Современные методы диагностики болезней в медицине. Что такое диагностика

Тема: Современные специальные методы диагностики заболеваний. УЗ-сканирование, рентгенотелевизионные методы, эндоскопические, бронхоскопия, эзофагогастродуаденоскопия, РХПГ, рентгенкомпьютерная томография, МРТ, ангиография.

1. МРТ (Метод магнитно-резонансной томографии)

МРТ строится по переизлучению радиоволн ядрами водорода (протонами), содержащимися в тканях тела, сразу же после получения ими энергии от радиоволнового сигнала, которым облучают пациента, т.е. контрастность тканей на МРТ отражает особенности «внутренних», ядерных структур вещества, и она зависит от ряда таких факторов, как строение вещества, взаимодействие между молекулами, молекулярное движение (кровоток, диффузия) и т.п., что позволяет не только дифференцировать на изображении патологические и здоровые ткани, но и дает возможность наблюдать отражение функциональной деятельности отдельных структур. Выбирая форму облучающего радиоволнового сигнала или импульсной последовательности, можно выделить влияние на тканевую контрастность одного какого-нибудь параметра, и одна и та же ткань на одной МРТ может получиться светлой, а на другой – темной.

Исследование МРТ и устройство МР томографа:

А) Этапы получения изображения в МР исследовании:

Пациента помещают внутрь большого магнита, где имеется довольно сильное постоянное магнитное поле, ориентированное в большинстве аппаратов вдоль тела пациента. Под действием этого поля ядра атомов водорода в теле пациента, которые представляют собой маленькие магнитики, каждый со своим слабым магнитным полем, ориентируются определенным образом относительно сильного магнитного поля магнита. Добавляя слабое переменное магнитное поле к статическому магнитному полю, выбирают область. Изображение которой надо получить. Затем пациента облучают радиоволнами, частоту радиоволн подстраивают т.о., чтобы протоны в теле пациента могли поглотить часть энергии радиоволн и изменить ориентацию своих магнитных полей относительно направления статического магнитного поля. Сразу же после прекращения облучения пациента радиоволнами протоны возвращаться в свои первоначальные состояния, излучая полученную энергию, и это периизлучение будет вызывать появление электрического тока в приемных катушках томографа. Зарегистрированные токи являются МР сигналами (МРС), которые преобразуются компьютером и используются для построения (реконструкции) МРТ.

Б) Основные компоненты МР томографа:

Магнит, создающий постоянное (статическое), внешнее, магнитное поле, в которое помещают пациента;

Градиентные катушки, создающие слабое переменное магнитное поле в центральной части основного магнита, называемое градиентным, которое позволяет выбрать область исследования тела пациента;

Радиочастотные катушки передающие, используемые для создания возбуждения в теле пациента, и приемные - для регистрации ответа возбужденных участков;

Компьютер, который управляет работой градиентных и радиочастотных катушек, регистрирует измеренные сигналы, обрабатывает их, записывает в свою память и использует для реконструкции МРТ.

Квантово-механическая модель магнитного резонанса:

Испускание, поглощение энергии электро-магнитного излучения рассматривают в квантовой механике как испускание, поглощение фотонов. При облучении пациента радиочастотными импульсами (РЧИ) происходит энергетический обмен между протонами и электро-магнитным (ЭМ) излучением. Назначение РЧИ – «возбудить» часть протонов, т.е. передать энергию части протонов с магнитным моментом и перевести их на более высокий энергетический уровень, нарушив тепловое равновесие. Обмен энергией возможен только в том случае, когда энергия ЭМ волны равна разнице между энергиями верхнего и нижнего уровней. Это явление и называется резонансом. После выключения РЧИ возбужденные этим импульсом протоны начинают возвращаться в свое исходное состояние, восстанавливая тепловое равновесие. При переходе с более высокого энергетического уровня на низший протоны начинают излучать «лишнюю» энергию, которую можно зарегистрировать в виде тока в обмотке приемной катушки

ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ методы построения МРТ:

Диагностические медицинские изображения, получаемые при МРТ, являются цифровыми, и в этом заключается их особенность. Наблюдаемое на экране изображение состоит из множества элементов – пикселов, причем яркость каждого пиксела на экране отражает свойства определенного элементарного объема изображаемого сечения, называемого вокселом, Сигналы от всех анатомических структур, попадающих внутрь каждого воксела, суммируются, и на изображении этому элементу соответствует некий сигнал усредненной интенсивности. Если объем воксела достаточно большой, то в него могут попасть ткани разных анатомических структур, и на изображении эти структуры будут неразличимы. Если уменьшить размер воксела, то попадающая ткань будет более однородна, и контрастность тканей будет лучше. Контрастность тканей на изображении будет зависеть еще от разницы в протонной плотности этих тканей.

2.РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

Включает в себя просвечивание, рентгенографию, томографию. Рентгеноскопия позволяет изучить функциональное состояние органов и выявить органические изменения. При рентгенографии получают фиксированное изображение органов на пленке.

Специальный метод рентгенологического исследования – висцеральная ангиография. Методы ангиографии подразделяются на:

Общие, при которых контрастное вещество вводится в аорту

Полуселективные, при которых получают контрастное изображение магистральных стволов и их ветвей

Селективные, при которых выполняют контрастирование сосудистых ветвей, расположенных максимально близко к очагу патологии.

Дает возможность визуализировать внутренние органы в двухмерном изображении и оценивать их функциональное состояние. Высокая информативность этого метода основана на отражении ультразвука от жидкостных сред, мягких и плотных тканей.

В современных сканерах ипользуется принцип «REALTIME», изображение при этом имеет динамичный характер. Для регистрации движущихся структур, как например, миокард и клапанный аппарат сердца, используется ТМ-метод (движение во времени).

В последние годы широкое распостранение получил метод допплер-эхографии. Принцип допплера заключается в изменении частоты УЗ-колебаний, отраженных от движущихся объектов. При обследовании человека метод допплер-эхографии позволяет получить ценнейшую информацию о скоростных и объемных параметрах тока крови в сосудах Основные характеристики УЗ-изображения: эхогенность и звукопроводимость. Различают высокую, среднюю и низкую эхогенность. За среднюю можно условно принять эхогенность матки. Пример высокой эхогенности- отражение от кальцифитов.

А)ПЕЧЕНЬ: при биомерии в сагитальной плоскости определяют переднезадний и краниокаудальный размеры правой и левой долей по срединно-ключичной и срединной линиям, т.е. их толщину и высоту.Длину печени и ее долей определяют в поперечной плоскости. Еще измеряют величину углов, образованных передней и вентральной поверхностями органа.

Показания:

Физикальные признаки увеличения печени

Предполагаемое диффузное заболевание печени (гепатит, цирроз, жировая дистрофия)

Подозрение на поликистоз

Выявленная злокачественная опухоль любой локализации

Поиск первичной опухоли в случае обнаружения ее метастазов

Объемное образование печени

Хронические воспалительные заболевания кишгечника

Эхинококкоз, амебиаз

Динамическое наблюдение за течением заболевания печени

Диспансерное обследование лиц из групп повышенного риска

Б) ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: проводят измерение длины желчного пузыря от дна до шейки, определяют ширину и высоту, а также толщину стенок.

Показания:

Подозрение на заболевание желчного пузыря, в том числе острое

Пальпируемое образование в правом подреберье

Гиперпаратиреоз

Кардиалгии неясного характера

Динамическое наблюдение при консервативном лечении (хронического холецистита, ЖКБ, холецистозов)

Диспансерное обследование лиц повышенного риска

В)ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ:

Показания:

Состояние после холецистэктомии

состояние после наложения билиодигестивных анастомозов

Диффузные заболевания печени

Хронический неспецифический язвенный колит

Г)ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: по своей эхогенности она либо приближается к внутренней структуре печени, либо превосходит ее. Паренхима в большинстве случаев является гомогенной, однако в некоторых случаях может быть мелкозернистой. Селезеночная вена является основным ориентиром при выявлении тела ПЖ и определении оптимальной плоскости ее сканирования.

Выявляются:

Острый и хронический панкреатит

Кисты ПЖ

Опухоль ПЖ (редко рак)

Д)СЕЛЕЗЕНКА: возможно оценить размер, форму и структуру паренхимы селезенки, определить ее взаимоотношение с соседними органами, определить размер и форму сосудов селезенки, характер кровотока по ним.

Показания:

Спленомегалия

Различные болезни крови

Цирроз печени

Внепеченочная форма портальной гипертензии

Травма брюшной полости

Подозрение на объемное образование в селезенке

Д)ПОЧКИ: измеряют продольный размер почек, толщину и ширину органа, ширину коркового и медуллярного слоев, их соотношение с площадью почечного синуса, объем почки.

Показания:

Подозрение на объемное образование

-«нефункционирующая почка» на внутривенной урограмме

Быстрая потеря веса

Гематурия

Поиск первичной опухоли при обнаружении метастазов

Подозрение на поликистоз

Заболевания простаты

Подозрение на мочекаменную болезнь

Гиперпаратиреоз

Профилактическое диспансерное обследование

Е) ЖЕЛУДОК: патологически утолщенной считается стенка желудка, размер которой превышает 8 мм.

Ж) ТОНКАЯ, ТОЛСТАЯ КИШКА И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК: важно измерение диаметра стенки кишки для дифференциации стадии воспалительных изменений: при рецидиве он увеличивается, при ремиссии- не отличается от нормального. Червеобразный отросток становится видимым только при воспалении(циркулярное утолщение стенки и отек подслизистого слоя- симптом «кокарды»)

З) БРЮШНАЯ АОРТА: в норме имеет округлую форму и ее диаметр на уровне пупка равен 2 см. (увеличение до 3 см.- патологическое расширение, свыше 3,5 см.-аневризма)

И) НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА: значение имеют не абсолютные размеры вены, а отсутствие их изменений во время исследования или пробы Вальсальвы.

4. ЭНДОСКОПИЯ

С помощью эндоскопов со стекловолоконной оптикой оказалось возможным не только производить детальный осмотр органов ЖКТ (а также дыхательной системы), но и произвести визуальное изучение рельефа слизистой оболочки 12- перстной и толстой кишок. Особое значение имеет возможность проведения прицельных биопсий слизистой оболочки верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта, гистологического и цитологического исследований биопсийного материала и, фотографирование различных патологически измененных участков пищеварительного тракта.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ФГДС:

В диагностических целях больным с болезнями желудка, 12- перстной кишки при сомнительных рентгенологических данных

При установленном диагнозе (подтверждение, диф.диагноз. распостраненность процесса, сочетанность поражения и т.д.)

Для оценки эффективности консервативного и хирургического лечения

Для диф.диагностики локализации заболеваний

Для некоторых хирургических вмешательств

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ФГДС:

Выявление причин кровотечений в верхнем отделе пищеварительного тракта

Диагностика острых заболеваний ЖКТ и диф.дагноз с болезнями других органов брюшной полости

Диф.диагностика паренхиматозных и механических желтух

Диф.диагностика функциональной и органической гастродуоденальной непроходимости

Для уточнения локализации инородных тел

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

А. АБСОЛЮТНЫЕ

Резкие сужения, большие дивертикулы и язвы пищевода

Декомпенсация сердца 3 стадии, инфаркт миокарда и инсульт в остром состоянии

Гемофилия

Психические заболевания

Резко выраженные кифоз, сколиоз, лордоз

Большой зоб

Значительные варикозные расширения вен пищевода

Б.ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

Сердечная декомпенсация

Варикозные расширения вен пищевода и его пульсионные дивертикулы

Кардиоспазм

О. Воспаления миндалин, глотки, средостения

Обострения хр. Бронхита

ГБ 3 стадии

Стенокардия

Глубоко пенетрирующая язва желудка

О. Гастриты с резкими болями и рвотой

АНЕСТЕЗИЯ:

Местная 1-3% р-ром дикаина и его аналогов

БРОНХОСКОПИЯ:

Это метод визуального и инструментального исследования бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЖЕСТКОГО БРОНХОСКОПА:

Интенсивное легочное кровотечение

Массивная обтурация мелких бронхов (густой вязкой мокротой,

желудочным содержимым и т.д.)

Стеноз трахеи

Инородные тела (в трахее или крупном бронхе)

Аденома бронха

Бронхолит

Увеличение регионарных л/узлов средостения и корня легкого

ПОКАЗАНИЯ К БРОНХОФИБРОСКОПИИ:

Травма или тугоподвижность нижней челюсти

Патология полости рта

Стоматологические деформации

Переломы основания черепа

Патология шейного отдела позвоночника

Аневризма грудной аорты

Резкое смещение средостения

Деформация трахеи и т. д.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (только относительные):

Непереносимость местных анестетиков

Тяжесть состояния больного

Противопоказания к общему обезболеванию

Опыт исследователя

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, ЭТАПЫ:

1.Анемизация: смазывание или распыление 0,1% р-ра нафтизина или галазолина

3.Анестезия слизистой трахеи и бронхов: 10% р-р новокаина

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БРОНХОСКОПИЯ:

1.Эндобронхиальная биопсия – выполняется с помощью жестких или гибких биопсийных кусачек, вводимых через бронхоскоп. Показание – патологические образования, располагающиеся в просвете бронха.

2.Эндобронхиальная браш-биопсия – выполняется с помощью щеток-скарификаторов, далее – иглой соскабливают с их ворсинок ткань на предметное стекло готовят мазок.

3.Трасбронхиальная биопсия легкого – выполняется при необходимости получить для морфологического исследования кусочек легочной ткани из периферии органа. Показание – диффузные заболевания легких.

4.Трансбронхиальная пункционная биопсия. Показание – увеличенные регионарные л/узлы средостения и прикорневой области и перибронхиально расположенные опухоли.

5.Аспирационная катетеризационная биопсия – выполяется с помощью рентгенокотрастного катетера, вводимого в бронхи через специальный направитель под рентгеновским контролем. Показание – локализованные затемнения легочной ткани и полости легкого. сообщающиеся с бронхами.

ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ:

1.Санация бронхиального дерева - выполняется при гнойном бронхите. После аспирации содержимого бронхов и забора его для посева в бронхи больного через катетер вводят 5-10 мл лекарственного р-ра, после чего вновь аспирируют содержимое бронхов.

2.Лаваж бронхов. Цель этой процедуры- механическое отмывание мелких бронхов от закупоривающей их слизи (при астматическом статусе)

3.Эндобронхиальная катетеризация абсцессов легкого – ее цель: проведение трубки-катетера в полость абсцесса для промывания его с введением антибиотиков.

4.Удаление инородных тел дыхательных путей – чаще выполняется через жесткий бронхоскоп.

ТОРАКОСКОПИЯ (плевроскопия)

Это метод визуального и инструментального исследования плевральной полости с помощью эндоскопа, вводимого в нее через прокол или разрез грудной стенки.

ПОКАЗАНИЯ

ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТОРАКОСКОПИИ:

Плевриты неясной этиологии

Спонтанный пневмоторакс

Пиопневмоторакс

Опухоли плевры

Инородные тела плевральной полости

Пороки развития висцерального и париетального листков плевры

Субплеврально расположенные воспалительные и опухолевые процессы в легких грудной стенке и средостении

Установление рецидива опухоли и наличие бронхиального свища после пневмонэктомии

ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ:

Прижигание бронхоплевральных свищей

Удаление инородных тел из плевральной полости

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Полная облитерация плевральной полости при хроническом воспалении плевры

Нарушения свертывания крови

Острая коронарная недостаточность

Терминальное и коматозное состояние

ОБОРУДОВАНИЕ:

Жесткий и гибкий эндоскопы

АНЕСТЕЗИЯ:

Накануне исследования – п/к 1мл 2% р-ра промедола и 0.5 мл 0,1% р-ра атропина сульфата.

Торакоскопию выполняют под местной инфильтрационной анестезией, блокируя межреберные нервы выше и ниже предполагаемого места введения торакоскопа.

Местом торакоцентеза является 4-е межреберье, чуть кпереди от средней подмышечной линии.

Перед окончанием торакоскопии накладывают глубокий П – образный мышечно-кожный шов на место разреза с оставлением тонкого дренажа, через который аспирируют воздух. Через 1-2 дня при стойком расправлении легкого дренаж удаляют и затягивают провизорно наложенный шов.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Кровотечение

Ранение легкого

Инфицирование подкожной клетчатки и плеврального содержимого

Пневмоторакс

Подкожная эмфизема

Больному после премедикации вводят в двенадцатиперстную кишку дуоденофиброскоп, проводят через его биопсийный канал тонкий полиэтиленовый катетер с канюлей на конце и под контролем зрения вводят канюлю в общий желчный проток. Через катетер вводят контрастное вещество (20-40 мл 60% р-ра верографина) . Заполнение желчных путей и панкреатического протока регистрируют на отдельных или серийных рентгенограммах. При РХПГ получают ценные данные для диагностики опухолей желчных путей и поджелудочной железы, ЖКБ и ее осложнений..

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Балалыкин А. С. «Эндоскопия». Ленинград,1987

2. Савельев В. С. ,Буянов В.М. «Эндоскопия органов брюшной полости», Москва, 1977

3. Коновалов А. Н. «Магнитно-резонансная томография в хирургии», Москва,1997 440. Дубовой Л.М.Вырвыхвост А. В. «Травмы магистральных сосудов - диагностика и тактика лечения». Ставрополь,1997

4. Мосин В. И. , Алпатова Э. А. « Клинические методы исследования желудка», Ставрополь

5. Комаров Ф. И. «Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства». Москва, 1993

6. Альбицкий В. Б. « Хирургические болезни» 1, 2 ч Иваново, 1993

7. Гриценко В. В. , Лазарева С. М. « Хирургия» С.- Петербург, 1997

8. Калашников Р. Н. « Основы неотложной хирургической помощи» Архангельск, 1999

9. Лопухин Ю. М. , Савельев В. С. « Хирургия», Москва, 1997

10. Савельев В. С. « Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», Москва, 1986

11. Скрипниченко Д. Ф. « Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, 1986

12. Чернышев В. Н., Белоконев В. И. « Введение в хирургию гастродуоденальных язв», Самара, 1993

13. Батвинков Н. И. «Клиническая хирургия». Минск, 1998

14. Лапкин К.В. Пауткин Ю. Ф. «Основы общей хирургии». Москва, 1992

15. « Частная хирургия» под редакцией проф. Шевченко Ю. Л. Санкт-Петербург,1998

16. Кирилов Ю.Б. «Лекции по неотложной хирургии». Ставрополь, 1990

17. Хоронько Ю.В. «Справочник по неотложной хирургии». Ростов-на-Дону, 1999

18.Кутушев Ф.Х. «Справочник хирурга поликлиники». Санкт-Петербург,1982

19.Астапенко В.Г. « Практическое руководство по хирургическим болезням». Минск,1984

20. Панцырев. Ю. М. «Клиническая хирургия». Москва, 1988

21. Шалимов С. А. Радзиховский А. П.«Руководство по экспериментальной хирургии». Москва, 1989

Термин «диагностика» произошел от греческого слова «diagnostikos», что означает - «способный распознавать». Понятие диагностика широко используется в самых различных областях человеческих знаний. Например, в медицине, технике, психологии. О том, что такое диагностика с точки зрения этих наук и для чего она нужна нужна, и пойдет речь далее.

Для чего нужна диагностика

Общий смысл диагностики как понятия одинаков во всех науках и выполняет ряд следующих функций:

• всестороннее изучение предмета (например, работы организма человека, технических механизмов, устройств, систем, психологических процессов и т.д.);
• выявление отклонений, дефектов (например, в жизнедеятельности человека, работе машин и т.д);
• предсказание возможных отклонений (например, в развитии организма, человеческой психики, в режиме работы механизмов);
• разработка и усовершенствование различных методов и средств обнаружения дефектов.

Ряд вышеперечисленных понятий и есть то, для чего нужна диагностика в целом. В каждой отдельной науке есть свои собственные функции и методы диагностики.

Что такое медицинская диагностика

Медицинская диагностика - это наука о методах выявления болезней для установления правильного диагноза и назначения верного лечения. Современная медицинская диагностика строится на множестве методов, самыми достоверными из которых являются:

1. Лабораторные анализы крови. По ним врач может узнать о существовании некоторых заболеваний и воспалительных процессов в организме человека, получить данные о количестве содержания тех или иных веществ в крови.
2. Кардиография. Этот метод диагностики представляет собой разовый или суточный мониторинг работы сердца.
3. Гастроскопия. Этот метод помогает выявлению различных заболеваний ЖКТ: язвы желудка, патологии кишечника и других.
4. МРТ (магнитно-резонансная томография) способствует выявлению многих заболеваний на самых ранних этапах их развития.
5. УЗИ органов может оценить правильность развития плода при беременности, а также определить состояние различных внутренних органов.
6. Рентгенография помогает врачам выявить различные травмы или хирургические патологии.
7. Эндоскопия позволяет избежать травматической операции при сборе необходимых материалов для анализов из внутренних органов.

Подробнее о том, какая бывает диагностика с точки зрения медицины можно прочитать в разделе на нашем сайте .

Что такое техническая диагностика

Техническая диагностика — это главная часть технического обслуживания. Ее основная задача — обеспечение эффективной и безопасной работы какого-либо технического объекта. Более полное представление о том, что такое техническая диагностика можно получить, изучив ее основные функции, к которым относятся:

• оценка технического состояния;
• выявление места нахождения различных неисправностей;
• прогнозирование остаточного ресурса;
• наблюдение и регистрация технического состояния объекта.

Проведение технической диагностики помогает сократить затраты на ремонт и избежать вынужденных простоев в работе машин и механизмов.

Что такое психологическая диагностика

Психологическая диагностика разрабатывает теорию, принципы оценки и измерения психологических особенностей личности. То, для чего нужна диагностика в психологии, подскажут области ее применения. К ним относятся:

• подбор и отбор персонала, профориентация, управление персоналом;
• выявление наилучших способов обучения и воспитания детей;
• составление прогноза социального поведения людей;
• проведение судебно-психологической экспертизы;
• оказание психологической и психотерапевтической помощи;
• клиническая (оценка психологического состояния человека во время амбулаторного лечения, на приеме врача или при оказании скорой медицинской помощи).

Кроме вышеперечисленных видов диагностики, существуют и другие (например, экономическая, педагогическая), основные принципы которых можно понять, зная то, что такое диагностика в широком смысле слова.

Давно минули времена, когда врач был вооружен только своими знаниями и опытом, а диагноз ставился по беседе и осмотру пациента. Анализы, а точнее диагностические исследования, стали неотъемлемой частью современной медицины, и при их помощи врач узнает, что мешает организму нормально работать, каково состояние отдельных органов и систем.

Много анализов не бывает - любой анализ или исследование дают врачу дополнительную информацию, помогающую наиболее точно поставить диагноз, определить стадию заболевания, назначить лечение, контролировать течение болезни и эффективность, а также безопасность терапии. Любое исследование может содержать как человеческую, так и аппаратную ошибку, именно поэтому бывает нужно сделать дополнительные исследования, подтверждающие или дополняющие анализы.

При обследовании можно изучать состояние организма на разных уровнях.

Анатомические параметры, такие как структура и форма органа, размер, расположение по отношению к другим органам и тканям, обследуются: рентгенологическими методами, суть которых в "фотографировании" различных тканей на специальные пленки:
- (рентгенография, компьютерная томография, ангиография, флюорография и другие);
- ультразвуковыми исследованиями (УЗИ), при этом используется эффект различающихся звукопроводящих свойств у тканей разной плотности;
- эндоскопическими методами, при которых используется световолоконная оптика для осмотра слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия), мочевого пузыря (цистоскопия), прямой и сигмовидной кишки (колоноскопия), брюшной полости (лапароскопия), бронхов (бронхоскопия).

Эндоскопические диагностические воздействия нередко являются и терапевтическими мероприятиями, например, для удаления обнаруженных полипов или выявлении и остановке кровотечения из язвы при ФЭГДС.

Следить за состоянием организма на клеточном и молекулярном уровне помогают:
- общеклинический и биохимический анализы крови;
- цитологические (от греческого слова "cytus" - клетка);
- исследования других биологических сред (слюна, мокрота, мазки из зева, уретры и других мест);
- пункции костного мозга (стернальная пункция), плевры (плевральная пункция), спиномозгового канала (люмбальная пункция);
- забор для детального исследования микроскопических кусочков тканей (биопсия).

Для исследования функций органов и тканей используются другие методы диагностики, включающие как исследования крови (определение ферментов печени, гормонов эндокринных желез), мочи (общий анализ, пробы по Зимницкому, Нечипоренко, биохимическое исследование на соли), кала (копрология, на углеводы, на кишечную микрофлору) и других биологических жидкостей, так и инструментальные исследования (ЭКГ - электрокардиография, ЭЭГ - электроэнцефалография, миография, исследование функции внешнего дыхания).

Особняком стоят микробиологические исследования.
Микроорганизмы начинают заселять кожу и слизистые оболочки уже во время рождения. Всю свою жизнь человек имеет контакты с самыми разными микробами, многие из которых до сих пор не изучены. Микроорганизмы могут быть друзьями и помощниками человека, как, например, бифидобактерии, лактобактерии и кишечная палочка, заселяющие кишечник и выполняющие огромный объем работы по нейтрализации того, что не должно попасть в кровь из кишечника, выработке ферментов и витаминов, обеспечении нормальной моторики кишечника.

Есть среди микробов условно-патогенные бактерии. Для того, чтобы проявить свою патогенность им нужны условия: либо их количество превысило пороговые значения, либо они оказались не там, где им положено жить (например, эпидермальный стафилококк, нормальный для кожи, заселил кишечник), либо организм ослаб, чтобы сопротивляться и компенсировать вредное воздействие этих микробов. Наконец, существуют патогенные микробы, которые при попадании в организм вызывают заболевание.

В диагностике инфекционных заболеваний существуют два направления:

Где сдавать анализы?

Но некоторые исследования (компьютерная томографи

1) выявление возбудителя (выращивание его вне организма - микробиологический или бактериологический посев; обнаружение в отделенном от организма "веществе" (слюне, моче, крови и пр.) генетически уникального кусочка ДНК микроба методом ПЦР - полимеразной цепной реакции) или токсинов, продуктов жизнедеятельности, уникальных молекул структур микроба (антигенов);

2) выявление специфической реакции иммунной системы на конкретного возбудителя - определение антител - иммуноглобулинов (антитела - белки иммунной системы, обладают высокой специфичностью, то есть на каждый микроорганизм вырабатываются "свои" иммуноглобулины разных классов в зависимости от длительности инфицирования).

Определение антигенов и антител проводится высокоточными иммунологическими методами: ИФА - иммуноферментный анализ, РСК - реакция связывания комплимента, РПГА - реакция прямой агглютинации и др.

При помощи микробиологических исследований можно выявить чувствительность микроба к антибиотикам и другим противомикробным препаратам, стадию развития заболевания, а также проконтролировать эффективность лечения и состояние иммунологической памяти. Также можно выявить эффективность прививок, посмотрев методом ИФА наличие в крови антител к возбудителям тех инфекционных заболеваний, от которых производилась вакцинация.

Существуют диагностические исследования, которые скорее относятся к разряду социальных исследований, так как не несут для врача полезной информации о состоянии здоровья. Это - исследование структуры волос, экстрасенсорная диагностика, некоторые компьютерные программы - опросники. Полученная такими методами информация - малоконкретна и обычно требует дополнительных традиционных исследований. К социальным исследованиям можно отнести определение генетического отца ребенка или выявление гена устойчивости к заболеванию СПИД.

Кроме того, что исследования выявляют состояние здоровья на разных уровнях (анатомический, клеточный, молекулярный, функциональный, микробиологический), они также подразделяются на инвазивные и неинвазивные.

Инвазивные анализы - это те исследования, для осуществления которых требуются малоприятные для пациента медицинские манипуляции (забор крови из вены, заглатывание эндоскопической трубки и т.п.), или если исследование сопровождается определенным риском для здоровья и жизни обследуемого (исследования, выполняющиеся под наркозом, например бронхоскопия; исследования, связанные с введением контрастного вещества - экскреторная урография, цистография, ангиография; провокационные пробы - введение какого-то вещества, которое может обострить заболевание, сделав симптомы более отчетливыми).

Неинвазивными считаются ультразвуковое исследование (УЗИ), анализы мочи и кала, ЭКГ, ЭЭГ, рентгенографические исследования без контрастного вещества (если делать их не очень часто), общий анализ крови с забором из пальца. Врач должен стремиться получить максимум информации от неинвазивных анализов и только в случае необходимости назначать инвазивные исследования.

Исследования также отличаются и по цене: от "бесплатных" общеклинических анализов до суперсовременных и супердорогих исследований с использованием компьютеров, ядерно-магнитных резонансов, мощных лабораторий.

Цена анализа определяется многими факторами: стоимость реактивов и аппаратуры, трудоемкость, дефицитность, инвазивность и т.п. Но прямой зависимости "цена - качество" не существует для большинства анализов, то есть цена исследования и диагностическая ценность между собой не связаны. Каждый анализ имеет свою значимость, исследования дополняют друг друга, исследования нужно проводить целеноправленно с учетом уровня, который представляет интерес для оценки состояния здоровья.

Где сдавать анализы?
Клинические анализы - кровь, моча, биохимические анализы крови и мочи, УЗИ, рентген, т.е. неинвазивные анализы, можно сдать в поликлинике, травмпункте, больнице.

Но некоторые исследования (компьютерная томография, микробиологические, иммунологические, эндоскопические, рентгеноконтрастные и другие специальные исследования) можно сделать только в специализированных диагностических медицинских центрах.

Диагностика I

раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного Диагноз а.

Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного (Обследование больного), или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.

Семиотика изучает симптомы болезни и их диагностическое значение, выделяя, в частности, неспецифические, специфические и патогномоничные симптомы. Обнаружение патогномоничного симптома (Симптоматические психозы), т.е. встречающегося только при данном заболевании (например, открытия митрального клапана при митральном стенозе, в эритроцитах при малярии), достаточно для установления достоверного диагноза. Однако число патогномоничных симптомов ограничено, поэтому в Д. большинства заболеваний обычно ориентируются на совокупность специфических и неспецифических симптомов, составляющих характерную картину болезни. При этом особое диагностическое значение имеет устойчиво наблюдаемая совокупность симптомов, определяемая как Синдром .

Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - Анамнез , Осмотр больного, Пальпация, Перкуссия, Аускультация. Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены Рентгенодиагностика , Радионуклидная диагностика, электрофизиологические исследования (в т.ч. Электрокардиография , Электроэнцефалография, Электромиография), методы функциональной диагностики, (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику (Микробиологическая диагностика)). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная Томография , Ультразвуковая диагностика, Эндоскопия. Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.

Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.

Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод Д. базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни (Болезнь).

В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на , прежде всего реакций приспособления.

В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.

Во-вторых, в отличие других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.

В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.

Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так называемой врачебной интуиции.

Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает , систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.

Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д. Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический ), или по наличию патогномоничного для нее симптома.

Синдромный может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на . В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.

Диагностический - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов Д., предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной Д. практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).

При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс Д. заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная или обменное заболевание, воспалительный процесс или , аллергия или эндокринная и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.

Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять . Т.о., в процессе Д. индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.

Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез, каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает ) или содержит , никогда при ней не встречающийся.

Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.

Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная Д. предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.

Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.

Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.