Инфекция после операции. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга. Последствия заражения крови — в чем опасность

Операция составляет основу современного хирургического лечения.

Различают операции: 1) не кровавые (вправление вывиха, репозиция перелома) и 2) кровавые, при которых посредством инструментов нарушается целость покровов и тканей тела. Когда говорят об операции, то подразумевают обычно второй вид вмешательства.

Общее понятие о гнойной инфекции . Операционная рана, как и всякая другая, например полученная при работе (производственная), связана с рядом серьезных опасностей. Во-первых, нанесение всякой раны вызывает сильные боли. Эти болевые раздражения, поступающие через периферическую нервную систему в центральную, могут вызвать тяжелое осложнение - травматический шок. Во-вторых, всякое ранение сопровождается большим или меньшим кровотечением, и, наконец, любая рана легко инфицируется, т. е. в нее могут попасть микробы, вызывающие гнойное заражение. Все это может вызвать тяжелые осложнения и даже привести больного к смерти, независимо от той болезни, по поводу которой произведена операция.

Однако современная наука выработала меры, позволяющие почти полностью устранить эти опасности. К числу таких мер относится, во-первых, обезболивание при операции, во-вторых, остановка кровотечения (гемостаз) и, в-третьих, асептика и антисептика. Все эти меры носят название хирургической профилактики (предупреждения) в отличие, например, от санитарной профилактики, предупреждающей с помощью соответствующих санитарно-гигиенических мер развитие общих заразных заболеваний.

Мы начнем описание хирургической профилактики с наиболее важного отдела, а именно с предупреждения инфекции.

Мысль о том, что гнойно-гнилостное течение ран, имеющее такое сходство с гниением, есть результат микробного заражения, высказывалась некоторыми врачами давно, причем рекомендовалось даже соблюдение чистоты и мытье рук как мера борьбы с послеродовым заражением, но необходимость этого не была доказана и эти меры не проводились в жизнь.

Уже Н. И. Пирогов связывал образование гнойных процессов с возможностью попадания инфекции (миазм) из окружающей обстановки, требовал для защиты ран от заражения чистоты в госпиталях и применял йодную настойку как антисептическое средство.

После работ французского ученого Пастера, доказавшего, что брожение и гниение зависят от жизнедеятельности микробов, следующий шаг вперед сделал английский ученый Листер, который пришел к выводу, что воспаление и нагноение зависят от микробов, попадающих в рану из воздуха или с предметов, приходящих с ней в соприкосновение. Листер доказал верность своих положений, применяя антисептические вещества. Он добился в ряде случаев заживления ран без нагноения, т. е. результатов, невероятных для того времени и вызывающих даже сомнения в их достоверности. Антисептический метод лечения ран быстро получил широкое распространение. Открытие возбудителей гнойного и гнилостного (анаэробы) заражения убедило хирургов в необходимости применения антисептических средств.

Гноеродные бактерии . Все дальнейшие исследования подтвердили учение об инфекции, и мы теперь знаем, что воспаление и нагноение раны зависят от попадания и развития в ране гноеродных бактерий.

Гнойный процесс в ране является выражением борьбы организма (макроорганизма) с инфекцией (микроорганизмами). Нагноение могут вызвать самые различные микробы, но наиболее частой причиной его служат так называемые кокки - микробы, имеющие при исследовании их под микроскопом вид шариков.

Стафилококк . Наиболее часто при гнойных процессах встречается стафилококк, или гроздевидный кокк, т. е. микроб, состоящий из шариков, располагающихся кучками или в виде гроздей винограда. Большое количество стафилококков находится в воздухе, в пыли улиц, домов, на одежде, на коже, волосах и слизистых оболочках, в кишечнике и вообще почти всюду в природе. Стафилококки переносят высушивание и гибнут в кипящей воде только через несколько минут.

Стрептококк . Вторым по значению гноеродным микробом является стрептококк, т. е. цепочечный кокк, который под микроскопом имеет вид цепочки, состоящей из шариков. Он встречается там же, где и стафилококк, но несколько реже, и так же переносит высушивание и кратковременное пребывание в кипящей воде.

Прочие микробы . Из других кокков надо отметить диплококки, т. е. кокки, расположенные попарно, пневмококк, встречающийся преимущественно на слизистых дыхательных путей, и гонококк - на слизистых половых и мочевых органов.

Из палочковидных микробов иногда вызывает нагноение кишечная и брюшнотифозная палочка, а при известных условиях - туберкулезная и палочка сине-зеленого гноя (заражение ею сказывается появлением сине-зеленой окраски гноя).

Анаэробы . Громадное значение для течения раны, особенно при ранениях военного времени, имеет попадание в рану анаэробной инфекции. Среди анаэробов (микробов, живущих в отсутствие воздуха) особое значение имеют палочки столбняка и микробы, вызывающие газовую гангрену и газовую флегмону. Встречаются эти микробы в земле, главным образом унавоженной. Значительная часть этих микробов образует при высушивании зародыши (споры), которые не боятся высыхания и дезинфицирующих веществ (в растворе сулемы 1:1000 они живут несколько дней) и переносят даже кипячение в течение нескольких минут (споры столбняка, газовой гангрены). При нагноении в ране мы находим часто не один вид, а несколько видов микробов (смешанная инфекция).

Пути проникновения инфекции в рану и в организм . Различают два пути, проникновения инфекции в рану и в организм - экзогенный и эндогенный.

Под экзогенным понимают проникновение инфекции извне, причем входными воротами для гнойной инфекции являются чаще всего повреждения кожи и слизистых оболочек (ссадины, раны, уколы). Лишь иногда инфекция попадает и через неповрежденную поверхность покровов, например через сальные железы или волосяные мешочки (фурункул, чирей); вообще же неповрежденные кожные и слизистые покровы препятствуют проникновению микробов.

Пути внедрения инфекции в рану при случайных ранениях могут быть различными. Бактерии заносятся в рану ранящим орудием (нож, игла), с инородным телом, попавшим в рану (обрывки одежды, осколки), а также с окружающей кожи, из полости рта или кишки при их ранении, с одежды, перевязочного материала, наложенного на рану, из воды, которой нередко обмывают раны, с рук перевязывающего, с инструментов, которыми пользуются при перевязках. При операционных ранах, наносимых рукой хирурга, инфекция может быть внесена с инструментами, перевязочным и шовным материалом, руками хирурга и из инфицированных (грязных) органов, например при операциях на кишечнике. Вообще бактерии могут быть внесены всеми теми предметами, которые соприкасаются с местом ранения; возникающая таким образом инфекция называется контактной.

Экзогенный механизм попадания инфекции в рану - попадание бактерий из воздуха вместе с пылью (воздушная инфекция). В громадной своей части микробы, находящиеся на частицах пыли в воздухе, относятся к неболезнетворным (сапрофитам) и лишь некоторые из них - к гноеродным микробам.

Можно выделить еще капельную инфекцию, несколько отличающуюся от предыдущей. При этом виде инфекции бактерии разбрызгиваются вместе со слюной при громком разговоре, кашле и чихании. Капельки слюны в виде маленьких пузырьков, содержащих громадное количество бактерий, нередко патогенных (заразных), носятся в воздухе. Особенно опасна капельная инфекция при наличии кариеса зубов и при заболевании горла (грипп , ангина).

Инфекция, внесенная с материалом для шва (имплантационная), нередко проявляется не в первые дни после операции, а в последующее время, иногда на 2-3-й неделе и даже позже.

Иногда источником заражения могут быть гнойные процессы в организме больного, откуда бактерии могут быть перенесены током лимфы или крови. Такой путь, когда инфекция распространяется из очага, расположенного в какой-либо области тела, или, попав в один участок тела, переносится и вызывает заболевание в другом участке, называется эндогенным. Как только что было указано, распространяться инфекция может как по лимфатическим сосудам (лимфогенная инфекция), так и током крови (гематогенная инфекция). Это обстоятельство заставляет хирургов избегать оперативных вмешательств, если они не являются неотложными, у больного, у которого имеется какой-либо гнойный процесс даже в отдаленной от операционного поля области, особенно при наличии ангины или вскоре после перенесенной ангины, гриппа и т. п.

В некоторых случаях инфекция длительное время может оставаться в тканях, не давая знать о себе, например тогда, когда при заживлении раны бактерии оказываются как бы «замурованы» соединительной тканью. Это так называемая дремлющая в области рубцов или спаек инфекция, которая под влиянием ушиба или повторной операции в области рубца, а также при резком ослаблении организма может дать тяжелое гнойное заболевание.

Для предупреждения вспышек такой дремлющей инфекции стараются повторные операции после гнойного процесса делать не раньше чем через полгода. В течение указанного времени проводят физиотерапевтическое лечение, способствующее ускорению рассасывания инфекционного очага и тем самым уменьшению возможности вспышки инфекции.

Вирулентность микробов . В развитии инфекции играет роль и неодинаковая болезнетворная сила (вирулентность) гнойных микробов. Гнойные микробы (например кокки), подвергавшиеся долгому высушиванию и особенно действию света, например находившиеся в воздухе светлой и чистой операционной, при попадании в рану не вызовут гнойного заболевания. Их вирулентность, способность жить и размножаться, будет так слаба, что они погибнут прежде, чем разовьется гнойный процесс в ране.

Вирулентность же бактерий, находящихся в капле гноя из раны больного с тяжелым гнойным процессом, например с явлениями гнойного заражения, такова, что они способны вызвать тяжелое, а иногда и гибельное заболевание. Это - гнойные микробы, вирулентность которых усилилась при благоприятных условиях развития в гнойной ране.

Во времена Листера в перевязочных и операционных разбрызгивался раствор карболовой кислоты, чтобы убить бактерий в воздухе. Теперь мы этого не делаем, так как бактерии, находящиеся в воздухе современной чистой и светлой операционной, представляют небольшую опасность для ран из-за их слабой вирулентности. Нам приходится считаться с возможностью такой инфекции главным образом при операциях, требующих особо тщательной асептики, а также в тех случаях, когда возможность загрязнения воздуха значительна (например, при операции в перевязочной или операционной, когда в ней производят и гнойные, и чистые операции).

Большое значение имеет характер инфекции, попавшей в рану, так как некоторые микробы обладают большой вирулентностью. Особенно опасными в этом отношении считаются анаэробы, затем стрептококки и стафилококки.

Бактерии, находящиеся на коже наших рук, одежде, коже больного и различных предметах, окружающих нас, достаточно вирулентны, чтобы вызвать тяжелые заражения; особенно же опасны бактерии из гнойных ран, с инструментов и рук медицинского персонала, соприкасавшихся с гноем.

Однако попадание в организм микробов и даже их размножение еще не есть заболевание. Для его возникновения решающее значение имеет общее состояние организма и его реактивные способности, определяемые главным образом нервной системой.

Развитию гнойного процесса способствуют: истощение больного вследствие длительного недостаточного питания, сильное физическое переутомление, малокровие, подавленность психики больного и нервные расстройства. Громадное влияние на развитие инфекции оказывают хронические заболевания, болезни обмена, хронические инфекции (сифилис , туберкулез), хронические интоксикации (алкоголизм). Очень бурно, быстро и тяжело протекает гнойная инфекция у больных диабетом .

Особенно тяжело протекает заболевание при проникновении гнойной инфекции в такие области, ткани и органы, как мозговые оболочки, полость сустава, место перелома и др. Из местных условий, способствующих заражению, необходимо указать на повреждение тканей от ушиба, ожога, поражения химическими веществами и от других причин. Ушибленные раны, слабо реагируя на наличие инфекции, нагнаиваются гораздо чаще, чем раны резаные, при которых ткани мало повреждаются. Кровь, скопившаяся в месте повреждения, а также мертвые, размозженные ткани представляют собой благоприятную среду для развития инфекции.

Послеоперационные инфекции могут быть обусловлены эндогенными и экзогенными факторами.

Эндогенные: иммунный статус больного, аутофлора

Экзогенные: физические и химические факторы внешней среды стационара, микрофлора отделения, ее качественные и количественные характеристики, гигиенический режим ЛПУ.

Хирургическая рана (как и всякая другая – производственная, бытовая, ожоговая) нарушает целостность кожи и слизистых покровов, повреждает химические барьеры, препятствующие внедрению и колонизации нетипичных микроорганизмов, изменяет количественные характеристики нормальной микрофлоры. Развитие осложнений наблюдается чаще у групп риска:

Пациенты с различными типами иммунодефицитов, больных сахарным диабетом, нарушением питания и др.

Послеоперационные больные, которым имплантированы субстраты из синтетических материалов или животных тканей, что может служить средой для развития микроорганизмов. При этом они, как правило, непроницаемы для фагоцитов, антител и антибактериальных препаратов.

Пациенты с различного рода инородными телами временного пребывания (катетеры, дренажные трубки, шовный материал), которые могут изначально обсеменены микроорганизмами, служить дополнительным материалом для адгезии некоторых бактерий (P . a е ruginosa ).

В любом случае ткани в месте вмешательства повреждены, здесь нарушено кровообращение, что с одной стороны способствует микробной инвазии, а с другой снижает возможность развития адекватных воспалительных и иммунных реакций.

Применение антибиотиков и антисептиков с профилактической целью одновременно, подавляя факультативную микрофлору, облегчает колонизацию патогенными и множественноустойчивыми бактериями.

Раневые инфекции

Чистые раны: непроникающие ранения груди и живота, нанесенные в асептических условиях или без признаков воспаления. Сюда относятся раны при гастроэктомиях, холециетэктомиях, аппендэктомиях (при отсутствии первичного воспаления). Частота инфицирования 5-7%.

Условно-контаминированные раны. Поражения с вовлечением мышечной стенки полых органов без значительного обсеменения факультативной микрофлорой: разрезы при вмешательстве на воздухоносных путях и органов ЖКТ, с минимальным заносом бактерий, контаминирующих стерильные ткани, частота инфицирования не превышает 11%.

Инфицированные раны - поражения с острым воспалительными явлениями значительной контаминацией микроорганизмами, главным образом из полых мышечных органов, но без гнойного отделяемого. К таким контаминированным ранам относят также обширные поражения в асептических условиях. Частота инфицирования 15,2-21,9 %.

Гнойные раны - характеризуются обильным гнойным отделяемым. К ним также относят раны, возникающие при перфорации органов, при наличии очагов хронического воспаления (например, изъявление пролежней). Частота инфицирования- 22-40 %.

Обсеменение микроорганизмами не всегда ведет к развитию инфекции, поэтому его надо рассматривать как фактор риска. Наличие гнойного отделяемого говорит о развитии инфекции.

Т.о. отделяемое раны до признаков гнойного осложнения может исследоваться с прогностическими целями: наличие возбудителя, его вид, штаммовая характеристика, в т.ч. чувствительность к антибиотикам. Исследование гнойного отделяемого преследует целью установить этиологию развившейся инфекции.

Возбудители гнойно-воспалительных процессов: Staphylococcus spp ., Streptococcus sp , Pseudomonas spp , Escherichia , Proteus , Citrobacter , Klebsiella , Enterobacter , Acinetobacter , Haemophilus , Candida , Actinomyces

НТД отбора, исследования и оценки: Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Послеоперационная инфекция по статистике наблюдается в 0,25-1,3% случаев криофакии [Субботина Т. Ф., Шураев А. Ф., 1970; Кулжинская Г. И., 1972; Bonamour G., Rover J., 1973; Allen H., Mangiaracine А. В., 1974; Allen H. F., 1978]. По нашим данным, это осложнение встречается в 0,8% случаев обычной криоэкстракции и в 0,7% - при микрокриофакии.

Послеоперационная инфекция может быть двух видов: экзогенная, возникающая чаще на следующий день после операции, и эндогенная, начинающаяся на 7-9-й день. Инфекцию чаще всего вызывают стафилококк, пневмококк, простейшие. Экзогенная инфекция развивается при инфицировании раны со стороны конъюнктивы, слезных путей в момент операции и проявляется резкими болями, отеком и гиперемией век и слизистой оболочки глазного яблока, гнойной инфильтрацией краев (они могут быть серого цвета) раны и области швов, резким отеком эндотелия роговой оболочки, помутнением водянистой влаги, гипопионом, сужением зрачка, изменением цвета радужной оболочки. Позднее в области зрачка появляется гнойный экссудат, развивается картина эндо- и панофтальмита [Золотарева М. М., 1964; Рабинович М. Г., 1965; Fasanella Р. М., 1967].

Эндогенная инфекция распознается по появлению экссудата в области зрачка, гипопиона и других симптомов гнойного иридоциклита, сопровождающегося вовлечением в процесс глубоких сред глаза. К причинам ее относят повышенную восприимчивость организма к инфекции при диабете, болезнях печени, алкоголизме, бронхите, длительном применении кортикостероидов, сниженной резистентности организма (фурункулез) в пожилом возрасте. Такая инфекция возникает при пневмонии, наличии гнойного очага в организме или фокальной инфекции в полости рта, носоглотке, придаточных пазухах носа, предстательной железе, гинекологической сфере.

Приступая к лечению в случаях экзогенной инфекции, целесообразно немедленно снять швы, которые могут быть не только источником, но и местом скопления инфекции. Следует сделать посев из области раны для исследования патогенной флоры на чувствительность к антибиотикам [Шмелева В. В., 1976; Fasanella P. М., 1967]. Полезны промывание передней камеры глаза, введение под конъюнктиву и в стекловидное тело растворов антибиотиков широкого спектра действия, а также последующие частые инстилляции их в сочетании с миотиками или мидриатиками в зависимости от показаний. Особенно эффективны вводимые субконъюнктивально гентамицин, цепорин и другие антибиотики, обладающие высокой проницаемостью и широким спектром действия. Препарат вводят ежедневно по 10-20 мг в течение 10 дней.

До выявления результатов посева следует начать интенсивное общее лечение антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидами, уротропином, кортикостероидами (местное и общее лечение). Необходимо учитывать проницаемость гематоофтальмического барьера. Пенициллин и стрептомицин при внутримышечном введении в полость глаза почти не проникают . Лучшей проницаемостью обладают сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра. Для повышения проницаемости гематоофтальмического барьера целесообразно вводить внутривенно 5-10 мл 40% раствора уротропина через 10 мин после инъекции антибиотика [Шмелева В. В., 1981]. Из антибиотиков следует применять внутривенно морфоциклин по 150 000 ЕД 2 раза в сутки или гентамицин по 500 000- 750 000 ЕД также 2 раза в сутки. Последний растворяют в 30-40 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и медленно вводят в вену. При введении гентамицина капельным методом 500000 ЕД его растворяют в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида [Морозов В. И., Яковлев А. А., 1982].

Для быстрого и эффективного действия антибиотиков рекомендуют вводить их внутриартериально. Так, А. А. Южаков (1982) предлагает при тяжелой глазной инфекции вводить антибиотики широкого спектра действия (цепорин, гентамицин) непосредственно в верхнеорбитальную артерию; отсюда препарат поступает в глазничную артерию, а затем во все ткани глаза. В таких случаях автор рекомендует также с учетом чувствительности к тому или иному антибиотику выделенной в посевах микрофлоры вводить препарат в переднюю камеру глаза или в стекловидное тело (например, неомицин в дозе 1000-2000 ЕД, мономицин по 1000-2000 ЕД, гентамицин по 0,4 мг в объеме 0,1-0,2 мл раствора). Все это позволяет значительно улучшить исходы тяжелого осложнения. При затяжном процессе целесообразно чередовать антибиотики, добавляя антигрибковые препараты, кортикостероиды, аутогемо- и витаминотерапию. Из антибиотиков в таких случаях наиболее активны беталактамины или цефалоспорины (цепорин, цепорексин), которые малотоксичны и хорошо проникают в ткани. Применяют также рифампицин, который особенно эффективен в отношении стафилококка и большинства грамотрицательных микробов, линкомицин, торбомицин, хлорамфеникол . Хороший эффект дает комбинация двух антибиотиков, например, гентамицина и оксациллина .

При отсутствии положительной динамики после 3-4-дневного лечения необходимо эвакуировать гнойный экссудат из полости глаза [Шмелева В. В., 1976]. В настоящее время витреоэктомия при эндофтальмите производится в первые часы после его обнаружения [Бордюгова Г. Г., 1973; Быков В. П., 1981]. В. В. Волков и соавт. (1974) считают, что при отчетливых признаках формирования внутриглазного абсцесса показаны вскрытие его через лимбальный разрез и возможно более радикальное освобождение глаза от гноя (витреопусэктомия). В подобных случаях целесообразно проводить также витреоэктомию ультразвуковыми аппаратами [Южаков А. М., 1982]. Если экссудат в передней камере рецидивирует, то парацентез с промыванием камеры следует повторять многократно. Процесс может купироваться, но остаются помутнение роговой оболочки в месте разреза или пленка в области зрачка, витреальные шварты, отслойка сетчатой оболочки. Если глаз теряет зрительные функции и атрофируется, то для предупреждения симпатического воспаления его удаляют. При панофтальмите производят эвисцерацию.

Для предупреждения послеоперационной инфекции необходимы тщательное обследование больного перед операцией и профилактическое лечение очагов инфекции, вызванных указанными общими и глазными заболеваниями. G. Bonamour и J. Royer (1973) отмечают, что для соблюдения асептики важны полная стерилизация операционной и инструментария, обследование хирургов для исключения хронических заболеваний. В предупреждении инфекции большая роль отводится предоперационной и послеоперационной подготовке и лечению больных.

Быстрый переход по странице

Кровь является основной жидкой структурой организма, она обеспечивает жизнедеятельность человека, связывая между собой все системы, органы и каждую клеточку, питая их кислородом и полезными веществами. Нарушить эту закономерность могут различные патогенные организмы – вирусы, грибковая, либо бактериальная флора, проникшие в кровеносные русла.

Несостоятельность иммунных функций, либо их недостаточность в борьбе с микроорганизмами приводит к стремительному размножению и росту инфекции, вызывая – септицемию (заражение крови).

Возбудители заражения крови представляют собой обширную патогенную флору – это и различные группы кокковых и палочковидных бактерий, и штаммы вирионов герпеса, либо спорообразующих плесневелых грибов «Аспергиллуса», «Кандиды» и др.

Развитие патологии различными представителями – крайне редкое явление. Обычно заражение крови – сепсис, как принято говорить в медицине, вызывает большое скопление в крови представителей одного рода микроорганизмов и их токсинов.

Основные факторы заражения крови

Основная причина патологического процесса обусловлена прямым контактом патогенной флоры с кровью, когда попасть в нее, она может беспрепятственно и моментально. Этому способствуют:

• присутствие обширных гнойных ран в организме;
• процессы фурункулеза, либо отдельные гнойно-некротические воспаления;
• гнойные раны, как осложнения оперативных вмешательств;
• инфицированные тромбы, находящиеся в венозных полостях.

Формированию тромбов и их инфицированию, часто предшествуют не соблюдение правил установки сосудистых катетеров, которые длительное время остаются в венах, способствуя проникновению возбудителя в кровь извне (оптимальный срок промежутков катетеризации не должен превышать 3-х суток).

Не исключается заражение и при переливании крови (гемотрансфузии). Чтобы этого не произошло, донорский материал серологически тестируется на антитела в течение длительного времени (до полугода).

Существует риск инфицирования крови в процессе операций, особенно при гинекологических патологиях, оперируемых в экстренном порядке. Пути внебольничного заражения крови могут быть обусловлены недостатком обработки инструментария, рук персонала, либо нестерильным перевязочным материалом. Нередко, диагностируют, так называемый, криптогенный сепсис, когда «виновника» инвазии обнаружить не удается.

Повышают риск развития заражения крови определенные ситуации:

1. Присутствие инфекционных очагов в организме, тесно связанных с лимфатическими и кровеносными сосудами. Таких, как:

• воспалительные процессы в почках при пиелонефрите;
• инфекционные очаги стоматологического характера;
• инфекционные ЛОР патологии.

2. Несостоятельность угнетенного иммунитета, вызванная:

• вирусом иммунодефицита (ВИЧ);
• использованием в терапии препаратов (стероидов и цитостатиков), нейтрализующих и подавляющих антитела и различные звенья иммунитета;
• поражением селезенки, приведшим к спленэктомии (ее удалению);
• опухолевыми патологиями системы кроветворения (различной формы лейкозы, лимфогранулематоз);
• онкологическими патологиями в различных органах, первопричиной развития которых, и является угнетенный иммунитет;
• длительным влиянием солнечной инсоляции, способной губительно воздействовать на функции вилочковой железы, орган кроветворения и узлы лимф системы.

3. Сочетание наличия хронической инфекции и ослабленных иммунных функций.

• Такое сочетание является наиболее тяжелым проявлением сепсиса. Клиника процесса характеризуется от молниеносного (острого) течения, до вялотекущего хронического, проявляющегося обострением, при развитии различных фоновых патологий, вызванных иммунодефицитом.

Полное излечение от заражения крови возможно лишь при своевременной терапии антибиотиками.

Первые признаки развивающегося заражения крови проявляются:

1. Фебрильной лихорадки – с очень высокими температурными показателями;
2. Упадком сил, мышечной дрожью и ночной потливостью, приходящей ей на смену;
3. Различного характера кожных высыпаний;
4. Апатией к еде и резким похудением, сравнимым с кахексией (истощением);
5. Миалгией и болями в суставах – без явных признаков морфологических нарушений;
6. Резким снижением АД, сопровождающимся септическим шоковым состоянием и обмороками.

Они не всегда проявляются в острой форме, возможен постепенный подъем температуры и медленное развитие признаков интоксикации. Однако состояние пациента быстро ухудшается – отмечаются сложности в передвижении, трудности в выполнении какой-либо работы и полная апатия к еде.

Симптомы заражения крови по виду инфекции

Проявления специфических симптомов заражения крови зависит от состояния иммунитета и вида причинного фактора – конкретного возбудителя, и имеют отличительные особенности.

1) Симптомы стафилококкового заражения крови проявляются очень тяжелым течением:

• с сильными признаками миалгии;
• высокими показателями температуры тела;
• появлением на коже единичной пузырьковой сыпи;
• образованием в органах абсцессов;
• бурным проявлением признаков интоксикации.

Одновременно развивается сухая форма кашля, которая со временем сопровождается выделением большого количества желтой мокроты.

2) Симптомы менингококцемии (заражения крови менингококком) характеризуются очень бурным развитием. Отличительные признаки обусловлены быстрой генерализацией процесса и ухудшением состояния пациентов с нарастанием менингеальных признаков в виде:

• значительного повышения температуры;
• усиления головных болей;
• нарастающей бледности кожи;
• развития тахикардии и одышки;
• болей в мышцах и суставах;
• появления кожных геморрагических высыпаний;
• геморрагических процессов на слизистых покрытиях.

Высыпания проявляются почти с первых часов заболевания (латентность инфекции до недели). Геморрагические очаги могут достигать огромных размеров и сопровождаться кожным некрозом.

Наряду с кожной геморрагической сыпью отмечаются геморрагии конъюнктивы и глазных склер, в слизистых покрытиях носоглотки и внутренних органах. Иногда, заболевание проявляется желудочными, носовыми, маточными макро, микро и субарахноидальными кровоизлияниями.

При тяжелом течении, болезнь осложняется:

• сердечными патологиями;
• развитием тромбоза в крупных сосудах;
• проявлением инфекционно-токсического шока;
• синдромом Уотерхауза-Фридериксена – геморрагиями в надпочечниках.

3) При пневмококковом заражении крови симптомы схожи с проявлением и . С проявлениями высокой температуры, адинамии, слабости, озноба и интоксикации. При генерализованном развитии, не характерно развитие шока и утери сознания.

Несмотря на всю тяжесть течения процесса заражения, для этой формы сепсиса не характерны проявления выраженных нарушений в функциональной работе органов, каких-либо высыпаний и суставно-мышечных болей.

4) Проявлению признаков заражения крови грамотрицательной инфекционной флорой сопутствует иммунодефицит, вызванный послеоперационными осложнениями с развитием гнойных процессов.

Именно такая патогенная флора часто является причинным фактором развития у женщин заражения крови после родоразрешения. Отличительная особенность грамотрицательной инфекции – склонность к кожным геморрагиям и развитие тканевого некроза.

Эти проявления выражены единичной, очень болезненной сыпью темно-вишневого цвета в окружении уплотненного валика с постепенным увеличением размеров сыпи. Позднее обращение за врачебной помощью объясняется невысокой температурой при развитии патологического процесса.

5) Симптомы синегнойного заражения крови развиваются на фоне иммунодефицита и отличается от типичных проявлений – молниеносным течением и быстрым развитием шокового состояния (спустя 2 часа после повышения температурных показателей).

6) Герпетическая форма заражения крови проявляется вследствие выраженной несостоятельности иммунной защиты, которая отмечается в период развития лимфогранулематоза, различных форм лейкозов, трансплантации органов, СПИДа и ВИЧ инфекции. При генерализованном процессе, отмечаются герпетические пузырьковые высыпания на кожном покрове вдоль зоны реберной полосы.

Со временем герпесная сыпь распространяется на иную область кожных покровов, слизистый эпителий воздухоносных путей и пищевода, бронхиальных разветвлений и слизистой рта.

Пузырьковое вскрытие и возможное присоединение к ним стафилококковой инфекции, проявляется развитием нагноительных процессов.

Как лечить заражение крови?

Особенность этого заболевания (заражения крови) обусловлена двумя факторами – массированным процессом микробного обсеменения крови и нарушением процессов коагуляции. Поэтому, терапия заболевания составляется с учетом этих нарушений. Основное терапевтическое направление обусловлено антибиотикотерапией, подобранной в соответствие чувствительности бактериальной флоры к определенному антибиотику.

Если возбудителя не удается идентифицировать по клиническим признакам, назначаются препараты, отвечающие высоким требованиям и обладающие широким действием. Среди них – препараты «Гентамицина», «Цефалоридина» и «Цефазолина». Если через сутки не отмечается видимого прогресса, препараты заменяют на более активные.

При ослабленном иммунитете и несостоятельности антибиотиков, лечение заражения крови усложняется. Таким больным назначается лечение «Эндобулином» или другими препаратами гамма-глобулинов, обладающих разрушительным влиянием на патогенную флору.

При терапии коагуляционных нарушений назначаются: «Гепарин», трансфузия свежезамороженной плазмой (СЗП) и процедуры плазмофереза, которые показаны при любой тяжести нарушений процессов коагуляции.

Последствия заражения крови — в чем опасность?

Тяжелые последствия, практически во всех важных структурах организма, развиваются при отсутствии адекватного незамедлительного лечения, проявляясь:

• сосудистым тромбозом;
• омертвением тканей конечностей;
• обширными геморрагическими процессами;
• гнойным расплавлением тканей в различных органах;
• нарушениями функций сердечной деятельности.

Большинство из таких нарушений представляют смертельную опасность и заканчиваются летальностью пациента.

Некоторые вопросы

Как скоро после инфицирования проявляется заражение крови?

Проявление симптомов заражения крови обусловлено длительностью латентного периода определенного инфекционного агента. После проявления первых признаков инфекции, клиника процесса может развиваться с различной скоростью, проявляясь:

• молниеносной формой, вызывая шок и летальность в течение пары дней;
• острым течением, продолжающимся более 3-х недель;
• подострой клиникой на протяжение 4-х месяцев;
• рецидивирующими процессами с периодами обострений и ремиссии, длящимися до полугода;
• хроническим течением (хрониосепсисом), длительностью до года и более.

Подробнее смотрите выше описание симптоматики по виду инфекции.

Безотлагательное лечение при заражении крови очень важно, особенно для пациентов с признаками иммунного дефицита.

Каковы особенности проявления ВИЧ инфекции в крови после инфицирования?

Период латентности ВИЧ инфекции в организме может длиться до 4-х недель, но в некоторых случаях и до полугода. В это время никаких признаков заболевания не проявляется и анализы так же будут с отрицательным показателем. Хотя вирионы вируса в крови составляют минимальную концентрацию, они уже проникли в структуру Т-лимфоцитов (хелперы) и начали довольно активно размножаться.

Одновременно с вирусным ростом, растет и выработка к нему защитных белков – антител. И когда их концентрация становиться достаточно высока, наступает период сероконверсии, когда в крови уже можно выявить антитела к ВИЧ при помощи ВИЧ теста. Латентный период, наиболее опасный в плане инфицирования, так как в крови и половых секретах опасный вирус присутствует, но человек даже не догадывается, что болен.

Первая симптоматика ВИЧ заражения проявляется примерно спустя два месяца после контакта с инфекцией. Когда концентрация вируса в лейкоцитарных хелперах повышается в разы, происходит выброс их в кровь. Фагоцитарная защита иммунитета еще способна противостоять вирусу и развивается обычная картина инфекционного процесса с проявлением:

• фебрильной лихорадки;
• высыпаниями в различных частях тела;
• признаками лимфаденита;
• расстройством стула.

Иногда уже в этом периоде, количественный уровень лейкоцитарных хелперов снижается, провоцируя снижение фагоцитоза и ранние признаки ВИЧ сочетаются со всевозможными инфекционными патологиями – затяжной пневмонией, грибковым поражением в системе ЖКТ, или .

Послеоперационные инфекции возникают вследствие наруше­ния целостности кожных и слизистых барьеров во время операции, несоблюдения правил асептики и антисептики во время операции, а также гигиенического режима в операционных и стационарах.

При интубации задерживается выделение слизи в воздухонос­ных путях, что способствует развитию инфекции. Различные кате­теры (мочевые и внутривенные), зонды и дренажные трубки, имп-лантаты могут быть обсеменены микрофлорой.

Выделяют два типа хирургических инфекций: локальные, обус­ловленные инфицированием операционной раны и приводящие к развитию местных гнойных инфекций; системные, характеризую­щиеся развитием септицемии.

Локальные инфекции. Признак микробного обсеменения - гнойное отделяемое. Раны разделяют на четыре категории:

чистые раны, без признаков воспаления;

условно контаминированные, без значительного инфицирова­ния, например при хирургических разрезах на воздухоносных пу­тях и органах ЖКТ;

инфицированные раны со значительным обсеменением, но без гнойного отделяемого;

гнойные раны с наличием обильного гнойного отделяемого.

Абсцессы - форма локализованных инфекций кожи и мягких тканей, которые развиваются после хирургического вмешатель­ства. Характерно скопление гнойного экссудата с образованием свищей. Для абсцесса типична гиперемия, флюктуация и повыше­ние температуры над областью гнойника. Развитие абсцесса со­провождается лихорадкой и лейкоцитозом.

Системные инфекции. Возникают вследствие диссеминации возбудителя гематогенным путем. Наиболее часто наблюдается сепсис (см. гл. 2).

Клиническое проявление локализованных поражений начина­ется через 4...6 сут после операции. Чаще всего эти процессы вы­зывают стафилококки - золотистый и эпидермальный (коагула-зоотрицател ьный).

Инфекции, которые обусловлены грамотрицательными микро­бами, развиваются через 1...2нед после операции и проявляются отеками, эритемой, болезненностью при пальпации.

Для поражений, вызванных гноеродным стрептококком, ха­рактерно быстрое развитие процесса, лимфадениты и лимфанго-

иты, а также образование пузырей, заполненных кровянистой жидкостью.

Энтерококки часто находятся в ассоциации с грамотрицатель-ными бактериями и способны вызвать сепсис.

Заражение ран почвой или навозом приводит к развитию клос-тридиальной инфекции. Клинически это выражается крепитиру-ющим отеком мягких тканей и некрозами.

Исследование отделяемого ран. Для взятия материала из ран, со­держимого карбункулов, свищей используют стерильные шпри­цы, пинцеты или стерильные ватные тампоны (из глубоких отде­лов). После снятия повязки (наклейки) следует очистить поверх­ность от мази, отмерших тканей и только потом взять материал.

Во время операции хирург берет кусочки измененных тканей с помощью стерильных инструментов. Материал помещают в сте­рильную посуду (пробирки, чашку Петри или баночку) и доставля­ют в лабораторию в течение 1 ...2 ч. Посев отделяемого ран с тампо­на производят непосредственно на кровяной агар, а для исследова­ния на анаэробы - дополнительно на тиогликолевый бульон.

Жидкие пробы рекомендуется засевать количественно (см. гл. 4). Навеску кусочков ткани в 1 г измельчают в стерильной ступке, а затем делают 10-кратные разведения бульоном; из каж­дого разведения по 0,1 мл высевают на чашки. После 24-часовой инкубации подсчитывают число выросших колоний. Уровень об-семененности, равный 1·10 5 КОЕ/г, принимают за критический.

При оценке результатов анализа раневого отделяемого необхо­димо учитывать следующие обстоятельства:

1) если исследуется материал из закрытых полостей или из глу­бины раны, то выделенный микроорганизм чаще всего является возбудителем гнойного процесса;

2) если изолируется ассоциация микробов, внимание следует обратить на возбудители, количественно преобладающие в этой ассоциации.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ ГЛАЗА И УХА*

6.1. МИКРОФЛОРА ГЛАЗА

Микроорганизмы обитают только на конъюнктиве. В отличие от других слизистых оболочек на конъюнктиве количество видов бактерий незначительно. Регулярно выделяют S. epidermidis, Corynebacterium, представителей группы Neisseria, сарцины.

*По С. Нейчеву, 1977.

22
У отдельных животных на конъюнктиве обнаруживают и дру­гие микроорганизмы, патогенность которых выше: Staph, aureus, пневмококки, зеленящие стрептококки, кишечные стрептококки, гемофильные бактерии, микоплазмы, энтеробактерии. Эти мик­роорганизмы не принадлежат к резидентной микрофлоре. Они присутствуют временно и их выделяют при контрольных исследо­ваниях, например перед оперативным вмешательством.

При различных неблагоприятных внешних условиях перечис­ленные микроорганизмы более длительно задерживаются в глазах. Устранение вредных факторов приводит к нормализации микро­флоры, но только если конъюнктива не повреждена. При стойком ее поражении число видов микроорганизмов и их количество зна­чительно возрастают. Более длительное местное и общее приме­нение антибиотиков создает угрозу замещения нормальной чув­ствительной флоры более устойчивой, т. е. обладающей большими болезнетворными возможностями.

В слезных путях встречаются микроорганизмы, которые обита­ют в носовых ходах и на конъюнктиве. В отдельных случаях нахо­дили микроорганизмы, принадлежащие к составу нормальной флоры конъюнктивы, в передней камере глаза при отсутствии па­тологических изменений.

Бактериологическое исследование следует начинать с изуче­ния микроскопического препарата, окрашенного по Граму, Циль-Нильсену, Нейссеру или иным способом. Чтобы просле­дить динамику процесса, следует чаще делать препараты и сопос­тавлять результаты микроскопии и исследования культуры.

Конъюнктива. Материал берут непосредственно плати­новой петлей или шпателем, чтобы можно было весь, нередко скудный, секрет использовать при исследовании. Когда секреция более обильная, используют ватный тампон.

Край век. Корочки удаляют пинцетом. Берут материал из язвочек у основания ресниц. Выдергивают несколько ресничек.

Слезные мешки. Выделяемый при массаже секрет берут пипеткой или ватным тампоном.

Роговица. Материал на исследование берут платиновой петлей или другим подходящим инструментом после обезболи­вания.

Передняя камера глаза. Пунктировать может толь­ко специалист.

Заболевания конъюнктивы. Большинство известных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов вызывают конъюнктиви­ты. При микробиологическом исследовании конъюнктивы выяв­ляют самые разнообразные микроорганизмы: пневмококки, α- и β-стрептококки, кишечные и анаэробные стрептококки, S. aureus, микроорганизмы группы Neisseria, гемофилы, Moraxella, Klebsiella, Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, List, monocytogenes, F. tularensis, M. tuberculosis, C. albicans. Уместно провести исследования на хла-

мидии, вызывающие инклузионный конъюнктивит самостоятель­но или в связи с цервицитом и уретритом.

Staphylococcus aureus, попадая на здоровую конъюнктиву, может оставаться там на некоторое время и размножаться, не вызывая нарушений. Он вызывает конъюнктивит в связи с механическими, химическими раздражениями. У новорожденных стафилококк по­падает на конъюнктиву от взрослых носителей. Его обнаруживают и в других органах: в носовой и ротовой полостях.

Listeria monocytogenes выделяют в редких случаях при острых или подострых конъюнктивитах. Поражаются и слезные железы. Вызывает экспериментальный конъюнктивит у подопытных жи­вотных.

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Ps. aeruginosa выделяют при конъюнктивитах у новорожденных, как следствие инфицирования во время родов и отсутствия иммуноглобулинов против этих мик­роорганизмов. У взрослых животных они встречаются при нали­чии предварительного поражения конъюнктивы вредными хими­ческими веществами и физическими воздействиями.

Moraxella - микроорганизмы этой группы часто вызывают так называемые «конъюнктивиты наружных уголков глаз». Они встре­чаются чаще, чем их диагностируют (из-за сложностей выращива­ния). Диагностически важно обнаружить грамотрицательные дип-лобактерии в микроскопическом препарате.

Clostridium perfringens иногда выделяют при геморрагическом конъюнктивите, обычно вместе с другими микроорганизмами.

Заболевания век. При инфицировании желёзок края век (яч­мень, мейбомит) чаще выделяют S. aureus. Исследуют гнойный секрет - желательно из невскрывшейся желёзки.

При блефарите из края века или корня волоска ресницы чаще всего изолируют Staph, epidermidis и реже Staph, aureus, а иногда кандиды.

При гангрене и некрозе век из секрета под некротизированной кожей можно выделить Р-гемолитические стрептококки, Staph, aureus, пневмококки. Тяжелое развитие процесса иногда обуслов­лено каким-то основным заболеванием (лейкемия, диабет).

Сибиреязвенная бацилла также вызывает тяжелый некроз. Сравнительно редко наблюдают другие инфекции - газовая ганг­рена и актиномикоз, которые не ограничиваются только охватом век глаз.

Заболевания роговицы. При них выделяют микроорганизмы, которые служат причиной возникновения конъюнктивитов: чаще пневмококки, реже - Р-гемолитические стрептококки, гноерод­ные стафилококки, Klebsiella, Ps. aeruginosa. Важным условием для развития инфекции является нарушение целости роговицы. Допускают, что ограниченное число микроорганизмов (напри­мер, возбудитель туляремии) может проникнуть через непов­режденную роговицу. Ps. aeruginosa вызывает более тяжелое пора-

жение роговицы, чем многие микроорганизмы за счет протеоли-тических энзимов.

Примикробиологическом исследовании кератитов необходимо обращать внимание на микотические агенты, которые встречают­ся все чаще ввиду местного применения антибиотиков и кортико-стероидных препаратов. Кератиты также связаны с травмами, влажным климатом, возникают при загрязнении сеном, соломой, навозом и почвой.

Выделяют следующие грибы: аспергиллы, пенициллиумы, но-кардии, мукоры, кандиды и др. Своевременное диагностирование имеет большое значение для лечения, так как на указанные мик­роорганизмы, за исключением нокардий и актиномицетов, анти­биотики не оказывают воздействия. Против кандид применяют нистатин, а при подозрении на диссеминирование инфекции - амфотерицин В.

Mycobacterium fortuitium из группы атипичных кислотоустойчи­вых бактерий может вызвать трудно поддающиеся лечению кера­титы после ранения, при наличии язв или кератоконуса.

Заболевания глазного яблока. Инфицирование наступает при нарушении целости глазного яблока и гематогенным путем. Нор­мальная для конъюнктивы флора может оказываться патогенной для внутренних отделов глаза. В них могут проникнуть все мик­роорганизмы, которые вызывают конъюнктивиты и септические процессы. Опасность внесения микроорганизмов существует при операциях после продолжительного лечения антибиотиками, при бактериальных и септических состояниях. Уместно напом­нить, что после удаления хрусталика глаза инфекции встречают­ся очень редко.

При проведении микробиологического исследования необхо­димо учитывать также наличие С. albicans, микоплазм, Bacteroides, фузиформных бактерий, анаэробных кокков. Возбудители газовой гангрены, как и некоторые другие микроорганизмы, могут образо­вывать газ в передней камере глаза. Микотические возбудители могут вызывать гранулематозные увеиты.

Используемые в офтальмологической практике антибиотики создают, особенно при субконъюнктивальном применении, ус­ловия для достижения хороших лечебных концентраций во всех тканях, за исключением хрусталика глаза и отчасти стекловидно­го тела.

Заболевания слезного мешка. Всекрете из воспаленного слезно­го мешка чаще всего обнаруживают S. aureus, S. epidermidis, α- и β-гемолитические стрептококки, Neisseria, E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, туберкулезные микобактерии. Также иногда выде­ляют кандиды, нокардий, актиномицеты, плесневые грибы.

Проводить исследования для выявления наличия туберкулез­ных микобактерии, актиномицетов, нокардий и кандид необходи-

мо в тех случаях, когда при стойкой воспалительной реакции об­наруживают только нормальную микрофлору.

В ряде случаев микробный компонент не играет важной роли. Находящиеся в секрете, количество которого повышено, микро­организмы преимущественно вегетируют или же вызывают воспа­лительный процесс.

Заболевания глазницы. При инфекции в глазнице чаще всего выделяют S. aureus и β -гемолитические стрептококки, анаэробные бактерии, как и грамотрицательные бактерии кишечной группы. Нередко процесс связан с заболеваниями околоносовых полостей, кожи, глотки, мозговых оболочек и других органов, которые вследствие этого подлежат микробиологическому исследованию. Необходимо иметь в виду возможность бактериемии.