Пробки дитриха появляются в мокроте при. Микроскопическое исследование мокроты. Казеозные пробки в лакунах миндалин: причины образования

Мокротой называется патологический секрет, выделяемый с кашлем из дыхательных путей. Важно помнить о правилах собирания материала для исследования: мокроту собирают после тщательного полоскания полости рта и горла в чистую сухую стеклянную банку или чашку Петри в утренние часы (до приема пищи).

Клиническое исследование мокроты включает осмотр, измерение количества, изучение физических, химических свойств, микроскопическое, бактериоскопическое, а при необходимости бактериологическое и цитологическое исследования.

Макроскопическое изучение

При макроскопическом изучении обращают внимание на характер мокроты, ее количество, цвет, запах, консистенцию, наличие различных включений.

Характер мокроты определяется ее составом.

Слизистая мокрота – состоит из слизи – продукта слизистых желез дыхательных путей. Выделяется при острых бронхитах, катарах верхних дыхательных путей, после приступа бронхиальной астмы.

Слизисто-гнойная – представляет смесь слизи и гноя, причем слизь преобладает, а гной включен в виде комочков или прожилок. Наблюдается при хронических бронхитах, бронхопневмониях.

Гнойно-слизистая – содержит гной и слизь, с преобладанием гноя; слизь имеет вид тяжей. Появляется при хронических бронхитах, бронхоэктазах, абсцедирующей пневмонии и т.д.

Гнойная – не имеет примеси слизи и появляется в случае открытого в бронх абсцесса легкого, при прорыве эмпиемы плевры в полость бронха.

Слизисто-кровянистая – состоит в основном из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента. Отмечается при бронхогенном раке, но иногда может быть при катарах верхних дыхательных путей, пневмониях.

Слизисто-гнойно-кровянистая - содержит слизь, кровь, гной, чаще равномерно перемешанные между собой. Появляется при бронхоэктазах, туберкулезе, актиномикозе легких, бронхогенном раке.

Кровавое отделяемое (кровохарканье) – наблюдается при легочных кровотечениях (туберкулез, ранение легкого, опухоли легкого и бронхов, актиномикоз).

Серозное отделяемое – характерно для отека легких (острая левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз), представляет собой пропотевшую в полость бронхов плазму крови.

Консистенция тесно связана с характером мокроты и может быть вязкой, густой, жидкой. Вязкость зависит от содержания слизи и от количества форменных элементов (лейкоцитов, эпителия).

Количество мокроты.

Небольшое количество мокроты выделяется при воспалении дыхательных путей (ларингит, трахеит, острый бронхит в начальной стадии, бронхиальная астма вне приступа, бронхопневмония).

Обильное – количество мокроты (от 0,3 до 1 л) выделяется обычно из полостей в легочной ткани и бронхах (при бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого), при пропотевании в бронхи большого количества плазмы крови (отек легких). При отстаивании значительного количества гнойной мокроты можно обнаружить два слоя (гной и плазма) или три (гной, плазма и слизь на поверхности). Двухслойная мокрота характерна для абсцесса легкого, трехслойная – для бронхоэктатической болезни, при наличии туберкулезных каверн.

Цвет и прозрачность зависят от характера мокроты, так как преобладание одного из субстратов (слизь, гной) придает мокроте соответствующий оттенок, а также от состава вдыхаемых частиц. Слизистая мокрота стекловидная, прозрачная, слизисто-гнойная – стекловидная с желтым оттенком, гнойно-слизистая – желто-зеленоватая, гнойная - желто-зеленая, слизисто-кровянистая – стекловидная с розоватым или ржавым оттенком, слизисто-гнойно-кровянистая – стекловидная с желтыми комочками, прожилками красного цвета или ржавым оттенком, отделяемое при отеке легких – жидкое, прозрачно-желтое, с опалесценцией, пенистое и клейкое из-за присутствия белков плазмы, отделяемое при легочном кровотечении – жидкое, красного цвета, пенистое (за счет содержания пузырьков воздуха). При распаде злокачественных опухолей легких иногда может наблюдаться мокрота в виде «малинового желе».

Запах появляется при задержке мокроты в бронхах или полостях в легких и обусловливается деятельностью анаэробов, вызывающих гнилостный распад белков до индола, скатола и сероводорода.

Включения, патологические элементы в мокроте обнаруживают при рассмотрении ее в чашке Петри на белом и черном фоне; при этом нужно пользоваться лупой. При этом в мокроте можно обнаружить:

Спирали Куршмана – беловатые, прозрачные, штопорообразно извитые трубчатые тела, наблюдаются при бронхиальной астме;

Фибринозные свертки – древовидно разветвленные образования беловатого или слегка красноватого цвета длиной до 10 мм, эластичной консистенции, состоящие из слизи и фибрина, наблюдаются при фибринозном бронхите;

Чечевицы, или рисовидные тельца (линзы Коха) – зеленовато-желтоватые, довольно плотные образования творожистой консистенции величиной от булавочной головки до небольшой горошины, состоящие из детрита, туберкулезных палочек и эластических волокон; обнаруживаются при кавернозном туберкулезе легких;

Гнойные пробки (пробки Дитриха) – комочки беловатого или желтовато-сероватого цвета величиной с булавочную головку со зловонным запахом, состоящие из детрита, бактерий, кристаллов жирных кислот; встречаются при бронхоэктазах, гангрене легкого;

Дифтеритические пленки из зева и носоглотки – сероватые обрывки, местами окрашенные кровью, состоящие из фибрина и некротизированных клеток;

Некротизированные кусочки легкого – черноватые образования разной величины, содержащие эластические волокна и зернистый черный пигмент, иногда пронизанные соединительной тканью, кровеносными сосудами, лейкоцитами и эритроцитами; встречаются при абсцессе и гангрене легкого;

Кусочки опухоли легкого, чаще имеющие вид мелких частиц, окутанных кровью (достоверно выявляются лишь микроскопически);

Друзы актиномикоза – мелкие зернышки беловатого или зеленовато-сероватого цвета, окутанные гнойной массой, содержащиеся в скудном количестве; структура их отчетливо выявляется под микроскопом;

Пузыри эхинококка – образования разной величины – от маленькой горошины до грецкого ореха и больше, серовато-белого или желтого цвета, иногда пропитанные кровью или известью; встречаются в случае свежего разрыва эхинококковой кисты легкого и выкашливания обильного количества бесцветной прозрачной жидкости;

Инородные тела, случайно попавшие из полости рта: вишневые косточки, семена подсолнечника, ореховая скорлупа и т.д.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных и фиксированных окрашенных препаратах. При приготовлении препаратов необходим тщательный отбор материала. Лопаточкой или металлической петлей из мокроты выбирают все подозрительные комочки, кровяные прожилки и приготавливают из них препараты, помещая на предметное стекло. Приготовленный препарат исследуют под микроскопом вначале под малым, а затем под большим увеличением. Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате, можно разделить на три основные группы: клеточные, волокнистые и кристаллические образования .

Клеточные элементы . Плоский эпителий – это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких клеток. Одиночные клетки плоского эпителия встречаются всегда, в большом количестве – при воспалительных явлениях в ротовой полости и носоглотке.

Цилиндрический эпителий – эпителий слизистой оболочки бронхов и трахеи. Встречается в больших количествах при остром приступе бронхиальной астмы, остром и хроническом бронхите.

Макрофаги . Встречаются при различных воспалительных процессах в бронхах и легочной ткани (пневмонии, бронхиты). Макрофаги с явлениями жировой дистрофии – липофаги («жировые шары») – окрашиваемые суданомIIIв оранжевый цвет, встречаются при раке легкого, туберкулезе, эхинококкозе, актиномикозе. Макрофаги, содержащие гемосидерин –сидерофаги (старое название «клетки сердечных пороков»), имеют в цитоплазме золотисто-желтые включения, их определяют реакцией на берлинскую лазурь.Сидерофаги встречаются в мокроте у больных с застойными явлениями в малом круге кровообращения, при инфаркте легкого.

Пылевые макрофаг и (кониофаги) распознаются по содержанию в цитоплазме частиц угля или пыли иного происхождения. Их обнаружение имеет значение в диагностике пневмокониозов и пылевого бронхита.

Опухолевые клетки чаще представлены в виде клеток плоскоклеточного (с ороговением или без него), железистого рака или аденокарциномы.

Лейкоциты. Встречаются почти в каждой мокроте; в слизистой – единичные, а в гнойной сплошь покрывают все поле зрения (иногда среди лейкоцитов можно выделить эозинофилы – крупные лейкоциты с отчетливой и темной зернистостью).

Эритроциты. Единичные эритроциты могут встречаться в любой мокроте; в большом количестве обнаруживаются в мокроте, окрашенной кровью (легочное кровотечение, инфаркт легкого, застойные явления в легких и др.).

Волокнистые образования. Эластические волокна . Указывают на распад легочной ткани и обнаруживаются при туберкулезе, абсцессе, новообразованиях легких. Иногда при этих заболеваниях в мокроте встречаютсякоралловые волокна – грубые, ветвящиеся образования с бугристыми утолщениями вследствие отложения на волокнах жирных кислот и мыл, а такжеобызвествленные эластические волокна – грубые, пропитанные слоями извести палочковидные образования.

Фибринозные волокна – тонкие волоконца, которые заметно просветляются в препарате при добавлении 30% раствора уксусной кислоты, растворяются при добавлении хлороформа. Встречаются при фибринозном бронхите, туберкулезе, актиномикозе, крупозной пневмонии.

Спирали Куршмана – уплотненные закрученные в спираль образования из слизи. Спирали Куршмана наблюдаются при легочной патологии, сопровождающеися бронхоспазмом (бронхиальная астма, асматические бронхиты).

Кристаллические образования. Кристаллы Шарко – Лейдена встречаются в мокроте вместе с эозинофилами и имеют вид блестящих, гладких, бесцветных различной величины ромбов, иногда с тупо обрезанными концами. Образование кристаллов Шарко – Лейдена связывают с распадом эозинофилов и кристаллизацией белков. Они встречаются при бронхиальной астме, аллергических бронхитах.

Кристаллы гематоидина имеют форму ромбов и иголок (иногда пучков и звезд) золотисто-желтого цвета. Эти кристаллы являются продуктом распада гемоглобина, образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани.

Кристаллы холестерина – бесцветные, четырехугольной формы таблички с обломанным ступенеобразным углом; образуются при распаде жироперерожденных клеток, задержке мокроты в полостях и располагаются на фоне детрита (туберкулез, опухоли, эхонококкоз, абсцесс).

Кристаллы жирных кислот в виде длинных тонких игл и капелек жира содержатся при застое мокроты в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Окрашенные препараты

Окраску по Романовскому - Гимзе используют, главным образом, для выявления эозонофилов. Обнаружение большого количества эозинофилов рассматривается как один из важных диагностических признаков бронхиальной астмы, аллергического бронхита. Однако эозинофилия мокроты свойственна также лекарственным и эозинофильным пневмониям (синдром Леффлера).

Мокрота является патологическим секретом дыхательных путей, выделяемым при спонтанном кашле либо в результате активного отхаркивания. В её образовании участвует мукоцилиарный аппарат бронхов, который включает слизь, продуцируемую бокаловидными клетками и бронхиальными железами, а также реснички мерцательного эпителия бронхов. Отхаркивание мокроты происходит при раздражении ею рецепторов, расположенных в местах дихотомии бронхов.

У здорового человека объем трахеобронхиального секрета колеблется от 10 до 100 мл в сутки, всё это количество он обычно проглатывает. Трахеобронхиальный секрет обладает бактерицидными свойствами; выведение его, обусловленное движением ресничек эпителия бронхов и трахеи, способствует очищению дыхательных путей от микроорганизмов, частичек пыли, продуктов метаболизма и клеточного детрита.

Появление мокроты обычно связано с увеличением количества и изменением состава трахеобронхиального секрета (при инфекционных, аллергических процессах) или с нарушением механизмов его удаления.

Методика сбора мокроты. Обычно исследуют утреннюю мокроту, собранную натощак после тщательной обработки полости рта и глотки слабым раствором антисептика (например, раствором фурациллина), затем кипяченой водой. Можно обработать и 1% раствором квасцов, которые уменьшают эксфолиацию клеток плоского эпителия. Запрещается чистить зубы щеткой.

Для исследования желательно брать не первый, а второй плевок мокроты, который собирают в чистую и сухую стеклянную посуду. Если выделенная мокрота не может быть исследована сразу, ее хранят в холодильнике.

Клинический анализ мокроты проводят с помощью макроскопического, физико-химического, микроскопического, микробиологическое и биологического методов исследования.

Макроскопическое (органолептическое) исследование включает в себя изучение физических свойств , позволяет определить общее количество доставленной мокроты, её цвет, консистенцию (вязкость), запах, характер, расслоение при стоянии, наличие патологических примесей.

Микроскопическое исследование проводят с целью определения в мокроте клеточных и неклеточных элементов. Диагностическое значение имеют различные виды лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты), эритроциты, клетки альвеолярного и цилиндрического мерцательного эпителия, а также так называемые сидерофаги и "атипические" клетки. Неклеточные элементы мокроты включают некоторые разновидности кристаллов, спиралей и волокон.

Микробиологическое (бактериоскопическое и бактериологическое) проводят для уточнения возбудителя легочной инфекции и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.

Биологическое исследование проводят с использованием лабораторных животных.

1. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ .

Количество. В градуированной стеклянной посуде определяют количество мокроты.

При большинстве патологических процессов в системе органов дыхания выделяется относительно небольшое количество мокроты.

Одномоментное отделение большого объема мокроты (до 200 мл и более) является типичным признаком прорыва острого абсцесса легкого, а систематическое выделение значительного количества мокроты ("мокрота полным ртом по утрам" от 200 мл и более, до 1-2 л) наблюдается при хроническом абсцессе легкого, гангрене, при бронхоэктатической болезни, кавернозном туберкулёзе, кистозной гипоплазии.

При острых бронхитах, трахеитах, ОРЗ и пневмониях выделяется скудное количество мокроты от отдельных плевков до 10-20 мл. При хронизации процесса этих заболеваний количество мокроты может увеличиться до 50-100 мл.

Определение характера мокроты позволяет в определенной степени судить о характере патологического процесса. Для определения характера мокроты её помещают в чашку Петри и рассматривают попеременно на светлом и тёмном фоне.Характер зависит от состава мокроты.

Мокрота может быть:

1.Слизистая : при ОРЗ, остром бронхите, бронхиальной астме.

2.Гнойная : не содержащая слизи. Появляется при прорыве в дренирующий бронх содержимого абсцесса лёгкого или эмпиемы плевры.

3.Слизисто-гнойная ; содержит гной и слизь (хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцедирующая пневмония).

4.Гнойно-слизистая : (хронический бронхит, пневмония). Представляет собой смесь слизи и гноя.

5.Слизисто-кровянистая : состоит из слизи с прожилками крови (массивная пневмония, рак бронха).

6.Слизисто-гнойно-кровянистая : содержит все три составляющих, равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, туберкулёз, рак бронха).

7.Кровавое отделяемое : (геморрагическая мокрота) при легочном кровотечении.

8.Серозная мокрота: наблюдается при отёке лёгких (левожелудочковая недостаточность).

Иногда встречается и серозно-гнойная мокрота.

Характер мокроты устанавливается окончательно при микроскопическом исследовании и должен сочетаться с ее цветом.

Консистенция . Зависит от состава. Бывает жидкой, тягучей, студенистой, умеренно вязкой, вязкой консистенции.

Умеренно вязкая бесцветная или беловатая мокрота называется слизистой и указывает на катаральное воспаление в системе органов дыхания.

Мокрота может быть вязкой при примеси слизи в транссудатах (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, муковисцидоз). Слизистая и чрезвычайно вязкая ("стекловидная") мокрота отделяется у больных бронхиальной астмой.

Умеренно-вязкой или вязкой мокрота бывает при примеси гноя.

Студенистой или клейкой при наличии фибрина (крупозная пневмония).

Жидкой и пенистой , как взбитый белок, мокрота становится при присутствии в ней серозной жидкости, что наблюдается при отёке лёгких.

Иногда наблюдается неоднородная консистенция, например, студенистая с умеренно вязкими комками.

Цвет . Мокроту на чистой чашке Петри помещают на белый фон. Цвет мокроты зависит от количества лейкоцитов и примеси эритроцитов.

Бесцветная или беловатая умеренно вязкая мокрота бывает при катаральном воспалении.

Серый или серовато-белый цвет характерен для слизистой мокроты.

Серовато-желтый определяется при слизисто-гнойной мокроте, а желто-серый при гнойно-слизистой .

В том случае, если воспалительный процесс в системе органов дыхания приобретает гнойный характер, мокрота из-за примеси гноя становится сероватой , желтоватой или зеленоватой .

У больных со значительным содержанием эозинофилов в воспалительном инфильтрате мокрота иногда приобретает своеобразный ярко-желтый ("канареечный") цвет.

Мокрота желтого цвета бывает у больных желтухой, цвета охры - у больных сидерозом легких, а красновато-оранжевой окраски - при приёме рифампицина.

Примесь эритроцитов придает мокроте красный , буроватый или ржавый цвет в зависимости от изменений кровяного пигмента.

Розовый цвет мокроты указывает на присутствие в ней крови.

При резко выраженном застое в малом круге кровообращения, осложненном отёком лёгких, отделяется обильная мокрота слабо-розового цвета.

Коричневый ("ржавый ") цвет мокроты обусловлен наличием в неё примеси гематоидина, образовавшегося вследствие распада гемоглобина эритроцитов, проникших в альвеолы путём диапедеза. Такая мокрота наблюдается при митральных пороках, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого и легочном туберкулёзе с творожистым распадом.

Малиновый цвет или оттенок мокроты бывает при аутолизе раковой опухоли или другого злокачественного новообразования легких.

Кровянистая мокрота (кровохарканье) свидетельствует о распаде легочной ткани, который может быть обусловлен туберкулёзом, раком, абсцессом, гангреной, инфарктом или травмой лёгкого.

Иногда приходится дифференцировать легочное кровохарканье от кровянистого содержимого, выделяемого вместе с кашлем при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этом случае следует учитывать, что при легочном кровотечении отделяется алая, пенистая и щелочной реакции кровь, тогда как при желудочном кровотечении кровь тёмно-вишневой окраски, обычно кислой реакции и нередко содержит примесь пищевых масс.

Черного цвета мокрота бывает при примеси угольной пыли.

Слоистость . В большинстве случаев мокрота однородна. У больных абсцессом, бронхоэктатической болезнью и гангреной лёгких обычно отделяется жидкая мокрота, которая при отстаивании становится слоистой.

Нижний плотный слой состоит из гноя, детрита, средний слой - водянистый (серозная жидкость). При этом может быть и верхний пенистый слой мокроты, содержащий слизь и частицы с воздухом. Двухслойная мокрота чаще бывает при абсцессе лёгкого, трёхслойная при бронхоэктазах, туберкулёзных кавернах.

Запах. В подавляющем большинстве случаев свежевыделенная мокрота не имеет выраженного запаха. Зловонный гнилостный запах свежевыделенной мокроты зависит либо от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающийся рак), либо от разложения белков мокроты при задержке её в полостях (абсцесс, бронхоэктазы). Иногда запах становится настолько неприятным, что рядом с больным не могут находиться другие пациенты.

Патологические примеси. В мокроте могут быть примеси пищевого происхождения, не имеющие диагностического значения, и примеси, исходящие непосредственно из патологического очага.

У больных раком пищевода при сообщении его с трахеей или бронхом в мокроте может быть примесь только что принятой пищи.

При деструктивных процессах в легких, например, при распадающемся злокачественном новообразовании или гангрене, в мокроте могут обнаруживаться обрывки опухолевой или некротизированной легочной ткани, которые имеют вид серо-черных кусочков.

Плёнчатые образования встречаются в мокроте при эхинококкозе лёгких. При прорыве эхинококка лёгкого в бронх в мокроте можно обнаружить его крючья или сколекс.

Сгустки фибрина - беловатые и красноватые древовидно разветвлённые эластичные образования, встречаются при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии.

Пробки Дитриха (желтовато-серые образования округлой формы, величиной от булавочной головки до просяного зерна). Образуются в застоявшейся мокроте, вследствие воздействия ферментов бактериального происхождения и состоят из лейкоцитов, кристаллов жирных кислот, бактерий. Встречаются при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого. При раздавливании имеют зловонный запах.

Зёрна "чечевицы " - небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл и содержащие микобактерии туберкулёза.

Рисовидные зёрна извести - обнаруживаются при распаде старых туберкулёзных очагов в лёгких.

Спирали Куршмана - слепки мелких бронхов: встречаются при бронхиальной астме.

Мелкие серовато-желтые крупинки, напоминающие манную крупу (друзы )- встречаются при актиномикозе легких.

Друзы актиномицетов, или лучистого грибка, видны в мокроте невооруженным глазом как мелкие крупинки беловатого или желтоватого цвета. При микроскопическом исследовании видно, что они состоят из скопления нескольких шаровидных колоний грибка.

В центре колонии заметна бесструктурная зернистость, от нее к периферии лучами тянутся тонкие нити мицелия, оканчивающиеся булавовидными расширениями (колбочки). К определению друз актиномицетов следует подходить с большой осторожностью, так как сходные образования могут попадать в мокроту из полости рта.

Одним из отличительных признаков друз лучистого грибка может служить то, что они обычно окружены гноем (лейкоциты) с крупными жирно-зернистыми клетками, в то время как бактериальные скопления из полости рта — слюной со значительным количеством плоского эпителия.

Пробки Дитриха

Пробки Дитриха встречаются в гнойной части мокроты при всех заболеваниях, ведущих к образованию полостей (гангрена, абсцесс, бронхоэктазы, рак, туберкулез). Представляют собой комочки грязно-белого или желто-зеленого цвета с гнилостным запахом, величиной от макового зерна до мелкой горошины. Состоят из клеточного распада, множества различных бактерий, капель жира, длинных игольчатых кристаллов жирных кислот. Иногда в них удается обнаружить амеб (Entamoeba gingival is) и подвижных трихомонад (Trichomonas elongata), которые, по-видимому, проникают в дыхательные пути из полости рта, где являются частыми обитателями.

Влияние их на основной патологический процесс еще недостаточно выяснено.

Кристаллы Шарко-Лейдена встречаются в мокроте, богатой эозинофилами

Кристаллы бесцветны, имеют форму удлиненных ромбов. Чаще всего встречаются вместе с эозинофилами и спиралями Куршмана при бронхиальной астме.

«Справочник практического врача», П.И. Егоров

Для проведения данных исследований необходимо следующее оснащение рабочего места:

1. Предметные и покровные стекла.
2. Чашки Петри.
3. Зубоврачебные шпатель и игла.
4. Черная и белая бумага.
5. Микроскоп.
6. Газовая или спиртовая горелка.
7. Смесь Никифорова.
8. Краска Романовского.
9. Едкий натр.
10. Эозин.
11. Желтая кровяная соль.
12. Концентрированная соляная кислота.
13. Метиленовая синька.
14. Вода.
15. Спички.

Отбор материала и приготовление препаратов для микроскопического исследования

Мокроту, помещенную в чашку Петри, распластывают с помощью шпателя и иглы до получения полупрозрачного слоя (шпатель и иглу захватывают правой и левой рукой в виде писчего пера); это делают очень осторожно, чтобы не разрушить имеющиеся в мокроте образования. Полупрозрачный слой мокроты изучают с целью выявления в нем линейных и округлых частиц и образований, клочков, отличающихся по цвету и консистенции. Для этого чашку Петри с мокротой располагают попеременно на белом и черном фоне. Найденные образования выделяют из основной массы (слизи, гноя, крови) режущими движениями инструментов, стараясь не повредить выделенные частицы. Полноценным приготовленный препарат будет лишь в том случае, если будут последовательно отобраны все интересующие исследователя частицы и образования. Отобранный материал помещают на предметное стекло. При этом более плотные по консистенции частицы помещают ближе к центру намечаемого препарата, а менее плотные, так же как и слизисто-гнойные, гнойно-слизистые, кровянисто окрашенные образования, — по периферии. Материал покрывают стеклом. Обычно на одном предметом стекле готовят два препарата, что обеспечивает максимальный просмотр отобранного материала. В правильно приготовленных препаратах мокрота не выходит за пределы покровного стекла.

Если мокрота вязкой или тягучей консистенции, то на покровное стекло слегка надавливают, чтобы равномернее распределить материал. Препараты, предназначенные для микроскопического исследования, изучают вначале под малым, а затем под большим увеличением микроскопа при опущенном конденсоре.

Важно уметь находить различные элементы мокроты не только при большом, но и при малом увеличении.

Изучение элементов мокроты, встречающихся в препаратах при микроскопическом исследовании

1. Слизь — волокнистая или сетевидная, вместе с форменными эле¬ментами (лейкоцитами, эритроцитами), сероватого цвета.

2. Эпителий — плоский, круглый (альвеолярные макрофаги), цилиндрический (мерцательный).

Плоский эпителий имеет форму полигональных бесцветных клеток с обильной цитоплазмой и одним ядром.
Эпителий цилиндрический, мерцательный (бронхов) (рис. 51, 3) представляет собой продолговатой формы клетки, один из концов которых сужен, а на другом — тупом — нередко видны реснички; ядро, круглой или овальной формы, расположено эксцентрично в широкой части клетки; цитоплазма содержит мелкую зернистость. Иногда (при бронхиальной астме) эпителий бронхов выявляется в виде железистоподобных образований, которые в свежевыделенной мокроте имеют движущиеся реснички.

Рис. 51. Клеточные элементы в мокроте и эластические волокна: лейкоциты (1), альвеолярные макрофаги (2), эпителий бронхов (3), миелин (4), эластические волокна простые (5), коралловидные (6), обызвествленные (7).

Альвеолярные макрофаги — это круглой формы клетки по размерам в несколько раз больше лейкоцитов, с выраженной зернистостью в цитоплазме, из-за которой в большинстве случаев не видно ядра. Зернистость обычно сероватого цвета. Подвергаясь, жировому перерождению, альвеолярные макрофаги становятся более темными, так как капли жира, накапливающиеся в клетке, сильнее преломляют лучи проходящего через них света.

При наличии угольного пигмента часть зернистости приобретает черный цвет. У курильщиков альвеолярные макрофаги содержат буровато-желтую зернистость. Золотисто-желтая зернистость обусловлена наличием в альвеолярных макрофагах кровяного пигмента, содержащего железо (гемосидерин). С целью обнаружения гемосидерина в мокроте используют химическую реакцию.

С препарата, в котором были обнаружены альвеолярные макрофаги с лимонно-желтой или золотисто-желтой зернистостью, снимают покровное стекло. Мокроту подсушивают на воздухе. На 8-10 минут на препарат наливают реактив (смесь равных объемов 3% раствора соляной кислоты и 5% раствора желтой кровяной соли). Через 8-10 минут реактив сливают. Препарат накрывают покровным стеклом и изучают под большим увеличением.
При наличии гемосидерина альвеолярные макрофаги окрашиваются в синий (голубой) цвет (рис. 52).

Рис. 52. Реакция на гемосидерин в мокроте. 1 - до окраски, 2 - после окраски.

3. Миелин (рис. 51, 4) — различной формы матово-серые образования, которые могут находиться в мокроте внеклеточно, а также внутри альвеолярных макрофагов.

Для отличия миелина от капелек жира используют микрореакцию: к материалу, в котором был обнаружен миелин, осторожно прибавляют одну каплю концентрированной H2SO4; при этом миелин окрашивается в оттенки от фиолетового до красного цвета.

4. Нейтрофилы . Морфологически нейтрофилы напоминают лейкоциты, встречающиеся в моче. В гнойной мокроте происходит разрушение лейкоцитов, поэтому в некоторых местах препарата находят зернистую бесструктурную массу (детрит).

5. Эозинофилы . Имеют ряд отличительных от нейтрофилов признаков. Они несколько больше их по размеру, содержат крупную зернистость, благодаря чему выглядят более темными. Их скопления при малом увеличении имеют желтоватый оттенок. Особенно много эозинофилов содержится в желтоватых рассыпчатых клочках мокроты больных бронхиальной астмой. Иногда среди эозинофилов находят кристаллы Шарко-Лейдена. Для более точного распознавания эозинофилов препарат окрашивают.

Техника окраски эозинофилов. Мокроту распределяют по предметному стеклу. Препарат высушивают на воздухе и фиксируют над пламенем горелки. Теплое стекло помещают на 3 минуты в 0,5% спиртовой раствор эозина, а затем промывают водой и красят в течение нескольких секунд 0,5-1% водным раствором метиленовой синьки. Вновь промывают водой, высушивают и изучают под микроскопом с иммерсией. В эозинофилах выявляют красную зернистость (рис. 53). Окрасить эозинофилы можно также способом Романовского. С этой целью препарат окрашивают точно так же, как мазки крови, но только меньше времени (8-10 минут).

Рис. 53. Эозинофильные лейкоциты в мокроте (масляная иммерсия).

6. Эритроциты — неизмененные выглядят так же, как и в моче. В бурых кровянистых частицах они обычно не обнаруживаются.

7. Жирно-зернистые клетки (рис. 54, 1) — округлой формы, в несколько раз больше лейкоцитов, содержат жировые капельки, сильно преломляющие свет.

8. Клетки злокачественных новообразований (рис. 54, 2) — разных размеров, жиро- и вакуольно-перерожденные. Встречаются отдельно и в виде тесных округлых групп или стержневидных образований, луковиц и пр.

Рис. 54. 1 — жирно-зернистые клетки; 2 — железистоподобная группа из атипического эпителия при железистом раке легкого. Нативный препарат. Увеличение 300х. Микрофотография.

9. Эластические волокна (см. рис. 51, 5, 6, 7):

а) простые эластические волокна — блестящие, тонкие, нежные двуконтурные образования, толщина которых равномерна на всем протяжении. Встречаются скоплениями среди гнойных частиц и в мелких плотноватых клочках, в виде обрывков и единичных волокон среди казеозного распада;

б) коралловидные эластические волокна. Представляют собой простые эластические волокна, покрытые мылами. В связи с этим они лишены блеска, грубее и толще простых эластических волокон;

в) обызвествленные эластические волокна. Они грубее и толще простых эластических волокон, часто фрагментированы, некоторые из них напоминают палочковидные образования. Наиболее часто этот вид волокон располагается среди аморфной массы солей извести и капелек жира, что называют обызвествляющим жировым казеозным распадом. Обызвествляющий жировой казеозный распад, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина и микобактерии туберкулеза называют тетрадой Эрлиха.

Элементы тетрады Эрлиха легче обнаружить, если при тщательном макроскопическом исследовании мокроты отобрать беловатые рассыпчатые клочки.

В некоторых случаях для отличия коралловидных волокон от обызвествленных используют микрохимическую реакцию. К исследуемому материалу добавляют 1-2 капли 10-20% раствора NaOH; мыла, покрывающие коралловидные волокна, растворяются, и из-под их покрова освобождаются простые эластические волокна; обызвествленные эластические волокна под влиянием воздействия щелочи не изменяются. При обнаружении в нативном препарате эластических волокон препарат обязательно окрашивают по Цилю-Нильсену. В некоторых случаях прибегают к обработке мокроты с целью обнаружения простых эластических волокон.

Техника обработки мокроты с целью выявления эластических волокон . К небольшому количеству мокроты прибавляют равный объем 10% раствора щелочи; смесь нагревают до растворения, а затем разливают в две центрифужные пробирки и центрифугируют, предварительно добавив по 5-8 капель 1% спиртового раствора эозина. Из осадка готовят препарат и рассматривают под микроскопом. Эластические волокна окрашиваются в оранжево-красный цвет (рис. 55).

Рис. 55. Эластические волокна в мокроте.

10. Фибрин — имеет форму тонких волоконец, расположенных параллельными пучками пли сетевидно.

11. Кристаллы гематоидина — ромбовидные или игольчатые, красновато-оранжевого цвета.

12. Холестерин — бесцветные таблички со ступенчатообразными уступами.

13. Кристаллы Шарко-Лейдена (рис. 56) — ромбовидные, бесцветные кристаллы, напоминающие стрелку магнитного компаса.

Рис. 56. Эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спираль Куршмана.

14. Кристаллы жирных кислот (рис. 57) — имеют вид длинных слегка изогнутых серых игольчатых образований.

15. Спираль Куршмана (см. рис. 56) — слизистое, спиралевидное закругленное образование, имеющее центральную нить и мантию. В некоторых случаях спираль имеет либо центральную нить, либо мантию. Наряду со спиралью часто в одном и том же препарате обнаруживают эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена.

16. Пробка Дитриха (см. рис. 57) — беловатого или желтовато-сероватого цвета комочки творожистой копсистенции, иногда со зловонным запахом, сходные по форме с зернами чечевицы. Состоят из кристаллов жирных кислот, нейтрального жира, детрита и скоплений бактерий.

Рис. 57. Пробка Дитриха. Иглы жирных кислот; жир нейтральный; детрит. Нативный препарат. Увеличение 280х.

17. Рисовидные тельца — округлые, плотные образования. Содержат скопления коралловидных волокон, продуктов жирового распада, мыла, кристаллы холестерина и большое количество микобактерий туберкулеза.

18. Друзы актином ицетов (рис. 58) — при малом увеличении представляют собой округлые образования с резко очерченными контурами, желтоватого цвета, с аморфной серединой и с более темной окраской по краям; при большом увеличении центр друзы представляет собой скопление лучистого грибка, нити которого на периферии заканчиваются колбовидными вздутиями. При окраске по Граму нити мицелия грибка грамположительны, а колбовидные вздутия грамотрицательны.

Рис. 58. Друзы актиномицетов.

19. (рис. 59) — хитиновая оболочка эхинококкового пузыря (в тонких местах прозрачна и имеет нежную параллельную исчерченность), крючья и сколексы эхинококка.

Рис. 59. Элементы эхинококка. 1 - пленка эхинококкового пузыря, 2 - крючья эхинококка, 3 - сколексы