Лечебные физические нагрузки после аортокоронарного шунтирования. Жизнь после аорто-коронарного шунтирования. Физические нагрузки, питание

Уже долгое время лидирующую позицию по причине смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания. Не правильное питание, малоподвижный образ жизни, вредные привычки — все это негативно сказывается на здоровье сердца и сосудов. Случаи инсультов и инфарктов стали не редкостью у людей молодого возраста, повышенный уровень холестерина, а стало быть, и атеросклеротическое поражение сосудов, обнаруживаются чуть ли не у каждого второго. В связи с этим, работы у кардиохирургов очень и очень много.

Пожалуй, самой распространенной является операция аортокоронарного шунтирования. Суть ее заключается в восстановлении кровоснабжения сердечной мышцы в обход пораженных сосудов, и используются для этой цели подкожная вена бедра либо артерии грудной стенки и плеча. Такая операция способна значительно улучшить самочувствие пациента и ощутимо продлить ему жизнь.

Любая операция, особенно на сердце, имеет определенные сложности, как в технике исполнения, так и в профилактике и лечении осложнений, и аортокоронарное шунтирование не исключение. Операция, хоть и проводится уже давно и массово, достаточно трудная и осложнения после нее, к сожалению, не такое уж редкое явление.

Самый большой процент осложнений у пациентов преклонного возраста, с наличием множества сопутствующей патологии. Их можно разделить на ранние, возникшие в периоперационный период (непосредственно во время или в течение нескольких дней после операции) и поздние, проявившиеся в периоде реабилитации. Послеоперационные осложнения можно разделить на две категории: со стороны сердца и сосудов и со стороны операционной раны.

Осложнения со стороны сердца и сосудов

Инфаркт миокарда в периоперационный период - тяжелое осложнение, которое, зачастую, становится причиной летального исхода. Чаще страдают женщины. Это связанно с тем, что представительницы прекрасного пола попадают на стол хирурга с сердечной патологией примерно на 10 лет позже мужчин, из-за особенностей гормонального фона, и возрастной фактор играет здесь не последнюю роль.

Инсульт случается по причине микротромбирования сосудов во время операции.

Мерцательная аритмия является довольно частым осложнением. Это состояние, когда полноценное сокращение желудочков сменяется их частыми трепещущими движениями, в результате этого резко нарушается гемодинамика, что увеличивает риск тромбообразования. Для профилактики этого состояния пациентам назначаются b-адреноблокаторы, как в предоперационный, так и в постоперационный период.

Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца. Возникает из-за присоединения вторичной инфекции, чаще у пожилых, ослабленных пациентов.

Кровотечения, вследствие нарушения свертываемости крови. От 2-5% пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, подвергаются повторной операции из-за открывшегося кровотечения.

О последствиях шунтирования сердца специфического и неспецифического характера читайте в соответствующей публикации.

Осложнения со стороны послеоперационного шва

Медиастинит и несостоятельность швов возникают по той же причине, что и перикардит, примерно у 1% прооперированных. Чаще подобные осложнения встречаются у людей, страдающих сахарным диабетом.

Другими осложнениями являются: нагноение операционного шва, не полное сращение грудины, формирование келоидного рубца .

Так же следует упомянуть об осложнениях неврологического характера, таких как энцефалопатия, офтальмологические расстройства, повреждение периферической нервной системы и т.д.

Несмотря на все эти риски, количество спасенных жизней и благодарных пациентов несоизмеримо больше, пострадавших от осложнений.

Профилактика

Необходимо помнить, что артокоронарное шунтирование не избавляет от основной проблемы, не излечивает атеросклероз, а только дает второй шанс задуматься над своим образом жизни, сделать правильные выводы и начать новую жизнь после шунтирования.

Продолжая курить, употреблять фастфуд и другие вредные продукты вы очень быстро выведете из строя имплантаты и потратите подаренный вам шанс впустую. Подробнее в материале диета после шунтирования сердца.

После выписки из стационара врач обязательно вам даст длинный список рекомендаций, не пренебрегайте им, соблюдайте все указания врача и радуйтесь подаренной жизни!

После операции АКШ: осложнения и вероятные последствия

После шунтирования состояние большинства пациентов улучшается в первый же месяц, что позволяет вернуться к нормальной жизни. Но любая операция, в том числе операция по аортокоронарному шунтированию . может привести к определенным осложнениям, особенно у ослабленного организма. Самым грозным осложнением можно считать возникновение сердечных приступов после операции (у 5-7% пациентов) и связанную с ними вероятность летального исхода, у некоторых пациентов может открыться кровотечение, что потребует проведения дополнительной диагностической операции. Вероятность осложнений и летального исхода повышена у пациентов преклонного возраста, пациентов, имеющих хронические заболевания легких, диабет, почечную недостаточность и слабое сокращение сердечной мышцы.

Характер осложнений, их вероятность различны для мужчин и женщин разного возраста. Для женщин характерно развитие ишемической болезни сердца в более позднем возрасте, чем у мужчин, в силу иного гормонального фона, соответственно и операция АКШ по статистике проводится в возрасте пациенток на 7-10 лет старше, чем у мужчин. Но при этом риск осложнений возрастает именно в силу преклонного возраста. В тех случаях, когда у пациенток есть вредные привычки (курение), когда нарушен липидный спектр или есть диабет, возрастает вероятность развития ИБС в молодом возрасте и вероятность проведения операции шунтирования сердца. В этих случаях сопутствующие заболевания также могут привести к послеоперационным осложнениям.

Осложнения после АКШ

Основная задача операции АКШ — качественно изменить жизнь пациента, улучшить его состояние, уменьшить риски возникновения осложнений. Для этого послеоперационный период делится на этапы интенсивной терапии в первые дни после операции АКШ (до 5 дней) и последующий реабилитационный этап (первые недели после операции, до выписки пациента).

Состояние шунтов и нативного коронарного русла в различные сроки после операции аортокоронарного шунтирования

Раздел содержит:

• Состояние маммарокоронарных шунтов в различные сроки после операции
• Изменения аутовенозных шунтов в различные сроки после операции
• Влияние проходимости шунтов на состояние нативного коронарного русла

Состояние маммарокоронарных шунтов в различные сроки после операции коронарного шунтирования

Таким образом, как показывает анализ проведенных исследований, применение стентирования при эндоваскулярном лечении многососудистых поражений позволяет снизить частоту острых осложнений в госпитальном периоде. В отличие от баллонной ангиопластики, многососудистое стентирование по данным опубликованных рандомизированных исследований не сопровождается более частым развитием госпитальных осложнений по сравнению с операцией коронарного шунтирования.

Тем не менее, в отдаленных сроках после лечения рецидив стенокардии по результатам большинства исследований чаще наблюдается после эндоваскулярной имплантации стентов, чем после операции шунтирования. В наиболее крупном исследовании BARI рецидив стенокардии в отдаленном периоде после ангиопластики составил 54%, применение стентов в Dynamic Registry (продолжение исследования) снизило частоту рецидивов стенокардии до 21%. Однако данный показатель по-прежнему достоверно отличался от прооперированных больных - 8% (р < 0.001).

Малочисленность накопленных на сегодняшний день сведений по результатам стентирования многососудистых поражений обуславливает актуальность изучения данной проблемы. К настоящему времени в зарубежной литературе опубликованы два крупных исследования по изучению сравнительной эффективности стентирования и операции коронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением. К недостаткам проведенных работ можно отнести отсутствие сравнительного анализа динамики толерантности к физической нагрузке после проведенного лечения, потребности в приеме антиангинальных препаратов в различные сроки после вмешательства. В отечественной литературе к настоящему времени нет работ по изучению сравнительной эффективности эндоваскулярного и хирургического методов лечения многососудистых поражений. По нашему мнению, помимо исследования клинических результатов эндоваскулярных и хирургических вмешательств актуальной проблемой является изучение экономической эффективности лечения: анализ сравнительной стоимости обоих методов и продолжительности пребывания пациента в стационаре.

Состояние шунтов и нативного коронарного русла в различные сроки после операции аортокоронарного шунтирования.

Состояние маммарокоронарных шунтов в различные сроки после операции коронарного шунтирования

На сегодняшний день проблема оптимального выбора аутотрансплантантов по прежнему остается актуальной в сердечно-сосудистой хирургии. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов может приводить к возобновлению клиники ишемической болезни сердца у прооперированных больных. Вторичное вмешательство, будь то повторная операция аортокоронарного шунтирования или эндоваскулярная ангиопластика, сопряжено, как правило, с повышенным риском по сравнению с первичной процедурой реваскуляризации . Поэтому определение до операции факторов риска поражения коронарных шунтов остается важной практической задачей. В свою очередь, формирование искусственных аортокоронарных анастомозов приводит к существенным изменениям гемодинамики в коронарном русле . Влияние работающих шунтов на состояние нативного русла, частоту появления новых атеросклеротических поражений полноценно не изучено и данной проблемой занимаются многие специалисты в области кардиохирургии.

Проведенные крупные исследования демонстрируют значительно лучшую жизнеспособность артериальных аутотрансплантантов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции по сравнению с венозными аутотрансплантантами . По данным E. D. Loop и соав. через 3 года после операции частота окклюзий маммарных шунтов составляет около 0.6%, через 1 год и 10 лет проходимыми остаются 95% шунтов. Использование внутренней грудной артерии по данным некоторых рандомизированных исследований улучшает отдаленный прогноз прооперированных больных по сравнению с аутовенозным шунтированием . Подобные результаты могут быть обусловлены как высокой устойчивостью внутренней грудной артерии к развитию атеросклеротических изменений, так и тем, что данная артерия преимущественно используется для шунтирования передней нисходящей коронарной артерии, которая сама в значительной мере определяет прогноз.

Устойчивость внутренней грудной артерии к развитию атеросклероза обусловлена как ее анатомическими, так и функциональными особенностями. ВГА - артерия мышечного типа с зубчатой мембраной, которая препятствует прорастанию гладкомышечных клеток из медии в интиму. Такое строение во многом определяет устойчивость к утолщению интимы и появлению атеросклеротических поражений. Кроме того, ткани внутренней грудной артерии продуцируют большое количество простациклина, что играет определенную роль в ее атромбогенности. Гистологические и функциональные исследования показали, что интима и медиа кровоснабжаются из просвета артерии, что сохраняет нормальную трофику стенки сосуда при его использовании в качестве шунта .

Изменения аутовенозных шунтов в различные сроки после операции коронарного шунтирования

Эффективность применения внутренней грудной артерии установлена как у пациентов с нормальной сократимостью миокарда, так и при плохой функции левого желудочка. При анализе продолжительности жизни больных после операций E. D. Loop и соав. продемонстрировали, что пациенты, у которых использованы только аутовены для коронарных реконструкций, подвергаются в 1.6 раза большему риску умереть в течение 10-летнего периода по сравнению с группой больных при использовании маммарной артерии.

Несмотря на доказанную эффективность применения внутренней грудной артерии в коронарной хирургии до настоящего времени сохраняется значительное количество противников этой методики. Некоторые авторы не рекомендуют использовать артерию в следующих случаях: сосуд менее 2 мм в диаметре, калибр шунта меньше калибра реципиентного сосуда . Тем не менее, в ряде работ доказана хорошая способность внутренней грудной артерии к физиологической адаптации в различных гемодинамических условиях: в отдаленном периоде прослежено увеличение диаметра маммарных шунтов и кровотока по ним при увеличении потребности в кровоснабжении в бассейне шунтированного сосуда .

Изменения аутовенозных шунтов в различные сроки после операции коронарного шунтирования

Венозные аутотрансплантанты обладают меньшей устойчивостью к развитию патологических изменений в условиях артериального кровообращения по сравнению с внутренней грудной артерией . По данным различных исследований, проходимость аутовенозных шунтов из v. saphena через год после операции составляет 80%. В течение 2-3 лет после операции частота окклюзий аутовенозных шунтов стабилизируется на цифрах 16-2.2% в год, однако, затем вновь возрастает до 4% в год. К 10 годам после операции только 45% аутовенозных шунтов остаются проходимыми, причем более чем в половине из них отмечаются гемодинамически значимые стенозы .

Большинство исследований, посвященных изучению проходимости венозных шунтов после операции, указывают на то, что в случае поражения шунта в первый год после операции происходит его тромботическая окклюзия . А так как в первый год после операции поражается наибольшее количество аутовенозных шунтов, то данный механизм можно признать ведущим среди причин, приводящим к несостоятельности коронарных шунтов данного типа.

Причины большой частоты тромбозов, по мнению R. T. Lee и соав. , заключаются в специфике строения венозной стенки. Меньшая ее упругость по сравнению с артериальной не позволяет адаптироваться к условиям повышенного артериального давления и обеспечивать оптимальную скорость кровотока через шунт, что создает тенденцию к замедлению кровотока и повышенному тромбообразованию. Исследованию причин высокой частоты тромбозов в первый год после операции посвящено много научно-исследовательских работ. Как свидетельствуют основные исследования по этой теме, основная причина ранней несостоятельности венозных шунтов - неспособность во многих случаях поддерживать оптимальную скорость кровотока через шунт . Такая особенность обусловлена недостаточными адаптационными механизмами при помещении венозного сосуда в артериальное русло. Как известно, венозная система кровообращения функционирует в условиях низкого давления и основная сила, обеспечивающая кровоток по венам, - работа скелетных мышц и насосная функция сердца. Средний слой венозной стенки, представляющий гладкомышечную оболочку, слабо развит по сравнению с артериальной стенкой, которая в условиях артериального кровоснабжения выполняет важную роль в регулировании артериального давления путем изменения тонуса сосудов и, тем самым, периферического сопротивления. Помещенный в артериальное русло венозный сосуд испытывает повышенную нагрузку, что в условиях высокого давления и отсутствия регуляционных механизмов может приводить к нарушению тонуса, патологическому расширению и, в конечном итоге, замедлению кровотока и тромбозу.

В случае тромботической окклюзии весь шунт, как правило, заполняется тромботическими массами. Такой тип поражения представляет малоперспективную область для эндоваскулярного лечения. Во-первых, вероятность реканализации протяженной окклюзии ничтожна мала, во-вторых, даже при успешной реканализации большой объем тромботических масс создает угрозу для дистальной эмболизации при выполнении баллонной ангиопластики .

Факторы, влияющие на состояние шунтов после операции аортокоронарного шунтирования.

В связи с отсутствием на сегодняшний день эффективных лечебных мероприятий по устранению окклюзии венозных шунтов в первый год после операции наибольшее значение приобретают меры, позволяющие избежать либо уменьшить риск возникновения тромбоза шунтов данного типа после коронарного шунтирования. По мере увеличения сроков после операции происходит так называемая «артериализация» венозного шунта и гиперплазия его интимы . Шунт обретает необходимые для полноценного кровотока адаптационные механизмы, однако, как показывают длительные наблюдения, становится подверженным атеросклеротическому поражению не в меньшей степени, чем нативное артериальное русло. По данным аутопсии, типичные атеросклеротические изменения различной степени выраженности наблюдаются спустя 3 года в 73% аутовенозных шунтов .

Факторы, влияющие на состояние шунтов после операции аортокоронарного шунтирования.

Различные исследования, посвященные вопросам профилактики патологических изменений в аутовенозных шунтах после АКШ, указывают на то, что влияние различных факторов на частоту поражения шунтов неодинаково в разные сроки после перенесенной операции . Большинство проведенных исследований посвящено изучению клинических факторов риска закрытия аутовенозных шунтов. Исследования, проводимые с целью определения клинических предикторов окклюзий шунтов в ближайшем послеоперационном периоде, не выявили клинических факторов (сахарный диабет, курение, гипертония), негативно влияющих на частоту окклюзий в ранние послеоперационные сроки. В то же время, в отдаленные сроки после операции клинические факторы, способствующие прогрессии атеросклероза в нативном русле, также ускоряют развитие патологических изменений в аутовенозных шунтах . В проведенном в отделении сердечно-сосудистой хирургии исследовании изучалась взаимосвязь между уровнем холестерина крови и количеством окклюзий венозных шунтов в разные сроки после операции . При анализе данных шунтографий не выявлено корреляции между высоким содержанием холестерина и более высокой частотой поражения шунтов в первый год после коронарного шунтирования. В то же время, в отдаленные сроки, когда произошла морфологическая перестройка венозного русла, у больных с гиперхолестеринемией наблюдалось достоверно большая частота поражений шунтов. Назначение в этом исследовании больным гиполипидемической терапии статинами не изменяло количество окклюзий шунтов в ближайшем периоде, но приводило к достоверному снижению поражений в отдаленные сроки.

В течение первого года после операции чрезвычайно важную роль играют факторы, которые влияют на скорость кровотока по шунту (состояние дистального русла, качество анастомоза с коронарной артерией, диаметр шунтируемой артерии). Данные факторы в значительной мере влияют на качество оттока и, таким образом, определяют скорость кровотока по шунту. В этом плане интересной представляется работа Koyama J et al , где оценивается степень влияния дефекта дистального анастомоза на скорость кровотока в маммарных и венозных шунтах. Выявлено, что патология дистального анастомоза маммарного шунта практически не изменяет скоростные характеристики кровотока по сравнению с шунтом без дефекта анастомоза. В то же время, дефект дистального анастомоза аутовенозного шунта существенно замедляет кровоток, что объясняется неудовлетворительной способностью венозной стенки изменять тонус при наличии повышенного сопротивления, которое в данном случае обусловлено патологией анастомоза.

Большинство авторов выделяют из всех местных факторов, влияющих на проходимость шунтов в первый год после операции, диаметр шунтируемого сосуда как наиболее важный. В ряде работ показано существенное снижение процента проходимости шунтов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах при аутовенозном шунтировании артерий менее 1.5 мм . Также важным вопросом в показаниях к оперативному лечению считается степень стеноза коронарных артерий. В литературе существуют разногласия по поводу необходимости шунтирования “пограничных” стенозов 50-75%. В ряде работ отмечена низкая проходимость шунтов при вмешательствах на подобных поражениях (17% по данным Wertheimer с соавт.) . В качестве причины неудовлетворительных результатов чаще всего выдвигается концепция конкурентного кровотока: шунтированное русло дистальнее анастомоза кровоснабжается из двух источников и при хорошем заполнении по нативному руслу создаются условия для редукции кровотока по шунту с последующим тромбозом. В других работах на значительном количестве материала показано отсутствие различий в проходимости шунтов к сосудам с критическими и некритическими стенозами . В литературе также имеются сообщения о зависимости состояния шунтов от сосудистого бассейна, в котором проводится реваскуляризация. Так, в работе Crosby с соавт. указывают на худшую по сравнению с другими артериями проходимость шунтов к огибающей артерии.

Факторы, влияющие на состояние шунтов после операции аортокоронарного шунтирования

Таким образом, среди исследователей сохраняются разногласия относительно влияния различных морфологических характеристик на состояние шунтов. С практической точки зрения интересным представляется изучение влияния морфологических факторов на состояние шунтов как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, когда происходит морфологическая перестройка шунтов и завершается адаптация к условиям гемодинамики.

Влияние проходимости шунтов на состояние нативного коронарного русла.

Литературные сведения относительно воздействия работающих шунтов на динамику атеросклероза в шунтированном русле малочисленны и противоречивы. Среди исследователей, занимающихся изучением состояния аортокоронарных шунтов, нет единого мнения относительно того, каким образом функционирующие шунты влияют на течение атеросклероза в нативном коронарном русле. В литературе имеются сообщения о негативном влиянии функционирующих шунтов на течение атеросклероза в проксимальных по отношению к анастомозу сегментах. Так, в работе Carrel T. с соавт. показано, что в стенозированных сегментах коронарных артерий, в обход которых осуществляется кровоснабжения миокарда, происходит быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений с развитием окклюзии их просвета. Объяснение этому находят в высоком конкурентном кровотоке по аортокоронарным шунтам, который приводит к редукции кровотока через стенозированные артерии, тромбообразованию в области атеросклеротических бляшек и полному закрытию просвета сосудов. В других работах, посвященных данной проблеме, подобная точка зрения не подтверждается и не сообщается о провоцировании агрессивного течения атеросклероза в шунтированных артериях. . Вышеупомянутые исследования касаются проблемы прогрессии атеросклероза в сегментах, имеющих гемодинамически значимые поражения до операции. В то же время, вопрос, могут ли функционирующие шунты провоцировать развитие новых атеросклеротических бляшек в непораженных сегментах, остается открытым. В современной литературе отсутствуют сообщения о изучении влияния функционирующих шунтов на появление новых атеросклеротических поражений, отсутствующих до операции коронарного шунтирования.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что определение анатомических особенностей коронарного русла, влияющих на прогноз работоспособности шунтов, имеет такую же важность, как и изучение клинических факторов риска окклюзии шунтов. По нашему мнению, актуальным на сегодняшний день остается изучение следующих вопросов: определение морфологических характеристик поражения коронарных артерий, влияющих на состояние шунтов в ближайшем и отдаленном периодах после операции коронарного шунтирования; определение влияния проходимости шунтов на тяжесть течения коронарного атеросклероза в сегментах, пораженных до операции; изучение влияния проходимости шунтов на частоту появления новых атеросклеротических изменений в ближайшем и отдаленном периодах. Анализ данных вопросов, на наш взгляд, помог бы прогнозировать течение ИБС у оперированных больных и дифференцированно подходить к лечению больных с различными морфологическими характеристиками.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — одна из сложнейших операций в сердечно-сосудистой хирургии, требующая комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на предотвращение осложнений, адаптацию пациента и его скорейшее восстановление.

Разберемся подробнее, почему после операции АКШ важна реабилитация?

Операция шунтирования проводится, когда в организме функционально не действует сосуд или проток. Этим методом создается дополнительный путь в обход пораженного участка при помощи шунтов. Чаще всего говорят о шунтировании кровеносных сосудов, но операция может производиться на протоках желудочно-кишечного тракта и (очень редко) в системе желудочков головного мозга.

В ходе шунтирования кровеносных сосудов восстанавливается проходимость артерии для кровотока. Операцию следует отличать от стентирования сосудов — в этом методе сосуд восстанавливается путем имплантации в его стенки трубчатой конструкции.

Когда проводят шунтирование?

Данное хирургическое вмешательство показано при следующих состояниях:

1. инфаркт миокарда;
2. коронарная недостаточность;
3. ишемическая болезнь сердца;
4. рефрактерная стенокардия;
5. нестабильная стенокардия;
6. стеноз ствола левой коронарной артерии;
7. как сопутствующая операция при проведении хирургических вмешательств на клапанах сердца, коронарных артериях.

Аортокоронарное шунтирование назначают при коронарной недостаточности, являющейся основой ишемической болезни сердца. Состояние характеризуется тем, что коронарные сосуды (питающие сердечную мышцу) поражаются атеросклерозом. На внутренней стенке артерии откладываются атеросклеротические бляшки, по мере их увеличения они закрывают просвет кровеносного пути, отчего нарушается питание определенного участка миокарда. В дальнейшем это может привести к некрозу — омертвению ткани с полным нарушением функционирования.

Коронарная недостаточность ведет к ИБС. Патология представляет нарушение деятельности сердечной мышцы из-за резкого снижения поступления кислорода к клеткам с кровью. Ишемическая болезнь сердца может протекать в острой фазе (инфаркт миокарда) или в хронической (стенокардия — приступы острой боли за грудиной или в области сердца).

В чем суть операции?

Перед проведением вмешательства пациенту назначается коронография (анализ состояния сосудов миокарда), комплексное ультразвуковое исследование и ангиография (рентгенологическое сканирование артерий и вен), чтобы учесть индивидуальные особенности человека в предстоящей операции.

Коронарное проводят под общей анестезией. Материалом для шунта обычно избирают участок подкожных вен бедра, поскольку удаление части этого сосуда не сказывается на функционировании нижних конечностей. Вены бедра имеют большой диаметр и менее подвержены атеросклеротическим изменениям. Второй вариант — участок лучевой артерии неведущей руки человека. В хирургической практике применяют и искусственные шунты из синтетических материалов.

Операция проводится на открытом сердце, иногда — на бьющемся, с использованием системы искусственного кровообращения, и длится 3-4 часа. Решение о том, как проводить операцию, принимает хирург. Зависит от степени повреждения сосудов и возможных отягчающих факторов (необходимость замены клапанов, аневризма).

Почему после операции АКШ так важна реабилитация?

Для этого есть несколько важных причин:

• Шунтирование сердца — операция травматичная, проводится пациентам (чаще всего пожилым) с ослабленным здоровьем и поэтому восстановление затруднено.
• После коронарного шунтирования возможны осложнения, чаще всего — слипание шунтов. Практически 90% шунтов слипаются в течение 8-10 лет, и требуется повторное операционное вмешательство.
• Наличие сопутствующих патологий у пожилых людей может уменьшить эффективность восстановления.

Реабилитация после аортокоронарного шунтирования сердца

Ведущими принципами восстановления в послеоперационный период служат этапность и преемственность.

Первый этап

Длится 10-14 дней с момента операции.

Первое время больной находится на аппарате искусственной вентиляции легких. Когда пациент начинает дышать самостоятельно, курирующий врач должен проследить, чтобы не осталось застойных явлений в легких.

Следующее мероприятие — перевязка и обработка ран на руке или бедре, в зависимости от того, откуда был взят материал для шунта, и ран грудины. При операции на открытом сердце производится рассечение грудины, которая затем скрепляется металлическими швами. Грудина — кость труднозаживающая, на полное восстановление может уйти до 6 месяцев. Для обеспечения покоя и укрепления кости применяют специальные медицинские бандажи (корсеты). Послеоперационный бандаж — специальный пояс из эластичного материала со стяжками и застежками. Защищает швы от расхождения, фиксирует грудную клетку, минимизирует болевой синдром; крепко обхватывая межреберные мышцы, корсет снижает физиологическую нагрузку на них и фиксирует органы средостения и грудной клетки.

Существуют мужские и женские корсеты. При подборе бандажа необходимо учитывать индивидуальные характеристики пациента. Следует выбрать соответствующую ширину, чтобы послеоперационный шов был полностью прикрыт, и обхват корсета, равный обхвату грудной клетки пациента. Материал бандажа должен быть натуральным, дышащим, влагоотдающим и гипоаллергенным. Корсет одевают в лежачем положении, поверх одежды больного. Грудной бандаж приходится носить до 4-6 месяцев, в некоторых случаях — дольше.

Медикаментозная терапия после АКШ на начальном этапе направлена на предотвращение последствий анемии из-за потери крови и на стимуляцию сердечной деятельности.

Применяют следующие группы препаратов:

• аспирин;
• анаприлин, метопролол, бисопролол, карведилол, надолол — снижают ритм сердечных сокращений и артериальное давление, защищая ослабленное после операции сердце от нагрузок при действии адреналина;
• каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл — снижают сердечное давление за счет расширения кровеносных сосудов, действуют аналогично вазодилататорам;
• статины (симвастатин, ловастатин, аторвастатин, розувастатин) — угнетают образование холестерина и стали незаменимыми помощниками при атеросклерозе, являющимся предпосылкой для развития ишемической болезни сердца.

Особенно важна физическая реабилитация больных. В первые дни после операции больному разрешается вставать с кровати, передвигаться по больничной палате, делать элементарные упражнения для рук и ног. По истечении нескольких дней пациент может совершать прогулки по коридору в сопровождении родственников или медицинской сестры. Затем назначается легкая гимнастика.

Прогулки постепенно увеличиваются, после недели больной проходит около 100 метров. Обязательно отмечается состояние человека: измеряется частота сердечных сокращений и артериальное давление в состоянии покоя, во время нагрузки и после отдыха. Двигательную активность необходимо чередовать с периодами отдыха.

Полезна умеренная ходьба по ступенькам. После этого вида физкультуры проводят функциональные пробы, следят за самочувствием больного.

Терапия сопровождается лабораторными анализами:

• регулярные электрокардиограммы;
• ежедневные измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений;
• контроль компонентов кровесвертывающей системы, времени кровотечения и свертывания;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи.

Второй этап

Пациент самостоятельно осуществляет комплекс лечебной физкультуры.

К процедурам добавляется лечебный массаж, лазеротерапия, магнитотерапия, действие лечебных электрических токов на область сердца и послеоперационные рубцы; электрофорез.

Обязателен контроль над состоянием больного, проведение тестов, клинических анализов, ношение бандажа — как в первый период после операции на сердце.

Третий этап

Третий этап реабилитации начинается с 21-24 дня после хирургического вмешательства.

Больного переводят на тренажеры для выполнения кардиотренировок. Физическая нагрузка постепенно увеличивается. Выбор режима упражнений и степень прироста интенсивности зависит от тренированности человека, от того, как проходит восстановление, от состояния послеоперационных рубцов.

Продолжается лечебный массаж, применяется лазеротерапия, электротерапия, электрофорез медикаментов.

Курс длится 15-20 дней.

Четвертый этап

Четвертый этап реабилитации проходит в период 1-2 месяца с момента операционного вмешательства.

Рекомендуется проводить этот этап восстановления в санаториях, здравницах и других курортно-профилактических учреждениях. Санаторный режим направлен на скорейшее восстановление больных, лечение сопутствующих болезней, улучшение общего качества жизни. Прогулки на свежем воздухе, специально подобранная диета способствуют улучшению состояния, помогают быстрее вернуться к прежней активной жизнедеятельности.

Продолжаются лечебная физкультура и кардиотренировки на специально подобранных тренажерах, для пациентов разрабатываются индивидуальные комплексы упражнений, чтобы выздоравливающие могли их делать в домашних условиях.

Специалистами лечебно-профилактических учреждений осуществляется постоянный мониторинг за ходом восстановления, мероприятия по профилактике осложнений и развития атеросклероза, восстановление функциональной активности сердца и его компенсаторных механизмов, закрепление результатов проведенного лечения, подготовка пациентов к быту и прежней жизни (психологическая, социальная и трудовая реабилитация).

Важно соблюдение диеты: из рациона людей, перенесших операцию по АКШ, исключают продукты, богатые азотом; мясо, птица и рыба готовятся на пару, ограничивают употребление простых углеводов (мучные и кондитерские изделия, сахар, мед). Рекомендуется употреблять больше свежих фруктов и овощей, особенно содержащих калий. Полезны яйца, молоко и кисломолочные продукты. И особенно важно исключить пищу, богатую холестерином.

Реабилитация после шунтирования сосудов сердца — процесс долгий и трудоемкий, однако поэтапное выполнение рекомендаций и грамотная помощь специалистов возвращает почти всех пациентов после АКШ к активной жизнедеятельности.

Огромное количество людей среднего и зрелого возраста страдает от нарушений в деятельности сердечнососудистой системы. И многие эти заболевания несут серьезную угрозу жизни и здоровью, требуя полноценной и адекватной лекарственной терапии, а иногда даже проведения оперативного лечения. К одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств, связанных с болезнями сердца, относится аортокоронарное шунтирование. Чаще всего такая операция оканчивается выздоровлением, но после ее проведения пациенту необходимо полноценно восстановиться. Давайте уточним, что нужно пройти больным после шунтирования, какое им необходимо лечение после аортокоронарного шунтирования и реабилитация.

Аортокоронарное шунтирование – это операция по восстановлению сердечного кровотока ниже участка патологического сужения сосуда. При проведении такого оперативного вмешательства кардиохирурги создают альтернативный путь для полноценного кровотока к тому участку сердца, который не снабжался кровью.

После операции аортокоронарного шунтирования

По окончанию операции аортокоронарного шунтирования больного отправляют в палату интенсивной терапии либо в палату реанимационного отделения. После того, как пациент приходит в себя после проведенного наркоза, лекарства для анестезии еще продолжают действовать. Из-за этого больной не может полноценно дышать, эту функцию берет на себя особенный аппарат.

Руки пациента фиксируют, это помогает предупредить повреждение послеоперационной раны, швов, выдергивание дренажей, катетеров и отсоединение капельниц неконтролируемыми движениями. Помимо того на определенные участки тела больного закрепляют особенные электроды, которые дают возможность медикам следить за состоянием пациента, определяя частоту и ритм сердечных сокращений.

В течение нескольких дней после оперативного вмешательства у больного обычно фиксируют некоторое повышение температуры, подобное явление – это закономерная реакция организма на действия хирургов. В ряде случаев возникает еще и чрезмерное потоотделение.

Дальнейшая реабилитация после аортокоронарного шунтирования сердца

После проведенного оперативного вмешательства все пациенты требуют посторонней помощи. Им показана физическая активность в пределах, рекомендованных врачом. Больным вначале разрешается лишь сидеть на стуле, затем – ходить по комнате, после – ненадолго покидать палату. Ближе к моменту выписки пациенты уже могут гулять по коридору и даже ходить по ступенькам.

Спать и лежать больным стоит на боку, им рекомендуется при этом время от времени поворачиваться, изменяя положение тела. При неподвижном лежании на спине может скопиться жидкость в легких, что чревато развитием застойной пневмонии.

В том случае, если для аутотрансплантации была использована подкожная вена бедра, у пациента на соответствующей конечности заметен незначительный отек голени. Из-за этого больным необходимо использовать эластичные поддерживающие чулки в течение как минимум четырех недель после проведенной операции. Сидя же стоит держать ногу немного приподнятой. Отечность конечности чаще всего рассасывается за полтора-два месяца.

После выписки

Незадолго до выписки с грудной клетки больного снимают швы. А заживление грудины продолжается на протяжении полутора месяцев. На этапе восстановления больным ни в коем случае нельзя поднимать тяжести (более пяти килограмм весом), а также выполнять серьезные физические нагрузки.

В течение месяца после аортокоронарного шунтирования пациентам не стоит садиться за руль машины – исключительно, чтобы предупредить возможные повреждения грудной клетки.

Что касается возможности половой активности, то к ней можно возвращаться довольно быстро – после сведения к минимуму положений тела, при которых плечи и грудная клетка подвергаются повышенной нагрузке.

Заниматься своей профессиональной деятельностью пациентам можно после шести недель восстановления, а в ряде случаев и ранее – если работа является пассивной и сидячей.

В целом общая реабилитационная программа у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, длится три месяца. Она должна включать в себя выполнение физических упражнений, интенсивность которых постоянно нарастает. Физической активностью нужно заниматься на протяжении одного часа трижды в неделю.

Само собой, для успешной реабилитации после перенесенного аортокоронарного шунтирования пациентам необходимо изменить свой образ жизни: исключить курение, уменьшить массу тела, правильно питаться, контролировать показатели артериального давления и холестерина крови.

Лекарственная реабилитация после аортокоронарного шунтирования

Пациентам, перенесшим такую операцию, чаще всего необходим прием лекарственных препаратов. Но медикаменты должны подбираться исключительно в индивидуальном порядке квалифицированным специалистом, который учитывает тяжесть клинического состояния больного и его чувствительность к лекарственным средствам.

Раннее медикаментозное лечение после такой операции подразумевает чаще всего использование Аспирина, Клопидогреля, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и статинов. Многие лекарства приходится принимать в течение всей жизни.

Психологическая реабилитация

Стоит отметить, что пациентам, перенесшим аортокоронарное шунтирование, часто необходима психологическая реабилитация. Обширная травма грудной клетки, которая становится причиной возникновения болезненных ощущений, а также послеоперационная гипоксия головного мозга приводят к появлению функциональных нарушений нервной системы. Поэтому больные после операции часто становятся раздраженными, фиксированными на болевом синдроме и тревожными. У них наблюдаются нарушения сна, головные боли и головокружения. Снять психоэмоциональный стресс помогают седативные лекарства, физиотерапевтические процедуры (к примеру, электросон либо электрофорез), массажи и пр.

Схема реабилитации после аортокоронарного шунтирования подбирается врачом в индивидуальном порядке.

Сердечная мышца питается кислородом, который получает от приходящих к ней коронарных артерий. Вследствие сужения этих сосудов сердце испытывает его нехватку и возникает так называемая ишемическая болезнь сердца. ИБС – это хроническое заболевание, основой которого является нарушение между потребностями миокарда в кислороде и его количеством, доставляемым сосудами сердца. Чаще всего причиной длительного сужения коронарных артерий служит атеросклероз в их стенках.

ИБС – это целая группа заболеваний, которая, на данный момент, является одной из основных причин смертности в развитых странах. Ежегодно порядка 2,5 миллионов людей погибают от её осложнений, из них около тридцати процентов – люди трудоспособного возраста. Но за последние годы достигнуты значительные успехи в её лечении. Помимо широкой медикаментозной терапии (дезагреганты, статины, сортаны, b-адреноблокаторы и прочее) сейчас в Российской Федерации активно внедрены хирургические методы. Настоящим прорывом ранее стало аортокоронарное шунтирование. АКШ до сих пор является не только одной из самых радикальных операций, но и одной из самых проверенных, зарекомендовавших себя в клинической практике.

Первое – техника самой операции. Так, считается, что пациенты, у которых использовалась собственная артерия, имеют меньший риск рецидивов, чем те, у которых применялась собственная вена.

Второе – наличие сопутствующих заболеваний до операции, усложняющих течение реабилитации. Это могут быть сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, гипертоническая болезнь, ранее перенесенные инсульты и прочие неврологические болезни.

Третье – взаимодействие пациента и врача в послеоперационном периоде, направленное на профилактику ранних осложнений АКШ и остановку прогрессирования атеросклероза. Среди осложнений шунтирования чаще встречаются тромбоэмболии легочных артерий, тромбозы глубоких вен, мерцательные аритмии и, что немаловажно, инфекции.

Поэтому, чтобы быстрее вернуть пациента к привычному для него образу жизни, проводится физическая, медикаментозная и психологическая реабилитация, главным принципом которой является соблюдение этапов. Большинство врачей сходятся во мнении, что больным нужно начать двигаться после операции уже на первой неделе. Основная реабилитация составляет около двух месяцев, включая санаторное лечение.

Физическая реабилитация: первая неделя

В течение первых дней после операции пациент находится в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, где ему оказывают помощь анестезиологи-реаниматологи. Срок действия отдельных анестетиков дольше, чем сама операция, поэтому ещё некоторое время за больного дышит аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В это время врачи по нему отслеживают такие показатели как частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, записывают электрокардиограмму (ЭКГ). Через несколько часов после этого пациента снимают с аппарата ИВЛ, и он полностью дышит сам.

Лежать пациенту рекомендуется на боку, меняя сторону каждые несколько часов. Уже в этот же день разрешается садиться, на следующий – осторожно вставать с кровати, делать лёгкие упражнения для рук и ног. На третий день пациент можно ходить по коридору, но, желательно, с сопровождением. Рекомендуемое время для прогулок – с 11 утра до 13 часов и с пяти до семи вечера. Темп ходьбы следует соблюдать вначале 60-70 шагов в минуту с постепенным увеличением, шаги по лестнице должны быть со скоростью не быстрее 60 ступеней в минуту. На протяжении первых трёх дней может наблюдаться незначительное повышение температуры тела, что является нормальной реакцией организма на операцию.

Так же в это время особое внимание нужно уделять дыхательной гимнастике, врачи могут назначить аэротерапию и небулайзерные ингаляции с бронхолитиками. Если хирурги применяли в качестве биоматериала собственную вену, а, особенно, большую подкожную вену, то понадобятся компрессионные чулки. Такое белье из эластической ткани будет способствовать снятию отёка на голени. Считается, что носить его необходимо около шести недель.

Физическая реабилитация: вторая-третья неделя

Пациент продолжает заниматься физическими нагрузками в щадящем режиме. Из местных методов лечения рекомендуется физиотерапевтические: массаж шейно-воротниковой зоны, магнитотерапия на икроножные мышцы, УВЧ на грудь и послеоперационные швы и рубцы, аэрофитотерапия. Лабораторными показателями эффективности восстановления в это время будут являться уровень тропонина в организме, креатинофосфокиназы (КФК), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбина и других.

Физическая реабилитация: с 21 дня

С этого времени меняется характер физических нагрузок пациента. Можно переходить на силовые тренировки невысокой интенсивности, а также интервальные. Для каждого пациента прописывается отдельная программа тренировок врачом ЛФК или сертифицированным тренером. Необходимо ориентироваться не только на уровень тренированности пациента, но и на состояние послеоперационных рубцов. Хорошо будет начать заниматься терренкуром, бегом трусцой, плаваньем, ходьбой. Из спортивных дисциплин пожизненно не рекомендуются занятия волейболом, баскетболом, теннисом.

К физиотерапии добавляется галотерапия, лекарственный электрофорез (с панангином, папаверином) на шейно-воротниковую зону, электростатический массаж на область операции. Продолжительность курса чуть больше месяца.

Для профилактики постинфарктного кардиосклероза необходимо повторять данный курс 1-2 раза в год.

Как заживлять открытые раны после операции АКШ?

Ведущий разрез при АКШ производится по середине грудной клетки. Следующий производится на ноге, чтобы взять вену (или вены) или на предплечье, чтобы взять артерию. Первое время после операции швы обрабатываются антисептическими растворами – хлоргексидин, перекись водорода. Уже к началу второй недели швы можно снять, а к её концу – мыть эту область с мылом. Полное заживление грудины происходит только спустя несколько месяцев, что первое время вызывает болевые ощущения в операционной зоне. На нижних конечностях могут возникать жгучие боли в месте взятой вены. В процессе восстановления кровообращения они проходят.

После выписки

Возвращение к нормальной жизни необходимо для успешной реабилитации, поэтому, чем быстрее, тем лучше. Среди рекомендаций:

— Допускается водить автомобиль начиная со второго месяца реабилитации

— Выход на работу возможен через полтора месяца. Если тяжелая физическая работа – срок оговаривается индивидуально с врачом, если сидячая работа – можно раньше.

— Восстановление половой активности так же прописывается врачом.

Профилактика осложнений ИБС во многом зависит от образа жизни. Пациентам следует пожизненно отказаться от курения, контролировать артериальное давление (для этого врачи обучают больных его правильному измерению), вес и соблюдать диету.

Диета

Как бы хорошо не прошла операция, если пациент не будет соблюдать диету, болезнь будет прогрессировать и приводить к большей окклюзии сосудов. Закупориться дальше может не только коронарная артерия, которая уже поражена, но и шунт, что может привести к летальному исходу. Чтобы этого не произошло, пациенту в питании следует ограничить прием любых жиров. Из еды рекомендуются:

— нежирное красное мясо, печень индейки, курица, кролик

— любые сорта рыбы и морепродукты

— хлеб из муки грубого помола, цельнозерновой хлеб

— молочные продукты с низким процентом жирности

— оливковое масло холодного отжима

— варёные овощи

— фрукты в любом виде

— слабогазированная минеральная вода

Общий прогноз

После АКШ пациенту нужно настроиться на длительный приём отдельных препаратов – статинов, дезагрегантов, антикоагулянтов, b-блокаторов и других. Одним кардиохирургическим и кардиологическим отделением реабилитация пациента не заканчивается. Желательно ежегодно ездить в кардиоревматологический санаторий (среднее время пребывания составляет месяц). Так же на основании данных последних мировых исследований следует, что средняя продолжительность пациентов после АКШ составляет 17-18 лет.

Реабилитация после АКШ: видео упражнения