые встречаются повсеместно.

B последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так называемый «синдром хронической усталости», при котором часто в крови обнаруживают антитела к EBV. Однако, учитывая широкое распространение инфекционного мононуклеоза и возможность длительного персистирования возбудителя в организме, убедительная связь этого синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Наибольшее диагностическое значение имеет общий анализ крови. Для инфекционного мононуклеоза характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз (хотя в отдельных случаях возможны как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения). Наиболее постоянный признак - абсолютный и относительный лимфоцитоз, увеличенное количество атипичных моно- нуклеаров (вироцитов) в периферической крови (от 10-15 % до 70-80 %). Для мононуклеоза характерной считается триада гематологических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов. B первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограмме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохраняться недели или даже месяцы после клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изменений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена монону- клеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы

отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4-5-й неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответствующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным.

Ha высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единичные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становится положительной реакции на уробилин и желчные пигменты.

При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.

Объем биохимических исследований определяется особенностями течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2-3 раза) повышение активности АлАТ и AcATr а нередко и ЩФ. При появлении желтухи повышается уровень билирубина, более значительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобладает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитической анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача.

Специфические методы диагностики. Серологические методы применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (EA, MA, VCA, NA), самих антигенов или титров гетерофильных антител.

Антитела к EA обнаруживают у 80% больных инфекционным мононуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза. Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нарастание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgM, которые быстро (через 1-2 мес) исчезают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохраняются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процесса. Антитела к NA появляются поздно (после 3-4-й недели), уже в период выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление свидетельствует о персистенции вируса.

Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для диагностики.

У 85-90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической симптоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей отрицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с несовершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже диагностические возможности метода. Кроме того, необходимо учиты-

вать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление антител.

Чаще всего ставится реакция Пауля-Буннелля-Давидсона, в качестве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мононуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1:1024). У здоровых реакция также может быть положительной, но титры не превышают 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специфичностью, она может быть положительной и при других заболеваниях - краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с клиническими проявлениями.

Существуют различные варианты серологических реакций по определению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика-Волнера, Томчика, Гоффа-Бауэра и др.).

Реакцию Гоффа-Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувствительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы.

Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного соответствующих антигенов: мембранный (MA) и капсидный (VCA) антигены - свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тогда как ранний (EA) и ядерный (NA) антигены - показатели острой инфекции. C учетом того, что появление специфических антител нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобретает именно выявление антигенов EBN.

Дополнительные методы. При обследовании больных часто приходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селезенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локализации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При возможности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диагностически сложных случаях).

Критерии диагноза. Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на следующих признаках:

Боль в горле (возможна ангина);

Лихорадка;

Генерализованная лимфаденопатия;

Увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением активности ферментов);

Спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепато- мегалия);

Характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипичных мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать особенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток (до 10 %) иногда обнаруживается и при друтих инфекционных заболеваниях (грипп, корь, вирусный гепатит A и др.), что может послужить причиной диагностических ошибок.

Результаты серологических исследований помогают верифицировать диагноз.

Дифференциальный диагноз. Диагностика инфекционного монону- клеоза, особенно на догоспитальном этапе, весьма несовершенна. Заболевание часто идет под другим диагнозом, больных направляют к отоларингологу, гематологу, фтизиатру, хирургу, онкологу. Проводят многочисленные исследования и нередко неоправданные вмешательства (биопсия лимфатическихузлов, пункция костного мозга, операции). Расхождение диагнозов достигает 40-60%. B какой-то мере это обусловлено как незнанием врача, так и недостаточной квалификацией лаборантов, от компетентности которых часто зависит своевременное распознавание инфекционного мононуклеоза как в поликлиниках, так и в стационарах.

Многообразие проявлений инфекционного мононуклеоза, вовлечение в процесс различных органов и систем расширяют крут заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику: от обычных ангин до большого числа инфекционных, онкологических, гематологических заболеваний.

1. Поражение миндалин в виде ангины может наблюдаться при многих заболеваниях.

Бактериальная ангина (стрептококковая, стафилококковая) отличается:

Сильной болью в горле, гипертрофией миндалин без явлений фарингита, характером налетов (беловатые, легко снимающиеся), наличием нагноившихся фолликулов;

Увеличением и болезненностью лишь подчелюстных лимфатических узлов;

Отсутствием гепатолиенального синдрома;

Лейкоцитозом с нейтрофилезом, отсутствием мононуклеарной реакции. Иногда такая ангина наслаивается на течение инфекционного мононуклеоза, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Для дифтерии миндалин характерны такие признаки:

Грязно-серые налеты, нередко выходящие за пределы миндалин, они с трудом снимаются, обнажая кровоточащую поверхность;

Отек слизистых оболочек ротоглотки преобладает над гиперемией;

Увеличены лишь подчелюстные и шейные лимфатические узлы;

Возможен отек клетчатки шеи;

Отсутствует гепатолиенальный синдром;

Нередко с первых дней выявляются признаки миокардита;

Нейтрофильный лейкоцитоз.

Отличия ангины Симановского-Венсана:

Умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на одной из миндалин;

Миндалина увеличена, на поверхности - глубокая кратерообразная язва, покрытая сероватым содержимым;

Увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с пораженной стороны;

Интоксикация незначительная;

Отсутствует гепатоспленомегалия;

Нет мононуклеарной реакции в крови.

Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут наблюдаться в таком сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Ho скарлатину отличают такие признаки:

Очень яркая гиперемия слизистой оболочки ротовой полости («пылающий» зев), «малиновый» язык;

Поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой ангины;

Кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треугольником;

Мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания, наиболее обильная в паховых и подмышечных впадинах (скарлатиноподобная сыпь может наблюдаться и при мононуклеозе, но она не появляется в первый день болезни);

Отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;

Нейтрофильный лейкоцитоз.

Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе. Ho в отличие от мононуклеоза при этом заболевании:

Увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические узлы;

Отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины;

Сыпь появляется с первых дней болезни;

Печень и селезенка не увеличиваются;

Интоксикация обычно выражена нерезко;

Атипичные мононуклеары отсутствуют.

2. C увеличением периферических лимфатических узлов, интоксикацией, ангиной, лихораДкой, гепатолиенальным синдромом может протекать и листериоз. Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает довольно сложна. Учитывают то, что:

Такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тяжело;

Такие формы сопровождаются гектической лихорадкой, потливостью;

Решающими в диагностике могут оказаться лишь гемограмма и выделение листерий.

C лихорадкой, увеличением шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов, болью в горле, увеличением печени и селезенки могут протекать аденовирусные заболевания. Отличия их от инфекционного мононуклеоза:

Частым симптомом бывает пленчатый, фолликулярный конъюнктивит (обычно односторонний);

Характерен ринит;

Часто присоединяется кашель;

■- отсутствует выраженная мононуклеарная реакция.

Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, гепатолиенальный синдром являются признаками и бруцеллеза, и мононуклеоза. Ho для бруцеллеза характерны:

Отсутствие интоксикации на фоне высокой температуры (т.е. несоответствие степени токсикоза высоте и длительности лихорадки);

Отсутствие ангины, фарингита, мезаденита;

Поражение суставов (преимущественно крупных) по типу артритов;

Потливость;

Отсутствие мононуклеарной реакции.

Лихорадка, генерализованная лимфаденопатия бывают при СПИДе. Ho всегда следует помнить, что мононуклеоз может сопровождать заболевания, протекающие с иммунодефицитом. Поэтому при мононуклеозе больного следует обследовать для исключения ВИЧ-инфекции. И наоборот, при СПИДе нужно обследовать больного на наличие EBV.

Туберкулез лимфатических узлов с инфекционным мононуклеозом объединяет наличие лимфаденопатии с возможным увеличением мезентериальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, лихорадка различного типа. Однако при туберкулезе:

■- отсутствуют фарингит, ангина, гепатолиенальный синдром;

Лихорадка чаще субфебрильная, но длительная и упорная;

Нередко можно обнаружить характерные для туберкулеза изменения в легких;

Мононуклеарная реакция отсутствует;

Повышена потливость.

Пожалуй, одной из наиболее сложных является дифференциальная диагностика с острой цитомегаловирусной инфекцией, для которой также характерны лихорадка, увеличение печени и селезенки, к тому же оба заболевания сопровождаются атипичным моноцитозом. Поскольку возбудители обоих заболеваний имеют общие антигены, не все серологические реакции пригодны для их идентификации. При

проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выражена мононуклеарная реакция. Ho нередко уточнить диагноз позволяет лишь поставленная в динамике одна из реакций гетерогемагглютина- ции, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции.

3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз может быть ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошибке и общие для обоих заболеваний лихорадка, увеличение печени и селезенки. Ho при ВГА:

Лихорадка длится не более 2 -5 дней;

Боль в горле отсутствует;

Нет местной и генерализованной лимфаденопатии;

Активность цитолитических ферментов высока;

На фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононукле- ары обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает 10 % от общего числа лейкоцитов.

Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе дифференциальной диагностики основное внимание уделялось лишь клиническим различиям и особенностям гемограммы. Для того чтобы дифференциальная диагностика была проведена достаточно надежно и убедительно, обязательно следует использовать наиболее информативные для каждого сопоставляемого заболевания специфические методы обследования с учетом клинической формы и периода болезни.

B ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз, лимфосаркома, острый лимфолейкоз. При значительном сходстве инфекционного мононуклеоза и этих заболеваний (увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация) существенную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом обращают внимание не только на большое количество атипичных мон- онуклеаров, появляющихся при мононуклеозе, но и характерный, как они считают, феномен отрыва фрагмента ядра (деструктивная фрагментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них EBV. При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее число лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает 90-95 %. Ho исследование пунктатов костного мозга считается обязательным, если у врача возникает мысль о лейкозе. При лимфогранулематозе отсутствуют изменения в ротоглотке (ангина, фарингит), а при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о лекарственной болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих заболеваний мононуклеарная реакция не характерна.

Лечение. Госпитализация больных необязательна. Основные показания к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникно-

вения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной иммунодепрессии.

Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологический процесс печени.

Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противовирусных препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон, ДНК-аза) пока не позволяет сделать четкое заключение об их эффективности при мононуклеозе.

Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно назначать лишь при наличии бактериальных осложнений или при применении глюкокортикостероидов.

Препаратом выбора в этих случаях является пенициллин в суточной дозе 6 000 000 - 9 000 000 ЕД. Абсолютно противопоказан ампициллин, который усиливает аллергические проявления, способствует появлению высыпаний (см. «Патогенез»), He следует назначать сульфаниламиды, левомицетин, угнетающие лейкопоэз.

Глюкокортикостероиды - важный компонент лечебных мероприятий при инфекционном мононуклеозе. При тяжелом течении болезни назначают преднизолон в суточной дозе до 60 мг с постепенным снижением дозы со 2-й недели. При назначении глюкокортикостероидов следует, учитывая возможность усиления иммунодепрессии и активации вторичной флоры, «прикрыть» их антибиотиками. Общая длительность курса гормональной терапии до 10-14 дней. Глюкокортикостероиды абсолютно показаны также при развитии таких аутоимунных состояний, как гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, фаринготонзиллярный отек. Менее эффективны глюкокортикостероиды при возникновении неврологических осложнений, но в отдельных случаях они оказывают отчетливое положительное действие.

При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без осложнений, назначение глюкокортикостероидов не показано, можно ограничиться такими десенсибилизирующими средствами, как таве- гил, диазолин.

Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фарин- готонзиллярного отека можно облегчить, назначая больным горячее питье, паровые ингаляции, горячие полоскания (настой ромашки, раствор фурацилина).

При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответствующие характеру и тяжести осложнений.

При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетерофильных антител.

Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не является обязательной, сроки выписки определяются состоянием пациента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3-5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2-3 мес освободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физической работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гематологических показателей. B отдельных диагностически сложных случаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога.

При обострении процесса желательна госпитализация для углубленного обследования и лечения в условиях стационара.

Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекционного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение профилактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров для выявления среди них инфицированных EBV.

Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время - на стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регионах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV1 а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие срочной службы).

(иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов. Его передача от больного осуществляется аэрозольным путем. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза выступают общеинфекционные явления, ангина, полиаденопатия, гепатоспленомегалия; возможны пятнисто-папулезные высыпания на различных участках кожи.

Осложнения

Осложнения инфекционного мононуклеоза преимущественно связаны с развитием присоединившейся вторичной инфекции (стафилококковые и стрептококковые поражения). Может возникнуть менингоэнцефалит , обструкция верхних дыхательных путей гипертрофированными миндалинами. У детей может отмечаться тяжелый гепатит , иногда (редко) формируется интерстициальная двусторонняя инфильтрация легких. Также к редким осложнениям относят тромбоцитопению , перерастяжка лиенальной капсулы может спровоцировать разрыв селезенки.

Диагностика

Неспецифическая лабораторная диагностика включает тщательное исследование клеточного состава крови. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов и моноцитов и относительной нейтропенией, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови появляются крупные клетки разнообразной формы с широкой базофильной цитоплазмой – атипичные мононуклеары. Для диагностики мононуклеоза значимо увеличение содержания этих клеток в крови до 10-12%, нередко их количество превышает 80% всех элементов белой крови. При исследовании крови в первые дни мононуклеары могут отсутствовать, что, однако, не исключает диагноз. Иногда формирование этих клеток может занимать 2-3 недели. Картина крови обычно постепенно приходит в норму в периоде реконвалесценции, при этом атипичные мононуклеары нередко сохраняются.

Специфическая вирусологическая диагностика не применяется в силу трудоемкости и нерациональности, хотя возможно выделить вирус в смыве из ротоглотки и идентифицировать его ДНК с помощью ПЦР. Существуют серологические методы диагностики: выявляются антитела к VCA- антигенам вируса Эпштейна-Барр. Сывороточные иммуноглобулины типа М нередко определяются еще в период инкубации, а в разгар заболевания отмечаются у всех больных и исчезают не ранее 2-3 дней после выздоровления. Выявление этих антител служит достаточным диагностическим критерием инфекционного мононуклеоза. После перенесения инфекции в крови присутствуют специфические иммуноглобулины G, сохраняющиеся пожизненно.

Больные инфекционным мононуклеозом (или лица с подозрением на эту инфекцию) подвергаются трехкратному (в первый раз - в период острой инфекции, и с интервалом в три месяца – еще дважды) серологическому исследованию на предмет выявления ВИЧ-инфекции, поскольку при ней также может отмечаться наличие мононуклеаров в крови. Для дифференциальной диагностики ангины при инфекционном мононуклеозе от ангин другой этиологии необходима консультация отоларинголога и проведение фарингоскопии .

Лечение инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз легкого и среднетяжелого течения лечится амбулаторно, постельный режим рекомендован в случае выраженной интоксикации, тяжелой лихорадки. При имеющих место признаках нарушения функции печени, назначается диета №5 по Певзнеру.

Этиотропное лечение в настоящее время отсутствует, комплекс показанных мероприятий включает дезинтоксикационную, десенсибилизационную, общеукрепляющую терапию и симптоматические средства в зависимости от имеющейся клиники. Тяжелое гипертоксическое течение, угроза асфиксии при пережатии гортани гиперплазированными миндалинами являются показанием к кратковременному назначению преднизолона.

Антибиотикотерапия назначается при некротизирующих процессах в зеве с целью подавления местной бактериальной флоры и профилактики вторичных бактериальных инфекций, а также в случае имеющихся осложнений (вторичные пневмонии и др.). В качестве препаратов выбора назначают пенициллины, ампициллин и оксациллин, антибиотики тетрациклинового ряда. Сульфаниламидные препараты и хлорамфеникол противопоказаны ввиду побочного угнетающего действия на кроветворную систему. Разрыв селезенки является показанием к экстренной спленэктомии .

Прогноз и профилактика

Неосложненный инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, опасные осложнения, способные его значительно усугубить, при этом заболевании возникают достаточно редко. Имеющие место остаточные явления в крови являются поводом к диспансерному наблюдению в течение 6-12 месяцев.

Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости инфекционным мононуклеозом, сходны с таковыми при острых респираторных инфекционных заболеваниях, индивидуальные меры неспецифической профилактики заключаются в повышении иммунитета, как с помощью общих оздоровительных мероприятий, так и с применением мягких иммунорегуляторов и адаптогенов при отсутствии противопоказаний. Специфическая профилактика (вакцинация) для мононуклеоза не разработана. Меры экстренной профилактики применяются по отношению к детям, общавшимся с больным, заключаются в назначении специфического иммуноглобулина. В очаге заболевания производится тщательная влажная уборка, личные вещи подвергаются дезинфекции.

Патогенез заболевания связан с внедрением вируса в В-лимфоциты с последующей их пролиферацией, гиперплазией лимфоидной и ретикулярной ткани.

Клиническими проявлениями болезни являются: повышение температуры тела, интоксикация, ангина, увеличение лимфатических узлов преимущественно шейной группы, гепато- и спленомегалия.
Редкими, но тяжелыми осложнениями инфекционного мононуклеоза являются разрыв селезенки и неврологическая симптоматика.

Диагностируется инфекционный мононуклеоз на основании клинических симптомов, изменений в клиническом анализе крови и выявлении специфических антител в крови.

Лечение заболевания симптоматическое.

• Эпидемиология Источником вируса являются больные с клинически выраженными или стертыми формами болезни, а также здоровые вирусоносители. От больных вирус выделяется в инкубационном периоде, весь период клинических проявлений и с 4-й по 24-ю неделю в периоде реконвалесценции.
  Механизм передачи инфекции аэрозольный. Путь передачи - воздушно-капельный. Реализуется при непосредственном контакте (при поцелуе, через руки, игрушки и предметы обихода). Возможен половой и трансплацентарный пути передачи.

  Естественная восприимчивость к вирусу инфекционного мононуклеоза высокая.
  Распространено заболевание повсеместно.
  Большинство заболевших - дети, подростки, молодые люди от 14 до 29 лет. Чаще болеют лица мужского пола. При заражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старшем возрасте - бессимптомно. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому клинически выраженные формы среди взрослых встречаются редко.
  Заболеваемость спорадическая в течение всего года с двумя умеренно выраженными подъемами весной и осенью.

• Классификация Общепринятой классификации не существует. По степени тяжести различают инфекционный мононуклеоз:
  • Легкой степени тяжести.
  • Средней степени тяжести.
  • Тяжелое течение.

• Код МКБ 10 В27 - Инфекционный мононуклеоз.

Лечение

• Цель лечения
  • Облегчение симптомов заболевания.
  • Профилактика бактериальных осложнений.

• Клинические показания к госпитализации
  • Выраженная интоксикация.
  • Высокая лихорадка (выше 39,5 °С).
  • Угроза асфиксии.
  • Развитие осложнений.

• Методы лечения
  • Немедикаментозные методы лечения
    • Режим. Постельный режим соблюдается при выраженной интоксикации.
    • Диета. При проявлениях гепатита назначается стол № 5.
  • Медикаментозные методы лечения Терапия патогенетическая и симптоматическая.
    • Местно полоскание ротоглотки раствором фурацилина , питьевой соды, ромашки , шалфея .
    • Десенсибилизирующие средства.
      • Мебгидролин ( диазолин) по 1 драже 3 раза в сутки; или
      • Клемастин ( тавегил) внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или по 10 мл сиропа утром и вечером, детям в возрасте 6-12 лет по ½ таб или по 5-10 мл сиропа перед завтраком и на ночь, в сиропе детям от 3 до 6 лет по 5 мл, от 1 года до 3 лет по 2-2,5 мл перед завтраком и на ночь; или

Инфекционный мононуклеоз делят по типу, тяжести и течению. К типичным относят случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, ангина, лимфомоноцитоз и/или атипичные мононуклеары в анализе крови). К атипичным относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни. Типичные формы делятся по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются выраженность интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, поражение рото- и носоглотки, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови. Висцеральная форма всегда расценивается как тяжелая. Течение инфекционного мононуклеоза может быть острым, затяжным, хроническим, гладким (без осложнений), с осложнениями (энцефалит, миокардит, нейтропения, тромбоцитопения, апластическая анемия, разрыв селезенки).

Схема обследования больного инфекционным мононуклеозом.

При сборе анамнеза нужно выяснить источник заражения. С этой целью необходимо выяснить, не находился ли ребенок в контакте с больными инфекционным мононуклеозом или «носителями» вируса Эпштейна – Барр, ЦМВ или ВГЧ-6 типа. Не проводились ли какие-либо парентеральные манипуляции, если проводились, то какие, когда и в связи с чем? Не страдает ли ребенок каким-либо соматическим заболеванием (особенно, сопровождающимся состоянием иммуносупрессии).

Необходимо обратить внимание на выраженность и сроки появления увеличения лимфоузлов, затруднения носового дыхания, лихорадки, симптомов интоксикации, поражения ротоглотки, увеличения размеров печени и селезенки, высыпания на коже.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на общее состояние и самочувствие больного, температуру тела, массу тела и ее соответствие возрастной норме, окраску кожных покровов и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, подкожно-жировой клетчатки, ротоглотки.

Выявить изменения со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, селезенки, почек. Определить характер стула, мочеиспускания. Провести обследование состояния центральной нервной системы.

При наблюдении за больным в динамике заболевания следует оценить тяжесть болезни, принимая во внимание степень повышения температуры, выраженность и длительность симптомов интоксикации, увеличения лимфоузлов, печени, селезенки, поражения ротоглотки, высыпания на коже, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови, изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровня АЛТ и АСТ).

При обосновании диагноза необходимо учитывать результаты лабораторных и инструментальных исследований: обследования крови, мочи и слюны в ПЦР на наличие ДНК ЭБВ, ДНК ЦМВ, ДНК ВГЧ-6 типа (качественного и количественного) и/или их АГ в лимфоцитах крови в РИФ с моноклональными АТ, серологического обследования на наличие АТ класса IgM и IgG (качественного и количественного) к антигенам ЭБВ (EBNA, VCA, EA), ЦМВ и ВГЧ-6 типа, биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, ЛДГ, АСЛ-О, белок, белковые фракции, мочевина), серологического обследования на ВИЧ, гепатиты В и С, G и ТТV, бактериологического исследования микрофлоры ротоглотки, ультразвукового исследования органов брюшной полости, общие анализы крови и мочи.

Определить у ребенка наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:

1. Какие вирусы являются возбудителями инфекционного мононуклеоза:

а) вирус простого герпеса

б) цитомегаловирус

в) вирус верицелла-зостер

г) вирус Эпштейна–Барр

д) аденовирус

е) вирус герпеса человека 6 типа?

2. К какому семейству относятся возбудители инфекционного мононуклеоза:

а) пикорнавирусов

б) герпетических вирусов

в) парамиксовирусов?

3. Вирусы герпеса являются:

4. Вирус Эпштейна-Барр имеет следующие антигены:

а) поверхностный S-антиген, сердцевинный С-антиген

б) соматический О-антиген, капсульный К-антиген, жгутиковый Н-антиген

в) Х-антиген, Y-антиген, R-антиген

г) сверхранние антигены - IE (immediate early), ранние антигены – ЕА (early) , поздние антигены – LA (late).

д) вирусный капсидный антиген (VCA), ядерный антиген (EBNA), ранний антиген (EA), мембранный антиген (MA).

5. Цитомегаловирус характеризуется:

а) быстрой репликацией

б) медленной репликацией

в) имеет сверхранние антигены - IE (immediate early), ранние антигены – ЕА (early) , поздние антигены – LA (late)

г) обладает широким тканевым тропизмом

д) поражает только слюнные железы

е) при ИМ поражает Т-лимфоциты

ж) при ИМ поражает В-лимфоциты.

6. Вирус Эпштейна-Барр вызывает:

а) инфекционный мононуклеоз

б) саркоидоз

в) лимфому Беркитта

г) синдром Диджорджи

д) назофарингеальную карциному

е) муковисцидоз

ж) волосатую лейкоплакию языка

з) синдром Дункана.

7) С цитомегаловирусом связывают:

а) сепсис

б) перинатальную инфекцию

в) инфекционный мононуклеоз

г) паротит

д) осложнения трансплантации органов и тканей

е) ретинит

ж) пневмонию

з) гепатит

и) энцефалит.

8) С вирусом герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6 типа) связывают:

а) опоясывающий герпес

б) внезапную экзантему у детей

в) инфекционный мононуклеоз

г) герпес labialis

д) лимфомы

е) гепатит

ж) энцефалит

з) психозы.

9. Герпес - вирусами IV, V и VI типов инфицировано:

а) 5-7% населения земного шара

б) 10-20% населения земного шара

в) 50% населения земного шара

г) 80-100% населения земного шара.

10. Наибольшая распространенность ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа наблюдается:

а) в развитых странах

б) в развивающихся странах

в) в социально неблагополучных семьях.

11. Передача ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 типа может происходить:

а) воздушно-капельным путем

б) воздушно-пылевым путем

в) контактно-бытовым путем

г) половым путем

д) гемотрансфузионным путем

е) посредством вертикальной передачи

ж) через грудное молоко.

12. Инкубационный период ИМ составляет:

б) 5-7 дней

в) 15 дней – 2 месяца

г) 9 – 12 месяцев.

13. В основе патогенеза инфекционного мононуклеоза лежит:

а) лимфопролиферативный процесс

б) поражение вирусами эпителия ЖКТ

в) рассеянные очаги демиелинизации в головном и спинном

г) атрофия мотонейронов передних рогов спинного мозга

д) поражение вирусами эпителия верхних дыхательных путей.

14. Основной симптомокомплекс инфекционного мононуклеоза включает в себя:

а) лихорадку

б) лимфаденопатию

в) синдром хронической усталости

г) поражение ротоглотки

д) периферические парезы

е) гепатоспленомегалию

ж) атрофии мышц

з) лимфомоноцитоз и/или появление атипичных мононуклеаров в периферической крови.

15. Помимо основного симптомокомплекса при инфекционном мононуклеозе могут отмечаться:

а) экзантема

б) энцефалит

в) заложенность носа и храпящее дыхание

д) тиреоидит

е) одутловатость лица

ж) энкопрез

з) пастозность век

и) катаральные проявления со стороны верхних дыхательных

к) перемежающаяся хромота

л) гастроинтестинальные расстройства.

16. Наиболее типичным для инфекционного мононуклеоза является увеличение следующих групп лимфоузлов:

а) заднешейных

б) подмышечных

в) кубитальных

г) паховых.

17. Нагноение лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе встречается:

а) в 80-90% случаев

б) не бывает

в) в 20-30% случаев

г) в 5-10% случаев.

18. Поражение ротоглотки у детей при инфекционном мононуклеозе имеет:

а) вирусную этиологию

б) вирусно-бактериальную этиологию

в) бактериальную этиологию

г) грибковую этиологию.

19. Затруднение носового дыхания при инфекционном мононуклеозе связано с:

а) обильным слизистым отделяемым из носа

б) увеличением носоглоточной миндалины

в) гайморитом.

20. Для инфекционного мононуклеоза характерны:

а) лейкоцитоз

б) нейтрофилез

в) тромбоцитопения

г) ускорение СОЭ

д) лимфомоноцитоз

е) появление атипичных мононуклеаров

ж) анемия

з) повышение активности трансаминаз

и) повышение активности щелочной фосфатазы.

21. Среди атипичных форм инфекционного мононуклеоза выделяют:

а) стертую

б) субклиническую

в) висцеральную

г) фульминантную.

22. Для диагностики инфекционного мононуклеоза используются следующие реакции с гетерофильными антителами:

а) Хорнера

б) Пауля-Буннеля-Давидсона

в) Бельского-Филатова-Коплика

г) Томчика

д) Уотерхауса-Фредериксена

е) Гофф-Бауера.

23. Проба на гетерофильные антитела может быть положительной при:

а) ЭБВ-этиологии ИМ

б) ЦМВ-этиологии ИМ

в) ВГЧ-6 – этиологии ИМ

г) ЭБВ + ЦМВ- этиологии ИМ

д) ЭБВ + ВГЧ-6 – этиологии ИМ

е) ЦМВ + ВГЧ-6 – этиологии ИМ

ж) ЭБВ+ЦМВ+ВГЧ-6 –этиологии ИМ.

24. Эпштейна - Барр вирусную этиологию инфекционного мононуклеоза подтверждает обнаружение в крови:

а) anti-EBNA Ig M

б) anti TOXO Ig M

в) anti-EA EBV Ig G

г) anti-EA EBV Ig М

д) anti HBc Ig M

е) ДНК EBV в крови, слюне, моче

ж) anti-VCA EBV Ig G

з) anti- VCA EBV Ig М.

25. ЦМВ-этиологию ИМ подтверждает обнаружение:

а) ДНК ЦМВ в крови и/или АГ ЦМВ в лимфоцитах крови

б) anti HBc Ig M

в) anti-СМV Ig G

г) anti- СМV Ig М

д) anti- СМV Ig А

е) ДНК ЦМВ в слюне, моче

ж) anti-НАV Ig М.

26. HHV-6 – вирусную этиологию инфекционного мононуклеоза подтверждает обнаружение в крови:

а) anti- HAV IgM

б) ДНК HHV-6 в крови, слюне, моче

в) anti-CMV IgG

д) anti- HHV-6 IgM.

27. ИМ необходимо дифференцировать с:

а) аденовирусной инфекцией

б) субтоксической дифтерией ротоглотки

в) токсоплазмозом

г) листериозом

д) локализованной формой дифтерии ротоглотки

е) дифтерией дыхательных путей

ж) токсической дифтерией ротоглотки

з) хламидийной, микоплазменной инфекцией

и) гемобластозами

к) кандидозом ротоглотки

л) паротитной инфекцией.

28. Осложнениями инфекционного мононуклеоза бывают:

а) энцефалит

б) парез лицевого нерва

в) бактериальное поражение ротоглотки

г) остеомиелит

д) разрыв селезенки

е) иммунные: анемия, тромбоцитопения, нейтропения

ж) остановка дыхания

з) миокардит.

29. Для этиологического лечения ИМ используют:

а) фторхинолоны

б) препараты рекомбинантного интерферона - альфа

в) ингибиторы протеолиза

г) индукторы интерферона

д) внутривенные иммуноглобулины

е) ганцикловир

ж) ацикловир

30. Больному инфекционным мононуклеозом, в связи с резко выраженным затруднением носового дыхания, целесообразно назначить:

а) оксигенотерапию

б) антибиотики курсом на 5–7 дней

в) преднизолон коротким курсом.

Проверьте правильность ответов:

1- б, г, е; 2- б ; 3 - б; 4 - д; 5- б,в,г,е; 6 - а,в,д,ж,з;

7 - б, в, д, е, ж, з, и; 8 - б,в,д,е,ж,з; 9 - г; 10 - б,в;

11 - а, в, г, д,е,ж; 12 - в; 13 - а; 14 - а,б,г,е,з; 15 - а,в,е,з,и,л;

16 - а; 17 - б; 18 - а; 19 - б; 20 - а, г, д, е,з; 21 - а,б,в; 22 - б,г,е;

23 - а, г, д, ж; 24 - а,в,г,е,ж,з; 25 - а,г,д,е; 26 - б,д;

27 - а, б,г,ж,з,и,к; 28) - а,в,д,е,ж,з; 29 - б,г,д,ж; 30 - в.

Сумма эталонных ответов – 99

Расчет оценки ответа студента:

А (сумма правильных ответов)

К (коэффициент усвоения) = --------------

Б (сумма эталонных ответов)

При К ниже 0,7 оценка неудовлетворительно

- “ - = 0,7-0,79 - удовлетворительно

- “ - = 0,8-0,89 - хорошо

- “ - = 0,9-1,0 – отлично

Ответьте на вопросы задач

I. Ребенок 6 мес., заболел остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, отмечались явления ринита и кашель. На четвертый день болезни появилась одутловатость лица, пастозность век, храпящее дыхание. К концу недели появилась ангина и пятнисто-папулезная сыпь без этапности высыпаний и преимущественных мест локализации.

В периферической крови отмечалось повышение уровня палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов на первой неделе болезни, лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары на второй неделе болезни. Реакции Пауля-Буннеля-Давидсона и Гофф-Бауэра положительные. В крови, моче, слюне ребенка обнаруживается ДНК ЕВV, в крови и слюне – ДНК ННV-6 типа.

3. Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Консультации каких специалистов понадобятся для определения объема дополнительных исследований и уточнения тактики лечения?

6. Каковы особенности данного заболевания у детей раннего возраста?

II. Ребенок 8 лет, страдающий гемофилией получил травму уздечки языка, которая сопровождалась длительным кровотечением. С гемостатической целью в стационаре было проведено переливание свежезамороженной плазмы. На фоне проведенной терапии кровотечение было остановлено, состояние нормализовалось и больной был выписан домой

Через 1 месяц после выписки из стационара состояние ребенка ухудшилось. Произошло постепенное повышение температуры тела, появились желтушность кожи и склер, боль в горле при глотании, увеличились периферические лимфоузлы, а также печень и селезенка, потемнела моча и обесцветился кал. Отмечались головные боли, анорексия, боли в животе, чувство слабости и недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки была умеренно гиперемирована, отечна, небные миндалины увеличились, на них отмечались наложения.

При обследовании в периферической крови были выявлены атипичные мононуклеары, в биохимическом анализе крови – повышение уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ. В сыворотке крови обнаружены anti-СМV IgM, anti-СМV IgA, высокий уровень anti-СМV IgG.

1. Указать предположительный клинический диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

III. Ребенок 6 лет, заболел остро с подъема температуры до 37,7ºC, которая сохранялась в последние дни на уровне 38-38,5ºC. На пятый день болезни отмечено увеличение шейных лимфоузлов. На десятый день болезни – наложения на миндалинах. На одиннадцатый день болезни ребенок госпитализирован.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,9ºC, жалобы на боль в горле при глотании. Кожа бледная, чистая. Пальпируются переднее - и заднешейные лимфоузлы, увеличенные до 2 см, подвижные, умеренно болезненные. Подмышечные, паховые до 1 см, эластичные, подвижные, безболезненные. Носовое дыхание умеренно затруднено, отделяемого из носовых ходов нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Зев ярко гиперемирован, отечный, определяется гипертрофия левого бокового столба задней стенки глотки и желтоватые наложения на нём. Миндалины увеличены до II степени, гиперемированы, без наложений. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает ниже края реберной дуги на 3 см, селезенка- на 2 см.

В анализе крови на одиннадцатый день болезни: НВ-103 г/л, эр. 3,5·10 12/л, Л-9,4·10 9/л, э-1, n-3, с 17, л 39 , м-12, тромб. 105·10 9/л, пл.кл -4 , СОЭ-20 мм/час, атипичные мононуклеары-24%.

Проба Пауля-Буннеля на 13 день болезни – отрицательная.

В ПЦР обнаружена ДНК ЭБВ в крови и слюне и ДНК ЦМВ в крови, слюне и моче.

В ИФА - аnti- VCA EBV Ig М; аnti- VCA EBV Ig G ; аnti- EA EBV Ig M; аnti- EA EBV Ig G ; аnti- CMV Ig M ; аnti- CMV Ig G .

1. Указать предположительный клинический диагноз.

2. На основании каких клинических симптомов можно поставить данный диагноз?

3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4. Консультации каких специалистов понадобятся для определения объема дополнительных исследований и уточнения тактики лечения?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

ТЕСТ-ЗАДАЧА.

Мальчик 5 лет заболел остро с повышения температуры до фебрильных цифр. Болезнь сопровождалась резко выраженными симптомами интоксикации: слабость, вялость, адинамия, отмечалась повторная рвота. Ребенок был доставлен в стационар на 5-й день болезни.

Мама отмечала у ребенка заложенность носа, которая усилилась к концу первой недели болезни, появился гнусавый оттенок голоса, во сне храпящее дыхание. При поступлении - состояние тяжелое, фебрильно лихорадит. Мальчик вял, адинамичен. Кожа бледная. Лимфатические узлы – резко увеличены, конгломераты шейных лимфоузлов изменяли конфигурацию шеи. Дыхание через нос полностью отсутствовало, осуществлялось через рот, было «храпящим», лицо одутловатое, веки пастозны. Выявлялись изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение артериального давления, приглушение тонов сердца. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, небные миндалины соприкасались по средней линии, на них –сплошные пленчатые наложения. Печень +5 +5 +в/3, селезенка +5 из под края реберной дуги. Печень и селезенка были чувствительны при пальпации, отмечались боли в животе. На 6-й день болезни отмечены проявления геморрагического синдрома: петехии на слизистой оболочке полости рта и ротоглотки, петехиальная сыпь на туловище, носовые кровотечения. Температура тела достигала 41,2 ºС. На 7-й день болезни появилась желтушность кожи и склер, потемнела моча, обесцветился кал.

В периферической крови обнаруживалось 52% атипичных мононуклеаров. В биохимическом анализе крови – повышение активности АлАТ до 483 Ед/л и АсАТ до 467 Ед/л. Реакция Пауля-Буннеля-Давидсона – положительная. В сыворотке крови обнаружены anti-EBV EA IgM, аnti- EA EBV Ig G, аnti- VCA EBV Ig М; аnti- VCA EBV Ig G.

ДНК EBV выявлена в крови, слюне, моче.

Ответьте на поставленные вопросы:

Поставьте развернутый клинический диагноз.

На основании каких клинических симптомов и результатов лабораторных исследований был поставлен клинический диагноз?

Назовите возможный источник и путь заражения.

На основании каких данных можно судить о сроках инфицирования?

Какие ведущие симптомы определяли тяжесть заболевания?

Какие еще патологические состояния, кроме выявленных у данного ребенка, характерны для висцеральной формы инфекционного мононуклеоза?

Является ли характерным для данного заболевания поражение печени?

Каково действие герпетических вирусов IV, V и VI типов на иммунную систему?

С чем связан положительный результат реакции Пауля-Буннеля-Давидсона у данного пациента?

Какие еще реакции с гетерофильными антителами используют для диагностики инфекционного мононуклеоза?

Каков прогноз заболевания у данного ребенка?

Какие этиотропные средства могут быть использованы в данном случае?

Какие методы специфической профилактики Эпштейн-Барр вирусной инфекции существуют в настоящее время?

Эталоны ответов к тест-задаче

1. Инфекционный мононуклеоз Эпштейна-Барр вирусной этиологии. Типичный. Тяжелая форма.

2. Выраженные симптомы интоксикации, лихорадка, проявления лимфопролиферативного синдрома: значительное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, поражение ротоглотки, появление геморрагического синдрома, желтухи. В анализе крови – появление атипичных мононуклеаров (52%), обнаружение в сыворотке крови anti-EBV EA IgM, аnti- EA EBV Ig G, аnti- VCA EBV Ig М; аnti- VCA EBV Ig G. Выявление ДНК EBV в крови, слюне, моче, положительный результат реакции Пауля-Буннеля-Давидсона, повышение активности гепатоцеллюлярных (АлАТ, АсАТ).

3. Источником инфицирования может являться больной инфекционным мононуклеозом или носитель вируса Эпштейна-Барр.

4. В данном случае можно думать о том, что инфицирование произошло не ранее 1 месяца тому-назад.

5. Симптомы интоксикации, лихорадка, лимфоаденопатия, поражение ротоглотки, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, желтуха, появление 52% атипичных мононуклеаров в периферической крови.

6. Поражение центральной нервной системы, почек, надпочечников, других жизненно важных органов. Висцеральная форма инфекционного мононуклеоза нередко заканчивается летально.

7. Да. В настоящее время убедительно доказано, что вирус Эпштейна-Барр является несомненным гепатотропным патогенном.

8. Инфекционный мононуклеоз можно рассматривать как заболевание иммунной системы за счет репликации вирусов в В- и Т-лимфоцитах и возможного формирования иммунодефицитного состояния. Вирус содержится и репродуцируется в В-лимфоцитах.

9. Положительный результат реакции Пауля-Буннеля-Давидсона у данного пациента связан с выработкой гетерофильных антител класса IgM к антигену ЕВV, которые агглютинируют эритроциты барана.

10. Реакция Томчика – реакция агглютинации трипсинизированных бычьих эритроцитов сывороткой больного, обработанной экстрактом почек морской свинки. Реакция Гофф – Бауэра – реакция агглютинации лошадиных эритроцитов с сывороткой больного на стекле.

11. Тяжелая форма инфекционного мононуклеоза в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

12. Препараты рекомбинантного интерферона альфа: «Виферон» в свечах, «Гриппферон» интраназально, индукторы интерферона (в том числе «Циклоферон»), ингибиторы репликации вирусной ДНК: ацикловир, внутривенные иммуноглобулины («Октагам», «Пентаглобин», «Интроглобин», «Иммобио», «Пентаглобин» и др.).

13. Методы специфической профилактики Эпштейн-Барр вирусной инфекции в настоящее время еще не разработаны.

МОНОНУКЛЕОЗ ИНФЕКЦИОННЫЙ (mononucleosis infectiosa ; греч, monos один + лат. nucleus ядро + -osis; позднелат. infectio заражение; син.: болезнь Филатова, железистая лихорадка, болезнь Пфейффера, моноцитарная ангина, лимфоидоклеточная ангина, доброкачественный лимфобластоз ) - острая инфекционная болезнь, наблюдающаяся преимущественно у детей и лиц молодого возраста, протекающая с лимфаденопатией, симптомами токсикоза, гепато- и спленомегалией, ангиной, признаками гепатита и характерными изменениями крови.

История

Как самостоятельная инф. болезнь М. и. впервые описан Н. Ф. Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных лимфатических желез». Заднешейный лимфаденит и лихорадку он считал основными клин, проявлениями болезни. В 1889 г. Пфейффер (Е. Pfeiffer) описал ту же болезнь как «железистую лихорадку», отметив возможность развития у больных полиаденита и ангины. Уже в 1909 г. Бернс (Y. Burns) и в 1921 г. Тайди (Н. Tidy) обратили внимание на увеличение числа лимфоцитов в крови больных железистой лихорадкой. Но описываемые изменения крови, несмотря на наличие характерной клин, картины, ошибочно рассматривались рядом ученых вне связи с болезнью Филатова - Пфейффера. Так, Тюрк (W. Turk, 1907) объяснял их недостаточностью гранулоцитарного аппарата костного мозга, Д. Н. Яновский (1940) - реакцией сенсибилизированного организма, Дойссинг (R. Deussing, 1918) связывал лимфоидоклеточные ангины с конституциональными особенностями организма. Другие ученые рассматривали изменения в крови как специфический синдром совершенно новых нозол, форм: инфекционного мононуклеоза [Спрант и Эванс (Th. Sprunt, F. A. Evans), 1920], доброкачественного лимфобластоза [Бледерн и Хотон (W. Bloedern, J. Houghton), 1921], моноцитарной ангины [Шультц и Бадер (W. Schultz, E. Baader), 1922]. Однако позднее на основании клинико-гематол. сопоставлений Тайди и Даниэл (Daniel, 1923), Шварц (Е. Schwarz, 1929), Гланцманн (E. Glanzmann, 1930) и др. доказали идентичность этих нозол, форм с железистой лихорадкой Филатова - Пфейффера.

Существенный вклад в изучение М. и. внесли советские исследователи И. А. Кассирский, Н. И. Нисевич и др.

Этиология

В качестве возбудителя М. и. описывались многие микроорганизмы: стрептококк, стафилококк, палочка инфлюэнцы, фузоспириллы, листерии, токсоплазмы, риккетсии, цитомегаловирусы и др., но роль ни одного из них в этиологии этого заболевания не подтвердилась.

Предполагается вирусная этиология болезни. Хенле, Хенле и Диль (G. Henle, W. Henle, V. Diehl, 1968) обнаружили в крови больных М. и. антитела к вирусу Эпстайна - Барра в высоких титрах. Эго позволило высказать предположение об этиол, значении вируса Эпстайна - Барра при М. и. Однако антитела к вирусу Эпстайна - Барра обнаруживаются и в сыворотке крови больных злокачественными заболеваниями - лимфомой Беркитта, назофарингеальной карциномой, лимфогранулематозом, другими лимфопролиферативными заболеваниями, а также системной красной волчанкой, саркоидозом и нередко у здоровых лиц.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, но болезнь относится к малоконтагиозным. Полагают, что передача возбудителя происходит только при тесном контакте. Отмечаются весенние и осенние подъемы заболеваемости. Болеют преимущественно дети и люди молодого возраста, у лиц старше 35-40 лет М. и. встречается очень редко. Болезнь регистрируется преимущественно у городских жителей. Наблюдаются гл. обр. спорадические случаи, возможны семейные и групповые вспышки. Однако клин, и гематол, обследование лиц, контактировавших с больным, позволяет выявить среди них больных легкими, стертыми и субклиническими формами болезни. М. и. регистрируется в различных климатогеографических зонах мира.

Патогенез изучен мало. Эпидемиол. и клин, данные позволяют предположить, что входными воротами возбудителя являются зев, носоглотка. Увеличение шейных лимф, узлов с первых дней болезни, а также сообщения об экспериментальном заражении обезьян эмульсией из шейных лимф, узлов и кровью, взятыми от больных в остром периоде заболевания, свидетельствуют о лимфогенном и гематогенном путях распространения возбудителя в организме больного. На тропность возбудителя М. и. к лимфоидной и ретикулярной ткани указывает системная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, что является выражением генерализованной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной ткани под влиянием возбудителя, к-рая определяет и появление в крови атипичных мононуклеаров. Почти постоянная гиперплазия миндалин и лимфоидных образований глотки, особенно носоглотки, может также рассматриваться как частное выражение системной реакции на возбудитель всей лимфоидной ткани. Влияние возбудителя на миндалины и изменение в ходе болезни реактивности организма часто обусловливают при участии бактериальной флоры полости рта развитие ангины с наложениями на миндалинах и своеобразным течением. Анализ гематол, показателей не дает оснований рассматривать ангину как следствие «беззащитности» организма в связи с гранулоцитопенней и вторичной бактериальной инфекцией, т. к. в разгар болезни не отмечается резкого уменьшения абсолютного числа гранулоцитов в крови и отсутствует терапевтический эффект от антибактериальной терапии. Мононуклеозная ангина и ряд других клин, симптомов указывают на возможность участия в патогенезе болезни аллергических механизмов. Различают пять фаз в развитии М. и.: заражение; лимфогенный занос возбудителя в регионарные лимф, узлы и их ответная реакция (гиперплазия); вирусемия с генерализацией возбудителя в организме и системной реакцией лимфоидной ткани; инфекционно-аллергическая фаза, одним из проявлений к-рой является волнообразность течения болезни; фаза выздоровления, сопровождающаяся мобилизацией иммунных механизмов. С гиперплазией лимфоидной ткани связана гипергаммаглобулинемия, повышение титров гетерофильных антител и уровня иммуноглобулинов, в частности IgM. Вовлечение в патол, процесс печени ведет к постоянно отмечающимся ее функц, нарушениям.

Патологическая анатомия

Объектом патологоанатомических исследований являются гл. обр. биопсийный материал лимф, узлов, удаленные миндалины, материал, полученный при пункционной биопсии печени. Летальные исходы редки. Основные причины смерти - спонтанный разрыв селезенки, пораже-ния нервной системы (менингоэнцефалит, полиневрит), вторичные инф. осложнения, в нек-рых случаях удушье в связи с обширным отеком гортани. На вскрытии макроскопически наблюдается выраженное в различной степени генерализованное увеличение лимф, узлов, селезенки, печени, миндалин, гиперплазия групповых (пейеровых) бляшек и солитарных лимфоидных фолликулов жел.-киш. тракта с очаговым некрозом, иногда кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки. Мягкая мозговая оболочка и вещество головного мозга обычно полнокровны.

При микроскопическом исследовании в лимф, узлах обнаруживается значительная гиперплазия лимфоидной ткани в корковом и мозговом слое. Характерно наличие среди них большого количества иммунобластов - бластотрансформированных лимфоцитов (см. Бластотрансформация лимфоцитов) - крупных клеток со светлыми ядрами и широкой зоной базофильной цитоплазмы, интенсивно пиронинофильной при окраске по методу Браше. Ядра этих клеток имеют четкую мембрану, содержат нуклеолы. Среди иммунобластов встречаются большие по размерам клетки типа Ходжкина, а также двуядерные и многоядерные элементы, морфологически весьма сходные с клетками Березовского - Штернберга при лимфогранулематозе (см.). Отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, иногда увеличение числа плазматических клеток, эозинофилов, нередко имеются очаговые некрозы. Возможно частичное стирание рисунка вследствие слияния на нек-рых участках гиперплазированных фолликулов, скопления в просветах синусов иммунобластов и малых лимфоцитов, инфильтрации ими междольковых перегородок и капсулы. Выраженная гиперплазия лимфоцитов с наличием большого количества бластотрансформированных элементов выявляется также в миндалинах, селезенке, вилочковой железе, очагово в костном мозге. Множественные гнездные инфильтраты из таких же клеток обнаруживаются по ходу соединительнотканных прослоек в легких, печени, миокарде и других органах. В печени отмечаются дискомплексация и дистрофические изменения гепатоцитов. Описаны значительные изменения в центральной и периферической нервной системе - периваскулярные скопления лимфоцитов, очаговые кровоизлияния в вещество головного и спинного мозга, дистрофия ганглиозных клеток. Изменения могут локализоваться в корешках спинномозговых нервов и спинномозговых узлах. Гистол, картину следует оценивать обязательно с учетом клин, данных, в частности изменений в картине крови, и динамического наблюдения (при повторной биопсии в лимф, узле в период выздоровления происходит восстановление нормальной гистол, структуры).

Иммунитет

Значение разных механизмов иммунитета мало изучено. Редкость заболевания детей первого года жизни объясняется наличием гуморального иммунитета, полученного от матери. Сообщения о повторных случаях болезни отсутствуют, что может свидетельствовать о приобретении переболевшими стойкой невосприимчивости. Регистрируется повышение иммуноглобулинов, особенно IgM. В классах IgG и IgM обнаружены не только гетероагглютинины к эритроцитам барана, но и антитела к капсидному антигену вируса Эпстайна- Барра, накапливающиеся в сыворотке крови почти всех больных М. и. к 4-5-й нед. болезни. В эти же сроки отмечено абсолютное нарастание Т- и В-лимфоцитов в крови, но, по данным реакции подавления миграции лейкоцитов крови антигеном вируса Эпстайна - Барра, клеточный иммунитет в острый период болезни подавлен у всех больных.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода 4-28 дней, чаще 7-10 дней. М.и. обычно начинается остро; у взрослых может быть и постепенное, в течение 5-7 дней развитие болезни. Температура субфебрильная, ок. 38°, редко высокая, сопровождается умеренной интоксикацией, иногда легким познабливанием и выраженной потливостью. Лихорадка весьма разнообразна по характеру и продолжительности (от 2-3 дней до 3-4 нед.), чаще повышение температуры наблюдается в течение 6-10 дней. При продолжительной лихорадке температурная кривая может иметь волнообразный и рецидивирующий характер. Наблюдаются и случаи безлихорадочного течения болезни. Пульс обычно соответствует температуре. Одновременно с лихорадкой, а иногда до повышения температуры отмечается увеличение шейных лимф, узлов в виде цепочки по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или преимущественно в верхнем отделе ее (у сосцевидного отростка). Увеличенные лимф, узлы обычно не болят или лишь слегка чувствительны при пальпации, изредка больные ощущают легкую боль в шее при повороте головы. Степень увеличения их широко варьирует - от видимого на расстоянии, особенно в верхнем отделе шеи, до незначительного, обнаруживаемого лишь при пальпации. Небольшое увеличение лимф, узлов (что нередко бывает у взрослых) может оставаться незамеченным. Заднешейный лимфаденит является характерным признаком М. и. Лимф, узлы обычно эластичной консистенции, не спаяны, покраснения кожи и других симптомов периаденита, как и нагноения лимф, узлов, никогда не отмечается. Нередко можно отметить легкую пастозность век, одутловатость лица, утолщение и изменение конфигурации шеи (рис.), что обусловливает характерный внешний вид больных. Как правило, увеличиваются периферические лимф, узлы и других групп. Очень редко констатируют увеличение висцеральных лимф, узлов. Небольшая гиперемия зева и гиперплазия миндалин наблюдаются у многих больных с первых дней болезни. У значительной части заболевших М. и. может протекать в так наз. ангинозной форме (лакунарная, пленчатая, фолликулярная и редко некротическая ангина), с появлением на миндалинах разнообразных массивных наложений. Они могут обнаруживаться и за пределами миндалин, на задней стенке глотки, у корня языка, на надгортаннике и т. д. Сроки развития ангины непостоянны (чаще она появляется не в первые дни болезни), наложения на миндалинах наблюдаются длительное время (6 -10 дней). Нередки поражения носоглотки. Клинически они проявляются заложенностью носа и затруднением носового дыхания, изменением голоса («сдавленный» голос, как при перитонзиллитах). Больные дышат через рот, хотя носовые ходы обычно свободны и выделения из носа отсутствуют («сухое» поражение носоглотки). У большинства больных обнаруживается гепатоспленомегалия, характерно сравнительно раннее и значительное увеличение размеров и плотности печени и селезенки. У некоторых больных имеются отчетливые клин, и биохим, признаки гепатита (см.), разная степень иктеричности кожи и склер, уробилинурия, кратковременное наличие желчных пигментов в моче, изменение тимоловой, реже сулемовой реакции, повышение активности трансаминаз и альдолазы, повышение уровня билирубина крови. Изредка при М. и. наблюдаются серозный менингит, менингоэнцефалит, разнообразная сыпь, стоматит. Однако у детей раннего возраста заболевание может начинаться с более редких симптомов: высыпания на коже, петехии на слизистой оболочке рта, одутловатости лица, пастозности клетчатки шеи, отечности век, жидкого стула. Изменения крови при М. и. отличаются цикличностью и своеобразием. В первые 3-5 дней болезни в крови может не быть характерных особенностей, нередко отмечается умеренная лейкопения с нейтропенией, лимфоцитозом, плазматические клетки. В разгар болезни, как правило, наблюдается умеренный лейкоцитоз - 10-20 тыс. в 1 мкл, редко выше, и выраженные изменения формулы крови: нейтропения с наличием ядерного сдвига влево и выраженный мононуклеоз. При этом часто отмечается нек-рое увеличение числа лимфоцитов и моноцитов, наличие плазматических клеток и появление своеобразных атипичных мононуклеаров, отличающихся большим полиморфизмом по размерам, форме и структуре. Большинство из них представляют клетки более крупных размеров, чем лимфоциты, с более «молодым», часто моноцитоидным ядром, с очень характерной широкой и базофильной протоплазмой. Количество их варьирует от 15-30 до 65%. Высокий относительный (до 90%) и абсолютный мононуклеоз с наличием атипичных мононуклеаров в разгар болезни - характерная особенность М. и. Число эритроцитов, уровень гемоглобина обычно остается нормальным, число кровяных пластинок в разгар болезни может значительно, но кратковременно снижаться (до 60-30 тыс. в 1 мкл). РОЭ может быть нормальной или умеренно ускоренной.

В период выздоровления число лейкоцитов снижается до нормы и ниже.

Содержание атипичных мононуклеаров быстро уменьшается, их полиморфизм становится менее выраженным, плазматические клетки исчезают. Преобладание в формуле обычных лимфоцитов остается значительным. Несмотря на заметное повышение процентного содержания нейтрофильных гранулоцитов, абсолютная гранулоцитопения в этом периоде почти постоянна и может быть выраженной. С падением температуры нередко появляется небольшая эозинофилия (до 5-9%). Период выздоровления у многих больных (особенно у подростков и взрослых) может быть затяжным, с медленным улучшением самочувствия и трудоспособности, с субфебрильной температурой по вечерам. Небольшое увеличение шейных лимф, узлов, печени и селезенки может оставаться в течение нескольких недель и даже месяцев после выздоровления. Склонность к умеренной лейкопении с гранулоцитопенией и лимфоцитозом у взрослых может держаться от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Осложнения очень редки. У детей - синусит, стоматит, отит, пневмония, но частота их значительно возрастает в случаях присоединения острой респираторной инфекции (см. Респираторные вирусные болезни). Описаны единичные случаи разрыва селезенки, печеночной недостаточности, острого нарушения дыхания (в связи со сдавлением гортани резко гиперплазированными лимф, узлами и отеком зева), менингоэнцефалита, полирадикулоневрита, неврита, миокардита.

Диагноз

Диагноз основывается на клин, картине и характерной картине крови.

При М. и. имеет место повышение титра гетерофильных антител, что устанавливается с помощью реакции Пауля - Буннелля - агглютинация бараньих эритроцитов (см. Пауля - Буннелля реакция), реакции Пауля - Буннелля - Дейвидсона, реакции Ловрика - агглютинация обработанных папаином эритроцитов барана, реакции Томчика - агглютинация бычьих эритроцитов, реакции Хоффа - Бауэра - агглютинация свежих или формалинизированных эритроцитов лошади и др. Наиболее простой из них и достаточно достоверной является реакция Хоффа - Бауэра; она положительна у 90% больных М. и. и редко (до 3% случаев) при других болезнях.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду дифтерию зева и носоглотки (см. Дифтерия), а также различные формы ангины (см.), а также при аллергических состояниях.

Лечение

Специфического лечения не найдено. Антибиотики и сульфаниламидные препараты заметного влияния на течение М. и. не оказывают, в т. ч. не предупреждают развития тяжелой ангины. Показаны постельный режим, диета, десенсибилизирующие средства, витамины, при тяжелой ангине - полоскание зева антисептическими р-рами. Показания к назначению антибиотиков относительны - лишь в целях профилактики вторичной инфекции при наличии абсолютной гранулоцитопении и распространенном поражении зева, особенно у детей раннего возраста. Имеются единичные сообщения о лечении ДНК-азой, метронидазолом. Показаниями к применению стероидных препаратов являются гепатит с наличием выраженной интоксикации, резкая лимфаденопатия и выраженный аллергический компонент со сдавлением и отеком в области шеи и резкой гиперплазией миндалин, затрудняющими дыхание, редкие тяжелые неврологический или геморрагический синдромы. Преднизолон назначается коротким курсом, не более 7-8 дней (1,5 мг на 1 кг веса) в утренние часы.

Прогноз и Профилактика

Прогноз, как правило, благоприятный. Заболевание обычно заканчивается в течение 3-6 нед. Единичные сообщения о возможности хрон, течения М. и. не вполне убедительны.

Профилактика сводится к изоляции больного из детского коллектива до полного клин, выздоровления (в среднем на 2-3 нед.). Дезинфекция в очаге не проводится. Специфическая профилактика не разработана.

Библиография: Бриллиант М. Д., Воробьев А. И. и Франк Г. А. Иммуно-бластные лимфадениты, Клин, мед., т. 55, № 7, с. 128, 1977; Кассирский И. А. Инфекционный мононуклеоз, там ше, т. 49, № 6, с. 10, 1971, библиогр.; M а р и н e с-к у Г. Острый инфекционный лимфоцитоз и инфекционный мононуклеоз, пер. с румын., с. 119, Бухарест, 1961, библиогр.; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 3, с. 285, М., 1960; H и с e в и ч Н. И., Казарин В. С. иГаспарянМ. О. Инфекционный мононуклеоз у детей, М., 1975, библиогр.; Чирешкина H. М. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей, М., 1973, библиогр.; В а-n a t v а 1 а J. E., В e s t J. M. a. W а 1-ler D. K. Epstein-Barr virus - specific IgM in infectious mononucleosis, Lancet, v. 2, p. 1205, 1972, bibliogr.; H i r s h a u t J. a. o. Association of herpes-like virus infection with infectious mononucleosis, Amer. J. Med., v. 47, p. 520, 1969, bibliogr.; Hoff G. a. B a u e r S. A new rapid slide test for infectious mononucleosis, J. Amer. med. Ass., v. 194, p. 351, 1965;

Klemola E. a. Kaariainen L. Cytomegalo-virus as a possible cause of a disease resembling infectious mononucleosis, Brit. med. J., v. 2, p. 1099, 1965.

А. Д. Сидорова, М. О. Гаспарян; М. П. Хохлова (пат. ан.).