Кровотечение желудочно кишечного тракта симптомы. Желудочно-кишечные кровотечения. Признаки и симптомы желудочного кровотечения

Кишечное кровотечение сопровождается выделением значительных или небольших объемов крови в просвет кишечника. Патологический процесс существенно ухудшает состояние человека, а при отсутствии врачебного вмешательства становится причиной его смерти. Большинство диагностируемых случаев внутренних кровотечений происходит в отделах пищеварительной системы. Опасный симптом многих заболеваний требует проведения лабораторных и инструментальных исследований. После установления причины кишечного кровотечения гастроэнтеролог назначает больному фармакологические препараты, а в тяжелых случаях потребуется хирургическая операция.

Кишечное кровотечение может возникнуть из-за разрыва сосуда

Этиология

Для кишечных кровотечений не свойственна ярко выраженная симптоматика. Патологический процесс обнаруживается при диагностировании других заболеваний, часто не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту.

Предупреждение: «Заподозрить у себя кровотечение в полость тонкой или толстой кишки человек может по изменению консистенции каловых массы. При каждом акте дефекации выделяется жидкий стул черного цвета со зловонным запахом».

Незначительное кровотечение клинически не проявляется - для его обнаружения потребуется проведение анализов каловых масс на скрытую кровь. Кровотечение в кишечнике нередко возникает в результате:

• поражения сосудов (тромбоз, склероз, разрыв);
• снижения способности организма предупреждать и останавливать кровопотери.

Эти провоцирующие факторы могут проявляться одновременно, что приводит к стремительному прогрессированию патологического процесса. Кровотечение при язве верхней части тонкого отдела кишечника развивается во время рецидивов хронического заболевания после гнойного расплавления сосудистой стенки. Кровь в толстую кишку может выделяться на фоне частых и продолжительных запоров. Причиной кровотечения у новорожденных часто становится заворот кишок, а у детей старшего возраста - образование полипов в толстом отделе кишечника.

Злокачественное новообразование в кишечнике

В процессе перерождения клеток слизистой оболочки кишечника происходит формирование злокачественной опухоли. Доброкачественные новообразования называются полипами и могут быть устранены проведением эндоскопической операции. Нередко раковая опухоль возникает из тканей полипов. Опасность злокачественного новообразования заключается в отсутствии ярко выраженной симптоматики кишечного кровотечения:

• не происходит падения артериального давления;
• выделяется незначительное количество крови;
• в стуле появляются темные кровяные сгустки или прожилки;
• нет болезненных ощущений.

Кровотечение ярко-красного цвета возникает, только если раковой опухолью поражена прямая или сигмовидная кишка. При формировании злокачественного новообразования в толстом отделе кишечника в каловых массах обнаруживаются темные выделения. Косвенным признаком присутствия раковой опухоли в кишечнике часто становится железодефицитная анемия.

Воспаление толстого кишечника

Нередко кровотечение возникает при колите - воспалительном процессе в толстой кишке, причиной которого становится ишемическое, лекарственное или инфекционное поражение стенок кишечника. В подавляющем большинстве случаев диагностируется хроническая форма заболевания или неспецифический язвенный колит невыясненного генеза. Воспаление толстой кишки также развивается при проктите, болезни Крона из-за патологического состояния иммунной системы. В клинической картине преобладают такие симптомы кишечного кровотечения:

• дискомфорт в нижней части живота, реже в области эпигастрия;
• выделение каловых масс, окрашенных кровью в красный цвет;
• в редких случаях происходит однократная потеря большого количества крови.

При ишемическом колите обостряются хронические заболевания сосудов, которые находятся в стенках кишечника. Нередко провоцирующим патологический процесс фактором становится закупорка крупной артерии, обеспечивающей кровью толстую кишку. Кровоснабжение нарушается, образуются крупные язвы и эрозии. Изъязвление слизистой оболочки провоцирует спазмы гладкомышечной мускулатуры стенок и, как следствие, кишечное кровотечение.

Трещины заднего прохода

Самые распространенные причины кишечного кровотечения - трещина в анусе. Она возникает при повреждении слизистой оболочки прямой кишки, а в тяжелых случаях и более глубоких ее слоев. Болезненные трещины появляются вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающегося расстройством пищеварения, хроническими запорами и диареей. В процессе дефекации выделяются твердые каловые массы, которые при отхождении серьезно повреждают прямую кишку. Какие признаки наблюдаются у человека при анальной трещине:

• сильные боли при каждом опорожнении кишечника;
• незначительное количество темных кровяных сгустков в стуле;
• обнаружение капель свежей крови на нижнем белье или туалетной бумаге.

Патология нуждается в срочном медикаментозном лечении. Дело в том, что слизистая оболочка прямой кишки не успевает восстановиться между актами дефекации, что усугубляет заболевание, приводит к более сильным кишечным кровотечениям.

Образование дивертикул

Дивертикулез - выпячивание слизистой оболочки кишечника в результате образовавшихся дефектов мышечного слоя. В сигмовидной кишке формируются, уплотняются и накапливаются каловые массы. При регулировании из продвижения в прямую кишку она значительно сегментируется, испытывает повышенное давление и растягивается. Это приводит к образованию дивертикул. Кишечное кровотечение возникает под действием следующих факторов:

• сдавливание сосудов в стенках кишечника;
• ухудшение кровоснабжения тканей и развитие анемии;
• атрофия мышечного слоя;
• снижение тонуса гладкомышечной мускулатуры кишечника.

Дивертикулезу подвержены люди старше 45 лет. Распознать заболевание самостоятельно невозможно, так как симптоматика выражена слабо и проявляется лишь темными выделениями при опорожнении кишечника. Только при воспалении дивертикулы может произойти ее разрыв и возникновение сильного кровотечения.

Геморрой возникает при нарушении кровообращения в венах заднего прохода. Для заболевания характерно расширение вен и образование узлов. Прогрессирование геморроя сопровождается их воспалением и выпадением в просвет кишечника, что приводит к разрыву слизистой оболочки. Кишечные кровотечения при этой патологии сочетаются с такими симптомами:

• резкие боли при каждом опорожнении кишечника;
• трудности с дефекацией;
• появление капель свежей крови в стуле.

Заболевание часто провоцирует образование глубокой трещины в заднем проходе. При отсутствии медикаментозного или хирургического лечения у человека возникает артериальная гипотония и железодефицитная анемия.

Геморрой - одна из основных причин кишечных кровотечений

Ангиодисплазия

Под действием провоцирующих факторов кровеносные сосуды внутренних стенок начинают увеличиваться и проникать в просвет кишечника. Их скопление нередко наблюдаются в правом отделе слепой кишки или толстом кишечнике. Нарушение целостности сосудов становится причиной:

• сильного кишечного кровотечения;
• дефицита железа в организме человека.

Ангиодисплазия не сопровождается какими-либо болевыми ощущениями, что затрудняет диагностирование патологии. Наиболее информативным исследованием в данном случае становится колоноскопия.

Неотложная помощь

Любой человек с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта должны знать, как остановить кишечное кровотечение. Если при каждом акте дефекации выделяется небольшое количество крови или ее темные сгустки обнаруживаются в кале, то срочная помощь больному не потребуется. Во время лечение следует соблюдать правила личной гигиены и пользоваться ватными тампонами.

Совет: «При возникновении сильного кровотечения человек нуждается в срочном медикаментозном или хирургическом лечении. Необходимо вызвать бригаду «Скорой помощи» и описать диспетчеру возникшие симптомы».

Самостоятельно установить источник кровотечения невозможно, а вот облегчить состояние больного до приезда врача под силу каждому. Нужно уложить человека, успокоить. Для впитывания крови можно использовать полотенце или другую плотную ткань. Утилизировать или стирать этот материал нельзя - опытный врач по весу и внешнему виду легко определит объем кровопотери для постановки предварительного диагноза. Если кишечное кровотечение открылось при акте дефекации, то нужно взять образец каловых масс для лабораторного исследования.

Патология сопровождается потерей жидкости, что крайне опасно для ослабленного организма. Профилактика обезвоживания заключается в частом употреблении чистой негазированной воды. Медики оценят состояние больного, измерят пульс и артериальное давление. Как правило, пациент с кишечным кровотечением подлежит срочной госпитализации для проведения лечения в стационарных условиях.

Кишечное кровотечение появляется при формировании новообразований

Диагностика

При обнаружении причины и источника кишечного кровотечения наиболее эффективны инструментальные методы диагностики. Но клиницист перед обследованием пациента проводит ряд мероприятий: изучает историю болезни и анамнез жизни человека. Физикальный осмотр заключается в осторожной пальпации передней стенки брюшной полости, изучении кожных покровов для обнаружения признаков железодефицитной анемии. Немаловажное значение имеет опрос пациента. Гастроэнтеролога или хирурга интересует, когда появились первые симптомы патологии и продолжительность кровотечения.

Обязательно проводятся лабораторные исследования крови. После расшифровки полученных результатов врач оценивает:

• способность крови к свертываемости;
• изменения состава крови.

При необходимости используются следующие инструментальные исследования:

• целиакография;
• ирригоскопия;
• ангиография сосудов;
• рентгенография;
• магнитно-резонансная томография органов брюшной полости.

Для дифференциации желудочного кровотечения пациенту показана фиброэзофагогастродуоденоскопия. Ректороманоскопия и колоноскопия помогут обнаружить источник кровопотери в прямой кишке. Такое обследование проводится не только для диагностики, но и для лечения кишечного кровотечения.

Медикаментозная и хирургическая терапия

При появлении даже незначительного количества крови из прямой кишки следует немедленно обратиться к гастроэнтерологу. Лечение пациента начинается с обеспечения постельного режима, исключения психоэмоциональных и физических нагрузок. Терапевтическая схема кишечного кровотечения включает:

• выяснение причины патологического процесса;
• восполнение кровопотери с помощью парентерального введения кровозамещающих растворов (5% и 40% глюкоза, Полиглюкин, 0,9% натрия хлорид);
• использование кровоостанавливающих препаратов (Дицинон, Викасол);
• прием железосодержащих лекарственных средств (Феррум-лек, Сорбифер, Фенюльс, Тотема).

Обильные многократные кровотечения требуют срочного хирургического вмешательства, особенно при прободении язвы. Для купирования кровоизлияний применяются как открытые полостные операции, так и эндоскопические: электрокоагуляция, склерозирование и лигирование.

Желудочно-кишечное кровотечение является не самостоятельным заболеванием, а осложнением многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Помощь при желудочно-кишечном кровотечении должна быть оказана как можно быстрее и в полном объеме, так как это грозное осложнение, в тяжелых случаях оно может привести к летальному исходу.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Причиной желудочно-кишечного кровотечения является повреждение стенки желудочно-кишечного тракта с вовлечением кровеносного сосуда или мелких капилляров на любом из его участков. Наиболее частыми причинными желудочно-кишечного кровотечения являются следующие заболевания:

• Язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Геморрой;
• Опухоли, как доброкачественные (полипоз), так и злокачественные (рак) в любом из отделов желудочно-кишечного тракта;
• Варикозное расширение вен пищевода;
• Трещины слизистой оболочки пищевода;
• Трещины заднепроходного отверстия;

Желудочно-кишечное кровотечение у детей чаще всего вызвано травмой пищевода или желудка, в том числе химическим ожогом, а также геморрагической болезнью новорожденных.

Виды желудочно-кишечного кровотечения

Различают желудочно-кишечное кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, к которому относятся пищевод и желудок, и нижнего отдела, состоящего из кишечника.

Желудочно-кишечное кровотечение по продолжительности может быть:

• Однократным (эпизодическим);
• Рецидивирующим (периодически возобновляющимся);
• Хроническим (постоянным).

По форме:

• Острым;
• Хроническим.

По характеру проявления:

• Скрытым;
• Явным.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения схожи с симптомами кровопотери вообще. К ним относятся бледность кожных покровов, слабость, шум в ушах, холодный пот, тахикардия, одышка, головокружение, мушки перед глазами, снижение артериального давления. Боль, или усиление уже имеющейся боли желудочно-кишечному кровотечению не свойственны.

Характер же самой выделяемой крови зависит от того, в каком именно участке желудочно-кишечного тракта произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, и от того, скрытое это кровотечение или явное.

Вначале остановимся на явных желудочно-кишечных кровотечениях.

Желудочно-кишечные кровотечения из верхнего отдела ЖКТ проявляют себя кровавой рвотой (гематемезис). Рвота может содержать неизмененную кровь, что свойственно кровотечениям из пищевода, или иметь вид кофейной гущи, если кровотечение произошло в желудке, характерный вид ей придает кровь, свернувшаяся под действием соляной кислоты. Однако желудочное артериальное кровотечение значительной силы может также иметь вид рвоты с неизмененной кровью, поскольку кровь при этом не успевает сворачиваться.

Желудочно-кишечное кровотечение из тонкого кишечника и ободочной кишки может проявиться как в виде рвоты «кофейной гущей», так и в виде мелены – кровавого поноса, имеющего дегтеобразную консистенцию и черный цвет. Мелена может продолжаться еще несколько дней после прекращения кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, дегтеобразный кал будет выделяться по мере продвижения содержимого по кишечнику.

Если кровотечение произошло в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (толстый кишечник, прямая кишка, анус), то проявляется оно как кровавый стул (гематохезия). В этом случае кал содержит примесь неизменной алой крови, иногда в значительных количествах. Однако иногда кровавый стул может быть и при кровотечении значительной силы в тонком кишечнике, когда из-за большого количества крови содержимое тонкого кишечника двигается очень быстро.

Скрытые желудочно-кишечные кровотечения обнаруживаются при лабораторных исследованиях кала и желудочного сока. Скрытое кровотечение из верхних отделов ЖКТ может выглядеть как примесь черных хлопьев в рвоте, во всех остальных случаях невооруженному глазу оно незаметно, и проявляет себя лишь общими признаками нарастающей анемии.

Нет особой разницы в проявлении желудочно-кишечных кровотечений у детей и у взрослых, лишь анемия у детей развивается гораздо быстрее, и из-за меньших компенсаторных возможностей организма последствия могут быть более опасными.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Если произошло острое кровотечение, доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит в следующем:

• Как можно скорее вызвать скорую помощь;
• Немедленно уложить больного в постель;
• Исключить поступление внутрь желудочно-кишечного тракта любых веществ, включая воду, лекарства и пищу;
• Положить на живот пузырь со льдом;
• Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где лежит пациент;
• Обеспечить постоянное наблюдение за ним до приезда скорой помощи, не оставляя одного.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении у детей не отличается от таковой у взрослых. Важно обеспечить ребенку покой, что несколько сложнее, чем у взрослого, особенно, если ребенок маленький. Если предположительно желудочно-кишечное кровотечение у детей вызвано травмой, необходимо постараться как можно точнее определить травмирующий фактор (острый предмет, химическое вещество).

Экстренная врачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении зависит в первую очередь от силы кровотечения и его характера, а также от состояния пациента. В том случае, если кровотечение значительной силы, с алой (артериальной) кровью, и его не удается остановить в течение определенного времени обычными средствами, пациента доставляют в отделение экстренной хирургии.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Лечение желудочно-кишечного кровотечения, в зависимости от его характера, проводится хирургическими или консервативными средствами.

При кровотечениях значительной силы, если не удается остановить кровопотерю, прибегают к реанимационным методикам и экстренной операции. До операции желательно хотя бы отчасти восполнить объем потерянной крови, для чего проводят инфузионную терапию, путем внутривенного вливания препаратов крови или ее заменителей. В случае угрозы жизни возможна неотложная операция без подобной подготовки. Операция может проводиться как классическим, открытым методом, так и эндоскопическим (ФГС, лапароскопия ректороманоскопия, колоноскопия), в зависимости от показаний. Оперативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит в перевязке вен пищевода и желудка, наложении сигмостомы, резекции участка желудка или кишки, коагуляции поврежденного сосуда и т.д.

Консервативное лечение желудочно-кишечного кровотечения состоит из следующих мероприятий:

• Введение кровоостанавливающих средств;
• Эвакуация крови из ЖКТ путем введения назогастрального зонда и очистительных клизм (если кровотечение не из нижнего отдела ЖКТ);
• Восполнение кровопотери;
• Поддержка жизненно важных систем организма;
• Лечение основного заболевания, приведшего к кровотечению.

Видео с YouTube по теме статьи:

Когда возникает желудочное кровотечение, признаки его распознать довольно легко. Главное в этой ситуации – адекватно принимать решения и грамотно оказать первую помощь, поскольку при обильной кровопотере дорога каждая минута.

В этом случае не стоит сложа руки дожидаться приезда медиков: необходимо попытаться остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровопотери. Даже если кровотечение в желудке не сильное, нужно также предоставить человеку минимальную помощь и обратиться к врачу.

Это состояние возникает довольно часто, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями желудка и кишечника. Согласно медицинской статистике, 8-9% пациентов хирургических отделений, которые поступают по «скорой», имеют такой диагноз.

Более половины случаев приходится на внутреннее кровотечение желудка, на втором месте – 12-перстная кишка. Примерно 10% приходится на кровотечения из прямой кишки. В среднем отделе кишечника потеря крови возникает редко.

Как и почему возникает желудочно-кишечное кровотечение?

Существует три основных механизма развития такого состояния:

1. Повреждение кровеносного сосуда в слизистой желудка или кишечника. Основные причины – механическое или химическое повреждение, воспалительный процесс, язвенная болезнь, чрезмерное растяжение стенок желудка.
2. Снижение свертываемости крови.
3. Просачивание крови сквозь стенки сосудов.

Всего причин, которые могут вызвать желудочное кровотечение, более двух сотен . И хоть большинство случаев связаны и наличие патологий верхних отделов пищеварительного тракта, привести к такому состоянию могут и другие заболевания.

Также привести к развитию такой патологии могут туберкулезное или сифилитическое поражение желудка, ожоги, ишемия слизистой желудка – но эти случаи единичны.
Повышенная склонность и большой риск существует у лиц, которые злоупотребляют алкоголем: за счет изменения в сосудах органов пищеварения.

Также к факторам риска относятся:

1. Авитаминозы, особенно нехватка витамина К может вызвать слабое кровотечение.
2. Шоковое состояние.
3. Заражение крови.
4. Пожилой возраст и наличие большого количества хронических заболеваний.
5. Грыжа пищевода.
6. Черепно-мозговая травма.
7. Пониженное артериальное давление в сочетании с тахикардией.

Обычно желудочные и кишечные кровотечения возникают при наличии нескольких факторов из приведенного в таблице списка.

Внутрижелудочное кровотечение может возникнуть однократно и более не тревожить человека, или же время от времени повторяться. Во втором случае можно говорить о рецидивирующем состоянии. В этом случае пациенту нужно тщательное обследование , которое поможет выявить весь комплекс причин, которые каждый раз приводят к потере крови.

Острое развивается внезапно и стремительно, приводит к потере больших объемов крови и резкому ухудшению общего состояния. Человеку требуется неотложная медицинская помощь, поскольку есть риск потери большого объема крови. Признаком является рвота алой кровью, спутанность, снижение артериального давления (верхний показатель ниже 100) и потеря сознания.

Хроническое может длиться несколько дней и даже недель. Для пациента часто проходит незаметно, но со временем развивается железодефицитная анемия. Не стоит надеяться, что через время это состояние пройдет само по себе: обследование и медпомощь необходимы, чтобы стабилизировать состояние.

В зависимости от объема кровопотери оно бывает:

1. Легкое – практически не проявляется. Человек может заметить незначительное количество крови в кале или рвотных массах. Обычно поражаются мелкие сосуды и потеря крови незначительна.
2. Среднее легких головокружением и незначительным снижением артериального давления.
3. Тяжелое, при котором человек может потерять сознание, не реагировать на окружение.

Больному кишечным кровотечением необходимо обеспечить покой и консультацию врача. Чем тяжелее состояние, тем быстрее нужна помощь медиков. Если самочувствие удовлетворительное, обратиться к терапевту или гастроэнтерологу все равно необходимо.

Пациент может не заметить никаких признаков, если поражение не масштабное.

На более поздних стадиях и при серьезных заболеваниях могут возникать:

1. Головокружение.
2. Бледность.
3. Озноб, липкий пот.
4. Слабость, усталость.
5. Темный цвет кала – практически черный. Кровь в кишечнике успевает частично перевариться, поэтому принимает черный цвет. Если повреждены сосуды прямой кишки, кал с кровью не смешивается.
6. Тошнота.
7. Рвота – алой кровью при большой и быстрой кровопотере или при поражении пищевода. При медленном, но объемном рвота напоминает кофейную гущу – кровь сворачивается под воздействием желудочного сока.
8. Уменьшение частоты пульса.
9. Шум в ушах, потемнение в глазах.

Боль не обязательно сопровождает это состояние. Прободение язвы обычно сопровождается острыми ощущениями. Если кровотечение возникает при повреждении язвой сосуда или она кровоточит периодически, при этом не прорывается стенка желудка, боль наоборот стихает.

Если есть подозрение на кровоизлияние в желудок у взрослых, в первую очередь нужно обеспечить покой . Оптимальное положение – лежа на спине, на твердой поверхности. Если человек теряет сознание, нужно следить за тем, чтобы во время рвоты массы не попали в органы дыхания.

При рвоте алой кровью нужно немедленно звонить в скорую. Рвота гущей указывает на более медленной потере крови. Но попытаться остановить кровотечение необходимо в обоих случаях. Для этого на область живота положить холод. Контакт со льдом – не дольше 20 минут, затем нужно сделать перерыв, чтобы не вызвать обморожение.

Ни в коем случае нельзя давать пищу и воду. Если пациент в сознании и очень просит пить, стоит дать ему пососать лед: холод вызовет спазм сосудов и уменьшит кровопотерю, при этом не будет большого количества воды в желудке.

Как остановить кровотечение в домашних условиях? При остром состоянии можно только замедлить скорость кровопотери и помочь человеку продержаться до приезда медиков. Следует помнить, что доврачебная помощь может как спасти человека, так и навредить.

Нельзя заставлять человека двигаться. Транспортировать можно только на носилках, опустив голову ниже ног. В таком положении можно уложить пациента до приезда скорой, подложив под ноги подушку или свернутое полотенце. приток крови к голове поможет избежать потери сознания.

Медицинские препараты принимать не желательно. Только в остром состоянии можно дать 30-50 мл аминокапроновой кислоты, 2-3 измельченный таблетки Дицинона или пару ложек хлористого кальция. Применять желательно что-то одно, поскольку все три препарата повышают свертываемость крови, и передозировка приведет к образованию тромбов. Нужно записать название, дозировку и примерное время приема, чтобы передать эти данные медикам.

Диагностика

При легкой и иногда при средней степени кровотечения пациент проходит лечение амбулаторно. В остром состоянии показана госпитализация. Только в условиях стационара медики смогут оказать быструю и квалифицированную помощь, которая поможет спасти человеку жизнь.

Амбулаторным лечением занимается гатсроэнтеролог. Острое состояние купирует хирург. Если кровотечение и боль локализованы в области прямой кишки, нужна консультация проктолога. В зависимости от результатов предварительного обследования может потребоваться консультация гематолога или онколога.

Выяснить, почему идет кровь из слизистой желудка и кишечника, а также оценить состояние пациента помогут:

1. ФГДС. Этот метод позволяет врачу увидеть степень поражения. Также во время процедуры можно ввести адреналин для быстрого предотвращения кровопотери.
2. Анализ кала на скрытую кровь применяется при внутреннем кишечном кровотечении. Он позволяет определить наличие примесей крови даже в том случае, если объем суточной потери составляет 15 мл.
3. Общий анализ крови. Его расшифровка поможет выявить наличие воспаления, оценить свертываемость и выявить анемию.
4. При необходимости проводится анализ рвотных масс.
5. Рентген и КТ желудка или кишечника.

Чем лечить пациента – выбирает врач после тщательного обследования.

В условиях стационара обычно назначают:

1. Средства для повышения свертываемости.
2. Препараты для восполнения объема крови.
3. Ингибиторы протонной помпы.
4. Эндоскопические операции (прижигание, сшивание, лигирование сосуда).
5. Хирургическая перевязка сосудов, резекция поврежденной части желудка или кишечника.

Последствия и осложнения

Чем больше объем кровопотери, тем опаснее последствия. Острое кровотечение может привести к геморрагическому шоку и быстрой смерти. Потеря небольших объемов приводит к развитию стойкой анемии. Если вовремя не выявить причину, по которой возникло внутрикишечное кровоизлияние, можно запустить болезнь до той стадии, когда врачи будут бессильны.

Поэтому первое, что нужно делать при кровотечениях ЖКТ – обращаться к врачу. Внутренние кровотечения опасны тем, что сложно оценить масштаб потери крови и вероятность определенных осложнений.

Видео — Аптечка. Внутреннее кровотечение

9117 0

Диагноз ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения и, в-третьих, оценить степень тяжести и темпа кровотечений (В.Д. Братусь, 2001; Н.Н. Крылов, 2001). Немаловажное значение в определении тактики лечения имеет установление нозологической формы заболевания, вызвавшего кровотечения.

Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Сведения о рвоте кровью или содержимом желудка в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета с лаковым блеском позволяют предположить, как уровень источника кровотечения в ЖКТ, так и интенсивность кровопотери.

Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенные поражения о чем могут свидетельствовать данные о том, что больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных и ночных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят сезонный (весна, осень) характер. На опухолевую природу кровотечения указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде « дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так называемых «малых» симптомов рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, депрессия, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное исхудание). Для диагностики кровотечений из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотреблении алкоголем, или о хроническом гепатите.

Необходимо также уточнить не употреблял ли больной лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, особенно печени, сердца и легких, а также наличие геморрагических диатезов, проявляющихся петехиальными высыпаниями, геморрагическими пузырьками или подкожными кровоизлияниями, о возможности наследственных геморрагических заболеваний, как, например, телеангиоэктазии. Появление признаков ЖКК через некоторое время (1-3 часа)после обильного приема пищи особенно с алкоголем, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, рвота) указывает на вероятность возникновения синдрома Меллори-Вейса.

По характеру рвоты с примесью крови можно предположить тяжесть кровотечения. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует, что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, то это может указывать на кровотечение из пищевода или профузное кровотечение в желудке. Подтверждением последнего будут быстро развивающие гемодинамические нарушения ведущие к ГШ.

Следует учитывать, что иногда значительный объём рвотных масс окрашенных примесью крови может создавать ложное представление о большой кровопотери. Следует также помнить, что рвота с примесью крови встречается лишь у 55% случаев ЖКК из верхних отделов ЖКТ (до Трейцевой связки) и даже обильное кровотечение из варикозных узлов пищевода не всегда манифестируется «кровавой рвотой». Если рвота с кровью повторяется через 1 -2часа, то считают, что это продолжающееся кровотечение, если через 4-5 часов и более можно думать о повторном, т.е. рецедивирующем кровотечении. (В.Д. Братусь, 1991; р.К Me Nally, 1999).

Бесспорным доказательным признаком ЖКК является обнаружение признаков крови в кале, видимое на глаз или установленное лабораторно. Необходимо учитывать, что в жалобах больного и анамнезе может быть указание на наличие черного кала, обусловленного приемом препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, викаир). При осмотре каловых масс по внешнему виду необходимо дифференцировать кровотечение (кал будет черным лаково блестящим) от окраски их препаратом (черный с серым оттенком, тусклый).

При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Её обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена), которая будет положительной, если кровопотеря превышает 15 мл/сутки. Чтобы избежать ложно-положительной реакции необходимо исключить из рациона больного на протяжении 3 суток мясные и другие продукты животного происхождения, в составе которых содержится железо.

Отменяется чистка зубов при помощи щетки, которая может вызвать кровоточивость десен. Подобную информацию можно получить также при проведении качественной реакции Вебера (с гваяколой смолой), но она будет положительной при кровопотере не менее 30 мл/сутки.

Более информативным является количественное исследование суточной кровопотери крови с калом по методу П.А.Канищева и Н.М.Березы (1982). Положительные результаты исследования кала на «скрытую» кровь сохраняются в течении 7-14 дней после однократного введения в желудок большого количества крови (P.R. McNally, 1999).

Ускорить установление факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейца) позволяет введение назогастрального зонда с промывкой желудка кипяченной водой или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты в количестве от 200,0 до 500,0 мл. Но почти у 10% больных с кровоточащей язвой ДПК в желудочном содержимом примеси крови не обнаруживается. Это объясняется тем, что при временной остановке кровотечения кровь может быстро проходить в кишечник не оставляя следов в желудке.

В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, позволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула.

Наиболее эффективными и обязательными исследованиями, при подозрении на ЖКК, являются эндоскопические. Они позволяют не только установить локализацию источника кровотечения, его характер, но и в большинстве случаев провести местный гемостаз. Современные фиброволокнистые эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 9298% [В.Д. Братусь, 2001, J.E. de Vries,2006]. При помощи эзофагогастродуоденоскопии уверенно исследуется верхний отдел ЖКТ, включая ДПК, а применение колоноскопии позволяет осмотреть всю толстую кишку, начиная с прямой кишки и заканчивая Баугиниевой заслонкой. Менее доступна для эндоскопического исследования тонкая кишка.

При подозрении на кровотечение из нее применяют лапороскопическую и интраоперационую интестиноскопию. В последнее время применяют видеокапсулы, которые продвигаясь по кишке передают на экран монитора изображение слизистой оболочки . Но этот метод из-за сложности и дороговизны малодоступный для широкого применения.

Разработан также более эффективный метод эндоскопического исследования тонкой кишки: энтероскопия методом проталкивания и двухбалонная эндоскопия (ДБЭ), выполняемая путем поэтапного нанизывания тонкой кишки на фиброволоконный зонд при помощи двух фиксирующих баллончиков.

Учитывая, что 80-95% всех ЖКК приходится на верхние отделы пищеварительного тракта [В.Д. Братусь, 2001; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987, J.E. de Vries,2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] выполнение ФГДС занимает ведущее место в их диагностике. Лишь при наличии явных клинических признаков кровотечения из кишечника производится колоноскопия. Неотложное эндоскопическое исследование обязательно при наличии клинических проявлений или подозрения на острое ЖКК.

Противопоказанием к его выполнению является только агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике (систолическое АД<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

При наличии шока, комы, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности вначале удерживаются от проведения эндоскопии и начинают консервативное лечение ЖКК. В случае его безуспешности и наличии клинических признаков продолжающейся кровопотери возможно проведение эндоскопического исследования по жизненным показаниям, как единственной возможности установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов.

Исследование проводится на столе (эндоскопический операционный), который позволяет менять положение тела больного, что предоставляет возможность осмотреть все отделы желудка, особенно при наличии в нем большого количества крови [В.И. Русин, Ю.Ю. Переста, А.В. Русин и др., 2001]. Врачу-эндоскописту перед исследованием ставятся следующие задачи:
- верифицировать источник кровотечения, его локализацию, размеры и тяжесть деструкции;
- определить продолжается кровотечение ли нет;
- провести эндоскопическую попытку местной остановки кровотечения;
- при остановленном кровотечении определить степень надежности гемостаза и спрогнозировать степень риска рецидива ЖКК;
- проводить контроль в течении нескольких дней за надежностью гемостаза в соответствии со стигмами выделенными Форрестом.

В решении поставленных задач имеет большое значение как подготовка больного так и методически правильное его проведение [Т.Т. Рощин, П.Д. Фомш, 2002]. Перед исследованием проводится премедикация и местная анестезия глотки путем орошения её 2% раствором лидокаина. Следует принять во внимание, что наличие крови в желудке изменяет эндоскопическую картину. Свежая кровь даже в небольшом количестве окрашивает слизистую в розовый цвет и маскирует участок поражения, а развивающаяся анемия вызывает бледность слизистой оболочки. В следствии этого исчезает визуальная разница между измененной и неизмененной слизистой желудка. Уменьшаются или полностью исчезают признаки воспаления, что вызывает изменение эндоскопической картины при повторных исследованиях. В свою очередь гемолизированная кровь сильно поглощает световые лучи и таким образом создает полумрак снижающий возможности увидеть источник кровотечения.

Верификация его проводится при активной водной ирригации желудка кипяченной водой или обычным физраствором NaCl, который подается в желудок через биопсионный канал эндоскопа шприцом или специальным автоматическим ирригатором. Ирригация и осторожное механическое удаление сгустков крови улучшает возможности обнаружения источника кровотечения. При наличии в желудке содержимого цвета «кофейной гущи» и в связи с этим невозможностью обнаружения источника кровотечения, а также при отсутствии клинических данных о продолжающейся кровопотери производится повторное эндоскопическое исследование через 4 часа, выполняя одновременно гемостатическую и коррегирующую терапию. Промывания желудка в этом случае противопоказано, т.к. оно может спровоцировать кровотечение.

Если желудок содержит большое количество крови и сгустков его необходимо промыть через толстый зонд. Вода вводится шприцом, а содержимое желудка вытекает без активной аспирации, которая может спровоцировать присасывание зонда к слизистой желудка и её повреждение [В.1. Нпашаев, Г.Т. Рощин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].

При залуковичной локализации язвы значительно затруднена верификация источника кровотечения и становится почти невозможной при наличии стеноза желудка. В редких случаях возможно наличие двух и даже больше источников кровотечения, например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и язвы желудка или в сочетании с синдромом Меллори-Вейса.

Признаки (стигмы) кровотечения активного или остановившегося используют для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения согласно классификации внутрижелудочных кровотечений по Forrest (табл. 7)

Табл.7 Эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest.

Осмотр кардиальных отделов желудка возможен при подъеме головного конца стола, а для осмотра ДПК и дистальных отделов желудка поднимают ножной отдел стола. Если предполагаемый источник кровотечения закрыт сгустком крови, его смывают струей воды или перемещают осторожным механическим смещением при помощи манипулятора введенного через биопсионный канал эндоскопа.

Кровотечение в виде капиллярного, диффузного или просачивания крови из-под тромба становится видимым после промывания желудка и механического удаления сгустков крови. Нередко кровоточивость наблюдается на дне язвы из-под сгустка крови, который принимается эндоскопистом как кровеносный сосуд. В самом деле вид сосуда приобретает сгусток крови, выступающий из просвета сосуда. Постепенно он фиксируется и трансформируется в тромб.

Сферический выступ его сглаживается, изменяя визуальную картину. Вначале он имеет красный цвет, затем темнеет Со временем находящиеся в нем эритроциты подвергаются лизису, а тромбоциты и тромбин формируют белую пробку в просвете сосуда.

Диагностика кровотечения из флебооэктазий в нижней трети пищевода затруднена во время активного кровотечения из-за постоянно поступающей крови чаще в виде струи. Если кровотечение прекратилось, дефект в варикозно расширенной вене верифицируют по наличию подслизистого кровоизлияния. Не исключено наличие изъязвления или эрозий в области флебоэктазий.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.