Срыгивание и рвота у детей раннего возраста. Синдром срыгивания и рвоты. Недостаточность кардии. Кардиоспазм. Пилороспазм. Метеоризм. Острый гастрит. Вторичные (симптоматические) рвоты

Профессор Г.Н.Чумакова, доцент Т.Л.Ширяева, доцент А.А.Усынина
Кафедра неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета

Рвота - это мощный, (производимый с усилием) акт изгнания желудочного содержимого через рот. Рвота - высоко координированный акт, при котором происходит закрытие пилорического отдела желудка и надгортанника, расслабления желудка, пищеводно-желудочного перехода и пищевода, энергичное сокращение мышц диафрагмы и передней брюшной стенки. Медулярный центр рвоты координирует этот сложный процесс. Афферентные стимулы к этому центру, которые могут вызывать рвоту, поступают от различных отделов организма, включая тазовые органы и органы брюшной полости и брюшину, мочеполовую систему, гортань, сердце. Медулярная зона в основании 4 желудочка, может раздражаться в результате метаболических нарушений, приема различных лекарств, посылая афферентные импульсы к центру рвоты.

От рвоты необходимо отличать регургитацию, под которой понимают рефлюкс (заброс) содержимого пищевода или желудка в ротовую полость, возникающий без усилий.
Регургитации и рвоты чаще всего проявляются в возрасте первых двух недель жизни.

Причины:
А. Вариант нормы
Б. Желудочно-пищеводный рефлюкс
В. Стеноз, атрезия пищевода
Г. Ахалазия
Д. Врожденная кишечная непроходимость
1. стеноз, атрезия кишечника
2. незавершенный поворот кишечника
3. мекониальный илеус
4. мекониальная закупорка
5. Болезнь Гиршпрунга
6. атрезия ануса
7. удвоение кишечника
Е. Другая патология ЖКТ
1. некротический энтероколит
2. аллергия к коровьему молоку
3. лактобезоар
4. перфорация кишечника с вторичным перитонитом
Ж. Неврологическая патология
1. субдуральная гематома
2. гидроцефалия
3. отек головного мозга
4. ядерная желтуха
З. Почечная патология
1. обструктивные уропатии
2. почечная недостаточность
И. Инфекции
1. менингит
2. сепсис
К. Метаболические нарушения
1. фенилкетонурия, галактоземия
2. врожденная гиперплазия надпочечников

ЖЕЛУДОЧНО - ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС

1. Диагностика: частая рвота с первых дней жизни в момент кормления или вскоре после него + в рвотных массах створоженное или неизмененное молоко, иногда примесь крови + гипотрофия + гипохромная анемия+нередко бронхиты и пневмонии+забрасывание контрастного вещества в пищевод при контрастном рентгенологическом обследовании в положении Тренделенбурга + возможны признаки пептического эзофагита при эзофагоскопии.

2. Тактика
установление диагноза. Постоянное возвышенное положение ребенка. Дробное кормление густыми смесями. Седативные, антоцидные препараты. При безуспешном лечении и наличии эзофагита перевод в хирургическое отделение.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

1. Диагностика: часто беременность с многоводием, пенистые выделения изо рта и носа + ощущение препятствия или появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода на глубину 24 см от линии десен + нарушения дыхания и цианоз при попытке кормления + влажные разнокалиберные хрипы + "слепой" верхний сегмент пищевода на рентгенограмме с контрасным веществом или рентгеноконтрасным катетером + наличие (отсутствие) газа в желудочно-кишечном тракте.

2. Тактика:
для исключения атрезии пищевода в роддоме проводится зондирование пищевода новорожденному ребенку. Прекращение кормления. Отсасывание содержимого ротоглотки через 5-15 мин. Транспортировка в специализированный центр детской хирургии в сопровождении врача.

ВЫСОКАЯ ВРОЖДЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

1. Диагностика: рвота с первого дня жизни (при препятствии ниже Фатерова сосочка, рвотные массы окрашены желчью) + рвота многократная, по объему превышает кол-во принятого ребенком молока + скудный мекониальный стул + вялость + прогрессирующая потеря массы тела + обезвоживание + живот запавший со вздутием в эпигастрии (исчезает после рвоты) + два газовых пузыря с горизонт. уровнями жидкости на обзорных рентгенограммах + аспирациан. пневмония + гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, повышение гематокрита.

2. Тактика
в роддоме клиническое и рентгенологическое обследование. Назо-гастральный зонд. Перевод ребенка в специализированный центр детской
хирургии.

НИЗКАЯ ВРОЖДЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

1. Диагностический ключ: отсутствие мекония + рвота на 2-3 сутки, рвотные массы окрашены желчью, колибациллярный запах + двигательное беспокойство + нарастающая адинамия + серо-землистый цвет кожи + прогрессирующее вздутие живота + видимая перистальтика растянутых петель кишечника + болезненность при пальпации живота. Осложнения - перфоративный каловый перитонит. Раздутые петли кишечника с множественными неравномерными горизонтальными уровнями на рентгенограммах.

2. Тактика
по установлению диагноза перевод в специализированный центр детской хирургии.

ОСТРАЯ ФОРМА БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА

1.Диагностика: задержка или отсутствие стула с первых дней жизни + прогрессирующее вздутие живота + видимая перистальтика кишечника + обильная рвота + малая эффективность клизм + на рентгенограммах расширение просвета толстой кишки с наличием суженной зоны аганглиоза.

2.Тактика:
в роддоме клиническое обследование и обзорная рентгенограмма. Попытка разрешить непроходимость клизмами с 1 % раствором поваренной соли. Перевод в специализированное детское отделение (ДХО).

ПЕРИТОНИТ НОВОРОЖДЕННЫХ

1. Диагностика: резкое ухудшение общего состояния + адинамия + серовато-бледные кожные покровы + резкое вздутие живота + рвота + болезненность при пальпации + отсутствие перильстатики + отек и гиперемия передней брюшной стенки + выраженная венозная сеть на животе + отек половых органов. При перфорации полого органа - исчезновение печеночной тупости, свободный газ под диафрагмой на обзорной рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении.

2.Тактика:
при угрозе развития перитонита показана интенсивная инфузионная терапия, антибиотикотерапия. Назогастральный зонд. Перевод в ДХО.

НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ (СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА, ГИДРОЦЕФАЛИЯ, ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА)

Диагностика: анамнез, тяжелое общее состояние + вялость или возбуждение + выбухание большого родничка + глазные симптомы + рвота+ изменение мышечного тонуса + нарушение сознания + быстрое увеличение окружности головы. При НСГ исследовании обнаруживают изменения, характерные для каждого патологического состояния, при люмбальной пункции -повышение внутричерепного давления. Диагноз может быть поставлен с помощью компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса.

Тактика:
Назначение диуретиков для дегидрации. Пункция гематомы с целью аспирации крови. Люмбальная пункция и шунтирование.

Срыгивания и рвота отмечаются более чем у 80% детей первого года жизни. Срыгивания – это пассивное забрасывание небольших количеств пищи (как правило, не более 3 мл) из желудка в пищевод, глотку и ротовую полость в сочетании с отхождением воздуха. Срыгивание - симптом, который характерен только для новорожденных и детей первого года жизни. При срыгивании регургитация желудочного содержимого (то есть его стремительное движение в направлении, противоположном естественному) происходит, в отличие от рвоты, пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается покраснением лица и другими вегетативными реакциями (ребенок как бы «сливает» молоко изо рта сразу или через небольшой промежуток времени после кормления). Рвоты у здоровых младенцев не бывает. В большинстве случаев она свидетельствует о наличии у ребенка ряда заболеваний, требующих неотложных лечебно-диагностических мероприятий.

От срыгивания (регургитации) следует отличать «руминацию» - редкую, но опасную форму хронического срыгивания. Она может вызывать задержку роста, особенно во второй половине первого года жизни. Этиология ее неизвестна. Полагают, что руминация - это особый вид повторяющегося самостимулирования, с помощью которого грудной ребенок компенсирует нехватку соответствующих внешних стимулов. У некоторых больных важную роль играет психологический фактор - нарушение отношений между матерью и ребенком, неспособность матери адекватно выполнять свои родительские функции. Иногда в основе руминации лежит дисфункция пищевода - желудочно-пищеводный рефлюкс (или гастро-эзофагальный рефлюкс [см. далее]).

В основе срыгивания лежат анатомо-физиологические особенности пищевода новорожденных. У них форма пищевода воронкообразная (расширение воронки обращено вверх), с наибольшим сужением в шейной части, до 1 года отсутствует или слабо выражено диафрагмальное сужение, что способствует частому срыгиванию пищи. К моменту рождения слизистая и подслизистая оболочка пищевода хорошо развиты, а мышечный слой выражен слабо. Формирование полноценной мускулатуры пищевода продолжается в течение всего первого десятилетия жизни ребенка. У новорожденных и грудных детей вход в желудок широкий, дистальная часть пищевода находится выше диафрагмы, наблюдается физиологическая недостаточность кардиального жома, который расположен на уровне диафрагмы или под ней, а преимущественно горизонтальное положение ребенка способствует низкому давлению в нижнем пищеводном сфинктере. Имеют место беспорядочные спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера, а также недостаточная перистальтика желудка и кишечника, за счет чего происходит замедленная эвакуация из желудка.

Согласно Римским критериям III, для диагностики срыгивания (регургитации) у детей в возрасте от 3 недель до 12 месяцев необходимо наличие подобных эпизодов по меньшей мере 2 раза в день на протяжении не менее 3 недель на фоне отсутствия: тошноты, примеси крови в рвотных массах, аспирации желудочного содержимого, апноэ, отставания темпов физического развития, затруднений во время кормления или в процессе проглатывания пищи, а также неправильного положения тела (во время кормления).

Физиологическое срыгивание это нормальное явление, происходящее несколько раз вдень (обычно не более 1 - 2 раз в день) у здоровых новорожденных и детей раннего возраста после приема пищи. При этом оно невелико по объему, не влияет на общее состояние, аппетит, поведение и настроение ребенка. У ребенка сохраняется нормальная масса тела и соответствующие возрасту весовые прибавки.

Причинами срыгивания у детей (при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ) могут быть: активное быстрое сосание, аэрофагия, перекорм детей первых 3 - 4 месяцев жизни (встречается как при естественном, так и при искусственном вскармливании), нарушение режима кормления; неадекватный подбор смесей; высокое давление в брюшной полости (тугое пеленание, запоры, повышенное газообразование, длительный крик); пилороспазм; ранний переход к густой пище; перинатальное поражение ЦНС. К срыгиванию предрасполагают и анатомические особенности пищевода (как было указано выше): слабость сфинктеров, слабо развитый мышечный слой, его размеры (более короткий, широкий), а также угол впадения в желудок (почти под прямым углом). Следует заметить, что причинами аэрофагии могут быть: нарушение носового дыхания (насморк, неправильное положение и техника кормления при естественном вскармливании), сосание тугой «маломолочной» или «многомолочной» груди матери, насасывание воздуха ребенком вследствие неправильной подачи бутылочки, большого отверстия в соске, наличие аномалий зубочелюстной зоны (короткая уздечка языка, «волчья пасть», «заячья губа»).

Срыгивание считается «доброкачественным» состоянием, если оно спонтанно проходит к 12 (в ряде случаев к 18) месяцам жизни, но прогноз может быть более благоприятным, если коррекция (см. далее) начинается в возрасте до 3 месяцев. Необходимость коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния в будущем (задержка массо-ростовых показателей, развитие анемии, эзофагита, аспирационной пневмонии, опасность синдрома внезапной смерти и др.).

В медицинской литературе доброкачественные срыгивания у новорожденных и детей первого года жизни обозначают термином «физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)». У детей первых 3 месяцев жизни с синдромом срыгиваний в большинстве случаев диагностируется физиологический ГЭР и только в 1 - 2% - патологический ГЭР. В процессе роста детей частота патологического ГЭР может возрастать до 5 - 6%. Упорные срыгивания ( 3 - 5 баллов ) являются проявлением патологического ГЭР, который может возникать на фоне пилоростеноза или пороков развития ЖКТ (а также другой органической патологии). В клинической практике понятие «патологический гастроэзофагеальный рефлюкс» также равноценно понятию «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ).

Осложнения патологического ГЭР формируется при постоянном и длительном забросе кислого желудочного содержимого в пищевод с развитием воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода и сопровождаются выраженными клиническими проявлениями: срыгиваниями, рвотой, изжогой (о которой дети первого года жизни сообщить не могут), снижением прибавки массы тела, развитием пептического эзофагита различной степени тяжести, нередки респираторные нарушения (длительный кашель, рецидивирующая пневмония), отоларингологические проблемы (средние отиты, хронический или рецидивирующий стридор, ларингоспазм, хронические синуситы, ларингиты, стенозы гортани), разрушение зубной эмали. По мнению К.Н. Григорьева (2001), наличие (патологического) ГЭР у ребенка может быть причиной, так называемых, рефлюксассоциированных апноэ с высоким риском развития синдрома внезапной смерти. Вследствие этого однозначный вывод - патологический ГЭР надо лечить!

При наличии у ребенка срыгиваний (в рамках физиологического ГЭР) проводят (применяют):

1 - разъяснительную работу и психологическую поддержку родителей: клинические проявления рефлюкса оказывают отрицательное психологическое воздействие на родителей, поэтому избежать конфликтных ситуаций может помочь грамотная разъяснительная работа с ними: положительный психологический контакт врача с родителями может снять необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях;

2 - позиционную (постуральную) терапию: на уменьшение степени рефлюкса направлена и постуральная терапия (изменение положения тела ребенка), способствующая более быстрому прохождению пищи в желудок, что снижает риск возникновения эзофагита, аспирации: кормление должно происходить в положении тела ребенка под углом 45 - 60°; удерживание ребенка вертикально после кормления должно быть достаточно продолжительным, не менее 20 - 30 минут; постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от содержимого.

Также при естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию; срыгивания и ГЭР могут быть также проявлением пищевой непереносимости; в ряде случаев положительный эффект достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной; в случае наличия у ребенка перинатального поражения центральной нервной системы пищевая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением (после консультации невролога); упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание; обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для исключения патологического ГЭР с соответствующей медикаментозной коррекцией; при смешанном или искусственном вскармливании обращается внимание на режим кормления ребенка, адекватность выбора молочных смесей, их объем с учетом возраста и массы тела ребенка; определяя выбор смеси в качестве основного вида вскармливания, необходимо руководствоваться преимуществами ее состава. Целесообразно использовние казеиновых смесей (Симилак, Нестожен, Энфамил от 0 до 12). Казеин при створаживании в желудке под действием соляной кислоты образует более плотный сгусток, препятствующий гастроэзофагеальному рефлюксу и способствует раскрытию пилорического сфинктера.

Наличие у ребенка минимальных пищеварительных дисфункций, т.е. синдрома срыгиваний, который сопровождается функциональными запорами и/или кишечными коликами, является показанием для применения диетотерапии, основанной на использовании смесей с загустителем. Вязкость этих смесей повышается за счет введения в состав различных полисахаридов (загустителей). Они подразделяются на неперевариваемые (камедь, составляющая основу клейковины бобов рожкового дерева средиземноморской акации) и перевариваемые (рисовый, кукурузный или картоC фельный крахмал). Смеси, содержащие камедь, показаны при срыгиваниях различной интенсивности (1 - 5 баллов), т.е. как при физиологическом, так и патологическом ГЭР. Помимо такого свойства, как связывание жидкости и загущение смеси, камедь мягко стимулирует перистальтику кишечника и обладает определенными бифидогенными свойствами, что оказывает положительное влияние при запорах, коликах, дисбиотических нарушениях кишечника. Такие смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и в виде замены части кормления. При этом необходимое количество смеси и длительность ее назначения определяются наступлением терапевтического эффекта.

Антирефлюксные смеси применяются только на определенном этапе срыгиваний, длительность лечения определяется строго индивидуально. При достижении клинического эффекта ребенка можно перевести на вскармливание обычной адаптированной смесью, подходящей по возрасту.

В зависимости от вида добавленной в продукт камеди температура воды для разведения антирефлюксных смесей различна: для продуктов, содержащих инстантную камедь, составляет 40 - 50 °С, а для продуктов с натуральной камедью она значительно выше - 70 - 80 °С. Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько мягче, и эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1 - 3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу.

Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.

Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни — функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы . Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгиваний (регургитаций). Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей). Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена анатомо-физиологическими особенностями: строением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и несовершенством моторики ЖКТ.

Cрыгивание, которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания . Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.

Срыгивания у детей первого года жизни могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.

Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний, являются:

Пилоростеноз;

Пороки развития ЖКТ .
Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:

Быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей и др.;

Перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);

Ранний переход к густой пище;

Пилороспазм.

Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем срыгиваний (табл. 1).

Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Повышенная секреция желудочного сока и постоянный заброс в пищевод могут привести к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач, беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной кашель.

Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования. В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.

24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин .

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.

Эзофаготонокимография. Позволяет проводить анализ тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка, амплитуды сокращений.

Сцинтиграфия. Позволяет оценить замедление эзофагеального клиренса.

Рентгенография. Является методом, позволяющим диагностировать такую патологию, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являющуюся причиной упорных срыгиваний и рвот.

Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может приводить к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей:

Нарушение массово-ростовых показателей;

Рефлюкс-эзофагит;

Железодефицитная анемия;

Аспирационная пневмония;

Синдром внезапной смерти.

Лечение срыгиваний . Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:

Проведение постуральной терапии;

Диетотерапию, использование загустителей;

Применение лекарственной терапии:

Прокинетики,
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
- ингибиторы протоновой помпы;

Хирургические методы лечения.

При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначенного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.

Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20-30 минут.

Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу — диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.

При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.

В случае, если срыгивания являются следствием гипертензии или неврологических нарушений, диетотерапию следует сочетать с медикаментозным лечением, назначенным детским неврологом или неонатологом.

При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, «БИО-Рисовый отвар». Для детей старше 1-2 мес допустимо использование более плотной пищи — безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки. Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.

Если к трем месяцам жизни срыгивания не исчезают или их количество не уменьшается, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для выяснения причин срыгиваний и в назначении необходимой медикаментозной терапии.

Искусственное вскармливание . В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.

При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси . Особенностью данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.

В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:

Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину. Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются «Нутрилон антирефлюкс» и «Энфамил АР».

При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта. Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3-4 недели.

Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал, действуют «мягче». Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1-3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.

При назначении антирефлюксной смеси следует помнить, что данная группа смесей является лишь частью лечения заболевания и рекомендуется врачом. Использование антирефлюксных смесей у здоровых детей, не страдающих срыгиваниями, не рекомендуется.

Медикаментозная терапия . В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси. К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:

1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6-12 мес. Курс лечения 10-21 день.

2. Прокинетики:

Метоклопрамид (Церукал, Реглан);
- цизаприд (Препульсид, Координакс);
- домперидон (Мотилиум).

Курс лечения прокинетиками составляет 10-14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг — 3-4 раза в день за 30-60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике. Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств. В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат «Мотилиум» (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста — в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.

3. Блокаторы Н2-рецепторов. Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5-10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 мес с постепенной отменой препаратов.

Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни — распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Гордеева , кандидат медицинских наук
Т. Н. Сорвачева , доктор медицинских наук
РМАПО , Москва

Такая проблема, как синдром срыгивания , - довольно распространенное явление. Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Иными словами, после кормления пища из желудка забрасывается в обратном направлении в пищевод - возникает так называемый . А затем из пищевода пища срыгивается (выбрасывается наружу).

В каких случаях явление носит вполне безобидный характер, а когда стоит обеспокоиться и обратиться за помощью к специалисту?

Будучи довольно распространенным синдром срыгивания может иметь безобидный характер (функциональное срыгивание), а может являться симптомом серьезных заболеваний.

Функциональные срыгивания

При функциональном срыгивании причины вполне очевидны и легко устраняются.

• Заглатывание большого количества воздуха при сосании, часто происходит в случаях, когда ребенок неправильно берет грудь: не захватывает вместе с соском и ареолу. Если малыш находится на искусственном вскармливании, то, возможно, соска на бутылочке не подходит ребенку: отверстие в ней может быть слишком большим.

• Ребенок возбужден, жадно сосет и при этом заглатывает большое количество воздуха.

• После кормления ребенка не перевели сразу же в вертикальное положение, чтобы малыш мог «отрыгнуть» воздух.
• Переедание.

Причины патологического характера

Халазия или ахалазия пищевода стойкое функциональное нарушение проходимости нижнего (кардиального) отдела пищевода. Пилороспазм - нарушение двигательной функции желудка вследстивие спазма мускулатуры привратника. Причиной пилороспазма у детей чаще всего является , как хроническая (во время беременности), так и острая (во время родов).

Пилоростеноз — стойкое сужение привратника - части желудка, открывающейся в двенадцатиперстную кишку, вследствие утолщения его стенок (почти всегда требует хирургического вмешательства).
Некоторые наследственные заболевания также относятся к причинам патологического характера.
Причины в подобных случаях определяются различными инструментальными методами (УЗИ, рентгенография, эндоскопия и т.д.). Перечисленные заболевания, как правило, проявляются в первые недели жизни, сопровождаются обильными срыгиваниями и рвотой, характеризуются нарушениями сна, аппетита, нередко наблюдается склонность к запорам, а также недостаточная прибавка в весе (при пилоростенозе, например, масса тела двухмесячного ребенка может быть меньше, чем при рождении). В подобных случаях может требоваться помощь не только педиатра, но и детского хирурга и даже эндокринолога, которые назначают специальные обследования.

Как помочь малышу?

Методы коррекции синдрома срыгивания зависят от причин его возникновения. Однако в любом случае медикаментозная коррекция упорных срыгиваний сочетается с диетологической при помощи специально подобранного питания для ребенка.

Если малыш находится на грудном вскармливании, то маме достаточно следить за тем, чтобы ребенок правильно захватывал сосок во время кормления. Нужно помнить и о том, что во время кормления малыша следует держать не в горизонтальном, а в полувертикальном положении, причем в процессе принятия пищи делать паузы, чтобы отошел, возможно, скопившийся воздух. После кормления ребенка обязательно нужно подержать вертикально некоторое время.

Если у женщины недостаточно грудного молока, и младенец находится на смешанном вскармливании, то часть кормлений заменяется лечебной смесью, разводив ее водой. Детскую воду лучше приобретать в магазинах, а можно поступить проще, купив фильтры для очистки воды . Так вы будете уверены в экологичности продукта. Такие антирефлюксные смеси (AR-смеси, т. е. anti reflux) содержат в своем составе загуститель - клейковину рожкового дерева (камедь), которую получают из семян белой акации. Реже используют рисовый или кукурузный крахмал. При этом иногда бывает достаточным добавить лишь небольшое количество такой смеси (всего по 20-30 мл в каждое кормление), чтобы ребенок перестал срыгивать.

Если ребенок находится полностью на искусственном вскармливании, то часть кормлений заменяется лечебной смесью по рекомендации врача.

Все смеси этого ряда способствуют уменьшению частоты срыгиваний, нормализуют моторику кишечника, способствуют регулярности .

При этом некоторые смеси обладают послабляющим эффектом и, соответственно, рекомендуются при склонности к запорам. Другие, напротив, обладают закрепляющим эффектом и рекомендуются детям со склонностью к неустойчивому стулу.

Кроме того, всем родителям нужно знать, что если у ребенка наблюдается склонность к срыгиваниям, то не следует рано (до четырех месяцев) использовать в его рационе смеси и кисломолочные продукты, а также некоторые виды кислых соков и фруктовых пюре - они могут усиливать частоту срыгиваний.

Секреты правильного кормления

• Лучшим питанием для младенца является грудное молоко. Однако дисфункции желудочно-кишечного тракта и синдром срыгиваний в частности наблюдаются и при естественном вскармливании.
• Кормления должно происходить в спокойной обстановке, женщина должна следить за тем, чтобы малыш находился в полу вертикальном положении и правильно захватывал сосок (с ареолой).
• Необходимо делать короткие перерывы во время принятия ребенком пищи, не допускать переедания.

Синдром срыгивания и рвоты возникает у 2/3 новорождённых и может привести к аспирации и аспирационной пневмонии, асфиксии, а также дегидратации, нарушению кислотно-щелочного состояния. Причины рвоты могут быть первичными, связанными с патологией ЖКТ, и вторичными (симптоматическими), связанными с патологией других органов и систем. Первичные причины рвоты, в свою очередь, можно разделить на органические и функциональные. Наиболее частые причины рвоты органического характера - пороки развития [пилоростеноз, диафрагмальные грыжи, высокая или низкая врождённая кишечная непроходимость (полная или частичная)].

Недостаточность кардии

Особенность анатомического строения пищевода и желудка новорождённых - отсутствие выраженного кардиального сфинктера. При повышении внутрижелудочного давления, нарушении иннервации нижней части пищевода возникают патологический желудочно-пищеводный рефлюкс и рвота. Рвота бывает частой, но необильной, возникает вскоре после кормления, в горизонтальном положении ребёнка. При эндоскопическом исследовании обнаруживают зияние кардиального отдела и эзофагит.

Лечение: дробное питание, исключение аэрофагии; для усиления тонуса кардиального сфинктера иногда назначают неостигмина метилсульфат (прозерин). Кормление ребёнка следует осуществлять в полувертикальном положении. После кормления ребёнка удерживают в вертикальном положении в течение 15-20 мин, затем укладывают на живот. Из питания матери исключают продукты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (кофе, шоколад, жирную пишу). Если ребёнок с синдромом срыгивания находится на искусственном вскармливании, назначают специальные смеси.

Кардиоспазм

Кардиоспазм (ахалазия пищевода) - стойкое сужение кардиального отдела пищевода в результате нарушения иннервации (уменьшение количества или полное отсутствие ганглиозных клеток в этом отделе), сопровождающееся атонией пищевода. Рвота, как правило, возникает во время кормления только что проглоченным молоком без примеси содержимого желудка. Нередко ребёнок как бы «давится» во время еды. При рентгенологическом исследовании с контрастированием выявляют расширенный пищевод и суженный кардиальный отдел; характерен симптом «проваливания» - контраст накапливается в пищеводе, а затем происходит его «проваливание» в желудок. При эндоскопическом исследовании выявляют расширенный пищевод без признаков воспаления, вход в кардиальный отдел сужен, но ригидности нет.

Лечение: дробное питание, перед каждым кормлением назначают спазмолитики, седативные средства.

Пилороспазм

Пилороспазм - спазм гладких мышц привратника, затрудняющий опорожнение желудка. Наблюдают очень часто; заболевание необходимо дифференцировать от достаточно распространённого порока развития - пилоростеноза. При эндоскопическом исследовании при пилороспазме обнаруживают спазмированный, сомкнутый, но неригидный привратник, при пилоростенозе сфинктер привратника не раскрывается из-за ригидности.

Дифференциальная диагностика пилоростеноза и пилороспазма

Лечение: дробное кормление, спазмолитические, седативные средства.

Метеоризм

Метеоризм возникает обычно при дефектах питания, ферментативной недостаточности, дисбактериозе, различных заболеваниях (сепсис, менингит, пневмония, острые кишечные инфекции и др.). При метеоризме живот вздут, отходят газы с неприятным запахом, стул неустойчив, бывает рвота створоженным молоком, чаще во второй половине дня. Ребёнок беспокоен из-за болей при кишечных коликах.

Лечение: коррекция питания матери с исключением продуктов, усиливающих газообразование. При искусственном вскармливании назначают смеси «Нутрилон Омнео», «Фрисовом», «Лактофидус», можно кисломолочные смеси. Рекомендуют назначать адсорбенты [диосмектит (смекта), активированный уголь, колестирамин (квестран, колестир)], панкреатические ферменты, ветрогонные средства, пробиотики. При наличии сопутствующих функциональных запоров назначают цизаприд, лактулозу.

Острый гастрит

Наиболее частые причины острого гастрита - погрешности в диете и некоторые назначенные внутрь лекарственные средства (антибиотики, противовоспалительные препараты). При остром гастрите рвота обычно беспорядочная, многократная, створоженным молоком. Нередко развивается диарея.

Лечение: промывание желудка, затем дробное кормление, обильное питьё, в тяжёлых случаях - инфузионная терапия. При искусственном вскармливании, особенно при наличии эзофагита, необходимо отменить кисломолочные смеси.

Вторичные (симптоматические) рвоты

Причиной вторичных рвот чаще всего выступают инфекционные заболевания, перинатальное поражение ЦНС, метаболические нарушения.

У новорождённых рвота может возникать практически при любых инфекционных заболеваниях: ОРВИ, пневмонии, сепсисе, внутриутробных инфекциях и, особенно, ОКИ.

Одна из наиболее частых причин симптоматических рвот - перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического и инфекционного генеза. Возникновение их в данном случае можно объяснить повышением внутричерепного давления, отёком головного мозга, что вызывает активацию рвотного центра, локализованного в продолговатом мозге. Такова же причина рвот при менингите, менингоэнцефалите.

Из нарушений обмена веществ рвота чаще всего возникает при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома (врождённой гиперплазии коры надпочечников), развивающейся при недостаточности фермента 21-гидроксилазы с нарушением синтеза кортизола и альдостерона. Дефицит альдостерона сопровождается потерей солей. При рождении у девочек наблюдают гипертрофию клитора, мошонкообразные большие половые губы, у мальчиков - макрогенитосомию. Через 1-2 нед появляются рвота фонтаном, дегидратация, серо-мраморная окраска кожи, олигурия. Без лечения больные быстро погибают. Для уточнения диагноза необходимо обследование с определением концентрации ионов натрия и калия, 17-гидроксипрогестерона, кортизола в крови, экскреции 17-оксикетостероидов с мочой.

Лечение. При вторичной рвоте прежде всего необходимо лечение основного заболевания. Назначение противорвотных средств носит вспомогательный характер.