Эмоциональные реакции
Эмоции вызывают в организме многочисленные характерные реакции (сердцебиение, мышечное напряжение, сухость в горле, спазмы желудка, холодный пот, дрожь). Эти реакции группируют в три категории: вегетативные реакции; мышечные реакции; импрессивного и экспрессивные реакции (П. Фресс, 1975).

Вегетативные реакции
Эмоции характеризуются прежде нарушениями вегетативных функций. Последние являются, бесспорно, составной частью эмоций. Вегетативные проявления эмоций весьма разнообразны: изменение сопротивления кожи (КГР), частоты сердечных сокращений, кровяного давления, сужение и расширение сосудов, изменение скорости, амплитуды и ритма дыхания, температуры кожи, потоотделения, диаметра зрачка, секреции слюны; наблюдаются расстройства пищеварительной системы, сокращение и расслабление сфинктеров, меняются электрическая активность мозга, химический и гормональный состав крови, мочи, слюны, основной обмен.
Благодаря достижениям физиологии и биохимии, что позволяет с большей легкостью и точностью фиксировать проявления вегетативных реакций, список вегетативных проявлений эмоций увеличивается. Однако нелишне подчеркнуть, что лишь некоторые изменения вегетативных функций могут рассматриваться как характерные проявления эмоций. Любая активация меняет сопротивление кожи, частоту сердечных сокращений, кровяное давление, частоту дыхания, характеристики ЭЭГ (электроэнцефалограммы) и т. п. Например, под влиянием страха или быстрой ходьбы ускоряется деятельность сердца, а при боязни или счете в уме нарушается нормальный ритм дыхания. Основываясь только на показателях активации невозможно вычленить собственно эмоцию, поскольку она определяется только отношением к ситуации (например, у студентов непосредственно перед экзаменом частота сердечных сокращений возрастает в среднем на 25 сокращений в минуту, а кровяное давление увеличивается на 15 мм ртутного столба) . По А. Кондаш, во время экзамена появляются признаки потери аппетита, веса, изменения частоты пульса, состава крови. Испарения влаги (потливость) повышается на 5%, потребление кислорода - на 6%, выделение тепла - на 0,5%. Вместе фиксируются частые исключения - достаточно низкие изменения физиологических показателей. Следовательно, нельзя однозначно утверждать, что повышенная психическая деятельность в ситуации экзамена всегда приводит к повышению метаболических, обменных процессов.
Однако и сама по себе чрезмерная активация, нарушает гомеостатические регуляцию , способна вызывать расстройства некоторых функций. Крайними проявлениями такой активации является расслабление сфинктеров, потеря сознания, рвота. Однако есть нарушения, которые не могут быть объяснены простым активацией: сухость во рту, потные руки, покраснение или побледнение, не говоря уже о недоступных непосредственному наблюдению биохимические реакции.
Важную роль в этих вегетативных реакциях играют симпатическая и парасимпатическая системы . Обе эти системы осуществляют непосредственное регуляцию всех вегетативных функций.
Первая, обеспечивая энергетические потребности организма, выполняет главным активирующее или катаболическое функцию, а вторая (анаболическое) регулирует преимущественно образования резервов организма.
Эти системы часто оказывают противоположное воздействие. Возбуждение симпатической системы ускоряет деятельность сердца, вызывает расширение зрачков, сосудов кожи и сужения сосудов внутренних органов, секрецию потовых и надпочечников, торможение слюноотделения, оргазм и т. п. Нарушение парасимпатической системы замедляет деятельность сердца, вызывает сужение сосудов кожи и расширение сосудов внутренних органов, слюноотделение, секрецию инсулина, эрекцию половых органов и т. п.
Наша равновесие, "мудрость нашего тела", по выражению В. Кэннона, зависит от равновесия этих двух систем. Очевидно, при эмоциях это равновесие нарушается. Труды В. Кэннона начиная с 1911 г. определили дальнейшие исследования и дискуссии по этой проблеме. По его мнению, вегетативные нарушения при эмоциях вызываются нарушением симпатической системы, следствием которого является увеличение содержания адреналина в крови, что, в свою очередь, усиливает возбуждение симпатической системы. Действие симпатической системы еще более усиливается, если парасимпатическая система не тормозит секрецию адреналина.
Повышение содержания адреналина в крови оказывает возбуждающее влияние на ганглии симпатической системы, ускоряя деятельность сердца и выработки гликогена печенью. Необходимо, однако, подчеркнуть, что стимуляция адреналином симпатической системы является сравнительно медленной. Наличие адреналина в крови может быть установлена через 16 сек, а гипергликемия - только через 5 мин.
- Доказав экспериментальную роль адреналина в возникновении эмоций, Кэннон, однако, не считал адреналин необходимым условием эмоциональной реакции. Механизмы эмоциональных реакций до сих пор еще мало изучены. Так, отмечается, что эмоциональные реакции зачастую объясняются возбуждающей действием симпатической системы, хотя в некоторых случаях они вызываются также и тормозной действием парасимпатической системы, например, при сухости во рту.

Мышечные реакции
Исследования середины XX в. показали, что внешняя стимуляция (ощущение) трансформируется в тоническую, висцеральную и мышечную активность всего организма, представляющей аффективное жизни индивида. "Эмоция начинается с гипертонуса, внешним проявлением которого является преобразование не использованной по назначению энергии в спазматические движения: смех, слезы, беспорядочные действия.
"Умеренная тоническая реакция ставит естественную и необходимую предпосылку любого действия, в этом случае тоническая реакция локализован. В эмоциях же, напротив, эта тоническая реакция диффузная, генерализованная и может лишь затруднить выполнение предполагаемого движения. Наконец она ведет к тремора и хаотических беспорядочных движений.

Регуляция тонуса является очень сложной. Поддержание тонуса зависит от автономной нервной системы; в частности, увеличение содержания адреналина в крови влияет на нарушение мышечных волокон, однако механизмы регуляции тонуса автономной системой еще мало изучены.
Общая регуляция эмоций осуществляется:
а) ретикулярной формацией и центрами, продолговатого мозга и таламуса, в которых сочетаются, в частности, проприоцептивные импульсы от головы и вестибулярного аппарата; щ центры оказывают преимущественно возбуждающее влияние,
б) экстрапирамидной системы, образованной базальными ганглиями, премоторных зоной лобных долей коры и сенсомоторного зонами теменной доле; эта система производит преимущественно тормозное влияние. На собственном опыте мы знаем, что головные боли связаны с негативными эмоциями.
В регуляции мышечного тонуса принимают участие все уровни нервной системы, однако особенно необходимо подчеркнуть значение обратной связи, так как частично связаны с мышечным тонусом проприоцептивные импульсы воздействуют, в свою очередь, на ретикулярную формацию. К сожалению, гораздо легче клинически определить наличие мышечного напряжения, чем измерить его. Это напряжение может быть локализованным или генерализованным (большую роль играет напряжение шейных мышц; расслаблению этих мышц изменяет эмоциональное состояние человека).
Тонус кисти руки измеряется по силе сжатия или нажима на инструмент. Тонус группы мышц плеча или предплечья можно приблизительно определить по объему мышц. Теперь зачастую используется метод регистрации электрических потенциалов мышц (электромиография, или ЭМГ). Косвенным показателем состояния напряжения может служить интенсивность рефлекторного ответа. Этот метод очень часто используется в медицинской практике. Опыты Р. Якобсона (1927) показали, что когда испытуемых просили вызвать состояние произвольного напряжения, то содрогание вследствие действия внезапного раздражителя было тем сильнее, чем больше было напряжение испытуемого. Необычайная сила реакций в состоянии гнева имеет такую же природу. Мышечный тонус зависит от уровня активации, он минимален во время сна и увеличивается при пробуждении и переходе к активности.

Зафиксировано увеличение мышечного тонуса (электроды устанавливались во главе) при прослушивании детективной рассказы течение 10 мин. Одно только представление о движении вызывает увеличение электрической активности соответствующих групп мышц. За чрезмерной активации наблюдается тем более мышечное напряжение, чем сильнее стремление субъекта подавить вызванные стимуляцией движения; это напряжение еще больше усиливается под влиянием социальных и моральных запретов (напряжение юноши, не решается обнять девушку которая нравится ему; напряжение ребенка, не желает подчиниться определенной требованию). Замечено, что люди, болеют на психические отклонения, характеризуются, как правило, большим напряжением мышц, скованностью движений, чем другие. Элементы снятия мышечного напряжения введено в психотерапевтическую практику (постепенная релаксация Якобсона, аутогенная тренировка Шульца т.п.). Заслуживает внимания и методика отечественного нейропсихолога А. Р. Лурия, которая позволяет выявить неуверенность движений в конфликтных ситуациях

Можно заметить, что у испытуемых Б и В наблюдаются не только нарушение соответствующих двигательных реакций, но и признаки тремора и двигательного возбуждения в период между стимулами. Еще убедительнее являются представленные на рис. 8 двигательные эффекты последействия, возникающие при прочтении в списке слов-раздражителей слова, что касается аффективной ситуации.
Эмоциональный шок вызывает реакции как автономной системы, так и гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, однако скорость возникновения этих реакций неодинакова. Считается, что вегетативные условные реакции возникают гораздо быстрее и являются более устойчивыми, чем адаптированные двигательные условные реакции. Так, ускорение сердечного ритма в случае воздействия вредного раздражителя наблюдается гораздо раньше, чем условная реакция избегания. Впрочем, переход реакций с одной системы в другую является обычным. Замечено, что при щекотание маленького ребенка увеличение напряжения перерастает в спазмы, выражается в смехе, который переходит в плач. В одной и той же ситуации меньшей интенсивности раздражителя соответствует смех, а большей - страх или слезы. Например, комический эпизод фильма у маленьких детей вызывает реакции страха, тревоги, в то время как старшие дети весело смеются.
Возможность такого замещения реакций свидетельствует о наличии определенного равновесия между вегетативно-мышечными реакциями. По гнева, подавляется, висцеральные реакции значительно сильнее, чем за аффективного взрыва; реакция убегания уменьшает вегетативные проявления страха. Доказано также, что любая деятельность, какой бы она была сложной, уменьшает нейровегетативные напряжения. Например, потливость ладоней уменьшается с началом выполнения работы по сравнению с ее ожиданиям.

Импрессивного и экспрессивные реакции
Через проявления каких-то нарушений, изменения в организме (напряжение мышц, дрожь, ощущение холода или жара и т.п.) эмоция осознается самим субъектом. По внешними проявлениями этих изменений другие люди судят об эмоциях, которые переживаются человеком. Это прежде всего ее импрессивного и экспрессивные реакции: мимика, жесты, поза. Любое проявление эмоции соответствует какой аффективной реакции, и адаптивные реакции нелегко отличить от проявлений каких-либо нарушений. Существует бесконечное количество переходов между улыбкой и смехом, между печалью и болью.

Периферические изменения, охватывающие весь организм при эмоциях, распространяются и наружу. Захватывая систему мышц лица и всего тела, они оказываются в выразительных движениях - В мимике (выразительные движения лица), пантомимике (выпадающие движения всего тела) и в голосовых реакциях (интонации и тембре голоса). Эмоциональные переживания выражаются не только в сильных движениях, но и в микродвижениях (тремор, реакции зрачков) - Леонардо да Винчи считал, что определенная мимика присуща это, лишь переживанию горя или радости, но и различным оттенкам этих переживаний: брови и губы по-разному изменяются по разным причинам плачу.
Отчетливо переживания оказываются в глазах (существует 85 определенных оттенков - живые, нежные, холодные и др.) и голосе (в случае печали он глухой, страха - покорный). "Говори, чтобы я мог тебя видеть", - изрекал Сократ.

В повседневной жизни мы постоянно ориентируемся на внешние выразительные движения, чтобы определиться с эмоциональным состоянием, настроениями тех, кто нас окружает. Какое соотношение существует между эмоцией и выразительными движениями? Вундт рассматривал выразительные движения как физический коррелят эмоций. Это соответствует теории психофизического параллелизма. Выразительные движения сопровождают переживания, реальная связь у них существует только с внутренними органическими процессами. Движения выражают физиологическую реакцию, которая сопровождает замкнутый мир внутренних переживаний.

Ч. Дарвин и И. М. Сеченов на основе наблюдений и теоретических обобщений доказали, что черты лица, и особенно мимика и другие выразительные движения, отражающие состояние нервной системы и зависят от эмоций. Дарвин подошел к объяснению выразительных движений с биологической точки зрения: выразительные движения являются рудиментами ранее целесообразных действий. Поскольку действие - это не только внешнее выражение поведения, как считали бихевиористы, а в ней воплощается внутреннее содержание личности, раскрывая отношения к окружающему миру, постольку выразительные движения не сопровождают эмоции, а выступают внешней формой их существования.
Объяснение выразительных движений можно дать на основе психофизической единства, а не параллелизма. Выразительные движения - это составная эмоционального факта, его компонент, неизбежно продолжение самых эмоций.

Что влияет на импрессивные и экспрессивные реакции? Существует точка зрения, что выражение наших эмоций зависит от строения мышц лица и особенностей их иннервации, а именно от лицевого нерва и двух его разветвлений : височной-лицевой и шейно-лицевой . Возбуждением этого нерва определяется множественность выражений человеческого лица, которое состоит из большого количества мышц, сокращаются уже при минимальных энергетических затрат. Некоторые уточняет, что возбуждение может проявляться лишь в тех группах мышц, сокращение которых скоординированное.
Как известно из исследований психологов и физиологов, эмоциональные проявления состоят из спонтанных реакций и произвольных мимических реакций, которые образуют своеобразную язык эмоций.

Регуляция мимических реакций является двойной , поскольку лицевой нерв получает импульсы двумя путями :
а) непосредственно от коры, это сознательная регуляция мимических реакций;
б) через таламус и базальные ядра, которые представляют собой центры спонтанных эмоциональных реакций.

В основе выразительных движений лежит спонтанная реакция , которая изменяется под воздействием произвольных мимических реакций , которым присвоен в результате социального опыта.

Влияние общественного опыта происходит по двум направлениям:
1. Общество одобряет выражение одних эмоций и не одобряет выражение других (вспомним правила поведения на свадьбе и на похоронах. Социальное влияние тем сильнее, чем более социализированы эмоции. Страдания в трауре более социализированы, чем гнев, а гнев - больше, чем страх.
2. Общество создает язык мимики и жестов, обогащает спонтанные выразительные движения. Способы выражения эмоций могут различаться даже в семьях, а не только у разных народов.

Основные схемы проявления эмоциональных реакций преимущественно врожденные, но все же они испытывают определенную эволюцию в процессе развития самого организма под влиянием культурной ситуации. Культурная среда, в которой растет человек, может определять характерные для него формы мимической и пантомимически реакций. Общепринятые формы экспрессии эмоций имеют вполне конкретный смысл, хорошо понятный людям, которые воспитаны в подобном культурной среде или хорошо знакомы между собой. Однако для людей, выросших в отличных культурных обстоятельствах, порой бывает очень сложно понять значение выражения лица или некоторые особенности поведения человека из чужого культурного окружения. Впрочем, человек может научиться правильно интерпретировать содержание внешних проявлений чувств и эмоций.

Вегетативная нервная система - часть нервной системы, которая занимается регуляцией работы внутренних органов нашего тела. Вегетативная нервная система обеспечивает взаимодействие нашей психики и нашего тела.

Психика воспринимает то, что происходит во внешнем мире, анализирует это и решает, что делать: расслабляться и вкушать удовольствие или напрячься и перейти к активным действиям. Если принято первое решение, то включается парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, который говорит организму буквально следующее: "Расслабься, покушай, отдохни, поспи...". И организм с удовольствием выполняет эту инструкцию. Если же психика оценивает окружающую действительность как угрожающую, то включается симпатика, и организм послушно напрягается, готовясь к обороне или нападению. Мышечный тонус увеличивается, усиливаются обменные процессы и функция дыхания, а также системы доставки питательных веществ и кислорода к тканям и органам тела, т. е. растет частота сердечных сокращений и повышается артериальное давление.

Реакции вегетативной нервной системы имеют важнейшее значение для живых существ, начиная от доклеточных элементов и кончая целостным организмом. Голод и насыщение, аппетит и жажда, тошнота и рвота, радость, гнев, страх - все это в той или иной степени связано с состоянием и деятельностью вегетативной нервной системы.

Традиционным объектом психофизиологических исследований яв­ляются показатели функционирования физиологических систем орга­низма (сердечно-сосудистой, дыхательной, мышечной, выделительной), которые закономерно изменяются при психической деятельности. Как правило, показатели активности этих систем отличаются индивидуаль­ной специфичностью и достаточно устойчивой воспроизводимостью при повторных регистрациях в одинаковых условиях, что дает основание ставить вопрос о роли генотипа в происхождении этих различий.

Исследования генетических основ изменчивости вегетативных функций несистематичны, проведены в разной логике и с различны­ми методами регистрации тех или иных реакций, а потому объеди­нить их в единую систему знаний о происхождении индивидуальных различий этого уровня в структуре индивидуальности весьма сложно.

НАСЛЕДУЕМОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОЖНО-ГАЛЬВАНИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ.

В психофизиологии электрическую активность кожи используют как показатель «эмоционального» потоотделения. КГР возникает так­же в ответ на изменения во внешней среде (как компонент ориенти­ровочной реакции) и имеет большую амплитуду при большей нео­жиданности, значимости и интенсивности стимула. При повторных предъявлениях стимула КГР постепенно снижается, этот процесс на­зывается привыканием. Следует, однако, иметь в виду, что подлинная природа КГР до сих пор неясна.

Первые исследования роли факторов ге­нотипа в происхождении индивидуальных особенностей КГР прово­дились в 60-70-х годах. Их результаты оказались противоречивыми. Так, С. Ванденберг и его коллеги не выявили достоверных различий МЗ и ДЗ близнецов по амплитуде КГР на разные стимулы. У. Хьюм, изучая наследуемость параметров КГР на звуки и холодовое воздей­ствие, обнаружил умеренный вклад наследственных влияний в из­менчивость амплитуды и скорости привыкания КГР на звук 95 дБ, для тех же параметров КГР на холодовое воздействие влияний гено­типа установить не удалось.

Тем не менее по мере накопления данных становилось все очевид­нее, что индивидуальные параметры КГР относятся к числу генети­чески обусловленных характеристик. В целом ряде исследо­ваний было установлено: МЗ близнецы по сравнению с другими пара­ми близких родственников имеют более высокое внутрипарное сходство по таким показателям КГР, как амплитуда, латентный период и ско­рость привыкания, что дало основание говорить о влиянии генотипических факторов на межиндивидуальную изменчивость и этих показа­телей, и реакции в целом.

Вместе с тем в изменчивость параметров КГР существенный вклад вносит и индивидуальная среда, что, по-видимому, неслучайно, поскольку динамика КГР тесно свя­зана с ориентировочно-исследовательской активностью индивида и особенностями его эмоционального реагирования, которые в онтоге­незе претерпевают существенные изменения.

наследуемость показателей функционирования сердечно-сосудистой системы.

Показатели работы сердечно-сосудистой системы используются в психофизиологии как источник информации об изменениях, проис­ходящих в организме в связи с различными психическими процесса­ми и состояниями.

Индикаторы активности сердечно-сосудистой системы включают: часто­ту сердечных сокращений (ЧСС); силу сокращений сердца, т.е. силу, с кото­рой сердце накачивает кровь; минутный объем сердца - количество крови, проталкиваемое сердцем в одну минуту; артериальное давление (АД); реги­ональный кровоток - показатели локального распределения крови.

В целом ряде исследований, выполненных на близнецах, было показано влияние генотипа на индивидуальные особенности ЧСС, а также давления крови в состоянии покоя и при различных нагрузках (табл. 15.3).

По данным разных авторов, оценки наследуемости ЧСС и кровя­ного давления варьируют в широких пределах: для показателей ЧСС от 0 до 70%, для показателей давления от 13 до 82% (систолического) и от 0 до 64% (диастолического), составляя в среднем 50% , Степень наследственной обусловленности показателей кро­вяного давления, по-видимому, может изменяться с возрастом: отме­чается тенденция к снижению влияния наследственных факторов на уровень диастолического давления у взрослых при переходе от моло­дого к зрелому возрасту (от 68 к 38%), что происходит за счет увели­чения влияния несистематической среды. Вероятно, существуют так­же половые различия в наследуемости показателей систолического и диастолического давления, но однозначно определить характер этой зависимости пока не представляется возможным.

Исследования в области наследования вегетативных реакций.

В большинстве исследований в области генетической психофизио­логии традиционно рассматривались отдельные показатели ЭЭГ, КГР и т.п. или группы показателей, отражающие какую-либо предполагае­мую скрытую переменную, например свойства нервной системы. Несмотря на то что все очевиднее становилась необходимость комп­лексного подхода, при котором изучению подвергалась бы система реакций либо физиологические характеристики исследовались бы как элемент более широкого круга поведенческих, психологических и психофизиологических признаков, попытки осуществить этот подход были осуществлены лишь в немногих программах.

В качестве примера можно привести исследование X. Джоста и Л. Зонтаг, в котором участвовали 16 пар МЗ близнецов, 54 пары сибсов и 1000 пар неродственников. В нем впервые была пока­зана генетическая обусловленность комплексной характеристики, на­званной авторами «автономным балансом». Эта характеристика была получена методом факторизации нескольких параметров вегетатив­ных функций и включала частоту дыхания и пульса, кровяное давле­ние и потоотделение.

Новый подход, в соответствии с которым объектом генетическо­го исследования выступают системные психофизиологические про­цессы на уровне организма как целого, был предложен Э.М. Рутман и Б.И. Кочубеем. С их точки зрения, целесообразно изучать наследуемость тех физиологических показателей, по которым в свете современных знаний можно судить о психической функции, о меха­низмах психической деятельности или о психических состояниях. Иначе говоря, психофизиологические показатели в психогенетике целесообразно использовать в качестве не только потенциальной ха­рактеристики «биологических основ» поведения, но и показателей, отражающих опосредованную психикой активность организма, кото­рая обеспечивает взаимодействие с внешней средой и достижение целей, в качестве характеристики деятельности определенных функ­циональных систем.

Какие же функциональные системы целесообразно исследовать с генетических позиций? Э.М. Рутман и Б.И. Кочубей сформулирова­ли ряд критериев для выбора системного объекта генетического ис­следования:

1. Целесообразно отдавать предпочтение относительно простым системам, содержащим элементы с достаточно надежными фи­зиологическими индикаторами.

2. Желательно, чтобы исследуемая система поддавалась изучению уже на ранних стадиях индивидуального развития, поскольку в этом случае появляется возможность хотя бы в принципе про­следить определенные этапы ее онтогенетического развития. Генетико-психофизиологическое исследование функциональных систем в процессе онтогенеза могло бы не только раскрыть механизмы их развития, но и предоставить дан­ные о структуре этих систем.

Формирование аллергических реакций, как известно, тесно связано с изменениями нейровегетативной регуляции.

На роль неврогенного фактора в патогенезе ревматоидного артрита неоднократно указывали многие отечественные и зарубежные клиницисты (Г. Е. Илютович, 1951; М. Г. Астапенко, 1957; А. И. Нестеров, Я. А. Сигидин, 1966; Hausmanova, Herman, 1957; Michotte, Vanslype, 1958, и др.).

Сочетание структурных и функциональных нарушений нервной системы создает довольно пеструю симптоматику ее поражения у больных ревматоидным артритом: отмечаются патологические проявления со стороны различных отделов нервной системы. М. Г. Астапенко (1957) всесторонне исследовала состояние нервной системы у 101 взрослого, больного ревматоидным артритом.

При изучении у них корковой деятельности (с применением среди прочих метода Иванова-Смоленского) ею было отмечено снижение силы обоих нервных процессов и нарушение их уравновешенности с преобладанием процессов возбудительных над тормозными. Указанные нарушения автор расценивает как функциональные, поскольку они претерпевали обратное развитие под влиянием лечения.

«Инфекционный неспецифический ревматоидный артрит у детей»,
А.А. Яковлева

У больных со слабым типом высшей нервной деятельности отмечалось вялое, торпидное течение заболевания. Сходные данные также у взрослых получены 3. Е. Быховским (1957). При исследовании детей с ревматоидным артритом с помощью метода Красногорского обнаружены (В. В. Ленина, 1955) снижение корковой нейродинамики, трудность образования и непрочность условнорефлекторных связей, преобладание фазовых состояний и быстрое наступление разлитого торможения….

Определенный интерес представляла динамика биологической активности крови под влиянием различных видов терапевтического вмешательства. Были рассмотрены отдельно показатели у больных, получавших и не получавших стероидные гормоны. К моменту выписки из клиники все изученные медиаторы и биогенные амины остались в тех же значениях, что и при поступлении, независимо от метода лечения. Это демонстрирует устойчивость патологических отклонений в…

Нередкая локализация неврологических симптомов в дистальных отделах конечностей свидетельствует, по мнению некоторых исследователей, о вовлечении узлов пограничного симпатического ствола (Г. Е. Илютович, 1951; М. Г. Астапенко, 1957). Данные наших многолетних наблюдений за детьми, больными ревматоидным артритом, свидетельствуют о частом нарушении у них психоэмоциональной сферы и поведения и о значительных функциональных отклонениях со стороны вегетативной нервной…

Приведенные нами исследования указывают на преобладание у детей с ревматоидным артритом парасимпатических свойств крови. При изучении же состояния вегетативной нервной системы клиническими тестами у большинства из них, как указывалось, наблюдались «симпатические эффекты». Сопоставление степени дистонии вегетативной нервной системы с уровнем отдельных факторов нейрогуморального возбуждения показало, что явления дистонии были клинически тем заметнее, чем отчетливее выступало…

Примерно у 10% всех 300 обследованных детей выявлены очаговые симптомы — поражение черепно-мозговых нервов, чаще лицевого или подъязычного; у единичных больных констатировано поражение глазодвигательного нерва. В 2 раза чаще (19%) обнаружено изменение сухожильных рефлексов, преимущественно их повышение (симметричное). Примерно у половины детей, имевших повышенные рефлексы, они сопровождались клонусом. Патологические рефлексы (в основном рефлекс Бабинского) отмечены…

Яркие аллергические проявления в клинической картине, особая тяжесть суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита получили отображение в резких нарушениях вегетативной реактивности и нейрогуморальных факторов. Диссоциация между клиническими симптомами симпатикотонии и парасимпатической активности крови заставляет предполагать у больных этой группы включение в патогенетическую цепь центральных регуляторных механизмов по принципу «противорегуляции». Вовлечение в патологический процесс у больных суставно-висцеральной формой…

Нарушения функции вегетативной нервной системы у наблюдавшихся больных отличались большой устойчивостью. Даже в период клинического улучшения, особенно при злокачественном течении процесса, дисфункция сохранялась. Такие наиболее яркие симптомы, как тахикардия и потливость, держались у многих больных суставно-висцеральной формой в течение месяцев и даже лет. Они усиливались во время волн обострения, иногда предвещали их и ликвидировались позже…

Холинергические реакции при различных аллергических, инфекционно-аллергических, воспалительных и других заболеваниях изучались многими исследователями. Соответствующих комплексных исследований ацетилхолина и холинэстеразы у больных ревматоидным артритом нами в литературе не обнаружено. У 100 наблюдавшихся нами больных было исследовано состояние холинергических процессов. Содержание ацетилхолина крови определялось биологическим методом Фюнера и Минца на эзеринизированной спинной мышце пиявки, активность холинэстеразы сыворотки…

Отсутствие цикличности холинергических реакций при ревматоидном артрите у детей является показателем тяжелых нарушений функции нервной системы, в частности вегетативного ее отдела. Стабильность и глубина этих расстройств, возможно, способствуют неустойчивости клинического улучшения и легко наступающим обострениям. Циркуляция ацетилхолина в крови в повышенных количествах может оказывать определенное влияние на функцию отдельных органов и систем. Однако эффект воздействия…

Повышение ингибирующей активности крови к ацетилхолину параллельно с увеличением последнего можно, очевидно, рассматривать как адаптационно-компенсаторный акт организма, направленный на приспособление функции вегетативной нервной системы к деятельности в патологических условиях. Однако эти адаптационные механизмы нельзя признать достаточными, ибо ацетилхолин увеличивался в среднем против нормы в 4 раза и более, а ингибиторы — лишь в 2 раза….

Однако, как мы уже говорили, индивидуальный фактор при болезни , страдании состоит не только в степени алгической чувствительности и реактивности. Другую его сторону составляет невровегетативная, эндокрино-гормональная и биохимическая структура и реактивность человека.

О значении вегетативной системы в патогенезе болей висцерального происхождения и даже цереброспинальных болей мы говорили в соответствующем разделе. Мы там показали роль, которую играет невровегетативная система в генезе некоторых странных патологических картинах обилием функциональных и субъективных симптомов, вклад, который определенные отклонения тонуса и функционального равновесия вегетативной системы могут внести в патогенез трудных больных. Речь идет о вегетативной коснтитуции и вегетативной лабильности, участвующих также в обрисовке формы индивидуальной реакции на страдание и которые путем их отклонения могут вмешаться в генез физической боли и страдания вообще, а также в определение индивидуальной формы реакции на страдание.

Действительно, известно, что притупленная невровегетативная чувствительность , составляющую основу сенестезического чувства („чувство бытия", Даниелополу), может стать сознательной, может создать некоторые приятные ощущения, но главным образом, неприятные, может породить некоторые висцеральные боли.

Боль вегетативного порядка и висцерального происхождения может быть различных степеней интенсивности и, более того, различных оттенков: острая, жестокая, мучительная, переворачивающая, подавляющая или нервирующая, надоедливая, раздражающая, назойливая и даже туманная, трудно описуемая, колеблющаяся между ясной висцеральной болью (спастической, расширяющей, воспалительной) и аморфной, неопределенной сенесталгией. Существует боль вегетативная, симпатическая и вневисцерального происхождения: зарождающаяся в вегетативных сплетениях (солнечном, тазовом) или же сосудистого, тканевого, мышечного, периферийно-невротического происхождения (Айяла, Лермитт, Тинел, Арнульф, Жемеворф и др.).

Затем нам известно, что невровегетативная система участвует и в генезе цереброспинальных болей . Она проводит регулирующее общую физическую чувствительность действие, регулируя порог возбудительности чувствительных окончаний нервной системы связи (Фёрстер, Дэвис, Поллак, Турна, Соломон, Крейндлер, Дрэгзнеску, Орбели, Тинел, Ланик, Зорго и т.д.). В источнике многих болей цереброспинального (невралгического) типа, имеется и вегетативно-симпатическая составная. Вегетативная система участвует в их генезе либо непосредственно, как таковая, либо посредством сосудомоторики, расстройством, местного циркуляторного режима, „извращенной игрой вазомоторов" (Лериш).

Интенсивность, тон, оттенок ощущений вегетативного порядка страданий , невровегетативных болей тоже зависят не только от интенсивности ноцицептивного, алгогенного импульса, но и от алгической восприимчивости соответствующей системы, которая может быть, как и цереброспинальная, различных степеней: может быть умеренно-нормальной, может быть стертой, затушеванной, может быть очень живой; может дойти иногда к тому, что при минимальных возбуждениях интерорецепторов, может развязать неприятные, даже утомительные ощущения, искажая сенестезию, создавая сенестопатические страдания.

Руководство по системной поведенченской психотерапии Курпатов Андрей Владимирович

3. Вегетативные реакции

3. Вегетативные реакции

А. Психический механизм

Вегетативная нервная система имеет два отдела-антагониста (симпатический и парасимпатический) и является механизмом эффекторной психически опосредованной активности. Симпатическая нервная система призвана обеспечить мобилизацию организма к деятельности; при снижении уровня напряжения и успокоении, напротив, возрастает тонус парасимпатической, а все изменения систем организма будут иметь соответствующую динамику. В связи с этим состояние вегетативной нервной системы занимает одно из ключевых мест в теории стресса (очевидно, что в этом контексте абсурдно рассматривать реакции вегетативной нервной системы в отрыве от гуморальной регуляции 508).

Сущность реакции на стрессор заключается в активизации всех систем организма, необходимых для преодоления «препятствия» и возвращения его к нормальным условиям существования. Если стрессовая реакция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность становится очевидной. Однако многократно возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция, что имеет место у цивилизованного человека, приводит к дисфункциональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в тканях организма и функциональной системе «органа-мишени», что выражается как невротической симптоматикой, так и функциональными нарушениями соматических систем или обретает форму психосоматических заболеваний 509 .

Иными словами, у современного человека (в отличие от его первобытных предков) мобилизационная реакция (призванная обеспечить «бегство» или «борьбу») стресса в подавляющем большинстве случаев не имеет соответствующего исхода, а у организма нет шансов нормализовать уже включившиеся стресс-адаптационные процессы, и это при том, что нервная система продолжает и дальше привычным для себя образом реагировать на стрессоры. Поскольку же стрессовая реакция обладает свойством неспецифичности, то нет ничего странного и в том, что стрессором, активизирующим весь комплекс реакций, может оказаться не только угроза для жизни человека, но и, например, любая аберрация «картины» или нарушение жизненно-незначимого динамического стереотипа. Тенденция выживания проявляет себя на всех уровнях психического и воспринимает виртуальные, социальные и прочие относительные угрозы как угрозы для жизни, что и выражается соответствующей реакцией стресса, имеющего по итогу патологические последствия.

Вегетативные нарушения закономерно рассматривают в литературе как облигатные проявления неврозов 510 . Так называемый «синдром вегетативной дистонии», специфичный для пограничных состояний, характеризуется существенным полиморфизмом. В его клинической картине наблюдаются кардиоваскулярные, желудочно-кишечные и терморегуляционные нарушения, церебральные ангиодистонические расстройства 511 , вестибулярная 512 и дыхательная 513 дисфункции. Причем патогенной считается не столько интенсивность колебаний, сколько вариабельность физиологических функций 514 . Клинико-экспериментальные исследования больных с вегетососудистыми кризами обнаруживают эту лабильность практически во всех системах (нарушение структуры ритма сердца, частоты сердечных сокращений 515 , изменений суточного ритма температуры и артериального давления 516 , извращенной реактивности вегетативных систем в цикле сон – бодрствование 517). В значительном количестве исследований, посвященных клинике психогенных заболеваний, рассматриваются половые нарушения у больных неврозами 518 .

Однако проявления вегетативной дисфункции далеко не всегда носят только «функциональный» характер, зачастую они приводят и к структурным нарушениям органов, объединенным в группу психосоматических заболеваний. К числу последних, как правило, относят гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальную астму, дерматозы и др. Так называемыми предшественниками психосоматических заболеваний являются их первоначальные, обратимые фазы, при которых обычно еще не происходит структурного поражения органов. Впрочем, считается, что психогенный фактор имеет значение как на стадии, предшествующей соматическим расстройствам, так и после их формирования, то есть уже на уровне органной патологии 519 .

Если ранее среди психосоматических заболеваний органов пищеварения основное внимание уделялось язвенной болезни и неспецифическому язвенному колиту 520 , то в последнее время больший акцент делается на так называемые функциональные психоматозы (гастралгия, функциональная дисфагия, синдром раздраженной толстой кишки и др.), которые в совокупности составляют около половины всех заболеваний пищеварительного тракта 521 . Т.С. Истоманова отметила расстройства пищеварительной системы у 30 % больных неврастенией 522 . В.И. Курпатовым при исследовании плавсостава установлено, что в 63 % случаев психическое и соматическое неблагополучие возникает одновременно, а в 33,1 % последнее развивается вследствие длительного психического напряжения, вызванного влиянием психотравмирующих переживаний 523 . В.Д. Тополянская и М.В. Струковская психогенные факторы и эмоциональное напряжение рассматривают в качестве основной причины всех желудочно-кишечных расстройств у 80 % больных, а диспептические, сенсорные и моторные нарушения пищеварительного тракта – как один из важнейших способов выражения эмоций 524 .

Физиологическое обоснование механизмов возникновения этого круга расстройств предлагается в рамках концепции кортико-висцеральной патологии 525 , предусматривающей возможность формирования органического заболевания внутренних органов в связи с первичным нарушением деятельности коры головного мозга 526 . По данным М.В. Коркиной, В.В. Марилова, психосоматическое заболевание манифестирует после выраженной эмоционально значимой для личности острой или хронической психотравмирующей ситуации и, при отсутствии адекватной терапии, имеет тенденцию к длительному хроническому течению 527 . При неблагоприятном течении патологического процесса, ставшего уже комплексной патологией, происходит психофизиологическая и социально-трудовая дезадаптация больных 528 .

Впрочем, указанные вегетативные дисфункции в основном традиционно рассматриваются в рамках терапевтических специальностей, тогда как вегетативная нервная система является отделом нервно-психического аппарата. Вместе с тем, собран многочисленный материал, касающийся не только патогенеза вегетативных дисфункций, связанных с «видимым» стрессом, но и возможности образования вегетативных условных рефлексов (пищеварительных, сердечно-сосудистых, дыхательных, мочевыделительных, половых и т. д.). Особенно разработанным, конечно, является слюноотделительный рефлекс, легший в основу методических схем И.П. Павлова 529 . А.В. Риккль показал возможность установления условного рефлекса на желчеотделение, К.М. Быков – на моторную деятельность кишечника 530 .

Е.П. Петрова показала, что для установления сердечного условного рефлекса (увеличение сердцебиений и изменение ЭКГ) достаточно 30 сочетаний условного (гудок) и безусловного раздражителя (введение нитроглицерина). Впрочем, для его упрочения в исследовании потребовалось 100 сочетаний, однако уже установленный таким образом условный сердечный рефлекс оказался необычайно стойким и с трудом был угашен после 296 применений гудка без подкрепления. Аналогичные данные получены А.Т. Пшоник на формирование сосудосуживающего и сосудорасширяющего условных рефлексов 531 . С другой стороны, К.М. Быков и М.А. Горшков показали, что условный рефлекс на сокращение селезенки устанавливается необычайно быстро.

Так же легко и быстро образуются дыхательные условные рефлексы (учащение дыхания и легочной вентиляции). В исследовании Я.М. Бритвана образовывался сложный условный дыхательный рефлекс со сменой возникавшего ослабления дыхательных движений дыханием с высокой амплитудой. Не менее просты в установке и выделительные условные рефлексы, так, например, в исследовании М.М. Канторовича и А.И. Фрейдина показано, что условнорефлекторный диурез является значительным по интенсивности и длительным, а на раздражители, применяемые без подкрепления, легко вырабатывается дифференцировка. Возможно установление условного ануритического эффекта. Формируются условные рефлексы и половой системы, и даже обмена веществ в организме 532 .

С другой стороны, хорошо известно, что вегетативные реакции, наравне и в комплексе с представленными уже механизмами мышечного напряжения и дыхания, являются неотъемлемой составной частью эмоционального реагирования (на чем основаны все психофизиологические методы оценки эмоций), или, если угодно, проявлением эмоции 533 . В этой связи очевидно, что изменение этой – вегетативной – «части» эмоции приводит и к изменению эмоции в целом. Причем данный тезис относится к «чистой» физиологии (в понимании ее И.М. Сеченовым и И.П. Павловым), тогда как нельзя не учитывать и другого существенного момента, связанного с вегетативными реакциями: поскольку вегетативные реакции – есть телесные проявления, то «логично», что пациенты психотерапевта зачастую интерпретируют их как проявление телесного страдания; учитывая же возможность образования вегетативных условных рефлексов, подобные аберрации «картины» являются дополнительным «подкреплением».

Фактически здесь формируется «порочный круг», аналогичный представленным выше: «страх – вегетативные проявления – страх – вегетативные проявления». Содержательно это выглядит следующим образом: страх (нервно-психическое напряжение, вызванное стрессом) с необходимостью проявляется вегетативной реакцией, последняя интерпретируется пациентом как проявление «тяжелого заболевания», вследствие чего возникает страх, связанный с обеспокоенностью за жизнь («страх смерти»). Этот страх, в свою очередь, сопровождается вегетативной реакцией (на сей раз соответствующей второсигнальному стрессу, то есть менее системной, но более отчетливой), что «подтверждает» догадки пациентов о «тяжелом заболевании». Подобная, по меткому выражению П.В. Симонова, «болезнь неведения» закрепляет вегетативную дисфункцию, придавая ей зачастую весьма причудливую форму, которая часто ошибочно интерпретируется врачами терапевтического профиля как проявление соматического заболевания, что усугубляет состояние пациентов и способствует формированию ятрогений 534 и т. п. 535

Таким образом, перед психотерапевтом стоит двоякая задача: с одной стороны, способствовать минимизации стрессогенного фактора, образованного психическим (всех уровней), что с необходимостью влечет за собой замену симпатического варианта вегетативной реакции на парасимпатический, а с другой стороны, добиться угасания неадекватных вегетативных условных рефлексов, что невозможно без коррекции наличествующих у пациента аберраций «картины».

Решение вопроса вегетативной коррекции «в лоб» уже предпринималось и получило название «биологической обратной связи». Метод предполагает реализацию механизма оперантного обуславливания и основан на допущении, что, если пациент получает четкую информацию (обратную связь) о внутренних физиологических процессах, он может научиться сознательно их контролировать 536 . Однако тщательный анализ привел исследователей к выводу, что прямые физиологические изменения при использовании метода биологической обратной связи весьма незначительны и не коррелируют с терапевтическим эффектом. Последний объясняется эффектом плацебо, регрессией «к середине» (поскольку пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно плохо), результатом общей релаксации, а также возникновением у пациента представления о собственном контроле над физиологической системой 537 . Последнее относится к аберрациям «картины», которая, как уже было показано выше, имеет существенное значение при формировании вегетативных дисфункций и может способствовать преодолению подобных недомоганий, сглаживая дисфункциональный эффект.

Учитывая указанные обстоятельства, СПП концентрируется на нормализации вегетативного поведения «в обход» указанными выше стратегиям. Поскольку аберрации «картины» отнесены КМ СПП к речевому поведению, то данный аспект проблемы будет рассмотрен в соответствующем разделе, а на минимизацию стрессогенного фактора направлены все механизмы, лежащие в основе СПП. В связи с этим в настоящем подразделе будут рассмотрены большей частью те моменты, которые касаются собственно механизма угашения патологических вегетативных условных рефлексов и блокирования их устоявшегося в поведении пациента подкрепления.

Для решения этой задачи используются техники, реализующие механизмы 1) классического угашения (устранение положительного подкрепления); 2) наказания (отрицательного подкрепления дезадаптивной реакции); 3) относительной несовместимости некоторых эмоциональных реакций (страха-гнева, страха-радости, страха-интереса, страха-страха) с переориентацией вегетативной активности на противоположный динамический стереотип; 4) внезапной редукции драйва; 5) и наконец, формирование соответствующих «модулей» в «картине» пациента, обеспечивающих адекватную оценку физиологического состояния организма.

Формирование соответствующих «модулей» в «картине» представляет собой введение в «картину» пациента означающих, адекватно представляющих имеющие место симптомы. С.Н. Давиденков предлагал терминологию учения И.П. Павлова использовать для разъяснений как состояний, так и заблуждений пациента 538 . Однако важно не только означить соответствующие проявления, но и придать им структуру, что позволяет сделать теория стресса. Кроме того, объяснение не должно лишь называть. С одной стороны, оно призвано стать «инструментом», «руководством», позволяющим придать субъекту поведения единственно верную ориентацию в континууме поведения (поведение в отношении поведения); с другой стороны, что не менее существенно, формируемый «модуль» должен выполнять роль установки или доминанты, некой «опорной точки» или «маяка», который направляет и поддерживает усилия, предпринимаемые пациентом по овладению своим поведением (вегетативный аспект).

Последняя задача может быть реализована модификацией метода аутогенной тренировки (психической саморегуляции) 539 , однако изолированное и, к сожалению, принятое в практике психотерапии использование этой техники не может дать желаемого эффекта. Пациент не должен себя «уговаривать», он должен осознавать , что у него нет объективных причин для беспокойства относительно состояния собственного здоровья. Поэтому подобным мероприятиям необходимо предпосылать скрупулезное формирование психотерапевтом адекватных «модулей» (содержащих в себе все необходимые означающие, установки и акценты) «картины» пациента. Цель же собственно этой процедуры состоит не в том, чтобы нормализовать, например, артериальное давление пациента, но в том лишь, чтобы путем тренировки сформировался динамический стереотип, где на традиционный раздражитель (вегетативную реакцию) рефлекторно следовал бы адекватный сознательный (рече-мыслительный процесс, «картина») ответ. Именно такой подход используется, например, в методике самоинструктирования Д. Михельбаума, где «прививкой против стресса» является овладение пациентом собственной внутренней речью.

Только в такой ситуации возможно проводить классическое угашение избыточной вегетативной реакции. Поскольку мышечное напряжение вызывается вегетативной стимуляцией по симпатическому варианту, то логично предположить, что нейтрализация этого ее компонента с неизбежностью должна вести и к снижению общего влияния симпатики. Данные исследований 540 показывают эффективность использования с этой целью методики систематической десенсибилизации, основанной на принципе реципрокного торможения 541 . По всей видимости, при систематической десенсибилизации действуют оба представленных механизма. Фактически же происходит формирование нового сложного динамического стереотипа, включающего в себя как элементы «схемы», так и элементы «картины»: пациент, убеждаясь («картина») на опыте («схема»), что снижение мышечного напряжения влечет за собой и снижение уровня тревожности, начинает реагировать на релаксацию снижением уровня тревожности, а следовательно, и вегетативного компонента стрессорной реакции. Фактически релаксация оказывает здесь не только соответствующий ей и описанный выше эффект, но также становится и «условным тормозом» (И.П. Павлов), то есть стимулом, тормозящим стрессорную реакцию.

Только при установлении данного динамического стереотипа целесообразно переходить и к собственно «систематической десенсибилизации», которую целесообразно выполнять по принципу имплозии (наводнение в воображении) 542 . После этого наступает черед «методики погружения», то есть реального столкновения пациента с ситуацией, прежде вызывавшей у него страх. По сути, «наводнение» является одним из этапов десенсибилизации, а еще точнее – формирования нового, адаптивного динамического стереотипа. Впрочем, при переходе от воображаемого контакта с индивидуально-стрессовой ситуацией (систематическая сенсибилизация по Д. Вольпе) к контакту фактическому (методика наводнения) ситуация меняется, поскольку если в первом случае вторичные драйвы актуализируются вторично (воспоминанием, воображением, то есть работой «картины»), то во втором случае они актуализируются уже непосредственно. Для облегчения этого перехода целесообразно использовать дополнительные «условные тормоза» и собственно психические механизмы, а именно относительной несовместимости страха с рядом других эмоций.

Показано, что реакция страха (которая не носит характера сексуальной реакции у женщин 543) относительно несовместима с эмоциями радости, интереса, гнева, а также страха (другого, переориентированного) 544 . При этом первые три указанные эмоции очевидно несовместимы с реакцией страха по направленности тенденции выживания («направленность от », «направленность к »), другой страх, вызванный в ситуации страха, также отвечает этому требованию, при правильной его конфигурации в «картине» и «схеме» пациента. Кроме того, у реакции страха, с одной стороны, а также эмоций радости и интереса, с другой, отличается и характер вегетативного компонента вплоть до относительной несовместимости ответов, что крайне существенно в данном контексте. Впрочем, не менее существенна и возможность переориентации вегетативного ответа с фобического (страх) на агрессивный (гнев), поскольку если реакция все равно возникает, но является неспецифичной, то имеет смысл «вложить» ее в другой динамический стереотип, то есть в каком-то смысле «оставить» ее, но в другом качестве (гнев или другой, переориентированный страх).

Указанные механизмы относительной несовместимости страха и ряда других эмоций доказали свою эффективность в практической психотерапевтической деятельности. Метод В. Франкла, получивший название «парадоксальной интенции», реализует психический механизм относительной несовместимости реакции страха с эмоциями радости и интереса 545 . Не менее существенный психический механизм, лежащий, кроме указанного выше, в основе «парадоксальной самоинструкции» (СПП), состоит в очевидной закономерности: невозможно бояться того, чего действительно хочешь, а коли так, то, желая того, чего боишься, – перестаешь этого бояться. Разумеется, использование этой техники требует наличия определенных личностных качеств пациента.

Методика вызванного гнева, принятая в поведенческой психотерапии, способствует переориентации вегетативного ответа за счет реакций, связанных с гневом, агрессией. Психотерапевт тем самым расширяет и диапазон ролевого поведения пациента, делая его позицию более активной (осуществляется принцип «поведения в отношении поведения»). Фактически пациент получает возможность выбора между агрессивным и тревожным типом реакции, но лишь в том случае, если сформирован «альтернативный» динамический стереотип поведения. Однако образование этого стереотипа сопряжено с рядом сложностей, поскольку пациенты склонны в этих случаях «гневаться» на себя за неспособность вести себя адекватно, что нарушает принцип «поведения в отношении поведения». Таким образом, немаловажный нюанс – это формирование динамического стереотипа с агрессивным вариантом реакции, где гнев направлен не «против себя», а на динамический стереотип с фобическим вариантом поведения.

Аналогичная трудность возникает и при использовании для «вытеснения» нежелательного страха другим (переориентированным) страхом. В этом случае «вытесняющий» страх также должен касаться прежних стереотипов поведения. Иными словами, пациенту следует испытывать страх не перед индивидуально-стрессовым событием, а страх вновь реализовывать прежние дезадаптивные стереотипы поведения, которые привели его к данному плачевному состоянию. Повторяя прежние варианты поведения, пациент соответственно подкрепляет их, а это усугубляет его положение и никак не способствует «излечению». Исследование показывает, что наиболее эффективной процедурой является совмещение эмоций гнева и переориентированного страха, поскольку в этом случае облегчается «перевод» вегетативной реакции, традиционно возникающей при фобическом варианте реагирования пациента на индивидуально-стрессовую ситуацию, во вновь формируемый динамический стереотип.

Необходимо отметить, что сам психотерапевт является до определенного момента своего рода дополнительным «условным тормозом» во вновь образованном динамическом стереотипе, который позволяет пациенту справляться с «вегетативной бурей» в индивидуально-стрессовой ситуации. Однако такое положение дел должно последовательно и настоятельно меняться, «финальный» динамический стереотип пациента не должен содержать в качестве своего элемента этот «условный тормоз». Постепенно и активно реализуется принцип «самостоятельности пациента»: психотерапевт так формирует структуру занятий, чтобы на каждом новом занятии задание, выполняемое пациентом, усложнялось, сам же психотерапевт постепенно «выходит» из структуры динамического стереотипа пациента, передавая последнему «бразды правления» его же собственным поведением.

Однако зачастую путь к редукции «драйва страха» у пациента можно пройти значительно быстрее и с меньшими затратами. Когда вегетативные приступы имеют явную и очерченную форму, имеет смысл воспользоваться механизмом «внезапной редукции драйва» 546 . Сущность этого механизма, частично представленная в работах, посвященных провокационной психотерапии 547 , состоит в своеобразном «осознании-ощущении» нейтральности индивидуально-стрессового события. Иными словами, если какой-то стимул некогда вызвал фобическую реакцию и закрепился таким образом в виде дезадаптивного динамического стереотипа («вторичного драйва»), то редуцировать этот «драйв» можно, только абсолютно (на опыте) убедившись в том, что данный стимул не представляет никакой опасности, кроме разве лишь мнимой. Однако поскольку «драйв» является элементом «схемы», то избавиться от него одними аберрациями «картины» оказывается невозможно. «Голые» убеждения, равно как и фактический опыт, не получивший соответствующего означения, являются недостаточными условиями для «внезапной редукции драйва». Если же соответствующее означение («картина») и опыт («схема») совпадут по времени, когда страх «продемонстрирует» всю свою «беспочвенность», «внезапная редукция драйва» будет достигнута.

Наконец, важным элементом работы с вегетативными дисфункциями является механизм подкрепления-наказания. Использовать традиционные бихевиоральные техники данного регистра весьма затруднительно и вряд ли имеет смысл. Учитывая «тонкость» материала, необходимо ограничиться относительно «щадящим», но точно направленным подкреплением. Таковым является, в первую очередь, отношение психотерапевта к вегетативным реакциям пациента: они не должны его «ошеломлять», психотерапевт относится к ним как к нейтральным и незначительным, вполне естественным проявлениям, ответственность за которые несет сам пациент, и если он приводит их в действие, то он же за это и «расплачивается» теми неприятными ощущениями, которые они ему доставляют.

Иными словами, психотерапевт так ориентирует ситуацию, чтобы пациент переживал сами эти вегетативные дисфункции как негативное подкрепление его дезадаптивным стратегиям. В подавляющем большинстве случаев психотерапевт не настаивает, не использует прямой конфронтации; пациент должен остаться в каком-то смысле «один на один» со своей вегетативной дисфункцией и доставляемыми ею неприятностями, чтобы не искать в ней ни способ невротической защиты, ни возможность привлечь к себе внимание «врача» («врач здесь не помощник»).

При этом психотерапевт всячески поддерживает и эмоционально подкрепляет адаптивное поведение пациента, которое не влечет за собой «вегетативных эксцессов». Кроме того, необходимо принимать во внимание высокую лабильность вегетативной нервной системы, которая является инструментом «экстренного реагирования» организма, а потому не следует ожидать немедленного и одномоментного исчезновения нежелательной вегетативной симптоматики. Соответствующая мысль должна быть донесена и до пациента. «Эта буря в стакане улегается долго, но улегается» – такова общая формула «отношения», что, впрочем, не означает, что психотерапевт самоустраняется от формирования адаптивных динамических стереотипов своего пациента.

Все указанные выше правильно реализованные механизмы позволяют устранить вегетативную дисфункцию и нормализовать баланс симпатической и парасимпатической систем. Однако приведенные механизмы затрагивают моменты, относящиеся к апперцептивному и речевому поведению, которые будут рассмотрены в соответствующих подразделах.

Б. Диагностические возможности

Состояние вегетативной функции достаточно точно верифицируется соответствующими психофизиологическими методами и лабораторными исследованиями (КГР, ЭМГ, ЧСС, АД, ЭКГ, ЭЭГ, сахар крови, гормоны крови и т. д.), которые хорошо известны, освещены в соответствующих публикациях и потому не нуждаются в специальном рассмотрении.

Поскольку для психотерапевта указанные методы оказываются, как правило, недоступны (а фиксация внимания пациента на измерениях ЧСС и АД не только не показана, но даже, напротив, абсолютно нежелательна), необходимо пользоваться «видимыми» признаками. Кроме уже представленных выше – в подразделах «Мышечное напряжение» и «Дыхание» – признаков вегетативной дисфункции, следует так же обращать внимание на состояние кожных покровов пациента: потливость, изменение окраски. Наконец, в ряде случаев может быть заметна пульсация сонных артерий и другие признаки вегетативной реакции.

Так или иначе, но все эти наблюдения составляют лишь малую толику сведений по сравнению с той информацией, которую таят в себе жалобы больных. Далее приведена сводная таблица эффектов действия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, которая весьма удобна для ориентации в жалобах пациентов.

При симпатическом варианте реагирования наиболее частыми жалобами являются:

· «Сердцебиения» – субъективно воспринимаемая работа сердца («колотится», «стучит»), ЧСС более 80 в минуту. Может появляться эпизодически в очевидной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регулярно в определенное время (очевидное свидетельство условно-рефлекторной природы расстройства).

· «Перебои в работе сердца» – как правило, это «перебои» субъективного характера, «кажущиеся», в крайних случаях – функциональные; «сердце замирает», «останавливается, потом снова запускается».

· «Колебания артериального давления» – как правило, повышение АД не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения – парадоксальная реакция) хотя бы и на 5 единиц. Любые такого рода «сердечные» «нарушения», как правило, связаны со страхом покинуть помещение, остаться одному, невозможность вызвать «Скорую помощь» и т. п. (агарофобия). Характерным признаком «сердечных» расстройств является быстрое (мгновенное) их купирование фактом прихода врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику (в соматическом стационаре они часто усиливаются (субъективно, по крайней мере) – пациент таким образом подтверждает факт своей болезни). Установить условнорефлекторный характер подобных реакций (образование соответствующего динамического стереотипа) обычно нетрудно: испуг (в метро, на улице, при виде смерти и т. п.), далее следует положительное подкрепление в виде ранних приездов с работы желанного супруга, оказываемое им внимание (при ощущении недостатка этого внимания прежде) или же, напротив, неосознанное повышение статуса (роли в своей жизни) нежеланного супруга («мямли» и т. п.), который теперь «здоровый» и «принужден» таким образом занимать «активную» («доминантную») позицию. Другим вариантом развития событий является, например, реакция на собственно сексуальные отношения: страх у мужчин, вызванный информацией (или моральными соображениями) о вреде или недостойности онанизма и т. п., страх у молодых женщин перед самими сексуальными отношениями и т. п.

· «Затрудненное дыхание» – подобные «затруднения» носят отчетливо субъективный характер, пациенты, напротив, «хватают воздух», а ощущения вызваны или поверхностью дыхания, или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле», «дыхание перехватило» связаны в данном случае с мышечными спазмами. Может возникать, напротив, избыточное дыхание, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п. Условнорефлекторная связь «затрудненного дыхания» также в подавляющем большинстве случаев уходит «корнями» в неосознанное решение пациентом его сексуальных проблем. Например, может манифестировать у женщин после эпизода «половой слабости» ее сексуального партнера (здесь также наблюдается своеобразное повышение статуса «слабого» мужчины (значимое лишь для подсознания) через ослабление себя этой мнимой «болезнью», псевдоастмой).

· «Головокружение, головные боли» – как правило, объясняются колебаниями АД, а также сочетанием последних с нарушением функции дыхания, вызванным преобладанием симпатического влияния.

· «Потливость» – может быть относительно постоянной, что является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной нервной системы. Однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с индивидуально-стрессовыми событиями; потливость может проявляться как общая, так и, чаще, местная (локальная) – ладони, шея, под мышками, паховая область и т. д. «Потливость» (часто мнимая или значительно преувеличиваемая) может входит в структуру социофобического синдрома.

· «Озноб» – носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливостью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.

· «Субфибрилитет» – повышение температуры в пределах между 36,9-37,4 о С. Как правило, пациент «пассивно» фиксирован на этом «изолированном» симптоме (часто предъявляется в качестве единственной жалобы), хотя может предъявлять также жалобы на астенизацию и быструю утомляемость.

· «Снижение аппетита» – признак в целом благоприятный и в данной ситуации вполне естественный. Снижение аппетита, как правило, не является длительным, в ряде случаев сочетается с частым стулом и, в отличие от депрессивных больных, как правило, «удивляет» («беспокоит») пациентов. Возникающее похудание не бывает выраженным, не более 5–7 килограммов за весь период страдания.

· «Повышение аппетита» . Повышенный аппетит в каком-то смысле является здесь парадоксальной реакцией, носящей отчетливо защитный характер – «вынужденная», «насильственная» активация парасимпатической системы (пациенты обычно жалуются, что «постоянно что-то жуют, хотя есть не хочется»). Вследствие такой «диеты» пациенты могут набирать значительный избыточный вес. Характерны ночные пробуждения с чувством тревоги («сердце вот-вот выпрыгнет, дрожь, знобит» и т. п.), после чего пациенты готовят себе пищу (разряжая тем самым избыточное мышечное напряжение, переключаются на «целесообразную» деятельность), едят и, значительно успокоившись, снова ложатся спать.

· «Нарушения стула» – могут быть двоякими: или «медвежья болезнь» – частый, относительно жидкий стул (причем больше субъективно неприятный, вызывающий обеспокоенность, нежели действительно частый), или «запоры», которые длятся, как правило, меньше трех дней и так же субъективно неприятны (иногда под «запорами» пациенты понимают отсутствие стула в течение дня). «Нарушения стула» могут приобретать характер симптома – «медвежья болезнь» (зачастую этот условный рефлекс устанавливается еще в школе или институте (экзаменационные стрессы и т. д.), а манифестировать может после каких-нибудь «чисток организма» и т. п.). Данный симптом чаще всего проявляет себя в связи с какими-то обстоятельствами, например перед выходом на улицу, на работе (в ожидании контакта с начальником, необходимости «сдать отчет» и т. п.) или, напротив, дома перед сном (как неосознанный, выработанный способ избежать сексуальных контактов). Частным проявлением этого феномена является страх «выпустить газы», что, как правило, всегда связано с какой-то прошлой «скандальной» ситуацией. «Нарушения стула» часто входят в структуру как социофобического, так и агорофобического синдромов.

· «Тошнота, рвота» . Такие – симпатические – «тошнота» и «рвота» больше эмоционально тягостны, нежели действительно актуальны в виде «физической» проблемы. Если нарушения стула можно отнести на счет «кишечной диспепсии» симпатического генеза, то рассматриваемые симптомы – на счет «желудочной диспепсии» того же симпатического генеза. Несомненной особенностью условнорефлекторного закрепления именно такого варианта «физиологического» реагирования является большая «очевидность» расстройства. А также возможность подвергнуть его огласке, публичности (огласить «понос» не так «благородно»), вызвав тем самым озабоченность родных, привлечь внимание врачей и т. п., чем относительно «решаются» вопросы «защиты» собственного здоровья и изменения к себе отношения со стороны родственников.

· «Частое мочеиспускание» – весьма частое проявление стрессовой реакции, а потому может стать и динамическим стереотипом невротического реагирования. Частые позывы носят больше условнорефлекторный характер, провоцируются (как, впрочем, и «частый стул») избыточным вниманием пациента к этому вопросу, созданием своеобразной гиперстимуляции соответствующих мозговых центров. Наличие же обильного мочеиспускания косвенно свидетельствует о стрессовом повышении АД и, соответственно, увеличении интенсивности работы почек. Данный симптом может быть и самостоятельным, связанным с какими-то условными сигналами – необходимостью сесть в общественный транспорт и т. п., механизмы закрепления этого динамического стереотипа соответствуют представленным выше. Непроизвольное мочеиспускание (равно как и непроизвольная дефекация) – есть признак парадоксальной реакции симпатического отдела (парадоксальная и ультрапарадоксальная фазы торможения, по И.П. Павлову). «Расшатанная» бесконечным раздражением вегетативная нервная система зачастую дает выраженные колебания то той, то иной своей ветви.

· «Сексуальные дисфункции». У мужчин симпатический вариант реагирования может проявляться в преждевременной эякуляции, снижении потенции, у женщин – малой секрецией половых органов («отсутствие смазки»), повышенной возбудимостью при отсутствии психологической готовности к сексуальным контактам. Парасимпатический вариант у мужчин может проявляться неспособностью достичь эякуляции и оргазма.

· «Слабость» – если она собственно вегетативной природы, то это, как правило, результат сочетания ряда представленных выше симптомов.

Косвенным свидетельством вегетативной природы жалоб пациента являются данные терапевтического осмотра и дополнительных методов исследования. Отсутствие каких-либо признаков действительного соматического страдания, очерченных соматических форм является показанием к психотерапии.

В. Психотерапевтические техники

Психотерапевтическая техника, призванная устранить проявления вегетативной дисфункции, должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, устранить порочный круг «вегетативная реакция – страх – вегетативная реакция»;

· во-вторых, быть поступательной и систематичной;

· в-третьих, придать вегетативной дисфункции качество негативного подкрепления дезадаптивных динамических стереотипов;

· в-четвертых, быть осмысленной пациентом как осуществление поведения в отношении поведения (для удовлетворения требования «самостоятельности пациента», формирования необходимых доминант и адекватного означивания поведения тела).

Для реализации всех этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает соответствующую информацию о состоянии вегетативной нервной системы своего пациента, а также определяет его генез и неосознанные причины фиксации («факторы стабилизации») данного стереотипа поведения.

2) Далее необходимо сформировать в «картине» пациента соответствующий задачам «модуль»: психотерапевт в доступной для пациента форме и максимально наглядно (с приведением примеров и аналогий) излагает пациенту данный психический механизм («вегетативная реакция на стресс»), параллельно означивая все относящиеся к этому вопросу проявления дезадаптации данного пациента. Демонстрирует генез и факторы стабилизации данного стереотипа поведения; все «неясности» и «сомнения», возникающие у пациента, разъясняются самым тщательным образом.

3) Теперь необходимо создать в «схеме» пациента соответствующий «базис». Психотерапевт последовательно аргументирует три следующих положения. Во-первых: «Вегетативные проявления – не болезнь и абсолютно не опасны для жизни». Во-вторых: «Наличие вегетативной дисфункции может привести к психосоматическим заболеваниям, которые почти не поддаются лечению, тягостны, мучительны и постоянны». В-третьих: «Состояние вегетативной нервной системы целиком и полностью зависит от эмоционального состояния человека, а потому если он не научится реагировать адекватно, то будет расплачиваться за это собственным здоровьем».

4) Наконец, психотерапевтом озвучивается «сущность техники» («инструкция»): «Необходимо восстановить баланс симпатической и парасимпатической нервной системы, чего можно достичь только систематическими упражнениями. Для этого, во-первых, необходимо устранить причинный фактор – страх; во-вторых, стоически выдержать процесс стабилизации вегетативных функций».

Второйэтап («систематическая десенсибилизация»).

1) Необходимо составить список из 15–20 ситуаций, вызывающих у пациента страх; они записываются и ранжируются («принцип иерархии») от «меньшего» к «большему» (если пациент репрезентует недостаточное количество индивидуально-стрессовых ситуаций, список может быть составлен из конкретных случаев, в которых он пережил страх).

2) Далее следует воображаемое погружение пациента в фобическую ситуацию («имплозия»): пациент, сидя в кресле с закрытыми глазами, поочередно представляет себе ситуации, обозначенные в составленном списке индивидуально-стрессовых событий; начиная испытывать страх, он делает упражнение «Напряжение – расслабление», добиваясь полноценного расслабления. На одном занятии следует пройти максимальное количество пунктов списка, однако недопустимы пропуски и переход к следующему пункту при сохранении реакции страха на предыдущий; следующее занятие начинается с последнего пройденного на предыдущем занятии пункта.

3) После завершения этой части работы по систематической десенсибилизации пациент под руководством психотерапевта формулирует и заучивает соответствующие «самоинструкции» (см. дополнение к данному подразделу).

4) Следующая часть работы проходит в условиях, максимально приближенных к реальной индивидуально-стрессовой ситуации («in vivo»), причем здесь также соблюдается «принцип иерархии», который включает в себя не только индивидуальную стрессогенность стимула для пациента, но и присутствие, удаленное положение или отсутствие психотерапевта; здесь используются методы, представленные в подразделах, посвященных апперцептивному и речевому поведению.

Третий этап (самостоятельная работа).

Самостоятельная работа складывается из практики мышечного расслабления и других техник, а также систематического использования «самоинструкций». Одним из самых существенных элементов этого этапа является ведение дневниковых записей. В дневнике пациентом указываются, во-первых, событие, которое спровоцировало у него вегетативную реакцию; во-вторых, чувства, которые переживались по поводу этого события пациентом; в-третьих, какие психотерапевтические приемы им были использованы (или не использованы); в-четвертых, вегетативная реакция, последовавшая в результате всех произведенных операций.

Форма дневниковой записи выглядит следующим образом:

Данные записи используются для анализа работы пациента и составлены таким образом, чтобы он чувствовал себя ответственным («самостоятельность пациента») за возникающие у него вегетативные реакции. Кроме того, если при анализе выявляется, что пациентом психотерапевтические техники использовались, но не дали ожидаемого результата, психотерапевт выясняет все нюансы работы пациента и корректирует допускаемые им ошибки.

После того как новый динамический стереотип поведения, исключающий избыточные вегетативные реакции, выработан, пациент совместно с психотерапевтом составляет «график», где по дням расписаны «самостоятельные задания», призванные распространить образованный динамический стереотип на все соответствующие сферы деятельности пациента.

Дополнения

1) Использование методов биологической обратной связи (БОС) .

Для ускорения процессов коррекции мышечного напряжения и дыхания может использоваться метод биологической обратной связи (БОС). Суть метода заключается в том, что с помощью программно-аппаратного комплекса в реальном режиме времени регистрируется какой-то один из значимых для психического состояния пациента физиологических параметров. Например, выраженность напряжения трапециевидной мышцы фиксируется в виде электромиограммы. Изменения регистрируемого параметра предоставляются пациенту в наглядной аудиовизуальной форме, что позволяет ему сознательным усилием корректировать недостаточно осознаваемые процессы (мышечное напряжение, дыхание и через его регуляцию – сердцебиение).

Так, предоставляемая пациенту в аудиальной или визуальной форме обратная связь, например, об изменении мышечного напряжения или дыхания и последующая тренировка, направленная на коррекцию одного из измеряемых параметров, позволяют в кратчайшие сроки выработать новые адаптивные динамические стереотипы, в том числе позволяющие произвольно регулировать собственный вегетативный тонус. В СПП в лечебных процессах используется БОС в модификациях ЭМГ-БОС (биологическая обратная связь по параметрам электромиограммы), ДАС-БОС (биологическая обратная связь по параметрам дыхательной аритмии сердца), ЭЭГ-БОС (биологическая обратная связь по параметрам электроэнцефалограммы) 548 .

2) «Предписанная эмоция» .

Психотерапевтическая техника «Предписанная эмоция» используется для угашения нежелательных эмоциональных реакций с выраженным вегетативным компонентом, имеющих навязчивый характер и проявляющихся даже в отсутствие столкновения с индивидуально-стрессовыми условиями. Например, тревога перед публичными выступлениями, постоянный гнев на кого-то из близких или даже навязчивые любовные переживания и обиды.

Данная психотерапевтическая техника в своей основе имеет механизм классического угашения условного рефлекса, проводимого путем многократного предъявления условного стимула и лишением реакции позитивного подкрепления. Только основной упор в вызывании угашаемой реакции делается не на внешние стимулы, а на так называемую «внутреннюю переменную», то есть на ту часть динамического стереотипа, которая представлена в «картине». Это мысли, образы, внутренняя речь, обычно сопровождающие и провоцирующие нежелательную эмоциональную реакцию.

На первом этапе психотерапевт собирает диагностическую информацию о динамическом стереотипе, подлежащем редукции, и особенно о его представительстве в «картине».

На втором этапе, после создания соответствующих мотивирующих и объяснительных модулей в «картине» пациента, последнему даются инструкции о том, что дважды в день по 15 минут в специально отведенное для этого время пациент должен переживать нежелательную эмоцию. Для этого он может использовать все мысли, образы, слова, фразы, воспоминания об ощущениях и ситуациях, которые обычно и являлись для него условным стимулом. При появлении предписанной эмоциональной реакции пациент должен сконцентрировать внимание на ее вегетативных проявлениях (сердцебиении, дрожи, ознобе и т. д.), постаравшись максимально осознать, прочувствовать, усилить их и удерживать как можно дольше. Это необходимо, так как сами вегетативные реакции зачастую являются условными стимулами, вызывающими усиление эмоциональной реакции (например, пациент пугается собственного сердцебиения при панической атаке). При стихании эмоции необходимо снова сконцентрироваться на провоцирующих факторах. Этот цикл повторяется вплоть до истечения времени, выделенного на упражнение.

ФОРМИРОВАНИЕ РЕАКЦИИ Формирование реакции и защитные механизмы, которые будут обсуждаться далее, это более сильные проявления того сна наяву, которым является согласованный транс, поскольку они связаны с блокировкой и искажением нашего обычного сознания, не говоря

Инстинктивные реакции Значительная часть наших рассуждений на темы морали управляется эмоциональной реакцией на представления о том, что такое хорошо и что такое плохо. Думая об аморальных действиях, мы можем испытывать самое настоящее физическое отвращение. Эти