Что такое ав блокада 1. Атриовентрикулярная блокада третьей степени (полная блокада). Неполная атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам .

Причины АВ-блокады :

• органические заболевания сердца:
  • хроническая ишемическая болезнь сердца;
  • острый инфаркт миокарда;
  • кардиосклероз;
  • миокардит;
  • порок сердца;
  • кардиомиопатия.
• интоксикация лекарственными препаратами:
  • гликозидная интоксикация, хинидина;
  • передозировка бета-адреноблокаторами;
  • передозировка верапамилом, другими антиаритмическими средствами.
• выраженная ваготония;
• идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра);
• фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки, колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви);
• поражение миокарда и эндокарда, вызванные заболеваниями соединительной ткани;
• нарушение электролитного баланса.

Классификация АВ-блокад

• устойчивость блокады .
  • транзиторная (преходящая);
  • интермиттирующая (перемежающаяся);
  • постоянная (хроническая).
• топография блокирования .
  • проксимальный уровень — на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла;
  • дистальный уровень — на уровне ствола пучка Гиса или его ветвей (наиболее неблагоприятный вид блокады в прогностическом отношении).
• степень АВ-блокады .
  • АВ-блокада I степени — замедление проводимости на любом участке проводящей системы сердца;
  • АВ-блокада II степени — постепенное (внезапное) ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодическим полным блокированием одного (двух, трех) импульсов возбуждения;
  • АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) — полное прекращение атриовентрикулярной проводимости и функционирование эктопических центров II, III порядка.

В зависимости от уровня блокирования импульса возбуждения в атриовентрикулярной системе выделяют следующие виды АВ-блокад, каждая из которых, в свою очередь, может достигать различной степени блокирования импульса возбуждения — от I до III степени (в то же время, каждой из трех степеней блокады может соответствовать разный уровень нарушения проводимости):

1. Межузловая блокада;
2. Узловая блокада;
3. Стволовая блокада;
4. Трехпучковая блокада;
5. Комбинированная блокада.

Клинические симптомы АВ-блокады :

• неодинаковая частота венного и артериального пульса (более частые сокращение предсердий и более редкие сокращения желудочков);
• «гигантские» пульсовые волны, возникающие в период случайного совпадения систолы предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венного пульса;
• периодическое появление «пушечного» (очень громкого) I тона при аускультации сердца.

АВ-блокада I степени

• все формы АВ-блокад I степени:
  • правильный синусовый ритм;
  • увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).
• узловая проксимальная форма АВ-блокады I степени (50% всех случаев):
  • увеличение продолжительности интервала PQ (преимущественно за счет сегмента PQ);
  • нормальная ширина зубцов P и QRS-комплекса.
• предсердная проксимальная форма .
  • увеличение интервала PQ более 0,11 с (преимущественно за счет ширины зубца P);
  • нередко расщепленный зубец P;
  • длительность сегмента PQ не более 0,1 с;
  • QRS-комплекс нормальной формы и продолжительности.
• дистальная трехпучковая форма блокады:
  • увеличенный интервал PQ;
  • ширина зубца P не превышает 0,11 с;
  • уширенный QRS-комплекс (более 0,12 с) деформированный по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

АВ-блокада II степени

• все формы АВ-блокад II степени:
  • Синусовый неправильный ритм;
  • Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).
• узловая форма АВ-блокады (тип I Мобитца):
  • постепенное увеличение ширины интервала PQ (от одного комплекса к другому), прерывающееся выпадением желудочкового QRST-комплекса при сохранении зубца P;
  • нормальный, слегка уширенный интервал PQ, регистрирующийся, после выпадение комплекса QRST;
  • вышеописанные отклонения носят название периодики Самойлова-Венкебаха — соотношение зубцов P и QRS-комплексов составляет 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.
• дистальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца):
  • регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P;
  • постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения;
  • расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда).
• АВ-блокада II степени типа 2:1 .
  • выпадение каждого второго QRST-комплекса при сохраненном правильном синусовом ритме;
  • нормальный (уширенный) интервал PQ;
  • возможно расширенный и деформированный желудочковый QRS-комплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак).
• прогрессирующая АВ-блокада II степени .
  • регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRST-комплексов при сохраненном зубце P;
  • нормальный или уширенный интервал PQ в тех комплексах, где есть зубец P;
  • расширенный и деформированный QRS-комплекс (непостоянный признак);
  • появление замещающих ритмов при выраженной брадикардии (непостоянный признак).

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)

• все формы полной АВ-блокады:
  • атриовентрикулярная диссоциация — полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
  • регулярный желудочковый ритм.
• проксимальная форма АВ-блокады III степени (эктопический водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении ниже места блокады):
  • постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P);
  • 40-60 желудочковых сокращений в минуту;
  • QRS-комплекс практически не изменен.
• дистальная (трифасцикулярная) форма полной АВ-блокады (эктопический водитель ритма находится в одной из ветвей ножке пучка Гиса):
  • атриовентрикулярная диссоциация;
  • постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P);
  • 40-45 желудочковых сокращений в минуту;
  • QRS-комплекс уширен и деформирован.

Синдром Фредерика

Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика . При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам — наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков.

Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде.

ЭКГ признаки синдрома Фредерика :

• волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P;
• несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков;
• правильный ритм (постоянные интервалы R-R);
• 40-60 желудочковых сокращений в минуту.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

АВ-блокады II, III степени (особенно дистальные формы) характеризуются снижением сердечного выброса и гипоксией органов (особенно головного мозга), обусловленные асистолией желудочков в течение которых не происходит эффективных их сокращений.

Причины асистолии желудочков :

• в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду (когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады);
• резкое угнетение автоматизма эктопических центров II, III порядка при блокаде III степени;
• трепетание и фибрилляция желудочков, наблюдающиеся при полной АВ-блокаде.

В случае, если асистолия желудочков длится более 10-20 секунд, развивается судорожный синдром (синдром Морганьи-Адамса-Стокса ), обусловленный гипоксией мозга, который может закончиться летальным исходом.

Прогноз при АВ-блокаде

• АВ-блокада I степени и II степени (I тип Мобитца) — прогноз благоприятный, поскольку часто блокада носит функциональный характер и редко трансформируется в полную АВ-блокаду (или типа II Мобитца);

Лечение АВ-блокад

• АВ-блокада I степени — необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется;

Атриовентрикулярная блокада 2 степени

Атриовентрикулярная блокада II степени или сердечная блокада II степени характеризуется нарушением, запаздыванием или прерыванием проведения предсердного импульса через предсердно-желудочковый узел к желудочкам.

Типы блокад 2 степени

Хотя пациенты с блокадой II степени могут и иметь бессимптомное течение, такая ее разновидность как предсердно-желудочковый блок типа Мобиц I все же может приводить к появлению ощутимой симптоматики. При АВ-блокаде II степени 1-го типа (Мобитц-I или с периодикой Самойлова-Венкебаха) интервалы P-Q последовательно удлиняются, а интервалы R-R — уменьшаются до тех пор, пока импульс из предсердий не перестанет проводиться на желудочки, тогда после зубца Р комплекс QRS не возникает. Затем цикл изменений интервалов P-Q и R-R повторяется до следующего выпадения комплекса QRS. Длительность каждого периода описывают через соотношение зубцов Р и комплексов QRS. (4:3; 3. 2 и так далее). При мерцании предсердий АВ-блокада II степени 1-го типа может проявляться периодически возникающими продолжительными интервалами R-R после их последовательного уменьшения. При групповых исследованиях пожилых мужчин (средний возраст которых составлял 75 лет) имеющих предсердно-желудочковый блок типа Мобиц I было выявлено, что вживление кардиостимулятора продлевало жизнь таких пациентов.

При АВ-блокаде II степени 2-го типа (Мобитц-И) периодическое выпадение комплекса QRS происходит без изменений интервала P-Q. Периодичность блокады описывается соотношением зубцов Р и комплексов QRS (4. 3; 3: 2). Предсердно-желудочковый блок по типу Мобиц II может приводить к полной остановке сердца с сочетанным с ним риском повышенной смертности.

Симптомы блокады второй степени

У пациентов с атриовентрикулярной блокадой II степени может отмечаться широкий диапазон симптоматики:

· Отсутствие симптомов (наиболее характерно для пациентов типа Мобиц I, таких как хорошо тренированные спортсмены и лица без органических заболеваний сердца)

· Головокружение, слабость или потеря сознания (более характерно для типа Мобиц II)

· Боль в груди, если сердечная блокада связана с ишемией или миокардитом

· Периодически возникающие нерегулярные сердечные сокращения

· Эпизоды брадикардии

· Явления недостаточной перфузии тканей включая гипотонию

Атриовентрикулярная блокада 2 степени по симптомам может напоминать полную блокаду левой ножки пучка Гиса.

Изменения на ЭКГ

Для выявления и определения типовой принадлежности атриовентрикулярной блокады II степени используется ЭКГ исследование:

· Блокада I типа Мобитц. Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интервала Р — Q R, которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р)

· После выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормаль-ный или слегка удлиненный интервал Р — Q R. Далее все повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха). Соотношение Р и QRS — 3:2, 4:3 и т.д.

· Блокада II типа Мобитц. Регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпа-дение комплекса QRST (при сохранении зубца Р)

Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала Р — Q R без прогрессирующего его удлинения. Иногда рсширение и деформация комплекса QRS.

· Атриовентрикулярная блокада II степени типа 2:1. Выпадение каждого второго комплекса QRST при сохранении правиль-ного синусового ритма. Интервал Р — Q R нормальный или удлиненный. При дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

Скорая помощь при атриовентрикулярных блокадах II степени

Неотложная помощь при атриовентрикулярных блокадах II степени заключается во внутривенном введении 1 мл 0,1%-ного раствора атропина с 5—10 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия, даче под язык одной таблетки изадрина. При приступе Морганьи—Адамса—Стокса (т.е. при возникновении при блокаде II степени периодов длительной асистолии желудочков длящейся дольше 10—20 с, человек теряет сознание, развивается судорожный синдром, похожий на эпилептический, что обусловлено гипоксией головного мозга) проводится сердечно-легочная реанимация. Ни в коем случае нельзя вводить сердечные гликозиды,новокаинамид. Также читайте первую помощь при сердечной аритмии. После оказания помощи больного передают кардиологической бригаде или госпитализируют на носилках в кардиологическое отделение.

АВ (атриовентрикулярная блокада)

Атриовентрикулярная блокада — это вид аритмии сердца, при которой происходит нарушение передачи импульса от предсердий к желудочкам.

По генезу атриовентрикулярная блокада может быть функциональной и органической. В первом случае речь идет о неврогенной блокаде, обусловленной повышением тонуса блуждающего нерва, во втором — о ревматическом процессе в миокарде, об атеросклерозе коронарных сосудов, инфаркте межжелудочковой перегородки или сифилитическом поражении сердца. Это так называемая кардиальная форма атриовентрикулярной блокады. При этой форме вначале может быть неполная блокада, но по мере прогрессирования патологического процесса развивается полная блокада. Прогноз зависит как от основного заболевания, так и от степени самой блокады.

Три степени АВ блокады

Различают три степени атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярная блокада первой степени

Атриовентрикулярная блокада первой степени характеризуется замедлением проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Субъективных ощущений не вызывает. При аускультации можно обнаружить ослабление I тона и добавочный предсердный тон.

На ЭКГ наблюдается удлинение интервала РQ более 0,18- 0,2 с.

При этом виде блокады специального лечения не требуется.

Атриовентрикулярная блокада второй степени

При атриовентрикулярной блокаде второй степени единичные импульсы из предсердий временами не проходят и желудочки. Бели такое явление возникает редко и выпадает только один желудочковый комплекс, пациенты могут ничего не чувствовать, но иногда ощущают моменты остановки сердца, при которых появляется головокружение или потемнение в глазах. Симптоматика нарастает при выпадении подряд нескольких желудочковых комплексов (далеко зашедший вид блокады).

На ЭКГ может регистрироваться периодическое удлинение интервала РQ с последующим одиночным зубцом Р, не имеющим следующего за ним желудочкового комплекса (тип I блокады с периодикой Венкебаха). Обычно этот вариант блокады бывает на уровне атриовентрикулярного соединения.

Другой вариант (тип II атриовентрикулярной блокады выглядит на ЭКГ выпадениями комплексов QRS на фоне нормальной продолжительности или одинаково удлиненных интервалов РQ. Соотношение зубцов Р и комплексов QRS может быть разнообразным: 3. 2, 4. 3 и т. д. Возможно и выпадение подряд нескольких желудочковых комплексов, сопровождающееся ранее описанными клиническими проявлениями.

Атриовентрикулярная блокада третьей степени

При блокаде третьей степени, или полной атриовентрикулярной блокаде, импульсы из предсердий R желудочки не попадают, вследствие чего начинает действовать эктопический вторичный центр автоматизма сердца, импульсы которого распространяются по желудочкам и вызывают их сокращение. При этом пациенты часто жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, одышку, кратковременные судороги, приступ Морганьи — Адамса — Стокса.

При аускультации выслушивается редкая сердечная деятельность, I тон сердца меняется по интенсивности, иногда сильный (пушечный). АД значительно повышено. На ЭКГ наблюдается независимая деятельность предсердий и желудочков. Частота зубцов Р превышает частоту комплексов QRS, расширенных или нормальной продолжительности.

Сочетание мерцания предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой носит название феномена Фредерика.

Неполная атриовентрикулярная блокада

Интервал между сокращением предсердий и желудочков удлинен. При неполной блокаде в зависимости от того, насколько выражено нарушение прохождения импульса, различают три степени.

1. Блокада I степени — наиболее частая и легкая форма. При ней все импульсы проходят от предсердия к желудочкам, но удлиняется время прохождения до 0,2-0,4 секунды и больше вместо нормальных 0,18-0,19 секунды и желудочки сокращаются с некоторым опозданием.
2. Блокада II степени характеризуется постепенным удлинением времени прохождения импульса из предсердия в желудочки с последующим выпадением одного из сокращений в результате наступления момента полного нарушения проходимости. При этом пациенты жалуются на замирание сердца, головокружение. Клинически это проявляется в длинной диастолической паузе и периодическом выпадении пульса. За этот период удлиненной диастолы восстанавливается проводящая способность.
3. При блокаде III степени проводимость импульсов настолько понижена, что они периодически не достигают желудочков и сокращения последних выпадают через определенные промежутки времени (1:2, 1:3 и т. д.).

Лечение. При неполной атриовентрикулярной блокаде лечение определяется причинными факторами, вызвавшими ее.

Полная атриовентрикулярная блокада

При этой блокаде полностью нарушается прохождение импульсов от предсердий к желудочкам и последние переходят на самостоятельный автоматический ритм; при этом импульсы к сокращению возникают в какой-либо точке проводниковой системы ниже атриовентрикулярного узла.

Число желудочковых сокращений при этом определяется местом возникновения автоматического импульса. Чем дальше он от атриовентрикулярного узла, тем реже сокращения желудочков, число которых при полной блокаде может доходить до 40-30-15 в минуту. При совпадении сокращений предсердий и желудочков звучность первого тона резко увеличивается — «пушечный тон» Стражеско.

Полная блокада диагностируется клинически: при осмотре больного в лежачем положении удается сосчитать 70-80 ундуляций яремной вены при пульсе 30-40.

При продолжительных интервалах между отдельными сокращениями желудочков, особенно в момент перехода неполной атриовентрикулярной блокады в полную, может наступить острое расстройство мозгового кровообращения вплоть до ишемии.

Клиническая картина

Клиническая картина различна — от легкого потемнения сознания до эпилептиформных судорог, что определяется длительностью остановки желудочков (от 3 до 10-30 секунд); пульс до 10-20 ударов в минуту, он почти не прощупывается, артериальное давление не прослушивается. Это синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. Приступы могут повторяться в течение дня несколько раз и быть различной интенсивности; при продолжительности до 5 минут могут окончиться летально.

В момент перехода неполной блокады в полную может наступить фибрилляция желудочков, что является причиной внезапной смерти. Для подавления фибрилляции или мерцания желудочков применяется электрическая дефибрилляция при воздействии на сердце через грудную клетку, под влиянием чего прекращается круговая передача возбуждения.

Мерцание желудочков может быть обратимым процессом при быстро принятых мерах.

Атриовентрикулярная блокада — это замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития атриовентрикулярной блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным — нарушение проведения в предсердиях, в атриовентрикулярном соединении и даже в желудочках.

Причины атриовентрикулярной блокады такие, как и при других нарушениях проведения. Однако известны и самостоятельно развивающиеся дегенеративно-склеротические изменения проводящей системы сердца, которые приводят к атриовентрикулярной блокаде у лиц пожилого возраста (болезни Ленегра и Лева).

Наличие врожденной атриовентрикулярной блокады сопутствует таким врожденным пороком сердца, как дефект межжелудочковой перегородки, эндокардиальный фиброэластоз, реже коарктация аорты, тетрада Фалло, атрофия трехстворчатого клапана, аневризма мембранозной части перегородки. Наблюдается также атриовентрикулярная блокада, передающаяся по наследству аутосомно-доминантным путем и проявляется в 30-60-летнем возрасте. Перед ее возникновением часто отмечают появление блокад проведения в ножках пучка Гиса.

Атриовентрикулярная блокада (АВ ─ блокада) – нарушение проводимости ритма, характеризующееся аномальным распространением электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Такое расстройство сердечной деятельности может приводить к значимым гемодинамическим последствиям, что делает актуальными вопросы диагностики и лечения такого состояния.

Наибольшее клиническое значение имеют атриовентрикулярные блокады высокой (2 и 3) степени.

Причины

Этиологические факторы, приводящие к возникновению атриовентрикулярной блокады следующие:

1. Функциональные: вегетативная дисфункция, психоэмоциональная перегрузка, рефлекторное влияние при патологии внутренних органов.
2. Коронарные: ишемическая болезнь сердца, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатия, болезнь Леви и Ленегра.
3. Токсические: передозировка адренотропных препаратов (бета - блокаторы), химические средства (алкоголь, соли тяжелых металлов), эндогенная интоксикация, связанная с патологией внутренних органов (желтуха, почечная недостаточность).
4. Электролитный дисбаланс: гиперкалиемия, гипермагниемия.
5. Гормональная дисфункция: климакс, гипотиреоз.
6. Врожденные нарушения атриовентрикулярного проведения.
7. Механические: травмы сердца.
8. Идиопатические.

Классификация

По характеру течения блокады:

1. Преходящая (транзиторная).
2. Перемежающая (интермиттирующая).
3. Хроническая (постоянная).

Первая разновидность патологии часто встречается при инфаркте миокарда нижней стенки, что связано с повышенным тонусом блуждающего нерва.

В зависимости от локализации поражения в проводящей системы выделяют следующие виды атриовентрикулярной блокады:

1. Проксимальный (на уровне предсердий, АВ - узла).
2. Дистальный (поражение пучка Гиса).

Второй вид считается прогностически неблагоприятной формой нарушения ритма.

Принято выделять 3 степени патологии:

1. 1 характеризуется замедленным проведением электрического импульса на любом участке проводящей системы.
2. При 2 отмечается постепенное либо неожиданное блокирование одного, а реже двух или трех импульсов.
3. Степень 3 представляет полное прекращение проведения волны возбуждения и функциональной способности пейсмекеров 2–3 порядка.

Наряду с этим степень 2 подразделяется на 2 типа – Мобитц 1 и Мобитц 2, характеристики которых будут рассмотрены ниже.

Клиническая картина АВ – блокады 2 степени

Клинические проявления при АВ ─ блокаде зависят от ее разновидности, наличия сопутствующей патологии, уровня поражения проводящей системы. Оно может быть от бессимптомного до потери сознания с возникновением судорожного синдрома.У пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 степени 1 типа не отмечается в большинстве случаев симптомов.

Ее можно наблюдать как побочный эффект при лечении бета – блокаторами, некоторыми антагонистами кальция, препаратов наперстянки.

Нередко такую патологию можно наблюдать у пациентов с острым инфарктом миокарда в нижней стенке. Функциональное расстройство АВ – проводимости типа Мобитц 1 отмечается у лиц молодого возраста во время сна, спортсменов.

Более неблагоприятной считается атриовентрикулярная блокада типа 2, которая нередко сопровождает острый инфаркт миокарда в передней стенке.

Пациенты предъявляют жалобы на боли за грудиной, замедление и аритмичность пульса, одышка, общая слабость.

Из-за урежения частоты сердечных сокращений, снижения минутного объема выброса крови страдает мозговое кровообращение, что проявится головокружением, спутанностью сознания, обмороком.

В тяжелых случаях подобное расстройство ритма сопровождается потерей сознания с возникновением клонических судорог, что характеризуется изменением цвета кожных покровов (цианоз), снижением артериального давления, поверхностным дыханием.

Диагностика

Диагностируется нарушение проведения импульса на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, лабораторного и инструментального обследования.Основная жалоба пациентов с атриовентрикулярной блокадой – брадикардия и нерегулярный пульс. Из анамнеза можно выяснить данные о провоцирующих факторах (стресс, тяжелые физические нагрузки), наличии хронических заболеваний, лечении определенными препаратами. При проведении осмотра обращает внимание редкий нерегулярный пульс, на яремных венах отдельная большая пульсовая волна аускультативно определяется периодически громкий первый тон.

Золотой стандарт диагностики нарушений ритма остаются электрокардиография и суточное Холтеровское мониторирование. АВ – блокада 2 степени на ленте кардиограммы имеет следующие характерные особенности

1. постепенное удлинение интервала P-Q, прерывающееся выпадением желудочкового (QRS) комплекса с сохраненным зубцом Р;
2. после выпадения комплекса регистрируется нормальный интервал P-Q, после чего следует повторение удлинения;
3. ритм синусовый и чаще неправильный.
4. Мобитц 2:
5. регулярное или хаотичное выпадение желудочкового комплекса с сохранением зубца Р;
6. интервал P-Q нормальный либо увеличенный без тенденции прогрессирующему к удлинению;
7. иногда расширение и деформация желудочкового комплекса;
8. ритм синусовый, но не всегда правильный.

В случае преходящей блокады более информативно суточное холтеровское мониторирование.

Дополнительно проводится лабораторное (общие анализы крови и мочи, биохимия крови, исследование гормонального статуса) и инструментальное (ультразвуковая диагностика, сцинтиграфия, коронарография) обследование, которое позволяет установить нарушение со стороны внутренних органов, обнаружить структурные аномалии сердца, приводящие к аритмии.

Терапия АВ – блокады 2 степени

Лечение зависит от разновидности блокады, тяжести состояния пациента, этиологических причин заболевания.

Выделяют следующие методы терапии:

1. Медикаментозная.
2. Электроимпульсная.

Медикаментозная тактика подразумевает использование средств для восстановления ритма.

В случае АВ – блокады универсальным препаратом является атропин.

Однако наиболее эффективна установка постоянного либо временного электрокардиостимулятора. Чаще такая тактика необходима при Мобитц 2, когда при типе 1 больные в большинстве подлежат динамическому наблюдению.

Для успешного лечения патологии необходимо выявить причину нарушения ритма и приложить меры к ее устранению различными методами.

Терапия синдрома Морганьи – Адамса - Стокса

Приступ Морганьи – Адамса – Стокса в жизни пациента может оказаться первым и последним, поэтому это состояние требует оказания экстренных реанимационных мероприятий следующего характера:

1. Придать пациенту горизонтальное положение с приподнятым головным концом.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозный доступ.
3. Осуществлять контроль за витальными функциями.
4. По показаниям обеспечивается подача кислорода.
5. Внутривенная инъекция атропина в рекомендуемой дозе.
6. Проведение электроимпульсной терапии при наличии соответствующей аппаратуры.
7. Доставка пациента в стационар.

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования - Специалист

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

При преходящей АВ блокаде 2 степени частично нарушается проводимость электрического импульса от предсердий к желудочкам. Атриовентрикулярная блокада иногда протекает без видимых симптомов, может сопровождаться слабостью, головокружением, стенокардией, в некоторых случаях потерей сознания. АВ узел является частью проводящей системы сердца, который обеспечивает последовательное сокращение предсердий и желудочков. При поражении АВ узла электрический импульс замедляется или не поступает вовсе и, как следствие, наступает сбой в работе органа.

Причины и степень заболевания

Атриовентрикулярная блокада 2 степени может наблюдаться и у здоровых тренированных людей. Такое состояние развивается во время покоя и проходит при физических нагрузках. Наиболее подвержены данной патологии лица пожилого возраста и люди, имеющие органические заболевания сердца:

• ишемическую болезнь;
• инфаркт миокарда;
• порок сердца;
• миокардит;
• опухоль сердца.

Иногда заболевание развивается на фоне передозировки лекарственных препаратов, реже встречается врожденная патология. Причиной атриовентрикулярной блокады могут стать хирургические вмешательства: введение катетера в правые отделы сердца, протезирование клапанов, пластика органа. Заболевания эндокринной системы и инфекционные болезни способствуют развитию блокады 2 степени.

В медицине атриовентрикулярные блокады разделяются на 3 степени. Клиническая картина на 1 стадии заболевания не имеет выраженных симптомов. В данном случае происходит замедление прохождения импульсов на участке органа.

Для 2 степени характерно замедление и частичное прохождение синусовых импульсов, как следствие, желудочки не получают сигнала и не возбуждаются. В зависимости от степени потери импульсов различают несколько вариантов блокады 2 степени:

1. Мобитц 1 — характерен постепенным удлинением интервала P-Q, где соотношение зубцов Р и QRS комплексов составляет 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.
2. Другой вариант — Мобитц 2 — характеризуется неполной блокадой с постоянным интервалом P-Q. После одного или двух импульсов проводимость системы ухудшается, и третий сигнал уже не поступает.
3. 3 вариант подразумевает высокую степень блокады 3:1, 2:1. При диагностике на электрокардиограмме выпадает каждый второй не проходящий импульс. Такое состояние приводит пациента к замедлению ритма сердца и брадикардии.

АВ блокада (степень 2) с дальнейшим ухудшением состояния приводит к полной блокировке, когда ни один импульс не проходит к желудочкам. Такое состояние характерно для 3 степени заболевания.

Симптомы и лечение

Симптомы патологии развиваются на фоне редкого сердцебиения и нарушения кровообращения. Из-за недостаточного кровотока мозга возникает головокруженияе, пациент может потерять сознание на некоторое время. Больной ощущает редкие мощные толчки в груди, замедляется пульс.

При оценке состояния пациента специалист выясняет, были ли у него ранее перенесенные инфаркты, сердечно-сосудистые заболевания, список принимаемых лекарственных препаратов. Основным методом исследований является электрокардиография, которая позволяет уловить и графически воспроизвести работу сердечной системы. Суточный мониторинг по Холтеру позволяет оценить состояние пациента в покое и при небольших физических нагрузках.

Дополнительные исследования проводят с помощью эхокардиографии, мультиспиральной компьютерной кардиографии и магниторезонансной томографии.

Если АВ блокада (степень 2) возникла впервые, пациенту назначают курс медикаментозной терапии. Отменяют все лекарственные препараты, которые замедляют проводимость импульса. Назначают средства, увеличивающие частоту сердечных сокращений и блокирующие влияние нервной системы на синусовый узел. К таким препаратам относятся: Атропин, Изадрин, Глюкагон и Преднизолон. В случаях хронического течения болезни дополнительно прописывают Беллоид, Коринфар. Беременным и лицам, страдающим эпилепсией, рекомендуют Теопэк. Дозировка назначается врачом в зависимости от состояния пациента.

Длительная сердечная недостаточность способствует скоплению жидкости в организме. Для устранения застоев принимают диуретические средства Фуросемид, Гидрохлортиазид.

Тяжелая форма заболевания при АВ блокаде 2 степени типа Мобитц 2 требует радикального лечения. Для этой цели проводится операция по установке электрокардиостимулятора — прибора, контролирующего ритм и частоту сердечных сокращений. Показания к операции:

• клиническая картина состояния больного с частыми обмороками;
• АВ блокада (степень 2) типа Мобитц 2;
• приступ Морганьи-Адамса-Стокса;
• частота сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту;
• сбои в сердце частотой более 3 секунд.

Современная медицина применяет новейшие приборы, которые работают по требованию: электроды выпускают импульсы лишь тогда, когда частота сердечных сокращений начинает падать. Операция наносит минимальные повреждения и проводится под местным наркозом. После установки стимулятора у пациентов нормализуется пульс, пропадают болевые ощущения и улучшается самочувствие. Больным необходимо соблюдать все предписания врача и посещать кардиолога. Длительность работы прибора составляет 7-10 лет.

Прогноз и профилактика заболевания

При хроническом течении патологии возможны серьезные осложнения. У больных развивается сердечная недостаточность, болезни почек, возникает аритмия и тахикардия, бывают случаи инфаркта миокарда. Плохое кровоснабжение головного мозга приводит к головокружениям и обморокам, может являться нарушением интеллектуальной активности. Опасным для человека становится приступ Морганьи-Адамса-Стокса, симптомом которого является жар, бледность кожных покровов, тошнота и обморок. В таких случаях больному необходима срочная помощь: массаж сердца, искусственное дыхание, вызов реанимации. Приступ может закончиться остановкой сердца и летальным исходом.

Профилактика заболевания заключается в своевременном лечении сердечных патологий, гипертонии, контроле уровня сахара в крови. Необходимо избегать стрессов и перенапряжений.

При АВ блокадах второй степени запрещается:

• заниматься профессиональным спортом;
• подвергаться чрезмерным физическим нагрузкам;
• курить и употреблять алкоголь;
• после установки кардиостимулятора следует избегать электрических и электромагнитных полей, проведения физиотерапевтических процедур и травм в области груди.

Плановое прохождение электрокардиограммы поможет выявить заболевание на ранних стадиях и провести консервативное лечение, что поспособствует полному восстановлению человека и его возвращению к нормальному образу жизни.

АВ-блокада представляет собой нарушение проводимости импуль­сов из предсердий в желудочки, которое может быть замедленным или прерванным из-за патологически удлиненного рефракторного периода предсердий, АВ-соединения и (или) обеих ножек пучка Гиса.

Классификация АВ-блокады.

Неполная (частичная): Полная:

I степень. III степень.

II степень:

а) 1-й тип Мобитца или Самойлова–Венкебаха;

б) 2-й тип Мобитца;

в) блокада 2:1;

г) 3-й тип Мобитца или высокостепенная.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады I степени (рис. 113):

1) PQ больше 0,20 с;

2) вслед за каждой волной Р следует желудочковый комплекс.

Рис. 113. АВ-блокада I степени.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 1 типа (рис. 114):

1) в последовательно идущих комплексах наблюдается постепенное удлинение интервала PQ и укорочение Р–Р перед паузой;

2) выпадение очередного желудочкового комплекса после наиболее удлиненного PQ;

3) исходный PQ может быть нормальным.

Рис. 114. АВ-блокада II степени 1 типа Мобитца (Самойлова–Венкебаха).

Соотношение атриовентрикулярной проводимости чаще всего 3:2 или 4:3. Соотношение может быть постоянным или же время от времени меняться.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2 типа (рис. 115):

выпадение очередного желудочкового комплекса без предвари­тельного удлинения интервала PQ или PR, который изна

чально либо нормален, либо больше 0,20 с.

Рис. 115. АВ-блокада II степени 2 тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2:1 (рис. 116):

1) при этом типе блокируется каждый 2-й импульс, т. е. регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. Эта блокада занимает промежуточное положение между 1-м и 2-м типом АВ-блокады II степени.

Рис. 116. АВ-блокада II степени 2:1.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады 3 типа (рис. 117):

для нее характерно блокирование подряд нескольких желудочковых комплексов (3:1, 4:1, 5:1 и т. д.), т. е. на 3, 4, 5 и т. д. число Р приходится I комплекс QRS.

Рис. 117. АВ-блокада II степени 3 тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии полной АВ-блокады (рис. 118):

1) регистрируется два водителя ритма; при этом Р имеет синусовое происхождение, а QRS генерируется из центров автоматизма 2-го или 3-го порядка;

2) расстояние Р–Р меньше R–R;

3) волны Р идут независимо от комплекса QRS;

4) при проксимальном типе QRS имеет нормальную длительность (водитель ритма находится в АВ-соединении или пучке Гиса до разветвления на ножки), ЧСС больше 40 в 1 мин; при дистальном типе QRS широкий (водитель ритма в желудочках), ЧСС меньше 40 в 1 мин.

Рис. 118. Полная АВ-блокада.

Сочетание мерцательной аритмии с полной АВ-блокадой называется синдромом Фредерика (рис. 119).

Рис. 119. Синдром Фредерика.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

К этим блокадам относят блокаду ножек ПГ, а также неспецифи­ческую внутрижелудочковую блокаду.

Топическая классификация блокад ножек ПГ.

1. Монофасцикулярные блокады (неполная и полная):

а) блокада ПНПГ;

б) блокада п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада з.н.в. ЛНПГ.

2. Бифасцикулярные блокады (неполная и полная):

а) блокада ЛНПГ;

б) блокада ПНПГ и п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада ПНПГ и з.н.в. ЛНПГ.

3. Трифасцикулярная блокада:

а) неполная - электрокардиографические признаки АВ-блокады I или II степени в сочетании с бифасцикулярными блокадами;

б) полная - соответствует полной дистальной АВ-блокаде.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада у детей может возникать по причине инфекционных заболеваний, оперативного вмешательства, токсических поражений (в том числе из-за бесконтрольного употребления медикаментозных средств). AV блокада у детей может быть выявлена в ходе снятия электрокардиограммы (ЭКГ) сердца, суточного холтеровского мониторирования.

Патогенез АВ блокад у детей

АВ блокада сердца у детей (мальчиков и девочек) может быть врожденной – встречается крайне редко, примерно в 1 случае на 22 000 новорожденных. Частота развития АВ блокад после хирургических вмешательств по коррекции врожденных пороков сердца достигает 1 – 17% в зависимости от типа вмешательства и вида исправляемого порока. Если вашей дочери или сыну в ходе ЭКГ сделали диагноз АВ блокада, то следует сделать холтер (пройти суточное холтеровское мониторирование).

Патогенез АВ блокады у детей сводится к задержке проведения электрического импульса от предсердия к желудочку вплоть до пропуска сокращения. Причиной возникновения и развития заболевания может быть нарушение регуляции деятельности АВ узла со стороны вегетативной нервной системы или со структурными изменениям в проводящей системе сердца.

Блокада правой ножки пучка Гиса считается нормой для детей, в ночное время у 5% маленьких детей и 15% детей старшей возрастной группы может ночью наблюдаться увеличение интервала P – Q в ночное время. АВ блокада 1 степени у детей встречается в 0,6 – 8% случаев и считается (если нет пропусков сокращений желудочка, ударов) вариантом нормы.

Бывают ли АВ блокады у новорожденных?

Врожденные полные АВ блокады у новорождённых детей встречаются крайне редко – в среднем в одном случае из 22 000 (от 15 000 до 25 000). Изолированная врожденная AV блокада у новорожденных детей может наблюдаться в случае повреждения атриовентрикулярного узла ребенка материнскими антителами класса анти-SSA/Ro анти-SSB/La, направленными к внутриклеточным растворимым рибонуклеопротеидным комплексам 48-KD SSB/La, 52-KD SSA/Ro, и 60-KD SSA/Ro (источник: http://pedklin.ru/images/uploads/pages/Clinic_rec_(2).pdf) . Также на развитие заболевания могут повлиять хромосомные и генетические отклонения: синдром Холта-Орама (Holt-Oram), 18-p синдром, синдром Кернса-Сейра (Kearns-Sayre), болезнь Фабри, гликогеноз II и V типа, мукополисахаридоз I H, I H/S и II типа, синдром удлинённого интервала QT.

Может ли уйти АВ блокада у ребенка?

Преходящие, или транзиторные АВ блокады у ребенка могут проходить самостоятельно. AV блокада 1 степени у детей (как и у взрослых) не требует специального лечения – ни медикаментозного, ни путем установки кардиостимулятора. Если максимальная пауза ритма при холтеровском мониторировании при АВ блокаде у ребенка менее 1,85 секунд, то лечения также не требуется. AV блокада 1 степени по причине вегетососудистой дистонии с ваготонией сама не уйдет, но требует лечения причины (часто это текущий воспалительный процесс в области атриовентрикулярного соединения). Также заболевание может быть врожденным – наследуемым генетически.

Может ли АВ блокада у детей пройти с возрастом?

Транзиторная АВ блокада 1 степени у ребенка считается нормой для молодых людей, не требует лечения и может пройти с возрастом. Лечение назначается только в случае наличия сопутствующих проблем в работе сердца. Если нарушение носит функциональный характер, то прогноз обычно благоприятный – АВ блокада пройдет с возрастом, заболевание не имеет тенденции к развитию, а рецидивов не случается.

Как определить врожденная полная АВ блокада или нет у ребенка?

Определить, является ли полная АВ блокада у ребенка врожденной или нет, можно только в ходе медицинского исследования. Так, изолированная врожденная AV блокада может быть следствием повреждения ткани АВ узла плода материнскими антителами класса анти-SSA/Ro анти-SSB/L, а приобретенная – в ходе хирургической коррекции врожденных пороков сердца, нейромышечных и инфекционных заболеваний. К врожденным блокадам ведут генетические и хромосомные болезни.

Каков прогноз по АВ блокадам у детей?

Преходящие (транзиторные) АВ-блокады 1 степени, как правило, не опасны. Изолированная полная врожденная AV Блокада, увы, имеет негативный прогноз – в перспективе она ведет к растяжению камер сердца, замедлению кровообращения, ухудшению питания миокарда и прочих тканей организма. В результате ребенок может отставать в физическом и психическом развитии. Прогноз по приобретённой преходящей атриовентрикулярной блокаде для ребенка – приступы потери сознания с судорогами, цианозом, отсутствием пульса.

Можно ли заниматься спортом детям с АВ блокадой?

АВ блокады I степени, не требующие специального лечения, как правило, не препятствуют занятиям спортом. Однако при развитии заболевания физические нагрузки могут провоцировать слабость, головокружение и обмороки. Врожденная полная АВ блокада у детей является противопоказанием не только к занятиям спортом, но и существенным физическим нагрузкам.

АВ блокада 1 степени у ребенка

АВ блокада 1 ст. у детей в острой (транзиторной, преходящей) форме может продолжаться всего несколько секунд, а сам диагноз ставится по пограничным значениям PQ интервала. Причины для беспокойства есть только при AV блокаде 1 степени с пропуском ударов – в этом случае необходимо делать холтеровское мониторирование. У новорожденных нормальная частота сердечного ритма колеблется от 140 до 170 ударов в минуту, дополнительное наблюдение (диагностика) требуется при снижении ЧСС до 100 ударов. Причиной брадикардии может быть AV блокада.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени у детей выявляется, как правило, на ЭКГ в 0,6 – 8% случаев, на холтере – в 10 – 20%. АВ блокада 1 ст. у ребенка, занимающегося спортом, более вероятна (у тренированных спортсменов частота обнаружения этого нарушения в сердечном ритме составляет 8 – 9%). Лечение АВ блокад 1 степени у детей в большинстве случаев не требуется, необходимо только наблюдение. Занятия спортом, как правило, не запрещены.

АВ блокада 1 ст. у детей может проявиться до года, в возрасте 3, 6, 8, 11, 12 лет… Следует обратить особое внимание на здоровье малыша, если проявляются такие клинические признаки как синеватая или очень бледная кожа, обильное потовыделение, младенец не берет грудь или сосет очень слабо. Транзиторная АВ блокада 1 степени (всегда неполная) считается вариантом нормы для ребенка в большинстве случаев.

AV блокада 2 степени типов Мобитц 1 и Мобитц 2 у детей

АВ блокады 1 и 2 степени у детей выявляются на ЭКГ или холтере, зачастую не имеют клинических признаков и не требуют специального лечения. Их критериями являются удлинение интервала PQ, однако при AV блокаде 2 степени у ребенка могут случатся пропуски сокращений желудочков, что представляет потенциальную опасность для здоровья и жизни. В отличии от АВ блокады первой степени у второй есть клинические признаки: повышенная утомляемость, головокружения, падение в обмороки (потри сознания).

АВ блокада 2 ст. у ребенка может быть следствием патологической ваготонии, токсических поражений сердца (следствие употребления препаратов наперстянки, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов), аутоиммунного поражения проводящих систем сердца с развитием кардиосклероза. AV блокада 2 ст. у детей может возникнуть после операции на сердце или быть следствием аномалии развития проводящей системы. АВ блокада 2 степени после операции у ребенка может возникнуть при исправлении дефектов межжелудочковой перегородки, транспозиции магистральных сосудов и в раде других случаев.

AV блокада 2 степени у новорожденных (врожденная) может стать следствием аутоиммунного конфликта или структурного дефекта в развитии. АВ блокада 2 ст. у новорожденных чаще имеет своей причиной именно аутоиммунный конфликт (70% случаев). АВ блокада II степени тип Мобиц I в 70% случаев вызывается замедлением проводимости в AV узле и в 30% — в системе пучка Гиса, АВ блокада II степени тип Мобиц II ограничивается системой Гиса-Пуркинье и имеет тенденцию к прогрессу в полную атриовентрикулярную блокады и приступам Морганьи-Адамса-Стокса.

Чем опасна для ребенка АВ блокада 2 степени?

Если ребенку поставили диагноз АВ блокада 2 степени, следует регулярно наблюдаться у специалиста – кардиолога. Заболевание опасно возможными обмороками, слабостью, повышенной утомляемостью, а типа Мобитц II – переходом в полную блокаду (лечится установкой искусственного водителя ритма сердца, ИВР). АВ блокады 1 и 2 ст. могут трансформироваться в полные блокады у детей с ограниченной или структурной патологией сердца.

Положена ли инвалидность, если у ребенка АВ блокада 2 степени?

Инвалидность положена при частичной или полной утрате трудоспособности – ее почти никогда не дают даже при установке кардиостимулятора (за исключением случаев полной зависимости от прибора). Едва ли ребенку будет дана инвалидность при АВ блокаде 2 степени, хотя в армию его не возьмут.

Полная AV блокада у детей

Полная АВ блокада у ребенка может быть врожденной и приобретенной. Как правило, нарушение проводимости локализуется в АВ узле (16 – 25% случаев), пучке Гиса (14 – 20%), ножках пучка Гиса (56 – 68%). Врожденная АВ блокада 3 степени у детей обусловлена наличием антител класса анти- 48 kD SS-B/La, анти- 52 kD SS-A/Ro, и анти-60 kD SS-A/Ro у матерей – после прохождения плаценты они реагируют с L типами кальциевых каналов, замедляя атриовентрикулярную проводимость (развивается АВ блокада I степени). Деятельное воздействие антител приводит к воспалительной реакции в сердце плода, что ведет к необратимому поведению.

Врожденная АВ блокада 3 степени у ребенка может быть диагностирована еще до рождения (на 16 неделе гестации (беременности). Носительство антител есть у 1% женщин, однако вероятность рождения ребенка с полной AV блокадой гораздо ниже. Установлено, что вынашивание плода в зимний период, низкий уровень витамина D у матери и повышенная инфицированность повышают вероятность рождения с АВ блокадой 3 степени.

Приобретенная АВ блокада 3 степени у детей проявляется в обмороках, головокружении, слабости, повышенной утомляемости. Лечение АВ блокады III ст. у детей такое же,как и у взрослых – установкой кардиостимулятора.